ORGANİZASYON EL KİTABI

Transkript

1 TIP FAKÜLTESİ HAVACILIK TIP MERKEZİ TR-AMC SAMSUN HAZIRLAYAN(LAR) KONTROL EDEN(LER) ONAYLAYAN Prof.Dr.Ferşat KOLBAKIR Prof.Dr.Ender ARITÜRK

2 BÖLÜM ADI ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ KONU İÇİNDEKİLER SAYFA NO İçindekiler 1-5 Geçerli Sayfalar Listesi 6 Revizyon Kayıt Çizelgesi 7 Yayın Geliştirme Öneri Formu 9 Dağıtım Listesi 10 Tanımlar Kısaltmalar BÖLÜM 1 ORGANİZASYON VE YÖNETİM 1.1 Yönetimin taahhüdü Havacılık Tıp muayenelerine dair uygulanan politika Yönetici Personel Listesi Yönetici Personelin görev tanımları ve sorumlulukları Havacılık Tıp merkezinin organizasyon içerisindeki yeri Organizasyon şeması Havacılık Tıp Merkezi Başkanının görev tanımı ve sorumlulukları Havacılık tıbbıyla ilgili alanlarda sertifikalandırılmış personel listesi Uçuş Tabiplerinin görev ve sorumlulukları İnsan Kaynakları: Uçucu personel muayenelerinde görev alacak uzman, 18 Pratisyen hekim, teknik eleman listesi, görev ve sorumlulukları 1.11 Havacılık tıp merkezinin yetki talep ettiği adreste verdiği hizmetler 19 (ilk, periyodik ve 1., 2., diğer sınıf uçucu personel muayeneleri) 1.12 Organizasyonun yaptığı, yapmayı planladığı işler Organizasyon faaliyetlerinde, personel durumunda, adresinde, yetki 19 Kapsamında bir değişiklik olduğunda SHGM yi bilgilendirme prosedürü Havacılık Tıp Merkezi Organizasyon El Kitabının 19 onay/değişim/revizyon prosedürü 1.15 Tıbbi gizliliğin sağlanması ile ilgili esaslar Muayene prosedürleri ve havacılık tıbbı ile ilgili ulusal, uluslararası 19 mevzuatın takibi ve saklanması ile ilgili esaslar ve sorumluluklar Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 1

3 BÖLÜM 2 ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ MUAYENE PROSEDÜRLERİ SAYFA NO 2.1 Sağlık Muayene Prosedürleri Başvuru esnasında kullanılan dokümanlar Sağlık muayenesi başvurusunun değerlendirmesi Kişisel hasta takip ile ilgili kayıtların tutulmasında uygulanan esaslar Muayene sırası ve yapılan tetkiklerin sırası Tetkiklerin ve muayenelerin raporlanması ile ilgili esaslar Muayene sonrasında uçuş hekiminin yapılan muayeneleri kontrol prosedürü Kullanılan standart formların doldurulması, onaylanması, 21 SHGM ye gönderilmesi ve saklanması ile ilgili esaslar Muayene Esnasında Kullanılan Cihazların Listesi Sınıf İlk Sağlık Muayenesi Sınıf Periyodik Sağlık Muayenesi Sınıf İlk Sağlık Muayenesi Sınıf Periyodik Sağlık Muayenesi Uçucu Teknisyen ilk Sağlık Muayenesi Uçucu Teknisyen Periyodik Sağlık Muayenesi ATSEP ilk Sağlık Muayenesi ATSEP Periyodik Sağlık Muayenesi Kabin Ekibi Üyesi ilk Sağlık Muayenesi Kabin Ekibi Üyesi Periyodik Sağlık Muayenesi Sınıf ilk Sağlık Muayenesi Hava (Trafik Kontrolörü Sağlık Muayenesi) Sınıf Periodik Sağlık Muayenesi (Hava Trafik Kontrolörü Sağlık Muayenesi) Tıbbi Sertifika onaylama prosedürleri Uçucu Personelin Alkol/Psikoaktif Madde Kontrollerine İlişkin Prosedürler 36 Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 2

4 SAYFA NO BÖLÜM 3 HİZMET STANDARTLARI 3.1 Hizmet Standartlarının ve prosedürlerin takibine ilişkin 38 İç değerlendirme, denetleme ve raporlama sistemi 3.2 İş geliştirme yöntemleri Hizmet esnasında oluşan aksaklıkların giderilmesine ilişkin yöntemler Uçucu personel sağlık muayenelerinde yer alan kişilerin alması gereken 38 Hizmet içi eğitim standartları BÖLÜM 4 DÖKÜMANTASYON PROSEDÜRLERİ 4.1 Uluslararası Sivil Havacılık Tıp Dokümanlarına abonelik ve güncel olarak 39 bulundurulması (JAR FCL 3 Medical Requirements Section 1 & 2, Administrative & Guidance Material Section V, ICAO Annex I Chapter 6, Manual of Civil Aviation Medicine Doc.8984) yazılı ve dijital ortamda saklanması 4.2 Bu dokümanların bulundurulacağı birimler ve kullanıcı 39 personel tarafından erişilebilirliği 4.3 Havacılık Tıp Merkezinde kullanılacak formların bulundurulması, 39 Güncellenmesi ve güvenliğinin sağlanması 4.4 Uçucu personel sağlık muayene kayıtlarının tutulma usulleri Uçuşa elverişlilik, uçuşa elverişli olmama, kısıtlamalar veya 39 Uygunsuzlukların Sivil Havacılık Genel Müdürlüğüne bildirimi usulleri 4.6 Uçucu personel muayene talimatlarının, Sivil Havacılık Genel 39 Müdürlüğü ile yapılan resmi yazışmaların, denetleme Raporlarının dosyalanması ve saklanması usulleri 4.7 Kayıtların saklanma koşulları, güvenliği ve süreleri 39 Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 3

5 BÖLÜM 5 TETKİK CİHAZLARI İLE İLGİLİ PROSEDÜRLER 5.1 Hastanede mevcut bulunan tetkik cihazlarının ve yapılan tetkiklerin listesi Tetkik araç ve gereçlerinin, tetkik cihazlarının kabulü prosedürleri Muayene araç ve gereçlerinin, tetkik cihazlarının kalibrasyon prosedürleri 41 BÖLÜM 6 KALİTE KONTROL SİSTEMİ SAYFA NO 6.1 SUVAM kalite güvence müdürü SUVAM kalite politikası (Misyonu ve vizyonu) SUVAM nin yıllık iç denetleme planı SUVAM yönetiminin kalite yönetimlerinden haberdar edilmesi prosedürleri Havacılık Tıp Merkezinde Kullanılan Gösterge, Tablo ve Formlar Ek 1 Sınıf 1 Sağlık Muayene Kapsamları (CPL (U&H), FI (U&H), ATPL (U&H),FNL, FEL) Ek 2a Sınıf 2 Sağlık Muayene Kapsamları (PPL (U&H),GPL,FBPL) Ek 2b Uçucu Teknisyen Sağlık Muayene Kapsamları Ek 2c Hava Trafik Emniyeti Elektronik Personeli (ATSEP) Sağlık Muayene Kapsamları Ek 2d Kabin Ekibi Üyesi Sağlık Muayene Kapsamları Ek 3 Sınıf 3 Sağlık Muayene Kapsamları (Hava Trafik Kontrolör (ATC)) Ek 4a Havacılık Sağlık Sertifikası Başvuru Formunun Doldurulmasına İlişkin Talimat Ek 4b Yetkili Uçuş Tabibi (AME) Muayene Rehberi Ek 5 Sağlık Muayene Raporunun Doldurulmasına İlişkin Talimat Ek 6 Oftalmolojik Muayene Raporunun Doldurulması Talimatı Ek 7 KBB Muayene Raporunun Doldurulması Talimat 59 Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 4

6 Ek 8 Sınıf 1-2 Sağlık Sertifikası Başvuru Formu Tıbbi Standart Evrak No Ek 9 Sınıf 1-2 Sağlık Muayene Raporu Tıbbi Standart Evrak No: Ek 10 Sınıf 1-2 Oftalmolojik Muayene Raporu Tıbbi Standart Evrak No: Ek 11 Sınıf 1-2 KBB Muayene Raporu Tıbbi Standart Evrak No Ek 12 Sınıf 1-2 Sağlık Kurul Raporu Tıbbi Standart Evrak No: 161-A Ek 13 Sınıf 1 Sağlık Sertifikası Tıbbi Standart Evrak No. 164a Ek 14 Sınıf 2 Sağlık Sertifikası Tıbbi Standart Evrak No. 164b Ek 15 Sağlık Sertifikası Verilmesinin Reddi Bildirimi Tıbbi Standart Evrak No Ek 16 Kısıtlamalar Tıbbi Standart Evrak No Ek 17 Sağlık Sertifikasına Kısıtlama Getirilişi Bildirimi Tıbbi Standart Evrak No Ek 18 Uçucu Teknisyen Sağlık Muayene Başvuru Formu Tıbbi Standart Evrak No Ek 19 Uçucu Teknisyen Sağlık Kurul Raporu Tıbbi Standart Evrak No Ek 22 Kabin Ekibi Üyesi Sağlık Muayene Başvuru Formu Tıbbi Standart Evrak No Ek 23 Kabin Ekibi Üyesi Sağlık Muayene Raporu Tıbbi Standart Evrak No Ek 24 Kabin Ekibi Üyesi Tıbbi Uygunlukta Tıbbi Standart Evrak No Azalma Bildirim Formu Ek 25 Uçuş Personelinin Alkol/Psikoaktif Madde Tıbbi Standart Form No:A/P1 75 Tarama Test Sonuç Formu, Ek 26 Uçuş Personelinin Alkol/Psikoaktif Madde Tıbbi Standart Form No:A/P2 76 Tarama Testi İtiraz/Onam Formu Ek 27 Uçuş Personelinin Alkol/Psikoaktif Madde Tıbbi Standart Form No:A/P3 77 Numune Talep Formu Ek 28 Havacılık Tıp Merkezi Yetki Belgesi Ek 29 Uçuş Hekimleri Yetki Belgesi Ek 30 Uçuş Hekimleri Yetki Belgesi Ek 31 Uçuş Hekimleri Sertifikaları Ek 32 Uçuş Hekimleri Tazeleme Ek 33 Denetleme ve Onaylama Belgeleri Ek 34 Denetleme ve Onaylama Belgeleri 89 Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 5

7 GEÇERLİ SAYFALAR LİSTESİ BÖLÜM ADI SAYFA NO YAYIM TARİHİ REVİZYON NO. Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 6

8 REVİZYON KAYIT ÇİZELGESİ REV. NO BÖLÜM NO SAYFA NO AÇIKLAMA/ONAY REV./DEĞ. YAYIM TARİHİ DEĞİŞİKLİĞİ YAPAN Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 7

9 REVİZYON KAYIT ÇİZELGESİ REV. NO BÖLÜM NO SAYFA NO AÇIKLAMA/ONAY REV./DEĞ. YAYIM TARİHİ DEĞİŞİKLİĞİ YAPAN Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 8

10 KİMDEN : KİME : YAYIN GELİŞTİRME ÖNERİ ÇİZELGESİ GELİŞTİRİLMESİ İSTENEN YAYININ YAYIN NO.SU YAYIN ADI BASIM YERİ TARİHİ VE SAYFA NO.SU MADDE FIKRA BENT SATIR YAPILACAK İŞLEM ( ) İPTAL ( ) İLAVE ( ) DEĞİŞİKLİK ÖNERİLEN DEĞİŞİKLİK : DEĞİŞİKLİK GEREKÇESİ : Değişiklik Talebinde Bulunan Birim Sorumlusunun Adı Soyadı : Rütbe/Ünvanı : Kaşe, İmza ve Mühür SHGM tarafından doldurulacaktır. Değişiklik İsteği Kabul Edildi Değişiklik İsteği Kabul Edilmedi Açıklamalar : Kaşe, İmza ve Mühür Not- Her değişiklik önerisi için ayrı form doldurulacaktır. Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 9

11 DAĞITIM LİSTESİ SIRA NO DAĞITIM YERİ MİKTARI 1 Tıp Fakültesi Dekanlığı 1 2 SUVAM Müdürlüğü 1 3 Kalite Güvence Birimi 1 4 Havacılık Tıp Merkezi Başkanlığı 1 5 Uçuş Tabipleri 2 6 Görevli Uzman Doktorlar 30 7 Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü 1 8 Sivil Havacılık Yüksek Okul Müdürlüğü 1 9 UZAYTEM Müdürlüğü Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 10

12 TANIMLAR Category Sınıflama (Havaaracı): Havaaracının sınıflaması temel özel karekterler göredir. Uçak, Helikopter, planör, serbest balon Dönüşüm (Conversion) lisans: JAA ya tabi olmayan ülkelerde hazırlanan lisans kurallarını JAA FCL kapsamı içine almaktadır Dual instruction time(ikili eğitim süresi): Yetkili öğretmenden uçuş dersi alan kişinin eğitimi sırasındaki uçuş süresi veya aletli yer uçuş süresi Flight time(uçuş süresi): Havaaracının ilk çalışmaya başladığı andan uçuşun bitip park yerine gelinceye kadar geçen süredir. Flight time as student pilot-in-command (SPIC) Kumandanın Öğrenci pilotta olduğu uçuş süresi Bu uçuşta öğretmen pilot gözleminde öğrencinin yaptığı uçuştur. Gerekmedikçe öğrenciye müdahale etmez. Instrument time(aletli kontrol): Havaaracının cihazlarının kontrolü ile yapılan havada veya yerdeki eğitim süresidir. Instrument flight time: Pilotun aletlerin referansında yaptığı uçuş süresidir. Instrument ground time (Aletli Simulator uçuşu): Aletler ile simule edilmiş yerde simulator ile yapılan uçuş süresidir. (STDs). Multi-crew co-operation: Bbirden çok kabin personeli ile planlana uçuştur: Multi-pilot aeroplanes: Çok pilotlu (en az iki) olarak uçmaya sertifiye edilmiş uçak. Night: Alacakaranlığın başlaması ile bitimi arasındaki süredir Private pilot (hususi Pilot): Belirlenen havaaraçları ile ticari faaliyet olmaksızın uçuş yapan pilottur. Professional pilot: Belirlenen Havaaraçları ile uçarak ticari faaliyet yapma müsadesi verilen pilottur. Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 11

13 Proficiency checks (tecrübe control): Pilotun uçabilirliğinin yenilenmesi veya uzatılması için yetkili kişi yanında kabiliyetlerinin gösterilmesidir. Rating: Uçuş lisansının geçerli ve kısıtlı olduğu durumların belirlenmesi. Renewal (of e.g. a rating or approval): Lisans geçerliliğinin sınırlandırılması veya uygun durumda uzatılması. Revalidation (of e.g. a rating or approval): Lisans geçerlilik süresinde değişen duru nedeniyle uçuşa uygun durumun yeniden gözden geçirilmesi Single-pilot aeroplanes: Tek pilot ile uçabilen havaaracı. Skill tests : Tecrübe testleri lisansın rating durumuna gore sözlü veya pratik olarak gerçekleştirilmesidir Solo flight time: Öğrencinin tek başına yaptığı uçuş süresidir. SUVAM: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi UZAYTEM: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Havacılık ve Uzay Teknolojileri Uygulama Araştırma Merkezi Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 12

14 KISALTMALAR A Aeroplane Havaaracı A/C Aircraft Havaaracı AMC Acceptable Means of Compliance Kabuledilebilir Uygulama Yöntemleri AMC Aeromedical Centre Havacılık Tıp Merkezi AME Authorized Medical Examiner Yetkili Uçuş Tabibi AMS Aeromedical Section Havacılık Tıp Bölümü ATC Air Traffic Control Hava Trafik Kontrol ATP Airline Transport Pilot Havayolu Pilotu ATPL Airline Transport Pilot License Havayolu Pilot Lisansı ATSEP Air Traffic Safety Electronics Hava Trafik Emniyeti Elektronik Personeli CFI Personnel Chief Flying Instructor Baş Uçuş Öğretmeni CGI Chief Ground Instructor Baş Yerdersi Öğretmeni CPL Commercial Pilot License Ticari Pilot Lisansı CRE Class Rating Examiner Sınıf Kartı Kontrol Öğretmeni CRI Class Rating Instructor Sınıf Karı Öğretmeni EASA European Aviation Safety Agence Avrupa Havacılık Emniyeti Ajansı FCL Flight Crew Licensing Uçan Kabin Üyesi Lisansı FE Flight Examiner Uçuş Kontrol Öğretmeni FI Flight Instructor Uçuş Öğretmeni FIE Flight Instructor Examiner Uçuş Öğretmeni Kontrol Pilotu FNPT Flight and Navigation Procedures Uçuş ve Seyrüsefer Uygulamaları Öğretmeni FS Trainer Flight Simulator Uçuş Simulatörü FTD Flight Training Device Uçuş Eğitim Materyali FTO Flight Training Organization Uçuş Eğitim Organizasyonu H Helicopter Helikopter HT Head of Training Eğitim Müdürü ICAO International Civil Aviation Uluslararası Sivil Havacılık Organizasyonu IEM Organization Interpretive and Explanatory Material Açıklayıcı ve yorumlayıcı Materyal IFR Instrument Flight Rules Aletli Uçuş Kuralları IMC Instrument Meteorological Conditions Aletle Meteorolojik Durum IR Instrument Rating Alet Kartı IRE Instrument Rating Examiner Alet Kartı Kontrol Pilotu IRI Instrument Rating Instructor Alet Kartı Öğretmeni JAA Joint Aviation Authorities Birleşik Havacılık Otoriteleri JAR Joint Aviation Requirements Birleşik Havacılık Otoriteleri Gereklilikleri MCC Multi Crew Co-operation Çok Pilotla Birlikte Operasyon ME Multi-engine Çok Motor MEP Multi-engine Piston Pistonlu Çok motor MET Multi-engine Turbo-prop Tırboprop Çok motor MPA Multi-pilot Aeroplane Çok pilotlu Havaaracı MPH Multi-pilot Helicopter Çok Pilotlu Helikopter nm Nautical Miles Deniz Mili OML Operational Multicrew Limitation Çok Pilotlu Uçakta Operasyon Sınırlaması OSL Operational Safety Pilot Limitation Emniyet Pilotu ile Uçabilir Sınırlaması Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 13

15 OTD Other Training Devices Diğer Eğitim Materyalleri PF Pilot Flying Uçan Pilot PIC Pilot-In-Command Kumandadaki Pilot PICUS Pilot-in-Command Under Supervision Gözlemci altında kumandadaki pilot PNF Pilot Not Flying Uçmayan Pilot PPL Private Pilot License Hususi Pilot Lisansı R/F Radiotelephony Radyotelefon SE Single-engine Tek Motor SET Single-engine (Turbo-prop) Turboprop Tek Motor SFE Synthetic Flight Examiner Sentetik Uçuş Kontrol Pilotu SFI Synthetic Flight Instructor Sentetik Uçuş Öğretmeni SIM Simulator Simulatör SPA Single-pilot Aircraft Havaaracında Tek Pilot SPH Single-pilot Helicopter Helikopterde Tek Pilot SPIC Student Pilot-In-Command Kumandada Öğrenci Pilot STD Synthetic Training Devices Sentetik Uçuş Materyelleri TMG Touring Motor Glider Motorlu Planör TR Type Rating Tip Kartı TRE Type Rating Examiner Tip Kartı Kontrol Öğretmeni TRI Type Rating Instructor Tip Kartı Öğretmeni TRTO Type Rating Training Organization Tip Kartı Eğitim Organizasyonu VFR Visual Flight Rules Görerek Uçuş Kuralları VMC Visual Meteorological Conditions Gözle Meteorolojik Durum SUVAM Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi UZAYTEM Havacılık ve Uzay Teknolojileri Uygulama ve Araştırma Merkezi Bölüm : Başlık : Sayfa : Yayınlanma Tarihi : Yayın No : 14

16 BÖLÜM 1 ORGANİZASYON VE YÖNETİM 1.1 YÖNETİMİN TAAHHÜDÜ Sivil Havacılık Genel Müdürlüğünden alınacak Havacılık Tıp Merkezi Yetki Belgesi kapsamında belirlenen faaliyet/yetki alanı ve geçerlilik süreleri içerisinde Havacılık Tıp Merkezi olarak hizmet vereceğimizi, bünyemizde faaliyet gösteren Havacılık Tıp Merkezinde yapılacak 1. ve 2. Sınıf ilk ve periyodik ve diğer sınıflardaki sağlık muayenelerinde, havacılık tıbbı ile ilgili tüm faaliyetlerde Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü ilgili mevzuatlarına, ICAO Ek 1 ve JAR-FCL 3 gerekliliklerine uygunluğu sağlayacağımızı, gerekli prosedürleri hayata geçireceğimizi, havacılık tıp dokümanlarını temin edecek/hazır bulunduracak ve güncelleştireceğimizi taahhüt ederiz. Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü, ICAO, JAA ve diğer yetkili uluslar arası havacılık otoriteleri tarafından yapılacak denetimlere izin verilecek, deneticilere her türlü imkân ve kolaylık sağlanacaktır. Prosedürlerin uygulanmaması ve/veya standartların sağlanmaması durumunda Sivil havacılık Genel Müdürlüğü tarafından Havacılık Tıp Merkezi Yetki Belgesinin askıya alınabileceği, değiştirilebileceği veya iptal edilebileceği tarafımdan kabul edilmiştir Prof.Dr.A.Haydar ŞAHİNOĞLU Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı 15

17 1.2 HAVACILIK TIP MUAYENELERİNE DAİR UYGULANAN POLİTİKA Havacılığın gereği olarak oluşan yüksek hız, irtifa, düşük basınç, radyasyon, G kuvvetleri ve 3 düzlemde hareketlere maruz kalan pilot, mürettebat ve yolcularda ortaya çıkan tıbbi problemleri araştırmak, Uluslar arası kuruluşlarca (ICOA, EASA, JAA) belirlenen standartlarda (JAR s,far s ICOA Annexes) havacılık faaliyetlerinin sağlıklı bireylerle yürütülmesini sağlamaktır. 1.3 YÖNETİCİ PERSONEL LİSTESİ Prof. Dr. Hüseyin AKAN Prof. Dr. Ferşat KOLBAKIR Prof. Dr. A.Haydar ŞAHİNOĞLU Prof. Dr. Mustafa Bekir SELÇUK Prof. Dr. M.Ender ARITÜRK 1.4 YÖNETİCİ PERSONELİN TANIMLARI VE SORUMLULUKLARI Prof. Dr. Hüseyin AKAN Prof. Dr. A.Haydar ŞAHİNOĞLU Prof. Dr. Mustafa Bekir SELÇUK Prof. Dr. Ferşat KOLBAKIR Prof. Dr. M.Ender ARITÜRK Rektör Tıp Fakültesi Dekanı Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkez Müdürü Havacılık Tıp Merkezi Başkanı (Uçuş Hekimi) Uçuş Hekimi 1.5 HAVACILIK TIP MERKEZİNİN ORGANİZASYON İÇERİSİNDEKİ YERİ Havacılık Tıp Merkezi İdari açıdan Tıp Fakültesi Dekanlığına bağlı bir birimdir Havacılık Tıp Merkezinin yönetim ve organizasyonu Tıp Fakültesi Yönetim Kurulunca belirlenir Uluslar arası standartlara göre Havacı personel muayene ve incelemeleri Havacılık Tıp Merkezi bilgi ve kontrolü dahilinde Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi birimleri içinde gerçekleştirilip raporlandırır Havacılık Tıp Merkezinin tüm faaliyetleri, çalışma esasları ve usulleri yönünden, T.C Ulaştırma, Denizcilik ve Haberleşme Bakanlığı Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü mevzuatına bağlıdır. 16

