Bölüm 37 AKUT CİDDİ ANNE HASTALIĞI

Transkript

1 Bölüm 37 AKUT CİDDİ ANNE HASTALIĞI A. Vais, S. Bewley F. Varol GİRİŞ Doğum sonu kanama nedeniyle ölen bir kişinin ardından, ölümünün geçtiği yerde kısa ve uzun dönem etkileri süregelmektedir. İstenmeyen akut ciddi anne hastalığı kavramı 1990 lı yıllarda obstetrik bakımda kaliteye duyarlı bir belirteç bulma ihtiyacından ortaya çıkmıştır 1,2. Anne ölümlerine duyarlılık gösteren bu terim kadın üreme sağlığı ve yaşamına dikkat çeker. Ayrıca gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde de aynı şekilde uygulanabilir. Gelişmiş ülkelerde doğum sonu kanamadan ölümler gelişmiş denetim mekanizmaları nedeniyle daha az görülür hale gelmiştir. Örneğin İngiltere de güvenilir 3 yıllık Anne Ölümlerini Soruşturma bilgilerine göre 50 yılda kanamaya bağlı anne ölümleri yıllık % 40 lardan % 3 lere düşmüştür 3. Son değerlendirmelere göre tüm anne ölümleri de 7 civarındadır lerden beri bazı anne ölümü nedenleri değişmeden varlığını korusa da, gebeliğin hipertansif hastalıkları ve kanama hala en sık nedenlerdir. Doğum sırasında yılları arasında oluşan 106 ölümün 17 si (% 16) kanama nedeniyle oluşmuştur. Bu sayının da 10 u doğum sonu kanamaya bağlı olmuştur 3. Daha önceki raporla belirtilen yılları arasındaki 7 ölümle değerlendirilirse insidansta hafif bir artış dikkati çekmektedir 6. Bu sayı istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, artan sezaryen oranları ile birlikte değerlendirilmelidir. Kanama yüzünden kaybedilen olguların % 80 inde standardın altında bakımı görmek üzücüdür. İngiltere, anne ölümlerinin dikkatle araştırıldığı birkaç gelişmiş ülke arasında yer almaktadır. Aynı durum ABD nde de 1930 lardan beri süregelmektedir. Ancak 20. yüzyılın son kısmında anne ölümlerinde görülen hızlı düşüşler her vakayı incelemede etkinliği azaltmıştır. Öte yandan İngiltere ye benzer politikalar izleyen kaç gelişmiş ülke olduğu net değildir. ABD de anne ölümlerindeki ırksal farklılıklar nedeniyle hissedilen ve Ulusal Yaşam İstatistik Sistemine (National Vital Statistics System [NVSS]) bütün ölümlerin bildirilmediği düşünüldüğünden, 1983 te Gebelik ile İlgili Ölümleri Denetleme Sistemi (Pregnancy-related Mortality Surveillance System [PMSS]) kuruldu 8. NVSS ölüm istatistiklerinden bilgiyi toplarken, PMSS ise anne ölümleri, fetus ölümleri ve otopsi raporlarını anne ölümlerini araştıran komite raporları ile birleştirmektedir 8. Bu yolla anne ölümlerinin nedenleri doğrulanmış ve arasındaki canlı doğumda 7,7 ölüm oranın, gerçekte 11,8 olduğu 8,9 anlaşılmıştır. AKUT CİDDİ ANNE HASTALIĞI İLE ÖLÜME ÇOK YAKLAŞILAN DURUMLARIN TANIMLARI ARASINDAKİ FARKLILIKLAR NEDİR? İngilizcesi near-miss olan ölümle burun buruna gelmek durumu tıbbi bakım olmasa ölümle sonuçlanabilecek durumları ifade eder. Aynı durum ciddi organ yetmezlikleriyle yaşamlarını yeniden kazananları da tanımlar 10,11. Havacılıkta kullanılan near-miss terimi risk yönetiminde de kullanılmaktadır. Öte yandan akut ciddi anne hastalığı, bu durumlardan etkilenen kadınları da tanımlamakta kullanılmaktadır. Gebelikte oluşan hastalıklar bir piramit gibidir (Şekil 1). Piramidin tabanı genel gebe toplumu, buzdağının tepe noktasının da ölüm olduğu kabul edilirse bunların arasında geniş ciddi hastalık bandı yer alır 9,11. Klinik kötüleşme önce sistemik cevap, sonra organ yetmezliğiyle son bulur 1,10. Ciddi hastalık birbirini takip eden ciddi olaylar zinciridir. Örneğin hatalı bir hasta nakli veya bir kan ürünü verilmesi anemik bir kadının ölümüne (ok A) neden olabilir. Diğer yandan hiçbir kalıcı ciddi hastalığa da neden olmayabilir (ok B). Hatalı etiketlenmiş bir kan paketini ölümle burun buruna getirebilir ve kişi transfüzyon reaksiyonu yaşamasa da hatanın takibini gerekir. Ölümle burun buruna gelmek (near-miss), böyle kaçınılabilir riskleri tanımlarken; akut ciddi anne hastalığı ise zarar görmüş bir kişiyi tanımlar. Bu nedenle akut ciddi anne hastalığının herkes tarafından kabul edilen tanımı olmamakla birlikte dünyanın değişik yerlerinde değişik kıstaslarla 318

2 kullanılmaktadır. Bu zamana kadar akut ciddi anne hastalığı için önerilen iki temel tanım aşağıdaki gibidir: 10,11,13 1. Organ sistemi yaklaşımı : Kanamadan şok, şiddetli preeklampsi veya spesifik organ yetmezliği durumlarında önem kazanır; 12,14 2. Yönetim veya yöntem temelli : Yüksek bağımlılık ünitesine (high dependency unit [HDU]) ve yoğun bakım ünitesine (intensive care unit [ICU]) kabul veya diğer bir sağlık bakım servisine transfer sonucunda oluşturulan akut ciddi anne hastalığı tanımı genellikle geriye dönük çalışmalara dayandırılır. Dikkatli bir ünite organ sistem yaklaşımı ile olguları seçer ve kayıtlarına geçirir. Bu akut ciddi anne hastalığı için orantısız yüksek bir sayı verebilir. Diğer taraftan kötü kontrol edilen bir ünitede kanama iyi şekilde tanımlanmamış ve tedavi edilmemişse sonuçlar ciddi olabilir. Yönetime dayanan yaklaşım daha kolay uzlaşılan değişkenlerle HDU/ICU yataklarına ulaşılabilirliğe dayandırılır. Üniteler hasta transferinde değişik politika ve eşik değerlerine sahiptir. Bu durum ise özellikle gelişmekte olan ülkelerde daha izole ve küçük merkezlerde akut ciddi anne hastalığının gerçek insidansını daha az gösterir. AKUT CİDDİ ANNE HASTALIĞI İNSİDANSI Akut ciddi anne hastalığının sayısal ifadelendirilmesi uluslararası tanı kıstasları olmaması ve kayıtlardaki plansızlıklar nedeniyle büyük bir problem