PLEVRAL MALİGN MEZOTELYOMALARDA FISH YÖNTEMİ İLE P16 EKSPRESYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ. UZMANLIK TEZİ Dr. GAMZE KULDUK

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI PLEVRAL MALİGN MEZOTELYOMALARDA FISH YÖNTEMİ İLE 9p21 DELESYONU SIKLIĞI ve İMMÜNHİSTOKİMYASAL OLARAK P16 EKSPRESYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. GAMZE KULDUK TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. LEYLA MEMİŞ Bu tez Gazi Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından 01/ proje numarası ile desteklenmiştir. ANKARA MART 2015

2 TEŞEKKÜR Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji A.B.D. da araştırma görevlisi olarak çalıştığım süre içinde bilgi ve becerilerimin her geçen gün artmasında ve bu mesleğin inceliklerini öğrenmemde kendi tecrübeleri ve bilgilerini bana aktararak destek olan, etik ve bilimsel açıdan örnek aldığım başta tez danışmanım Prof. Dr. Leyla Memiş e, tezimin hazırlanma sürecinde fikir ve çözümleriyle her zaman yanımda olan Prof. Dr. Nalan Akyürek ve Yrd. Doç. Dr. Özgür Ekinci ye, değerli hocalarım Prof. Dr. Ömer Uluoğlu na, Prof. Dr. Ayşe Dursun a, Prof. Dr. Gülen Akyol a, Prof. Dr. Aylar Poyraz a, Prof. Dr. Özlem Erdem e, Doç. Dr. İpek Işık Gönül e, Doç. Dr. Güldal Esendağlı ya ve Yrd. Doç. Dr. Pınar Uyar Göçün e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık yıllarım boyunca beraber çalışmaktan ve dostluklarından keyif aldığım çok sevgili araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve bana her konuda yardımcı olan tüm laboratuar personeli ve sekreter arkadaşlarıma çok teşekkür ederim. Benim için her zaman ellerinden gelenin en iyisini yapmış sevgili annem Aysel Özkazanç ve babam Fikret Özkazanç a sahip olduğum için duyduğum minneti söylemek isterim. Hiçbir zaman eksikliğini hissettirmeyen benim için çok sayıda fedakarlıkta bulunmuş sevgili kardeşim Gökçe ye çok teşekkür ederim. Ve son olarak tüm kötü zamanlarımda elimden tutup devam etmemi sağlayan, umutsuz anlarımda başarabileceğime inandıran, bana benden çok inanan çok sevgili eşim Ahmet Kulduk a çok teşekkür ederim.

3 İÇİNDEKİLER Teşekkür (i) İçindekiler....(ii) Kısaltmalar..(iv) Tablo, şekil, grafik ve resimler...(v) 1.GİRİŞ GENEL BİLGİLER Plevranın yapısı ve fonksiyonu Tanım Malign mezotelyoma etyolojisi ve epidemiyoloji Malign mezotelyoma patogenezi Plevral malign mezotelyoma WHO-2004 sınıflaması Plevral malign mezotelyomada immünhistokimya Plevral malign mezotelyoma patolojik TNM sınıflaması ve evrelemesi Klinik Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri Prognoz Tedavi GEREÇ VE YÖNTEM Olguların seçilmesi Morfolojik parametreler Olguların hazırlanması İmmünhistokimyasal boyama Floresan in-situ hibridizasyon yöntemi...48

4 3.6. İstatistiksel analiz BULGULAR Hastaların demografik özellikleri ve tümör karakteristikleri p16 ekspresyonunun plevral malign mezotelyoma olgularında klinik ve patolojik özellikler ile ilişkisi p21 delesyonunun plevral malign mezotelyoma olgularında klinik ve patolojik özellikler ile ilişkisi TARTIŞMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR..101

5 KISALTMALAR ARF: Alternatif reading frame BT: Bilgisayarlı tomografi CDK: Siklin bağımlı kinaz WHO: Dünya sağlık örgütü EGFR: Epidermal Growth Faktör Reseptör EPP: Ekstraplevral Pnömonektomi ERK: Extracellular regulated kinase cascade FDG: Fluorodeoxyglucose HMGB1: High-mobility group protein B1 İDPM: İyi Diferansiye Papiller Mezotelyoma MCP-1: Monosit kemoatraktan protein 1 MM: Malign mezotelyoma MPM: Malign plevral mezotelyoma MR: Manyetik rezonans NF-Kb:Nükleer factor-kappa B PA: Plasminojen aktivatörü PET: Pozitron emisyon tomografi RAGE :Receptor for Advanced Glycation End products SV40: Simian Virüs 40 TNF-α: Tumor necrosis factor-alpha Tag: : Büyük t antijen. tag: : küçük t antijen.

6 TABLO, ŞEKİL, GRAFİK VE RESİMLER 1.Tablolar: Tablo 1: MPM için risk faktörleri Tablo 2 : Asbest minerali tipleri Tablo 3: Mezotelyal Tümörler WHO Sınıflaması Tablo 4: Epitelioid MM morfolojik paternleri Tablo 5: MM da İmmünhistokimyasal belirteçler Tablo-6: Plevral MM olgularının WHO sınıflamasına göre dağılımı Tablo 7 : Hastaların Demografik Özellikleri ve Tümör Karakteristikleri Tablo-8: Epitelioid tip MM olgularının demografik özellikleri Tablo-9: Bifazik malign mezotelyoma olgularının demografik özellikleri Tablo-10: Sarkomatoid MM olgularının demografik özellikleri Tablo 11: Malign mezotelyoma epitelioid tipin histolojik varyantlara göre dağılımı Tablo 12 : p16 ekspresyonun histolojik tiplere göre dağılımı Tablo 13: p16 ekspresyonu ile histolojik tip ilişkisi Tablo 14: p16 ekspresyonu ile histolojik varyant ilişkisi Tablo 15: 9p21 delesyonunun histolojik tiplerle ilişkisi Tablo 16: p16 ekspresyonu ile 9p21 delesyonu ilişkisi Tablo 17: 9p21 delesyonunun p16 ekspresyonu ile ilişkisi Tablo 18: Delesyon erken evre /ileri evre ilişkisi Tablo 19: Delesyon pt1-2 ve pt3-4 ilişkisi 2- Şekiller Şekil 1a-1b: Plevranın anatomisi

7 Şekil 2: Mezotel hücrelerinin fonksiyonu Şekil 3: Plevral tümörlerde morfolojiye dayalı ayırıcı tanı Şekil 4: İğne gibi, düz tremolit lifleri Şekil 5: Kıvrık krizotil lifleri Şekil 6: Asbestin moleküler düzeyde yaptığı DNA zedelenmesi Şekil 7: INK4a-ARF lokusu ve p16 INK4a -p14 ARF proteinlerinin hücre siklusu yolağındaki etkileşimleri. Şekil 8: MM patogenezi: Asbest ve SV40 Şekil 9: MM patogenezinde kronik inflamasyonun rolü Şekil 10: Diffüz kalınlaşmış plevrada benign- malign ayrımı 3- Grafikler: Grafik 1: Malign mezotelyoma epitelioid tipin histolojik varyantlara göre dağılımı Grafik 2: p16 ekspresyonunun tiplere göre dağılımı parametrele- Grafik 3: p16 ekspresyonuna göre yaş, cinsiyet, asbest maruziyeti rinin dağılımı Grafik 4: p16 ekspresyonuna göre pt, lenf nodu parametrelerinin dağılımı Grafik 5 : p16 ekspresyonuna göre metastaz, evre parametrelerinin dağılımı Grafik 6: p16 ekspresyonuna göre varyantların dağılımı Grafik 7: 9p21 delesyonuna göre varyantların dağılımı Grafik 8: 9p21 delesyonuna göre histolojik tiplerin dağılımı Grafik 9: 9p21 delesyonuna göre cinsiyet, asbest maruziyeti parametrelerinin dağılımı Grafik 10: 9p21 delesyonuna göre pt, lenf nodu parametrelerinin dağılımı Grafik 11: 9p21 delesyonuna göre metastaz, evre parametrelerinin dağılımı Grafik 12: 9p21 delesyonuna göre p16 ekspresyonunun dağılımı Grafik 13 : 9p21 delesyonu- p16 ekspresyonu

8 4- Resimler: Resim 1- Müsin içeren epitelioid plevral malign mezotelyoma (HEx100) Resim 2/A- Pleomorfik plevral malign mezotelyoma (HEx100) Resim 2/B-Pleomorfik plevral malign mezotelyoma (HEx400) Resim 3- Desiduoid epitelioid tip plevral malign mezotelyoma (HEx100) Resim 4/A - Sarkomatoid plevral malign mezotelyoma (HEx100) Resim 4/B- Sarkomatoid plevral malign mezotelyoma (HEx400) Resim 5- Lenfohistiositoid tip plevral malign mezotelyoma (HEx400) Resim 6- Desmoplastik plevral malign mezotelyoma (HEx100) Resim 7/A: p16 yaygın nükleer pozitif (+3) Resim 7/B: p16 proteini %33-66 arası (+2) ekspresyonu Resim 7/C: p16 fokal nükleer pozitif (+1) Resim 7/D: p16 negatif Resim 8/A: Floresan in-situ hibridizasyon yöntemi ile 9p21 homozigot delesyonu Resim 8/B: Floresan in-situ hibridizasyon yöntemi ile 9p21 hemizigot delesyonu Resim 8/C: Floresan in-situ hibridizasyon yöntemi ile 9p21 monozigot delesyonu Resim 8/D: Floresan in-situ hibridizasyon yöntemi ile 9p21 delesyonu olmayan

9 GİRİŞ Plevral neoplaziler rutin pratikte sık olarak izlenmektedir. Plevranın en sık görülen primer tümörü diffüz malign mezotelyomadır (MM) (1). Plevrada neoplaziler ve non-neoplastik lezyonlar klinik, radyolojik ve makroskopik olarak benzer morfoloji gösterebilecekleri için ayırıcı tanıda zorluğa neden olmaktadır (1). Mezotelyoma plevranın en sık görülen tümörüdür. MM ların %80 i plevra kaynaklı iken %20 si peritoneal kavite, perikard veya testis tunika vajinalis kaynaklı olabilir (2). Mezotelyoma, normal popülasyonda oldukça nadir olmasına karşın, son yıllarda gelişmiş ülkelerde önemli bir kanser nedeni olarak görülmeye başlanmıştır (3, 4). Ülkemizde ise Sağlık bakanlığının yılları arasında 8 şehirde yürüttüğü çalışmaya göre en sık görülen ilk 10 kanser içinde yer almaktadır (5). MM lar WHO ya göre epitelioid, bifazik, sarkomatoid ve desmoplastik gruplara ayrılmaktadır. Bu gruplar arasında klinokopatolojik ve prognostik olarak farklar bulunmaktadır (6). MM patogenezinde 9. Kromozun kısa kolunda lokalize INK4a/ARF lokusunun kodladığı p16 (CDK inhibitörü) ve p14arf genlerinin mutasyonu rol oynamaktadır (7). p16 genindeki delesyonun gösterilmesinin MM tanısında faydalı ve prognozunun gösterilmesinde önemli olduğu yapılan çalışmalarla saptanmıştır. Günümüzde rutin pratikte kullanılmamakla birlikte gelecekte hem tanısal olarak hem de geliştirilen hedefe yönelik tedavilerin bulunmasıyla kullanıma gireceğini düşünmekteyiz. Genetik çalışmaların pahalı olması sebebiyle p16 delesyo-

10 nunu dolaylı olarak gösteren ucuz ve kolay bir yöntem olarak p16 immünohistokimyasının da benzer sonuçlar verdiğine yönelik çalışmalar mevcuttur. Çalışmamızda 2004 ile 2014 yılları arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında tanı almış 74 ve yılları arasında Atatürk Göğüs Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi (AGHEAH) Tıbbi Patoloji bölümünde tanı almış 40 plevral malign mezotelyoma olgusu üzerinde FISH yöntemi ile p16 homozigot delesyon sıklığı ve immünhistokimyasal olarak p16 protein ekspresyonlarının, MM alt tipleri, klinik ve prognostik özellikleri ile ilişkisi araştırılacaktır.

