İç Hemoroidlerin Direk Akımla Elektroterapisi: Etkin, Güvenilir Ve Acısız Ayakta Tedavi Yaklaşımı

Transkript

1 İç Hemoroidlerin Direk Akımla Elektroterapisi: Etkin, Güvenilir Ve Acısız Ayakta Tedavi Yaklaşımı Hemoroid hastalığı en sık karşılaşılan ve erkekleri engelleyen durumlardan bir tanesidir. Çift uçlu kullanılıp atılan iğne probu içerisinden geçen direk akımla tedavi edilen semptomatik iç (internal) ve iç(internal) ve dış (external) hemoroidin birlikte bulunduğu (mixed hemoroid) 120 hastanın sonuçlarını raporladık.değerlendirmede ve tedavide anal kanalın sekizde birini görüntüleyen operatif anoskop kullanılmıştır. Beş yüz doksan segmentte hemoroid hastalığı görülmüştür (derece 1= 114, 2=222, 3= 178, 4= 76). Bir yada daha fazla segment (en yüksek derece) muayene vizitesinde tedavi edilmiştir. Tam semptom çözümü için hasta başına tedavi uygulamasının sıklığı, ortalama sayısı ve semptomlar şu şekilde idi: kanama, %85, 4.0, protrüzyon %58, 3.9, acu, %52, 3.6 ve pruritus, %49, 3.9 dur. Hemoroid hastalığının derecesinin ablasyonu direk olarak miliamper akım ve uygulama süresi ile ilişkilidir. Majör komplikasyon meydana gelmemiştir. Tüm hastalar başarılı şekilde tedavi edilmiş ve ortalama 23 aylık takip süresi boyunca semptom görülmemiştir. Direk akım elektrikle tedavi tüm iç ve iç dış hemoroidin (Mixed hemoroid) birlikte görüldüğü hemoroid hastalığının tüm dereceleri için etkin, acısız ve güvenli ayakta tedavi yaklaşımıdır. Giriş Hemoroid hastalığı insanda en sık rastlanan ve engelleyici durumlardan bir tanesidir. hemoroid tanımı tartışmalı olduğu için bu metinde gıda ve ilaç idaresi danışma panelinin ortak görüşü kullanılacaktır. Hemoroidler anormal büyük yada kan damalarının, destek dokularının ve alttaki mukoz membranın yada anorektal alan derisinin sıklıkla bir bütün oluşturdukları semptomatik durumudur. ABD de nüfusun üçte birinde 50 yaşında %50 insidans ile semptomatik iç hemoroidler olduğu tahmin edilir. Ayrıca her iki cinsiyetin %80 i de yaşamlarında mutlaka bir döneminde hemoroid semptomları görülebilir. Hastalar kısıtlılık süresi, hastaneye yatma, özel tedavi modalitesi ile ilişkili olarak acı duyma kaygılarından dolayı sıklıkla muayeneyi erteler. Değerlendirmenin ertelenmesi hemoroid hastalığının ilerlemesine veya ciddi kolorektal sorunların geç teşhis edilmesine neden olabilir. Hemoroid hastalığının direk akımlı (d.c) elektrikle tedavisi yukarıda belirtilen kaygılara yönelik alternatif terapötik bir yaklaşımı temsil eder. Bu yöntem ilk defa 1867 de kullanılmıştır. Bu konu ile ilgili kapsamlı bir inceleme 1934 yılında Wilbur E. Keesey M.D tarafından yayımlanmıştır. Fakat hemoroid hastalığı ile ilgili bu yaklaşım ilerlememiş yada tıbbi topluluktan çok ilgi görmemiştir. Aşağıda hemoroid tedavisinde direk akım elektrikle tedavinin kullanıldığı bir çalışmanın sonuçları verilmiştir. Ayrıca teknolojideki gelişmelerden de bahsedilmiştir.