oluşturmaktadır. Böylece insidans değerlerinin ortaya konulmasında değişkenlikler söz konusudur. Tablo 1 ve 2 bu zamana kadar olan çalışmaları özetlemektedir. Fakat çalışma koşullarının tanımlarında ve nedenlerinde büyük farklılıklar söz konusudur. Bazı çalışmalar ICU ya yatışları 14,15 diğerleri ciddi hastalıktan sorumlu gerçek koşulları 10,11,bazıları ise her durumu birlikte 12 tanımlamaktadır. Ciddi hastalık ve ölüm arasındaki ilişkiyi tanımlamada iki metot uygulanmaktadır. Bunlar ölüm/ciddi hastalık oranı 1,13 ve ölüm indeksidir 11,16. Ölüm/ciddi hastalık oranı basitçe her bir anne ölümüne karşılık ciddi hastalığı tanımlamaktadır 1,13. Ölüm indeksi ise anne ölümlerinin toplamının akut ciddi anne hastalığı olan kadınlarla anne ölümlerinin toplamına bölünmesiyle elde edilen bir yüzde ifadesidir 11,16. Her iki oran da toplamda (hepsi nedene yönelik) veya duruma göre Sistem faktörleri A Ölüm Zamanında girişim Hastaya ait nedenler (sosyal dışlama, kötü koşullarda hasta nakli) Doğum öncesi yetersiz bakım Doğum öncesi anemi Akut ciddi anne hastalığı Orta dereceli ciddi hastalık Hafif ciddi hastalık Klinik suçlama Yetenekli personel Sistem faktörleri (eldeki ilaçlar ve kan ürünleri) Kaliteli doğum hizmeti Genel gebe topluluğu B Şekil 1: Ciddi hastalık-ölüm devamlılığı 319

3 ifade edilebilir. Her ikisi de az ya da çok müdahale edilmiş koşulların ölüm ve ciddi hastalık üzerine etkisini yansıtır. Genel olarak ölüm riski annenin daha önceki sağlığı, özel durumunun şiddeti, uygun yardıma ulaşıp ulaşmaması, tıbbi işlemin kalite ve elde edilebilirliği gibi durumlarla yakından ilgilidir. Doğum sonu kanama sık bir durumdur ve uygun bir ölüm/ciddi hastalık oranı (veya düşük ölüm indeksi) vardır 1,11,13,16. Diğer bir deyişle en azından gelişmiş ülkelerde doğum sonu tedaviler başarılıdır. İnfeksiyon ve kalp hastalıkları durumlarıyla karşılaştırılırsa doğum sonu kanamalar için yapılan müdahalelerle birçok anne yaşamı kurtarılmaktadır. Doğum sonu kanama hem kaçınılabilir, hem tedavi edilebilir bir durumdur. Fakat doğum yapan bütün kadınlar bu risk altındadır ve ne yazık ki günümüzde bile ölümler olmaktadır. Fakat gelişmiş ülkelerde doğuma karşı yaratılan güven duygusu sayesinde doğumda oluşabilecek, yaşamı tehdit eden durumlar inanılamaz ve tahammül edilemez kabul etmektedir ki, bu durum ise büyük talihsizliktir. AKUT CİDDİ ANNE HASTALIĞI NEDENLERİ Akut ciddi anne hastalığının nedenleri üç büyük sınıfta toplanır: 1. Kanama 2. Gebeliğin hipertansif hastalıkları ( eklampsi ve HELLP dahil) 3. Sepsis Tablo 1, akut ciddi anne hastalığının nedenlerine göre insidansları ve yukarıdaki üç ana nedeni ilgili durumları özetlemektedir. Avrupa ülkelerindeki oranlar üç ana neden açısından tanımları farklı olmasına rağmen birbirine benzerdir. Coğrafi faktörlere bakmaksızın kanama en büyük nedendir ve bütün olguların 1/5 17 ile 1/2 10,18,19 sini oluşturmaktadır. Hipertansif durumlar akut ciddi anne hastalığı vakalarının % ile % 45 inin 20 nedenidir. Oysa sepsise bağlı ciddi hastalık çok daha düşüktür (% 1,5 20) 18,10. Ciddi hastalığın diğer nedenleri arasında az da olsa uterus rüptürü, tromboembolik hastalık, psikiyatrik hastalık sayılabilir 5,21. Uluslararası bir grup tarafından yapılan ve 11 Avrupa ülkesini kapsayan Anne Ölümü ve Ciddi Hastalık Araştırması (Mothers Mortality and Severe Morbidity Survey [MOMS]) 1990 larda yapılmıştır. Araştırmanın iki kısmı vardır: MOMS-A ve MOMS-B 20. MOMS-A anne ölümleriyle ilgili bilgiyi toplayıp karşılaştırmıştır. MOMS-B ise ciddi hastalığın ortaya çıkan nedenlerini işlemektedir 20. En yüksek akut ciddi anne hastalığı oranları Belçika, Finlandiya ve İngiltere gibi ülkelerde olup, farklılığın çoğu kanamaların daha yüksek insidansına bağlıdır. Fakat anne ölümü oranları diğer Avrupa ülkelerinden farklı değildir. Ölüm oranları ciddi hastalığın prevalansından çok, bakımın kalitesi ile yakından ilgilidir 20. Farklı ülkelerin, farklı bölgelerin, farklı demografik özellikleri dikkati çekmektedir 20. Bu ise bölgesel ciddi hastalıklar arasındaki farkı ortaya çıkarmaktadır. Belçika Brüksel ile İngiltere ise Güneydoğu Thames bölgeleri ile temsil edilmektedir. Ancak bu şehir içi alanlarda yoksul mahalleler ve göçmen toplulukları yoğundur. Oysa Fransa nın üç bölgesi büyük şehirleri kapsamamaktadır 20. Genel olarak ciddi kanama ve hipertansiyon (1000 doğumda sırasıyla 0, ,6 18 ve 0, ,15 18 ) gibi durumların görülme oranları, ciddi sepsisten (1000 de 0, ,16 10 ) çok daha fazladır. Aynı düşük sepsis oranları Batı Afrika da da görülmekte ancak aynı yerde akut ciddi anne hastalığının ikinci en büyük nedeni kanamadan sonra ilerlemeyen doğum olarak gözükmektedir 18. Bir çalışmada uterus rüptürü ilerlemeyen doğum ile birlikte değerlendirilirken diğer çalışma ise kanama verisiyle birlikte değerlendirmektedir 17. Waterstone ve ark (2001) 13 uterus rüptürünü ayrı bir konu olarak kabul etmektedirler. Her olguya ait kan kaybının net bir şekilde saptanması, bu konuya ait bilginin daha doğru ele alınmasını sağlar. Çok az çalışma erken ve orta derecedeki ciddi hastalığı ele almıştır. Halbuki birçok çalışma lohusalıkta orta ve az derecedeki ciddi hastalığı da değerlendirir 2,13. Örneğin Stone ve arkadaşları (1991) analizlerinde ciddi hastalığın daha az ciddi şekillerini ele almışlardır: örneğin anestetik madde komplikasyonları (spinal anestezi sonrası baş ağrısı gibi) % 0,46; idrar retansiyonu/inkontinens % 1,2; perine bölgesinin geç komplikasyonları da % 0,65 2. AKUT CİDDİ ANNE HASTALIĞININ NEDENİ KANAMA: KANIT Bu zamana kadar akut ciddi anne hastalığı ile yazılan birçok çalışma kanamaya geniş yer ayırmıştır. Ciddi kanama, aşağıdakilerden bir veya birçoğunu içermektedir: 320

