T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. NÖROLOJİ KLİNİĞİ Şef. Vkl. Uzm. Dr. Cemile Handan MISIRLI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. NÖROLOJİ KLİNİĞİ Şef. Vkl. Uzm. Dr. Cemile Handan MISIRLI STROK SONRASI KOGNİTİF ETKİLENMEDE KOGNİTİF TESTLER, DİFÜZYON MAGNETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME VE ELEKTROENSEFALOGRAFİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Pınar TOPALOĞLU TEKTÜRK İSTANBUL 2008

2 ÖNSÖZ Nöroloji uzmanlık eğitimim süresince ve tez çalışmamda engin bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli klinik şef vekilimiz Sayın Dr. Cemile Handan Mısırlı ya, Sağladığı uygun çalışma ortamı nedeni ile başhekimimiz Sayın Prof. Dr. Yusuf Özertürk e, Eğitimime katkılarından dolayı emekli olmuş olan değerli hocam Dr. Nuri Yaşar Erenoğlu na ve 2. Nöroloji Klinik Şefi Doç Dr. Hülya Tireli ye, Rotasyonlarım sırasında birlikte çalışma fırsatı bulduğum Doç. Dr. Zuhal Yapıcı ve Sayın Dr. Mecit Çalışkan ve Dr. Yıldız Barut a Asistanlık eğitimim ve tez çalışmalarıma katkılarından dolayı tez danışmanım Sayın Dr. Göksel Somay a, Birlikte çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum tüm uzmanlarıma ve asistan doktor arkadaşlarıma, nöroloji kliniği hemşirelerine ve tüm diğer çalışanlarına, Sonsuz teşekkürlerimle, Dr. Pınar TOPALOĞLU TEKTÜRK İSTANBUL 2008

3 İÇİNDEKİLER sayfa GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR EKLER.82-89

4 GİRİŞ VE AMAÇ Serebrovasküler Hastalıklar (SVH), kardiyovasküler hastalıklar ve kanserden sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir. Gelişmiş ülkelerde ortalama yaşam süresinin artması ile genellikle ileri yaşta görülen bu hastalığın prevalansı da aynı oranda artmaktadır. Strok, hasta ve çevresi için dramatik sonuçlara yol açar. Fiziksel sakatlıkların yanı sıra kognitif bozukluklar da günlük hayatta yetersizliğe sebep olur (1). Vasküler Demans (VD) %12 ile %32 arasında değişen oranlarda strokun sık karşılaşılan bir sonucudur (2, 3, 4, 5). Bununla beraber, VD nin günümüzdeki tanımı strok için yetersiz kalmaktadır. Çünkü strok Alzheimer Hastalığındaki (AH) gibi belirgin bellek kaybı olmaksızın çok çeşitli kognitif değişikliklere yol açmaktadır. Serebrovasküler hastalıkların yol açtığı bu kognitif yıkımın tümünün içerilmesi ve çalışılması amacı ile Vasküler Kognitif Bozukluk (VKB) teriminin kullanılması öngörülmüştür. Strok sonrası vasküler kognitif bozulma ile sık karşılaşılmaktadır. Bu bozulma hafif formdan şiddetli forma kadar değişik derecelerde olabilir. Kognitif bozulmanın sadece klinik muayene bulguları ile tanısı ve takibi zor olmaktadır. Ayrıca lezyon lokalizasyonu, lezyon tipi ve lezyon tarafı ile ilişkilendirilmesinde farklı sonuçlar ile karşılaşılmaktadır. Son yıllarda uygulamaya girmiş olan nöropsikolojik testler ile tanı koyma, hasta izlemi, tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi ve rehabilitasyonda yararlanılmaktadır. Nöropsikolojik testler ayrıntılı olarak yapıldığında, stroklu hastalarda vasküler kognitif bozukluğun özelliklerini değerlendirmede ve hastanın takibinde, klinik muayene bulgularının ötesinde önemli bilgiler sağlar. Bu testler ile dikkat, psikomotor hızda yavaşlama, hafıza, lisan, bilgi işlem hızı, motor fonksiyon ve zeka ölçümleri değerlendirilir. Biz bu çalışmada, strokta kognitif bozulmanın rastlanma sıklığını, etkileyen risk faktörlerini, progresyonunu, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ile lezyon lokalizasyonunu ve bu lokalizasyonun etkilenen kognitif fonksiyonlarla olan ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık. Ayrıca kognitif bozulma saptanan hastalarda 1

5 elektrofizyolojik olarak Elektroensefalografi (EEG) değişikliklerini kaydetmeyi hedefledik. 2

6 GENEL BİLGİLER Strok tanımı Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından, vasküler neden dışında bir neden olmaksızın hızlı gelişen, ameliyat ve ölümle sonuçlanmadığı sürece 24 saatten uzun süren fokal veya global serebral fonksiyon bozukluğunun belirtileri şeklinde yapılmıştır (6). Serebrovasküler hastalıklar, kardiyovasküler hastalıklar ve kanserden sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir. Gelişmiş ülkelerde ortalama yaşam süresinin artması ile genellikle ileri yaşta görülen bu hastalığın prevalansı da aynı oranda artmaktadır. Strok klinik olarak tanımlanmış bir sendromdur. Tüm stroklar içinde beyin infarktı %80 (%70-85), intraserebral kanama %15 (%7-15) ve subaraknoid kanama ise %5 (%2-8) oranında görülür. Strok insidansı güvenilir çalışmaların yapılabildiği beyaz populasyonların çoğunda birbirine yakındır ve ortalama olarak bir yılda, her bin kişide iki yeni strokun ortaya çıktığı hesaplanmıştır. Yaşlı populasyonda (45-84 yaşlar) bu oran binde dörde çıkmaktadır. Strok prevalansı bir toplumda yaşayan ve strok geçirmiş olan insanların oranı olarak tanımlanır ve binde altı civarındadır (7). Yaş, cinsiyet, ırk, ailesel/herediter özellikler strok için değiştirilemez risk faktörleri iken; Hipertansiyon (HT), Diyabetes Mellitus (DM), Kardiyak Hastalıklar (KH), geçici iskemik atak, Hiperkolesterolemi (HL) ve bazı lipid alt gruplarının yüksekliği, asemptomatik karotis stenozu, sigara ve orak hücreli anemi değiştirilebilir kesin risk faktörleridir (8, 9,10). Strokun toplumsal yükü çok ağırdır. Stroklu hastaların %20 si erken dönemde olmak üzere %30 u bir yıl içinde ölmekte, yaşayanların üçte biri de günlük işlerinde başkalarına muhtaç olarak yaşamlarını sürdürebilmektedirler. Böylece strok, toplumda üçüncü en sık ölüm nedeni olmasının yanı sıra, erişkinlerde ilk sırada gelen sakatlık nedenidir. Strok sonrasında, fiziksel sakatlıkların yanı sıra değişik derecelerde kognitif etkilenme ile de sık karşılaşılmaktadır (1). Vasküler demans, iskemik veya kanayıcı strok sonucu gelişen, günlük yaşam aktivitelerini bozacak ölçüde ağır kognitif tutulum ile karakterize, kompleks bir hastalık olarak tanımlanabilir. Fakat vasküler demansın klinik tanısı koyulduğu sırada hastaların kognitif yıkımları genellikle geri 3

