AMAÇ. Epidemiyoloji. Tanım. AAPCC 2009 raporu. AAPCC 2009 raporu. Zehirlenmiş Hastaya Klinik Yaklaşım ve Toksidromlar. Zehirlenme:

Transkript

1 AMAÇ Zehirlenmiş Hastaya Klinik Yaklaşım ve Toksidromlar Doç. Dr. Cem OKTAY Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Hekimlik pratiğimize zehirlenme olgusunu katmak Hastaları tanımak ve tanımlamak Hastalar için öncelikleri tartışmak Ortak bir akış şeması geliştirmek Plan Tanım ve epidemiyoloji Öykü ve fizik muayene Toksik olmayan alım Toksidromlar Tedavi Dekontaminasyon yöntemleri Klinik yaklaşımdaki akış şeması Zehirlenme: Tanım Yaşayan bir organizmanın canlılık fonksiyonlarını etkileyen bir kimyasala maruz kalmasıdır Paraselsus: Bir maddenin zehir olup olmamasını belirleyen şey dozdur Toksin: Gaz, buhar, toz ya da sıvı olabilir Parenteral, cilt yoluyla, yutarak ya da inhale edilerek maruz kalınabilir Epidemiyoloji Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM - 114) verileri çok sağlıklı değil Ülkemizde hekimlerin bu konuda eğitimlerinin yetersizliği ve kurumsal yetersizlik gerçek rakamlara ulaşmayı engellemektedir ABD verileri: yılları arasında 4. ölüm nedeni olarak toksik maruziyeti gösterilmiştir Rakamsal olarak ~300 milyon nüfus için yılda 2,479,355 başvuru AAPCC 2009 raporu AAPCC 2009 raporu Toplam zehirlenme kaydı İstemsiz maruziyet İstemli maruziyet İstenmeyen etki Bilinmeyen Diğer (kasten, kontaminasyon, yoksunluk) ,482,041 (%100) 2,065,216 (%83.2) 323,367 (%13) 63,020 (%2.5) 12,867(%0.5) 17,571 (%0.7) ,479,355 (%100) 2,043,155 (%82.4) 344,423 (%13.9) 62,462 (%2.5) 14,231 (%0.6) 15,084 (%0.6) Erkek Kadın Bilinmeyen Erişkin Çocuk Bilinmeyen Ölüm Ölümlerin yaş grubu %48.69 %50.80 %0.50 %34.40 %65.07 % (% ) %70.9 (20-59 yaş arası Maruziyet (tek madde) Ağız yolu Cilt İnhalasyon/nazal Tedavi Hastanede tedavi Yoğun bakım yatış %90.39 (tüm) %42.4 (ölüm) %79.88 %6.90 %5.09 %72.5 olay yerinde çözülmüş %24.1 %3.9 1

