HİPERTİROİDİZM. İhsa ESEN. Fırat Ü iversitesi Tıp Fakültesi Ço uk E dokri olojisi Bili Dalı Öğreti Ü esi

Transkript

1 HİPERTİROİDİZM İhsa ESEN Fırat Ü iversitesi Tıp Fakültesi Ço uk E dokri olojisi Bili Dalı Öğreti Ü esi

2 Soru 1: Aşağıdakilerde hangisi hipertiroidizm nedeni olabilir? a) Tiroid dokusu içeren dermoid kist b) Kronik lenfositik tiroiditin tirotoksik fazı (Hashitoksikoz) c) Refetoff sendromu (TR-β mutasyonu) d) Subakut tiroidit (de Quervain) e) Radyasyon tiroiditi

3 Tirotoksikoz vs. Hipertiroidizm Hashitoksikoz Subakut tiroidit Dışarıda tiroit hor o u kulla ı ı v.b. Graves Art ış TSH u arısı v.b.

4 Tirotoksikoz Yaşa kalitesi i etkiler Somatik belirtiler Psikiyatrik belirtiler Okul perfor a sı da azal a Art ış ölü riski

5 Epidemiyoloji 2004Birleşik Krallık ve İrla da, < aş juvenil tirotoksikoz (JT) insidans = 0,9/ , % ABD 2008 ılı GH prevala sı 1/ Da i arka < aş, JT K/E = 4,3) insidans 1998ılları, / ılları alt gru u GH % / Graves hastalığı GH ılları, / Incidence of thyrotoxicosis in childhood: a national population based study in the UK and Ireland. Williamson S, Greene SA. Clin Endocrinol (Oxf) Mar;72(3): Increasing Incidence of Juvenile Thyrotoxicosis in Denmark: A Nationwide Study, Havgaard Kjær R, Smedegård Andersen M, Hansen D. Horm Res Paediatr. 2015;84(2):102-7

6 Patogenez Hipertiroidizmin olduğu tirotoksikoz Art ış tiroit u arı ıları ı etkisi Otonom tiroid fonksiyonu Hipertiroidizmin ol adığı tirotoksikoz İ fla as o ve depola ış hor o salı ı ı Tiroit dışı hor o ka ağı Aşırı i ot aruzi eti

7 Etiyoloji ve Patogenez Graves hastalığı >% Genetik faktörler Monozigot ikizlerde u uş a % -35 Kardeşlerde risk Tg, TSHR, HLA-DRβ-Arg74, PTPN22, CATLA4, CD25 ve CD40 İ ü faktörler Yersinia enterocolica infeksiyonu Çevresel faktörler? Yi e eklerdeki i ot, tütü kulla ı ı, du gusal stres Vita i D, sele u eksikliği

8 Etiyoloji ve Patogenez Smith, Terry J., and Laszlo Hegedüs. "Graves Disease." New England Journal of Medicine (2016):

9 Hipertiroidizmin olduğu Tirotoksikoz Nor al veya art ış radyoaktif iyot tutulumu) Art ış tiroit uyarı ıları ı etkisi TSH reseptör a tikorları Graves hastalığı U gu suz TSH salgısı TSH salgıla a hipofiz ade o u TSHoma) Hipofizer tiroid hormon direnci (TRβ mut.) Aşırı hcg salgısı Trofoblastik tümörler (Koryokarsinom veya mol hidatiform) Otonom tiroit fonksiyonu TSH reseptör aktivasyon mutasyonu Familyal non-otoimmün hipertiroidizm, Toksik multinodüler guatr, Soliter hiperfonksiyone adenom / karsinom Gsα aktivasyon mutasyonu McCune Albright sendromu, Toksik multinodüler guatr, Soliter hiperfonksiyone adenom /karsinom

10 Hipertiroidizmin ol adığı Tirotoksikoz Azal ış radyoaktif iyot tutulumu) İ fla asyo ve depola ış hor o salı ı ı Tiroit bezinin otoimmün harabiyeti Hashimoto tiroiditi Ağrısız, sessiz), post-partum tiroidit Viral enfeksiyonlar? Subakut ağrılı tiroidit (De Quervain) İlaçları u ardığı tiroidit Amiaodarone, Lit u, İ terfero α Bakteriyal veya fungal enfeksiyon Akut süpüratif tiroidit Radyasyon Radyasyon tiroiditi Tiroit dışı hor o kay ağı Aşırı tiroit hor o alı ı Bilerek veya bilmeyerek dışarıda alı Ektopik hipertiroidizm Tiroid dokusu olan dermoid kist (Struma ovari), Fonksiyonel tiroid ka ser etastazı Kontamine i e ekleri alı ı Hamburger tirotoksikozu Aşırı iyot aruziyeti Jod-Basedow etkisi İ otu u ardığı hipertiroidiz İ ot, i ot içere ilaçlar, radyografik kontrast maddeler)

