Akciğer Kanserinde Genişletilmiş Rezeksiyonlar

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Plevra Patolojilerinde Radyolojik Görüntüleme Akciğer Kanserinde Genişletilmiş Rezeksiyonlar Pınar Yaran, Ülkü Yazıcı, A.İrfan Taştepe Genişletilmiş rezeksiyon, lokal invazyon oluşturmuş akciğer kanserinde, akciğerle birlikte tümörün invaze olduğu doku ve organların bir bütün olarak rezeksiyonunu tanımlamaktadır. İlk kez Chamberlain, 1959 yılında extended rezeksiyon terimini kullanmayı öne sürmüştür [1]. Akciğer kanseri tüm dünyada kansere bağlı ölümlerin ilk sıra nedenidir. Her yıl akciğer kanseri nedeniyle 1.2 milyon insan hayatını kaybetmektedir. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tüm akciğer kanserlerinin % 87 sini oluşturmaktadır. Akciğer kanseri olgularının tanı konulduğunda ancak % i operabl olup, bunların da % i evre I-II dir. Olguların % 30 kadarı lokal ileri hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır [2]. Lokal ileri evre akciğer kanseri olgularından göğüs duvarı rezeksiyonu yapılan hastalarda uzun dönem takip sonuçlarının yüz güldürücü olması ve sağ kalım oranlarına katkısı genişletilmiş rezeksiyonlara karşı heyecan yaratmıştır. Göğüs duvarı, vertebra cismi, mediyasten ya da diyafragma invazyonu (T3-T4 hastalık) çok nadir olmayıp, bu bulguların prognoz açısından önemi halen tartışmalıdır. Göğüs duvarı invazyonu olan tümör genellikle, irrezektabilite kriteri olarak değerlendirilmemesine rağmen, erken sonuçlar uzun dönem yaşam süresi konusunda kötümser idi. Benzer şekilde, mediyastinal ve intratorasik invazyona dair erken bildiriler, bunun akciğer rezeksiyonu için rölatif kontrendikasyon olarak dikkate alınmasıyla bile daha fazla kaygı yarattı. Son zamanlarda yayınlar daha iyimser olmakla beraber genişletilmiş rezeksiyon terimi, tümörün akciğerin dışında da yayıldığında tam olarak çıkarmak için artan çabaların göstergesi olarak kullanılmaya başlanmıştır. Hemen her durumda genişletilmiş rezeksiyona aday olan hastalar göğüs duvarı, vertebra cismi, perikard, atriyum, pulmoner damarlar, aorta, özofagus veya diyafragmaya uzanan tümöre sahiptirler [1-5]. Akciğer kanserinde küratif tedavi şansı olan tek yöntem cerrahi olmakla beraber, lokal ileri evre KHDAK (T3N0-N1 ve T4N0-N1) tedavisinde cerrahi rezeksiyonun bir etkinliği var mıdır? Sağ kalıma katkısı nedir? Hangi hastalara yapılmalıdır? Ne kadar daha ileri rezeksiyon? gibi sorulara yanıt halen araştırılmaya devam edilmektedir. Lokal ileri evre hastalık nedir? - Evre III KHDAK - Primer tümörün ekstrapulmoner yapılara (T3 veya T4) veya - Mediyastinal lenf bezlerine ( N2 veya N3) yayıldığı ve - Uzak metastazın olmadığı durumu ifade eder. T3 tümörler: Göğüs duvarı, süperior sulkus, diyafragma, frenik sinir, mediyastinal plevra, pariyetal perikard, karinaya 2 cm den yakın, fakat karinayı tutmamış tümör, primer tümör ile aynı lobda nodül varlığı T4 tümörler: Karina, trakea alt ucu, vertebra cismi, pulmoner damarların perikard içindeki bölümü, atriyum, mediyasten, vena kava süperior, aorta ve dalları, özofagus, n. larengeus rekürrens ve aynı taraf akciğerde primer tümörden farklı lobda nodül varlığı [6]. Genişletilmiş rezeksiyonlar hangi durumlarda yapılmaktadır: - En blok-komplet rezeksiyonun (R0) yapılabildiği - N2 lenf nodu metastazının olmadığı T3, T4 tümörler Lokal ileri KHDAK 5 yıllık sağ kalım oranı % 24 olan Evre IIIA ve daha kötü prognozlu ve 5 yıllık sağ kalım oranı % 9 olan evre IIIB olmak üzere ikiye ayrılır. Evre IIIA KHDAK, tümör uzanımının etkilenmiş akciğer ile sınırlı olduğu (T3N1) heterojen bir hasta grubunu içerir, ancak ipsilateral mediyastinal lenf noduna metastazlı (T1-3N2) hastaları da içermektedir. Yeni tanı konulmuş vakaların yaklaşık % kadarı evre IIIA-N2 olarak sınıflandırılır. Bu grup gizli mikroskobik lenf nodu metastazlı rezektabl tümörlerden bulky, multipl lenf nodu tutulumlu irrezektabl olanlara kadar geniş bir yelpazede kendini gösterir. Bütün bu heterojen yapı göz önünde bulundurulduğunda, evre III KHDAK 6 alt gruba ayrılmıştır (Tablo 1). Tablo 1. Evre III subgrupları Subgrup IIIA-0 IIIA-1 IIIA-2 IIIA-3 IIIA-4 IIIB Tanım T3N1 veya T4N0-1, N2 tutulumu yok Rezeksiyon materyalinin son patolojik değerlendirmesinde insidental lenf nodu metastazı İntraoperatif tanımlanan lenf nodu (tek istasyon) metastazı Torakotomi öncesi evrelemede saptanan [mediyastinoskopi, lenf nodu biyopsisi veya tüm vücut pozitron emisyon tomografisi (PET- BT)] lenf nodu metastazı (tek veya multipl istasyon) Bulky ya da fikse multiistasyonel N2 hastalık N3 lenf nodunda metastaz Evre IIIA-0, en iyi prognoza sahip gruptur. Tek başına cerrahi rezeksiyon ile düşük sağ kalım, bölgesel tedaviye kemoterapi (KT) ya/ya da radyoterapi (RT) ilave etme çabalarına neden olmuştur. Yapılan metaanalizlerde evre IIIA (subgrup 0-2) hastalara adjuvan KT verilmesi ile ölüm riskinde % azalma, 5 yıllık sağ kalım oranlarında % artış bildirilmiştir. Küratif rezeksiyon düşünülen bu olgularda invaziv mediyastinal evrelemeyi içeren değerlendirme yapılmalıdır. İnsidental N2 tespit edilen evre IIIA 1-2 hastalarda adjuvan kemoterapiden sonra adjuvan RT lokal rekürrensi azaltmak için önerilmektedir. Ancak bu hastalara kombine kemoradyoterapi (KRT) önerilmemektedir. Evre IIIA nın büyük bir çoğunluğunu oluşturan ve tartışmalı olan, santral mediyastinal lenf nodu invazyonun olduğu ve cerrahiye uygun olmayan N2 hastalık subgrubudur. Bu grup lezyonların çoğu teknik olarak rezektabl olmasına karşın, cerrahi tedavinin sağ kalıma katkısı gösterilememiştir. Evre IIIA-3 hastalara neoadjuvan KT (indüksiyon KT) önerilmekte olup, amaç tümör volümünü azaltarak sonraki tedavide daha iyi bir bölgesel kontrol sağlamak ve mikrometastazların daha erken tedavisidir. Potansiyel olarak rezeksiyona uygun Corresponding Author: Pınar Yaran, Dr. Siyami Ersek Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul, Türkiye. Phone: piyaren@gmail.com DOI: /JCAM.519 Received: Accepted: Published Online: Journal of Clinical and Analytical Medicine

2 ve patolojik olarak evre IIIA N2 olduğu kanıtlanmış hastalarda eşzamanlı KRT e göre KRT sonrası cerrahi yapılan hastaların alt grup analizinde, yapılan cerrahi rezeksiyon pnömonektomi değil ise sağ kalım avantajı sağlandığı gösterilmiştir. Yine benzer hasta gruplarında neoadjuvan KT sonrası cerrahi ve RT uygulanan hastaların sağ kalım oranlarının benzer olduğu görülmüştür. Tek istasyon N2 (N2a) hastalığın prognozu multiistasyon N2 (N2b) ile karşılaştırıldığında, rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalım oranları % 34 e % 20 dir (p<0.001). Bulky ya da fikse N2 hastalık varlığında cerrahi önerilmemektedir ve KT, radikal RT veya eşzamanlı KRT nin kombinasyonları ile tedavi edilir. İndüksiyon tedavisine cevap ve sonuçlar pek açık değildir. Yapılan bir metaanalizde N0 a indirgenmiş hastalarda cerrahi rezeksiyon ile sağ kalım avantajları gösterilmiştir. Ancak, klinik olarak karar vermede daha önemli olan bu indirgenmenin olmadığı hastalarda sağ kalımda göreceli bir fark bulunmaktadır. Albain ve arkadaşları, cerrahi uygulanan hastalarda 5 yıllık sağ kalımın N0 için % 41, N1-3 için % 24 ve cerrahi uygulanmayanlarda ise (sebebi ne olursa olsun) % 8 olduğunu bildirmişlerdir. Guideline Development Committee (GDC) multiistasyonel N2 hastalığı olan bazı hastalara multimodal tedavinin bir parçası olarak cerrahi tercihine sonuçların tamamen değerlendirildiğinde karar verilebileceğini bildirmişlerdir. Sonuç olarak önerileri; T1-4N2 (bulky ya da fikse) M0 hastalığı olanlarda radikal RT ya/ya da KT olup, T1-3N2 (bulky ve fikse olmayan ve tek istasyon) M0 hastalığı olan hastalarda ise multimodal tedavinin bir parçası olarak cerrahi dikkate alınmalıdır [1-8]. Bütün bu gelişmeler ışığında genişletilmiş rezeksiyona yönelik tartışmalar sürmekte ve daha fazla çalışma sonuçlarına ihtiyaç duyulmaktadır. 