2 Yöntemler Katılımcılar Semptomatik hemoroid hastalığı olan yüzyirmi hastanın arka arkaya direk akım (d.c) elektroterapisi tamamlamıştır. Hepsinin geçmişi incelenmiş, görsel ve elle muayeneye tabi tutulmuşlardır. Bağırsak hazırlığı, oral yada parenteral medikasyon terapisi gerekli olmamıştır.elle muayene ve anoskopi bir anestezik kayganlaştırıcı jel ile yapıldı.anoskopi anal kanalın çevresinin sekizde birini açığa çıkaran Hinkle Jams rektal spekulumu ile yapılmıştır. Hemoroid hastalığından başka kaynaklı, semptomatolojisi açısından katılımcılar çalışmaya dahil edilmemiştir. Anoskopi Anoskopide hasta sağ lateral pozisyonda olarak sekiz segment görselleştirilmiştir. Segment 1, hastanın solundadır ve ek segmentler saat yönünde numaralandırılmıştır. İç hemoroid hastalığı Banov ve diğerlerinin yöntemine göre derecelendirilir : evre 1, hemoroidal dokunun anal kanaldan dışarıya bir sarkma olmadan kümelenmesi, evre 2, spontane retraksiyon ve ıkınma ile anal kanal dışına çıkar ve kendiliğinden içeri girer, evre 3, ıkınma ile anal kanal dışına çıkar,elle tekrar içeriye yerleştirilir, evre 4. hiç bir şekilde tekrar içeri girmez. External hemoroid damar sistemine,hasta internal hemoroid damar sistemi ile bir bağlantı mevcut ise, mixed hemoroid hastalığı meydana gelir. Direk akımla elektrik tedavisi aletleri 110 V a.c den düzgün d.c akım sağlamak için akım jeneratörü geliştirilmiştir. D.c akımının hemoroide verilmesi prob kolu ve steril tek kullanımlık çift problu uç ile sağlanır. kol tek elle uygulama için tasarlanmış ve akım akışını azaltmak veya arttırmak, prob ucuna akım akışını başlatmak, sonlandırmak ve zamanlayıcıyı sıfırlamak için kontrollere, miliamper ve süre ekranına sahiptir. Prob uçları uygulamanın kolay olması için kolda döndürülebilir. Prob negatif elektrottur ve temel pedi pozitif elektrottur (Microvasive Inc. Watertown, MA). Direk Akımla ElektrikTedavisi Tekniği Hasta sağ lateral pozisyonda olarak,pozitif elektrod güvenli şekilde kalçanın altına yerleştirilir. Prob ucu takımı sol ve sağ hastalık için yatay ve anterior ve posterior hastalık için dikey pozisyonda kontrol tutamacına yerleştirildi.tedavi edilecek hemoroid,uygulama için yerleştirilmiş anoskopun içinde izole edilir. Probun ucu anal kanala dar açıda ve damarın uzunlamasına ekseninde hemoroidin en üst