4 Tablo 1: Ciddi hastalığın her doğumda rastlanan en büyük nedenlerinin insidansı Çalışma, ülke ve yayın yılı ACAH İnsidansı (tüm olgularda) Kanama insidansı (Toplama % si) Hipertansiyon insidansı (Toplama % si) Ciddi sepsis insidansı (Toplama % si) Ek yorumlar Stones 2, BK, ,8 3,23 (% 36,8) 2,77 (% 31,5) Belirtilmemiş ACAH nın tanımı yaşamı potansiyel olarak tehdit eden dönem toplam ciddi hastalıkta insidansı 267/ Sepsis insidansı 30,5/1.000 (ciddi sepsis dahil). Kanama doğum öncesi ve sonunu içermektedir ve > ml dir. 1 vaka sepsise bağlı ikincil doğum sonu kanama nedeniyle histerektomi oldu. Bouvier-Colle 17, Fransa, ,1 0,62 (% 20) 0,81 (% 26,2) 0,14 (% 4,36) Ciddi hastalığın 3. nedeni emboli 0.38/1.000 sıklıktadır. Kanama uterus rüptürüne bağlıdır. Hipertansif patoloji serebral kanamayı içerir. Bewley ve Creighton 12, BK, ,97 2,3 (% 46,7) 1,98 (% 40) 0,49 (% 10) ACAH nın tanımı YB a yatıştır. Toplam 30 ACAH var. 14 vakada kanamaya bağlı olarak adlandırılmış (kan kaybı > ml, ayrıca 2 hastada da DIC/HELLP var. Oran bu nedenle > % 50. Basket ve Sternadel 22, ABD, ,72 0,16 (% 22) 0,18 (% 25) 0,1 (% 14,5) ACAH nın tanımı YB yatıştır. Mantel 10, Güney Afrika, ,9 6,1 (% 55,8) 2,82 (% 25,8) 2,16 (% 19,7) Sepsis septik abortus, koryoamniyonit ve lohusalık sepsisi kapsar. Kanama da doğum öncesi, doğum sonu kanama ve acil histerektomiyi kapsar. Doğum sonu kanama ise 1,8/1.000 sıklığındadır. Prual1 8, Batı Afrika, ,8 29,6 (% 49,5) 6,15 (% 10,3) 0,9 (% 1,5) İlerlemeyen travay ciddi hastalığın önemli nedeni (20,5/1.000 in 1,2/1.000 i uterus rüptürü) Waterstone 13 (COSMO), BK, ,0 6,7 (% 55,7) 4,6 (% 38) 0,35 (% 2,89) Klinik temeli tanımlar kullanılıp, yönetime göre değerlendirme yapılmamıştır. Tahmini kan kaybı > ml olan hastalar, kanamaya bağlı ACAH ların % 55 ini kapsar. Brace 19, İşkoçya, ,8 1,9 (% 50) 1,15 (% 30) 0,09 (% 3) Sepsis sadece septik şoku tanımlar. Eklampsi, böbrek yetmezliği, akciğer ödemi toplamı hipertansif ACAH verir. ACAH hastalarının 1/3 ü YB a yatırıldı. Zhang 20 (MOMS-B), Avrupa, ,48 4,6 (% 48,8) 4,33 (% 45,7) 0,8 (% 8,2) Çok uluslu çalışma, oranlar ülkeler arasında geniş dağılım farklılıkları göstermekte. ACAH % 6 14,7 ve Finlandiya, Belçika ve İngiltere de en yüksekken İtalya, İrlanda, Fransa da en düşüktür. DIC: Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu, ACAH: Akut ciddi anne hastalığı, YB: Yoğun bakım, HELLP: hemoliz, karaciğer enzimlerin yüksekliği, düşük trombosit, BK: Birleşik Krallık 321

5 Tablo 2: Akut ciddi anne hastalığı ve kanama insidansı ve kullanılan tanımlar Çalışma, ülke ve yayın yılı Graham ve Luxton 41, BK, 1989 Mabie ve Sibai 23, ABD, 1990 Stones 2, BK, 1991 Killpatrick ve Matthay 14, ABD, 1992 Monaco 15, ABD, 1993 Bouvier- Colle1 7, Fransa 1996 Lapinsky 27, Kanada, 1997 Bewley ve Creighton 12, BK, 1997 Çalışmanın ve ünitenin tipi genel YB obstterik YB için ayrılmış 3 yatak tek ünite genel YB genel YB Fransa nın 2 bölgesi üçüncül merkezde YB a kabul genel YB Doğum sayısı ACAH olgusu Kanama olgusu (ITU) 1 (5)* (ITU) (ITU) (ITU) (ITU) (YB) (ITU) 14 ACAH veya YB insidansı (1/1.000 doğum) 1,04 8,82 8,8 4 2,47 3,1 2,6 4,97 Kanama insidansı (1/1.000 doğum) 0,05 (0,23)* 0,93 3,23 0,5 0,26 0,62 0,44 2,3 Kanamaya bağlı ACAH (%)i %4,35 (% 21,7)* % 10,5 % 36,8 % 12,5 % 10,5 % 20 % 17 % 46,7 Ciddi kanamanın tanımı (Ek yorumlar) Bir olgu olarak hesaplanmış, ancak toplamda 5 olgu (3 ablasyo [1 kanama, 2 DIC]), 9 hastada değişik derecede pıhtılaşma bozukluğu görüldü. 5 i > 4 U transfüzyon aldı. Şiddetli kanama tanımlanmamış > ml kanama veya DIC veya histerektomi Kanama/hemodinamik bozukluk, doğum sonu başvuruların % 52 si hemodinamik dengesizlik nedeniyleydi. 2 hastada doğum sonu kanama, 2 hastada hematolojik bozukluk (yerel uygulama: sadece solunum desteği ya da pulmoner arter kateterizasyonu için hasta kabul ediliyor) Kanama tanımlanmamış ancak uterus rüptürü dahil edilmiş. YB gerektirecek kanama tanımlanmamış, Başvuruların % 52 sinde hemodinamik bozukluk vardı. 4 histerektomi yapıldı. > ml kanama nedeniyle YB a transfer. Perinatal sonuç 1 fetal ölüm Ölüm % 11 Anne ölümü sayısı, Tüm ACAH lar içinde MMR oranı Ölüm (1/ ) 2 11,5/1 9, / ,4/1 45, ,8/1 15,

6 Tang 25, Hong Kong, 1997 Mantel 10, Güney Afrika, 1998 Mahutte 28, Kanada, 1999 Waterstone 13,21, BK, 2001 Prual 18, Batı Afrika, 2000 Hazelgrove 24, BK, 2001 tek ünite İleri dönük, çok merkezli genel YB barındıran 2 adet üçüncül merkez İleri dönük, olgu-kontrol, çok merkezli İleri dönük, 6 ülkede çok merkezli (YB) (YB) (YB) 70 1,24 10,9 2,95 12,0 59,8 1,7 0,66 6,1 0,77 6,7 29,6 0,6 % 53 % 55,8 % 26 % 55,7 % 49,5 % 33,3 Kanama ml, ortalama ml. Kan transfüzyon (ortalama 12 U), trombosit süspansiyonu ve TDP aldılar. Kanama olgularının % 34 ünde DIC, % 27 sinde hafif pıhtılaşma bozukluğu vardı. 22 olguya histerektomi yapıldı (tüm kanamaların % 84,6 sı) Ciddi kanama: 5 U den fazla kan ve acil histerektomi gerektiren hipovolemi Anormal plasenta yerleşimi, atoni, laserasyon, plasenta artığı kalması, ciddi pıhtılaşma bozukluğu nedeniyle olan kanamalar. 27 si transfüzyon aldı (% 79). 12 sine sezaryen histerektomi yapıldı (% 35). Kanama > ml, hemoglobin değerinde 4 g/dl azalma veya 4 U transfüzyon Transfüzyon gerektiren kanama, hastanede > 4 gün kalma veya histerektomi (kanamaların sadece % 2,8 i ciddi kanama nedeniyle oldu) Şiddetli kanama tanımlanmamıştır. % 35 hasta kısa süre yatırıldı (< 2/7) ve ilave girişim yapılmadı. 7 hasta ileri YB a nakledildi. Ölüm % 10,2 Ölüm % 7,5 Ölüm oranı % 20 (< 24 haftalık fetal kayıplar dahil) 2 24,5/1 5,1 30 4,9/1 223,4 3 43,7/1 6, /1 10, / /1 5,7 323

