Adenoid Hipertrofili Çocuklarda Nazal Mometazon Furoat n Etkisi

Transkript

1 Adenoid Hipertrofili Çocuklarda Nazal Mometazon Furoat n Etkisi B.E. USTA*, Z. ARSLAN*, S. ÖZMEN*, S. ATMACA*, B. ASLAN* * Dr. Sami Ulus Çocuk Sa l ve Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, ANKARA Adenoid hipert rofi çocuklukta önemli bir morbidite ned e n i d i r. Adenoid hipert rofinin allerjik rinit ile ilişkisinin yanı sıra cerrahi dışı tedavileri konusunda da yapılmış çalışmalar azdır. Bu çalışmada adenoid hip e rt rofi nedeni ile operasyon randevusu verilen çocuklarda allerjik rinit prevalansını ve lokal mometazon furoat adenoid hipertrofi üzerine olan etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır. 01 Ocak Aralık 2002 tarihleri arasında Dr. Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği nde adenoid hipertrofi nedeni ile operasyon önerilen yaş arasında 39 hasta (30 u erkek, %76.9) çalışmaya alınmıştır. Bunlardan deri testleri ile allerjen duyarlılığı tespit edilen, öykü ve fizik muayene bulguları ile allerjik rinit tanısı alan 18 hasta, allerjik duyarlılık göstermeyen sadece adenoid hipertrofisi olan 21 hasta ile karşılaştırılmıştır. Hastaların tümünde semptom skorları, adenoid boyutu, adenoid/nazofarengeal oranı tedavi öncesine göre azalmış (p< 0.01), nazofarenksin en dar yeri ölçümü ise artmış olarak bulunmuştur (p< 0.05). Semptom skorlarında allerjik duyarlılığı olan ve olmayan gru p arasında anlamlı fark bulunmazken, adenoid boyutu allerjik rinit + adenoid hipert rofi olan grupta sadece adenoid hipert rofisi olana göre daha küçülmüş olarak bulunmuştur (p< 0.05). Sonuçta; adenoid hipert rofi tedavisinde nazal mometazon furoatın etkili olduğu, bu etkinin allerjik duyarlanması olanların adenoid boyutu üzerinde daha belirgin olduğu görülmüştür. Anahtar Kelimeler:Adenoid hipert rofi allerjik rinit, Mometazon furo a t. The Effect of Nasal Mometasone Furoate in Children with Hypertrophia of Adenoids Hypertrophia of adenoids (AH) is an important cause of childhood morbidity. Apart studies investigating its association with allergic rhinitis, there are very limited number of studies dealing with non-surgical options of the treatment. In this study, chidren with AH inwhom surgical resection was indicated, were studied to investigate the prevalence of allergic rhinitis and the effect of local mometatasone furoate (MF) on AH. Between the dates of 01 January 2002 and 31 December 2002, 39 children aged years (30 males, 76.9%) from Otolaryngologie Outpatient Clinic of Sami Ulus Child Health and Dieseases Research and Training Hospital were recruited. Eighteen diagnosed as allergic rhinitis along with skin tests, history and physical findings were compared with the reamaining 21 with AH. Along with MF therapy, symptom scores, size of the adenoidal tissue and ratio of adenoidal tissue/nasopharyngium were found to be decreased (p< 0.01), whereas the lenght of nasopharygeal entrance was increased (p< 0.05). Though there were no diffe- Dr. B.E. USTA Dr. Sami Ulus Çocuk Sa l ve Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, ANKARA 17

