GENÇ DAM DLERDE KÖK UCU OLUUMUNUN DEVAMINI SALAYAN TEDAV YÖNTEM: APEKSFKASYON

Transkript

1 GENÇ DAM DLERDE KÖK UCU OLUUMUNUN DEVAMINI SALAYAN TEDAV YÖNTEM: APEKSFKASYON A TREATMENT METHOD IN YOUNG PERMANENT TEETH TO PROVIDE ROOT FORMATION: APEXIFICATION-REVIEW Prof. Dr.Zuhal KIRZIO.LU* Dt.Aye Ceren ALTUN* ÖZET Çocuklarn dilerinde kök geliimlerinin devam ettii dönem, ön dilerinin travmalara ve arka grup dilerinin de çürüe kar hassas olduu dönemdir. Enfeksiyon veya travma nedeniyle hasara uram genç daimi dite pulpa canlln kaybederse, kök geliiminin devamn salamak için Apeksifikasyon tedavisi yaplmaldr. Tedavinin amac, diin kök geliiminin devamn salamaktr. Yaplan birçok aratrma ile apeksifikasyon tedavisinde önerilen materyaller, etki mekanizmalar ve uygulama protokolü ile ilgili bilgiler artmaktadr. Di hekimleri, gelien teknolojiyle birlikte bu yenilikleri takip etmeli ve bu bilgilerin altnda hastalarna uygun tedavi yöntemini uygulamaldrlar. Bu derlemede, genç daimi dilerde apeksifikasyon ilemi, kullanlan materyaller ve etki mekanizmalar sunulacaktr. Anahtar Kelimeler: Apeksifikasyon, MTA, Kalsiyum Hidroksit, Kök Hücre SUMMARY The process of root development in children is a very critical period that is susceptible to trauma for anterior teeth and to caries for posterior teeth. Apexification should be done for providing continuing root development if the pulp of young permanent teeth became non-vital because of trauma or caries. The purpose of treatment is the completion of root development. The materials used in apexification, their efficiency and administration protocols have been developing with the help of researches in this field. In the light of developing technology, the dentists should pursuit improvements and decide the best treatment plan for their patients. This review focuses on apexification procedure in young permanent teeth, materials and their efficiency. Key Words: Apexification, Calcium Hydroxide, MTA, Stem Cell GR Kök geliiminin tamamlanarak kök ucunun kapanmas, di sürdükten sonra yaklak 3 yl içinde gerçekleir. Kök oluumu devam eden genç daimi dilerde pulpann etkilenmesi, di hekimi için tedavisi zor bir durum oluturur. Kök ucunun açk, kanal duvarlarnn ince olmas endodontik tedavi srasnda hekimin geleneksel teknikleri uygulamasn engeller. Enfeksiyon veya travma nedeniyle hasara uram genç daimi dite pulpann canlln kaybettii durumlarda, kök geliiminin devamn salamak için apeksifikasyon ilemi uygulanr. 1) Apeksifikasyon +leminin Klinik Uygulamas0 Apeksifikasyon ilemi için be farkl teknik Tablo- 1 de özetlenmi olup bu tekniklerin amac kök kanalnn, nekrotik artklardan temizlenerek geleneksel endodontik tedavi için uygun duruma getirilmesidir. 1 * Süleyman Demirel Üniversitesi Di Hekimlii Fakültesi Pedodonti AD. 168

2 Tablo I. Apeksifikasyon tedavisinde kullanlan teknikler Bu tekniklerin avantajlarnn yan sra dezavantajlar da bulunmaktadr. Düzensiz duvarlara sahip genç daimi dite apikal tkanmann tam olarak salanamamas, kuron-kök orannn bozulmas, snrl baar oran ve ilemin hasta üzerinde yaratt olumsuz psikolojik durum nedeniyle cerrahi ilem öncelikli olarak tercih edilmemektedir. 2 Ancak hastann durumu deerlendirildikten sonra en uygun tedavi seçeneini belirlemek, hekimin bilgi ve tecrübesine dayanmaktadr. a) Çal0+ma Boyunun Belirlenmesi, Kök Kanal0n0n Haz0rlanmas0 ve rrigasyon Genç daimi dilerde kökün apikal ksm, koronal ksmna oranla daha genitir. Bu özellik, guttaperkann kondansasyonunu zorlatrr. Kökün koronal ksmnn geniletilmesi de ince olan kanal duvarlarn zayflatarak krk oluma riskini arttrr. Kök kanalnn hazrlanmasndaki amaç; kanal ekillendirmek deil, kanal duvarlarn nekrotik doku artklarndan temizlemektir. Pulpa dokusunun çkartlmas için iki veya üç tirnerf birletirilerek kullanlabilir. Çalma boyunun, el hassasiyeti ile belirlenmesinin güvenilir olduu ve radyografi ihtiyacn azaltt belirtilmi, ilem için büyük numaral eelerin kullanlmas önerilmitir. 3,4 Çalma boyunun, radyolojik apeksten 1-2 mm ksa olmas, kök ucu çevresinde bulunan salkl dokularn korunmasn salar. Artklarn apikal sahaya itilmesi, bölgede iltihabi reaksiyonun iddetlenmesine neden olabilir. 5, 6 Kök geliimi olumsuz etkilenebilecei için kök ucu etrafndaki dokunun korunmas gerektii belirtilmitir. 1, 6 Çevresel eeleme tekniinin, dorusal eeleme tekniine göre daha az miktarda debrisi, apikal bölgeye tat bildirilmi, 7 bu nedenle, kesici özellii fazla olan eeler yerine kanal duvarlarn temizlemeye yönelik künt uçlu eeler tercih edilmesi ve çevresel eeleme ilemi uygulanmas önerilmitir. 5 Kök kanal tedavilerde döner sistemlerin kullanm popüler hale gelmektedir. Çalmalarda, eeleme srasnda kök ucundan çkan kanal içi nekrotik artklarn miktarnn ProTaper sistemlerde dier döner sistemler ve el aletlerine göre daha fazla olduu bildirilmitir. 8, 9 Kök dentin kalnlnn ince ve kök ucunun açk olmas nedeniyle artklarn apikal bölgeye tamasna yatkn olan genç daimi dilerde döner aletlerin kullanm önerilmez. Aratrmaclar, kanal dezenfeksiyonunun apeksifikasyon ileminde önemli olduunu, kanala pat yerletirmeden önce periapikal sahadan mikroorganizmalarn uzaklatrlmasnn kök geliimini saladn göstermitir. 10,11 Hrrigasyon, saline solüsyonu, 169

