Dr. Fatih Dede. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği

Transkript

1 Dr. Fatih Dede Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği

2 Mortalite Evre 5D KBH Böbrek nakli Genel toplumla karşılaştırıldığında

3 United States Renal Data System (USRDS),2009

4 $ $ $32.922

5 Hemodiyaliz Son dönem böbrek yetmezliği Periton diyalizi Böbrek nakli Yaşam süresi Yaşam kalitesi Maliyet

6 Bekleme listesinde ~ hasta HD PD Tx Yeni Tx T.C. Sağlık Bakanlığı Ve Türk Nefroloji Derneği, Registry

7 İnsidans Prevalans * Preemptif Tx * Yaklaşık sayı Böbrek Nakli 2012 Canlı 2380 hasta - %81.9 Kadavra 525 hasta - % hasta - T.C. Sağlık Bakanlığı Ve Türk Nefroloji Derneği, Registry 2012

8 Mutlak kontrendikasyon saptanmayan Son Dönem Böbrek Yetmezlikli Tüm Hastalar olası böbrek nakli adayıdır.

9 Bekleme listesi neden genişlemiyor? Retrospektif 409 hasta 125 (% 31) / Hasta nakle uygun değil Dışlanma nedenleri Medikal kontrendikasyon %46 Hasta reddi %25 Obezite %10 Ölüm %6 Medikal nedenli dışlanan hastalar KVH %32 Uyumsuzluk %28 Kanser %12 Diğer %22 Holley JL, Am J Kidney Dis

10 Beklenen yaşam süresi Komorbiditelerin doğru değerlendirilmesi Nakil sayısının artırılmasının önündeki engeller.. Kadın cinsiyet >60 yaş Siyah ırk Eğitim seviyesi Sağlık güvencesi Hemodiyaliz ünitelerinin kar amaçlı yetersiz bilgilendirme eğilimleri (%30) Milford EL, JAMA Garg PP,N Engl J Med Schold JD, Am J Transplant Schaeffner ES, Am J Kidney Dis. 2008

11 Tıbbi uygunluk.. Cerrahi uygunluk.. Zamanlama.. Konsey değerlendirmesi: RİSK/FAYDA Bunnapradist S, Am J Kidney Dis

12 Preemptif böbrek nakli ilk tercih edilmesi gereken RRT modelidir. Gelecek 12 ayda renal replasman tedavisi planlanıyorsa; potansiyel alıcı adayı olarak değerlendirilmeli ve bir merkeze yönlendirilmelidir. egfr<20 ml/dk/1.73 m² ve son 6-12 ayda progresif ve geri dönüşsüz renal fonksiyon kaybı varsa; böbrek nakli planlanmalıdır. Canadian Society of Transplantation,,2005

13 yılları, ilk böbrek nakli olan hasta, retrospektif KADAVRA CANLI Kasiske B L,JASN 2002 Greft fonksiyonunda gecikme Canlı Preemptif Nonpreemptif p Kadavra Preemptif Nonpreemptif p < <0.001

14 Anamnez FM KOMORBİDİTE KBH nın nedeni (Primer hastalık nüksü) KBH nın süresi PERİOPERATİF RİSK Önceki transplantasyon hikayesi Kardiyovasküler risk NAKİL SONRASI SAĞ KALIM MALİYET Geçirilmiş enfeksiyonlar Malignite öyküsü Sistem taramaları (Solunum sistemi, periferik vasküler hastalık, gastrointestinal sistem) Gebelikler Dişlerin değerlendirilmesi PD kateter çıkış yeri, AVF ve AVG ler enfeksiyon yönünden kontrol edilmeli Comprehensive Clinical Nephrology,4th edition.

