AVULSYON TEDAVSNDE GÜNCEL YAKLAIMLAR CURRENT APPROACH IN AVULSION TREATMENT

Transkript

1 AVULSYON TEDAVSNDE GÜNCEL YAKLAIMLAR Cumhuriyet Üniversitesi CURRENT APPROACH IN AVULSION TREATMENT Dokt.Ör.Özlem Mart AKGÜN* Doç.Dr.Günseli GÜVEN POLAT** Yrd.Doç.Dr.Ceyhan ALTUN*** ÖZET Travmatik yaralanma sonras diin alveoler soketten tamamen çkmasna avulsiyon, travma sonucu parsiyel veya total olarak alveoler soketten çkm olan diin veya dilerin tekrar yerine yerletirilmesine replantasyon ad verilmektedir. Avulsiyon, sk görülen bir olay olmadndan di hekimi böyle bir durumla karlatnda öncelikle bu konuyla ilgili yaynlar okumak veya internetten bilgi almak ihtiyac hissetmektedir. Fakat ne yazk ki son yllarda yaynlanm yaynlar bile hastalarn hekime di replantasyonu ile ilgili sorabilecei sorularn yantlarn tam olarak içermemektedir. Bununla birlikte klinik tedavi prensiplerinin önemi ve kusurlar klinik olarak kullanmlarndan önce iyice anlalmaldr. Bu makalede, avulsiyon tedavisinde uygulanmas önerilen yöntemler güncel literatür nda derlenmitir. Anahtar kelimeler: Dental avulsiyon, replantasyon, dental travma. GR Travmatik yaralanma sonras diin alveoler soketten tamamen çkmasna avulsiyon ad verilmektedir. 1 Avulsiyon nadir görülen ve periodontal ligament, sement, alveol kemii, di eti, di pulpas gibi birçok dokunun etkilendii karmak bir di yaralanmasdr. :yileme süreci de bir o kadar karmaktr. 2,3 Replantasyon, travma sonucu parsiyel veya total olarak alveoler soketten çkm olan diin veya dilerin tekrar yerine yerletirilmesi olarak tanmlanmaktadr. 1 Avulse dilerin replantasyonu, hastaya veya ailesine gerekli bilgiler verildikten ve riskler anlatldktan sonra uygulanmas gereken ve hasta kooperasyonunun gerekli olduu invaziv bir tedavi yaklamdr. Tedavinin baars; hasarn meydana geldii ortama, replantasyon yöntemine, diin az dnda kalma süresine, hastann yana, diin durumuna, diin sakland ortama, kök geliimine ve hastann kooperasyonuna baldr. 4 Avulsiyon, sk görülen bir olay olmadndan di hekimi böyle bir durumla karlatnda öncelikle bu konuyla ilgili yaynlar okumak ve bilgi almak ihtiyac SUMMARY Avulsion is the partially or completely taking out of the tooth from the dental socket; and replantation is replacing the teeth which have been partially or completely avulsed by trauma. Because of the fact that avulsion is such a rare occurrence, dentists are in need of reading the guidelines and getting the posted information on dental association web sites. But unfortunately, even recent guidelines do not address the question of whether it is in the patient s best interests to replant a tooth. In addition to this, it is important that the merits and shortcomings of clinical guidelines should be understood clearly before they are used to make clinical decisions. In this article, guidelines for management of avulsed teeth are reviewed primarily based on the current literature. Key words: Dental avulsion, replantation, dental trauma. hissetmektedir. Fakat ne yazk ki son yllarda yaynlanm yaynlar bile hastalarn hekime di replantasyonu ile ilgili sorabilecei sorularn yantlarn tam olarak içermemektedir. 5 Bu makalede, avulsiyon tedavisinde uygulanmas önerilen yöntemler güncel literatür nda derlenmitir. AVULSYON ve REPLANTASYON International Health Organization (IHO) a göre avulsiyon, travmatik yaralanma sonras diin alveoler soketten tamamen çkmas olarak tanmlanmaktadr (6). Görülme skl sürekli dentisyon için %0.5-16, süt dentisyonu için %7-13 arasnda deimektedir. Bu oran tüm di travmalarnn %7,6 sdr. 7 Avulsiyon, çounlukla 7-10 yalar arasndaki çocuklarda, kavga veya düme nedeniyle olumaktadr ve en sk daimi ön kesici diler etkilenmektedir. 8 Bunun sebebi, bu dönemin daimi kesici dilerin sürdüü dönem olmas ve periodontal ligamentin ekstruziv kuvvetlere dayankllnn minimal olmasdr. 9 Avulsiyon pek çok di dokusunu etkilemektedir. 6,10-12 Bu dokular; periodontal ligament (PDL), sement, alveol kemii, di eti, di pulpasdr. Travma sonucu parsiyel veya total olarak alveoler soketten çkm olan diin veya dilerin tekrar yerine * GATA Di Hekimlii Bilimleri Merkezi Pedodonti AD., Ankara 179