3 lokal anestezikler, Carisolv, sodyum hipoklorit veya 12, 13 klorheksidin glukonat ile yaplabilir. Saline solüsyonu veya lokal anestezik solüsyonlar, antibakteriyel özellikleri olmad ve kanal içinde doku çözücü etki göstermedikleri için sklkla önerilmemektedir. Carisolv, enfekte dentinin kemomekanik olarak uzaklatrlmasn salayan bir üründür ve bu özellii nedeni ile genç daimi diin pulpasn uzaklatrmak için deneysel olarak kullanlmtr. Nekrotik doku artklarn uzaklatrmada etkili olsa da kanal içinde etki göstermesi için gerekli sürenin uzun olmas ve maliyetinin yüksek olmas nedeniyle rutin klinik uygulamaya girmemitir. 13 Doku çözücü ve antimikrobiyal özellikleri nedeniyle farkl konsantrasyonlarda (%0,5-5,25) sodyum hipoklorit, kök-kanal irrigasyon solüsyonu olarak kullanlmaktadr. 14 Solüsyonun deiik konsantrasyonlar, periapikal sahada benzer sitotoksik etki göstermektedir. Nekrotik artklarn uzaklatrlmas ve kanal içinde optimum antibakteriyel etki salayan kanal irrigasyon solüsyonu %5,25 konsantrasyonda sodyum hipoklorittir. 15 Son yllarda kök kanalnn dezenfeksiyonunda, sodyum hipoklorite alternatif olarak klorheksidin glukonat kullanm gündeme gelmitir. Uzun zamandr az antiseptii olarak güvenle kullanlan klorheksidin, deiik konsantrasyonlarda (%0,12-0,2-1-2) endodontik 16, 17 irrigasyon solüsyonu olarak da kullanlmaktadr. Hrrigasyon ileminde antiseptiin solüsyon ve jel formu farkl konsantrasyonlarda kullanlabilmektedir. %2 konsantrasyonlu solüsyon formunun dierlerine göre daha etkili ve hzl dezenfeksiyon salad bildirilmitir. 16 Klorheksidin glukonatn nekrotik artklar uzaklatrma yetenei sodyum hipoklorite göre daha zayftr ve solüsyonun ayn konsantrasyonda sodyum hipoklorite göre periodontal ligament hücreleri üzerinde daha çok toksik etkiye neden olduu bildirilmitir. 18 Kök ucu açk dilerde, %0,5-1 konsantrasyonda sodyum hipoklorit kullanlmas ve kanal kurutulmadan önce son bir defa serum ile ykanmas uygun olacaktr. b) Apeksifikasyon +lemi çin Kullan0lan Materyaller Yaplan çalmalarda, kök ucu bölgesinin kapanmasn salamak için apikal bölgede; kanama yaratmak, kök kanaln bo brakmak denenmi ve bazlarnda baarl olunmutur. 19,20 Günümüzde bu yaklamlar geçerliliini kaybetmi olup, kök kanal sisteminin doldurulmasnn önemi bilinmektedir. Apeksifikasyon ileminde; kalsiyum hidroksit [Ca(OH) 2 ] içerikli, kortikosteroidli, çinko oksitli ve antibiyotikli patlar, trikalsiyum fosfat, kollajenkalsiyum fosfat jeli, mineral trioksit agregate (MTA) gibi çeitli materyaller günümüze kadar baaryla kullanlmtr Kanal içinde çinko oksit, kresol, iyodoform, klorotimol ve timol içeren antiseptik patlarn kullanlmas, periapikal dokuda irritasyona, sement nekrozuna ve diin renk deitirmesine neden olmaktadr Siprofloksasin, metronidazol ve minosiklinden oluan bir antibiyotik karm saline veya gliserin ile kartrlarak kullanlm ve hayvan deneylerinde olumlu sonuçlar alnmtr Trikalsiyum fosfat ve kollajen-kalsiyum fosfat jeli ile yaplan tedavilerde baarl sonuçlar elde edilmitir Bu materyallerle yaplan tedaviler, materyallerin pahal olmas nedeniyle aratrmalarla snrl kalm, rutin klinik uygulamaya geçilememitir. Klinik pratiinde, apeksifikasyon ilemi için en sk kullanlan materyaller, Ca(OH) 2 ve MTA dr. i) Ca(OH) 2 Kök ucunun tamamlanmas ve sert doku bariyerinin oluumunu salayan materyaller içinde en yaygn kullanma sahip olan Ca(OH) 2 in etkisi, Ca +2 ve OH - iyonlarnn ayrlmas ile balar. OH - iyonu, Ca(OH) 2 in ph snn artmasn ve antibakteriyel özellik kazanmasn salarken enzimatik olarak hücreleri uyarr ve sert doku oluum mekanizmalarn harekete geçirir. Ca +2 ve OH - iyonlarnn dentinde difüzyonu incelenmi, bu iyonlarn, servikal bölgeye doru daha hzl ve fazla miktarda yayld rapor edilmitir. 30 Kök dentininin, kalsiyum iyonlarn geçirdii bilinmektedir. 30, 31 Ca(OH) 2 in biyolojik ilevini devam ettirebilmesi için, patn çözünürlüünü, dolays ile çözünen iyon miktar ve çözünme süresini belirleyen tayc ortam önemli bir rol oynar. Genel olarak, Ca(OH) 2 patnn hazrlanmasnda aköz, viskoz, yal maddeler olmak 32, 33 üzere 3 tip tayc ortam kullanlr. Su, salin, anestezik solüsyonlar, klorheksidin glukonat ve Ringer s solüsyonu gibi aköz maddeler patn, dokularla ve doku svlaryla dorudan temasnda çözünürlüünü büyük oranlarda arttrarak, makrofajlar tarafndan rezorbe olmasna neden olur. Gliserin gibi visköz maddeler, Ca +2 ve OH - iyonlarnn salnmn uzayan dönemlerde yavalatr. 170

4 Yal maddeler [kâfurlanm paraklorofenol (CMCP) ve metakrasil asetat] ise, patn dokularda çözünürlüünün düük olmasn ve difüzyonunu salarlar. Ca(OH) 2 ve kartrld madde arasnda kimyasal bir reaksiyon olumasyla, ph nn azalabilecei düünülmütür. Ca(OH) 2 in, salin, lidokain ve mepivakainle kartrlmas sonucunda, ph deerlerinde önemli bir deiim olmad rapor edilmitir. 31 Ayrca, metakrasil asetatl karmn ph snn, CMCP li karmn ph sna göre daha hzl dütüü bulunmutur. 34 Patn younluu, hazrlama ekli ve kanala yerletirme srasnda kullanlan teknikler de patn çözülme süresini etkiler. Ca(OH) 2 patnn etkisini tam anlamyla gösterebilmesi için, kanaln en uç noktasna kadar ulamas ve bu bölgeyi tamamen örtülemesi gerekmektedir. Patn kanal içine yerletirilmesinde K tipi kanal eesi, lentulo, enjektör tayclar, termomekanik gutta perka kondonsatörü, sonik ve ultrasonik eeler kullanlmtr. 35, 36 Tek köklü dilerde Ca(OH) 2 patnn, enjektör tayc kullanarak yerletirilmesi etkili sonuçlar vermi, ancak, lentulo ile arasnda istatistiksel olarak önemli bir fark bulunamamtr. 