Çocuklarda kalp ve akciðer desteði

Transkript

1 Gülhane Týp Dergisi 2007; 49: Gülhane Askeri Týp Akademisi 2007 DERLEME Çocuklarda kalp ve akciðer desteði Faruk Cingöz (*) Özet Yetiþkin hastalarýn acil durumlarýnda intraaortik balon ilk öncelikle tercih edilirken, ikinci sýrada ventriküler yardýmcý kalp cihazlarý kullanýlmaktadýr. Çocuklarda izole sol ventrikül yetmezliði nadir görülürken, sað ventrikül yetmezliði pulmoner hipertansiyon ve hipokseminin katkýsýyla daha sýklýkla görülmektedir. Bu fizyolojik etkilerden dolayý sol ventrikülün tek baþýna desteklenmesini saðlayan intraaortik balon pompasý ve sol ventriküler yardýmcý kalp cihazlarýnýn çocuklarda kullanýmý sýnýrlýdýr. Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ise týbbi tedavinin yetersiz kaldýðý vakalarda hem sað, hem de sol ventrikül desteði saðlar. Bu derlemede çocuklarda, acil kardiyak desteðin saðlanmasý için ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu kullanýmý üzerinde durulacaktýr. Bunun yanýsýra ventriküler yardýmcý kalp cihazlarý ve intraaortik balon pompasý konularý da gözden geçirilecektir. Anahtar kelimeler: Acil, kalp-akciðer desteði, pediatrik Summary Cardiopulmonary support in children Intraaortic balloon pumping is firstly, and ventricular assist heart devices are secondly used in emergency situations of adults. In children, however, isolated left ventricular failure is rare, and right *GATA Kalp ve Damar Cerrahisi AD Ayrý basým isteði: Dr. Faruk Cingöz, GATA Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Etlik-06018, Ankara Makalenin geliþ tarihi: Kabul tarihi: ventricular failure with the contribution of pulmonary hypertension and hypoxemia is more common. Due to these physiological effects, the use of intraaortic balloon pumping and left ventricular assist heart devices which provide isolated support of the left ventricle is limited in children. Extracorporeal membrane oxygenation provides biventricular support in cases in whom medical treatment is inadequate. This review will focus on extracorporeal membran oxygenation that are used for emergency cardiac support in children. Ventricular assist heart devices and intraaortic balloon pumping will be reviewed as well. Key words: Emergency, cardiopulmonary support, pediatrics Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) ECMO'nun bileþenleri: Çocuklarda kullanýlan ECMO cihazýný oluþturan ana unsurlar, solunum yetmezliði tedavisinde kullanýlan cihazlarla pek çok benzerlik gösterir (1-3). Günümüzde pek çok merkez membran oksijenatör, ýsýtýcý ve "roller" baþlýktan oluþan standart ECMO sistemini kullanmaktadýr. Son yýllarda hollov fiber oksijenatörler klinik kullanýma girmesine raðmen, çoðu merkez halen membran oksijenatörü tercih etmektedir (4-6). Ancak hollov fiber oksijenatörler özellikle solunum gazlarý alýþveriþindeki mevcut üstünlüðü ve kolay bir þekilde "prime" solüsyonu hazýrlamasýný saðlamasýndan dolayý kardiyak arrest gibi acil olgularda daha çok tercih edilmektedir (7,8). "Roller" baþlýðýn kullanýldýðý EC- MO'da venöz dönüþ hastanýn pozisyonuna baðlý yer çekimi kuvveti ile saðlanýr. Bu durumda pompanýn düzenli çalýþmasý kýsmen de olsa hasta ile pompa rezervuarýnýn birbirleri ile olan pozisyonuna baðlýdýr. Öyle ki; venöz kan akýmý aþýrý vakuma baðlý oluþan negatif basýnçla kesilebilir. Ancak konrol mekanizmaya baðlý olarak bir miktar kan rezervuarda uzun süre bekleyebilir ki böylelikle, staz ve müteakiben trombüs formasyonu geliþebilir. Bu problem, günümüzde halen ciddi bir sorun olarak durmaktadýr (9). "Roller" baþlýðýn aksine sentrifügal pompalar venöz kaný yer çekiminden baðýmsýz olarak alýr ve hastanýn pompaya göre yüksekliðinin önemi yoktur. Bu özellik sayesinde vücut yüzey ölçümü büyük hastalarda uygun ve yeterli venöz dönüþ sayesinde yüksek akým saðlanabilir (10-13). Kanülasyon: Kanülasyon yaklaþýmýnda temel esas olan hatlarýn esnek olmasý ECMO'nun kullanýmýný kolaylaþtýrmaktýr. ECMO için gerekli kanülasyon acil durumun geliþimine 61