11 Soru 2: On dört aşı daki kız hasta ı ellerinde titreme akı ası ile değerle diri orsu uz. Muayenede düzgün yüzeyli diffüz ü ü üş tiroit bezini, ellerde ve dilinde tremor olduğu u fark ediyorsunuz. Tiroit fonksiyon testleri TSH miu/l < Bu bulgularaserbest dayanarak ız tiroit fonksiyon T4 ng/dl aktığı testleri TSH < 0.01 miu/l (Normali ), serbest T ng/dl (Normali ) ve serbest T3 9.5 Serbest T3 pg/ml pg/ml (Normali ) so uçla dı. Aşağıdaki muayene ulguları da hangisi tirotoksikoz ta ı ızı destekler? a) İki taraflı pitoz b) Hepatomegali c) Kas güçsüzlüğü d) Azal ış a ız ası ı e) Diyastolik hipertansiyon

12 Erişki e benzer tirotoksikozun belirti ve ulguları gözle ir Genel Belirtiler Bulgular İştah artış ile kilo ka ı, sı aklık ilişkili Kilo ka ı, i e kırılga saçlar, u uşak elirtiler sı ak i tolera sı, terleme, çok ve kırılga tır aklar, Graves dermatopatisi su içme) (nadir) Kas-iskelet Titreme, sinirlilik, halsizlik, güçsüzlük, Ektremitelerde ve dilde tremor, Nöropsikolojik u ku düze sizliği, ko sa tras o güçlüğü, hiperrefleksi, pelvik ve proksimal kas du gula ı değişke liği güçsüzlüğü, tirotoksik peryodik paralizi

13 Erişki e benzer tirotoksikozun belirti ve ulguları gözle ir Belirtiler Bulgular Kardiyovasküler Palpitasyon Taşikardi, sistolik hipertansiyon, aritimi (Atrial fibrillasyon), mitral kapak prolapsusu Gastrointestinal Hiperdefekasyon, ula tı, kus a Abdominal hassasiyet Cilt Terleme artışı Ne li sı ak ilt Meme Jinekomasti (Çocuklarda?) Üreme Adet düze sizliği İskelet siste i Kırık Osteoporoz

14 Erişki e benzer tirotoksikozun belirti ve ulguları gözle ir Belirtiler Oküler Ca lı, şaşkı Bulgular akış Adrenergic stare), Propitoz, göz kapakları da geri çekil e çift görme, gözde irritasyon hissi, göz ve hareketinde gecikme (Lid lag), kapakları da şişlik, göz arkası da ağrı ve konjuktival injeksiyon ve kemozis, rahatsızlık hissi, gözlerde kızar a oftalmopleji Virgin and Child with Saint Anne, 1519 Metropolitan Museum, New York Albrecht Dürer ( )

15 Çocuklara özgü tirotoksikoz kli iği Süt ço ukluğu dö e i de kraniosinositoz Bü ü ede hızla a ve epifiz matürasyonunda ilerleme Graves li ço uklar aşvuruda uzu o lu ve ke ik aşları ileridir. Fi al o ları da olu suz etkile e ok (Cassio et al. 2006) Ciddi hipertiroidi erge lik aşla ası da ve ilerle esi de ge ik e ola ilir. SHBG Total testostero ve östradiol Cinsiyet steroidlerinin ser est for ları or al / düşük Aromataz aktivitesi de artış erişki lerde ji eko asti Okul perfor a sı da azal a

16 Soru 3: Graves hastalığı olan bir hastada sıklıkla gözlenen tiroit muayene bulgusu, serum tirotiropin (TSH) düzeyi, serum TRABs düzeyi ve tiroit sintigrafisi sonucu aşağıdaki hangi seçenekte doğru olarak veril iştir? Tiroit bezi TSH TRABs Radyonüklit tutulum a) Diffüz guatr Pozitif Diffüz b) Sert guatr Pozitif c) Multinodüler guatr Negatif Multifokal d) Normal tiroit bezi Negatif Diffüz e) Hassas tiroit bezi Pozitif TRABs; Tirotiropin (TSH) reseptör antikoru