18 1.6 ORGANİZASYON ŞEMASI Ondokuz Mayıs Üniversitesi Rektörlüğü Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürlüğü Ondokuz Mayıs Tıp Fakültesi Havacılık Tıp Merkezi Tıp Fakültesi Dekanlığı 1.7 HAVACILIK TIP MERKEZİ BAŞKANININ GÖREV VE SORUMLULUKLARI EASA tarafından öngörülen JAR-FCL 3 (Joint Aviation Requirements- Flight Crew Licensing) ve ICAO tarafından öngörülen Annex1 gereği uçuş personelinin (pilot, kabin personeli, hava trafik kontrolörü, v.b) sağlık yönünden uçuşa uygunluğunu değerlendirmektir. Bu amacıyla gerekli; Uçuş tabiplerinin yetiştirilmesini sağlamak Fizyolojik araştırma donanım ve ekipmanı hazırlamak SHGM ile koordineli olarak Uluslararası standartlarda sağlık muayenelerini kural ve dokümanlarını hazırlamak Havacıların muayene formlarını düzenleyip rapor haline dönüştürdükten sonra SHGM e bildirmek Uçuş fizyolojisi ve havacılık bilimleri konusunda bilimsel araştırma ve incelemelere önderlik yapmak Yer, personel ve yetkilendirmelerde değişiklik durumunda 15 gün içersinde SHGM ye bildirim yapacaktır Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü denetçileri ile işbirliği içinde çalışmak 1.8 HAVACILIK TIBBIYLA İLGİLİ ALANLARDA SERTİFİKALANDIRILMIŞ PERSONEL LİSTESİ Prof. Dr. Ferşat KOLBAKIR Prof. Dr. M.Ender ARITÜRK 1.9 UÇUŞ TABİPLERİNİN GÖREV VE SORUMLULUKLARI Havacılık Faaliyetlerinin ve uçuş emniyetinin sürdürülmesi açısından insan kaynaklarını oluşturan; Pilot, kabin ekibi üyesi, uçuş emniyeti ekibi üyesi, hava trafik kontrolörlüğü ve diğer havacılıkla ilişkili personelin SHGM tarafından öngörüldüğü üzere ilk ve periyodik muayenelerini yapmak, Uzmanlık gerektiren durumlarda ilgili bölümlerce değerlendirilmesini sağlamak, Uçuşa uygunluğu belirleyen rapor düzenlemek Uçuşa uygunluğu kısıtlayacak ve engelleyecek durumdan SHGM ne bilgi vermek. 17

19 1.10 İNSAN KAYNAKLARI: UÇUCU PERSONEL MUAYENELERİNDE GÖREV ALACAK UZMAN, PRATİSYEN HEKİM, TEKNİK ELEMAN LİSTESİ, GÖREV VE SORUMLULUKLARI Prof. Dr. Ferşat KOLBAKIR Havacılık Tıp Merkezi Sorumlusu Uçuş Tabibi -Sağlık Kurul Başkanı Prof. Dr. Ender ARITÜRK Uçuş Tabibi Prof. Dr. Mustafa Bekir SELÇUK Başhekim Rapor Onay Makamı Prof. Dr. Nurşen ARITÜRK Göz hastalıkları Uzmanı Doç. Dr. İnci GÜNGÖR Göz hastalıkları Uzmanı Yrd. Doç. Dr. Leyla NİYAZ Göz hastalıkları Uzmanı Yrd. Doç. Dr. Ertuğrul CAN Göz hastalıkları Uzmanı Yrd. Doç. Dr. Adem GÜL Göz hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Recep ÜNAL KBB hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Mehmet KOYUNCU KBB hastalıkları Uzmanı Doç. Dr. Sinan ATMACA KBB hastalıkları Uzmanı Doç. Dr. Rıfat KARLI KBB hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Taner ÖZBENLİ Nöroloji Uzmanı Doç. Dr. Nilgün CENGİZ Nöroloji Uzmanı Doç. Dr. Hacer ERDEM TİLKİ Nöroloji Uzmanı Doç. Dr. Hüseyin A. ŞAHİN Nöroloji Uzmanı Doç. Dr. Hande YİĞİT Nöroloji Uzmanı Prof. Dr. A.Rıfat ŞAHİN Psikiyatri Uzmanı Prof. Dr. Ali Cezmi ARIK Psikiyatri Uzmanı Prof. Dr. Hatice GÜZ Psikiyatri Uzmanı Prof. Dr. Ömer BÖKE Psikiyatri Uzmanı Prof. Dr. B.Levent ALTUNTOP İç Hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Ahmet BEKTAŞ İç Hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Mehmet TURGUT İç Hastalıkları Uzmanı Doç. Dr. Nil GÜLER İç Hastalıkları Uzmanı Doç. Dr. Melda DİLEK İç Hastalıkları Uzmanı Prof.Dr. Nurhan KÖKSAL Göğüs Hst. Uzmanı Prof. Dr. Meftun ÜNSAL Göğüs Hst. Uzmanı Prof. Dr. Dr.Serhat FINDIK Göğüs Hst. Uzmanı Doç. Dr. Oğuz UZUN Göğüs Hst. Uzmanı Prof. Dr. Mahmut ŞAHİN Kardiyoloji Uzmanı Prof. Dr. Özcan YILMAZ Kardiyoloji Uzmanı Doç. Dr. Sabri DEMİRCAN Kardiyoloji Uzmanı Doç. Dr. Okan GÜLEL Kardiyoloji Uzmanı Prof. Dr. Necati ÖZEN Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Kenan ERZURUMLU Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Birol GÜLMAN Ortopedi Uzmanı Yard.Doç. Dr. Murat ERDOĞAN Ortopedi Uzmanı Prof. Dr. Şaban SARIKAYA Üroloji Uzmanı Prof. Dr. Recep BÜYÜKALPELLİ Üroloji Uzmanı Prof. Dr. Y.Tayfun ALPER Kadın Doğum Uzmanı Prof. Dr. Arif KÖKÇÜ Kadın Doğum Uzmanı Prof. Dr. Çetin ÇELENK Radyoloji Uzmanı Prof. Dr. Murat DANACI Radyoloji Uzmanı Doç. Dr. Meltem CEYHAN Radyoloji Uzmanı Prof. Dr. Abdülkerim BEDİR Biyokimya Uzmanı Doç. Dr. Ramazan AMANVERMEZ Biyokimya Uzmanı 18

20 1.11 HAVACILIK TIP MERKEZİNİN YETKİ VE TALEP ETTİĞİ ADRESTE VERDİĞİ HİZMETLER Tam teşekküllü sağlık eğitimi, araştırma, hasta muayene, tedavi, bakım ve danışma hizmetleri ORGANİZASYONUN YAPTIĞI VE YAPMAYI PLANLADIĞI İŞLER Sınıf 1 ve sınıf 2 Kapsamında Uçuş Elemanı İlk ve Periodik Sağlık muayenesi Kabin Ekibi Üyesi İlk ve Periodik Sağlık Muayenesi Hava Trafik Emniyeti Elektronik Personeli (ATSEP) İlk ve Periodik Sağlık Muayenesi Uçucu Teknisyen İlk ve Periodik Sağlık Muayenesi Uçucu Sağlığı ve Fizyolojisini değerlendirme test laboratuarı Hava-Uzay Hekimliği Anabilim Dalının çalışma alanını oluşturmak ORGANİZASYON FAALİYETLERİNDE, PERSONEL DURUMUNDA, ADRESİNDE, YETKİ KASAMINDA BİR DEĞİŞİKLİK OLDUĞUNDA SHGM Yİ BİLGİLENDİRME PROSEDÜRÜ Değişiklik durumunda 15 gün içersinde bildirim yapılacaktır Yetkilendirme olurları alınıncaya kadar organizasyon faaliyetlerini yürütmeyecektir HAVACILIK TIP MERKEZİ NIN ONAY/DEĞİŞİM/REVİZYON PROSEDÜRÜ El kitabı Havacılık Tıp Merkezi tarafından hazırlanır Tıp Fakültesi Dekanlığı onaylanmak üzere SHGM ne gönderir SHGM ve TC yasalarına uyum amacıyla Değişim /revizyon gereği durumunda Havacılık Tıp Merkezi gerekli değişiklik ve revizyonları yaparak SHGM ne onay için gönderir SHGM tarafından onaylanmayı takiben Havacılık Tıp Merkezi uygulamalarına başlar TIBBİ GİZLİLİĞİN SAĞLANMASI İLE İLGİLİ ESASLAR TC. Yasalarının gerektirdiği tıbbi gizlilik esastır Tıbben gizlilik arz etmezse bile etik olarak hasta ile ilgili hiçbir bilgi Tıbben sorumluluk arz eden makamların dışında ifşa edilemez HAVACILIK TIBBI MUAYENE PROSEDÜRLERİ VE İLGİLİ MEVZUATIN TAKİBİ VE SAKLANMASI İLE İLGİLİ ESASLAR VE SORUMLULUKLAR Muayene prosedürleri ile ilgili olarak Ulaştırma, Denizcilik ve Haberleşme Bakanlığı SHGM Havacılık Tıp Bölümü tarafından hazırlanan mevzuat uygulanır Mevzuatın takibi ve saklanması Havacılık Tıp Merkezine aittir Muayene evraklarının en az bir nüshası Havacılık tıp Merkezi arşivlerinde en az 5 yıl süre ile muhafaza altında tutulur. 19

21 BÖLÜM 2 MUAYENESİ PROSEDÜRLERİ 2.1 SAĞLIK MUAYENE PROSEDÜRLERİ ICOA, EASA Part-MED ve JAR FCL Part 3 de belirtilen esaslar çerçevesinde SHGM tarafından hazırlanan mevzuatça belirlenen prosedürle gerçekleşir. Tüm evraklar Havacılık Tıp Merkezinde kişisel dosyalar içersinde saklanır ve gerektiğinde Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Havacılık Tıbbı Bölümünün bilgisine sunulur MUAYENE BAŞVURUSU ve KULLANILAN DOKÜMANLAR Adaylar, ilk veya periyodik muayene başvurusunda aç olarak gelmeli T.C vatandaşları için Nüfus Cüzdanı Fotokopisi, yabancı uyruklular için Pasaport kimlik bilgileri sayfasının 1 adet fotokopisini Başvurularda 1 adet vesikalık fotoğraf getirmelidir Periodik muayene için gelenlerin ellerindeki Son Sağlık sertifikası alınır SHGM web sayfası üzerinden giriş ve kayıt yapılarak işlemlere başlanır Sağlık sertifikasında belirlenen tetkikler göz önüne alınarak muayene istemleri belirlenir Sağlık sertifikaları olmayanlar için Muayenelerin geçerlilik süreleri ve tekrar aralıkları SHGM tarafından belirlenen takvime göredir. Buna göre, ATPL ve CPL tipi lisansların geçerliliğini devam ettirebilmesi için 1. sınıf sağlık sertifikalarının geçerli olması gerekir. Bu lisanslarda muayene geçerlilik süreleri; çift pilotlu hava araçlarında görev yapan pilotlar için 60 yaş altı 1 sene, 60 yaş üstü için ise altı aydır. Tek pilotlu hava araçlarında görev yapan pilotlar içinse 40 yaş altı 1 sene, 40 yaş üstü ise 6 aydır PPL tipi lisanslar geçerliliğini devam ettirebilmesi için 1. sınıf sağlık sertifikalarının geçerli olması gerekir. Bu lisansı olanlarda muayene geçerlilik süreleri ; 40 yaş altı pilotlar için beş sene, yaş arası pilotlar için iki sene, 50 yaş üstü pilotlar için ise bir senedir ATSEP, Kabin Memuru, Uçucu teknisyen ve 3. Sınıf Sağlık sertifikalarında Muayene geçerlilik süreleri tekrar aralıkları 2. Sınıf için geçerli olan uygulanın aynısıdır sınıf Muayenelerde: Odyometri : 40 yaş altı 5 yıl - 40 yaş üstü 2 yıl Görme Alanı: 40 yaş altı 5 yıl - 40 yaş üstü 2 yıl EKG : 30 yaş 5 yıl - 30/39 yaş 2 yıl - 40/49 yaş 1 yıl - 50 yaş üstü 6 ay Solunum Fonksiyon Testi : 4 yılda bir Akciğer Grafisi : 4 yılda bir Tam Kan Sayımı : Her muayenede İdrar Tahlili : Her muayenede 20

22 sınıf Muayenelerde: ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ Odyometri : ilk muayene - 40 yaş altı 5 yıl - 40 yaş üstü 2 yıl Görme Alanı : ilk muayene sonrasında gerekirse EKG : 40/49 yaş 2 yıl - 50 yaş üstü 1 yıl Solunum Fonksiyon Testi : 40 yaş üstü 4 yılda bir Akciğer Grafisi : 40 yaş üstü 4 yılda bir Tam Kan Sayımı : Gerekirse İdrar Tahlili : Her muayenede SAĞLIK MUAYENESİ BAŞVURUSUNUN DEĞERLENDİRMESİ İlk başvurularını yapan adaylar ile temdit için periodik muayeneye gelen kişiler, Havacılık Tıp Merkezine başvurduğunda aşağıda belirtilen kendileri için uygun olan Havacılık Sağlık Sertifikası Başvuru Formunu eksiksiz olarak doldururlar. Başvuru sahibi ve Uçuş tabibi tarafından imzalanır Sınıf 1 ve 2 Kapsamında ilk ve Periyodik Sağlık Muayenesi için, Havacılık Sağlık Sertifikası Başvuru Formu (Form 160) Uçuş Teknisyeni olarak görev yapacak personelin ilk ve Periyodik Sağlık Muayenesi için Uçuş Teknisyeni Sağlık Muayene Başvuru Formu (Form 170) Hava Trafik Emniyeti Elektronik Personeli olarak görev yapacak personelin ilk ve Periyodik Sağlık Muayenesi için, ATSEP Sağlık Muayene Başvuru Formu (Form 180) Kabin Ekibi Üyesi olarak görev yapacak personelin ilk ve Periyodik Sağlık Muayenesi için Kabin Ekibi Üyesi Sağlık Muayene Başvuru Formu (Form 190) Hava Trafik Kontrolörü Sınıf 3 Kapsamında ilk ve Periyodik Sağlık Muayenesi için, ATC Sağlık Sertifikası Başvuru Formu (Form 200) SHGM denetçilerinin talebi ile yürütülen SHT-3M kapsamında yürütülen Uçucu Personelin Alkol/Psikoaktif Madde Muayenesi içinkontrolü için Uçucu Personelin Alkol/Psikoaktif Madde Test Sonuç Formu (Form A/P1), sonuca itiraz halinde Uçucu Personelin Alkol/Psikoaktif Madde Testi İtiraz/Onam Formu (Form A/P2), alınan numuneni gönderilmesi işlemi için Numune Alma Formu (Form A/P3) kullanılır Başvuru formunun eksik bırakılması veya okunaksız olması başvurunun kabul edilmemesine yol açar. Bu başvuruyla ilgili bilgiler açısından, Yanlış veya Yanıltıcı ifadeler veya gereken bilginin saklanması cezai işlemlere, başvurunun reddedilmesine ve/veya verilmiş herhangi bir sağlık sertifikasının geri alınmasına yol açabilir 21

23 2.1.3 KİŞİSEL TIBBI KAYITLARIN TUTULMASINDA UYGULANAN ESASLAR Başvuru Formları, ekli tüm Rapor Formları ve Raporlar ICAO ve EASA Talimatları uyarınca gereklidir ve Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Havacılık Tıp Bölümüne gönderilecektir.. Formun doldurulmasına ilişkin talimata uyulması zorunludur Başvuru sahibine ait tüm beyanat, öykü, muayene ve tetkik evrak ve belgeleri Havacılık Tıp Merkezi tarafından düzenlenir ve adayın şahsi takip dosyasında Tıbbi gizlilik içersinde ilgili birimler dışında ifşa edilmez ve üzerinden en az 5 yıl süre imha edilmez. Kayıtların tutulması ve saklanmasından Havacılık Tıp Merkezi Başkanı sorumludur MUAYENE SIRASI VE YAPILAN TETKİKLERİN SIRASI Aday kapsamlı sağlık muayenesi ve tetkiklerin değerlendirilmesi neticesinde uygun olup olmadığı değerlendirilir. Uçuş tabibi tarafından hazırlanan Sağlık Muayene Raporu (Form 161, Form 171, Form 181 A, Form 191-b) için gerekli incelemeler bir sıra dahilinde yürütülür. Bu amaçla detaylı bilgi ihtiyacının doğduğu Göz Muayeneleri Form 162 ve 182 ile KBB muayenesi için Form 163 doldurma talimatları dikkate alınarak hazırlanmalıdır TETKİKLERİN VE MUAYENELERİN RAPORLANMASI İLE İLGİLİ ESASLAR Sağlık muayenesinden geçirilen adayın uçuş için uygun olup olmadığı için Sağlık Muayene Raporu doldurulur. (Form 161), takiben Sağlık Kurul Raporu (Form 161-A) tanzim edilir MUAYENE SONRASINDA UÇUŞ HEKİMİNİN YAPILAN MUAYENELERİ KONTROL PROSEDÜRÜ Uzmanlık gerektiren muayene ve incelemelerin Havacılık Tıp prosedürlerine uygun olup olmadığını Sertifikalı Uçuş Tabibi kontrol eder ve adayın ileri inceleme gereksinimini belirler. Gerektiğinde sağlık sertifikası verilme isteğinin reddini (Form 165) doldurularak bildirir. Birinci sınıf Sağlık raporu için ilk başvuruda bulunan aday Sağlık Muayenesinde engel bulunmadığında tüm formların tasdikli fotokopileri SHGM Havacılık tıp Bölümüne Posta (Kargo) yolu Tıbbi gizlilik içerir ibaresi altında gönderilir KULLANILAN STANDART FORMLARIN DOLDURULMASI, ONAYLANMASI, SHGM YE GÖNDERİLMESİ VE SAKLANMASI İLE İLGİLİ ESASLAR. Formların doldurulması SHGM Havacılık Tıp Bölümü tarafından hazırlanan Form doldurma talimatlarına göre yapılır. Ek 3, Ek 8, Ek 10, Ek 12 form doldurma talimatları. 22

24 2.1.8 MUAYENE ESNASINDA KULLANILAN CİHAZLARIN LİSTESİ Steteskop Tansiyon aleti Oftalmaskop Uzak görüş değerlendirme tabelası Refraktometre Yakın görüş akomodasyon tabelası Görme sahası Ishihara kartları Tonometre Norolojik Refleks çekici EEG (gereğinde) EMG (gereğinde) EKG Treadmil eforlu EKG (gereğinde) Kardiyak anjio (gereğinde) Rontgen cihazı Ultrasonografi (gereğinde) Bilgisayarlı tomografi (gereğinde) Pnomotik Otoskop Timpanometre Odyometre (tone ve konuşma) Diferensiyal kalorik test Rinoskop (anterior ve posterior) Fiberoptik larinkoskop Spirometre (Solunum Fonksiyon Testleri) Tam Kan sayımı ve Biyokimya laboratuarı (Uluslararası standardize) 23

25 SINIF İLK BAŞVURU SAĞLIK MUAYENESİ KAPSAMI İlk kez 1 sınıf uçabilirlik için sağlık raporu düzenlenecek olan adayların muayene ve incelemeleri kapsamı aşağıda sıralanmıştır Her aday uçuş tabibi tarafından sistemik Fizik İncelemeye tabi tutulur Ayrıca, EKG ve EKG Raporu Tam Kan Sayımı Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon: Glisemi, Azotemi, Kreatinemi, Lipid Profili, SGPT, GGT, Sedimentasyon) Tam İdrar Tahlili PA Akciğer Grafisi ve Raporu Solunum Fonksiyon Testleri (Spirometri) Kapsamlı Göz Muayenesi (Genişletilmiş) Anamnez Görme Keskinliği: Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli Refraksiyon Oküler Motilite ve Binoküler Görüş Renkli Görüş Görme Alanları Tonometri: 40 yaş üstü ve klinik endikasyon olduğunda Fundoskopi Derinlik Hissi Kapsamlı KBB Muayenesi (Genişletilmiş) Anamnez Sistemik KBB Muayenesi Anterior ve Posterior Rinoskopi Vestibüler Sistem (Romberg Testi dahil) Pnömatik Otoskopi Timpanometri Saf Ton Odyometri 24

26 SINIF PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ KAPSAMI Temdit amacıyla 1 sınıf uçabilirlik için sağlık raporu düzenlenecek olan kişilerin muayene ve incelemeleri kapsamı aşağıda sıralanmıştır Her kişi uçuş tabibi tarafından sistemik Fizik İncelemeye tabi tutulur Ayrıca, EKG ve EKG Raporu: yaşına kadar 5 yılda bir yaş arası 2 yılda bir yaş arası yılda bir yaş üstü her muayenede Tam Kan Sayımı: Her muayenede Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon: Her muayenede Tam İdrar Tahlili: Her muayenede PA Akciğer Grafisi ve Raporu: yaşına kadar 5 yılda bir Sonrasında 4 yılda bir Solunum Fonksiyon Testleri: yaşına kadar 5 yılda bir Sonrasında 4 yılda bir Göz Muayenesi: Her muayenede: Anamnez g Görme Keskinliği: Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli Oftalmoskopi ve morfoloji Kapsamlı Göz Muayenesi (Genişletilmiş): yaşına kadar 5 yılda bir Sonrasında 2 yılda bir KBB Muayenesi Her muayenede: Anamnez Sistemik KBB Muayenesi Fısıltı Testi Kapsamlı KBB Muayenesi (Genişletilmiş): yaşına kadar 5 yılda bir Sonrasında 2 yılda bir 25