2 göre ya göðüs açýlarak ya da periferik vasküler yapýlar kullanýlarak yapýlýr. Ameliyattan sonra kardiyak arrest geliþen olgularda göðüs açýlarak yapýlan kanülasyon çok idealdir ve hýzlý davranýldýðýnda hasta için inanýlmaz derecede zaman kazanýlýr. Özellikle yenidoðanlarda ve 1 yaþ altý vakalarda sað internal jugüler ven ve karotid arter kanülasyonu tercih edilir. Sol ventrikül dekompresyonu: EC- MO uygulamasý sýrasýnda kesinlikle sol ventrikül distansiyonu engellenmelidir. Bunun yaný sýra hastaya ekokardiyografi eþliðinde kardiyak kateterizasyon laboratuvarýnda balon atriyal septostomi yapýlarak dekompresyon da saðlanabilir (15,16). Antikoagülasyon: Hastalarýn antikoagülasyon paneli aktive edilmiþ pýhtýlaþma zamaný (ACT) ile takip edilir. Devamlý heparin infüzyonu ile ACT'nin saniye arasýnda olmasý trombüs riskini önemli derecede yok eder (2,5,11,12,14,17,18). Trombosit düzeyi /mm 3 civarýnda olacak þekilde çalýþýlmalýdýr (4). Postoperatif kanama riskinin azaltýlmasý konusunda antifibrinolitik ajanlarýn kullanýlmasý faydalý olabilir (2,19). Diðer tedavi baþlýklarý: ECMO uygulanýrken mümkün olduðunca dopamin gibi kardiyak inotroplar ve milrinon gibi vazodilatatörlerin dozu azaltýlýr, ancak tamamiyle kesilmez (20,21). Genel olarak ventilatör desteði icin fraksiyone oksijen %40, solunum sayýsý 16/dakika, 5 cm H 2 O' luk PEEP ve 10 cc/kg tidal volüm þeklinde düzenleme yapýlýr. Hastanýn destekten ayrýlmasý: Son verme aþamasýnda kan akýmý tedricen saatler içerisinde cc/kg/dk oluncaya kadar azaltýlýr. Gerekli ise inotrop ve vazodilatörler uygun dozlara çýkýlýr. Arteriyel ve venöz hatlara klemp konur ve hasta stabil hale gelinceye kadar dakikada bir antikoagülasyon verilmek suretiyle beklenir. Endikasyonlar: Boston Çocuk Hastanesi tarafýndan, 67 hastadan oluþan 10 yýllýk ECMO uygulanmýþ hastalara ait bilgiler yayýnlanmýþtýr (2). Bu yayýna göre hastalarýn büyük kýsmýnda siyanotik kalp hastalýðý vardýr. Yüzde 33 hastada artmýþ ve %25 hastada azalmýþ pulmoner kan akýmý vardýr. Walters ve ark.nýn serisinde postkardiyotomili hastalar çoðunlukta olup, bunlarýn %20'sinde komplet atriyoventriküler defekt, %15'inde kompleks tek ventrikül, %14'ünde Fallot tetralojisi olduðu bildirilmiþtir (22). Meliones ve ark., %24 soldan saða þant, 22%'inde azalmýþ ve %17 hastada artmýþ pulmoner kan akýmlý siyanotik hastalardan oluþan çalýþmasýný yayýnlamýþlardýr (23). Endikasyonlar ECMO'nun preoperatif veya postoperatif kullanýlmasýna göre deðiþiklik gösterir. Ancak kesin olarak þu söylenebilir ki, ECMO, hipoksi ve pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda ameliyat öncesi (3,24), postoperatif dönemde ise kardiyopulmoner "by-pass"dan ayrýlamama ve düþük kardiyak outputun devamý halinde veya kardiyak arrest geliþen olgularda esas endikasyonu oluþturur (10-14,17,18,22,25-27). Kontrendikasyonlar: Genel olarak tedavisi mümkün olmayan maligniteler, ileri derecede multiorgan yetmezliði, prematürite ve belirgin serebral sistem hasarýnýn varlýðý ECMO için mutlak kontrendikasyon oluþturur (2,11,22,26). Ayrýca transplantasyon listesine alýnmasý uygun olmayan hastalar ECMO adayý olarak deðerlendirilmezler (11). Neonatal dönemde þant uygulanmýþ hipoplastik sol kalp sendromu bulunan tek ventriküllü olgular buna örnek olarak verilebilir (2,22,27). Sonuçlar, mortalite ve morbidite faktörleri: Yayýnlara göre ECMO desteðinden ayrýlma oraný %45-80 ve hastane mortalite oraný %22-70 arasýnda bildirilirken (2,5,10-14,17,18, 22,25-29), en önemli morbidite faktörü olarak böbrek yetmezliði saptanmýþtýr (2,5,11,22,23). Ayrýca kalp yetmezliði, çoklu organ yetmezliði, aðýr nörolojik lezyonlar bilinen en önemli mortalite nedenleridir (2,12,23,27, 28). Pediatrik hastalarda ECMO'dan yeterli fayda saðlanýlmasý isteniyorsa düþük kardiyak debi geliþir geliþmez ve süre uzatýlmadan, ECMO kurulmalý ve ventriküler fonksiyonun hýzlýca iyileþtirilmesi amaçlanmalýdýr. ECMO'nun kurulmasý ile miyokardiyal perfüzyon, santral sinir sistemi ve visseral organ perfüzyonlarý düzelir. ECMO'nun özel amaçlar için kullanýmý Kardiyopulmoner arrestte ECMO' nun resüsitasyon amaçlý kullanýmý: Kardiyak arrest, pediatrik ECMO için yaygýn bir endikasyondur (25). Deðiþik araþtýrmacýlar kardiyopulmoner arrest geliþmiþ ve rutinde yapýlan tedavi yöntemlerine cevap vermeyen pediatrik hastalarda kolay kurulabilen, etkili ECMO sistemlerini geliþtirmeye çalýþmaktadýr (8,30, 31). Miyokarditli hastalarda ECMO'nun kullanýlmasý: Bu tip hastalarda endikasyon, yoðun bakýmdaki hastalarýn medikal tedaviye verdiði klinik cevaba göre konmalýdýr. Miyokarditli çocuklarda mekanik dolaþým desteði sonrasý yaþama oraný yüksek oranlarda olarak bildirilmektedir (10,32-37). ECMO ile (12) ve ventriküler yardýmcý kalp cihazý (VAD) desteklenen viral miyokarditli 15 hastanýn deðerlendirildiði çok merkezli çalýþmada (3), %80 seviyelerinde yaþam oraný bildirilmiþtir (38). Bu yayýnda, EC- MO periferal kanülasyonla göðüs boþluðunu intakt býrakarak yapýlabilmesinden dolayý acil durumlarda VAD'ýndan daha iyi bir seçenek olarak bildirilmiþtir. Önceleri akut miyokarditli çocuklarýn büyük bir kýsmýnda dilate kardiyomiyopatinin devam ettiði, sonuçta bu hastalarýn 62 Mart 2007 Gülhane TD Cingöz

3 kardiyak transplantasyona ihtiyaç duyacaklarý düþünülürdü (39,40). Mekanik desteðin haftalar hatta aylarca uygulanmýþ genç yetiþkinlerde ventriküler fonksiyonlarýn normale döndüðü bildirilmektedir (41,42). Hatta mekanik destek süresi haftalar ve aylarca süren olgularda ventriküler fonksiyonlar geriye dönerek hasta için kalp nakline gerek kalmayabilir. Bu arada þunu da vurgulamak gerekir ki; pulsatil parakorporeal veya implantable VAD'lar bugün Avrupa'da pediatrik hastalarda uzun süre gerekli mekanik destek saðlamak için kullanýlmýþ, etkinlikleri ve güvenilirlikleri ortaya konmuþtur (43,44). ECMO hastalarýnda transplantasyon: ECMO desteði pediatrik hastalarda transplantasyona zaman kazandýrmak amaçlý kullanýlabileceði gibi, transplantasyon iþlemi sonrasý, özellikle yüksek pulmoner hipertansiyon varlýðýnda veya rejeksiyon ataklarý döneminde kullanýlabilir. Frazier ve ark., Arkansas Çocuk Hastanesi'nde 17 hastalýk serilerini yayýnlamýþlardýr (35). ECMO desteði ile 15 hasta yaþatýlabildiði, bunlardan 12 tanesine kalp nakli uygulanýrken 3 hastada kendiliðinden iyileþme olduðu saptandýðý, 2 hastanýn ise kalp beklerken ECMO desteði altýnda kaybedildiði bildirilmektedir. ECMO uygulama zamaný ortalama 269 saat olarak bildirilmiþtir (35). Aðýr seyreden akut rejeksiyon ataklarýnda ciddi kardiyak fonksiyonlarda meydana gelebilecek bozukluðu engellemek için ECMO kullanýlabilir ve rejeksiyon tedavisi bitimine kadar geçici olarak hayat kurtarýcý anlamda görev yapabilir (45,46). Ventriküler yardýmcý cihazlar Bugün Amerika Birleþik Devletlerinde dolaþým desteði amacý ile halen ECMO ve sentrifügal VAD'ler çocuk yaþ grubunda sýklýkla kullanýlmaktadýr (2). Bu nedenle bu bölümde VAD olarak sýklýkla kullanýlan Bio-Pump (Medtronic Bio-Medicus, Minneapolis, MN) üzerinde durulacaktýr. Sentrifügal VAD'nýn akut kardiyak yetmezliklerde kullanýmý Teknik destek ve idame: Çocuklarda bugüne kadar en yaygýn kullanýlan VAD, sentrifügal özellikte olan Bio- Pump'dýr. Bio-Pump pompa baþlýðý içerisinde koni þekilli pervane vasýtasý ile manyetik bir alanda girdaplar oluþturarak gerekli akýmý saðlar. Pervane vakum sistemi ile kaný pompanýn baþ kýsmýndan alarak yumuþak bir eðim ile akýma dik