15 Anamnez FM Ateroskleroz PVH Riskli hasta İnguinal bölgeye girişim öyküsü Batın muayenesi Vasküler sistemin değerlendirilmesi Kladikasyo Karotis oskültasyonu Periferik nabızlar İliak sistemin değerlendirilmesi Aorta iliak vasküler hastalık Yaygın ateroskleroz Vaskülit Obezite (VKİ>40 kg/m²)

16 Rutin testler Kan grubu Tam kan sayımı Biyokimya: BUN, kreatinin, albümin, elektrolitler, Ü.asit, açlık lipit paneli, karaciğer fonksiyon testleri PTz, aptt TİT İdrar kültürü PTH Rutin Seroloji Görüntüleme Serolojik testler: HBV, HCV, CMV, HIV, HSV,Varicella, EBV, HAV PA akciğer grafisi EKG PPD/Quantiferon Batın USG Hiperkoagülabilite testleri Fertil : gebelik testi Endemik bölge öyküsü: parazitozlar, toxoplazma Unutmayalım >40 yaş + aile öyküsü >50 yaş PSA ve dijital muayene Meme muayenesi Testiküler muayene Smear (>18 yaş) >35 yaş + aile öyküsü >40 yaş Mamografi Kolonoskopi: >50 yaş HRCT: >30 paket/yıl sigara Aşılama programı

17 Mutlak Kontrendikasyonlar Aktif enfeksiyon varlığı Kısa yaşam beklentisi olan aktif malignite Kısa yaşam beklentisi olan kronik hastalık varlığı (Süre merkez bağımlı <1/<3 yıl) Aktif madde bağımlılığı Akut MI Geri dönebilecek böbrek yetmezliği varlığı Rölatif Kontrendikasyonlar Ciddi KAH, KY, KOAH Aktif hepatit Kronik karaciğer hastalığı Aktif peptik ülser Ciddi periferik arter hastalığı (kladikasyo +) Serebrovasküler hastalık Potansiyel takip veya tedavi uyumsuzluğu HIV enfeksiyonu (viral yük (-) ve CD4+ Th 200) Malnütrisyon Primer oksalozis (izole böbrek naklinde) Şidddetli hiperpth Morbid obezite Nakil olmaya engel yok Eski nakil öyküsü Primer hastalık VKİ küçük hastalar Hasta yaşı > Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR) raporu >65 yaş hasta oranı %13 Tahmini yaşam süresi>organ için bekleme süresi Yaşlı hasta: Expanded donör düşün Handbook of Kidney Transplantation, 4th ed., Danovitch GM (Ed) The Kidney, 5th ed, Brenner, BM, Rector, FC 2008 SRTR reports

18 Rekürrens (%) Greft kaybı (%) IgA nefropatisi (>%50 histolojik) 2-16 FSGS *MPGN Tip Dens depozit hastalığı >80 (histolojik) **Membranöz GN Anti-GBM nefriti Ender Ender ANCA ilişkili vaskülit 20 Bilinmiyor Lupus nefriti 5-30 <10 *Tx glomerülopatiden ayrımı önemlidir. **Denovo membranöz GN daha sıktır.

19 Uygun donör seçimi ve bilgilendirme Nakil için optimal zamanlama Nakil öncesi değerlendirme Nüksün tedavisi Primer FSGS ve ilk greft kaybı FSGS nüksü FSGS nüks riski %75 Ailevi GN öyküsü varsa canlı donör bx Primer oksalozis Kombine nakil (karaciğer+böbrek) Anti-GBM nefriti Lupus nefriti Vaskülit TTP Tedavi altında 6-12 ay hastalık aktivasyonunun baskılanması Özellikle vaskülit ve lupus gibi hastalıklarda Antifosfolipid Ab taraması Nüks varsa immünsüpresif tedavi şeması gözden geçirilmeli Clin JASN, 2008; Curr Op Nep Hyp, 2010.

