MPLANT TEDAVSNDE BLGSAYARLI TOMOGRAF DESTEKL CERRAH KILAVUZLARIN KULLANIMI

Transkript

1 MPLANT TEDAVSNDE BLGSAYARLI TOMOGRAF DESTEKL CERRAH KILAVUZLARIN KULLANIMI THE USE OF COMPUTED TOMOGRAPHY SUPPORTED SURGICAL GUIDES IN DENTAL IMPLANT TREATMENT Yrd. Doç. Dr. Tolga AKOVA Yrd. Doç. Dr. Yakup ÜSTÜN ÖZET Günümüzde disizliklerin tedavisinde implant üstü restorasyonlarn kullanm oldukça yaygn hale gelmitir. Klinik baarnn elde edilmesinde implantlarn lokalizasyonlar ve baarl bir ekilde yerletirilmesi büyük önem tamaktadr. Estetik ve fonksiyonel olarak hastalarn memnuniyetinin sa3lanmas için yaplacak protetik giriimler ancak iyi bir implant yerleimi sa3lanmsa mümkün olabilir. 5mplant cerrahisinde protetik rehabilitasyonu gerçekletirecek olan hekimin hazrlayaca3 cerrahi klavuzlar baarl bir sonuç elde edilmesini sa3layacaktr. Gelien teknoloji ile birlikte bilgisayarl tomografilerin yardmyla üç boyutlu modellerin elde edilmesi ve kullanlan özgün yazlmlar ile bu modellerde cerrahi klavuzlarn hazrlanmas hem cerrahn implantlar yerletirmesinde kolaylk sa3layacak hem de restoratif dihekiminin hasta beklentilerine uygun bir restorasyon yapmasn sa3layacaktr. Bu derlemede bilgisayarl tomografi destekli implant planlamas, üç boyutlu model elde edilmesi ve cerrahi klavuzlarn kullanm anlatlmaktadr. Günümüzde bu yaklam maliyet açsndan skntl ve uygulanabilirli3i kstl gibi görünse de baarl bir planlama, operasyon süresini ksaltmas, estetik ve fonksiyonel baarl bir protezin yaplabilmesine olanak sa3lamas açsndan özellikle karmak vakalarda hem cerrahn hem de protetik rehabilitasyonu yapacak restoratif hekimin çok faydalanabilece3i bir uygulamadr. Anahtar Sözcükler: 5mplant, cerrahi klavuz, bilgisayarl tomografi, üç boyutlu modelleme, implant planlamas GR Günümüzde disizliklerin rehabilitasyonunda implant tedavisi oldukça yaygn bir hale gelmitir. Bu tedavi eklinin baarl, uzun dönem sonuçlar etkili bir tedavi alternatifi oldu3unu göstermitir. Ancak baarl sonuçlarn elde edilmesinde implant yerletirilmesi srasndaki dikkat ve hassasiyet oldukça önemlidir. ABSTRACT The uses of implant-supported restorations are very common for the treatment of edentulous patients. The location and the successfull placement of the implants can improve clinical success. The prosthetic restorations that will satisfy the patients esthetical and functional expectations can be made only by placement of implants. At the implant surgery, the surgical guides prepared by the prosthodontist may help to provide successful results. Recent technological developments have provided the opportunity to prepare three-dimensional models and surgical guides with the aid of computed tomography. This approach helps the surgeon to insert the implants easily, and will help the prosthodontist to make a patient-satisfying restoration. In this review, computed tomography supported implant planning, the preparation of three-dimensional models and the use of surgical guides are explained. Although this approach seems to be hard to use because of its high cost and feasibility, a successful planning will shorten the operation time and help to make an aesthetic and functional prosthesis. Also, this application will help the surgeon and the prosthodontist to improve their clinical success when dealing with complex cases. Keywords: dental implant, surgical guide, computed tomography, three-dimensional modeling, implant planning. Fonksiyonel ve estetik olarak mükemmel sonucun elde edilmesinde; restoratif dihekimi en uygun implant lokalizasyonunu isterken, cerrah da bu talebi karlamak üzere en uygun implant yerleimini sa3lamaldr. Uygun yerleimde öncelikle anatomik dokulara zarar verilmemesi çok önemlidir. Bu yaplar, özellikle atrofik mandibulada inferior alveolar sinir ve Çukurova Üniversitesi Dihekimli3i Fakültesi Protetik Di Tedavisi Anabilim Dal, ADANA Çukurova Üniversitesi Dihekimli3i Fakültesi A3z Di Çene Hastalklar ve Cerrahisi Anabilim Dal, ADANA 16

2 maksillada da maksiler sinüstür. Ardndan, prostetik restorasyonla uyumlu bir yerleim fonksiyonel ve estetik sonucun alnabilmesi için gereklidir. 5mplantasyondan önceki do3ru planlama ve bu planlamann do3ru bir biçimde hastaya aktarlmas cerrahn do3ru bir yerleim yapmasn sa3layacak ve restoratif dihekimi de fonksiyonel ve estetik beklentiye cevap verebilecek bir restorasyon yapabilecektir. Planlama aamasnda panaromik radyograflar iki boyut ile snrl olup kret genili3ini içeren üçüncü boyut hakknda bilgi sa3layamamasna ra3men, günümüzde hala standardn korumaktadr ve rutin vakalar için implant planmasnda yeterlidirler 1. Rutin vakalar için yeterli olsalar da kemi3in hassas ölçümünün yaplmas magnifikasyon nedeniyle panoromik radyograflarla mümkün de3ildir. Magnifikasyon miktarnn belirlenerek kemik boyutlarnn daha hassas ölçümü radyografik iaretleyicilerle özel olarak hazrlanm kalplarn kullanm ile mümkün olabilir 2. Ancak bunlarla da elde edilen bilgi kemi3in bukko-lingual boyutu hakknda bir fikir vermemektedir. Bu problemlerin almasnda gü - nümüzde bilgisayarl tomografilerin kullanm önerilmektedir 3,4,5,6. Bilgisayarl tomografi Sir Hounsfield tarafndan icat edilmi ve 1972 ylnda dünyaya duyurulmutur 7. Tp dünyasnda ilk bilgisayarl tomografi tarayclar 1970 li yllarn ortasnda ortaya çkm ve 1980 li yllarn banda çok baarl bir ekilde kullanlmaya balanmtr. Maksillofasiyal görüntüleme ve tehis amaçl yüksek çözünürlüklü bilgisayarl tomografi yine 1980 balarnda kullanlmaya balanmtr. Bilgisayarl tomografi dihekimli3inde temporomandibuler eklemin görüntülenmesi, dental ve kemik lezyonlarnn de3erlendirilmesi, maksillofasiyal deformitelerin ve bu bölgelerin operasyon öncesi ve sonras incelenmesi gibi geni bir kullanm alanna sahip olmutur 8. Tomografiden elde edilen verilerle bilgisayar esasl planlama sistemlerinin kullanm ya da bu verilerden üç boyutlu model elde edilmesi ve bu modellerde hazrlanan cerrahi klavuzlarn kullanm oldukça baarl implant yerleimini sa3lamakta ve hekime özelikle problemli sahalarda çok yardmc olmaktadr 9,10. Bununla birlikte son gelitirilen klavuzluk yapan sistemlerinin kullanm da çok güvenli ve do3ru implant yerleimine olanak sa3lamaktadr 11,12,13,14. Bilgisayarl tomografilerin kullanm ve ticari olarak mevcut yazlmlarla üç boyutlu modellemelerin yaplmas ve bu modellerde hazrlanan cerrahi klavuzlarn kullanm dental implant yerleiminde do3ruluk ve güvenli yerleime olanak sa3lamaktadr. Buna ilave olarak kesin ve do3ru yaplan operasyon öncesi planlama protetik restorasyonun fonksiyonel ve estetik olarak mükemmel sonucu yakalamasn sa3lamaktadr. Günümüzde bu sistemlerin güvenli kullanm ve do3ruluklar konusunda yaplm