açýlý bir þekilde pompalar. Sistem herhangi bir yerinde kapak içermez. Prime solüsyonu olarak 100 cc serum kullanýlýr ki; ECMO'da 300 cc kullanýlmasýna göre oldukça azdýr (2,8). Pompanýn "inflow" kýsmý oldukça kýsadýr ve venöz sisteme yerleþtirilir, "outflow" kýsmý ise direkt aorta ile anastomoz edilir. Pompa venöz ve arteriyel tarafta basýnç sensörleri ile sistemde oluþan deðiþiklikleri saptayarak reaksiyon gösterir (47-49). Bio-Pump ayrý ayrý olarak sað ve sol ventrikülü desteklemek amaçlý kullanýlabileceði gibi, her iki ventrikülü desteklemek için ayný zamanda kullanýlabilir. Ancak pediatrik hastalarda çoðunlukla sol ventrikül destek amaçlý kullanýlýr (47-49). Tek ventriküllü hastalarýn ameliyatýndan sonra (Norwood) gerekli VAD desteði sað atriyum ile asendan aorta arasýnda kurularak saðlanýr. Böylece hem pulmoner hem de sistemik kan akýmý tek VAD vasýtasý ile saðlanmýþ olur. Bir nevi çift ventrikül desteði kurulmuþ gibidir. Ayrýca hastanýn kendi akciðerinin oksijenatör olarak kullanýldýðý EC- MO sistemi kurulmuþ olarak da deðerlendirilebilir (50). Karl ve Horton tarafýndan VAD'ye ihtiyaç duyan pediatrik hastalarýn büyük çoðunluðunun konjenital kardiyak defekt tamirinden sonra pompadan ayrýlamayanlar olduðu bildirilmiþtir (47). Aþaðýdaki kriterler sað ventrikül yetmezliði açýsýndan gerekli bilgileri verir ve hastanýn sol VAD'ý iyi bir þekilde tolere edeceðini açýklar. 1. Sað atriyal basýncýn 12 mm Hg'den az olmasý 2. Sistolik pulmoner arter basýncýn, arteriyel kan basýncýnýn yarýsýndan daha az olmasý 3. Sað ventriküler dilatasyonun bulunmamasý 4. Asid baz dengesizliðinin olmamasý 5. Kan gazlarýnýn normal sýnýrlarda kalmasý VAD kurulmasýna raðmen sað ventrikül yetmezliði bulgularýnýn gözlenmesi ve bunun hiperventilasyona ve nitrik oksid tedavisine cevap vermemesi halinde, hastaya ECMO desteði uygulanmasý uygun olarak deðerlendirilmektedir (47,49). Sentrifügal VAD uygulanmýþ çocuklarda hastanýn tedavisi ve idamesi oldukça basittir. ACT, saniye civarýnda idame edilirken, inotroplar ventrikülleri desteklemek amacý ile ihtiyaç duyulan en düþük seviyeye getirilir. Serbest plazma hemoglobini günlük olarak ölçülür ve 60 mg/dl'nin altýnda tutulmaya çalýþýlýr. Pediatrik hastalarda VAD'lerle ilgili klinik deneyimler: Bio-Pump'ýn sol ventrikülü desteklemek amaçlý kullanýldýðý olgularda yaþama þansý %40-70 olarak bildirilmiþtir (2,51-54). Bu bilgiler Melbourne Royal Çocuk Hastanesi tarafýndan yýllarý arasýnda toplam 53 pediatrik hastadan elde edilmiþtir. Hastalarýn yaþ ortalamasý 3.5 ay, aðýrlýklarýnýn ortalamasý ise 4 kg civarýnda olarak bildirilmiþtir (47). Yukarýdaki bilgilerden anlaþýlýyor ki; infant ve küçük çocuklarda gerekli mekanik desteðin ECMO ile daha iyi saðlandýðýnýn bildirilmesine raðmen, Melbourne grubu, Bio-Pump kullandýklarý infantlarda ve aðýrlýklarý 6 kilonun [ortalama yaþ 60 gün (2-258); ortalama aðýrlýk 3.7 kg (1.9- Cilt 49 Sayý 1 Gülhane TD Kalp akciðer desteði 63

4 5.98)] altýndaki hastalarda, %63'lük grubun VAD'den ayrýlýrken, %31'inin hastaneden taburcu edildiðini bildirmiþlerdir. Boston grubu 29 hastaya uyguladýklarý 32 Bio-Pump olgusunu bildirilmiþlerdir. Bu hastalarýn %75'- ine sol VAD, 6'sýna sað VAD ve 2'sine her iki ventriküler destek uygulanmýþtýr (2). Hastalarýn 2/3'ü baþarýlý bir þekilde VAD'den ayrýlýrken, bunlarýn %40'ý hastaneden taburcu edilmiþtir. Bu oranlar, ECMO oranlarýna çok yakýndýr. Bu makalede, pulmoner arter kaynaklý koroner arter anomalileri ve kardiyomiyopatilerin büyük çoðunluðu oluþturduðu bildirilmiþtir. Ýlave olarak bu hastalarda hayatta kalma oranlarý (%71), diðer hasta grubuna göre (%60) daha yüksek olarak tespit edilmiþtir. Kanama en sýk karþýlaþýlan komplikasyon olarak bildirilirken, ECMO grubuna göre santral sistem komplikasyonlarý belirgin bir þekilde daha az oranda