D.Ü.T.F. KADIN HASTALIKLARI VE DOGUM ANABİLİM DALINDA 1983 İLE 1987 YILLARI ARASINDA YAPILAN SEZERYANLERİN ANALİZİ ÖZET SUMMARY

Transkript

1 D.Ü.T.F. KADIN HASTALIKLARI VE DOGUM ANABİLİM DALINDA 1983 İLE 1987 YILLARI ARASINDA YAPILAN SEZERYANLERİN ANALİZİ Dr. İsmail ŞUMNULU Dr. Yalçın ONAT Dr. Melih İLDENİZDr. Hüseyin KALA YCIOGLU Dr. Nevin OZEL ÖZET 1983 ile 1987 yılları arasında D. Ü. T. F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında gerçekleştirilen sezeryanların analizi yapıldı. Bu süre içinde toplam 2811 doğum oldu. Bunların 674'ü sezeryan abdominal (% ) ile sonuçlandırıldı. Sezeryan yapılan olguların 202 'sine ( % ) operasyon esnasında aile planlaması yöntemi olarak bilateral Pomeroy usülü sterilizasyon uygulandı. Sezeryanlarda endikasyon sıralaması, yıllara göre dağılımlar, sterilizasyon oranları ve sezeryanlar esnasında yapılan diğer operasyonlar gözden geçirilerek son yıllardaki sezeryan hızındaki değişmeler literatürle karşılaştırıldı. SUMMARY Cesarean sections done between 1983 and 1987 at D.Ü.T.F. Gynecology and Obstetric Department were analized. In a total number of deliveries, cesarean sections ( % ) were performed. 202 (% 29.97) Bilateral tubal sterilization were done (with Pomeroy technique) perioperatively as a family planning process. Trends in the cesarean section indications, distrubution through years, sterilization rates and the other operations done at cesarean sections were discussed and, chan~ ges in the cesarean section rates in the!ast decade compared with literature. GİRİŞ Son yıllarda pek çok ülkede çeşitli ya- por edilmektedirlı Bazı sezeryan zarlar tarafından sezeryan hızının arttığı ra- endikasyonları. Ör/ mükerrer sectio gibi O. Ü. T. F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı 861

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ azaltılmaya çalışılırken' 2 ' 6 ' 7 ' 3 > 1 eskiden daha az kullanılmakta olan bazı endikasyonlarda Ör/ primi par age, fetal distress gibi günümüzde sezeryan sonrası bakım ve kondisyonun iyiliği sebebiyle daha ön plana gelmektediı-c2 s. 9 ıo). Elektrotokokardiyografi, ultrason, fetal skalp kanında ph ölçümü gibi modern tekniklerle sezeryan oranının düşürülmesi amaçlanmışsa da, tam tersine sezery an endikasyonlarını ve oranlarını arttırmıştır. Nilsen ve arkadaşlarına göre< 5 >, elektronik monitorun daha çok fetal asfıksi tanısı koydurması, preterm makadi doğumlann beklenmeden sezeryana alınması, ve kliniklerde sezeryan endikasyonu koyan ekibin değişerek genç ve geniş endikasyon kriterleriyle çalışan kişilere dönüşmesi bu artıştan sorumlu tutulabilir. En yükseksezeryan hızları ABD'den rapor edilmektedir<!. 3 4 >, Bu ülkedeki kanunların çok ağır olması ve hekimin kolayca mahkum edilebilmesi, sınır-vakalara da daha kolayca sezeryan endikasyonunun konulmasına zemin hazırlamaktadır. Bu çalışmada, D.Ü.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalında 1983 ve 1987 y1lları arasındaki sezeryanlann dağılımları, oranlan ve sezeryan esnasında arzu eden annelere yapılan tubal ligasyon uygulaması ve diğer operasyonlar gözden gc;s:irilmiş, literatürle karşılaştırılmıştır. MATERYAL VE METOD 1Ocak1983 ve 8 Temmuz 1987 tarihleri arasında D.. Ü.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalında doğum yapan toplam 2811 hastadın, sezeryan endikasyonu konularak operasyona alınan toplam 674 olgu çalışmanın materyalini oluşturdu. Retrospektif bir tarama yapılarak yüzdeler oluşturuldu. Sezeryanlerde genelde pfannenstiel tipi insizyon kullanılırken, uterusa alt segment transvers insizyon ile girilmiştir. Tubal ligasyon uygulanan olgularda Pomeroy yöntemi ile sterilizasyon gerçekleştirilmiştir. Tıbbi endikasyonlar nedeniyle sezeryan esnasında histerektomiye geçilen olgularda subtotal histerektomi uygulanarak overler bırakılmıştır (PORRO operasyonu). Sezeryan esnasında rastlanılan çeşitli patolojilere de, aynı işlem sırasında uygun operasyon yaklaşımları tatbik edilmiştir. BULGULAR Belirtilen süre içinde kliniğimizdeki toplam doğum' sayısı 2811 olup bunlardan 674 tanesine sezeryan abdominal uygulandı. Yıllara göre çlağılıın tablo I ve grafik I'de gösterilmiştifi.. Endikasyon ve yıllara göre dağılım da tablo ır de gösterilmiştir. Primer sezeryan ep.dikasyonlarında ilk sırayı başpclviı uygunsuzlukları (CPD) almakta (127 olgu % 18.84), bunu mükerrer sectio (124 olgu.% 18.40) ve plasenta previa izlemektedir (74 olgu % ıo.98). Yıllara göre dağılımda ise CPD'de azalma görülürken mükerrer sectio oranında bir artış bulunmaktadır. Diğer endikasyonlann yıllara göre dağılımında bir anlamlılık bulun~amıştır.

