A.0. Tıp Fakültesi over tümörleri kitabından, Geist'in verdiği bir listeyi de sunmak isterim (2). GEBELiK VE OVARİAL TÜMÖRLER(*) SUMMARV ÖZET

Transkript

1 GEBELiK VE OVARİAL TÜMÖRLER(*) Op. Dr. Bedri TURHANOGLU ( 0 ) Dr. Hilmi YILDIRIM(***) ÖZET Gebel'k ı v _ e ovarıa ' 1- t" _umor.. 1 er o ld u k ça - na - d' ır 'd' _ ır. Ki' _ ınıgımız '" ' d-e, ge b-e lik ile beraber 12 vaka tesbit ettik. İki. vaka malign idi. Kliniğimizde gebelik ve ova rial tümör insidensi %04.S'dir. Malignite insidensi ise % 16.6'dır. İki vaka mız dış gebelikle beraberdi. Malign olan bir ovarial tümör disgerminom idi. SUMMARV Ovarian tumors complicating pregnancy is rather rare. Total twelve pregnant patients were found to hava an associated ovarial tumor at our, clinic. All the tumors were benign except two. The insidence of ovarian tumors associated with pregnancy in this study is 4.8%. The malignancy in~ sidence of ovarian tumors associated with pregnancy is 16.6%. in two P'ltients with ovarian tumors, were found exrauterian pregnancy. One of th~ malign ovarial tumor is dysgerminoma. GiRiŞ Over tümörlü bir kadının, gebeliğin devamında, travay esnasında ve postpartum devrede pek çok komplikasyonla karşılaşacağı bilindiği.ne göre, gebelik ve over tümörleri üzerinde durulmaya değer. Gebelikte ovarial tümör insidensi çok değişik oranda bildirilmiştir. Bu oranlar 1/81'den başlayıp, 1/500, 1/1000, 1/2200 olarak bildirilmektedir (1). A.0. Tıp Fakültesi over tümörleri kitabından, Geist'in verdiği bir listeyi de sunmak isterim (2). ( ) Ankara Numune Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği çalışması. (**) Ankara Numune Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şef Muavini (* 0 ) Ankara Numune Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Asistanı. 207

2 Tablo 1 'de over tümörü ve gebelik insidensi görülmektedir. TABLO: 1 OVER TÜMÖRÜ VE GEBELİK INSİDENSİ Gorizontov %2.8 Martin, A %1.5 Von Varo %0.1 Kratchowic '%0.1 Lynch %0.2 Löhlein %0.15 Brandess O/o0.09 McKerron %0.04 Norrls %0.03 lynch %0.06 A.Ü. Tıp Fakültesi 1976 kayıtlarında, doğumda 9 ovarial tümör ve gebelik bildirilmiştir (2). 1972'de St. Mari's hastanesinin (Kalifornia) doğumuna mukabil 38 gebelik ve ovarial tümör vakası tesbit edilmiş ve operasyona alınmıştır[1 ). 1975'te Emil Novak'ın kayıtlarında, yılları arasında 2300 over tümörünün 100 tanesi gebelikle beraberdir (3). Serscher ve arkadaşları yıllan arasında Royal Women's has.. tanesinde 164 ovarial tümör ve gebelik tesbit etmişlerdir (3). Ovar tümörü ve gebelik insidensinin bu denli karmaşık oluşu hastanele.. rin özelliğine bağh olabilir. Ayrıca, gebelikte görülmesi muhtemel her tür.. lü retansiyon kistini ovar tümörü olarak kabul eden kliniklerde insidens elbetteki çok daha yüksek olacaktır. Gözden kaçan vakalar mutlaka vardır. Bunları da katarsak, gebelik ve over tümörleri insidensinin ne kadar alt üst olacağını düşünmek gerek. Multipotent yapıya sahip overde her türlü tümör oluşmaktadır. Gebelikte de her türlü over tümörü gelişebilir (2, 3, 7, 8). Gebelikte ilk sırayı, benign kistik teratomlar, seröz kist adenomlar, kistik korpus luteumlar, müsinöz kist adenomlar almaktadır. Bu tümörler, gebelikte görülen over tümörlerinin %70-75'ini oluşturmaktadır (1, 4. 6). 208

3 Gebelikte görüien over tümörlerinde mairgnensi insidensi de oldukça değişiktir. Üç büyük seride bulunan insidens: ve do.. ğumda 1 vakadır. Tablo 2'de gebelikteki ovarial tümörlerde malignensi insi~ densi görülmektedir. TABLO: 2 GEBELiK VE OVARIAL TÜMÖRLERDE MALiGNEN&I insidensi Keit ve White'a göre %7.9 Munnell'a göre %5 Berscher ve arkadaşları %2.4 Ralph ve Benson %2.3 Ankara Numune Hastanesi %.16.6 Görüldüğü gibi burada da hastanelere göre malignensi insidensi değiş~ mektedir. OLGULARIMIZ Kliniğimizde yılları arasında 12 gebelik ve ovarial tümör tes~ - - bi.t ettik. Ovarial tümör sayısı ise aynı yıllarda, 425'tir. Tablo 3'te hastaların yaş guruplarına göre dağılımı gösterilmektedir. TABLO: 3 HASTALARIN YAŞ GURUPLARINA GÖRE DAGILIMI Yaş - Sayı s s 2 '209

4 Tablo 4'te hastaların paritelerine göre dağılımı gösterildi. TABLO: 4 HASTALARIN PARiTELERiNE GÖRE DAGILIMI Doğum sayısı Hasta sayısı Primigravid ve yukarı Tablo 5'te hastaların gebelik haftalarına göre dağılımı görülmektedir. TABLO: 5 HASTALARIN GEBELİK HAFTALARINA GÖRE DAGILIMI Gebelik haftası Sayı ~ Postpartum 2 ilk trimestr (dış gebelik) 2 Tablo 6'da tümör çeşitleri görülmektedir. TABLO: 6 VAKALARIMIZDAKİ TÜMÖR ÇEŞİTLERi Tümörün cinsi Sayı Disgerminom 1 Papiller seröz kist adeno ca. 1 Dermoid kist 2 W~n~~ 1 Korpus luteum kisti 2 Fibröz kist 1 Fibroadenomatöz papiller kist 1 Seröz kist 3 210

5 Kliniğimizde gebelik ve ovarial tümör insidensi 6/004.8 ve bunların ma~ lignite insidensi ise % 16.6'dır. 8 haftalık 3 vakada operasyon sonucu 2. ve 5. günlerde düşük meydana geldi, D X C yapıldı. Operasyon öncesi ve sonrası, hastalara profilaktik herhangi bir hormon verilmedi. İki vakamız dış gebelik ile beraberdi. Bir tanesinde sol tubada rüptür, sol overde 6 X 8 cm kist mevcuttu. Sol salpingoooferektomi yapıldı. İkinci vaka sağ tubada rüptür, solda 6XBX 10 cm kist mevcuttu. Sağ salpingekto mi, sola kısmi rezeksiyon yapıldı. Patoloji raporları 1. vakada korpus luteum kisti, plasenta! doku, 2. vakada, seröz kist, embrio ve plasenta! doku geldi. Fibroadenomatöz papiller kist olan vakamız, ileri derecede kalp hastası idi, terapötik abortus yapıldı. 8 haftalık gebe ve her 2 overinde tümör bulunan 27 yaşındaki hastamız 4 çocuklu idi. Total Abdominal Histerektomi ve bilateral salpingoooferekto.. mi yapıldı. Batında herhangi bir metastaz tesbit edilmedi. Patoloji raporu, papiller seröz kistadenokarsinom geldi. Kemoterapi ve radyoterapi uygulan dı (Resim 1 ). Literatürde bulabildiğimiz, gebelik ile beraber 30 disgerminom vakası mevcut (7, 9, 1 O). Nadir germ hücreli tümörlerden olan disgerminom ve ge.. Resim 1 - Papiller seröz kist adenokarsinom'lu vakamızdan alınan histerektomi materyali. Uterusa yapılan kesitte plasenta ve embrio görülmekte. 211

6 belikli hastamız 21 yaşında ve ilk gebeliği idi. Makat gelişi, hudutta dar pel.. visli idi. Sezaryene alındı. Solda paraovarial 5 x 6 X 6 cm solid tümör ekstir~ pe edildi. Her iki overe geniş Wedge rezeksiyon yapıldı. Batında asit, pel~ vis ve tüm organlarda metastaz arandı. Bir patoloji tesbit edilmedi. Pato.. loji raporu malign disgerminom geldi Overlerde herhangi bir patolojik hüc.. reye rastlanmadı. Hastaya histerektomi ve radyoterapi önerildi. Histerektomiyi. kabul etmeyen hasta, radyoterapiyi kabul etti, ve uygulandı. Literatürde disgerminom tesbit edilen vakaların %67'si primigravid, %70'i yaşlarında, %89 tümör tek taraflıdır (7, 9, 10). Bizim vakamız bu değerlendirmeler içine girmektedir. Stage 1 A olan disgerminomlu vakalar tedavi yönünden bi.r problem ar~ zetmektedir. Tek taraflı ooferektomi yapılan bir seride, Stage 1 A olmasına rağmen %35 rekürrens görülmüştü (7). Tek taraflı ve Stage 1 a olan genç yaştaki hastalarda bu rekürrens olasılığını da düşünerek tedavide tutum ne olmalı? Tartışmaya değer. TARTIŞMA Gebeliğin ilk trimestr'inde over tümörleri rahat teşhis edilmektedir (1, 5, 8). Gebelik süresi ilerledikçe teşhis güçlük arzeder. Teşhis edilemeyen vakalar travayda, tümör previa olarak, anne ve çocuk hayatı için büyük teh.. like arzeder (2, 8, 11, 12). Torsiyone olan over tümörü nedeniyle gebe, akut batın ile müracaat eder. Büyüyen ovarial tümörler, hidramnios, çoğul gebe lik, retroperitoneal gelişmiş tümörler ile karışabilir. Bizim 4 vakamız akut batın ile müracat etti (2, 12). Bir vakamıza gebelik ve asit olarak, ponksiyon yapıldı. 3 litre mayi alındı. Operasyonla 25X30X30 cm.'lik seröz kist çıkarıldı. Gebelikte veya doğum esnasında tesbit edilemiyen tümörler, postpar~ tum tesbit edilir (2, 8, 12). Nitekim iki vakamız postpartum tesbit edildi. Ovar tümörlerinde torsiyon olasılığı gebelikte 2 misli artarken, postpartum 4 kat artmaktadır. Karlen, Akbari ve Cook 1978, yine Krepart ve arkadaşları 1978 yılında, solid olup cul de sac'ı işgal eden tümörlerin torsiyon istidat.. larının fazla olduğunu bildirmişlerdir. Tawa ve Bakar da 1964'te aynı kanaatte idiler. Postpartum torsiyon olasılığının bu derece artışı, doğumu ta.. kiben küçülen ve baskısı azalan uterusun yanındaki tümörün hareket kabiliyetinin artışına bağlıdır (8, 11, 12). Komplikasyon olarak, torsiyon, tümör previa'dan başka, rüptür, dejeneresans ve metastazlarda görülebilir (1, 4, 5). Pedikül kopması ile kanamalara sebep olabilir (1 ). Gebelik, tümörün süratli gelişmesine de sebep olur (8, 11 ). Artan hormona! aktivite, psödömüsinöz 212

7 kistlerde, papiller dokuda hiperplaziye neden olur, iyi huylu tümör, malign bir görünüm alır. Doğumu takiben tümör gerileyebilir. Önemli olan gebelik te tesbit edilen tümörün malign bir potansiyel kazanıp kazanamayacağının anlaşılmasıdır ki, bu da oldukça güçtür. Tedavi olarak, gebeliğin.başlangıcındaki tümörler çıkartılmalı, 2. tri mestrde çocuğun dışarıda yaşıyacak hale gelmesi beklenip, sezaryen yapı. lıp tümör de çıkartılmalı. Malignite varsa T.A.H.+B.S.O. yapılıp, daha sonra gerekli, kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi tamamlanmalıdır (1, 6, 8, 12) Gebeliğin hangi döneminde olursa olsun, önce annenin hayatı ön planda tu tulmalıdır. Ancak anne hayatını hiçbir şekilde kurtarma imkanı yoksa, çocu ğun doğumu takiben yaşayacak bir gelişim gösterdiği safhada girişime ge çilmelidir. Sezaryen esnasında tesbit edilen tümörlerde, tümörün malignitesine göre operasyon şekli saptanmalıdır. Postpartum tesbit edilen ovarial tümör de, akut batın yoksa, malignite olasılığını da göz önünde bulundurmak kaydı ile puerperium'un atlatılması uygun olur. Tablo 7'de, gebelik ve ovarial tümörlü vakalarımızın tedir. tamamı görülmek 213

8 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~- TABLO: GIEllEILiK VE 0 1VARİAL TÜ.MÖRLJÜ VAKALA.RIMl:Z ''1 Adı Yaşıı Prot. N'o: Geb. G D A. Şikayeti Hal Bulgıu Operasyon Netice ir:.s :305/7:9 c.v S8/81 c.c /81! H.Ö ,10/81 'B.A. 30 4:960 / 83: H. 1Ö /8:2 G.Ö ı6:9ı65/83 S.Ö /:83 H.D /13,J: A.Ö / 81 C.Y. 2: / '716 H.ıG /83 1i ' ; 1 s 4 Karında Sertlik 12 Ağrı Kanama? 'Bullantı Kusma 8 Karında Kitle, ağn IKasık san. Adet rfi.? Kası,k sancııs:ı 8 Karında Ağrı 40 Kasık sancısı 16 Kasıım san... Vag. kanama 8 Travayda gıebe M.. G. 40 Postpartum 10. gün karmda kitle Soli kasık ağ. [ıpostpartum 40. gün] Sağ over 25X.2.0X cm Sol tuba rıüıptürü Sol over a:xa cm Un il,, ate ra I Salıpingoooferektomi Sol Salpıiinqooofernktomi Sağ over 6X8X 10 cm Torsiyoneı Kırsmi rezeksiyon Sağ pıar.aovariial 10X 1ox 16 cm Torsiyoneı Kist ekstirpasyonu Sağı tuba rüptıürıü Sol over kısmi ırez. Solda 10X.8X 16,cm kist Sağ salpinıg,ektomi Sol ove:r 25 x 30 cm Sağ over 20 x cm Sağ over 25 x 30 ıcm Miadmda gıelbe Sağ over 1ox:ax 10 cm Torslyone Sol ovıer BX6X8 cm Torsiyone Sol ıparaovaria~i 6Xı6X5,cm tümör Sağ ovarlal f5x2dx 15 cm solid oluşum Sağ over B x 1i0 cm Sol oveır 10X 10 cm k,istiik T.AHl.. -B...S.0. Sezary,en-Sağ oveır kisti ekstirpas.yonu Sağ Sal pi nıgoooferektom ii Sol kist ekstirpasyonu Sol tümör ekstirpasyonu biliatera.11 wedgıe rez.. Sağ Sal,pingoooferektomi Soli ovıer kist ekstirp1as.yonu. Sağ ove:r kısmi rezeksiyon Fibıröz kist orpıus luteum kisti Plas,ental doku oırpus lu~eum kisti Plasenta! doku kisti Luteiın Plasenta! doku Seröz kist - Embr,i'o Plasenta PaıpiUer seröz Ki'stadeno ta.. Seröz kist 4000 g:r canh erkıek çocuk Fi broadenomatö.z papiher kist Seröz kiist Pllasental doku Disgerminoma nerrnolid kist Bil!aterall beniıgn teratom Şi.fa Şiiifa.Ab. İm::omp. DxıG Ab... i!ncompletus. ID.XC Kemoterapi... Haıdyo~ te:rapıi. Terapötik.Ab, Kalp hast Ab. İncompletus DxS Şiifa

9 KAYNAKLAR 1. Benson, R.C.: Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and treatment Chapter 38/ / Chung, A., Birnbaum, S.J.: Ovarian canser associated with pregnancy. Obstet. Gynecol. 41/211/ Edmund, R. Novak, M.D., Lambrou C.D., Donald.: Woodruff. Obstet. and Gynecol. Vol 46/401/ Eliahu Caspi M.D, Peter Schereyer and an Bukoussky; MD.: Ovarian lutein cyst in pregnancy. Obstet. and Gynecology. Vol 42/No: 3 September Hill, E.C.: Discussion of article by Withe K.C.: Ovarian tumors in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 116/544/ Judd, E.D.: Primary ocarian carslnoma in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 85/345/ Over tümörleri. A.Ü. Tıp Fakültesi yayınlarından Pece, G.: Dysgerminoma of the ovary in preqnancy. Obstet. Gynecol. 24/768/ Pedowithz, P., Felmus, LB., Groyzel, D.M.: Dysgerminoma of the ovary. Progressional Treatment. Am. J. Ob. Gy. 70/1284/ Smith, A.H., Ward, S.V.: Dysgerminoma in pregnancy. Obstet. Gynecol. 28/502/ Verhoever, A.T., M., Mastboom, J.: Virilization in pregnancy coexting with an ovarian musinous cysadenoma. Obstetrical and Gynecological survey. Vol 28/No : 9/ / White, H.C.: Ovarian tumors in pregnancy, Am. J. Obstet. Gynecol. 116/544/