3 bölümü üzerine yerleştirilir fakat içine sokulmaz.(şekil 1). Hastaya probu hissedip hissetmediği ile ilgili sorular sorulmuş ve his varsa prob ucunun yeri değiştirilmiştir. Şekil 1 Direk akım probu tedavi pozisyonu hemoroidin en üst yerine ve anal kanala dar bir açıda. Daha sonra akım verilmiş ve 2 ma ya çıkarılmıştır. Prob ucu hemoroid damarın içine doğru 0.5 cm ilerletilmiştir. Daha fazla penetrasyon izolasyon kaplamasıyla engellenir. Akım 1 2 dakika maksimum 16 ma ya yada hasta toleransına göre uygun bir değere çıkarılmıştır. Akımdaki hızlı bir artış ağır bir ağrı olarak hissedilebilir,böyle bir durum genellikle daha çok kademeli bir artış ile engellenir. 16 ma dan daha az seviyede rahatsızlık hisseden kişiler daha düşük miliamperde tedavi edilmiştir. Tedavi tamamlandıktan sonra akım uygun kontrolle sürekli azaltarak yavaşça sıfıra indirilmiş ve prob ve anoskop çıkarılmıştır. Her muayene ziyaretinde bir yada daha fazla hemoroid segmenti tedavi edilmiştir. İlk olarak en yüksek hastalık derecesi (ler) tedavi edilmiştir. Değerlendirmede, önceden tedavi edilen segmentte hemoroid hastalığı derecesi görülmüş ise ek tedavi uygulanmış ve o segmentle ilgili veriler edinilmiştir. Hastalar gün sonra önceki ve ek tedavinin değerlendirmesine tabi tutulmuştur. 99 hastada tam bir anoskopi ile yapılan kontrollerde hemoroid hastalığının mevcudiyetinin (tüm segmentlerde evre 0 olmuştur) ve 21 hastada 1 yada daha fazla segment de 1. evreye düşmüş, geri kalan tüm hemoroid semptomlarının tamamen ortadan kalkması sonucu tedavinin tamamlandığı belirlenmiş oldu. Hastalığın tüm belirtileri ile ilgili takip bilgileri direk iletişim ile elde edilmiştir. Hemoroid hastalığını gösteren semptomlar görülmüş ise tanı için anoskopi yapılmıştır. Semptom görülmeyen hastalar takipte anoskopiye tabi tutulmamıştır. Hemoroid derecelerinin karşılaştırıldığı bilgilerin istatistiki olarak değerlendirilmesi için öğrencilerin t tetsi kullanılmıştır ve değerlerde, p<0,05 ile anlamlı farklılık olduğu göz önünde bulundurulmuş oldu. Veriler ortalama ±SD (aralık) olarak ifade edilir.

4 Tablo 1 Hemoroid hastalığının derecesi, semptom süresi ve direk akım tedavisinden önceki tedavi Hemoroid Maksimum Tedavi edilen Semptomların Önceki tedavi * hastalığı hastalık hem. süresi (mo)* derecesine Segmentlerinin sahip sayısı hastaların sayısı Ameliyat /% No. Medikal No/% Derece ±96 1/9 8/73 Derece ±164 4/15 17/65 Derece ±142 6/13 36/78 Derece ±105 4/11 24/65 Toplam ±134 15/ /73 * aylar ortalama ±SD + enjeksiyon skleroterapi 2, kiroyoşirurji 1, yada lastik bant ligasyon cerrahi hemoroidektomi S topikal (reçete ve OTC) krem ve/veya fitil ve/veya dışkı hacmi arttırıcı. Sonuçlar d.c elektrik tedavisini (elektroterapi) kullanarak semptomatik hemoroid hastalığı ve tedavisi için yaş ortalamasının 48 (21 86 yaş aralığında) olduğu yüz yirmi hasta değerlendirilmiştir. Semptomların ortalama süresi 119 ay idi (0.1 ila 804 aralığında). Semptomların ortalama ay sayısı direk olarak hemoroid hastalığının derecesi ile ilişkili idi fakat semptom süresi ve hemoroid evresi arasında önemli bir örtüşme vardır (Tablo 1). Direk akım(d.c)akım tedavisinden önce hastaların %12.5 inde cerrahi hemoroidektomi yapılmış ve tüm hemoroid derecesi gruplarında aynı sıklıkla yapılmıştır. Topikal krem ve/veya fitiller, reçetesiz satılan preparasyonlar, dışkı hacmi arttırıcılar dahil