7 dönüşümsüz durumdadır. Stroklu hastalarda vasküler demans olmaksızın, çok çeşitli kognitif etkilenmeler ile karşılaşılmaktadır. Bu nedenle strok sürecinde, AH deki gibi belirgin bellek kaybı olmaksızın, dikkat, yürütücü işlevler, dil gibi diğer kognitif parametlerde etkilenme olabilir. Bu yaklaşımı vurgulamak için Bowler ve Hachinski nin önerisi ile vasküler kognitif bozukluk terimi kullanılmaya başlanmıştır (11). NORMAL YAŞLANMADA KOGNİSYON Yaşlanma, doğumla başlayıp çocukluk ile devam eden doğal sürecin sonraki aşamasını oluşturur (12). Yaşlanma er geç varılan doğal bir belirtidir (13). Bu süreç, tüm organlar ve fonksiyonlar için olduğu kadar beyin ve kognitif fonksiyonlar için de geçerlidir. Diğer organlara kıyasla beyin yaşlanmaya en erken başlayan organdır (12). Yaşlanmayla birlikte beyinde bir takım yapısal değişiklikler oluşur. Normal olarak yaşlanan beyinde büyüklükte ve hacimde azalma, ventriküllerde genişleme, kafa içi boşluk miktarında artış görülür (13, 14). Aynı zamanda Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) artışı olur ve bu arada sulkuslar genişler ve giruslar bombeliğini kaybeder (13). Bunlara mikroskopik, biyokimyasal ve elektrofizyolojik değişiklikler eşlik eder (14). Mesulam ın belirttiğine göre, yaşlılar (80-90 yaş) genç erişkinlere (20-30 yaş) göre, ortalama olarak daha az nörona sahiptirler, korteks hacimleri, sinaps ve reseptör sayıları daha azdır ve kortikal metabolik hız ve kan akımı daha düşüktür. Frontal ve temporal lobların korteksleri makroskopik ve mikroskopik görünümlerdeki gerilemenin ilk saptandığı yerlerdir. Neokorteksin en son gelişen bölümleri (özellikle prefrontal korteks), gerilemeye ilk maruz kalan kısımlardır(15). Unutkanlık yaşlılıkta sıklıkla rastlanan, normal kabul edilen bir şikayettir (16). Yaşlılar sıklıkla, özellikle bellek alanında olmak üzere kognitif becerilerinin azalmasından yakınırlar (17). Normal yaşlıların nöropsikolojik muayenelerinde özellikle bellek testleri puanları, yaşa göre normal sınırlarda fakat genç erişkinlere göre ortalama 1 standart sapma aşağıda bulunacaktır. 4

8 Yaşlanmayla kognitif işlevlerde oluşan değişiklikler üzerine birçok çalışma yapılmıştır. Bu konudaki genel uzlaşım kognitif işlevlerin bazı özelliklerinin yaşla azalıyorken diğerlerinin korunuyor olabileceği yönündedir. Morris, epizodik bellekte bilginin kaydedilmesi ve geri çağrılması için gerekli olan serebral işleme kaynaklarında yaşla ilintili azalmalar bildirmiştir. Bu kayıplar istenilen bilginin başka bir kognitif aktivitenin performansı sırasında muhafaza edilmesini sağlayan çalışma belleğinin bozulmasına neden olur. Bu durum isimlerin zor hatırlanmasına ve aynı anda birkaç şeyin akılda tutulması kapasitesinde azalmaya karşılık gelir. Araştırmacılar, gerçekten sağlıklı bir yaşlanmaya eşlik eden kognitif değişikliklerin günlük işlevsellikte kayda değer bir değişikliğe yol açmadıklarını bildirmişlerdir(18). Sağlıklı yaşlanmada kabul edilen kognitif fonksiyon değişikliklerinin hiç biri aşırı düzeyde değildir ve kişinin günlük yaşamını kognitif açıdan normal biçimde sürdürmesini engellemez (19). Bellek yakınmalarına bakılmaksızın, bir yakınının hasta için olağan işlerini rahatlıkla yapabildiğini söylemesi, demansı olmayan yaşlıyı demansı olandan ayırt etmeye yardım eder (18). Normal yaşlanmada ılımlı bir bellek gerilemesi izlense de bu durum, yürütücü işlevlerin sağlam kalması nedeniyle kompanse edilir ve kişi işlerini planlamada ve bunları eyleme dökmede gerekli adımları yerine getirebilir. (20). Amerikan Ulusal Zihinsel Sağlık Enstitüsü (AUZSE) ye göre Selim Yaşlılık Unutkanlığı tanı kriterleri Tablo 1 de gösterilmiştir (16). Tablo 1. Selim Yaşlılık Unutkanlığı Tanı Kriterleri (AUZSE) -Yaş > 50 - Günlük yaşamda belleğe ilişkin yakınmalar - Genç erişkinlere göre 1 standart sapma daha düşük nesnel bellek performansı - Demans mevcut değil - Normal veya normalin üstü zeka seviyesi Sosyal yaşamda başka açılardan sağlıklı bir yaşlının özel isimleri unutuyor, özel eşyalarını kolaylıkla bulamıyor olması anormal kabul edilmez. Aynı soruları 5

9 tekrarlar olması yakınları arasında kuşku uyandırmaya başlar. İşini sürdüremez olması, ya da yabancı bir mekanda kaybolması ise artık normal olarak kabul edilemez olur (16). HAFİF KOGNİTİF BOZUKLUK Normal yaşlanma süreci ile demans arasındaki geçiş safhasını oluşturan, klinik olarak demans tanısını karşılamayan ara bölge Hafif Kognitif Bozukluk (HKB) olarak adlandırılır. Hafif kognitif bozukluk, genel olarak bellekle ilişkili yakınmaların veya bireyin yaşı ile uyumlu olmayan nesnel bellek kaybının olduğu, fakat diğer kognitif işlevlerde bozukluğun ya hiç eşlik etmediği ya da çok geri planda olduğu, günlük yaşam aktivitelerinin korunduğu durumu ifade eder. Hafif kognitif bozukluk tanı kriterleri Tablo 2 deki gibidir (21). Tablo 2. Hafif Kognitif Bozukluk Tanı Kriterleri: - Hastanın kendisi tarafından açıklanan bellek sorunu, - Yaşa uyarlandığında bellek kusurunun saptanması (epizodik bellek puanının normal değerlerin en az 1.5 standart sapmadan daha düşük olması), - Genel kognitif işlevlerin normal olması (bellek dışında), - Günlük yaşam aktivitelerinin korunuyor olması, - Klinik olarak demans tanısının konamaması. Strok sonrası HKB de hasta şu özellikler içermelidir: 1) Bellek, dil, oryantasyon, mental hız, dikkat, praksi, yürütücü işlevler, hesap yapma ve vizüospasyal işlevlerden en az birini içeren kognitif bozukluk, 2) Kognitif bozukluğun günlük yaşam aktivitelerini etkilememesi, 3) Demans olmaması. Dil, oryantasyon, dikkat, hesap yapma ve praksi gibi kognitif işlevler etkilenmeksizin yalnızca bellek bozukluğu ile seyreden hafif kognitif bozukluğa amnestik hafif kognitif bozukluk adı verilmektedir. 6