2 rence between those with allergic rhinitis and those without in terms of symptom scores, the size of adenoidal tissue was more significantly decreased in children with allergic rhinitis than those without (p< 0.05). In conlusion, nasal MF was found to be efecetive in the treatment of AH and this was more pronounced in those with allergic rhinitis. Key Words:Allergic rhinitis, Hypertrophia of adenoids, Nasal corticosteroid. Adenoid hipert rofisi çocukluk ça nda s k morbidite nedenlerindendir. Nazofarengeal lenfoid dokunun bir parças olan adenoidler, normalde üst solunum yolu infeksiyonuna (ÜSY ) karfl bir direnç olufltursalar da, bir süre sonra kendileri tekrarlay c ve kronik bir infeksiyon kayna olabilir. Adenoidler bu durum sonucunda hipertrofiye u ray p nazal hava yolunun obstrüksiyonuna neden olabilmektedirler [ 1 ]. Adenoid hipertrofi obstrüktif uyku apne sendromuna (OUAS) neden olabilece inden adenoidektomi gerektirmektedir. Adenoidin daha az derecedeki obstrüksiyonu ise tekrarlayan adenoidit, otit, kronik seröz otitis media ve sinüzite yol açabilir [2]. Bu durumda hastaya cerrahi tedavi önerilebilir. Çocuklardaki en s k cerrahi endikasyonlar ndan biri olan obstrüktif adenoidin operasyonu, genel anestezinin belli risklerinin yan s ra, a r l d r. Postoperatif komplikasyonlara (hemoraji, perioperatif solunum p roblemleri) neden olabilir [ 3 ]. Bilindi i gibi adenoid hipertrofinin tedavisinde cerrahi d - fl nda henüz etkin bir tedavi yoktur. Bugüne kadar k s tl say daki çal flma ile nazal steroidlerin adenoid hipertrofi üzerine etkisi araflt r lm flt r [4-6,14]. Fakat adenoid hipertrofinin allerjik rinit ile iliflkisi ve allerjik alt gruplarda bu tedavinin farkl l yeterince çal fl lmam flt r. Bu nedenle kulak burun bo az (KBB) bölümünce adenoidektomi planlanan yafl aras ndaki çocuklarda allerjik rinitin s kl ve dört haftal k lokal mometazon furoat ile hastalar n tedaviye verdikleri yan t, allerjik riniti olan ve olmayan adenoid hipertrofililerde karfl laflt r lm flt r. HASTALAR ve YÖNTEM 01 Ocak Aral k 2002 tarihleri aras nda Dr. Sami Ulus Çocuk Sa l ve Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi KBB Poliklini i nde öykü, fizik muayene bulgular ve radyolojik olarak adenoid hipert rofi tan s konarak operasyon önerilen yafl aras ndaki 39 hasta, hastanemiz allerji poliklini inde de erlendirildi. Bu hastalar n hepsinin öyküsünde a z solunumu, horlama, uyku bozuklu u, burun t kan kl ve/veya ak nt s yak nmalar olup, lateral nazofarenks grafilerinde adenoi d / n a z o f a rengeal oran > 0.5 olacak flekilde adenoid hipert rofileri vard. De erlendirilmeye al - nan olgularda kraniofasiyal anormallik, genetik problem, obezite, acil operasyon gere k t i re n OUAS veya aktif üst solunum yolu infeksiyonu gibi ek bir klinik problem yoktu. Hastalar n son üç ay içinde nazal, inhaler veya sistemik kort i- k o s t e roid kullan m yoktu. Hastalar n ayr nt l olarak kiflisel ve ailesel öyküleri al n p, fizik muayeneleri yap ld. Öyküde, semptomlar n hastan n yaflam kalitesini ne derece etkiledi i a i l e l e re (ve uygun oldu unda çocuklara) soru l- du. Ailelerin verdi i yan tlardan; semptomlar n hiç olmamas ndan, sürekli rahats zl k verm e s i d u rumu 0 ile 100 aras nda skorland. Hastalar tedavi öncesi ve sonras KBB uzman taraf ndan de erlendirilirken, tonsil büyüklükleri de (Grade I, II, III, IV) dikkate al nd [ 2 ]. Ayr ca, ail e l e re hastan n öz geçmiflinde; atopik derm a t i t, s k so uk alg