1. Trakeal sleeve pnömonektomi (Karinal pnömonektomi) Trakeal sleeve pnömonektomi (TSP) trakeobronşiyal açı, trakea alt ucu, karina ve akciğerin tümör ile invazyonunun genişletilmiş rezeksiyonudur. En yaygın endikasyonu KHDAK olup, karsinoid tümör, adenoid kistik karsinom gibi diğer malignitelerde de sıklıkla uygulanabilir. Bronş kanserlerinde karina tutulumu primer tümörün mukozal, submukozal veya peribronşiyal yayılımı ile ya da sekonder olarak trakeobronşiyal veya subkarinal lenf nodlarının invazyonunun sonucu olarak ortaya çıkar. Bu uygulamada hava yolunu, distal trakeayı ve karşı bronşun belli bir segmentini içeren kısmı ile tutulan akciğerin tamamının enblok çıkarılması, ardından trakeal uç ile kalan bronşiyal ucun birbirine anastomozu söz konusudur [8,9]. Proksimale yakın yerleşen ya da karinayı tutan bronş kanserleri komplet rezeksiyona ulaşmayı ümit eden cerrahlar açısından zor bir problem olmayı sürdürmüştür. Dahası bu tümörlerin çoğu küratif rezeksiyonun mümkün olmadığı kadar geniştir. İlk kez 1950 yılında Abbott, pnömonektomiyle beraber karina, trakea duvarı ve karşı taraf bronş rezeksiyonunu bildirmiştir yılında Gibbon, 1966 yılında Avrupa da Mathey ve arkadaşları trakea ve trakeobronşiyal rezeksiyon yaptıkları ve uzun dönem yaşayan hastalarını bildirmişlerdir de Jensik, sonraları Deslauriers ve Dartevelle artan sıklıkta ve sayıda trakeal sleeve pnömonektomi olguları bildirmişlerdir. Önceleri komplike trakea ve karina rezeksiyonları kardiyopulmoner bypass tekniği kullanılarak yapılırken, günümüzde ince endotrakeal tüplerin ve jet ventilasyon tekniğinin gelişmesi ile buna ihtiyaç duyulmamaktadır [10-12]. Dikkatli hasta seçimi ve lezyonun ayrıntılı araştırılması trakeal sleeve pnömonektomide iyi cerrahi sonuçlar için önem arz etmektedir. Karina tutulumu bronkoskopi ve toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ile değerlendirilir. Bronkoskopide trakeobronşiyal açıda kalınlaşma ve raylanma, tümörün submukozal infiltrasyonu olabileceğini düşündürmelidir. Ana bronşun proksimalde daralması, standart pnömonektomiden daha geniş bir operasyon gereksinimi hakkında uyarıcı bir bulgudur. Ayrıca olası cerrahi rezeksiyon sınırlarını belirlemek için biyopsi alınmalıdır. Deslauriers, her şüpheli alandan ve karinanın 3 cm üzerindeki sağlıklı trakeal mukozadan biyopsiyi önerirken, Dartevelle distal trakea invazyonunun 2 cm ve karşı bronş invazyonunun 1,5 cm nin üzerine çıktığı olgularda rezeksiyonun tansiyona sebep olan anastomoz hattı yaratacağını bildirmiştir. Başka bir grup ise distal trakea invazyonunun 3 trakeal halkadan fazla olmaması gerektiğini belirtmiştir [8,10,12]. Toraks BT ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri tümörün bronş dışında yayılımı konusunda yardımcı olacaktır. Bu tetkikler ile pulmoner arter, vena kava süperior, distal trakea ve karşı bronş invazyon derecesi ve mediyastinal lenf nodları değerlendirilir. Uzak metastazı olmadığı tespit edilen bu hastalarda özellikle mediyastinal lenf nodu tutulumu açısından araştırılır. Bazı yazarlar preoperatif mediyastinoskopi rutin olarak yapılmalı fikrindeyken, bazıları radyolojik olarak büyük lenf nodu varlığında yapılmasını önermektedirler. Mediyastinoskopi ameliyatla aynı aşamada yapılmalıdır. Ancak süperior ve kontralateral mediyastinal lenf nodu tutulumunda uzun dönem sağ kalım sonuçlarının kötü olduğu son varılan nokta olmuştur. Subkarinal lenf nodu tutulumu klasik N2 den farklılık arz etmekte olup, karina ile birlikte lenf nodunun komplet rezeksiyonu mümkün olduğu için kontrendikasyon kriteri olarak kabul edilmemektedir. Vena kava süperior invazyonunun da tek başına trakeal sleeve pnömonektomi planlanan hastada kontrendikasyon oluşturmadığı belirtilmiştir. Özetle trakeal sleeve pnömonektomi endikasyonları şunlardır: - Küçük hücreli dışı akciğer kanseri - Distal trakeadan itibaren 2 cm den daha az invazyon, (en fazla 4 cm lik segment rezeke edilebilir) (bronkoskopi ve BT ile) - N0-N1 ve subkarinal N2 hastalık, - Mediyastinoskopi negatif (subkarinal hariç), - Standart pnömonektomi sonrası pozitif bronş cerrahi sınırı Pnömonektomiyi tolere edecek, ideali 70 yaşını aşmamış ve majör kardiyak patolojinin olmadığı seçilmiş hastalarda trakeal sleeve pnömonektomi endikasyonu değerlendirilebilir. Sağ trakeal sleeve pnömonektomi için en uygun yaklaşım geniş sağ posterolateral torakotomi olarak kabul edilir. Son derece nadir uygulanan sol taraf için ise halen tartışmalı olan tek ya da iki aşamalı yaklaşım yöntemleri bulunmaktadır. Tek aşamalı operasyonda sol posterolateral torakotomi ile mediyan sternotomi uygulanır iken, iki aşamalı operasyonda önce sağ sonra sol posterolateral torakotominin yapıldığı bildirilmektedir. Mediyan sternotomi ve buna eklenen sol anteriyor torakotomi de tercih edilmektedir [1,7-14]. Resim 1-3 de Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezinde (AGHM) Taştepe ve arkadaşlarının 58 yaşında, erkek, sağ ana bronşa invaze yassı hücreli akciğer karsinomu tanısı olan olguya yaptıkları sağ trakeal sleeve pnömonektomi görüntüleri izlenmektedir. Resim 4 de yine sağ ana bronşta lezyonu olan 58 yaşında erkek, sağ trakeal sleeve pnömonektomi yapılan olguya ait görüntüler mevcuttur. Postoperatif dönemde iyi bir ağrı kontrolü, solunum fizyoterapisi, gerekirse bronkoskopi ile sekresyon retansiyonu önlenmelidir. Bu hastalarda postoperatif pnömoni ve buna bağlı solunum yetmezliği riski, normal pnömonektomi olgularına göre daha Journal of Clinical and Analytical Medicine 33

3 A B A B Resim 1a ve 1b. Sağ ana bronştan karinaya uzanım gösteren kitlenin preoperatif toraks BT görüntüleri. Resim 2a ve 2b. İntraoperatif görüntü (sol ana bronş okla işaretlidir). Resim 3. Postoperatif parçaya ait görüntüler. sıktır. Yayınlarda postoperatif komplikasyon oranı % olarak belirtilmiştir, bu oran son yıllardaki çalışmalarda % 6-20 lere kadar düşmüştür. Bu komplikasyonların önemli bir kısmı anastomoz kaynaklıdır ve hava yolunun rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu sırasındaki teknik etkenlere bağlı olmaktadır. % 8-10 oranında anastomozda açılma-bronkoplevral fistül ve ampiyem görülebilir. Mortalite en sık ARDS ve anastomoza bağlı komplikasyonlar nedeniyle olmaktadır yılında Jensik ve arkadaşları perioperatif mortaliteyi % 29, 5 yıllık sağ kalımı % 15 olarak bildirmişken, o yıllarda en geniş seriyi yayınlamış olan Dartevelle in sonuçları cesaret verici olmuş ve 55 hastalık serisinde operatif mortaliteyi % 11 ve 5 yıllık sağ kalımı % 23 olarak bildirmiştir. Son yapılan çalışmalardan Raviaro ve arkadaşları bu sonuçları sırasıyla % 7,5 ve % 33,4 olarak belirtmiştir. Taştepe ve arkadaşları yaş ortalaması 52 olan 13 hastaya 11 sağ ve 2 sol TSP uygulamışlar ve ortalama sağ kalım süresi 87 ay ve 5 yıllık sağ kalımı % 77 olarak bildirmişlerdir [12,15-17]. Özetle trakeal sleeve pnömonektomide komplet rezeksiyon esas olup, prognoz lenf nodu tutulumuna bağlıdır. Cerrahi uygulamalardaki gelişmeler ve alınan sonuçlar ile morbidite ve mortalite kabul edilebilir düzeye inmiş olup bugün için standart pnömonektomininkine yakındır. 