20 Böbrek Nakli Alıcı Adaylarının Nakil Öncesi Sistemik Değerlendirilmesinde Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar

21 USRDS arası, >18 yaş, ilk nakil Fonksiyone greftle ex olan hastalar Tüm böbrek nakli adaylarına kardiyovasküler değerlendirme yapılmalıdır. Koroner hastalık Kalp yetmezliği Kapak hastalığı Braun WE, Kidney Int. 1990;37(5):1363. Aritmi

22 Steroidler Kalsinörinler mtor-i HT, DM HL, Sigara Obezite KBH Üremik toksinler Sitokinler ADMA, CRP Homosistein İlaçlar Üremi Diyaliz Primer hastalık KBH KVH KBH DM Amiloidozis Otoimmün H. İnaktif yaşam tarzı Yaş Cinsiyet Genetik LVH Anemi Ca, P, PTH Malnütrisyon Foley RN, Mayo Clin Proc. 2005, Kaysen GA, J Am Soc Nephrol. 2004

23 Am J Kidney Dis. 2007;50(5):890. Am J Transplant. 2006;6(4):659. Transplantation. 2007;83(8 Suppl):S1. Risk faktörlerini ortaya koymak Risk faktörlerinin yönetimi Revaskülarizasyon ihtiyacının tespiti KVH ve KY semptom ve bulguları (+) KAH öyküsü DM DM±major risk faktörü varlığı Amiloidozis Anamnez/FM Komorbidite EKG / Tele EKO (sol vent fonk) 45, >55 DM, HT KAH Dislipidemi Aile hikayesi Periferik vasküler hastalık Sigara öyküsü Uzun KBH süresi Diyaliz süresi Hedef Öncelikli değerlendirme Risk faktörleri

24 Cochrane Database Syst Rev Hypertension. 2003;42(3):263. Am J Kidney Dis. 2007;50(5):890. Noninvaziv testler Kime invaziv test uygulanmalı İnvaziv test ve sonrası İdeal test? Merkezin tercihi EKO Talyum MP sintigrafisi Dobutamin stres EKO Noninvaziv test sonucu (+) MI öyküsü Semptom varlığı Yüksek riskli hastalar ANJİOGRAFİ >70 darlık Anjioplasti Cerrahi Listede yıllık takip

25 DSE MPS DSE MPS Sensitivite Spesivite KAH tespiti %70 darlık Wang LW, Cochrane Database Syst Rev.

26 yılları arasında kadavradan nakil olan 514 hasta Yüksek riskli grup: DM, KAH (+), risk faktörü (+)= Yaş, sigara, HL, HT, SVO, PVH Preop tarama: anjiografi, efor testi, eforlu EKO, dobutamin stres EKO, sintigrafi Preop tarama yapılan ve yapılmayan hastalar arasındaki girişim, koroner olay farkı İlk iskemik kardiyak olay Tarama grubu Yüksek riskli grup n=290 Koroner olay (+) 68 hasta 1. yıl 3. yıl 5. yıl %2.2 %8.9 %13.2 Koroner olay Tarama yok Düşük riskli grup n=224 Önceden PTCA/CABG Koroner olay yok Medikal n=264 Koroner olay var Girişim n=26 Yok % % % 69.2 %60.3 DM, %30.9 KAH (+) %8.8 risk faktörü (-) Koroner olay (%) 1. yıl 3. yıl 5. yıl Düşük risk Yüksek risk Ölüm 2 - % % %7.7 MI 8 - % % %7.7 PTCA/CABG 3 - % % %15.4 Risk tabanlı efektif tarama: Gereksiz test istemini %43.6 azaltır.

27 Asemptomatik hastalarda, ciddi kardiyak hastalık varlığı % , 155 Diyabetik nefropatili hasta %17 sinde (26 hasta) anjina öyküsü (+) Nakil öncesi anjiografi Screening asymptomatic diabetic patients for coronary artery disease prior to renal transplantation. Ramanathan V, Transplantation. 2005;79(10):1453 %45 Asemptomatik 97 diyabetik hasta Witczak BJ, AJT, 2006 %57 Tip 1 DM: %33 Tip 2 DM: %48 1 damarda >%70 stenoz

28 Riskli hastaların belirlenmesi İleri yaş (>45 yaş ve tip 1 DM) Sigara (>5 paket/yıl) VKİ yüksekliği EKG değişikliği (ST ve T değişikliği) DM süresi > 25 yıl Kime invaziv test Tarama testi Dobutamin stres EKO Semptomatik KAH öyküsü MI öyküsü Anjiografi Anjioplasti Cerrahi Manske CL, Kidney Int, 1993 Scandling JD, Semin Dial, 2005.