5 olmak üzere medikal tedavi 85 hasta tarafından kullanılmış ve her evre için aynı idi. Uzun süreli hemoroid semptomları için direk akım (d.c) tedavisinden(elektroterapi) önce deneme topikal tedavi gerekli olmamıştır. Bu semptomların tamamen çözülmesi için gerekli tedavi uygulamalarının sayısı ve semptomlar tablo 2 de verilmiştir. En yaygın semptom %85 ile rektal kanama idi bunu anal kanaldan iç hemoroid protrüzyonu (%58), acı (%52) ve pruritus (%49) izlemiştir. Bu semptomların tamamen çözülmesi için ortalama tedavi uygulaması sayısı sırasıyla 4.0, 3.9, 3.6 ve 3.9 idi. Hemoroidli toplam 590 segment tedavi edilmiştir. Hasta başına değerlendirilen sekiz segment ile bu hemoroid hastalıklı ortalama 4.92 segmenti temsil etmiştir evre, evre, 178 derece 3.evre ve 76 4.evre hemoroid vardı. Yirmi altı hastada 2.evre, 46 hastada 3.evre ve 37 hastada maksimum tutulum olarak 4.evre görülmüştür (Tablo 1). Tablo hastada semptom ve semptomların çözülmesi için gerekli tedavi sayısı Semptom kanama protrüzyon acı pruritus % hasta Semptomlar 4.0± ± ± ± 2.5 İçin tedavi sayısı (±SD) d.c elektroterapi uygulama süresi ve ortalama miliamper akımı ile hemoroid hastalık derecesinin şiddetinin başarılı terapötik çözümü arasında direk ilişki vardı (her hemoroid derecesini birbiri ile karşılaştırıldığında p<0.01, tablo 3). Ortalamada 1.evre hemoroid hastalığı için 7.9 dakika boyunca 9.5 ma ve 4.evre için 14.3 dakika boyunca 12.2 ma gerekmiştir. 1., 2. ve 3. evre hemoroid hastalığının yaklaşık %20 sinde hastalıklı hemoroid segmenti için ve 4.evre hastalığın %33 ü için birden fazla tedavi uygulaması gerekmiştir (Tablo 3). Genel olarak bu tekrar uygulama o segmente ilk yaklaşımda ortaya çıkan düşük miliamper uygulaması ile hasta hassasiyeti ile ilişkilidir. Çoğu hemoroid hastalığı (%78) bir d.c akım uygulaması ile başarılı şekilde tedavi edilmiştir. Her hemoroid derecesi için tekrar tedavi gerekliliği ve ortalama tedavi sayısı tablo 3 te gösterilmiştir. 1.evre hemoroid için 114 segmentin 23 ü için iki yada daha fazla tedavi uygulaması gerekli olmuştur (%20). Tekrar tedavi grubunda ortalama 2.22 tekrar tedavi için elli bir uygulama 23 segmente uygulanmıştır. Tedavi edilen toplam 1.evre segmentlere tekrar tedavi grubunun dahil edilmesi 1.evre hemoroid hastalığının ablasyonu için genel 1.25 tedavi uygulaması gerekliliği ile sonuçlanmıştır.

6 Tüm hastalar başarılı şekilde tedavi edilmiştir (99 hastada tüm hemoroid hastalığının ablasyonu ve 21 hastada görülebilir skar dokusu olmadan bir yada daha fazla segmentte kalan 1.evre hemoroid ile asemptomatik) ve ortalama 23 (aralık 1 70) ay takip süresi boyunca semptom görülmemiştir. Hasta kalan derece 1 hastalık ile asemptomatik (21 hasta) olana kadar tedavi edilmiş ise 1.evre hemoroid hastalığı tedavisine dahil edilmemiştir. Majör komplikasyon meydana gelmemiştir. Bir hasta sekel olmadan d.c direk akım tedavisinden hemen 10 s boyunca geçici bayılma ile vasovogal episod geçirmiştir. Daha sonra advers etki olmadan tedavi için gelmiştir. Bir hasta tedaviyi takiben ağrı yaşamış bu da oturma banyosundan sonra birkaç saat içinde geçmiştir. Sonraki tedavi prosedür sonrası ağrı ile ilişkili değildi. Tablo 3 Hemoroid hastalık derecesi, direk akım kullanarak sona erme için toplam ve tekrar tedavi gereklilikleri İyileşme için toplam tedavi (±SD)* Tekrar tedavi gereklilikleri Hemoroi d hastalığı ma + Min ++ ma x min Asemptomati k ortalama tedavi sayısı Segm ent sayısı % Tekrar tedavi edilen segmentleri n tedavi sayısı Segmenti n ortalama tekrar tedavi sayısı Derece 1 9.5± ±4.6 76± Derece ± ± ± Derece ± ± ± Derece ± ± ± Toplam * derece 0 a iyileşme, p<0.01 de diğer önemli değerle karşılaştırıldığında her derece + ma, miliamper ++ min, dakika Tartışma

7 İç ve mixed hemoroid hastalığının ayakta tedavisi için etkin, güvenli ve genellikle acısız bir işlem açıklanmıştır. İlk olarak 1867 de gerçekleşen ve 1937 de ayrıntıları ile açıklanan terapötik yaklaşımda hemoroid hastalığın tedavisinde d.c direk akım uygulaması,çok yaygın güçten düşüren hastalığa karşı kullanılan tıbbi tedavi yöntemi olarak terkedilmiştir. Literatür incelemesinde bu hemoroid hastalığına karşı bu yaklaşımla ilgili yeni yayım yada referans görülmemektedir. Ayrıca d.c direk akımını hastalıklı hemoroide uygulama ile ilgili batı ABD de büyük sağlık ve kriopratik destek kuruluşları ile direk iletişim kurulmasına rağmen bulunamamıştır. Operatörün kolay kullanımının ve güvenliğinin göz önünde bulundurulduğu bir alet geliştirilmiştir. Jeneratör 110V a.c den prob sapı ve ucuna direk akım verecek şekilde tasarlanmıştır. Akımın kontrollü aşamalı verilmesinden yada geri çekilmesinden kaynaklanan ani akım değişikliği ile ilişkili rahatsızlıktan kaçınılır. Tedavinin kolay ve rahat olma özelliği tek elle kullanıma imkan tanıyan kontroller ve bilgi ekranı ile prob tutamacı ile sağlanır. Tutamaç üzerinde prob ucunu döndürme kapasitesi anorektal kanalın farklı alanlarını tedavi etmede önemli tutamaç rotasyonunu dengeler. Steril tek kullanımlık prob ucu potansiyel olarak geçebilecek hastalık riskini dengeler. Hastalar,anoskobu tutarken daha fazla konfora imkan tanıyarak sağ lateral pozisyonda muayene ve tedavi edilmiştir (sigmoidoskopik ve kolonoskopik prosedürlerin aksine). Hastanın bu pozisyonda dizlerini bükmesine operatörün anoskop kolunu sol elle tutarak sol dirseğini yaslamak için bırakılan masa mesafesi ile sağlanmıştır. Bu çalışmada operatif anoskop anal kanal çevresinin sekizde birinin görüntülenmesine imkan tanımıştır. Bundan dolayı anal kanal sekiz segmente ayrılmıştır. 120 hastanın 590 hemoroid hastalık segmentine direk akım elektrik tedavisi uygulanmıştır. Klasik olarak üç primer (sol lateral, sağ posterior ve sağ anterior) ve iki sekonder (sol posterior ve sol anterior) iç hemoroid pozisyonları tanımlanmıştır. Bundan dolayı bu çalışmada iç hemoroid tedavi lokalizasyonuna karşı anatomik orijinde örtüşme meydana gelmiştir. Hasta başına hemoroid segmentlerinin ortalama sayısı yaklaşık 5 idi. Direk akım elektroterapisi ilk olarak her muayene ziyaretinde tedavi gören bir yada daha fazla segment ile en yüksek derecede hemoroide yönlendirilmiştir. Anal kanalda kanama,hemoroidin anal kanal dışına çıkması, ağrı ve pruritus gibi semptomlar dört segmentin ortalama tedavisinden sonra iyileştirilmiştir. Genel olarak belirli segmentin ikinci yada daha fazla tedavisi %22 oranında gerekli olmuştur. Bu direk akım (d.c) uygulamasının yüksek miliamperine tolerans gösteremeyen hastalarda görülmüştür. Düşük miliamper uygulaması için tedavi süresinin daha uzun olması gerekir. Bu hasta gruplarında yüksek tedavi gereklilikleri değişkenliği görülmüştür. Fakat çoğu hastalıklı hemoroidler tek tedavi uygulaması ile (%78) başarılı şekilde tedavi edilmiştir.

8 Öncelikli tecrübemiz tüm hastalıklı hemoroid segmentlerinin iyileştirilmesine yönelikdi. Daha sonra hastalarda sık sık tedavi edilmeden bırakılan hemoroidlerin tedavisi semptom görülmeyene kadar devam etti.bunda hemoroid tedavisi hasta çoğunluğundaki semptomlara yönlendirilmiştir son yaklaşım en uygun yaklaşım gibi görünmektedir. Semptomlar tekrarlarsa hastalar değerlendirmeye ve ek tedaviye teşvik edilir ve genellikle de bu konuda isteklidir. Tedavi aksaklığı ve başarısızlığı ile karşılaşılmamıştır. Bu tekrar tedavi ile ilgili hasta popülasyonumuza yaklaşımımız ile ilgili olabilir. İki 4. evre ve bir 3.evre hemoroid için derece 0 a indirmek için toplam altı tedavi uygulaması gerekmiştir. İki 4. evre, üç 3.evre ve bir 2.evre hemoroid için beş tedavi uygulaması gerekli olmuştur. Genel olarak semptomlar arka arkaya tedaviler ile iyileşmiş ve yinelenen ziyaretler bu hastalar için kabul edilebilirdi. 590 hastalıklı hemoroid segmentlerinin tedavisinde önemli komplikasyonlar görülmemiştir. İki hastada minör komplikasyon dikkat çekmiştir. Bir hasta açık sekel olmadan tedaviden sonra 10 s sinkop ile vasovagal episod yaşamıştır. Ters etki olmadan ek tedaviye gelmiştir. Bir hasta tedaviden sonra rektal ağrı yaşamış, ağrı oturma banyosunda birkaç saat sonra geçmiştir. Sonraki tedavide bu durum yaşanmamıştır. Hemoroidin direk akım ile tedavisi güvenli bir tedavi yaklaşımıdır. Miliamper olarak direk akım ve uygulama süresi direk olarak hastalık derecesi ile ilişkili idi (evreler karşılaştırıldığında p<0.01). Miliamper dakika (ma x min) ürünü tedavi gerekliliklerinde kılavuz olarak kullanılabilir. Ortalama 2. evre hemoroidde ma x min 99 dur (Tablo 3). Bu uygulanan 10 ma nın yaklaşık 10 dakika yada 14 ma nın 7 dakikalık tedavi gerektireceğini gösterir. Başarılı tedavi göstergelerimiz arasında tedavi edilen segmentin renginin koyulaşması yani trombozun görülmesi yada tedavi pozisyonunda kan akışının durması, prob ucunda gaz salımının olduğunu belirten patlama seslerini sona ermesi vardır. Bazı hatalar yüksek miliamperde rektumda lokalize olmayan sızlama hissini fark etmiştir. Miliamperin düşürülmesi ile bu yakınma ortadan kalkmıştır. Bundan dolayı doğru uygulandığı zaman bu terapötik modalite ile iç ve karışık hemoroid hastalığı ağrısız ve acısız şekilde iyileştirilmiştir. Bu birkaç nedenden mümkündür. İlk olarak somatik duyusal sinir dağılımının anal kanalın geçiş bölgesinde azalmış ve dentata hattında son bulmuştur. Dentata hattının üstündeki tedavi bunun için ağrısız olacaktır. İkinci olarak prob ucu akım akışından önce dentata hattın üstündeki hemoroid tabanına yerleştirilir ve hastaya hissedip hissetmediği sorulur. Hissedilirse tekrar yerleştirilir. Üçüncü olarak akım akışı başlatılır ve yavaşça 2 MA ya getirilir. Akımı arttırma veya düşürme düğmelerine basarak aşamalı akım değişikliği sağlanır. Bazı hastalar bu sefer ucu hissedebilir ve akım sıfıra düşürülür ve tekrar yerleştirme işlemi yapılır. Düşük miliamper akım akışı prob ucunun dokuya kolay

9 penetrasyonuna imkan tanır. Bu teknik kullanılıyorsa keskin uçlu bir iğneye ihtiyaç duyulmaz. Dördüncü olarak prob hemoroid tabanına yerleştirildikten sonra, ilave akım akışı yavaşça uygulanır saniyede bir 2 ila 4 ma arttırmak, genellikle iyi tolere edilir. Hasta tedavinin ilk birkaç dakikasında orta miliamper değerlerini tolere edemeyebilir, daha sonra akımdaki bir çok dereceli artış rahatsızlık oluşturmadan uygulanır. Bu,direk akımın tedavi seansının ilk bölümü esnasında,rektal otonomik(sempatik,parasempatik sinir sistemi)sinir ağı üzerindeki sinir hassasiyetinin azalmasına neden olacak etkisine bağlı olarak ilişkilendirilebilir. Direk akımın hemoroid hastalığının iyileştirilmesi ile ilgili tam eylem mekanizması bilinmemektedir. Hemoroid vasküler ağının trombozu ve vasa vasorum ile birlikte doku emilimi veya nihai olarak dökülmeyle sonuçlanır. Direk akımın negatif kutbu hemoroid dokusuna uygulandığı zaman teorik olarak,sonuç olarak vasküler trombosis ile yada birkaç mekanizma ile trombosis in atılması ile sonuçlanacaktır.1. prob ucunda ısının meydana gelmesi ohm, 10 ma akımlık ortalama vücut direncinin kullanılması 10 V lik uygulama voltajı ile sonuçlanır. Voltaj süreleri amperleri watt a eşittir. 1 saat uygulanan bir watt lık akım 860 kaloriye yada 1 saatte 1 C suyun 860 ml sini yükseltme kapasitesine eşittir. Hemoroid hastalığı tedavisine uygulandığında 10 ma, uygulanan 0.1 W ye eşittir. Maksimum 14.3 C 10 dakika uygulanırsa,muhtemelen bu tedavi edici etkiyi meydana getirecek işleyiş yeterli olmayacaktır. Direk akımın ürettiği ısının olmaması durumunda çift prob uçları arasındaki doku sıcaklığını ölçmek için termister tekniğinin kullanıldığı bilinmektedir. 10 ma, 5 dakika boyunca köpeğin mesenterik damarına uygulandığı zaman önemli sıcaklık değişikliği meydana gelmemiştir (Dennis M. Jensen, M.D, kişisel iletişim). 2. Prob ucuyla hemoroid vasküler ağda direk travma. Farklı hemoroid evrelerinin tedavisi için,miliamper dakika neticesinin kaydedeğer farkı,yalnızca prob ucu tarafından yaratılan travmanın hastalığın çözünmesine neden olmadaki yetersizliği belirler.3. Vasküler hemoroid ağının spazmı yada ilişkili vasa vasorum. Biyokimyasal Tepki

10 Şekil 2.Hemoroid Damar Yapısına Negatif Elektrod Vasıtasıyla UygulananDirek AkımMekanizması,Bir trombojenik Ve Kurutan Kimyasal Reaksiyon İle Sonuçlanır. Doku ortamında var olduğu gibi tuz çözeltisine (NaCl) direk akım uygulandığı zaman suyun hidroksil molekülünün sodyuma bağlanması ile sonuçlanması iyi bilinmektedir. Bu hücre içeriğinin konsantrasyonundan ötürü membran suyunun yer değiştirmesiyle sonuçlanabilir.sitosolik CA++ konsantrasyonundaki artış, son düzgün kas kontraksiyonu ile Ca++ ye bağlı bir fosforilasyon reaksiyonunu başlatabilir. 4. Kimyasal reaksiyon (Şekil 3). Direk akım 1.2 V de meydana gelen, suyun OH ve H+ a ayrışması ile sonuçlanır. NaCl konsantrasyonuna bağlı olarak NaCl, negatif elektrotta NaOH oluşumu ile ayrışacaktır. NaOH oluşumunun yan ürünü olarak hidrojen gazı çıkar ve yayılır. NaOH ile doku tahribatı trombojenik maddenin açığa çıkması ile sonuçlanabilir. Bu kimyasal reaksiyon doku hacmi kaybı ile sonuçlanır. Bu mekanizma gözlemlediğimiz ve hemoroid hastalığına direk akım uygulaması ile tanımlanan doku büzülmesini açıklayabilir. Ayrıca yukarıdaki reaksiyonlar için gerçek pozitif elektrot uygulanan topraklama pedindense(elektrodu) akım akışına karşı dokunun direnç faktörlerinden dolayı hemoroid vasküler ağı içinde ise CI oksidasyondan serbest klor gazı direk (trombojenez) yada dolaylı olarak (doku tahribatı) hemoroidin pıhtılaşmasına katkıda bulunabilir. Son olarak Na+ ve CI haricindeki diğer iyonlar hemoroid hastalığına uygulanan direk akım uygulaması ile oksidize olabilir yada redükte edilebilir ve belirtilen sonuçlara katkıda bulunabilir. Direk akım diğer hemoroid tedavilerinde görülen pek çok endişeyi ortadan kaldırır. Tüm iç ve iç ve dış hemoroidin (mixed) birlikte bulunduğu hemoroid hastalıklarında başarılıdır. Doğru uygulandığı zaman tedavi acı vermez. Bağırsak preparasyonu, anestetik yada medikasyon gerekli değildir. Hastalar tedaviden hemen sonra normal faaliyetlerine devam edebilir. Sekel olmadan majör olmayan yada sadece nadiren minör komplikasyonlar işlemin güvenliğini gösterir. Belirgin şekilde süren semptomun ortadan kaldırılması beklenebilir ve hasta toleransı da iyidir. Fakat ortalama hemoroidlerin tedavisi yaklaşık 11 dakika sürerken hemoroidlerin yaklaşık dörtte biri için birden fazla tedavi gerekir. Bundan dolayı genel olarak başarılı bir tedavi için yaklaşıma bağlı kalınması gerekir. Son olarak asemptomatik takip süresi nispeten tarih ile sınırlıdır ve sürekli olarak inceleme gerekir. Referanslar 1. Banov I. Jr. Knoepp LF Jr. Erdman LH. ci at. Ivlarsagemcnt of hemorrhoid disease. J SC Med Assn 1985:81: , Federal Register 1980:45: O Connor ii. Infrared coagulation of hemorrhoids. Pract Gastroenterol 986:10: Schrock 1R. Diseases of the anorectum In: Sleisenger ME!. Fordtran is. eds. Gastrointestinal disease. 3rd ed. Philadelphia WB Saunders, 1983:

11 5. Guthrie JF. The currenl management of hemorrhoids. l ract Gasiroenterol 1987:1: Keesey WE. Obliteration of hemorrhoids with negalive galvanism. Arch Phys Ther 1934:15: Webb JC. Treatment of hemorrhoids by electrolysis. Br Med J 1921:1: Katz AM. Hager WI.). Messineo Fr. et al. Cellular actions and pharmacology of the calcium channel-blocking drugs \in \lcl 1985:79:2 10.