2. Süperior sulkus tümörlerinde genişletilmiş rezeksiyon Süperior sulkus tümörleri (SST), akciğerin ileri apeksinden kaynaklanan ve torasik inlete uzanan akciğer tümörleri olup ilerlemiş hali sekizinci servikal, birinci ve ikinci torasik sinir köklerinin dağılımında sabit, tedaviye dirençli ve şiddetli omuz ve kol ağrısı, stellat gangliyonun invazyonu ile kendini gösteren Horner Sendromu (miyozis, pitozis ve anhidrozis) ve elin intrinsik kaslarının zayıflaması ile atrofisine neden olan ve Pancoast- Tobias Sendromu olarak da isimlendirilen klinik tablodur [18,19]. İlk vaka 1838 de Hare tarafından bildirilmiş olup, 1932 de Henry Pancoast un extreme apex of the chest olarak adlandırdığı bu lezyonların seri bildirimi ile büyük yankı bulmuştur. Macchiarini, süperior sulkus yerleşimli lezyonun oluşturduğu bu tablonun Pancoast Sendromu olarak isimlendirilebilmesi için mutlaka patolojik olarak tanımlanması gerektiğini bildirmiştir. Tobias, periferik bir akciğer lezyonu olan bu durumu ve klinik görünümü A B Pancoast tan daha önce 1931 yılında tanımlamıştır li yıllara kadar tedavisi olmayan fatal bir tablo olarak bilinmekteyken, radyoterapi sonrası en-blok rezeksiyonun potansiyel olarak küratif olduğunun Shaw ve Paulson tarafından gösterilmesinin ardından geçen 40 yıl boyunca standard tedavi radyoterapi sonrası posterolateral torakotomi ile toraks duvarı ve akciğerin en-blok genişletilmiş rezeksiyonu olmuştur. Yine de olguların % 60 lık bir kısmında komplet rezeksiyon sağlanamamış ve 5 yıllık sağ kalım oranı % 30 u aşamamıştır. Dartevelle ve arkadaşları 1990 ların başında yeni bir yöntem olarak anteriyor yaklaşımı geliştirerek damar tutulumu olan T4 tümörlere de müdahaleleri başlatmış oldu. İleri tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi ile özellikle sisplatin bazlı KT nin ve RT sonrası cerrahinin oluşturduğu üçlü tedavinin Evre III Pancoast tümörleri tedavisinde güvenilir ve etkin olduğu 5 yıllık sağ kalımın % olarak bildirilmesi ile gösterilmiş oldu. Standart olarak kabul gören cerrahi yaklaşım toraks duvarı ile birlikte invazyon görülen yapıların, lobektomi ile birlikte en-blok rezeksiyonu olarak kabul edilmektedir [18-21]. Küçük hücreli dışı süperior sulkus lezyonları bütün bronş kanserlerinin % 5 inden daha azını oluşturmaktadır. Her bir üst lobdan köken alıp pariyetal plevraya, endotorasik fasiyaya, subklaviyan damarlara, brakiyal pleksusa, vertebral cisme veya birinci kaburgaya invaze olabilirler. Klinik özellikleri yerleşim yerine ve torasik inleti invazyon şekline göre değişir. Anteriyor yerleşimli lezyonlar, anteriyor skalen kasın önünde, platysma ve sternokleidomastoid kaslarını, omohyoid kasın alt kolunu, subklaviyan ve juguler venleri ve skalen yağlı dokuyu invaze edebilir. Göğüs ön duvarında üst kola uzanmayan ciddi ağrıya sebep olur, bu da birinci interkostal sinir ve birinci kotun invazyonu nedeniyledir. Anteriyor ve orta skalen kaslar arasına lokalize tümörler, anteriyor skalen kası ve önünde yer alan frenik siniri, subklaviyan arteri, brakiyal pleksusun orta ve alt trunkuslarını, orta skalen kası invaze edebilirler. Omuz ve kola yayılan ağrı ve paresteziye neden olurlar. Orta skalen kasların arkasında yerleşik tümörler, kostovertebral olukta lokalizedir ve T1 in sinir köklerini, subklaviyan ve vertebral arterin arkasını, paravertebral sempatik zinciri, alt servikal gangliyonu (stellat gangliyonu) ve prevertebral kasları invaze ederler. Hastalığın erken dönemlerinde öksürük, hemoptizi ve nefes darlığı gibi semptomlar nadirdir. Aksillada ve üst kolun mediyal kenarında interkostabrakiyal sinir uzanım alanında anormal his ve ağrı görülebilir. Tümör büyüdükçe hastalar Pancoast-Tobias Sendromunun tüm belirti ve bulgularını gösterirler [18-20]. Torasik inlet tutulumu düşündüren kitlesi olan ve semptomatik bulgu veren hastaya cerrahi yaklaşımın olabilirliğini ortaya koymak için dikkatli ve detaylı preoperatif inceleme ve histolojik teşhis Resim 4. (a-b) Olgunun preoperatif toraks BT ve cerrahi parçaya ait görüntüleri. 34 Journal of Clinical and Analytical Medicine

4 için transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmalıdır. Cerrahiye karar vermeden önce olguların radyolojik ve klinik olarak değerlendirilmesi önemlidir. Bu hastalara rutin akciğer filminde klavikula ve 1. kaburganın arkasında gizlenmiş küçük apikal lezyon ile tanı konur. Süperior sulkus yerleşimli KHDAK evre IIB (T3N0) ve üzerindeki lezyonlar olarak kabul edilir. Rezeksiyon planlanmadan önce klinik evrelemenin, tümör yaygınlığına ve nodal tutuluma göre uygun olarak değerlendirilmesi gerekir. Tüm sistem taramalarını içeren toraks ve üst abdomen BT, PET- BT ve beyin MRG yapılmalıdır. Toraks BT ve PET-BT de mediyastinal lenf nodu büyümesi varsa evreleme amaçlı mediyastinoskopi yapılmalıdır. Nörolojik muayene ve elektromyografi tümörün brakiyal pleksusa, frenik sinire ve epiduritise yayılımını gösterir. Vasküler invazyon venöz anjiyografi ve servikal dopler ultrasonografi (USG) ile anlaşılabilir. MRG tümörün brakiyal pleksusa, frenik sinire, vasküler yapılara, vertebraya ve duramatere invazyon derecesini belirlemek için gerekebilir. SST cerrahisinde komplet rezeksiyon önemli ve temel olduğundan tüm cerrahi yaklaşımlar bilinmeli, her hastaya göre ayrı ayrı ele alınmalı, lezyonun tanısı, yerleşim yeri, anatomik yapılara yakınlığı ve invazyon durumu göz önüne alınarak uygun yaklaşım yolu seçilmelidir. Genel bir kural olarak torasik inleti invaze eden, damarsal ve sinirsel yapılarla ilişkili veya yakın komşuluk gösteren tümöral lezyonlarda cerrahi olarak anteriyor yaklaşım uygulanmalıdır. Operasyonun amacı komplet rezeksiyonu sağlamaktır; bunun için üst lob, invaze olmuş kostalar, brakiyal pleksusun alt trunkusu, stellat gangliyon ve üst dorsal sempatik zincirler dahil, tüm invaze dokular rezeke edilmelidir. Bu nedenle klasik yaklaşım şekli dışında tüm yaklaşım şekilleri bilinmeli, rezeksiyon için uygun yaklaşım yöntemi hasta bazında belirlenmelidir. Torasik inleti invaze etmeyen tümöral lezyonlarda genel olarak klasik Shaw-Paulson yaklaşımı uygulanır. Olguların bir kısmında ise her iki yöntem birlikte uygulanabilir. Önce anteriyor transklavikular yaklaşım ile lezyona ulaşılır sonra rezeksiyona Shaw- Paulson kesisi ile devam edilir. Birçok Pancoast tümörü, pariyetal plevra ve brakiyal pleksus tutulumu nedeniyle T3 lezyonlardır. Subklaviyan damar veya vertebral cisim tutulumları T4 hastalık olarak tanımlanır ve rezeksiyona giden hastalarda kötü prognostik faktördür. Subklaviyan damarların tutulumu komplet cerrahi rezeksiyon düşünüldüğü durumlarda kontrendikasyon teşkil etmez lü yılların sonuna kadar vertebra cismi invazyonu inoparabilite kriteri olarak gösterilmiş olsa da sonraki dönemlerde, spinal enstrümentasyonun gelişimiyle beraber vertebra cerrahisinde daha agresif girişimler gösterilmiş ve vertebra cismi invazyonu inoperabilite kriteri olarak değerlendirme dışına çıkarılmıştır. Özellikle intervertebral foraminadan spinal kanal tutulumu gösterilmedikçe omurları tutan tümörler inoperabl olarak düşünülmemelidir. Ginsberg, vertebral cisim invazyonlu 22 hastada rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalımı % 9 olarak bildirmiştir. Diğer hiçbir araştırmacı o yıllarda 5 yıllık sağ kalım bildirmemişlerdir yılında Yıldızeli ve arkadaşlarının retrospektif analizinde süperior sulkus tümörlü 126 hastanın 28 inde intervertebral foramina tutulumu nedeniyle komplet rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalımı % 38,5 olarak bildirmişlerdir. Yine aynı çalışmada subklaviyan arter invazyonu olan hastalarda 5 yıllık sağ kalım % 25,4 iken olmayanlarda % 42,3 olarak belirtmişlerdir. Dartevelle anteriyor yaklaşımla subklaviyan arter rezeksiyonu yaptığı 12 hastada % 30 kadar 5 yıllık sağ kalım bildirmiştir. Sonuç olarak vertebra cisimi ve subklaviyan arter tutulumları negatif prognostik faktör olsa da cerrahi rezeksiyon için kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Mediyastinal lenf nodu tutulumu birçok çalışmada negatif prognostik faktör olarak bulunmuştur ve N2 hastalık cerrahi tedavi için kontrendikasyon teşkil etmektedir. İpsilateral supraklavikuler lenf nodu tutulumu (N3-skalen) olan hastalar, ipsilateral