2 yerletirilmesine replantasyon ad verilmektedir. 13 Replantasyonun baarsn etkileyen en önemli faktörler, diin az dnda kald süre ve sakland ortamdr. 2 Avulsiyon ile replantasyon arasndaki süre arttkça replasman rezorbsiyonunun meydana gelme olasl artmakta, kök ucu açk dilerde revaskülarizasyon olasl azalmaktadr. 10 Tedavide en iyi sonuçlar, avulsiyondan hemen sonra kaza yerinde yaplan replantasyondan sonra elde edilmektedir. 14 AVULSE DLERN TEDAV PRENSPLER Çou di hekimi avulse dilerin tedavisinde American Association of Endodontists (AAE) ve Andreasen ve Andreasen tarafndan hazrlanan prensipleri rehber almaktadr. 2,4 Bunlarn yannda Journal of Pedodontics, International Association of Dental Traumatology ve Royal College of Surgeons of England tarafndan yaynlanm prensipler mevcuttur. 5,15,16 Bununla birlikte klinik tedavi prensiplerinin önemi ve kusurlar klinik olarak kullanmlarndan önce iyice anlalmaldr. Dental Traumatology dergisinde avulse dilerin tedavi prensipleri ile ilgili 2007 ylnda yaynlanm makalede di hekimlerinin uygulamas gereken kurallar u ekilde açklanmtr: 5 Diin apeksi aç"ksa ve hasta klini&e geldi&inde hasta taraf"ndan replantasyon yap"lm"sa; su spreyi, serum fizyolojik veya klorheksidinle yaralanan bölge temizlenir. Gerekliyse di etine diki atlr. Replante edilmi di, klinik ve radyografik olarak kontrol edilir. 2 hafta boyunca fleksibl splint uygulanr. Antibiyotik tedavisine balanr. 2 hafta boyunca hastaya yumuak diyet önerilir. Her yemekten sonra diler yumuak di frças ile frçalanmaldr. Hasta 1 hafta boyunca günde 2 kez %0,1 lik klorheksidinli gargara kullanmaldr. Apeksi kapanmam diin pulpasnn revaskülarizasyon olasl olduundan kanal tedavisine hemen balanmamaldr. Yaplan kontrol muayenelerinde revaskülarizasyonun meydana gelmedii saptandktan sonra kanal tedavisine balanabilir. 4,5,17 Diin apeksi aç"ksa ve di a&"z d""nda kuru bir ekilde 60 dk. dan k"sa bir süre kalm"sa ya da süt, serum fizyolojik veya tükürük içinde saklanm"sa; di kontamine olmusa apikal foramen, kök yüzeyi ve soket serum fizyolojikle ykanr. Eer mümkünse replantasyondan önce kök yüzeyi minosiklin hidroklorid mikro kürelerle (ArestinTM) kaplanr. Antibiyotik tedavisine balanr. 2 hafta boyunca hastaya yumuak diyet önerilir. Her yemekten sonra diler yumuak di frças ile frçalanmaldr. Hasta 1 hafta boyunca günde 2 kez %0,1 lik klorheksidinli gargara kullanmaldr. Apeksi kapanmam diin pulpasnn revaskülarizasyon olasl olduundan kanal tedavisine hemen balanmamaldr. Yaplan kontrol muayenelerinde revaskülarizasyonun meydana gelmedii saptandktan sonra kanal tedavisine balanabilir. 4,5 Diin apeksi aç"ksa ve a&"z d""nda kalma süresi 60 dk. dan uzunsa; replantasyonun uzun süreli prognozu iyi deildir. Ankiloz ve kökte rezorbsiyon görülebilir. Öncelikle soketteki kan phts serum fizyolojikle uzaklatrlr. Alveol soketinde krk varsa krk parça yerine yerletirilir. Nekrotik doku temizlenir. Di 20 dk. %2 lik NaF solüsyonunda bekletilir, hafif bir parmak bassyla yerine yerletirilir. Gerekliyse di etine diki atlr. Replante diin klinik ve radyografik olarak normal pozisyonda olup olmad kontrol edilir. 4 hafta boyunca fleksibl bir splintle sabitlenir. Antibiyotik tedavisine balanr. 2 hafta boyunca hastaya yumuak diyet önerilir. Her yemekten sonra diler yumuak di frças ile frçalanmaldr. Hasta 1 hafta boyunca günde 2 kez %0,1 lik klorheksidinli gargara kullanmaldr. 5,16,17 Diin apeksi kapal"ysa ve hasta klini&e geldi&inde hasta taraf"ndan replantasyon yap"lm"sa; yaralanan bölge su spreyi, serum fizyolojik veya klorheksidinle temizlenir. Eer gingival dokuda yrtlma varsa diki atlr. Replante edilmi diin klinik ve radyografik olarak normal pozisyonda olup olmad kontrol edilir. 2 hafta boyunca fleksibl bir splint uygulanr. Çocuun yana ve arlna göre antibiyotik tedavisine balanr. 2 hafta boyunca hastaya yumuak diyet önerilir. Her yemekten sonra diler yumuak di frças ile frçalanmaldr. Hasta 1 hafta boyunca günde 2 kez %0,1 lik klorheksidinli gargara kullanmaldr. Kanal tedavisine replantasyondan 7-10 gün sonra azda splint varken balanmaldr. Daimi kanal dolgusu yaplana kadar kanal içine kalsiyum hidroksit (KH) yerletirilmelidir. 4,5,16 Diin apeksi kapal"ysa ve di a&"z d""nda kuru bir ekilde 60 dk. dan k"sa bir süre kalm"sa ya da süt, serum fizyolojik veya tükürük içinde saklanm"sa; di kontamine olmusa apikal foramen, kök yüzeyi ve soket serum fizyolojikle ykanr. Di hafif bir parmak bassyla yerine yerletirilir. Gerekliyse di etine diki atlr. Replante edilmi diin 180

3 klinik ve radyografik olarak normal pozisyonda olup olmad kontrol edilir. Di 2 hafta boyunca fleksibl bir splintle sabitlenir. Antibiyotik tedavisine balanr. 2 hafta boyunca hastaya yumuak diyet önerilir. Her yemekten sonra diler yumuak di frças ile frçalanmaldr. Hasta 1 hafta boyunca günde 2 kez %0,1 lik klorheksidinli gargara kullanmaldr. Kanal tedavisine replantasyondan 7-10 gün sonra azda splint varken balanmaldr. Daimi kanal dolgusu yaplana kadar kanal içine KH yerletirilmelidir. 4,5,17 Diin apeksi kapal"ysa ve diin a&"z d""nda kalma süresi 60 dk. dan uzunsa; kök yüzeyindeki nekrotik doku temizlenir. Di 20 dk. %2 lik NaF solüsyonunda bekletilir. Soketteki kan phts serum fizyolojik solüsyonu ile uzaklatrlr. Hafif bir parmak bassyla di yerine yerletirilir. Gerekliyse di etine diki atlr. Replante edilmi diin klinik ve radyografik olarak normal pozisyonda olup olmad kontrol edilir. Kanal tedavisi replantasyondan önce yaplabilir veya replantasyondan 7-10 gün sonra balanabilir. Di 4 hafta boyunca fleksibl bir splintle sabitlenir. Antibiyotik tedavisine balanr. 2 hafta boyunca hastaya yumuak diyet önerilir. Her yemekten sonra diler yumuak di frças ile frçalanmaldr. Hasta 1 hafta boyunca günde 2 kez % 0,1 lik klorheksidinli gargara kullanmaldr. Gecikmi replantasyonun uzun süreli prognozu iyi deildir. Ankiloz ve kökte rezorbsiyon görülebilir. 5 Kontrol muayenelerinde, apeksi kapal dilerde kanal tedavisine replantasyondan 7-10 gün sonra balanabilir. Daimi kanal dolgusu yaplana kadar ayda bir KH ile pansuman yaplabilir. Di az dnda kuru ortamda 60 dk. dan fazla kalmsa kanal tedavisi replantasyondan önce bitirilebilir. 4 Açk apeksli diler hemen replante edildiyse veya uygun artlarda korundularsa pulpann revaskülarizasyonu mümkündür. Pulpann nekroze olduuna dair klinik veya radyografik bir belirti yoksa kanal tedavisinden kaçnlmaldr. 5 Replante edilen diler 1 yl boyunca 1, 3, 6 ve 12. aylarda kontrol edilmeli, daha sonra hasta her yl kontrole çarlmaldr. Klinik veya radyografik muayenede sonuçlar deerlendirilmelidir. 5,10 Tedavi sonras apeksi açk di iyilemi ise di asemptomatiktir, mobilitesi normaldir, perküsyonda normal perküsyon sesi alnr. Durmu veya devam eden kök formasyonu belirtisi ve erüpsiyon olmaldr. Pulpa kanalndaki tkanma normal olmaldr. 4,5 Tedavi sonras apeksi kapal di iyilemi ise di asemptomatiktir, mobilitesi normaldir, perküsyonda normal perküsyon sesi alnr. Radyografide rezorbsiyon veya radiküler osteit belirtisi olmamal, lamina durann görünümü normal olmaldr. 4,5 Açk apeksli dilerde di iyilememi ise; di semptomatiktir, artm mobilite veya ankilozla beraber deimi perküsyon sesi alnr. Ankiloz durumunda diin kronu infraokluzal pozisyonda görülebilir. Radyografide rezorbsiyon belirtisi (enflamasyona, enfeksiyona bal rezorbsiyon, ankiloza bal rezorbsiyon) görülür. 4,5 Kapanm apeksli dilerde di iyilememi ise; di semptomatiktir, artm mobilite veya ankilozla beraber deimi perküsyon sesi alnr. Radyografide rezorbsiyon belirtisi (enflamasyona, enfeksiyona bal rezorbsiyon, ankiloza bal rezorbsiyon) görülür. 4,5 Süt dii avulsiyonlarnda replantasyon tavsiye edilmemektedir. 1 hafta sonra klinik kontrol, 6 ay ve 1 yl sonra klinik ve radyografik kontrol, sonraki her yl daimi di sürene kadar klinik kontrol yaplmas önerilmektedir. 