11 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Plevranın yapısı ve fonksiyonu Plevra, solunum hareketleri ile birbiri üzerinde kayan, kalınlığı yaklaşık mikron olan, parietal ve visseral olmak üzere iki tabakadan oluşmuş; akciğer, mediasten ve toraks duvarının iç yüzünü kaplayan bir membrandır. Her iki plevral boşluk primitif çölomun intraembriyonik bölümünden gelişir. Plevral boşluklar mezotelyal bir zar olan plevra ile örtülüdür. Visseral plevra, akciğerin tüm dış yüzünü ve interlober fissürleri sararak, hilusta parietal plevra ile birleşir. Parietal plevranın, kostaların ve interkostal kasların iç yüzeyleri ile mediastenin yan yüzeylerini ve diyafragmanın üzerini örten kostal, mediastinal ve diyafragmatik bölümleri bulunur (8). Şekil 1a: Plevranın anatomisi

12 Şekil 1b: Plevranın anatomisi Embriyolojik olarak dördüncü haftada laringotrakeal uzantı farinks tabanından başlar ve beşinci haftada iki akciğer tomurcuğu plevral kanallara doğru ilerler. Akciğerler sağ ve sol plevral kaviteler içine ilerlerken birlikte mezotelyal örtüyü de götürür. Böylece visseral plevra splanknik mezodermden, parietal plevra ise somatik mezodermden köken almış olur (8, 9). Mezotelyal hücreler mezodermden köken almakla birlikte hem mezenkimal hem de epiteliyal intermediate filamanları eksprese ederler (10). Plevral mezotel bir alt yapı üzerine gevşekçe dizilmiş tek kat hücrelerden oluşur. Hücreler düz oval şekilli hücrelerden kolumnar ve küboid şekilli hücrelere kadar değişir. Plevral bazal membranın bağ dokusu, yüzeyel mezotel hücre tabakası altında uzanan kompleks bir yapıdır. Subplevral tabakada bronşial arterlerden köken alan geniş bir kapiller ağ bulunmaktadır. Bu tabakada aynı zamanda lenfatik bağlantılar da bulunur ve mediastinal, interkostal ve sternal lenf nodlarına drene olurlar (11).

13 Mezotel hücrelerinin fonksiyonu; sıvı reabsorbsiyonu, yabancı maddelerin fagositozu, kollajen ve elastin yapımı ve plazminojen aktivasyonu gibi biyokimyasal işlevlerdir. Mezotel hücreleri abrazyon ve patojenlere karşı koruyucu bir bariyer olarak sürfaktan, proteoglikan ve glikozaminoglikan salgılar, kaygan yüzey oluşturarak intraçölomik harekete olanak sağlarlar. Serozal boşluklardan sıvıların ve hücrelerin transportunu kolaylaştırırlar. T hücrelerine antijen sunar ve büyüme faktörleri, sitokinler, proteazlar ve inflamatuar mediatörler salgılayarak inflamasyon ve doku onarımında görev alırlar. Serozal sıvılardaki fibrinolizde görev alan plasminojen aktivatörün (PA) ana kaynağı olup tümör hücresinin adezyonunu önleyen hyaluranon ve diğer glikozaminoglikanları salgılarlar (Şekil 2) (10). Şekil 2: Mezotel hücrelerinin fonksiyonu

14 2.2. Tanım Plevral neoplaziler rutin pratikte sık olarak izlenmektedir. Plevranın en sık izlenen tümörü metastatik tümörlerdir. Plevranın en sık görülen primer tümörü ise diffüz malign mezotelyomadır (1). Plevrada primer neoplaziler, metastatik tümörler ve non-neoplastik proliferasyonlar benzer klinik, radyolojik ve makroskopik görünüm içerebilirler. Bu nedenle lezyonların ayırıcı tanısı zorluk çıkarır. Doku örneğinin küçük boyutlu olması ve malign mezotelyoma da histolojik patern çeşitliliği metastatik lezyonlardan ve reaktif proçeslerden ayrımı güçleştirir. Plevral neoplazilerde tanı genellikle iğne biyopsisi, sitolojik materyal ve bazen de torakoskopik biyopsi ile konulmaktadır (1). Tümörün histolojik paterni nedeniyle genellikle ayırıcı tanı zorluğu yaşanmakta ve immunohistokimyasal çalışmalar gerekmektedir. Küçük hücreli akciğer karsinomu, lenfoma, malign melanoma, memenin invaziv lobüler karsinomu, böbreğin şeffaf hücreli karsinomu, overin şeffaf hücreli karsinomu ve karsinoidler gibi plevraya sık metastaz yapan tümörlerle karışabilir (1).

15 Şekil 3: Plevral tümörlerde morfolojiye dayalı ayırıcı tanı Mezotelyoma terimi ilk olarak 1921 yılında East- wood ve Martin tarafından, plevranın primer tümörlerini tanımlamak için kullanılmıştır. Mezotelyomalar, plevranın en sık görülen primer tümörleri olup, %80 olguda plevra kaynaklı iken, %20 olguda peritoneal kavite, perikard veya testiste tunika vajinalisten kaynaklanabilir (2, 12-14). İlk olarak Eski Yunanistan da Pliny adındaki bir filozof, asbest madeninde çalışan kölelerin diğer kölelere göre daha sağlıksız olduklarını gözleyerek, asbest maruziyeti ile akciğer hastalığı arasındaki ilişkiyi kurmuştur (12, 13) yılında Wagner ve arkadaşlarının, Güney Afrikalı asbest madeni işçileri üzerinde yaptıkları çalışma sonucu, asbestin mezotelyoma etyolojisinde yer aldığı kabul edilmiştir (13). Mezotelyoma, normal popülasyonda oldukça nadir görülmesine karşın, son yıllarda gelişmiş ülkelerde önemli bir kanser nedeni olarak görülmeye başlanmıştır li yıllarda yapılan yasal düzenlemelere rağmen sanayileşmekte olan ülkelerde hastalığın görülme sıklığındaki artış devam etmektedir. Hastalığın

16 insidansı son yıllarda sürekli olarak artmakta ve 2020 yılına kadar bu eğilimin süreceği öngörülmektedir (3, 4). Özellikle İngiltere de mezotelyoma insidansının artarak yılda ölüme yol açacağı düşünülmektedir. Amerika da ise her yıl 2500 kişi bu hastalıktan ölmektedir (15). Asbest maruziyetinin azaltılması nedeniyle gelişmiş ülkelerde mezotelyoma insidansının giderek azalacağı ancak az gelişmiş ülkelerde dramatik olarak artacağı öngörülmektedir (2) Malign mezotelyoma epidemiyoloji ve etyolojisi MM, 20. yüzyılın ikinci yarısına kadar neredeyse bilinmeyen bir hastalıktı. MM nın en önemli nedeni asbest maruziyeti olup hastaların yaklaşık %80 inde asbest maruziyeti öyküsü bulunmaktadır. Yapılan çok sayıda çalışmaya rağmen neden yüksek doz asbeste maruz kalan bireylerin bir kısmında ve neden düşük dozda maruz kalmış ya da hiç asbest maruziyeti olmamış bireylerde dahi MM geliştiği sorularının cevabı gizemini korumaktadır (15). Batı ülkelerinde MM asbest madeni yakınlarında yaşayan ya da mesleki olarak asbeste maruz kalanlarda görülmekte iken ülkemizde ise domestik (badana, sıva) amaçlarla beyaz toprağın kullanılması sebebiyle görülmektedir ve Orta Anadolu ve Güneydoğu bölgelerimizde önemli bir toplum sağlığı problemi oluşturmaktadır. Sağlık bakanlığının yılları arasında 8 şehirde yürüttüğü çalışmaya göre malign plevral mezotelyoma (MPM) en sık görülen ilk 10 kanser içinde yer almaktadır (5). MPM, Kuzey Amerika da erkekler de kadınlara oranla 9 kat daha fazla görülmektedir. Bu oran İngiltere, Fransa ve Avustralya da daha

17 düşüktür (6). Türkiye de ise ülke genelinde yapılmış bir çalışma bulunmamaktadır. Türkiye nin güneydoğusunda tahmini MPM insidansı 1 milyonda 43 tür. Erionit köylerinde ise bu oran de 996 dır. Bu köylerde ölümlerin %50 den fazlası MPM nedeni ile olmaktadır. İsveç e Karain den göç etmiş 162 Türk göçmenden 18 inin 1965 ile 1967 yılları arasında öldüğü ve 14 ünde (%78) nedenin MPM olduğu saptanmıştır. MPM insidansı İsveç popülasyonu ile kıyaslandığında Türk göçmenler için kadınlarda 1336 kat, erkeklerde ise 135 kat fazla olduğu bulunmuştur yılında Türkiye de yapılan 506 kişinin dahil edildiği bir çalışmada ise kadın-erkek insidansının 213/293 olduğu, ortalama tanı yaşının 55.6 (24-88) olduğu saptanmıştır (16, 17). MPM da asbest dışında etiyolojide rol alan diğer faktörler arasında erionit, radyasyon, SV40 virüsü, genetik, plevral skar gibi faktörlerden söz edilmektedir (Tablo 1) (15, 18) Asbest: Asbestin 6 tipi bulunmaktadır: Amozit, krokidolit, antofilit, aktinolit, tremolit ve krizotil. Bu tiplerin ilk beşine amfibol asbest adı verilmektedir. Krizotil ise serpentin (nonamfibol) bir mineraldir ve beyaz asbest olarak da bilinir (19).

18 Tablo 1: MPM için risk faktörleri MPM için olası risk faktörleri Erionit Açıklama Türkiye de en sık çevresel faktör Kronik inflamasyon Radyasyon Berilyum Bitki lifleri Plevral skar (tüberküloz, geçirilmiş pnömotoraks) Atom bombasına maruz kalmış bir olgu İki şüpheli olgu bildirilmiş İnsanda kanıt yok Herediter faktörler İmmünolojik faktörler Diyet Virüs Aynı aile bireylerinde görülmesi ( Asbest maruziyeti?) HIV(+) hastalarda hızlı progresyon Provitamin-A ve b-karoten riski azaltabilir. SV40 DNA sekanslarının gösterilmesi

19 Tablo 2 : Asbest minerali tipleri Krizotil yapısal ve patojenik davranış olarak amfibol asbestlerden farklıdır. Beyaz asbest olarak da bilinen krizotil sanayide kullanılan asbestin %95 ini oluşturur ve kıvrık liflerden oluşur (Şekil 5) (20). Amfibol grubu asbest lifleri daha kısa boyda, kolay dağılır, iğne gibi ve düzdür (Şekil 4) (21). Amfibol grubu asbestler içinde ise Amozit (kahverengi asbest) ve krokidolit (mavi asbest) endüstride en çok kullanılan tiplerdir (19). Özellikle krokidolit en tehlikeli asbest mineralidir (22).

20 Şekil 4: İğne gibi, düz tremolit lifleri Şekil 5: Kıvrık krizotil lifleri Her ne kadar hayvan deneyleri tüm asbest formlarının eşit oranda karsinojenik ve doz bağımlı etkisi olduğunu gösterse de yapılan epidemiyolojik çalışmalar bu durumu desteklememektedir. İnsan çalışmalarının çoğunda amozit ve krokidolit maruziyetinin krizotil maruziyetine göre karsinojenik etkisinin daha yüksek olduğu görülmüştür (15, 19). Hodgson ve Darnton, ortalama mesleki maruziyet bildirilen 17 kohortdan oluşan çalışmalarında da krizotil, amozit ve krokidolit için risk oranını 1:100:500 olarak hesaplamışlardır. Bu çalışmaya göre asbest akciğer kanseri ilişkisi ise MPM kadar net değildir (23). Özellikle krizotil ve tremolit belli bölgelerde kaya ve toprak katmanı içinde yaygın şekilde bulunabilir. Mesleksel maruziyet öyküsü olmadan çevresel asbest maruziyeti özellikle Türkiye için önemli bir sorundur. Güneydoğu Anadolu'nun kırsal alanlarında tremolit içeren beyaz toprak, evlerin boyanmasında yaygın olarak kullanılmaktadır. MPM, akciğer kanseri ve asbestozis riski bu bölgelerde belirgin olarak artmıştır (17).