saptanmýþtýr. Erken dönem böyle olmasýna raðmen uzun dönemde ECMO desteði uygulanmýþ hastalarda, VAD uygulananlara göre nörolojik fonksiyonlarda daha fazla bozukluk olduðu da saptanmýþtýr (55,56). Oksijenatörün ve uzun tüp sisteminin varlýðý serebral embolik olaylara neden olan partiküllere yol açmasýnýn yaný sýra, VAD için kullanýlan dozlardan daha yüksek antikoagülasyon kullanýldýðý için serebral kanamalara da doðal olarak daha sýk neden olur. Ýlave olarak; pediatrik yaþ grubun tamamýnda sentrifügal VAD kullanýmýnýn mümkün olduðunu bildiren çalýþmalar vardýr (5,28,49,51-54,57-60). Ýntraaortik balon desteði (IABP) Genel yaklaþým ve hasta bakýmý: IABP'nin çocuklarda kullanýmý ile ilgili ilk bilgiler 1980 yýlýnda Toronto'dan yayýnlanmýþtýr (61). Bu tarihten sonra çocuklarda IABP'nin kullanýlmasýný amaçlayan çalýþmalar ve klinik kullanýmýna ait geliþmeler büyük oranda Salt Lake City'de bulunan "Primary Children`s Medical Center" tarafýndan yapýlagelmiþtir (62-67). ÝABP ventriküler sistolde sönerek, ventrikül önündeki sistolik basýnçta azalma ve diyastolde þiþerek aort kökünde diyastolik basýnçta artma (kontrapulsasyon) tarzýnda etkisini gösterir. Aort basýncýndaki bu deðiþmeler fizyolojik olarak, "afterload"da azalma ve koroner kan akýmýnda düzelme ve artýþ ile karakterizedir (Tablo I). ÝABP'nin yetiþkinlerdeki iskemik kalp hastalýklarýnýn tedavisindeki etkinliði çok iyi bilinmesine ve tanýmlanmasýna raðmen, konjenital kalp hastalýklarýndaki fizyolojik ve anatomik farklýlýklarýndan dolayý, ÝABP tedavisi daha az fayda ve daha çok komplikasyona neden olmaktadýr (Tablo II, III). Ýskemik komplikasyonlarý en aza indirmek için Hawkins ve ark. femoral artere anastomoze edilen PTFE (uç-yan) greftin içerisinden IABP'nin ilerletilmesini önermiþlerdir (67,68). Asendan aortanýn (69) veya eksternal iliyak arterin direkt kanülasyonu IABP'nin yerleþtirilmesini kolaylaþtýrmasýna raðmen, IABP'nin perkütan kullanýmýndaki yetersizlik infant ve küçük çocuklarda IABP'nin kullanýmý için ciddi sýnýrlayýcý faktörlerden biridir. Çocuklarda mekanik dolaþým desteðine genellikle kardiyopulmoner yetmezlik sonucu sýklýkla geliþen sað kalp yetmezliði, hipoksemi, pulmoner hipertansiyon vakalarýnda ihtiyaç duyulur (1,2). IABP, bu tür vakalarda giriþim yollarýnýn sýnýrlý olmasý yaný sýra, sol ventrikül yetmezliði bulunan olgulardaki kadar da etkili deðildir. Pediatrik vakalarda günümüzde kullanýlan balon hacimleri, 2.5, 5.0, 7.0, 12.0 ve 20 cc, çap olarak 6-12 mm, uzunluk olarak cm olarak sayýlabilir (Datascope Corp., Fairfield, NJ). Doðru balon seçimi çocuðun tahmin edilen stroke volümüne göre ayarlanmalýdýr. Uygun balon Tablo I. Ýntraaortik balon desteðinin fizyolojik etkileri Parametre Etki Arteriyel basýnç Sistolik basýnç Diyastolik basýnç Sol ventrikül basýnçlarý LVESP LVEDP Ventriküler dolum Preload Afterload Genel kan akýmý Koroner kan akýmý Böbrek kan akýmý Kalp CO PAP LVEDV Ýþ yükü Duvar gerginliði LVESP: sol ventrikül sistol sonu basýncý, LVEDP: sol ventrikül diyastol sonu basýncý, CO: kardiyak output, PAP: pulmoner arter basýncý, LVEDV: sol ventrikül diyastol sonu hacmi Tablo II. Çocuklarda intraaortik balon desteði kullanýmýný engelleyen faktörler Femoral bölgeden sýnýrlý giriþim Aortanýn yüksek kompliyansýna baðlý kontrapulsasyonun etkisinde azalma Yüksek kalp atýmý nedeniyle zamanlama ve trigger ayarlama zorluðu Ýskemik kalp hastalýðýnýn nadir olmasý Sað ventriküler veya çift ventrikül yetmezliðinin daha sýk görülmesi Tablo III. Her üç mekanik desteðin avantaj ve dezavantajlarý Ýntraaortik balon Ventriküler Ekstrakorporeal desteði yardýmcý kalp membran cihazý oksijenizasyonu Genel deneyim Sistemin basitliði Kolay kurulum Sol ventrikül dekompresyonu Pulmoner hipertansiyon ve hipoksi üzerine tedavi edici etki Yenidoðanda çift ventrikül desteði Mart 2007 Gülhane TD Cingöz