27 SINIF İLK SAĞLIK MUAYENESİ KAPSAMI İlk kez 1 sınıf uçabilirlik için sağlık raporu düzenlenecek olan adayların muayene ve incelemeleri kapsamı aşağıda sıralanmıştır Her aday uçuş tabibi tarafından sistemik Fizik İncelemeye tabi tutulur Ayrıca, EKG ve EKG Raporu A Tam Kan Sayımı Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon Glisemi, Azotemi, Kreatinemi, Lipid Profili, SGPT, GGT, Sedimentasyon Tam İdrar Tahlili PA Akciğer Grafisi ve Raporu Solunum Fonksiyon Testleri (Spirometri) Kapsamlı Göz Muayenesi(Genişletilmiş) Anamnez Görme Keskinliği Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli Refraksiyon Oküler Motilite ve Binoküler Görüş Renkli Görüş Görme Alanları Fundoskopi Derinlik Hissi Kapsamlı KBB Muayenesi (Genişletilmiş) Anamnez Sistemik KBB Muayenesi Saf Ton Odyometri 26

28 SINIF PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ KAPSAMI Temdit amacıyla 1 sınıf uçabilirlik için sağlık raporu düzenlenecek olan kişilerin muayene ve incelemeleri kapsamı aşağıda sıralanmıştır Her kişi uçuş tabibi tarafından sistemik Fizik İncelemeye tabi tutulur Ayrıca, EKG ve EKG Raporu: yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede Tam Kan Sayımı: yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon: yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede Tam İdrar Tahlili: Her muayenede PA Akciğer Grafisi ve Raporu yaşından sonraki ilk muayenede Sonrasında 4 yılda bir Solunum Fonksiyon Testleri: yaşından sonraki ilk muayenede Sonrasında 4 yılda bir Rutin Göz Muayenesi: Her muayenede Anamnez Görme Keskinliği Oftalmoskopi ve morfoloji Rutin KBB Muayenesi: Her muayenede Anamnez Sistemik KBB Muayenesi Fısıltı Testi Odyometri ve Odyogram: İlk Alet Sertifikasında yaş altı 5 yılda bir Sonrasında 2 yılda bir Kapsamlı (Genişletilmiş) Göz Muayenesi ancak klinik olarak endike ise yapılması gerekmektedir. 27

29 2.6 UÇUCU TEKNİSYEN İLK SAĞLIK MUAYENESİ KAPSAMI İlk kez Uçucu Teknisyen olmak için başvuran sağlık raporu düzenlenecek olan adayların muayene ve incelemeleri kapsamı aşağıda sıralanmıştır Her aday uçuş tabibi tarafından sistemik Fizik İncelemeye tabi tutulur Ayrıca, EKG ve EKG Raporu A Tam Kan Sayımı Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon Glisemi, Azotemi, Kreatinemi, Lipid Profili, SGPT, GGT, Sedimentasyon Tam İdrar Tahlili PA Akciğer Grafisi ve Raporu Solunum Fonksiyon Testleri (Spirometri) Kapsamlı Göz Muayenesi(Genişletilmiş) Anamnez Görme Keskinliği Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli Refraksiyon Oküler Motilite ve Binoküler Görüş Renkli Görüş Görme Alanları Fundoskopi Derinlik Hissi Kapsamlı KBB Muayenesi (Genişletilmiş) Anamnez Sistemik KBB Muayenesi Saf Ton Odyometri 28

30 2.7 UÇUCU TEKNİSYEN PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ KAPSAMI Temdit amacıyla başvuran Uçucu Teknisyen için sağlık raporu düzenlemek amacıyla periodik muayene ve incelemeleri kapsamı aşağıda sıralanmıştır Her kişi uçuş tabibi tarafından sistemik Fizik İncelemeye tabi tutulur Ayrıca, EKG ve EKG Raporu: yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede Tam Kan Sayımı: yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon: yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede Tam İdrar Tahlili: Her muayenede PA Akciğer Grafisi ve Raporu yaşından sonraki ilk muayenede Sonrasında 4 yılda bir Solunum Fonksiyon Testleri: yaşından sonraki ilk muayenede Sonrasında 4 yılda bir Rutin Göz Muayenesi: Her muayenede Anamnez Görme Keskinliği Oftalmoskopi ve morfoloji Rutin KBB Muayenesi: Her muayenede Anamnez Sistemik KBB Muayenesi Fısıltı Testi Odyometri ve Odyogram: İlk Alet Sertifikasında yaş altı 5 yılda bir Sonrasında 2 yılda bir Kapsamlı (Genişletilmiş) Göz Muayenesi ancak klinik olarak endike ise yapılması gerekmektedir. 29

31 2.8 HAVA TRAFİK EMNİYETİ ELEKTRONİK PERSONELİ (ATSEP) İLK SAĞLIK MUAYENESİ KAPSAMI İlk kez Hava Trafik Emniyeti Elektronik Personeli (ATSEP) olmak için başvuran sağlık raporu düzenlenecek olan adayların muayene ve incelemeleri kapsamı aşağıda sıralanmıştır Her aday uçuş tabibi tarafından sistemik Fizik İncelemeye tabi tutulur Ayrıca, EKG ve EKG Raporu A Tam Kan Sayımı Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon Glisemi, Azotemi, Kreatinemi, Lipid Profili, SGPT, GGT, Sedimentasyon Tam İdrar Tahlili Göz Muayenesi Anamnez Görme Keskinliği Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli Refraksiyon Oküler Motilite ve Binoküler Görüş Renkli Görüş Görme Alanları Tonometri Fundoskopi KBB Muayenesi Dahilye Muayenesi Noroloji Muayenesi Psikiyatri Muayenesi Klinik endikasyon olduğunda gerekli diğer tetkikler yapılabilir, diğer uzmanlık dallarının konsültasyonuna başvurulabilir. 30

32 2.9 HAVA TRAFİK EMNİYETİ ELEKTRONİK PERSONELİ (ATSEP). PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ KAPSAMI Temdit amacıyla başvuran Hava Trafik Emniyeti Elektronik Personeli (ATSEP) için sağlık raporu düzenlenecek olan kişilerin muayene ve incelemeleri kapsamı aşağıda sıralanmıştır Her kişi uçuş tabibi tarafından sistemik Fizik İncelemeye tabi tutulur Ayrıca, EKG ve EKG Raporu: yaşından itibaren her muayenede, Tam Kan Sayımı: yaşından itibaren her muayenede, Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon: yaşından itibaren her muayenede, Tam İdrar Tahlili: Her muayenede Rutin Göz Muayenesi: Her muayenede Anamnez Görme Keskinliği Refraksiyon Oftalmoskopi ve morfoloji Tonometri 40. yaşından itibaren her muayenede, KBB Muayenesi Her muayenede Dahilye Muayenesi Her muayenede Noroloji Muayenesi Her muayenede Psikiyatri Muayenesi Her muayenede Klinik endikasyon olduğunda gerekli diğer tetkikler yapılabilir, diğer uzmanlık dallarının konsültasyonuna başvurulabilir. 31

33 2.10 KABIN EKİBİ ÜYESİ İLK SAĞLIK MUAYENESİ KAPSAMI İlk kez Kabin Ekibi Üyesi olmak için başvuran sağlık raporu düzenlenecek olan adayların muayene ve incelemeleri kapsamı aşağıda sıralanmıştır Her aday uçuş tabibi tarafından sistemik Fizik İncelemeye tabi tutulur Ayrıca, EKG ve EKG Raporu A Tam Kan Sayımı Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon Glisemi, Azotemi, Kreatinemi, Lipid Profili, SGPT, GGT, Sedimentasyon Tam İdrar Tahlili PA Akciğer Grafisi ve Raporu Solunum Fonksiyon Testleri (Spirometri) Kapsamlı Göz Muayenesi(Genişletilmiş) Anamnez Görme Keskinliği Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli Refraksiyon Oküler Motilite ve Binoküler Görüş Renkli Görüş Görme Alanları Fundoskopi Derinlik Hissi Kapsamlı KBB Muayenesi (Genişletilmiş) Anamnez Sistemik KBB Muayenesi Saf Ton Odyometri 32

34 2.11 KABIN EKİBİ ÜYESİ PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ KAPSAMI Temdit amacıyla başvuran Kabin Ekibi Üyesi için sağlık raporu düzenlemek amacıyla periodik muayene ve incelemeleri kapsamı aşağıda sıralanmıştır Her kişi uçuş tabibi tarafından sistemik Fizik İncelemeye tabi tutulur Ayrıca, EKG ve EKG Raporu: yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede Tam Kan Sayımı: yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon: yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede Tam İdrar Tahlili: Her muayenede PA Akciğer Grafisi ve Raporu yaşından sonraki ilk muayenede Sonrasında 4 yılda bir Solunum Fonksiyon Testleri: yaşından sonraki ilk muayenede Sonrasında 4 yılda bir Rutin Göz Muayenesi: Her muayenede Anamnez Görme Keskinliği Oftalmoskopi ve morfoloji Rutin KBB Muayenesi: Her muayenede Anamnez Sistemik KBB Muayenesi Fısıltı Testi Odyometri ve Odyogram: İlk Alet Sertifikasında yaş altı 5 yılda bir Sonrasında 2 yılda bir Kapsamlı (Genişletilmiş) Göz Muayenesi ancak klinik olarak endike ise yapılması gerekmektedir. 33

35 SINIF İLK SAĞLIK MUAYENESİ KAPSAMI (Hava Trafik Kontrolörü) İlk kez Hava Trafik Kontrolörü olmak için başvuran sağlık raporu düzenlenecek olan adayların muayene ve incelemeleri kapsamı aşağıda sıralanmıştır Her aday uçuş tabibi tarafından sistemik Fizik İncelemeye tabi tutulur Ayrıca, EKG ve EKG Raporu A Tam Kan Sayımı Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon Glisemi, Azotemi, Kreatinemi, Lipid Profili, SGPT, GGT, Sedimentasyon Tam İdrar Tahlili PA Akciğer Grafisi ve Raporu Solunum Fonksiyon Testleri (Spirometri) Kapsamlı Göz Muayenesi(Genişletilmiş) Anamnez Görme Keskinliği Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli Refraksiyon Oküler Motilite ve Binoküler Görüş Renkli Görüş Görme Alanları Fundoskopi Derinlik Hissi Kapsamlı KBB Muayenesi (Genişletilmiş) Anamnez Sistemik KBB Muayenesi Saf Ton Odyometri 34

36 SINIF PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ KAPSAMI (Hava Trafik Kontrolörü) Temdit amacıyla başvuran Hava Trafik Kontrolörü için sağlık raporu düzenlemek amacıyla periodik muayene ve incelemeleri kapsamı aşağıda sıralanmıştır Her kişi uçuş tabibi tarafından sistemik Fizik İncelemeye tabi tutulur Ayrıca, EKG ve EKG Raporu: yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede Tam Kan Sayımı: yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon: yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede Tam İdrar Tahlili: Her muayenede PA Akciğer Grafisi ve Raporu yaşından sonraki ilk muayenede Sonrasında 4 yılda bir Solunum Fonksiyon Testleri: yaşından sonraki ilk muayenede Sonrasında 4 yılda bir Rutin Göz Muayenesi: Her muayenede Anamnez Görme Keskinliği Oftalmoskopi ve morfoloji Rutin KBB Muayenesi: Her muayenede Anamnez Sistemik KBB Muayenesi Fısıltı Testi Odyometri ve Odyogram: İlk Alet Sertifikasında yaş altı 5 yılda bir Sonrasında 2 yılda bir Kapsamlı (Genişletilmiş) Göz Muayenesi ancak klinik olarak endike ise yapılması gerekmektedir Tıbbi Sertifika onaylama prosedürleri (Tıbbi sertifika onayı Uçuş Tabibi tarafından yapılmalıdır.) 35

37 2.15 SHT-3M KAPSAMINDA SHGM DENETİM ESASLI UÇUCU PERSONELİN ALKOL/PSİKOAKTİF MADDE KONTROLU MUAYENESİ PROSEDÜRÜ Sivil Havacılık Uçuş emniyetinin korunması ve arttırılması amacıyla, sivil havacılık faaliyetlerinde görev alan uçuş personelinin psikoaktif madde kullanımının ve limit dışı alkol kullanımın tespiti ve önlenmesine ilişkin usul ve esasları düzenleyen Uçuş Personeli alkol ve Psikoaktif Madde Kontrollerine İlişkin Talimat (SHT-3M) kapsamında Madde 13(1) Havacılık Tıp Merkezlerine getirilen sorumluluk ve Yükümlülükler nedeniyle uyguladığı prosedür aşağıdaki gibi yürütülür Madde tarama testleri ve alkol düzeyi tespiti için SHGM denetçisi tarafından belirlenen kişiler için Gizli Kişiye Özel başlıklı bir evrak dosyası açar Denetçi olarak gelen kişinin, Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü tarafından alkol düzeyi tespiti ve psikoaktif madde tarama testlerini uygulamakla görevlendirilmesine dair yazı görülür Genel Müdürlükçe tarama testi yapmakla görevlendirilmiş denetçi personelin testi uygulamasına izin vermeyen uçuş personelinin test sonucu pozitif olarak varsayılacağı bildirilir Tarama ve/veya doğrulama testi için numune alımı esnasında numuneyi etkileyecek şekilde davrananlar ile sorumluluklarına aykırı davrananların test sonuçları pozitif olarak varsayılacağı bildirilir Gelen (veya yerinde denetim sırasında) Uçuş Personelinin test öncesi kimlik ve görevini, denetçi personelin bilgilerini içeren Uçucu Personelin Alkol ve Psikoaktif Madde Testi Sonuç Formu (Form A/P1) 3 nüsha olarak doldurulur. İsimlerinin altına imzalatılır Test cihazlarının kullanımı, numune alma teknikleri ve raporlama usulleri konularında eğitim almış ve eğitim belgesine sahip kişi eşliğinde Nefes Testi ile Ağız Sıvısı Testi yapılması için örnekler alınır Nefes testi ve Ağız Sıvısında Psikoaktif Madde Tarama test sonuçları Uçuş Personeli ile birlikte okunur ve sonuç anında bildirilir Uçuş görevleri öncesi veya sonunda alkol düzeyi 0,2 promilin üzerinde ise sonuç pozitif kabul edilir Psikoaktif Madde taramasında aşağıdaki maddelerin tespiti halinde test pozitif kabül edilir a) Amphetamin ve diğer uyarıcılar b) Benzodiyazepinler c) Kannabinoidler (THC) ç) Kokain d) Metamphetaminler e) Opioidler f) Methadonlar g) Gerektiğinde diğer psikoaktif maddeler Yanlış pozitif sonuçların minimize edilmesi için tarama test sonuçlarından herhangi birisinin pozitif olması halinde ilgili tarama testi bir kez daha uygulanır Uçucu Personelin Alkol ve Psikoaktif Madde Testi Sonuç Formu doldurulduktan sonra bir nüshası Uçuş Personeline, bir nüshası çalıştığı Sivil Havacılık İşletmesine diğeri Sivil Havacılık Genel Müdürlüğüne GİZLİDİR kaşeli zarf içinde gönderilir Testin pozitif çıkması halinde, Uçuş Personelinin itiraz hakkını kullanıp kullanmayacağı sorulur. İtirazı halinde Kan ve idrar örneklerinin alınabilmesi için Uçucu Personelin Alkol ve Psikoaktif Madde Testi İtiraz/Onam Formu (Form A/P2) doldurulur, denetçi ve Uçuş Personeline imzalatılır Doğrulama testi yapılacak durumlarda numune alımı tamamlanıncaya kadar herhangi bir şey yememesi, içmemesi ve herhangi bir ilaç kullanmaması gerektiği bildirilir Merkezimizce görevli sağlık personeli tarafından saha temizliğinde alkol kullanmadan (betadine v.b) alınan kan sodyum florür/potasyum oksalatlı iki ayrı tüpü dolduracak kadar konulur ve üzerine etiketleri yapıştırılır İdrar numunesi için görevli kişi nezaretinde idrar verme yerine gidilir. Numune için verilen tüpe taşmayacak kadar idrar yapması belirtilir. Numune idrar görevli tarafından teslim alındıktan sonra rengi, ısısı kontrol edilerek su veya benzeri sıvılarla seyreltilmeden teslim alındığı kontrol edilir, üzerine etiketi yapıştırılır. Şüphe söz konusu olacak olursa idrar numunesinin sonda ile alınması gerektiği bildirilir. 36

38 Alkol/psikoaktif madde tarama testi itiraz ve onam formu ve numune talep formunun bir kopyası OMU Havacılık Tıp Merkezine, diğer bir kopyası tarama testine itiraz eden kişiye teslim edilir Referans laboratuardan aşağıdaki maddelerin taranması talep edilerek. alınan numune veya numuneler, doğrulama testi talep yazısı (Form A/P3) ile gözetim zincirine uyularak tarafımızdan referans laboratuarına gönderilir a) Amphetamin ve diğer uyarıcılar b) Benzodiyazepinler c) Kannabinoidler (THC) ç) Kokain d) Metamphetaminler e) Opioidler f) Methadonlar g) Gerektiğinde diğer psikoaktif maddeler Doğrulama testi için numune alınan durumlarda referans laboratuarından gönderilen sonuçlar OMU-Havacılık Tıp Merkezi tarfından raporlanır ve en geç 3 gün içinde kişinin çalıştığı sivil havacılık işletmesine ve Sivil Havacılık Genel Müdürlüğüne GİZLİ kaşeli zarf içinde gönderilir Alkol ve psikoaktif madde tarama ve doğrulama testlerine ilişkin tüm kayıtlar gizliliğe riayet edilerek doküman prosedürlerine uygun şekilde OMU-Havacılık Tıp Merkezinde saklanır. 37

39 BÖLÜM 3 HİZMET STANDARTLARI 3.1 HİZMET STANDARTLARININ VE PROSEDÜRLERİN TAKİBİNE İLİŞKİN İÇ DEĞERLENDİRME, DENETLEME VE RAPORLAMA SİSTEMİ Havacılık Tıp Merkezi hizmet standartlarını uluslararası değerlendirme standardı olarak JAA ve ICOA hizmet Standartları ile kıyaslayarak ele alır. Buna Göre JAR FCL Part 3 ve ICOA Annex 1 kapsamında değerlendirme ve yorumları kendine örnek alacaktır. BU nedenledir ki, değerlendirme ve denetim SHGM tarafından yapılır ve uçuş tabiplerinin varlığında sürdürülen hizmet devam sertifikası yenilenir. 3.2 İŞ GELİŞTİRME YÖNTEMLERİ Havacılık Tıp Merkezi Havacılık personeli yanında uçuşa uygunluğun fizyolojik değerlendirmelerini yapabilmek amacıyla Fizyoloji ve Uçuş Uzay Tıbbı bölümleri ile çalışmalarını sürdürür. 3.3 HİZMET ESNASINDA OLUŞAN AKSAKLIKLARIN GİDERİLMESİNE İLİŞKİN YÖNTEMLER Oluşan aksaklıklar Üniversitenin ilgili yetkili makamlarına gerekçeleri ile raporlanarak en kısa sürede giderilir. 3.4 UÇUCU PERSONEL SAĞLIK MUAYENELERİNDE YER ALAN KİŞİLERİN ALMASI GEREKEN HİZMET İÇİ EĞİTİM STANDARTLARI Uçuş tabipleri SHGM Havacılık Tıp Bölümünün uygun gördüğü dönemlerde hizmet içi eğitime tabi tutulur. Aday uçuş tabipleri ilgili prosedürlerle sertifikalandırılır. 38

40 BÖLÜM 4 DÖKÜMANTASYON PROSEDÜRLERİ 4.1 ULUSLAR ARASI SİVİL HAVACILIK TIP DÖKÜMANLARINA ABONELİK VE GÜNCEL OLARAK BULUNDURULMASI (JAR FCL 3 MEDİCAL REQUİREMENTS SECTİON 1 & 2, ADMİNİSTRATİVE & GUİDANCE MATERİAL SECTİON V, ICAO ANNEX I CHAPTER 6, MANUAL OF CİVİL AVİATİON MEDİCİNE DOC.8984) YAZILI VE DİGİTAL ORTAMDA SAKLANMASI İlgili yazılı ve dijital dokümanlara erişim Üniversitemiz Kütüphane ve Dokümantasyon merkezinin destekleri ile karşılanacaktır. Bu dokümanlara erişim önceliği Havacılık Tıp Merkezinin yetkili personelleridir. 4.2 BU DÖKÜMANLARIN BULUNDURULACAĞI BİRİMLER VE KULLANICI PERSONEL TARAFINDAN ERİŞİLEBİLİRLİĞİ İlgili ve görevli personel dışında evrak ve kayıtlara erişimi kısıtlayacak güvenlik tedbirlerini Üniversite idaresi temin edecektir. 4.3 HAVACILIK TIP MERKEZİNDE KULLANILACAK FORMLARIN BULUNDURULMASI, GÜNCELLENMESİ VE GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI Havacılık Tıp Merkezinde SHGM talimatnamelerine göre hazırlanmış olan ve güncellenen formlar kullanılacaktır. Form ve evrakların örnekleri SHGM Havacılık Tıp Bölümünce değiştirilmediği müddetçe aynı kalacaktır. 4.4 UÇUCU PERSONEL SAĞLIK MUAYENE KAYITLARININ TUTULMA USULLERİ Uçucu personelin Sağlık muayene kayıtlarının asılları Ondokuz Mayıs Üniversitesi Havacılık Tıp Merkezinin arşivinde saklanacaktır. Periyodik sağlık muayenelerinde bu bilgiler istendiğinde fotokopi olarak ilgili Havacılık Tıp Merkezinin kullanımına sunulacaktır. 4.5 UÇUŞA ELVERİŞLİLİK, UÇUŞA ELVERİŞLİ OLMAMA, KISITLAMALAR VEYA UYGUNSUZLUKLARIN SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE BİLDİRİMİ USULLERİ Uçuşa elverişlilikle ilgili kısıtlamalar Form 166 altında toplanmıştır. Uçuşa elverişli olmama durumunda sağlık sertifikası verilmesinin reddi bildirimi form 165 doldurularak yapılacaktır. Kısıtlamalar ise form 167 doldurularak bildirilecektir. 4.6 UÇUCU PERSONEL MUAYENE TALİMATLARININ, SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ İLE YAPILAN RESMİ YAZIŞMALARIN, DENETLEME RAPORLARININ DOSYALANMASI VE SAKLANMASI USULLERİ Uçucu personel muayene talimatlarının, yapılan resmi yazışma ve raporlar Havacılık tıp Merkezinin gelen-giden evrak kayıtlarına geçirilecek ve ilgili bölüm arşivlerinde saklanacaktır. 4.7 KAYITLARIN SAKLANMA KOŞULLARI, GÜVENLİĞİ VE SÜRELERİ Tüm kayıtlar en az 5 yıl süre ile istendiğinde ilgili mercilere sunulmak üzere yazılı ve bilgisayar ortamında yetkilendirilen kişilerin güvenliğinde saklanacaktır. 39