21 Asbest teması 2 şekilde olmaktadır: 1. Mesleksel temas (Endüstri nedenli temas) : Asbest madeninde çalışmak, asbest içeren madde ile çalışan iş yerleri (örneğin eternit, tekstil sanayi) 2. Çevresel temas: İş yerlerinde çalışanların eve getirdikleri elbiseler, iş yerlerine olan komşuluk, yaşam ortamlarında kullanılan bazı malzemelerdeki asbest kontaminasyonu, kırsal alanda asbest teması (18) Erionit: Erionit ana yapısı alüminosilikat olan, insan ve hayvanlar için bilinen en toksik karsinojen mineraldir. Bu mineral fibröz "zeolite" olarak adlandırılmaktadır. Doğada nadiren saf formunda bulunur. İki ana morfotipi vardır: kısa lif formu ve uzun lif formu. Erionit in pek çok ülkede bulunmasına karşın Türkiye'de Kapadokya bölgesinde 3 köyde (Tuzköy, Karain ve Sarıhıdır köyleri) MPM epidemisine yol açtığı bulunmuştur. Bu köylerde evlerin yapıldığı tüf kayaları ile evlerin ve kiler olarak kullanılan mağaraların duvarlarında bulunmuştur ve 1990 yılları arasında Tuzköy de ölümlerin %23.1 i Karain de ise 1970 ve 1990 yılları arasındaki ölümlerin %50.6 sı MPM ya bağlı görülmüştür. Epidemiyolojik çalışmalar bu 3 erionit köyündeki MPM insidansının dünyadakinin 1000 kat fazlası olduğunu ortaya koymaktadır. Erionit köylerinde diffüz plevral kalınlaşma, lokalize plevral fibrozis, plevral kalsifikasyon, benign plevral effüzyon ve diffüz akciğer fibrozisi gibi non-malign hastalıkların da prevalansının yüksek olduğu bulunmuştur. Pulmoner hastalıkların, akciğer kanserlerinin ve MPM nın genel olarak asbest grubu mineraller tarafından oluştuğu kabul edilse de erionit asbeste göre

22 kat daha potent bir karsinojendir ve Dünya sağlık örgütü (WHO) tarafından en karsinojenik mineral olarak kabul edilmektedir. Erionit maruziyetine bağlı gelişen plevral ve peritoneal malign mezotelyoma (MM) genellikle birkaç on yıl sonrasında ortaya çıkmaktadır ve klinik bulgu verdiğinde genellikle tedavisi bulunmamaktadır (17, 24) SV40: Simian virus 40 (SV40) MM ya neden olduğu düşünülen bir DNA virüsüdür. SV40 virüsünün büyük T antijeni (Tag), tümör supresör genleri olan p53 ve Rb a bağlanarak bu genleri inaktive eder, telomeraz aktivitesini bozar ve MM ya neden olur yılları arasında polio ve adenovirüs aşısı yapılırken kontaminasyon nedeni ile SV40 virüsünün insanlara yanlışlıkla enjekte edildiği ortaya çıkmıştır de Eddy ve ark. ları hayvan deneylerinden SV40 virüsünün sarkom ve ependimomlara neden olduğunu bulmuştur. Benzer şekilde Carbone ve ark. larının intrakardiyak enjekte ettikleri SV40 ın hamsterların %60 ında; intraplevral uygulanan virüsün ise hamsterların %100 ünde MM meydana getirdiğini görmüşlerdir. Aynı zamanda SV40 virüsünün varlığı Amerika ve Avrupa da yapılan çalışmalarda PCR, RNA in situ hibridizasyon ve Western blotting gibi tekniklerle gösterilmiştir. Etyolojide bir ko-faktör olarak kabul edilen ve bazı insan mezotelyoma hücrelerinde genetik dizilerinin gösterildiği SV 40 virüs ekspresyonu ülkemizde saptanmamıştır. Neden olarak, bu virüs ile kontamine polio aşılarının Türkiye de kullanılmaması gösterilmiştir (6, 15, 16, 25, 26).

23 Radyasyon: Literatürde thorotrast ya da göğüs kafesi ve abdomene radyasyon maruziyeti sonucu geliştiği bildirilen MM sayısı çok azdır. Bu olguların bir kısmında aynı zamanda asbestoz dışlanamamaktadır ve SV40 araştırılmamıştır. Ancak Wilm s tümörü nedeniyle radyoterapi yapılmış az sayıda genç hastada gelişen MM için başka bir faktör bulunmamıştır. Ratlar üzerinde yapılan çalışmalar radyasyonun MM etyolojisinde faktör olabileceğini desteklemektedir. Sanders ve Jackson ın çalışmasında radyasyon uygulanan ratların %27 sinin epitelioid mezotelyoma; %38 inin sarkom (sarkomatöz mezotelyoma?) geliştirdikleri görülmüştür. Radyasyonun MM ya neden olabileceği düşünülse de olgu sayısı çok azdır (2, 15) Malign mezotelyoma patogenezi MM patogenezinde rol oynayan en önemli faktörler asbestoz ve erionit temasıdır. Türkiye de MM ve çevresel asbest teması arasındaki ilişki ilk kez Yazıcıoğlu ve ark.ları tarafından Diyarbakır yöresinde yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur (21). Barış ve ark. ise erionite bağlı MPM oluşumunu Ürgüp ve çevresinde yaptıkları çalışmalar ile göstermişlerdir (27). MPM gelişiminde asbest ile maruziyet süresinin ve maruziyet miktarının önemli olduğu bulunmuştur. Patogenezde kronik ve orta düzeyde olan maruziyetin MPM gelişiminde daha etkili olduğu saptanmıştır (28, 29). Mezotelyal hücrelerin neoplastik transformasyona uğrama mekanizmalarının büyük kısmı bilinmemektedir. Son çalışmalar çok basamaklı bir proçes sonucu olduğunu göstermektedir. Onkogen-

24 lerin aktivasyonu ve tümör supresör genlerin inaktivasyonu bu basamakları oluşturmaktadır (30). Asbest inhale edildiğinde alveollere ulaşır ve fagositoz yoluyla atılmaya çalışılır. Eğer lifin boyu alveoler makrofajın fagosite edebileceği kadar kısaysa lif kolaylıkla fagosite edilir, mukosilier aparatla dışarı atılır. Ancak, lifin fagosite edilemeyecek kadar uzun olduğu durumlarda lif çözünür özellikte değilse (örneğin amfibol grubunda çözünme özelliği yoktur) akciğerden uzaklaştırılmaları mümkün olmaz. Diğer yandan, kısa boylu liflerde de inhale edilen lif miktarı fagositoz kapasitesini aşıyorsa, fagosite edilemeyen lifler akciğerde birikir. Sonuçta, alveollerde biriken asbest lifleri lenfatikler yoluyla veya doğrudan penetrasyon yoluyla plevraya ulaşır. Asbestin mezotel hücrelerini uyarmasıyla zaman içerisinde tümör promosyon ve progresyonu gerçekleşir. Asbest inhalasyonu ile alveoler makrofajlar immün fonksiyonu bozan lenfokinler salgılar ve böylece asbest immünsupresyona yol açar. Asbeste karşı oluşan immün yanıt nedeniyle MCP-1 (monosit kemoatraktan protein 1) sekresyonu artar. MCP-1 monositleri makrofajlara çeviren kemokindir. Asbestle etkileşen makrofajlar aynı zamanda ROS (reaktif O2 radikalleri) ve RNS (reaktif nitrojen radikalleri) salgılarlar. Üzerinde en çok çalışma yapılmış 2 asbest formu olan krizotil ve krokidolit, üzerlerinde Mg2+ ve Fe3+ elementlerini içerir ve böylelikle oksidasyon ve redüksiyon reaksiyonlarına girerek nitrik oksit radikalleri ve peroksinitrit iyonu oluşumunu regüle ederler. Yüksek miktarda nitrik oksit DNA zedelenmesine ve DNA üzerindeki Guanin

25 bazlarının Timin bazlarına dönüşmesine yol açar. Moleküler düzeyde asbest lifleri EGFR fosforilasyonuna neden olur. Fosforile EGFR, ERK1/2 ekspresyonunu uyarır. Uyarılan ERK1/2 c-fos ve c-jun ekspresyonu, AP-1 aktivasyonu artar ve hücre mitotik döngüye girer (Şekil 6) (15, 26, 29, 31-34). Şekil 6: Asbestin moleküler düzeyde yaptığı DNA zedelenmesi İkinci bir teori asbestin regülatör gen kaybı ile INK4a/IRF lokusunda silinmeye ya da sessiz kalmasına neden olduğudur. Regülatör gen kaybı ile ek mutasyonlar hızla artar. INK4a/ARF lokusu p16 (CDK inhibitörü) ve p14arf yi kodlar. Normal şartlarda p16 ve p14 MDM2 degredasyonunu uyarır. Böylelikle p53 ün MDM2 tarafından nötralize edilmesi engellenmiş olur (Şekil 7) (35).

26 MM da hem p16 hem de p14arf delesyonu sıklıkla bulunur. Delesyonun sonucu olarak hücre büyümesi hız kazanır ve tümör gelişimi ortaya çıkar (15). Şekil 7: INK4a-ARF lokusu ve p16 INK4a -p14 ARF proteinlerinin hücre siklusu yolağındaki etkileşimleri. (a) p16 INK4a /CDK4/Rb yolağı.: CDK4, Rb proteinini fosforile ederek inaktive eder. p16ink4a siklind ye bağlanarak CDK4 ü inhibe eder. Böylelikle Rb inaktivasyonu önlenmiş olur. Hipofosforile Rb ise hücre siklusunun G1/S fazında E2F bağımlı genleri baskılar ve proliferasyon gerçekleşmez. Serbest E2F ise mitozu ve p14arf yi aktive eder ve hücre prolifere olur.

27 (b) p14 ARF /p53 yolağı: MDM2 proteini p53 proteini ile kompleks oluşturarak onu degrede eder. Onkojenik sinyaller sonucu p53 proteininin yıkımı durdurulur. p53 proteininin yıkımının durdurulması p14arf proteininin MDM2 proteinine bağlanması ile olur. Böylece p53 görevini yapamaz. SV40 virüsü konağa girdiği zaman onkogenezde görev alan 2 protein üretir: Büyük ve küçük t antijen. (Tag, tag) Tag 90kDa ağırlığında olup enfekte olmuş konağın nukleusunda bulunur. Tag nin görevleri p53 ve prb ailesini inhibe ederek hücre proliferasyonunu uyarmaktır. tag ise 17kDa ağırlığında olup enfekte olmuş konağın sitoplazmasında bulunur. tag nin görevi ise fosfataz 2A yı inhibe edip, MAP kinaz ve AP-1 aktivitesini uyarmaktır. tag aynı zamanda Tag ile birlikte p53 ve prb inhibisyonunda rol alır (Şekil 8) (15, 29, 30). MM karsinogenezinde önemli rolü olan diğer bir faktör kronik inflamasyondur. Asbest lifleri tarafından uyarılan makrofajlar (TNF-α ve IL-1β gibi sitokinler salarak) ve mezotel hücrelerinde gerçekleşen programlanmış hücre ölümü nedeniyle salınan HMGB1 aracılığı ile kronik inflamatuar cevap oluşturur. HGMB1 makrofajların TNF-α salgılamalarına neden olmaktadır. TNF-α, NF-kB yolağını aktive ederek mezotel hücrelerinin proliferasyonunu uyarır (Şekil 9) (36). Ancak nekrozun aksine hücreler apopitoz ile ölüme giderse ekstraselüler alana HMGB1 salınımı olmaz ve böylece inflamasyon gelişmez (37).

28 Şekil 8: MM patogenezi: Asbest ve SV40 a- Asbest: EGFR nin otofosforilasyonunu sağlar. Fosforile EGFR MAP kinazı aktive eder. Sonucunda AP-1 uyarılır, mitoz ve apoptoz gerçekleşir. MDM2 yi aktivite ederek p53 ve Rb ile etkileşime giren p14 ARF ve p16 (CDK inhibitörü) bozukluğu içeren mezotel hücrelerinde kontrolsüz çoğalma olabilir. b- SV40 : ile enfekte mezotel hücrelerinde Tag aracılı apoptotik yolakların inhibisyonu, kontrolsüz hücre bölünmesine sebep olabilir. Ek olarak tag,normalde MAP kinazı defosforile ve inaktive eden PP2A (fosfotaz) yı inhibe eder. Bu durum asbestin AP-1 üzerindeki etkisini arttırabilir. Bundan başka, asbest liflerinin fagosite edilmesi sonucu ortaya çıkan mutajenik ROS da genetik zedelenmeye neden olabilir.

