PARAPNÖMONĐK PLEVRAL EFÜZYON TANISINDA PLEVRAL SIVI PROKALSĐTONĐN DÜZEYĐNĐN ROLÜ. Dr. Burcu CĐRĐT KOÇER

Transkript

1 TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ PARAPNÖMONĐK PLEVRAL EFÜZYON TANISINDA PLEVRAL SIVI PROKALSĐTONĐN DÜZEYĐNĐN ROLÜ Dr. Burcu CĐRĐT KOÇER GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI TIPTA UZMANLIK TEZĐ DANIŞMAN Doç. Dr. Akın KAYA ANKARA 2011

2 ÖNSÖZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı nda asistan olarak görev aldığım süre boyunca eğitimime katkısı olan Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Oya Kayacan a, Kliniğe ilk başladığım günden itibaren kendisinden çok şey öğrendiğim, hekim olarak yetişmemde ve tezimde büyük katkısı olan, insanlığı ve yardımseverliğini kendime örnek aldığım değerli tez hocam Sayın Doç. Dr. Akın Kaya ya, Asistanlığım süresince bilgi ve deneyimlerini özveriyle paylaşan tüm hocalarıma, Yakın zamanda emekli olarak aramızdan ayrılan, asistanlığımda karşılaştığım sıkıntılarda pratik çözümleriyle bana destek olan, engin bilgisi, sevecenliğiyle Prof. Dr. Numan Numanoğlu na, Kendilerinden çok şey öğrendiğim, bilimsel alanda kendimi geliştirmemde büyük yardımları olan Doç. Dr. Banu Eriş Gülbay a, Doç. Dr. Elif Şen e, Uzm. Dr. Zeynep Pınar Önen e, her zaman desteğini hissettiğim tezimi hazırlarken de yardımlarını esirgemeyen Uzm. Dr. Aydın Çiledağ a, Uzm. Dr. Nalan Demir e, Tez çalışmama katkıları olan Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi nden Uzm. Dr. Aydın Yılmaz ve laboratuar sonuçlarına ulaşmamı sağlayan Özel TOBB ETÜ Hastanesi nden Doç. Dr. Abbas Taner e, Asistanlık hayatım boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, başta Dr. Özlem Erçen Diken ve tez çalışmama topladığı sıvılarla katkıda bulunan Dr. Merda Erdemir Işık olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma, Hemşiresinden personeline tüm klinik çalışanlarına, Beni büyüten, bugünlere gelmemi sağlayan annem ve babama, tezimi yazarken de yardımını esirgemeyen çalışkanlığıyla örnek aldığım kardeşime ve her zaman desteğini hissettiğim sevgili eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım Dr. Burcu Cirit KOÇER ii

3 ĐÇĐNDEKĐLER Kabul ve Onay i Önsöz ii Đçindekiler iii Kısaltmalar Dizini v Şekiller Dizini vi Tablolar Dizini vii Grafikler Dizini viii 1. GĐRĐŞ 1 2. GENEL BĐLGĐLER Plevra Anatomisi ve Histolojisi Plevra Fizyolojisi ve Plevral Efüzyon Patogenezi Plevrada Aşırı Miktarda Sıvı Birikimi Mekanizmaları Plevral Efüzyon Etyolojisi Plevral Efüzyon Belirti ve Bulguları Plevral Efüzyonlu Hastaya Yaklaşım Parapnömonik Efüzyon ve Ampiyem Klinik Tanı Tedavi Antibiyotik Tüp Torakostomi Fibrinolitik Tedavi Terapötik Torakoskopi Torakotomi ve Dekortikasyon Açık Drenaj Prokalsitonin Prokalsitonin Kullanım Alanları GEREÇ VE YÖNTEM Đstatistik 40 iii

4 4. BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR 58 ÖZET 60 SUMMARY 61 KAYNAKLAR 62 iv

5 KISALTMALAR DĐZĐNĐ ACCP ADA ANCA AUC BT CRP DM ECLIA HT IgA IgG IL KBY KKY KOAH LDH MODS MPE MR N-ProCT PA PCT PPE PSI ROC SLE TNF TPE YÇBT American College of Chest Physicians Adenozin Deaminaz Antinötrofil Sitoplazmik Antikor Area Under Curve Bilgisayarlı Tomografi C Reaktif Protein Diabetes Mellitus Elektrokemilüminesans Đmmünolojik Test Hipertansyion Đmmünglobülin A Đmmünglobülin G Đnterlökin Kronik Böbrek Yetmezliği Konjestif Kalp Yetmezliği Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Laktat Dehidrogenaz Multiple Organ Dysfunction Syndrome Malign Plevral Efüzyon Manyetik Rezonans Prokalsitoninin N-Terminal Bölgesi Posteroanterior Prokalsitonin Parapnömonik Efüzyon Pnömoni Ciddiyet Skoru Receiver Operating Characteristic Sistemik Lupus Eritematozis Tümör Nekrozis Faktör Tüberküloz Plörezi Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi v

6 ŞEKĐLLER DĐZĐNĐ Şekil 2.1. Sıvı oluşum fizyolojisi 7 Şekil 2.2. Parapnömonik efüzyonda hasta gruplamaları ve tedavi yaklaşımı 25 Şekil 2.3. Prokalsitoninin aminoasid dizilişi 30 vi

7 TABLOLAR DĐZĐNĐ Tablo 2.1. Plevra anatomisi ve histolojisi 6 Tablo 2.2. ABD de plevral efüzyon nedenlerinin yıllık insidansı 10 Tablo 2.3. Plevral efüzyon ayırıcı tanısı 17 Tablo 2.4. Eksüdatif plevral sıvı ayırıcı tanısında kullanılan ek tanısal testişlemler 18 Tablo 2.5. Plevral efüzyonlarda tanısal yaklaşım 18 Tablo 2.6. Değişik pnömonilerde etken bakteriye göre plevral sıvı oluşma oranı 19 Tablo 2.7. Parapnömonik efüzyon ve Ampiyemde kötü prognostik faktörler 24 Tablo 2.8. Parapnömonik plevral efüzyon ve ampiyemde tanı ve tedavi yaklaşımı 26 Tablo 2.9. Farklı klinik tablolarda beklenen PCT değerleri 33 Tablo 4.1. Hastaların gruplara göre karakteristik özellikleri 41 Tablo 4.2. Gruplara göre ek hastalık varlığı 42 Tablo 4.3. Gruplara göre kan lökosit, nötrofil, sedimantasyon ve CRP ortalama değerleri 42 Tablo 4.4. Gruplara göre PA akciğer grafisindeki plevral efüzyon seviyesi 43 Tablo 4.5. Plevral efüzyonlarda ölçülen albümin, protein, LDH ve glukoz değerleri 44 Tablo 4.6. Plevral sıvı ve serum ADA düzeyleri 44 Tablo 4.7. Plevral sıvı ve serum PCT düzeyleri ve plevral sıvı PCT/serum PCT 45 Tablo 4.8. Transüda ve eksüda gruplarında plevra PCT, serum PCTdeğerleri ve plevra PCT/serum PCT 49 Tablo 4.9. PPE ve PPE olmayan gruplarda plevral PCT, serum PCT değerleri ve plevral PCT/serum PCT 50 vii

8 GRAFĐKLER DĐZĐNĐ Grafik 4.1. Gruplara göre sedimentasyon düzeyleri 43 Grafik 4.2. Gruplardaki plevral sıvı ve serum ADA düzeyleri 45 Grafik 4.3. Gruplardaki plevra sıvısında PCT ve serum PCT düzeyleri 46 Grafik 4.4.a) Transüda grubunda PCT düzeyinin noktasal dağılımı 46 Grafik 4.4.b) PPE grubunda PCT düzeyinin noktasal dağılımı 47 Grafik 4.4.c) MPE grubunda PCT düzeyinin noktasal dağılımı 47 Grafik 4.4.d) TPE grubunda PCT düzeyinin noktasal dağılımı 48 Grafik 4.5. Transüda ve eksüda gruplarındaki plevra ve serum PCT değerleri 49 viii

9 1. GĐRĐŞ Plevral efüzyonlar günlük pratikte sık karşılaşılan, birçok farklı hastalığa bağlı olarak gelişebilen ve de bazen tanı sorununun yaşandığı patolojilerdir. Birçok hastalığa bağlı olarak gelişmesine rağmen en sık plevral efüzyon nedenleri konjestif kalp yetmezliği, pnömoniler, maligniteler ve tüberküloz plörezidir. Parapnömonik plevral efüzyonlar, eksüda niteliğindeki sıvıların en sık nedenlerinden biridir. Đnflamatuvar sürecin viseral plevraya ulaşması ile gelişen parapnömonik plevral efüzyonlar, bakteriyel pnömonilerin yaklaşık %40 ında görülmektedir. Plevral efüzyon saptanan olgularda temel tanı basamağı torasentez ile sıvı örneği almaktır. Sıvının laktat dehidrogenaz (LDH), ph, protein, glukoz, sitolojik incelemesi, lökosit sayısı, gram boyama ve kültürü ile plevral efüzyona neden olan spesifik tanıya ulaşılmaya çalışılır. Parapnömonik efüzyon tanısı klinik, radyolojik bulgular ile plevral sıvının analizi ile konulmaktadır. Ancak günümüzde kullanılan mevcut testlerin hiçbiri yeterince özgül değildir. Bu nedenle bazı plevral efüzyonlu hastalar yanlışlıkla parapnömonik efüzyon tanısı almakta, bu nedenle gereksiz antibiyotik tedavisi uygulanmakta ve asıl hastalığın tanısının konulması gecikmektedir. Bu nedenle son yıllarda parapnömonik efüzyon tanısında ve diğer plevral efüzyon nedenlerinden ayrımda yeni belirteçler üzerinde durulmaktadır. Prokalsitonin, bu amaçla yakın zamanda kullanılmaya başlanmış bir moleküldür. Serum prokalsitonin düzeyinin infeksiyon sırasında arttığı ve özellikle bakteriyel infeksiyonları viral infeksiyonlardan ayrımda yararlı olduğu bildirilmektedir. Parapnömonik sıvılarda ise plevral sıvı prokalsitonin ölçümünün tanıdaki rolü ile ilgili olarak sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu konuda yapılan çalışmalarda plevral sıvı prokalsitonin düzeyinin parapnömonik sıvılarda diğer nedenlere bağlı sıvılara göre daha yüksek olduğu ve tanıda yararlı olduğu saptanmıştır. Daha önce de belirtildiği gibi prokalsitonin düzeyi bakteriyel infeksiyonlarda artmakta iken viral infeksiyonlarda düzeyinin değişmediği bildirilmektedir. Parapnömonik efüzyonlarda da bakteriyel efüzyonlarda bakteriyel olmayan efüzyonlara göre plevral sıvı prokalsitonin düzeyinin daha yüksek saptandığı bildirilmektedir. Böylece plevral sıvı prokalsitonin ölçümü ile infeksiyonun bakteriyel kökenli olup olmadığına karar 1