37 Patn kök ucu bölgesindeki bütünlüü; ph deiimleri, periapikal bölgede bulunan eksuda, fagositik aktivite ve çineme kuvvetlerinin etkisiyle bozulabilir. Uygulanan patn kvam da, bu faktörlerin etkisinin ve patn rezorpsiyonunun hzlanmasna neden olabilir. Metzger ve ark., 38 enjektabl, krem formunda ve youn olarak hazrlanm Ca(OH) 2 patlarnn kök kanal içinde kalma sürelerini karlatrmlar ve en dayankl patn youn olarak hazrlanm Ca(OH) 2 pat olduunu göstermilerdir. Ca(OH) 2 e, ¼ orannda baryum sülfat (BaSO 4 ) eklenerek patn radyografide görünür olmas salanm, Ca(OH) 2 ile e zamanl rezorbe olmamas nedeniyle klinisyenleri yanltabileceini belirtilmitir. 38,39 BaSO 4 n orannn T e düürülmesi ile bu sorunun azaltlabilecei bildirilse de BaSO 4 yerine dengeli, rezorbe olabilen organik iyot bileiklerinin kullanm önerilmi ve bu yeni patn BaSO 4 ile benzer düzeyde radyopaklk salad, radyolojik olarak kök ucunun izlenebildii belirtilmitir. 5 Ca(OH) 2 pat, hekim tarafndan hazrlanabildii gibi piyasada sata sunulan ve içeriinde metil selüloz veya iyodoform bulunan hazr patlar da mevcuttur. Hyodoform içerikli hazr Ca(OH) 2 li patlarn apeksifikasyon ileminde baaryla kullanld bildirilmitir Tek uygulamann kök ucu kapanmasn salamak için yeterli olduunu belirten aratrmaclarn aksine, 43,44 kök ucu bölgesinin geni olduunu ve bölgedeki eksudann patn çözülmesini hzlandracan bu nedenle patn yenilenmesi gerektiini savunan aratrmaclar da vardr. 45,46 Kontrollü çalmalarda, patn yenilenme skl ve kök ucunda kalsifiye bariyer oluumu arasnda doru orant tespit edilmitir. 47, 48 Tek seans Ca(OH) 2 pat uygulamasnn, aylk ve üç aylk sklklarla yenilenmesine göre etkisi aratrlm ve üç grup arasnda kalsifiye bariyer oluumunda bir fark tespit edilememitir. 49 Kök ucu açk enfekte dilerde, Ca(OH) 2 patnn sk aralklarla yenilenmesinin, apeksifikasyon ve tamir sürecini kesintiye uratt bulunmu; patn ayda bir yenilenmesi iltihabi sürecin younluunu azaltrken, apeksifikasyonu da olumsuz ekilde etkilememitir. 50 Patn, antibakteriyel etkisi ve kalsifik bariyer oluturma yetenei 4 aydan uzun sürelerde kaybolduu için 3 4 ayda bir yenilenmesi önerilmitir. 50 Ca(OH) 2 patnn 6 aydan önce yenilenmesinin bir avantaj salamad da bildirilmitir. 50, 51 Ca(OH) 2 patn yenileme süresi ile ilgili aratrmaclar arasnda bir fikir birlii olmamakla birlikte, patn bozulmas görüldüünde veya akut alevlenme olutuunda, pat yenilenmelidir. Ca(OH) 2 in 30 günden daha uzun süre kanalda kalmas, dentinin mekanik özelliklerini zayflatmaktadr. Dentinin esneme direnci, hidroksiapatit kristalleri ve kollajen a arasndaki balarla ilikilidir. Organik matriks ksm, asit proteinler, fosfat ve karboksilat guruplar içeren proteoglikanlardan oluur. Bu maddeler, hidroksiapatit kristalleri ve kollajen yap arasnda balayc olarak görev yapar. Ca(OH) 2 in alkalen doasnn, balayc görevi olan asidik proteinlerin denaturasyonuna neden olduu ve bu yüzden dentinin mekanik özelliklerini zayflatt düünülmektedir. 52 Gliserinle kartrlan Ca(OH) 2 patnn, distile su ile kartrlan pata göre dentinin sertliini daha fazla oranda azaltt bulunmutur. 53 Dentinin mekanik özelliklerini korumak için bir aylk Ca(OH) 2 tedavisini takiben, 53, 54 kanala MTA yerletirilmesi önerilmitir. Ca(OH) 2 tedavisinin etkinliine karn dentin sertliini azaltmasna bal olarak diin krlma olaslnn fazla olmas, tedavi süresindeki farkllklar, radyografi ve seans saysnn fazla olmas, hasta takibinin zor olmas gibi dezavantajlar vardr. 171

5 Aratrmalar, Ca(OH) 2 e alternatif olarak MTA üzerinde younlamtr. ii) Mineral Trioksit Agregat (MTA) Mineral trioksit agregat (MTA), kanal dolgu pat ve endodontik cerrahi srasnda, kök ucunu tkaçlamak için gelitirilmi bir maddedir. 55 MTA, nem varlnda sertleen hidrofilik parçacklardan oluan, piyasada beyaz ve gri olarak iki tipi bulunan bir tozdur. Hki MTA tipi arasndaki fark, içeriklerindeki alüminyum, magnezyum ve demir konsantrasyonlardr. 56 Beyaz MTA da, gri rengi veren alüminoferrit faz bulunmamaktadr. 57 Hçeriinde trikalsiyum silikat, dikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminat ve tetrakalsiyum alüminoferrit olan MTA nn, sertleme reaksiyonu srasnda yan ürün olarak Ca(OH) 2 üretmesi nedeniyle doku cevab ve etki mekanizmas Ca(OH) 2 e benzerdir MTA nn, doku svlar ile temas ettii zaman, ortamn ph sn yükseltip, hidroksiapatit üretimini aktive ettii düünülmektedir Yapsnda bulunan kalsiyum ve fosfat iyonlarnn, blast hücrelerini çekme ve sement oluumu için uygun ortam oluturma yeteneinin olduu, fibroblastlardan alkalen fosfataz ve osteoblastlardan osteokalsin ve dier interlökinlerin 63, 64 salnmnda etkili olduu düünülmektedir. MTA nn biyouyumluluu üzerine pek çok çalma yaplmtr Bu çalmalarda, MTA ile temasta bulunan yüzeylerde hücre oluumu tespit edilmitir MTA, kemik dokudan enflamatuvar sitokinlerin (IL 4, IL 6, IL 8, IL-V) salnmasna neden olur Periapikal dokular üzerine etkisi incelendiinde, MTA yüzeyinde sement bulunmutur. 71 Kök ucu bölgesinde sert doku oluumunu ve periodonsiyumun tamirini aktive eder. 72,73 MTA uygulandktan sonra bir hafta içinde, ba dokuda enflamasyon belirtileri görülür. Daha sonra MTA ve yumuak doku arasnda kalan kök duvarlarnda sert doku oluumu balar. 