29 Şekil 9: MM patogenezinde kronik inflamasyonun rolü: MM patogenezinde kronik inflamasyonun rolü: Nekroza giden mezotel hücresi tarafından salınan HMGB1 makrofaj ve nekroza gitmemiş mezotel hücreleri üzerindeki RAGE reseptörüne bağlanır. Bunun sonucu olarak proinflamatuar sitokinler (TNF-α ve IL-1β) salınır. Devamında malign transformasyon gelişir Plevral Malign Mezotelyoma WHO-2004 sınıflaması Malign mezotelyomanın diğer plevral neoplazmlardan ayrımı hem prognostik hem de medikolegal yönden önem taşır. Diffüz plevral kalınlaşma en yaygın görülen büyüme paternidir. Az sayıda olguda lokalize büyüme paterni de gösterilmiştir. Plevranın diffüz büyüme paterni gösteren mezotelyoma dışındaki tümörleri psödomezotelyomatöz karsinomlar olarak adlandırılmıştır. Bu tümörlerin büyük bir kısmını periferal akciğer kanserleri oluşturur. Primer plevral ve gö-

30 ğüs duvarı sarkomları, lenfomalar, timik epiteliyal tümörler ve melanoma dahil çeşitli metastatik tümörler bu paternde büyüyebilir (38). Mezotelyal tümörler 2004 WHO sınıflamasına göre isimlendirilmektedir. Sınıflamada tümörler öncelikli olarak diffüz, lokalize ve mezotelyal kökenli diğer tümörler (adenomatoid tümör ve iyi diferansiye papiller mezotelyoma) olarak ayrılır. Daha sonra baskın malign elemanın mikroskopik görünümüne göre 4 grupta sınıflandırılır: Epitelioid, Bifazik, Sarkomatoid ve Desmoplastik tip. MM tipleri içerisinde en sık görülen tip %50 lilik oran ile epitelioid tiptir (9). Malign mezotelyomaların çoğu diffüz görünümdedir. Diffüz plevral kalınlaşma, multipl küçük nodüller ve plak benzeri kitleler oluşturur. Bununla birlikte az bir kısmı iyi sınırlı lezyonlardır. Bunlar Lokalize malign mezotelyoma olarak adlandırılır. Lokalize mezotelyomalar diffüz MM da ismi geçen histolojik tiplerden birinde olabilir. Tek fark diffüz değil, lokalize bir kitle şeklinde ortaya çıkmaları ve diffüz olanlara göre daha iyi prognoza sahip olmalarıdır (6, 39) Epitelioid tip Malign Mezotelyoma Atipik mezotel hücrelerinin tübül, asini, papilla veya solid alanlar oluşturduğu mezotelyoma tipidir. Epitelioid mezotelyomalar geniş bir morfolojik patern sergilerler (Tablo 3) (9). En yaygın olanları mezotelyal hücreleri andıran, göreceli olarak iyi diferansiye hücrelerden oluşan tübülopapiller, adenomatoid ve solid tipleridir. Birkaç morfolojik tip aynı tümör içinde görülebilir ya da tek tip baskındır (6, 9).

31 Tablo 3: Mezotelyal Tümörler WHO Sınıflaması Mezotelyoma yüksek dereceli bir neoplazi olmasına karşın, hücreleri düşük atipili olup, monoton görünüm içerir. Genellikle tekdüze bir görünümde olmakla birlikte anaplastik şekillerde de görülebilir. Geniş sitoplazma, veziküler nükleus ve belirgin nükleol söz konusudur. Mezotelyomalarda sitoplazma geniş eozinofilik özellikte olup, hücre sınırları belirgindir. Sitoplazma vakuolizasyon göstererek taşlı yüzük hücresi görünümünde olabilir. Ancak bu vakuollerin nötral müsin içermediğini akılda tutmak gerekir. Stroma miksoid değişikliklerin izlendiği orta derecede selüler fibröz dokudan oluşur. Stromanın hiperselüler olduğu durumlarda epitelioid tip ile bifazik MM nın sarkomatoid kısmını karıştırmamak gereklidir (6, 9).

32 Tablo 4: Epitelioid MM morfolojik paternleri Epitelioid MM morfolojik görünümüne göre çok sayıda varyant içermektedir (Resim 1-6). Çok nadir görülen bazı varyantlar prognostik öneme sahip olmadıkları için WHO 2004 sınıflandırmasında bahsedilmemektedir (9).

33 Resim 1- Müsin içeren epitelioid plevral malign mezotelyoma (HEx100) Resim 2/A- Pleomorfik varyant epitelioid tip plevral malign mezotelyoma (HEx100)

34 Resim 2/B- Pleomorfik varyant epitelioid tip plevral malign mezotelyoma (HEx400) Resim 3- Desiduoid epitelioid tip plevral malign mezotelyoma (HEx100)

35 2.5.1.a Reaktif (atipik) mezotelyal proliferasyon ve MM ayrımı Reaktif (atipik) mezotelyal proliferasyonun nedenleri arasında, enfeksiyonlar, kollajen vasküler hastalıklar, pulmoner enfarktüs, ilaç reaksiyonları, pnömotoraks, subplevral akciğer karsinomları, cerrahi girişimler, travma, nonspesifik inflamasyonlar yer alır (6). MM ve benign mezotelyal proliferasyon ayrımında belli kriterler kullanılmaktadır. Kalınlaşmış bir plevra da yüzeyde sınırlı mezotelyal proliferasyonlar benign ya da malign olabilir. Ancak benign proliferasyonlar yüzeyde sınırlı olup, yüzeyel stromada hücre toplulukları vardır ve derin invazyon yoktur. Derine doğru prolifere olup yağ dokuyu, interlobüler septayı ya da kası infiltre etmiş proliferasyonlar ise daima maligndir. İlginç olarak plevral yüzeye paralel olarak yerleşmiş ve derinde lokalize ancak küçük basit dallanmayan gland benzeri yapılar genellikle benigndir. Benign proliferasyonlar yüzeyde daha belirgin iken MM da göğüs duvarı ya da akciğer parankimine yakın alanlarda daha belirgindir. Benign proliferasyonlara genellikle inflamasyon eşlik eder ve granülasyon dokusu izlenir. MM da stromada iğsi hücre proliferasyonu bulunur ve inflamasyon belirsizdir (Şekil 10) (6, 9, 40). Malign mezotelyoma histolojik görünümü içeren solid doku parçası ve nekroz varlığında invazyon şartı aranmaz. Ancak nekroz inflamasyon, ampiyem ve talk plörodezi gibi benign durumlarda da görülebilir. Dikkat edilmesi gereken temiz-bland nekroz (nötrofil ve parçacıklarını içermeyen) varlığının MM lehine

36 olduğudur. Mitotik aktivite ve sitolojik atipinin ise ayırıcı tanıda çok değeri yoktur (6, 9, 40). Benign-malign mezotel hücre ayrımında kullanılan diğer bir yöntem immünhistokimyasal çalışmalardır. Bunun için desmin, EMA, p53, GLUT-1, İMP-3 gibi immün boyaları içeren bir panel kullanılır, ve tümü beraber değerlendirilir. Normal mezotel hücresi desmin ile boyanır. Desmin kaybına ek olarak EMA ile membranöz boyanma, p53 nükleer pozitifliği, GLUT-1 ve İMP-3 pozitifliği maligniteyi destekler (9). Şekil 10: Diffüz kalınlaşmış plevrada benign- malign ayrımı

37 2.5.1.b. Akciğer adenokarsinom MM ayrımı Primer bronkojenik karsinomlar ve metastatik tümörler klinik, radyolojik ve makroskopik olarak diffüz malign mezotelyomadan ayrılamayan tümöral kitleler oluşturabilirler. Doğru tanı konulabilmesi için immünohistokimyasal çalışma mutlaka gereklidir Sarkomatoid malign mezotelyoma: MPM ların %10-20 sini oluşturur. Büyük kısmı (%96) ortalama 70 yaşında (41-94) erkek hastalardır. Akciğer parankimine doğru büyüme paterni izlenir. Sarkomatoid MPM fasiküller yapmış ya da gelişigüzel dağılmış iğsi hücrelerden oluşur (Resim 4A-4B). Fibrosarkom veya belirgin anaplazi ve bizar tümör dev hücreleri içerdiği için malign fibröz histiositomaya benzer. Olguların az bir kısmında osteosarkom, kondrosarkom ya da diğer sarkomlar eşlik edebilir. Ancak liposarkomatöz komponent çok nadirdir ve leiomyosarkomatöz diferansiyasyon bildirilmemiştir (6, 9).

38 Resim 4/A - Sarkomatoid tip plevral malign mezotelyoma (HEx100) Resim 4/B- Sarkomatoid tip plevral malign mezotelyoma (HEx400) a. Lenfohistiositoid varyant Sarkomatoid MPM: Tüm sarkomatöz MPM ların %1 kadarıdır. Lenfoma, küçük hücreli MPM, Castleman hastalığı ya da lenfositten zengin timoma olarak yanlış tanı alabilir.

39 Zeminde eozinofil lökositlerin dikkati çektiği, iri, yuvarlak-iğsileşmiş histiosite benzeyen mezotelyal hücre topluluklarından oluşur (Resim 5). İmmünhistokimyasal olarak bu histiositoid hücreler CD68 ile pozitif olması ve kalretinin ve AE1:AE3 ile fokal pozitiflik izlenmesi kafa karışıklığına neden olabilir (9). Resim 5- Lenfohistiositoid tip plevral malign mezotelyoma (HEx400) Desmoplastik mezotelyoma MPM ların %6.6 kadarıdır. Eğer sarkomatöz mezotelyomada % 50 nin üzerinde yoğun kollajen dokusuyla ayrılmış, girdapsı ya da gelişigüzel yerleşen atipik hücreler ve az sayıda hücre varsa desmoplastik mezotelyoma olarak adlandırılır. %10 ile %50 arasında desmoplazi izleniyorsa fokal desmoplastik özellikler gösteren Sarkomatoid MPM olarak isimlendirilir. Çoğunlukla selüler ve desmoplastik alanlar farkedilemeyecek şekilde içiçe geçmiştir. Ancak olguların %70 ka-

40 darında izlenen kollajen nekrozu (temiz nekroz) tanıda yardımcıdır. Mitotik aktivite çok azdır (9). Resim 6- Desmoplastik plevral malign mezotelyoma (HEx100) Bifazik mezotelyoma Epitelioid ve sarkomatoid formların aynı tümör içinde bir arada yer aldığı bifazik mezotelyoma, mezotelyomaların %30 kadarını oluşturur. Tümörün bifazik olarak sınıflandırılabilmesi için her bir komponentin tümörün en az %10 unu oluşturması gerekir (6, 9).

41 İyi diferansiye papiller mezotelyoma (İDPM) Nadir görülen, yüzeyel yayılan, invazyonun izlenmediği uzun sağ kalım ile karakterize bir tümördür. Peritonda ve kadınlarda sık olup hastalarda asbest maruziyeti yoktur. Plevrada daha nadiren izlenir (6, 9). Mikroskopik olarak plevral yüzeyde yer alan mikzoid fibrovasküler korlu, tek katlı sakin yassılaşmış hücrelerden oluşan papiller yapılardan oluşur. Nukleol belli belirsizdir ve mitotik figür içermez. Radyolojide belirgin plevral kalınlaşmanın eşlik etmediği tek taraflı plevral efüzyon vardır. Epitelioid tip MM ve Reaktif ( Atipik ) mezotelyal hiperplazi klinik, radyolojik ve histopatolojik olarak ayırıcı tanıda sıkıntı oluşturmaktadır. Papiller yapıların sırt sırta yapılanması, eşlik eden solid odak görülmesi ve invazyon MM lehinedir. İnvazyon varsa ana zorluk reaktif ( atipik ) mezotelyal hiperplazi ile olmaktadır. Reaktif ( atipik ) mezotelyal hiperplazi de İDPM dan farklı olarak papiller yapılar hyalinize kor ve belirgin vasküler yapı içermektedir (6, 9) Plevral malign mezotelyoma immünhistokimya MPM da immünhistokimya tümörün kökenini göstermek ve plevraya metastaz yapan diğer tümörlerden ayırmak amacıyla kullanılmaktadır. Malign mezotelyomanın diğer plevral neoplazilerden ayrımı hem prognostik hem de medikolegal yönden önem taşır. Malign mezotelyoma mikroskobik olarak çok sayıda patern oluşturabilmektedir. Malign mezotelyomayı klinik ve radyolojik olarak taklit eden birçok tümör, çoğu zaman makroskopik, ışık mikroskobik ya da immünfenotipik düzeyde de mezotelyomayı taklit eder (38).

42 İmmünhistokimya değerlendirilmesinde kurallar İmmünhistokimyasal çalışmalar panel şeklinde uygulanmalıdır ve 2 mezotelyoma, 2 adenokarsinom belirteci uygulanarak panel oluşturulmalıdır (41). Henüz MM ya spesifik bir immünhistokimyasal boya bulunmamakta olup çok sayıda faktör immünhistokimyasal boyanmayı etkilemektedir. Dokunun fiksasyonu, takibi ve tümörün diferansiyasyonu bu faktörler arasında sayılabilir (9). Benzer şekilde ilk biyopsi ile sonraki biyopsi arasında bile boyanma paterninde farklılık görülebilir. Bu nedenle immünhistokimya değerlendirirken histolojik tip de gözönünde bulundurulmalıdır. Çünkü farklı boyanma paterni izlenebilir. İmmünhistokimyasal panel H&E kesitlere göre seçilmelidir (42). Panelde bulunacak boyalar yüksek sensitivite ve yüksek spesivite içerenlerden seçilmelidir (9). MM da immünhistokimya epiteliyal ve mezotelyal hücreleri ayırmayı amaçlar ve 2 gruba ayrılabilir (Tablo 5): 1. Epitel orjinini gösterenler (Karsinom belirteçleri) 2. Mezotel orjinini gösterenler (Mezotelyal belirteçler) Karsinom belirteçleri içinde en faydalı olanlar Ber-EP4, B72.3, CEA, BG-8 ve TTF-1 iken ; mezotelyoma belirteçleri için en faydalı olanlar podoplanin, kalretinin ve WT-1 dir. Eğer podoplanin yoksa yerine CK5/6 da kullanılabilir (43).

43 Tablo 5: MM da İmmünhistokimyasal belirteçler TTF-1: TTF-1, tiroid ve pulmoner epitel hücrelerinden eksprese edilen, NKx2 ailesinin kd ağırlığındaki transkripsiyon faktör üyesidir. TTF-1 akciğer adenokarsinomlarının tanısında ilk başvurulan belirteçtir. Akciğer adenokarsinomunun MM dan ayrımında sensitivitesi %72 spesifitesi %100 dür (9) CEA: CEA özellikle akciğer ve kolon adenokarsinomlarında pozitif olan onkofetal bir proteindir. Mezotel hücreleri monoklonal CEA epitopu içermediği için Epitelioid MM ve akciğer adenokarsinomu ayrımında en yararlı antikordur. Poliklonal CEA ise MM da %45 oranında pozitiftir. Ancak, monoklonal CEA ile mezotelyomaların %0 8 inde pozitiflik olduğu da gösterilmiştir. Bu grup aynı zamanda musinle de pozitif olabilir (9). CEA-pozitifliği saptanan çalışmalarda boyanmanın zayıf ve fokal olduğundan bahsedilmekte olup akciğer adenokarsinomlarının %83 MM ların ise %4.4 kadarında pozitiflik görülmüştür (44). Akciğer adenokarsi-

44 nomları ve MM ların karşılaştırıldığı çalışmada CEA nin adenokarsinom için sensitivitesinin %95.5 spesifitesinin ise %100 olduğu saptanmıştır (45) Ber-EP4 ve B72.3: Ber-EP4 çoğu non-skuamöz epiteliyal hücrede eksprese edilen formaline dirençli bir antikordur. Mezotelyomaların %20 kadarında pozitiflik görülmektedir. Akciğer adenokarsinomu ve MM ayrımındaki sensitivite ve spesifitesi sırayla %80 ve %90 dır. Ber-EP4 pozitifliği MM da görülebilir ancak fokaldir (9). B72.3 (TAG-72) tümör assosiye glikoprotein kompleksinin farelerde üretilmesiyle elde edilen monoklonal bir antikordur (46). Meme, özefagus, mide, kolon, pankreas, akciğer, over ve endometrium adenokarsinomlarında eksprese edilmektedir. Mezotelyomalarda %47 e varan oranlarda pozitifliği rapor edilmiştir. Çalışmalar B72.3 ün adenokarsinomlarda %80 sensitif % 93 spesifik olduğunu göstermektedir (9) MOC-31: 38 kda ağırlığındaki epitel assosiye transmembranöz glikoprotein ile etkileşime giren monoklonal bir antikordur. MOC-31 in akciğer adenokarsinomu için sensitivite ve spesifitesi %93 dür (9) Kalretinin: 29 kda ağırlığında kalsiyum bağlayan bir moleküldür. Monoklonal ve poliklonal ticari formları bulunmaktadır ancak çalışmalarda birbirine üstünlüğü gösterilememiştir. MM da kalretininin nükleer pozitifliği kıymetlidir. Ancak sitop-

45 lazmik + nükleer boyanma da pozitif kabul edilir. Kalretinin benign malign ayrımında faydasızdır. Hemen hemen tüm epitelioid mezotelyomalarda ve çoğu sarkomatoid mezotelyoma da yüksek sensitif ve spesifik pozitiflik izlenir. Akciğer adenokarsinomlarının çok küçük bir kısmında pozitiflik saptanabilir ancak boyanma zayıf ve fokaldir (9, 47). Dev hücreli akciğer karsinomu (%67), küçük hücreli karsinom (%49) ve büyük hücreli karsinomda (%38) pozitif olabileceği akılda tutulmalıdır (9, 48) WT-1: Fetal dalak, myoepitel, mezotel, böbrek, testis ve overden eksprese edilir. MM da nükleer boyanma izlenir ve %77 sensitif, %96 spesifiktir. WT-1 akciğer adenokarsinom ve skuamöz hücreli karsinomlarında negatif olduğu için ayırıcı tanıda çok kullanışlı bir belirteçtir (9, 43) Podoplanin: Yüksek miktarda sialik asit içeren 38-kd transmembran glikoproteinidir. Lenfatik endotel hücresi, koroid pleksus, tip 1 alveol hücresi, osteoblast, podosit ve peritoneal mezotel hücreleri tarafından eksprese edilir. Epitelioid tip MM da % oranında pozitifken, sarkomatoid MM da negatiftir. Pozitif boyanma apikal membranöz şekilde izlenir. Hemen hemen tüm akciğer adenokanserlerinde negatiftir. Diğer bir önemli nokta sinovyal sarkomun epiteliyal komponentinde podoplaninin pozitif olabileceğinin akılda tutulmasıdır (43).

46 CK5/6 : Çoğunlukla epitelioid tip MM da pozitiftir. Literatürde MM da pozitifliği % arasında akciğer adenokanserlerinde ise %0-9 arasında değişmektedir. Ancak boyanma fokal olabileceği için küçük biyopsilerde yanlış negatiflik saptanabilir (43) Plevral Malign Mezotelyoma Patolojik TNM Sınıflaması ve Evrelemesi MPM evrelemesi, 1994 te International Mesothelioma Interest Group (IMIG) ve International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) sponsorluğunda yapılan bir workshop da tartışılıp üzerinde fikir birliğine varıldıktan sonra American Joint Commission on Cancer (AJCC) ve Union International Contre le Cancer (UICC) tarafından da onaylanan tümör nod metastaz (TNM) bazlı IMIG evreleme sistemidir (49, 50).

47 TNM Sınıflaması

48 Rejyonel Lenf Nodları (pn) Uzak Metastaz (pm) Evreleme sistemi: Evre IA T1a N0 M0 Evre IB T1b N0 M0 Evre II T2 N0 M0 Evre III T3 N0 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0

49 T3 N2 M0 Evre IV T4 Herhangi-N M0/M1 Herhangi-T N3 M0/M1 Herhangi-T Herhangi-N M MM da Klinik (Semptom ve fizik muayene) Tipik olarak mezotelyoma hastaları göğüs ağrısına neden olan plevral effüzyon ile başvururlar. Aslında açıklanamayan plevral effüzyon ve göğüs ağrısı yakınması ile gelen her hastada MM dan şüphelenilmelidir. Hastalar genellikle başka nedenlerle tesadüfen yapılan tetkikler sonucu farkedilmektedir. Klinik ilk değerlendirmede en sık rastlanan yakınmalar dispne, ve plöretik olmayan göğüs ağrısıdır. Dispne çoğunlukla plevral effüzyon nedeniyle olmaktadır. Nonplöretik göğüs ağrısı ise genellikle göğüs duvarı invazyonuna bağlı görülür. Sık görülen diğer semptomlar öksürük, ateş, gece terlemesi, halsizlik ve kilo kaybıdır. Kilo kaybı halsizlik gibi semptomlar genellikle daha sonradan ortaya çıkar. Bu semptomların başlangıçta olması kötü prognozla ilişkilidir. Hastalarda semptom başlangıcından ilk başvuruya kadar geçen süre ortalama 4 ay kadardır. En sık görülen radyolojik bulgu ise plevral effüzyon, plevral kalınlaşma ve nodülaritedir. Fizik muayenede solunum seslerinde azalma, hemitoraksta volüm kaybı - çökme, göğüs duvarı hareketlerinde azalma gözlenir. Nadiren çomak parmak görülebilir (4, 51, 52).

50 En sık Görülen Semptomlar ve görülme sıklığı: 1.Plevral effüzyon, dispne (%60) 2.Göğüs ağrısı (%60) 3.Kilo kaybı, halsizlik gibi semptomlar (%30 dan az) Peritoneal mezotelyoması olan hastalar asit, karın ağrısı ve şişkinlik gibi semptomlarla hastaneye başvurur. Perikardiyal ya da tunika vajinaliste görülen MM perikardiyal effüzyon, tamponad, hidrosel gibi bulgular verir (4, 51, 52) Radyolojik Görüntüleme ve Nükleer Tıp Uygulamaları Radyolojik görüntüleme MM nın tanısında, evrelemesinde ve hastalığın yönetiminde önemlidir. Direk grafi, bilgisayarlı tomografi (BT), Manyetik Rezonans (MR) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) MM görüntülenmesinde kullanılan yöntemlerdir (53) Konvansiyonel (Direk) Grafi (DG) Ucuz ve kolay bulunabilir bir teknik olduğu için tanıda ilk olarak kullanılan yöntem direk akciğer radyografisidir. Hastalığın ileri dönemlerinde MPM ya bağlı nispeten özgün sayılabilecek radyolojik bulguları güçlü bir şekilde gösterebilir, ancak hastalığın erken dönemlerinde radyografinin diğer plevral hastalıklara göre MPM için duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür (52, 54).

51 Direk grafide MPM, plevral kitle ya da diffüz plevral kalınlaşma şeklinde görülür. Diğer bulgular ise; ipsilateral mediastinal kayma, akciğerde unilateral hacim kaybıdır. Daha ileri dönemlerde kemik destrüksiyonu- periost reaksiyonu görülebilir. Daha nadiren pulmoner nodül ve interlobüler septada kalınlaşma izlenebilir (54) Bilgisayarlı Tomografi BT plevral biyopsinin doğru yerden alınmasını sağlayarak sensitiviteyi arttırır ve böylelikle tanısal torakoskopi ya da torakotomi oranını azaltır. MM hastalarında BT evreleme ve izlemde kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalar MM BT bulgularının karakteristik olduğunu göstermektedir ancak tanısal değildir. Pek çok benign ya da malign plevral patoloji MM yı taklit eden bulgu verebilir (55, 56). BT de plevral patolojilerde malign benign ayrımı zorluk yaratabilir. BT de malign düşündüren bulgular ise: çepeçevre plevral tutulum, nodüler plevral kalınlaşma (1cm üzerinde), mediastinal plevra tutulumudur. Bu bulguların spesifitesi ise sırayla 100%, 94%, 94% ve 88% dir. Sensitiviteleri ise sırayla 41%, 51%, 36% ve 56% dır (53) Manyetik Rezonans Görüntüleme MR, MM değerlendirilmesinde rutin olarak kullanılan bir yöntem değildir. Ancak rezektabl tümörü olan hastalarda BT ye göre ek evreleme bilgileri vermektedir (53). Aynı zamanda diffüz plevral kalınlaşma, plevral effüzyon ve çevre dokulara yayılım gibi BT de saptanan bulguları da göstermektedir (57). MR ın BT

52 ve direk grafiye üstünlüğü yumuşak dokularda daha iyi görüntüleme sağlamasıdır. Tümörün göğüs duvarı ve diyafram uzanımını göstermesini sağlar. Ek olarak morbiditeyi arttıran bir faktör olan medulla spinalis invazyonunu göstermede çok değerlidir. Ancak BT ye göre daha pahalı olması ve daha az bulunur olması kullanımını sınırlayan faktörlerdir (54) PET PET, mezotelyoma evreleme ve preoperatif değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (53). PET in avantajı mediastinal nodal metastazı değerlendirmeyi sağlamasıdır. FDG (fluorodeoxyglucose) tutulumu MM tiplerine göre farklılık göstermektedir. Epitelioid tip MM ların metabolik aktiviteleri bifazik ve sarkomatoid MM lara göre daha düşüktür. Ayrıca tümörde FDG tutulumunun tedaviye yanıt hakkında bilgi verdiğine dair kanıt bulunmaktadır (53, 57). PET in dezavantajları göğüs duvarına, perikard ya da diyafragma invazyonunu tam olarak öngörememesidir. BT ve MR daha fazla anatomik detay sağlamaktadır. Özellikle inflamasyon durumlarında yanlış pozitif sonuçlara sık rastlanılmaktadır (54) Prognoz MM tedavisindeki son yıllardaki gelişmelere rağmen prognozu halen kötüdür. MM da ortalama sağ kalım süresi 9-12 aydır. Ancak çalışmalar 2 hasta kategorisi olduğunu göstermektedir. Biri hızlı ve ölümcül seyreden grup diğeri ise sağkalımın önemli ölçüde uzun olduğu gruptur (58).