çalmalar mevcuttur 15,16,17. Bu çalmada bilgisayarl tomografi ile yaplan planlama ve sonrasnda modelleme ile elde edilen cerrahi klavuzlarn kullanm detaylar ve bu sistemlerin sa3lad3 avantaj ve dezavantajlarn karlatrlmas amaçlanmtr. TOMOGRAF TEKN3 5mplant endikasyonu koyulmu olan hastadan öncelikle 1mm aksiyal kesitli bilgisayarl tomografi istenir. Bilgisayarl tomografiden elde edilen kesitler yardmyla Implant 3D(Media Lab Software, La Spezia, ITALYA) yazlm kullanlarak hastann panoromik görüntüsü, sagittal kesitleri ve üç boyutlu model elde edilir (Resim1). Öncelikle panoromik görüntü üzerinde klasik yöntemle ölçüm yaplr. Buradaki ölçümler klasik panoromikden farkl olarak magnifikasyon problemini ortadan kaldrd3ndan ölçek kullanmaya gerek olmadan kemi3in yüksekli3i hakknda gerçek bilgileri verir. Ardndan sagittal kesitler üzerinde implantlarn çaplar ve anatomik oluumlarla komuluklarna göre lokalizasyonu belirlenir (Resim 1). Ayn anda üç boyutlu model üzerinde implantlarn birbirleri ile olan ilikileri ve kemikteki pozisyonlar belirlenir. Sistemin bu aamada en önemi avantaj yaplan de3iikliklerin panoromik, sagittal ve üç boyutlu model de e zamanl olarak görünebilmesidir. Görüntü üzerinde mandibular kanal ve maksiler sinus gibi anatomik oluumlar boyanarak bu bölgelerde kesin snrlar netletirilebilir (Resim 2). Ayn zamanda o bölgedeki kemik yo3unlu3u hakknda da fikir sahibi olunabilir. 5mplantlarn genel olarak lokalizasyonlar, açlar, anatomik oluumlarla ve birbirleriyle olan pozisyonlar belirlendikten sonra üç boyutlu model oluturularak her açdan implant lokalizasyonlar kontrol edilir (Resim 3). E3er planlamada her ey istenildi3i gibiyse planlama bu aamada biter ve yaplan planlamalarn implant klavuzuna do3ru bir ekilde aktarlmas için hazrlanacak olan cerrahi klavuzlarn üretilmesi aamasna gelinir. Bunun için öncelikle kesitler yardmyla elde edilen verilerle hastann modeli (Ay Tasarm Ltd., Ankara, TÜRK5YE) üretilir. Bu modeller rezin esasl materyallerden hazrlanr ve ardndan bu 17

3 Resim 1. Panoromik, sagittal, üç boyutlu görünüm ve bu görüntüler üzerinde implant lokalizasyonlarnn belirlenmesi. tüpleri ise medikal sertifikal paslanmaz çeliktir (DIN LA Medical Grade Paslanmaz çelik) (Resim 4). Operasyon srasnda rutin olarak flap kaldrldktan sonra aç3a çkan kemik üzerine cerrahi klavuzlar yerletirilerek implant soketleri hazrlanr ve planlama ile bire bir uyumlu implant yerleimi sa3lanr (Resim 5). Aç3a çkan kemik dokusu üzerine yerletirilen cerrahi klavuzlarn kemik uyumu bire birdir. Hekimin iste3ine ba3l olarak bilgisayarl tomografi çekilirken hasta için hazrlanm olan radyo opak protez kullanlarak protezin bitirilmesi düünülen hali planlama srasnda üç boyutlu model ile birlikte görüntülenebilir (Resim 6). Bu ilem özellikle tam ark rehabilitasyonlarda ve sabit protez yaplacak olan, implantlarn lokalizasyonlarnn çok önemli oldu3u durumlarda protetik rehabilitasyonu gerçekletirecek hekim için faydal olacaktr. Resim 2. Anatomik oluumlarla olan ilikilerin belirlenmesi. modeller üzerinde kullanlacak implant sistemine uyacak ekilde her bir frez çapnn oldu3u cerrahi klavuzlar (Ay Tasarm Ltd., Ankara, TÜRK5YE) yaplr. Cerrahi klavuzlarn malzemesi effaf akrilik klavuz Resim 3.Üç boyutlu modeller ve implantlarn birbirleriyle olan lokalizasyonlarnn incelenmesi. 18

4 Resim 4. Frez çaplarna uygun olarak hazrlanm olan cerrahi klavuzlar. Resim 5. Operasyon srasnda cerrahi klavuzlarn yerleimi ve kullanm. Resim 6. Üç boyutlu modelin protez ile beraber görüntülenmesi D3ER TEKNKLERLE KARILATIRILMASI Dental implantlarn güvenli ve do3ru yerletirilmesinde cerrahi klavuzlarn kullanm estetik ve fonksiyonel baarl restorasyonlarn yaplmasna olanak sa3lamaktadr. Geleneksel cerrahi klavuzlarn hazrlanmasnda çok farkl teknikler 18,19,20,21 olmakla birlikte temelde amaç mükemmelli3i yakalamaktr. Teknolojinin gelimesiyle birlikte bilgisayarl tomografi ile hazrlanan üç boyutlu modeller ve bunlar üzerinde hazrlanan cerrahi klavuzlarda bu amaca hizmet ederken geleneksel tekniklere olan üstünlüklerinin ve zayf yanlarnn da göz ard edilmemesi gerekir 9,15. Bilgisayarl tomografi ile desteklenerek hazrlanm olan cerrahi klavuzlarn geleneksel cerrahi klavuzlara göre en önemli avantaj ameliyat öncesi mevcut kemi3in durumuna göre implantlarn en do3ru aç, lokalizasyon ve derinlikte yerleimine imkan sa3lamasdr. 5mplant planlamasnda çok önemli bir faktör olan alveolar srtn genili3i hakknda hekime fikir vermesi geleneksel olarak hazrlanan cerrahi klavuzlara göre öne çkan özelliklerinden biridir. Ancak buradaki hassasiyetin derecesinde bilgisayarl tomografinin kesit kalnl3 gibi birtakm de3ikenlerin etkili oldu3u unutulmamaldr 22,23. Hassasiyette etkili olan bu de3ikenlerin dikkate alnmas alnan radyasyon dozunun artmasna neden olacaktr. Hzla gelien teknolojiyle birlikte bilgisayarl tomografiler de radyasyon miktar önemli ölçüde azaltlm da olsa hala geleneksel cerrahi klavuzlarn hazrlanmasnda kullanlan panoromik radyograflara göre doz yüksektir 24. Kesit kalnl3nn artrlmas gibi dozun azaltlmas ve panoromik radyograflarla kyaslanabilir hale gelebilmesi adna yaplan giriimler ise yetersiz görüntü kalitesine neden olacaktr 25. Bu da bilgisayarl tomografi ile destekli 19

5 olarak hazrlanm cerrahi klavuzlarn en önemli avantajn olumsuz etkileyecektir. Geleneksel tekniklerle hazrlanm olan cerrahi klavuzlarn kullanmnda operasyon sahasndaki mukoza insizyonu oldukça geni bir hatta yaplrken bilgisayarl tomografi destekli cerrahi klavuzlarn kullanm implant lokalizasyonunda sfra yakn bir hata pay ile çalmaya olanak sa3lamakta ve böylece minimum alanda bir insizyonun yaplmas mümkün olmakta hatta baz durumlarda insizyon yaplmayp sadece implantn yerletirilece3i dieti bölgesi açlarak implantasyon yaplabilmektedir. Bu da özellikle antikoagülan kullanan kardiyovasküler problemi olan yüksek risk grubu hastalarda oldukça faydaldr. Bu klavuzlarn kullanmnn önemli avantajlarndan birisi de operasyon süresini oldukça azaltmasdr 26. Operasyon öncesi planlamada hekimin en önemli skntlarndan biri kemik yüksekli3i ve genili3inin güvenli ve do3ru bir implant yerletirilmesinde problem oluturabilecek mandibular ve maksillar posterior bölgelerdir. Mandibular kanala girilmesi veya maksiler sinüs perforasyonu implant cerrahisinde olas komplikasyonlar olmakla birlikte bu komplikasyonlarn yaanmamas için çok dikkatli olunmas gerekmektedir. Geleneksel tekniklerle hazrlanan klavuzlarda panaromik ve lateral sefalometrik gibi rutin radyograflarn magnifikasyonlar çok iyi hesaplanarak ve yine operasyon öncesi radyografik klavuzlar kullanlarak lokalizasyon hassas bir biçimde belirlenerek bu tip komplikasyonlarn olumas minimalize edilebilir. Bilgisayarl tomografi destekli olarak hazrlanm olan cerrahi klavuzlarn belki de en önemli avantajlarndan biri de burada aç3a çkmaktadr. Tomografide elde edilen üç boyutlu görüntüler sayesinde mandibular kanaln veya maksiler sinüsün snrlar çok net bir biçimde çizildi3inden bu bölgelerde %100 e yakn bir do3rulukla ve komplikasyon riskini de minimuma indirerek implantlarn yerletirilmesi mümkün olabilir 16.Cerrahi klavuzlarn üzerinde hazrland3 modeller operasyon öncesinde hekime vakann görsel olarak planlanmasnda fayda sa3layaca3 gibi hasta ile olan iletiimde de oldukça etkili bir araçtr. Hastann durumunu birebir olarak model üzerinde görmesi, operasyonu hakknda bilgi almas ve durumundan dolay karlalabilecek problemleri görsel olarak anlamas tedavi sonunda hem hekim hem de hasta için daha mutlu bir sona ulamada etkili olabilir. Bilgisayarl tomografi destekli modelleme ve cerrahi klavuzlarn avantajlar ve sa3lad3 faydalar oldukça çok olmakla beraber maliyetinden kaynaklanan dezavantaj da düünülmelidir. Tomografinin ayr bir maliyet, model ve cerrahi klavuzlarn yapmnn ayr bir maliyet oldu3u düünüldü3ünde ve buna bir de tedavinin maliyeti eklendi3inde her vakada rutin kullanm çok mümkün olmayabilir. Ancak esteti3in birinci derecede tercih sebebi oldu3u tam ark sabit restorasyonlarda kullanmnn sa3lad3 faydalarn maliyet dezavantajnn önüne geçece3i unutulmamaldr. SONUÇ Bilgisayarl tomografi destekli üç boyutlu model ve cerrahi klavuzlarn elde edilerek implantlarn yerletirilmesinin cerrah ve protetik restorayonu yapacak hekim için sa3lad3 faydalar oldukça çoktur. Cerrahi olarak operasyon zamannn azalmas, hassasiyet ve minimal cerrahi ilem gerktirmesinin yan sra protetik restorasyonda da mükemmel esteti3in yakalanmasna imkan tanyacak implant yerleimini sa3lamas en önemli avantajlardr. Maliyetinden kaynaklanan dezavantaj karmak ve zor vakalarda göz ard edilebilece3i düünülebilir. KAYNAKLAR 1. Tal H, Moses O.Comparison of panoramic radiography with computed tomography in the planning of implant surgery. Dentomaxillo-facial Radiology, 1991; 20: Murrapu M, Singer SR. Implant imaging for the dentist. J Can Dent Assoc, 2004; 70: Tschuida F, Hosoi T, Imanaka M, Kobayashi K. A technique for making a diagnostic and surgical template. J Prosthet Dent, 2004; 91: Ikumi N, Tsutsumi S. Assessment of correlation between computerized tomography values of the bone and cutting torque values at implant placement: a clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants, 2005; 20: Di Giacomo GA, Cury PR, de Araujo NS, Sendyk WR, Sendyk CL. Clinical application of stereolithographic surgical guides for implant placement : preliminary results. J Periodontol, 2005; 7: Holmes PJ, Mller JR, Gutta R, Louis PJ. Intraoperative imaging techniques: a guide to retrieval of foreign bodies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2005; 100:

6 7. Hounsfield GN. Computerized transverse axial scanning (tomography). Br J Radiol, 1973;46: Helms C, Morrish R, Kircos LT. Computed tomography of the TMJ: preliminary considerations. Radiology, 1982; 141: Chiche GJ, Books MS, Pinault A. Implant surgical template for partially edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants, 1989; 4: Kopp KC, Koslow AH, Abdo OS. Predictable implant placement with a diagnostic/surgical template and advanced radiographic imaging. J Prosthet Dent, 2003; 89: Brief J, Hassfeld S, Sonenfeld U, Persky N, Krempien R, Treiber M, Muhling J. Computer guided insertion of dental implants a clinical evaluation. In :Lemke HU, Vannier MW, Inamura K, Farman AG, Doi K. eds Computer Assisted Radiology and Surgey.Proceedings of the 15. International Symposium and Exhibition on Computer Assisted Radiology and Surgery, Elsevier, Tokyo, 2002b: Homolka P, Beer A, Birkellner W, Nowotn R, Gahleitner A, Tschabitscher M, Bergmann. Bone mineral density measurement with quantitative CT prior the dental implant placement in cadaver mandible: pilot study. Radiology, 2002; 224: Casap N, Wexler A, Persky N, Schneider A, Lustmann J. Navigation surgery for dental implants: assessment of accuracy of the image guided implantology system. J oral Maxillofac Surg, 2004; 62: Miller RJ, Bier J. Surgical navigation in oral implantology. Implant Dent, 2006; 15: Brief J, Edinger D, Hassfeld S, Eggers G. Accuray of image-guided implantology. Clin Oral Implants Res, 2005; 16: Hoffmann J, Westerndorff C, Gomez-Roman G, Reinert S. Accuracy of navigation-guided socket drilling before implant installation compared to the conventional free-hand method in a syntetic edentulous lower jaw model. Clin Oral Implants Res, 2005; 16: Widmann G, Widmann R, Widman E, Jaschke W, Bale RJ. In vitro accuracy of a novel and targeting technique for image guided template production. Clin Oral Implants Res, 2005; 16: Meitner SW, Tallents HR. Surgical templates for prosthetically guided implant placement. J Prosthet Dent, 2004; 92: Plummer KD, Nahon M. Use of a reline jig to fabricate a complete denture implant surgical guide from an existing complete denture. J Prosthet Dent, 2004; 92 : Shotwell JL, Billy EJ, Wang HL, Oh Tae-JU. Implant surgical guide fabrication for partially edentulous patients. J Prosthet Dent, 2005; 93 : Tsuhida F, Hosoi T, Imanaka M, Kobayashi K. a technique for making a diagnostic and surgical template. J Prosthet Dent, 2004; 91: Berry J, O Malley BW, Humphries S, Staecker H. Making image guidance work: understanding control of accuracy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003; 112: Stenmeier R, Rachinger j, Kaus M, Ganslandt O, Huk W, Fahlbusch R. Factors influencing the application accuracy of neuronavigation systems. Stereotact Funct Neurosurg, 2000; 75: Hassfeld S, Streib S, Sahl H, Stratmann U, Fehrentz D, Zoller J. Low-dose-Computertomographie des Kieferknochens in der praimplantologischen Diagnostik. Mund -Kiefer-und Gesichtschirurgie, 1998; 2: Diederichs CG, Engelke WGH, Richter B, Hermann KP, Oestmann J. Must radiation dose for CT of the maxilla and mandible be higher than that for conventional panoramic radiography?. Am J Neuroradiol, 1996; 17: Fortin T, Isidori M, Blanchet E, Perriat M, Bouchet H, Coudert JL. An image-guided system-drilled surgical template and trephine guide pin to make treatment of completely edentulous patients easier: a clinical report on immediate loading. Clin Implant Dent Relat Res, 2004;6: Yaz56ma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Tolga AKOVA Çukurova Üniversitesi Dihekimli3i Fakültesi Protetik Di Tedavisi Anabilim Dal Balcal/ADANA Tel: Fax: e-posta: akovatcu.edu.tr 21