41 BÖLÜM 5 TETKİK CİHAZLARI İLE İLGİLİ PROSEDÜRLER 5.1 MERKEZDE MEVCUT BULUNAN TETKİK CİHAZLARININ VE YAPILAN TETKİKLERİN LİSTESİ Ondokuz Mayıs Üniversitesindeki, tüm cihazlar Tıp Fakültesi Anabilim dalları ve Sağlık uygulama ve Araştırma Merkezi bünyesinde işletilmektedir Kardiyoloji EKG Treadmil Ritm Holter Tansiyon Holter EKO döppler Angio Aritmi ve Elektrofizyoloji Laboratuvarı Göğüs Hastalıkları Solunum Fonksiyon testleri Fleksibl Bronkoskop Gastroenteroloji Fleksibl Ozefago-Gastro Duedonoskopi Fleksibl kolonoskopi Anal-rektoskop Hematoloji Tam Kan sayım cihazı Pıhtılaşma fonksiyon testleri Pıhtılaşma faktörleri tayin cihazları Nefroloji-Uroloji Urodinami laboratuarı Spermogram tes cihazları Kadın Doğum Fetoskopi NTS Jinekolojik ve Gebelik Ultrasonografisi Pap test (servikal yayma) Kolposkopi ve biyopsiler Endometriyal biyopsi Laparoskopi Histeroskopi Histerosalpingografi (HSG) Noroloji EEG EMG ENMG Uyarılmış potansiyeller Kranial döpler KBB Odyometri laboratuarı Rinoskop Tympanometre Pneumatik otoskop Colorimetri Fiberoptik laringoskop Fiberoptik sinus endoskopu Uyku Laboratuvarı Akustik Rinomanometrrik inceleme Temporal Kemik Çalışma Laboratuarı 40

42 Ortopedi ve Travmatoloji Artroskopi Göz Oftalmoskop Görme alanı Fundoskop Floressein anjioskopi Uzak ve yakın görme kartları Renk görüş ve ayrım kartları (ıshıhara) Tonometre Retioskop Otoperimetri Argon, YAG, Eximer Laser Radyodiagnostik Rontgen direkt ve scopi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans tomografi Multislice tomografi DSA angio Döppler Ultrasonografi Mammografi Radyasyon Onkolojisi Merkez Laboratuvarı Seroloji İmmunoloji Lab Hormon Lab Biyokimya Lab Parazitoloji Lab Doku Tipleme Lab Elisa Lab Mikobakterioloji Lab Mikoloji Lab Tam Kan Sayım lab Kangazları Lab Mikrobiyoloji lab Tıbbi Genetik Kan Merkezi Kan Grup Analizlerı Nükleer Tıp Lab Gama kameralar ile iki boyutlu (planar) ve üç boyutlu (SPECT) SPECT ve PET Bilgisayarlı Tomografi Histoloji lab Patoloji Lab Genetik ve moleküler biyoloji lab Ondokuz Mayıs Üniversitesinde bulunmayan cihazlarla yapılması gereken incelemeler için SHGM tarafından belirlenen Referans Merkezlerle işbirliği yapılacaktır TETKİK ARAÇ VE GEREÇLERİNİN, TETKİK CİHAZLARININ KABULÜ PROSEDÜRLERİ Ondokuz Mayıs üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde Anabilim Dalları, Araştırma Merkezleri ve Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezinde cihazlar ilgili anabilim dallarının gerekçeli istekleri doğrultusunda iç alım veya dış alım şeklinde ihale kanunları çerçevesinde gerçekleştirilir. 5.3 MUAYENE ARAÇ VE GEREÇLERİNİN, TETKİK CİHAZLARININ KALİBRASYON PROSEDÜRLERİ Tüm cihazların şartname gereği bakım ve kalibrasyonları satıcı firmalar tarafından yapılır. Yıllık anlaşmalar dahilinde cihazlar kullanım dışı kalıncaya kadar ilgili firmalarca bakım ve kalibrasyonları gerçekleştirilir. 41

43 BÖLÜM 6 KALİTE KONTROL SİSTEMİ Merkezimiz Kalite kontrol sistemlerini kurmak üzere ilgili bağımsız mercilere başvurusunu yapmış olmakla beraber inceleme prosedürü devam etmektedir. Ancak, Tıbbi test ve incelemeler ile ilgili olarak ulusal ve uluslar arası kalite kontrol prosedürleri kapsamında akredite edilmiştir. Merkez Rektörlüğe bağlı İç Denetçiler ve Kontrol ortamı standartları ekibi tarafından sürekli denetlenmektedir. Ayrıca, Merkezin Kalite Geliştirme Birimi ekibi aşağıdaki kişilerden oluşmaktadır. 1. Prof.Dr. Mustafa B.SELÇUK (Başhekim) 2. Doç.Dr. Ümit BELET (Radyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi) 3. Doç.Dr. Yücel YAVUZ (İlk ve Acil Yardım Anabilim Dalı Başkanı) 4. Şebnem KAYAN (Hemşirelik Hizmetleri Müdürü) 5. İsa ERFALAY (İç Hizmetler Müdürü) 6. Halis DAN (Sağlık Teknisyeni) 6.1 SUVAM KALİTE GÜVENCE MÜDÜRÜ Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürüdür. 6.2 SUVAM KALİTE POLİTİKASI (MİSYONU VE VİZYONU) Merkezin kalite politikası, Çağdaş dünyanın gelişmeye ve denetlemeye açık, ulusal ve uluslar arası standartları sürdürmeyi hedefleyen sağlık araştırma ve uygulama merkezinde; yasalara bağlı kalmak, etik davranışını ve hizmet memnuniyetini ön planda tutmaktır. Misyonumuz Ondokuzmayıs Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi toplumun sağlıklı bireylerden oluşması için bilgi ve teknolojiyi kullanarak, yüksek kalitede sağlık hizmeti üretmenin yanı sıra çağdaş ve nitelikli eğitim vermeyi de kendine görev edinmiştir. Vizyonumuz Mensubu olmaktan gurur duyulan, insan kaynaklarını etkin kullanan, ulusal ve uluslararası standartlarda sağlık hizmeti üreten, ülkemizin kaliteli sağlık hizmeti üretimine öncülük eden, uluslararası düzeyde saygın ve lider bir hastane olmaktır. 6.3 SUVAM YILLIK İÇ DENETLEME PLANI Merkez Rektörlüğe bağlı İç Denetçiler ve Kontrol ortamı standartları ekibi tarafından kalite ve mevzuatlara uygunluk yönünden sürekli denetlenmektedir İdari ve Mali açıdan Sayıştay denetimine tabidir. Ek olarak Ulusal ve Uluslar arası standartları belirleyen komisyonların denetimine açıktır. 6.4 MERKEZ YÖNETİMİNİN KALİTE YÖNETİMLERİNDEN HABERDAR EDİLMESİ PROSEDÜRLERİ Uygulama araştırma safhasındadır. 42

44 GEREĞİNDE KULLANILMAK ÜZERE BOŞ BIRAKILMIŞTIR 43

45 GEREĞİNDE KULLANILMAK ÜZERE BOŞ BIRAKILMIŞTIR 44

46 6.5 Havacılık Tıp Merkezinde Kullanılan Gösterge, Tablo ve Formlar 45

47 EK 1 ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ SINIF 1 MUAYENE KAPSAMLARI İLK MUAYENE PERİYODİK MUAYENE 1) EKG ve EKG Raporu 2) Tam Kan Sayımı 3) Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon: (Glisemi, Azotemi, Kreatinemi, Lipid Profili, SGPT, GGT, Sedimentasyon) 4) Tam İdrar Tahlili 5) PA Akciğer Grafisi ve Raporu 6) Solunum Fonksiyon Testleri (Spirometri) 7) Kapsamlı Göz Muayenesi (Genişletilmiş) a) Anamnez b) Görme Keskinliği: Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli c) Refraksiyon d) Oküler Motilite ve Binoküler Görüş e) Renkli Görüş f) Görme Alanları g) Tonometri: 40 yaş üstü ve klinik endikasyon olduğunda h) Fundoskopi ı) Derinlik Hissi 8) Kapsamlı KBB Muayenesi (Genişletilmiş) a) Anamnez b) Sistemik KBB Muayenesi c) Anterior ve Posterior Rinoskopi d) Vestibüler Sistem (Romberg Testi dahil) e) Pnömatik Otoskopi f) Timpanometri g) Saf Ton Odyometri 1) EKG ve EKG Raporu: 30 yaşına kadar 5 yılda bir yaş arası 2 yılda bir yaş arası yılda bir 50 yaş üstü her muayenede 2) Tam Kan Sayımı: Her muayenede 3) Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon: Her muayenede: 4) Tam İdrar Tahlili: Her muayenede 5) PA Akciğer Grafisi ve Raporu: 40 yaşına kadar 5 yılda bir Sonrasında 4 yılda bir 6) Solunum Fonksiyon Testleri: 40 yaşına kadar 5 yılda bir Sonrasında 4 yılda bir 7) Göz Muayenesi: Her muayenede: a) Anamnez b) Görme Keskinliği: Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli c) Oftalmoskopi ve morfoloji Kapsamlı Göz Muayenesi (Genişletilmiş): 40 yaşına kadar 5 yılda bir Sonrasında 2 yılda bir 8) KBB Muayenesi Her muayenede: a) Anamnez b) Sistemik KBB Muayenesi c) Fısıltı Testi Kapsamlı KBB Muayenesi (Genişletilmiş): 40 yaşına kadar 5 yılda bir Sonrasında 2 yılda bir 46

48 EK 2a ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ SINIF 2 MUAYENE KAPSAMLARI İLK MUAYENE PERİYODİK MUAYENE 1) EKG ve EKG Raporu 2) Tam Kan Sayımı 3) Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon: (Glisemi, Azotemi, Kreatinemi, Lipid Profili, SGPT, GGT, Sedimentasyon) 4) Tam İdrar Tahlili 5) PA Akciğer Grafisi ve Raporu 6) Solunum Fonksiyon Testleri (Spirometri) 7) Kapsamlı Göz Muayenesi (Genişletilmiş) a) Anamnez b) Görme Keskinliği: Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli c) Refraksiyon d) Oküler Motilite ve Binoküler Görüş e) Renkli Görüş f) Görme Alanları g) Fundoskopi h) Derinlik Hissi 8) Kapsamlı KBB Muayenesi (Genişletilmiş) a) Anamnez b) Sistemik KBB Muayenesi c) Saf Ton Odyometri 1) EKG ve EKG Raporu: 40. yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede 2) Tam Kan Sayımı: 40. yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede 3) Kan Biyokimyası ve Sedimentasyon: 40. yaşından sonraki ilk muayenede, Sonrasında her muayenede 4) Tam İdrar Tahlili: Her muayenede 5) PA Akciğer Grafisi ve Raporu 40 yaşından sonraki ilk muayenede Sonrasında 4 yılda bir 6) Solunum Fonksiyon Testleri: 40 yaşından sonraki ilk muayenede Sonrasında 4 yılda bir 7) Rutin Göz Muayenesi: Her muayenede a) Anamnez b) Görme Keskinliği c) Oftalmoskopi ve morfoloji 8) Rutin KBB Muayenesi: Her muayenede a) Anamnez b) Sistemik KBB Muayenesi c) Fısıltı Testi 9) Odyometri ve Odyogram: İlk Alet Sertifikasında 40 yaş altı 5 yılda bir Sonrasında 2 yılda bir Kapsamlı (Genişletilmiş) Göz Muayenesi ancak klinik olarak endike ise yapılır. 47

49 EK 2b 1) EKG ve EKG Raporu ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ UÇUCU TEKNİSYEN MUAYENE KAPSAMLARI İLK MUAYENE PERİYODİK MUAYENE 1) EKG ve EKG Raporu: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 2) Tam Kan Sayımı 3) Kan Biyokimyası: (Glisemi, Azotemi, Kreatinemi, Lipid Profili, SGPT, GGT, Sedimentasyon) 4) Tam İdrar Tahlili 5) Göz Muayenesi a) Anamnez b) Görme Keskinliği: Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli c) Refraksiyon d) Oküler Motilite ve Binoküler Görüş e) Renkli Görüş f) Görme Alanları g) Tonometri: h) Fundoskopi 6) KBB Muayenesi 7) Dahiliye Muayenesi 8) Nöroloji Muayenesi 9) Psikiyatri Muayenesi 10) Klinik endikasyon olduğunda gerekli diğer tetkikler yapılabilir, diğer uzmanlık dallarının konsültasyonuna başvurulabilir. 2) Tam Kan Sayımı: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 3) Kan Biyokimyası: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 4) Tam İdrar Tahlili: Her muayenede 5) Göz Muayenesi: Her muayenede a) Anamnez b) Görme Keskinliği: c) Refraksiyon d) Oftalmoskopi ve morfoloji Tonometri: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 6) KBB Muayenesi: Her muayenede 7) Dahiliye Muayenesi: Her muayenede 8) Nöroloji Muayenesi: Her muayenede 9) Psikiyatri Muayenesi: Her muayenede 10) Klinik endikasyon olduğunda gerekli diğer tetkikler yapılabilir, diğer uzmanlık dallarının konsültasyonuna başvurulabilir. 48

50 EK 2c HAVA TRAFİK EMNİYETİ ELEKTRONİK PERSONELİ (ATSEP) MUAYENE KAPSAMLARI İLK MUAYENE PERİYODİK MUAYENE 1) EKG ve EKG Raporu 1) EKG ve EKG Raporu: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 2) Tam Kan Sayımı 3) Kan Biyokimyası: (Glisemi, Azotemi, Kreatinemi, Lipid Profili, SGPT, GGT, Sedimentasyon) 4) Tam İdrar Tahlili 5) Göz Muayenesi a) Anamnez b) Görme Keskinliği: Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli c) Refraksiyon d) Oküler Motilite ve Binoküler Görüş e) Renkli Görüş f) Görme Alanları g) Tonometri: h) Fundoskopi 6) KBB Muayenesi 7) Dahiliye Muayenesi 8) Nöroloji Muayenesi 9) Psikiyatri Muayenesi 10) Klinik endikasyon olduğunda gerekli diğer tetkikler yapılabilir, diğer uzmanlık dallarının konsültasyonuna başvurulabilir. 2) Tam Kan Sayımı: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 3) Kan Biyokimyası: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 4) Tam İdrar Tahlili: Her muayenede 5) Göz Muayenesi: Her muayenede a) Anamnez b) Görme Keskinliği: c) Refraksiyon d) Oftalmoskopi ve morfoloji Tonometri: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 6) KBB Muayenesi: Her muayenede 7) Dahiliye Muayenesi: Her muayenede 8) Nöroloji Muayenesi: Her muayenede 9) Psikiyatri Muayenesi: Her muayenede 10) Klinik endikasyon olduğunda gerekli diğer tetkikler yapılabilir, diğer uzmanlık dallarının konsültasyonuna başvurulabilir. 49

51 EK 2d KABIN EKİBİ ÜYESİ MUAYENE KAPSAMLARI İLK MUAYENE PERİYODİK MUAYENE 1) EKG ve EKG Raporu 1) EKG ve EKG Raporu: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 2) Tam Kan İncelemesi Hemogram VDRL (RPR) VLDL Anti-HAV-IgG (MEIA) Anti-HCV (MEIA) Anti-HIV / p24 (ELISA) HBs-Ag 3) Kan Biyokimyası: (Glisemi, Azotemi, Kreatinemi, Lipid Profili, SGPT, GGT, Ürik Asit, Sedimentasyon) 4) Tam İdrar Tahlili Tam İdrar 5) Göz Muayenesi a) Anamnez b) Görme Keskinliği: Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli c) Refraksiyon d) Oküler Motilite ve Binoküler Görüş e) Renkli Görüş f) Görme Alanları g) Tonometri: h) Fundoskopi 2) Tam Kan İncelemesi: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 3) Kan Biyokimyası: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 4) Tam İdrar Tahlili: Her muayenede 5) Göz Muayenesi: Her muayenede a) Anamnez b) Görme Keskinliği: c) Refraksiyon d) Oftalmoskopi ve morfoloji Tonometri: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 6) KBB Muayenesi: Her muayenede Odyometri Timpano 6) KBB Muayenesi Odyometri Timpano 7) Dahiliye Muayenesi Akciğer grafisi SFT 8) Nöroloji Muayenesi 9) Psikiyatri Muayenesi 10) Klinik endikasyon olduğunda gerekli diğer tetkikler yapılabilir, diğer uzmanlık dallarının konsültasyonuna başvurulabilir. 7) Dahiliye Muayenesi: Her muayenede Akciğer grafisi SFT 8) Nöroloji Muayenesi: Her muayenede 9) Psikiyatri Muayenesi: Her muayenede 10) Klinik endikasyon olduğunda gerekli diğer tetkikler yapılabilir, diğer uzmanlık dallarının konsültasyonuna başvurulabilir. 50

52 EK03 1) EKG ve EKG Raporu ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ 3. SINIF (HAVA TRAFİK KONTROLÖR) MUAYENE KAPSAMLARI İLK MUAYENE PERİYODİK MUAYENE 1) EKG ve EKG Raporu: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 2) Tam Kan Sayımı 3) Kan Biyokimyası: (Glisemi, Azotemi, Kreatinemi, Lipid Profili, SGPT, GGT, Sedimentasyon) 4) Tam İdrar Tahlili 5) Göz Muayenesi a) Anamnez b) Görme Keskinliği: Yakın, Orta, Uzak Görüş Düzeltmesiz, Düzeltmeli c) Refraksiyon d) Oküler Motilite ve Binoküler Görüş e) Renkli Görüş f) Görme Alanları g) Tonometri: h) Fundoskopi 6) KBB Muayenesi 7) Dahiliye Muayenesi 8) Nöroloji Muayenesi 9) Psikiyatri Muayenesi 10) Klinik endikasyon olduğunda gerekli diğer tetkikler yapılabilir, diğer uzmanlık dallarının konsültasyonuna başvurulabilir. 2) Tam Kan Sayımı: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 3) Kan Biyokimyası: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 4) Tam İdrar Tahlili: Her muayenede 5) Göz Muayenesi: Her muayenede a) Anamnez b) Görme Keskinliği: c) Refraksiyon d) Oftalmoskopi ve morfoloji Tonometri: 40 yaşından itibaren üstü her muayenede 6) KBB Muayenesi: Her muayenede 7) Dahiliye Muayenesi: Her muayenede 8) Nöroloji Muayenesi: Her muayenede 9) Psikiyatri Muayenesi: Her muayenede 10) Klinik endikasyon olduğunda gerekli diğer tetkikler yapılabilir, diğer uzmanlık dallarının konsültasyonuna başvurulabilir. 51

53 EK04a HAVACILIK SAĞLIK SERTİFİKASI BAŞVURU FORMUNUN DOLDURULMASINA İLİŞKİN TALİMAT Bu Başvuru Formu, ekli tüm Rapor Formları ve Raporlar ICAO Talimatları uyarınca gereklidir ve Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Havacılık Tıp Bölümüne gönderilecektir. Tıbbi Gizlilik kurallarına daima uyulacaktır. Başvuru Sahibi Başvuru Formundaki tüm soruları (kutuları) şahsen dolduracaktır. Yazılar BÜYÜK HARFLERLE ve tükenmez kalem kullanılarak yazılacak, ve okunaklı olacaktır. Okunaklı kopyalar çıkması için yeteri kadar bastırarak yazınız. Herhangi bir soruyu cevaplamak için daha fazla yer gerekiyorsa bilgiyi boş bir kağıda imzanız ve imzalandığı tarihle birlikte yazınız. Aşağıda numaralanmış açıklamalar başvuru formundaki numaralı başlıklara karşı gelir. DİKKAT: Başvuru formunun eksik bırakılması veya okunaksız olması başvurunun kabul edilmemesine yol açar. Bu başvuruyla ilgili bilgiler açısından, Yanlış veya Yanıltıcı ifadeler veya gereken bilginin saklanması cezai işlemlere, başvurunun reddedilmesine ve/veya verilmiş herhangi bir sağlık sertifikasının geri alınmasına yol açabilir. 1. LİSANS VEREN JAA ÜYESİ DEVLET : Bu başvurunun yapılacağı Devletin adını belirtiniz. 17. SON SAĞLIK BAŞVURUSU : Tarih (gün, ay, yıl), ve yer belirtiniz. İlk kez başvuranlar YOK yazacaklardır. 2. BAŞVURULAN SAĞLIK SERTİFİKASININ SINIFI : Uygun kutuyu işaretleyiniz. Sınıf 1: Havayolu Nakliye Pilotu, Ticari Pilot, Uçuş Mühendisi Sınıf 2: Hususi Pilot, Öğrenci Pilot, Planör Pilotu, Serbest Balon Pilotu Diğerleri: Tüm diğer kullanımlar, örneğin ATC, Kabin Görevlisi 3. SOYADI : Soyadı/Aile adını belirtiniz 4. ÖNCEKİ SOYAD(LAR)I : Herhangi bir nedenle soyadınız/aile adınız değişmişse önceki ad(lar)ı belirtiniz. 5. ADI : Birinci ve ikinci isimlerinizi yazınız (en fazla üç isim) 6. DOĞUM TARİHİ : Rakamlarla Gün/Ay/Yıl şeklinde belirtiniz (örneğin ) 18. MEVCUT HAVACILIK LİSANSI : Sahip olduğunuz lisans tiplerini 14. sorudaki gibi cevaplayınız. Her bir lisans için lisans numarasını ve lisansı veren ülkeyi belirtiniz. Mevcut lisans yoksa YOK yazınız. 19. LİSANSA/SAĞLIK SERTİFİKASINA KONMUŞ ŞARTLAR/ KISITLAMALAR/ DEĞİŞİKLİKLER : Uygun kutuyu işaretleyiniz ve lisanslarınıza/sağlık sertifikanıza konan şartları/ kısıtlamaları/ değişikliklerin ayrıntılarını belirtiniz, örneğin görüş, renk görme, uçuş emniyet pilotu v.s. 20. SAĞLIK SERTİFİKASININ REDDİ VEYA GERİ ALINMASI: Herhangi bir şekilde sağlık sertifikası almanız reddedilmişse veya geçici olarak bile olsa geri alınmışsa EVET kutusunu işaretleyiniz. Cevap EVET ise olayın olduğu tarihi (gün/ay/yıl) ve Ülkeyi belirtiniz. 21. PİLOT TOPLAM UÇUŞ SÜRESİ : Uçulan toplam saati belirtiniz. 22. SON SAĞLIK MUAYENESİNDEN BU YANA PİLOT UÇUŞ SÜRESİ : Son sağlık muayenesinden bu yana uçulan toplam saati belirtiniz. 7. CİNSİYET : Uygun kutuyu işaretleyiniz 8. DOĞUM YERİ : Doğduğunuz şehir ve Ülkeyi belirtiniz. 9. UYRUK : Vatandaşı olduğunuz ülkeyi belirtiniz 10. DAİMİ ADRES : Sürekli posta adresinizi ve ülkeyi belirtiniz. Telefon numarası yanında alan kodunu da belirtiniz. 11. POSTA ADRESİ : Sürekli adresinizden farklıysa telefon numarası ve alan koduyla birlikte geçerli açık posta adresinizi yazınız. Aynıysa AYNI yazınız. 12. BAŞVURU : Uygun kutuyu işaretleyiniz. 13. SAĞLIK SERTİFİKA NO : Size Ulusal Havacılık Yetkili Kuruluşu tarafından verilmiş olan Sağlık Sertifika Numaranızı yazınız. İlk kez başvuranlar YOK yazacaklardır. 14. BAŞVURULAN LİSANS TİPİ : Başvurduğunuz lisans tipini aşağıdaki listeden seçerek yazınız. Havayolu Nakliye Pilot Lisansı (ATPL) Uçuş Mühendisi (FEL) Ticari Pilot Lisansı (CPL)/ IR Öğrenci Pilotu (SP) Ticari Pilot Lisansı (CPL) Sabit Kanat/Döner Kanat/Her ikisi Hususi Pilot Lisansı (PPL)/ IR Planör Pilotu (GPL) Hususi Pilot Lisansı (PPL) Serbest Balon Pilot Lisansı (BPL) Diğeri / Lütfen belirtiniz 15. İŞ : Asıl işinizi yazınız. 23. ŞU ANDA UÇURULAN HAVA ARACI : Asıl uçurduğunuz hava aracının adını belirtiniz, örneğin Boeing 737, Cessna 150 v.s. 24. HAVA ARACI KAZASI/KÜÇÜK KAZA : EVET kutusu işaretlenmişse Kaza/Küçük Kaza Tarihini (gün/ay/yıl) ve olayın geçtiği Ülkeyi belirtiniz. 25. NİYETLENİLEN UÇUŞ TİPİ : Havayolları, charter, ziraat, sportif, v.s. 26. ŞU ANDAKİ UÇUŞ ETKİNLİĞİ: TEK pilot olup olmadığınızı gösteren uygun kutuyu işaretleyiniz. 27. TÜTÜN KULLANIYOR MUSUNUZ? Uygun kutuyu işaretleyiniz. Halen kullanmakta olanlar tip (sigara, puro, pipo) ve miktar (örneğin günde iki puro, pipo haftada bir v.s.) 28. ŞU ANDA HERHANGİ BİR İLAÇ KULLANIYOR MUSUNUZ : Cevap EVET ise tüm ayrıntıları belirtiniz adı, ne kadar ve ne zaman alındığı v.s. Reçetesiz alınan ilaçları da belirtiniz. 29. ALKOL : Haftalık alkol tüketiminizi belirtiniz. Örneğin 2 litre bira 30. GENEL VE TIBBİ GEÇMİŞ : 101 ila 151 (dahil) tüm maddeler için EVET veya HAYIR işaretlenmelidir. Adı geçen durum hayatınız boyunca bir kez bile olmuş olsa EVET kutusunu işaretlemeniz ve 30. Açıklamalar kutusunda durumu tanımlayarak yaklaşık tarihi belirtmeniz GEREKİR. İlk bakışta görülemese bile tüm sorular tıbbi açıdan önemlidir. 170 ila 179 sayılı maddeler yakın akrabaların geçmişleriyle ilgilidir, 150 ila 151. maddeler ise kadınlar tarafından cevaplanmalıdır. Bilgi bir önceki başvuru formunda belirtilmiş ve durumunuzda bir değişiklik olmamışsa Daha önce bildirilmiştir, Değişiklik olmamıştır yazabilirsiniz. Ancak gene de maddenin karşısındaki EVET kutusunu işaretlemeniz gerekir. Grip gibi sık görülen hastalıkları bildirmeyiniz. 16. İŞVEREN : Asıl işiniz pilotluksa işverenin adını, serbest çalışıyorsanız serbest yazınız 31. BİLGİNİN ALINMASI VE AÇIKLANMASIYLA İLGİLİ BEYAN VE ONAY Tanık olacak ve imzalayacak AME söyleyinceye kadar bu beyanları imzalamayınız ve tarih atmayınız. 52

54 BAŞVURU SAHİPLERİ HER TÜRLÜ TESTİ REDDETME VE YETKİLİ KURULUŞA (SHGM) BAŞVURMA HAKKINA SAHİPTİRLER. ANCAK BU DURUM SAĞLIK SERTİFİKASININ GEÇİCİ OLARAK REDDİNE YOL AÇABİLİR. Ek 4b YETKİLİ UÇUŞ TABİBİ (AME) MUAYENE REHBERİ SAĞLIK MUAYENESİNE BAŞLAMADAN ÖNCE HEM LİSANSI, HEM DE ÖNCEKİ SAĞLIK SERTİFİKASINI KONTROL EDİNİZ. Lisans, başvuru sahibinin kimliğinin doğrulanması için kontrol edilir. Başvuru sahibinde lisans veya önceki sağlık sertifikası bulunmuyorsa önceki ayrıntıları ve şartları görmek için SHGM Havacılık Tıp Bölümü (AMS) ile temas kurunuz. Başvuru sahibi ilk kez başvuruyorsa kimliklerini başka yollarla tatmin edici biçimde kanıtlamalarını isteyiniz. Önceki sağlık sertifikası kısıtlamalar için kontrol edilir. Özel Talimatlar AMS ile temas kurunuz kısıtlaması başvuru sahibinin belli bir yer veya merkezde muayene edilmesi gerektirebilecek özel talimatlar için ilgili AMS ile temas kurmanızı gerektirir. Daha sonra bu sağlık muayenesi için, örneğin EKG gibi, hangi testlerin gerektiğini önceki sağlık sertifikasından bulmanız gerekir. Başvuru sahibine Başvuru Formunu ve doldurulmasına ilişkin talimatı verin. Başvuru sahibine formu söyleninceye kadar DOLDURMAMASINI söyleyin. Başvuru sahibiyle birlikte formun üzerinden geçerek gerektiğinde bazı soruların önemini belirten bilgiler vermeniz ve hafızasına yardımcı olmak için sorular sormanız gerekebilir. Daha sonra başvuru sahibi formu doldurmaya başlayabilir. Formun doldurulduğunu ve okunaklı olduğunu gördükten sonra başvuru sahibinden imzalayıp tarih atmasını isteyiniz ve daha sonra siz de tanık olarak imzalayınız. Başvuru sahibi formu doldurmayı reddeder veya tıbbi bilgilerin açıklanması onay beyanını imzalamayı reddederse klinik muayenenin sonucu ne olursa olsun sağlık sertifikasını vermeyebileceğiniz konusunda başvuru sahibini uyarmalısınız: ayrıca bu muayenenin tam evrakını karar için ilgili AMS ye göndermelisiniz. Bu AMS nin sağlık sertifikası başvurusunun eksik olduğunu ve kabul edilebilir olmadığını belirtmesi beklenir. Tıbbi muayeneyi yapınız ve Sağlık Muayene Rapor Formunu talimatlara göre doldurunuz. Gereken tüm testleri gözden geçiriniz ve yapılanları doğrulayınız. Eğer Genişletilmiş Tıbbi Muayene yapılacaksa KBB ve Oftalmoloji rapor formlarının tamamlandığını ve alındığını teyit ediniz. Tüm formları cevapların ve sonuçların doğruluğu açısından gözden geçiriniz. Başvuru sahibinin JAA Şartlarını sağladığı konusunda tatmin olmuşsanız uygun sınıf için yeni bir sağlık sertifikası veriniz. Sertifika hazırlandığında gerekli tüm bilgilerin girilmiş olduğunu ve kısıtlamaların, şartların, değişikliklerin ve bunlara karşı gelen kodların girilmiş olduğunu kontrol ediniz. Gelecekte yapılacak muayene ve test tarihlerini doldurunuz. Başvuru sahibinden siz imzaladıktan sonra sertifikayı imzalamasını isteyiniz. JAA Şartlarının tamamı kesinlikle sağlanamıyorsa veya başvuru sahibinin başvurduğu sağlık sertifikası sınıfına uygunluğu konusunda şüphe varsa ya AMS nin kararına başvurunuz veya sertifika vermeyi reddediniz. Sertifikanın reddedilmesi Sağlık sertifikası verilmesinin reddi-tıbbi Standart Evrak 165 formunun doldurulmasını ve başvuru sahibine verilmesini gerektirir. Başvuru sahibi AMS ye başvurma hakkı konusunda bilgilendirilmeli ve sertifikanın neden reddedildiği kendisine açıklanmalıdır. Tüm formları mümkün olduğu kadar çabuk ve en fazla 5 gün içinde doldurunuz. Bunları SHGM Havacılık Tıp Bölümüne (AMS) gönderiniz. Bir sağlık sertifikası reddedilmiş ve karara itiraz edilmişse evraklar kargo veya APS ile ve tercihen aynı zamanda faksla derhal gönderilmelidir. 53

55 Ek 5 SAĞLIK MUAYENE RAPORUNUN DOLDURULMASINA İLİŞKİN TALİMAT Sağlık Muayene Raporundaki tüm sorular (boşluklar) tam olarak doldurulmalıdır. KBB Muayene Raporu eklenecekse 209, 210, 211, ve 234. sorular atlanabilir. Göz Muayene Raporu eklenecekse 212, 213, 214, 229, 230, 231, 232 ve 233. sorular atlanabilir. Yazı BÜYÜK HARFLERLE, tükenmez kalem kullanarak ve okunaklı yazılmalıdır. Kopyaların okunaklı olması için yeteri kadar bastırınız. Bu formun daktilo/yazıcıyla doldurulması kabul edilir ve tercih edilir. Herhangi bir sorunun cevaplanması için daha fazla yer gerekiyorsa boş bir kağıda başvuru sahibinin adı, bilgi, imzanız ve imzalandığı tarihle birlikte yazınız. Aşağıdaki açıklamalar Sağlık Muayene Raporu ile aynı numaraları taşıyan başlıklara karşı gelir. DİKKAT Formun istendiği gibi eksiksiz doldurulmaması veya okunaksız olması başvurunun kabul edilmemesine ve verilmiş sağlık sertifikalarının geri alınmasına yol açabilir. Bir AME tarafından Yanlış veya Yanıltıcı ifadeler kullanılması veya gereken bilginin saklanması cezai işlemlere, başvurunun reddedilmesine ve/veya verilmiş herhangi bit sağlık sertifikasının geri alınmasına yol açabilir MUAYENE KATEGORİSİ Uygun kutuyu işaretleyiniz. İlk = Sınıf 1 veya Sınıf 2 için ilk muayene; aynı zamanda Sınıf 2 den Sınıf 1 e yükselmek için ilk muayene Yenileme / Yeniden değerlendirme = RUTİN muayeneler (periyodik muayeneler) Genişletilmiş Yenileme / Yeniden değerlendirme = Kapsamlı Göz ve KBB muayenelerini içeren RUTİN muayeneler (kapsamlı periyodik muayeneler) 202. BOY Boyu ayakkabısız olarak santimetre cinsinden en yakın santimetreye yuvarlayarak ölçünüz KİLO Kiloyu kıyafetli olarak (ancak palto, mont v.s. olmadan) kilogram cinsinden ve en yakın kilograma yuvarlayarak ölçünüz GÖZ RENGİ Başvuru sahibinin göz rengini şu listeden seçiniz: Kahverengi, mavi, yeşil, ela, gri, karışık SAÇ RENGİ - Başvuru sahibinin saç rengini şu listeden seçiniz: Kahverengi, siyah, kızıl, kel KAN BASINCI Kan basıncı okumaları Sistolik basınç için Faz 1 ve Diyastolik basınç için Faz 5 olarak ölçülmelidir. Başvuru sahibi oturur durumda ve dinlenmiş olmalıdır. Kayıtlar mm Hg olarak yapılmalıdır NABIZ (DİNLENME) Nabız hızı dakika başına atım olarak ve ritm de düzenli veya düzensiz olarak kaydedilmelidir. Gerekebilecek diğer yorumlar Bölüm 228, 248 e veya ayrıca yazılabilir. BÖLÜM dahil, genel klinik muayeneyle ilgilidir ve Normal veya Anormal olarak işaretlenmelidir BAŞ, YÜZ, BOYUN, SAÇLI DERİ Görünüm, boyun ve yüz hareketleri, simetri v.s AĞIZ, BOĞAZ, DİŞLER Ağız boşluğu görünümü, damak hareketleri, tonsiller bölge, farenks, ve ayrıca diş etleri, dişler ve dil BURUN, SİNÜSLER Görünüm, burun tıkanıklığı bulguları veya palpasyonla sinüs hassasiyeti KULAKLAR, KULAK ZARLARI, KULAK ZARI MOTİLİTESİ Dış kulak, kulak yolu ve kulak zarının otoskopik muayenesini de içermelidir. Kulak zarı motilitesi, Valsalva Manevrası veya Pnömatik Otoskopi ile değerlendirilir GÖZLER ORBİTA VE EKLERİ, GÖRME ALANLARI Gözlerin ve çevresindeki yapıların, gözkapakları ve konjonktiva da dahil olmak üzere, genel görünümü, pozisyonları ve hareketliliği. Görme alanları kampimetre, perimetre ile veya karşılıklı olarak kontrol edilmelidir. 54

56 213. GÖZLER PUPİLLER VE GÖZ DİBİ Görünüm, büyüklük, refleksler, kırmızı refleks ve fundoskopiyi içermelidir. Kornea skarları özel olarak not edilmelidir GÖZLER OKÜLER MOTİLİTE, NİSTAGMUS Tüm yönlerde göz hareket aralığını, her iki gözün simetrisini, oküler kas dengesini, konverjansı, akomodasyonu, nistagmus belirtilerini içermelidir AKCİĞERLER, GÖĞÜS, MEME Göğüs deformiteleri, ameliyat izleri, solunum hareketleri anomalisi, infeksiyonu, solunum seslerinin oskültasyonunu içerir. Kadın başvuru sahiplerinin fiziksel meme muayenesi ancak bilgilendirilmiş onay alınarak yapılmalıdır KALP Kalp tepe atımı, pozisyonu, üfürüm ve karotis sesi oskültasyonu, tril palpasyonunu içerir VASKÜLER SİSTEM Varisler, nabız karakterleri, periferal nabızlar, periferal dolaşım hastalıkları belirtilerinin aranmasını içerir ABDOMEN, FITIKLAR, KARACİĞER, DALAK Abdomenin inspeksiyonu; iç organların palpasyonu; özellikle inguinal herni aranması ANÜS, REKTUM Ancak bilgilendirilmiş onayla muayene edilmelidir GENİTOÜRİNER SİSTEM Renal palpasyonu içerir; erkek ve kadın üreme organlarının inspeksiyon ve palpasyonu ancak bilgilendirilmiş onayla yapılmalıdır ENDOKRİN SİSTEM Hormonal anomaliler / dengesizlik belirtileri için inspeksiyon ve palpasyonu; tiroid bezi muayenesini içerir ÜST VE ALT EKSTREMİTELER, EKLEMLER Eklem ve ekstremitelerin tam hareket aralığını, her türlü deformiteyi, zayıflık veya kaybı içerir. Artrit belirtileri OMURGA, DİĞER İSKELET-KAS SİSTEMİ Hareket aralıkları, eklem anomalilerini içerir NÖROLOJİ REFLEKSLER V.S. Refleksleri, duyuları, gücü, vestibüler sistemi dengeyi, Romberg testini v.s. içerir PSİKİYATRİK Görünüm, yerinde duygulanım/düşünce, alışılmadık davranışları içerir CİLT, LENFATİKLER, BELİRLEYİCİ İŞARETLER Cilt inspeksiyonu, lenfadenopatilerin inspeksiyonu ve palpasyonu v.s. Kimlik belirleme amacıyla kullanılabilecek izleri, dövmeleri, doğumsal izleri v.s.yi kısaca tanımlayınız GENEL SİSTEMİK Tüm diğer alanlar, sistemler ve beslenme durumu NOTLAR Her türlü not, yorum veya tanımlanması gereken anomaliler, teşhisler bu kısma yazılmalıdır. Gerekiyorsa imzalı ve tarihli olarak başka kağıt kullanabilirsiniz /6 METRE UZAK GÖRÜŞ Her iki göz ayrı ayrı ve daha sonra birlikte muayene edilmelidir. Önce düzeltmesiz olarak, daha sonra gözlüklerle ve en sonra da kullanılıyorsa kontakt lenslerle birlikte muayene edilmelidir. Görme keskinliğini uygun kutulara kaydediniz. Görme keskinliği 5-6 metreden mesafeye uygun kartla test edilmelidir METRE ORTA GÖRÜŞ - Her iki göz ayrı ayrı ve daha sonra birlikte muayene edilmelidir. Önce düzeltmesiz olarak, daha sonra gözlüklerle ve en sonra da kullanılıyorsa kontakt lenslerle birlikte muayene edilmelidir. Görme keskinliği 100cm uzaktan N14 kartını okuyabilme olarak kaydedilmelidir (Evet/Hayır) 55

57 CM YAKIN GÖRÜŞ - Her iki göz ayrı ayrı ve daha sonra birlikte muayene edilmelidir. Önce düzeltmesiz olarak, daha sonra gözlüklerle ve en sonra da kullanılıyorsa kontakt lenslerle birlikte muayene edilmelidir. Görme keskinliği 30-50cm uzaktan N5 kartını okuyabilme olarak kaydedilmelidir (Evet/Hayır) Not: Çift odaklı kontakt lensler ve yalnızca yakın görüşü düzelten kontakt lensler kabul edilmez GÖZLÜKLER Başvuru sahibinin gözlük takıp takmadığını uygun kutuya işaretleyiniz. Takıyorsa tek odaklı, çift odaklı, değişken odaklı veya yarım gözlük olduğunu belirtiniz KONTAKT LENSLER - Başvuru sahibinin kontakt lens takıp takmadığını uygun kutuya işaretleyiniz. Takıyorsa tipini şu listeye göre belirtiniz: yumuşak, sert, gaz geçirgen veya disposibl İŞİTME Her kulak için ayrı ayrı 2m den test edilen işitme düzeyini göstermek üzere uygun kutuyu işaretleyiniz İDRAR TAHLİLİ İdrar tahlili sonuçlarının normal olup olmadığını uygun kutuyu işaretleyerek belirtiniz. Anormal içerik yoksa tüm uygun kutulara YOK yazınız PULMONER PİK AKIŞ HIZI İsteniyorsa veya endikasyona göre bulunan gerçek değeri L/dk olarak belirtiniz, ve boy, yaş, cinsiyet ve ırk için normal olup olmadığını belirtiniz HEMOGLOBİN Bulunan hemoglobin test sonucunu g/dl olarak giriniz. Bunun normal olup olmadığını uygun kutuyu işaretleyerek belirtiniz EŞLİK EDEN TETKİKLER Bu bölümlerin her birinin karşısındaki kutulardan biri işaretlenmelidir. Test gerekli değilse ve yapılmamışsa YAPILMADI kutusunu işaretleyiniz. Test yapılmışsa (istendiği için veya endike olduğu için) duruma göre normal veya anormal kutularından birini işaretleyiniz soru için diğer tetkiklerin sayısı belirtilmelidir YETKİLİ UÇUŞ TABİBİ KARARI Başvuru sahibinin adını Büyük Harflerle giriniz ve Sağlık Sertifikası verilmesinin uygun olduğu sınıfı belirtiniz. Eğer uygun şeklinde bir değerlendirme tavsiye ediliyorsa lütfen Sağlık Sertifikası verilmiş olup olmadığını ve sınıfını belirtiniz. Bir başvuru sahibi Sınıf 2 için UYGUN olabilir, ancak Sınıf 1 için sevk edilebilir veya tavsiye UYGUN DEĞİL şeklinde olabilir. Uygun değil şeklinde bir tavsiyede bulunuyorsa uygulanan ICAO Ek1 ve/veya JAR FCL3 Madde numara(lar)ı girilmelidir. Başvuru sahibi ileri değerlendirme için sevk ediliyorsa nedeni ve başvuru sahibinin sevk edildiği doktoru belirtiniz YORUMLAR, KISITLAMALAR, SINIRLAMALAR v.s. Buraya bulgularınızı ve anamnez veya muayenedeki anomaliler hakkındaki değerlendirmelerinizi yazınız. Gereken kısıtlamaları da belirtiniz YETKİLİ UÇUŞ TABİBİ İLE İLGİLİ AYRINTILAR AME bu bölümde beyanı imzalamalı, adını ve adresini büyük harflerle yazmalı, kendisiyle temas kurulabilecek telefon numarasını (ve varsa faks numarasını) yazmalı ve son olarak kendisine verilmiş olan AME No sunun ve isminin bulunduğu kaşeyi basmalı ve rapor mühürlenmelidir YER VE TARİH Yeri (Muayene Merkezinin Adı) ve muayene tarihini giriniz. Muayene tarihi formun doldurulmasının tamamlandığı tarih değil, genel muayenenin yapıldığı tarihtir. Sağlık muayene raporu farklı bir tarihte tamamlanmışsa tamamlanma tarihini Bölüm 248 e Raporun tamamlandığı tarih... şeklinde giriniz. 56

