DİŞ HEKİMLİĞİ CERRAHİSİNDE SEDASYON UYGULAMALARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı DİŞ HEKİMLİĞİ CERRAHİSİNDE SEDASYON UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj.Diş Hekimi FATİH TİRYAKİ Danışman Öğretim Üyesi Prof. Dr. HÜSEYİN KOCA İZMİR-2011

2 ÖNSÖZ Diş hekimliği cerrahisinde sedasyon uygulamaları konulu bitirme tezimi hazırlarken, tez çalışmamda benden hoşgörü ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı öğretim üyesi sayın Prof. Dr. Hüseyin Koca ya ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı Anestezi Uzmanı sayın Dr. Esra Çağıran a teşekkürleri bir borç bilirim. İZMİR-2011 Stj. Dt. Fatih TİRYAKİ

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ TARİHÇE.2 3. SEDASYON NEDİR? DİŞ HEKİMLİĞİNDE ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI Medikal Sosyo-psikolojik Dental İDEAL BİR SEDASYON AJANININ ÖZELLİKLERİ SEDASYONUN VERİLİŞ YOLLARINA GÖRE SINIFLANDIRILMASI Parenteral yolla sedasyon İnhalasyonla sedasyon Enteral yolla sedasyon 8 7. SEDASYON PREPARATLARI VE DOZLARI Kullanılan doza bağlı olarak gerçekleşen sedasyon şekilleri Bilinçli sedasyon Derin sedasyon KLİNİĞİMİZDE SIK KULLANILAN SEDASYON YÖNTEMLERİ Peroral midazolam ve ketamin kombinasyonu İntramuskuler ketamin uygulaması Sevofluran inhalasyonu SONUÇ KAYNAKLAR...24

4 11. ÖZGEÇMİŞ...29

5 1.GİRİŞ Diş hekimliğinde koopere olmayan ve anksiyeteli çocukların diş tedavilerinin güvenli ve etkili bir şekilde yapılabilmesi önemli problemlerden biridir. Dikkat dağıtma, korkutma ve ses yükselterek kontrol altına alma gibi geleneksel davranış metotları çocuklarda diş hekimi fobisine yol açabilir(1). Yapılan çalışmalarda, çocukların diş tedavileri sırasında %3 - %43 oranında anksiyete gösterdiği bildirilmektedir(2). Engelli çocuklarda uygulanacak diş tedavileri de kooperasyon güçlüğü oluşturmaktadır. Diş tedavisi görmesi gereken çocuklarda da başarıyı etkileyen önemli problemlerden biri hastanın uyumu olduğundan, uyum sağlanamayan çocukların derin sedasyon veya genel anestezi altında tedavilerinin yapılması gerekmektedir(3). Sedasyon, bu hastaların genel anesteziye başvurmadan güvenli bir şekilde tedavi edilmelerini sağlar (4).

6 2.TARİHÇE Dental müdahaleler esnasında sedasyon ve genel anesteziye duyulan gereksinim, diş hekimlerinin bu konuda daha kapsamlı düşünmesine neden olmuştur. Anestezi alanında 1540 lı yıllarda Dietil-eter ile başlayan,1700 lü yılların sonunda SİKLOPROPAN ve 1956 da da HALOTAN ile devam eden ideal bir anestezik madde bulma konusundaki çalışmalarda diş hekimleri de önemli rol oynamıştır(5) yılında Joseph Priestly ilk defa NİTRÖZ OKSİT İ izole etmiştir. Yine bir diş hekimi olan Willam MORTAN 1846 yılında medikal amaçlı anestezi alanı da ilave olmak üzere, dünyada genel anestezi olarak kabul edilen ilk uygulamayı ETER kullanılarak gerçekleştirilmiştir(5) de diş hekimi Frederick HEWİTT, NİTRÖZ OKSİT anestezisinde belli oranda O2 kullanılması gereğinin önemin belirtmiştir(5,6).1960 yılında Bourne, hastaya oturur pozisyonda nitröz-oksit verilmesinin, bayılmalara yol açtığını bununda önemli komplikasyonlardan biri olduğunu belirtmiştir(5, 6, 7). 3.SEDASON NEDİR? Lungren e göre sedasyon, hastayı rahatlatan ve gevşeten, ancak bilincini ortadan kaldırmayan dozlarda yapılan ilaç uygulamalarıdır. Sedasyon ile koruyucu reflexler ortadan kalkmaz, sözlü komutlara yanıt verme yeteneği devam eder. Hasta soluk yolunu kendi kendine kontrol eder(8). Ryder e göre sedasyon, değişik teknik ve ajanlar kullanılarak dental tedavi benzeri diğer operasyonlar nedeni ile hastada oluşan strese bağlı 2

7 psikolojik ve fizyolojik reaksiyonların bilinç ve koruyucu refleksler kalkmaksızın en aza indirgenmesi durumudur(7,8).buna göre sedasyon endikasyonları medikal, sosyo-psikolojik ve dental olmak üzere 3 e ayrılır. 4.DİŞ HEKİMLİĞİNDE ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI Sedasyon uygulamalarının endikasyon ve kontrendikasyonlarını medikal, sosyo-psikolojik ve dental olmak üzere 3 başlıkta incelenmektedir. 4.1.Medikal endikasyonları a)hafif sistemik bozukluklar b)nöromuskuler bozukluklar(parkinson hastalığı, serbral palsy vb.) c)hafif mental ve psikiyatrik. Medikal kontrendikasyonları a)şiddetli sistemik bozukluklar b)kronik solunum yolu obstrüksiyonu c)ilaç kullanımına bağlı durumlar d)myastenia gravis, myastetik sendromlar e)ağır psikiyatrik sorunlar f)şişmanlık g)kanama problemi olan kişiler 3

8 4.2.Sosyo-psikolojik endikasyonlar a)hafif anksiyeteler b)hasta ve ebeveynlerin tercih etmesi durumunda Sosyo-psikolojik kontrendikasyonlar a)ailenin istemediği durumlar b)ko-operasyonlar göstermeyen hastalar 4.3.Dental endikasyonlar a)bayılma alışkanlığı b)kısmen uğraştırıcı cerrahi müdahaleler c)trismus ve aşırı öğürme refleksi olan bireylerde d)lokal anesteziye karşı oluşan idiosenkrazi durumlarda Dental kontrendikasyonlar Zor ve oldukça uzun cerrahi müdahaleler de sedasyon uygulamak. 4

9 5.İDEAL BİR SEDASYON AJANININ ÖZELLİKLERİ a)güvenilir olmalı, alerjik olmamalı, dozu ayarlanmalı, toksik olmamalı b)kolay uygulanmalı c)kısa sürede etkisini göstermeli d)analjezik etki gösterebilmeli e)müdahale sırasındaki hoş olmayan anları unutturacak amnezi oluşturmalı f)hastanın kullandığı tranklizan ilaçlarla etkileşim göstermemeli g)hasta tarafından teknik olarak kabul edilebilir olmalı h)maliyeti düşük olmalı I)Solunum ve kardiyovasküler refleksleri deprese etmemeli 6.SEDASYONUN VERİLİŞ YOLLARINA GÖRE SINIFLANDIRILMASI Diş hekimliğinde çoğunlukla kullanılan yöntemler: Parenteral, inhalasyon ve enteral sedasyon yöntemleridir. 6.1.PARENTERAL YOLLA SEDASYON Bu sedasyon yöntemi SUBKUTAN, SUBMUKOZAL, İNTRAMUSKÜLER, SUBLİNGUAL ve İNTRAVENÖZ yöntemden oluşmaktadır(9). 5

10 Subkutanöz uygulama Bu yöntemde ilaç subkutanöz dokulara enjekte edilir. Uçucu olmayan, su ve yağda çözünen ilaçlar için uygundur. Diazepam gibi dokuları irrite eden ilaçlar subkutanöz olarak uygulanmamalıdır.subkutanöz dokular damarsal bakımdan fakir olduklarından, ilaçların emilimi daha yavaş olmaktadır. Bu yöntemde yavaş emilim gözlenmesinden dolayı kullanımı sınırlandırılmıştır(10). Submukozal uygulama Bu yöntemde, Maxiller 2. Süt molar veya 1.Süt molar bölgesindeki submukozal dokuya enjeksiyonu ile karakterizedir. Bu bölgedeki damarsal yapıdan dolayı ilacın alınımı çok hızlı olmaktadır. Bu, sedasyon uygulamaları için avantajlı bir durumdur. İlaç verilirken submukozal olarak zerk etmemeye özen gösterilmelidir. Aksi takdirde ilaç etkisinin başlaması gecikecektir. Uygulama lokal anesteziden daha fazla ağrılı değildir(47,48). İntramuskuler uygulama Dental pratikte, intramuskuler olarak yapılan uygulama, ağrı ve anksiyetenin giderilmesinde enteral tekniğe göre daha güçlü avantajlara sahiptir. Diğer yollardan yapılan uygulamalarla karşılaştırlıdığında, intramuskuler yol uygulama bakımından daha ağrılıdır. Diş hekimliğindeki 5 temel sedasyon tekniğinden en az başvurulanı intramuskuler tekniktir. İ.M. yolla yapılan uygulamaların avantajı etkinin hızlı başlamasıdır. Ayrıca İ.M. 6

11 enjeksiyonu takiben ilaç daha düzenli olarak dolaşıma karışmaktadır. Fakat bu uygulama yönteminde ilacın titre edilebilmesi güçtür(47). Sublingual uygulama Nadiren başvurulan bir yoldur. Acil durumlarda İ.V. yola ulaşılamadığında uygulama yapılacak bölgedir. Bu teknik vaskülaritesi yüksek olan bölgeye, dil tabanına uygulama yapılmasıyla olur. Bu uygulamada da ilaç dozunun titre edilebilme zorluğu vardır(47). İntravenöz uygulama İ.V. yoldan ilaç uygulama, çoğu hastada yeterli düzeyde sedasyon elde etmek için en etkili yol olarak yol kabul edilebilir. Sedasyon için gerekli olan ilaç eldesine çok hızlı bir biçimde ulaşılır. Etki sn. gibi kısa bir sürede elde edilir. İ.V. olarak uygulanan pek çok ilaçta anksiyete azalmasına ilave olarak çeşitli amnezik etkide oluşabilmektedir. İ.V. yolun uygulanması daha sıklıkla yüksek derecede anksiyeteli fakat koopere erişkinlerde, daha büyük yaştaki çocuklarda veya adelosanlarda kullanılır(47). 6.2.İNHALASYONLA SEDASYON İnhalasyonla sedasyon yöntemi, oral sedasyon tekniğinden sonra tercih edilen yöntemlerdendir. Sağlıklı bireylerde KVS üzerine çok az etkilidir. Korkuyu, kaygıyı ve geleceğe yönelik endişeyi ortadan kaldırır. Heyecanın azalmasını sağlar, semihipnotik bir durum oluşturur. Uzun girişimlere karşı 7

12 toleransı arttırır. Ancak N2O ağrı kontrolünde lokal anestezinin yerine geçemez. Bu teknik meydan okuyan ve histerik çocuklarda zor uygulanabilir(47,48 ). 6.3.ENTERAL YOLLA SEDASYON Bu yöntemde oral ve rektal yoldan sedasyon uygulamaları yer almaktadır. Oral uygulama Oral yoldan sedasyon uygulaması hastalar tarafından en fazla kabul gören yöntemdir. Fakat 3 yaş ve altı çocuklarda oral yolla ilaç uygulanmasında zorluklarla karşılaşılabilir. Oral yoldan uygulamalarda doz aşımı, aşırı duyarlılık gibi reaksiyonlar daha az gözlenmektedir. Fakat bu yaşamı tehdit eden durumların ortaya çıkmayacağı anlamına gelmemelidir. Solunum durması, anaflaksi, kalp durması durumlarına oral yoldan ilaç uygulaması sonrasında da rastlanabilir. Oral yoldan ilaç uygulamasının bazı dezavantajları: Etkisinin başlamasının uzun zaman alması, absorpsiyonunun güvenilir olmaması, titre edilememesi, etkisinin uzun sürmesidir(47, 48, 49). Rektal uyulama Sedatif ilaçların uygulanmasında, diş hekimliğinde rektal yol çok tercih edilen bir yöntem değildir. Fakat 1990 lı yıllarda midozolam (Dormicum) isimli preparatın ve aplikatörünün gündeme gelmesiyle birlikte 3 yaş ve altı çocuklarda kullanımı tekrar popülarite kazanmıştır. Ancak bu uygulamada 8

13 ileride psikotravmatik zararları olabileceği şeklinde çekinceler belirtilmiştir(47, 48). 7.SEDASYON PREPARATLARI VE DOZLARI Diş hekimliğinde kullanılan sedasyon preparatları ve dozları şöyle belirtilmiştir(11). Kloral Hidrat Metoheksital Hidroksizin Diazepam Midazolam(Dormicum) Prometazin(Fenergan) Difenhidramin(Beandryl) Fentanil(fentanil) Naloksan(Narcan) Ketamin(Ketolar) Atropin HCL Skopolamin HCL Propofol(Diprivan) mg/kg max. 1g(P.O.) 2 mg/kg (Rektal) 0,5-2,5 mg/kg (P.O.) 0,6 mg/kg(i.m.) ,5 mg/kg(p.o.) 0.4-0,5 mg/kg (Rektal) 0.2-0,3 mg/kg (İ.V.)-(5 ml/min) 0,3 mg/kg (Rektal) 1 mg/kg (P.O. veya İ.M.) 2,0-5,0 mg/kg (P.O. veya İ.M.) 2.0 mg/kg (İ.V.) mg/kg (İ.M.-S.M-İ.V.) 0.01 mg/kg (İ.V.) 2,0-3,0 mg/kg (İ.M.) 0.5 mg/kg (İ.V.) 0.02 mg/kg, toplam dozda 0,5 mg(max.) (İ.V. ve İ.M.) 0.02 mg/kg, toplam dozda 0. 4 mg(max.) (İ.V. ve İ.M.) 2-15 mg/kg saat hızında infüze edilebilir Propofol(Diprivan),sadece %5 Dekstroz ile 1/5 ten fazla olmamak koşulu ile dilüe edilebilir. Sadece (İ.V.) olarak uygulanabilir. 9

14 7.1.Kullanılan doza bağlı olarak gerçekleşen sedasyon şekilleri Kullanılan teknik ve ajanlar farklı olmakla birlikte, verilecek doza bağlı olarak sağlanan sedasyon ya BİLİNÇ AÇIK(bilinçli) ya da DERİN sedasyon şeklinde gerçekleşir(11) BİLİNÇLİ SEDASYON Yoğun anksiyeteli veya kooperasyon kurulamayan çocuklarda nonfarmakolojik yöntemler başarısız kaldığında bilinçli sedasyon bir çıkış olarak kullanılmaktadır(12, 13, 14, 15, 21). Bilinçli sedasyon: Bilincin minimal düzeyde baskılandığı, hastanın hava yolunun bağımsız ve devamlı bir surette açık tutabildiği, fiziksel ve sözlü komutlara yanıt verebildiği durum olarak tanımlanmaktadır(12,16,21) Bilinçli sedasyon, genel diş hekimliğinde, sistemik bir rahatsızlığı bulunmayan sağlıklı kişilere (ASA 1) ve hafif/orta derecede sistemik rahatsızlığı olan (ASA2) hastaları için kullanılmaktadır(12,17 ).Kontrol altındaki insülin kullanmayan diabet, epilepsi, astım ve hiper/hipotiroid hastaları ASA 2 grubu için örnek verilebilir(12,17). yöntemler: Diş hekimliğinde, bilinçli sedasyon için, yaygın olarak kullanılan 1.İntravenöz(İV) midazolam ile sedasyon 2.Oksijen içinde nitröz oksit kullanılarak inhalasyon yöntemiyle sedasyon 3.Bir benzodiyazepin (çoğu kez temezepam) kullanılarak ağızdan sedasyon 10

15 İNTRAVENÖZ (İ.V.) MİDAZOLAM İLE SEDASYON Diş hekimliğinde intravenöz sedasyon için seçilecek ilaç midazolam dır(18). Midazolam: Pre-medikasyon, genel anestezi indüksiyonu ve devamı için kullanılan bir benzodiazepindir. Diğer benzodiazepinler gibi anksiyolitik, kas gevşetici ve antikonvülzan özellikleri vardır(14, 15, 16, 18, 19, 20, 21). Bu ilaç, tek başına lokal anestezi altında tedaviyi tolere edemeyen sağlıklı erişkin olguların çoğunda, etkin sedasyon sağlar(18). İntravenöz uygulanan midazolam çocuklarda bu kadar güvenilir değildir ve çok deneyimli ellerde olmadıkça, bu yaş grubunda seçilecek bir yöntem değildir. Hasta, yapılacak işlemi kabul edebilir düzeyde sedatize oluncaya kadar, zamana göre ayarlı doz şeması ile midazolam uygulanmalıdır(21).ilacı üreten şirketin önerdiği doz ayarlama şeması şu şekilde olmalıdır: (18) sn. içinde 2 mg(yaşlılar için 1 mg) enjekte edin. 2. Başlangıç dozunun etkisini değerlendirmek için 90 saniye bekleyin; gevşeme, uyku hali veya konuşmanın bozulması açısından kontrol edin. 3. Solunum ve puls oksimetre kayıtlarını kontrol edin. Eğer daha fazla sedasyon gerekliyse: 4. Sedasyon yeterli düzeye ulaşıncaya dek, her 30saniyede bir 1 mg lik ek dozlar enjekte edin. 11