nl, tonsillit, otit öyküsü (son alt ay içerisinde; iki-üç defa atak geçirmesi), evde sigara içilmesi; soygeçmiflinde ise ailesel atopinin olup olmad sorguland. Olgular n tam kan say m, periferik yayma, serum total immünglobulin E (IgE) düzeylerine bak ld. Hastalar n tedavi öncesi ve sonras lateral nazofarengeal grafileri, OUAS li hastalarda adenoid h i p e rt rofinin de erlendirilmesi için önceden tan mland flekliyle çekildi [ 8 ]. Radyoloji uzman taraf ndan de erlendirilen grafilerde adenoid doku ölçümü, adenoid/nazofarengeal oran, naz o f a renks hava yolunun en dar noktas n n (NF darl ) ölçümü (mm) önceden belirtildi i biçimde yap ld [ 8, 9 ]. Hastalar n hepsine; inek sütü, y u m u rta, D e rmatophagoides ptero n y s s i n u s, D e rmatophagoides farinea, yün, kedi tüyü, a aç polenleri kar fl m (Alnus glutinosa, Betula ver - rucosa, Coryllus avellana), çay r polenleri kar - fl m (Avena elativor, Dactylis glomerulata, Fes - tuca pratensis, Lolium perenne, Phleum praten - 18

3 se, Poa pratensis), A rtemisia vulgaris, Altern a - ria alternata, Aspergillus fumigatus, Candida a l b i c a n s ve hamam böce i (Blatella Orientalis) antijenleri (ALK /Danimarka) kullan larak epid e rmal prick deri testleri yap ld. Negatif kontro l l e re göre 3 mm den fazla bir ürt i k a ryal plak olmas, pozitif olarak de erlendirildi. Deri prick testlerinden bir veya daha fazlas ile pozitiflik gösteren ve hapfl rma, burun ak nt s, t - kan kl, kafl nt s gibi semptomlardan en az ikisinin bir saatten uzun sürelerle birkaç gün tekrar n tan mlayanlar allerjik rinit olarak kabul edildi [ 2 0 ]. Çal flmaya al nan allerjik riniti olan ve olmayan tüm adenoid hipert rofili hastalara dört hafta süre ile nazal mometazon furoat (iki yafl ndaki hastalara günde bir kez her bir burun deli ine bir doz-total doz 100 µg/gün-üç yafl ve üzerindeki hastalara her bir burun deli ine bir doz s p rey günde iki kez-total doz 200 µg/gün) tedavisi verildi. Hastalar n aileleri sözel ve yaz l olarak çal flman n amac ve ilaçlar n kullan m hakk nda bilgilendirildi. Hastalar dört haftal k tedavi ard ndan semptom skorlar, fizik muayene bulgular ve lateral nazofarengeal grafilerinin tekrar de erlendirilmesi için kontrole ça - r ld. Hastalar ayn KBB uzman nca operasyon karar aç s ndan tekrar de erlendirildi. Bu araflt rma Dr. Sami Ulus Çocuk Sa l ve Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi Etik Komitesi taraf ndan onayland. statistiksel De erlendirme Kategorik de iflkenler görülme oranlar na göre, görülme oranlar aras nda farkl l k olup olmad Fisher in kesin Ki-kare testiyle de erlendirildi. Ölçümle elde edilen de iflkenler ortalama ve standart sapma de erlerine göre karfl laflt r ld. Çeflitli de iflkenlerin tedavi öncesi skorlar ile tedavi sonras skorlar aras nda farkl l k olup olmad efl gruplar t-testi (paired sample t-test) ile karfl laflt rmalar yap ld. Bafllama yafl ile çeflitli de iflkenler aras ndaki korelasyon Spearman korelasyon testi ile karfl laflt r lm flt r. Allerjik riniti olan grup ile olmayan grup aras nda tedavi skorlar ve yafl de iflkenleri yönlerinden farkl l k olup olmad Mann- Whitney U testi ile karfl laflt r ld. Tüm testler iki yönlü olarak uyguland ve anlaml l k düzeyi (p) olarak 0.05 de eri al nm flt r. BULGULAR Çal flmam zdaki 39 hastan n 30 (%76.9) u erkek, 9 (%23.1) u k z olup, yafl ortalamas 4.9 ± 2.3 y l idi (da l m yafl aras nda). Hastalar n hepsinde a z solunumu, horlama, burun t kan kl ve/veya ak nt s, uyku bozuklu- u yak nmalar vard. Hastalar n öyküsünde s k so uk alg nl 39 hastan n 29 (%74.4) unda, s k tonsillit 13 (%33.3) ünde, s k otit 9 (%23.1) unda bulunmaktayd. Bu çal flmadaki allerjik riniti olan ve olmayan adenoid hipertrofili çocuklar n baz temel özellikleri; yafl, cinsiyet, yak nmalar n bafllama yafl, a z solunumu, horlama, adenoid boyutu, adenoid/nazofarengeal oran, NF darl birbirine benzerdi; yaln zca burun t kan kl semptom skoru adenoid hipertrofi + allerjik rinit olan grupta di er gruba göre anlaml olarak yüksekti (Tablo 1). Allerjik rinit + adenoid hipert rofi olan gru p ile adenoid hipert rofi olan grup aras nda s k so- uk alg nl, tonsillit otit de iflkenlerinin görülme oranlar yönünden oransal ve istatistiksel farkl l k bulunmam flt r (p> 0.05) (Tablo 2). Özellikle özgeçmiflinde atopik dermatit olan h a s t a l a rda yak nmalar n bafllama yafl n n daha erken oldu u dikkati çekmifltir (p= 0.02). Ailede allerjik hastal k öyküsünün varl aç s ndan allerjik riniti olan grupla [9/18 (%50)], di er gru p [12/21 (%57.1)] aras nda anlaml fark bulunamad (p> 0.05). Olgular n öykülerinde, allerjik riniti olan grupta 9 (%50), di er grupta ise 13 (%61.9) hastan n sigaraya maruz kalma öyküsü v a rd, oransal fark olmas na karfl n bu fark anlaml de ildi (p> 0.05) (fiekil 1). Ayr ca, evde sigara içilmesiyle semptomlar n bafllama yafl aras nda anlaml bir iliflki de mevcut de ildi. Epidermal deri testlerinde allerjen duyarl - l olan 18 hastan n sekizinde ev tozu akarlar (D. pteronyssinus ve D. farinea) (%44.4), sekizinde küf mantarlar (C. albicans, A. fumigatus ve A. alternata) (%44.4), beflinde inek sütü (%27.8), dördünde yumurta (%22.2), ikisinde A. vulgaris (%11.1), ikisinde çay r poleni kar - fl m (%11.1), ikisinde kedi (%11.1), ikisinde yün (%11.1) ve birinde de a aç polenlerine (%5.5) karfl duyarl l k saptand. Çal flmam zdaki hastalar n mometazon furoat tedavisi öncesi ve sonras semptom skorlar de erlendirildi inde, iki grupta da burun ak nt s ve/veya t kan kl, a z solunumu, horlama, uyku bozuklu u yak nmalar n n dü- 19

4 Tablo 1. Gruplar n temel demografik özellikleri. Özellikler AH + AR AH p Yafl (y l) 3.9 ± ± Cinsiyet (E/K) 15/3 15/ Yak nman n bafllama yafl 2.2 ± ± Burun t kan kl 4.8 ± ± 2.3 *0.02 A z solunumu 4.4 ± ± Horlama 4.2 ± ± Adenoid boyutu (mm) 15.3 ± ± Adenoid/nazofarengeal oran 0.8 ± ± NF darl (mm) 2.4 ± ± Tonsil büyüklü ü 1.9 ± ± AH: Adenoid hipertrofi, AR:Allerjik rinit. Tablo 2. Allerjik riniti olan ve olmayan adenoid hipertrofililerde s k so uk alg nl, tonsillit ve otit s kl. De iflken AH(%) AH + AR (%) Fisher s (p) S k so uk alg nl 17/21 (81.0) 12/18 (66.7) 0.47 S k tonsillit 7/21 (33.3) 6/18 (33.3) 1.00 S k otit 5/21 (23.8) 4/18 (22.2) 1.00 AH: Adenoid hipertrofi, AR:Allerjik rinit Ailesinde sigara içilen Ailesinde sigara içilmeyen 18 AR + AH 21 AH 39 Toplam fiekil 1. Gruplardaki bireylerin sigaraya maruz kalma oran (AH: Adenoid hipertrofi, AR: Allerjik rinit). 20

