Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji AD. Trabzon

Transkript

1 MEME MR: NASIL YAPALIM? Sibel Kul Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji AD. Trabzon Meme kanseri kadınlar arasında en sık karşılaşılan kanser türüdür. Kadın kanserlerinin %32 sini ve kansere bağlı ölümlerin %19 unu oluşturur. Her 8 10 kadından biri yaşamı süresince meme kanserine yakalanmaktadır. Meme hastalıklarında erken ve doğru tanıya ulaşıp mortalite ve morbiditeyi azaltmak için çalışmalar aralıksız devam etmektedir. Halen altın standart mamografi olmasına ve ultrasonografiden gelen desteğe rağmen istenen duyarlılık ve özgüllük değerlerine ulaşılamamıştır. Bu gereksinim yeni arayışlara yol açmış ve 1990 lardan başlayarak Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) memenin incelenmesinde giderek artan sıklıkta kullanılan bir radyolojik görüntüleme yöntemi haline gelmiştir. İnvazif kanserler büyürken artan metabolik ihtiyaçları normal doku damarlarından difüzyonla yeterince karşılanamamaya başlayınca, kanser dokusu vasküler büyüme hormonları salgılayarak yeni damar oluşumunu tetikler. Neoanjiogenez denilen bu olay sonucu tümör stromasında oluşan damarlar normal doku damarlarından farklı olarak daha geniş fenestrasyonlara sahiptir, arteriovenöz şantları vardır ve kapiller perfüzyon normal mekanizmalarla kontrol edilemez. Bu durum, kanser dokusunda artmış lokal perfüzyon ve kapiller difüzyona neden olur. Meme MRG, mamografi ve ultrasonografiden farklı olarak morfolojik bilgi yanında kontrastlanma dinamiği, perfüzyon ve difüzyon gibi fonksiyonel bilgiler de sağlayabilmektedir. Meme MR protokolünün de bu bilgilerin elde edilebileceği şekilde ayarlanması ile benign malign ayrımında bir adım daha öteye gidilebilmesi mümkündür. MRG yüksek kontrast rezolüsyonuna sahip olması, multiplanar görüntü alabilme yeteneği, iyonizan radyasyon içermemesi, dinamik kontrastlı görüntülemeye olanak tanıması ve kullanılan kontrast maddelerin iyotlu kontrast maddelere oranla güvenilir olması nedeniyle

2 memenin incelenmesinde, konvansiyonel yöntemlere ek olarak özellikle seçilmiş olgularda uygulanabilen tanı koydurucu ve problem çözücü bir yöntem konumundadır (45, 46). Maliyetinin yüksekliği, inceleme süresinin uzunluğu, kontrast madde enjeksyonu gerekliliği, ulaşılabilirliğinin sınırlı olması ise meme MRG nin önemli dezavantajlarıdır. Standardize bir teknik de henüz mevcut değildir. Farklı merkezlerin meme MRG protokollerine bakıldığında cihazların alan güçleri, kullanılan meme koil sistemleri, inceleme planları, sekanslar, sekans parametreleri, kesit kalınlıkları, inceleme süreleri gibi birçok parametrenin değişiklik gösterdiği görülebilmektedir. Dinamik kontrastlı meme MRG hem primer hem de reküren meme kanserlerin tespitinde oldukça yüksek doğruluğa sahip bir yöntem olup duyarlılığı %83-%100 arasında bildirilmektedir (MRICNA 2010 sf207: 1-3) İn-situ kanserde ise duyarlılığı % arasında değişiklik göstermektedir (74). Meme MRG nin özgüllüğü % gibi geniş bir aralıkta değişmektedir. İnceleme tekniği ve değerlendirme kriterleri ile ilgili standardizasyonun mevcut olmaması nedeniyle sonuçlar çok değişken olmaktadır. ACR nin desteklediği Uluslararası meme MR çalışma grubu 2003 yılında raporlamada kullanılacak ortak terminolojiyi ve raporlama şeklini belirlemiştir. ACR ve ESBI (MRICNA 2010 sf207: 9-10) 2008 yılında da meme MRG tekniği ile ilgili minimum gereklilikleri içeren uygulama klavuzlarını geliştirmiştir. TRD nin meme alt çalışma grubu da aynı amaçla meme MRG nin kullanım alanlarının, kontraendikasyonlarının, inceleme tekniğinin ve raporlamada dikkat edilecek hususların derlendiği bir metin üzerinde çalışmaktadır. Bunlardan yola çıkarak; meme MRG tekniğinde aranan özellikleri belirtecek olursak; Tetkikin gerekliliğine karar verilmesi: Tetkikin gerekliliğine klinisyenin verdiği bilgiler doğrultusunda Radyolog karar verir.