74 Sert dokunun oluumu üzerinde, MTA nn etkisi tam olarak bilinmemektedir. MTA ve Ca(OH) 2 in karlatrld çalmalarda, apikal tkaç olarak 4 mm kalnlnda yerletirilen MTA'n sznty önlemede yetersiz kald, 75 dier çalmada ise 4 mm kalnlnda ve ultrasonik bir alet yardm ile kanala yerletirilen MTA nn sznty önlemede daha iyi olduu bildirilmitir. 76 Apeksifikasyon tedavisinde, MTA veya Ca(OH) 2 in tek bana ve birlikte kullanm karlatrlmtr. Kombine tedavide, periodonsiyumun daha hzl olutuu bulunmutur. 62 Ancak beyaz MTA nn uygulanan Ca(OH) 2 tedavisinden olumsuz etkilendii bildirilmitir. 77 Bir baka çalmada, osteojenik protein- 1, MTA ve Ca(OH) 2 kullanm karlatrlmtr. MTA ile tedavi edilen grupta üretilen sert doku, dier gruplara göre daha youn olup miktarlar arasnda belirgin bir fark bulunmamtr. 72 Son yllarda literatürde, genç daimi dilerin apeksifikasyon tedavilerinde, MTA kullanlmasnn baarl sonuçlar verdiini gösteren çok sayda olgu raporu mevcuttur c) Tek Randevulu Apeksifikasyon +lemi Kök ucu bölgesinin olumas, kullanlan materyalden bamsz olarak 3 4 ay sürebilir. Bu süreçte, hasta uyumu ve geçici dolgu maddesinin szdrmazl kesin deildir. Tedavi süresinin uzamas, kök kanalnn tekrar enfekte olmas, hastann düzenli olmas gereken kontrollerini aksatmas baarszla neden olabilir. Tek randevulu apeksifikasyon; kanaln kök ucu bölgesine cerrahi yöntemlerle, biyouyumlu bir materyal yerletirilerek, kanal dolgusunun yaplmasn salayacak yapay bir apikal tkaç oluturulmas ve daimi kanal dolgusunun ayn randevuda tamamlanmasdr. Bu yöntemde, pek çok materyal denenmi ve baarl sonuçlar elde edilmitir. Hlemde kullanlan materyaller; 81 trikalsiyum fosfat, Ca(OH) 2, dondurulmu-kurutulmu kemik, dondurulmukurutulmu dentin ve MTA dr. Teknik Ca(OH) 2 apeksifikasyonuna kar etkin bir alternatif olabilir. Teknik sayesinde, genç daimi dilerde apeksifikasyon tedavisini takiben oluan kök kr riskinde azalma gerçeklemektedir. Bildirilen olgu raporlarnn histolojik deerlendirmesinde, kanal içinde olgunlamam sert doku ile karm Ca(OH) 2, ba doku ve kemik tespit edilmitir. 82,83 Kökün yeni oluan bölümünde; pulpa, odontoblast, predentin, sement ve kök ucu oluumu vardr. Aratrmaclar, bu tarz bir iyileme modelinin oluabilmesi için kalsifiye olmu yara dokusunun, Hertwig epitel kn na veya odontoblastlarn bulunduu apikal bölgeye temas etmemesi gerektiini bildirmilerdir. 84 d) Di+ Kök Hücresi Rejeneratif Tp, iki ayr bilim olan Kök Hücre Biyolojisi ve Doku Mühendislii nin birlikte çalmas 172

6 ile ya, hastalk, kaza, konjenital problemler nedeniyle kaybedilen organ veya dokularn tamiri ya da rejenerasyonunu salayan süreç olarak tanmlanabilir. Günümüzde insan diinde dört tip kök hücre tanmlanmtr Pulpa kök hücresi, süt dii kök hücresi, apikal papilla kök hücresi ve periodontal ligament kök hücresi. Bu hücrelerin farkl seviyelerde özelleerek çeitli dokular oluturan mezenimal kök hücreler olduklar düünülmektedir. Yaplan deneylerde tanmlanm olan her bir kök hücre tipinin farkl bir potansiyeli olduu belirlenmitir. Apikal papilden elde edilen kök hücrelerin, kök geliiminin devamn salayabildii bildirilmitir. 90 Kök hücre teknolojisi ile ilgili gelimeler umut vericidir ancak pratik uygulamalara geçilebilmesi için çok sayda aratrma yaplmasna ihtiyaç vardr. e) Geçici ve Daimi Restorasyon Apeksifikasyon ileminin baarsn etkileyen faktörlerden biri de, seanslar arasnda yerletirilen geçici restorasyonun bakteriyel sznty engelleme baarsdr. Geçici dolgunun szdrmazlk özellii gösterebilmesi için kullanlan materyalden bamsz olarak kalnlnn 3,5-4 mm olmas gerekir. 91 Cavit, IRM, TERM, Fermit gibi farkl geçici dolgu materyalleri kullanlarak yaplan sznt çalmalarnda, çalmalarn yöntemine bal olarak deiik sonuçlar 92, 93 elde edilmitir. Apeksifikasyon ilemi tamamlanm diin üst restorasyonu srasnda amacmz, di bütünlüünün fonksiyonel ve estetik açdan salanmasdr. Bu amaç dorultusunda rezin materyaller, post kor-rezin materyal kombinasyonu veya krk di parças kullanlabilir. Restorasyonun seçimini etkileyen ana faktör, kalan di yapsnn miktardr. Ar madde kayb olan dilerde, tutuculuu arttrmak ve kalan di yapsna destek salamak için metal, karbon fiber veya cam fiber post materyallerinden yararlanlabilir. Travma olgularnda, krk di parças getirilmi ise diin kendi parças ile restore edilmesi düünülmelidir. Orijinal di parças ile restorasyon; diin boyut, renk ve anma özellikleri deimedii için estetik özelliklerinin üstün olmas ve hastada yaratt olumlu psikolojik etki nedeniyle tercih edilmelidir. 94 Benzer bir tedavi yaklam da, restorasyonda di bankasndan temin edilen çekilmi dilerin kullanmdr. Diin kendi parçasyla restorasyonuna benzer avantajlara sahip olsa da sterilizasyon, iki parça arasndaki adaptasyonu salamada ve donör bulunmasnda güçlükler nedeniyle yaygn kullanm yoktur. 95 2) Apeksifikasyonun Histolojisi Apeksifikasyon tedavisinde sklkla kullanlan Ca(OH) 2 ve MTA nn histolojik etki mekanizmalar benzer olduu için bu bölümde Ca(OH) 2 in etki mekanizmasndan bahsedilecektir. Ca(OH) 2 periapikal dokuda pulpaya benzer bir cevap olumasna neden olur. Temas ettii yüzeyde çok katl bir nekroz tabakas altnda mineralizasyonu salad belirtilmitir. 96 Baz aratrmaclar, Ca(OH) 2 in antibakteriyel aktivitesinin etkili olduunu düünürken; 97,98 bazlar da yüksek ph nn veya apikalperiapikal yumuak dokulara dorudan temasnn etkili olduunu düünmektedir. 99,100 Çalmalar, ph nn yükselmesi, Ca +2 ve OH - iyonlarnn ortamda bulunmas ile enzimatik yollarn uyarld ve mineralizasyonun baladn bildirmektedir. 99 Kemik cevabndan sorumlu olan sitokinler ve büyüme faktörlerinin, Ca(OH) 2 ile ilikisi net olarak açklanabilmi deildir. 101 Moleküler anlamda periodonsiyumun tamiri, bir büyüme faktörü (TGF Y) olan kemik morfojenik proteinler (BMP) sayesinde olur. BMP ler, osteoblast öncüleri ve farkllamam mezenimal hücreler üzerinde mitojenik etki gösterir, osteoblast fenotiplerinin salglanmasn uyarr ve bir kemoatraktan gibi davranarak mezenimal hücreleri ve monositleri uyarr. BMP-2 ve BMP-4 ün dentin yapmn uyard bilinmektedir. BMP-2; kemik, sement ve periodontal dokularn tamiri ile ilgilidir. Ca(OH) 2 ile tedavi edilen dilerde, Hertwig epitel klfnn BMP-2 aktivitesi yüksek bulunmutur. BMP-2 nin, kök ucu bariyer oluumunda nasl bir rol oynad net olarak bilinmemektedir. 101 Ca(OH) 2 in doku ile temas sonras sald kalsiyum iyonlar; BMP-2 ve BMP-4 seviyelerinde deiime neden olur, odontoblastlarda nonkollajenöz bir protein olan osteopontin üretimini arttrr, dokuda bulunan karbon dioksit ile reaksiyona girerek kalsit kristallerini oluturur. Bu kristallerle yakn temasta bulunan bölgede, fibronektin a oluur. Bu mekanizma, sert doku bariyeri oluumunda ilk basamaktr. 102,103 Kalsiyum iyonlarnn, kollajen sentezi ile ilgili pirofosfataz enzimini etkiledii; osteopontinin, tamir dentini ve pulpa talarnn mineralizasyonunda rol oynad düünülmektedir. 173

7 Ortamn ph snn yükselmesi, kollajen sentezi ve organik radikallerden fosfat iyonunun hidrolize olmasn salayan bir enzim olan alkalen fosfataz aktivitesini arttrarak, hücrelerin kalsifikasyon yeteneklerini etkiler. Mineralizasyon sürecinin balangcnda, kollajen moleküllerinin arasnda kalsiyuma bal proteoglikanlar bulunur. Enzimatik reaksiyonlarla, proteoglikanlar ortamdan ayrlr ve geride kalsiyum kalr. Proteoglikanlarn ayrlmasyla bu bölgelere, fosfoproteinler gelir ve kollajen molekülüne balanr. Fosfoproteinlerin defosforilizasyonu, alkalen fosfataz aktivitesi sayesinde oluur ve kristal yapnn büyümesi için ek fosfat iyonlar salar. 104 Kalsifiye bariyerin yapsna katlan Ca +2 iyonlar, kan dolam yoluyla bölgeye gelir. 105 Ca(OH) 2 in etki mekanizmas halen tam olarak açklanamamtr. Yaplan histolojik çalmalarda kök ucunda oluan sert doku sement, dentin, kemik veya osteodentin gibi farkl ekillerde tanmlanm ve pöröz bir yapda olduu belirtilmitir. 101 Taramal Elektron Mikroskobu ile incelendii zaman, bariyerin d yüzeyinin, kök ucunu takke eklinde kapatt ve tabakalar halinde olduu bildirilmitir. Tabakalar, içten da doru öyle sralanr. 71,84 Koagüle olmu doku tabakas, kalsifiye doku tabakas, düzensiz doku tabakas ve en dta sement benzeri tabaka. 47, 106, 107 Kök ucunun kapanmas, 3-21 ay sürebilir. Bu süreyi etkileyen faktörler; kök ucu açklnn miktar ve boyutlar, enfeksiyon varl, diin travmatik olarak yer deitirmesi ve tedavide kullanlan tekniktir. Kök ucu be farkl ekilde kapanabilir: 108 (1) Kök ucunda radyografik olarak tespit edilemeyen ince kalsifik köprü oluur. (2) Kanal geniliinde deime olmadan kök ucu kapanr. (3) Kök ucunda kalsifiye bariyer oluur. (4) Kök ucu fizyolojik ekline uygun olarak kapanr. (5) Kök ucunda granülasyon dokusu oluur. Çalmalarda, kök ucunun fizyolojik ekline uygun olarak (%73.11), 51 kök ucunda düz kalsifiye bariyer oluturarak (%66,7) 106 veya kanal geniliinde bir deime olmadan (%65) kapandn bildirmitir. 109 Kök ucunun fizyolojik ekliyle kapanmas ile tedaviden önce kanal duvarlar arasndaki mesafe ve paralellikleri arasnda bir iliki bulamamlardr. Apeksifikasyon ilemi gören dilerin kök ucu çaplar, arktaki eleriyle karlatrldnda daha genitir. 51 Fizyolojik kapanma genellikle Hertwig epitel klfnn geri dönüümsüz bir zarara uramamas ile ilgilidir. SONUÇ Çocuklarn dilerinde kök geliimlerinin devam ettii dönem, ön dilerinin travmalara ve arka gurup dilerinin de çürüe kar hassas olduu dönemdir. Tedavinin amac, diin kök geliiminin devam salayarak, fonksiyon ve estetiin geri kazandrlmasdr. Di hekiminin öncelikli amac, diin canlln devam ettirmesini ve bunun mümkün olmad durumlarda, diin kök oluumunun devam etmesini salayan bir tedavi uygulamak olmaldr. Apeksifikasyon ileminde kullanlan materyaller, etki mekanizmalar ve uygulama protokolü iyi bilinmeli ve gelimeler izlenmelidir. KAYNAKLAR 1. Morse D.R, O Larnic J., Yeilsoy C. Apexification: review of the literature. Quintessence Int 1990;21: Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol. 2005; 21: Mackie I.C, Hill F.J. A clinical guide to the endodontic treatment of non-vital immature permanent teeth. Br Dent J. 1999;186 (2): Baggett F.J, Mackie I.C, Worthington H.V. An investigation into the measurement of the working length of immature incisor teeth requiring endodontic treatment in children. Br Dent J. 1999;181 (3): Alaçam A.: Kök ucu kapanmam genç sürekli dilerde kök geliiminin teviki ve tedavi yöntemleri, Alaçam T: Endodonti. Bar yaynlar, Ankara s: Chawla H.S, Tewari A, Ramakrishnan E. A study of apexification without a catalyst paste. J Dent Child. 1980;47: Myers GL, Montgomery S. A comparison of weights of debris extruded apically by conventional filing and Canal Master techniques. J Endod. 1991;17(6): Logani A, Shah N. Apically extruded debris with three contemporary Ni-Ti instrumentation systems: an ex vivo comparative study. Indian J Dent Res. 2008;19(3): Tanalp J, Kaptan F, Sert S, Kayahan B, Bayirl G. Quantitative evaluation of the amount of apically extruded debris using 3 different rotary instrumentation systems. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(2): Das S. Apexification in a non vital tooth by control of infection. J Am Dent Assoc. 1980:100; England M. C, Best E. Noninduced apical closure in immature roots of dog s teeth. J Endod. 1977:3;

8 12. Walker TL, del Rio CE. Histological evaluation of ultrasonic debridement comparing sodium hypochlorite and water. J Endod. 1991:17; Rahman S, Whitworth JM, Dummer PM. Carisolv: an alternative to NaOCl in immature root canals? Int Endod J. 2005;38(7): Zehnder M, Kosicki D, Luder H, Sener B, Waltimo T. Tissue dissolving capacity and antimicrobial effect of buffered and unbuffered hypochlorite solutions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94: Siqueira JF Jr, Rôças IN, Favieri A, Lima KC. Chemomechanical reduction of the bacterial population in the root canal after instrumentation and irrigation with 1%, 2.5%, and 5.25% sodium hypochlorite. J Endod. 2000;26(6): Gomes BP, Ferraz CC, Vianna ME, Berber VB, Teixeira FB, Souza-Filho FJ. In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis. Int Endod J. 2001;34(6): Oliveira DP, Barbizam JV, Trope M, Teixeira FB. In vitro antibacterial efficacy of endodontic irrigants against Enterococcus faecalis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103(5): Chang YC, Huang FM, Tai KW, Chou MY. The effect of sodium hypochlorite and chlorhexidine on cultured human periodontal ligament cells. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92(4): Whittle M. Apexification of an infected untreated immature tooth. J Endod 2000;26: Matusow RJ. Acute pulpal-alveolar cellulitis syndrome V. Apical closure of immature teeth by infection control: case report and a possible microbial-immunologic etiology. Part 1. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991;71(6): Herforth A, Strassburg M. Therapy of chronic apical periodontitis in traumatically injuring front teeth with ongoing root growth. Dtsch Zahnarztl Z Jun;32(6): West NM, Lieb RJ. Biologic root-end closure on a traumatized and surgically resected maxillary central incisor. Endod Dent Traumatol. 1985;1(4): Trope M. Treatment of immature teeth with non-vital pulps and apical periodontitis. Endodontic Topics.2006;14: Nevins AJ, Finkelstein F, Borden BG, Laporta R. Revitalization of pulpless open apex teeth in rhesus monkeys, using collagencalcium phosphate gel. J Endod. 1976;2(6): Bal CS, Padda B, Bala R. Evaluation of apical seal with Renew (calcium hydroxide) and Synthograft (tricalcium phosphate) in teeth with open apices. Indian J Dent Res. 1993;4(1): Rotstien I. Tooth discoloration and bleaching. In: Ingle JI, Bakland LK, editors. Endodontic. 5th ed. BC Decker Inc; Kim ST, Abbott PV, McGinley P.The effects of Ledermix paste on discolouration of immature teeth. Int Endod J. 2000;33(3): Sato T, Hoshino E, Uematsu H, Noda T. In vitro antimicrobial susceptibility to combinations of drugs on bacteria from carious and endodontic lesions of human deciduous teeth. Oral Microbiol Immunol. 1993;8(3): Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, Uematsu H, Sato M, Kota K, Iwaku M. In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J. 1996;29(2): Rehman K, Saunders W.P, Foye R.H, Sharkey S.W. Calcium ion diffusion from calcium hydroxide-containing materials in endodontically-treated teeth: an in vitro study. Int Endod J. 1996;26: , 31. Farhad A, Mohammadi Z. Calcium hydroxide: a review. Int Dent J. 2005; 55: Pacios MG, de la Casa ML, Bulacio MA, Lopez ME. Influence of different vehicles on the ph of calcium hydroxide pastes. J Oral Sci. 2004;46: Fava LRG, Saunders WP. Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. Int Endod J. 1999;32: Anthony D R, Gordon TM del Rio CE. The effect of three vehicles on the ph of calcium hydroxide. 0ral surg, oral Med, Oral pathol. 1982;54: Deveaux E, Lille D, Dufour D. Five methods of calcium hydroxide intracanal placement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89: Sigurdsson A, Stancill R, Madison S. Intracanal placement of Ca(OH) 2 :a comparison of techniques. J Endod. 1992;18: Staehle H.J, Thomä J, Müller H-P. Comperative in vitro investigation of different methods for temporary root canal filling with aqueous suspensions of calcium hydroxide. Endod Dent Traumatol.1997;13: Metzger Z, Solomonov M, Mass E. Calcium hydroxide retention in wide root canals with flaring apices. Dent Traumatol 2001; 17: Alacam T, Gorgul G, Omurlu H. Evaluation of diagnostic radiopaque contrast materials used with calcium hydroxide. J Endod 1990;16: Gu HJ, Xu Q, Liu LM, Ouyang Y. Treatment of chronic apical periodontitis teeth complicated by open apices with Vitapex in the adults. Shanghai Kou Qiang Yi Xue Apr;16(2):

9 41. Lu YM, Qin JN. A comparison of the effect between Vitapex paste and antibiotic paste in apexification. Shanghai Kou Qiang Yi Xue Oct;13(5): Weng QF. Clinical study on the effect of Vitapex paste in apexification. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi Jun;22(3): Chawla H.S. Apical closure in a nonvital permanent tooth using one Ca(OH) 2 dressing. J Dent Child 1986;53: Gupta S, Sharma A. Unmonitored apexification of wide open apex in nonvital immature incisor: a case report. J Clin Pediatr Dent.1996;20: Yates J.A. Barrier formation time in nonvital teeth with open apices. Int Endod J. 1988;21: Leonardo M.R, Silva L.A.B, Leonardo L.T. Histological evaluation of therapy using a calcium hydroxide dressin for teeth with incompletely formed apices and periapical closure. J Endod. 1993;19: Finucane D, Kinirons M.J. Nonvital permanent incisors: factors that may influance treatment outcome. Endod Dent Traumatol. 1999;15: Kinirons M.J, Srinivasan V, Welbury R.R, Finucane D. A study in two centres of variation in the time of apical barrier detection and barrier position in nonvital immature permanent incisors. Int J Paediatr Dent. 2001;11: Chosack A., Sela J., Cleaton-Jones P. A Histological and quantitative histomophometric study of apexification of nonvital permanent incisors of vervet monkeys after repeated root canal filling wiht a calcium hydoxide paste. Endod Dent Traumatol.1997;13: Felippe MCS, Felippe W.T, Marques M.M. The effect of renewal of calcium hydroxide paste on the apexification and periapical healing of teeth with incomplete root formation. Int Endod J. 2005;38: Dominguez Reyes A, Munoz Munoz L, Aznar Martin T. Study of calcium hydroxide apexification in 26 young permanent incisors. Dent Traumatol 2005; 21: Yolda O., Doan C., Seydaolu G. The effect of two different calcium hydoxide combinations on root dentine microhardness. Int Endod J. 2004;37: Andreasen J.O, Munksgaard E.C, Bakland L.K. Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA. Dent Traumatol. 2006;22: Rosenberg B, Murray P.E, Namerow, K. The effect of calcium hydroxide root filling on dentin fracture strength. Dent Traumatol. 2007; Feb23(1): Lee S.J, Monsef M, Torabinejad M. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforations. J Endod. 1993;19: Asgary S, Parirokh M, Enghbal M.J. Brink F. Chemical differences between white and grey mineral trioxide aggregate. J Endod. 2005;31: Camilleri J, Montesin FE, Brady K, Sweeney R, Curtis R.V, Pitt Ford T.R. The constitution of mineral trioxide aggregate. Dent Mater. 2005;21: Holland R, de Souza V, Nery M.J, Otoboni Filho J.A, Barnabe P.F, Dezan E Jr. Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubules filled with mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide. J Endod. 1999; 25: Holland R, de Souza V, Nery M.J. Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tube filled with mineral trioxide aggregate, Portland cement or calcium hydroxide. Braz Dent J. 2001;12: Duarte M.A, Demarchi A.C, Yamashita J.C, Kuga M.C, Fraga Sde C. Ph and calcium ion release of two root-end filling materials. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod. 2003;95: Sarkar N.K, Caicedo R, Ritwik P, Moiseyeva R, Kawashima I. Physicochemical basis of the biologic properties of mineral trioxide aggregate. J Endod. 2005;31: Santos A.D, Moraes J.C.S, Araujo E.B, Yukimitu K, Valerio Filho W.V. Physico-chemical properties of MTA and novel experimental cement. Int Endod J. 2005;38: Bonson S, Jeansonne B.G, Lallier T.E. Root end filling materials alter fibroblast differentiation. J Dent Res. 2004;83: Felippe W.T, Felippe M.S.C, Rocha M.J.C. The effect of mineral trioxide aggregate on the apexification and periapical healing of teeth with incomplete root formation. Int Endod J 2006;39: Haglund R, He J, Jarvis J. Effects of root-end filling materials on fibroblasts and macrophages in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod. 2003;95: Huang T.H, Ding S.J, Hsu T.C, Kao C.T. Effects of mineral trioxide aggregate (MTA) extracts on mitogen-activated protein kinase activity in human osteosarcoma cell line (U2OS). Biomaterials. 2003;24: Keiser K, Johnson C.C, Tipton D.A. Cytotoxicity of mineral trioxide aggregate using human periodontal ligament fibroblasts. J Endod. 2000;26: Huang T.H, Yang C.C, Ding S.J, Yeng M, Kao C.T, Chou M.Y. Inflammatory cytokines reaction elicited by root-end filling materials. J Biomed Mater Resear. 2005;73:

10 69. Koh E.T, Torabinajed M, Pitt Ford T.R, Brady K, McDonald F. Mineral troxide aggregate stimulates a biological response in human osteoblasts. J Biomed Mater Resear. 1997;37: Koh E.T, McDonald F, Pitt Ford T.R, Torabinajed M. Cellular response to mineral trioxide aggregate. J Endod. 1998;24: Baldassari-Cruz LA, Walton RE, Johnson WT. Scanning electron microscopy and histologic analysis of an apexification "cap": a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;86(4): Shabahang S, Torabinejad M, Boyne PP, Abedi H, McMillan P. A comparative study of root-end induction using osteogenic protein- 1, calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate in dogs. J. Endod. 1999; 25: Regan J.D, Gutmann J.L, Witherspoon D.E. Comparison of Diaket and MTA when used as root-end filling materials to support regeneration of the periradicular tissues. Int Endod J. 2002; 35: Economides N, Pantelidou O, Kokkas A, Tziafas D. Short term periradicular tissue response to MTA as root-end filling material. Int Endod J. 2003;36: Darlene R. et al. The sealing ability and retention characteristics of mineral trioxide aggregate in a model of apexification. J. Endod. 2002;28(5), Lawley G.R. et al. Evaluation of ultrasonically placed MTA and Fracture resistance with intracanal composite resin in a model of apexification. J. Endod. 2004;30(3), Stefopoulos S, Tsatsas DV, Kerezoudis NP, Eliades G. Comparative in vitro study of the sealing efficiency of white vs grey ProRoot mineral trioxide aggregate formulas as apical barriers. Dent Traumatol Apr;24(2): Hayashi M. et al. MTA for obturation of mandibular central incisors with open apices: case report. J Endod. 2004;30(2), Marato M. et al. Treatment of a non vital immature incisor with mineral triokside aggregate (MTA). Dent Traumatol. 2003;19: Giuliani V. et al. The use of MTA in teeth with necrotic pulps and open apices. Dent Traumatol. 2002;18: Harbert H. One step apexification without calcium hydroxide. J Endod. 1996;22: Yang S-F, Yang Z-P, Chang K-W. Continuing root formation following apexification treatment. Endod Dent Traumatol 1990;6: Selden HA. Apexification: an interesting case. J Endod. 2002;28: Andreasen JO, Andreasen FM, editors. Traumatic injuries to the teeth. 3rd ed. Copenhagen: Mosby; p Gronthos S, Mankani M, Brahim J, Robey PG, Shi S. Postnatal human dental pulp stem cells (DPSCs) in vitro and in vivo. Proc Natl Acad Sci USA. 2000;97(25): Miura M, Gronthos S, Zhao M, Lu B, Fisher LW, Robey PG, et al. SHED: stem cells from human exfoliated deciduous teeth. Proc Natl Acad Sci USA. 2003;100: Sonoyama W, Liu Y, Fang D, Yamaza T, Seo BM, Zhang C, et al. Mesenchymal stem cell-mediated functional tooth regeneration in Swine. PLoS ONE. 2006;1: Sonoyama W, Liu Y, Yamaza T, Tuan RS, Wang S, Shi S, et al. Characterization of the apical papilla and its residing stem cells from human immature permanent teeth: a pilot study. J Endod. 2008;34: Seo BM, Miura M, Gronthos S, Bartold PM, Batouli S, Brahim J, et al. Investigation of multipotent postnatal stem cells from human periodontal ligament. Lancet 2004;364: Huang GT, Sonoyama W, Liu Y, Liu H, Wang S, Shi S. The hidden treasure in apical papilla: the potential role in pulp/dentin regeneration and bioroot engineering. J Endod Jun;34(6): Balto H, Al-Nazhan S, Al-Mansour K, Al-Otaibi M, Siddiqu Y. Microbial leakage of Cavit, IRM, and Temp Bond in post-prepared root canals using two methods of gutta-percha removal: an in vitro study. Contemp Dent Pract. 2005;6(3): Deveaux E, Hildelbert P, Neut C, Romond C. Bacterial microleakage of Cavit, IRM, TERM, and Fermit: a 21-day in vitro study. J Endod. 1999;25(10): Balto H. An assessment of microbial coronal leakage of temporary filling materials in endodontically treated teeth. J Endod. 2002;28(11): Yilmaz Y, Zehir C, Eyuboglu O, Belduz N.Evaluation of success in the reattachment of coronal fractures. Dent Traumatol. 2008;24(2): Demarco FF, de Moura FR, Tarquinio SB, Lima FG. Reattachment using a fragment from an extracted tooth to treat complicated coronal fracture. Dent Traumatol. 2008;24(2): Li Z, Sae-Lim V. Comparison of acidic fibroblast growth factor on collagen carrier with calcium hydroxide as pulp capping agents in monkeys. Dent Traumatol. 2007;23(5): Foreman PC, Barnes IE. Review of calcium hydroxide. Int Endod J 1990;23: Tobias RS, Rippin JW, Browne RM, Wilson CA. A further study of the antibacterial properties of dental restorative materials. Int Endod J 1988;21: Tronstad L, Andreasen JO, Hasselgren G, Kristerson L, Riis I. ph-changes in dental tissues after root canal filling with calcium hydroxide. J Endod 1980;7:

11 100. Holland R, Nery M, de Mello W, de Souza V, Bernabe PFE, Otoboni-Filho JO. Root canal treatment with calcium hydroxide. I. Effect of overfilling and refilling. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979;47: Ham K.A., Witherspoon D.E., Gutmann J.L., Ravindranath S., Gait T.C., Opperman. L.A. Preliminary evaluation of BMP-2 expression and histological characteristics during apexification with calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate. J Endod 2005;31: Rashid F, Shiba H, Mizuno N. Et al. The effect of extracelluler calcium ion on gene expression of bone-related proteins in human pulp cells. J Endodon. 2003;29(2): Holland R, de Souza V. et al., Calcium salts deposition in rat connective tissue after the implantation of calcium hydroxidecontaining sealers. J Endodon 2002;28 (3): Ten Cate A.R, eds. Oral histology: development, structure, and function. 4 th ed. St. Louis: Mosby;1994.p Stewart G.G. Calcium hydroxide induced root healing. J Am Dent Assoc 1975;90: Ghose L.J, Baghdady Y.S, Hikmat Y.M. Apexification of immature apices of pulpless permanent anterior teeth with calcium hydroxide. J Endod 1987;13: Bakland L.K. Traumatic dental injuries. In: Ingle JI, Bakland LK, editors. Endodontics. 5th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; p Frank A.L. Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. J Am Dent Assoc. 1966;72: Morfis AS, Siskos G. Apexification with the use of calcium hydroxide: a clinical study. J Clinic Pediatr Dent. 1991;16:13 9. Yaz0+ma Adresi : Dt.Aye Ceren ALTUN Süleyman Demirel Üniversitesi Di Hekimlii Fakültesi Pedodonti AD. ÇÜNÜR/ISPARTA Tel : Faks : E-posta : acerenaltun@hotmail.com 178