53 MPM da prognostik faktörler, yaş, cinsiyet, histolojik tip, hastanın performans durumu, hemoglobin seviyesi, lökosit ve trombosit saysıdır.ancak son yıllarda hastanın tanı anındaki evresi, hipoalbuminemi, ve nötrofil- lenfosit oranı gibi faktörlerin de prognozda önemli olduğunu göstermiştir. İmmünhistokimyasal olarak kalretinin eksprese eden tümörlerde daha uzun sağ kalım olduğu görülmüştür (58, 59) Tedavi Günümüzde hiçbir tedavi seçeneğinin tek başına sağ kalımı uzatmadığı bilindiği için kombine tedavi modaliteleri MM yönetiminde kullanılmaktadır. Bu amaçla cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi tedavileri uygulanmaktadır. MM da cerrahi diagnostik, palyatif ya da sitoreduktif amaçlarla yapılmaktadır. Genellikle erken evrelerde plörektomi/dekortikasyon yapılırken ileri evrelerde ekstraplevral pnömonektomi tercih edilmektedir. Aslında hastaların büyük çoğunluğu ileri evre ve komorbid medikal durumları olduğu için agresif cerrahi tedavi yapılamamaktadır. Semptomatik effüzyonu olan hastalarda ideal palyatif yaklaşım sıvıyı drene etmek ve plörodez uygulamaktır. Plörodez için en çok kullanılan bileşik talktır. Multimodal tedavi kapsamında cerrahi öncesi tümör hacmini küçültmek ve cerrahiyi kolaylaştırmak amacıyla öncelikle kemoterapi uygulanması önerilmektedir. Kemoterapotik ajan olarak en sık antifolat pemetreksed ve cisplatin kombinasyonu kullanılmaktadır.

54 MM tedavisinde radyoterapinin rolü halen açık değildir. Lokal rekürrensin önlenmesi, invaziv işlemler sonrasında tümörün göğüs duvarına ekimini önlemek amacıyla ve ağrı kontrolü amacıyla uygulanmaktadır (60, 61). 3. GEREÇ VE YÖNTEM: 3.1. Olguların seçilmesi: Çalışmamızda 2004 ile 2014 yılları arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında değerlendirilen dekortikasyon, ekstraplevral pnömonektomi, VATS, plevral biyopsi, lobektomi ve kitle eksizyon materyallerinde malign mezotelyoma tanısı almış olgular ile yılları arasında Atatürk Göğüs Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi (AGHEAH) Tıbbi Patoloji bölümünde tanı almış plevral malign mezotelyoma olguları değerlendirilmiştir. GÜTF Patoloji ABD da 75 olgu, AGHEAH patoloji bölümünde 40 olgu çalışmaya dahil edilmiş olup toplam olgu sayısı 115 tir. Olguların yaş, cinsiyet, tümör tipi, patolojik evre ve lenf nodu tutulumuna ait bilgiler GÜTF ve Atatürk Göğüs Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi Tıbbi Patoloji bölümüne ait patoloji raporlarından elde edilmiştir. Olgulara ait asbest hikayesi, klinik evre, uzak organ metastazı, nüks ve sağkalımlarına ait bilgilere sadece GÜTF hastanesinde izlemi olan olgularda ulaşılmış olup hastane Enlil otomasyon sistemi kullanılarak taranmıştır. Çalışma için Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinde 10 Kasım 2014 tarihinde 515 Nolu karar ile yerel etik kurul onayı alınmıştır. Bu çalışma Gazi üniversitesi Bi-

55 limsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından, 01/ nolu proje kod numarası ile desteklenmiştir Morfolojik parametreler: Olgulara ait tümör içeren tüm hematoksilen eozin (HE) boyalı lamlar taranmış ve WHO sınıflamasına göre histolojik alt tiplerine ayrılmıştır. Epitelioid tip malign mezotelyoma olguları için hazırlanan mikroarraylerdeki kesitler gözönüne alınarak patern analizi yapılmış asiner, trabeküler, adenomatoid, tübülopapiller, solid, pleomorfik, müsin içeren ve desiduoid varyantlar belirlenmiştir Olguların hazırlanması: Olguların seçimi sırasında, tümör hücrelerinin en yoğun olduğu, inflamatuar hücrelerin ve nekrozun en az olduğu alanlar seçilerek x10 luk objektiflik büyütmede mikroskopik alanlar işaretlenmiştir. İşaretleme yapılırken bifazik tümörlerde seçilen alanın her iki patternini de içermesine dikkat edilmiştir. İşaretlenmiş alanların kalıcı parafin bloklarından 5 mm lik punch biyopsi aleti ile seçili alanlar çıkarılmıştır. Çıkarılan dokular satır ve sütünlarda hangi olgunun bulunduğunu gösteren haritalar hazırlanarak karışıklık önlenmiştir. Hazırlanan harita eşliğinde, 4 satır ve 5 sütün içerecek şekilde ve 1 blokta toplam 20 adet doku olacak şekilde tekrar bloklanmıştır.

56 3.4. İmmünhistokimyasal boyama Anti-p16 mouse monoklonal kullanıma hazır CİNtec (E6H4 klonu) ile Ventana-XT kapalı boyama cihazında, hazırlanan 4 μm kalınlığındaki formalin fikse kesitler boyanmıştır. p16 ekspresyonları her olgu için 2 farklı gözlemci tarafından değerlendirilmiştir. Nükleer boyanma (sitoplazmik boyanma olsun olmasın ) yüzdelenerek değerlendirilmiştir. %10-33 un arası (+1), %34-65 arası (+2), %66 üzeri (+3) olarak yorumlanmıştır. Nükleer boyanma olmayanlar ve %10 dan az nükleer boyanma (sitoplazmik boyanma olsun olmasın ) negatif kabul edilmiştir. Pozitif kontrol olarak servikal karsinom biyopsi örneği kullanılmıştır. İmmünhistokimyasal boyamanın değerlendirilmesi: Tümör alanlarında p16 antikoru için hem nükleer hem de nükleer + sitoplazmik boyanmalar pozitif kabul edilmiştir. Eğer hiç boyanma yoksa ya da hem nükleer hem de nükleer + sitoplazmik boyanma %10 unun altında ise negatif (-), hem nükleer hem de nükleer + sitoplazmik boyanma %10-33 aralığında ise fokal pozitif (+1), hem nükleer hem de nükleer + sitoplazmik boyanma %34-65 aralığında ise orta yaygınlıkta pozitif (+2), hem nükleer hem de nükleer + sitoplazmik boyanma %66 nın üzerinde ise yaygın boyanma (+3) olarak değerlendirilmiştir Floresan İn-Situ Hibridizasyon Yöntemi FISH yöntemi için Abbott Moleculer Vysis CDKN2A/CEP 9 FISH PROBE (20 test) ve Parafin Pretreatment Kit IV kullanılmıştır. Tüm parafin bloklara 9p21 delesyonunu belirlemek amacı ile aşağıdaki prosedüre göre boyama işlemi yapılmıştır.

57 1- Mikrotom cihazını kullanarak 4 μm kalınlığında kesitler alınır. 2- Alınan kesitler derecedeki arıtılmış su banyosu setinin üzerine koyulur. 3- Kesitler su banyosundan pozitif şarjlı lam üzerine alınır. 4- Lamlar havada kurutulmaya bırakılır. 5- Lamlar 60 C lik etüvde 1 saat bekletilerek kesitler deparafinize edilir. 6- Lamlar xylene de yarım saat bekletilir. 7- Lamlar oda ısısındaki %96 etanol içinde 10 dakika bekletilip dehidrate edilir. 8- Lamlar 2-5 dak. kadar havada kurumaya bırakılır. 9- Lamlar daha önceden 80 (± 2) C ye ısıtılmış Vysis Pretreatment solüsyonu içinde 12 (± 3) dak. bekletilir. 10- Lamlar 3 dak. boyunca arıtılmış su içerisinde bekletilir. 11- Lamlar daha önceden 37 (± 1) C ye ısıtılmış proteaz solüsyonu içinde 20 (± 2) dak kadar bekletilir. 12- Lamlar 3 dak. boyunca arıtılmış su içerisinde bekletilir. 13- Lamlar 1 dak. %70 lik etanol içerisinde bekletilir. 14- Lamlar 1 dak. %85 lik etanol içerisinde bekletilir. 15- Lamlar 1 dak. %100 lük etanol içerisinde bekletilir.

58 16- Lamlar 2-5 dak. kadar havada kurumaya bırakılır. 17- Daha sonra 10 μl prob lam üzerine damlatılır ve hemen uygun boyutta bir lamel ile hava kabarcığı kalmayacak şekilde kapatılır. 18- Lamellerin etrafı rubber cement ile çevrelenir. 19- Lamlar Hybrite cihazına yerleştirilip kapağı kapatılmış ve önceden programlanan prosedür başlatılır. (denatürasyon 73 C de 3 dak., hibridizasyon 37 C de 20 saat) 20- Bir gece hibridizasyondan sonra lamların üzerindeki rubber cement çıkarılır ve daha önceden oda ısısında hazırlanmış yıkama tamponu-1 in içerisine bırakılır. Burada 2-5 dak bekleyen lamlar çıkarıldığında kolayca lamellerinden ayrılır. 21- Daha sonra hemen daha önceden 74 (± 1) C ısısında hazırlanmış yıkama tamponu içerisinde 2 dak. bekletilir. 22- Lamlar oda ısısında 2 dak. kadar havada kurumaya bırakılır. 23- Lam üzerine 10 μl DAPI damlatılarak uygun boyutta lamel ile kapatılır. 24- Lamlar değerlendirme anına kadar karanlık alanda -20 C de buzdolabında bekletilir.

59 Floresan in-situ hibridizasyonun değerlendirilmesi Değerlendirme BX51 Olympus floresan mikroskobu ile yapılmıştır. Her bir dokuda tümör dışı hücre nükleusları (endotel, lenfosit, makrofaj vs.) saymamaya dikkat edilerek özellikle tümör hücre nükleusları değerlendirilmiştir. Normal bir hücrede fish probu ile 2 adet p16/cdkn2a sinyali (kırmızı sinyal) ve 2 adet CEP-9 sinyali (yeşil sinyal) izlenmektedir. Malign mezotelyomalarda izlenen p16/cdkn2a delesyonu 3 grupta (monozigot, hemizigot ve homozigot delesyon) değerlendirilmektedir. Monozigot delesyon bir p16/cdkn2a ile bir CEP-9 (1 kırmızı- 1 yeşil) sinyalinin izlenmesidir. Hemizigot delesyon bir p16/ CDKN2A ile iki CEP-9 (1 kırmızı- 2 yeşil) sinyalinin izlenmesidir. Homozigot delesyon sıfır p16/ CDKN2A ile bir veya iki CEP-9 (0 kırmızı- 1 veya 2 yeşil) sinyalinin izlenmesidir. Malign mezotelyomalarda literatürde kabul edilmiş bir protokol bulunmamaktadır. Bazı çalışmalar homozigot delesyon için %20 nin üzerini kabul etmiş olup birkaç çalışmada cut-off değeri kendileri belirlemişlerdir. Biz de kendi çalışmamızda 13 adet benign olguda ( 6 adet reaktif mezotelyal hiperplazi+ 7 adet kronik fibrinöz plörit ) homozigot delesyon varlığını belirleyip cut-off değerini hesapladık. Cut-off değerini ortalama yüzde (2,31) +4 standart sapma (4x2,75) formülüne göre hesapladık. Buna göre % 13,3 ve üzerini pozitif kabul ettik.

60 3.6. İstatistiksel analiz İstatistiksel açıdan verilerin değerlendirilmesinde bilgisayar ortamında IBM Statistics 20.0 (SPSS) istatistik paket programı kullanıldı. Sürekli değişkenlerin Normal Dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile ölçülmüştür. İstatistiksel değerlendirilmelerde Normal dağılım gösteren sürekli değişkenlerin iki grup arasındaki ortalamalarının değerlendirilmesinde Bağımsız t testi kullanılmıştır, ikiden fazla grubun ortalama karşılaştırmasında tek yönlü ANOVA testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin istatistiksel değerlendirmesinde ise Ki- Kare testi kullanılmıştır. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. 4. BULGULAR 4.1. MM Hastalarının Demografik Özellikleri ve Tümör Karakteristikleri Çalışmaya katılan plevral malign mezotelyoma olgu sayısı 115 tir. Olguların 75 i (%65,2) epitelioid tip, 33 ü (%28,7) bifazik, 7 si (%6,1) sarkomatoid tiptir (Tablo 6). Sarkomatoid malign mezotelyomaların 2 tanesi desmoplastik tiptir. Tablo-6: Plevral MM olgularının WHO sınıflamasına göre dağılımı

61 Toplam 115 olgunun 11 ine (%9,6) ekstraplevral pnömonektomi, 47 sine (%40,9) dekortikasyon, 35 ine (%30,4) video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS), 17 sine (14,8) plevral biyopsi, 3 üne (%2,6) lobektomi ve 2 sine (%1,7) kitle eksizyonu yapılmıştır. Toplam 115 olguda hastaların yaş ortalaması 58,37±13,05 olup, yaş aralığı tir. Olguların 49 u (%42,6 ) erkek; 66 sı (%57,4) kadındır. Toplam 16 olguya eş zamanlı lenf nodu diseksiyonu yapılmış olup, diseksiyon yapılan olguların 5 inde (%31,25) lenf nodu metastazı saptanmıştır. Lenf nodu diseksiyonu yapılmamış olgularda evreleme klinik olarak yapılmış ve görüntüleme yöntemlerine göre evrelendirilmiştir. Toplam 61 adet olguda lenf nodu bilgilerine ulaşılabilmiştir. 34 ünde (55,7) lenf nodu metastazı mevcut değildir. 27 sinde metastaz izlenmiş olup 10 unda (%16,4) N1 seviyesinde, 15 inde (%24,6) N2 seviyesinde, 2 sinde (%3,3) N3 seviyesinde lenf nodu metastazı saptanmıştır. Toplam 75 olgunun pt bilgilerine ulaşılmıştır. 21 inde (%28) akciğer ya da diyafram kasında tümöral infiltrasyon, 17 sinde (%22,7) mediastinal yağ doku, göğüs duvarı yumuşak dokularında ya da perikardda tümöral infiltrasyon, 6 sında (%8) göğüs duvarı yumuşak dokularında, mediastinal organlarda, kostada ya da vertebral kolonda tümöral infiltrasyon mevcuttur. Toplam 63 olgunun metastaz bilgilerine ulaşılmıştır. 8 inde (%12,6) uzak metastaz saptanmıştır. Olgulardan 2 sinde karaciğer, 2 sinde kemik, 2 sinde karşı taraf akciğer, 1 inde beyin ve 1 inde vertebra metastazı mevcuttur.

62 Toplam 28 olgunun asbest maruziyeti bilgisine ulaşılmıştır. 15 inde (%53,6) asbest hikayesi bulunmakta olup 13 ünde (%46,4) asbest maruziyeti bulunmamaktadır. Türkiye de erionitin MM gelişiminde önemli bir risk faktörü olduğunu bilmekteyiz ancak olgularımızda maruziyet öyküsüne ulaşamadık. Toplam 57 olgunun evre bilgisine ulaşılmıştır. 14 ü (%24,6) evre-1; 9 u (%15,8) evre-2; 25 i (%43,9) evre-3 ve 9 u (% 15,8) evre-4 tür (Tablo 7). Ancak 18 adet hastanın klinik evre bilgisine ulaşılamamıştır. Olguların büyük kısmı %43,9 oran ile evre-3 tür.

63 Tablo 7 : Hastaların Demografik Özellikleri ve Tümör Karakteristikleri Epitelioid tip MM Hastalarının Demografik Özellikleri ve Tümör Karakteristikleri Olgu sayısı toplam 75 olup, hastaların yaş ortalaması 58,60 ± 13,07 dir. Yaş aralığı tür. 34 ü(%45,3) erkek; 41 i (%54,7) kadındır. Toplam 17 olgunun asbest maruziyeti bilgisine ulaşılmış olup 12 sinde (%63,2) asbest maruziyeti bulunmaktadır (Tablo-8).

64 Tablo-8: Epitelioid tip MM olgularının demografik özellikleri Bifazik MM Hastalarının Demografik Özellikleri ve Tümör Karakteristikleri Olgu sayısı 33 olup, hastaların yaş ortalaması 58,12±13,85 tir. Yaş aralığı tir. 20 si (%60,6) kadın; 13 ü (% 39,4) erkektir. Toplam 4 olgunun asbest maruziyeti bilgisine ulaşılmış olup 2 sinde (%50) asbest maruziyeti bulunmaktadır. (Tablo-9) Tablo-9: Bifazik malign mezotelyoma olgularının demografik özellikleri Sarkomatoid tip MM Hastalarının Demografik Özellikleri ve Tümör Karakteristikleri Olgu sayısı 7 olup, hastaların yaş ortalaması 57±10,17 dir. Yaş aralığı tür. 5 i (%71,4) kadın; 2 si (% 28,6) erkektir. Toplam 5 olgunun asbest maru-

65 ziyeti bilgisine ulaşılmış olup 1 inde (%20) asbest maruziyeti bulunmaktadır (Tablo-10). Tablo-10: Sarkomatoid MM olgularının demografik özellikleri Epitelioid Tip Malign Mezotelyoma Histolojik Varyantları Epitelioid tip MM olgularının mikroarray yapılan H&E kesitlerinin varyantlara göre dağılımına bakıldığında 22 si (%29,3) solid; 15 i (%20) asiner; 14 ü (%18,7) tübülopapiller; 8 i (% 10,7) trabeküler; 7 si (% 9,3) adenomatoid; 4 ü (%5,3) pleomorfik; 3 ü (%4) desiduoid ve 2 si (%2,7) müsin içeren morfolojide izlenmiştir (Tablo-11, Grafik-1).

66 Tablo 11: Malign mezotelyoma epitelioid tipin histolojik varyantlara göre dağılımı Grafik 1: Malign mezotelyoma epitelioid tipin histolojik varyantlara göre dağılımı 4.2. p16 ekspresyonunun plevral malign mezotelyoma olgularında klinik ve patolojik özellikler ile ilişkisi

67 p16 ekspresyonu, MM olgularında % 65,8 oranında negatif bulunmuştur. Olguların %34,2 si pozitiftir. p16 ekspresyonu olguların %14,9 unda yaygın kuvvetli şiddette (+3), % 7,9 unda yaygın orta şiddette (+2) ve %11,4 ünde fokal hafif şiddettedir (+1) (Resim7/A,7/B,7/C,7/D).

68

69 Tiplere göre bakıldığında p16, epitelioid tipte %48,6 oranında pozitif bulunmuştur. p16 ekspresyonu, epitelioid tip olguların %23 ünde yaygın kuvvetli şiddette (+3), % 10,8 inde yaygın orta şiddette (+2) ve %14,9 unda fokal hafif şiddettedir (+1). Bifazik tipte %6,1 oranında pozitif bulunmuştur. Bifazik olguların yalnızca %6,1 inde fokal hafif şiddette (+1) p16 ekspresyonu görülmüştür. Sarkomatoid tipte %14,3 oranında pozitif bulunmuş olup yalnızca %14,3 orta yaygınlıkta pozitif (+2) görülmüştür (Grafik 2). Boyanma yaygınlıkları incelendiğinde yaygın kuvvetli boyananların (+3) %100 ünün epitelioid tip olduğu; orta yaygınlıkta pozitif (+2) boyananların %88,9 unun epitelioid, %11,1 inin sarkomatoid olduğu; fokal hafif şiddette (+1) boyananların %84,6 sının epitelioid tip, %15,4 ünün bifazik olduğu; negatiflerin

70 %50,7 sinin epitelioid, %41,3 ünün bifazik, %8 inin sarkomatoid tipte olduğu izlenmiştir (Tablo 12). Tablo 12 : p16 ekspresyonunun histolojik tiplere göre dağılımı p16 ekspresyonu ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanan özellikler Histolojik tip: p16 ekspresyonu ile histolojik tipler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaktadır (p=0,0001) (Tablo 13). p16 ekspresyonu en yüksek oranda epitelioid tipte izlenirken, negatif olguların oranı en yüksek bifazik tiptedir (Grafik 2).

71 p16 ekspresyonu ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmayan özellikler Yaş: p16 ekspresyonu negatif ve pozitif olgularda; yaş ortalaması bakımından ista tistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır ( p=0,490) (Grafik 3). Cinsiyet: p16 ekspresyonu cinsiyet bakımından istatistiksel olarak farklılık göstermemektedir (p=0,237) (Grafik 3). Grafik 2: p16 ekspresyonunun tiplere göre dağılımı Asbest maruziyeti: p16 ekspresyonu ile asbest maruziyeti arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,825). Asbest maruziyeti bulunan olguların %66,7 si p16 negatiftir. %16,7 sinde (+1) ve %16,7 sinde (+3) boyanma izlenmiştir. (Grafik 3) pt: p16 ekspresyonu ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır. (p=0,646). Tüm pt lerde p16 negatiflik oranı yüksektir. En yüksek negatiflik

72 %83,3 oranında pt4 tümörlerde izlenmiştir ancak en yüksek (+3) pozitifliği de %16,4 lük oranla pt4 tümörlerde görülmüştür. En düşük negatiflik %66,7 lik oranla pt1 tümörlerde saptanmıştır (Grafik 4 ). Tablo 13: p16 ekspresyonu ile histolojik tip ilişkisi Lenf nodu tutulumu: P16 ekspresyonu, lenf nodu tutulumu ile istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p=0.537). Lenf nodu tutulum seviyesi arttıkça p16 boyanma sıklığı değişmemektedir. N0 olguların %69,7 si p16 negatif, %15,2 si (+1), %9,1 i (+2), %6,1 i (+3) tür. N1 olguların %70 i p16 negatif, %30 u (+1) dir. N2 olguların %73,3 ü p16 negatif, %13,3 ü (+2) ve %13,3 ü (+3) dir. N2 olgularda p16 (+2) boyanan olgu izlenmemiştir. N3 olguların %100 ü p16 negatiftir (Grafik 4). Metastaz: p16 ekspresyonu uzak organ metastazı ile istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p=0,457). Uzak organ metastazı izlenen olguların %87,5 i p16 negatif; %12,5 i (+3) tür (Grafik 5).

73 Evre: p16 ekspresyonu ile klinik evreler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir. (p=0,603). Evre 4 olguların %88,9 u; evre 3 olguların %64 ü; evre 2 olguların %88,9 u ve evre 1 olguların %69,2 si p16 negatiftir (Grafik 5). Grafik 3: p16 ekspresyonuna göre yaş, cinsiyet, asbest maruziyeti parametrelerinin dağılımı Grafik 4: p16 ekspresyonuna göre pt, lenf nodu parametrelerinin dağılımı

74 Grafik 5 : p16 ekspresyonuna göre metastaz, evre parametrelerinin dağılımı Epitelioid tip malign mezotelyoma histolojik varyantlarında klinik ve patolojik özellikler ile ilişkisi p16 ekspresyonu epitelioid tipte %48,6 oranında pozitiftir. Mikroarray yapılan H&E kesitlerindeki varyantlara göre bakıldığında ekspresyonun %22,9 unda yaygın kuvvetli şiddette (+3); %51,3 ünde negatif olduğu görülmüştür. Varyantların sayısal dağılımının dengeli olmaması sebebiyle istatistiksel olarak işlem yapılabilmesi için daha kötü prognozlu oldukları düşünülenler tek bir grupta toplanmıştır. Buna göre asiner (1), trabeküler (2), tübülopapiller (4) ve adenomatoid (7) bir grup; solid, desiduoid, müsin içeren ve pleomorfik tipler diğer bir grup olarak sınıflandırılmıştır.

75 Varyantlar ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanan özellikler P16 ekspresyonu: Varyant tipi ile p16 ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmiştir (p=0.035) (Tablo 14). p16 ekspresyonu fokal hafif şiddette (+1) olanlar da, solid, desiduoid, müsin içeren ve pleomorfik varyantların görülme oranı daha yüksek iken; p16 ekspresyonu orta yaygınlıkta pozitif ve yaygın pozitif olanlarda asiner, trabeküler, tübülopapiller ve adenomatoid varyantların görülme oranı daha yüksektir (Grafik 6). Grafik 6: p16 ekspresyonuna göre varyantların dağılımı

76 Tablo 14: p16 ekspresyonu ile histolojik varyant ilişkisi Varyantlar ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmayan özellikler 9p21 homozigot delesyonu: Varyantlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,492). Delesyon olanlarda ve olmayanlarda varyantlarının görülme oranı göreceli olarak daha fazladır ancak fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (Grafik 7). Grafik 7: 9p21 delesyonuna göre varyantların dağılımı

77 Evre: Varyantlar, evrelere göre farklılaşmamaktadır (p=0,803). Tüm evrelerde asiner, trabeküler, tübülopapiller ve adenomatoid varyantların görülme oranı diğerlerine göre daha fazladır. Solid, desiduoid, müsin içeren ve pleomorfik varyantlar en yüksek oranda (%44,4) evre 3 te görülmekte olup diğer evrelerde birbirine yakın değerler izlenmiştir. pt: İstatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (p=0,674). Tüm pt lerde en fazla görülen varyantlar asiner, trabeküler, tübülopapiller ve adenomatoid gruptur. Metastaz: İstatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (p=1,000). Metastaz görülen olguların %66,7 sini asiner, trabeküler, tübülopapiller ve adenomatoid grup oluşturmaktadır p21 homozigot delesyonunun plevral malign mezotelyoma olgularında klinik ve patolojik özellikler ile ilişkisi 9p21 homozigot delesyonu 82 (% 71,9 ) olguda saptanmıştır. Delesyon izlenmeyen 32 (%28,1) olgu mevcuttur. 1 olgu teknik olarak yetersiz olduğu için değerlendirme dışı bırakılmıştır (Resim-8).

78 Resim 8/A: Floresan in-situ hibridizasyon yöntemi ile 9p21 homozigot delesyonu Resim 8/B: Floresan in-situ hibridizasyon yöntemi ile 9p21 hemizigot delesyonu

79 Resim 8/C: Floresan in-situ hibridizasyon yöntemi ile 9p21 monozigot delesyonu Resim 8/D: Floresan in-situ hibridizasyon yöntemi ile 9p21 delesyonu olmayan

80 Tiplere göre 9p21 delesyon varlığına bakıldığında; epitelioid tipte %59,5 oranında; bifazik tipte %93,9 oranında; sarkomatoid tipte %100 oranında izlenmiştir (Grafik 8) p21 homozigot delesyonu ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanan özellikler Histolojik tip: Delesyon varlığı histolojik tip bakımından istatistiksel olarak farklılık göstermektedir (p<0.001) (Tablo 15). Epitelioid tip MM olgularında delesyon oranı %59,5 ile bifazik ve sarkomatoid tip MM olgulara göre daha düşüktür (Grafik 8 ). Tablo 15: 9p21 delesyonunun histolojik tiplerle ilişkisi Yaş: Yaş ortalaması bakımından delesyon olanlarla olmayanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Delesyon olanların yaş ortalaması (59,91 ± 13,28), delesyon olmayanların yaş ortalamasından (54,41 ± 11,98) daha yüksektir (p=0,043).

81 Grafik 8: 9p21 delesyonuna göre histolojik tiplerin dağılımı p21 delesyonu ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmayan özellikler Cinsiyet: Delesyon varlığı cinsiyet bakımından istatistiksel olarak farklılık göstermemektedir (p=0,908). Hem kadınlarda hem erkeklerde delesyon oranı yüksektir (Grafik 9). Asbest maruziyeti: Delesyon varlığı ile asbest maruziyeti arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p=1,000). Asbest maruziyeti olsa da olmasa da delesyon oranı yüksektir. Asbest maruziyeti bulunan olguların %84,6 sında; asbest maruziyeti bulunmayan olguların %80 inde delesyon mevcuttur (Grafik 9). pt: p16 ekspresyonu ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır. (p=0,411). Tüm pt lerde 9p21 delesyonu görülme oranı yüksektir. pt4 tümörlerin %100 ünde delesyon mevcuttur. Delesyon saptanmayan olguların en fazla pt2 tümörlerde olduğu izlenmiştir (Grafik 10).

82 Grafik 9: 9p21 delesyonuna göre cinsiyet, asbest maruziyeti parametrelerinin dağılımı Lenf nodu tutulumu: Delesyon varlığı lenf nodu tutulumu bakımından istatistiksel olarak farklılık göstermemektedir (p= 0,378). Lenf nodu tüm seviyelerinde delesyon oranı yüksektir. N0 olguların %76,5 inde; N1 olguların %70 inde N2 olguların %93,3 ünde; N3 olguların %100 ünde delesyon izlenmiştir (Grafik 10). Bu bulgular p16 ekspresyonu ile yakınlık göstermektedir. Grafik 10: 9p21 delesyonuna göre pt, lenf nodu parametrelerinin dağılımı

83 Metastaz: Delesyon varlığı ile uzak organ metastazı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p=1,000). Metastaz olsa da olmasa da delesyon oranı yüksektir. Uzak organ metastazı izlenen olguların %70 inde; metastaz izlenmeyen olguların %76,5 inde delesyon mevcuttur (Grafik 11). Evre: Delesyon varlığı evre bakımından istatistiksel olarak farklılık göstermemektedir (p=0.110). Tüm evrelerde delesyon oranı yüksektir. Evre 1 de %85,7; evre 2 de %55,6; evre 3 te %80 ve evre 4 te %100 dür (Grafik 11). Yalnızca Evre 2 de delesyon oranı diğer evrelere göre göreceli olarak düşüktür ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Grafik 11: 9p21 delesyonuna göre metastaz, evre parametrelerinin dağılımı 4.5. MM olgularında p16 immünhistokimyasal ekspresyonu ile p16 FISH arasındaki ilişki MM olgularında p16 negatifliği saptanan 75 olgunun (%65,7) 65 inin aynı zamanda 9p21 delesyonu da içerdiği izlenmiştir. p16 ekspresyonu, 17 (%14,9) olguda yaygın pozitif (+3) olup bu olguların 5 inde eş zamanlı 9p21 delesyonu

84 saptanmıştır. Delesyon varlığı ile p16 immünhistokimyasal ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p<0.001) (Tablo 16). p16 negatif olan olgularda delesyon varlığı %86,7 oranı ile pozitif olgulardaki delesyon varlığından fazladır. Sonuçta p16 ekspresyonu ve 9p21 delesyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon mevcuttur. Yani olgu pozitif oldukça delesyon azalmaktadır (Grafik 12). Tablo 16: p16 ekspresyonu ile 9p21 delesyonu ilişkisi

85 Grafik 12: 9p21 delesyonuna göre p16 ekspresyonunun dağılımı aydan uzun yaşamış MM Hastalarının Demografik Özellikleri ve Tümör Karakteristikleri 42 adet olgunun bilgilerine ulaşılabilmiştir. Olguların 25 i (%59,5) erkek; 17 si (%40,5) kadındır. Olguların 30 u (% 71,4 ) epitelioid, 8 i bifazik (%19); 4 ü (%9,52) sarkomatoid tiptir. Epitelioid tipin 9 u (%30) asiner; 7 si (%23,3) trabeküler; 6 sı (% 20) solid; 3 ü (% 10) tübülopapiller; 2 si (%6,6) adenomatoid; 2 si (%6,6) müsin içeren varyanttır. Olguların 10 unda (%23,8) 9p21 delesyonu izlenmemiştir. Olguların 27 sinde (%64,2) p16 immünhistokimyasal olarak negatiftir. 17 sinde (%50) lenf nodu metastazı mevcut değildir. 17 sinde lenf nodu metastazı izlenmiş olup 7 sinde (%20,5) N1 seviyesinde, 9 unda (%26,4) N2 seviyesinde, 1 inde (%2,9) N3 seviyesinde lenf nodu metastazı saptanmıştır. 8 inde

86 lenf nodu tutulum bigisine ulaşılamamıştır. Toplam 35 olgunun metastaz bilgilerine ulaşılmıştır. 6 olguda (%17,1) uzak metastaz saptanmıştır. 17 olgunun asbest maruziyeti bilgisine ulaşılmıştır. 8 inde (%53,6) asbest hikayesi bulunmakta olup 9 unda (%46,4) asbest maruziyeti bulunmamaktadır. 34 olgunun evre bilgisine ulaşılmıştır. 5 i ( %14,7) evre-1; 8 i ( %23,5) evre-2; 15 i (%44,1) evre-3 ve 6 sı (% 17,6) evre-4 tür. Olguların büyük kısmı %44,1 oran ile evre-3 tür p16 ekspresyonunun 10 aydan uzun yaşamış MM Hastalarında klinik ve patolojik özellikler ile ilişkisi Histolojik tip: p16 ekspresyonu histolojik tip bakımından farklılık göstermemektedir (p=0,404). Tüm tiplerde negatif olgu oranı yüksektir. Sarkomatoid tipte %100 p16 negatifliği izlenmiştir. Epitelioid tip olgularda bu oran daha düşük olsa da istatistiksel olarak anlamlı değildir. Histolojik varyant: p16 ekspresyonu varyant bakımından farklılık göstermemektedir (p=0,690). Hem kodlu varyantlar hem de diğer varyantlarda negatif olgu oranı pozitif olgulara göre daha fazladır. Varyant olan olgularda p16 yaygın pozitif (+3) olanların oranı (23,8%) diğer varyantlardaki orana (12,5%) göre daha fazladır ayrıca varyant olanlarda p16ihk (+1) olanların oranı (19%), diğer varyantlardaki orana (25%) göre daha düşüktür ancak her iki durumda da fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.

87 Cinsiyet: p16 ekspresyonu cinsiyet bakımından farklılık göstermemektedir (p=0,537). Her iki cinsiyette de negatif olgu oranı fazladır. Asbest maruziyeti: p16 ekspresyonu asbest maruziyeti bakımından farklılık göstermemektedir (p=0,704). Asbest maruziyeti olan ve olmayan olgularda negatif p16 ekspresyonu yaklaşık aynı orandadır. Metastaz: p16 ekspresyonu metastaz bakımından farklılık göstermemektedir (p=0,543). Hem metastaz olan ve hem de metastaz olmayan olgularda negatif olgu oranı fazladır. Lenf nodu: p16 ekspresyonu lenf nodu tutulumu bakımından farklılık göstermemektedir (p=0,499). Tüm lenf nodu tutulumlarında negatif olgu oranı fazladır. Lenf nodu tutulumu N1 olan olgularda negatiflik oranı daha düşük olsa da istatistiksel olarak anlamlı değildir. Evre: p16 ekspresyonu evre bakımından farklılık göstermemektedir (p=0,141). Tüm evrelerde negatif olgu oranı fazladır. Evre3 te negatif olgu oranı diğer evrelere göre daha düşük olsa da bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir p21 delesyonunun 10 aydan uzun yaşamış MM Hastalarda klinik ve patolojik özellikler ile ilişkisi Histolojik tip: Delesyon varlığı histolojik tip bakımından farklılık göstermemektedir (p=0,294). Tüm tiplerde delesyon oranı yüksektir. Sarkomatoid tipte %100, bifazik tipte %87,5, epitelioid tipte %70 tir.

88 Histolojik varyant: Delesyon varlığı varyantlar bakımından farklılık göstermemektedir (p=1,000) varyantları (asiner, trabeküler, tübülopapiller ve adenomatoid ) ve diğer varyantlar ( solid, desiduoid, müsin içeren ve pleomorfik ) için delesyon oranları birbirine çok yakındır varyantları için %71,4 oranında ; diğer grupta %75 oranında delesyon görülmektedir. Cinsiyet: Delesyon varlığı cinsiyet bakımından farklılık göstermemektedir (p=1,000). Hem kadınlarda (%76), hem erkeklerde (%76,5) delesyon oranı fazladır. Asbest maruziyeti: Delesyon varlığı asbest maruziyeti bakımından farklılık göstermemektedir (p=0,620). Asbest maruziyeti olanlarda (%77,8) ve olmayanlarda (%62,5) delesyon oranı yüksektir. Metastaz: Delesyon varlığı ile uzak organ metastazı arasında istatistiksel olarak ilişki saptanmamıştır. (p=1,000). Metastaz olanlarda (%83,3) ve olmayanlarda (%72,4) delesyon yüksektir. Lenf nodu: Delesyon varlığı lenf nodu bakımından farklılık göstermemektedir (p=0,477). N1 (%57,1) dışındaki lenf nodu tutulumlarında delesyon oranı daha yüksektir ancak N1 deki bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildir. N3 olguların %100 ünde delesyon olduğu görülmekte ancak tek olgudan oluştuğu için istatistiksel olarak anlamlı sonuç çıkmamış olabilir. N2 olgularda %88,9 delesyon varlığı izlenmiştir. Evre: Delesyon varlığı ile evre arasında istatistiksel olarak ilişki saptanmamıştır (p=0,208). Evre 2 dışındaki tüm evrelerde delesyon oranı yüksektir. Evre 4 te

89 %100 delesyon izlenmiştir. Evre 2 olanlarda delesyon varlığı yarı yarıyadır ancak Evre2 deki bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir aydan uzun yaşamış MM olgularında p16 immünhistokimyasal ekspresyonu ile 9p21 delesyonu arasındaki ilişki Delesyon varlığı p16 ekspresyonu bakımından istatistiksel olarak farklılık göstermektedir (p=0,046). Negatif, (+1) ve (+3 ) p16 ekspresyonu olan olgularda delesyon oranı yüksek iken, p16 (+2 ) olan 2 olguda delesyon yoktur. p16 negatifliği saptanan 27 olgunun 23 ünün (%85,2) aynı zamanda 9p21 delesyonu da içerdiği izlenmiştir. p16 ekspresyonu, 6 (%14,2) olguda yaygın pozitif (+3) olup bu olguların 4 ünde eş zamanlı 9p21 delesyonu saptanmıştır.(tablo17, Grafik 13) Tablo 17: 9p21 delesyonunun p16 ekspresyonu ile ilişkisi Grafik 13 : 9p21 delesyonu- p16 ekspresyonu