5,10 Di hekimlerinin avulsiyon tedavisinde yaygn olarak kullandklar Andreasen tarafndan hazrlanm tedavi prosedürü u balklar altnda uygulanmaktadr: 4 Anamnez Hasta di hekimine geldiinde öncelikle az d ve az içi muayenesi yaplmaldr. Anamnezde sorulmas gereken sorular unlardr: Kaza nasl oldu? Travmann boyutunu anlamak açsndan önemlidir. (Avulsiyona ek olarak alveoler kemik kr mevcut mu?) Olay adli bir vaka ise hekim emniyet güçlerine en ksa sürede haber vermelidir. Kaza nerede oldu? Tetenoz riski ve kontaminasyon olaslnn bilinmesi açsndan önemlidir. Kaza ne zaman oldu? Kazadan di hekimine gelene kadar geçen süre de tedavi seçenekleri açsndan bilinmelidir. Medikal anamnezde hastann sistemik rahatszl olup olmad sorulmaldr. Hastann genel durumu, tedavi eklini ve prognozunu etkilemektedir. Hastada kusma, çift görme, ba ars veya bilinç kayb varsa hasta acilen hastaneye yönlendirilmelidir. 181

4 Ekstraoral muayenede yüzde ve dudakta yaralanma var m, çenelerde kapan bozukluu var m kontrol edilmelidir. Intraoral muayenede yumuak doku kontrolü yaplr. Yumuak dokularda meydana gelen bir kanama az içi muayeneyi zorlatracandan kanama durdurulmaldr. Kanamal bölge betadin ile temizlenir, geni bir yrtk varsa diki atlr. Okluzyon kontrolü yaplr. Avulse dilerin tedavisi srasnda çou durum di hekimlerinin kontrolü altnda olsa da hastann di hekimine gelinceye kadar ki durumu di hekiminin kontrolü dndadr. Yaynlanm tedavi prensiplerinin hepsinde iyilemenin tam anlamyla salanmas ve minimal kök rezorbsiyonu için diin mümkün olan en ksa sürede replante edilmesi gereklilii bildirilmitir. 4,15,16 Yaplan çalmalar, acil replantasyonun (5 dk içinde) periodontal iyileme açsndan kritik faktör olduunu göstermitir. Bu sonuçlar, diin az dnda kald süre ve sakland ortamn insan PDL progenitör hücrelerinin klonojenik kapasitesi üzerine etkisi ile ilgili in vitro çalmalarla tutarllk göstermektedir. Klonojenik kapasite, PDL vital progenitör hücrelerinin çoalma kapasitelerinin bir ölçüsüdür. Yaplan çalmalarda ksa bir süre az d ortamda kalan dilerin replantasyon sonras zayf prognozunun sebebinin PDL deki klonojenik kapasitesi olan hücrelerin hzla azalmas olduu bildirilmitir. 18 Acil replantasyon mümkün deilse di süt, Viaspan, HBSS (Hanks dengeli tuz çözeltisi), tükürük veya salin solüsyonunda saklanmaldr. AAE e göre avulse dilerin saklanmas açsndan en uygun solüsyon HBSS dir, çünkü bu solüsyon dier solüsyonlara oranla PDL hücrelerinin vitalitesini daha uzun süre korumaktadr. Bu solüsyonun sahip olduu osmotik basnç ve ph, hücre vitalitesinin korunmas için idealdir. 19,20 Hiltz ve Trope, 19 HBSS'nin fibroblast hücre vitalitesini 72 saat boyunca koruduunu göstermitir. Viaspan ise organlarn transplantasyon sahasna gelene kadar tand ortamdr. En önemli dezavantaj, raf ömrünün ksal (1-2 ay) ve fiyatnn pahal olmasdr. Tükürük PDL hücrelerinin vitalitesinin 2 saat süre ile korunabilecei bir ortamdr. 21,22 Bunun yannda tükürüün alnd taycdan alcya bakteriyel ve viral enfeksiyon kontaminasyon geçii riski mevcuttur. Eer di alcnn aznda saklandysa, pulpann ve kök yüzeyinin self-kontaminasyonu mümkün olabilmektedir. 23 Salin solüsyonu da tükürük gibi hücre vitalitesini 2 saat boyunca salayabilmektedir. Bulunmas zor ve süte göre etkinlii daha az olan bir maddedir. Süt, kolaylkla bulunabilen, fizyolojik osmolaritesi, nötral ph', içerdii besleyici maddelerle etkili bir tayc ortamdr (24). PDL hücrelerinin vitalitesini 3 saat boyunca koruyabilmektedir. 21 Türkiye de henüz kullanlmayan ve yurtdnda piyasada bulunan Save-A-Tooth, Tooth Rescue Box (Dentosafe, Dentosafe GmbH, Iserlohn, Germany) vb. hazr saklanma ortamlar da mevcuttur. Bu ürünlerin dezavantaj raf ömürlerinin ksa olmasdr. 25 Di ve soketin replantasyondan önce haz"rlanmas" Yaynlanan çalmalarda avulse diin replantasyon öncesi salin veya serum fizyolojik ile ykanmas gerektii bildirilmitir. Replantasyon ise minimum basnç uygulanarak yaplmaldr, eer bir direnç ile karlalyorsa kan phts soketten uzaklatrlmaldr. 