10 Strok sonrası amnestik HKB şu özellikleri içermelidir: 1) Yalnızca bellek bozukluğu, 2) Bellek bozukluğunun günlük yaşam aktivitelerini etkilememesi, 3) Demans olmaması (22) Hafif kognitif bozukluk tanısında nöpsikolojik değerlendirme çok önemlidir. Tanı kriterlerine uygun olarak bellek kusurunun saptanması yanında diğer kognitif işlevlerin normal olduğunun da gösterilmesi gerekir. Nöropsikolojik değerlendirmede HKB li kişiler genellikle bellek alanında kendi yaş normlarına göre anlamlı düzeyde düşük performans gösterirler. Bu kişilerin yakınları da hastadaki unutkanlıkları fark ederler ve hekime başvurma ihtiyacı duyarlar. Hafif kognitif bozukluğu olan kişiler alış veriş listesi yapmak, not almak, randevu defteri kullanmak gibi hatırlatıcı yöntemler kullanarak bellekle ilişkili zorluklarıyla baş eder ve böylece günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlıklarını sürdürürler. Petersen ve arkadaşları, çeşitli kognitif ölçümlerle sağlıklı kontroller, HKB liler ve erken AH lileri karşılaştırmışlar ve sonuç olarak HKB lilerin tüm bellek testlerinin (kelime listesi, öğrenme, paragraf öğrenme ve görsel üretim) normallere göre anlamlı derecede bozulduğunu ve AH lilerle benzerlik gösterdiklerini bildirmişlerdir. Ancak HKB li grubun diğer kognitif alanlardaki (adlandırma, yürütücü işlevler gibi) performansını sağlıklı yaşlı kontrollerle aynı bulmuşlardır (23). Hafif kognitif bozukluk tanısı için özellikle yürütücü işlevler olmak üzere bellek dışı alanların ne düzeyde bozulmuş olduğunun kabul edilebileceği konusunda tartışma sürmektedir (24). Bununla beraber dikkat ve yürütücü işlevlerdeki bozulma HKB nin gelecekte demansa dönüşmesi açısından erken ve duyarlı bir ön görme aracıdır (25). Dil, sözel akıcılık veya adlandırma gibi diğer kognitif fonksiyonların, demansa dönüşen HKB li hastalarda, defisiti stabil olanlara kıyasla daha ciddi olarak bozulduğu bildirilmiştir. Hafif kognitif bozukluğu olan kişilerin çoğu Klinik Demans Evrelendirme Ölçeği ne (Clinical Dementia Rating Scale-CDR) göre şüpheli demans anlamına gelen 0.5 puana denk düşmektedir (26, 27, 28). Birçok çalışmanın gözden geçirilmesi HKB lilerin AH geliştirme açısından her yıl giderek artan (%1 den %25 e kadar) bir 7

11 risk taşıdıklarını göstermiştir (21). Longitudinal çalışmalarda HKB li kişilerin yaklaşık olarak %50 sinin AH geliştirdikleri bildirilmiştir. Bu da HKB nin AH nin risk faktörlerinden biri olduğunu gösterir (29). Amnestik HKB li kişilerin izlemlerinde AH ye yıllık dönüşüm oranı %12 dir. Bu oran normal yaşlılarda %1 ile %2 arasındadır. Toplam 4 yılda HKB hastalarının yarısında AH ortaya çıkmaktadır (23). 9 yıllık izlemli çalışmada HKB lilerin hemen hepsinin demansa dönüştüğü bildirilmiştir ve yine aynı çalışmada HKB lilerin hemen hepsinin demansa dönüştüğü bildirilmiştir ve yine aynı çalışmada otopsi ile histopatolojik inceleme yapılan 25 HKB tanılı hastanın 21 inde AH, birinde vasküler demans, birinde frontotemporal demans, birinde de normal bulgulara ratlanmıştır (28). Thal ın belirttiğine göre Grundman, Petersen ve Morris 1996 da 687 kişilik bir retrospektif analizde HKB li kişilerin birinci yıl sonunda yaklaşık %15 inin, 3. yılda ise %45 inin AH ye dönüştüğünü bulmuşlardır (30). Bakar ın belirttiğine göre birçok çalışmada 3 yıllık sürede olguların %44 ünün AH ye dönüştüğü ve yıllık ortalamanın %15 olduğu ve olguların %25 inin 10 yıllık takibe rağmen halen AH ye dönüşmediği gösterilmiştir(31). İzleme çalışmaları tüm HKB olgularının %8-15 inin 1 yıl sonra demansa ilerlediğini göstermektedir. Bu oran HKB lilerin normal popülasyona göre yüksek risk altında olduğunun ve tümünün olmasa bile önemli bir bölümünün zaman içinde AH ye dönüşeceğinin göstergesidir (16). Hafif kognitif bozuklukta beynin nöropatolojik incelemelerinde nörofibriler yumakların limbik-paralimbik alanlarda sınırlı ancak anlamlı düzeyde artmış olduğu ve amiloid plakların henüz limbik sistemde görülmediği saptanmıştır (17). Görüntüleme çalışmalarında mezial temporal patoloji, HKB li hastaları normallerden ayırmaktadır. MRG-volümetride bazı çalışmalarda hipokampus, bazılarında ise entorinal korteks atrofisi HKB li serilerde yaşa göre eşleşmiş normal kontrollere göre anlamlı düzeyde artmış görülmektedir. PET le yapılan çalışmalarda ise mezial temporal hipometabolizma normallere göre anlamlı bulunmuştur (16). VASKÜLER KOGNİTİF BOZUKLUK Strok sonrası günlük hayatta, fiziksel sakatlığın yanı sıra, kognitif bozukluk da yetersizliğe neden olmaktadır (1). Kognitif kayıpla sonuçlanan serebrovasküler 8

12 hastalıkların çeşitli patolojik anormalliklerinin tümünü tanımlaması amacı ile vasküler kognitif bozukluk teriminin kullanılması önerilmiştir (32). Vasküler demans için mevcut kriterlerle ilgili (DSM-IV, NINDS-AIREN, ADDTC ve ICD-10) problemler genellikle bunların Alzheimer tipi demans kriterlerine dayanıyor olmasıdır. Çoğu kriterde demans tanısı için bellek bozukluğunun varlığı gereklidir. Bununla beraber strok, öncelikli olarak bellek, dil, mental hız, oryantasyon, dikkat, hesap yapma ve praksi gibi diğer kognitif fonksiyonları da etkiler (33). Örneğin psikomotor hız bellek testlerindeki performanstan daha çok etkilenmiştir (34, 35, 36). Ayrıca VD tanısı koyulduğu sırada mevcut olan kognitif yıkım koruyucu tedavileri yetersiz kılacak kadar ileri boyutlardadır (37). Bu nedenle, strok sürecinde kognitif sonuçlar değerlendirileceği zaman yalnızca demans için olanlar değil, daha geniş bir aralığı kapsayan kognitif testler yapılmalıdır. Bu genişletilmiş yaklaşımı vurgulamak için, Bowler ve Hachinski vasküler kognitif bozukluk terimini tanımlamışlardır (11). Vasküler kognitif bozukluk, vasküler beyin hasarı nedeni ile oluşan kognitif bozulmanın en alt düzeyde olmasından demansa kadar çok geniş bir alanı kapsamaktadır. Bu kognitif bozukluğun hafif formları, demans olmadan vasküler kognitif bozukluk (VKB-ND) ve vasküler hafif kognitif bozukluktur (38, 39, 40, 41, 42). Hafif kognitif bozukluk terimi temel olarak bellek bozukluklarına odaklanmışken, VKB-ND tek bir kognitif alana sınırlı değildir. Desmond ve arkadaşları strok sonrası 3. ve 15. aylar arasında, yaş ortalaması 70 olan hastaların %10 unda kognitif fonksiyonlarda geç düzelme tespit etmişlerdir (43). Daha genç hastalarda yapılan bir çalışmada ise strok sonrası HKB olan hastaların %30 undan fazlasında 0. ve 6. aylar arasında kognitif bozuklukta düzelme ve 12. ve 18. aylar arasında tamamen düzelme kaydedilmiştir (44). Ballard ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada daha yaşlı stroklu hastaların %9 unda özellikle global kognitif fonksiyonlarda, bellek ve dikkatte olmak üzere demans gelişmiştir. Takip sırasında yalnızca 3. aydaki lisan performansındaki bozukluğun ciddiyeti demans ile ilişkili bulunmuştur. Bunun tersine, %50 hastada az miktarda da olsa global kognisyonda düzelme saptanmıştır (45). Alzheimer hastalığı ve frontotemporal demans gibi diğer demanslardaki kognitif yetersizliklerin özellikleri bu hastalıkların patolojisinin doğası ve gelişimini yansıtır. 9

13 Vasküler demansın infarktlı beyin bölgelerinin birikmesinden kaynaklanan bir hastalık olmaktan daha öte bir hastalık olduğunu var sayarsak, bazı özel beyin bölgelerinin demans sendromunun ortaya çıkması için tutulumunun gerekliliğini kabul etmemiz ve VKB için gerekli olan ana nöropsikolojik yetersizlikleri tespit etmemiz gerekir. Dorsolateral prefrontal korteksin başlıca görevi yürütücü işlevdir. Yürütücü işlevler planlama, başlatma, sıralama (sürdürme, yer değiştirme, durdurma), çevresel uyaranlara göre hareketleri düzenleme, davranışları uygun bir şekilde değiştirebilme, akıl yürütme, karmaşık problemleri çözebilme, uzak belleği aktive etme, motor programları oluşturabilme, strateji kurma ve değiştirebilmeyi içerir. Özetle yürütücü işlevler zihinsel faaliyeti başlatır, yönlendirir ve sürdürür (46, 47, 48). Dorsolateral prefrontal bozukluğu olan hastalar genellikle somut ve perseveratiftir (davranışlarını uygun şekilde değiştiremez ve çevresel uyaranlara göre hareketlerini düzenleyemez). Muhakeme ve mental esneklik bozukluğu sergilerler (46). Azalmış bir sözel akıcılık sergilerler, dikkatlerini sürdürebilmede güçlük yaşarlar (46, 49). Frontal yürütücü işlevlerde bozukluk ve psikomotor yavaşlama, hem VKB hem de VD nin belirgin özellikleridir. Ek olarak dominant ve non-dominant parietal lob fonksiyonları da etkilenmiştir. Frontal yürütücü işlevler kognitif bozukluğu tespit edebilmenin yanısıra VKB ve VD ayırımı için de yardımcı olur. Kognitif yetersizlikler hem VKB hem de VD için benzerdir fakat VD deki yetersizlik daha ciddi boyutlardadır. Frontal yürütücü işlevlerden yapılandırma, mantık yürütme, mental akıcılık etkilenir (50, 51, 52). Serebrovasküler hastalıklara bağlı oluşan kognitif yetersizliğin önlenebilmesi, tedavi edilebilir risk faktörlerinin de net olarak belirlenmesini ve bu risk oranlarının ölçülmesini gerektirir. Epidemiyolojide, risk faktörü genellikle vaka-kontrol çalışmalarıyla belirlenir. NINDS-AIREN kriterlerinin VD için belirlediği kesin tanımlanmış kriterler bu vaka-kontrol çalışmaları için idealdir (53). Bowler ve Hachinski VKB nin vasküler kısmının tüm serebrovasküler hastalık nedenlerini, kognitif kısmının da kognitif yetersizliğin en erken dönemlerden itibaren tüm seviyelerini içerdiğini belirtmişlerdir (37). Tüm dünyada kabul edilen WHO ICD-NA tanımlamasına göre de bu doğrudur (54). Sachdev, kognitif yetersizlik, bozukluk ve hastalık arasındaki ayrımın önemli olduğunu, çünkü bu ayrımın hasta ve 10

14 klinisyene göre değişebileceğini ve sıklıkla komorbid depresyon, anksiyete ve diğer emosyonel bozuklukların göz ardı edilmemesi gerektiğini vurgulamıştır (55). Sonuç olarak, VKB için yaygın olarak kabul gören kesin tanı kriterleri yoktur. Bununla birlikte, sağlık ve yaşlanma üzerine olan Kanada çalışması, aşağıdaki kriterleri kullanarak demansı olmayan VKB li kişileri (VKB-ND) sınıflamıştır : (1) Kişiler, demans için olan DSM-III-R kriterlerini karşılamaz. Bu kriterler bellek bozukluğunu ve fonksiyonel defisite yol açan diğer kognitif alanlardaki bozuklukları içerir. (2) Kognitif bozukluk, iskemi/infarkt bulgularına (örn.: ani başlangıç, basamaksı ilerleme, kognitif değerlendirmede yamasal kognitif yetmezlik, aterosklerozun diğer kanıtlarının varlığı, yüksek Hachinski İskemik Skoru (HIS)) dayanarak vasküler bir nedene bağlanır. Bununla beraber, vasküler risk faktörlerine işaret eden yüksek HIS, tek başına VKB-ND tanısı için yeterli değildir. (3) Bir kognitif defisitin fonksiyonel defisite yol açtığı şu şekilde tanımlanır: Global fonksiyonel bozukluk evde kendi işini görebilme, para hesabı yapabilme, kendi yemeğini yiyebilme, giyinebilme, kontinansın sağlanması kriterlerinin herhangi ikisinde bozulmayı içerir (40, 56, 57, 58). Vasküler kognitif bozukluğa yol açan muhtemel vasküler nedenler tablo 3 te gösterilmiştir (59). Tablo 3. Vasküler kognitif bozukluğa yol açabilen potansiyel vasküler nedenler Primer vasküler veya hipoperfüzyon (örn.: arteriel diseksiyon, geniş ve orta çaplı arterlerin aterosklerozu, diyabetes mellitus, fibromusküler displazi, Moya-moya hastalığı, kardiyopulmoner arrest, büyük serebral anevrizma, dural arteri-venöz malformasyon) Kanama (Amiloid anjiopati, anevrizma, arterio-venöz malformasyon, kavernöz anjiom, hematolojik kanama diatezleri, hemorajik transformasyonlu enfarkt, hipertansiyon, neoplazm, farmakolojik (örn.:anti-koagulan), vaskülit, venöz anjiom, 11

15 venöz tromboz, post-hemorajik normal basınçlı hidrosefali) Embolik (Embolizasyonla birlikte olan aterosklerotik stenoz, atrial fibrilasyon, atrial miksoma, koroner arter bypass cerrahisini de içeren kardiyak cerrahi, kardiyomiyopati, konjenital kalp hastalığı, Libman-sachs endokarditi, marantik endokardit, mitral kapak prolapsus sendromu, mural trombusla birlikte olan miyokard infarktı, prostetik kapak, romatizmal endokardit ve valvulopatiler, paradoksal emboliyle birlikte olan septal defektler, septik, hava veya yağ embolileri, subakut bakteriel endokardit) Hematolojik hastalıklar (Antifosfolipid/anti-kardiolipin antikorları, anti-trombin III eksikliği, aril-sulfataz A psödo-eksikliği, kriyoglobulinemi, Dissemine intravasküler koagulasyon, disfibrinojenemi, Faktör V Leiden mutasyonu, Faktör V, VII, XII, XIII eksikliği, hemoglobinopatiler (örn: orak hücreli anemi), heparin kofaktör II eksikliği, hiperviskosite sendromları, idiopatik trombositoz, lösemi, nefrotik sendrom, polisitemia vera, hamilelik ve oral kontraseptifler, protein C veya S eksikliği, trombotik trombositopenik purpura, Waldenstrom makroglobulinemisi) Toksik nedenler (Amfetamin, arsenik, karbon monoksit, kokain, ergot alkaloidleri, oral kontraseptifler, radyasyonla-indüklenen vaskülopatiler Non-infeksiyöz inflamatuar veya oto-immün ( Allerjik veya hipersensitivite anjitis, anti-kardiolipin, anti-fosfolipid antikorları, Behçet hastalığı, Burger hastalığı, dermatomiyozit, polimiyozit, dissemine neo-kortikal veya subkortikal ensefalopati, ilaçla-indüklenen vaskülit, endokardial fibroelastoz, Henoch-Schonlein purpurası, Kawasaki hastalığı, lupus anti-koagulanı, poliarteritis nodoza, primer santral sinir sistemi vasküliti, arteritle birlikte olan romatoid arterit, Sarkoidoz, Skleroderma, Sjögren Sendromu, sistemik lupus eritematozus, Takayasu arteriti, temporal arterit, tromboanjitis obliterans, trombotik mikroanjiopati, ülseratif kolit, Wegener granulomatozisi) Enfeksiyöz strok nedenleri ( AIDS, bakteriel menenjitle birlikte olan arterit, kedi tırmığı hastalığı, sistiserkoz, Herpes zoster oftalmikus, Lyme hastalığı, meningovasküler enfeksiyöz arterit, parazitler, Riketsia arteriti, Sifiliz, tüberküloz, viral arterit, fungal arterit) Genetik nedenler ( 11beta-ketoredüktaz eksikliği, 17alfa-hidroksilaz eksikliği, antitrombin III eksikliği, Beta-talasemi major, CADASIL, Kronik familyal serebral 12

16 vaskülopati, disfibrinojenemi, Ehler-Danlos sendromu (özellikle Tip IV), Fabry hastalığı, Faktör VII-XIII eksiklikleri, familyal atrial miksoma, familyal kavernöz anjiom, familyal hemiplejik migren, familyal hiperkolesterolemi, familyal hipoalfalipoproteinemi, familyal intrakranial anevrizma, familyal oküloleptomeninjial amiloidoz, familyal trigliseridemi, fibromusküler displazi, hemoglobin SC, heparin kofaktör II eksikliği, herediter arteriovenöz malformasyon, herediter kardiak iletim bozuklukları, herediter kardiomiyopatiler, herediter serebral amiloidoz, herediter trombosit defekti (Wiskott-Aldrich), herediter polisitemi, homosisteinemi, hiperlipoproteinemi (Tip III, IV), Leigh hastalığı, Marfan sendromu, MELAS, Menkes sendromu, metilmalonik-propiyonik-izovalerik asidemi, glutarik asidüri tip I, mitral valv prolapsusu, Moya-moya hastalığı, nörofibromatozis, prekallikrein eksikliği, protein C ve protein S eksiklikleri, psödoksantoma elastikum, Rendu-Osler-Weber sendromu, orak hücreli anemi, Sturge-Weber sendromu, Tangier hastalığı, tuberoskleroz, Von Hippel Lindau sendromu) Diğerleri (Metastatik depozitler, neoplastik anjioendoteliozis, Sneddon sendromu, Susac hastalığı) VASKÜLER DEMANS Vasküler demans önlenebilir demanslardan biridir ve Alzheimer hastalığından sonra en sık karşılaşılan demanstır (60, 61) lerin başında aterosklerozun beyin damarlarında ilerleyici stenoz yaptığı, böylelikle parenkimal lezyonlara yol açarak demansa yol açtığı kabul edilmişti. Bununla beraber diğer demanslar ile vasküler demans arasındaki fark net değildi lerde İngiltere de Newcastle da yapılan çalışmalar demansı olan ve az da olsa AH patolojisi gösteren hastalarda infarkt nedeni ile oluşan doku kaybı ile global kognitif bozukluk arasında ilişki olduğu gösterildiğinde VD ın modern konsepti başladı. Bunu takiben Hachinski Multi-infarkt Demans (MID) terimini sundu. Multiinfarkt demans, fokal nörolojik belirti ve bulgularla birlikte olan klinik stroklar öyküsü ve basamaksı bir kognitif kötüleşmeyi içerir (62).. Bunu takiben MID terimi strok sonrası demans gelişen tüm hastalar için kullanılmaya başlandı. Modern nöro- 13

17 görüntüleme çalışmaları hastaların tek bir iskemik lezyon, çoklu lezyonlar veya net bir infarkt olmadan yaygın iskemik ak madde yıkımı sonrasında VD gelişebildiğini gösterdi. Vasküler demansın gerçek prevalansını tespit etmek zordur. Çünkü bazı hastalarda strok öncesi diğer demans nedenleri de (örn: AH) bulunabilir. Strok sekelli hastaların, strok sonrası %25 inde demans gelişir ve stroktan sonraki 5 yılda demans gelişme oranı aynı yaştaki populasyondan 9 kat daha fazladır (63, 64, 65, 66). Strok sonrası kognitif bozukluğu değerlendiren çoğu çalışmada vasküler demansın en önemli sonuç olduğu; ilk 12 ay içinde inmeli hastaların %8-26 sında demans sendromunun geliştiği gösterilmiştir (64, 67, 68, 69, 70, 71). Bu prevalans oranlarındaki farklılık farklı hasta populasyonları ve değişik tanı kriterleri nedeniyledir (72). Otopsi serilerinde demansların %15-20 sinin VD olduğu tespit edilmiştir. Fakat bu seriler tüm populasyonu temsil etmek için yetersizdir. Vasküler demans gelişimi ile ilişkili faktörler geniş arter aterosklerozu, yaş, düşük eğitim düzeyi, diğer bölgelerle karşılaştırıldığında özellikle sol hemisfer strokları, anterior ve posterior serebral arter bölgelerini tutan önceki stroklardır (65). Vasküler demans için çok sayıda yayınlanmış tanı kriterleri mevcuttur. Vasküler demans kriterleri, serebrovasküler hastalıklar ve bunun kognisyona etkileri hakkındaki bilgilerimiz arttıkça gelişmeye devam etmektedir (73, 74). Vasküler demans kriterleri arasında duyarlılık ve özgüllük açılarından tek başına optimuma yaklaşan olmadığı gibi, içerme ve dışlama kriterleri nedeniyle birbirleri arasında da ciddi uzlaşmazlıklar bulunmaktadır. Tablo 4 te sunulan NINDS-AIREN kriterleri, Muhtemel Vasküler Demans tanısı içindir. İçerdiği kriterler ve dışlama kriterleri açısından oldukça katı, bu nedenle duyarlılığı düşük, ancak özgüllüğü oldukça yüksek bir kriterler dizisidir (74). 14

18 Tablo 4. Muhtemel vasküler demans tanısı için NINDS-AIREN kriterleri 1. Aşağıdaki dışlama kriterleri bulunmaksızın demansın mevcudiyeti: Bilinç bozukluğu, delirium, psikoz, nöropsikolojik muayeneyi engelleyecek nitelikte ağır afazi ve sensoryel-motor değişiklikler, kognitif değişiklikleri açıklayabilecek nitelikte sistemik veya beyin (Alzheimer hastalığı gibi) hastalıkları. 2. Serebrovasküler hastalık ve 2 arasında aşağıdaki tarzda bir ilişki: (1) Saptanabilen bir inmeyi izleyen 3 ay içinde başlayan demans. (2) Kognitif işlevlerin ani bozulması veya kognitif bozuklukların dalgalanan tarzda basamaksı ilerleyişi. Muhtemel vasküler demans tanısıyla uyumlu olacak klinik özellikler şunlardır: 1. Erken dönemde yürüyüş bozukluğu. 2. Dengesizlik veya kendiliğinden düşmeler öyküsü. 3. Erken dönemde, ürolojik nedenlerle açıklanamayan idrara sık çıkma, acele etme veya diğer üriner belirtiler. 4. Psödobulber paralizi. 5. Kişilik ve duygudurum değişiklikleri, abuli, depresyon, emosyonel inkontinans veya psikomotor retardasyon ya da yürütücü işlevlerde bozuklukları da içerecek şekilde diğer subkortikal bozukluklar. Vasküler demans tanısı ihtimalini azaltan özellikler şunlardır: 1. Beyin görüntülemesine karşılık gelecek lezyonlar olmaksızın, bellek bozukluğu ve kognitif işlevlerde ilerleyici bozulmanın erken dönemde mevcudiyeti 2. Kognitif bozukluk dışında diğer fokal nörolojik bulguların bulunmaması. 3. BT veya MRG de serebrovasküler lezyonların bulunmaması. Akut iskemik ataktan sonra kognitif bozukluk gelişen her hastada VD gelişmez. Post-stroke kognitif bozukluklar haftalar içinde düzelebileceği için VD teşhisi strok başlangıcından 3 ay sonrasına kadar düşünülmemelidir (73, 74). En sık karşılaşılan kognitif bozukluklar afazidir. Bununla beraber, strokla indüklenen dil bozukluklarında demans sendromunu teşhis etmek problemli olabilir. Bunun nedeni: 1) Afazik hastalar diğer kognitif alanları değerlendirmede kullanılan 15

19 basit nöropsikolojik testlerin tanımlanmasını anlamada problem yaşayabilirler, 2) Davranışsal ve psikiyatrik problemlerle birlikte olan farklı afazi türleri kişinin günlük yaşam aktivitelerini bozabilir, 3) Ciddi dil bozukluklarının olması hastanın günlük yaşam aktivitelerini belirgin derecede bozmuş olsa da hastanın VD si olduğu anlamına gelmez. Bazı hastaların bulguları, demansın normal tanımı olan kognisyonun iki alanında bozulmaya (örn: bellek, dil fonksiyonu, yürütücü işlevler, vizüo-spasyal işlevler) uyar. Büyük kortikal arter stroklarında global kognisyonu değerlendirmek, özellikle sol kortikal stroklarda belirgin afazik bozukluk veya sağ kortikal stroklarda ihmal sendromu olduğunda zordur. Vasküler demans tanısına ulaşmadaki bir güçlük, demansın standart diagnostik kriterlerinin bellek kaybı içermesi gerektiğidir. Vasküler demans, bellek kaybı olmadan da görülebilir veya muayene sırasındaki unutkanlık şikayeti kısa bellek bozukluğundan çok, yürütücü işlev bozukluğuna bağlıdır. Bu nedenle nörologlar pratikte, vasküler kognitif bozulmanın belirgin bellek bozukluğu olmadan da var olabileceği gerçeğini göz önünde bulundurmalıdırlar (75). Tipik bir VD için, strok gibi bir vasküler olay çevresinde akut başlangıç, yine ayırt edilebilir bir vasküler olaya kadar bir ölçüde düzelmeyle birlikte durağan bir plato dönemi ve yeni olay sonrasında basamaksı kötüleşme ile seyreden kognitif yıkım öyküsü esastır (76). Klinik tablo VD demans alt tiplerine özgü değişiklikler gösterir. Vasküler demans alt tipleri Tablo 5 te gösterilmiştir (75). Tablo 5. Vasküler Demans Alt Tipleri Kortikal İnfarkt Demans (Multi-infarkt demans) Subkortikal iskemik vasküler demans (Binswanger hastalığı ve laküner durum) Stratejik infarkt demansı Hipoperfüzyon demansı Intraserebral kanama nedeni ile oluşan demans Spesifik arteriopatiler nedeni ile oluşan demans Multi-infarkt demans, serebral hemisferleri besleyen ana arterlerin proksimal ve/veya distal tıkanmalarına bağlı olarak, bu alanlarda oluşan infarktların devreden çıkardığı işlevleri yansıtır. Bu durumda beklenen tablo, sol hemisfer stroklarının 16

20 afazik bozukluklarıyla, sağ hemisfer stroklarının ihmal sendromu ve vizuo-spasyal bozukluklarının karışımı şeklindedir. Yakın bellekte nadiren primer bir bozukluk söz konusudur. Demansa hemi veya tetra-parezi, yüzeyel duyu bozuklukları ve görme alanı kusurları sıklıkla eşlik etmektedir. Laküner durum, subkortikal demans olarak tanımlanan tablonun protipidir. Seyir yukarda tanımlanan şekilde akut başlangıç ve basamaksı ilerleme tarzındadır. Demans profili bellekte tanımanın korunduğu sekonder bozukluk, frontal yürütücü bozukluk şeklindedir. Davranışsal özellikler arasında bradifreniden apatiye giden psikomotor yavaşlama ve emosyonel labilite ön plandadır. Somatik nörolojik bulgular ağırlıkla hemiparezi sekelleri, piramidal bulgular, alt beden yarısı (veya vasküler) parkinsonizm şeklinde yürüyüş bozuklukları, psödobulber paralizi ve dizartri tarzındadır. Üriner inkontinans erken dönemde tablonun esaslı parçalarından birini oluşturmaktadır. Afazi ve hemianopsi gibi kortikal kognitif ve algısal bulguların görülmesi beklenmez. Beyin görüntülemesinde tabloyla ilişkilendirilebilecek derin gri madde yapıları ve frontal ak madde içindeki laküner lezyonların varlığı tanı koydurucu olacaktır. Ancak tablo her zaman bu kadar tipik olmayabilir. Binswanger hastalığı (BH) seyrinde, periventriküler ak maddenin kronik hipoperfüzyona bağlı ilerleyici gliozisinde doku kaybı, sıklıkla sessiz infarktlar şeklinde olabilir. Bu nedenle öykü içinde akut başlangıç veya basamaksı ilerleme bazen hiç ayırt edilmeyebilir veya birkaç gün sürüp düzelen hafif bir konuşma/yutma bozukluğu, taraf zaafı şeklinde bir minör strokla tablonun biraz daha bozulduğu kaydedilir. Klinik tablo laküner duruma çok benzer. Subkortikal beyaz maddede anılan bozukluk kendisini BT de beyaz madde yoğunluğunda yaygın azalma (lökoareozis), MRG de T2 ve proton ağırlıklı incelemede peri ve paraventriküler bölgelerde birleşme eğilimi (konfluans) gösteren yüksek sinyal odakları şeklinde ortaya koyar (76). Demansı olmayan ve Ak Madde Hastalığı (AMH) olan hastaların kognitif bulguları belirsizdir. Kognitif semptomlar başlamadan önce ak madde hastalığının belirli bir volüme (yaklaşık 10 cm³) ulaşmış olduğu öngörülmüştür. Nöropatolojik çalışmalar, U liflerinin korunduğu santral ak maddede gliozisle beraber demiyelinizasyon alanları gösterir. Lezyonlarla normal ak madde arasındaki 17

21 sınır belirgin değildir. Ak madde hastalığının ciddiyeti küçük fokal lezyonlardan tüm subkortikal ak maddeyi içeren büyük lezyonlara kadar değişir. (75) Demansın merkezini oluşturan kritik beyin lezyonlarının mevcut olduğu, başka bölgeler hasara uğradığında mevcut ana kognitif yıkımın üzerine yeni bozuklukların bindiği varsayılır. Bu kritik alanların limbik, paralimbik alanlar, diensefalon, bazal önbeyin, striatum, frontal loblar, bunları çevreleyen komşu ak madde ve bu alanlarla iletişimi sağlayan bağlantılar olduğu kabul edilir (77). Medial talamus, kaudat çekirdek başı, kapsüla interna genusunun ventral bölümünü içeren stratejik lokalizasyonlu infarktlar bazen tek başlarına demans tablosunu ortaya çıkarabilirler. Demans profili tutulan stratejik alana göre değişir. Örneğin, medial talamusta dorsomedial çekirdekle birlikte mamillotalamik traktusun infarktı frontal yürütücü ve amnestik bozuklukların bir karmasını oluştururken, kaudat çekirdek başı infarktlarında saf bir frontal yürütücü bozukluk görülür. Bu durumda, yeni bir vasküler olay olmazsa akut demans tablosu zaman içinde kendiliğinden düzelebileceği gibi, nörolojik defisit bulguları da mevcut olmayabilir. Notch proteini genindeki mutasyonlar klinik tablo ve görüntüleme açılarından Binswanger Hastalığı na (BH) çok benzeyen Cerebral Autosomal Dominant Arteriyopati Subkortikal İnfarktlar Lökoensefalopati (CADASIL) isimli ailevi hastalığa neden olur. Bu ailelerde migren öyküsü ile birlikte BH benzeri demans, otozomal dominant kalıtım tarzıyla birlikte bulunur. Vasküler demans tanısı pratik olarak iskemik vasküler lezyonlara bağlı demanslara karşılık olarak kullanılsa da, hasta büyük bir hemorajik stroku takiben (intraserebral kanama, subaraknoid kanama) sağ kalırsa, sekel tablo demans ile uyumlu statik bir ensefalopati olabilir. Vasküler demans tedavisi serebrovasküler hastalık tedavisi ilkelerini izler. Başta hipertansiyon ve diyabet olmak üzere vasküler risk faktörlerinin kontrolü, asetilsalisilik asit ve benzeri anti-agregan uygulama, kardiyak ve arterden artere emboli riskinde anti-koagulasyon, kritik ekstra-kranial karotis interna daralmalarında uygun olgularda stent ve endartektomi VD nin önlenmesi ve denetiminde de etkili olacaktır. Bir N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör antagonisti memantin, ginkgobiloba ekstresi ve AH da kullanılan kolin-esteraz inhibitörleri VD de etkinlikleri denenen diğer ajanlardır. Depresyon ve diğer duygu-durum bozukluklarının uygun 18