29 Nakil için kontrendikasyon saptanan adaylar Progresif anjinal semptom varlığı Son 6 ay içerisinde MI öyküsü Riskli grupta olup; yeterli inceleme yapılmayan hastalar Noninvaziv testi (+), girişime uygun olmayan, çoklu damar hastalığına bağlı, yaşam beklentisi kısa hastalar İleri sol ventrikül disfonksiyonu varlığı (EF<%20)

30 Kan grubu HLA tiplendirme Panel reaktif antikor (PRA) Çapraz karşılaştırma

31 MM 1 MM 2 MM 3 MM 4 MM 5 MM 6 MM YIL 3. YIL 5. YIL DR > B >A

32 Riskli hasta, PRA %50/%85 DSA (+), XM (+) Gebelik Transfüzyon Önceki nakiller ABO uyumsuz Enfeksiyonlar (CMV) Primer H (SLE,Vaskülit) > %20* Hangi Ab T hc karşı gelişmiş Class I Ab Anti-HLA IgG (IgG1, IgG3) Kompleman fiksasyonu (+) Tarama Hangi test PRA Cross match (XM) DSA CDC Modifiye CDC (AHG/DTT) Eliza Flow Single-Ag bead assay Luminex-MFI ABD*

33 Önemi Sensitizasyonun ölçüsüdür. Takip Nakil öncesi ve sonrası erken dönemde yılda 2-3 kez takibi yapılmalıdır. Test Hücre bazlı: CDC: (+) KONTRENDİKE Solid fazlı: Eliza, Flow, Luminex RİSK FAKTÖRÜ Sonlanım Uzun bekleme süresi Canlı donör nakline engel Erken dönem rejeksiyon riski ve uzun dönem greft kaybı riskinde artış Am J Transplant 2003;3: Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:

34 PRA tarama Luminex (-) CDC-XM AHG (-) BÖBREK NAKLİ PRA tarama Luminex (+) CDC-XM AHG (-) BÖBREK NAKLİ PRA tarama Luminex (+) CDC-XM AHG (+) DESENSİTİZASYON DONÖR DEĞİŞİM PROGRAMI

35 Nakil Öncesinde İmmunolojik Risk Tanımı.. Nakil öncesi Ölçüm Yöntemi İmmünolojik Risk Çapraz Uyum DSA (anti-hla Ab) Kantitatif Antikor Ölçümü CDC T hücre CMX + CDC B hücre CMX + FC T hücre CMX + FC B hücre CMX + CDC Luminex (single Ag) MFI (>5000) ELISA CDC veya Flow-Antikor titresi FCXM-Semikantitatif Luminex-Semikantitatif MFI KONTRENDİKE DSA (+), Yüksek Risk (AMR) DSA (+), Çok Yüksek Risk (AMR) Yüksek risk Çok Yüksek Risk Yüksek Risk Yüksek Risk Faktörü Titre artışı ile risk artar. Am J Transplant 2003;3:

36 Kime? Hedef ne olmalı? Kime voiding? Kime sitoloji ve sistoskopi? Kapasite<100 cc Ürolojik hastalık öyküsü Nativ böbrekler edinsel kistik hastalık açısından taranmalıdır. Uzun diyaliz süresi USG/CT İntakt alt üriner sistem Fonksiyone mesane Mesane egzersizleri ve gerekirse augmentasyon açısından değerlendirilmeli Anormal üroflow İşeme disfonksiyonu öyküsü Mesane operasyonu VUR öyküsü Sık İYE, PYN USG ile mesanede şüpheli görünüm Siklofosfamid maruziyeti Şüpheli pelvik USG Mesane tm açısından şüpheli anamnez ve risk faktörleri varlığı Araştırmaya gerek yok Anamnez (İYE, hematüri, inkontinans) doğal USG normal Postmiksiyon rezidüel idrar yok

37 VUR a bağlı KBH sı olan hastalarda; nakil sonrası sık İYE mevcuttur. Alt üriner sistem patolojilerinde; greft sağ kalımı ve rejeksiyon sıklığı benzerdir. VUR tespit edilen tüm hastalara nefrektomi önerilmemelidir. Mesane augmentasyonu; mesane kapasitesi artırılamayan hastalarda ve sonrasında TAK ile birlikte planlanmalıdır. TAK Tek başına böbrek nakline engel değildir. Transplant Proc. 2008;40(7):2333-5; Transplant Proc. 2011;43(5):1566-9; Transplantation ;89(11): ; Transplantation. 2011,15;92(3):3115; Transplantation. 2011,27;91(4):452-6.

38 ODPKBH Tekrarlayan semptomatik kist komplikasyonları Nakil cerrahisine engel olacak kadar büyük nativ böbrekler ÇOCUKLARDA MASİF PROTEİNÜRİ Fin tipi kongenital nefrotik sendrom Mortalite, büyüme gelişme geriliği ve tromboz riski ile ilişkilidir. ERİŞKİNDE MASİF PROTEİNÜRİ Tromboz üzerine olumlu etkisi olabilir. VUR TEKRARLAYAN ENFEKSİYONLAR Önerilir. Postoperatif enfeksiyonu azalttığı??? ÜROLİTİAZİS TEKRARLAYAN PYN Önerilir REKÜRREN GN ÖNLEMEDEKİ YERİ Etkisiz Anti GBM hastalığı: Ab devamlı (+) ise? ZAMANLAMA Nakilden 6 hafta önce** Eş zamanlı?? J Urol. 2007; Urology. 1998; Transplantation. 1996;61(2):228; Urology. 1998;51(3):492; **J Urol 2005;174(6):

39 %9.93

40 Kronik HCV enfeksiyonu; böbrek nakline engel değildir. Serumda viral titre artışı ve virüs proliferasyon: 2-30 kat artmıştır. Nakil sonrası karaciğer hastalığı riski 5 kat artmıştır. Nakil sonrası önemli karaciğer hastalığı gelişim sıklığı: % Kanser, siroz, greft kaybı ve ölüm riski artmıştır. **Diyalizle kıyaslandığında; nakil sonrası sağ kalım daha üstündür. KDIGO Guidelines, 2008 Fabrizi F, Am J Transplant. 2005;5(6):1452 **Pereira BJ, Kidney Int. 1998;53(5):1374

41 Tarama: HCV RNA RCR, αfp ± genotip Siroz açısından tarama (histoloji, USG, CT) En ideali HCV-RNA pozitif hastalara; Anti-HCV pozitif donörlerin kullanımıdır. Kadavra havuzundaki darlık düşünüldüğünde; Anti-HCV negatif vericilerin kullanımında sakınca yoktur. HCV genotipi ile, sonlanım arasında ilişki yoktur. HCV Genotip 1b KDIGO Guidelines, 2008 Periera BJ, Transplantation. 1995;60(8):799 Morales JM, Kidney Int. 1995;47(1):236

42 HCV RNA HCV RNA (-) (+) KcFT Normal Karaciğer biyopsisi Siroz KARACİĞER BÖBREK NAKLİ Bekleme listesi Normal Kronik aktif hepatit IFN HCV RNA (+) BÖBREK NAKLİ BÖBREK NAKLİ HCV RNA (-) Takip

43 Kronik HBV enfeksiyonu; böbrek nakline engel değildir. Yüksek riskli grup: HbsAg (+), HbeAg (+), HBV DNA (+) HBV ilişkili karaciğer hastalığı, karaciğer yetmezliği, siroz ve kanser riski artmıştır. Filik L, Transplant Proc KDIGO Guidelines, 2008 Duhart BT Jr, Transpl Infect Dis. 2003

44 Magee CC. Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation, 2nd ed., Pereira BJ, Elsevier Saunders, Philadelphia 2005 Nakil öncesi tarama Rutin tarama: HbsAg, Anti-Hbs ve Anti-Hbc HBsAg (+) hasta: HbeAg ve HBV DNA Tanı (invaziv/noninvaziv) Karaciğer biyopsisi (fibrozisin derecesi) Fibrotest (karaciğer stiffness): USG, MR Elastografi Antiviral Tedavi (lamivudin, entekavir, tenofovir) Nakille eş zamanlı veya replikasyon takibiyle HBV DNA:1-2 kat artış Enzim takibi:normalin 10 kat veya bazalin 2 kat artışı Ömür boyu / 1-2 yıl süreyle (yoğun immüsüpresif tedavi)??

45 Magee CC. Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation, 2nd ed., Pereira BJ, Elsevier Saunders, Philadelphia 2005 HbsAg (-) ve Anti-Hbs (-) hastalara; HbsAg (+) donörden nakil yapılmamalıdır. HbsAg (+) ve HDV (+) hastalara; nakil yapılmamalıdır. Siroz varlığında nakil yapalım mı? Varis kanaması, asit, HCC, HRS, hepatopulmoner sendrom, spontan bakteriyel peritonit, hepatik ensefalopati, portal HT, portal ven trombozu, sirotik kardiyomiyopati Yoksa Düşün!!

46 HBV (+) ± Biyopsi Siroz KARACİĞER BÖBREK NAKLİ HBV (+) Kronik hepatit Düşük risk HBV DNA (-) Antiviral tedavi eşliğinde BÖBREK NAKLİ HBV (+) Kronik hepatit Yüksek risk HBV DNA (+) Antiviral tedaviyle takip BÖBREK NAKLİ Gastroenterology Nov;137(5):1680 Ming-Chao Tsai, World J Gastroenterol. 2010

47 Riskli grup Tarama/önlem Tarama Splenektomi öyküsü KT öyküsü İmmün yetmezlik varlığı Aşılar Pnömokok (5 yıl) Hepatit B İnfluenza (yıllık) Varicella Canlı aşı zamanı!!! Asplenik hasta Menengekok H.İnfluenza Diş muayenesi Serolojik testler CMV, EBV, HSV, VZV, VDRL/RPR, HIV Endemik testler CMV Valgansiklovir profilaksisi (+) Profilaksi (-) Donör Alıcı Transplant Proc Mar;46(2):583-7 Transplant Proc Mar;46(2): KDIGO, AJT,2009. Risk Primer enfeksiyon Reaktivasyon Reaktivasyon Süperenfeksiyon

48 Nakil hastalarındaki insidans: % Genel popülasyona göre insidans kat artmış Riskli hasta: PAAG (+), PPD(+), Temas öyküsü, Donörde şüpheli öykü Tarama: PAAG, PPD, Quantiferon, eski öykü varsa CT Tedavi veya profilaksi Nakil öncesi PPD 5 mm Yeni pozitifleşen PPD testi Radyolojik bulgular Yetersiz Tbc tedavi öyküsü Aktif pulmoner tüberkülozlu hastayla yakın temas Tbc açısından şüpheli donör INAH 9-12 Ay Singh N, Clin Infect Dis. 1998

49 Diyalizle ilişkili maligniteler RCC, Mesane, Troid, Karaciğer, Serviks Nakil hastalarında sıklığı artan maligniteler Cilt, PTLD, RCC, GÜS, HCC, Vulva, Dudak, Kaposi Riskli grup Endüstriyel ve çevresel karsinojen maruziyeti, siklofosfamid tedavisi, hepatit B/C varlığı, nativ böbrekte kistlerin varlığı, viral enfeksiyonlar (EBV, HHV-8, HPV, MCV), diyaliz süresi, immünsüpresif ilaçlar, daha önceden nakil öyküsü, donörden geçiş Transplantation. 1993;55(4):742. Am J Transplant. 2001; 2(Suppl 1):5. Transplantation. 2007;83(8 Suppl):S1.

50 Malignite tipine göre 2-5 yıllık bekleme süresi gereklidir. Malignite tipi ve hasta esas alınarak, olası yaşam süresi dikkate alınmalıdır. Nakil süreci nüks sıklığını artırır. (%22-27)** Düşük riskli maligniteler Yıl Yüksek riskli maligniteler Yıl İnsidental renal karsinom İn sutu karsinomlar BEKLEME Kolorektal karsinom 5 Primer bazal ve yassı hc. cilt karsinomu Düşük gradeli mesane karsinomu Noninvaziv papiller mesane karsinomu PERYODUNA GEREK YOKTUR. Meme karsinomu LN (+), inflamatuar tip, bilateral Malign melanom 5 İn sutu meme karsinomu 2 İn sutu kolorektal karsinom Duke A veya B1 5 2 **Barrett WL, Cancer. 1993;72(7):2186.

51 PSİKİYATRİK HASTALIK Transplantasyon sonrası süreçte uyumunu etkileyecek her türlü davranışsal, ekonomik ve sosyal sorunların belirlenmesi gereklidir. Aile ya da sosyal destek aranmalı Alkol madde bağımlılığı, kişilik bozukluğu varsa; tedaviden 1 yıl sonra HEMATOLOJİK SORUNLAR Rekürren tromboz öyküsü AVF/AVG trombozu Lupus İlk nakilde greft trombozu Etyoloji? stroke öyküsü Antifosfolipid sendromu Koagülasyon bozukluğu Perioperatif tedavi Protein C,S ACA Faktör 5 Leiden OBEZİTE Cerrahi problemler BMI >35 kg/m 2 hastalar riskli Cerrahi komplikasyonlar Yeni başlangıçlı diyabet Gecikmiş greft fonk Yara yeri iyileşmesi Yara yeri enfeksiyonu Greft sağkalımı??? BMI >40 kg/m 2 hastalar transplantasyon öncesi bariatrik cerrahi için değerlendirilmeli Canadian Society of Transplantation consensus guidelines, Knoll G, CMAJ. 2005

52 PULMONER HASTALIK Evde oksijen tedavisi gereksinimi Kontrolsüz astım Ciddi kor pulmonale Ağır KOAH/Pulmoner fibrosis/restriktif Akc hastalığı FEV 1 tahmini değerin <%25 Normal şartlar altında SaO 2 <%90 Son 12 ay içinde > 4 ASYE öyküsü Progresyon gösteren hastalık varlığı SİGARA Perioperatif morbidite artışı KVH ve SVH riskinde artış Greft sağ kalımı >5 yıl sigara bırakılması greft kaybı riskinde %34 azalma* SİGARA 2005 CST guidelines J Am Soc Nephrol. 2000;11(4):753* Kasiske B L, JASN 2000;11:

53 Yaş / DM / HT / Sigara / HL TİA öyküsü / PVH Nörolojik değerlendirme Karotis muayenesi ODPKBH: baş ağrısı/ailede anevrizma öyküsü: MRG >10mm anevrizma: Nakil öncesi cerrahi SVH Aktif peptik ülser Transplantasyon öncesi tedavi edilmeli, kontrol endoskopi yapılmalı Steroid dozu yüksekken profilaksi Kolelitiazis Nakil öncesi rutin kolesistektomi önerilmiyor Diyabetiklerde yakın takip Kolonoskopi Ca için riskli grup Polip, divertikülit, İBH öyküsü varsa GİS 2005 CST guidelines Neurologic Aspects of Systemic Disease Part III, 2014, V121

54 Eski transplantasyon hikayesi Nakil sürecindeki komplikasyonlar Greft kaybı nedeni Transplantasyon sürecine uyum Komorbidite Greft kaybı nedeni olarak BK virüs Replikasyon araştırılmalı Nefrektominin faydası üzerine ortak görüş yok..??? İmmünolojik değerlendirme. HLA uyumu iyi olan tercih edilmeli. Yeniden nakil için, belirli bir süre geçmesine gerek yoktur.

55 Nakil ekibi ve hasta risk faktörlerini açık olarak paylaşmalıdır. Tüm KBH lı hastalar; nakil için değerlendirilmelidir.

56