58 Ek 6 OFTALMOLOJİK MUAYENE RAPORUNUN DOLDURULMASI TALİMATI Yazı BÜYÜK HARFLERLE, tükenmez kalem kullanarak ve okunaklı yazılmalıdır. Kopyaların okunaklı olması için yeteri kadar bastırınız. Bu formun daktilo/yazıcıyla doldurulması kabul edilir ve tercih edilir. Herhangi bir sorunun cevaplanması için daha fazla yer gerekiyorsa boş bir kağıda başvuru sahibinin adı, bilgi, imzanız ve imzalandığı tarihle birlikte yazınız. Aşağıdaki açıklamalar Oftalmolojik Muayene Rapor Formu ile aynı numaraları taşıyan başlıklara karşı gelir. DİKKAT Formun istendiği gibi, eksiksiz doldurulmaması veya okunaksız olması başvurunun kabul edilmemesine ve verilmiş sağlık sertifikalarının geri alınmasına yol açabilir. Bir yetkili Oftalmoloji uzmanı tarafından Yanlış veya Yanıltıcı ifadeler kullanılması veya gereken bilginin saklanması cezai işlemlere, başvurunun reddedilmesine ve/veya verilmiş herhangi bir sağlık sertifikasının geri alınmasına yol açabilir. GENEL Muayeneyi yapan Oftalmoloji uzmanı başvuran kişinin kimliğini teyit etmelidir. Başvuru sahibinden formdaki 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13 ve 14. kısımları doldurarak tıbbi bilgilerin açıklanmasının kabul edilmesi bölümünü (Bölüm 301) imzalaması ve tarih atması istenir. Muayeneyi yapan doktor da tanık olarak imzalar MUAYENE KATEGORİSİ Uygun kutuyu işaretleyiniz. İlk = Sınıf 1 veya Sınıf 2 için ilk muayene, aynı zamanda Sınıf 2 den Sınıf 1 e yükselmek için ilk muayeneleri kapsar. Yenileme/ Yeniden değerlendirme Takip eden kapsamlı RUTİN Oftalmolojik muayeneler. (Periyodik Oftalmolojik muayeneler) Özel Başvuru Oftalmolojik semptom veya bulguların değerlendirilmesi için yapılan RUTİN OLMAYAN muayeneler OFTALMOLOJİK ANAMNEZ Buraya her türlü anamnezi veya özel başvuru nedenlerini yazınız. KLİNİK MUAYENE, BÖLÜMLER DAHİL Bu bölümler bir arada genel klinik muayeneyi oluşturur ve tüm bölümler normal veya anormal olarak işaretlenmelidir. Tüm anormal bulguları veya bulgular hakkındaki yorumları Bölüm 321 e giriniz KONVERJANS RAF Yakın Nokta Kuralı veya eşdeğeri kullanarak ölçülen yakın konverjans noktasını cm olarak giriniz. Lütfen aynı zamanda Normal veya Anormal olduğunu da işaretleyerek anormal bulguları ve yorumları Bölüm 321 e giriniz AKOMODASYON RAF Yakın Nokta Kuralı veya eşdeğeri kullanarak yapılan ölçümü Diyoptri olarak giriniz. Lütfen aynı zamanda Normal veya Anormal olduğunu da işaretleyerek anormal bulguları ve yorumları Bölüm 321 e giriniz OKÜLER KAS DENGESİ Oküler kas dengesi Uzak için 5 veya 6 metreden ve Yakın için de 30-50cm den test edilir ve sonuçlar kaydedilir. Tropi ve Fori bulunup bulunmadığı, ayrıca Füzyon Rezerv Testinin Yapılmadığı, veya yapıldıysa normal olup olmadığı da girilmelidir. 57

59 313. RENK ALGILAMA Kullanılan Psödo-izokromatik Plakları (İshiara), plak sayısını ve muayene edilen kişinin yaptığı hata sayısını da giriniz. İleri Renk Algılama Testinin endike olup olmadığını, kullanılan yöntemler (Renk Lambası veya Anomaloskopi) ve son olarak da Renk Algılama EMİN veya RENK Algılama EMİN DEĞİL olarak kararı belirtiniz. İleri Renk Algılama Testi başvuru sahibinin renk algısında değişiklik ortaya çıkmadığı sürece genellikle yalnızca ilk değerlendirmede gerekir m, 1m ve 30-50cm de GÖRÜŞ KESKİNLİĞİ TESTLERİ Bulunan gerçek görüş keskinliklerini uygun kutulara kaydediniz. Düzeltme kullanılmıyorsa veya gerekmiyorsa düzeltilmiş görüş kutularına çizgi çekiniz. Uzak görüş keskinliği 5 veya 6 metreden o mesafeye uygun levhalar kullanarak test edilmelidir REFRAKSİYON Refraksiyon sonuçlarını test ediniz. Ayrıca Sınıf 2 başvuru sahipleri için refraksiyon sonuçlarının gözlük reçetesine göre olup olmadığını belirtiniz GÖZLÜKLER Başvuru sahibinin gözlük takıp takmadığını uygun kutuya işaretleyiniz. Takıyorsa tek odaklı, çift odaklı, değişken odaklı veya yarım gözlük olduğunu belirtiniz KONTAKT LENSLER - Başvuru sahibinin kontakt lens takıp takmadığını uygun kutuya işaretleyiniz. Takıyorsa tipini şu listeye göre belirtiniz: yumuşak, sert, gaz geçirgen veya disposibl GÖZ İÇİ BASINCI Sağ ve sol gözler için bulunan Göz İçi Basıncını kaydediniz ve normal olup olmadığını işaretleyiniz. Kullanılan yöntemi de işaretleyiniz aplanasyon, hava, v.s OFTALMOLOJİK YORUMLAR VE TAVSİYELER Buraya tüm yorumları, anormal bulguları ve değerlendirme sonuçlarını giriniz. Ayrıca tavsiye edilen kısıtlamaları da giriniz. Bulgular veya tavsiyeler hakkında herhangi bir şüphe varsa oftalmolojist rapor formunu tamamlamadan önce danışmak için AMS ile temas kurabilir OFTALMOLOJİ UZMANININ BEYANI Oftalmoloji uzmanı bu kısımda beyanı imzalamalı, adını ve adresini büyük harflerle yazmalı, kendisiyle temas kurulabilecek telefon numarasını (ve varsa faks numarasını) yazmalı, kaşesini basmalı ve son olarak form mühürlenmelidir YER VE TARİH Yeri (Muayene Merkezinin Adı) ve muayene tarihini giriniz. Muayene tarihi formun doldurulmasının tamamlandığı tarih değil, genel muayenenin yapıldığı tarihtir. Muayene raporu farklı bir tarihte tamamlanmışsa tamamlanma tarihini Bölüm 321 e Raporun tamamlandığı tarih... şeklinde giriniz. 58

60 Ek 7 KBB MUAYENE RAPORUNUN DOLDURULMASI TALİMATI Yazı BÜYÜK HARFLERLE, tükenmez kalem kullanarak ve okunaklı yazılmalıdır. Kopyaların okunaklı olması için yeteri kadar bastırınız. Bu formun daktilo/yazıcıyla doldurulması kabul edilir ve tercih edilir. Herhangi bir sorunun cevaplanması için daha fazla yer gerekiyorsa boş bir kağıda başvuru sahibinin adı, bilgi, imzanız ve imzalandığı tarihle birlikte yazınız. Aşağıdaki açıklamalar KBB Muayene Rapor Formu ile aynı numaraları taşıyan başlıklara karşı gelir. DİKKAT Formun istendiği gibi eksiksiz doldurulmaması veya okunaksız olması başvurunun kabul edilmemesine ve verilmiş sağlık sertifikalarının geri alınmasına yol açabilir. Bir Yetkili KBB Uzmanı tarafından Yanlış veya Yanıltıcı ifadeler kullanılması veya gereken bilginin saklanması cezai işlemlere, başvurunun reddedilmesine ve/veya verilmiş herhangi bir sağlık sertifikasının geri alınmasına yol açabilir. GENEL Muayeneyi yapan KBB uzmanı başvuran kişinin kimliğini teyit etmelidir. Başvuru sahibinden formdaki 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 ve 13. kısımları doldurarak tıbbi bilgilerin açıklanmasının kabul edilmesi bölümünü (Bölüm 401) imzalaması ve tarih atması istenir, muayeneyi yapan doktor da tanık olarak imzalar MUAYENE KATEGORİSİ Uygun kutuyu işaretleyiniz. İlk Sınıf 1 veya Sınıf 2 için ilk muayene, aynı zamanda Sınıf 2 den Sınıf 1 e yükselmek için ilk muayeneleri kapsar. Yenileme/ Yeniden değerlendirme Takip eden kapsamlı RUTİN KBB muayeneleri. (Periyodik KBB muayeneleri) Özel Başvuru KBB semptom veya bulgularının değerlendirilmesi için yapılan RUTİN OLMAYAN muayeneler KBB ANAMNEZİ Buraya her türlü anamnezi veya özel başvuru nedenlerini yazınız. KLİNİK MUAYENE, BÖLÜMLER DAHİL Bu bölümler bir arada genel klinik muayeneyi oluşturur ve tüm bölümler normal veya anormal olarak işaretlenmelidir. Tüm anormal bulguları veya bulgular hakkındaki yorumları Bölüm 421 e giriniz. EK TESTLER BÖLÜMLER DAHİL Bu testler ancak anamnez veya klinik bulgular açısından endikeyse yapılır ve rutin olarak gerekmez. Her test için kutulardan biri doldurulmalıdır test yapılmamışsa o kutuyu işaretleyiniz. Tüm yorumlar ve anormal bulgular Bölüm 421 e girilmelidir SAF TON ODYOMETRİSİ Her kulak için verilen tüm frekanslarda db HL Duyma Düzeyi rakamlarını doldurunuz ODYOGRAM Bölüm 419 da listesi verilen rakamlarla odyogramı doldurunuz KBB YORUMLAR VE TAVSİYELER Buraya tüm yorumları, anormal bulguları ve değerlendirme sonuçlarını giriniz. Ayrıca tavsiye edilen kısıtlamaları da giriniz. Bulgular veya tavsiyeler hakkında herhangi bir şüphe varsa KBB uzmanı rapor formunu tamamlamadan önce danışmak için AMS ile temas kurabilir KBB UZMANI İLE İLGİLİ AYRINTILAR KBB Uzmanı bu bölümde beyanı imzalamalı, adını ve adresini büyük harflerle yazmalı, kendisiyle temas kurulabilecek telefon numarasını (ve varsa faks numarasını) yazmalı, kaşesini basmalı ve son olarak form mühürlenmelidir YER VE TARİH Yeri (Muayene Merkezinin Adı) ve muayene tarihini giriniz. Muayene tarihi formun doldurulmasının tamamlandığı tarih değil, genel muayenenin yapıldığı tarihtir. Sağlık muayene raporu farklı bir tarihte tamamlanmışsa tamamlanma tarihini Bölüm 421 e Raporun tamamlandığı tarih... şeklinde giriniz. 59

61 T.C. ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK ve HABERLEŞME BAKANLIĞI SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ EK 08 HAVACILIK SAĞLIK SERTİFİKASI BAŞVURU FORMU Tıbbi Standart Evrak No. 160 Bu sayfayı büyük harflerle eksiksiz olarak doldurunuz Ayrıntılar için talimatlar sayfasına bakınız. TIBBİ GİZLİ EVRAK (1) Lisans Veren JAA Üyesi Devlet : (2) Başvurulan sağlık sertifika sınıfı : Diğer (3) Soyadı: (4) Önceki soyadı : (12) Başvuru : İlk Yenileme/Yeniden değerlendirme (5) Adı: (6) Doğum Tarihi : (7) Cinsiyet : (13) Sağlık Sertifika No. : Erkek Kadın (8) Doğum yeri ve ülkesi: (9) Uyruğu : T.C. (14) Başvurulan lisans tipi : (10) Daimi adres: (11) Posta adresi (farklıysa) : (15) İş (asıl) : Ülke: Telefon No : Ülke : Telefon No : (16) İşveren : (17) Son sağlık başvurusu : Tarih : Yeri : (18) Mevcut havacılık lisansı (tipi) : Lisans no : Veren ülke : (19) Lisans/Sağlık Sertifikası üzerinde Şart/Kısıtlama/Değişiklik olup olmadığı : (20) Daha önce herhangi bir lisans otoritesi size havacılık sağlık sertifikası vermeyi reddetmiş, askıya almış veya geri almış mıdır? Hayır Evet Tarih : Ülke : Ayrıntılar : (24) Son sağlık muayenesinden bu yana herhangi bir hava aracı kazası veya rapor edilmiş kaza geçirdiniz mi? Hayır Evet Tarih : Ülke : Ayrıntılar : (27) Alkol kullanıyor musunuz? Hayır Evet Evet ise ortalama haftalık miktarı belirtiniz : Hayır Ayrıntılar : (21) Toplam uçuş saati : Evet (23) Şu anda uçurulan hava aracı : (25) Niyetlenilen uçuş tipi : (22) Son sağlık muayenesinden bu yana uçuş saati : (26) Şu andaki uçuş etkinliği : Tek pilot Multi Pilot (28) Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? Hayır Evet İlacı, dozunu, başlama tarihini ve nedenini Belirtiniz : (29) Tütün kullanıyor musunuz? Asla Hayır Bırakılan tarih : Evet Tip ve miktarı belirtiniz : Genel ve tıbbi geçmiş: Aşağıdakilerden herhangi birini hiç geçirdiniz mi, veya böyle bir hastalığınız var mı? Her soru için EVET veya HAYIR (veya nasıl isteniyorsa) işaretlenmelidir. EVET şeklindeki cevapları açıklamalar bölümünde belirtiniz. Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Yalnızca kadınlar: Evet Hayır 101 Göz sorunu/göz ameliyatı 112 Burun, boğaz veya konuşma bozukluğu 102 Herhangi bir dönemde gözlük/kontakt lens kullanımı 123 Sıtma veya diğer tropikal hastalıklar 150 Jinekolojik veya menstruasyon sorunları 113 Kafa yaralanması veya şok 124 Pozitif HIV testi 151 Hamile misiniz? 114 Sık veya ciddi baş ağrıları 125 Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Aile Geçmişi: 103 Son sağlık muayenesinden bu yana 115 Baş dönmesi veya bayılma nöbetleri 126 Hastane yatışı 170 Kalp hastalığı gözlük/kontakt lens reçetesi değişmiş midir 116 Herhangi bir nedenle bilinç kaybı 127 Başka hastalıklar veya yaralanmalar 171 Yüksek tansiyon 104 Saman nezlesi, diğer allerjiler 117 Nörolojik bozukluklar; inme, epilepsi, 128 Son sağlık muayenesinden bu yana 172 Yüksek kolesterol düzeyi 105 Astım, akciğer hastalıkları nöbet, felç, v.s. doktor ziyareti 173 Epilepsi 106 Kalp veya damar sorunu 118 Her türlü psikolojik/psikiyatrik 129 Hayat sigortası reddi 174 Akıl hastalığı bozukluk 107 Yüksek veya düşük tansiyon 130 Uçuş lisansı reddi 175 Diyabet (Şeker) 108 Böbrek taşı veya idrarda kan 119 Alkol/ilaç/madde kötüye kullanımı 132 Askerlik öncesinde veya sırasında 176 Tüberküloz (Verem) sağlık sebebiyle ret 109 Şeker hastalığı, hormonal bozukluk 120 İntihar girişimi 177 Allerji/astım/egzema 110 Mide, karaciğer veya barsak sorunu 121 İlaçla tedavi gerektiren taşıt tutması 133 Yaralanma veya hastalık nedeniyle maaş veya tazminat verilmesi 111 Sağırlık, kulak sorunu 122 Anemi / Orak Hücre taşıyıcılığı, diğer kan hastalıkları (30) Açıklamalar : Tıbbi geçmişinizdeki hastalık ve ameliyatları tarihleriyle belirtiniz. 178 Kalıtsal bozukluklar 179 Glokom (31) Beyan : Yukarıdaki ifadeleri dikkatle incelediğimi, benim bilgim dahilinde bunların eksiksiz ve doğru olduğunu, hiçbir bilgiyi saklamadığımı ve yanıltıcı ifadeler kullanmadığımı beyan ederim. Bu başvuruyla ilgili olarak herhangi bir yanlış veya yanıltıcı beyanda bulunduğum veya yardımcı tıbbi bilgileri vermediğim takdirde Yetkili Kuruluşun bana sağlık sertifikası vermeyi reddedebileceğini veya verilmiş sağlık sertifikasını, ulusal kanunlara göre uygulanabilecek her türlü diğer önlem hakkı mahfuz kalmak kaydıyla geri alabileceğini anlıyorum. TIBBİ BİLGİLERİN AÇIKLANMASI KABULÜ: Bu raporda ve eklerinde bulunan tüm bilgilerin Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Havacılık Tıp Bölümü ve gerektiğinde diğer JAA Üyesi Ülkelerin Havacılık Tıp Bölümlerine verilmesini, bu bilgilerin ve elektronik olarak saklanan bilgilerin tıbbi değerlendirmenin tamamlanması için kullanılacağını anlayarak, ve bu bilgilere gerektiğinde benim veya doktorumun ulaşabilmesi şartıyla kabul ediyorum. Tıbbi Gizliliğe daima uyulacaktır Tarih Başvuranın imzası AME nin İmzası ve Kaşesi (Tanık) 60

62 T.C. ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK ve HABERLEŞME BAKANLIĞI SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIK MUAYENE RAPORU Tıbbi Standart Evrak No: 161 TIBBİ GİZLİ EVRAK (201) Muayene Kategorisi: (202) Boy: (203) Kilo: (204) Göz Rengi: (205) Saç Rengi: (206) Kan basıncı-0turarak mmhg: (207) Nabız Dinlenme : İlk Genişletilmiş Yen./Yeniden değ. cm kg Sistolik Diyastolik Hız Ritm Klinik muayene: Her maddeyi işaretleyiniz Normal Anormal Normal Anormal (208) Baş, yüz, boyun, saçlı deri (218) Abdomen, fıtıklar, karaciğer, dalak (209) Ağız, boğaz, dişler (219) Anüs, rektum (210) Burun, sinüsler (220) Genito-üriner sistem (211) Kulak, kulak zarı, kulak zarı motilitesi (221) Endokrin sistem (212) Gözler orbita & ekleri, görme alanları (222) Üst ve alt ekstremiteler, eklemler (213) Gözler pupiller ve göz dibi (223) Omurga, diğer iskelet-kas sistemi (214) Gözler göz hareketleri, nistagmus (224) Nöroloji refleksler v.s. (215) Akciğerler, göğüs, memeler (225) Psikiyatri (216) Kalp (226) Cilt, belirleyici işaretler ve lenfatikler (217) Damar sistemi (227) Genel sistemik (228) Notlar : Her anormal bulguyu tanımlayınız. Her yorumdan önce uygun madde numarasını giriniz. Görme keskinliği : % (235)İdrar tahlili: Normal Anormal (229) Uzak Görüş 5m/6m de Sağ Göz Düzeltilmemiş % Gözlük Düzeltilmiş % Şeker: Protein: Kan: Diğer: Kont Lens Sol Göz (236) Solunum Fonksiyon Testleri (237) Hemoglobin Her iki göz Pik Akış Hızı l/dak g/dl (230) Orta Görüş :100 cm.de N14 Sağ Göz Sol Göz Her iki göz (231) Yakın Görüş: cm.de N5 Sağ Göz Sol Göz Her iki göz Düzeltilmemiş % Düzeltilmemiş % Düzeltilmiş % Normal Anormal Normal Anormal Gözlük Kont Lens Eşlik eden tetkikler Yapılmadı Normal Anormal Düzeltilmiş % (238) EKG (239) Odyogram (240) Oftalmoloji (241) KBB (242) Akc.Grafisi Gözlük Kont Lens (243) Kan Lipitleri (244) SFT (245) EEG (246) Diğer (232)Gözlük 233) Kontakt Lens : (247) Yetkili Uçuş Tabibi (AME) Kararı: Evet Hayır Evet Hayır Başvuru sahibinin adı: Doğum Tarihi Tip: Tip: Refraksiyon Sph Cyl Axis Add ICAO Annex I/JAR-FCL 3 e göre Sınıf 1 Sınıf 2 Sınıf 3 Sağ Göz Uygun olduğu Sınıf Sol Göz Uygun Değilse ilgili mevzuat maddeleri (233) Renk Algılama Normal Anormal Daha ileri değerlendirme için sevk edilmişse. Neden ve hangi uzmana? Psödo-isokromatik Plaklar Tip : Ishiara 24 plates Plak Sayısı Hata Sayısı : (234)İşitme : Sağ Kulak Sol Kulak (248)Yorumlar, kısıtlamalar, sınırlamalar : Evet Evet Fısıltı Testi: Doktora arkası dönük 2 m.de Hayır Hayır Odyometri : Hzt Sağ Sol Raporun tamamlandığı tarih : (249)Yetkili Uçuş Tabibinin Beyanı : Ben/AME grubumun bu sağlık muayene raporunda adı geçen başvuru sahibini şahsen muayene ettiğimizi ve bu muayene raporunda ve eklerindeki bulgularımızın tamamının doğru olduğunu beyan ederim. (250) Yer ve tarih: Havacılık Tıp Merkezinin Adı adresi AMC No ve Mühür AME Kaşesi, AME No. ve İmzası SAMSUN- / /201 OMU SAMSUN- Sertifika NO: TR-AMC-0003 Sağlık Kurulu Başkanı Kaşe ve İmzası E-Posta : omutfhtm@gmail.com Telefon No : /

63 T.C. ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK ve HABERLEŞME BAKANLIĞI SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ OFTALMOLOJİK MUAYENE RAPORU Bu sayfayı tam olarak ve büyük harflerle doldurunuz Ayrıntılar için talimatlar sayfasına bakınız. Tıbbi Standart Evrak No: 162 Başvuru Sahibiyle İlgili Ayrıntılar : TIBBİ GİZLİ EVRAK (1) Başvurulan JAA Üyesi Devlet : (2) Başvurulan Sağlık Sertifika Sınıfı : Diğer (3) Soyadı : (4) Önceki Soyad(lar)ı : (12) Başvuru : İlk Yenileme/Yeniden değerlendirme (5) Adı : (6) Doğum Tarihi : (7) Cinsiyet : (13) Sağlık Sertifika No : Erkek Kadın (8) Doğum yeri ve ülkesi : (9) Uyruğu : (14) İstenen lisansın tipi : (301) Tıbbi bilginin açıklanmasının kabul edilmesi: Bu raporda ve eklerinde bulunan tüm bilgilerin Yetkili Uçuş Tabibine, Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Havacılık Tıp Bölümüne ve gerektiğinde diğer EASA Üyesi Ülkelerin Havacılık Tıp Bölümlerine verilmesini, bu bilgilerin ve elektronik olarak saklanan bilgilerin sağlık muayenesinin tamamlanması için kullanılacağını anlayarak, ve bu bilgilere gerektiğinde benim veya doktorumun ulaşabilmesi şartıyla kabul ediyorum. Tıbbi Gizliliğe daima uyulacaktır. Tarih: Başvuranın imzası: Oftalmoloji uzmanının imzası (tanık): (302) Muayene Kategorisi : (303) Oftalmolojik Anamnez : İlk Genişletilmiş Yenil/Yen. Değ. Özel Başvuru Klinik muayene : Görme keskinliği : Her maddeyi işaretleyiniz Normal Anormal (314) Uzak görüş, 5 m/6 m de (304) Gözler, göz kapakları, v.s. Sağ Göz (305) Gözler, (kesit lamba, oft.) Sol Göz (306) Göz pozisyonu ve hareketleri Her iki göz (307) Görme alanları (karşılıklı) (315) Orta görüş, 1 m de (308) Pupil refleksleri Sağ Göz (309) Gözdibi (Oftalmoskopi) Sol Göz (310) Konverjans cm Her iki göz (311)Akomodasyon D (316) Yakın görüş, cm de Sağ Göz (312) Oküler kas dengesi (prizmatik diyoptri) : Sol Göz Ortho Uzak, 5/6 metre Yakın, cm Her iki göz Ortho Düzeltilmemiş % Düzeltilmemiş % Düzeltilmemiş % Düzeltilmiş % Gözlük Kontakt lens Düzeltilmiş % Gözlük Kontakt lens Düzeltilmiş % Gözlük Kontakt lens Eso Eso (317) Refraksiyon: Küresel Silindirik Eksen Yakın(ila.) Exo Exo Sağ Göz Hiper Hiper Sol Göz Siklo Siklo Muayene edilen gerçek Tropi Evet Hayır Fori Evet Hayır refraksiyon Gözlük reçetesinin dayandığı Füzyon rezerv testi Yapılmadı Normal Anormal (318) Gözlük: (319) Kontakt lens: (313) Renk algılama: Evet Hayır Tip : Psödo-İzokromatik plaklar Tip : Evet Tip : Hayır Plak sayısı: Hata sayısı: (320) Göz içi basıncı: İleri renk algılama testleri gerekiyor mu? Evet Hayır Metod : Sağ (mm Hg) Sol (mm Hg) Renk algılama EMİN Renk algılama EMİN DEĞİL (321) Oftalmolojik Yorumlar ve Tavsiyeler : Yöntem: Normal Anormal Raporun tamamlandığı tarih : (322) Oftalmoloji Uzmanının Beyanı: Ben/AME grubumun bu muayene raporunda adı geçen başvuru sahibini şahsen muayene ettiğimizi ve muayene raporunda ve eklerindeki bulgularımın tamamının doğru olduğunu beyan ederim. (323) Yer ve tarih: SAMSUN Oft. Uzmanının Adı ve Adresi: (Büyük Harflerle) Telefon No: Faks No: Yetkili Oftalmoloji Uzmanının İmzası: Oft. Uzmanının Kaşesi, Dip. No ve Mühür 62

64 KBB MUAYENE RAPORU T.C. ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK ve HABERLEŞME BAKANLIĞI SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Bu sayfayı tam olarak ve büyük harflerle doldurunuz Ayrıntılar için talimatlar sayfasına bakınız. Tıbbi Standart Evrak No. 163 Başvuru Sahibiyle İlgili Ayrıntılar : TIBBİ GİZLİ EVRAK (1) Başvurulan JAA Üyesi Devlet : TC (2) Başvurulan Sağlık Sertifika Sınıfı : Diğer (3) Soyadı : (4) Önceki soyad(lar)ı : (12) Başvuru : İlk Yenileme/Yen. Değ. (5) Adı : (6) Doğum Tarihi: (7) Cinsiyet : Erkek Kadın (13) Sağlık Sertifika No.: (401) Tıbbi bilginin açıklanmasının kabul edilmesi: Bu raporda ve eklerinde bulunan tüm bilgilerin Yetkili Uçuş Tabibine, Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü, Havacılık Tıp Bölümüne ve gerektiğinde diğer JAA Üyesi Ülkelerin Havacılık Tıp Bölümlerine verilmesini, bu bilgilerin ve elektronik olarak saklanan bilgilerin sağlık muayenesinin tamamlanması için kullanılacağını anlayarak ve bu bilgilere gerektiğinde benim veya doktorumun ulaşabilmesi şartıyla kabul ediyorum. Tıbbi Gizliliğe daima uyulacaktır. Tarih: Başvuranın imzası: KBB Uzmanının imzası (tanık): (402) Muayene Kategorisi : (403) KBB Anemnezi : İlk Genişletilmiş Yenil/Yen. Değ. Özel Başvuru Klinik muayene : Her maddeyi işaretleyiniz Normal Anormal (419) Saf ton odyometri: (404) Baş, yüz, boyun, saçlı deri db HL (duyma düzeyi) (405) Ağız boşluğu, dişler Hz Sağ Kulak Sol Kulak (406) Farenks 250 (407) Burun boşlukları ve nazofarenks (anterior rinoskopi dahil) (408) Vestibüler sistem (Romberg testi dahil) 2000 (409) Konuşma 3000 (410) Sinüsler 4000 (411) Dış kulak yolu, kulak zarı 6000 (412) Pnömatik otoskopi 8000 (413) Valsalva manevrası dahil impedans timpanometrisi Ek testler (endike ise) : Yapılmadı Normal Anormal db/hl (414) Konuşma odyometrisi 0 (415) Posterior rinoskopi 10 (416) EOG; spontan ve pozisyona bağlı nistagmus 20 (417) Diferansiyel kalorik test veya vestibüler otorotasyon testi (418) Ayna veya fiber laringoskopi 40 (421) KBB Yorumlar ve Tavsiyeler: (420) Odyogram: o = Sağ x = Sol... = Hava = Kemik Hz Raporun tamamlandığı tarih : (422) KBB Uzmanının Beyanı: Ben/AME grubumun bu KBB muayene raporunda adı geçen başvuru sahibini şahsen muayene ettiğimizi ve muayene raporunda ve eklerindeki bulgularımın tamamının doğru olduğunu beyan ederim. (423) Yer ve tarih: KBB Uzmanının Adı ve Adresi: (Büyük Harflerle) KBB Uzmanının Kaşesi, Dip. No. Ve Mühür Yetkili KBB Uzmanının İmzası: Telefon No: Faks No: 63

65 T.C. ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK ve HABERLEŞME BAKANLIĞI SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIK KURUL RAPORU Fotoğraf HAVACILIK TIP MERKEZİ ADI (AMC) :OMÜ Tıbbi Standart Evrak No: 161-A TIBBİ GİZLİ EVRAK MUAYENE TARİHİ : BAŞVURU SAHİBİNİN SOYADIADI: DOĞUM TARİHİ : MİLLİYETİ : CİNSİYETİ : KADIN ERKEK MUAYENE KATEGORİSİ : İlk Yen./Yeniden Değ. Genişletilmiş MUAYENE SINIFI : 1. Sınıf 2. Sınıf Diğer LİSANS TÜRÜ: ÇALIŞTIĞI ŞİRKETİN ADI : LİSANS NO : BULGU VE TETKİKLERİN ÖZETİ, TANI VE TIBBİ YORUMLAR, TEDAVİ VERİLMİŞ İSE İÇERİK VE SÜRESİ İÇ HASTALIKLARI : GÖZ : KBB : NÖROLOJİ : PSİKİYATRİ : DİĞER : Sağlık Kurulu Başkanı İç Hastalıkları Göz Hastalıkları KBB Hastalıkları Nöroloji Psikiyatri Uçuş Tabibi Uzmanı Uzmanı Uzmanı Uzmanı Uzmanı ONAY BAŞHEKİM 64

66 Ek 13 a Tıbbi Standart Evrak No. 164 Page 65

67 Ek 13 b Tıbbi Standart Evrak No. 164 Page 66

68 T.C. ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK ve HABERLEŞME BAKANLIĞI SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIK SERTİFİKASI VERİLMESİNİN REDDİ BİLDİRİMİ Tıbbi Standart Evrak No. 165 BAŞVURU SAHİBİ: İsim: TIBBİ GİZLİ EVRAK Adres: Doğum tarihi: Sağlık Sertifika No.: SAĞLIK MUAYENE TARİHİ : REDDEDİLEN ICAO / JAA SAĞLIK SERTİFİKA SINIFI : ICAO ANNEX I / JAR-FCL 3 Madde No(ları) : REDDİ GEREKTİREN DURUM(LAR) : Başvuru formunuzun ve yukarıdaki tarihte yapılmış olan sağlık muayenenizin sonuçları, belirtilen durum(lar) nedeniyle, (yukarıdaki Sınıf) sağlık sertifikası için, yukarıda belirtilen ICAO/JAA şartlarını taşımadığınızı ortaya koymuştur. Bu sebeple sağlık sertifika başvurunuz (yukarıdaki Sınıf) bu belgeyle reddedilmektedir. Eğer arzu ederseniz kararın gözden geçirilmesi için başvurabilirsiniz. Bunun için sağlık sertifikası başvurunuzu yaptığınız JAA Üyesi Devletin Yetkili Kuruluşu (Ulaştırma Bakanlığı-Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü-Havacılık Tıp Bölümüne) yazılı olarak başvurmanız gerekir. Sizin durumunuz için başvuracağınız bu adres : ICAO/JAA sağlık sertifika şartlarını (yukarıdaki sınıf) taşımama durumunuz, lisansınız ve ilgili imtiyazlarınızı kullanmanızı da derhal yürürlüğe girmek üzere (JAR-FCL 1.040) engeller. Tarih: AME İmzası AME No. ve Kaşesi Mühür KOPYA, T.C ULAŞTIRMA BAKANLIĞI-Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü (SHGM)-Havacılık Tıp Bölümü (AMS) ne ( /./..) tarihinde gönderilmiştir. 67

69 Ek 15 T.C. ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK ve HABERLEŞME BAKANLIĞI SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ KISITLAMALAR Tıbbi Standart Evrak No. 166 No KOD KISITLAMA KARAR VEREN KALDIRAN 1 TML YALNIZCA... AY İÇİN GEÇERLİDİR AME/AMC/AMS AMS 2 VDL DÜZELTİCİ MERCEK TAKACAKTIR [VE YEDEK BİR GÖZLÜK TAŞIYACAKTIR] 3 VML MULTIFOKAL MERCEK TAKACAK [VE YEDEK BİR GÖZLÜK TAŞIYACAKTIR] 4 VNL YAKIN GÖRÜŞ İÇİN UYGUN DÜZELTİCİ GÖZLÜK [VE YEDEK GÖZLÜK] TAŞIYACAKTIR. AME/AMC/AMS AME/AMC/AMS AME/AMC/AMS AMS AMS AMS 5 VCL YALNIZCA GÜNDÜZ GEÇERLİDİR AMS AMS 6 OML YALNIZCA YETKİLİ İKİNCİ PİLOT İLE BİRLİKTE VEYA YETKİLİ İKİNCİ PİLOT OLARAK GEÇERLİDİR (OPERASYONDA ÇOKLU UÇUŞ) AMS AMS 7 OCL YALNIZCA İKİNCİ PİLOT OLARAK GEÇERLİDİR AMS AMS 8 OSL YALNIZCA UÇUŞ EMNİYET PİLOTU İLE BİRLİKTE VE ÇİFT KUMANDALI HAVA ARACINDA GEÇERLİDİR AMS AMS 9 OAL KANITLANMIŞ BELİRLİ HAVA ARACI TİPLERİYLE SINIRLIDIR AMS AMS 10 OPL YALNIZCA YOLCUSUZ GEÇERLİDİR AMS AMS 11 APL YALNIZCA ONAYLANMIŞ PROTEZLE GEÇERLİDİR AMS AMS 12 AHL YALNIZCA ONAYLANMIŞ EL KUMANDALARI İLE GEÇERLİDİR AMS AMS 13 AGL YALNIZCA ONAYLANMIŞ GÖZ KORUMASIYLA GEÇERLİDİR AMS AMS 14 SSL (BELİRTİLEN ÖZEL KISITLAMALAR) AMS AMS 15 SIC ÖZEL TALİMATLAR AME AMS İLE TEMAS KURMALIDIR AMS AMS 16 AMS YALNIZCA AMS TARAFINDAN YENİDEN SERTİFİKALANDIRMA VEYA YENİLEME AMS AMS 17 REV YENİDEN DEĞERLENDİRME PROSEDÜRLERİNDEN SONRA AMS AMS VERİLMİŞ SAĞLIK SERTİFİKASI, ÖZEL TALİMATLAR UYGULANABİLİR, AMS İLE TEMAS KURULABİLİR 18 RXO OFTALMOLOJİ UZMANI MUAYENESİ GEREKTİRİR AME/AMC/AMS AMS 68

70 T.C. ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK ve HABERLEŞME BAKANLIĞI SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ek 16 SAĞLIK SERTİFİKASINA İLK DEFA KISITLAMA GETİRİLİŞİ BİLDİRİMİ Sağlık Sertifika No : Tıbbi Standart Evrak No. 167 TIBBİ GİZLİ EVRAK İsim : SAĞLIK SERTİFİKASINA İLK DEFA KISITLAMA GETİRİLİŞİ BİLDİRİMİ : Aşağıda bahsedilen kısıtlama, (koşullar ve şartlar) sağlık sertifikanıza getirilmek üzere AMS ye önerilmiştir. Bu kısıtlama konusunda ilave açıklama gereği duyuyorsanız, sağlık sertifikanızı veren Devletin Sivil Havacılık Otoritesi AMS si (SHGM-Havacılık Tıp Bölümü) ile irtibata geçmelisiniz. Bu kısıtlamanın uygulanabilirliği konusunda hemfikir değilseniz, kısıtlamanın gözden geçirilmesi hususunda aynı AMS ye yazılı olarak başvurmalısınız. Eğer karar AMS tarafından verilmişse, eğer varsa, ilave bir gözden geçirme yapılabilmesi için gerekli prosedürler konusunda size açıklamada bulunulacaktır. ÖNERİLEN KISITLAMA : Metni) (Kısıtlama No., Kodu, AÇIKLAMA : Tarih AME İmzası : AME No, Kaşe ve Mühür 69

71 T.C. ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK ve HABERLEŞME BAKANLIĞI SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ek 17 UÇUCU TEKNİSYEN SAĞLIK MUAYENE BAŞVURU FORMU Bu sayfayı büyük harflerle eksiksiz olarak doldurunuz Tıbbi Standart Evrak No. 170 TIBBİ GİZLİ EVRAK (1) Soyadı : (2) Önceki soyadı : (10) Başvuru : İlk Yenileme/Yeniden değerlendirme (3) Adı : (4) Doğum Tarihi : (5) Cinsiyet : (11) Bir Önceki Sağlık Muayene Tarihi : Erkek Kadın (6) Doğum yeri ve ülkesi : (7) Uyruğu : (12) Bir Önceki Sağlık Muayene Yeri : (8) Daimi adres : (9) Posta adresi (farklıysa) : (13) İş (asıl) : (14) Çalışılan Şirketin Adı : Ülke : Telefon No : (15) Alkol kullanıyor musunuz? Evet ise ortalama haftalık miktarı belirtiniz : Ülke : Telefon No : (16) Tütün kullanıyor musunuz? Asla Hayır Bırakılan tarih : Evet Tip ve miktarı belirtiniz : (17) Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? Hayır Evet İlacı, dozunu, başlama tarihini ve nedenini Belirtiniz : (18) Genel ve tıbbi geçmiş: Aşağıdakilerden herhangi birini hiç geçirdiniz mi veya böyle bir hastalığınız var mı? Her soru için EVET veya HAYIR işaretlenmelidir. EVET şeklindeki cevapları açıklamalar bölümünde belirtiniz. Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Aile Geçmişi: Evet Hayır 101 Göz sorunu/göz ameliyatı 114 İşitme azlığı, işitme kaybı 127 Hepatit B veya Hepatit C 170 Kalp hastalığı veya kulak sorunu 102 Herhangi bir dönemde 115 Burun, boğaz veya konuşma 128 Pozitif HIV testi 171 Yüksek tansiyon gözlük/kontakt lens kullanımı bozukluğu 103 Son sağlık muayenesinden bu 116 Kafa yaralanması veya şok 129 Hastane yatışı 172 Yüksek kolesterol düzeyi yana gözlük/kontakt lens reçetesi değişmiş midir 104 Saman nezlesi, diğer allerjiler 117 Sık veya ciddi baş ağrıları 130 Başka hastalıklar veya 173 Epilepsi yaralanmalar 105 Astım, akciğer hastalıkları 118 Baş dönmesi veya bayılma 131 Son sağlık muayenesinden bu 174 Akıl hastalığı nöbetleri yana doktor ziyareti 106 Kalp veya damar sorunu 119 Herhangi bir nedenle bilinç 132 Hayat sigortası reddi 175 Diyabet (Şeker) kaybı 107 Yüksek veya düşük tansiyon 120 Nörolojik bozukluklar; inme, 133 Daha önce, uçucu teknisyenliğe 176 Tüberküloz (Verem) epilepsi, nöbet, felç, v.s. elverişsizlik kararı 108 Geçirilmiş kalp ameliyatı 121 Her türlü psikolojik/psikiyatrik 134 Askerlik öncesinde veya 177 Allerji/astım/egzema bozukluk sırasında sağlık sebebiyle ret 109 Böbrek taşı veya idrarda kan 122 Alkol/ilaç/madde kötüye 135 Yaralanma veya hastalık 178 Kalıtsal bozukluklar kullanımı nedeniyle maaş veya tazminat verilmesi 110 Şeker hastalığı, hormonal 123 İntihar girişimi 179 Glokom bozukluk 111 Guatr veya geçirilmiş tiroid 124 İlaçla tedavi gerektiren taşıt Yalnızca kadınlar: ameliyatı tutması 112 Mide, karaciğer veya barsak sorunu 125 Sıtma veya diğer tropikal hastalıklar 150 Jinekolojik veya menstruasyon sorunları 113 Anemi / Orak Hücre taşıyıcılığı, diğer kan hastalıkları 126 Cinsel yolla bulaşan hastalıklar 151 Hamile misiniz? (19) Açıklamalar : Tıbbi geçmişinizdeki hastalık ve ameliyatları tarihleriyle belirtiniz. (20) Beyan : Yukarıdaki ifadeleri dikkatle incelediğimi, benim bilgim dahilinde bunların eksiksiz ve doğru olduğunu, hiçbir bilgiyi saklamadığımı ve yanıltıcı ifadeler kullanmadığımı beyan ederim. Bu başvuruyla ilgili olarak herhangi bir yanlış veya yanıltıcı beyanda bulunduğum veya yardımcı tıbbi bilgileri vermediğim takdirde Yetkili Kuruluşun bana sağlık kurul raporu vermeyi reddedebileceğini veya verilmiş sağlık kurul raporunu, ulusal kanunlara göre uygulanabilecek her türlü diğer önlem hakkı mahfuz kalmak kaydıyla geri alabileceğini anlıyorum. TIBBİ BİLGİLERİN AÇIKLANMASI KABULÜ: Bu raporda ve eklerinde bulunan tüm bilgilerin Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Hava Sağlık Bölümüne verilmesini, bu bilgilerin ve elektronik olarak saklanan bilgilerin tıbbi değerlendirmenin tamamlanması için kullanılacağını anlayarak ve bu bilgilere gerektiğinde benim veya doktorumun ulaşabilmesi şartıyla kabul ediyorum. Tıbbi Gizliliğe daima uyulacaktır Tarih Başvuranın imzası AME nin İmzası ve Kaşesi (Tanık) 70

72 Ek 18 T.C. ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK ve HABERLEŞME BAKANLIĞI SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Fotoğraf UÇUCU TEKNİSYEN SAĞLIK KURUL RAPORU RAPOR NO : HAVACILIK TIP MERKEZİ ADI (AMC) : OMU MUAYENE TARİHİ : Tıbbi Standart Evrak No: 171 TIBBİ GİZLİ EVRAK BAŞVURU SAHİBİNİN SOYADI ADI : DOĞUM TARİHİ : MİLLİYETİ : CİNSİYETİ : KADIN ERKEK MUAYENE KATEGORİSİ : İlk Yenileme (Periyodik) Genişletilmiş BİR ÖNCEKİ SAĞLIK MUAYENE TARİHİ : EKG TARİHİ : ÇALIŞTIĞI ŞİRKETİN ADI : PA AKCİĞER GRAFİSİ TARİHİ : BULGU VE TETKİKLERİN ÖZETİ, TANI VE TIBBİ YORUMLAR, TEDAVİ VERİLMİŞ İSE İÇERİK VE SÜRESİ İÇ HASTALIKLARI : GÖZ : KBB : NÖROLOJİ : DİĞER : KARAR ICAO EK 1 e GÖRE UÇUCU TEKNİSYENLİĞE ELVERİŞLİDİR / ELVERİŞLİ DEĞİLDİR Sağlık Kurulu Başkanı İç Hastalıkları Göz Hastalıkları KBB Hastalıkları Nöroloji Uçuş Tabibi Uzmanı Uzmanı Uzmanı Uzmanı ONAY BAŞHEKİM 71