3 İncelemenin zamanlaması: Premenapozal hastalar için mümkünse siklusun 2. haftası (7-14. günler arası) inceleme yapılması önerilir. Bu dönemde normal meme dokusunun kontrast tutulumu daha az olduğundan patolojilerin saptanması kolaylaşmaktadır. Ancak yeni meme kanseri tanısı almış ve preoperatif evreleme amaçlı meme MRG planlanan premenaposal hastalarda siklusa göre ayarlama yapmaya çalışmak zaman kaybına neden olabileceğinden önerilmemektedir. Hormon replasman tedavisi alan hastalarda yalancı boyanmaların değerlendirmeyi olumsuz etkilememesi ve yanlış pozitifliklere neden olmaması için tedaviye 6 hf ara verdikten sonra inceleme yapmak önerilmektedir. Ancak, bunun yerine incelemeyi yapıp eğer kitlesel olmayan fokal ya da bölgesel kontrastlanma görürsek incelemeyi 6 hafta sonra tekrar etmek de uygulanabilecek bir yaklaşımdır. 1.5 T veya üzeri cihaz kullanımı: Rutinde meme MRG 1.5 T cihazlar kullanılarak yapılmaktadır. Teknik gereklilikler 1.5 T cihazlar için oluşturulmuştur. Ancak 3 T cihazlarla yapılan incelemelerde en azından 1.5 T için tanımlanan gerekliliklerin karşılanıyor olması lazım. 3 T cihazların avantajları; SNR de kat artış, uzaysal rezolüsyonda artış, inceleme zamanında kısalma ve daha iyi yağ baskılama sağlanabilmesidir. Dezavantajları ise; doku T1 relaksasyon zamanında uzama, RF inhomojenitesi ve bazı MR artefaktlarının (kimyasal kayma, suseptibilite) belirginleşmesidir. Bu dezavantajların görüntü kalitesini negatif etkilememesi için imaj parametrelerinin (TR, TE, FA, BW) 3 T cihaza göre ayarlanması gereklidir. İmaj kalitesinin ve tanısal etkinliğin 3 T cihazlarda 1.5 T cihazlara kıyasla daha iyi olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Dedike meme koili kullanımı, prone pozisyon: Meme koilleri her iki memenin içine yerleştirildiği iki açıklığa sahiptir. IV damar yolu açılmış hasta masaya prone pozisyonda yatırılır. Bu, memelerin göğüs duvarından uzaklaşmasını sağlar ve kardiyak ve

4 solunum artefaktlarını azaltır. Her iki memenin prone pozisyonda tek seferde incelenebildiği MR koil dizaynları meme MRG nin klinik yararlılığını arttırmaktadır. Her iki memenin koil çukurlarına tam olarak yerleştirilmiş olması gereklidir. Hareketin azaltılması için memelerin medio-lateral aksta hafif sıkıştırılması da önerilmektedir. Ancak doku kontrastlanmasını yavaşlatabileceği, meme anatomisinde deformasyon oluşturacağı ve aksiyal planda kesit sayısında artışa neden olacağından fazla sıkıştırma yapılmamalıdır. Çekim prone pozisyonda 20 dk gibi süreceğinden, koillerin hasta rahatını sağlayacak şekilde dizayn edilmiş olması önemlidir. Hasta çekim sırasında hareket etmemesi gerektiği konusunda özellikle uyarılmalıdır. Hastanın yatırılan pozisyonda rahatsız olması ve hareket etmesi görüntüde artefaktlara neden olacak, dinamik incelemelerden oluşturulacak çıkartım görüntülerinin kalitesini negatif etkileyecektir. Meme koilleri alıcı koiller olup en az iki kanallı olarak yapılandırılmışlardır. 32 kanal sayısına çıkan koil dizaynları mevcuttur. Çok kanallı RF koilleri MR sinyal homojenitesinde ve SNR de artış sağlanmaktadır. Çok kanallı koiller sayesinde SNR yi arttırmak, paralel görüntüleme yapmak ve inceleme zamanını kısaltmak mümkündür. MRG de girişimsel meme işlemlerinin yapılması planlanıyorsa, açık dizaynlı meme koilleri kullanılmalıdır. Bilateral inceleme ve tüm memenin görüntü alanına girmesi: Hasta uygun pozisyonlandırıldıktan sonra, teknisyen alınan lokalizer imajlarda memelerin pozisyonlandırılmasının uygun olup olmadığını kontrol etmelidir. İnceleme mümkün olan her durumda bilateral yapılmalıdır. Bu; memedeki asimetrik kontrastlanmaların saptanabilmesini, gerek preop evreleme, gerekse tarama hastalarında her iki memenin birden değerlendirilebilmesi için gereklidir. Görüntüleme alanı (FOV) memeleri ve aksiller bölgeyi içine almalıdır.

5 Kontrastlı inceleme: Meme inceleme protokolleri merkezden merkeze değişiklik gösterebilmekle birlikte, değişmez olan yanı kontrastlı yapılması gerekliliğidir. Bu amaçla düşük moleküler ağırlıklı Gadolinyum içeren MR kontrastları kullanılmalıdır. Kontrast enjeksiyon pompası ile en az 0.1 mmol/kg miktarında ve 2ml/sn hızında verilmelidir. Kontrast arkasından da yaklaşık 20 ml serum fizyolojik (SF) enjeksiyonu yapılmalıdır. Sekans seçimi: Meme MR için önerilen inceleme protokolü; yağ baskılı yada baskısız T2 A, yağ baskısız T1A, yağ baskılı pre ve post kontrast 3D GRE dinamik T1 A dır. T2 A sekansı; basit-komplike kistleri, duktal ektazileri saptamamızı ve karakteristik görünümleri ile fibrotik fibroadenom gibi bazı lezyonları tanımamızı sağlar. Lezyonların T2 sinyali ayrıcı tanı için kullandığımız önemli bir parametredir. T2 A görüntülerin yağ baskılı ya da baskısız olması, STIR sekansının alınıp alınmaması tercih meselesidir. Yağ baskısız T1 A ise özellikle yağ içeren anjiolipom, hamartom, intramamarian lenf nodu ve yağ nekrozu gibi kinetik ya da morfolojik özellikleri ile maligniteyi taklit edebilecek benign lezyonların tanınabilmesi için gereklidir. Dinamik inceleme; kinetik değerlendirmenin yapılabilmesi için gereklidir. Temporal rezolüsyonun 2 dk yi geçmemesi gereklidir. Ancak 1 dk nın altında olmasına da gerek yoktur. Temporal rezolüsyonla, uzaysal rezolüsyon birbirine zıt çalıştıklarından ikisi arasında denge kurulması hem kinetik hem de morfolojik değerlendirmelerin sağlıklı yapılabilmesi için gereklidir. İstenilen; 1-2 dk arasında temporal rezolüsyonda, en yüksek uzaysal rezolüsyonun sağlanmasıdır. Dinamik sekansın, kontrast enjeksiyonundan sonra ilk görüntüyü 2 dk içinde alması maksimum kontrastlanmanın doğru değerlendirilmesi için, 4-8 dk devam etmesi ise kinetik eğrinin tipinin anlaşılması için gereklidir. Genellikle dinamik incelemeler 1 pre ve 4-5 postkontrast görüntüleme şeklinde yapılmaktadır. Dinamik inceleme için 3 boyutlu gradient eko sekansı tercih edilmektedir. Üç boyutlu görüntüleme sayesinde kesitler arası boşluk