4 Replantasyon srasnda dirençle karlalmasnn bir baka nedeni de sokette meydana gelen krklardr. Bu durum replantasyonu oldukça zorlatrmaktadr. Böyle bir durumda krk parça repoze edilir ve replantasyon gerçekletirilir. 4 Splintleme Avulse dilerin tedavi prensipleri ile ilgili yaynlarda diin uygun koullar altnda replante edildikten sonra semi-rijit bir splint ile en az 1 hafta süreyle splintlenmesi gerektii belirtilmitir. 4 Dite pulpa nekrozu bekleniyorsa bu süre 6 haftaya kadar uzayabilmektedir. Bu durumda kanal tedavisine splint çkarlmadan balanmaldr. 4 Splintleme, replante diin birincil iyileme srasnda stabilizasyonunu salamakta ve snrl harekete izin vermektedir. :nsan olmayan deneklerde yaplan çalmalar, replante dilerde snrl harekete izin veren splintlerin geni dentoalveoler ankiloza neden olan uzun süreli rijit splintlemeye göre tercih edilmesi gerektii bildirilmitir. 26 Antibiyotik tedavisi Avulse dilerin tedavi prensipleri ile ilgili yaynlarda antibiyotiklerin avulse olmu dilerin tedavisinin bir parças olarak kullanlmas önerilmektedir. 4,15 Hammaeström ve ark. 26 hayvanlar üzerinde yaptklar çalmada çekimden önce veya replantasyondan hemen sonra parenteral antibiyotik alnmasnn daha az miktarda inflamatuar kök rezorbsiyonuna neden olduunu bildirmilerdir. 182

5 Bakteri mevcudiyeti, iyilemeyi ve pulpann canllnn korunmasn engelleyen inflamatuar proçesi balatmaktadr. Ayn zamanda kök yüzeyindeki bakteri varl, replasman ve inflamatuar kök rezorbsiyonu ile di kaybna sebep olan periodontal hasar ve inflamatuar proçesi hzlandrmaktadr. 28 Tetrasiklin, anaerobik ve fakültatif bakteriler üzerine etkili güçlü bir antibakteriyel ajandr. Bu etkisini, bakteriyel hücrelerde protein sentezini engelleyerek gerçekletirmektedir. 29 Anti bakteriyel etkisi yannda tetrasiklin, konnektif dokudaki kollajenin ykmna neden olan bir kollegenaz olan enzim matriks metalloproteinaz n etkisini geciktirerek inflamatuar proçesin hasarn en aza indirmektedir. 30 Tetrasiklin kazadan sonra PDL in iyilemesine katkda bulunan fibroblastlarn etkinliini arttrmakta ve konnektif dokunun iyilemesine destek olmaktadr. 31 Ayn zamanda kök kanallarndaki bakteri varln azaltarak revaskülarizasyona yardmc olmaktadr. Bu bakteriler daha önce de bahsedildii gibi dokularn iyilemesini engellemekte ve inflamatuar kök rezorbsiyonuna neden olmaktadrlar. 28 Endodontik tedavi Replante dilerin endodontik tedavisine bak açs yaynlanm tüm prensiplerde ayndr. :nsanlar üzerinde yaplan çalmalar. 32 ve hayvanlar üzerinde yaplan denemelerde 26 endodontik tedavinin diin durumuna göre intraoral veya ekstraoral olarak uygulanabilecei belirtilmitir. Replante dilerde endodontik tedavi 3 aamaldr: pulpektomi (pulpann uzaklatrlmas), kök kanalnn ilaçlanmas (genel olarak KH kullanlmaktadr) ve son olarak kök kanalnn tkanmas (güta perka ve sealer). 1. Pulpektomi Yaynlanm prensiplerin hepsinin ortak görüü replantasyondan sonra ortalama 7-10 içinde pulpann uzaklatrlmasdr. Literatürdeki çalmalara bakldnda Hammarström ve ark., 18 Gregoriou ve ark. 33 ve AAE 2 pulpektominin zamanlamas ile ilgili olarak referans olacak kitapçklar yaynlamlardr. Apeksi açk dilerde di, ekstraoral ortamda 2 saat veya daha az kalmsa pulpann revaskülarizasyonu salanabilmektedir, bu nedenle böyle bir durumda endodontik tedaviye daha geç balanmas tavsiye edilmektedir. 2. Kök kanal"n"n ilaçlanmas" Avulse olmu dilerle ilgili tüm tedavi prensipleri, replante diin pulpas ekstripe edildikten sonra, kök kanal ilaçlamasnn KH pastas ile yaplmasn önermektedir. KH in alkalen yapsnn oluturduu ortamn bakterileri inhibe ettii ve kök kanalnda pulpal kalntlarn nekrozuna neden olduu düünülmektedir. 14 :mmatüre dilerde KH ikili rol oynamaktadr; sert doku bariyeri formasyonunu tevik etmekte (apeksifikasyon) ve kök kanal dolgusunun kondansasyonuna izin vermektedir. 33 KH in ayn zamanda replante diin PDL indeki vital doku üzerine zararl bir etkisi vardr. Hidroksit iyonlar dentine doru difüze olabilmekte, bozulmu sement tabakasndan periodontal arala ulaabilmektedir. 29 KH in yararl etkilerine karn iyilemenin erken safhalarnda kullanlmas tavsiye edilmemektedir çünkü vital dokular üzerinde istenilmeyen etkiler gösterebilmektedir. Replante dilerde KH in kullanlmas PDL de balangç iyilemesine izin verilmesi açsndan replantasyondan sonra 7-14 gün ertelenebilmektedir Apikal bölgede t"kanma Guta perka ve sealer ile tkanma replante diin endodontik tedavisinin son admdr. 35 Apeksi kapal dilerde PDL hasar gerçeklememi ve iyileme bekleniyorsa, hemen replantasyon yaplr ve endodontik tedavi az içinde gerçekletirilir. 18 Bununla birlikte AAE nin yaynlam olduu son prensiplerde; 2 saatten fazla az dnda kuru ortamda kalm avulse apeksi kapal dilerde replantasyondan önce endodontik tedavi yaplmas önerilmektedir. Bu prensipler, AAE nin daha önce yaynlad prensiplerinden farkllk göstermektedir. Bu durum, uzam az d süre sonucunda hemen hemen tüm dilerde ankiloz ve replasman rezorbsiyonunun gözlenmesiyle ilikilidir. 37 GECKM REPLANTASYON UYGULANAN DLERDE KÖK YÜZEY TEDAVS Yaplan çalmalar, uygun artlar salanarak (PDL in canllnn ve sement bütünlüünün korunduu, minimal bakteriyel kontaminasyona sahip) replante edilmi dilerin prognozunun genel olarak iyi olduunu göstermitir. Bu artlar dorudan ekstraoral zaman, saklama koular ve kök yüzeyinin deiimi ile ilikilidir. 21 Eer avulse di hemen replante edilmediyse veya uygun bir ortamda saklanmadysa kök yüzeyinin hasar olasl artmaktadr, bu durum her zaman pulpa dokusunun ve semental PDL in nekrozuyla sonuçlanmaktadr. 38,21 Nekrotik PDL kalntlarnn varl, replante diin kaybnn en önemli nedeni olan 183

6 eksternal kök rezorbsiyonunu stimüle etmektedir. 38 Nekrotik semental PDL in kimyasal ve mekanik olarak uzaklatrlmas veya tedavisi çou bölgede replasman rezorbsiyonundan ziyade ankilozun meydana gelmesine neden olmaktadr. 4 Kök yüzey tedavisinin ilk adm nekrotik PDL in uzaklatrlmasdr. Bu ilem mekanik olarak küret, bistüri, pomzaya batrlm lastik ile yaplabilecei gibi sodyum hipoklorit ile kimyasal olarak da uygulanabilmektedir. 39 Baz yazarlar bu prosedür yerine nekrotik ligamentin üzerine dorudan bir takm materyalleri uygulamay tercih etmektedir. 40 Bu ekilde, replante edilecek dilerin kök yüzeyleri bir takm materyallerin kullanm ile tedaviye olumlu cevap verebilecek hale getirilmeye çallmaktadr. Çalmalar; flor, 41 formol 42 asidik solüsyonlar (sitrik asit, hidroklorik asit, asidüloflorid ve nötral florid), 43 alkalik solüsyonlar (kalsiyum hidroksit, sodyum hipoklorit vb.), alendronat, 44 C vitamini, 45 karbonik anhidraz inhibitörü (asetazolamid) 46 ve di mine proteini (Emdogain, Biora AB, Malmo, Sweden) gibi maddeler üzerinde younlamaktadr. SONUÇ PDL in yokluunda olumlu sonuçlarn rapor edildii çalmalar olsa da, çou yazar kök yüzeyindeki PDL in vital olarak korunmasnn lif reataçman açsndan çok önemli olduu konusunda hem fikirdir ve avulse dilerde replantasyon sonras tamir proçesinde PDL hücrelerinin önemli rolü olduunu belirtmilerdir. 38,47 Di replantasyonu ile ilgili olarak nekroze alanlar, PDL aralnda inflamatuar eksuda ve kan phts oluumu gözlenmektedir. Bununla birlikte PDL ve periodontal araln muhafazas baz faktörlere baldr. Sementoblastlar, presementum ve Malassez epitel artklar kök bütünlüünün korunmasnda önemlidir. 48 Bu yaplar canl tutulamaz ise rezorbsiyon proçesinin balamas kaçnlmazdr. 49 PDL in yokluunda ve kontaminasyon kontrol altndaysa en iyi sonucun ankiloz ve replasman rezorbsiyonu olaca tahmin edilebilmektedir. Bu süreç er ya da geç replantasyon prosedürünün baarszlkla sonuçlanmasna neden olacaktr, gelecekte protetik planlamada önemli olacak alveoler kemik kenarlar yüksekliinde kayp olmadan yavaça di kayb meydana gelecektir. 50 Di hekimi avulsiyon sonras yaplacak uygulamalar ve tedavi seçenekleri ile ilgili olarak ailelere bilgi vermelidir. Travma sonras ksa süre içerisinde hekime gitmenin ve diin saklama koullarnn önemi anlatlmaldr. Çünkü bu faktörler di hekimi tarafndan kontrol edilememektedir ve bu faktörler dorudan yaplacak tedavinin baars ile ilgilidir. KAYNAKLAR 1. Trope M. Avulsion and replantation. Refuat Hapeh Vehashinayim. 