5 zeldi i görüldü (p= 0.01). Ayr ca, hastalar n tonsil büyüklü ünün de tedavi sonras nda küçüldü ü saptand (p= 0.01). Hastalar n tümünün tedavi öncesi ve sonras radyolojik de erlendirmeleri yap ld nda; adenoid büyüklü ü, adenoid/nazofarengeal oran, nazofarenksin en dar yerinin ölçümlerinde anlaml düzelme görüldü (p= 0.01) (Tablo 3). Hastalar n allerjik nezlesinin olup olmad göz önüne al narak oluflturulan gruplar n tedaviden gördükleri yarar, semptomlar aç s ndan kendi aralar nda karfl laflt r ld nda anlaml farkl l k saptanmam flt r. Radyolojik bulgular aç s ndan karfl laflt r ld nda ise allerjik riniti olan grupta ortalama adenoid büyüklü ü tedavi sonras 13.6 ± 3.2 mm di er gruba göre 15.7 ± 2.9 mm anlaml bulunmufltur (p< 0.05). Di er radyolojik de iflkenlerin hiçbirinde iki grup aras nda anlaml fark bulunmam flt r (p> 0.05). Tablo 4 te konu özetlenmifltir. TARTIfiMA Çal flmam zda adenoid hipertrofili çocuklarda buldu umuz %48 lik allerjik rinit s kl, yurt içi ve d fl verilen prevalans rakamlar ndan oldukça yüksektir [21,22,24]. Benzer flekilde McCooley ve arkadafllar n n habituel horlamas olan bir-yedi yafl aras 39 çocukta serum spesifik IgE ile belirledi i allerjik duyarlanma %36 ile yüksek s n rlard a d r [ 1 2 ]. Griffin ve arkadafllar ise 3-17 yafl aras adenoid hipert rofili çoc u k l a rdaki allerjik duyarlanmay ayn yöntemle %21 olarak tespit etmifl ve kontro l l e rd e n farkl bulmayarak adenoid hipert rofili çocukl a rda allerjik de erlendirmeyi, operasyondan sonra semptomlar düzelmeyen hastalar için ö n e rm i fl t i r [ 2 3 ]. Çal flmam zdaki adenoid hipertrofili çocuklardaki yüksek allerjik rinit s kl ve ayr ca s k so uk alg nl, otit, tonsillit gibi komorbid hastal klar n gruplar aras nda fark g ö s t e rmemesi ve öyküde atopik dermatiti olan- Tablo 3. Çal flma grubunda tedavi öncesi ve sonras de iflkenlerin karfl laflt r lmas. Tedavi öncesi Tedavi sonras t p A z solunumu 4.4 ± ± Horlama 4.2 ± ± Burun t kan kl 4.2 ± ± Burun ak nt s 3.5 ± ± Uyku bozuklu u 1.3 ± ± Tonsil büyüklü ü 2.0 ± ± Adenoid boyutu 16.3 ± ± Adenoid/nazofarengeal oran 0.8 ± ± NF darl 2.5 ± ± Tablo 4. Çal flma gruplar n n tedavi sonras semptom skorlar n n ve radyolojik bulgular n n karfl laflt r lmas. AH AH + AR t p Burun t kan kl 1.3 ± ± A z solunumu 2.8 ± ± Horlama 1.8 ± ± Uyku bozuklu u 0.6 ± ± Adenoid boyutu 15.7 ± ± NF darl 3.9 ± ± Adenoid/nazofarengeal oran 0.7 ± ± Tonsil boyutu 1.4 ± ± AH: Adenoid hipertrofi, AR:Allerjik rinit. 21

6 lar n semptomlar n n erken bafllamas, allerjik duyarlanma ve allerjik hastal n adenoid hip e rt rofi oluflmadan erken tan nmas n n önemini düflündürm e k t e d i r. Bu nedenlerle adenoid h i p e rt rofisi olan çocuklar n operasyon öncesinde allerjik de erlendirimi yararl olacakt r. Çal flmam zda gruplar aras sigaraya maruziyet aç s ndan farkl l k görülmemifltir. Huang ve arkadafllar n n yapt çal flmada da sigaraya maruz kalma adenoid aç s ndan risk faktörü olarak bulunmam flt r [10]. Finkelstein ve arkadafllar a r sigara içicilerinde sigaran n nazofarengeal lenfoid dokuya etkisini elektron mikroskobik çal flma ile göstermifllerdir [7]. Bu konuda pasif içicilik ve süresini gözeten ilave çocukluk dönemi çal flmalar na ihtiyaç vard r. Adenoid hipertrofisi olan allerjik rinitli çocuklarda yapt m z deri testlerinde ev tozu akarlar ve mantar sporlar ilk iki s rada yer alm flt r. Bu sonuç yine Huang ve arkadafllar n n allerjik rinitte mantar duyarl l n önemli bir risk faktörü olarak bulduklar çal flma ile birlikte ele al nd nda gelecekteki çal flmalarla desteklenmesi gereken bir bulgu olarak düflünülmüfltür [10]. Bu çal flma ile adenoid hipertrofisi olan yafl aras çocuklarda dört haftal k nazal mometazon furoat tedavisi ile allerjik riniti olan ve olmayan tüm adenoid hipertrofili hastalarda radyolojik olarak adenoid kitle ölçümünde küçülme ve nazofarenks hava yolunun en dar yerinin ölçümünde artma saptand ; her iki grubun da tedaviden yarar gördü ü gözlendi. Nazal obstrüksiyon semptom skorlar nda allerjik duyarlanmas olan ve olmayan grup aras nda anlaml fark bulunmazken, adenoid boyutu, allerjik rinit + adenoid hipertrofi olan grupta sadece adenoid hipertrofisi olana göre tedavi sonras anlaml olarak küçük bulunmufltur. Allerjik riniti olan çocuklarda genellikle üst solunum yollar nda servikal lenf bezleri, adenoid veya tonsillerde lenfoid hipertrofi geliflmesi son y llarda dikkati çeken ve araflt rmalara aç k bir konudur [11]. Üst solunum yolundaki allerjik olaylar n neden oldu u inflamasyon, nazal obstrüksiyon ve pefli s ra geliflen artm fl solunum yolu direnci ile sonuçlan r [12]. Bu sonuç ise adenoid hipertrofinin oluflmas ndaki döngünün bafllang c say l r. Bu nedenle atopik kiflilerdeki allerjik inflamasyonun adenoid hipertrofinin geliflimine katk da bulunmas olas d r. Allerjik rinitin tedavisinde kullan lan topikal steroidler esasen nazal blokaj ve inflamasyonu azalt r, nötrofil kemotaksisini bask - lar, hafifçe vazokonstrüksiyon yapar, interselüler ödemi azalt r ve mast hücre arac l kl geç faz reaksiyonlar bask larlar [13]. Adenoid hipertrofide ise topikal steroidlerin lenfolitik ve antiinflamatuvar etkileriyle adenoid kitle boyutunu azaltmalar olas d r [14]. Yine beklenece- i üzere allerjik rinitin topikal kortikosteroidler ile kontrol alt na al nmas da inflamasyonun kontrolü ile dolayl olarak adenoid hipertrofiyi azaltacakt r. Demain ve Goetz, çift-kör plasebo kontrollü çal flmalar nda ise, topikal nazal beklametazonun adenoid hipertrofi ve nazal hava yolu obstrüksiyon semptomlar n azaltt n bildirmifllerdir [4]. Yirmidört haftal k tedavi ile rinoskopik incelemede adenoid/koanal oranda %29, ortalama nazal obstrüktif semptom skorlar nda ise %82 lik azalma saptanm flt r. Bu araflt rmada, allerjik duyarlanmas olan ve olmayan çocuklarda horlama ve burun semptomlar n n düzeldi i bildirilmifltir. Bu araflt rmac lar befl yafl n alt ndaki olgular çal flmam fllard r. Bizim çal flma grubumuz ise yafl aras ndaki çocuklardan oluflmaktad r. Adenoid hipertrofide nazal kortikosteroidlerin kullan m ile ilgili olarak daha sonra yap lan bir çal flmada adenotonsiller hipertrofisi olan çocuklarda alt haftal k nazal flutikazonun mikst/obstrüktif apne/hipopne indeksindeki düflme ile OUAS fliddetini azalt gösterilmifltir [5]. Ancak hastalar n tonsil ve adenoid büyüklü ü ile semptom skorlar nda flutikazon ve plasebo gruplar aras nda istatistiksel anlaml fark bulunamam flt r. Yazarlar ailelerin semptomlar hakk nda verdikleri bilginin güvenilir olmayaca n ve daha önceden yap lm fl birkaç çal flma ile ailelerin OUAS ile basit horlama aras nda güvenilir ayr m yapamad klar - n ileri sürmüfllerdir [16]. Bizim hastalar m zda ise, nazal mometazon tedavisi sonras hem radyolojik düzelme hem de semptom skorlar nda anlaml düzelme oldu u saptanm flt r. Bu çal flmalar takiben Georgalas ve arkadafllar, adenoid hipertrofi ve rinosinüziti olan 3-11 yafl aras ndaki çocuklarda antibakteriyel ve antiinflamatuvar tedavinin (befl günlük oral prednizolon ve sonra üç ay intranazal mometazon furoat) manyetik rezonans inceleme ile 22