16 Normal koşullarda etkin sedasyon için, doz,10 mg dan daha az midazolam ile sağlanır. Bunun üzerindeki dozların, alkol, opoid veya benzodiazepin alışkanlığı olan bireylerde kullanılması gerekebilir(22). Midazolamın Avantajları Diş hekimliğine ilişkin uygulamaların çoğunda, ayarlanmış tek doz midazolam uygulanması, yeterli sedasyon sağlar. Sedasyon süresi dakika arasındadır. Birçok hasta, bir saat, hatta daha uzun süre boyunca kendini rahat hisseder ve işbirliğine yatkındır. Ayrıca güvenilir bir amnezi oluştur maktadır (18). Şekil 1. Midazolamın İ.V. uygulama için ampul preparatları Midazolamın Dezavantajları İ.V. Midazolam uygulamaları sırasında, klinik etki gecikmişse veya uygulama sonrası yeterince beklenilmediğinde aşırı doz tehlikesi ortaya çıkabilir. İ.V. uygulamaları sonrasında solunum depresyonu vakaları rapor edilmiştir.(23).midazolamın çocuklar üzerinde de bazı beklenilmeyen etkileri görülmek İle birlikte bunlar: Halüsinasyonlar, ajitasyon, yatıştırılamayan ağlamalar, oryantasyon bozuklukları, yorgunluk ve halsizliktir(24). 12

17 İNHALASYON İLE SEDASYON Stres yaratıcı ve hoş olmayan işlemlerde sedasyon sağlamak amacıyla O2 içerisinde değişik konsantrasyonlarda N2O (Nitröz oksit) kullanımı ile gerçekleştirilen sedasyon şeklidir. Nitröz oksit, göreceli analjezi olarak da kabul görmektedir(22).diş hekimliği dışında yaygın kullanımı bulunmamaktadır(12, 13, 14) Diş hekimliğinde dahi birçok kişi, N2O ile yapılan sedasyonu, sadece çocuklarda yararlı bulmaktadır. Ancak, çok güvenli, esnek ve etkili bir yöntem olmakla birlikte aslında daha geniş bir kullanım alanına sahiptir. N2O ile etkin bir sedasyon için genellikle % konsantrasyon yeterli olmaktadır(18).maximum %50 yoğunlukta nitröz oksit önerilir. Daha yüksek dozlarda laringeal reflex azalabilir. Sözlü iletişim kaybolmaya başlar. Ağız açmak zorlaşabilir. Şekil 2. N2O Sedasyonunda kullanılan özel aygıt. İ.V. sedasyonun aksine, inhalasyon ile sedasyonun etkili bir biçimde sürdürülebilmesi için gaz karışımının kesintisiz akımına bağlıdır(22).nadir olarak bazı hastalarda N2O in belirgin bir sedatif etkisi görülemeyebilir; bazı 13

18 kişilerde de hoş olmayan psikolojik ve fiziksel etkileri görülebilir. Bu kişilerde ve burun tıkanıklığı dolayısıyla solunum güçlüğü yaşayanlarda, klostrofobisi olanlar veya burnuna yerleştirilen parçadan dolayı rahatsız olan bireyler için bu yöntem uygun değildir. Şekil 3. Nitröz oksitin bir hastaya uygulanış şekli. Nitröz oksitin Avantajları(18,22) 1.Girişimsel olmayan bir yolla ilacın uygulanabilmesi 2.Sedasyon düzeyinin kolayca değiştirilebilmesi 3.Sedasyonun hemen kesilebilmesi 4.Bebekler ve yaşlılar da olmak üzere, tüm yaş grupları için kullanılabilmesi 5.Gaz karışımındaki O2 oranının yüksek olması dolayısıyla solunum ve dolaşım sistemi üzerinde istenmiyen etki oluşturmaması olması 6.Düşkün ve zayıf hastalarda öncelikle seçilecek sedasyon yöntemi 7.Yüzeyel bir analjezi ve öfori oluşturması, ağız içerisinde yapılacak işlemlerdeki rahatsızlığı bir miktar azaltması 8.Lokal enjeksiyonun, öğürme ve diş temizleme işlemlerinin vermiş olduğu rahatsızlığı ortadan kaldırması 14

19 9.Lokal analjezinin kontrendike olduğu durumlarda bile, tek başına N2Oile tedavinin başına sürdürülebilmesi gibi avantajlarının gerçekleşebilmesi için hastanın kooperasyon yapma yeteneği ve isteği ile buruna yerleştirilen parçayı tolere edebilmesine bağlıdır. Nitröz oksidin Dezavantajları Buruna yerleştirilen parçalar ve hastanın başını çevreleyen ekipman yapılacak bazı dental işlemleri güçleştirebilir. Aşırı endişeli ve koopere edilmesi güç bireylerde uygulamakta zorluklar ile karşılaşılabilir. Bu tür hastalarda, özellikle diş ile ilgili işlemlerin uzun olduğu zaman, herhangi bir kontrendikasyonda yoksa (i.v) midazolam kullanılabilir. (2, 18, 22) AĞIZDAN SEDASYON Hastada hafif derecede anksiyete varlığında, diazepam veya temazepam gibi sedatif hipnotikleri, diş randevusundan bir gece önce iyi bir uyku sağlamak için veya randevudan bir saat önce kullanmak için reçete edilmesi sedasyon değil, premedikasyondur(18). Ağızdan bilinçli sedasyon, hastanın bilincinin işlem boyunca açık olduğunu ifade etmez. Aynı zamanda, tedaviden hemen önce akut ve aktif sedasyon sağlamak için tercih edilmektedir. Diğer sedasyon yöntemlerinde de olduğu gibi ağızdan sedasyonda da ilacın verildiği andan, taburcu anına kadar hasta izlenmeli ve gözetim altında tutulmalıdır. 15

20 Ağızdan sedasyon için en çok tercih edilen ilaç temazepamdır(18). Şekil 4. Temazepamın tablet formu(10 mg) Temazepamın uygulanış şekli: Hastada hafif derecede anksiyete varsa bir gece öncesinden veya işlemden 1 saat önce oral yolla sedasyon yararlı olabilir(22). Ağızdan TEMAZEPAMIN avantajları İğne fobisi olanlarda ve / veya N2O verilmesi uygun olmayan hastalarda oral yolla temazepam uygulanması yararlı olabilmektedir. Ağızdan TEMAZEPAMIN dezavantajları Bu yöntemin başlıca dezavantajı, sabit bir dozda verildiğinde, etkisinin önceden tahmin edilememesidir. İlacın etki göstermesi için geçen zamanın uzaması endişe düzeyini artırabilir. Böyle bir durumda tedavinin ne zaman başlatılacağı konusunda sıkıntı yaşanabilir(18). İ.V. benzodiyazepinlerde olduğu gibi temazepam da uzman düzeydeki uygulamalar hariç, çocuk ve yaşlılarda kullanılması önerilmektedir. 16

21 7.1.2.DERİN SEDASYON Hastanın bilincinin baskılandığı ama tam olarak kaybolmadığı, fiziksel ve sözel komutlara tepki verebildiği, konuşma yeteneğinin olmadığı durumdur(9). Hasta bu durumdan kolayca ayılamaz. Koruyucu reflexleri kısmen veya tamamen ortadan kalkmıştır. Ancak solunum yolu yine kendi kontrolü altındadır. Derin sedasyon, anesteziye başlangıç solüsyonlarından birisinin düşük dozda titre edilmesi ile de oluşabilmektedir. Adı geçen bu preparatlar, verilmeleri esnasında benzodiazepin ya da opoidler ile birlikte ya da saf olarak da uygulanabilir. Bilinçli ya da derin sedasyonda, genel anestezinden farklı olarak hastanın dolaşım ve solunum sistemlerinde önemli değişiklikler gözlenmez(22). 8.KLİNİĞİMİZDE SIK KULLANILAN SEDASYON YÖNTEMLERİ Diş hekimliğindeki uygulamalarda, hastaların korku ve kaygıları tedavileri güçleştirmekte bazen imkansız kılmaktadır. Özellikle küçük yaştaki çocuklar ve mental retarde hasta gruplarında korku ve tedirginlik uygun yöntemle giderilemediğinde tedavide başarışız olunmakta ve daha ciddi sorunlarla karşılaşılabilmektedir(26). Bu yüzden çeşitli sedatif ajanları ve kombinasyonları anksiyete ve diş hekimliğiyle ilişkilendirilmiş korkuların 17

22 oluşmasını önlemek için kullanılmaktadır. Gerçek şu ki, tek bir sedatif ajanı ile universal kabul edilebilirliğe erişilememiştir(27) Peroral midazolam ve ketamin kombinasyonu birisidir. Midazolam, çocuklarda sedasyon için sıklıkla kullanılan ajanlardan Midazolam, kısa etkili ve suda çözünebilen bir imidazobenzodiazepindir. Etkisi hızlı başlar ve kısa sürmektedir. Oral doz olarak mg/kg verilmektedir.1-2 saat gibi kısa bir sürede yarılanmaktadır. Diazepamın ikizi gibidir. Diazepama göre 2-4 kat daha potenttir. Etkisini dakika içerisinde hızlı bir biçimde göstermektedir. Midazolam; sedatif, anksiyolitik hareketlere antegradeamnezi sağlamaktadır hem de antikonvülzan özellikleri vardır(24,27).midazolamın diğer benzodiazepinler gibi sık olmasa da paradoksal veya disinhibitör reaksiyonlara neden olabilmektedir. Bazen yeterli dozda verildiği halde eksitasyon, ajitasyon ve diğer davranış bozuklukları şeklinde reaksiyonlara neden olabilmektedir(28). Ketamin, oral uygulamalarda midazolama benzer farmakodinamik özelliklere sahip ve alternatif bir ajan olarak gösterilmektedir. Ketamin,2-0-klorofenil 2 metilamin sixlohekzin hidroklorit olmakla birlikte fenil siklidinin bir ara sürümüdür. Non-narkotik, non-barbiturate olup etkisi hızlı başlamaktadır. Geniş bir güvenlik marjinine sahiptir(27). Oral doz olarak 3-10 mg/kg verilmektedir. Oral olarak alınan ketamin, yaklaşık 30 dakika içerisinde etkisini hızlı bir biçimde göstermektedir. Özellikle pediatrik yaş grubunda oral ketamin uygulaması, ideal premedikasyon kriterleri olarak 18

23 tanımlanan kolay uygulanabilirlik, hızlı etki, hızlı derlenme ve minimal yan etki özelliklerini taşımaktadır. Önerilen doz 8 mg/kg dır(29,30). Roelofse ve ark (33) lokal anestezi altında gerçekleştirilen diş çekimlerinde, oral ketaminin sağlamış olduğu sedasyon da güvenli, başarılı ve yüksek kaliteli bir sedasyon olduğunu ispatlamışlardır. Oral midazolam ve ketaminin ideal premedikasyon ajan özelliklerini taşıdığı yapılan pek çok çalışmada bildirilmiştir(31,32). Warner ve ark. (34) oral midazolam (0.5 mg/kg), oral ketamin(6 mg/kg) ve oral midazolam ve ketamin kombinasyonunu(0,4 mg/kg ve 4 mg/kg) karşılaştırarak yaptıkları çalışmada da kombinasyon formunun iyi bir premedikasyon yöntemi olduğunu göstermişlerdir. Diş hekimliğinde de yapılan çalışmalarda PO ketamin ve midazolam kombinasyonunun, tek başına PO midazolama göre daha iyi sedasyon ve diş çekimi koşulları sağlamaktadır. Steve ve ark (50) yapmış oldukları bir çalışmada midazolam ve ketamin kombine olarak oral yolla uygulamış olup, etkin bir sedasyon, anksiyoliz sağlanmış ve önemli yan etkilerin olmadığını göstermişlerdir. Bu nedenle cerrahi kliniğimizde bu iki sedatif ajanın kombinasyonunun kullanımıyla yaklaşık olarak %74-75 gibi yüksek bir başarı oranı elde edilebilmektedir(1). Eğer bu ajan kombinasyonu ile yeterli sedasyon sağlayamadığımız hastalara ise ek olarak İM ketamin verilmektedir İntramuskuler ketamin uygulaması Oral midazolam ve ketamin kombinasyonu ile yeterli sedasyon sağlayamadığımız hastalarda alternatif olarak İM ketamini tercih etmekteyiz. 19

24 Kombinasyon formuna göre % 91 gibi yüksek başarı oranı kliniğimizde elde edilmiştir(1). Ketamin, genel anestezi başlangıcında veya tek başına dissosiyatif anestezi oluşturmak amacıyla intramuskuler olarak çocuklarda önerilen dozu% 5 lik solusyondan 6-13 mg/kg dir(35,36). Ketaminin eliminasyon yarı ömrü erişkinlerde 2-3 saat kadardır. Çocuklarda ise ketamin daha hızlı metabolize edilir; eliminasyon yarı ömrü 1-2 saat olarak bildirilmiştir(39,40). Kas içi uygulamalar; deltoid, gluteal veya lateral vastus kası içerisine derin olarak verilir. Etkisi 3-5 dakika içerisinde başlar ve dakika kadar devam eder. Gerektiğinde başlangıç dozunun 1/3 veya 1/2 si tekrar edilebilir.(37,38). Green ve ark.(39) tüm pediatrik hastalarda sedasyon sağlamak amacıyla önerdikleri optimum ketamin dozu intramuskuler yolla 2-4 mg/kg dir. İntramuskuler yolla ketamin uygulanmasında anestezik etkinin başlaması ve bu etkinin geçmesi oral ve rektal yoldan uygulamaya göre daha hızlı gerçekleşmektedir. Uygulama yolları içerisinde etkinin en hızlı şekilde ortaya çıktığı yol ise intravenöz uygulamadır. Şekil 5. Ketaminin (İ.M.) uygulama için enjeksiyon formu 20

25 Tek başına ketamin ile yapılan anestezi uygulamalarında spontan solunum, farinks ve dil kaslarının tonusu ortadan kalkmaz. Ayrıca öksürme, aksırma ve yutkunma gibi solunum yolunu koruyucu reflekslerde aynı şekilde devam etmektedir. Bu nedenle endotrekeal entübasyona bile gerek duyulmayabilir. Ancak dental müdahale, ağız içi cerrahi gibi ağız içerisinde yoğun çalışılan ve farinks reflekslerinin uyarılma riskinin fazla olduğu müdahalelerde, solunum yolu düzensizlikleri bulunan hastalarda ve uzun etkili kas gevşeticilerin ilavesiyle ile gerçekleştirilen genel anestezi müdahalelerinde ise entübasyon zorunludur(37,38,39,41,42). İntramuskuler ketamin kullanıma bağlı olarak psikomimetik etkiler oluşmuştur. Psikomimetik etkiler, ilacın dozu, veriliş şekli, girişimin tipi, hastanın yaşı, cinsiyeti ve kişiliğine bağlı olarak değişen şıklık ve şiddette olup, ketaminin kullanımını sınırlayan faktörler olarak belirtilmiştir(36,37,41). Ketaminin verilmesinden sonra uygulama ve derlenme süresinde ortaya çıkan bu etkinin görülme insidansı %5-50 arasındadır(43). İnsidansı arttıran ketaminin aşırı dozda alınımı ve hastanın aşırı stimüle edilmesidir. Genellikle rüya ve hallüsinasyonlar bu psişik rahatsızlık durumu 1-2 saat sürer ve geçer. Ancak erişkinlerde ise 1 ila 3 hafta kadar tekrarlayan halüsinasyonlarla karşılaşılabilir(43). Çocukların derlenme dönemlerinde de rastlanabilen bu istenmeyen yan etkinin insidansı %0-5 tir(41,43). Her nasılsa, PO midazolam ve ketamin kombinasyonu ile lokal anestezi altında gerçekleştirilen diş çekimleri sırasında hastanın koruyucu refleksleri ve solunum yolunun kaybına yol açmamakla birlikte iyi bir anksiyoliz, 21

26 sedasyon ve kooperasyon sağlamaktadır. Bu özellikler intramuskuler ketamin uygulaması ile de sağlanmıştır. Ayrıca hastalarda post-op düzelme sorunsuz olmakta ve operasyon sonrasında 2 saat içerisinde problemsiz bir şekilde klinikten ayrılabilmektedirler(33) Sevofluran inhalasyonu Sedasyon uygulamalarının bir diğer alternatifi de derin sedasyon uygulamalarında kullanılan sevofluran inhalasyonu dur. Sevofluran metil izopropil eterin florlanmış bir türevidir. Renksiz, oda sıcaklığında sıvı halde, yanıcı olmayan, hoş kokulu bir volatil anesteziktir(44,45). Sevofluran düşük kan gaz çözünürlüğü nedeniyle etkisi hızlı başlayan, hızlı sonlanan, irritasyon yapamayan bir inhalasyon ajanıdır(46). preparatı. Şekil 6. İnhalasyon sedasyonunda kullanılan Sevofluran (Sevo Flo) Bu özellikleri sub-anestezik konsantrasyonda kullanıldığı zaman, kontrollü sedayon uygulamasına izin vermektedir(25). Cerrahi kliniğimizde, 22

27 PO ilaç alınımını kabul etmeyen hastalarda % 60 O2 / % 40 N2O karışımı içerisine %1 sevofluranı yüz maskesi ile uygulanmış olup ve tüm hastalardaki cerrahi işlemler başarılı bir şekilde gerçekleştirilmiştir(1). Soldani ve ark (2) inhalasyon sedasyon yöntemiyle diş çekimi uyguladık ları hastalarda % 7,4 oranında bulantı-kusma saptamışlardır. Kliniğimize başvuran hastalarda bulantı-kusma dışında (% 9) karşılaşılmamıştır(1). 9.SONUÇ Çocuklarda diş tedavilerinin tolere edilmesi, çocukların bilinç düzeyleri, mizaç özellikleri, daha önceki deneyimleri, korkuları ve aileye olan bağları ile yakından ilişkilidir. 2-3 yaş grubu çocuklar diş sağlığını ağrılı olabilecek diş tedavisine katlanacak kadar önemsemezken, daha büyük yaştaki çocuklar yapılan işlemlerin farkında olduklarından hoşlanmadıkları bu duruma tepki göstermekte ve uyum sağlamamaktadırlar. Bu çocuklarda sedasyon işlemi uygulanmadan tek başına davranış yönlendirme tekniklerinin uygulanması tedavinin başarısız olmasıyla sonuçlanmaktadır(47, 48, 49).. Diş çekimi ve çeşitli cerrahi işlemler için sedasyon ihtiyacı olan çocuk ve mental retarde hastalarda uygun sedasyon uygulamalarıyla çok yüksek oranda başarı sağlanabileceği sonucuna varılmıştır. Anestezi uzmanı ve diş hekiminin birlikte çalışması, uygun ameliyathane ve derlenme şartları sağlanmasıyla diş tedavilerinin güvenle yapılabileceği, böylelikle genel anesteziye bağlı oluşabilecek risklerden kaçınılabileceğini düşünmekteyiz(1) 23

28 10.KAYNAKLAR 1.Çağıran E.,Eyigör C., EfeoğluC.,BalcıoğluT.,Uyar M., Diş çekimi uygulamalarında sedasyon deneyimlerimiz 2010, 18 (4), Soldani F, Manton.,Stirrups DR.,CummingC.,Foley j. A comparision of in halation sedation agents in the management of children receiving dental treat ment: A randomized, controlled, cross-over pilot trial. Int. J. Paediatr Dent. 2010, 20, Enever GR, Nunn JH, Sheehan JK. A comprasion of postoperative morbidity following out patient dental care under general anesthesia in paediatric patients with and without disabilities. Int J Paediatr Dent 2000, 10, Haas DA. Oral and inhalation concious sedation. Dent Clin North Am1999, 43, Esener Z. : Klinik Anestezi,SAMSUN,Logos Yayıncılık Tic. A.Ş.,1991, 1-4, 43, 49, 56, 65, 79-85, 117, 119, 130, Spece A.A.,Young C., Dentistry and Anaesthesia 1993, Erengül A., Anestezi ve Reanimasyon, İSTANBUL, Nobel Tıp Kitabevi, 1985, 19-25, 45, 63-65, 88-89, Koch G.,Mooder T.,Poulsen S.,Raumossen P., Pedodontics a clinical approach COPHENAGEN.,1991, 73-77, , , Wei S.H.Y., Paediatric Dentistry Total Patient Core,PHILADELPHIA, 1988, , , Roberts G.J.,Rosenbaum N.L., The stages of Analgesia, A Colour Atlas of Dental Analgesia and Sedation 1991, Atkinson R.S.,Rushman G.B.,Davies N.J.H., Lee ssynopsis of Anaesthesia Philadelphia, Butterwort-Heineman.,1993, 80-93, , , ,

29 12.Önçağ Ö.,Ayanoğlu M.,Eronat C., : Pedodontide sedasyon amacıyla midazolam kullanımı Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 1998, 19, Naqvi A. : Oral midazolam in pediatric dentistry. M. E.J.Anesth1996, 13 (4), Hartgraves P.M., PrimoschR.E.: An evaluation of oral and nasal midazolam for pediatric dental sedation. ASDC J. Dent. child.1994, 61(3), Silver T.,Wilson C.,Webb M. : Evaluation of two dosages of oral midazolam as a conscious sedation for phsically and neurologically compromised Pediatric dental patient. Pediatr Dent.1994,16 (5), Fuks A.,Kaufmann E., Ram, Diana, Hovav S.,Shapira J : Assessment of two doses of intranasal midazolam for sedation of young pediatric dental patients. Pediatr. Dent.1994, 16, Wilson K.E.,Welbury R.R.,Girdler N.M. : Comparison of transmucosal midazolam with inhalation sedation for dental extractions in children. A rando mized, cross-over, clinical trial. Acta Anaesthsiol Scand 2007, 51, Whitwam J.G., Mc CLOY R.F. Sedasyonun ilke ve uygulamaları Türkiye Klinikleri,2004, Kunt N., KafalıH.,ÖzbaşG.,GürsoyS.,MimaroğluC.,:Pediatrik hastalarda İntranazal premedikasyon için kullanılan midazolam ve ketamin HCL in etkilerinin karşılaştırılması, C.Ü.Tıp Fakültesi Dergisi,1996, 18 (4), Özyurt G., Ağaçdoğrayan E.,Aktay S : Çocuklarda intranazal midazolam ve ketamin ile yapılan premedikasyonun karşılaştırılması. Türk Anest. ve Rean. Cem. Mecmuası.1991,19, Ay S.Dt.,Kambek S.Dt.,Cevit Ö. Doç. Dr.,Öztürk M. Yrd. Doç. Dr., Yeler H.Dr.Dt.,Acar G.Dr., Çocuklarda Diş Çekiminde Sedasyon İçin 25

30 İntranazal Midazolamın Kullanımının Değerlendirilmesi C.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 1999 cilt 2 sayı 2, Kömerik N.Doç.Dr. : Sorular ve Cevaplarla Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Nobel Tıp Kitabevleri, İSTANBUL, 2009, Işık B.MD., Baygın Ö.DDS.,Bodur H.phd., Premedication with melatonin vs midazolam in anxious children Pediatric Anesthesia,2008,18, Damle S.G.,Gandhi M.,Laheri V.: Comparison of oral ketamine and Oral midazolam as a sedative agents in pediatric dentistry J Indian Soc Pedod Prevent Dent.2008, Averly P.A.,Lane I.,Skyes J.,Girdler N.M.,Steen N.,Bond S., An RCT pilot study to test the effect of intravenous midazolam as a conscious sedation technique for anxious children requiring dental treatment-an alternative to ge neral anaesthesia British Dental J. 2004, 197, Hallonsten A, Veerkamp J, Rölling I, Pain, pain control and sedation in children and adolescent: Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry : A clinical approach OXFORD: Blackwell Publishing Co,UK,2003, James A.Roelofse,MBChB,MMed,PhD,LouisR.Louw,BChD,MScandPiet Er G.,Roelofse,MA. A Double Blind Randomized Comparison of OralTrimeprazine Methadone and Ketamine-Midazolam for Sedation of Pediatric DentalPatients for Oral SurgicalProcedures.Anaesth prog.1998, 45-3, Özatamer O. Pediatrik farmakolojide yenilikler intravenöz ajanlar. TARK 2001 ÖZET KİTABI. 2001, Başgül E., Çeilker V,Yeniden güncelleşen bir ilaç: KETAMİN Anesteziyoloji dergisi 2004, 12 (1), Öztekin S.,Gökpınar B., Katırcıoğlu K., Erhan E., Uğur G., Çocuklarda premedikasyon için oral ketamin kullanımı Anesteziyoloji dergisi 1995,3(1) 26

31 Mcmillan CO, Saphr-SchopferI A,Sikich N, Hartley E, Lerman J. Premedication of children with oral midazolam. Can. J. Anaesth. 1992, 39, Gutstein HB,Johnson KL,Heard MB,Gregory GA. Oral ketamine preanaest hetic medication in children. Anaesthesiology 1992, 76, Roelofse JA,Louw LR,Roelofse PG, A double blind randomized comparison of oral trimeprazine-methadone and ketamine-midazolam for sedation of pediatric dental patients for oral surgical procedures. AnesthProg 1998, 45, Warner DL, Cabaret J, Velling D: Ketamin plus midazolam, a most effectiv paediatric oral premedicant. Paediatr Anaetsh 1995, 5, Bijl V.D.P, Roelafse J.A., Stander J.A., Rectal ketamine and midazolam for premedication in paediatric dentistry J Oral Maxillofacial Surg, 1991, 49, Morgan G.E., Mikhail M.S., Clinical Anesthesiology, Los Angles, Division of PrenticeHall, 1992, p , , Grant I.S.,Nimmo W.S., Clements J.A., Pharmakokinetics and Analgesic Effects of I.M. and Oral Ketamine Br. Journal of Anest., 1981, 53, Forrester DJ., Wagner M.L., Fleming J., Pediatric Dental Medicine, Phila delphia; Leaand Febiger,1981, Green SM., Johnson N.E., Ketamine Sedation for Pediatric Procedures Part 2, Review and İmplication, AnnEmerg. Med. 1990, 19, 9, Cook D.R., Stiller R. Dayton P., Pharmacokinetics of Ketamin(K) in İnfants and Small Children, Anesthesiology 1992, 57, (3) A Okamoto G.U.,Duperon D.F., Jedrychowsky J.R., Clinical Evaluation of The Effects of Ketamine Sedation on Pediatric Dental Patients, The Journal of Clinical Pediatric Dentistry 1992,16, 4,

32 42.Page P., Morgan M., Loh L., Ketamine Anesthesia in Pediatric Procedu res Acta Anaesth Scand. 1972, 16, MeyersE.F., Charles P., Prolonged Adverse Reaction to Ketamine in children Anaesthesiology 1978, 49, Lahoud GY, Averley PA, Comparision of sevoflurane and nitrous oxide mixture with nitrous oxide alone for inhalation conscious sedation in children having dental treatment : A randomised controlled trial. Anaesthesia. 2002, 57, Wang CY, Chiu CL, Har KO, Chan C, Rahman ZA. A comparative study of sevoflurane sedation with nitrous oxide sedation for dental surgery. İnt. J Oral Maxillofac Surg 2002, 31, Scheller MS: New volatil anaesthetic desflurane and sevoflurane. Semin Anaesth 1992, 111, Önçağ Ö. Pedodontide Sedasyon. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 1999, 26, Saxen MA, Wilson S.,Paravecchio R., Anaesthesia for Pediatric Dentistry Dent Clin. North. Am. 1999, 43, American Academy of Pediatric Dentistry Clinical guidline on the selective use of conscious sedation, deep sedation, and general anaesthesia in pediat ric dental patients. Pediatr Dent. 2003, 25, Steve MA, Yvone W, Christopher LM, Richar L, Cardiorespiratory effects of premedication for children. AnesthAnalg. 1995, 80,

33 11. ÖZGEÇMİŞ 20 ŞUBAT 1987 yılında KONYA / SEYDİŞEHİR de doğdum. İlk öğretimi mi Seydişehir Merkez İlk Öğretim Okulu nda tamamladım yılında Sey dişehir Lisesi nden mezun oldum. Aynı yıl Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 29