7 Murphy ve Charlett 29, ABD, 2002 Geriye dönük kohort, eğitim hastanesinde ki genel YB (ITU) 12 0,97 0,23 % 24 Yapılan transfüzyonlarla ilgili tanımlama/bilgilendirme yapılmamış. Kanama nedeni belirtilmiş ve 7 histerektomi yapılmış. Ölüm oranı % ,7/1 5,8 Vandecruys 16, Güney Afrika, İleri dönük, üçüncül merkez, faz ,7 1,68 % 14,4 Tanımlama yapılmamış. Kanama verisi, doğum sonu kanama içinde verilmiş. 59 5,2/1 225,6 Vandecruys 16, Güney Afrika, 2002 İleri dönük, üçüncül merkez, faz 2 (gözden geçirme) ,7 1,66 % 19 Yukarıdaki gibi. Düşük komplikasyonlarının azalmasına bağlı olarak ilk rapora göre ACAH ve ölüm oranları azalmıştır. 26 4,7/1 188 Pattison 11, Güney Afrika, 2003 İleri dönük, 3 coğrafi alan (şehir ve kırsal) bildirilmemiş bildirilmemiş bildirilmemiş % 30,7 Koşullar Mantel 10 daki gibidir. Ölüm indeksi hesaplanmış ancak, doğum sayısına göre insidans belirtilmemiştir. Kanama doğum öncesi ve sonrasını birlikte içermektedir. Doğum sonu kanama tek başına % 18 dir. Doğum sonu kanama ACAH ın 2., ölümün 7. nedenidir ,3/1 bildirilmemiş Brace 19, İskoçya, 2004 İleri dönük, gözlemsel (22 uzmanlı ünite) ,8 1,9 % 50 Şiddetli kanama, akut Hipovolemi atağı sırasında 5 U den fazla transfüzyon almak olarak tanımlanmıştır (morbiditenin 13 kategorisi YB yatışı). 4 49/1 7,8 Gandhi 26, Güney Afrika, 2004 İleri dönük, 4 kırsal birinci basamak hastanesi ,41 1,75 % 32 Mantel in tanımı birinci basamakta ve sınırlı olanakları olan hastanelere uygulandı. Doğum öncesi ve sonrası kanama, DIC ve histerektomi dahil edildi. Değerlendirilmemiş Zhang 20 (MOMS- B), Avrupa, 2005 Toplum temelli anket, çoklu ünite ve merkez ,48 4,6 % 48,8 > ml kanama, plazma genişletici gerektiren kanama ve/veya 24 saatte > ml kanamaya bağlı anne ölümüne neden olan kanama. Ülkeye göre değişmekle birlikte insidans 0,7 8,8 arasındaydı. Ölüm oranı % 4, ,5/1 2,2 DIC: Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu, ACAH: Akut ciddi anne hastalığı, YB: Yoğun bakım, MMR: Ciddi hastalık/ölüm oranı (ACAH/ölüm oranıyla hesaplanmıştır), BK: Birleşik Krallık. *: Parantez içindeki veriler 5 olguya uyarlanarak yapılmış hesaplamalardır. 324

8 1. Tahmin edilen kan kaybı ml (veya ml) 2. Hemoglobin düşüşü 4 g/dl 3. 4 ünite üzeri kan transfüzyonu Tablo 2 bu zamana kadar yapılan ciddi kanama insidansının ana hatlarını vermektedir. Değişik tanımlara dayanan yaklaşımla problemin altı çizilmektedir. Kanamaya bağlı akut ciddi anne hastalığı oranları gösterilmektedir. Bu durum geniş ölçüde değişmektedir, örneğin yönetim temelli çalışmalarda düşük olmakla beraber bütün vakalar ICU ya yatış gerektirmemektedir. Bölgesel politikaların ve doğumda HDU nun elde edilebilirliğinin şiddetli doğum sonu kanama yönetiminde büyük etkisi vardır. Bu yolla transferlere bağlı tedavideki gecikmeler önlenir ve obstetrik bakımın devamlılığı sağlanır 23. İngiltere de 12,13,24 ve ABD 14,15,23 üçüncül merkezlerde HDU yatakları ortak kullanımlı olmaktadır. Çalışmalar arası karşılaştırmalarda kanama tanımları merkezler arası tutarlılık ve benzerlik gösterdiğinden sonuçlar daha geçerli ve benzer olmaktadır 10,12,18,19,25. Çalışmaların bir kısmı geriye dönük 14,17,27 29, diğerleri ileri dönük 10,11,13,19,26 yapılmıştır. Değerler arasında ortaklık olmasına rağmen kanamayı daha çok bulma eğilimi ortaya çıkmıştır: % yerine % gibi 12,18. İleri dönük çalışmalardaki yüksek miktardaki kan kaybı, daha iyi dikkatli değerlendirilmiş olmasıyla ilgilidir. Eğer karşılaştırılabilir tanımlar kullanılmışsa gelişmiş 13,19,20 ve gelişmekte 10,18 olan ülkeler arası oranlarda benzerlik görülmektedir. Acil olarak uygulanan doğum sonrası histerektomi, doğum sonu kanamanın neden olduğu akut ciddi anne hastalığını incelemede diğer bir yoldur. Oldukça net tanımlandığı için diğerlerine göre üstünlüğü vardır ve az olduğu için bilgiyi toplamak kolaydır. Klasik yaklaşım ölümden kaçınmak için histerektomiyi mümkün olduğu kadar erken uygulamaktır 6. Histerektomiyi uygulamada eşik değerler operatöre, üniteye göre değişmektedir. Fakat kanıtlar erken uygulanan histerektominin ciddi hastalığı azalttığı yönündedir 30. İngiltere de yeni oluşturulan Obstetrik İzlem Sistemi, özelliği olan nadir koşulların aylık olarak rapor edilmesini sağlamaktadır. Histerektomi doğum için ciddi hastalık örneği olarak seçilmiştir ve bu geniş ulusal izlem sistemi, gelecek pratik için daha geniş bilgi tabanı yaratacaktır. KANAMA AÇISINDAN AKUT CİDDİ ANNE HASTALIĞI VE RİSK FAKTÖRLERİ Problemin genişliğini tanımlamak (kanama sonucu akut ciddi anne hastalığı) oldukça zor olsa da ciddi kanama yaratan faktörleri anlamak gereklidir. Tablo 3 İngiltere nin Güneydoğu Thames bölgesindeki çok merkezli vaka kontrollü çalışmalardan (COSMO) 13 elde edilen bulgulardan uyarlanmıştır ve ciddi bir kanamanın (kan kaybı ml, hemoglobin düşüşü 4g/dl veya kan transfüzyonu 4 ünite) odds oranları, geniş ölçüde risk faktörlerini de göz önüne alarak ana hatları ortaya koymaktadır. Temel öngörüler aşağıda sıralanmıştır: 1. Demografik: Yaş 35, ırkı beyaz olmayan, sosyal dışlama (kadının eşinin meslek durumu dışında sosyal mahrumiyeti), gizlenmiş gebelik, yaş < 16, kötü ev koşulları, kayıtlı gelir desteği, daha önceki çocuğun devlet veya bölgesel otorite desteğinde olması (şimdi veya geçmişte), yasal sorunlar (şimdi veya geçmişte), tek başına yaşam, planlı olmayan/istenmeyen gebelik, evlatlık durumu, potansiyel çocukta bakım isteği, sosyal hizmetler uzmanı isteği, uyuşturucu veya alkol bağımlılığı 21 ) 2. Genel tıbbi nedenler: Anemi, depresyon, diabet, hipertansiyon, epilepsi 3. Gebelikle ilgili nedenler: Daha önceki doğum sonu kanama, çoğul gebelik, doğum öncesi yatışlar, obstetrik girişimler (oksitosinle indüksiyon, plasentanın elle halası, acil sezaryen) Diğer çalışmalar 31,32 ölüm ve ciddi hastalıkta aynı eğilimi göstermektedir. Bu durumların sıklığı siyah kadınlarda, multiparlarda ve düşük eğitimli kadınlarda, düşük statülü kadınlarda daha fazla olmak üzere, fakirlik, doğum öncesi bakımın yeterli olmaması, kontrasepsiyonun yetersiz kullanımı ve sağlık sistemine ulaşmada isteksizlik ile birliktedir. Geller in çalışmasında (2004) 31, ölüm ve akut ciddi anne hastalığındaki tepe değerleri yaşlarında yer almaktadır ve > 35 yaşlarda ölüm ve ciddi hastalık 3 kat daha az görülmektedir. Bu durum ise İngiltere ve ABD arasındaki gerçek farklılıktan çok, yaş dağılımını ifade etmektedir. Bu da çoklu lojistik regresyon kullanmayı ve risk faktörlerini tek tek incelemeyi gerekmektedir. Elle plasenta halası ve doğum sonu kanamada anormal plasenta implantasyonu önemli bir yer tutar

9 Tablo 3: Akut ciddi anne hastalığı ve şiddetli kanama için riskler (Waterstone ve arkadaşlarından alınmıştır) 8. Belirtilen rakamlar odds oranıdır (% 95 güven aralığında). Risk faktörü Akut ciddi anne hastalığı için odds oranı (tüm olgular) Kanamaya bağlı akut ciddi anne hastalığı için odds oranı > 35 yaş 1,46 (1,11 1,92) 1,41 (1,03 1,95) Başvurudaki kan basıncı 1,23 (1,12 1,34) 1,18 (1,06 1,31) Siyah ırk 1,16 (0,85 1,58) 0,97 (0,66 1,42) Diğer ırklar 1,93 (1,24 2,99) 1,82 (1,09 3,03) Toplumsal dışlanmışlık 2,64 (1,69 4,11) 2,91 (1,76 4,82) Sigara içiciliği 0,68 (0,49 0,93) 0,65 (0,44 0,96) Doğum sonu kanama öyküsü 2,41 (1,53 3,77) 2,74 (1,69 4,44) Hipertansiyon 1,10 (0,63 1,95) 0,82 (0,37 1,80) Diyabet 1,76 (0,43 7,20) 1,85 (0,38 9,14) Çoğul gebelik 2,21 (1,24 3,96) 2,29 (1,2 4,37) Doğum öncesi başvuru 1,75 (1,37 2,23) 1,85 (1,39 2,47) Başvuruda demir kullanma 5,53 (2,28 13,41) 5,98 (2,28 15,65) Başvuruda antidepresan kullanma 4,3 (0,91 1,88) 10,55 (2,19 50,71) Başvuruda antiepileptik kullanma 5,31 (1,4 20,13) 5,75 (1,28 25,72) Doğumun gecikmesi nedeniyle indüksiyon 1,36 (0,99 1,88) 1,38 (0,95 1,99) Hastanede indüksiyon 2,45 (1,68 3,57) 1,33 (0,87 1,07) Doğuma oksitosinle destek 0,99 (0,76 1,28) 1,61 (1,2 2,15) Plasentanın elle çıkarılması 9,6 (5,67 16,28) 13,12 (7,72 22,30) Acil sezaryen 4,31 (3,39 5,49) 3,09 (2,29 4,17) Doğum öncesi anemi, sezaryen operasyonu, antidepresan veya antiepileptik kullanımının önemli etkileri vardır. Ancak güvenilirlik sınırları geniş olduğu için göreceli önemlerinden emin olmak zordur. Doğum indüksiyonu endikasyonu ne olursa olsun doğum sonu kanama riskini arttırır 13. AKUT CİDDİ ANNE HASTALIĞI GEÇİRENLERDE SONUÇLAR Pek az çalışma erken ciddi hastalık ve sağkalım ötesindeki sonuçlara bakmıştır. Genel olarak doğum sonu ciddi hastalıktaki çalışmalar (düşük ve yüksek riskli kadınları birlikte analiz ederek) problemlerin prevalansını % 87 gibi yüksek bulmuştur. Bu çalışmalarda ciddi hastalıkla ilgili takip 18 aya kadar uzatılmaktadır 33. Doğum sonu 6 12 aylarındaki akut ciddi anne hastalığı geçiren ve geçirmeyen kadınların incelendiği olgu-kontrollü bir çalışmada 21, akut ciddi anne hastalığı geçiren kadınların aile hekimlerine 2, travma ve acil servislere ise 3 kat daha fazla başvurduğu saptanmıştır. Bu durumun altında bir ciddi hastalık yatabilir ve sağlık sisteminde devamlı bir yük oluşturur. Bu vakalar doğum sonu depresyona kontrollerden (bu kişiler de tamamen normal değillerdir, operatif doğum geçirmişlerdir veya az da olsa kanama geçirmişlerdir) daha sık yakalanırlar. Bu farklılık önemli derece anlamlı olmasa da, Edinburgh Doğum Sonu Depresyon Skalası nda daha yüksek skor almıştır. Daha çok vaka (% 50), kontrollere (% 29) göre partnerleriyle cinsel ilişki kurmada gebelik korkusu nedeniyle daha çekingen davranmaktadır. Bu durum ise gebelikte geçirilen negatif bir deneyimin kadının kurmayı hedeflediği ailede başarıyı önlediğini göstermektedir 21. Ölü doğum yapan kadınlar bu çalışmalarda dışlanmaktadırlar 33. Oysa bu gebelikler genellikle akut ciddi anne hastalığının olduğu durumları, ablasyo, diyabet gibi durumlar nedeniyle daha çok yaşamaktadırlar. Akut ciddi anne hastalığı çalışmalarının yalnızca yarısı perinatal kayıp hakkında veri aktarmıştır. Aktarılan bu şekiller muhtemelen doğum sonu ciddi hastalığın gerçek spektrumunu daha az tahmin etmektedir. 326

10 AKUT CİDDİ ANNE HASTALIĞINI AZALTMA: İLERİYE YÖNELME Akut ciddi anne hastalığını azaltmada etkin girişimler planlamadan önce, ciddi hastalığın ve onun esas nedenlerinin standart tanımlarını geliştirmek gerekir. Sezgisel yaklaşılırsa, durum-temelli yaklaşım daha iyi olacak ve klinik karşılaştırmaların yapılmasını mümkün kılacaktır. ICU servislerinin az olduğu yerlerde tavsiyeler bu durumlara kolaylıkla uygulanabilir. İki grup başlangıç obstetrik nedenlerine (hipertansif patolojiler, kanama veya sepsis gibi) ve ciddi hastalık nedeni olan organ yetmezliğine göre bu klinik yaklaşımı yeniden düzenlemiştir. Fakat kanama nedenine (atoni, cerrahi, yapışık plasenta, yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu ve uterus inversiyonu) göre daha çok sınıflandırma yapılabilir. Ciddi kanama bağlamında uluslararası tanımın muhtemel bileşenleri: Gebelik sonlandığı sırada (abortus, ektopik, normal doğum, sezaryen operasyonu) ölçülen kan kaybı 1.500ml. Peripartum hemoglobin düşüşü 4g/dl. Akut transfüzyon ihtiyacı 4 ünite. Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu veya şok. Doğum hekimliği dışı işlemlerin (histerektomi/laparotomi/girişimsel radyoloji) kullanılması. Yaşamsal organ yetmezliği ve ICU yatışı gerektiren kan kaybı. Annede ölüm nedeni olarak kan kaybı. İlk 3 birleşen kesin olmayıp, ciddi hastalığın erken göstergeleridir. Dahası kan kaybı miktarı doğru değildir. Kan transfüzyonu uygulayıcıya ve kullanılan protokole bağımlıdır. Hemoglobin azalmaları dünyanın her tarafında ölçülmemektedir. Olayın ciddiyetinin kadın sağlığı üzerinde etkisi kişinin daha önceki hemoglobin seviyesine ve durumunun yönetimine bağlıdır. Kan kaybının ml üzerinde olması akut ciddi anne hastalığının hassas bir göstergesidir. Çalışmaların bazıları bu zamana kadar tartışılmış 12,13 ve bu ölçüt kullanılarak kanama vakalarının % 50 si tanımlanmıştır. Daha sonraki kategoriler net olmakla birlikte olayın ciddiyetinin geç belirtileridir. Ciddiyetin tayininde skorlama sisteminin doğruluk derecesini arttırması düşünülebilir. Çok miktarda kan kaybı olup, obstetrik HDU da kan ürünleriyle uygun şeklide tedavi edilen kadın; aynı durumda histerektomi, solunum problemi ve böbrek yetmezliği gibi nedenlerle ICU da kalan hastaya göre ciddi hastalığın etkilerini daha az yaşayacaktır. Belirlenen risk faktörlerine ve halen eldeki tedavilere dayanarak akut ciddi anne hastalığı oranını azaltmak veya yüksek skorların düşük skorlara çevrilmesini sağlamak için yapılan işlemler değişik seviyelerde test edilebilir. Bir Amerikan grup skorlama sistemi düzenlenmiştir 31. Bu skorlama sistemi beş kategoriyi kapsar. Bu kategoriler organ sistem yetmezliği, ICU ya yatış, uzamış entübasyon, 3 ünitenin üzerinde transfüzyon ve cerrahi işlemler olarak sıralanır. Alınabilecek en yüksek puan 15 tir, 8 den daha fazla puan alan kadınlar ölüme yakın noktada kabul edilirler. Öte yandan 8 den daha az puan alanlarda ciddi hastalığın varlığı kabul edilir. Amaç ciddi hastalıktan ölüme giden devamlılığın en uç noktasında sınıflamayı yeniden düzenlemektir. Böylece bu yolda kişiyi kötüleştiren temel noktaları tanımak ve kişiyi ölümden uzaklaştırırken, ciddi hastalığa uzanan işlemleri belirlemektir 9,31. Sonuçları etkin şekilde geliştirmek için değişiklikler birincil bakımı verenlerden, sağlık sisteminin ikincil ve üçüncül merkezlerine kadar değişik seviyelerde uygulanmalıdır. Temel doğum öncesi bakım Mevcut çok sayıdaki delilin de gösterdiği gibi, doğum ve eylem sırasındaki riskleri azaltma konusunda hiçbir şey doğum öncesi bakım kadar etkili olamaz 26,34. Doğum öncesinde komplikasyonların taranması, aneminin önlenip tedavisi, doğumda hijyen, doğumu bilen bir ekibin hazır bulunması, doğumun 3. evresinin aktif yönetimi WHO tarafından önerilen temel gerekliliklerdir 35. Birincil bakım sektöründe doğumlara katılan personelin erken dönemde doğum sonrası kanamayı tanıması için eğitilmesi şarttır. Personelin basit ilaçlara (ergometrin, mizoprostol) ulaşma kolaylığına sahip olmalıdır 36 ve ne zaman daha özellikli merkezlere transfer edilme gerekliliğini bilmelidir 26. Güney Afrika nın kırsal bölgesindeki vakaların % unda standart bakımın altında sağlık çalışanları problemleri tanımlanmıştır. Toplamın % 65 inde standardın altında bir bakım problemi vardır. Tanımlanan faktörler tanıda gecikme, tedavi, gönderme ve izlemdir. İngiltere de kanama 327

11 olgularının % ve % 80 ininde 3 bakımın standardın altında olduğu görülmektedir. Kan kaybının miktarının daha doğru şekilde tanımlanmasında eğitim ve uzlaşma gerekmektedir 3,37. Güney Afrika nın kırsal bölümünde kan transfüzyonu imkanları olsa da, sık sık kan stoklarının tükenmesi nedeniyle 26 transfüzyon ihtiyacı olduğunda kan verilememektedir 26. Afrika da ev doğumlarında mizoprostol kullanılması doğum sonu kanamayı anlamlı şekilde azalmıştır. Uygulanması bu konuda eğitilmiş kişiye ihtiyaç göstermez 36,38. Yeni bir veri mizoprostolün dilaltına veriliş şeklinin etkin olduğunu göstermiştir. Ayrıca kişinin kendinin uygulayabilir olması bu ucuz bir işlemin maliyetini daha da azaltmıştır. İkincil ve üçüncül bakım Bu konudaki bilgilerin çoğu günlük olarak sunulan vaka toplantılarından gelmektedir 10,11,16. Sonuçların çalışanlara derhal geri döndürülmesiyle istenilen gelişim sağlanır. Bir iki fazlı çalışmada ilk denetim sonrası oluşturulan tavsiyelerle akut ciddi anne hastalığı insidansında ve anne ölümünde azalma 4 yıl içinde kendini göstermiştir 16. Fakat aynı çalışmada kanama insidansı gerçekte değişmemiştir. Akut ciddi anne hastalığı ve ölümü azaltmada temel faktör abortusla ilgili bakımın iyileştirilmiş olmasıdır 16. Açık yönetim protokolleri ve düzenli beceri alıştırmaları ünitelerin yüksek standartlarını sürdürmelerine katkıda bulunur 3,22. İlkelere bağlı kalmamak annenin ciddi hastalığını arttırmada bir risk faktörü olarak kabul edilir 3,37. Diğer taraftan temel ilkelerin ve becerilerin yayılması herkes tarafından kabul edilmiş protokollere bağlılıkla birlikte olup, doğum sonu kanamaların anlamlı ölçüde azalmasına neden olur 37. Ulaşım, nakil, kurumsal veya örgütsel değişim Güney Afrika nın kırsal kesiminde kaçınılabilir akut ciddi anne hastalığı vakalarının % 25 i kurumsal veya yönetimsel nedenlere bağlıdır. Bunların arasında temel ilaçlarda eksiklik, ambulans ve personel açığı, tecrübeli personelin bulundurulmaması gibi yönetimsel olabilecek nedenler sayılabilir 26. Bu faktörler gelişmiş dünya ülkelerinde daha az öne çıkmaktadır. Bununla birlikte genel olarak temel ilkeler, çalışanın eğitimi ve etkin denetleme gibi konuların uygulanması kurumsal uygulamalardır. Geller ve ark (2004) ciddi hastalıktan nerdeyse ölüme giden bütünlük boyunca önlenebilir faktörleri analiz etmişler ve aynı faktörlerin bütün kategorilere etki ettikleri sonucuna varmışlardır 31. Bu faktörler arasında hastaya ait (% 13 20), sisteme ait (% 33 47) ve hizmet sağlayıcıya ait (% 90) nedenler sayılabilir 31. Hastaya ait nedenler özellikle gelişmekte olan ülkelerde eğitime ulaşma sınırlı olduğu için düzeltilmesi en zor olanlar arasındadır. ABD de sistem faktörlerinin sayısı (% 33 47), Güney Afrika dan daha yüksektir. Bu ise ABD deki gibi yerleşmiş sistemlerdeki başarısızlıkların, kırsal Afrika gibi nakil ve yönetimi ilk planda yerleşmemiş sistemlere göre daha büyük etki yapmasına neden olmaktadır. Hizmet üretene ait faktörler ABD de standart olmayan bakımda (% 90) 31 Güney Afrika nın birincil bakım ortamlarına göre (% 35 49) 26 daha belirgindir. Bu durum ise Güney Afrika da uzman personelin olmamasına ve sistemin sahip oldukları becerileri kendi ölçülerine göre en iyi şekilde uygulayan kişilerle yürütülmesine bağlı olmasıdır. ABD ve Avrupa da doğum hekimliğinde çalışan doktorlar bu alanda yapılan protokollere uyan uzman doktorlar olup, yüksek standartları sağlamak için her zaman araştırma ve toplantılara katılırlar 31. Sağlık sistemleri Sağlık sistemlerine ait çok geniş yelpazedeki faktörler bir kadını ciddi hastalığın ağırlığı açısından risk piramidinde yukarıya veya aşağıya çekebilir. Sosyal dışlama ve haksızlık hem gelişen, hem de gelişmekte olan ülkelerde hükümet seviyesindeki konuşmalarla çözümlenebilir 1,34. Kontrasepsiyona ulaşma, güvenli yasal kürtaj ve doğum öncesi bakıma da yer verilebilir. Seyahat edenlere, 16 yaş altı kişilere ve akıl sağlığı yerinde olmayanlara özel doğum öncesi hizmetler sağlık hizmeti planlayıcılar tarafından başlatılabilir 1. ABD de sigorta sistemleri önemli bir rol oynar, çünkü risk altındaki kadın genellikle sigortalanmaz 31. Artan göç çağında, özellikle mahrumiyet alanlarından, ayrıca savaşlar ve kavgalar sonucu olarak büyük şehirlerin toplumsal özellikleri değişmektedir. Yirmi dört saat bir uzmana ulaşma standart olursa ciddi hastalıkta anlamlı azalmalar olacaktır 1. SONUÇ İngiltere nin anne ölümlerini üç yılda bir gizli soruşturması 20. yüzyılın ilk yarısında başlamıştır ve anne ölümlerinde gittikçe artan bir düşüşe neden olmuştur. Gelişmiş dünyada da anne ölümlerinin sayısı şimdilerde oldukça azdır. Oysa gelişen ülkelerde hala yaygındır. Akut ciddi anne hastalığı 328

12 bütün dünyada, özellikle tedavi edilebilir nedenlere bağlı olarak, yaygındır. Özellikle fakir ve sosyal dışlanmış kadın, bu durumdan en çok etkilenen kişidir. Eğer anlamlı karşılaştırma yapılırsa standardize basit tanımlar tasarlanmalı ve gelecek çalışmalar için ölçütlerde uyuşulmalıdır. Durumtemelli tanımlar, yönetim-yöntem tanımlardan daha iyidir 9,10,13,31. Durum-temelliler, kaynakları düşük olan alanlarda daha iyi kullanılır 26. Kanamalar akut ciddi anne hastalığının en geniş kısmını oluşturmaktadır. Özellikle gelişmiş ülkelerde anne ölümlerinin en büyük nedenlerinden biri değildir 11. Akut ciddi anne hastalığı kayıt sistemi, takip ve annelik hizmetlerinin kalitesini arttırmada değerli bir yol olur. İskoçya toplumsal araştırması 19, ulusal seviyede oluşturulan uygulanabilir bir kayıt sistemidir. Anne ölüm nedenleri akut ciddi anne hastalığı nedenlerinden çok farklı olduğundan 11, paralel olarak yürüyen iki araştırma faydalı olacaktır. İngiltere de 2004 te yayınlanan üç yıllık rapor 5, ciddi hastalıkta yazılan bir bölümde yer almıştır ve akut ciddi anne hastalığı tanımının gerekliliğini kabul etmektedir. Dünya çapında önlenebilir anne ölümleri temel kadın haklarının başlıca konusu olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte kadının sağ kaldığı kanamalar daha sık görülmektedir. Ölüm ve ciddi hastalık arasındaki ilişkiyi anlamak, standart dışı bakımda ve kanamanın uzun süreli ciddi hastalık ve ölüm etkisinin küresel yükünde azalmaya götürecektir. Kaynaklar 1. Bewley S, Wolfe C, Waterstone M. Severe maternal morbidity in the UK. In Maclean AB, Neilson J, eds. Maternal Morbidity and Mortality. London: RCOG Press, 2002: Stones W, Lim W, Al-Azzawi F. An investigation of maternal morbidity with identification of lifethreatening near-miss episodes. Health Trends 1991;23: Hall M. Haemorrhage. In Department of Health, Welsh Office, Scottish Office Department of Health, Department of Health and Social Services, Northern Ireland, Why Mothers Die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom London: Her Majesty s Stationery Office, Drife JO. Maternal near-miss reports? Br Med J 1993;307: Department of Health, Welsh Office, Scottish Office Department of Health, Department of Health and Social Services, Northern Ireland. Why Mothers Die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom, London: Her Majesty s Stationery Office, Department of Health, Welsh Office, Scottish Office Department of Health, Department of Health and Social Services, Northern Ireland. Why Mothers Die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom, London: Her Majesty s Stationery Office, Smith JC, Hughes JM, Pekow PS. An assessment of the incidence of maternal mortality in the United States. Am J Public Health 1984;74: Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, et al. Pregnancy-related mortality surveillance in the United States, Morbidity and Mortality Weekly Report Surveillance Summary 2003;52 (SS02):1 8 ( 9. Geller SE, Rosenberg D, Cox S, et al. Defining a conceptual framework for near-miss maternal morbidity. J Am Med Women s Assoc 2002;57: Mantel GD, Buchmann E, Rees H, et al. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for a near-miss. Br J Obstet Gynaecol 1998;105: Pattinson RC, Buchmann E, Mantel G, et al. Can enquiries into severe acute maternal morbidity act as a surrogate for maternal death enquiries? Br J Obstet Gynaecol 2003;110: Bewley S, Creighton S. Near-miss obstetric enquiry. J Obstet Gynaecol 1997;17: Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study. Br Med J 2001;322: Kilpatrick SJ, Matthay MA. Obstetric patients requiring critical care. A five year review. Chest 2002:101: Monaco TJ, Spielman FJ, Katz VL. Pregnant patients in the intensive care unit: a descriptive analysis. South Med J 1993;86: Vandecruys H, Pattinson RC, Macdonald A, et al. Severe acute maternal morbidity and mortality in the Pretoria Academic Complex: changing patterns over 4 years. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2002;102: Bouvier-Colle MH, Salanave B, Ancel PY, et al. Obstetric patients treated in intensive 329

13 care units and maternal mortality. Regional teams for the survey. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1996; 65: Prual A, Bouvier-Colle MH, de Bernis L, et al. Severe maternal morbidity from direct obstetric causes in West Africa: incidence and case fatality rates. Bull WHO 2000;78: Brace V, Penney G, Hall M. Quantifying severe maternal morbidity: a Scottish population study. Br J Obstet Gynaecol 2004;111: Zhang WH, Alexander S, Bouvier-Colle MH, et al. Incidence of severe pre-eclampsia, post-partum haemorrhage and sepsis as a surrogate marker for severe maternal morbidity in a European population-based study: the MOMS-B survey. Br J Obstet Gynaecol 2005;112: Waterstone M, Wolfe C, Hooper R, et al. Postnatal morbidity after childbirth and severe obstetric morbidity. Br J Obstet Gynaecol 2003; 110: Baskett TF, Sternadel J. Maternal intensive care and near-miss mortality in obstetrics. Br J Obstet Gynaecol 1998;105: Mabie WC, Sibai BM. Treatment in an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: Hazelgrove JF, Price C, Pappachan VJ, et al. Multicenter study of obstetric admissions to 14 intensive care units in southern England. Crit Care Med 2001;29: Tang LC, Kwok AC, Wong AY, et al. Critical care in obstetrical patients: an eight year review. China Med J 1997:110: Gandhi MN, Welz T, Ronsmans C. Severe acute maternal morbidity in rural South Africa. Int J Gynaecol Obstet 2004;87: Lapinsky SE, Kruczynski K, Seaward GR, et al. Critical care management of the obstetric patient. Can J Anaesthesia 1997;4: Mahutte NG, Murphy-Kaulbeck L, Le Q, et al. Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet Gynecol 1999;94: Murphy D, Charlett P. Cohort study of near-miss maternal mortality and subsequent reproductive outcome. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2002;102: Al-Nuaim LA, Mustafa MS, Abdel Gader AG. Disseminated intravascular coagulation and obstetric haemorrhage. Management dilemma. Saudi Med J 2002;23; Geller SE, Rosenberg D, Cox SM, et al. The continuum of maternal morbidity and mortality: factors associated with severity. Am J Obstet Gynecol 2004;191: Kaye D, Mirembe F, Aziga F, et al. Maternal mortality and associated near-misses among emergency intrapartum referrals in Mulago Hospital, Kampala, Uganda. East Afr Med J 2003;80: Glazener CMA, Abdalla M, Stroud P, et al. Postnatal maternal morbidity: extent, causes, prevention and treatment. Br J Obstet Gynaecol 1995;102: The mother-baby package: WHO s guide to saving women s and infant s lives. Safe Mother 1994;15: Lazarus JV, Lalonde A. Reducing postpartum haemorrhage in Africa. Int J Gynaecol Obstet 2005;88: Prata N, Mbaruku G, Campbell M, et al. Controlling post-partum haemorrhage after home births in Tanzania. Int J Gynaecol Obstet 2005;90: Rizvi F, Mackey R, Barett T, et al. Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education. Br J Obstet Gynaecol 2004;111: Potts M, Campbell M. Three meetings and fewer funerals misoprostol in postpartum haemorrhage. Lancet 2004;364: Vimala N, Mittal S, Kumar S, et al. Sublingual misoprostol versus methylergometrine for active management of the third stage of labour. Int J Gynaecol Obstet 2004;87: Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, et al. Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 2005;112: Graham SG, Luxton MC. The requirement for intensive care support for the pregnant population. Anaesthesia 1989;44: