Larinks Tüberkülozu. Otolarengoloji. Girifl. Türk. Arflivi. M. K r fl, A. Kutluhan, H. Çankaya, S. U rafl, B. Özbay

Transkript

1 TKBBV 2002 Kabul tarihi / Accepted: Kas m / November 13, 2001 Türk Otolarengoloji Turkish Archives of Otolaryngology Arflivi Larinks Tüberkülozu M. K r fl, A. Kutluhan, H. Çankaya, S. U rafl, B. Özbay Laryngeal Tuberculosis Although laryngeal tuberculosis cases are decreasing in number the disease is still encountered with hoarseness and painful swallowing. Although it is associated with a complication of lung tuberculosis, sometimes it occurs without any complication. A differential diagnosis of the disease, which is sometimes encountered with diseases like laryngeal carcinoma and other granulomatous diseases, is important. Key Words: Larynx, tuberculosis. Özet Larinks tüberkülozu giderek azalmakla birlikte halen görülmeye devam eden bir hastal kt r. yan nda a r l yutma yak nmas olan olgularda da düflünülmelidir. Genellikle akci er tüberkülozunun bir komplikasyonu olmas na karfl n, bazen tek bafl na da görülebilmektedir. Larinks karsinomu ve di er granülomatöz hastal klar ile bu hastal n ay r c tan s n n yap lmas önem arz etmektedir. Anahtar Sözcükler: Larinks, tüberküloz. Turk Arch Otolaryngol, 2002; 40(3): Türk Otolarengoloji Arflivi, 2002; 40(3): Dr. Muzaffer K r fl, Dr. Ahmet Kutluhan, Dr. Hakan Çankaya Yüzüncü Y l Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Anabilim Dal Dr. Serdar U rafl Yüzüncü Y l Üniversitesi T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal Dr. Bülent Özbay Yüzüncü Y l Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal Girifl Larinks tüberkülozu, larinkste granülomatöz lezyon yapan hastal klar içinde en s k görüleni olup, genellikle akci er tüberkülozunun bir komplikasyonudur. Geliflmifl ülkelerde son derece nadir karfl lafl lan larinks tüberkülozuna, ülkemiz gibi geliflmekte olan bölgelerde çok s k olmasa da rastlan lmaktad r. Klinik olarak bir tümörü veya kronik larenjiti taklit edebilen bu hastal n, özellikle ses k - s kl n n ay r c tan s nda göz önünde bulundurulmas gerekir. Tüberküloz hastal n n de iflik formlar olmas - na ra men, enfeksiyonun bulaflmas genellikle aç k kavernli akci er tüberkülozu ve larinks tüberkülozu ile oluflmaktad r. Dolay s yla larinks tüberkülozu; halen görülmeye devam etmesi, larinks hastal klar içinde ay r c tan da önemli bir yer tutmas ve enfeksiyonun yay lmas aç s ndan da önemini koru- 225

2 K r fl M ve ark. maktad r. Klini imize ses k s kl ve a r l yutma yak nmalar ile baflvuran ve larinks tüberkülozu tan s konulan, takip ve tedavileri yap lan befl olgu nedeniyle larinks tüberkülozunu tekrar gündeme getirmek istedik. Olgular Befl olgunun genifl klinik özellikleri Tablo 1 de verilmifltir. Olgular m z n 3 ü kad n 2 si erkek olup, yafllar 15 ile 53 aras nda de iflmektedir. Ortalama yafl 33 tür. Hemen hemen hepsinde ses k s kl ve a r l yutma flikayeti vard. Bunun yan nda bir olguda sistemik flikayetler de mevcuttu. Olgular n flikayet süreleri 20 gün ile 3 ay aras nda de iflmekte olup ortalama 45 gündü. Ailede tüberküloz hikayesi üç olguda pozitif olup, bunlardan 4 ve 5 no lu olgular ayn aile ortam nda yaflamaktayd lar. ndirekt laringoskopi 5 olguya da yap ld. Laringeal lezyon; 3 olguda interaritenoid, birinde epiglot ve di erinde ise sa vokal kord üst yüzeyinde idi. ki lezyonlar papillomatöz, epiglot ve vokal korddakiler ise; ülsero-vegetan tipteydi. Olgularda laringeal biyopsiden önce; akci er grafisi, tam kan say m, sedimantasyon, PPD ve 3 gün ardarda balgamda direkt ARB aranmas çal flmalar yla akci er tüberkülozu araflt r ld. Bu incelemelerle tan konulan üç vakaya antitüberkülo tedavi baflland. Geri kalan iki vakada ise tan - ya larinks biyopsisi ile gidildi (Resim 1 ve 2). Biyopsi al nan olgulardan birinde lezyon epiglotun laringeal yüzünde 6-7 mm çapl ülserasyon, di erinde ise sa vokal kord üst yüzünde 3-4 mm vegetan fleklindeydi. Antitüberkülo tedavi bafllanan olgular ayl k kontrollere al nd. Tart flma Son 50 y ld r dünyada tüberküloz ile savafl, kemoterapötiklerin kullan m, tüberküloz kaynaklar - Tablo 1. Olgular n detayl klinik özellikleri. Olgu no Yafl/ Cins fiikayetler ve süre Larinkste fizik bulgu Sedim./ saat PPD/ 72 saat Akci er grafisi ARB/ balgam Biyopsi Tedavi Sonuç 1 A.Y 15/K (1 ay) mukozadan kabar k lezyon 72 mm 18 mm Sa apekste flüpheli infiltrasyon 2. hafta sonunda flikayetler kayboldu 2 V.S 35/E (20 gün) Epiglot laringeal yüzde ülsero-vegetan 45 mm 19 mm Normal Langhans tipi dev hücre, kazeifikasyon nekrozu 1. ayda flikayetler, 2. ayda lezyon kayboldu 3 K.C 53/E (1 ay) Sa vokal kord üzerinde 6-7 mm ülsero-vegetan 40 mm 15 mm Normal Tbc ile uyumlu granülomatöz iltihap 1.5 ayda flikayetler ve lezyon kayboldu 4 G.E 40/K (2 ay) papillomatöz 60 mm 20 mm Sa akci er orta kavernli lezyon (+) 3. haftada flikayetler, 2. ayda larinks lezyonu kayboldu 5 H.E 45/K (3 ay) papillomatöz 65 mm 22 mm Sa apekste kavernli lezyon (+) 4. haftada flikayetler, 3. ayda larinks lezyonu kayboldu 226 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 40, Say / Number 3, 2002

3 Larinks Tüberkülozu n n etkin kontrolü, daha iyi beslenme imkanlar n n sa lanmas, tan ve tedavideki baflar larla kazan lma noktas na gelmifltir. Sonuçta geliflmifl ülkelerde larinks tüberkülozu insidans oldukça düflmüfltür. 1 Bununla birlikte günümüzde de tüberküloz, larinkste granülomatöz hastal k nedenleri aras nda en s k görülenidir. 2 Smallman ile 1986 aras nda 6 vaka, Thaller ve ark y ll k dönemde 15 vaka bildirerek, larinksin granülomatöz hastal klar n n ay r c tan s nda tüberkülozun ihmal edilebilece inden bahsetmektedirler. Fakat geliflmekte olan ülkelerde insidans rakamlar k smen yüksek seyretmektedir. 5 Nitekim klini imizde k sa say labilecek bir süre içinde 5 olgunun görülmüfl olmas da bunu destekler bir özellik göstermektedir. Bugüne kadar larinks tüberkülozu ile ilgili yay nlarda anamnezin önemli bir yeri oldu u vurgulanm flt r. 6 yak nmas hemen her hastan n doktora baflvuru nedeni olmufltur Ancak larinks tüberkülozunun; kronik larenjit ya da larinks karsinomundan ayr lmas nda rol oynayan as l flikayet ise ses k s kl na efllik eden a r l yutma dür. 8 Olgular m z n dördünde a r l yutma anamnezi al nm flt r. Bunun yan nda anamnezde ailede tüberküloz hikayesinin al nmas da gereklidir. 5 Nitekim bizim 4 olgumuzda ailede tüberküloz hikayesi mevcuttu. Resim 1. ki no lu olgunun histopatolojisi; Langans tipi dev hücreler, epiteloid histiyositler ve kazeifikasyon nekrozu (HE x10). Resim 2. Üç no lu olgunun histopatolojisi; Langans tipi dev hücrelerden oluflan granülomlar n bir tanesinde kazeifikasyon nekrozu izlenmektedir (HE x10). Klasik olarak ilerlemifl tüberkülozlu olgularda larinks lezyonlar genellikle mukozada ülserasyon, kas ve k k rdakta destrüksiyon ile birlikte belirgin ekzofitik lezyon fleklinde tan mlanm flt r. 11 Günümüzde ise, hastal n erken döneminde hekime baflvurulmas ndan dolay, larinks lezyonlar lokal bir tümör ya da hava yolunu tehdit etmeyen nonspesifik larenjit fleklinde görülmektedir. 6 Daha önceki yay nlarda lezyonun yerleflim yeri, genellikle Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 40, Say / Number 3,

4 K r fl M ve ark. interaritenoid bölge olarak bildirilmifltir. 4 Bununla beraber; Bull, 12 Bailey ve ark. 13 larinkste yerleflimin bir tarafa lokalize olmad n, hatta kendi hasta gruplar nda vokal kord tutulumunun en fazla oldu- unu vurgulam fllard r. Olgular m zda interaritenoid bölge tutulumu fazla ise de vokal kord ve epiglot tutulumlar da vard. Tablo 1 de olgular n klinik özellikleri topluca verilmifltir. Larinks tüberkülozu genellikle akci er tüberkülozunun bir komplikasyonudur. Özellikle hastal n bulaflma ve yay lma riski de düflünülecek olursa histopatolojik incelemeden önce tüberkülozun klinik ve laboratuvar bulgular n n araflt r lmas uygun olacakt r. 9 Çünkü akci er tüberkülozundan ölen hastalar n yap lan otopsi çal flmalar nda Fetterolf 14 %83, Auerbach 15 %37.5, Soda 16 %30 larinks tüberkülozu tesbit etmifllerdir. Ayr ca Beg 17 rastgele seçmifl oldu u akci er tüberkülozlu olgular n %37 sinde larinks tüberkülozuna rastlam flt r. Biz de 3 olgumuzda klinik ve laboratuvar bulgularla aktivasyon gösteren akci er tüberkülozu tespit ettik. Bu olgular hemen tedaviye al nd lar. Ancak sistemik araflt rmalar sonucu tüberküloz tan s konulmam flsa larinks biyopsisinin yap lmas gerekmektedir. 4,11,19 Günümüzde larinks tüberkülozunun ilerlemifl akci er tüberkülozu ile beraber görülme oran azalm fl, larinks karsinomu ile kar flma riski artm flt r. 4,20 Hunter ve ark., 8 biyopsiden önce, larinks tüberkülozlu 10 olgunun 7 sinde karsinom olabilece ini düflünmüfllerdir. Üstelik larinks karsinomu s kl n n larinks tüberkülozuna göre 40 kat daha fazla oldu- u bilinmektedir. 9 Biz de olgular m z n ikisinde larinks tüberkülozu tan s n biyopsi ile elde edebildik. Hatta epiglot ve vokal kord tutulumu olan olgularda, lezyon ülseratif karakterli oldu undan larinks karsinomu düflünülmüfltü. Thaller ve ark., 4 bu bölgelerdeki mukozan n perikondriyuma s k ca yap fl k oldu u için epiglot tüberkülozunun ülseratif karakterde olabilece ini vurgulam fllard r. Larinks tüberkülozunda medikal tedaviye yan t k sa sürede al nmaktad r. 8 fiayet 2-3 haftada hastan n flikayetlerinde bir iyileflme olmaz veya genel durumu kötüye giderse olgu tekrar ele al nmal, karsinom ya da granülomatöz hastal k yönünden tekrar de erlendirilmeye tabi tutulmal d r. 1,20 Sonuç olarak, özellikle geliflmekte olan ülkelerde, ses k s kl ve a r l yutma yak nmas ile gelen bir hastada larinks tüberkülozu, larinks karsinomunun yan nda ilk düflünülmesi gereken hastal kt r. Klinikopatolojik araflt rmalarla larinks tüberkülozu tan s konulursa medikal tedaviye cevap çok iyi oldu undan k sa sürede semptomlar düzelmektedir. Olgular m zda tedavi bafllad ktan sonra 2-4 haftada flikayetler ortadan kalkt, bir olguda 3, dört olguda ise 2 ay sonra laringeal lezyonlar kayboldu. Kaynaklar 1. Couldery AD. Tuborculosis of the upper respiratory tract misdiagnosed as Wegener s granulomatosis- an important distinction. J Laryngol Otol 1990; 104(3): Jones KR, Pillsbury III HC. Infections and manifestations of systemic diseases of the larynx. Otolaryngology- Head and Neck Surgery de, Ed. Cummings CW, Frederickson JM, Harker LA. 2. bask. Cilt: 3. St Louis, Mosby Year Book, 1998; Smallman LA, Clark DR, Raine CH, Proops DW, Shenoi PM. The presentation of laryngeal tuberculosis. Clin Otolaryngol 1987; 12(3): Thaller SR, Gross JR, Pilch BZ, Goodman ML. Laryngeal tuberculosis as manifested in the decades Laryngoscope 1987; 97(7 Pt 1): Levenson MJ, Ingerman M, Grimes C, Robbett WF. Laryngeal tuberculosis: review of twenty cases. Laaryngoscope 1984; 94(8): Öztürk A, Selimo lu E, Ural T, Demirel M, Cantürk S, Parlak M. Laryngeal tuberculosis. Atatürk Üniversitesi T p Bülteni 1991; 23: Espinoza CG, Montano P, Saba SR. Laryngeal tuberculosis. Laryngoscope 1981; 91(1): Hunter AM, Millar JW, Wightman AJ, Horne NW. The changing pattern of laryngeal tuberculosis. J Laryngol Otol 1981; 95(4): Ömerci M, Çulha T, Balban U. Differential diagnosis in the larynx tbc. and larynx ca. S.S.Y.B. Bursa Devlet Hastanesi T p Bülteni 1989; 5: Travis LW, Hybels RL, Newman HM. Tuberculosis of the larynx. Laryngoscope 1976; 86(4): Koço lu F. Tüberküloz. Sürekli T p E itimi Dergisi 1992; 1: Bull TR. Tuberculosis of the larynx. Br Med J 1966; 2(520): Bailey CM, Windle-Taylor PC. Tuberculous laryngitis: a series of 37 patients. Laryngoscope 1981; 91(1): Fetterolf FC. Tuberculosis of the Upper Respiratory Tract. London, Staples Press Ltd., Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 40, Say / Number 3, 2002

5 Larinks Tüberkülozu 15. Auerbach O. Laryngeal tuberculosis. Arch Otolaryngol 1946; 44: Soda A, Rubio H, Salazar M, Ganem J, Belanga D, Sanchez A. Tuberculosis of the larynx: clinical aspects in 19 patients. Laryngoscope 1989; 99(11): Beg MH, Marfani S. The larynx in pulmonary tuberculosis. J Laryngol Otol 1985; 99(2): Rohwedder JJ. Upper respiratory tract tuberculosis. Sixteen cases in a general hospital. Ann Intern Med 1974; 80(6): Held T, Rossler W, Reichelt A, Mielke M, Alexander M. Tuberculose von Kehlkopf, Mundhöhle und Rachen. Dtsch Med Wochenschr 1991; 116(31-32): Özkul H, Gökler A, Gürzumar A, fiahin S, Do an. Larinks tüberkülozu. Turk Arch Otolaryngol 1989; 27(2): letiflim Adresi: Dr. Muzaffer K r fl Yüzüncü Y l Üniversitesi T p Fakültesi KBB Anabilim Dal VAN Tel: (0432) Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 40, Say / Number 3,