5 volümü çocuðun normal atým volümünün %40-60 kadarý olmalýdýr. Sonuç olarak biventriküler destek ECMO ya da her iki ventriküle yerleþtirilmiþ ventriküler yardýmcý kalp cihazý (BVAD) ile saðlanabilirken yenidoðanlarda ve vücut yüzey alaný küçük çocuklarda, her iki ventrikül desteði uygun VAD olmadýðýndan ECMO ile saðlanmak zorundadýr. ECMO'nun kurulmasý için yalnýzca 2 adet kanülasyon gerekirken, BVAD için 4 adet kanülasyon gerektiði de unutulmamalýdýr. Kaynaklar 1- Duncan BW. Mechanical circulatory support for infants and children with cardiac disease. Ann Thorac Surg 2002; 73: Duncan BW, Hraska V, Jonas RA, et al. Mechanical circulatory support in children with cardiac disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: Trittenwein G, Furst G, Golej J, et al. Preoperative ECMO in congenital cyanotic heart disease using the AREC system. Ann Thorac Surg 1997; 63: Del Nido PJ. Extracorporeal membrane oxygenation for cardiac support in children. Ann Thorac Surg 1996; 61: Langley SM, Sheppard SB, Tsang VT, et al. When is extracorporeal life support worthwhile following repair of congenital heart disease in children? Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: Saito A, Miyamura H, Kanazawa H, et for severe heart failure after Fontan operation. Ann Thorac Surg 1993; 55: Willms DC, Atkins PJ, Dembitsky WP, et al. Analysis of clinical trends in a program of emergent ECLS for cardiovascular collapse. ASAIO J 1997; 43: Jacobs JP, Ojito JW, McConaghey TW, et al. Rapid cardiopulmonary support for children with complex congenital heart disease. Ann Thorac Surg 2000; 70: Hirschl RB. Devices. In: Zwischenberger JB, Bartlett RH (eds). ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care. Ann Arbor: Extracorporeal Life Support Organization, 1995: Black MD, Coles JG, Williams WG, et al. Determinants of success in pediatric cardiac patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation. Ann Thorac Surg 1995; 60: Dalton HJ, Siewers RD, Fuhrman BP, et for cardiac rescue in children with severe myocardial dysfunction. Crit Care Med 1993; 21: Kanter KR, Pennington DG, Weber TR, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for postoperative cardiac support in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: Klein MD, Shaheen KW, Whittlesey GC, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for the circulatory support of children after repair of congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: Delius RE, Bove EL, Meliones JN, et al. Use of extracorporeal life support in patients with congenital heart disease. Crit Care Med 1992; 20: O'Connor TA, Downing GJ, Ewing LL, et al. Echocardiographically guided balloon atrial septostomy during extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Pediatr Cardiol 1993; 14: Koenig PR, Ralston MA, Kimball TR, et al. Balloon atrial septostomy for left ventricular decompression in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation for myocardial failure. J Pediatr 1993; 122: Anderson HL, Attori RJ, Custer JR, et for pediatric cardiopulmonary failure. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: Raithel RC, Pennington DG, Boegner E, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in children after cardiac surgery. Circulation 1992; 86: Wilson JM, Bower LK, Fackler JC, et al. Aminocaproic acid decreases the incidence of intracranial hemorrhage and other hemorrhagic complications of ECMO. J Pediatr Surg 1993; 28: Kinsella JP, Gerstmann DR, Rosenberg AA. The effect of extracorporeal membrane oxygenation on coronary perfusion and regional blood flow distribution. Pediatr Res 1992; 31: Secker-Walker JS, Edmonds JF, Spratt EH, et al. The source of coronary perfusion during partial bypass for extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Ann Thorac Surg 1976; 21: Walters HL, Hakimi M, Rice MD, et al. Pediatric cardiac surgical ECMO: multivariate analysis of risk factors for hospital death. Ann Thorac Surg 1995; 60: Meliones JN, Custer JR, Snedecor S, et al. Extracorporeal life support for cardiac assist in pediatric patients. Circulation 1991; 84: Hunkeler NM, Canter CE, Donze A, et al. Extracorporeal life support in cyanotic congenital heart disease before cardiovascular operation. Am J Cardiol 1992; 69: Rogers AJ, Trento A, Siewers RD, et for postcardiotomy cardiogenic shock in children. Ann Thorac Surg 1989; 47: Weinhaus L, Canter C, Noetzel M, et for circulatory support after repair of congenital heart defects. Ann Thorac Surg 1989; 48: Ziomek S, Harrell JE, Fasules JW, et for cardiac failure after congenital heart operation. Ann Thorac Surg 1992; 54: Ferrazzi P, Glauber M, Di Domenico A, et al. Assisted circulation for myocardial recovery after repair of congenital heart disease. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5: Trento A, Thompson A, Siewers RD, et in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: Duncan BW, Ibrahim AE, Hraska V, et al. Use of rapid-deployment extracorporeal membrane oxygenation for the resuscitation of pediatric patients with heart disease after cardiac arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: del Nido PJ, Dalton HJ, Thompson AE, et al. Extracorporeal membrane oxygenator rescue in children during cardiac arrest after cardiac surgery. Circulation 1992; 86: Cofer BR, Warner BW, Stallion A, et in the management of cardiac failure secondary to myocarditis. J Pediatr Surg 1993; 28: Cilt 49 Sayý 1 Gülhane TD Kalp akciðer desteði 65

6 33.Grundl PD, Miller SA, del Nido PJ, et al. Successful treatment of acute myocarditis using extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care Med 1993; 21: Kawahito K, Murata S, Yasu T, et al. Usefulness of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of fulminant myocarditis and circulatory collapse. Am J Cardiol 1998; 82: Frazier EA, Faulkner SC, Seib PM, et al. Prolonged extracorporeal life support for bridging to transplant. Perfusion 1997; 12: del Nido PJ, Armitage JM, Fricker FJ, et support as a bridge to pediatric heart transplantation. Circulation 1994; 90: Martin J, Sarai K, Schindler M, et al. Medos HIA-VAD biventricular assist device for bridge to recovery in fulminant myocarditis. Ann Thorac Surg 1997; 63: Duncan BW, Bohn DJ, Atz AM, et al. Mechanical circulatory support for the treatment of children with acute fulminant myocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: Greenwood RD, Nadas AS, Fyler DC. The clinical course of primary myocardial disease in infants and children. Am Heart J 1976; 5: Levin HR, Oz MC, Chen JM, et al. Reversal of chronic ventricular dilation in patients with end-stage cardiomyopathy by prolonged mechanical unloading. Circulation 1995; 91: Holman WL, Bourge RC, Kirklin JK. Circulatory support for seventy days with resolution of acute heart failure. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: Levin HR, Oz MC, Catanese KA, et al. Transient normalization of systolic and diastolic function after support with a left ventricular assist device in a patient with dilated cardiomyopathy. J Heart Lung Transplant 1996; 15: Konertz W, Hotz H, Schneider M, et al. Clinical experience with the MEDOS HIA-VAD system in infants and children. Ann Thorac Surg 1997; 63: Stiller B, Dahnert I, Weng Y, et al. Children may survive severe myocarditis with prolonged use of biventricular assist devices. Heart 1999; 82: Galantowicz ME, Stolar CJH. Extracorporeal membrane oxygenation for perioperative support in pediatric heart transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: Delius RE, Zwischenberger JB, Cilley R, et al. Prolonged extracorporeal life support of pediatric and adolescent cardiac transplant patients. Ann Thorac Surg 1990; 50: Karl TR, Horton SB. Centrifugal pump ventricular assist device in pediatric cardiac surgery. In: Duncan BW (ed). Mechanical Support for Cardiac and Respiratory Failure in Pediatric Patients. New York: Marcel Dekker Inc., 2001: Pennington DG, Swartz MT. Circulatory support in infants and children. Ann Thorac Surg 1993; 55: Karl TR. Extracorporeal circulatory support in infants and children. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1994; 6: Darling EM, Kaemmer D, Lawson DS, et al. Use of ECMO without the oxygenator to provide ventricular support after Norwood Stage I procedures. Ann Thorac Surg 2001; 71: Ashton RC, Oz MC, Michler RE, et al. Left ventricular assist device options in pediatric patients. ASAIO J 1995; 41: Costa RJ, Chard RB, Nunn GR, et al. Ventricular assist devices in pediatric cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1995; 60: S Karl TR, Sano S, Horton S, et al. Centrifugal pump left heart assist in pediatric cardiac operations. Indication, technique, and results. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: Scheinin SA, Radovancevic B, Parnis SM, et al. Mechanical circulatory support in children. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8: Ibrahim AE, Duncan BW, Blume ED, et al. Long-term follow-up of pediatric cardiac patients requiring mechanical circulatory support. Ann Thorac Surg 2000; 69: Ibrahim AE, Duncan BW. Long-term follow-up of children with cardiac disease requiring mechanical circulatory support. In: Duncan BW (ed). Mechanical Circulatory Support for Cardiac and Respiratory Failure in Pediatric Cardiac Patients. New York: Marcel Dekker Inc., 2001: Thuys CA, Mullaly RJ, Horton SB, et al. Centrifugal ventricular assist in children under 6 kg. Euro J Cardiothorac Surg 1998; 13: Kesler KA, Pruitt AL, Turrentine MW, et al. Temporary left-sided mechanical cardiac support during acute myocarditis. J Heart Lung Transplant 1994; 13: Khan A, Gazzaniga AB. Mechanical circulatory assistance in paediatric patients with cardiac failure. Cardiovasc Surg 1996; 4: Chang AC, Hanley FL, Weindling SN, et al. Left heart support with a ventricular assist device in an infant with acute myocarditis. Crit Care Med 1992; 20: Pollock JC, Charlton MC, Williams WG, et al. Intraaortic balloon pumping in children. Ann Thorac Surg 1980; 29: Veasy LG, Blalock RC, Orth JL, et al. Intra-aortic balloon pumping in infants and children. Circulation 1983; 68: Minich LL, Tani LY, McGough EC, et al. A novel approach to pediatric intraaortic balloon pump timing using M-mode echocardiography. Am J Cardiol 1997; 80: Minich LL, Tani LY, Pantalos GM, et al. Neonatal piglet model of intraaortic balloon pumping: improved efficacy using echocardiographic timing. Ann Thorac Surg 1998; 66: Minich LL, Tani LY, Hawkins JA, et al. Intra-aortic balloon pumping in children with dilated cardiomyopathy as a bridge to transplantation. J Heart Lung Transplant 2001; 20: Pantalos GM, Minich LL, Tani LY, et al. Estimation of timing errors for the intraaortic balloon pump use in pediatric patients. ASAIO J 1999; 45: Pinkney KA, Minich LL, Tani LY, et al. Current results with intraaortic balloon pumping in infants and children. Ann Thorac Surg 2002; 73: Hawkins JA, Minich LL. Intra-aortic balloon counterpulsation for children with cardiac disease. In Duncan BW (ed). Mechanical Support for Cardiac and Respiratory Failure in Pediatric Patients. New York: Marcel Dekker Inc., 2001; Akomea-Agyin C,Kejriwal NK, Franks R, et al. Intraaortic balloon pumping in children. Ann Thorac Surg 1999; 67: 66 Mart 2007 Gülhane TD Cingöz