22 tedavisine çalışılmalıdır. Vasküler parkinsonizm ve yürüyüş bozuklukları L-dopaya sıklıkla cevapsızdır, ancak bu ajanlar uygun dozlara çıkılıp belli bir cevap alındığı takdirde kullanılabilir (76). ELEKTROENSEFALOGRAFİ ve İSKEMİK STROK Elektroensefalografi, son yıllarda iskemik strokun teşhisinde yerini büyük ölçüde nöro-görüntüleme tekniklerine bırakmıştır. Bununle beraber, EEG serebral metabolizma ile olan yakın ilişkisi, kortikal fonksiyonlardaki kısa geçici değişiklikleri tespit edebilmesi nedeni ile strokta çeşitli amaçlar için kullanışlı olabilir. Bu amaçlar, nöbetlerin varlığı, teşhisin desteklenmesi, intra-operatif monitörleme, bilinç düzeyinin değerlendirilmesidir (78). Tüm strok hastalarında EEG ye ihtiyaç yoktur. Fakat bazı hastalarda akut strok teşhisi ve etkilenen dokunun gözlenmesinde kullanılabilir (79). EEG, yatak başında yapılabildiğinden hastaların beyin patofizyolojisinin progresyonunun değerlendirilmesinde MRG den daha kullanışlıdır (80). EEG, lezyon lateralizasyonunun değerlendirilmesinde de sık kullanılmıştır. Özellikle spektral EEG %87 oranında lezyonun yerini belirlemede yardımcıdır. Bazı çalışmalarda artmış delta ve azalmış alfa aktivitesi kötü prognoz belirleyicisi olarak tespit edilmiştir (81). Finnigan ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada akut EEG ve MRG bulgularının, hastaların 30 günlük NIH skoru ile kuvvetli bir ilişkisi olduğu gösterilmiştir (80). Kayser ve arkadaşları internal karotid ve orta serebral arter bölgesinde akut serebral iskemisi olan hastaların klinik ve EEG bulgularını ilk 48 saat, 10. gün ve 21. günde incelemişler ve başlangıç fokal ve zemin aktivite değişikliklerinin iskeminin şiddeti ile belirgin ilişkili olduğunu göstermişlerdir (82). İlk günde başlangıç fokal EEG değişikliklerinin, bilinç düzeyi ve motor kaybın ciddiyeti ile ilişkili olmasına rağmen, iskeminin akıbeti açısından fokal EEG değişikliklerinin prognostik değeri yoktur (82). EEG de yaygın yavaşlama, bilincin bozulmasının ve iskemi ile oluşan beyin hasarının derecesi ve miktarının bulgusu olabilir (82). 19

23 MATERYAL VE METOD: Araştırmamız prospektif kontrollü çalışma olarak planlanmıştır. Hastalar Haydarpaşa Numune Hastanesi 1. Nöroloji Kliniğine yılları arasında acil ve poliklinikten yatan hastalar arasından seçilmişlerdir. Akut iskemik strok tanısı almış olan, 45 yaş üstü, nörolojik ve psikiyatrik ek hastalığı olmayan, Mini Mental Durum Muayenesi (Mini Mental Status Examination (MMSE)) 15 puan veya üzerinde, her iki cinsiyette 30 hasta ile 30 kontrol vakası alınmıştır. Kontrol grubu olarak hasta grubu ile yaş ve cinsiyetle uyumlu sağlıklı bireyler alınmıştır. Çalışmaya dahil olma kriterleri: : a) Akut iskemik strok tanısı almış olanlar, b) 45 yaş ve üstü olanlar, c) İlk kez strok geçirmiş olanlar, d) Nörolojik ve psikiyatrik ek hastalığı olmayanlar (Bu maddenin amacı özellikle nöropsikolojik testlerde bozukluk meydana getirebilecek Parkinson, demans, depresyon gibi hastalıkları tamamen dışlamak içindir. Hastalar depresyonun dışlanması için Hamilton depresyon skalası ile değerlendirilmiştir), e) MMSE 15 puan olanlar (Bu maddenin amacı yapacağımız nöropsikolojik testlerin güvenilirliği için çalışmaya dahil olma öncesinde şiddetli bellek bozukluğu olan hastaları dışlamaktı). Çalışmaya dahil olmama kriterleri: a) Strok semptom ve bulgusunu ilk defa almış olmayanlar, b) 45 yaş altı olanlar, c) Pacemaker ve protezi olanlar, d) Nörolojik ve psikiyatrik ek hastalığı olanlar, e) Gebe olanlar. 20

24 Araştırmaya dahil edilen hastalara, erken evre kabul edilen ilk 48 saatte EEG çekilmiş ve ilk nöropsikolojik testleri yapılmıştır. Hastalara akut iskemik strokun 15. gününde kontrol EEG çekilmiştir. Yine akut iskemik strokun ilk 72 saatinde kranial MRG yapılmıştır. 3. ayda da nöropsikolojik testleri tekrarlamıştır. Hastaların aynı zamanda erken evre ve 3. ayda Barthel indeksi ve National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) skorları hesaplanmıştır. Hastaların lezyon lokalizasyonları Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) klinik subtiplerine göre : - Total Anterior Sirkülasyon İnfarktları (TASİ), - Parsial Anterior Sirkülasyon İnfarktları (PASİ), - Posterior Sirkülasyon İnfarktları (POSİ), - Laküner İnfarktlar (LAKİ) olarak sınıflandırılmıştır. (83). Hastaların lezyon lokalizasyonları MRG bulgularına göre supratentorial, infratentorial, sağ hemisfer, sol hemisfer, bilateral hemisfer tutulumu, tek lezyon, multipl lezyon olarak yapılmıştır. Hastaların EEG bulguları, sağ hemisfer, sol hemisfer ya da bilateral lokalizasyonlu, normal EEG, hafif bozuk ve yaygın bozuk EEG bulguları olarak sınıflandırılmıştır. Hastalarda strok risk faktörlerinden diyabet, hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve kardiyak aritmiyi içeren kalp hastalığı, sigara kullanımı, hiperlipidemi sorgulanmıştır. Öykü alırken ve yatış esnasında tespit edilenlerin tümü kaydedilmiştir. 21

25 Araştırmada bir dizi nöropsikolojik test ile geniş boyutlu bir batarya kullanılmıştur. Kullanılan nöropsikolojik batarya: Dikkat: Sayı menzili (Wechsler Hafıza Ölçeği -Wechsler Memory Scale (WMS) alt testi-ii) Mental koordinasyon (WMS alt testi-iii) Sözel Bellek: İstanbul Tıp Fakültesi Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST) Mantıksal bellek (WMS alt testi-iv) Görsel Bellek: WMS alt testi-vi Yürütücü İşlevler: Wisconsin Kart Eşleme Testi Stroop Testi Soyutta düşünme -İkili Benzerlikler (WAIS-R alt testi) Dil: Boston Adlandırma Testi Genel: MMSE 22

26 SAYI MENZİLİ TESTİ (WMS alt testi-v) Sayı menzili (SM) testi, iki bölümden oluşur. Birinci bölüm ileriye doğru sayı menzili, ikinci bölüm geriye doğru sayı menzilidir. (Bkz.: Ek 1). İki bölüm ayrı ayrı uygulanır. Her iki bölümde de sayılar birer birer artan rakamlardan oluşur. İlk önce ileri sayı menzili uygulanır. Daha sonra geri sayı menzili uygulanır. Sayılar saniyede bir sayı söylenecek şekilde deneğe okunur. Hem ileri hem de geri sayı menzillerinde denek herhangi bir denemede başarılı oldukça bir sonraki denemeye geçilir. Her iki denemede başarısız olursa teste devam edilmez. Tekrarlanabilen son dizinin rakam sayısı menzili oluşturur (84). MENTAL KOORDİNASYON (WMS alt testi-iii) Üç bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde hastadan 35 saniye içinde 20 den geriye doğru hatasız olarak birer birer sayması istenir. İkinci bölümde haftanın günlerini pazardan başlayıp geriye doğru pazartesiye kadar sayması istenir ve hatasız sayması beklenir. Üçüncü bölümde birden başlayıp üçer üçer kırklı sayılara gelene kadar sayması ve bunu 50 saniyede hatasız tamamlaması beklenir (84). İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ SÖZEL BELLEK SÜREÇLERİ TESTİ Rey (1964) tarafından geliştirilmiş olan bir kelime listesi öğrenme testidir. Sözel bellek süreçleri testi, bellek ile ilgili pek çok parametreyi birbirinden ayırt edebilir. Bunlardan birincisi; kişinin anlık belleğidir, ikincisi; öğrenme ya da bilginin edinilmesi-kazanılması süreci, üçüncüsü; hatırda tutma ve geri çağırıp hatırlama süreçleridir. Hatırlama, geciktirilmiş kendiliğinden hatırlama ve geciktirilmiş tanıyarak hatırlama şeklinde iki türlü değerlendirilmektedir. Test, birbiri ile ilişkisiz on beş kelimeden oluşur. On beş kelime birer saniye aralıklarla deneğe okunur ve daha sonra akılda kalanları söylemesi istenir. Bu, deneğin anlık belleği ve dikkati sürdürebilmesi hakkında bilgi verir. Deneğin doğru cevap sayısı anlık bellek skoru olarak kaydedilir. İlk denemeden sonra aynı liste dokuz kere daha deneğe okunarak her defasında aklında kalanların tümünü söylemesi istenir. Bu da deneğin öğrenme becerisi hakkında bilgi verir. Testteki kelimelerin onar defa okunması bittikten yaklaşık kırk dakika sonra denekten hatırladığı kelimeleri söylemesi istenir. Bu da deneğin uzun süreli bellek (USB) puanını 23

27 oluşturur (Bkz.: Ek 2). Deneğin hiç hatırlamadığı kelimeler kaldıysa bu kelimelere harf ve anlam bakımından benzeyen iki kelime daha eklenir ve deneğe okunur. Denekten bu üç kelime arasından test esnasında hangi kelimenin okunduğunu bulması istenir. Bu da tanıyarak hatırlama puanını oluşturur (Bkz.: Ek 3). Testin herhangi bir nedenle bir formunun geçersiz kalması ya da kontrol amaçlı tekrarlanması gereken durumlarda uygulanabilecek ikinci bir listesi bulunmaktadır. Sözel bellek süreçleri testinin Türkçe geçerlilik güvenilirlik çalışması Öktem (1992) tarafından yapılmış ve değişik nörolojik rahatsızlıkları olan hastalarda kognitif işlevlerin değerlendirilmesi amacı ile kullanılmıştır. MANTIKSAL BELLEK (WMS alt testi-iv) İki hikayeden oluşur. Çalışmamızda Wechsler Hafıza Ölçeği nin orijinal versiyonundaki hikayeler kullanılmıştır. Her iki hikaye de birer paragraf uzunluğundadır. Uygulama üç aşamalıdır. İlk önce deneyci her bir paragrafı deneğe tek tek okur ve her paragrafın okunmasından sonra denekten buradaki bilgi geri istenir. Bizim çalışmamızda bu spontan puan (SP) olarak kaydedilmiştir. İkinci aşamada, deneğin kendiliğinden hatırlamadığı bilgiler sorular sorularak geri istenir. Çalışmamızda bu puan soru puanı olarak kaydedilmiştir. Üçüncü aşama ise uzun süreli hatırlamadır. Bu da uzun süreli bellek (USB) puanı olarak kaydedilmiştir. Değerlendirme, hikayelerin içerdiği unsurlar üzerinden yapılır. Orijinal formda A hikayesi 24, B hikayesi ise 22 unsurdan oluşmaktadır. Bu hikayelerin Türkçe uygulaması Prof. Dr. Öget Öktem tarafından İstanbul Tıp Fakültesi Nöropsikoloji Laboratuarı nda gerçekleştirilmiştir. Bu Türkçe uyarlamada A hikayesi 24, B hikayesi de 24 unsur içermektedir. Denek, hatırladığı her unsur için 1 puan kazanır. Fakat bu unsurlardan hastanın özel isimler ve sayılar dışında aynı kelimeyi kullanması beklenmeyebilir. Toplam skor her bir paragraf için hatırlanan unsurların ortalamasıdır. Anlık hatırlama bittikten sonra diğer testlere geçilir. Ancak bu hikayelerin tekrar sorulacağı deneğe söylenmez. Anlık hatırlama ile uzun süreli hatırlama arasındaki zaman içerisinde diğer testler yapılır (84). 24

28 GÖRSEL BELLEK ( WMS alt testi-vi) Wechsler Hafıza Ölçeği nin Görsel Üretim alt testi üç karttan oluşmaktadır. Çalışmamızda Wechsler Hafıza Ölçeği nin orijinal versiyonundaki şekiller kullanılmıştır. Her bir kart deneğe 10 saniye gösterilip kaldırılır. Hemen ardından denekten bu şekilleri hatırladığı gibi çizmesi istenir. Üçüncü kart iki şekilden oluşmaktadır. Testin orijinalinde bu kart da 10 saniye gösterildiği halde İstanbul Tıp Fakültesi nin uygulamasındaki gibi üçüncü karttaki gösterme süresi 12 saniyeye çıkarılmıştır. Her üç kartın çiziminden sonra denekten hiç hatırlamadığı şekli çoktan seçmeli formdan tanıması istenmiştir (Bkz.: Ek 4). Uygulama her kart için üç aşamalıdır. İlk uygulama anlık hatırlama uygulamasıdır. Kartlardaki şekillerin çizimi bittikten sonra, deneğin hatırlamadığı şekiller için, kendisine çoktan seçmeli bir şekil tablosu gösterilerek unuttuğu şekli buradaki seçenekler arasından tanıması ve göstermesi söylenir. Doğru seçim halinde kendisine bu şekle denk düşen puan tanıma puanı olarak verilir. Daha sonra diğer testlere geçilir ve yaklaşık kırk dakika sonra denekten hatırlayabildiği kadarıyla şekilleri çizmesi istenir. Bu da deneğin uzun süreli hatırlama puanını oluşturur. Daha sonra deneğin kendiliğinden hatırlama, tanıma ve uzun süreli hatırlama puanları toplanır (14) WISCONSIN KART EŞLEME TESTİ Wisconsin Kart Eşleme Testi nin ilk şekli Berg tarafından 1948 yılında geliştirilmiş, teste son şeklini Heaton, 1981 de vermiştir. Bu test yürütücü işlevlerden kategori oluşturma, kategori değiştirme, kural bulma, problem çözme, soyutlama yeteneği, kurulumu sürdürme gibi birçok işlevi aynı anda değerlendiren bir testtir. Test materyali her biri 7.0 sm X 7.0 sm boyutlarında dört adet uyarı kartı ile 64 er adet olmak üzere, iki deste tepki kartından oluşmaktadır (Bkz.: Ek 5). Kartların her birinde, değişik renk ve miktarlarda şekiller bulunmaktadır. Kullanılan şekiller artı, daire, yıldız ve üçgen; şekillerin miktarı bir, iki, üç ve dört; şekillerin rengi kırmızı, yeşil, mavi ve sarıdır. Denekten istenen, destedeki her bir tepki kartını, doğru düşündüğü uyarıcı kartıyla eşleşmesidir. Doğru eşleme kategorisi, denek aynı kategoride art arda 10 kere doğru eşleme yaptığında deneyci tarafından bir sonraki kategoriye değiştirilmektedir. Her 25