10 verilmesi mümkün olabilmekte ve gereksiz antibiyotik kullanımının önüne geçilebilmektedir. Parapnömonik efüzyonlar heterojen bir grup olup, sadece antibiyotik tedavisinin yeterli olduğu basit efüzyondan, cerrahi yöntem uygulanmasının gerektiği komplike ampiyeme kadar değişik şekillerde görülebilmektedir. Parapnömonik efüzyonda temel tedavi seçenekleri antibiyotik tedavisi, tüp torakostomi, fibrinolitik tedavi, dekortikasyon veya torakotomi ile açık drenajdır. Tedavi kararı, günümüzde radyolojik bulgular, sıvının ph, glukoz ve LDH düzeyi ile mikrobiyolojik inceleme sonuçlarına göre verilmekte ve en yararlı olanının da ph olduğu bildirilmektedir. Ancak tanıda olduğu gibi tedavi kararında da bu belirteçlerin spesifiteleri düşüktür. Bu nedenle hastalarda en uygun tedavi konusunda halen zorluklar yaşanmakta ve tedavi başarısızlığı görülebilmektedir. Plevral sıvı prokalsitoninin parapnömonik efüzyonlarda tedaviyi yönlendirmedeki rolü ile ilgili henüz sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda plevral sıvı prokalsitonin düzeyinin hastalık ağırlığıyla ilişkili olduğu ve prognostik bir belirteç olarak kullanılabileceği ve böylece de en uygun tedavi seçim kararında yararlı olabileceği bildirilmektedir. Bu çalışmada amaç, plevral sıvı prokalsitonin düzeyinin parapnömonik plevral efüzyon tanısındaki rolü, hastalık ağırlığı ile ilişkisi, tedaviyi yönlendirmesindeki rolü ve parapnömonik efüzyonların diğer plevral efüzyon nedenlerinden ayrımında kullanılabilirliğini araştırmaktır. 2

11 2. GENEL BĐLGĐLER 2.1. Plevra Anatomisi ve Histolojisi Plevra akciğerlerin hareketini sağlayan düz, parlak bir örtü olup, visseral ve pariyetal plevra olmak üzere iki membrandan oluşur. Visseral plevra akciğerleri ve interlober fissürleri, pariyetal plevra ise mediasten, diyafragma ve göğüs kafesinin iç yüzünü örter. Her iki plevral membran hilusta, pulmoner ve bronşiyal damarlar ile sinir ve lenfatiklerin eşlik ettiği ana bronşlar tarafından penetre edilerek devam eder (1,2). Bu iki plevra yaprağı arasındaki µm genişliğindeki boşluğa plevral boşluk denir. Tüm diğer vücut kaviteleri gibi plevral kavite de primitif çölomik kaviteden türemiştir. Plevral, perikardiyal ve peritoneal boşluklar gestasyonel dönemin üçüncü haftasında mezodermden biçimlenmeye başlar. Plevral boşluk akciğerin büyümesinden bağımsız olarak genişler ve dokuzuncu haftada perikardiyal ve peritoneal boşluktan ayrılmış olur. Çeşitli kist, divertikül ve defektler bu üç mezodermal boşluğun tam olarak bölünmemesinden kaynaklanabilir. Bu sırada akciğer tomurcukları visseral plevraya doğru invajine olur ve böylece plevral bir örtü meydana gelir. Đki plevra yaprağı arasında, her iki plevra yaprağın kolayca birbiri üzerinde kaymasını sağlayan, ince bir film şeklinde yaklaşık ml/kg plevra sıvısı bulunur. Berrak, renksiz görünümde olan bu sıvıda 1.5 g/dl den az protein, çoğu monosit, az miktarda lenfosit, makrofaj, mezotel hücresi, polimorfonükleer lökosit olmak üzere yaklaşık 1500 hücre/µl mevcut olup, eritrosit yoktur. Her iki plevral yüzey alanı visseral plevranın interlober fissürleri ve pariyetal plevranın kostofrenik köşeleri de dahil edilirse, yaklaşık olarak 70 kg lık bir erkekte 2000 cm 2 civarındadır (2). Işık mikroskobunda plevra 5 tabakadan oluşur: 1. Mezotel hücre katmanı 2. Submezotelyal bağdoku 3. Yüzeyel elastik katman 3

12 4. Gevşek bağ doku. 5. Derin fibroelastik katman. Hem visseral, hem pariyetal plevra tek sıra mezotel hücreleri, bazal membran, kollajen ve elastik doku tabakalarının yanında mikrodamarlar ve lenfatiklerden oluşur (2-4). Visseral ve pariyetal plevranın anatomik ve histolojik olarak bazı farklılıkları vardır (Tablo 2.1). Pariyetal plevral yüzeyin altındaki konnektif doku tabakası düzdür. Aksine visseral plevranın submezotelyal konnektif dokusu akciğerlerin içine doğru ilerleyen septalar oluşturur. Bu septalar pulmoner parankime destek sağlarken, öte yandan da gaz alışverişini kolaylaştıran alt bölmeler oluşturur (5). Genel olarak insanlarda visseral plevranın altındaki bağ dokusu pariyetal plevra altındaki bağ dokusundan 2-3 kat daha kalındır (6). Pariyetal plevra altında endotorasik fasia vardır ve pariyetal plevra bu fasia aracılığıyla göğüs duvarıyla gevşek bir ilişki kurar. Plevra yüzeyini tek sıra halinde döşeyen mezotel sadece koruyucu bir zar değil aynı zamanda sıvı ve madde transportu, inflamasyon durumunda lökosit migrasyonunu sağlaması gibi görevleri de bulunmaktadır. Ayrıca glukozaminoglukan ve başka kayganlaştırıcılar salgılayarak dokuların zedelenmesini önler ve enfeksiyon ve tümör yayılımına karşı korur. Mezotel hücreleri pleomorfiktir ve alttaki submezotelyal dokunun gerilme derecesine göre yassıdan küboid veya kolumnar şekle kadar değişiklikler gösterebilir. Morfolojilerindeki farklılıklara rağmen bütün alanlarda tek tabaka halini korur. Mezotel hücrelerinin kalınlıkları 1-4 µm ve yüzey çapları µm dur. Bu hücreler yaklaşık 0.1 µm çapında ve µm uzunluğunda olan yüzey mikrovillüsleri içerir. Bu mikrovililerin kesin fonksiyonu henüz bilinmemekle birlikte, hücre yüzey alanını ve bu şekilde aynı zamanda membranın bazı fonksiyonlarını (reseptör ve metalloproteinaz gibi enzimler) artırdığı düşünülmektedir (7). Visseral mezotel hücrelerindeki mikrovillüslerin dansitesi, özellikle toraksın alt kısımlarında akciğer ve göğüs duvarı arasındaki sürtünmenin azaltılmasını sağlamak için, olasılıkla hiyaluronik asitten zengin glikoproteini tutmak amacıyla pariyetaldeki mikrovillüslerin dansitesinden daha fazladır. Mezotelyal hücreler aralarında tight- veya gap-junction lar, bazı yerlerde dezmozomlar ile bağlantı kurarak, bazal laminaları ile destekleyici bağ dokusu üzerine otururlar. Mezotel hücreleri çok fonksiyonlu hücrelerdir; 4

13 Đmmunomodülatör hücrelere antijen sunusu yaparlar. Sitokin ve fibronektin salgılarlar ve makrofaj akımı oluşturabilirler. Fagositik aktivite yapabilirler. Stimuluslara cevap olarak reaktif oksijen ve nitrojen radikalleri salgılarlar. Mezotel hücre tabakasının plevral boşluğa bakan tarafındaki yüzey, mezotel hücre çıkıntıları tarafından salgılandığı düşünülen hiyaluronik asitten zengin sialomucin adı verilen glikoprotein nitelikte yarı akışkan bir sıvı tabakası ile kaplıdır. Sialomucin, mezotel hücre yüzeyine anyonik, yani negatif elektrik yüklü bir karakter kazandırır. Yine bu katman lizozim, başta immünglobülin G (IgG) ve immünglobülin A (IgA) olmak üzere immünglobulinler ve kompleman içerir. Bu yapısal özellik sayesinde, plevral yüzeyler karşı karşıya gelince mezotelyal örtüler birbirine değmez ve akciğer açılır kapanırken, glikoprotein örtü sayesinde her iki yüzey birbiri üzerinde kolayca kayar. Mezotelyal yüzeyi örten anyonik nitelikteki katman, bakteri, diğer organizmalar ve anormal hücrelerin mezotelyuma yapışma şansını azaltır. Lokal immün korunma sağlanır. Mezotel hücrelerin yüzeyindeki çok sayıda çıkıntı sayesinde normal yüzeye göre çok daha geniş bir aktif sıvı emilim yüzeyi oluşmuş olur. Her iki plevral yüzeyin lenfatik drenajı oldukça farklıdır. Pariyetal lenfatik sistem lenfin plevral boşluktan drene edilmesi için majör yol olup, pariyetal plevranın mezotelyal yüzeyinde komşu submezotelyal tabakadaki lenfatik ağa lakunalar yoluyla bağlanan ve stomata denilen, 2-12 µm büyüklüğünde açıklıklar mevcuttur. Plevral boşluğun değişik bölgelerindeki lenfatikler değişik lenf nodlarına drene olur. Kostal yüzeyden parasternal ve paravertebral lenf nodlarına, mediastinal yüzeyden trakeobronşiyal lenf nodlarına drenaj sağlanır. Pariyetal plevranın diyafragmatik yüzünün lenfatikleri karın içi lenfatikleriyle ilişkilidir ve lenfatik akım karından toraks içine doğru olduğundan, karın içindeki infeksiyonlar kolayca toraksa yayılabilir. Pariyetal plevranın tersine visseral plevrada lakuna ve stomatalar yoktur ve alttaki lenfatik damarların plevral boşluktan çok pulmoner parankime drene olduğu düşünülmektedir (5,8). Bol mikrovillus içeren visseral plevra mezotel hücrelerinin plevra sıvısı oluşum ve geri emiliminde önemli katkısı bulunmaz. Pariyetal plevra subklavian, mammaria interna ve interkostal arterler yoluyla 5

14 beslenir, venöz sistemi bronşiyal venlere drene olur. Visseral plevra ise bronşiyal arterden kan alıp, venleri büyük oranda pulmoner vene dökülür (9). Pariyetal plevradaki konnektif dokuda visseral plevrada olmayan ağrı lifleri vardır. Bu liflerin orijinleri, innerve ettikleri toraks alanlarına göre farklıdır. Kostal plevra ve diyafragmatik plevranın periferik kısmı interkostal sinirler tarafından innerve edilir. Bu bölgelerdeki ağrılı uyaranlar komşu göğüs duvarında hissedilir. Diyafragmanın merkezi kısmı ise frenik sinir tarafından innerve edilir ve bu alandaki uyarılar aynı taraftaki omuzda ağrı oluşturur. Visseral plevrada ağrı duysu taşıyan sinir lifi bulunmaz. Tablo 2.1. Plevra anatomisi ve histolojisi Visseral plevra Pariyetal plevra Mezotel hücreleri Bol mikrovillus bulunur Hücreler arasında lenfatik stomalar bulunur Subplevral bağ Septumlarla akciğere ilerler Düzdür dokusu Kanlanma Bronşiyal arter/pulmoner Sistemik arter/bronşiyal ven ven Lenfatik drenaj Akciğer lenfatikleri Lenfatik stomalar ve kanallar Đnnervasyon Ağrı duyusu yok Bol duyu lifi bulunur 2.2. Plevra Fizyolojisi ve Plevral Efüzyon Patogenezi Plevral boşluk mezotelyal hücrelerle kaplı olan pariyetal ve visseral plevra yaprakları arasında kalan alandır. Bu iki tabaka arasında bulunan sıvı, kayganlığı sağlayarak yaprakların birbirine sürtünmesini önlemektedir. Plevral boşluktaki negatif basınç ise akciğer elastik rekoil/geri çekim gücüne karşı koyarak alveollerin sürekli açık kalmasını sağlamakta ve solunum işinin devamlılığını gerçekleştirmekte önemli bir rol almaktadır. Plevral sıvı oluşumunda, sıvının geçtiği membran yüzeyine uygulanan hidrostatik ve onkotik basınçlar, sıvının geçtiği membran kalınlığı ve sıvı kaynağını oluşturan vasküler sistemin plevral membrana uzaklığının rol oynadığı saptanmıştır 6

15 (10-12). Normal koşullarda plevral sistemik damarlardan plevra boşluğuna ortalama 0.6 ml/saat hızla filtre edilen düşük protein içerikli plevral sıvı, aynı hızla plevra lenfatiklerinden absorbe edilmektedir. Sağlıklı bir bireyde ml/kg oranında bulunan plevral sıvının oluşumu ya da emilimi sırasında gelişecek bozukluklar plevral alanda aşırı plevral sıvı birikimine neden olmaktadır. Bu sıvının oluşumu hidrostatik ve onkotik basınçlar arasındaki dengeye bağlıdır. Bu denge Starling Kanunuyla açıklanmaktadır. Pariyetal kapillerler ile plevral boşluk arasındaki net basınç gradienti yüksektir. Bu nedenle pariyetal plevradaki kapillerlerden plevral boşluğa geçiş olur. Ancak visseral plevrada bu gradient sıfıra yakındır. Bu nedenle normal şartlarda visseral plevranın plevra sıvısına katkısı yoktur (Şekil 2.1) (13-15). Plevra boşluğunda bulunan sıvının ortalama miktarı 8-10 ml dir. Bu sıvı tüm plevra boşluğunu kaplayacak şekilde eşit dağılmıştır. Normal sıvıda 100 ml de 1-2 g protein ve hücre bulunur. Plevra sıvısında bulunan hücrelerin %75 i makrofajlardan oluşur. Geri kalan %25 ise lenfositler ve mezotel hücrelerinden oluşur. Nötrofiller ve eozinofiller ise %2 den azını oluşturur. VĐSERAL PLEVRA PARĐETAL PLEVRA Hidrostatik basınç 24 cmh 2 O Hidrostatik basınç -5 cmh 2 O Hidrostatik basınç 30 cmh 2 O P=0 cmh 2 O 29 cmh 2 O 29 cmh 2 O 35 cmh 2 O 29 cmh 2 O P=6 cmh 2 O Onkotik basınç 34 cmh 2 O Onkotik basınç 5 cmh 2 O Onkotik basınç 34 cmh 2 O Viseral plevrada net basınç farkı sıfırdır. Parietal plevrada ise net basınç farkı 6 cmh 2 O dur. Bu nedenle parietal plevra kapillerleri plevra sıvısının esas kaynağıdır. Şekil 2.1. Sıvı oluşum fizyolojisi 7

16 Plevral sıvı oluşumunu hidrostatik ve onkotik basınçlar (kapiller-plevra) arasındaki fark belirler. Đnterkostal arterler aracılığıyla sistemik arteryel dolaşımdan kanlanan pariyetal plevra hidrostatik basıncı 30 cmh 2 O, plevra içi basınç ise -5 cmh 2 O dur. Bu nedenle net hidrostatik basınç 30 (-5) = 35 cmh 2 O dur ve sıvının pariyetal plevradan plevra boşluğuna geçişini sağlar. Plazma onkotik basıncı 34 cmh 2 O iken plevral boşlukta onkotik basınç 5 cmh 2 O olup, net onkotik basınç 34 5 = 29 cmh 2 O dur. Bu değerlere göre plevral sıvı net 6 cmh 2 O luk basınç ile (35-29 = 6 cmh 2 O) pariyetal plevradan plevral boşluğa geçer (10,15). Pulmoner dolaşımdan kanlanan visseral plevrada ise kapiller net hidrostatik basınç pariyetal plevradan yaklaşık 6 cmh 2 O daha düşüktür. Visseral plevradaki onkotik basınç ise pariyetal plevra basıncı ile aynı değerdedir. Visseral plevradan sıvı 24 (-5) = 29 cmh 2 O luk hidrostatik basınç ile geçme eğilimindeyken, onkotik basınç 34 5 = 29 cmh 2 O dur. Bu nedenle visseral plevradaki net basınç farkı (hidrostatik-onkotik) sıfırdır ve bu basınçta gelişecek değişiklikler plevral sıvı oluşumunu etkilemektedir Plevrada Aşırı Miktarda Sıvı Birikimi Mekanizmaları Daha önce de belirtildiği gibi plevral sıvının oluşumu ya da emilimi sırasında gelişecek bozukluklar plevral alanda aşırı plevral sıvı birikimine neden olmaktadır (16): 1. Mikrovasküler dolaşımdaki hidrostatik basıncın artışı: Bu durumda sıvı oluşumunu belirleyen en önemli faktör pulmoner kapiller wedge basınçtır. Sistemik venöz (pariyetal plevra kapiller sistemini etkiler) ve pulmoner venöz basınçlardaki (visseral plevra kapiller sistemi etkiler) artış plevral sıvı yapımında artış ile sonuçlanır. Vasküler permeabilitenin değişmediği durumlarda, hidrostatik basınç artışı protein oranı düşük (plevral protein/serum protein) plevral sıvı birikimine neden olur. 2. Mikrovasküler dolaşımdaki onkotik basınç azalması: Serum albümini düşük olgularda plevranın interstisyel dokusunda sıvı birikir. Böylece hem pariyetal hem de visseral plevradan plevra boşluğuna düşük protein içerikli bir sıvı dolar. 3. Plevra boşluğunda basınç azalması: Plevra basıncı subatmosferik olup negatif değerdedir. Bunun daha negatif hale gelmesi basınç farkını artırır, böylece 8

17 plevra sıvısı artar. Bunun en iyi örneği atelektazidir. Atelektatik alan ve çevresinde kapiller basınçların azalması ile plevral boşluğa proteinden fakir sıvı geçişi olur. 4. Mikrovasküler dolaşımda permeabilite artışı: Kapiller damar duvarı geçirgenliğinde artış geliştiğinde, damar dışına sıvı ve protein geçirgenliği artar. Plevral dokuda gelişecek patolojiler (inflamasyon, infeksiyon) plevral kapiller sistemi de etkiler ve permeabilite artışı gelişir. Ayrıca, pnömonide pariyetal plevradaki stomaların fibrin, debris, mezotelyal ödem nedeniyle kapanmasıyla lenfatik drenajın bozulması da plevrada sıvı toplanmasına neden olur. 5. Plevra boşluğunun lenfatik drenajının bozulması: Lenfatik sistemin stomalardan mediastinal lenf nodlarına dek herhangi bir yerinde tümör veya fibrozis ile tıkanması sonucu plevrada sıvı toplanır. 6. Periton boşluğundan sıvı geçişi: Periton boşluğunda sıvı birikimine neden olan durumlarda sıvı, diyafragmatik lenfatikler veya konjenital diyafragmatik defektler yoluyla plevral boşluğa geçebilir. Sıvı, diyafragmanın iki tarafında oluşan basınç gradienti nedeniyle plevra boşluğuna geçer. Plevra içi basınç daima karın içi basınçtan düşük olduğundan sıvı karından toraksa doğru hareket eder Plevral Efüzyon Etyolojisi Plevral efüzyonlar, sık karşılaşılan problemlerden biridir (17,18). Đç hastalıkları kliniklerine yapılan tüm başvuruların yaklaşık %4 ünü plevral efüzyonlu olgular oluşturmaktadır (19). Genel popülasyon için plevral sıvı saptanma hızı yılda 4/1000 kişi civarında kabul edilir. Hastalıkların görülme sıklığı konusunda sağlıklı rakamların alınabildiği ABD istatistiklerine göre, bu ülkede her yıl yaklaşık kişide plevral efüzyon gelişmesi beklenmektedir. ABD de plevral efüzyonların en sık görülen nedenlerinin yıllık insidansları Tablo 2.2 de verilmiştir (20). Buna göre konjestif kalp yetmezliği, tüm sıvıların yaklaşık yarısını, transüdatif sıvıların da yaklaşık %90 ından fazlasını oluşturmaktadır. Parapnömonik efüzyon (PPE), malign plevral sıvı ve pulmoner emboli ise eksüdatif sıvıların yaklaşık %90 ından sorumludur. Plevral efüzyon nedenlerinin oransal dağılımı, coğrafi farklılıklara göre belirgin şekilde değişim gösterebilir. Bu değişimden, plevral efüzyona neden olan 9

18 hastalıkların ülkelere/bölgelere göre gösterdiği epidemiyolojik özelliklerin farklılığı sorumludur. Türkiye de plevral sıvının nedensel dağılımı ile ilgili yeterli sağlıklı veriler bulunmamakla birlikte tüberküloz plörezinin mutlaka daha üst sıralarda yer alması ve bazı bölgelerde de mezotelyomanın daha üst sıraya çıkması gerektiği kabul edilebilir. Ülkemizde yapılmış çalışmalarda plevral sıvıların en sık nedeni olarak, çalışmaların çoğunda malign hastalıklar (%23-%51) saptanırken bazı çalışmalarda tüberküloz plörezi ilk sırada, malign plevral sıvılar ise ikinci sırada olarak bulunmuştur (21-29). Tablo 2.2. ABD de plevral efüzyon nedenlerinin yıllık insidansı Neden Đnsidans Konjestif kalp yetmezliği Parapnömonik plörezi Malign hastalıklar Akciğer Meme Lenfoma Diğer Pulmoner emboli Viral hastalıklar Koroner arter bypass cerrahisi sonrası Asitin eşlik ettiği siroz Gastrointestinal hastalıklar Kollojen vasküler hastalık Tüberküloz Asbest maruziyeti Mezotelyoma

19 2.5. Plevral Efüzyon Belirti ve Bulguları Hastaların şikayetleri sıvının kendisine bağlı olabileceği gibi, sıvıya neden olan hastalığa bağlı da olabilir. Plevral sıvılı bir hasta sıvı miktarına göre üç kategoride nitelendirilir: 1. Kostofrenik sinüsü kapatacak düzeyde sıvı; az miktarda sıvı 2. Hilus düzeyine ulaşacak kadar sıvı; orta miktarda sıvı 3. Hilus seviyesini geçen sıvı; masif plevral sıvı Plevral efüzyonlu olguların semptomları, esas olarak sıvı birikimine neden olan hastalıkla ilgilidir. Pek çok hastanın efüzyona bağlı hiçbir semptomu olmayabilir. Semptomlar efüzyonla ilişkili ise plevranın inflamasyonu, pulmoner mekaniklerin bozulması, gaz değişiminde bozulma veya nadir olarak da azalmış kardiyak output a bağlı olabilir. Plevral efüzyonlu olgularda sık görülen semptomlar plöretik ağrı, nefes darlığı ve öksürüktür. Ağrı plöretik tarzda veya künt bir ağrı şeklinde hissedilebilir. Sıvı miktarının artmasıyla ağrı azalabilir. Plevral efüzyon ile ilişkili plöretik ağrı, visseral plevranın ağrı lifleri olmadığından pariyetal plevranın inflamasyonunu gösterir. Đnterkostal sinirlerle innerve olan pariyetal plevradan kaynaklanan ağrı, göğüs duvarında inflamasyonlu bölge üzerinde hissedilir. Ancak bazen hasta ağrıyı karında hissedebilir, diyafram kubbesini örten plevranın inflamasyonunda ise ağrı omuzda hissedilir. Plevral efüzyonda ikinci bir semptom prodüktif olmayan öksürüktür. Her ne kadar plevral inflamasyona bağlı olabilirse de, öksürüğü ortaya çıkaran mekanizma açık değildir. Sıvının akciğere bası yapması, bronş duvarına temas nedeniyle öksürük refleksini uyarabilir. Plevral efüzyonu olan hastalarda, sık görülen diğer bir semptom dispnedir. Sıvı, orta miktarda veya daha fazla ise restriktif tipte solunum fonksiyon kaybı yaparak nefes darlığı yakınmasına yol açabilir. Plevral efüzyonlu olguların fizik muayenesinde, sıvı miktarı ile ilgili patolojik bulgular saptanabilir. Sıvı miktarı 300 ml den az olduğunda fizik muayene bulgusu yoktur. Fizik muayenede, özellikle hemitoraksların boyutlarına ve interkostal aralıklara dikkat edilmelidir. Birçok hastada, hemitorakslar eşittir ve interkostal aralıklar normaldir. Fizik muayenede eğer sıvı miktarı 300 ml den fazla ise 11

20 hemitoraksın solunuma az katıldığı görülür. Eğer plevral basınç, sıvı olan tarafta arttıysa, o hemitoraks daha genişleyecek ve interkostal aralıkların konkavitesi kaybolacak, hatta konveksleşecektir. Aksine, eğer efüzyon olan hemitoraksta büyük bir bronşun obstrüksiyonu ya da sıkışan akciğer gibi nedenlerle plevral basınç azalırsa o taraf daha küçülecek ve interkostal aralıkların konkavitesi daha abartılı hale gelecektir. Ayrıca bu durumdaki hastalarda inspiratuar efor ile interkostal aralıkta retraksiyon görülebilir. Göğüsün palpasyonunda hastalıklı tarafta solunuma katılım (ekspansiyon) azalmıştır. Plevral sıvı tarafında vibrasyon torasik yoktur veya akciğerden yayılan vibrasyonları sıvı absorbe ettiğinden azalmıştır. Perküsyonda matite olması ve dinlemekle aynı tarafta solunum seslerinin azalmış olması beklenir. Plevrada toplanan sıvının akciğeri alttan itmesiyle o bölgedeki alveoller kollabe olur, ancak daha rijid yapılar olan bronşlar açık kalır. Buna rölaksasyon atelektazisi adı verilir. Böylece plevra sıvısının üst sınırında bronşial ses duyulabilir. Plevral efüzyonların radyolojik görünümü, tetkik esnasında hastanın pozisyonuna, sıvının serbest veya loküle olmasına ve miktarına göre değişir. Konvansiyonel radyografi, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi, plevral efüzyonların saptanmasında kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Đlk başvurulan görüntüleme yöntemi posteroanterior (PA) ve lateral göğüs radyografisidir. Đlave olarak lateral dekübitus pozisyonunda radyografiler alınabilir. Özellikle az miktarda plevra sıvısı olan vakaların tanısında lateral dekübitus pozisyonunda alınan grafiler, PA ve lateral radyografilerden daha duyarlıdır ml gibi çok az miktarda sıvıların bu grafilerle saptanabildiği bildirilmiştir (30). Plevra sıvısı başlangıçta akciğerin alt yüzeyi ile hemidiyafragma arasında toplanır. Subpulmoner plevral boşluktaki sıvı belli bir miktara ulaşınca önce posterior, daha sonra lateral kostofrenik sinüsü kapatır. PA radyografilerde plevral boşlukta sıvı birikmesine bağlı ilk bulgu kostofrenik sinüslerde küntleşmedir. Lateral kostofrenik sinüste küntleşmenin görülebilmesi için en az 175 ml sıvının birikmesi gereklidir. Sıvı miktarı arttıkça hemidiyafragma ve sinüslerin konturları silinir. Plevral sıvı X-ışınını büyük miktarda tuttuğu ve geçirmediği için standart akciğer grafilerinde radyoopak görünüm verir. Plevral sıvının toplandığı alanda, komşu yapıları silen tam bir radyoopasite vardır. Sıvı miktarındaki artışa bağlı diafragma ve kalp kenarını silen homojen gölge koyuluğu olabilir. Masif plevra sıvıları kalbin konturunun 12

21 silinmesine, mediastende karşı tarafa itilmeye yol açar. Plevra sıvısı masif olmasına rağmen akciğer parankiminde kollaps gelişmişse mediasten orta hatta izlenir. Santral hava yollarında tıkayıcı lezyonlara bağlı gelişen kollaps ile beraber plevral sıvısı bulunan vakalarda mediastende karşı tarafa itilme izlenmez. Plevral malign mezotelyoma ve plevranın malign tümörlerle invaze olduğu durumlarda da masif sıvıya rağmen mediasten orta hattadır (31). Plevra sıvısı interlober fissürlere uzanabilir. Sıvı fissür içinde loküle ise PA grafilerde yuvarlak veya oval şekilli düzgün konturlu nodül veya kitle şeklinde görülür. Ancak lateral radyografiler ile fissür içinde loküle sıvı tanısını koymak kolaydır. Sıvının loküle olması durumunda göğüs duvarına dayalı homojen gölge koyuluğu görülebilir (13,32). Plevral sıvı bazen subpulmoner bölgede toplanır. Bu durumda göğüs grafisinde kostofrenik sinüs keskin dar açı şeklini korur ve sanki diyafram yükselmiş gibi görünür. Subpulmoner sıvı şüphesinde, lateral dekübit grafisi ve ultrasonografi ie doğru tanıya ulaşılabilir. Konvansiyonel radyografilerde izlenen bulguları doğrulamak veya izlenemeyen olası bulguları saptamak açısından ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi tercih edilir. Đleri inceleme amacıyla başvurulan bu radyolojik yöntemlerin seçimi klinik ve radyografik bulgulara göre yapılır. Yüksek çözünürlüklü BT incelemelerinin (YÇBT) plevra hastalıklarında tanı açısından kullanımı anlamsızdır. Ultrasonografi, X ışını içermeyen, invazif olmayan ve kolaylıkla uygulanabilen bir görüntüleme yöntemidir. Ultrasonografi, yatan hastalarda da kolaylıkla uygulanabilir. Temel olarak plevral boşlukta serbest veya lokülasyon gösteren sıvının saptanmasında, sıvı ile kalınlaşmanın ayrımında, çok az miktarda pevral sıvı tayini, pnömotoraks şüphesi, loküle-ankiste sıvı tayini, ampiyem ayrımı ve torasentez, sıvı drenajı, tüp yerleştirimi ve plevral biyopsi amacıyla lokalizasyonu göstermede faydalı bir yöntemdir. Transüda, anekoik yani plevra yaprakları arasında eko içermeyen sıvı şeklinde görülür. Eksüda ise, transüda karakterli sıvılarda izlendiği gibi, anekoik sıvı olarak görülebileceği gibi, septa içeren anekoik sıvı, septalı veya septasız heterojen veya homojen ekojenik materyal içeren sıvı olarak da saptanabilir. Ekojenik patern, sıvı içindeki eritrosit, inflamatuar hücreler, yağ veya hava habbeciklerine bağlıdır. Bu nedenle hemorajik sıvı, ampiyem, şilotoraks genellikle 13

22 homojen ekojenik sıvılar şeklinde görülür. Sonografi ile hemorajik sıvı, ampiyem, şilotoraks ayrımı yapılamaz. Bilgisayarlı tomografi (BT), plevral sıvı tanı ve ayırıcı tanısında, patolojik değişikliklerin komşu yapılarla ilişkisinin değerlendirilebilmesine ve ek patolojik bulguların saptanmasına fırsat vermesi ile çok önemli katkılar sağlayabilir. Ayrıca, diğer bir avantajı da iğne biyopsilerine yol göstericiliği yapabilmesidir. Plevra hastalıklarında BT incelemesinin amacı, plevra ve parankim tutulumunu ayırt etmek, gerek sıvı gerekse eşlik eden kitle lezyonlarında dansite değerlerine göre ayırıcı tanıya katkıda bulunmaktır. BT nin avantajı, mediastinal plevra da dahil olmak üzere, plevranın tüm komponentlerinin kolaylıkla değerlendirilebilmesidir. Bu nedenle plevrada lokal bir lezyon saptandığında ileri tetkik amacıyla yapılan BT incelemesi sadece bu lezyona yönelik olmamalıdır. Eşlik edebilecek parankim veya plevral anormalliklerin saptanabilmesi açısından toraks tümüyle görüntülenmelidir. Đntravenöz kontrast madde uygulaması hem akciğer parankiminin, hem de plevranın tutulduğu kompleks hastalıkların ayırıcı tanısında faydalıdır. Eksüda ile transüda ayrımında intravenöz kontrast madde enjeksiyonundan sonra alınan BT kesitleri faydalıdır. Plevrada kalınlaşma, plevral nodüller, lokülasyon gösteren sıvı, inflamasyonun plevradan ekstraplevral yağlı dokuya yayılımı sonucu ekstraplevral yağlı dokularda artmış dansite gibi özellikler ayırıcı tanıda faydalıdır. Bu bulgular transüdada görülmez. Ampiyem ve hemorajik sıvıların dansitesi daha yüksektir. Ampiyem, kalınlaşmış visseral ve pariyetal plevra yaprakları arasında düzgün keskin kenarlı, loküle koleksiyonlar olarak izlenir. Kontrast madde enjeksiyonundan sonra sıvıyı çevreleyen pariyetal ve visseral plevrada kontrast tutulumu, ekstraplevral yağlı dokuda kalınlaşma ve yağlı doku içinde dansite artımı ampiyemde görülen diğer özelliklerdir. Ayırıcı tanıda en önemli lezyon periferik yerleşimli apselerdir. Plevra hastalıklarında manyetik rezonans (MR) ın tanı değeri sınırlıdır (33,34). Plevra sıvıları T1 ağırlıklı görüntülerde düşük sinyal intansitesi (hipointens), T2 ağırlıklı görüntülerde ise yüksek sinyal intansitesi (hiperintens) içerirler. MR ile hemorajik sıvıları ayırt etmek mümkündür. Subakut ve kronik hemorajiler T1 ve T2 de hiperintens sinyal özelliğindedir. Transüda ile hemorajik olmayan eksüdaların ise MR sinyal özellikleri birbirine benzeyebilir. MR incelemesi, plevra tümörlerinde, özellikle malign mezotelyomada göğüs duvarı, diyafragma gibi komşu dokulara 14

23 tümörün lokal yayılımının değerlendirilmesinde tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Plevranın fibröz tümörlerinde MR ile spesifik tanı koymak da mümkündür (35) Plevral Efüzyonlu Hastaya Yaklaşım Muayene ve radyolojik değerlendirme ile plevral sıvı saptanan bir olguda ilk verilmesi gereken karar tanısal torasentez endikasyonunun olup olmadığıdır. Plevral sıvılı bir hastada iki durumda torasentez yapmaya gerek yoktur: 1. Plevral sıvının kalp yetmezliğine bağlı olduğunu gösteren tipik radyolojik (bilateral plevral sıvı, kardiyotorasik indekste artış) ve klinik bulguların varlığı 2. Az miktarda sıvı (lateral dekübit grafide 10 mm den az kalınlık oluşturacak kadar sıvı) Plevral sıvının kalp yetmezliğine bağlı olduğu düşünülen ancak yan ağrısı, ateş veya atipik radyolojik bulguların (asimetrik bilateral sıvı veya tek taraflı çok miktada sıvı) bulunduğu hastalarda torasentez endikasyonu vardır. Plevral efüzyonlu bir hastada ilk basamak sıvı biyokimyasına bakarak Light Kriterleri ne göre transuda eksüda ayrımı yapılmasıdır. Bu sayede olası tanılar azaltılabilir (Tablo 2.3). Eğer sıvı eksüda ise sıvıya neden olan hastalığın tanısını saptamaya yönelik ek testler yapılması gerekir. Sıvı transüda ise neden sistemik bir patolojidir ve ek tanısal testlere gerek yoktur. Light Kriterlerine göre: Plevral sıvı protein/serum protein oranı >0.5 veya Plevral sıvı LDH /serum LDH>0.6 veya Plevra LDH değerinin serum LDH değerinin 2/3 den fazla olması. Kriterlerinden birisi varsa sıvı eksüda olarak sınıflandırılır. Light kriterlerinin duyarlılığı oldukça yüksek, özgüllüğü ise kısmen daha düşüktür (36). Transüdalı olguların yaklaşık %20-25 i eksüda tanısı alabilir. Ayrıca, kalp yetmezliği veya başka bir nedene bağlı olarak diüretik tedavi alan hastalarda da transüda niteliğindeki sıvı yanlışlıkla eksüda olarak değerlendirilebilir. Bu durumda, serum-plevral sıvı albümin farkı veya serum-plevral sıvı protein farkına bakılmalıdır. 15

24 Bu fark kalp yetmezliğine bağlı transüda nitelikli plevral sıvılarda albümin için 1.2, protein için ise 3 veya daha fazla olmalıdır. Son yıllarda sıvının eksüda/transüda ayrımını Light kriterlerine göre daha yüksek özgüllükte yapabileceği öngörülen kolesterol, alkalen fosfataz, bilirubin, ürik asit gibi birçok parametre çalışılmış ancak bunların hiçbiri ile tek başına veya kombinasyon halinde Light kriterlerine göre daha yüksek özgüllük saptanamamıştır. Eksüdatif sıvılarda, sıvı nedenini saptamak amacıyla sıklıkla ek tanısal testler yapılmaktadır. Bu test spektrumu, basit invaziv işlemler, karmaşık mikrobiyolojik yöntemler, pahalı nükleer tıp çalışmaları ve ileri invaziv işlemleri içerebilir (Tablo 2.4). Bu testlerin hepsini aynı hastada yapmak gereksiz olup başlangıçta yapılacak basit sıvı değerlendirmesi ve laboratuvar çalışmaları ile genel bir yaklaşım yapmak ile sadece gerekli işlemlerin yapılması sağlanabilir. Tanı konulamayan hastalarda plevra biopsisi ve torakoskopi invazif tanı yöntemleri olarak kullanılabilir. Bazı vakalarda plevral efüzyon etyolojisini belirlemek, klinisyenler ve hasta için çok zor bir süreç olabilmektedir. Bu zorluk nedeniyle, plevral efüzyona yaklaşım ile ilgili birçok rehber ve algoritma yayınlanmıştır (Tablo2.5) (13,37,38). 16

25 Tablo 2.3. Plevral efüzyon ayırıcı tanısı Transüda Nedenleri Konjestif kalp yetmezliği Siroz Nefrotik sendrom Süperior vena kava obstrüksiyonu Ürinotoraks Periton dializi Glomerülonefrit Miksödem Pulmoner emboli Eksüda Nedenleri Đnfeksiyonlar Neoplaziler - Mezotelyoma - Metastazlar - Lenfoma Pulmoner emboli Gastrointestinal hastalıklar - Pankreatit - Özefagus perforasyonu - Subdiyafragmatik abse - Đntrahepatik/splenik abse - Diyafragma hernileri Kalp hastalıkları - Dressler sendromu - Perikardial hastalıklar Jinekolojik hastalıklar - Over hiperstimulasyonu - Postpartum plevral efüzyon - Meig s sendrom Kollajen vasküler hastalıklar Đlaca bağlı Şilotoraks Sarkoidoz Üremi Benign asbestozis 17

26 Tablo 2.4. Eksüdatif plevral sıvı ayırıcı tanısında kullanılan ek tanısal test-işlemler 1. Plevral sıvı görünümü 2. Plevral sıvı glukoz seviyesi 3. Plevral sıvı amilaz seviyesi 4. Plevral sıvı Adenozin Deaminaz (ADA) seviyesi 5. Plevral sıvı hücre içeriği 6. Plevral sıvıda immünolojik testler 7. Plevral sıvıda tümör belirteçleri 8. Plevral sıvıda genetik analizler 9. Plevral sıvıda mikrobiyolojik tetkikler 10. Plevral sıvıda sitolojik analiz Tablo 2.5. Plevral efüzyonlarda tanısal yaklaşım 1. Klinik (Öykü, fizik muayene) 2. Radyoloji (Konvansiyonel grafiler, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi) 3. Torasentez (Plevral sıvı analizi) 4. Plevra iğne biyopsisi 5. Bronkoskopi 6. Torakoskopi 7. Torakotomi (Açık plevra biyopsisi) 2.7. Parapnömonik Efüzyon ve Ampiyem Parapnömonik efüzyon (PPE) tüberküloz dışı her türlü akciğer infeksiyonuna (pnömoni, enfekte bronşektazi ve akciğer absesi) sekonder gelişen efüzyonlara verilen addır. PPE, pnömoninin en iyi bilinen komplikasyonlarından birisidir. Oran, sorumlu etkene bağlı olmakla birlikte (Tablo 2.6), bakteriyel pnömonilerin %40 ında PPE gelişir. Birçok ülkede eksüdatif sıvıların en sık nedeni olan PPE tüm plevral sıvıların da yaklaşık üçte birini oluşturur. Sadece pnömonili hastalara oranla, pnömoni ve plevral efüzyonlu hastalarda morbitide ve mortalite daha yüksektir. Toplumda gelişen pnömonili hastaları içeren bir çalışmada, bilateral plevral 18

27 efüzyonlu hastalarda, mortalitenin efüzyonu olmayan hastalara göre 7 kat, tek taraflı efüzyonlu hastalarda ise 3.5 kat daha yüksek olduğu saptanmıştır (39). Ampiyem, Yunanca bir sözcüktür. Plevral boşlukta püy olması anlamına gelir. Ampiyemlerin en sık nedeni bakteriyel pnömonilerdir. Göğüs cerrahisi, toraks travmaları, diyafram altındaki infeksiyonların transdiyafragmatik yayılımları, septisemiler diğer nedenleridir (20,40). PPE tüm ampiyemlerin yaklaşık %60 ından sorumlu iken, hastaların yaklaşık %20 sinde neden göğüs cerrahisi, geri kalan %20 sinde de torasik travma, özefagus perforasyonu, torasentez ve subdiyafragmatik infeksiyondur. Penisilin öncesi dönemde pnömokokal pnömonili olguların seyrinde %10-20 oranında ampiyem geliştiği gözlenmiştir yılları arasında akciğer infeksiyonlu olgunun incelenmesinde, antibiyotik tedavisi sonrası dönemde pulmoner parankim ile ilgili infeksiyonların sıklığında çok küçük değişikliklerin olmasına karşın ampiyem sıklığının dramatik azaldığı saptanmıştır. Parapnömonik efüzyonlar, parankimal inflamasyonun visseral plevraya ulaşması ve plevral kapillerlerde endotel inflamasyonuna ve permeabilite artışına yol açması ile ortaya çıkar. Kapiller permeabilite artışı nedeniyle eksüda niteliğinde olan plevral sıvı başlangıçta plevral lenfatikler tarafından uzaklaştırılır ve giderek lenfatiklerin uzaklaştırma kapasitesini aşan plevral sıvı birikmeye başlar. Tablo 2.6. Değişik pnömonilerde etken bakteriye göre plevral sıvı oluşma oranı Etken Plevral sıvı oranı (%) S.pneumoniae Anaeroblar 35 S.aureus 40 E.coli 40 Pseudomonas 50 K. pneumoniae 10 H.influenzae 45 Legionella spp Parapnömonik efüzyon gelişimi 3 aşamada incelenebilir. Birinci aşama eksüdasyon aşamasıdır. Đnfeksiyon nedeniyle intersitisyumda oluşan sıvı visseral 19

28 plevra aracılığıyla plevra boşluğuna geçer. Bu aşamada sıvı az miktardadır, sterildir, eksüda niteliğindedir, lökosit sayısı azdır, LDH düşüktür, şeker normal düzeylerdedir, ph 7.30 dan daha yüksektir, bakteri varlığı gram boyamada ya da kültürde gösterilemez. Komplike olmamış parapnömonik plevral efüzyon olarak isimlendirilen bu eksüdatif dönemde doğru antibiyotik tedavisi uygulanabilirse sıvı rezorbe olur, tüp torakostomi ya da başka bir ek girişime gerek kalmaz. Đkinci aşama fibropürülan aşama olarak adlandırılır. Uygun tedavi almayan hastalarda görülür. Mikroorganizma plevra boşluğuna geçer. Nötrofiller hızla çoğalır, interlökin-8 ve tümör nekrozis faktör-α gibi kemotaktik faktörler inflamasyonun şiddetlenmesi sürecinde önemli rol oynarlar. Bu aşamadan sonra bakteriyel çoğalma ve buna karşı gelişen savunma mekanizmaları sonucunda hücrelerce glukoz kullanımı artar. Bunun sonucunda sıvıda glukoz değerleri düşer. Glukoz kullanımı sonucunda ortaya çıkan CO 2 nedeniyle sıvı ph değerleri düşer. Beyaz küre ve LDH değerleri artar. Fibrin birikimi başlar. Zamanla sıvı loküle olabilir. Bu lokülasyonlar bir yandan ampiyemin tüm plevra boşluğuna yayılmasını engeller ancak diğer taraftan akciğer ekspansiyonunu önler. Bu aşamada da hala verilen tedavi uygun değilse organizasyon dönemi gelişir. Fibrolastlar çoğalır ve plevra yüzeyinde elastik olmayan bir zar oluşumuna neden olur. Plevral yüzeylerdeki ve sıvıdaki yoğun fibrin aktivitesi yer yer plevral yaprakların yapışmasına yol açar ve multipl poşlar gelişebilir. Hızla tedavi edilmez ve drene edilmezse cilde drene olarak ampiyema necessitiatis veya bronş ağacına açılarak bronkoplöral fistül gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Parapnömonik efüzyon ve ampiyem bakteriyolojisi yıllar içinde farklılık göstermiştir. Antibiyotik öncesi dönemde pnömokok ve diğer streptokok türleri daha sık izole edilirken, penisilinlerin kullanılmasıyla beraber S. aureus ve gram negatif basillerin görülme sıklığı artmıştır. Kültür tekniklerindeki gelişmelere ve anaerobların öneminin anlaşılmasıyla beraber özel olarak anaerob kültürlerinin yapılmasıyla da anaerobların izolasyonu artmaktadır. Yapılan çalışmalarda değişik oranlar olmakla beraber S. pneumoniae en sık gram pozitif patojendir. Gram negatifler içinde E. coli en sıktır. Klebsiella, Pseudomonas ve H. influenza diğer gram negatif patojenlerdir. Anaeroblar içinde ise Fusobaktreium, Bakteroides, Prevotella ve Peptosptreptokok en sık patojenlerdir. Bunların dışında Actinomyces 20

29 spp, Nocardia spp veya başta Aspergillus olmak üzere fungal ajanlara bağlı olarak da efüzyon geliştiği bildirilmiştir (41). Yakın zamandaki komplike PPE li hastaların bakteriyolojisi ile ilgili en geniş verilerin yer aldığı çalışmada, 434 hastanın 250 sinde (%58) gram boyamanın pozitif olduğu, kültürde 151 hastada (%35) tek aerobik etkenin, 29 hastada (%7) tek anaerobik etkenin ve 52 hastada (% 12) birden fazla etkenin ürediği saptanmıştır (42). Aynı çalışmada 404 hastada moleküler mikrobiyololojik analiz yapılmış ve toplam 320 hastada (%74) mikrobiyolojik tanıya ulaşılmış. En sık sorumlu etkenler olarak, toplumda gelişen pnömonili hastalarda, S. intermedius-anginosus-constellatus (milleri) grubu (80), S.pneumoinae (70), diğer streptokoklar (25), S.aureus (34), gram negatifler (29) ve anaeroblar (67), hastanede gelişen pnömonili hastalarda ise S.aureus (21, 15 i metisilin dirençli S.aureus) bulunmuş. Genel olarak tedaviye başlanılmasında geç kalınmış veya yetersiz tedavi edilmiş parapnömonik efüzyonlar komplike hale veya ampiyeme dönüşebildiğinden PPE ye neden olan tüm etkenler ampiyem nedeni olarak alınabilir. Parapnömonik komplike olmamış efüzyonlardan farklı olarak ampiyemlerin %70 inden fazlasında birden fazla etken sorumludur. Ampiyeme yol açan bakterilerin nitelikleri, antibiyotik öncesi ve sonrası dönemlerde önemli farklılıklar göstermiştir. Antibiyotik öncesi dönemde ampiyemli olguların %60-70 inde S. pneumoniae, %10-15 inde A grubu β hemolitik streptokoklar ve %8 inde de S. aureus saptandığı bildirilmiştir. Penisilinin ilk yıllarını oluşturan yıllarında ampiyemli hastaların %30-60 ında etken izole edilememiştir. Anaerobik kültürün nadiren kullanıldığı bu dönemde, üreme saptanan olguların %5-10 unda S. pneumoniae, %5-10 unda S. aureus ve %30-60 ında koliform basiller izole edilmiştir. Son yıllardaki yayınlar ise ampiyemlerin anaerobik ve aerobik bakterilerle oluşan polimikrobik doğasını ortaya koymaktadır. Pnömoninin toplum ya da hastane kökenli oluşuna göre etkenlerin niteliği değişmektedir. S. pneumoniae, S. aureus ve gram negatif bakteriler sıklıkla izole edilen bakterilerdir (43). Ülkemizden yapılan bir araştırmada üniversite göğüs hastalıkları kliniğinde izlenen 134 ampiyem olgusunun %60 ında etken izole edilememiş, %20 sinde P. aeruginosa ve E. coli gibi gram negatif bakteriler saptanırken S. aureus %3, S. pneumoniae %1 oranında üretilebilmiştir (44). Yüz yirmi olgunun değerlendirildiği bir cerrahi kliniğinde ise en sık saptanan etken %42 21

30 oranıyla S. aureus tur (45). Üniteler arasındaki ve uluslararası deneyimden oldukça farklı olan veriler anaerobik kültür olanakları, uzamış ampiyem sürecinde eklenen sekonder bakteriler, cerrahi kliniklerde postoperatif ampiyemlerin de serilerde yer alması ile açıklanabilir (46) Klinik Parapnömonik efüzyon, pnömoninin klinik tablosunu çok fazla değiştirmez. Ateş, öksürük ve balgam önemli klinik bulgulardır Pnömoni tablosuna sadece plevral sıvı varlığının katkıları olabilir. Erken dönemde plöretik ağrı, daha sonra göğüste pnömonili tarafta göğüste sıkıntı, baskı, sıvı fazla ise nefes darlığı gelişir. Fizik muayene bulguları plevral efüzyon bulgularına benzer. Anaerobik etkenlerle gelişmiş akciğer infeksiyonları ve PPE li hastalarda genellikle, ağız hijyeni bozukluğu, alkol alımı, ilaç alımı veya diğer bilinç bozukluğuna yol açan durumlar gibi anaerobik infeksiyonların bilinen kolaylaştırıcı faktörleri vardır. Anaerobik bakteriyel infeksiyonlu hastalar genellikle subakut bir tablo ile başvururken, aerobik bakteriyel pnömonili hastalarda sıklıkla akut bir tablo söz konusudur. Klinik bulgular ve fizik muayene bulgularıyla parapnömonik plevral efüzyonu ampiyemden ayırmak olası değildir. Ayırımda altın anahtar plevral ponksiyondur. Ayırıcı tanıda, eksüda niteliğindeki plevral efüzyona neden olan durumlar akla getirilmelidir: pulmoner emboli, kollajen vasküler hastalıklar, tüberküloz, viral infeksiyonlar, fungal infeksiyonlar, postkardiyak hasarlanma sendromu, ilaç akciğeri, malign efüzyonlar, konjestif kalp yetmezliği (psödo-eksüda), subfrenik apse ve pankreatite bağlı transdiyafragmatik geçiş düşünülmelidir Tanı Parapnömonik efüzyon, standart grafilerde parankim infiltrasyonu varsa tipik klinik bulgularla kolayca akla gelebilir. Ancak parankimin gözlenemediği olgularda tek bulgu plevral sıvı görünümüdür. Efüzyon ile infiltrasyon ayırımının kolaylıkla yapılamadığı hastalarda dekubitus, lateral ve trandelenburg grafilerde serbest sıvının varlığı gösterilebilir. Ampiyemli hastalarda ise çoğunlukla ankiste efüzyon bulunur. 22

31 Ultrasonografi, az miktardaki sıvılarda torasentez yerinin belirlenmesi dışında sıvının natürü hakkında da ek bilgi sağlar. Transüda karakterindeki sıvıların ultrason görüntüsü anekoiktir, ancak eksüda karakterindeki sıvıların da anekoik olabileceği unutulmamalıdır. Ekojenik veya septalı sıvılar hemen her zaman eksüda karakterindedir. Hemorajik efüzyonlarda ve ampiyemde ise sıvı ekojenitesi çok artmış olarak görülür. Ampiyemli hastaların tamamında, PPE li hastaların yaklaşık % 50 kadarında BT de pariyetal plevra kalınlaşmış olarak görülür. Plevral efüzyon saptanan olgularda temel tanı basamağı plevral ponksiyonla sıvı örneği almaktır. Az miktarda plevral sıvı varlığında lateral dekübitüs grafisi yardımcı olacaktır. Lateral dekübitüs grafisinde 10 mm yi aşan homojen opasite, ponksiyonla alınabilecek miktarda sıvının varlığını yansıtır. Sıvının LDH, ph, protein, glukoz, sitolojik incelemesi, lökosit sayısı, gram boyaması, aerobik ve anaerobik kültürü gereklidir. Plevra sıvısı eksüda niteliğindedir. Sıvı LDH düzeyi daima yüksektir, glukoz ve ph içeriği PPE seyrine göre düşer. Parapnömonik effüzyonların seyrinde sıvı ph sı glukoz seviyesinden daha önce düşer böylelikle ph parapnömonik effüzyonlarda daha önemli bir belirteçtir, ancak, Proteus tarafından oluşturulan komplike parapnömonik effüzyonlarda Proteus tarafından amonyak üretilmesi nedeni ile plevral sıvı ph sı yüksek olur. Özellikle loküle efüzyonlarda farklı ph değerleri ölçülebilir. Maskell ve arkadaşları 2 veya daha fazla lokülasyonu olan bölgelerde ph ölçmüşler ve farklı değerleri bulmuşlardır (47). Plevral efüzyonda 60 mg altında saptanan glukoz düzeyi komplike parapnömonik plevral efüzyon ve malignitelerde saptanabilir. Plevral sıvıda düşük glukoz düzeyine hemotoraks, tüberküloz, romatoid artrit, Churg-Strauss sendromu, paragonomiazis ve sistemik lupus eritematozus da neden olabilir. LDH düzeyi plevral inflamasyonla paralellik gösterir. Yinelenen ponksiyonlarda LDH artışı inflamasyonun sürdüğünü ve ileri inceleme gerekliliğini ortaya koyarken; sıvı LDH düzeylerinde düşme eğilimi klinik düzelmeyi yansıtır ve invaziv girişimlerin ertelenebileceğini vurgular. Sıvı, genel olarak başlangıç döneminde seroanginöz bir görüntü verir. Ancak sorun ilerliyorsa çok miktardaki polimorfonükleer lökositler nedeni ile sıvı görünümü bulanıklaşır. Plevral sıvıda nötrofillerin egemen oluşu, plevrayı etkileyen akut bir sürecin varlığını yansıtır. En sık nedeni parapnömonik 23

32 plevral efüzyondur. Pulmoner emboli, pankreatit, maligniteler ve tüberküloz, plevral sıvıdaki hücrelerin %50 den çoğunu nötrofillerin oluşturmasına neden olabilen diğer nedenlerdir. Plevral sıvının nötrofil sayısı ya da protein içeriği, parapnömonik plörezilerde komplike olmamış sıvıları komplike sıvılardan ayırmaya yardımcı olamaz; ayırımda sıvının biyokimyasal parametreleri kullanılır. Plevral sıvı kültürü, temel tanısal işlemlerden birisidir ancak önemli püf noktası sıvı kültürünün yatak başında ve hemokültür şişesine yapılmasıdır. Etken üretme şansı sorumlu etkene göre değişir, ancak genel olarak düşüktür Tedavi Temel tedavi seçenekleri antibiyotik seçimi, destek tedavisi, tüp torakostomi, fibrinolitik tedavi, dekortikasyon ya da açık drenajdır. Çoğu kez bu seçenekler bir arada birbirini tamamlayacak şekilde uygulanır. Tablo 2.7 de kötü prognostik faktörler gösterilmiştir. American College of Chest Physicians (ACCP) tarafından 2000 yılında yayınlanan parapnömonik efüzyonların tıbbi ve cerrahi tedavisi isimli uzlaşı raporunda hastalar 4 risk grubunda toplanmıştır (Şekil 2.2) (48). Hastalar gruplanırken plevral anatomi bulguları, gram boyama ve kültürde üreme olup olmaması, sıvı biyokimyası temel alınmıştır. Tablo 2.7. Parapnömonik efüzyon ve ampiyemde kötü prognostik faktörler Plevral boşlukta püy olması, Plevral sıvı gram boyamada pozitiflik, Plevral sıvı glukoz düzeyi 40mg/dl altında olması, Plevral sıvı kültür pozitifliği, Plevral sıvı ph<7,0 Plevral sıvı LDH >3x normal serum üst limiti Plevral sıvının loküle olması 24

33 Şekil 2.2. Parapnömonik efüzyonda hasta gruplamaları ve tedavi yaklaşımı Light ise yine ACCP nin kılavuzunda hasta gruplandırmasında kullanılan kriterleri temel alarak PPE ve ampiyemli hastaları, tanı ve tedavi yaklaşımı açısından yedi grupta toplamıştır (Tablo 2.8) (49). 25

34 Tablo 2.8. Parapnömonik plevral efüzyon ve ampiyemde tanı ve tedavi yaklaşımı Tanı Tanısal kriterler Tedavi Önemsiz, spesifik olmayan efüzyon Az miktarda (dekübitus grafisinde 10 mm den daha az) Antibiyotik, torasentez genellikle gereksiz Parapnömonik efüzyon Dekübitus grafisinde 10 mm den Antibiyotik, torasentez daha fazla sıvı Sınırda komplike parapnömonik efüzyon ph ve/veya LDH>1000IU/L, glukoz<40 mg/dl, gram boya ve kültür Antibiyotik, sık torasentez, tüp torakostomi bazen gerekli olabilir negatif Basit komplike parapnömonik efüzyon ph<7 ve/veya glukoz<40 mg/dl ve/veya gram boya veya kültür Antibiyotik ve tüp torakostomi pozitif Kompleks komplike parapnömonik efüzyon Yukarıdaki kriterlere ek olarak multipl lokülasyonlar Antibiyotik, tüp torakostomi ve fibrinolitik tedavi Basit ampiyem Cerahat (pü), serbest sıvı yada tek lokulus halinde sıvı Antibiyotik, tüp torakostomi±dekortikasyon Komplike ampiyem Cerahat, multipl lokülasyonlar Antibiyotik, tüp torakostomi ve fibrinolitikler, torakoskopi veya dekortikasyon Antibiyotik Tedavinin temelidir. Antibiyotik seçimi pnömoninin toplum kökenli ya da hastane kökenli oluşuna göre belirlenir. Tanı konulduğu anda kültür ve antibiyogram sonuçları beklenmeden tedaviye başlanmalıdır. Uygun olmayan veya gecikmiş antibiyotik tedavisi PPE seyrindeki kötü gidişin temel nedenidir. Ampirik tedavi intravenöz olarak uygulanmalıdır. Plevral sıvının gram boyasında, aerobik ve anaerobik kültüründe bakteri ürerse antibiyograma göre ampirik olarak başlanmış olan antibiyotikler gerekirse değiştirilir. Kötü kokulu plevral sıvılarda tedaviye anaeroblara etkili antibiyotikler eklenmelidir. Antibiyotiklerin plevral boşluğa ulaşmaları, penetrasyonları çok iyidir, bu nedenle plevral kateter içerisinden 26

35 antibiyotik verilmesine gerek yoktur. Ancak diğer antibiyotiklere oranla aminoglikozitlerin, bazı β-laktam antibiyotiklerin düşük ph, yoğun cerahat varlığı ve β-laktamazlar nedeniyle inaktive olabilecekleri bilinmelidir. Toplumda gelişen PPE veya ampiyemde önerilen tedavi, bir β-laktam (sefotaksim, seftriakson) ve metronidazol veya β-laktamaz inhibitörlü bir β-laktam (amoksisilin-klavulanat, ampisilin-sulbaktam) dır (50). Hem penisilin hem de sefalosporinlere allerjisi olan hastalarda siprofloksasin ve klindamisin kombinasyonu etkili olabilir. Hastanede gelişen veya toplumda gelişen ağır PPE veya ampiyemde tedavi seçimi gram pozitif ve negatif aeroblar ve anaeroblara yönelik olmalıdır. Önerilen tedavi, antipsödomonal bir β-laktam (sefepim) ve metronidazol veya β-laktamaz inhibitörlü antipsödomonal bir β-laktam (piperasilin-tazobaktam) veya antipsödomonal karbapenem (imipenem, meropenem) ile birlikte antipsödomonal florokinolon (siproflokasisin, levofloksasin) şeklindedir (50-52). Metisilin dirençli S.aureus u da içeren antistafilokoksik bir ajan (vankomisin, linezolid) sıklıkla gerekir (50). Antibiyotik tedavisinin süresini klinik gidiş belirleyecektir. Antibiyotikleri kesebilmek için hastanın ateşinin düşmesi, lökosit sayısının normale inmesi, grafide akciğerin tam ya da tama yakın ekspanse olması, tüp torakostomiden gelen sıvının debisinin günde 50 ml nin altına inmesi beklenmelidir Tüp Torakostomi Parapnömonik efüzyon tanılı bir hastada ateş ve lökositozun devam etmesi, akciger grafisinde hava-sıvı seviyesinin saptanması, hemitoraksın %40 ından fazlasını kaplayan plevral sıvı varlığı, toraks ultrasonografide septasyonlar, fibrin bantlar ve debris saptanması, BT de ekstraplevral subkostal dokuların kalınlaşması, ekstraplevral yağ attenüasyonunun artması, plevra yapraklarının kalınlaştığının belirlenmesi yeterli drenaj olmadığının bulgularıdır. Plevral aralıkta cerahat toplanması, sıvının biyokimyasal analizlerinde ph <7.20, LDH >1000 U/dL ve glukoz <40 mg/dl olması tüp endikasyonları olarak belirtilmektedir. ph nın sınırda olduğu olgularda sık aralıklarla sıvı incelemesi yapılması ve düşme eğilimi varsa tüp takılması önerilmektedir (40,53). Tüpün çıkarılabilmesi için hastanın semptom ve bulgularının en az 7 günden beri kontrol altında olması, günlük gelen sıvı miktarının 27

36 50 ml den az olması, akciğerin tam ya da tama yakın ekspansiyonu ve eğer bronkoplevral fistül varsa bunun iyileşmiş olması gereklidir Fibrinolitik Tedavi Günümüzde intraplevral fibrinolitik ajan uygulaması, özellikle tüp torakostomi ile drenaj ve antibiyoterapinin yeterli olmadığı loküle plevral efüzyon ve ampiyemlerin tedavisinde önerilmektedir (54-56). Đntraplevral fibrinolitik tedavinin temel endikasyonu komplike olgulardaki multipl lokülasyonlar arasındaki fibrin bantları açarak tek boşluk oluşturarak drenajı sağlamaktır. Parapnömonik efüzyon tedavisinde fibrinolitik ajan uygulamasının fibrozisin henüz gelişmediği erken dönemde yapılmasının daha etkili olduğu da bildirilmiştir (54). Bu nedenle tüp drenaj ve antibiyoterapinin yeterli olmadığı PPE de olabildiğince erken dönemde fibrinolitik ajan uygulaması yapılmalıdır. Özellikle şikayetleri yeni başlamış (< 2 hafta) yani erken evre olgularda fibrinolitik tedavinin faydalı olma ihtimali daha yüksek gibi görünmektedir. Đntraplevral fibrinolitik ajan uygulaması, 100 ml serum fizyolojik içerisinde U streptokinaz veya U ürokinaz ın tüp içerisinden verilip, fibrinolitik ajanın fibrin membranlarını eritmesi için tüp klampe vaziyette 2-4 saat beklenerek yapılır. Uygulama genellikle günde 1 kez olmak koşulu ile gün yapılabilir. Göğüs tüpünden drene olan sıvı miktarının artması uygulanan tedavinin etkinliğinin en önemli göstergesidir. Her iki ajanın etkinliği arasında fark yoktur ve sistemik koagülasyon üzerine etkileri de gösterilmemiştir (57). Streptokoklardan elde edilen bir bakteriyel protein olan streptokinaz, plasminojen ile birleşerek kompleks oluşturup antikor oluşmasına yol açabildiğinden, tekrarlanan uygulamalarda allerjik bir cevap gelişebilir. Bununla birlikte intraplevral fibrinolitik ajan uygulamasına bağlı yan etkiler nadir olup güvenli bir işlem olarak kabul edilmektedir Terapötik Torakoskopi Antibiyoterapi, tüp torakostomi ve intraplevral fibrinolitik ajan uygulamasına rağmen düzelmeyen komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyem tedavisinde bir 28

37 sonraki aşama terapötik torakoskopidir. Torakoskop ile plevra boşluğu içerisindeki cepcikler parçalanarak drenaj sağlanır ve torakoskop rehberliğinde göğüs tüpü optimal pozisyonda yerleştirilir (58). Ancak terapötik torakoskopi erken dönemde yapıldığında daha başarılıdır, geç dönemde ise torakoskop ile debridman genellikle mümkün olmaz ve dekortikasyon için torakotomi gerekir (59). Tüp torakostomi + fibrinolitik tedavisi ile erken dönemde ilk tedavi seçeneği olarak tüp torakostomi ile eş zamanlı yapılan torakoskopinin etkinliğini kıyaslayan küçük olgu sayılı bir grupta erken torakoskopi yapılmasının tüp süresini ve hastanede kalış süresini kısalttığı, hastane maliyetini azalttığı bildirilmiştir (60) Torakotomi ve Dekortikasyon Tüp drenajı, fibrinolitik tedavi ve torakoskopiden yarar görmeyen hastalarda bir sonraki aşama torakotomi ve dekortikasyon işlemidir. Dekortikasyon ile visseral plevradaki fibröz doku ve plevra boşluğundaki pü tamamen temizlenebilir. Akciğer fonksiyonlarında kısıtlamaya yol açan plevra kalınlaşması zaman içerisinde kendiliğinden gerileyebileceğinden erken dekortikasyon sadece diğer yöntemlerle infeksiyonun kontrol altına alınamadığı olgularda uygulanmalıdır (50). Đnfeksiyonun kontrol altına alınmasına karşın aylarca gerilemeyen ve akciğer fonksiyonlarındaki kısıtlamanın hasta için zararlı olmaya başladığı durumlarda geç dönemde de dekortikasyon yapılabilir (61) Açık Drenaj Tüp torakostomi, antibiyoterapi ve intraplevral fibrinolitik ajan uygulamasına cevap vermeyen komplike parapnömonik plörezi veya ampiyemli genel durumu bozuk veya genel anesteziyi ve dekortikasyon için yapılacak torakotomiyi tolere edemeyecek hastalarda uygulanabilecek bir yöntemdir. Kot rezeksiyonu ile birlikte geniş çaplı tüp yerleştirilmesi veya deri ve kaslardan flap oluşturulması ile iki şekilde yapılabilir. Tüp torakostomi ile drenaja en önemli üstünlüğü hastanın daha rahat hareket edebilmesidir. Đyileşme aylarca sürebilir. 29

38 2.11. Prokalsitonin Prokalsitonin (PCT) moleküler ağırlığı yaklaşık 13 kda olan, 116 aminoasid içeren bir polipeptiddir (Şekil 2.3) (62). Đlk kez 1989 yılında tanımlanmış, infeksiyonda kan düzeyinin artış gösterdiği Assicot ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada gösterilmiştir (63). Şekil 2.3. Prokalsitoninin aminoasid dizilişi Prokalsitonin, tiroid bezinde üretilen ve 32 aminoasid içeren kalsitoninin prekürsörüdür. Aktif kalsitonin, tiroid bezinin C hücrelerinde spesifik proteolitik enzimler aracılığı ile prokalsitoninden üretilir. Prokalsitonin ve kalsitonin sentezi preprokalsitonin adı verilen 141 aminoasid içeren peptidin transkripsiyonu ile başlamaktadır. Bu protein bir sinyal dizisi (1-25.aminoasidler), prokalsitoninin N- terminal bölgesi (N-ProCT), kalsitonin dizisi ve katakalsin adı verilen PCT nin C- terminal bölgesini içermektedir. Sinyal dizisi proteinin endoplazmik retikuluma alınmasına aracılık eder. Endoplazmik retikuluma alındıktan sonra degrade olur, daha sonra ileri proteoliz ile kalsitonin prokalsitoninden ayrışır. Endotoksin ve sitokinlerin etkisiyle bu son basamak inhibe olur ve PCT fragmanları (kalsitonin ve N-ProCT) dolaşıma salınır. Normalde ise tüm PCT parçalanır ve kan dolaşımına 30