7 adenoid büyüklü ünü azaltt n, hava yolu çap n artt rd n ve klinik semptomlarda belirgin düzelme sa lad n bir ön çal flma ile bildirmifllerdir [6]. Yine son zamanlarda 4-12 yafl aras nda adenotonsillektomi operasyonu için bekleyen çocuklarda dört ay süre ile 200 µg/gün nazal flutikazonun verildi i çift-kör plasebo kontrollü çal flman n ilk bildirilerinde obstrüktif semptomu olan çocuklar n semptom skorlar nda %40-50 lik düzelme saptanm flt r. Ancak hasta grubunda yaln zca tonsillit olanlarda, semptomlarda art fl görülürken, tekrarlayan tonsillit ve obstrüktif sendromu olan hasta gruplar nda net yarar görülmedi i bildirilmifltir. Ayn hasta grubunda cerrahi ile ç kar lan tonsiller ve adenoidlerin immünhistolojik çal flmalar nda flutikazon ile tedavi edilen grupta adenoidal lenfosit fenotipinde steroid etkisi görülürken, tonsillerde herhangi bir etki görülmemifltir [17]. Bizim çal flmam zda ise tedavi öncesi ve sonras karfl laflt r lan tonsil büyüklüklerinde küçülme oldu u tespit edilmifltir. Bu nedenle tonsil etkileniminin ilerde yap lacak çal flmalarla de erlendiriminin uygun olaca düflünülmektedir. Önceden yap lm fl olan bu dört çal flmada nazal steroidlerin seçimi, doz, tedavi sürelerinin farkl oldu u görülmektedir. Bu çal flmada nazal kortikosteroid preparat olarak mometazon furoat seçildi. Çünkü son çal flmalarda, nazal mukozaya uygulanan veya oral verilen nazal mometazon furoat n klinik dozunun 20 kat na kadar dozlarla plazma kortizolü veya idrar serbest kortizolü üzerinde hiçbir etkisi olmad gösterilmifltir [18]. Buna ek olarak mometazon furoat nazal veriliflini takiben çok az absorbe edilir ve sistemik biyoyararlan m göz ard edilebilir düzeydedir ( %0.1) [ 1 9 ]. Uzun süreli kullan m n n güvenli oldu u görülmektedir. Bizim çal flmam z n da gösterdi i gibi, flimdiye kadar yap lm fl olan bu çal flmalar topikal nazal steroidlerin adenoid dokusunu da etkileyebildi ini ve klinik iyileflmenin olabildi ini göstermektedir. Özellikle allerjik duyarlanmas olsun olmas n adenoid hipertrofili çocuklarda nazal steroid tedavisini denemenin yararl olabilece ini düflünüyoruz. Bu hastalar lokal antiinflamatuvar tedaviden yarar görmektedirler. Bu nedenle operasyon düflünülen adenoid hipertrofili olgularda operasyon öncesi t bbi tedavi flans verilmelidir. Çal flma grubumuzdaki adenoidektomi endikasyonu alan 39 hastan n, tedavi sonras yeniden de erlendiriminde yaln zca ikisinin operasyonu gerçeklefltirilmifltir. Ancak adenoid hipert rofinin nazal kort i k o s- t e roidlerle tedavisinde Brouilette ve Marc u s u n da belirtti i gibi baz sorular n yan tlanmas g e re k m e k t e d i r [ 5, 1 8 ]. Bunlar hangi steroid pre p a- rat n n seçilece i, dozu ve tedavi süresinin ne olmas gere k t i i d i r. Ayr ca, nazal stero i d l e rd e n sa lanan iyileflmenin ne kadar süre ile devam edece inin izlenmesi de önemlidir. KAYNAKLAR 1. Kenna AM. Adenoidal hyperthrophy. In: Behrman ER, Kliegman MR, Jenson BH (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 16 th ed. WB. Saunders Company, 2000: Brodsky L. Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr Clin North Am 1989;36: Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW ve ark. Postoperative respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea syndrome: Can it be anticipated? Pediatrics 1994;93: Demain JG, Goetz DW. Pediatric adenoidal hypertrophy and nassal airway obstruction: Reduction with aqueous nasal beclomethasone. Pediatrics 1995;95: Brouilette RT, Manoukian JJ, Ducharme FM, Oudjhane K. Efficacy of fluticasone nasal spray for pediatric obstructive sleep apnea. J Pediatr 2002;138: Georgalas C, Thomas K, Owens CM ve ark. Medical treatment for adenoidal hypertrophy and rhinosinusitis in children: A evalution of clinical response and change on magnetic resonance imaging. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Finkelstein Y, Malik Z, Kopolovic J ve ark. Characterization of smoking induced nasophare n g e a l lymphoid hyperplasia. Laryngoscope 1997;107: FernBach SK, Brouillette RT, Riggs TW, Hunt CE. Radiologic evaluation of adenoids and tonsils in children with obstructive sleep apnea: Plain films and fluoroscopy. Pediatr Radiol 1983;13: Paradise JL, Bernard S, Colborn K ve ark. Assessment of adenoidal obstruction in children: Clinical signs versus roentgenographic findings. Pediatrics 1998;101: Huang SW, Giannoni C. The risk of adenoid hypertrophy in children with allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87: Lack G. Pediatric allergic rhinitis and comorbid disorders. J Allergy Clin Immunol 2001;108: McColley A, Susanna K, Carroll JL ve ark. High prevalence of allergic sensitization in children with habitual snoring and obstructive sleep apnea. Chest 1997;111:

8 13. Druce HM. Allergic and nonallergic rhinitis. In: Midleton E (ed). 5 th ed. Mosby, 1998: Al-Ghamdi SA, Manoukian JJ, Morielli A ve ark. Do systemic corticossteroids effectively treat obstructive sleep apnea secondary to adenotonsillar hypertrophy? Larynoscope 1997;107: Casale TB, Amin BV. Allergic rhinitis/asthma interrelationships. Clin Rev Allergy Immunology 2001;21: Carroll Jl, McColley SA, Marcus CL ve ark. Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in children. Chest 1995;108: Wheeler AJ, Van Someren V. Fluticasone for obstructive sleep apnea. J Pediatr 2002;140: Brannan M, Seiberling M, Cutler DL. Lack of systemic activity with intranasal mometasone furoat. J Allergy Clin Immunoal 1996;97: Bronsky EA, Aaronson DW, Berkowitz RB ve ark. Dose ranging study of mometasone furoate (Nasonex) in seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;79: Allergic rhinitis and its impact on asthma. Aria Workshop Report. J Allergy Clin Immunol 2001: 108(5). 21. Saraçlar Y, Kuyucu S. Allerjik rinitte klinik bulgular, tan ve tedavi. Katk Pediatri Derg 1997;18: Kalyoncu AF, Karakoca Y, Demir AU ve ark. Prevalance of asthma and allergic diseases in Turkish University students in Ankara. Allergol Immunopathol 1996;24: Griffin JL, Ramadan HH, Adham RE. Prevalance of IgE-mediated hypersensitivity in children with adenotonsillar disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120: Sly RM. Changing prevalance of allergic rhinitis and asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82: