Leptospirozdan sorumlu mikroorganizman n temel özellikleri:

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri TÜRK YEDE SIK KARfiILAfiILAN HASTALIKLAR I Enfeksiyon Hastal klar, Romatizmal Hastal klar, Afetlerde Ezilme Yaralanmalar Sempozyum Dizisi No: 55 Ocak 2007; s Leptospiroz Yrd. Doç. Dr. Vedat Turhan Tan m Leptospiroz, genel ad leptospira olan uzun sarmal mikroorganizmalar n evcil hayvanlarda, insanlarda ve rodentlerde neden oldu u vaskülit sonucu geliflen ve bifazik seyreden bir grup multiorgan hastal d r. Leptospiroz esasen bir zoonozdur ve insanlar tesadüfi konakt rlar. Hastal k son zamanlarda dünyan n çeflitli bölgelerinde ç kan salg nlar nedeni ile önemli bir halk sa l sorunu olarak kabul edilmektedir. Etiyoloji Leptospirozdan sorumlu mikroorganizman n temel özellikleri: Leptospira cinsi serolojik olarak, heterojen ve çok say da leptospira suflundan oluflur. Bunlar n bafll ca iki büyük kompleks içinde topland klar kabul edilmektedir. Biflexa türü do ada yayg n olarak bulunan ve insanda ve di er memelilerde hastal k yapmayan saprofitik sufllar ; interrogans türü de patojenik sufllar kapsar. Her iki kompleks içinde antijenik farkl l k gösteren serotipler (serovar) vard r. Ortak antijen tafl yan tipler serogrup olarak s n fland r l rlar. L. australis, L. automnalis, L. fortbragg, L. bataviae, L. canicola, L. grippotyphosa, L. hebdomadis, L. icterohaemorrhagiae önemli baz serovarlar olarak say labilir (Tablo-1). Halen interrogans türü içinde 210 dan fazla serotip (serovar) ve 26 serogrup bulunmaktad r. Ayr ca insanlarda saprofitik olan (L.biflexa) 60 n üzerinde leptospira serotipi saptanm flt r. Bir serogrup içerisindeki serotipler aras nda ve baz serogruplar aras nda çapraz reaksiyonlar görülebilir. 227

2 Vedat Turhan Leptospiralar Gram (-) negatif, hareketli, sporsuz, zorunlu aerop, kapsülsüz, helikoidal, fleksibl yap da ve iki uçlar semisirküler kanca fleklini alm fl, 0.1 mikron çap nda ve 6-20 mikron büyüklü ünde mikroorganizmalard r C de ve ph da ürer. Üreme için kan, serum gibi organik maddelere gereksinim duyar. Yar kat besiyerinde y lanvari- türbüflonvari ve bükülme hareketleri yaparak ilerler. Leptospiralar fl kl alan mikroskopide görülemezler ancak karanl k alan ve faz kontrast mikroskopide görülebilirler. Bakteriler için al fl lagelen klasik besiyerlerinde üremezler. Epidemiyoloji: * Leptospiroz geliflimi için risk faktörleri nelerdir? * Hastal k insidans n hangi mevsimsel ya da çevresel faktörler etkilemektedir? * Leptospirozun yafl, cinsiyet ve mesleklerle iliflkisi nas ld r? * Ülkemizdeki s kl nedir? * Hayvan türlerinde seropozitiflik oranlar nedir? 228

3 Leptospiroz Leptospira infeksiyonlar çöller d fl nda dünyan n her yerinde yayg n olarak bulunur. Geliflmekte olan ülkelerde leptospiroz hem endemik hem de epidemik olarak görülebilir. Leptospiroz gerçekte bir zoonozdur. Bir çok sufl için as l rezervuar kemiricilerdir. ABD de fareler insan infeksiyonunun en s k vektörüdür, bunu köpekler, çiftlik hayvanlar, di er kemiriciler, vahfli memeliler ve kediler izler. Baz leptospira serotiplerinin ülkemizdeki yabani kemiricilerde de bulundu u (Rattus rattus, Rattus norvegicus v.b.) gösterilmifltir. Baz sufllar evcil memeli hayvanlardan da (köpek, keçi, s r, domuz, at, koyun, kedi...) izole edilebilir. Hatta kufllar bile etkeni tafl yabilirler. Leptospiroz epidemiyolojisinde rezervuar hayvanlar n fazla say da ve toplu halde bulunmalar - n n önemi fazlad r. Örne in pirinç üretiminde çal flanlarda da infeksiyonun daha çok farelerin ço ald mevsimlerde görüldü ü bildirilmektedir. Hayvanlar Leptospiralar n son rezervuar d r. Leptospira rezervuar hayvanlarda genel olarak hastal k tablosu oluflturmaz. Evcil hayvanlar aras nda leptospira mikroorganizmalar ekonomik olarak önemli hastal a ve ölüme neden olabilir. Akut ve uzun süren infeksiyonun belirtileri süt üretiminde azalma, abortus, infertilite, ölüm ve canl organizmalar n kronik olarak üriner yolla at lmas n içerir. Etken özellikle konakç hayvan n renal tübülüslerinde simbiyotik bir iliflki ile ve herhangi bir patolojiye neden olmaks z n yerleflir ve idrarla d fl ortama at l rlar. Ayr ca infekte hayvan n plasenta veya amniyotik s v gibi materyalleriyle de at ld saptanm flt r. nsanlara enfekte hayvanlar n idrar veya dokular na temas suretiyle do rudan veya kontamine su, toprak ve sebzelerden dolayl olarak geçebilir. Leptospiralar suda ve toprakta aylarca yaflayabilir. Deniz suyunda bile 24 saat yaflayabilmektedir. Geliflmifl ülkelerde e lence amaçl yap lan rafting vb su sporlar leptospiroz epidemilerinin bafll ca sebeplerindendir. Bir çal flmada nehirde yüzmeye atfedilen risk % 38 olmufltur y llar aras nda Hollanda da bildirilen 237 vakan n hemen tamam seyahat edenlerde tan mlanm flt r. ABD de triatlano kat lan atletlerde muhtemelen yar fl s ras nda 1.5 millik yürüyüfl ile ilgili olarak leptospira infeksiyonu bildirilmifltir. Tropikal bölgelerde özellikle ya murlu mevsimlerde nedeni bilinmeyen ateflin en önemli nedeni leptospirozdur. Etken, deri s yr klar ndan, konjonktiva, a z, burun ve vajen mukozas ndan bulaflabilir. Hatta sa lam derinin ince k s mlar ndan bile etkenin girdi i iddia edilmifltir. Ayr ca deney hayvanlar n n s rmas, otopsi esnas nda enfek- 229

4 Vedat Turhan te maddenin göze s çramas yla oluflan laboratuvar infeksiyonlar da kaydedilmifltir. nsanlar son konakt r. nsandan insana geçifl son derece azd r. Enfeksiyon her yafl, cins ve mevsimde görülebilir. Ancak hastal k daha çok genç yetiflkin erkekleri etkilemekte (%73) ve zaman olarak ta daha çok yaz n ve erken sonbahar aylar nda görülmektedir. Tar mla ve hayvanc l kla u raflanlar ile mezbaha çal flanlar, kanalizasyon iflçileri ve endemik bölgelerde görevli askerler tehlikeye daha fazla maruz say labilirler. Askerler de görev yerleri itibariyle leptospiroz riskini tafl yabilirler. Hastal k seyrek olmakla beraber ülkemizde de görülmektedir. Ülkemizde leptospiroz insidensinin bildirildi i genifl serili çal flmalar bulunmamaktad r. Olgular n azl tan problemlerinden kaynaklanmaktad r. Türkiyede leptospiroz ile ilgili çal flmalar s kl kla hayvanlarda yap lan seroepidemiyolojik çal flmalar ile insanlarda olgu sunumlar niteli indedir. Weil hastal ile ilgili olgu sunumlar daha çok pirinç ekiminin yap ld Çukurova ile Karadeniz ve Bursa- Karacabey haras baflta olmak üzere Marmara bölgelerini içermektedir ve az say dad r. Ancak son dekad içerisinde leptospiroz ile ilgili saha çal flmalar, hayvan çal flmalar ve çok say da leptospiroz olgusuna dayanan analiz çal flmalar ulusal ve uluslararas t bbi dergilerde yer almaya bafllam flt r. Leptospiroza Karadeniz bölgesinde oldukça s k rastlanmaktad r. Kemirici populasyonunun yo un oldu u ve ya fll iklimin hakim oldu u bölgeler hastal n daha fazla görüldü ü yerlerdir. Gemilerle tafl nan ratlar n hastal k bulafl nda önemli rol oynad na inan lmaktad r. fiir Ahmet Fazl 1970 y l nda Orta ve Güneydo u Anadolu da 584 yabani kemiricide yapt çal flmada, kültür ve seroloji ile 17 Citellus citellus da (Gelincik) % 2.87 oran nda pozitif bulmufltur y l nda yap lan bir baflka çal flmada ise Türkiye nin çeflitli bölgelerinden 516 s r serumu toplanm fl ve serolojik inceleme yap lm fl, bu serumlar n % 32.9 unda seropozitiflik bulunmufltur. Sümbül ve ark.lar taraf ndan yap lan bir çal flmada Çarflamba ile Bafra aras ndaki yaklafl k 100 km lik sahil fleridinde kapanlarla 59 adet rat canl olarak yakalanm flt r. Böbrek ve beyin dokusunda PCR ile Leptospira DNA s, serumda ise mikroskobik aglutinasyon testi (MAT) çal fl ld. PCR ile böbrekte % 27.1, beyinde % 16.9 ve MAT ile serumda % 8.4 pozitif sonuç saptanm fl oldu u bildirilmifltir. Aslantafl ve arkadafllar ise sa l kl 116 köpekte MAT ile Leptospiroz varl n araflt rm fllar 230

5 Leptospiroz ve köpeklerin % s nda seropozitiflik saptam fllard r. nsidans, insanlarda yap lan seroepidemiyolojik çal flmalarda %2-12 oranlar nda tespit edilmifltir. Türkiye de L. icterohemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. bovis, L. hebdomadis, L. autumnalis, L. sejroe, L. pomona, L. butembo ve di er baz serotipler izole edilmifltir. Patogenez ve Patoloji Leptospiralar vücuda kesiler veva s yr klardan, muköz membranlar ve konjunktivalardan, mikroskopik damlac klar n aerosol inhalasyonlar ile ya da çok nadir de olsa sindirim yolu ile girebilir. Girifl yerinde belli bir patoloji saptanmaz. Leptospiralar kuluçka dönemini izleyerek üredikleri girifl yerinden kan yoluyla yay l rlar. Sistemik bir vaskülit oluflur, spiroketlerin doku ve organlara ulaflmas kolaylafl r böylece oldukça genifl bir spektrumdaki leptospiroz klini i ortaya ç kar. Leptospiralar n hangi mekanizmalarla hastal k oluflturduklar n n mekanizmas tam olarak anlafl lamam flt r. Leptospirozda patolojik bulgular esas itibariyle kapiller endotelinin hasar yani vaskülit sonucu oluflur. Toksin yoluyla etki ileri sürülmüfl, fakat kan tlanamam flt r. Potansiyel virulans faktörleri attachement, toksin üretimi, immün mekanizmalar ve yüzey proteinlerini içerir. Leptospiral lipolisakkaridler zay f endotoksik aktiviteye sahiptirler fakat bir tak m serovarlar hemolizin olufltururlar. Bu hemolizinler sfingomyelinazlar, fosfolipazlar veya por oluflt ran proteinler gibi etki gösterebilmektedir. mmünite arac l mekanizmalar semptomlar n fliddetini etkileyen faktörler olarak öne sürülmüfltür. nsanlarda dolaflan immün kompleksler (CIC), antikardiolipinantikorlar (ACA) veva antiplatelet antikorlar n n varl ispatlanmam flt r. Bununla birlikte atlarda görülebilen rekürren üveit ( Moon blindness ) hastal atlarda s k karfl lafl lan equine pathojenik serovarlar na ait ortak bir epitopa karfl geliflen antikorlar sorumludur. skelet kaslar nda fokal nekroz ve nekrobiyoz görülmesi tipiktir. Hastal kta özellikle böbrek, karaci er, akci er ve sürrenallerde hemorajik diyateze ba l olarak kanamalar görülebilir. Sar l k varsa dokularda safra boyalar birikebilir. Sar l k hepatoselüler nekrozla birlikte de ildir; hepatik kapillerlerin 231

6 Vedat Turhan vasküler hasar nedeniyle geliflir. Böbreklerde özellikle tübülüslerde dilatasyondan ciddi dejenerasyon ve nekroza kadar gidebilen belirtiler görülebilir. nterstisyel ödem ve hücre infiltrasyonu vard r. Böbrek yetmezli i özellikle tübüllerde oluflan hasardan dolay geliflir. Renal tübüler hasardan ise daha çok hipoksemi veya immün kompleks glomerülonefriti sorumludur. Güncel çal flmalar daha çok yüzey lipoproteinlerinin rolleri üzerine odaklanm flt r. Majör yüzey lipoproteini olan LipL 32 immün yan t n önemli bir hedefi konumundad r ve tubülointerstisyel nefritin patogenezinden sorumlu gözükmektedir. Klinik *En s k karfl lafl lan belirtiler nelerdir? Hastal n kuluçka dönemi 12 gün kadard r. Bu süre seyrek olarak uzayabilir ve k salabilir (2-30 gün). Leptospiroz karakteristik olarak iki fazl bir has- fiekil 1. Leptospirozun evresine göre gözlenen klinik ve laboratuar bulgular (16 No lu Kaynaktan Al nm flt r) 232

7 Leptospiroz tal kt r: Septisemik faz (4-9 gün süren) ve mmünojenik faz (4-30 gün süren). Birinci dönemde (Septisemik faz) leptospiralar kanda ve BOS ta bulunabilirler. Leptospiremiya bir hafta kadar devam eder. Ig M tipi antikorlar n oluflmas yla belirtiler kaybolmaya bafllar ve atefl düfler. kinci bazen üçüncü hafta içinde k sa ateflli bir rölaps görür. Belirtiler tekrarlan r. Bu ikinci dönemin afl - r duyarl l a dayanan immun mekanizma ile olufltu u kabul edilmektedir. Bu dönemde ( mmün faz) menenjeal irritasyon belirtileri, iridosiklit, optik nörit veya ensefalomyelit, periferik nöropati gibi sinir sistemi ile ilgili belirtiler ve gebelerde düflükler görülebilir. mmün dönem olarak adland r lan periyodda etken kan ve BOS da bulunmazken idrar, böbrekler ve humour aqueous içerisinde bulunur (fiekil-1). Hastal k asemptomatik enfeksiyondan ikterle seyreden ciddi hepatorenal sendroma (Weil hastal ) kadar de iflen klinik tablolarla seyredebilir. Weil hastal k saca tan mlanmak istenirse akut ve bulafl c bir hepato-nefrittir. Bafllang ç anidir. Atefl titreme ile yükselir. Bafl a r s (Bilateral frontal, retroorbital), miyalji, fliddetli hiperestezi, bitkinlik, bulant, kusma, faranjeal hiperemi, konjonktival hiperemi, fotofobi, nisbi bradikardi vard r. Bu genel belirtilerle hastal k influenza ya büyük benzerlik gösterir. Akci er lokalizasyonu varsa öksürük ve gö üs a r s bulgulara eklenir. Baz hallerde hepatomegali, lenfadenopati, sar l k görülebilir. Weil hastal gibi ciddi ikterle seyreden klinik tablo vakalar n %5 kadar n oluflturmaktad r. Makülopapüler, ürtiker tipi döküntü, deri kanamalar görülebilir. Herpes labialis nadiren görülür. Farkl leptospiroz serilerindeki saptanan semptomlar n görülme oranlar tablo-2 de verilmifltir. Baz serovarlar, özellikle L. icterohemorrhagiae ve L. copenhagen Weil hastal na neden olabilir. Burada genel belirtileri müteakip sar l k (hepatit), azotemi, iç organlarda kanamalar, MSS bozukluklar, oligüri (akut tubüler nekroz) ile oluflan ciddi akut bir karaci er ve böbrek bozuklu u söz konusudur. Ancak hastal k genellikle anikterik form içinde görülür. L. canicalo, L. icterohaemorrhagiae, L. pomona, L. grippotyphosa gibi baz serovarlar aseptik menenjit veya miyokardit (atrial fibrilasyon, ventriküler taflikardi, prematüre ventrikül kontraksiyonu) yapma e ilimi tafl rlar. Daha çok L. automnalis in etken oldu u pretibial ateflte (Fort Bragg atefli), yaklafl k 4.üncü günde simetrik olarak pretibial alanda ortaya ç kan 2-5 cm çap nda, ciltten hafif kabar k eri- 233

8 Vedat Turhan tematöz döküntülerle birlikte dalak büyümesi tesbit edilir. Anikterik leptospiroz 2-3 haftada iyi olur; ancak nekahati uzundur, TANI * Leptospirozun Ay r c Tan s nda Hangi Hastal klar Vard r? * Leptospirozun Mikrobiyolojik Tan s Nas l Konulmaktad r? * Leptospirozun Tipik Laboratuvar ve Radyolojik Özellikleri Nelerdir? 234

9 Leptospiroz Leptospiroz bir çok klinik antiteye benzerlik gösterir. Hastal k menenjit, pnömoni, nefrit, hepatit yapan di er nedenlerden ve influenza, Kawasaki sendromu, toksik flok sendromu ve lejyoner hastal ndan ayr lmal d r. Hastal n ilk haftas içinde leptospira kandan ve BOS dan izole edilebilir. Özel besiyerlerine (Korthoff veya Fletcher yar kat besiyeri ) ekilen örnekler 30 C de enkübe edilir gün sonra üreyen leptospiralar karanl k alanda görülebilir. Antikoagülan konmufl kanda leptospiralar 10 gün kadar canl kalabilirler. lk haftadan sonra hasta idrar ndan leptospira izolasyonu mümkün olabilir. Orta idrar al n r ve besiyerinde 1: 10 ve 1:100 oran nda bulunacak flekilde ekilerek enkübe edilir. Hayvan deneyleri yap labilir ancak kültürlere göre üstünlük sa lamaz. drar ve kan n karanl k alanda direkt muayenesi yan lg lara neden olabilece inden yap lmas konusunda farl görüfller vard r. Ancak deneyimli birisi taraf ndan yap lmas n n leptospiroz ön tan s n n güçlendirilmesi konusundaki yarar kuflkusuzdur. Kültür sonuçlar n n çok zaman almas nedeniyle leptospira antikorlar n belirlemede serolojik yöntemlere daha çok baflvurulur. Serolojik yöntemlerle leptospirozun teflhisi uygun zamanda al nan kan örneklerinden yap labilmektedir. kinci haftadan itibaren serolojik tan mümkündür ve bu amaçla makroskopik aglütinasyon, mikroskopik aglütinasyon, immünofloresans, indirekt hemaglütinasyon, CF veya EL SA testleri s kl kla kullan l r. Akut leptospirozun ateflli döneminde al nan örneklerde spesifik antikorlar bulunmaz, bundan dolay gün sonra tekrar örnek al nmal d r. Bir serogrup içindeki serotipler aras nda ve baz serogruplar aras nda çapraz reaksiyonlar görülebildi i billinmektedir. Akut ve nekahat faz serumlar n n antikor titrelerinde 4 misli art fl, tan koydurucudur. Kompleman fiksasyon testinde Leptospira biflexa patoc I suflundan elde edilen genus spesifik antijen kullan larak test çal fl l r. Makroskopik aglütinasyon testi için antijenler formol ile inaktive edilip santrifüj edildikten sonra standart yo- unlu a ayarlan r. Aglütinasyon gözle okunabilir. Mikroskopik aglütinasyon testi (MAT) kadar spesifik de ildir ve eski infeksiyon ile yeni infeksiyonlardaki antikorlar birbirinden ay ramaz. Leptospiroz tan s nda kültür ile izolasyon güç oldu undan, canl leptospiralar n antijen olarak kullan ld MAT standart referans prosedür olarak kabul edilir ve serolojide yayg n olarak kullan lan yöntemdir. Test edilecek serumlarda s ile inaktivasyona gerek yoktur. MAT; özgülü ü yüksek, h zl sonuç veren, serovar spesifik ancak zahmetli bir testtir ve akut faz örneklerinde duyarl l düflüktür. ABD Hastal k Kontrol 235

10 Vedat Turhan Merkezi (CDC) nin tek bir serum örne i al nm fl hastalardaki önerisi, klinikle uyumlu olmak üzere endemik olmayan bölgelerde > 1/ 200, endemik bölgelerde ise > 1/ 800 titreleridir. Ülkemizde ise MAT pozitifli i aç s ndan eflik de- erin saptanabilmesi için genifl denek serili güncel seroepidemiyolojik çal flmalara gereksinim vard r. Lyme hastal, sifiliz, lejyonelloz, boreliyoz varl - nda çapraz reaksiyonlar bilinmektedir. ELISA testi, insanlarda cins-spesifik tarama testi olarak yayg n bir flekilde kullan lmaktad r. IgM, IgA ve IgG antikorlar n saptar. Hastal n birinci haftas nda IgM yi saptama aç s ndan MAT tan daha duyarl d r. ELISA yöntemi ile ikterik olgularda BOS ta da IgM saptanabilir.leptospiral antijenle lateks partiküllerin duyarl laflt r lma temeline dayanan lateks aglutinasyon testi, özellikle konvelasan serumlarda tarama testi olarak kullan l r. Leptospira-spesifik IgM nin saptanmas amac yla gelifltirilen lepto-dipstik testi, duyarl l k ve özgüllük aç s ndan IgM ELISA ile uyumlu bulunmufltur. Son senelerde geliflmifl laboratuvarlarda amplifikasyon yöntemleri kullan larak mikroorganizmalar n DNA s kan, BOS ve idrarda hastal n erken döneminde saptanabilmektedir. Leptospirozda lökopeni veya lökositoz olabilir. Weil hastal nda (fliddetli leptospiroz) /mm 3 e kadar ç kabilir. Lökosit say s normal de kalabilir. Ancak olgular n önemli bir k sm nda lökosit formülünde nötrofili dominans gösterir. Genellikle orta fliddette bir anemi ve s n rlar aras nda dolaflan bir trombositopeni (%50 olguda) konusudur. Elektrolitlerde bir de iflme olmaks z n serum kreatininde yükselmeler ço u hastada görülür. Azotemi, oligüri ve anüri genellikle hastal n ikinci haftas içerisinde görülür ancak bazen tablonun 3.-4.ncü gününde erkenden ortaya ç kabilir. Azotemi seviyeleri ço u hastada 100 mg/l nin alt ndad r, fakat aras ra 300 mg/l yi aflabilir. Serum kreatinin seviyeleri ise genellikle 2-8 mg/dl aras ndad r ancak bazen bu de er 18 mg/dl yi bulabilir. Leptospiroz olgular n n %70-80 inde idrar analizlerinde anormal bulgular mevcuttur; ilk haftada proteinüri, hyalen ve granüler silendirüriler, piyüri, hematüri vard r. Karaci er enzimleri normalin 2-5 kat kadar yükselirler, serum bilirubin seviyeleri 80 mg/dl ye kadar yükselebilirse de genellikle 20 mg/dl nin alt ndad r. PT yada aptt de önemli de iflikliklere rastlan lmaz. lk haftada serum CPK seviyeleri çok fazla yükselir. Bu art fl viral hepatitte görülmez. CPK deki art fl oran n n LDH deki art fl oran na göre s kl kla daha fazla oldu u gözlemlenmifltir. Akci er grafisinde s kl kla anormalliklere rast- 236

11 Leptospiroz lan r: ya alveoler kanamaya ya da nonkardiyojenik pulmoner ödeme ba l diffüz alveoler dolma bulgusu ve ya bronkopnömoni benzeri lokalize infiltratlar (%25 olguda). Plevra effüzyonlar da tan mlanmaktad r. Menenjitle seyreden formda BOS da hücre 1000/mm 3 nin alt ndad r. Genellikle lenfositoz söz konusudur. Viral menenjitlerin aksine BOS ta protein 100 mg/dl yi geçebilir. GATA Haydarpafla E itim Hastanesi Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Servisinde ço unlu u 2004 y l na ait olmak üzere yedi (7) adet leptospiroz menenjiti olgusu teflhis ve takip edilmifltir. Bu olgular n berrak görünümdeki BOS incelemelerinde hakim olan hücre tipinin say lar aras nda de iflen lenfosit oldu u, protein de erlerinin mg/dl, glukoz de erlerinin ise normal s n rlar içerisinde (54-99 mg/dl) oldu u saptanm flt r (yay nlanmam fl bulgu). TEDAV Patojen leptospiralar kloramfenikol hariç, di er s kl kla kullan lan antibiyotiklere karfl duyarl olmakla beraber klinikte elde edilen sonuçlar çeliflkilidir. Antibiyotik tedavisi, ilk 3-4 gün içinde baflland takdirde etkili kabul edilir. Tedavide vakan n a r veya hafif olufluna göre penisilin veya tetrasiklin seçilebilir. 5-7 gün süre ile, 6-24 milyon Ü/gün penisilin G, i.m, veya 30 mg/kg/gün tetrasiklin p.o verilir. Baz hastalarda penisilin tedavisine bafllanmas ndan 4-6 saat sonra Jarish-Herxheimer tipinde reaksiyon (mevcut klinik bulgular n alevlenmesi) görülebilir. Kullan labilecek di er antibiyotikler Amoksisilin her 6 saatte bir 500 mg ve her 6 saatte bir mg ampisilindir. Son y llarda yap lan çal flmalarda seftriaksonun, sefepimin ve sefotaksimin penisilin kadar etkili oldu u bunun yan s ra leptospiroz ile kar flabilen tifo, riketsiyöz hastal klar ve gram negatif bakteriyemili hastalarda da etkili olmalar ndan dolay tan s kesinlefltirilememifl leptospiroz olgular nda tercih edilmeleri uygun bir yaklafl m olarak gözükmektedir. Bundan baflka in vitro çal flmalar florokinolonlar, makrolitler ve ketolidlerin tedavi aç s ndan potansiyel olarak etkili ajanlar oldu unu ortaya koymufltur. Ancak bunu tam olarak destekleyecek insan çal flmalar mevcut de ildir. Gerekirse uygun s v ve elektrolit düzenlenmesi yap l r. Renal hasar periton diyalizi veya hemodiyaliz gerektirebilir. Bilirubineminin çok yükselmesi halinde exchange transfüzyon denenebilir. Destekleyici tedavi bunlara eklenir. 237

12 Vedat Turhan KOMPL KASYONLAR VE PROGNOZ fiiddetli leptospirozun (Weil Hst.) klinik sonuçlar nelerdir? Hepatorenal hastal kta (Weil Hastal ) mortalite yafl ve sar l k varl yla, trombositopeni düzeyi ile yak ndan iliflkilidir. Ortalama mortalite oran % 5-10 aras nda de iflir. Ölümün en s k nedeni ise böbrek yetmezli idir. Son iki dekadda ise diyaliz ve hemofiltrasyon imkanlar n n geliflmesi ve yayg nlaflmas sayesinde solunum yetmezli ine ba l ölüm oran nisbi olarak artm flt r. Solunum yetmezli i genellikle yo un hemoptiziyle giden hemorajik pnömoni ve asfiksiye ya da akut solunum s k nt s sendromu (ARDS) geliflimine ba l - d r. D C, EKG anormallikleri, kardiyojenik flok ve konjestif kalp yetmezli i de görülebilir. Pankreatit, akut tafls z kolesistopati, santral venöz tromboz, serebral koma, pansitopeni gibi ilginç seyir ve komplikasyonlar n da leptospirozda görülebildi i bildirilmifltir. Antibiyotik tedavisi ve destekleyici bak mla, hastal n ortaya ç k fl nda canl kalmay baflaran hastalar n, böbrek ifllevlerinin de düzelmesiyle tamamen iyileflece i beklenebilir. KORUNMA * Risk alt nda olan kiflilerde nfeksiyon önlenebilir mi? * Afl laman n rolü nedir? * Kemoprofilaksi mümkünmüdür? Leptospiroz aç s ndan risk alt ndaki askerler aras nda (Panama Kanal Deneyimi) haftada bir 200 mg doksisiklinin etkili bir profilaksi oldu u gösterilmifltir. Bu flema %95 etkilidir; plasebo grubunda atak oran %4.2 iken tedavi grubunda oran % 0.2 olmufltur. Veteriner t bb nda ve hayvan yetifltiricili inde leptospiroz afl s yayg n olarak kullan lmaktad r. S rlar n afl lanmas n n infeksiyonu ve sonuç olarak fetal israf önledi i gösterilmifltir. nsanlarda profilaksi için afl kullan lmas ise sadece Rusya, Çin, Vietnam gibi ülkelerde bildirilmektedir ancak afl n n etkisi henüz iyi bilinmiyor. Ayr ca çok say da serovar n varl immünizasyon ile genel korunmay hemen hemen imkans z k - lar. Bununla birlikte leptospiroz ile ilgili en önemli çal flmalar befleri hekimlikte baflar ile kullan labilecek bir afl gelifltirmeye yönelik olarak yo unlaflm flt r. Hastal k geçirenlerde etken olan serovara özgü uzun süreli ba fl kl k kal r. 238

13 Leptospiroz SONUÇ OLARAK Ciddi leptospirozis (Weil Hastal ) yaflam tehdit edebilen bir hastal kt r. Özellikle subtropikal bölgelerde yaflayan, sulu tar mla u raflan veya mesleki bulafl olabilecek kifliler risk alt ndad r. Hastal n fatalitesi yüksek oldu u için atefl, sar l k, kas a r lar, konjunktival k zar kl k, bafl a r lar gibi flikayetleri olan, azotemi ve transaminaz yüksekli i ile birlikte trombositopeninin ve/ veya CPK yüksekli inin efllik etti i hastalarda ay r c tan da leptospirozun prognostik de eri önemlidir ve ak lda tutulmal d r. Hastanemizde izledi- imiz olgular n %90 dan fazlas anikterik görünümde idi. Leptospirozda teflhis için ikterik görünüm flart de ildir. Leptospiroz, dünyan n pek çok bölgesinde oldu u gibi ülkemizde de önemli bir sa l k problemi olmakla birlikte olgular n ço unun belirtisiz geçirilmesi veya tan konulamamas sebebiyle bildirilen olgu say s çok düflüktür. Özellikle ya fl n bol oldu u, sulu tar mla u raflan, subtropik iklim özelli i gösteren bölgelerimizde leptospira infeksiyonlar n n görülmesi kaç n lmazd r. Zaman nda bir teflhisle tedaviye erken dönemde bafllamak hayat kurtar c olabilir. KAYNAKLAR 1. Alexander AD, Benenson AS, Byrne RJ et al. Leptospirosis in Puerto Rico. Zoonoses Res 1963;2: Ard ç N, Turhan V. Leptospirozun Laboratuvar Tan s. nfeksiyon Dergisi 2004; 18: Aslantafl Ö, Özdemir V, Kiliç S, Babür C. Seroepidemiology of leptospirosis, toxoplasmosis and leishmaniosis among dogs in Ankara, Turkey. Vet Par 2005; 129: Atasoyu EM, Turhan V, Unver S, Evrenkaya TR, Yildirim S. A case of leptospirosis presenting with endstage renal failure. Nephrol Dial Transplant ; 20: Babur C, Ozdemir V, Kilic S, Erol E, Esen B. Anti-Leptospira antibodies in slaughterhouse workers in Ankara. Mikrobiyol Bul. 2003;37: Bulu AA, Dörterler R, Özkan Ö, Hastürk F. Do u Anadolunun baz illerinde (Kars, Artvin, Gümüflhane, Erzurum) s r ve koyunlarda leptospiroz vakalar n n yay l fl ve serotipleri üzerine bir araflt rma. Etlik Veteriner Mikrobiyol Derg 1990;6: Buz an T, Irmak H, Karahocagil MK ve ark. Weil Hastal Olgu Sunumu. Flora. 2003:8: Cetin BD, Harmankaya O, Hasman H, Gunduz A, Oktar M, Seber E. Acute renal failure: a common manifestation of leptospirosis. Ren Fail ;26: Crawley EA. Leptospirosis. In: Gates RH, editor. Infectious Diseases Secrets, Hanley&Belfus, 2000: Çaflkurlu H, Öztürk R, Polat E, Ba datl Y. A Leptospirosis Case. Turkish Journal of Infection. 1995; 9: Dai B, Xiao J, Shen C. Identification of pathogenic leptospires by recombinant DNA probes. Chin Med Sci J 1994;9: Ertafl HB, Çetinkaya B, Muz A, Öngör H, Özdemir V, Yaz c o lu N. S rlarda leptospira seroprevalans n n mikroskopik aglutinasyon testi (MAT) ve ELISA ile saptanmas. Türk J Vet Anim Sci 2002;26: Fazl fia. Leptospiroloji de son geliflmeler ve flimdiye kadar Türkiye de tesbit edilen leptospira serotipleri. Mikrobiyoloji Bülteni. 1970;4:

14 Vedat Turhan 14. Griffith ME, Hospenthal DR, Murray CK. Antimicrobial therapy of leptospirosis Curr Opin Infect Dis 2006; 19: Jones RC, Opal SM. Leptospirosis. In: PDxMD Infectious Diseases Volume 1:Bacterial, 1st ed. Philadelphia: Elsevier Science, 2003: K l çturgay K. Leptospirozis. In: Öbek A, editor. ç Hastal klar, 4. Bask. Bursa: Günefl Kitabevi, 1990: Leblebicio lu H, Sencan, Sünbül M, Alt ntop L, Günayd n M. Weil's disease: report of 12 cases. Scand J Infect Dis 1996;28: Levett PN. Leptospira and leptonema. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgansen JH, Pfaller MA, Yolken RH, Eds. Manual of Clinical Microbiology. 8th ed. Washington D.C.: ASM Press, 2003: Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev 2001, 14: Nicholson GD, Edwards CN, Hassell TA, Everard COR, Callender J. Urinary diagnostic indices in the management of leptospirosis. West Indian Med 1989;38: Özdemir V. Leptospiroziste Klinik Mikrobiyolojik Tan. XI. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi (KL M K 2003) Program Kitab, stanbul, 2003; Palandüz A, Telhan L, Arapo lu M, Polat E, Y ld rmak Y, Memio lu N, Kayaalp N Leptospirosis in Children: Report of 13 cases. The Journal of the Child. Volume: 3 Number: 4 p: Panaphut T, Domrongkitchaiporn S, Vibhagool A, Thinkamrop B, Susaengrat W. Ceftriaxone compared with sodium penicillin G for treatment of severe leptospirosis. Clin Infect Dis 2003;36: Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Infectious causes of acute pancreatitis. Pancreas 1996;13: Polat E, Aygün G, Özdemir V, Özdemir S, Altafl K. Leptospirosis in Turkiye. Its diagnostic methods and challenges. Journal of Klimik 2004; 17: Rathinam SR. Ocular manifestations of leptospirosis. JPGM 2005; 51: Salto lu N, Aksu HZ, Taflova Y, Arslan A. Leptospirosis. Twelve Turkish patients with the Weil syndrome. Acta Med Okayama 1997;51: Solmazgul E, Turhan V, Unver S, Demirci M, Nalbant S, Danaci M. A case of Weil's syndrome developing steroid resistant immune haemolytic anaemia. Scand J Infect Dis. 2005;37: Soy S, Aktan M. S r serumlar nda Leptospira antikorlar n n araflt r lmas. Mikrobiyoloji Bülteni 1972;6: Sunbul M, Esen S, Leblebicioglu H, Hokelek M, Pekbay A, Eroglu C. Rattus Norvegicus acting as resorvoir of Leptospira interrogans in The Middle Black Sea Region of Turkey, as evidenced by polymerase chain reaction (PCR) and presence of serum antibodies to leptospira strain. Scand J Infect Dis 2001;33: fiencan I, Leblebicio lu H, Sünbül M, Esen fi, Ero lu C, Günayd n M. Samsun da insan ve hayvanlarda leptospirosis s kl. Flora 1999; 4: fiencan. Leptospiroziste Tedavi ve Profilaksi. XI. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi (KL M K 2003) Program Kitab, stanbul, 2003; Turhan V, Ard ç N. Leptospiroz. Türkiye Klinikleri J Microbiol Infec 2004, 3: Turhan V, Atasoyu EM, Kucukardali Y, Polat E, Cesur T, Cavuslu S. Leptospirosis presenting as severe rhabdomyolysis and pulmonary haemorrhage. J Infect. 2006; 52(1): e Turhan V, Atasoyu EM, Solmazgul E, Evrenkaya R, Cavuslu S. Anicteric leptospirosis and renal involvement. Ren Fail. 2005; 27: Turhan V, Senol MG, Sonmez G, Oncul O, Cavuslu S, Tanridag O. Cerebral venous thrombosis as a complication of leptospirosis. J Infect Apr Turhan V, Cavuslu S. Leptospirosis is still a mortal infection in even today's world. Scand J Infect Dis. 2006;38: Turhan V, Polat E, Murat Atasoyu E, Ozmen N, Kucukardali Y, Cavuslu S. Leptospirosis in Istanbul, Turkey: a wide spectrum in clinical course and complications. Scand J Infect Dis. 2006;38: