PERAPKAL LEZYONLU ALT KESC DLERN ENDODONTK ve CERRAH TEDAVLER: K YILLIK TAKP

Transkript

1 PERAPKAL LEZYONLU ALT KESC DLERN ENDODONTK ve CERRAH TEDAVLER: K YILLIK TAKP COMBINED ENDODONTIC AND SURGICAL TREATMENT OF MANDIBULAR INCISOR TEETH WITH PERIAPICAL LESION: TWO-YEAR FOLLOW-UP Emel Olga ÖNAY * Mete ÜNGÖR * ÖZET Bu olguda fistül ve periapikal lezyon bulunan sol ve sa mandibular birinci ve ikinci kesici dilerin endodontik tedavisini takiben gerçekletirilen kök ucu ameliyat ilemi sunuldu. 6 aylk gözlem sonucunda lezyonda herhangi bir iyilemenin gerçeklememesi nedeniyle kök ucu ameliyat ve sonrasnda retrograt dolgu ilemi gerçekletirildi. Tüm retrograt preparasyonlar ultrasonik cihaz ile hazrland. Kât koniler ile kurulandktan sonra mineral trioksit agregat (MTA) ile retrograt olarak dolduruldu. (ki yl sonra yaplan kontrolde kemikte iyilemenin olutuu gözlendi. Anahtar kelimeler: Mineral trioksit agregat, periapikal lezyon, ultrasonik alet ABSTRACT Periapical surgery using ultrasonic instruments allows better operator control, increased ability to remain centered in the canal, and decreased risk of perforation with the sacrifice of little root tissue. The present case illustrates a periapical surgery after an endodontic treatment of right and left mandibular first and second incisor teeth with a sinus tract and periapical rarefaction. Because of the failure of apical healing in 6 month period, root end resection with root end filling was performed. All retropreparations were accomplished by using ultrasonic unit and ultrasonic retrotips. Retrocavities were dried with paper points and filled with mineral trioxide aggregate (MTA). A 2- year postoperative radiograph represented evidence of bone healing. Key words: Mineral trioxide aggregate, periapical lesion, ultrasonic instrument GR Literatürde endodontik tedavi gören dilerin baar oran %60 ile %90 arasnda gösterilmitir. 1 Bununla beraber, kök kanal sisteminin kompleks yaps, yetersiz kök kanal preparasyonu, fiziksel engellerin mevcudiyeti gibi durumlar karsnda geleneksel endodontik tedavi yaklam yetersiz kalmaktadr. Bu durumlarda cerrahi yaklam tedavi alternatiflerinin banda gelmektedir. 2 ;lgili kök veya köklerin rezeksiyonu, sahann biyolojik olarak uyumlu olmal, dokular içerisinde muhtemel fraktür nedeniyle incelenmesi, mevcut kök çözünmemeli, boyutsal stabiliteye sahip olmal ve nemden kanal dolgusunun deerlendirilmesi ve retrograt dolgu etkilenmemelidir. 8 Retrograt dolgu materyali olarak materyalinin yerletirilmesi cerrahi ilemin kapsamnda sklkla amalgam, super etoksibenzoik asit siman yer almaktadr. Retrograt dolgunun yerletirilecei (SuperEBA), cam iyonomer simanlar 9 ve mineral trioksit alann kökün uzun eksenine paralel, 3-5mm derinlikte, agregat (MTA) 10 kullanlmaktadr. MTA, biyouyumlu kanal içerisinde merkezi bir konumda hazrlanmas gerekmektedir. 3 özellii, iyilemeyi ve kemik oluumunu stimüle eden Periapikal kök ucu ameliyatlarnda hidrofilik yaps ile son yllarda öne çkan bir kullanlan ultrasonik aletler bu konuda frezlere nazaran materyaldir. 11 büyük bir avantaj salamaktadr. Ultrasonik aletler ilk olarak Richman 4 tarafndan 1957 de cerrahi Bu olgu sunumunun amac, periapikal radyolusensi uygulamalarda kullanm, günümüzde ise özellikle içeren, klinik ve radyografik inceleme ile kronik apikal periodontitis tehisi konulan alt kesici dilerin * Bakent Üniversitesi, Di Hekimlii Fakültesi, Di Hastalklar ve Tedavisi Anabilim Dal, ANKARA. Bu makale, 1-3 Aralk 2006 tarihinde 6. Ege Bölgesi Di Hekimleri Odalar Uluslararas Bilimsel Kongre ve Sergisinde tebli edilmitir. 34 retrograt preparasyonlar için gelitirilmilerdir. 5 Ultrasonik aletler kullancnn azami düzeyde kontrollü çalmasna ve di dokusundan daha az bir miktarda uzaklatrlarak perforasyon riskinin azaltlmasna olanak tanr. 6 Bunlarn yan sra cerrahi sahann daha küçük hazrlanarak daha az kemik dokusunun kaldrlmasna imkân salar. 7 ;deal bir retrograt dolgu materyalinin özellikleri öyledir: Kök kanal duvarna iyi adapte olmal, kök kanal içerisinde yer alan bakteri ve toksinlerinin periapikal dokulara geçiini önleyecek düzeyde szdrmaz olmal,

2 endodontik ve cerrahi kombine tedavileri sonras, periapikal doku iyilemesi yönünden izlenmesidir. kondensasyon teknii kullanlarak gerçekletirildi (Resim 1). Kanal dolgusu öncesi dilerin apikal bölümlerinin 15 no lu kanal eesi ile açlmas saland. OLGU SUNUMU 53 yandaki bayan hasta alt ön dilerindeki ar ikâyeti nedeniyle Bakent Üniversitesi, Di Hekimlii Fakültesi, Di Hastalklar ve Tedavisi Anabilim Dalna bavurdu. Yaplan klinik ve radyografik incelemelerde mandibular sol santral ve lateral kesici diler ile beraber mandibular sa santral ve lateral kesici dilerle ilikili radyolusensi tespit edilirken, mandibular sol santral ve sa lateral kesici dilerin elektrikli pulpa testi sonucunda devital olduklar tespit edildi. Resim 2. Hastann 6 aylk dönemde alnan kontrol radyografisi Resim 1. Kanal dolgusu Dilerin giri kaviteleri açldktan sonra rubberdam izolasyonu altnda 15 numaral nikel titanyum ee ile apikalden 1mm ksa olacak ekilde çalma boylar tespit edildi. Kanallarn kronal bölümleri 1, 2 ve 3 no lu Gates Glidden frezleri (Produits Dentaires S.A., Vevey, Switzerland) ile prepare edildikten sonra tüm kanallar 40 no lu eeye kadar step-back teknii kullanlarak ekillendirildi. ;lem boyunca %1.25 lik NaOCl kullanlarak irrigasyon saland. Seans sonunda dilere kalsiyum hidroksit yerletirildi ve Cavit (ESPE, Seefeld/Oberbay, Germany) ile kapatld. Bir sonraki seans dilerin kanal dolgular AH Plus (Dentsply De Trey, Konstanz, Germany) ve guta-perka (Diadent, Korea) ile lateral Alt ay sonra yaplan kontrolde (Resim 2), ikâyetlerin devam etmesi nedeniyle ilgili dilere apikal rezeksiyon ileminin uygulanmasna karar verildi. ;lgili bölge klorheksidin ile dezenfekte edildikten sonra tam kalnlkta vestibüler mukoperiostal flep kaldrld. Rond frez ile kemik kavitesi hazrlandktan sonra dilerin apikal 3mm lik bölümleri diin uzun eksenine göre hafif eimli bir ekilde su soutmas altnda rezeke edildi. Daha sonra kök ucu kaviteleri retrograt olarak ultrasonik cihaz (Suprasson P5 Booster; Satelec, F Merignac Cedex, France) ve elmas kapl ultrasonik uçlar (S12/90 D, Satelec, Merignac, France) yardmyla 3mm derinliinde hazrland. Retrograt olarak hazrlanan kaviteler kat koniler ile kurutulduktan sonra MTA (Pro Root MTA Gray, Dentsply, Tulsa, OK, USA) ile dolduruldu. Retrograt dolgu öncesi cerrahi saha etrafna steril nemli pamuk peletler yerletirilerek materyalin tarlma riskine kar önlem alnd. Daha sonra hazrlanan MTA, küçük parçalar halinde kondanse edilerek yerletirildi. Hastann durumu 1 (Resim 3), 1.5 (Resim 4) ve 2 yllk rutin takipler ile izlendi. ;ki yllk takip periyodu sonras yaplan klinik ve radyografik muayenede 35

3 hastann asemptomatik olduu ve kemikte iyilemenin olutuu gözlendi (Resim 5). siman, polikarboksilat siman, cam iyonomer siman, adeziv ajanlar, titanyum ve polimer kapl vidalar ve Teflon saylabilir. 15,16 Vakamzda kullanlan MTA sahip olduu birçok olumlu özellii ile son yllarda retrograt olarak kullanlan materyaller arasnda en ön srada yer almaktadr. 17 Resim 3. Hastann 1 yllk dönemde alnan kontrol radyografisi TARTIMA Endodontik tedavi baarszlklarnda, kök kanal sisteminde yer alan anatomik zorluklar yannda mikrobiyal faktörler de büyük rol oynamaktadr. Yaplan çalmalarda nekrotik pulpal ve kanal dolgulu kök kanallarnn mikrobiyal floralar karlatrldnda farkllklarn olduu tespit edilmitir. Nekrotik pulpal diler arlkl olarak anaerobik olmak üzere grampozitif ve negatif bakteri içerirken, kanal dolgulu ve apikal periodontitis bulunan dilerde ise fakültatif ve zorunlu anaerobik türler, arlkl olarak gram-pozitif bakteriler olan Enterococcus faecalis, Actinomyces ve Propionibacterium türleri ve Candida albicans gibi fungal türler bulunur. Oldukça dirençli olan bu bakteri türleri ve mantarlar çok kstl olan artlarda bile yaama ans bulabilmektedirler Olgumuzda gözlenen endodontik tedavi baarszl kök kanal sisteminde varln sürdüren ve/veya periapikal lezyon içerisinde mevcut olan dirençli mikroorganizmalar ve salgladklar endotoksinler nedeni ile olutuu düünülmektedir. Bugüne kadar retrograt dolgu amacyla birçok materyal kullanlmtr. Bunlar arasnda amalgam, SuperEBA, guta-perka ve gümü konlar, altn yaprak, kompozit rezinler, Cavit, ZOE simanlar, çinko fosfat Resim 4. Hastann 1.5 yllk dönemde alnan kontrol radyografisi Wu ve ark. 18 çalmalarnda sv filtrasyon tekniini kullanarak 0.1 atm basnç altnda retrograt dolgu materyali olarak kullanlan MTA, amalgam (Tytin zinc-free amalgam), cam iyonomer (Fuji II ve Hi-Dense), Super-EBA simanlarnn apikal szdrmazlk özelliklerini incelemilerdir. Aratrmaclar 3-6 ve 12 aylk periyotlarda hem cam iyonomer simannn hem de MTA nn Super-EBA ya göre daha az sznt gösterdiini, en fazla szntnn ise amalgam ile görülüünü belirtmilerdir. Torabinejad ve ark. 19 maymunlarda yaptklar ve apikal cerrahi sonras periapikal iyilemeyi histolojik olarak inceledikleri çalmalarnda, MTA kullanlan dilerde materyalin üzerinde sement tabakasnn olutuunu görmülerdir. Koh ve ark. 20 MTA karsndaki sement formasyonunun MTA nn üstün kapatma özellii yannda dier faktörlere de bal olabileceini belirtmitir. Ultrasonik cihazlarn kök ucu ameliyatlarnda kullanlmalar ile retrograt kavitelerin daha iyi temizlendii ve ekillendirildii belirtilmitir. 21 Sumi ve 36

4 ark da ilk defa ultrasonik aletlerin retrograt preparasyondaki baar orann inceledikleri klinik çalmalarnda, 12 aylk dönemdeki radyografik ve klinik baarnn %92.4 orannda olduunu belirtmilerdir. Bader ve Lejeune 23 ultrasonik ve frezler ile gerçekletirilen geleneksel kök ucu preparasyonlarn karlatrdklar çalmalarnda ultrasonik preparasyonlar ile frezlere nazaran belirgin olarak daha baarl sonuçlar elde edildiini göstermilerdir. Bu aratrmalardan yola çkarak vakamzda kullanlan ultrasonik aletler ile daha ideal bir retrograt preparasyon gerçekletirildiini söyleyebiliriz. kontrol radyografileri E-speed filmler (CEA DI, Strangnas, Sweden) ve radyografi cihaz (Planmeca Intra, Helsinki, Finland) ile 70 kv 8mA de 0.30 saniye nlanarak elde edilmitir. SONUÇ Bu olguda kronik apikal periodontitis tehisi konulan alt kesici dilerin endodontik ve cerrahi kombine tedavilerinden 2 sene sonra radyografik olarak periapikal doku iyilemesi delilleri belirlendi. KAYNAKLAR 1. Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990; 16: Navarre SW, Steiman HR. Root-end fracture during retropreparation: A comparison between zirconium nitride-coated and stainless steel microsurgical ultrasonic instruments. J Endod 2002; 28: Arens DE, Adams WR, DeCastro RA. Surgical Endodontics. In: Cohen S, Burns RC Pathways of the Pulp. 5th ed. St. Louis: CV Mosby; 1991, p Richman MJ. The use of ultrasonics in root canal therapy and root resection. J Dent Med 1957; 12: Carr GB. Ultrasonic root end preparation. Dent Clin North Am 1997; 41: Engel T, Steiman HR. Preliminary investigation of ultrasonic root-end preparation. J Endod 1995; 21: Resim 5. Hastann 2 yllk dönemde alnan kontrol radyografisinde periapikal doku iyilemesi görülmektedir Dijital radyografi ile görüntü oluumunun yaklak 7 saniye sürmesi, geleneksel radyografilerdeki banyo ilem süresi ve bu ilem srasndaki hatalarn ortadan kaldrlmas hekimlere büyük bir zaman tasarrufu salamaktadr. Elde edilen görüntülerin bilgisayar ortamnda saklanmas ile hastann daha sonraki rutin kontrollerinde kolaylk salamaktadr. Bununla beraber az içi sensörlerin radyografik filmlere oranla kaln ve kvrlma özelliinin bulunmamas nedeniyle özellikle dar kavisli ve az taban yukarda olan hastalarda sensör yerletirilmesinin ve tüp açsnn ayarlanmasnn sknt yaratt belirtilmitir. 24 Literatürde dijital radyografiler ile geleneksel radyografilerin görüntü kalitesi açsndan karlatrld çalmalarda, geleneksel radyografilerin daha baarl sonuçlar verdii gösterilmitir. 25,26 Olgumuzda alnan tehis ve 7. Wuchenich G, Meadows D, Torabinejad M. A comparison between two root end preparation techniques in human cadavers. J Endod 1994; 20: Arens DE, Torabinejad M, Chivian N, Rubinstein R. Practical Lessons in Endodontic Surgery. 1st ed. Carol Stream, IL, USA: Quintessence Publishing Co., Inc. 1998; Niederman R, Theodosopoulou JN. A systematic review of in vivo retrograde obturation materials. Int Endod J 2003; 36: Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery. Int Endod J 2003; 36: Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR. Physical properties of a new root end filling material. J Endod 1995; 21: Baumgartner JC, Falkler WAJ. Bacteria in the apical 5 mm of infected root canals. J Endod 1991; 17: Pinheiro ET, Gomes BP, Ferraz CC, Sousa EL, Teixeira FB, Souza-Filho FJ. Microorganisms from canals of root-filled teeth with periapical lesions. Int Endod J 2003; 36:

5 14. Ten BH, Pikin B, Demirci T. Observation of bacteria and fungi in infected root canals and dentinal tubules by SEM. Endod Dent Traumatol 1995; 11: Gutmann JL, Harrison JW. Surgical Endodontics. 1st ed. Boston: Blackwell Scientific Publications; p Friedman S. Retrograde approaches in endodontic therapy. Endod Dent Traumatol 1991; 7: Schwartz RS, Mauger M, Clement DJ, Walker WA 3rd. Mineral trioxide aggregate: A new material for endodontics. J Am Dent Assoc 1999; 130: Wu MK, Kontakiotis EG, Wesselink PR. Long-term seal provided by some root-end filling materials. J Endod 1998; 24: Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, Abedi HR, Miller DA, Kariyawasen SP. Histologic assessment of MTA as root end filling in monkeys. J Endod 1997; 23: Koh ET, Torabinejad M, Pitt Ford TR, Brady K, McDonald F. Mineral trioxide aggregate stimulates a biological response in human osteoblasts. J Biomed Mater Res 1997; 37: Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Endodontic surgery with ultrasonic retrotips: One-year follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: Sumi Y, Hattori H, Hayashi K, Ueda M. Ultrasonic root-end preparation: Clinical and radiographic evaluation of results. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: Bader G, Lejeune S. Prospective study of 2 retrograde endodontic apical preparations with and without the use of CO2 laser. Endod Dent Traumatol 1998; 14: Yücel AÇ, Taklar F. Kök kanal boyunun belirlenmesinde dijital radyografilerin dier yöntemlerle karlatrlmas. AÜ Di Hek Fak Derg 2005; 32: Shearer AC, Horner K, Wilson NH. Radiovisiography for length estimation in root canal treatment: an in vitro comparison with conventional radiography. Int Endod J 1991; 24: Hedrick RT, Dove SB, Peters DD, McDavid WD. Radiographic determination of canal length direct digital radiography versus conventional radiography. J Endod 1994; 20: Yaz67ma Adresi: Dr. Emel Olga ÖNAY Bakent Üniversitesi Di Hekimlii Fakültesi Di Hastalklar ve Tedavisi Anabilim Dal Bahçelievler / ANKARA Tel: Faks: E-posta: eonay@baskent.edu.tr 38