3 ŞUMNULU ONAT - ildeniz KALAYCIOGLU ÖZEL Tablo 1: Yıllara göre Sezeryan-Doğum oranlan Toplam % Doğum Sectio Pomeroy usulü Sterilizasyon (% 34.00) (% 20.80) (% 26.95) (% 33.73) (% 36.36) Yıllara göre doğum-sezeryan-sterilizasyon dağılımı ~ Sayı O Doğum ~ Sectio föh1 IL:lJ Sterilizasyon 50 o ;;ı..~ _......_..._.... ~,..-.~ ı.. ~ 863

4 ZEYNEP ICAMiL TIP BÜLTENi Ti TABLO II: Endikasyon ve yıllara göre sezeryanlann dağılımı. Toplam 1. CPD Mükerrer Sectio Pi. Previa Abl. Plasenta Kol sarkması Fetal distresıı Tranııvers geliı Primipar makat Yüz geliş Sürmamrasyon Fetal + distress 18 1 ı. EMR + uzamış travay Kordon gelmesi Canlı çocuk arzusu Sek. ağrı zaafı Primipar age Asinklitik geliş (ant+ post} Abl. plasenta + pl prevıa Rigid coll + ilerlemiş travay Geçirilmiş jin. operasyon Alın geliş Multipar ayak 22. Diğer (rüptür vs) 21 TOPLAM 674 % Hl ı g L pa laı su oı: atı 1 2 ~ 4 Endikasyonlanna göre sezeryan yüzdeleri tablo III' de verilmiştir. Buna göre n fazla sebeb mekanik nedenlerle olanla dır (185 olgu % 27.45), bunu prezantasyon anomalileri ve plasentaya ait endikasyonlar takip etmektedir (Her ikiside 132 olgu % 19.58). le ç<

5 TABLO III: Endikaayoıılanııa göre aezeryan yüzdeleri. $UMNULU ONAT ildeniz KALAYCIOSLU ÖZEL Sayı '16 ı. MEKANİK (CPD, ~ JJıPt c:all, atn zaafı, diler) 2. FETAL PREZANTASYON (makat, alm,i yos. oblik. uinklitik.u.> 3. PLAsENı'Ell (previa, abluyo) +. UTEllİN Mükcnw aııedo, geçirilmit jin. op.) 5. FETAL ASFİK.Sİ 6. Diler FETAL (koıdon. IÜl'maturuyon) 7. MATEllNAL (primer ~~rprimiplll' age, canlı çocuk arzum) ı Sezeryan esnasında karşılaşılan çeşitli patolojilerle ilgili olarak yapılan operasyonlar ve yıllara göre dağılımları ise tablo IV'de sunulmuştur. Sezeryanlar esnasında yapılan operasyonlar arasında acil olarak girilen ve atoni ya da rüptür gibi endikasyon doğmuş ı:ın ,. 5.f)f olgularda uygulanan subtotal histerektomi birinci sırayı almaktadır (75 olgu % 83.33). Yıllara göre dağılımda ise 1983 yılından 1987'ye doğru giderek bir artma dikkati çekmektedir. TABLO IV: Sezeryan esnasında yapılan diğer operasyonlar. Toplam % L PORRO op Rüptür tamiri Mesane tamiri Kist ekstirpasyonu Myom enüklasyonu Wedge rezeksiyon Ooferektomi 2.13 TOPLAM TARTIŞMA 1983'ten itibaren sezerya :arın değerlendirilmesinde ortalama sezeryan oranının çok yüksek olduğu görülmektedir (Tablo I- Grafik I). % 23.98'lik oran Tiirkiye'deki çeşitli kliniklerin verdikleri oranlardan da, dış kaynaklı raporlarda belirtilen oranlardan da 865

6 ZEYNEP KAMiL np IOLTENI yüksektit '. Bu durum bizce şundan kaynaklanmaktadır. Bir kere toplam d~ ğum sayısı azdır. Fakülte hastanesine müracaat eden olguların çoğunluğu ise çevreden sevkle gönderilmiş riskli gruptan oluşmaktadır. Fakültenin şehirden uzakta. oluşu da halkın doğum için daha az rağbet ettiği bir ortam yaratmaktadır. Tablo yakından incelendiğinde yıllara göre doğum oranında artış gözlenirken (1983'te % 18.46, 1986'da % 28.99), sezeryan oranında dadüıündüklerimizi doğrulayacak şekilde bir düşüş meydana gelmiştir (1983'te % 28.10, 1986'da % 20.37). Genelde tüm dünyada % 17-lB'lik se:zeryan hızlan ideal olarak kabul edilmektedircı. 5 ' 10 >. Son yıllarda, sezeryan endikasyonlarında değişmeler olmaktadır. Giderek daha fazla sayıda yazar, daha çok hastaya vajinal doğum şansı verilmesi gerektiğini vurgulamaktadır<6 7 8>. Gerek.cerrahi tekniğin gelişmesi, gerekse hastaya daha iyi teşhis koyma imkanını sağlayan yeni tekniklerle oranlar düşürülebilmiştir' ' ı+). Tablo II' - de sunulan endikasyonlara ve yıllara göre dağılımında da görülebileceği üzere Or/ Fetal distress gibi bu sayede azaltılma yapılabilmiıtir. Tablo III incelendiği zaman en fazla sezeryan endikasyonunun mekanik nedenlere baıtlı olarak konulduğu görülmektedir (185 olgu % 27.45). Bu durum literatüre uygundur. Gilatrap ve arkadaşlan< 15 >, çalıımalarında 1978'den sonraki sezeryan oranlarındaki düşmelerin özellikle primer sezeryan endikasyonlarındaki düşmeyle karakterize olduğu, aksine tekrarlayan sezeryanların giderek artmaya devam ettiği gösterilmiıtir. Bizim endikasyon sıralamamızda ilk sırayı baş-pelvis uygunsuzluklannın (CPD) oluştumıuş bulunması, bölgedeki altyapı ve sağlık hizmetlerinin yetersizliğini göstermektedir. Olgular çok geç teşhis edilebilip, uzak merkezlerden kliniğimize yollanmakta ve gecikme nedeniyle komplikasyonlar giderek ağırlaştığından Tablo IV' de de görüleceği üzere histerektomi yapılmak zorunluğunda kalınan olguların oranı da çok yükselmektedir. 7 5 olguluk serimiz ülkemizdeki ve dünyadaki oranlardan pek çok yukarıda bulunmaktadır<15 17 ' 18 ' l!j>. Kliniğimizde ar-zu eden hastaya sezeryan esnasında aile planlaması hizmeti olarak yapılan tuba! ligasyon uygulanmasının analizinde ise yıllara göre dağılımda bir anlamlılık bulunmamıştır. Ortalama sezeryana göre % 29.97'lik bir tubal ligasyon oranı ise bölgenin sosyal ve kültürel yapısı göz önünde bulundurulduğunda beklediğimiz den de yüksektir. SONUÇ D. Ü. T. F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalında 1983 ve 1987 yıllan arasında yapılan sezeryanların değerlendirilmesi ile aşağıdaki sonuçlara varılmıştır. 1. Kliniğimizde gerçekleştirilen doğum oranı beklenenden düşüktür. Bundan fakül@ tenin şehirden uzakt~ oluşunun engelleyici bir faktör olabileceği düşünülmektedir. 2. Sezeryan oranı yüksektir. Bu durum bölgedeki sağlık hizmetlerinin çok yetersiz 866'

7 ŞUMNULU ONAT ildeniz KALAYCIOGLU ÖZEL b~unduğunu ve aynı zamanda da hastane~ nin bir iist ihtisas hastanesi gibi sadece seçilmiş olgulara hizmet verdiği gerçeğini yansıtmaktadır. 3. Sezeryan endikasyonları literatürle uyumludur. Yeni geliıme ve tekniklerle önümüzdeki yıllarda bu oranlar dah~ da değişiklik gösterebilecektir 4. Bôlgemizde gebe takibinin köylerde yapılamamasından ötürü komplikasyonlara bağlı sezeryan esnasında yapılan diğer operasyonların (~orro op., rüptür tamiri) oranı çok yüksektir~ KAYNAKLAR ı. National lnstitues of Health: Conceruıus Development Task Fort:E Statement of C~ Chıldbirth. Am J Obstet Gynecol 1981, 58: Mann L.I., Gallantj.: Modem indications for cesarean sections. Am J Obstet Gynecol Oct 1979, 135(4): Grimes D.A.: Declining surgical case-load of the obstetrician-gynecologist. Obstet Gynecol 1986, 67(6): Rutkow I.M.: Obstetric and gynecologic operations in the United States, 1979 to Obstet Gynecol 1986, 67(6): Nil.en S.T., Bergs J.Ö.P., Lökling A. et ali.'! A comparison of ccsarean section frequencieıı in two norwegian hospitalıı. Acta Obstet Gynecol Scand 1983, 62: j F1amm B.L. Dunnet C., Fisherman E. Quilligan J. E.: Vaginal dclivery following cesarean ııection. Use of oxytocin augmentation and epidural alıastesia with intemal tocodynamic and intemal fetal monitoring. Am J Obııtet Gynecol Mar , 1+8: Mac Kenzie I.Z., Bradley S., Embrey M.P.: Va ginal prostaglandins and labor induction for patients previously delivered by cesarean section. Br J Obstet Gyncc:ol Jan 1984, 91: Gralam R.A.: Trial labor following previous cesarean section. Am J Obııtet Gynecol MarL 1984, 149: Sachıı B.P., McCarthy BJ., Rubin G. et ali.: Ce- ~ Section. Risk and benefits for mother and fetus. JAMA Oct , 250(2): Peanon W. Jack: Cesarean section and perinatal mortality. Nine year experience in a city/country hoııpital Amj 9bstet GynecolJan _148: 11. Kişnişçi H., Ayhan A.: 500 sezeryan va.kasının kli nik olarak değerlendirilmesi. Hacettepe Tıp Cer rahi Bülteni 1975, 5: Özalp S., Haııııa H., Karacadıığ O., Çobanoğlu Ö.: Kliniğimizde uygulanan 128 sezeryan operasyonunun değerlendirilmeııi. Anadolu Tıp Dergiııi Cilt (1) 1984, Durmuı Z., Ekmekçi S., Güner B., Alpaslan S.: Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastanesinde 1985 yılında yapılan sezeryanlann analizi. Kadın Doğum Dergisi Kasım 1986, 2(3): Hagglund L., Christenııen K.K., Christensen P., Kamme C.: Risk factors in cesarean section infection. Obstet Gynecol August 1983, 62: Gistrap L.C., HautJ.C., Touıısaint S.: Cesarean section. Changing incidence and indications. Obstet Gynecol Feb 1984, 63(2): Erk A., Söylemez F., Sipahi T.: Postpartum histerektomi. Kadın Doğum Dergisi Kasım 1986, 2(3): Leary J.A., Steer C.M.: A 10 year review ofceııarean hysterectomy. Am J Obstet Gynecol Sep , 90(2): Plauche W.C., Frank G., Grunch M. et ali.: Hyııte rectomy at the time of cesarean section. Obstet Gynecol Oct 1981, 58(4): Barclay D., Facog: Cesarean hyıterectomy. Thirty years experience. Obııtet GynecolJan 1970, 35(1):