2 Öykü ve fizik muayene Klinik yaklaşımda şüphe çok önemli yer tutar Çocuklar Kronik hastalığı olanlar Psikiyatrik hastalar Endüstri çalışanları Doğa ile doğrudan temas halinde yaşayanlar Madde bağımlıları Nedeni bilinmeyen bilinç durum değişiklikleri...vs Öykü Temel edinilmesi gereken bilgiler: Etkilenen madde ne olduğu miktarı maruziyet yolu ne zaman maruz kalındığı (akut kronik) Etkilenen insan sayısı Neden maruz kalındığı Kaza, intihar girişimi, öfori, tedavi hatası Hastanın davranış paterni Eşlik eden hastalıkları (psikiyatrik hastalık, önceki intihar girişimleri) Özel durumları (alışkanlıkları vs) Öykü Fizik Muayene Temel edinilmesi gereken bilgiler (devamı) Olayın gelişmesi Etrafta bulunan boş ilaç kutuları ve enjektör ve benzeri kanıtlar Ortamda normal olmayan bir koku Hastanın niyeti; mesleği-hobileri, bir mektup varlığı Hasta ilacın ismini yanlış söyleyebilir Bilgiler; hastanın yakınları, getiren tıbbi personel ya da olayın şahitlerinden öğrenilmelidir Vital Bulgu Hipoventilasyon Hiperventilasyon Hipotansiyon Hipertansiyon Hipotermi Hipertermi İlaç (örn.,) Opioidler; Sedatif-hipnotikler; Alkoller; Esrar Toksine-bağlı metabolik asidoz; Salisilat; Stimülanlar; Çekilme Antidepresanlar (TCA); Beta-bloker; Kalsiyum kanal blokerleri; Eroin ve diğer opioidler; Aminofilin Sempatomimetik; Antikolinerjik; Çekilme; Tiroid ek ilaçları; Nikotin; Amfetaminler Opioidler; Hipoglisemikler (OAD, insülin); Karbon monoksit; Alkoller; Sedatif hipnotikler; Barbitürat Salisilat; İlaç çekilme; Nikotin; Antihistaminikler; Antikolinerjikler; Serotonin sendromu; Antidepresanlar; Fizik Muayene Fizik Muayene Vital Bulgu İlaç (örn.,) Vital Bulgu İlaç Bradikardi Taşikardi Alfa-adrenerjik agonistler; Beta-adrenerjik antagonistler; Kalsiyum kanal blokerleri; Opioidler; Antikolinestarazlar; Etanol veya diğer alkoller; Digoksin, dijitaller Antikolinerjikler; Siklik antidepresanlar; Disulfram/etanol; Etanol ve sedatif-hipnotik geri çekilmesi; Metilksantinler (Teofilin, aminofilin); Sempatomimetikler (kokain, kafein, amfetamin, PCP); Tiroid replasman ilaçları; Çözücü madde kullanımı (Tiner) KOMA L E T H A R G I C L: Lead (kurşun), lityum E: Etanol, etilen glikol, etilklorvinol T: Triseiklik antidepresanlar, talyum, toluen H: Heroin, hepatik ensefalopati, heavy (ağır) metaller, hidrojen sulfid, hipoglisemikler A: Arsenik, antidepresanlar, antikonvulsanlar, antipsikotikler, antihistaminikler) R: Rohipnol (sedatif hipnotik [Roche]), risperidon G: GHB (Gama-Hidroksibütrat) I: İzoniyazid, insülin C: Karbon monoksit, siyanid, klonidin 2

3 Fizik Muayene Fizik Muayene Hasta tamamen soyulmalı ve tam fizik muayene yapılamalıdır Giysilerin ceplerine bakılmalıdır Vücut kıvrımları ve oral-rektal muayeneler yapılmalıdır Bilinç durumu, cilt ve pupiller otonom sinir sisteminin hedef organları olarak mutlaka kontrol edilmelidir Özellikle cilt muayenesinde, adli açıdan önemli olabilecek darp izlerine dikkat edilmeli eşlik eden travmalar açısından değerlendirilmelidir Cilt muayenesine terleme-kuruluk, sıcaklık, renk önemli Akciğerler; sekresyon, komorbid durumlar ve kardiyak performans açısından değerlendirilir Nörolojik muayene tam yapılır. Özellikle SSS etkili kimyasalların ayrımında önemlidir GKS zehirlenmiş hastaların prognozunu belirlemede rolü sınırlı GKS bilinç durumu ve entübasyon ihtiyacını belirlemede kullanılabilir Batın muayenesinde hassasiyet, kitle gibi bulguların yanında barsak sesleri dikkatli değerlendirilmelidir. İdrar retansiyonu varlığına bakılmalıdır Ekstremitelerde rijidite, fasikülasyonlar, tremor ve tonus not edilmelidir Fizik Muayene Fizik Muayene Miyozis (KOPS) K: Kolinerjikler, Klonidin, Karbamatlar O: Opiatlar, organofosfatlar P: Pilokarpin, Pontin kanma, fenotiazinler S: Sedatif-hipnotikler Midriazis (SAÇ) S: Sempatomimetikler A: Antikolinerjikler Ç: Çekilme KOKU Acı badem Meyvemsi Sarımsak Gaz Armut Çürük yumurta Taze biçilmiş çayır Keskin aromatik Siyanür DKA, izopropanolol Organofosfatlar, arsenik, dimetil sülfoksit, selenyum Petrol ürünleri Kloral hidrat Sülfür dioksit, hidrojen sülfid Fosgen Etilklorvinol Laboratuar Laboratuar Serum elektrolitleri Anyon açıklığı Na-(Cl+HCO 3 ) Arteriyel kan gazı Serum ozmolalitesi 2Na+(Glu/18)+(BUN/2.8)+((ETOH/4.6) Toksikolojik tarama İdrar tetkik Kalsiyum oksalat > etilenglikol İlaç ve enzim düzeyleri EKG Tam kan Glukoz BFT, KCFT Grafiler Akciğer: ödem, infiltrasyon Batın β-hcg Artmış anyon açığı (METAL ACID GAP) M: Metanol, metformin, masif overdoz E: Etilen glikol T: Toluen A: Alkolik ketoasidoz L: Laktik asidoz A: Asetaminofen C: Cyanide, CO, colchicine I: Izoniyazid, iron (demir), ibuprofen D: Diabetik ketoasidoz G: Generalize nöbet yapan nedenler A: Asetil salisilik asit veya diğer salisilatlar P: Paraldehid, phenformin 3

4 Laboratuar Osmalar açığı artıran nedenler (ME DIE) M: metanol E: etilen glikol D: diüretik (mannitol), diabetik ketoasidoz (aseton) I: izopropil alkol E: etanol Radyolojik olarak görülebilen ilaçlar CHIPES C Chloral hydrate, calcium carbonate, crack vials H Heavy metals (demir, kurşun, arsenik, civa), Health foods (bone meal) I Iron, Iodides P Psychotropics (phenothiazines and other neuroleptics, cyclic antidepressants), Potassium (enteric coated), Phosphates, Packages (cocain, heroin) E Enteric-coated preps (aspirin, KCl, NaCl) S Slow-release preps, Solvents (CCl 4, CHCl 3 ) EKG EKG Bulgu Uzamış QT intervali Uzamış QRS intervali Atrioventriküler blok Hipokalsemi (etilen glikol) Trisiklik antidepresanlar Tip 1 antiartimik ajanlar Fenotiazinler (bazı) Trisiklik antidepresanlar Tip 1 antiartimik ajanlar Nedenlerine örnekler Beta-adrenerjik blokerler Kalsiyum kanal bloke eden ajanlar Dijital glikosizdler Trisiklik antidepresanlar Tip 1 antiartimik ajanlar Bulgu Ventriküler taşiaritmiler İskemik patern veya injury varlığı Amfetaminler, kokain Dijital glikozidler Teofilin Trisiklik antidepresanlar Tip 1 antiartimik ajanlar Nedenlerine örnekler Hücresel asfiksiye neden olanlar (siyanid, karbon monoksid) Hipoksemi (pnömoni) Hipotansiyon Toksikolojik Tarama Ayırıcı Tanı ve Klinik Yaklaşım Rutin olarak önerilmez En bedel etkin yöntem: Serum ve idrarı laboratuarda saklamak, gerekirse analiz etmek Serum düzeyleri tedaviyi etkileyen maddeler Asetaminofen Salisilat Lityum Digoksin Antikonvülzanlar (valproat, fenitoin, karbamazepin) Teofilin Karbon monoksid Methemoglobin Toksik alkoller (Metanol, Etilen glikol) Demir Paraquat Öykü ve fizik muayene bulguları ile birlikte bir karar verilecek: Toksik alım Toksik olmayan alım Toksidromlar (Toksikolojik sendrom) bu konuda yardımcı olacaktır 4

5 Toksik Olmayan Alımlar Mofenson HC. Emerg Med Clin North Am 2: Tek bir maddeye maruz kalım olacak 2. Maruz kalınan madde ve içeriği kesinlikle belirlenmiş olacak 3. Ürünün üzerinde maddenin toksik olduğuna dair herhangi bir uyarı olmayacak 4. Kasıtlı maruziyet (suisid ya da homisid) olmayacak 5. Maddeye maruziyet yolu bilinecek 6. Maddenin yaklaşık alım miktarı bilinecek 7. Hasta izlem süresince asemptomatik olacak 8. Hasta taburculuk sonrası takip edilebilir olacak TOKSİDROM Toksikolojik sendrom Vital bulgu, genel görünüm, cilt, göz, mukoz membran, akciğer, kalp, karın, ve nörolojik muayene anormalliklerinin spesifik ürün grupları ile oluşan sınıflandırılmasıdır Toksidromlar Opioid toksidrom Opioid Sempatomimetik Kolinerjik Antikolinerjik Salisilatlar Sedatif-hipnotik Hipoglisemi Halusinojenik Serotonin sendromu Ekstrapiramidal Çekilme sendromları Eroin Morfin Oksikodon Kodein Metadon Fentanil Hidrokodon SSS depresyonu Miyozis Solunum depresyonu Hipotermi Bradikardi Konstipasyon Ölüm; Solunum aresti, akut akciğer hasarı Ventilasyon veya naloksan Sempatomimetik Kolinerjik Kokain Amfetamin Efedrin Fensikidin Psödoefedrin Psikomotor ajitasyon Midriasis Diaforezis Taşikardi Hipertansiyon Hipertermi Nöbet Rabdomiyoliz Miyokard enfarktüsü Ölüm; nöbet, kardiyak arest, hipertermi Soğutma, benzodiazepinler ile sedasyon, hidrasyon Organofosfatlı insektisitler Karbamatlı insektisitler Pilokarpin Muskarinik etkiler (Salivasyon, lakrimasyon, diaforez, bulantı, kusma, ürinasyon, defekasyon, bronkore) Nikotinik etkiler (Kas fasikülasyonları, halsizlik) Bradikardi Miyozis/midriazis Nöbetler Solunum yetmezliği Paralizi Ölüm; paralizi, bronkore veya nöbete bağlı solunum yetmezliği Havayolunu koruma ve ventilasyon, atropin, pralidoksim 5

6 Kolinerjik Antikolinerjik DUMBELLS Diare, diaforez Urinasyon Miyozis Bradikardi, bronkore Emezis Lakrimasyon Letarji Salivasyon SLUDGE Salivasyon Lakrimasyon Urinasyon Defekasyon Gastrointetinal huzursuzluk Emezis Miyozis Atropin Skopalamin Antihistaminik TCA ilaçlar (erken dönem) Antipsikotik (fenotiazinler) Antiparkinson (benztropin) Bilinç değişikliği Nöbet Midriazis Disritmiler Kırmızı/kuru deri rabdomiyoliz İdrar retansiyonu BS azalma Hipertermi Mukozalarda kuruluk Ölüm; hipertermi ve disritmiler Fizostimin (varsa), benzodiazepinler ile sedasyon, soğutma, destek tedavi Antikolinerjik HOT as a hare (hipertermi) RED as a beet (flushing) DRY as a bone (kuru cilt) BLIND as a bat (dilate pupiller) MAD as a hatter (deliryum, halüsinasyon) Taşikardi İdrar retansiyonu ve urgency Aspirin Muadilleri Salisilatlar Bilinç değişikliği Respiratuar alkaloz Metabolik asidoz Tinnitus Hiperpne Taşikardi Terleme Bulantı-kusma Hafif ateş Ketonüri, Ölüm; akut akciğer hasarı veya serebral ödem Çoklu doz aktif kömür, potasyum replasmanı ile birlikte idrarın alkalinizasyonu, hemodiyaliz Sedatif-hipnotik Hipoglisemik Barbitüratlar Benzodaizepinler Bilinç düzeyinin depresyonu Konuşma bozukluğu (geveleyerek) Ataksi Stupor-komaya kadar Solunum depresyonu Apne Bradikardi Solunum desteği Sülfonüreler İnsülin Bilinç değişikliği Diaforez Taşikardi Hipertansiyon Davranış bozukluğu Konuşma bozukluğu Paralizi, Nöbet Ölüm; ölüm veya değişen davranış Glukoz içeren solüsyonlar (IV veya olanaklı ise ağızdan besleme) Sık glukoz ölçümü Oktreotid 6

7 Halusinojenik Serotonin Ek bulgular ve Fensiklidin Liserjik asid dietilamid Psilosibin Meskalin Halusinasyonlar Disfori Anksiyete Hipertermi Midriyazis Bulantı Sempatomimetik Genellikle destek SSRI lar Meperidin İlaç etkileşimleri (dekstrometorfan, MAO inh., TCA, diğer SSRI lar, ve amfetaminler) Bilinç değişikliği, Artmış kas tonusu Hiperrefleksi Hipertermi Aralıklı tüm vücut tremoru Ölüm; hipertermi Soğutma Benzodiazepinler ile sedasyon Destek tedavi Siproheptadinin teorik olarak etkili Ekstrapiramidal Çekilme Sendromları Haloperidol Fenotiazinler Risperdon Olanzepin Distoni Tortikoliz Tremor Kas rijiditesi Koreoatetoz Hiperrefleksi Nöbet Difenhidramin Benztropin Benzodiazepinler Diare Midriazis Taşikardi Lakrimasyon Hipertansiyon Esneme Kramplar Halüsinasyonlar Nöbet (alkol ve benzodiazepin çekilmesinde) Tedavi edici klinik yaklaşım Acil stabilizasyon Dekontaminasyon Absorbsiyonun en aza indirilmesi Eliminasyonun en fazlaya artırılması Antagonist ajanların kullanımı Tedavi Stabilizasyon ve temel destek tedavi her zaman çok önemlidir ABC IV O 2 Monitörizasyon Koma kokteyl Dekstroz, naloksan, tiamin, (flumazenil, fizostigmin) Ampirik tedavi dikkatli kullanılmalı 7

8 Tedavide yaklaşım - Bilinç bozukluğu Tedavide yaklaşım Hipoglisemi?? Yatak başı kapiller kan şekerine bakın Yoksa bilinç kapalı hastalara 25-50gr %50 DW Tiamin Kötü beslenmiş alkoliklerde beraberinde 100 mg tiamin Tiaminin glukozdan önce verilmesi (Wernicke ensafalopatisini önlemek için) temelsiz Narkotik zehirlenmesinin ampirik tedavisi?? Opipoid toksidromunu düşündüren klinik şüphe ve bulgular varsa verilir Bağımlılarda çekilmeyi önlemek için düşük doz verilmesi daha uygundur Nöbet Havayolu güvenliği Antikonvüzanlar Asidoz, hipoksi, elektrolit bozukluğu, hiperterminin düzeltilmesi Zehirlenmeden bağımsız nöbet İKK travmaya bağlı, hiponatremi, hipoglisemi Tedavide yaklaşım Nöbet Hemodializ veya Hemoperfüzyon Teofilin, lityum veya salisilata bağlı ise IV pridoksin Benzodiazepama dirençli ise 5 gr veya izoniyazidin 1 gr ı için 1 gr Atropin ve PAM Organofosfat zehirlenmesindeki nöbetlerde yanıt verir Fizostigmin Antikolinerjik alımı: klasik tedaviye dirençli ise mg IV yavaş puşe yanıt verebilir Tedavide yaklaşım Hipotansiyon IV bolus sıvı: pulmoner ödem! Vazopressörler Hipertermi Hipotermi Gecikmiş ciddi toksisite Uygun tedavi İlaç düzeyi, gerekirse tekrarlayan Tedavide yaklaşım Gecikmiş ciddi toksisite Zehir Gecikmiş etki Asetaminofen Hepatik nekroz Amanita mantarı Hepatik nekroz Karbon tetraklorid Hepatik ve renal hasar Metanol Körlük Parakuat Pulmoner fibrozis Süper-varfarin Kanama Talyum Periferal nöropati, saç kaybı Etilen glikol Böbrek yetmezliği Dekontaminasyon yöntemleri Cilt dekontaminasyonu Gözlerin dekontaminasyonu Gastrointestinal dekontaminasyon Eliminasyon arttırıcı dekontaminasyon 8

9 Kaba cilt dekontaminasyonu Gözler Hasta tamamen soyulur ve bol miktarda su ve dilüe sabun solüsyonu ile yıkanır Personel kendisi korunmalıdır Yumuşak fırça kullanılmalı, ancak cilt bütünlüğü bozulmamalıdır Üzerinden çıkan tüm malzemeler torbaya konulup, işaretlenip, alıkoyulmalıdır Çok bol miktarda (1-2 lt) serum fizyolojik ile yıkanmalıdır Serum setinden göz kenarına Topikal analjezi yıkama öncesinde kullanılmalıdır Asit veya baz ise; Asit epitel yüzeyinde koagülasyon; Alkaliler likefaksiyon, penetreayson Yıkama göz ph sı normale gelinceye kadar (<8) devam etmelidir Morgan lensi Gastrointestinal dekontaminasyon Kusturma Kusturma Lavaj Aktif Kömür Katartikler Tüm barsak yıkama Gastrik boşaltma Toksin absorbsiyonun önlenmesi Bilinç değişikliği olanlarda Kostik alımlarda Önceden kusma öyküsü olan ya da halen kusanlarda Toksinin potansiyel pulmoner ve gastrointestinal etkiler taşıdığı durumlarda Alımın üzerinden pilor geçiş süresinden fazla zaman geçtiğinde KONTRENDİKEDİR Kusturma Sadece ipeka alkoloidleri ile kusturma yapılması daha uygundur Çocuklarda 15 ml, yetişkinde 30 ml ipeka şurubu içirilir. %90 20 dakika içinde kusma olur, olmazsa aynı dozda tekrarlanabilir Etkisi 2 saat sürer Kusturma Acilde aktif kömür ve diğer uygulamaları 1-6 saat geciktirdiği kanıtlanmıştır Halen yapılan çalışmalar acil servislerden ziyade iyi danışma merkezlerinin kılavuzluğunda evlerde kullanılmasının daha etkin olduğunu düşünülüyordu Artık önerilmiyor FDA - OTC olarak satışını kaldırdı AHA - ilkyardımda kullanımını Sınıf III olarak değiştirdi İpeka şurubu Türkiye de yok 9

10 Gastrik Lavaj Gastrik Lavaj Hasta sol yana yatar pozisyonda yetişkinlerde F ve çocuklarda F tüp ile yapılır Vücut sıcaklığında musluk suyu veya serum fizyolojikten ml lik artışlar ile içerik tamamen temiz gelinceye veya tablet parçalarının gelişi kesilinceye dek lavaj uygulanır Eğer endike ise tüp çekilmeden 1 gr/kg aktif kömür uygulanır Çalışmalarda en fazla madde geri alımı %35-56 oranında gösterilebilmiş olup, ancak alımdan sonraki ilk 1 saat içindeki uygulamalarda başarılı olduğu bildirilmiştir GASTRİK LAVAJ İLE NAZOGASTRİK LAVAJ AYNI İŞLEMİ TANIMLAMAZ Gastrik Lavaj Gastrik Lavaj Toksik olmayan alımlarda Tablet ya da kapsüllerin lavaj tüpü çapından büyük olduğunda Kostik alımlarda (asit alımlarında NG kullanılır) Hastanın hava yolu güvenliği sağlanmadığında Gastrointestinal sistem zararından daha çok akciğer hasarı yapan maddelerin alımında KONTRENDİKEDİR Amerikan Klinik Toksikoloji Akademisi Hastanın hayatını tehdit edecek ciddi madde alımının olduğu ve Alımın üzerinden 60 dakikadan fazla zaman geçmediği durumlar hariç Rutin olarak mide lavajı uygulanmamalıdır Position Statement: gastric lavage. American Academia of Clinical Toxicology. Vale JA. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: Gastrik Lavaj Benign bir girişim değildir Trakeaya tüp takılması Aspirasyon Özefagus perforasyonu Epistaksis Hipotermi Ölüm bildirilmiş Vale JA, Kulig K, American Academy of Toxicology, European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position paper: Gasrric lavage. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42: Aktif Kömür İnce, siyah ve kokusuz bir toz 200 yıldır bilinen etkili bir adsorban 1930 yılında Tourey Defalarca ölümcül doz striknin ile beraber 15 gram aktif kömür 1934 yılında Holt 1940 lı yılların sonuna doğru Anderson 10

11 Aktif Kömür Kolay adsorbe edilebilen maddeler Çözünmemiş Noniyonize Suda az eriyen Nonpolar Organik bileşikler Aktif Kömür İçeriğindeki serbest karbon atomlarına moleküllerin bağlanmasını sağlayıp onları absorbe edilemez hale getirir Eliminasyonu arttırır Barsak lümeninde serbest madde miktarını azaltarak GI diyaliz yapar Safradaki maddeye bağlanıp maddenin enterohepatik dolaşımını kesintiye uğratır GI sistemde dekontaminasyon için en uygun ajandır En sık yan etki kabızlık Aktif Kömür Kullanılması gereken doz, maddenin muhtemel miktarının 10 katı ya da 1 gr/kg dır Bir sıvının, meyve suyunun içinde oral ya da nazogastrik tüp yoluyla verilebilir İlk doza gastrointestinal geçişi hızlandırmak için katartik eklenebilir Özellikle enterohepatik sirkülasyona giren maddelerde tercih edilir Aktif Kömür Tekrarlayan Doz Aktif Kömür (MDAC) Çok yüksek doz alımlar Bağırsakta açılan ve yavaş salınımlı tabletler Enterohepatik ve enteroenteri resirkülayon durumlarında verilir Digitoksin, fenobarbital, karbamazepin, fenilbutazon, dapson, teofilin, salisilat, siklosporin, amitriptilin, nortriptilin Standart doz yok 1-4 saatte bir, 1-3 kez, gr/kg (12.5 gr makul doz) Barsak motilitesini azaltanlarda verilmez Aktif Kömür Katartik eklenmesi %70 sorbitol 1 gr/kg en sık kullanılanıdır %10 magnezyum sitrat Tekrarlayan doz aktif kömür kullanımlarında ve ilk doz aktif kömürde verilebilir Kontrendikasyonları: Kostik materyal alımı, diare, 5 yaş altı çocuklar, intestinal obstrüksiyonlar, böbrek yetmezliği (Mg içerenler) Bağlayamadığı maddeler: Kostikler Hidrokarbonlar Alkoller Demir Lityum Kurşun Potasyum Aktif Kömür 11

12 Tüm barsak yıkama Polietilen glikol bu amaçla kullanılır Sıvı ve elektrolit kaybına neden olmadan tüm bağırsağı yıkar Doz: Erişkinde: L/saat, 6-12 yaş çocuklarda: 1 L/saat < 6 yaş çocuklarda: 0.5 L/saat Rektal gelen tamamen temiz oluncaya yapılır Genellikle 4-6 saat içinde bu gerçekleşir Tüm barsak yıkama Kontrendikasyonları: Diaresi olanlar ya da diare yapıcı madde alanlarda İntestinal obstrüksiyonu olanlarda ve Barsak sesi olmayanlar Gastrik distansiyona bağlı gelişecek bulantıkusma için genellikle antiemetik gerekir Tüm barsak yıkama Eliminasyon arttırıcı dekontaminasyon Yavaş salınımlı tabletler Aktif kömür ile adsorbe olmayan maddeler Demir, diğer ağır metaller ve lityum alımları Bezoar yapıcı maddeler Keskin ve obstrüktif olmayan GI yabancı cisimlerde (body packers) ENDİKEDİR Alkanizasyon Amacımız: İyon tuzağı oluşturmak İdrar ph sı olacak (15-30 dk. da bir kontrol) Kan ph si in üzerine çıkmayacak 1-2 meq/kg bikarbonat Hipokalemiden kaçınmak gerekir (asidüri yapabilir) Fenobarbital, Salisilat, Klorpropamid, Metanol, Herbisit (2-4 D) Periton diyaliz çok çok az etkili Eliminasyon arttırıcı dekontaminasyon HD - HP Hemodiyaliz (HD) Hemoperfüzyon (HP) Eğer maddenin dağılım hacmi çok büyükse (1 L/kg dan daha büyük), molekül ağırlığı 500 Dalton dan büyükse, yüksek oranda proteine bağlanıyorsa ETKİSİ AZDIR Metanol, etilen glikol, lityum, salisilat ve teofilin zehirlenmelerinde etkilidir Hemoperfüzyon neredeyse sadece teofilin toksisitesi için önerilir Zehirlenme önemli ise hemen endike Metanol (HD) Etilen glikol (HD) Lityum (HD) Parakuat (HP) Salisilat (HD) Teofilin (HP, HD ye tercih edilir) Destek tedavi başarısız veya uzamış koma bekleniyorsa endike Fenobarbital (HP, HD ye tercih edilir) Etilklorvinol (HP) Digitoksin (HP) Trisiklik antidepresan (HP) 12

13 HD - HP Endike değil Digoksin Benzodiazepinler (diazepam, klordiazepoksid) Glutetimid Narkotikler Kısa etkili barbitüratlar Amfetaminler, fensiklidin, kokain Kinidin, prokainamid Klorpromazin, haloperidol ve diğer antipsikotikler Asetaminofen Antikolinerjikler Antikolinesterazlar (organofosfatlar, karbamatlar, fizostigmin) Benzodiazepinler Beta-blokerler Zehir Kalsiyum kanal blokerleri Karbon monoksid Antidotlar Asetilsistein Fizostigmin Atropin Pralidoksim (2-PAM) Flumazenil Glukagon Kalsiyum %100 oksijen Spesifik antidot Antidotlar Yatış Endikasyonları Zehir Siyanid Digoksin Ağır metaller İzoniyazid Metanol, etilen glikol Narkotikler Trisklik antidepresanlar Sodyum nitrit Sodyum tiosülfat Vitamin B 12 (ABD de kullanımı onaylanmamış) Digoksin-spesifik antikorlar Şelasyon yapan ajanlar Piridoksin (Vitamin B 6 ) Etanol, folat, 4-metil pirazol (ABD de kullanımı onaylanmamış) Nalokson Sodyum bikarbonat Spesifik antidot Ciddi zehirlenme i ile gelen hasta Ciddi ek hastalığı olan Ciddi zehirlenme bulgularının çıkma olasılığı olan hasta Takibi kolay olmayacak hasta İntihar girişimi olan hasta... Psikiyatri Konsültasyonu Evet Hastanın solunumunda zorluk var mı? Hayır İntihar girişimi olan her hastaya mutlaka psikiyatri konsültasyonu istenmelidir Havayolu, solunum ve oksijenasyonun kontrolünü sağla Pulse oksimetri ile oksijen satürasyonunu ölç Vital bulguları sapta. Yaşamı tehdit eden anormallik var mı? Tekrar intihar etme planı olanlar Kendine veya çevresine zarar verme şüphesi olanlar Tekrarlayan ciddi girişimleri olanlar özellikle riskli hastalardır Evet Kardiyak monitörizasyon ve 12 derivasyon EKG O 2 sat ve AKG (VKG) ve halen verilmedi ise O 2 desteği IV damar yolu sağla Glikoz (stick ve serum), elektrolitler ve diğer testler için kan ayır Ampirik olarak düşün; 1. Hipertonik dekstroz 2. Tiamin 3. Naloksan Hayır Klinik yaklaşımda akış şeması 13

14 Klinik yaklaşımda akış şeması Ampirik olarak hastalara; 1. Hipertonik dekstroz 2. Tiamin 3. Naloksan Özet Nöbet, belirgin psikomotor ajitasyon, kardiyak disritmiler ve şiddetli metabolik anormallikler için acil tedavileri uygula Gastrik boşalmayı düşün; Orogastrik lavaj ile Toksik absorbsiyondan korunma için; 1. Aktif kömür 2. Tüm barsak yıkama Toksik sendromu tedavi et Evet Eliminasyonu arttırmak için; 1. Çoklu doz aktif kömür 2. İdrar alkalinizasyonu 3. Ekstrakorporeal ilaç atımı Hızlı öykü al; hızlı FM yap Spesifik toksidrom var mı? Hayır Ayrıntılı hikaye al Fizik muayeneyi yeniden ve tam olarak yap Lab: elektrolit, glikoz, TKS, AKG (veya VKG), asetaminofen gerekli ise Hasta için karar ver: YB veya AS takibi; Psikiyatrik durumu değerlendir; sosyal servis ihtiyacını belirle Uygun Triaj ABCDE + Vital Bulgular Resusitasyon Tam fizik muayene + tam öykü Antidot / Dekontaminasyon Tanısal testler Destek tedavi Yatış Taburcu / Psikiyatri konsültasyonu 14