17 Ta ı Tirotoksikoz şüphesi TSH, st4 ± st düze i akı Normal TSH Normal st4 TSH st Tirotoksikoz yok Tirotoksikoz TSH Normal st4 st3 Normal veya TSH st4 Normal st3 Triiodothyronin (T3) toksikozu Subklinik hipertiroidizm TSHoma Hipofizer tiroid hormon direnci Teknik problem

18 Ta ı Öykü Tirotoksikoz T3 toksikozu Muayene Laboratuvar Tiroit USG + TRABs Görüntüleme Büyük tiroit bezi Nodül yok TRABs pozitif Graves hastalığı Nodüler guatr TRABs negatif Subklinik hipertiroidi Gelişe Graves hastalığı Gelişe toksik nodüler guatr Ekzojen tiroit hor o u alı ı Non-tiroidal hastalık Değişke USG ulguları TRABs negatif Tiroiditler Toksik multinodüler guatr Toksik soliter adenom (Otoimmün, infeksiyöz, radyasyon, ilaç) Ekzojen tiroit hormonu alı ı Ektopik hipertiroidizm (Struma ovari, tiroid ca etastazı Jod-Basedow etkisi İ ot, i ot içere ilaç, i otlu radyokontrast)

19 Ta ı Tiroid USG İ o iza radyasyon yok vs Tiroid sintigrafisi İ o iza radyasyon var Tiroit odülü ta ı la ada daha iyi Ucuz Pahalı Graves hastalığı içi du arlılıkları e zer sırası ile %, ve %,

20 Ek laboratuar Graves hastalığı içi TRABs du arlılık ~ %95-99 TSI bioassay TSI i deksi >. du arlılık ve özgüllük >% Graves hastalığı da A ti TPO ve Anti Tg pozitifliği ~ %10 Antitiroid ilaç öncesi Kara iğer fo ksi o testleri Hemogram (Mutlak nötrofil sa ısı?

21 Tedavi Nedene yönelik tedavi

22 Graves Hastalığı Tedavi İlaç tedavisi Radyoaktif iyot Cerrahi

23 Tirotoksikoz İlaç tedavisi Thionamidler (Antitiroit ilaçlar) Beta blokerler Glikokortikoidler İ orga ik i ot solüs o ları

24 Graves Hastalığı Tedavi Antitiroit ilaç Thionamidler (Antitiroit ilaçlar) Metimazol (MMI) / Thiamazole - İlk ter ih ilaç Karbimazol (Türkiye'de yok) Propiltiourasil (PTU) TPO ı inhibe ederek iyodun oksidasyonu ve organifikasyonunu ve iodothyrozinlerin birleşerek T ve T oluşu u u inhibe ederler. ± anti-inflamatuar ve immünsüpresif etkiler?? Ek olarak PTU periferde T4-T dö üşü ü ü inhibe eder.

25 Graves Hastalığı Tedavi Antitiroit ilaç Metimazol - Thyromazol 5 mg 100 tablet kutu Başla gıçta üksek doz so rası da titrasyonla ötiroidiyi sağla a ak i i i doz kulla ılır. Alternatif olarak askıla-yerine koy block and replace Doz ilişkili iste e e etkiler ede i ile ö eril i or. Doz; 0,2-0,5 (0,1-1,0) mg/kg/gün, 1-2 doz/gün, max 30 mg/gün??? Bkz bir sonraki slayt

26 Metimazol için doz önerisi Süt ço uğu aş 1.25 mg/gün mg/gün aş aş Agranülositoz ve iste 5-10 mg/gün mg/gün e e etkiler doz ağı lı gözle ektedir. Metimazol gü de ir doz şekli de u gula a ilir. Rivkees SA. Controversies in the management of Graves' disease in children. J Endocrinol Invest Nov;39(11):

27 Graves Hastalığı Tedavi Antitiroit ilaç Propiltiourasil - Propycil 50 mg tablet, 20/50 tablet kutu 5-10 mg/kg/gün, 3 dozda, (max 300 mg) Ölümcül veya KC tx gerektiren fulminan KC ekrozu ve KC yet ezliği riski (idyosinkrazik etki doz ağı sız Ruti kulla ı ı ö eril iyor.

28 Graves Hastalığı Tedavi Antitiroit ilaç PTU kulla ı ı ter ih edile ile ek duru lar Ge eliği ilk üç a ı da Tiroit fırtı ası Pozitif özelliği ek olarak periferik T -T dö üşü ü loke eder MMI alerjisi ve a MMI ilişkili iste Çapraz reaksiyon riski var e e etki

29 Soru 4: Propiltiourasilin kabul edilmez hepatotoksisite riski nedeni ile Graves hastalığı olan çocuklarda metimazol (MMI) ilk tercih anti-tiroit ilaç olarak kulla ılır. Bununla birlikte kara iğer toksisitesi MMI ü önemli istenmeyen etkilerinden biridir. MMI e ağlı kara iğer toksisitesi genellikle aşağıdakilerde hangisi şekli de ortaya çıkar? a) Kolestatik sarılık b) Fulminan kara iğer nekrozu c) Hepatit d) Hepatoblastom e) Hepatosteatoz

30 Graves Hastalığı Tedavi Antitiroit ilaç İste Ilı eye etkiler % -35); MMI ve PTU benzer lı iste eye etkiler; Cilt döküntüsü, Artralji, Miyalji, Bula tı ve Anormal tat hissi Ciddi istenmeyen etkiler (<%2); Agranülositoz, Lupus benzeri sendrom, Hepatit, KC et ezliği, Stevens-Johnson sendromu ve ANCA pozitif vaskülit MMI ü KC toksisitesi genelikle kolestatik sarılık şekli de gözle ir. Tedavi aşla gı ı da hastalara iste e e etkiler azılı olarak veril eli

31 Graves Hastalığı Tedavi Antitiroit ilaç MMI embriyopatisi (1/30 maruziyet); Cilt aplazisi Karı duvarı a o alileri (gastroşizis, omfalosel) Özefagus atrezisi Koanal atrezi Üriner sistem anomalileri Ventrüloseptal defekt Göz anomalileri Melmed, Shlomo, et al. Williams textbook of endocrinology. Elsevier Health Sciences, 2016.

32 Graves Hastalığı Tedavi β bloker Çarpı tı, tre or, taşikardi ve hiperta si o u ola hastalarda ötiroidi sağla ı a a kadar semptomatik tedavi için Propranolol (Dideral 40 mg tb, Proderal 20 mg tb) 1-2 mg/kg/gün, 1-3 doz gün (max 6 mg/kg/gün) Tiroid fırtı ası ve errahi gi i akut duru larda IV Esmolol Reaktif hava olu hastalığı ola larda kardiyoselektif β blokerler (Atenolol, metoprolol) tercih edilmeli

33 Graves Hastalığı Tedavi Glikokortikoidler Glikokortikoidler periferik T4-T dö üşü ü loke eder. Ciddi tirotoksikoz ve a tiroid fırtı ası da kulla ıla ilir.

34 Graves Hastalığı Tedavi inorganik iyot sol. Lugol Solüsyonu 8 mg/damla iyot Doz 3x3-5 damla Satüre Potas u İ odür Solüs o u SSKI mg/damla iyot Doz 3x1 damla Se tezle Ciddi tirotoksikoz (Tiroid fırtı ası duru u da Anti-tiroit ilaç tedavisi de e az saat so ra u gula Geçici etki haftada uzu süre kulla ıl a alı iş tiroit hor o salı ı ı ı loke eder Wolff Chaikoff etkisi) alı

35 Graves Hastalığı Tedavi Antitiroit ilaç Re is o şa sı; her Relaps ora ı % - ıl içi % ıl içi % Ort %30), çoğu ilk ir ılda olur Graves prognostik faktörler İyi Kötü Pubertal Prepubertal Cinsiyet Erkek Kız BMI Yüksek Düşük Guatr < 80 g > 80 gr Başvuruda st yüksekliği Hafif Ağır Ilı lı üksek Çok yüksek 2-3 hafta > 8 hafta Yaş TRABs Tedaviye ya ıt

36 Remisyon > %30 remisyon şa sı Az sa ıda hasta < %10 remisyon şa sı Çoğu hasta Küçük tiroit TSI < %115 Ergen Ilı lı st artışı Bü ü üş tiroit TSI > %115 Ergenlik öncesi Ciddi st artışı Metimazol ay Relaps 131İyot veya Cerrahi Controversies in the management of Graves' disease in children. Rivkees SA. J Endocrinol Invest Nov;39(11):

37 Remisyon > %30 remisyon şa sı Az sa ıda hasta Küçük tiroit TSI < %115 Ergen Ilı lı st artışı Relaps Metimazol ay < %10 remisyon şa sı Çoğu hasta Bü ü üş tiroit TSI > %115 Ergenlik öncesi Ciddi st artışı Remisyon yok Metimazol devam Remisyon yok 131İyot veya Cerrahi

38 Graves Hastalığı Tedavi RAİ 1- ıl antitiroit ilaç tedavisi ile remisyona girmeyen veya antitiroit ilaçlar ile iddi iste e e etkiler aşa a hastalarda etkili ir tedavi olarak düşü üle ilir. A aç tek eterli doz ile hipotiroidi sağla aktır. Radyosyona aruz kal ış rezüdü tiroid dokusunda ca riski Düşük 131İ ot dozu ile re is o ora ları ı az ol ası Tedaviden sonraki birkaç günde tiroit bezinde hassasiyet (Radyasyon tiroiditi) gözlenebilir-nsaii kulla ıla ilir.

39 131İyot Antitiroit ilaçları tedavide kulla ı ı içi ö eriler -5 gün önce kesin Antitiroit ilaçlar kesilince beta-bloker aşla ı 131İ ot so rası tekrar antitiroit ilaç aşla a a gerek ok Tedaviden sonra TFT leri i her 30 günde bir kontrol edin Kalı ı hipotiroidi -4 ayda ortaya çıkar 131İ ot tedavisi ez > 80 gr ise etkili değil Controversies in the management of Graves' disease in children. Rivkees SA. J Endocrinol Invest Nov;39(11): İ ot ile ço uklarda re is o ora ı > %

40 Graves Hastalığı Tedavi RAİ 131İ ot aruzi eti ve ileride tiroid malignitesi riski ka gısı Hanford kazası de e i i ve ço ukta ta ısal 131İ ot si tigrafisi tiroid malignitesi risk artışı ok A rı a infertilite, spontan abortus ve a hastaları ço ukları da konjenital a o ali riski de artış da ok Bununla birlikte rezidü tiroit dokusu varsa teorik olarak böyle bir risk var 131 < yaş ço ukları da İyot tedavisi de kaçı ı Eğer aş ço uklar tedavi edile ekse ü kü se < mci kulla ı

41 131İ ot tedavisi ve Graves oftalmopatisi Çocuklarda Graves oftalmopatisi < %40 Ciddi oftalmopati nadir (Goldstein SM et al. 2008) RAİ tedavisi so rası kötüleş e % -3 Bü ük çoğu lukta i ileş e var ve a değişiklik ok Subtotal tiroidektomi so rası kötüleş e % Glikokortikoid tedavi Oftalmopati varlığı da RAİ u gula a ak ço uklarda ruti prednizolon tedavisi önerilmiyor.

42 Graves Hastalığı Tedavi Cerrahi Malignite şüphesi olanlar Antitiroid ilaçlar ile iddi iste e e etki aşa a ve RAİ tedavisi i istemeyenler Kesin tedavi tercih edildiği de < aş hastalar Büyük tiroid bezi (> 80 gr) ve a ası bulgusu Aktif oftalmopati varlığı

43 Graves Hastalığı Tedavi Cerrahi Cerrahi öncesi hastalarda ötiroidi sağla alı Betabloker ve antitiroid ilaçlar veya inorganik iyot ile tedavi edilmeli Total ve a totale akı tiroidektomi tercih edilir. Çok tecrübeli cerrah = daha az komplikasyon

44 Graves Hastalığı Tedavi Cerrahi Olası ko plikasyo lar A eli at so rası ka a a Yara yeri infeksiyonu Geçi i ve a kalı ı hipoparatiroidi Ses teli paralizisi (Rekküren laringeal si ir hasarı Cerrahi skar (Kelloid oluşu u

45 Diğer tirotoksikoz ede leri de tedavi Tiroiditlerde (Otoimmün veya subakut) gerekirse semptomatik tedavi Çarpı tı, taşikardi ve tre oru ola lar içi eta blokerler Subakut tiroiditte ağrı ve hassasi et içi NSAİİ ve a glukokortikoidler TFT takibi takip ede geçi i / kalı ı hipotiroidi? MAS ve TSHR aktivas o utas o ları da geçi i olarak MMI, kesi tedavi RAİ ve a errahi Toksik adenom veya multinodüler guatrda RAİ ve a ter ihe TSHomalarda direkt hipofizer tümör tedavisi errahi

46 Tiroid Fırtı ası Bir endokrin acil Nadir, insidans? Çoklu orga et ezliği, kli ik özellikler; Hiperpreksi Taşikardi, arit i, hipota si o, ko jestif kalp et ezliği Kara iğer disfonksiyonu Ajitasyon, deliryum, psikoz, koma, stupor Bula tı, kusma, ishal AKKBBa

47 Tiroid Fırtı ası- risk faktörleri Antitiroit ilaçları irde kesil esi Yeterli tedavi al a ış tirotoksikoz ve a fark edil e iş tirotoksikoz varlığıda tiroit veya non-tiroit cerrahi RAİ tedavisi Diyabetik ketoasidoz gi i akut hastalık Ço uklarda kaza ile ve a ö eri ile alı a levotiroksi kulla ı ı ile TF ildiril iş. Tirotoksikozlu çocuklarda sistemik dekompansasyon (TF) varlığı açısı da u a ık olu alıdır.

48 Tiroid Fırtı ası- tedavi Yoğu akı da akı izle ile çok ö lü tedavi; β bloker; PO propranolol veya IV esmolol Antitroit ilaç; PTU İ orga ik i ot Kortikosteroid Agresif soğut a; soğuk atta i e, asetaminofen Sıvı resüsitasyonu Solu u desteği

49 Soru 5: Graves hastalığı olan anneden doğ uş bir e idoğa ı rutin muayenesi sırası da annenin prenatal ultrasonografi ulguları da hangisi sizi fetal tirotoksikoz açısı da en fazla ka gıla dır alıdır? a) Fetal tiroid bezinin a ırt edile e iş ol ası b) Kraniosinositoz c) Alt ekstremitelerde ödem d) Fetal taşikardi e) Frontal bossing

50 Neonatal tirotoksikoz (NT) N Engl J Med 2014; 370:1237 Nerdeyse hepsi aktif veya geç işte RAİ/ errahi apıl ış TRABs pozitif Graves li a e e eği Graves kadı larda %,, NT Graves li a eleri ço ukları da % -5 (~1:70) Maternal TSI > % ise NT olasılığı üksek Nadiren THSR aktivasyon mutasyonu ve Gsα aktivasyon mutasyonu (MAS)

51 Neonatal tirotoksikoz (NT) Ge elik sırası da USG ile takip; Fetal guatr ve taşikardi IUBG - SGA ve preterm doğu Ağır olgularda IU kalp et ezliği, fetal hidrops, IU ölüm Postnatal klinik özellikler; İrrita ilite, huzursuzluk, hiperaktivite, az uyuma İshal, kilo alı azlığı Sı ak ve nemli deri Taşikardi, sıçra ı ı a ız, arit i Frontal bossing ve üçgen yüz Hepatosplenomegali Diffüz guatr Adrenerjik akış Konjestif kalp et ezliği Trombositopeni

52 Neonatal tirotoksikoz - Tedavi Prenatal dönemde annenin antitiroit ilaç kulla ı ı a ağlı olarak ço uk hipotiroidik ve ötiroidik olup hipertiroidi daha so ra gelişe ilir. Ta ı ko ulu a tedavi edil eli; İ orga ik i ot Lugol solüsyonu gibi) Beta-bloker Metimazol Glikokortikoidler Digoksin Kalp et ezliği gelişirse

53 Neonatal tirotoksikoz - İzle Graves li a e e eği tipik olarak -12 haftada düzelir. Uzun dönem riskleri; Yavaş ü ü e, Kraniosinositoz, Hiperaktivite, Gelişi ve davra ış pro le leri ve Nadiren persistan hipertiroidi

54 Neonatal tirotoksikoz - Tedavi TSHR veya Gsα aktivas o Cerrahi utas o u a ağlı olduğu da

55 Robert James Graves Caleb Hillier Parry Soru ve katkılar lütfe İhsa ESEN Fırat Ü iversitesi Hasta esi Ço uk E dokri olojisi Kli iği Carl Adolph von Basedow

56

57 Tiroit otonomisi patogenezi İ ot eksikliği Sporadik mutasyon Tiroit hormon sentezi bozulur Tiroit hiperplazisi TSHR veya Gsα mutasyonu camp olağı ı sürekli aktivas o u Tiroit folikül hü releri de ü ü e ve fo ksi o artış