2002; 19: American Association of Endodontists. Treatment of traumatic dental injuries: recommendation guidelines of the American Association of Endodontists. Chicago: American Association of Endodontists. Available at Ram D, Cohenca N. Therapeutic protocols for avulsed permanent teeth: review and clinical update. Pediatr Dent. 2004; 26: Andreasen JO, Andreasen F. Textbook and color atlas of traumatic injuries of teeth. 1st Ed.Copenhagen. Munksgaart 1994; Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F, at al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of Permanent Teeth. Dent Traumatol 2007; 23: Barrett EJ, Kenny DJ. Avulsed permanent teeth: a review of the literature and treatment guidelines. Endod Dent Traumatol 1997; 13: Zerman N, Cavalleri G. Traumatic injuries to permanent incisors. Endodontics and Dent Traumatol 1993; 9: Tzigkounakis V, Merglová V, Hecová H, Netolický J. Retrospective clinical study of 90 avulsed permanent teeth in 58 children Dent Traumatol. 2008; 24: Davidovich E, Moskovitz M, Moshonov J. Replantation of an immature permanent central incisor following pre-eruptive traumatic avulsion. Dent Traumatol. 2008; 24: Trope M. Clinical management of the avulsed tooth: present strategies and future directions. Dent Traumatol 2002; 18: Andreasen JO, Andreasen FM Essentials of traumatic injuries to the teeth, 2nd edn. Copenhagen: Munksgaard Mosby; 2000; Pohl Y, Wahl G, Filippi A, Kirschner H. Results after replantation of avulsed permanent teeth. III. Tooth loss and survival analysis. Dent Traumatol 2005; 21: Sahin S, Saygun NI, Kaya Y, Ozdemir A. Treatment of complex dentoalveolar injury-avulsion and loss of periodontal tissue: a case report. Dent Traumatol. 2008; 24:

7 14. Lin S, Zuckerman O, Fuss Z, Ashkenazi M. New emphasis in the treatment of dental trauma: avulsion and luxation. Dental Traumatology 2007; 23: Protocols for clinical pediatric dentistry. 3rd Ed. The Journal of Pedodontics 1995; Royal College of Surgeons of England. Treatment of avulsed permanent teeth of children. London, Available from URL: Andreasen JO, Andreasen F, Bakland L, Flores MT. Traumatic dental injuries. A manual, 2nd edn. Oxford:Blackwell Munksgaard; Hammarström L, Pierce A., Blomlöf L, Feiglin B, Lindskog S. Tooth avulsion and replantation-a review. Endod Dent Traumatol. 1986; 2: Hiltz J, Trope M. Vitality of human lip fibroblasts in milk, Hanks balanced salt solution and Viaspan storage media. Endod Dent Traumatol. 1991; 7: Trope M, Friedman S. Periodontal healing of replanted dog teeth stored in Viaspan, milk and Hank's balanced salt solution. Endod Dent Traumatol. 1992; 8: Blomlöf L, Lindskog S, Andersson L, Hedström KG, Hammarström L. Storage of experimentally avulsed teeth in milk prior to replantation. J Dent Res 1983; 62: Ozan F, Polat ZA, Tepe B, Er K. Influence of storage media containing Salvia officinalis on survival of periodontal ligament cells. J Contemp Dent Pract. 2008; 9: Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, Lownie J, Kling M, Fatti P. Effect of topical application of doxycycline on pulp revascularization and periodontal healing in replanted monkey incisors. Endod Dent Traumatol 1990; 6: Ashkenazi M, Marouni M, Sarnat H. In vitro viability, mitogenicity and clonogenic capacities of periodontal ligament fibroblasts after storage in four media supplemented with growth factors. Dent Traumatol 2001; 17: Filippi C, Kirschner H, Filippi A, Pohl Y. Practicability of a tooth rescue concept-the use of a tooth rescue box. Dent Traumatol 2008; 24: Andreasen JO, Kristerson L. Evaluation of different types of autotransplanted connective tissues as potential periodontal ligament substitutes. An experimental replantation study in monkeys. Int J Oral Surg 1981; 10: Hammarström L, Blomlöf L, Feiglin B, Andersson L, Lindskog S. Replantation of teeth and antibiotic treatment. Endod Dent Traumatol 1986; 2: Ritter ALS, Ritter AV, Murrah V, Sigurdsson A, Trope M. Pulp revascularization of replanted immature dog teeth after treatment with minocycline and doxycycline assessed by laser Doppler flowmetry, radiography, and histology. Dent Traumatol 2004; 20: Sutter VL, Jones MJ, Ghoneim, AT. Antimicrobial susceptibilities of bacteria associated with periodontal disease. Antimicrob Agent Chemother 1983; 23: Baker PJ, Evans RT, Coburn RA, Genco RJ. Tetracycline and its derivatives strongly bind to and are released from the tooth surface in active form. J Periodontol 1983; 54: Terranova VP, Franzetti LC, Hie S, Di Florio RM, Lyall RM, Wikesjo UM, Barker PJ, Christersson LA, Genco RJ. A biochemical approach to periodontal regeneration: tetracycline treatment of dentin promotes fibroblast adhesion and growth. J Periodontal Res 1986; 21: Bosshardt DD, Schroeder HE. How repair cementum becomes attached to the resorbed roots of human permanent teeth. Acta Anat (Basel). 1994; 150(4): Gregoriou A, Jeansonne B, Musselman R. Timing of calcium hydroxide therapy in the treatment of root resorption in replanted teeth in dogs. Endod Dent Traumatol 1994; 10: Hammarström L, Blomlöf L, Feiglin B, Lindskog S. Effect of calcium hydroxide treatment of periodontal repair and root resorption. Endod Dent Traumatol 1986; 2: Nerwich A, Figdor D, Messer H. ph changes in root dentin over a 4-week period following root canal dressing with calcium hydroxide. J Endod 1993; 19: Çobankara FK, Üngör M. Travma Sonucu Avulse Olmus Daimi Dislerin Prognozunda Endodontik Tedavinin Önemi: Vaka Raporu T Klin J Dental Sci 2001, 7: Andersson L, Bodin I, Söensen S. Progression of root resorption following replantation of human teeth after extended extraoral storage. Endod Dent Traumatol 1989 Feb; 5(1): Andreasen JO, B M, Jacobsen H, Andreasen F. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 2. Factors related to pulpal healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11: Percinoto C, Russo MC, Lima JEO, Andrioni JN, Benfatti SV, Bertoz FA. Repair process in replanted teeth after chemical removal of periodontal root fibers. Rev Odontol UNESP 1988; 17: Bjorvatn K, Selvig KA, Klinge B. Effect of tetracycline and SnF2 on root resorption in replanted incisors in dogs. Scand J Dent Res 1989; 97: Mahajan SK, Sidhu SS. Effect of fluoride on root resorption of autogenous dental replants. Clinical study. Aust Dent J 1981; 26: Reeve CM, Sather AH, Parker JA. Resorption pattern of replanted 185

8 formalin-fixed teeth in dogs. J Dent Res 1968; 43: Nordenram A, Bang G, Anneroth G. A histopathologic study of replanted teeth with superficially demineralized root surfaces in Java monkeys. Scand J Dent Res 1973; 81: Levin L, Bryson EC, Caplan D, Trope M. Effect of topical alendronate on root resorption of dried replanted dog teeth. Dent Traumatol 2001;17: Panzarini SR, Perri de Carvalho AC, Poi WR, Sonoda CK. Use of vitamin C in delayed tooth replantation. Braz Dent J 2005; 16: Mori GG, Garcia RB. Microscopic study of the effect of root surface treatment with acetazolamide in avulsed and re-implanted rat teeth. Rev Fac Odontol Bauru 2002; 10: Wallace JA, Vergona K. Epithelial rests function in replantation: is splinting necessary in replantation? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 70: Davis GT, Knott SC. Dental trauma in Australia. Aust Dent J 1984; 29: Kling M, Cvek M, Mejare I. Rate and predietability of pulp revascularization in therapeutically replanted permanent incisors. Endod Dent Traumatol 1986; 2: Gregoriou A, Jeansonne B, Musselman R. Timing of calcium hydroxide therapy in the treatment of root resorption in replanted teeth in dogs. Endod Dent Traumatol 1994; 10: Yaz"ma Adresi: Doç.Dr.Günseli GÜVEN POLAT GATA Di Hekimlii Bilimleri Merkezi Pedodonti A.D. ETL:K/ANKARA Tel : Faks : E-posta : guvengunseli@yahoo.com 186