AKUT KARIN. Prof. Dr. Nazım Ağaoğlu Genel Cerrahi Öğretim Üyesi

Transkript

1 AKUT KARIN Prof. Dr. Nazım Ağaoğlu Genel Cerrahi Öğretim Üyesi

2 AKUT KARIN Bir haftadan kısa süreli ve daha önce tanısı konulmamış karın ağrısıdır. Çeşitli hastalıklara bağlı olarak gelişebilecek bir klinik tablodur. Çoğu kez ayrıntılı bir anemnez hekime fizik muayeneden ne bekleyebileceği hakkında ipuçları verir ve elde edilebileceği bulguları daha bilinçli olarak aramasını sağlar. Akut karının nedenleri: cerrahi ve medikal nedenleridir

3 - Mezenterik adenit Cerrahi nedenleri: Gastrointestinal hastalıkları -Appendisit - İnce ve kalın barsak obstruksiyonu - Strangüle hernia - Perfore peptik ülser - Barsak perforasyonu - Mekel divertikulit - Boerhaave sendromu - Divertikulit - İnflamatuar barsak hastalığı - Mallory-Weiss sendromu - Gastroenterit - Akut gastrit

4 Cerrahi nedenleri: Hepato-bilyer sistem, pankreas ve dalak hastalıkları Akut kolesistit Hepatik Abse Bilyer kolik Akut kolanjit Rüptüre hepatik tumor Akut hepatit Akut Pankreatit Dalağın spontan rüptürü Dalak infarktüsü

5 Cerrahi nedenleri: İdrar yolları hastalıkları Üreteral veya renal kolik Akut piyelonefrit Akut sistit Renal infarktüsü

6 Cerrahi nedenleri: Jinokolojik hastalıkları Rüptüre ektopik gebelik Över tumor torsiyonu Rüptüre över follikül kisti Akut salpinjit Dismenorhea Endomitröz

7 Cerrahi nedenleri: Vaskular hastalıkları Rüptüre aortik ve viseral anevrizme Mezenterik tromboz Akut iskemik kolit

8 Cerrahi nedenleri: Peritoneal hastalıkları İntra-abdominal abse Primary peritonit TBC peritonit Retroperitoneal hemoraji

9 Medikal nedenleri: Endokrin ve metabolik bozukluklar Üremi (Azotemi ) Diabetik krizi Addison krizi Akut aralıklı porfiri Akut hiperlipoproteinemi Herediter akdeniz ateşi

10 Medikal nedenleri: Hematolojik bozuklukları Orak hücre krizi Akut lösemi Başka diskreziler

11 Medikal nedenleri: Toksin ve ilaçlar Kurşun ve başka ağır metal zehirlenmeleri Narkotik (withdrawal sendromu) Blackwidow spider (siyahdul örümcek) sokması

12 Medikal nedenleri: Enfeksiyonlar ve inflamatuar hastalıkları Tabes dorsalis Akut romatik ateş Sistemik lupus eritematöz Herpes zoster Henoch-schölein purpura Poliarterit nodosa

13 Medikal nedenleri: Refere ağrılar Torasik bölgeden refere ağrılar: Miyokard infarktüsü Pnömoni Pulmoner emboli Ampiyem Akut perikardit Plörezi Pnömotoraks Kalça ve sırt bölgesinden refere ağrılar

14 Akut karın ağrısı Algılanma mekanizmasına göre: Viseral Ağrı Somatik Ağrı

15 Gelişimi yavaş, iyi lokalize edilmez ve iyi tanımlanamaz. Genelde karnın ortasında hissedilmekte (epigastrium, periumbilikal bölge, hipogastrium), bulantı ve kusma mevcuttur. Viseral Ağrı Karın organlarının dış yüzeylerini çevreleyen viseral peritondan kaylanaklanır, Otonom sinir sistemin (C sinir lifleri)(t6-s4+c3-5) aracılığı ile iletilir ve beyinde talamusta algılanır. Distansiyon, enflamasyon, ve iskemiye duyarlı reseptörleri uyarmak bu tür karın ağrısına neden olurlar.

16 Somatik ağrı Karın boşluğunu örten parietal peritondan kaynaklanır, Periferal sinirler (C ve A delta lifleri)(t6-l1) ile merkezi sinir sisteminden iletilir ve beyin korteksinde algılanır. Akut, keskin, iyi lokalize edilir. İnflame organın yerine bağlı olarak parietal periton ile temasında artan bir ağrı. Hasta bu durumun farkına vardığından kendisini hareketsizliğe yöneltir.

17 Ağrı tipleri: 1- İnflamatuar Ağrı: Yavaş yavaş gelişir. Kreşendo zirveye vardığında ağrı süreklilik kazanır ve sabit bir şekilde devam eder. Akut apandisit, akut kolesisti, akut pankreatit, akut divertikülit.

18 2- Kolik Ağrı Kolik ağrısının belirleyici özelliği ağrının aralıklı olması, Ağrılı dönemler arasında ağrısız dönemlerin bulunmasıdır. Genellikle içi boş organların (barsak, bilyer, renal) obstrüksiyonunu gösterir.

19 3- İskemik Ağrı Sıfır noktasında derhal zirveye çıkan dik bir kreşendo ile karakterizedir. Ağrı aynı düzeyde devam eder. açar. Mezenterik damarların oklüzyonu bu tür ağrıya yol

20 4- Perforan Ağrı Ani olarak ortaya çıkan ve genellikle "bıçak saplanır gibi" diye tanımladığı, Hasta keskin bir ağrı duyar ve ağrısının yerini çok iyi lokalize eder. Bakteriyal peritonit geliştirinceye kadar bir latent dönem görülür. Peptik ülser perforasyonu

21 5- Birleşik Ağrı Birden fazla ağrı tipi bir arada bulunur. Strangülasyonlu mekanik barsak tıkanmasında başlangıçta basit mekanik barsak tıkanmasının tipik kolik ağrı tipi vardır. Ancak olaya mezenter strangülasyon eklendiğinde barsağın kan dolaşımı da bozulacağından tabloya iskemik tipi ağrı eklenir.

22 Ağrının Yeri Akut karın ağrısı sağ alt kadrana lokaliz ise tanı büyük olasılıkla akut apandisit, Sağ üst kadranda: akut kolesistit, akut pankreatit, peptik ülser perforasyonnu, Sol alt kadranda: akut divertikulit, Göbek çevresinde: mezenterik vaskülar olay veya strangulasyonlu mekanik barsak tıkanmasıdır.

23 Refere ağrı ve ağrının yayılması Karın ağrısı primer tutulan organdan uzak bölgelerde algılanabilir (referred pain). Hava, sıvı veya kanın yaratığı subdiafragmatik irritasyon sonucu ağrı Nervus Frenikus aracılığı ile omuzlarda his edilmektedir. Ağrının yayılması: Ağrının başladığı yer, kliniğe başvurduğu zamanki yerinden farklı olabilir. Örneğin Akut Apendisit. Perfore peptik ülserde, ağrı epigastriumdan başlayıp, fakat gastrik içeriğinin sağ parakolik bölgeden geçiş yaparak sağ alt kadranda ağrı hissedilir.

24 Karın ağrısına eşlik eden diğer semptomlar Kusma: Üst gastrointestinal hastalıklarda, Boerhave sendromu, Mallory-Weiss sendromu, akut pankreatit ve akut gastritlerde kusma önde gelen semptomdur. Proksimal ince barsak obstruksiyonda tekrarlayan safra kusmalar tipiktir. Distal ince barsak veya kalın barsak obstruksiyonların gecikmiş vakalarındaki feçes tarzında kusma uzun süren bulantıyı takip etmektedir.

25 Karın ağrısına eşlik eden diğer semptomlar Konstipasyon: Ağrı,ve artan karın distansiyonu veya tekrarlayan kusmayala beraber komplet konstipansyon yani gaz ve gaita çıkarmamak mekanik obstruksyonun önemli bulgularıdır. İshal : Şiddetli sulu ishal gastroenterit ve akut karının diğer medikal nedenlerin önemli özelliğidir. İskemik kolit, ülseratif kolit, Grohn hastalığı, basiller veya amebik dizenterilerde ishal kanlı olmaktadır.

26 Karın ağrısına eşlik eden diğer semptomlar Sarılık; hepatobilyer bozukluğu, Hematokezi veya hematemezi; gastoduodenal lezyon veya Mallory-Weiss sindrom, Hematüri; üreterik kolik veya sistit düşündürmelidir. Ektopik gebelik, mittelschmerz (over follikülerin rüptürine bağlı) ve endometriyozun tan konmasında adetle ilgi sorular sorulmalıdır.

27 AKUT KARIN Hikayesi Gördüğü ilaç tedavileri: Antikoagulantlar: retroperitoneal ve intramural duodenal ve jejunal hematomalara neden olabilir. Oral kontraseptifle: benign hepatik adenom ve mesenterik venöz oklüzyona neden olabilir. Kortikosteroidler: yaygın peritonitin klinik bulgularını maskalayabilir.

28 AKUT KARIN Hikayesi Aile hikayesi: Akut karının medikal nedenlerinde önemlidir. Seyehat: Hasta endemik bölgelere seyahat etmişse - amebik karaciğer abse veya kistik hidatid, - ısıtma splenomegali, TBC, - salmonella typhi enfeksiyonu (tifo) veya dizenteriler gibi hastalıklar düşünmelidir.

29 Fizik Muayene Genel Kıvranan intestinal veya renal kolikli hasta, hareketsizce yatan generalize peritonitli hastadan kolay farkedilir. Şiddetli solukluk, hipotermi, taşikardi, takipne ve terleme intra-abdominal kanamanın (aortik anevrizme rüptürü, tubal gebelik) belirtileridir. Hafif ateş; divertikulit, akut kolesistit ve apendisit gibi enflamatuar hastalıklarda görülür.genç bir kadında yüksek ateş ve karın alt bölgede duyarlılık akut salpinjit düşünülür. Oryantasyon bozukluğu veya letarji, yüksek ateş (>39C) veya titremeler septik şokun habercisi olabilir. İlerlemiş peritonit, akut kolanjit veya piyelonefritlerde rastlanmaktadır.

30 Karın muayenesi İnspeksiyon Hareketsiz karın perfore ülserde, Eski cerrahi skarle beraber distansyon: adheziyona bağlı ince barsak obstruksiyon düşünmelidir. Barsak obstruksiyonlu zayif hastalarda peristalsiz gözle görülmektedir. Hernia bölgelere dikkat edilmelidir. Öksürme testi: Hastaya öksürüp ve maksimum ağrının olduğu yeri işaret etmesi istenecek. Peritoneal irritasyonun olduğu yeri saptamakta yardımcı olur.

31 Karın muayenesi Oskültasyon: İnce barsak obstruksiyonda kolikle eş zamanlı hiperaktif barsak sesleri duyulmaktadır. Sessiz karın diffüz peritoniti düşündürmelidir.

32 Karın muayenesi Palpasyon Duyarlılık (hassasiyet) Defans: Karın duvarı kasların kasarak oluşturdukları direncine "defans" denir. İstemli bir savnmadır. Hastanın ilgi odağı karın ağrısından başka taraflara yöneltilebilirse kaybolabilir. Karın ağrısının intraabdominal bir olaya bağlı olduğunu düşündürmekle birlikte, kesin kanıt değildir. Zona zoster, kot kırığı, solunum sorunları, bazı metal zehirlenmeleri.

33 Karın muayenesi Palpasyon Rijidite: Her türlü çabaya rağmen yenilemeyen, hasta ne kadar isterse de değiştirlemeyen bir kas sertliği "rijidite" adı verilir Tahta sertliğinde karın Rebaund: karın duvarına yapılan baskı bir süre sürdürülür. Hasta, bu ağrıya kısa sürede alışır. Hastanın ağrıyı tolere etmeye başladığını anladığı sırada hekim, karın duvarı üzerindeki baskıyı aniden kaldırır ve şiddetli ağrı olur.

34 Karın muayenesi Palpasyon Abdominal kitleler Murphy bulgusu İliopsoas bulgusu Obturator bulgu Kostovertebral açıda hassasiyet Inguinal ve femoral halkalar ve Erkek hastalarda genital organların muayenesi.

35 Karın muayenesi Perküsyon Rebaund duyarlılık saptaması Serbest havanın diafragm altında birikmesi sonucu normal karaciğerin matitesi kayıp olur. Distansiyonlu karında orta bölgede timpanik olması genişlemiş barsak ansaların içindeki havanın sıkışması demektir. Serbest peritoneal sıvı (asit) saptanabilir.

36 AKUT KARIN Muayenesi Rektal muayene: Yaygın duyarlılık spesifik değil fakat tek taraflı rektal duyarlılık pelvik irritasyona neden olan pelvik appendisit veya abse düşünmelidir. Rektal tumor, kanlı gaita veya gizli kanama saptamasında yararlıdır. Pelvik Muayene: Akut pelvik enflamatur hastalıkları, över kist torsiyona veya tubo-över absenin tanılarında önemlidir.

37 Laboratuar tetkikler Tam kann sayımı: lökosit, hemoglobin, hematokrit, eritrosit. Trombosit, PT, PTT ve periferik kan yayması Biyokimya: Serum Elekrolit, Üre, Kreatinin, kan şekeri ve Serum amilaz Hepatobilyer hastalığı düşünülenen hastalarda Karaciğer foksiyon testleri (bilirubin, alkalin fosfotaz, SGOT (AST ), SGPT (ALT) albumin ve globulin İdrar tetkiki (TİT) Gaitada gizli kan

38 Radyolojik tetkikler Akciğer grafisi Preoperatif değerlendirmede, Akut karınla karıştırılan supradiafragmatik durumlarda (bazal pnömoni veya rüptüre özofagus). Yüksek hemidiafram veya plöral efüzyon subfrenik enflammatuar lezyonlara dikkat çekmekte, olur. Subdiafragmatik serbest hava saptamasında yararlı

39 Düz batın grafisi Solid organların sınırları Radyoopak densiteler. Aneuvrizma duvarında kalsifikasyon Subdiafragmatik serbest hava Barsakların hava dağılımı Bilyer ve portal sistemde hava Abdominal organların göğüse herniyasyonu

40 Kontrastlı çalışmalar Özofagus veya gastroduodenal penforasyon (pnömoperitoneumsiz) şupheli vakalarda suda eriyen kontrastlı madde (gastrografin) tercih edilmektedir. Perforasyon belirtileri olmaması şartı ile baryum enema; kalın barsak obstruksiyon seviyesi tesbitinde ve sigmoid volvulus veya invajinasyon reduksyonunda yararlı olmuştur. Kalın barsak obstruksiyon olmaksızın parsiyel ince barsak obstruksiyonu incelmesi veya intramural duodenal hematom tanısında enteroklizis yararlı olabilir.

41 Ultrasonografi Ucuz, kolay ve radyasyon riski olmadığından CT, Tomografiye tercih edilmektedir. Akut kolesistit, akut pankreatit ve lokal komplikasyon yaptığı düşünülen akut apandisit. Jinekolojik kökenli akut karın ağrıları ile akut apandisitin ayrıcı tanısında da sınırlı bir yeri olabilir. Kolanjit, tıkanık sarılık, pankreatit, hepatik ve intraabdominal abseler, abdominal anevrizme ve retroperitoneal ve pelvik kitlelerde yararlıdır.

42 Tomografi Özellikle pankreatik ve retroperitoneal lezyonlarda ve lokalize enfeksiyonlarda (Akut divertikulit) yararlıdır.

43 Endoskopi Kalın barsak obstruksiyonu, kanlı gaita veya rektal kitleli hastalarda prokto-sigmoidoskopi yapılmalıdır. Sigmoid volvulusun dekompresyonunda ve alt gastrointestinal kanamalı vakalarda kanamanın yeri tesbitinde kolonskopi önemlidir. Gastroduodenoskopi ve ERKP selektif olarak kullanılmaktadır.

44 Parasentez ve Kuldosentez Parasentez: Kan, safra veya barsak içerigi aspire edildiğine acil laparatomi gerkmektedir. Spontan bakterial peritonit, TBC peritonit veya şilöz asitlerde ve infekte asit aspirasyonu tanıda yardımcı olmaktadır ve ameliyata ihtiyac duyulmamaktadır. Kuldosentez: Rüpütre korpus luteum kistler ve rüptüre ektopik gebelikte yararlıdır.

45 Sintigrafi Karaciğer ve dalak sintigrafi, HIDA ve gallium sintigrafi lokalize intra abdominal abselerde yararlıdır. Tc -sulfur kolloid sintigrafi barsak kanamanın kaynağının tesbitinde yararlıdır. Tc-perteknete sintigrafi Meckel divertikulumda ektopik gastrik mukoza tesbitinde yararlıdır.

46 Acil minilaparoskopi İndikasyonları Akut alt abdominal ağrılı hastalarda; akut apendisiti jinokolojik patolojilerden ayırmak. Fizik muayene ve tetkiklerin sonuçları kesin tanı konulmadığında (perfore ülser yoksa Akut kolesistit veya pankreatit). Mezenterik iskemi şuphelendiğinde yararlıdır.

47 Anjiyografi Gastrointestinal kontrastlı çalışmalardan önce yapılmalıdır. Devam eden kanma veya barsak iskemide yararlı olabilir: -Mezenterik oklüzyon, -Rüptüre karaciğer adenom veya karsinomu, -Splenik veya başka viseral arterlerin anevrizmesi, -Masif alt gastrointestinal kanama nedeni araştırmalarında (vaskular ektazi, poliarterit nodoza ) -Terapötik amaçlarda kullanılmaktadır.

48 Ne yapmamalı? Bu hastalara kesin tanı koyuncaya kadar tanı koymayı güçleştirecek ya da mevcut hastalığı olduğundan şiddetlendirecek herhangi bir işlem yapmamaya özen gösterilmelidir. Bu tür hastalarda tanı tam konulmadan Enema ve laksatiflar kullanılmamalıdır. antibiyotik, antiinflamatuar veya analjezik verilmemelidir.

49 Ne Yapmalı Hastanın iyi değerlendirilmesi ve yakından izlenmesi gerekir. İyi bir hikaye alınması ve fizik muayene edilmesi Sonra klinik tabloyu ayındınlatmak amaci ile ek tetkiklerin gerektiğini ve erken ameliyate veya medikal tedaviye (Non-operatif ) devam edilme konusunda karar verilecek.

50 Preoperatif Tedavi - Nazogastrik tüp: Ameliyete alınacak, Hematemez veya kusması olan, Barsak obstruksiyon veya paralitik ileuslu hastalarda takılmalıdır. - Sıvı ve elektrolit replasmanı: - Antibiyotik: Enfeksiyon durumlarda veya perioperatif proflaktik amacıyla kullanmalıdır

51 Koservatif tedavi ile deteriorasyon. Akut karın hastalarda acil ameliyat indikasyonları: Fizik muayene bulguları Yayılmakta olan rijidite. Artan veya şiddetli lokalize hassasiyet. Gergin veya ilerliyen distansiyon. Hipotansiyon veya yüksek ateşle beraber hassas abdominal veya rektal kitle. Şok veya asidozle sonuçlanan rektal kanama. Kesin abdominal bulgular olmaksızın septisemi ( yüksek ateş, lökositoz, bilinç değişikliği). İskemi şuphesi (asidoz, ateş, taşikardi)

52 Akut karın hastalarda acil ameliyat indikasyonları: Radyolojik bulguları: - Pnömoperitoneum. - Gros veya ilerleyen barsak distansiyonu. - Kontrast maddelerin serbestce ekstravazasyonu. - Ateşle beraber sintigrafide yer işgal lezyonlar. - Anjiyografide mesenterik oklüzyonu. Endoskopik Bulguları: Perfore veya kontrol edilmeyen kanama lezyonları. Parasentez: Kan, safra, pü, barsak içeriği veya idrar.

53