73 Tıbbi Standart Evrak No: 190 Tıbbi Gizli Evrak T.C. ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK ve HABERLEŞME BAKANLIĞI SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ EK-1 KABİN EKİBİ ÜYESİ SAĞLIK MUAYENE BAŞVURU FORMU Bu sayfayı büyük harflerle eksiksiz olarak doldurunuz (1) Soyadı: (2) Önceki soyadı: (10) Başvuru Kategorisi : İlk Periyodik (3) Adı: (4) Doğum Tarihi: (5) Cinsiyet: (11) Bir Önceki Sağlık Muayene Tarihi: Erkek Kadın (6) Doğum yeri ve ülkesi: (7) Uyruğu: (12) Bir Önceki Sağlık Muayene Yeri: (8) Daimi adres: (9) Posta adresi (farklıysa) : (13) Hava Taşıma İşletmesinin Adı: Telefon No: Telefon No: (14) Alkol kullanıyor musunuz? (15) Tütün kullanıyor musunuz? Hiç kullanmadım Hiç kullanmadım Bıraktım (Bırakılan tarih) Bıraktım (Bırakılan tarih) Kullanıyorum (Haftalık ortalama miktarı) Kullanıyorum (Miktarı) (16) Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? Hayır Evet (İlacı, dozunu, başlama tarihi ve nedeni) (17) GENEL VE TIBBİ GEÇMİŞ: Aşağıdakilerden herhangi birini hiç geçirdiniz mi veya böyle bir hastalığınız var mı? Her soru için EVET (E) veya HAYIR (H) işaretlenmelidir. EVET şeklindeki cevapları açıklamalar bölümünde belirtiniz. 101 Göz sorunu/göz ameliyatı 102 Herhangi bir dönemde gözlük/kontakt lens kullanımı 103 Son sağlık muayenesinden bu yana gözlük/kontakt lens reçetesi değişmiş midir 104 Saman nezlesi, diğer alerjiler 105 Astım, akciğer hastalıkları 106 Kalp veya damar sorunu 107 Yüksek veya düşük tansiyon 108 Geçirilmiş kalp ameliyatı 109 Böbrek taşı veya idrarda kan 110 Şeker hastalığı, hormonal bozukluk 111 Guatr veya geçirilmiş tiroid ameliyatı 112 Mide, karaciğer veya barsak sorunu 113 Anemi/Orak Hücre taşıyıcılığı, diğer kan hastalıkları E H E H E H E H 114 İşitme azlığı, işitme kaybı veya kulak sorunu 115 Burun, boğaz veya konuşma bozukluğu 127 Hepatit B veya Hepatit C Aile Geçmişi: 128 Pozitif HIV testi 170 Kalp hastalığı 116 Kafa yaralanması veya şok 129 Hastane yatışı 171 Yüksek tansiyon 117 Sık veya ciddi baş ağrıları 118 Baş dönmesi veya bayılma nöbetleri 119 Herhangi bir nedenle bilinç kaybı 120 Nörolojik bozukluklar; inme, epilepsi, nöbet, felç, v.s. 121 Her türlü psikolojik/psikiyatrik bozukluk 122 Alkol/ilaç/madde kötüye kullanımı 123 İntihar girişimi 124 İlaçla tedavi gerektiren taşıt tutması 125 Sıtma veya diğer tropikal hastalıklar 126 Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (18) AÇIKLAMALAR: Tıbbi geçmişinizdeki hastalık ve ameliyatları tarihleriyle belirtiniz. 130 Başka hastalıklar veya yaralanmalar 131 Son sağlık muayenesinden bu yana doktor ziyareti 172 Yüksek kolesterol düzeyi 173 Epilepsi (Sara) 132 Hayat sigortası reddi 174 Akıl hastalığı 133 Daha önce, kabin memurluğuna elverişsizlik kararı 134 Askerlik öncesinde veya sırasında sağlık sebebiyle ret 135 Yaralanma veya hastalık nedeniyle maaş veya tazminat verilmesi Yalnızca kadınlar: 150 Jinekolojik veya menstruasyon sorunları 151 Hamile misiniz? 175 Diyabet (Şeker) 176 Tüberküloz (Verem) 177 Alerji/astım/egzema 178 Kalıtsal bozukluklar 179 Glokom (19) BEYAN: Yukarıdaki ifadeleri dikkatle incelediğimi, benim bilgim dahilinde bunların eksiksiz ve doğru olduğunu, hiçbir bilgiyi saklamadığımı ve yanıltıcı ifadeler kullanmadığımı beyan ederim. Bu başvuruyla ilgili olarak herhangi bir yanlış veya yanıltıcı beyanda bulunduğum veya yardımcı tıbbi bilgileri vermediğim takdirde Yetkili Kuruluşun bana sağlık kurul raporu vermeyi reddedebileceğini veya verilmiş sağlık kurul raporunu, ulusal kanunlara göre uygulanabilecek her türlü diğer önlem hakkı mahfuz kalmak kaydıyla geri alabileceğini kabul ediyorum. TIBBİ BİLGİLERİN AÇIKLANMASI KABULÜ: Bu formda ve eklerinde bulunan tüm bilgilerin gerekli durumlarda Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Hava Sağlık Bölümüne verilmesini, bu bilgilerin ve elektronik olarak saklanan bilgilerin tıbbi değerlendirmenin tamamlanması için kullanılmasını, bu bilgilere gerektiğinde benim veya doktorumun ulaşabilmesi şartıyla kabul ediyorum. Tarih Başvuranın imzası AME nin İmzası ve Kaşesi (Tanık) Rev.0

74 Tıbbi Standart Evrak No: 191 Tıbbi Gizli Evrak T.C. ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK ve HABERLEŞME BAKANLIĞI SİVİL HAVACILIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ EK-2 KABİN EKİBİ ÜYESİ SAĞLIK KURUL RAPORU Rapor No Havacılık Tıp Merkezi Adı (AMC) Muayene Tarihi FOTO Başvuru Sahibinin Adı Soyadı Doğum Tarihi Milliyeti Cinsiyeti Şirketi Erkek Kadın İlk Periyodik Muayene Kategorisi Muayene Sınıfı Kabin Memuru Bir Önceki Muayene Tarihi Kan Basıncı Nabız Sistolik Diyastolik Hız Ritm Bulgu ve Tetkiklerin Özeti, Tanı ve Tıbbi Yorumlar, Tedavi Verilmiş İse İçerik ve Süresi İç Hastalıkları: Göz: KBB: Nöroloji: Psikiyatri: Diğer: Karar: Kabin Ekibi Üyeleri Sağlık Kontrollerine İlişkin Esas ve Usuller Talimatına Göre Kabin Ekibi Üyeliğine Elverişlidir / Elverişli Değildir Sağlık Kurulu Başkanı Yetkili Uçuş Tabibi İç Hastalıkları Uzmanı Göz Hastalıkları Uzmanı KBB Hastalıkları Uzmanı Nöroloji Uzmanı Psikiyatri Uzmanı Onay Başhekim Rev.0

75 EK-1 Test Tarihi Test Saati T.C. ULAġTIRMA, DENĠZCĠLĠK VE HABERLEġME BAKANLIĞI Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü GİZLİ-KİŞİYE ÖZEL ALKOL/PSĠKOAKTĠF MADDE TARAMA TEST SONUÇ FORMU Test Zamanı UçuĢ öncesi UçuĢ sonrası Test Sebebi Rastgele Makul ġüphe TEST UYGULANAN UÇUġ PERSONELĠ BĠLGĠLERĠ Adı ve Soyadı T.C. Kimlik Numarası Doğum Tarihi Görevi Lisans Numarası ÇalıĢtığı ġirket Pilot UçuĢ Mühendisi Kabin Ekibi Üyesi TESTĠ UYGULAYAN DENETÇĠ PERSONEL BĠLGĠLERĠ Adı ve Soyadı Sicil Numarası Unvanı TEST BĠLGĠLERĠ UçuĢ Öğretmeni UçuĢ Teknisyeni Diğer Uygulanan Test Tipi Nefes Testi Ağız Sıvısı Testi Nefes Testi Sonucu Ağız Sıvısı Testi Sonucu Yukarıdaki testin/testlerin bana ait olduğunu ve sonucu kabul ediyorum. Yukarıdaki testin/testlerin bana ait olduğunu ve/veya sonucu kabul etmiyorum. Test yaptırmayı kabul etmiyorum. Uçuş Personeli Adı Soyadı Ġmza Denetçi Personel Adı Soyadı Ġmza

76 EK-2 T.C. ULAġTIRMA, DENĠZCĠLĠK VE HABERLEġME BAKANLIĞI Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü GİZLİ-KİŞİYE ÖZEL ALKOL/PSİKOAKTİF MADDE TARAMA TESTİ İTİRAZ VE ONAM FORMU UÇUġ PERSONELĠ BĠLGĠLERĠ Adı ve Soyadı T.C. Kimlik Numarası Doğum Tarihi Görevi Lisans Numarası ÇalıĢtığı ġirket TEST BĠLGĠLERĠ Tarama Testi Türü Nefes Testi Ağız Sıvısı Testi Nefes Testi Sonucu Ağız Sıvısı Testi Sonucu / /... tarihinde saat: de yapılan yukarıda belirtilen tarama testi / testleri sonucunu kabul etmiyorum. Doğrulama testi yapılmasını talep ediyorum. Bu amaçla kendimden kan ve/veya idrar numunesi alınmasına izin ve onay veriyorum. / /... Uçuş Personeli Adı Soyadı Denetçi Personel Adı Soyadı Ġmza Ġmza

77 EK-3 T.C. ULAġTIRMA, DENĠZCĠLĠK VE HABERLEġME BAKANLIĞI Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü NUMUNE TALEP FORMU GİZLİ-KİŞİYE ÖZEL AĢağıda kimlik ve tarama testi bilgileri yer alan uçuģ personelinin.../ /...tarihinde yapılan tarama test / testleri sonucuna itirazı nedeniyle doğrulama testi yapılması için kan ve/veya idrar numunesi alınması, referans laboratuarına gönderilmesi, referans laboratuarından gelecek sonuçların Genel Müdürlüğümüze bildirilmesi hususunda gereğini arz ederim. / /... Ġmza Adı Soyadı Unvanı UÇUġ PERSONELĠ BĠLGĠLERĠ Adı ve Soyadı T.C. Kimlik Numarası Doğum Tarihi Görevi Lisans Numarası ÇalıĢtığı ġirket TARAMA TESTĠ BĠLGĠLERĠ Uygulanan Tarama Testi Türü Nefes Testi Ağız Sıvısı Testi Nefes Testi Sonucu Ağız Sıvısı Testi Sonucu Ġtiraz Edilen Test / Testler

78 T.C. ULA$TIRMA DENiZCiLiK ve FIABERLE$ME BAKANLIGI Sivil Havacrhk Genel Miidiirliigi Sayr Konu B. r r. r.shg.0. r 4.oo.oor.ltz Q OMU Trp Faki.iltesi Hastanesi Yetki Degigikligi ve UEug Tabibi Yetkileri 1('.rczrzotz ONDOKUZ MAYIS LINiVERSiTESi (TIP FAKULTESi DEKANLIGINA) SAMSLTN itgi : a) b) c) d) e) tarih ve B SHc.0. I / I 63 I 1 sayrh yaztmrz, tarih ve sayrh yazmrz, tarih ve B. 1 l. 1. SHG /99-1 I 099 sayrh y aztmrz, tarih ve B.30.2.ODM sayrh yazrmz, Havac tk Saglk Talimatr (SHT-3), ICAO Persorurel Licensing Annex- 1 Chapter 6, JAR FCL 3 Flight Crew Licensing Medical. Malumlan oldufu iizere Ondokuz Mayrs Universitesi Trp Fakiiltesi Hastanesi ICAO Annex 1 ve JAR-FCL 3'e gdre 2. srruf ugucu personelinin ilk ve periyodik saghk muayenelerini yapmak izere ilgi 1a1 yazrmrz ile "Havacrhk Trp Merkezi (AMC)" olarak yetkilendirilmigti. ilgi (b) talebiniz ile de ProL Dr. Fergat KOLBAKIR ve Prof. Dr. Mehmet Ender ARITURK 20 EylnI-22 Ekim 2010 tarihlerinde "U9u9 Tabiplili ve Fizyolojik Egitim Kursu"na katrlarak "Ugug Tabipli!i Kursu Sertifikasi' almrqtr. Bu sebeple, Havacrhk Trp Merkezi yetki kapsam defiqikliline ve ugu; tabiplerinin yetkilendirilmesine esas, 11 Mayrs 2011 tarihinde Genel Miidiirlii[iimiizce yerinde incelemeler yaprlmrgtr. Havacrhk Trp Merkeziniz, tiim slruflarda ugucu personel sa[hk muayenelerini yapmak iizere yetki defigikligine uygun, Prof. Dr. Mehmet Ender ARITURK ve Prof. Dr. Fergat KOLBAKIR "U9u9 Tabibi" olarak yetkilendirmeye uygun olarak degerlendirilmig, ilgi (c) yazrmrz ile de "Denetim Raporu" gdnderilmigti. ilgi (c) yazrmrz ile belirtilen hususlardan olan OMU Havacrhk Trp Merkezi Organizasyon El Kitabr revizyonu yaprlarak teslim edilmig, Genel Miidiirliigiimiizce incelenerek uygunlulu belirlenmigtir. Aytca ilgi (d) ya nrz ile de "Havacrhk Trp Merkezi Yetki Belgesi Defiiqiklik Ucreti", "Uguq Tabibi Yetki Belgesi Ucreti" ve "Havacrhk Trp Merkezi Organizasyon El Kirabr Degigiklik Ucreti" cidendi belgeleri Genel M iid ii rliigtirn tize ulagmrgtrr Sayrh Sivil Havacrhk Genel Miidiirltilii Teqkilat ve Gdrevleri Hakkrnda Kanun'un 4 ve 8/A maddeleri ile Havacrhk Saghk Talimatrrun (SHT-3) "Hava Salhk Muayene Merkezleri (AMC)" baqhkh 6 nct maddesine gore "Havacrlk Trp Merkezi" yetkiniz tiim srruflarda ilk ve periyodik muayeneleri kapsamak iizere degigtirilmigtir. Bosna Hersek Cad. (90. Sok.) No: Emek-ANKARA Tel: (312)203 6l 08 Faks: (312) E-posta: 5gq!f,qsut4lsligtn.gor'.tl Elektronik A!:

79 T-C- ULA$TIRMA DENiZCiLiK VC HABERLE$ME BAKANLIGI Sivil Havacrhk Genel Mtidiirliigii Aynca 5431 Sayrh Sivil Havacrhk Genel Mtidrirliigii Teqkilat ve Gdrevleri Hakkrnda Kanun'un 8/A maddesi ile Havacrhk Saghk Talimatrmn (SHT-3) "Yetkili Uguq Tabipleri (AME)" baqhkh 8 inci maddesi kapsamrnda, Prof Dr. Mehmet Ender ARITURK ve Prof. Dr. Fergat KOLBAKIR "Uquq Tabibi" olarak yetkilendirilmigtir. Genel Mildtirliiliirniizce diizenlenmig olan Yetki Belgeleri Ek'te yer almaktadrr. Bilindili iizere yetkili olunan siireler igerisinde; Havacrhk Trp Merkezinde gdrevli ueug tabibi saylslnln ikiden az olmasr, uzman tabip veya hbbi teknik donammm eksikligi, SHT-3, ICAO Annex 1, JAR-FCL 3 gereklilikleri veya diler ulusal veya uluslar arasr yasalara aykrn herhangi bir durum tespit edilmesi halinde,2920 Sayh Tiirk Sivil Havacrhk Kanunu, 5431 Sayrh Sivil Havacrhk Genel Miidiirliilii Teqkilat ve Gdrevleri Hakkrnda Kanun ile Havacrhk Saghk Talimatt (SHT-3) ilgili maddeleri kapsamrnda yetkiniz askrya ahnabilecek veya iptal edilebilecektir. Bilal EKgi Bakan a. Genel Miidiir EKLER: 1- Havacrhk Trp Merkezi Yetki Belgesi (1 adet asrl) 2- Uqug Tabibi Yetki Belgesi (2 adet asrl) Bosna Hersek Cad. (90. Sok.) No: Emek-ANKARA Tel: (312)203 6l08 Faks: (312) E-posta: sgokkusrt(ilshgu scrv 1t Elektronik Ag: security

80 o o g :qr t()^' JQ zn <x < S:f o S,O. s.l r\j a:.q s qfig=s u1='d \ a, ^, r^ :J!l {Ori--ru.R<SUJR ots-,lz: *iesue EYEVE d'fs=o HRxQS =Eis odis SE:id t xu) trh U>,? <E : o<i'ei\ ujt=\. ii '6,9* UJS: z:\ F e sf (/)ji\ 9= ;1 tr...-t g E s\ = of 'l :! i \ t i E+ ie i - S oh ;i S U t *i tt iu i EHgi bieet I O + UJ: -^:E lzx -=E[$$ = =.>;,tt :?R e, ii=:?\ =S i Eg:g F:+*s + Y!e ss o 3s i: O " i* z :=.g o ;$ li O <o c S! op =. s:^ -c <P o* ^9.YY ; (ri ; IJJ Q 3i iee -= ec{n o^^ N r'o -:: a -o c\\.iee - th.rn -t-@?:: \ \q 3F* s9:.iq E F L'=.eE i =-lll ott' > F.q.!a o=.=flq.i p (, {., ID (, o *-'"i rr,d yi 3b rl (t! E$ ei ol =; -c\.-s 4r rd )* os E* >I,Clt I!6 E* '9t t) ss J oo(, I 0t o r0 o

81 ,O pa Jd zn. <x YV_ f;fid" ut l'-'i 6 =-d= U}A:l S lr'leoi h d;'= s vluttt -qmsj: i<eruh slesed tvfy6!'.ii5jv HfrHEi o =53i s:8 <F'=d E:6 trh.t>q 13 J a o IJJ J IJJ o ri! Y F ul II 'd o F a 3 (-) f F.r t*r )t \-) \ H: F=r t{ U { ș..\! N< ER $ EE o^ \ri (,)-6\ \ :P n< os hj? ts\ \ st\ tj { \ U okl \ v s F\ n< \ \u H AJ 's. \,) \ a Lq \1. S' i:.n (,i c! (.'3 :t.s c,i i S sa s oc -Y ra.y NI \ -io i '6> s '- co>r s 5Ei.G S --> : dg : E6 :.J= : N(! 19 +E i oi= e i =E s ;ob E- s?' =H rl tt? ltl (!ltd il = Fe +, I -(!.: d art, > *t e F '.-. =l! EE I E a :4 t r!9, b'= ri 'g EE F s ;8 v! *S *= Z ct E= EI ^- D Q! q \ ii o U o "E b s \. P rn.- -Y r. L ll= S. it :dl c -- E E3 : <l) s)g i E (,'O s oro L> : "t '3,e $ ci i L= i 9_i { ir s *$,i b6! e,c r= :fl I Hq s Eg * ge i 3 Fo x -v ^- uj< OI <; (J *i o a pt {'I q'6 o)\ os orx os. ie' 1 o{ ttp ol.-.l: >i oa, >3 N ti '0: -E trk R R EE V S it :i 8i d re tt.cl!a:s ll, i tt}, ui F s ds -- t' =s.o\ alg EtF -o",9 dlo

82 a-t : \ t"l P q8 FQ rl s A- aa< 'O J z Y m IIJ =v> IU tr l.l.l c0 I IIJ v J '6.N z ul o =t!a o U> K \ :) t) E'=,(9 - dtr* orf, S tso\ ):l s (=i - '-\ -l IUJR fz: luf soi FvE i5j\j.lot E<J p>o U<!'1 ire (>- ;(') s.j x a ITJ o J IJJ dl Y F IJJ II m.e F U' D (.). f t{ b't \n rl r'-i Fr q t{ U 'tl s /\{ A< E* $ EE. \ 1 a< 6S r{ij tsi \ \d t) \] )\ \J \J LN tr E d \) o v 9a.,\) \ * a H. v \ I t,9f ':: aol : s6 s ()E \J.==!.:5.g Ar.L,i. o s y '6> E co.= '- >r. ib i tlf e.t! : s.ee \ s cv! :s, o=,y q, N lg B^^ -98.E *i oi= ty =F P] -oe ES *T :EE r rj =,E' 33 3i ; B < +t."s l! r-s &.se sd F E E.-\ x Eo. ;^v t Ei :,s E gtr :i" E :b ii.s 9E $g u.d, :? q : ie!.b *E ;s -9 '=*.!; '= = )Ett. -s r E!! *B l- 9' s<i o 'ut I if' 5t q-p (to -r= x= \:.DO :": L> ^.: :ool Sl S e,> { $ 8E sa E:! $ I= S; = (,.tt = r-l rrl Xt' F E)E c){, J.g t d S Hq $ t,., s <= B o= >= :\t Fo.i JO 1!{ o: o\ <; or tf or 'l!\ pt EI o! Er o\ (r! os ;E. ar{!,9 o, I A\' >il (r\ >3 'a: Ei 5 E {! S ti t d ** r! o :as!r lt :,r tt\ ur, = f Q.o1 ri (e.lf 9q, 'E kj or F.:!1 5 9'(! -a".9 oo

83

84

85 -*=:. r; i- -, g *-i] t'*',-}6$9.l' $F r- :' Ji r.l? tr+ 'tb. t* ir!l T: l' J5,1 fr} {tr {f{!l '}' ild.1 ti' j1 L] rl tl J t ;i:ii'' 1, ^'i c rnp e:6,.t',"" i' 'i: t,t 3a { sa I st= :".a= JT a --Nor,j,i_.1.'."ii I,l;'firr "".'.ilid + E.?6 ' f!1 N= q=o= t \ d R3ilT -- c=n (J' tl I $(t c = -.4.J -t 31 e6 ud ir: r F Nd C) r+ U \ tl g r{ ii"; o'lt \ :' 't)i C,f) :''i FtO o {t -= 3d l, ic: - (D'Ei =.8. ;':*, El m L7 "R>.1 { PgdU 5!r =.'Ff 5! #,i' ' ar-v a! m!-. {ri $ Flr no. \ A {rr o f- il XN 6R6 - D \:.ti C- 9,f, =,5 2itf F:.,, ' 'i "; n'''t' 'Tl =9)rrr1 E H il.p tr r==r = 9.o 6> N-t < >- 3r5>,:l tl?{_.*::. frti.it $i=i 5 il, - "ErD =N -.<p x 9*>= -:@=' qra 9,a: id -' A l- -= 3c) CF o(o o'. t' l! r{! J 1 I. NJ.(1 't ll t *. t*t i: s]tl - 1z _*.o ) O: *t it "I{ q.q:i...., (cl(cl..i'. o o (^, t.4ja,:,!-;.-:: r t.. =: 2\' \r"..: tt, l+;l ; f,. t t i. i\r o (., ffi rr '\ r: *:I t. Ji.lll sl ** q.', *-*

86 *r,{lik;*rrf:*r**f::;]if,'".";fr;fh;":;-'$,c*,*ae*"*r,'$'*j**.**;:axr-$--:ija*e--q ii.4.: il!l & rt, 'l.t* 1l i1 1; i.r i a c tf ''> :u F {l rf+ ti \.,J "} Jds { -x me q; 3a O-=. =.Er,l:'.,'.*E' R.,'.t"SA' J I --N (r, -= gd= dcrr o 8B J. "*. I!t '.itl j ct q) a!).t 't-. " I '":i-.\' if--.\'i! ' rl IL r( \l 1 'i O 3B c=.o) I < J itl q) c I o:! x ih.f) U T o = N e,6 = \ o \ ud U \ au m!-. r. U.o,Ft no. {-r il XN =: 9,f, AT es a!) >- =9 9d 9r5> iir* J q -<9 x =N-'#; E#== b J tr" \; o L At- Hir, n.tt o t- Il.'.'u.*' I I I :!', T* it i 1z L 'l E.o -:' o, J E tr,1 ;L,'*, ]Il/ J t '.o l ri J sm '. EI! c_q_ '.. (cltcl..., r".. oo (ct O: rl t- J: ]r it X:"' o il ff' - /hr (.) -@='-:!, :1?ar in -' : ti ;1. '.{i',j:'*.'j""" j> m 9: \rl d r=. z, a. z o 3 R!' P.Tfl a3f oqi x \ 6-g, 6> N-{ rl :.. t1 J.'L'.;l _t = 3.o af a' = Jq) c - CN q, ao FF o _l (.t t! tl FF o FFt!, "o "or =. J o!r =. :- I ir -= :1.".. : i' i.) o I (" r It Ji i3 i 4.4 ffl*. f'\'-etr'a -*a-=*r irft ffiesf. ;' *'* ;IFSSF* " 'i'* sffiffir I --=t ;IT--=#;YG;*T--l-s:J I ';'s *$$'ipq i " offifufisf1 -..'.t -.l*"*;",y-:j-i*----y *A