6 olmamakta ve görüntüler rekonstrükte edilerek istenilen her planda değerlendirilebilmektedir. Gradient eko sekansı zamandan da kazandırmaktadır. Dinamik incelemede pre-kontrast seri alındıktan sonra kontrast enjeksiyonu yapılır. Kontrast enjeksiyonu bittikten sonra ya da SF enjeksiyonu da bittikten sonra post-kontrast sekanslar başlatılmalıdır. Tam zamanlama enjeksiyon hızına ve sekans süresine bağlıdır. Faz kodlama yönünün uygun seçimi: Kalp ve büyük damar pulsasyon artefaktlarının meme üzerine düşmemesi için faz kodlama yönü medio-lateral ya da baş-ayak yönünde seçilmelidir. Kesit kalınlığı ve in-plane rezolüsyon: Kesit kalınlığı en fazla 3 mm in-plan rezolüsyon ise en fazla 1 mm olmalıdır. Matriks yüksek seçilmelidir (en az 512x 256). Substraksiyon / Yağ baskılama: Dinamik incelemede kontrastlanan lezyonların saptanmasını sıklıkla çıkartım (subtraksiyon) görüntülerine bakarak yaparız. Çıkartım görüntüler cihaz tarafından her post kontrast seriden sonra otomatik olarak oluşturulmaktadır. Ancak bu kadar çok çıkartım görüntüyü ve kesiti tek tek incelemeye çalışmak vakit alıcıdır. Bu yüzden en azından maksimum kontrastlanmanın beklendiği yaklaşık 2. dk serisinin pre-kontrast seriden çıkartıldığı çıkartım görüntülerini değerlendirmek daha pratik bir yaklaşımdır. Bu, temporal rezolüsyonu 1 dk olan bir dinamik seride 2. postkontrast seriden pre-kontrast seriyi çıkartmak anlamına gelmektedir. Malign lezyonların büyük çoğunluğu bu seride maksimum kontrastlanmaları ile görülebilecektir. Çıkartım işlemi normalde kontrast tutmayacak olan yağ dokusunu da sileceğinden yağ baskılamaya gerek olmadığını düşünenler olsa da 4-8 dk kadar sürecek olan dinamik seri sırasında olabilecek hasta hareketleri çıkartımın etkisiz olmasına neden olabilir. Böyle durumlarda sekanslar yağ baskılı ise çıkartım yapılmamış serileri inceleyerek bile kontrastlanan lezyonları saptamak mümkün olabilmektedir. Ancak sekanslar yağ baskısız alındıysa bu değerlendirmeyi yapabilmek ve kontrastlanmaları saptayabilmek mümkün

7 olmamaktadır. Bu yüzden dinamik T1 A serinin yağ baskılı alınmasında fayda vardır. Ayrıca yağ baskılamanın homojen şekilde tüm memede sağlanmış olmasına dikkat edilmelidir. Görüntüleme planı: Meme MRG de en sık aksiyel ve sagittal planlar kullanılmaktadır. Sagittal plan daha küçük FOV, daha yüksek uzaysal rezolüsyon ve daha iyi yağ baskılama sağlar ancak iki memenin incelenmesi daha uzun zaman alır, daha fazla kesit görüntü oluşur memelerin karşılaştırılması zorlaşır ve aksiller bölge görüntü planına girmeyebilir. Hâlbuki aksiyel planda inceleme zamanı kısalmakta, her iki meme karşılaştırmalı olarak değerlendirilebildiğinden asimetriler saptanabilmekte, kesit sayısı azalmaktadır. Aksiyel planın dezavantajı geniş FOV nedeniyle uzaysal rezolüsyonun düşmesidir. Eğer istenilen rezolüsyon sağlanabiliyorsa aksiyel plan daha avantajlıdır. 3B incelemelerde zaten elde edilen görüntüler istenilen planda rekonstrükte edilip incelenebilmektedir. Meme MRG değerlendirmesi: Değerlendirme muhakkak hasta kliniği, risk faktörleri, mamografi ± sonografi bulguları bilinerek ve meme radyoloğu tarafından yapılmalıdır. Çalışma istasyonunu kullanarak imajların değerlendirmesi daha etkin bir yöntemdir. Başka merkezlerde elde olunmuş MR görüntülerinin film yada CD şeklinde konsültasyon yolu ile değerlendirilmesi ise özellikle takip hastası değilse efektif olmamaktadır. Lezyonlar değerlendirilirken morfolojik ve kinetik parametrelerin birlikte değerlendirilmesi gereklidir. Morfolojik bulguların ve kontrast tutuluş paternlerinin bir arada değerlendirilmesi yanlış pozitif tanı oranını azaltmaktadır. Kaynaklar: 1. Weinstein S, Rosen M. Breast MR imaging: current indications and advanced imaging techniques. Radiol Clin North Am (5):

8 2. Chatterji M, Mercado C, Moy L. Optimizing 1.5- Tesla and 3 Tesla Dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging of the breasts. Magn Reson Imaging Clin N Am (2): Kuhl C. The current status of breast MR imaging part ı. choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy and transfer to clinical practice. Radiology (2):