mediyastinal lenf nodu tutulumu (N2) olan hastalarla karşılaştırıldığında daha iyi prognoza sahip olduğuna dair bulgular vardır. Ginsberg, N3 hastalıklı hastalarda 5 yıllık sağ kalımı % 14, N2 hastalık olanlarda % 0 olarak bildirmiştir. Pancoast tümörleri için farklı olarak, diğer akciğer kanserlerinin aksine, ipsilateral supraklavikuler lenf nodu tutulumu (N3) mediyastinal lenf nodlarına invazyon gibi uzak yayılım değil sınırlı lokal nodal genişlemeyi gösterir. Horner Sendromunun olması negatif prognostik faktör olarak görülmektedir. Sartori, Horner Sendromu bulunan 115 hastada 5 yıllık sağ kalımı % 8 olarak bildirirken Horner Sendromu olmayan 27 hastada bu oran % 35 tir. Tümör histolojisinin sağ kalıma etkisi bilinmemektedir. Preoperatif RT nin tümörü küçülttüğü ve daha geniş rezeksiyon sınırları sağladığı genel kabul gören yaklaşımdır. Son zamanlarda preoperatif RT nin sağ kalım üzerindeki olumlu etkileri de retrospektif yapılan çalışmalarla desteklenmiştir. Ancak birçok seride inkomplet rezeksiyon yapılan, T4 tümörü veya N2/N3 hastalığı olanlarda postoperatif RT önerilmiştir. Sadece RT ile küratif tedavi konusunda bildiriler net değildir ve 5 yıllık sağ kalım oranı % 20 dir. Yüksek doz RT ile lokal kontrolün daha iyi sağlandığı bilinmektedir. Son 15 yılda kombine tedavi konusunda artan deneyimlerle rezeksiyonun takip ettiği indüksiyon KRT lokal ileri KHDAK de etkili tedavi yöntemi olduğu bildirilmiş olup, bu yaklaşımın süperior sulkus tümörleri için de uygun olabileceği küçük çalışmalarla gösterilmiştir. Southwest Oncology Group (SWOG) un, çok merkezli geniş prospektif çalışmasının sonuçları (Intergroup 0160), indüksiyon KRT ve cerrahiye dayalı yoğun çoklu tedavinin Pancoast tümöründe modern standart yaklaşım olarak önerilmesi gerektiğini göstermektedir. Rush, KRT sonrası komplet rezeksiyon yapılan hastalarda 2 yıllık sağ kalımı % 70, Wright 2 ve 4 yıllık sağ kalım oranlarını sırasıyla % olarak bildirmiştir. Kombine radyocerrahi tedavisinin genel olarak 5 yıllık sağ kalım oranları % arasındadır. Kesin cerrahi kontrendikasyonlar, ekstratorasik metastaz varlığı ile klinik ve histolojik olarak gösterilen metastatik N2-N3 lenf nodu tutulumudur. Medulla kılıfı ve vertebral kanal invazyonu, ekstratorasik ve skalen kasların ileri derecede invazyonu, mediyastinal lenf nodları metastazı ve önemli kalp-akciğer hastalıkları, radiyal ve mediyan sinir yayılımındaki his ve motor kaybı ile uyumlu T1 üzerindeki brakiyal pleksus invazyonu inoperabliteyi gösterir. Kombine tedavi sonrası hastaların sağ kalımlarında anlamlı gelişmeler izlenmesine rağmen % arasında değişen lokal nüks oranları mevcuttur. Uzak metastaz Pancoast tümörlerinde en sık ölüm nedenidir [1, 14, 18-27]. 3. Göğüs duvarı rezeksiyonu Akciğer kanserinde göğüs duvarı invazyonu ancak % 5-8 oranında görülmektedir. Göğüs duvarı tutulumu olan akciğer lezyonları genellikle kaburgaların ve interkostal kasların invazyonu olsun olmasın visseral plevrayı aşmış lokal uzanım gösteren periferik tümörlerdir. Göğüs duvarı rezeksiyonu ile ilgili çalışmalar ilk kez 1800 lü yılların sonlarında artmaya başlamış, 1898 yılında Parham ilk kez göğüs duvarı rezeksiyonunu tanımlamıştır den önce göğüs duvarı tutulumu inoperabilite kriteri ve Journal of Clinical and Analytical Medicine 35

5 kötü prognostik faktör olarak değerlendirilirdi. Ancak 1947 yılında Coleman ın, göğüs duvarı ve akciğer en-blok rezeksiyonu yaptığı akciğer kanserli beş hastanın ikisinde 8 ve 13 yıl sağ kalım süreleri bildirmesinden sonra benzer vakalar yayınlanmaya başlanmıştır. Adeta bir dönüm noktası olan bu dönemden sonra genişletilmiş rezeksiyonlara karşı da ilgi artmaya başlamış, bu yaklaşımın kabul edilebilir mortalite ve morbiditesi onaylanmış ve belirgin ölçüde sağ kalım avantajı vurgulanmıştır [1,28,29]. En yaygın şikayet ağrı olup hastaların % da gözlenirken, hastaların % u asemptomatiktir. Lezyonlar rutin akciğer grafilerinde saptanır. Preoperatif değerlendirme akciğer kanserli hastalar için standart değerlendirmeyi içermelidir. Kemik destrüksiyonu olmadan BT ile göğüs duvarı invazyonunun varlığını doğru olarak söyleyebilmek güçtür. Toraks BT de göğüs duvarı invazyonunu düşündüren bulgular aşağıda belirtilmiştir: - Kitle ile plevra arası temasın 3 cm den daha fazla olması, - Tümör ile göğüs duvarı arasında geniş açı olması, - Eşlik eden plevral kalınlaşma ve plevral çekinti olması. Göğüs duvarının kavis yaptığı apeks ve diyafragma bölgelerinde, koronal ve sagittal düzlemde görüntüleme ve ince ekstraplevral yağ çizgisini daha iyi gösterme özelliklerinden ötürü MRG, konvansiyonel BT den üstündür. Göğüs duvarı invazyon derinliği patolojiye göre üç seviyede gruplandırılmıştır: - Sadece pariyetal plevra - Pariyetal plevra ve yumuşak doku - Pariyetal plevra, yumuşak doku ve kemik Göğüs duvarı tutulumu gözlenen hastalarda invazyon derinliğine göre operasyon seçenekleri; - Extraplevral rezeksiyon: Tümörün göğüs duvarındaki tutulum yerinin ekstraplevral mobilizasyonu ve akciğer parankiminin üzerindeki pariyetal plevra ile beraber devamlılığını kaybetmeden rezeksiyonu - En-blok rezeksiyon: Akciğer parankiminin üzerindeki pariyetal plevra ve göğüs duvarının yumuşak dokuyla beraber kemik yapılar dahil olarak bir bütün olarak rezeksiyonu [29,30] Göğüs duvarını tutmuş tümörler çoğu zaman rezektabldır. Tümörün kemik ve yumuşak dokuyu invaze etmesi durumunda daima en-blok göğüs duvarı rezeksiyonu yapılmalıdır. Buna karşılık yalnızca pariyetal plevranın tutulması halinde plevra endotorasik fasiyadan kolayca ayrılabiliyorsa ve hızlı patoloji incelemeleri sınırda tümör göstermiyorsa göğüs duvarı rezeksiyonuna gerek kalmayabilir. Ancak sıkı yapışıklıklar nedeniyle göğüs duvarı rezeksiyonu yapılan vakaların yaklaşık % 30 unda patolojik olarak ve anatomik incelemelerde göğüs duvarı tutulumu bulunmadığı gösterilmiştir. Postoperatif patoloji raporlarına göre; R0 : komplet rezeksiyonu; patolojik olarak hastalıksız (negatif) doku sınırları R1 : mikroskopik inkomplet rezeksiyon R2 : gross inkomplet rezeksiyonu tanımlamaktadır. Göğüs duvarında komplet bir rezeksiyon için, invaze kostaların altından ve üstünden sağlam bir kostayı çıkaracak şekilde, laterallerde ise tümörden en az 4 cm lik sağlam bir sınır bulunduracak uzaklıkta bir girişim yapılması önerilmektedir [1,28-32]. Genel kural olarak göğüs duvarının neresinde olursa olsun en geniş çapı 5 cm den küçük defektlerin rekonstrüksiyonuna gerek yoktur. Ne var ki, bu rezeksiyonlarda defektin çapı genelde 5 cm den büyük olmaktadır. Defektin çapı 5 cm den büyük, göğüs duvarının anteriyor veya lateralinde ve skapulanın aşağısında ise toraks duvarının stabilizasyonunun sağlanması için rekonstrüksiyon gerekmektedir. Göğüs duvarındaki kayıpların solunum kapasitesini etkilemesi hastadan hastaya farklılık göstermektedir. Solunum kapasitesi yeterli olanlar kayıpları rahatlıkla tolere edebildikleri halde amfizem ve benzeri nedenlerle solunum işlevleri zaten sorunlu olan kişilerde aynı büyüklükteki kayıplar sorun yaratmaktadır. Rekonstrüksiyon gerektiren göğüs duvarı defektlerinde seçilecek materyalin uygulama kolaylığı, kolay biçim verilebilmesi, intratorasik organları koruyabilecek sertlik ve dayanıklılıkta olması, enfeksiyon riskinin az ve diğer materyallere göre ucuz olması gerekmektedir. Bu amaçla pek çok prostetik materyal olmakla birlikte yaygın olarak polipropilen (prolen), politetrafloroetilen (PTFE), mersilen-metil metakrilat sandviç yamalar en sık kullanılanlardır. Bu materyallere istenilen gerginlik verilerek göğüs duvarı stabilizasyonu sağlanabilir. Daha önceleri denenen çeşitli metal yamalardan pratik olmamaları nedeniyle vazgeçilmiştir. Prolen ve PTFE yamalar iki yöne doğru sertlik sağlar. Mersilen yama sadece tek yönlü sertlik sağlayabildiği için daha nadir kullanılan bir yamadır. PTFE sıvı ve hava geçimini engellemediği için mersilen yamaya göre daha üstün görülmekle beraber fiyatı önemli bir dezavantaj olarak karşımıza çıkar. Mersilen ve metilmetakrilat kullanılarak yapılan sandviç yamalar (MM-MM), istenilen şeklin verilebilmesi, sert ve radyolusen olması ve dokunun yama üzerine büyüyebilmesi, ucuz olması gibi avantajları olması sebebiyle anterolateral geniş defektlerde tercih edilmesine karşın bazı yazarlar bu yamaların istenen sertliği sağlayamamış ve birçok kere enfeksiyona sekonder olarak çıkarıldığını ve kullanımının sınırlı olduğunu düşünmektedirler. Göğüs duvarı rezeksiyonu sonrasında solunum yetmezliği, göğüs duvarı instabilitesi, uzamış hava kaçağı ve yara yeri enfeksiyonu sık görülen komplikasyonlardandır [1,29,31]. Göğüs duvarına invaze akciğer kanserlerinde komplet rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalım % arasında değişmektedir. Sağ kalımı etkileyen en önemli faktörler; komplet rezeksiyonun yapılıp yapılamadığı, lenf nodu metastazının olup olmadığı, invazyonun derinliği ve genişliğidir. T3N0 hastalıkta (Evre IIB) 5 yıllık sağ kalım oranları % dir. Bütün dönemlerde en yüksek sağ kalımı olan hastalar, pariyetal plevraya tümör invazyonu olup kaburgaya olmayan, göğüs duvarı rezeksiyonu yapılmış evre IIB hastalardır. En-blok komplet rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalım oranlarını McCaughen % 48, Piehler % 75 olarak bildirmişlerdir. Lenf nodu metastazı varlığında sağ kalım oranları ciddi şekilde azalmakta olup, N1 hastalık için % tan, N2 varlığında % 0 a kadar değişmektedir. Mediyastinal lenf nodu metastazının olmadığı komplet rezeksiyon uygulanan hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranlarını Facciolo % 67, Downey % 50, Albertuchi % 41 olarak bildiririrlerken, metastaz varlığında bu oranlar sırasıyla % 17, dır. Komplet rezeksiyon yapılamayan olgularda postoperatif KT ya/ ya da RT uygulanmalıdır. Komplet rezeksiyon sağlanan olgularda adjuvan RT gerekmediğini bildiren yazarlara karşın adjuvan RT verilenlerde sağ kalımı artırdığını bildirenler de bulunmaktadır [1,28-32]. 4. Vertebra rezeksiyonu Vertebra ve çevre dokulara doğrudan invazyon gösteren akciğer tümörünün cerrahi tedavisi, kötü prognozla birlikte lokal-bölgesel rekürrensten dolayı problem yaratmıştır yılında DeMeester ve arkadaşlarının 12 hastada vertebrektomi uyguladığı genişletilmiş akciğer rezeksiyonlarını bildirmesinden önce lokal ilerlemiş akciğer kanserinde vertebra rezeksiyonları 36 Journal of Clinical and Analytical Medicine

6 nadiren yayınlanıyordu. Ginsberg, kolumna vertebralis invazyonu olan hastalarda uzun dönem sağ kalıma ulaşmak için komplet rezeksiyonun yapılması gerektiğini vurguladı. Vertebrektomiyi takiben rekonstrüksiyon ve çoklu tedavi yaklaşımlarının prognozu geliştirdiği bildirildi. Cerrahi sınırları kontrol etmek için çoklu tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç duyulabilir olmasına rağmen, göğüs cerrahı vertebra kortikal kemiğinin % 30 ya da daha azı doğrudan invazyon ile tutulmuş ise total vertebrektomi uygulayıp uygulamayacağına karar vermelidir. Daha önceki çalışmalara göre, preoperatif ve postoperatif eş zamanlı KRT lokal rekürrensleri önlemek için önerilmektedir [33,34]. Preoperatif değerlendirmede standart tetkiklere ilave olarak toraks ve spinal MRG, vertebra tutulumunu ve yayılım derecesini araştırmak için ve dural sak invazyonu ya da kompresyonunu değerlendirmek için önemlidir. Sagittal ve koronal kesitler operasyon planlamasında yardımcı olur. Günümüz MRG teknolojisiyle birlikte, spinal kanal invazyonunu değerlendirmek için myelografiye pek ihtiyaç duyulmaz. T2 ağırlıklı görüntüler, kasın düşük sinyal yoğunluğu göstermesine karşın tümörün parlak sinyal vermesinden dolayı özellikle çok yardımcıdır. Spinal kord arteriyografi, anteriyor spinal arterin intervertebral foraminal tümör tarafından tutulup tutulmadığından emin olmak için seçilmiş vakalarda yapılmakta olup, genelde vasküler tümörlerde önerilmekte olup akciğer kanserinde pek gerekli değildir. Kolumna vertebralis inavazyonu olan akciğer kanserli tüm hastalar mümkünse kurumsal ya da ulusal çoklu tedavi protokolü yönünden değerlendirilmelidir. Vertebra cerrahisi konusunda özelleşmiş ortopedi ya da beyin cerrahisi uzmanının katılımının olduğu bir ekip tarafından cerrahi planlanmalıdır. Tek başına RT tedavisinin 2 yıllık sağ kalım oranı yalnızca % 15 dir. Cerrahiyle diğer tedavileri kombine etmek istenildiğinde iki yaklaşım söz konusudur; indüksiyon tedavisini (genellikle RT ve/veya KT) takiben cerrahi ya da cerrahiyi takiben adjuvan tedavi. Eğer tümör invazyonu spinal kanal, transvers çıkıntı, faset eklemleri ya da laminaya uzanım gösteriyorsa, vertebranın komplet rezeksiyonu ve çoklu seviyede laminektomi önerilmektedir. Spaggiari ve ark. apikal göğüs tümörü için hemivertebrektomi uygulanan hastaların klinik sonuçlarını bildirdiler. Buna göre; vertebranın % 50 ya da daha fazlası tutulmuş ise total vertebrektomi gerekebileceği, birçok cerrah tarafından komplet rezeksiyona ulaşmak için hemi- ve total vertebrektomi uygulanması gerektiği bildirilmiştir. Sonuç olarak, vertebra invazyonunu kontrol etmek için komplet rezeksiyonun gerekli olduğunu vurgulamaktadırlar. Tersi olarak da, vertebra cisminin % 30 ya da daha azının tutulması durumunda parsiyel vertebrektomi yapılabilir. Parsiyel rezeksiyon ile hızlı patolojik inceleme kemik dokusu için mümkün olamayacağından dolayı temiz cerrahi sınırı belirlemek zor olmaktadır. Vertebral tutulumun % 10 dan daha fazla olduğu tümörlerde, çevre kemik dokuda temiz sınıra ulaşamamanın olası olduğu öne sürülmektedir. Dolayısı ile ilave eş zamanlı KRT temel tedavi olarak kabul edilmiştir. Komaki ve ark, preoperatif ve postoperatif RT alan hastalarda lokal-bölgesel rekürrens saptanmadığını bildirdiler. Rush ve ark, etkili kombine tedavinin rezektabiliteyi artırdığı ve sağ kalım süresini uzattığını bildirdiler. Sağ kalım cerrahi sınır durumuyla çok yakın ilişkilidir; negatif sınırlar için 2 yıllık sağ kalım oranı % 80 iken pozitif için % 0 dır. Vertebral tutulumun yaygınlığı da sağ kalımı etkilemektedir. Vertebra tutulumu % 50 den az olduğunda 2 yıllık sağ kalım % 68 iken % 50 den fazla olduğunda % 0 dır [14,18,20,33-37]. Sonuç olarak, vertebra rezeksiyonunun ne sınıra kadar yapılacağı veya optimum tedavi rejiminin ne olacağı konusunda bir fikir birliğine varılamamıştır. Cevaplanmayı bekleyen sorular için prospektif randomize klinik çalışmalara ihtiyaç devam etmekte gibi gözükmektedir. Resim 5 ve 6, AGHM de tarafımızdan yapılan vertebra korpusunu invaze etmiş sağ üst lob tümörü olan 57 yaşında erkek hastaya sağ pnömonektomi ve hemivertebrektomi uygulanması sonrası görüntüleri içermektedir. 5. Vena kava süperior rezeksiyonu Vena kava süperior (VKS) un tümörle invazyonu, ya primer tümörün (T4) lokal uzanımıyla ya da büyük mediyastinal lenf bezinin (N2) invazyonuyla oluşabilir, hatta sıklıkla büyük akciğer tümörü karina, sol atriyum gibi diğer mediyastinal yapıları da tutar. Böylece, VKS a invaze akciğer kanseri, teknik (diğer mediyastinal yapılara tümörün lokal invazyonu) ya/ya da bulky N2 varlığından dolayı onkolojik sebeplerden dolayı irrezektabl olabilir. Ancak, bazı vakalarda VKS tutulumu tümörle doğrudan invazyon şeklindedir ve sadece mediyastinal yapı tutulumu vardır, böylece en-blok rezeksiyona ulaşılabilir [1,14,38]. Thomas, 1959 da VKS u klempe ederek rezeksiyon denedi, ancak hipoksik beyin hasarı ile sonuçlandığını bildirdi ve 1980 lerdeki laboratuvar çalışmaları ve klinik vaka takdimleri mediyastinal ve akciğer malignitelerinin genişletilmiş rezeksiyonunun teknik olarak mümkün olduğunu ve bazı durumlarda uzun dönem sağ kalımla sonuçlanacağını bildirdiler. O yıllarda Salsali (1966), Gomes (1975) ve Yoshimura (1979) tarafından eksternal ve internal şantlar kullanılarak serebral drenaj sağlamak yoluyla VKS rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu gerçekleştirildi. Çalışmalarda VKS un basit olarak klempe edilmesinin 30 dakika süreyle nörolojik hasar olmadan tolere edilebileceği gösterildi. Bütün bu gelişmeler ışığında, VKS replasmanı için uygun yama materyalinin olmayışı, VKS u klempleme etkinliği konusunda teknik kaygılar, yama trombozu korkusu ve akciğer rezeksiyonu sonrası enfeksiyon ve de son olarak, ilk VKS rezeksiyon deneyimlerinden sonra olumsuz onkolojik prognozlar cerrahi tedavinin günümüze kadar yaygınlaşmasını sınırlamıştır. A B C Resim 5. (a) Vertebra invazyonu olan üst lob tümörünün preoperatif toraks BT görüntüsü. (b ve c) Aynı olgunun torakal MRG görüntüleri. Resim 6. Sağ üst lobektomi ve vertebra rezeksiyonu sonrası akciğer grafisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine 37

7 Preoperatif değerlendirmede standart yöntemlere ilave olarak süperior vena kavografi yapılabilir, ancak kaval obstrüksiyonun yokluğunda sıklıkla invazyonu net olarak göstermez. MRG, damarın mevcut invazyonunu anatomik üç boyutlu değerlendirmesine imkan sağlar. VKS rezeksiyonuna aday hastaların seçimine nasıl karar vereceğiz? Hastalar genişletilmiş pnömonektomiyi tolere edecek durumda, ideali 70 yaşını geçmemiş, performans durumu 1-2, postoperatif FEV1 % 40 dan fazla olmalı ve eşlik eden kardiyak komorbiditesi bulunmamalıdır. VKS rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu, toraks ile sınırlı, rezektabl ve tümörle invaze VKS bölümünün rezeksiyonu teknik olarak mümkün olan olgularda, uzak metastaz ve mediyastinal lenf nodu metastazının olmadığı durumlarda yapılmalıdır. Serviko-sternotomi VKS un çıkışının tutulduğu ve tamamen VKS kontrolünün gerektiği üst lobda lokalize tümörler için uygulanır; gerçekten de bu yaklaşım hem sağ atriyuma hem de her iki innominate vene gerekli ulaşımı sağlar, hatta tümör rezeksiyonunun distaline uygulanacak (örnek sol brakiosefalik ven) proksimal anastomoza imkan sağlar. Diğer vakalarda, posterolateral torakotomi, standart akciğer rezeksiyonu için de tercih edilir. Peki hangi VKS rekonstrüksiyon tekniği en iyi sonucu sağlar? VKS infiltrasyonunun derecesine göre değişir. Doğrudan onarım en basit rekonstrüksiyondur, ancak vasküler duvar rezeksiyonu VKS un gerçek çapının % 50 den daha fazlasını tutmuşsa yama replasmanı zorunludur. Böyle olmadığı durumlarda, ancak VKS çepeçevre rezeke edilmiyorsa, VKS klempe edilir ve uzun dönem antikoagülasyon tedavisi gerektirmeyen otolog perikardiyal yama ile tamir edilir. Tarihsel olarak, VKS sentetik replasmanının altın standardı PTFE dir. Tüp PTFE yaması, iyi erken ve uzun dönem yama açıklık sonuçları ile güvenli VKS replasmanı sağlar. Bunun da ana problemleri uzun dönem antikoagülasyon ihtiyacı ve trombozdur. Ancak venöz rekonstrüksiyon sonrası antikoagülasyonun rolü halen tartışmalıdır. Spaggiari, tüm replasmanlarını genel heparinazyon ile yaptığını ve tüm hastaları antivitamin K tedavisi ile taburcu ettiğini, ve de hastaların en az 6 haſta süreyle kumadin kullanması gerektiğini bildirmiştir. Bütün trombotik durumlar göz önünde bulundurulduğunda, sentetik yamada tromboz risk oranı % arasında değişmektedir. Teknik faktörler bir yana (brakiosefalik ven rekonstrüksiyon ihtiyacı ya da yamanın aşırı uzun olması gibi), VKS un yüksek akım/düşük basınçlı bir ven olduğu, sağ atriyumda oluşan negatif basınç VKS lümenine ulaşırken boşaldığı göz önünde bulundurulmalıdır. PTFE bu fizyolojik mekanizmayı sağlayamaz. Bir de duvarı kaplayan fibrotik doku tromboz riskini daha da artırır. Otolog perikard yamasının yetersiz kaldığı durumlarda heterolog (sığır) perikard kullanımı mümkündür. Bu materyal genellikle doku dayanıklılığını artırmak ve antijenitesini azaltmak için gluteraldehid ile işlenmiştir. Gluteraldehidin yumuşak dokuda A Resim 7a ve 7b. VKS u invaze etmiş sağ üst lobda yerleşik hiler kitlenin akciğer grafisi ve toraks BT görüntüsü. B hasar yaptığının gösterilmesi üzerine, yeni antikalsifikasyon tekniği ile, No React Tekniği, inflamatuar cevap azaltılmış olup bu teknikle işlenen yamalarda teorik olarak düşük tromboz riski olduğu bildirilmiştir. Deneysel çalışmalara göre, yaklaşık 60 dk klempleme süresi hayvan modellerinde iyi tolere edildi. Ancak, insanlarda kesin bir sonuca varılmamakla beraber, 30 dk klemp süresinin tolere edilebildiği kanaatine varılmaktadır. Ne var ki, beyine olabilecek hasardan kaçınmak için hızlı rekonstrüksiyon zorunludur. VKS un tam tıkalı olduğu olgularda rezeksiyonun kontrendike olduğu çeşitli yazarlar tarafından bildirilmektedir. Dartevell ve ark. VKS un tam tıkalı olduğu olgularda, tromboz sonrası kollateral oluşmuşsa teknik olarak VKS rezeksiyonu mümkün olsa bile rekonstrüksiyonun kontrendike olduğunu belirtmektedir. Sadece RT ile tedavi edilen lezyonlarda 5 yıllık sağ kalım % 5 iken, KRT ile bu oran % 5-17 arasında değişmektedir. Önceleri 5 yıllık sağ kalım sonuçları bildirilemezken, son 15 yıldaki çabalar bu oranı % 31 e kadar çıkartmıştır. Dartevelle 1997 de, sentetik yama uyguladığı 14 hastada 5 yıllık sağ kalımı % 31, mortaliteyi % 7 olarak bildirmiştir. Spaggiari; 2000 yılında 25 olguyu içeren serisinde (7 si sentetik greſtli) 5 yıllık sağ kalımı % 29 ve mortaliteyi % 12 olarak bildirirken, 2007 de 70 vakalık çalışmada mediyastinal invazyon olmayanlarda 5 yıllık sağ kalımı % 52, N2 varlığında % 21 ve N3 de % 0 olduğunu belirtmiştir. Yıldızeli ve ark, VKS invazyonu nedeniyle opere ettikleri 189 hastada, 5 yıllık sağ kalımı % 25, mortaliteyi % 12 bildirmiştir [1,13,14,38-43]. VKS sendromu gelişen olgular kötü prognoza sahiptir. Hastaların büyük bir çoğunluğu uzak metastaz nedeniyle kaybedilmektedir. Uzun sağ kalım için pek çok yazar rezeksiyon sonrası KRT önermektedir. Resim 7-10, yukarıda belirtildiği gibi aynı ekibe ait VKS u invaze etmiş sağ üst lob tümörü olan olguya sağ üst lobektomi, VKS rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonuna ait görüntüleri içermektedir. 6. İntraperikardiyal pnömonektomi İntraperikardiyal girişimin özellikle perikardı invaze etmiş tümörlerde daha güvenli ve hızlı çalışma şekli olduğu ilk kez 1946 yılında Allison tarafından bildirilmiştir yılında Brock tarafından daha küratif bir ameliyat şekli olarak blok diseksiyon pnömonektomi ortaya atıldı. Bu, mediyastinal yapıların lenfatik çıplaklaştırılmasının yanı sıra kısmi perikard eksizyonu ile birlikte pulmoner damarların intraperikardiyal bağlanması ilkesine dayanmaktaydı. Bu ameliyat şeklinin denendiği dönem sonunda, bunun beş yıllık sağ kalıma önemli bir katkısının olmadığı fark edildi. İlerleyen dönemlerde teknikteki ilerlemeler ve yenilikler sanıldığının aksine mortaliteyi artıran bir yöntem olmadığını ortaya koydu. İntraperikardiyal pnömonektomi (İPP), rutin uygulanan bir yöntem olmayıp santral yerleşimli bir tümör mevcutsa, özellikle pulmoner arter ve venler hilusta invaze ise veya tümör tarafından çekilmişse, hilusta diseksiyonu engelleyen Resim 8. Aynı olguda peroperatif tümörün VKS invazyon görüntüsü. büyük ve hareketsiz lenf gangliyonları varsa ya da sol atriyum invazyonu varsa kaçınılmaz olarak uygulanmaktadır. Bu olgularda preoperatif tüm vücut toraks BT, MRG yanı sıra ekokardiyografi, transözofageal 38 Journal of Clinical and Analytical Medicine

8 Resim 9. Peroperatif VKS Resim 10. Postoperatif akciğer grafisi rekonstrüksiyonu tamamlanmış görüntüsü. görüntüsü. endoskopik ekokardiografi (TEE) ve hatta intraoperatif TEE ile daha ayrıntılı olarak perikard, pulmoner damarların intraperikardiyal bölümleri ya da sol atriyum ayrıntılı olarak değerlendirilir. Operasyon kriterleri; 75 yaşını geçmemiş, yapılacak cerrahi konusunda her türlü bilgilendirmenin yapıldığı, beklenen postoperatif FEV1 i 1 L nin üzerinde ve sistemik hastalığı olmayan olgulardır [1,14,44]. Tarafımızdan sağ hiler kitlesi olan hastaya yapılmış olan, sağ pnömonektomi ve atriyum rezeksiyonuna ait görüntüler resim de gösterilmiştir. Onkolojik kriterler; - Bulky N2 hastalık, preoperatif KT e iyi cevap verdiğinde bile, cerrahi için kesin kontrendikasyondur - 2 numaralı sağ ve sol mediyastinal lenf nodlarında metastaz (mediyastinoskopi ile doğrulanmış), yayılmış metastatik hastalıktan dolayı preoperatif KT e iyi cevap vermiş olsa bile, cerrahi için rölatif kontrendikasyondur - Sağ 4 ve 7 numaralı lenf nodunda intranodal metastaz (mediyastinoskopi ile doğrulanmış) varlığında indüksiyon KT, eğer cevap alınmışsa takiben cerrahi önerilir. Anatomik sebeplerden dolayı, sağ taraf tümörleri sağ üst pulmoner venin kısa olmasından sol atriyumu hızlı ve yaygın bir şekilde invaze edebilir. Sol tümörlerle, hızlı multiorgan infiltrasyonu (sol atriyum, aorta, özofagus gibi) sık görülür. Böylece, sol atriyumun parsiyel rezeksiyonu yapılan genişletilmiş rezeksiyon sayısı sağa göre daha azdır. T3 akciğer kanserinin (kalp tutulumu olmayan) serbest sınır sağlamak için yapılan sol atriyum rezeksiyonunun, sol atriyumun kas duvarını (T4 hastalık) doğrudan invaze eden akciğer rezeksiyonundan ayırt etmek pek mümkün değildir. Atriyum duvarının klempe edilme gereksiniminden dolayı son rezeksiyon şeklinin zor olduğu aşikardır. Bu nedendendir ki, sol atriyum rezeksiyonu terimini aydınlatmak gerekir. Gerçek atriyum rezeksiyonu, patoloji parçasında sol atriyum kas duvarının bir parçasını içeren, tutulan kalbin genişletilmiş rezeksiyonudur. Sol atriyumun klemplenerek, pulmoner venlerin çıktığı yerde rezeksiyonu kalbi içeren genişletilmiş rezeksiyon olarak değerlendirilmemelidir. İntraperikardiyal diseksiyonun en sık görülen komplikasyonları aritmi ve perikarddaki defektten kalbin herniye olmasıdır. Genelde postoperatif 3 gün içinde gerçekleşir. Sağdaki hernilerde VKS, pulmoner arterin bükülmesi sonrasında ani hipotansiyon, taşikardi, siyanoz ve Resim 11. Atriyum invazyonu gösteren kitlenin toraks BT görüntüsü. Resim 12. Peroperatif sağ pnömonektomi+atriyum rezeksiyonu sonrası görüntü. Akciğer Kanserinde Genişletilmiş Rezeksiyonlar venöz konjesyon meydana gelir. Bu nedenle sağ taraſtaki perikard defektleri mutlaka yama ile kapatılmalıdır. Bu amaçla pariyetal plevra, fasiya lata ve sentetik yamalar kullanılabilir. Sol taraf defektleri mümkün olduğunca primer olarak kapatılmaya çalışılmalıdır. Sol taraſta kalbin herniyasyonu ile koroner arter basısı sonrası myokard iskemisi gelişebilir. Sol taraſtaki küçük defektler ya kalbin intraperikardiyal veya intraplevral alanda rahat hareketi için büyütülmeli ya da kapatılmalıdır. Tüm çalışmalar göz önüne alındığında, sınırlı perikard invazyonu olan ve mediyastinal lenf bezi metastazı olmayan olguların en iyi prognoza sahip olgular olduğu dikkati çekmektedir. İntraperikardiyal rezeksiyonun pulmoner arter ligasyonu için gerektiği olgular en iyi 5 yıllık sağ kalıma sahiptir. Yang ve ark. pulmoner damarların izole invazyonun sol atriyum ve VKS invazyonuna göre daha iyi prognoza sahip olduğunu bildirmiştir. Wu, sol atriyum ve intraperikardiyal pulmoner venlere invazyon nedeniyle rezeksiyon yaptığı 46 hastayı içeren çalışmada 5 yıllık sağ kalım oranlarının pulmoner arter invazyonu için % 52,8, sol atriyum invazyonu için % 18,4 olarak bildirmiştir. Spaggiari izole atriyum rezeksiyonu yaptığı 15 hasta için 3 yıllık sağ kalımı % 39 olarak bildirmiştir. Yıldızeli ve arkadaşları retrospektif çalışmasında, pulmoner arter kökünün tümörle invazyonunun teknik olarak rezektabl ancak biyolojik olarak kür sağlamadığını ve hastaların operasyon sonrası 30 ay içinde kaybedildiğini, bu nedenle bu konuda sınırlı yayınların olduğunun belirtmiştir [1,14,44-47]. 7. Diyafragma rezeksiyonu Akciğer kanserinde diyafragma invazyonu nadir olup, lokal ileri evre olguların % 0,5 inden tüm olguların ise % 0,1 den daha azında saptanmıştır. Akciğer kanserinde diyafragma rezeksiyonunu Warren a göre ilk kez 1959 yılında Chamberlain gerçekleştirmiştir. Diyafragma invazyonu saptanan hastaların çoğu semptomatiktir ancak bu semptomların çoğu nonspesifiktir. Diyafragma invazyonuna toraks BT ile doğru tanı koymak zordur, çünkü akciğer tümörlerinin diyafragma invazyonunun tanısı için doğrulanmış tanı kriterleri bulunmamaktadır. MRG diyafragmanın değerlendirmesine yardımcı olurken, diyafragma invazyonu genellikle intraoperatif tespit edilmektedir.. Seçilmiş olgularda hem akciğer hem diyafragmayı içeren kombine komplet rezeksiyon mümkün olup, genellikle primer tamir ile oluşan defekt kapatılmaktadır. Rekonstrüksiyon gerektiğinde PTFE yama uygun bir materyaldir. Akciğer kanserli olgularda diyafragma invazyonu sınırlı alanda ise ve komplet rezeksiyonu mümkünse sağ kalımı artırdığı bildirilmektedir. Yokoi ve ark, diyafragma invazyonu olan akciğer kanserli 63 olguda, komplet rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalımı % 22,6 olarak bildirmiştir. Aynı çalışmada inkomplet rezeksiyon sonrası sağ kalım oranı bildirememiş, bu hastalarda diyafragma tutulumunun derinliğinin anlamlı olarak prognozu etkilediğini belirtmiştir. Sonuçta da, diyafragma invazyonu olan akciğer Resim 13. Rezeke edilmiş Resim 14. Olgunun atriyum duvarının patolojik postoperatif akciğer grafisi parça görünümü. görüntüsü. Journal of Clinical and Analytical Medicine 39

9 tümörleri özellikle kas tabakası ya da derin dokuyu invaze etmişse T3 lezyonlar olarak değerlendirilmemesi gerektiğini, teknik olarak küratif olsa da onkolojik olarak küratif olmadığını savunmaktadır. Smith ve ark, kombine akciğer, diyafragma ve karaciğer rezeksiyonu yaptığı bir hastada 18 ay sağ kalım bildirmiştir. Riquet, diyafragmatik T3N0M0 tümörlü hastaların kötü prognozlu olduğunu, bunun da diyafragmanın zengin lenfatik drenajının doğrudan mediyastinal lenf nodlarına ve de duktus torasikusa olmasından dolayı ileriki dönemde bu hastalarda yüksek oranda uzak metastaz saptanmasından kaynaklandığını belirtmiştir [1,48-50]. 8. Ender genişletilmiş rezeksiyonlar Ender genişletilmiş rezeksiyonlar denilince özofagusun müsüküler tabakasının, aortanın ve diyafragmanın rezeksiyonu kastedilirdi. Geçen yıllarda özofagusun kas tabakasının rezeksiyonunun sağ kalımı uzatmadığı görülmüştür. Aortaya fikse olacak kadar invazyon yapmış olgularda deneyim oldukça sınırlı ve beklentilerin dışında sonuçlanmıştır. Mithos ve ark aorta invazyonu olan 13 hastalık çalışmasında ortalama sağ kalımı 38 ay, 5 yıllık sağ kalımı % 30,7 olarak bildirmiştir. Ohta ve ark akciğer ve torasik aorta rezeksiyonu yaptığı 16 hastada mortaliteyi % 12,5, 5 yıllık sağ kalımı N0 için % 70, N2-N3 hastalık için % 16,7 olarak bildirmiştir. Sonuç olarak, aorta rezeksiyonu ileri agresif bir girişim olup, çok iyi seçilmiş olgularda deneyimli merkezlerde yapılmalıdır[1,3,4,14]. Kaynaklar 1. Akay H. Göğüs Cerrahisi. Ökten İ (Editör). Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde ekstended rezeksiyonlar. 1. baskı Ankara: Sim Matb Ltd Şti; s Crino L, Weder W, Meerbeeck J, Felip E ve on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Early stage and locally advanced (non- metastatic) non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annnals of Oncology 2010;21: Pairolero PC. Extended resections for lung cancer. How far is too far? Eur J Cardiothorac Surg 1999;16: Pitz CCM, Riviere AB, Swieten HA, Westermann CJJ, Lammers JW ve Bosch JMM. Results of surgical treatment of T4 non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24: Chambers A, Routledge T, Bille A ve Scarci M. Does surgery have a rolein T4N0 and T4N1 lung cancer? Interact CardioVasc Thorac Surg 2010;11: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA ve Rami-Porta R. The IASLC Lung Cancer Project: Proposals for he revision of the TNM stage groupings in the fourthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007;2: Lim E, Baldwin D, Beckles M, Duffy J, Entwisle J ve ark. Guidelines on the radical management of patients with lung cancer. Thorax 2010:65: Deslauriers J, Gregoir J, Jacques LF ve Piraux M. Sleeve pneumonectomy. Thorac Surg Clin N Am 2004;14: Enön S, Güngör A. Göğüs Cerrahisi. Ökten İ (Editör). Trakeal sleeve pnömonektomi. 1. baskı Ankara: Sim Matb Ltd Şti; s Dartevelle PG. Extended operations for the treatment of lung cancer. Ann Thorac Surg 1997;63: de Perrot M. General Thoracic Surgery. In Shields TW, LoCicero IIIJ, Reed CE ve Feins RH (Eds). Tracheal sleeve pneumonectomy. 7th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; s Toker A, Kalaycı G. Göğüs Cerrahisi. Yüksel M, Kalaycı G (Editörler). Trakeal sleeve pnömonektomi. 1. baskı İstanbul: Bilmedya Grup; s Spaggiari L, Pastorino U. Combined tracheal sleeve and superior vena cava resections for non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2000;70: Yıldızeli B, Dartevelle PG, Fadel E, Mussot S ve Chapelier A. Results of primary surgery with T4 non-small cell lung cancer during a 25-year period in a single center: The benefit is worth the risk. Ann Thorac Surg 2008;86: Rea F, Marulli G, Schiavon M, Zuin A, Hamad AM, Feltracco P ve Sartori F. Tracheal sleeve pneumonectomy for non small cell lung cancer (NSCLC): short and long-term results in a single institution. Lung Cancer 2008;61: Raviaro G, Vergani C, Macciocco M, Varoli F, Francese M ve Despini L. Tracheal sleeve pneumonectomy: long-term outcome. Lung Cancer 2006;52: Taştepe I, Gezer S, Öz G, Ege T, Gülhan E, Yazıcı Ü ve ark. Tracheal sleeve pneumonectomy: Analysis of 13 cases. TGKDCD kabul notu. 18. Yüksel M, Yıldızeli B. Göğüs Cerrahisi. Yüksel M, Kalaycı G (Editörler). Süperior sulkus tümörlerinde cerrahi tedavi. 1. baskı İstanbul: Bilmedya Grup; s Altınok T, Topçu S. Göğüs Cerrahisi. Ökten İ (Editör). Süperior sulkus tümörleri. 1. baskı Ankara: Sim Matb Ltd Şti; s Dartevelle P, Mussot S, Hoang C. Anteriyor approach to superior sulcus lesions. In Shields TW, LoCicero IIIJ, Reed CE ve Feins RH (Eds): General Thoracic Surgery. 7th Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer / Lippincott Williams and Wilkins, s Rusch VW. Management of Pancoast Tumours. Lancet Oncology 2006;7: Ginsberg RJ, Martini N, Zaman M, Armstrong JG, Bains MS, Burt ME ve ark. Influence of surgical resection and brachytherapy in the management of superior sulcus tumor. Ann Thorac Surg 1994;57: Rusch VW, Parekh KR, Leon L, Venkatraman E, Bains MS, Downey RJ ve ark. Factors determining outcome aſter surgical resection of T3 ve T4 lung cancers of the superior sulcus. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119: Gandhi S, Walsh GL, Komaki R, Gökaslan ZL, Nesbitt JC, Putnam JB ve ark. A multidisciplinary surgical approach to süperior sulcus tumors with vertebral invasion. Ann Thorac Surg 1999;68; Coleman FP. Primary carcinoma of the lung with invasion of the ribs. Ann Surg 1947;126: Wright CD, Moncure AC, Shepard JA, Wilkins EW, Mathisen DJ ve Grillo HC. Superior sulcus lung tumors. Results of combined treatment (irradiation and radical resection). J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94: Shimizu K, Nakata M, Maeda A, Yukawa T, Hirami Y ve ark. Induction chemoradiation therapy with cisplatin plus irinotegan followed by surgical resection for superior sulcus tumor. AnnThorac Surg 2010;16: Casillas M, Paris F, Tarrazona V, Padilla J, Paniagua M ve Galan G. Surgical treatment of lung carcinoma involving the chest wall. Eur J Cardiothorac Surg 1989; 3: Allen MS. Chest wall resection and reconstruction for lung cancer. Thorac Surg Clin 2004;14: Akciğer kanseri tanı ve tedavi rehberi. Türk Toraks Dergisi Ek 2006;7: Okay T, Doğusoy I. Göğüs Cerrahisi. Ökten İ (Editör). Göğüs duvarı rekonstrüksiyonu. 1. baskı Ankara: Sim Matb Ltd Şti; s Uçvet A, Gürsoy S, Erbaycu A, Kul C, Tozum H ve ark. Factors affecting the prognosis of non-small cell lung cancer with chest wall/parietal pleural invasion (T3) following resection. UHOD 2010;20: Koizumi K, Haraguchi S, Hirata T, Hirai K, Mikami I ve ark. Surgical treatment of lung cancer with vertebral invasion. Ann Thorac Surg 2004;10: Martin LW, Walsh GL. Vertebral body resection. Thorac Surg Clin 2004;14: Ginsberg RJ, Martini N, Zaman M, Armstrong JG, Bains MS, Burt ME ve ark. Influence of surgical resection and brachytherapy in the management of superior sulcus tumor. Ann Thorac Surg 1994;57: DeMeester TR, Albertucci M, Dawson PJ ve Montner SM. Management of tumor adherent to the vertebral column. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97: Grunenwald D, Mazel C, Girard P, Berthiot G, Dromer C ve Baldeyrou P. Total vertebrectomy for en bloc resection of lung cancer invading the spine. Ann Thorac Surg 1996;61: Spaggiari L, Regnard JF, Magdeleinat P, Jauffret B, Puyo P ve Levasseur P. Extended resections for bronchogenic carcinoma invading the superior vena cava system. Ann Thorac Surg 2000;69: Spaggiari L, Leo F, Veronesi G, Solli P, Galeta D, Tatani B ve ark. Superior vena cava resections for lung and mediastinal malignancies: A single-center experience with 70 cases. Ann Thorac Surg 2007;83: Okereke IC, Kesler KA, Rieger KM, Birdas TJ, Mi D, Turrentine MW ve Brown JW. Results of superior vena cava reconstruction with externally stend-polytetrafluoroethylene vascular prostheses. Ann Thorac Surg 2010;90: Suzuki K, Asamura H, Watanabe S, Tsuchiya R. Combined resection of superior vena cava for lung carcinoma: prognostik significance of patterns of superior vena cava invasion. Ann Thorac Surg 2004;78: Dartevelle PG, Chapelier AR, Pastorino U, Corbi P, Lenot B, Cerrina J ve ark. Long-term follow-up aſter prosthetic replacement of the superior vena cava combined with resection of mediastinal-pulmonary malignant tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102: Grunenwald DH. Resection of lung carcinomas invading the mediastinum, including the superior vena cava. Thorac Surg Clin 2004;14: Ölçmen A, Kutlu CA, Dinçer Sİ, Bekar Y, Ölçmen M. Akciğer rezeksiyonlarında intraperikardiyal yaklaşım (27 olgu). TGKDCD 1999;4: Spaggiari L, D Aiuto M, Veronesi G, Pelosi G ve ark. Extended pneumonectomy with partial resection of the leſt atriyum, without cardiopulmonary bypass, for lung cancer. Ann Thorac Surg 2005;79: Fakuse T, Wada H, Hitomi S. Extended operation for non small cell lung cancer invading great vessels and leſt atriyum. Eur J Cardiothorac 1997;11: Bobbio A, Carbognani P, Grapeggia M, Rusca M, Sartori F, Bobbio P ve Rea F. Surgical outcome of combined pulmonary and atrial resection for lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg 2005;129: Smith J, Karthik S, Lodge JPA ve Thorpe JAC. Successful outcome aſter resetion of lung, liver and diaphragm for locally advanced lung cancer. Eur J Cardiothorac 2004;26: Yokoi K, Tsuchiya R, Mori T, Nagai K, Furukawa T, Fujimura S ve ark. Result of surgical treatment of lung cancer involving the diaphragm. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120: Riquet M, Lazdunski LL. Result of surgical treatment of lung cancer involving the diaphragm. To the editor. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121: Journal of Clinical and Analytical Medicine