Türkiye için Sağlık İnsangücü Planlaması ve İstihdam Politikaları

Transkript

1 Derleme/Review Article Türkiye için Sağlık İnsangücü Planlaması ve İstihdam Politikaları Bülent Kılıç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, İzmir. Bülent Kılıç, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İzmir. Kor Hek 2007; 6 (6): Özet: Sağlık insangücü planlaması, stratejik bir yaklaşım içersinde toplumun sağlıkla ilgili gereksinimleri ve başvuruları göz önüne alınarak, sağlık kurumlarının amaçları, hedefleri ve olanakları çerçevesinde, sağlık çalışanlarının yeterli nicelik, yüksek nitelik, düzgün bir dağılım, doğru bir zamanlama ve tam olarak istihdamı amacıyla yapılan planlamadır. Doğru bir sağlık insangücü planlamasının sahip olması gereken sekiz bileşen; nicelik, nitelik, dağılım, zamanlama, istihdam, gereksinim, hedef ve olanaklar kavramlarıdır. Bu makalede yapılan hesaplamalara göre Türkiye de bir hekime düşen nüfus 1515 kişi, bir ebeye düşen nüfus 1333 kişi olmalıdır. Bu durumda Türkiye de birinci basamak sağlık hizmeti sunumu için pratisyen hekim ve ebe gerekmektedir. Oysa Türkiye de 2002 yılı itibarıyla pratisyen hekim ve ebe vardır. Bu durumda Türkiye de pratisyen hekim açığı bulunmamakta oysa toplamda , sağlık ocaklarında istihdam etmek içinse ebeye daha gereksinim bulunmaktadır. Sonuç olarak bu makalede Sağlık Bakanlığı nın istihdam politikalarının yetersizliği tartışılmaktadır. Önümüzdeki dönemde hekimler arasında işsizlik, gizli işsizlik, yarı istihdam ve esnek çalışma gibi kavramların konuşulmaya başlanacağı düşünülmektedir. Anahtar Sözcükler:Sağlık İnsangücü, Planlama, İstihdam, Hekim Health manpower planning and employment policies for Turkey Abstract: Health manpower planning in health care should be done strategically while considering the following factors: health care needs and demands for community, health care organizations' objectives, goals and resources, goal of a high quality health workforce of sufficient size which has been appropriately distributed, their full employment realized within the appropriate time frame. A good health manpower planning consists of eight components: quantity (size), quality (skill), distribution, timing, employment, necessity, goals and resources. According to the calculations in this article, it must be 1515 people per general practitioner (GP) and 1333 people per midwife. There must be GP and midwife for primary level in Turkey. However there are GP and midwife in Turkey in In this situation there is no more need for GP but there is a big need for midwife as totally and actually midwife for working at health centres for Turkey. As a result, this article discusses the shortcomings of Health Ministry's employment policies in Turkey. It is suggested that in the short run concepts such as physician unemployment, under-employment and flexible work hours will become frequently discussed in Turkey health care public discourse. Key Words: Health Manpower, Planning, Employment, Physician GİRİŞ İnsangücü veya sistemin popüler deyimiyle insan kaynakları bir sektörde çalışanlara verilen genel ve tanımlayıcı bir isim dir. Sağlık insangücü ise kamu veya özel sektörde her tür sağlık hizmetini üreten personelin tamamıdır. Genç Türkiye Cumhuriyeti nin ilk yıllarında bilinçli olarak başlatılan hekim, ebe, hemşire ve sağlık memuru ağırlıklı sağlık insangücü yetiştirilmesi süreci geçen yıllar içinde salt hekim ağırlıklı bir üretim biçimine dönüşmüş ve sağlık insangücü planlaması son yıllarda gereken özenin gösterilmediği bir alan olmuştur. Oysa sağlık insangücü Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1950 lerde daha örgütün ilk kurulduğu yıllardan başlayarak özel bir ilgi alanı olmuş, insangücü her zaman sağlık sisteminin önemli bir köşe taşı olarak tanımlanmıştır (1-3). Bu kaynaklarda sağlık insangücü kavramı içinde 3 ana bileşen sıralanmıştır: Planlama, yetiştirme ve yönetme (istihdam) li yıllarda sağlık insangücü planlaması toplumda istenilen olumlu değişikliklerin başarılabilmesi için, sağlık sisteminin işlevlerinde iyileşme başlatabilmek üzere sağlık insangücü ile ilgili bilgi, beceri ve yeteneklerin hesaplanması süreci olarak tanımlanmıştır (4). Daha sonraki yıllarda bu tanım sağlık insangücü planlaması doğru yerde, doğru zamanda, doğru beceride ve doğru sayıda insanı bulundurmaktır şeklinde daha sade bir biçim almıştır. Ek olarak hemen tüm kaynaklarda sağlık insangücü ww.korhek.org 501

2 planlama sürecinin; toplumun sağlık gereksinimleri, sağlık başvuruları, sağlık hizmetlerinin hedefleri ve nüfus/insangücü oranlarını içermesi gerektiği yer almaktadır (5-7). Kısaca sağlık sistemleri için sağlık insangücü, sağlık insangücü içinse planlama nın son derece stratejik bir konu olduğu uluslar arası yazında herzaman kabul gören bir görüştür. Bu genel çerçeveden yola çıkılarak sağlık insangücü planlamasının daha ayrıntılı bir tanımı şöyle yapılabilir: Sağlık insangücü planlaması, stratejik bir yaklaşım içersinde toplumun sağlıkla ilgili gereksinimleri ve başvuruları göz önüne alınarak, sağlık kurumlarının amaçları, hedefleri ve olanakları çerçevesinde, sağlık çalışanlarının yeterli nicelik, yüksek nitelik, düzgün bir dağılım, doğru bir zamanlama ve tam olarak istihdamı amacıyla yapılan planlamadır. Sağlık İnsangücü Planlaması Doğru bir sağlık insangücü planlamasının yukardaki tanımda geçen sekiz bileşeni içermesi ve dikkate alması gerekir: Bunlar nicelik, nitelik, dağılım, zamanlama, istihdam, gereksinim, hedef ve olanaklar kavramlarıdır. Bu bileşenler aşağıda tartışılacaktır. 1. Yeterli Nicelik: Sağlık insangücü planlamasında kullanılan dört temel yöntemden nüfus/insangücü oranları yani nicelik kavramı en sık kullanılan değerlendirme araçlarından birisidir. Bu noktada en sık kullanılan ölçüt ise çoğunlukla nüfus başına düşen hekim sayısıdır. Oysa sağlık hizmetleri bir ekip hizmetidir ve bir bütün olarak ele alınmalıdır. Hizmetin sunulması bir piramide benzetildiğinde en altta birinci basamak sağlık hizmetleri yer alır. Ekip dağılımında da bu piramidin tabanını ebe, hemşire ve sağlık memuru gibi sağlık personeli oluşturmalıdır. Oysa piramidin en altında yer alması gereken ebe insangücü, Türkiye de piramidin en üstündedir (Şekil 1). Uz. Hekim Ebe Pratisyen Hekim Uz. Hekim Sağlık Memuru Sağlık Memuru Hemşire Pratisyen Hekim Ebe Hemşire Sağlık İnsangücü Piramidi (olması gereken) Sağlık İnsangücü Piramidi (Türkiye) Şekil 1. Sağlık İnsangücü Piramidi ve Türkiye Örneği 502 ww.korhek.org

3 Nicelik değerlendirmesinde en sık gündeme gelen konu hekim sayımızın artması gerektiğidir. Gerçekten de salt nicelik açısından bakıldığında Türkiye kişiye düşen hekim sayısında 123 hekimle DSÖ Avrupa Bölgesi ülkeler içinde en sonda yer almaktadır (Tablo 1). Ancak hekim sayısının az olduğunu söyleyen raporların fazla değinmediği çok önemli bir konu vardır. Türkiye hemşire sayısı açısından da yüzbin kişiye düşen 244 hemşire ile (ebe ve hemşire bir arada alınmıştır) bu ülkeler arasında gene en sonuncudur. Benzer şekilde diş hekimi sayısı açısından sondan beşinci, eczacı sayısı açısından ise eski sosyalist ülkeler hariç Avrupa nın en sonunda yer almaktadır (Tablo 1). Tablo 1. DSÖ Avrupa bölgesi nde kişiye düşen hekim, diş hekimi, eczacı, hemşire sayıları ve bazı oranlar* (8,9) Ülke Hemşire/ Diş Hekim/ Hemşire Hekim Eczacı Hekim Hekimi Diş Hek. Sayısı sayısı Sayısı Oranı sayısı Oranı Finlandiya 7, ,4 148 İrlanda 7, ,6 77 Norveç 5, ,9 33 Hollanda 4, ,0 19 Özbekistan 3, ,0 3 Danimarka 3, ,3 50 Slovenya 3, ,7 35 Bosna Hersek 3, ,1 10 Lüksemburg 3, ,0 68 İngiltere 3, ,1 58 İsveç 2, ,9 67 Çek C. 2, ,3 49 Arnavutluk 2, ,4 3 Belçika 2, ,0 145 Almanya 2, ,7 58 Ukrayna 2, ,6 47 İzlanda 2, ,5 84 Kırgızistan 2, ,4 3 Polonya 2, ,3 52 Slovakya 2, ,4 42 İsviçre 2, ,0 63 Hırvatistan 2, ,5 68 Romanya 2, ,2 7 Litvanya 2, ,6 59 Fransa 2, ,9 102 TÜRKİYE 2,0 244** ,1 34 Rusya Fed. 1, ,1 7 Avusturya 1, ,9 56 Letonya 1, ,5? İsrail 1, ,3 62 Bulgaristan 1, ,2 13 Portekiz 1, ,4 78 İspanya 1, ,5 79 Macaristan 0, ,2 49 Yunanistan 0, ,8 69 İtalya 0, ,9 105 *Veriler 2001 yılı veya en son elde edilebilen değerleri içermektedir. Oranlar ayrıca hesaplanmıştır **Türkiye için hemşire sayısı ebe ve hemşire sayısının toplamıdır ww.korhek.org 503

4 Oysa sağlık hizmeti bir ekip hizmetidir, bu nedenle ebe, hemşire ve sağlık memuru sayısını artırmadan sadece hekim başına düşen nüfusu azaltmak gerçekçi bir yaklaşım olmayacaktır. Sağlık hizmetlerinin sunumunda başta ebe ve hemşireler olmak üzere ekibin bütün diğer üyelerine daha fazla insiyatif tanınmalıdır. Nitekim Finlandiya, İrlanda ve Norveç te hemşire/hekim oranının 6-7 dolayında olduğu, bir çok Avrupa ülkesinde bu oranının 2-4 arasında değiştiği görülmektedir (Tablo 1). Türkiye bu sıralamada da 2,0 oranı ile en altlarda yer almaktadır (8,9) 2. Yüksek Nitelik Sağlık insangücü açısından en önemli nokta insangücünün niteliğidir. Hangi sağlık sistemi kurgulanmış olursa olsun sistemi çalıştıracak olan esas yapı insangücüdür. Bu nedenle bir sağlık sisteminde en önemli bileşen sağlık insangücü dür. Bu kitlenin niteliği sistemin başarısını belirleyen temel unsurdur. Kısaca sağlık hizmetlerinde nicelik değil nitelik önemlidir ve hangi koşul gerektirirse gerektirsin nitelikli sağlık insangücü yetiştirme amacından vazgeçilemez yılında DPT önerisiyle tıp fakültelerine alınacak hekim adayı sayısı bir anda iki katına çıkarılmış ve yılda hekim mezun edilmesi hedeflenmiştir. Böylece insangücü planlamasının stratejik ilkelerine kesinlikle uymayan, tıp eğitimi niteliğini ise tehlikeli bir biçimde düşüren ve günümüz hekimleri için ucuz işgücü ve işsizlik gibi istihdam sorunları doğuran bir uygulamaya gidilmiştir. Bu uygulama son 20 yıldır değişmemiştir ve her yıl arası öğrenci tıp fakültelerine girmektedir (10) arası dönemde kontenjanlar iki katı artırılmasına karşın başlangıçta fakülte sayısı ancak 19 dan 25 e çıkarılabilmiş, böylece tıp fakültelerinde amfilere ve laboratuvarlara sığmayan, hastanelerde ise koridorlara kadar taşan öğrencilerle yetersiz bir eğitim görüntüsü oluşmuştur. Bu nedenle 1990 sonrası dönemde varolan tıp fakültesi sayısı bir anda 25 fakülteden 47 fakülteye olmak üzere 2 katına çıkarılmıştır. Bu seferde yeterli alt yapı, donanım ve öğretim üyesi olmadan açılan fakültelerde eğitimin niteliği ciddi biçimde sorgulanır hale gelmiştir yılı itibarıyla halen Türkiye de 50 tıp fakültesi vardır ve 45 i öğrenci almaktadır. Günümüz hükümet yetkilileri ise Sağlık Bakanı başta olmak üzere yeni tıp fakültelerinin açılacağını ifade etmektedirler. Halen varolan 50 tıp fakültesinin olanakları dahi yetersiz durumdayken yeni tıp fakültelerinin açılması kesinlikle yanlış ve plansız bir davranış örneğidir (10). Tıp eğitimi diğer meslek gruplarıyla karşılaştırıldığında en maliyetli ve en zor eğitimlerden biridir. Üstelik arasında tıp fakültelerinde eğitim maliyeti 2.3 kat artmışken, Hemşirelik Yüksek Okulu nda bu oran 1.1 kat artmış (yani hemen hemen aynı kalmış), Sağlık Meslek Liseleri nde ise eğitim maliyeti %45 dolayında azalmıştır (11). Bu durumda öncelikle yapılması gereken, daha ucuza mal olan hemşire, ebe ve sağlık memuru gibi insangücünü bir an önce yetiştirmek ve Türkiye için sağlık meslekleri piramidindeki çarpıklığı gidermek olmalıdır. Ancak bilimsel olmayan, yanlış uygulamalar sonucunda Türkiye de çarpık bir tıp meslekleri oran dağılımı doğmuş, yetiştirmesi daha güç ve son derece zor olan pratisyen hekim sayısı, ebelerden daha fazla olmuştur. Üstelik Türkiye de 2002 yılında toplam hekim sayısı kişi ile diğer tüm meslek gruplarının üzerine çıkmış, bir hekime düşen hemşire sayısı birin altına düşmüştür. Sağlık insangücünün nitelikli olabilmesi için doğru bilgi ve beceriye sahip olması gerekir. Bu konu mezuniyet öncesi dönemde birinci basamakta (ülkemiz için sağlık ocaklarında) çalışmaya uygun nitelikte hekim yetiştirmek demektir. Ancak TTB nin hazırladığı raporlar bu konuda bazı sorunlar olduğunu ortaya koymaktadır (12). Bu sorunların başında yeni mezun hekimlerin birinci basamakta çalışmaktan çok, hastanelerde çalışmaya hazır olmaları ve tıp eğitiminin birinci basamaktan çok uzmanlığa uygun bir eğitim programı içermesidir. Bu nedenle hekim adayları toplum içinde, sağlık örgütünü ve sağlık ekibini yakından tanıyacak bir şekilde eğitim alamamaktadır. Bununla birlikte sağlık insangücünde niteliği belirleyen bir diğer önemli etmen de mezuniyet sonrası dönemde düzenlenecek sürekli tıp eğitimi programlarıdır. Bu alanda en önemli kurumlardan birisi de üniversitelere bağlı Eğitim Araştırma Bölgeleri dir. Oysa bu bölgeler de son yıllarda giderek azalmaktadır (13). Bu nedenle gerek hekimler gerekse diğer sağlık personelinin üniversitelerle olan bağı giderek azalmakta, sürekli eğitim programları ciddi şekilde aksamaktadır (14). 3. Düzgün Dağılım a.coğrafi Dağılım: Personel dağılımında coğrafyaya özel bir düzenleme yapılması eşitsizlikleri azaltacak başlıca yaklaşımlardandır. Türkiye de sağlık hizmetlerinin birinci basamağında yani sağlık ocaklarında hekim ve ebe başına düşen nüfus sayılarında en kötü ilk on il arasında batıdan sadece İstanbul ili yer almaktadır (Tablo-2). Üstelik İstanbul ili, sağlık ocaklarında çalışan ebe açısından en kötü il durumundadır (15). 504 ww.korhek.org

5 Tablo 2. Türkiye de sağlık ocakları için hekim ve ebe dağılımı en bozuk 10 il (2004) (15) Hekim Başına Nüfus Ebe Başına Nüfus Ağrı İstanbul Van Ş. Urfa Bitlis Van Hakkari Yozgat İstanbul G. Antep Şırnak Çorum Yozgat Diyarbakır Ş. Urfa Ağrı Muş Mardin Batman Şırnak TÜRKİYE TÜRKİYE Tablo 3. Bölgelere göre sağlık ocakları için ebe başına düşen nüfuslar ve artış oranları ( ) (15,16) Bölgeler 1990 da Bir ebeye düşen nüfus 2004 de Bir ebeye düşen nüfus artış oranı Marmara ,4 Ege ,2 Akdeniz ,3 İç Anadolu ,4 Karadeniz ,7 Doğu Anadolu ,9 G.doğuAnadolu ,0 TÜRKİYE ,8 Bunun da ötesinde Türkiye de tüm bölgelerde son 14 yılda ebe başına düşen nüfus yaklaşık 2 kat artmıştır (Tablo 3). Türkiye de çarpık bir biçimde sağlık insangücü piramidinin en üstünde yer alan ebelerin hem yeterli sayısal artışı sağlanamamakta hem de sağlık ocaklarında iş yükleri giderek artmaktadır (15,16). Tablo 4. Doktoru ve ebesi olmayan sağlık ocakları (SO) ve sağlık evleri (SE) (2004) (15) Bölgeler Sağlık Ocağı Dr. Yok Sağlık Evi Ebe Yok Doğu Anadolu %38 %83 Güneydoğu Anadolu %22 %72 İç Anadolu %28 %72 Karadeniz %27 %58 Ege %19 %60 Akdeniz %14 %53 Marmara %12 %65 TÜRKİYE %22 (1353 SO) %66 (5101 SE) Türkiye de hiç doktoru olmayan 1353 sağlık ocağı vardır. Bu durum %38 oranı ile en kötü Doğu Anadolu da ve %28 ile İç Anadolu dadır. Bu bölgelerde özellikle ebesi bulunmayan sağlık evi oranı ise %80 lere kadar çıkmaktadır (Tablo 4). Köy Sağlık Evlerindeki ebe dağılımı ise daha da kötüdür. Doğu Anadolu daki köy sağlık evlerinin %83 ünde ebe yoktur b. Kurumsal Dağılım: Sağlık Bakanlığı kurumsal dağılımda ebelerin %91 ini, sağlık memurlarının %71 ini ve pratisyen hekimlerin %61 ini istihdam ederek bu meslek grupları açısından ön planda gelmektedir (Tablo-5). Özel sektörde ise eczacıların %89, diş hekimlerinin %67 oranları ile özel çalışan en büyük grup olduğu dikkate çarpmaktadır (17). Ayrıca TTB verilerine göre sadece kamuda çalışan hekimlerin oranı 1992 de %52 iken, 1998 yılında %29 a düşmüştür. Kamuda çalışan hekimlerin özel sektörde de çalışma oranı ise aynı dönemde %34 ten %58 e çıkmıştır (16). c. Mesleksel Dağılım: Türkiye de pratisyen hekim sayısının hızla artırılması sonucu pratisyen hekim yüzdesi 1970 de % 36 iken, 1987 de %45 e, 1994 te %58 e çıkmış ancak daha sonra tekrar %55 e düşmüştür (17-19). Son 10 yıl içinde uzman hekim sayısının tekrar artmaya başladığı dikkati çekmektedir (Tablo 6). Türkiye'de sağlık personelinin yıllara göre dağılımına bakıldığında ise 1987 ile 1993 yılları arasında en büyük artışın yaklaşık 2 kat artış ile pratisyen hekimler ve sağlık memurlarında olduğu görülmektedir yılları arasında ise sağlık memurlarında artış %6 ya düşmüş, uzman hekimlerdeki artış ise önceki yılların tersine pratisyen hekimlerden daha fazla oranda gerçekleşmiştir (Tablo 7-8). Son yıllarda uzman hekim sayısının pratisyen hekimlere göre çok daha fazla artırıldığı dikkati çekmektedir. Daha da ilginci yılları arasında ebe sayısı sadece 500 kişi artarken, uzman hekim sayısı yaklaşık kişi artmıştır. Son 2 yıllık dönemlerdeki artışa bakıldığında uzman hekimlerin sürekli ve hızla arttığı, sağlık personeli piramidinin tabanını oluşturması gereken ebelerin ise artış oranının sürekli olarak azaldığı hatta eksiye düştüğü görülmektedir (Tablo 8 ve Grafik 1). 4. Doğru zamanlama Türkiye'de sağlık insangücü planlaması daha çok Devlet Planlama Teşkilatı nın (DPT) varsayımları ve projeksiyonlarıyla sınırlı kalmıştır. Türk Tabipleri Birliği (TTB) tıp fakültelerinin kontenjanları, tıp eğitiminin niteliği ve hekim istihdamı konusunda raporlar hazırlamış, yayınlarında bu konuya özel olarak yer vermiştir (10,12,20,21). ww.korhek.org 505

6 Tablo 5. Türkiye de kurumlara göre sağlık insangücü dağılımı (2002) (17) Sağlık Bakanlığı SSK Üniversite Diğer Kamu Özel Sektör TOPLAM Uzman hekim (%36) (%22) Pratisyen (%61) (% 4) Diş hek (%19) (%67) Eczacı 779 (% 3) (%89) Sağ. mem (%71) (% 9) Hemşire (%58) (% 8) Ebe (%91) (% 3) Tablo 6. Türkiye de Yıllara Göre Uzman/Pratisyen Hekim Dağılımı ( ) (17-19) Pratisyen Uzman TOPLAM Yıllar Sayı % Sayı % Sayı ,025 36,3 8,818 63,7 13, ,542 38,7 16,699 61,3 27, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,190 Ancak bunlar DPT ve Sağlık Bakanlığı tarafından yeteri kadar dikkate alınmamıştır. Dünya Bankası destekli Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü (SPGK) ise özellikle 1990 lı yıllarda sağlık insangücü konusunda çalışmalar gerçekleştirmiştir. Sağlık Projesi'ndeki ilgili birim, uluslararası uzmanlarla teknik çalışmalar yapmış, çok sayıda grup çalışmaları gerçekleştirmiş, bazı meslek grupları ile temaslarda bulunmuş ve raporlar hazırlamıştır (11,22,23). Ancak sağlık insangücü planlamasında Sağlık Projesi'nde geliştirilen yaklaşım işyüküne dayalı personel ihtiyacını saptama yöntemidir. Bu yönteme göre, her sağlık kurumunun işyükünü belirleyen çalışmalar ve bu faaliyetlerin gerçekleştirilebilmesinde, belli zamanda yapılan her bir iş için sağlık personelinin aktivite standardı belirlenmektedir (24). Böylece bu yöntemle kurumların işyükü, personelin aktivite standardına bölündüğünde personel ihtiyacı bulunmuş olmaktadır Tablo 7. Türkiye de sağlık personelinin yıllara göre dağılımı ( )(17-19) Personel Uz. Hek. 21,411 23,750 25,110 26,322 31,126 34,189 38,064 43,660 Prat.Hek. 17,418 22,958 28,154 34,728 39,821 43,155 47,053 51,530 Diş Hek. 8,589 10,132 10,623 11,069 12,406 13,421 16,002 17,108 Eczacı 13,668 15,201 16,002 17,696 19,681 21,441 23,266 22,322 SağMem. 12,352 18,869 23,813 28,776 39,165 41,461 46,528 49,324 Hemşire 34,855 43,374 47,540 54,268 64,526 69,146 71,612 79,059 Ebe 21,982 27,805 33,724 36,263 38,945 41,059 41,590 41,513 TOPLAM 130, , , , , , , , ww.korhek.org

7 Tablo 8. Sağlık personelinin iki yıllık dönemlerle artış durumu ( ) (17-19) Personel Son 2 yıllık Son 2 yıllık Son 2 yıllık Son 2 yıllık Son 2 yıllık Son 2 yıllık artış artış artış artış artış artış Uz. Hekim % 11 % 6 % 5 % 10 % 11 % 15 Prat.Hekim % 32 % 23 % 23 % 8 % 9 % 10 Diş Hekimi % 18 % 5 % 4 % 8 % 19 % 7 Eczacı % 11 % 5 % 11 % 9 % 9 % -4 Sağlık Memuru % 53 % 26 % 21 % 6 % 12 % 6 Hemşire % 24 % 10 % 14 % 7 % 4 % 10 Ebe % 26 % 21 % 8 % 5 % 1 % -0.2 TOPLAM % 24 % 14 % 13 % 7 % 8 % 7 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Uzman Hekim Uzman Hekim Ebe Grafik 1. İkişer yıllık dönemlerle bazı sağlık personelindeki artış ( ) (17-19) Burada dikkati çeken konu, planlamanın bağımsız kurumlar bazında yapılması, toplumsal bir planlama yapılmamasıdır. Bu yaklaşım, serbest piyasa sisteminde birbiriyle rekabet eden ve kar amacıyla çalışan bağımsız özel işletme stratejisine uyum göstermekte ve bu yaklaşımla yapılan planlama, toplumun gerçek sağlık gereksinimlerini karşılamayı hedeflememektedir. Oysa Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi'nden beklenen ülkenin acil çözüm bekleyen sağlık hizmet altyapı sorunlarına süratli, pratik, gerçekçi ve iyileştirici çözümler getirebilmesidir. Bu projeye sağlanan kaynakların çağdaş sağlık yaklaşımına, ülkemizin halk sağlığı alanında kazanılmış deneyimlerine (toplum hekimliği ve sosyalleştirilmiş sağlık hizmetleri gibi) ve uluslararası standartlara uyum gösterecek biçimde sağlık insan gücünü geliştirmek üzere verimli olarak kullanılması gerekmektedir (25). DPT nin Beş Yıllık Kalkınma Planları'nda ise TTB ve uzman kadroların hazırlamış olduğu çalışmalar bir kenara bırakılmış ve serbest piyasa ekonomisine yapısal uyum stratejileri yaklaşımıyla ve Bakanlık tarafından belirlenen politikalar uyarınca planlamalar yapılmıştır. Bu planlar "Sağlık Reformu"nu esas almakta ve sağlık sektöründe özelleştirme önerilerini işlemektedir (26,27). Buna göre aile hekimliği uygulaması öngörülmekte, hastaneler, kendi gelirleri ile giderlerini karşılayan ve piyasa koşullarında çalışan kurumlara dönüştürülerek, sağlık insangücü için işyükü esasına dayalı kadro standartları geliştirilmektedir. Oysa sağlık insangücü için alınacak önlemler; tam gün çalışma, sevk zinciri, üst basamakların eğitim desteği, mahrumiyet koşullarında özendirici önlemler, yeterli ücret sistemi, etkili yönetim-denetim-destek, ülke koşullarına uygun eğitim olmalıdır (25,28). ww.korhek.org 507

8 Geleceğe yönelik yapılan DPT projeksiyonları çoğu zaman salt nüfus temelli olmakta ve bu nedenle hatalı yorumlara yol açabilmektedir. Bu tip yaklaşımların en tipik örneklerinden birisi olarak tıp fakültesi kontenjanlarına dayalı bir hesaplama yöntemi örnek gösterilebilir (29). Buna göre eğer tıp fakültesi kontenjanları 1995 yılından başlayarak yarı yarıya azaltılırsa 2005 yılında 822 kişiye bir hekim düşecektir. Eğer kontenjanlar şimdiki gibi yüksek tutulursa 2005 yılında 736 kişiye bir hekim düşecektir. Bu durumda alınması gereken karar şudur: Bir hekime 100 kişi daha fazla düşse bile önemli olan hekimlerin nitelikli ve iyi eğitimli olmaları, malzeme donanımı ve ekibi tam olan yerlerde çalışmalarıdır. Bu nedenle tıp fakültesi kontenjanları azaltılmalı, hekimlerin çalışma koşulları düzeltilmeli ve ekibin diğer elemanları da bir an önce tamamlanmalıdır. Oysa karar bunun tam tersine verilmekte, nitelik pahasına hekim başına düşen nüfus azaltılmaya çalışılmaktadır. Bu noktada tıp fakültelerindeki öğretim üyesi sayısının ve tıp fakültesi olanaklarının görece düzelmesi de tek başına yeterli sayılmamalıdır. Çünkü son onbeş yıldır sürekli olarak yeni tıp fakülteleri açılmaktadır (10,20,21). 5. Tam istihdam Sağlık insangücü planlamasında yaşamsal konulardan biri de planlı bir istihdam yapılmasıdır. İstihdam işe alımları ve çalışma hakkını içeren çok temel bir konudur. Herkesin dolayısıyla tüm sağlık personelinin çalışma hakkı vardır. Sağlık Bakanlığı nın veya devletin resmi okullarından mezun olan hekim, hemşire, çevre sağlığı teknisyeni, acil ambulans teknikerliği, eczacı, diş hekimi, diyetisyen, fizyoterapist başta olmak üzere tüm sağlık meslek gruplarının istihdamının düşünülmesi ve buna göre meslek okulları veya yüksek okul açılarak sağlık insangücü yetiştirilmesi gerekmektedir. Örneğin Sağlık Bakanlığı sağlık personelinin çalışacağı kurumların kadro durumları ve doluluk oranlarına göre personel gereksinimini belirlemelidir. Bakanlık tüm bunları sağlık insangücünün bölgelere, illere ve kurumlara göre dağılımına, yıllık mezun sayılarına, sağlık kuruluşlarının kadro gereksinimlerine göre yapmalıdır. Grafik 2 de Sağlık Bakanlığı nın 1994 yılında hekimler için yaptığı bir projeksiyon görülmektedir. Grafik 2 de de görüldüğü üzere Sağlık Bakanlığı nın 6 yıllık öngörülerine göre 2000 yılında Sağlık Bakanlığı nın yaklaşık hekime gereksinimi olacağı, Bakanlığa civarında hekimin başvuruda bulunacağı ve bunların ancak inin istihdam edileceği tahmin edilmiştir (30). Dolayısıyla Sağlık Bakanlığı günümüzden 10 yıl öncesinde hekimlere gereksinimi dahi olsa onların tamamını istihdam etmeyeceğini belirlemiş olmaktadır. Öte yandan 2000 yılında Sağlık Bakanlığı nda çalışan hekim sayısının olması tüm bu tahminlerin yanlış çıktığını göstermektedir. İstihdam açısından bir önemli gösterge de kadroların doluluk oranlarıdır. Tablo 9 da sağlık ocaklarında tüm insangücü açısından önemli açıklar bulunduğu görülmektedir. Özellikle diş hekimi ve laboratuvar teknisyenleri sağlık ocağı kadrolarının ancak onda birini doldurabilmektedir. Bu durum Sağlık Bakanlığı ve kadro onaylarını verecek olan Maliye Bakanlığı nın dolayısıyla hükümetlerin birinci basamak sağlık hizmetlerine yönelik bakış açılarını ortaya koymaktadır (Tablo 9). Varolan kadroların doldurulabilmesi için ilgili bakanlıklar onay vermediğine göre bu durum hükümetlerin kamu sağlık hizmetlerinde insangücü istihdamı konusunda varolan kadroları yeterli gördüğünü göstermektedir. Tablo 9. Sağlık ocakları sağlık personeli durumu, 2003 (17) Kadro Mevcut Doluluk Personel Sayı Sayı Oranı (%) Pratisyen Hekim 35,362 14, Ebe 57,861 19, Hemşire 42,566 10, Sağlık Memuru 33,230 5, Diş Hekimi 4, Çev.Sağlığı Tek. 11,618 2, Lab. Teknisyeni 12,938 1,059 8 Eczacı 1, Sağlık Bakanlığı nda çalışan toplam pratisyen hekim sayısı dir. Bu hekimlerin ancak %46 sı sağlık ocaklarında çalışmaktadır. Sağlık ocağında çalışmayan pratisyen hekimlerin bir kısmının uzmanlık öğrencisi olduğu, bir kısmının sağlık grup başkanlığı ve 112-Acil gibi birimlerde çalıştığı dikkate alınsa dahi Sağlık Bakanlığı nın istihdam ettiği pratisyen hekimlerin yarısından fazlasını sağlık ocakları dışında görevlendirmesi insangücü planlaması açısından oldukça ilginç bir durumdur. Öte yandan istihdam açısından en önemli dayanaklardan birisi Sağlık Bakanlığı nın Kadro StandartlarıYönetmeliğidir. Kadro standartları yönetmeliğine göre özellikle nüfusu nin altında olan köy tipi sağlık ocaklarında 6 hemşire ve 6 sağlık memuru görevlendirilmiş olması dikkati çekmektedir. Özellikle sağlık memuru kadrolarının gereksinimden çok daha fazla sayıda planlanmış olması, şu anki sayıları dikkate alındığında yanlıştır. 508 ww.korhek.org

9 Grafik 2. Sağlık Bakanlığı Hekim İstihdamı Projeksiyonu, ( )(30) Tablo 10. Sağlık ocakları kadro standartları, 2001 (31) Personel Köy Tipi Sağlık Ocakları (1) İlçe Tipi Sağlık Ocakları (2) İl Tipi Sağlık Ocakları (3) Doktor Ebe* Hemşire Sağlık memuru *Fazladan her 3000 nüfus için 1 ebe ilave edilir (1) Nüfusu den az olan SO larıdır (2) Nüfusu arası olan ilçe SO larıdır (3) Nüfusu den fazla olan il veya ilçe merkezindeki SO larıdır 2001 yılında yenilenen ve çok sayıda yanlışa sahip bu yönetmeliğe göre sağlık ocaklarında çalışması gereken bazı personel sayıları Tablo 10 da verilmiştir (31). Öte yandan daha da önemlisi Sağlık Bakanlığı kendi yayınladığı kadro standartlarına uyacak bir şekilde sağlık memuru, hemşire ve ebe insangücü yetiştirme çabası içinde de değildir 6.Gereksinimler: Temelde gereksinimi olmasına rağmen, kişiler çeşitli nedenlerle sağlık hizmetlerine başvurmayabilir. Bu nedenle toplum hekimliği yaklaşımı ile bireyleri değerlendirerek risk altındaki belli grupların alması gereken sağlık hizmetini hesaplama zorunluluğu vardır. Bu yaklaşıma yönelik olarak örneğin bebekler, çocuklar, gebeler, kadınlar, yaşlılar ve çalışan nüfus için minimum hizmet gereksinimlerine göre gereken insangücü belirlenir. Bu noktada sağlık hizmetlerinin kullanım düzeyinin de önemi vardır. Sağlık hizmetlerine olan yıllık başvurular dikkate alınır (örneğin kişi başına düşen yıllık ortalama muayene sayısı). Böylece sağlık hizmetine olan başvurunun yılda 9-10 olduğu yerlerle (ya da yaş gruplarıyla), yılda 1 olan yerler (gruplar) arasında insangücü tekrar değerlendirilir. Tüm bu yaklaşımların sonunda nüfusa yönelik olarak insangücü hesabı da yapılır. Örneğin bir hekime, bir hemşireye düşecek olan nüfusun belirlenmesi gibi. Bulunan oranlar, personel değişkenliği, nüfus hareketlilikleri dikkate alınarak gelecek yıllara yansıtılır. Aşağıda pratisyen hekimler ve ebeler için ww.korhek.org 509

10 böyle bir hesaplama yapılmıştır. Ayrıca alan yöneticisi olarak halk sağlığı uzmanlarına yönelik bir gereksinim hesaplaması da eklenmiştir: Pratisyen Hekim Gereksinimi: Temel sağlık hizmetleri açısından en önemli basamak birinci basamak yani ilk başvuru noktasıdır. Birinci basamakta çalışacak pratisyen hekim sayısı için yapılan hesaplama aşağıda verilmiştir. Bu hesaplamada ilk aşamada şu formül kullanılmıştır: Bir hekime düşen (yıllık)= nüfus Hekimin 1 yıllık toplam çalışma saati Bir kişiye yılda ayıracağı saat Hekimin 1 yıllık toplam çalışma saati: 250 iş günü x 4 saat = 1000 saat/yıl dır. Hekimin bir günde hasta bakımına ayıracağı zaman özellikle 4 saat olarak alınmıştır. Hekim günün geri kalan 4 saatinde topluma yönelik sağlığı koruyucu, geliştirici hizmetler (eğitim vb), gezici hizmet (ev-köy-işyeri ziyaretleri vb) ve birinci basamağa yönelik diğer idari işlere yer vermelidir. Birinci basamakta verilmesi gereken bu hizmetler Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesine Dair Yönergelerde ayrıntılı olarak verilmiştir (32-34). Bu nedenle hekimin birinci basamakta tüm zamanını hasta bakısına ayırması olanaksızdır. Hekimin 1 kişiye ayıracağı saat (yıllık): Yıllık 4 başvuru x 10 dk = 40 dk/yıl= 0,66 saat/yıl dır. Yıllık birinci basamak sağlık hizmeti başvurusu Sağlık bakanlığı istatistiklerine göre sağlık ocakları için yılda 1,1 hastane poliklinikleri için yılda 2,3 tür (15,35). Bu nedenle kişi başına başvuru ortalama 4 olarak alınmıştır. Hekimin bir hastaya ayıracağı zaman ise ortalama 10 dk. olarak kabul edilmiştir. Bunun nedeni yıllık başvuruların 4 olması nedeniyle hastaların hekim tarafından artık 15 dk.dan daha kısa sürede incelenebileceğidir. Bu veriler formüle yerleştirilirse: Bir hekime düşen nüfus (yıllık) = 1000 saat 0,66 saat = 1515 kişi Bu hesaplamaya göre Türkiye de bir hekime düşen nüfus 1515 kişi olmalıdır. Bu durumda Türkiye nüfusu / = pratisyen hekim birinci basamak sağlık hizmeti sunumu için yeterlidir. Belek 1995 yılında günde 4 saat hasta bakımı ve her hasta için 15 dk. üzerinden yaptığı hesaplamada yıllık başvuru için 2.4 alınırsa pratisyen hekim; yıllık başvuru 4 alınırsa pratisyen hekim gereksinimi olacağını hesaplamıştır (36). Türkiye de 2002 yılı itibarıyla pratisyen hekim vardır, 510 bunların i sağlık ocaklarında çalışmaktadır (19). Dolayısıyla yukarıdaki hesaplamalar, yılda yaklaşık 4000 hekimin mezun olduğu ve ortalama 2000 kadar pratisyen hekimin çalışmaya başladığı Türkiye için pratisyen hekim açığı bulunmadığını ancak sorunun varolan pratisyen hekimlerin çoğunlukla sağlık ocakları dışında çalışmakta olmasına bağlı olduğunu göstermektedir. Pratisyen hekimlerin istihdamı ile ilgili en karmaşık ve zor konu aslında budur. Pratisyen hekimler sağlık ocakları dışındaki bir çok kamu veya özel kuruluşta çalışmaktadır (37). Bu durum Türkiye de birinci basamak sağlık kurumlarının karmaşıklığını ve sevk zincirinin işlemediğini de göstermektedir. Çünkü sevk zinciri ve basamaklandırma gerçek anlamda uygulanıyor olsaydı, birinci basamakta çalışan hekim sayısının yetersizliği çok daha acı bir şekilde fark edilir ve giderilmesi için de ciddi bir planlama yapılırdı. Oysa bu sistem içinde birinci basamağın yerini dolduran çok sayıda hastane ve poliklinik olması birinci basamağın ve buna dayalı insangücünün acilen ele alınmasını geciktirmekte hatta engellemektedir. b. Ebe Gereksinimi: Sağlık hizmetleri içinde son derece önemli bir yere sahip ebeler için yapılan hesaplama aşağıda verilmiştir. Bu hesaplamada şu formül kullanılmıştır: Bir Ebeye düşen (yıllık)= nüfus Ebenin 1 yılda izlemlere ayırabileceği toplam saat Ebenin her 1000 nüfusta yapabileceği toplam izlem saati (yıllık) X1000 Hesaplamalar için her 1000 nüfusta yıllık 20 bebek, 20 gebe, 100 çocuk ve 250 kadın olduğu varsayılmıştır. Ebenin yapacağı her izlem için dakika ayrılmıştır. Ebenin 1 günde izlemlere ayıracağı zaman ise 2 saat olarak alınmıştır (günün geri kalan 2 saatinde ulaşım, 2 saatinde kayıt ve 2 saatinde diğer hizmetlerin verileceği varsayılmıştır). Yıllık izlem sayıları Sağlık Bakanlığı nın hedefleri doğrultusunda bebek izlemi için 9, gebe izlemi için 6, çocuk izlemi için 2, kadın izlemi için 2 olarak alınmıştır (32). Ebenin izlemlere ayıracağı saat (yıllık): 250 iş günü x 2 saat: 500 saat/yıl Ebenin her 1000 nüfus için toplam yıllık izlem saati: (Türkiye Kaba Doğum Hızı ve nüfus dağılımı dikkate alınarak her 1000 nüfusa yılda 20 bebek, 20 gebe, 100 çocuk ve 250 kadın düşeceği ww.korhek.org

11 hesaplanmıştır). Bu durumda her 1000 kişi için yıllık izlem saati: 20 bebek x 9 izlem x 15 dk: 45 saat/yıl 20 gebe x 6 izlem x 15 dk: 30 saat/yıl 100 çocuk x 2 izlem x 15 dk: 50 saat/yıl 250 kadın x 2 izlem x 30 dk: 250 saat/yıl Toplam: 375 saat/yıl/1000 kişi dir. Bir ebeye düşen (yıllık)= nüfus 500 saat 375saat =X 1000 = 1333 kişi Bu durumda Türkiye nüfusu için, / = ebe gereklidir. Oysa Türkiye de 2004 yılı itibarıyla ebe bulunmakta ve bunların ü sağlık ocaklarında çalışmaktadır (15,17). Sonuç olarak toplamda yaklaşık ebeye daha gereksinim varken sağlık ocaklarında çalıştırılmak içinse ebenin istihdam edilmesi gerekmektedir. c. Halk Sağlığı Uzmanı Gereksinimi: Çağdaş sağlık hizmetlerinin gereği olarak sağlık yönetimi, sağlık planlaması, sağlık politikası, iş sağlığı, sağlık eğitimi ve epidemiyoloji gibi alanlarda halk sağlığı uzmanlarının istihdam edilmesi gerekmektedir. Ancak yıllardır bu alanlarda olumlu bir gelişme görülememektedir. Sağlık hizmetleri için büyük önemi bulunan ve sağlık kurumlarının yönetimle ilgili birimlerinde ve topluma yönelik sağlık hizmetlerinin planlama birimlerinde çalışacak olan halk sağlığı uzmanlarının ülkemiz koşulları için büyük yararı ve önemi vardır. Ancak halk sağlığı uzmanlarının Sağlık Bakanlığı'nca istihdamı uzun yıllar çok düşük düzeyde yapılmış, hatta bir süre durdurulmuştur. Daha sonra HASUDER in (Halk Sağlığı Uzmanları Derneği) 2004 yılında Sağlık Bakanlığı na yaptığı başvurusu ve uyarısı üzerine halk sağlığı uzmanlarının Bakanlık kadrolarına atanmasına 2005 yılından itibaren kısıtlı olarak başlanmıştır. Türkiye de halk sağlığı uzmanı sayısı 2003 yılı itibarıyla toplam 439 kişidir. Bu uzmanların %6 sı Sağlık Müdürlüklerinde, %6 sı AÇSAP larda, %3 ü Sağlık Bakanlığı Merkez teşkilatında, %1 i Sağlık Grup Başkanlıklarında ve %1 i Halk Sağlığı Laboratuvarlarında olmak üzere ancak %17 si bölge sağlık yönetimiyle ilgili yerlerde çalışmaktadır (38). Son yıllarda üniversitelerin Halk Sağlığı Anabilim Dalları na bağlı Eğitim Araştırma Bölgeleri de hızla azaltılmakta veya etkisiz hale getirilmektedir (39). Oysa bu bölgeler korunabilse ve geliştirilebilse özellikle bu bölgelerden yetişmiş halk sağlığı uzmanlarının istihdamı için de önemli bir kazanım olabilirdi. Türkiye de 81 il sağlık müdürlüğü, 850 civarında Sağlık Grup Başkanlığı olduğu dikkate alınırsa Sağlık Bakanlığının merkez teşkilatı hariç en az 1000 kadar halk sağlığı uzmanına gereksinimi olduğu ortaya çıkar. Oysa 2004 yılı itibarıyla Sağlık Bakanlığında 13, Sağlık Müdürlüklerinde 27 ve Sağlık Grup Başkanlıklarında ise sadece 3 halk sağlığı uzmanı olmak üzere toplam 43 uzman çalışmaktadır (38). Aradaki fark son derece fazladır ve Sağlık Bakanlığı nın halk sağlığı uzmanları konusundaki yetersiz istihdam politikasını gözler önüne sermektedir. 7. Hedefler: Sağlık insangücü planlaması yapılırken hizmeti sunanlar kendi hedeflerini baştan ortaya koymalı ve buna göre gereksinim belirlemelidirler. Bu aşamada nüfusun sağlık hizmetlerini kullanım durumu, yaş, cinsiyet ve bölgelere göre kişi başına yıllık bakı sayıları, sağlık hizmetine başvuranların bilgi, tutum ve davranışları, sağlık hizmetine başvurmayı etkileyen diğer etmenler, morbidite, mortalite ve fertilite hızlarının yaş, cins ve bölgelere göre dağılımları, demografik veriler, nüfusun bölgesel dağılımı, kır/kent/gecekondu yoğunlukları, göçler, doğumlar, ölümler, doğumda beklenen yaşam süreleri ve geleceğe ilişkin kestirimler dikkatle incelenmelidir. Hizmeti sunanlar risk gruplarına yönelik olarak gereksinim belirleyebilirler. Örneğin Belek 1995 yılında yaptığı hesaplamada birinci basamak iş sağlığı hizmetleri için işyerinin çalıştırdığı işçi sayısına göre gereksinim belirlemiş ve birinci basamak iş sağlığı hizmetleri için işyerlerinde pratisyen hekim gereksinimi olduğunu hesaplamıştır (36). Diğer yandan değişik örnekler vermek gerekirse; a.hedef daha fazla tedavi edici hizmet vermek ise yıllık başvuru 4 yerine 6 olarak alınabilir ve Türkiye nin pratisyen hekim gereksinimi hekim olarak hesaplanabilirdi. b.hedef daha fazla izlem çalışması yapmak ise bu sefer izlem süreleri artırılıp, Türkiye nin ebe gereksinimi sayısı e çıkartılabilirdi. 8.Olanaklar (Alt yapı, teknik donanım ve ekip): Sağlık insangücü sedece hekimden oluşmaz. Hekimin birlikte çalışacağı ekibin ve çalışma yerinin fizik-teknik donanımının yeterli olması gerekir. Türkiye de 2003 yılında sağlık ocaklarının %32 si geçici binalarda çalışmaktadır (17). Sağlık ocakları ile ilgili yapılan tüm değerlendirmeler İzmir, Ankara, Edirne gibi en iyi yerlerde bile ciddi malzeme ww.korhek.org 511

12 eksikliği, laboratuvar kısıtlılığı, personel eksikliği bulunduğunu ortaya koymaktadır. İzmir de 1997 yılında sağlık ocaklarının %15 inde mikroskop, %62 sinde airway, %89 unda laringoskop olmadığı saptanmıştır (40) yılı itibarıyla Narlıdere, Güzelbahçe, Urla ve Seferihisar sağlık ocaklarının hiçbirisinde birçok tıbbi malzeme eksikliğinin yanısıra tek bir motorlu taşıt aracı bulunmamaktadır (41-43). Başkent Ankara da ve Türkiye nin genelinde tüm sağlık ocaklarında ciddi eksikler vardır (44-46). Planlama yaparken mutlaka kurumların olanakları göz önüne alınmalı, kadro ataması yapılmadan önce sağlık kurumlarının eksikleri giderilmelidir. SONUÇ Sonuç olarak Sağlık Bakanlığı nın pratisyen hekimlerle ve sağlık ocakları ile ilgili olarak ciddi bir istihdam sorunu olduğu, halk sağlığı uzmanlarının sağlık yönetimi ve planlaması ile ilgili birimlerde yeterince istihdam edilmediği, diş hekimi, hemşire ve ebe gibi sağlık personelinin hekimlerin sayıları yanında son derece yetersiz kaldığı dikkati çekmektedir. Önümüzdeki dönemde hekimler arasında işsizlik, gizli işsizlik, yarı istihdam ve esnek çalışma gibi kavramların konuşulmaya başlanacağı görülmektedir. Dünya Tabipler Birliği, tıp eğitiminin amacını "hastalar ve toplum için nitelikli bir koruyucu ve tedavi edici hizmet vermeyi sağlayan bilgi, beceri ve davranış biçimlerine sahip yetenekli ve yeterli hekimler yetiştirmek olarak belirlemiştir yılında açıklanan "Edinburg Bildirgesi" ise tıp eğitiminin amacını "tüm insanların sağlık düzeylerini yükseltecek hekimler yetiştirmek" olarak saptamıştır. Tüm bu uluslar arası belgeler, TTB raporları ve hekimlik mesleğinin gerektirdiği sorumluluklar tıp eğitiminin önemini ortaya koymakta ve rasgele yapılacak tıp fakültesi kontenjan artışlarının ve yetersiz istihdam politikalarının tehlikeli sonuçlarına dikkat çekmektedir (10,12,20,21). Uzun yıllar TTB MK başkanlığı yapmış olan Nusret Fişek, 1989 yılında DPT için hazırladığı raporda tıp fakültelerine alınan öğrenci sayısının yıllık 1500 e indirilmesini, hekim sayısının belirlenmesinde halkın hizmetleri kullanım sıklığı ve istihdam olanaklarının dikkate alınması gerektiğini, nitelikli öğretim üyesi sayısının ve tıp fakültesi olanaklarının artırılmasını, sürekli eğitimin önemini, tıp eğitiminin birinci basamakta yapılması gerektiğini, YÖK tarafından kapatılan Hacettepe Üniversitesine bağlı toplum hekimliği enstitüsünün açılmasını ve ebe, hemşire, sağlık memuru sayılarının artırılmasını dile getirmiştir (47). Günümüzde bu uyarıların hala geçerli olduğunu belirtmek gerekir. Oysa sağlık sistemimizin en önemli yapı taşı olan insangücü gerek eğitimi, gerek yönetimi ve gerekse planlaması açısından yetersizliklerle doludur. Diğer yandan özelleşmiş sağlık kuruluşlarında çalışacak, tedavi hizmetleri ağırlıklı sağlık insangücü gelişimi ise özendirilmeye başlanmış, birinci basamakta özel muayenehane demek olan aile hekimliği pilot uygulaması 2005 yılında Düzce de başlamış, diğer 10 ile yönelik hazırlıklar ise tamamlanmıştır. Sağlık insangücü açısından Türkiye için bir diğer önemli sorun da Latin Amerika ülkelerine benzer şekilde yurt dışına nitelikli insangücü göçüdür (beyin göçü). Yetişmiş insangücünün gelişmekte olan ülkelerden gelişmiş ülkelere kayması, az gelişmiş ülkelerin sağlık hizmetlerini de etkilemektedir (48). Son olarak başta HASUDER olmak üzere uzmanlık derneklerine, üniversitelere, meslek örgütlerine, sendikalara ve siyasi partilere düşen görev, bilimsel ve toplumcu yaklaşım doğrultusunda toplumun tüm kesimlerini uyarmak, bilinçlendirmek, örgütlemek ve temel bir insanlık hakkı olan herkese eşit ve nitelikli sağlık hizmetleri sağlanıncaya kadar mücadeleyi sürdürmektir. Bu yolda mücadelenin önemli bileşenlerinden biri olarak sağlık insangücü ön plana çıkmaktadır. Bu nedenle üniversiteler, meslek örgütleri ve sendikalar başta olmak üzere tüm toplumsal örgütler insangücü yetiştirme ve planlama konusunda topluma öncü olmalıdırlar. Halk sağlığı uzmanları ise bölge sağlık yönetimi gibi son derece önemli bir alanda gerekli bilgi ve beceri ile donanmış, toplumun sağlık sorunlarını bilen, bu sorunların nedenlerini ve toplumun sağlık gereksinimlerini bilimsel teknikler kullanarak saptayabilen, halk sağlığı politikaları geliştirerek çözümler üretebilen, halk sağlığı programlarının kontrol ve değerlendirmelerini yaparak bu programların yürütülmesinde ve her türlü sağlık hizmeti aşamasında yöneticilik yapan profesyonellerdir (49). Halk sağlığı uzmanlarını bu gerçeklere uygun olarak yetiştirme görevi ise başta üniversiteler olmak üzere uzmanlık derneğine de düşmektedir. KAYNAKLAR 1 WHO. Management of human resources for health. WHO Technical Report Series, No:783, Geneva, 1998, s: WHO. The role of research and information systems in decision making for the development of human resources for health. WHO Technical Report Series, No:802, Geneva, 1990, s: ww.korhek.org

13 3 Fülöp T, Roemer MI. International development of health manpower policy. WHO yay no:61, Geneva, 1982, s: Hogarth J. Glossary of Health Care Terminology. WHO, 1975, Copenhagen. 5 Hornby P et al. Guidelines for health manpower planning. WHO, 1980, Geneva, s: Hornby P. New approaches to the planning of human resources for health. WHO Counsaltation Report, March 1992, Bangkok, s: Hall TL, Mejia A. Health manpower planning, principles, methods, issues. WHO, Geneva, 1978, s: WHO. The European Health Report, WHO Regional Office for Europe, No:97, Copenhagen, 2002, s: WHO. Atlas of Health in Europe. WHO Regional Office for Europe, ISBN: , Copenhagen, 2003, s: TTB. Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Raporu, Ankara, 2005, s:13, SPGK-Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü. Sağlık İnsangücü Mevcut Durum Raporu. TSH/İGG/I-05/001, Ankara, 1996, s: TTB. Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Raporu, Ankara, 1997, s: Kılıç B. Türkiye'de Temel Sağlık Hizmetleri İçin Sağlık İnsangücü Planlaması. X. Tıpta Uzmanlık Eğitimi Kurultayı, Kurultay raporu içinde, sayfa:19-24; Kasım 2004, İstanbul. 14 Koç S, Kılıç B, Günay T. Narlıdere Eğitim Araştırma ve Sağlık Bölgesi Hizmetiçi Eğitim Geri Bildirimleri ( ). 8. Pratisyen Hekimlik Kongresi, Ekim 2003, Antalya, Kon. Kitabı s: Sağlık Bakanlığı TSH Gen Müd. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Çalışma Yıllığı Yay.No:684, Ankara, 2005, s: TTB. Yeni Bin Yılın Başında Türkiye Sağlık Sektörünün Durumu, Ankara, 2002, s: Sağlık Bakanlığı. Sağlık İstatistikleri APK Başkanlığı, Yay.No:677, Ankara, 2004, s:34-35, 44, Sağlık Bakanlığı. Sağlık İstatistikleri APK Başkanlığı, Yay.No:564, Ankara, 1994, s: Sağlık Bakanlığı. Sağlık İstatistikleri APK Başkanlığı, Yay.No:653, Ankara, 2003, s: )TTB. Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Raporu, Ankara, TTB. Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Raporu, Ankara, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü. Sağlık Projesi İnsangücü Geliştirme Bölümü Doküman. No:ÎGG-05/003; Yayımlanmamış Rapor, Ankara, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü. İşyüküne Dayalı Personel ihtiyacı Saptama Yöntemi. Yayımlanmamış Workshop Raporu, Taranto Y, Özcan S (ed), Ankara, Doğan MF, Oğuzhan T, Özkan AT. Hastanede işyüküne dayalı personel ihtiyacı belirleme. Toplum ve Hekim, 2001, c:16, s:2, sf: )Boztok D, Kılıç B. Sağlık İnsangücü Planlaması. Çalışma Ortamı, Kasım-Aralık 1995, sayı:23, sf: Devlet Planlama Teşkilatı. 7. Beş Yıllık Kalkınma Planı Ankara, Sağlık Bakanlığı. Sağlıkta Dönüşüm. Ankara, Boztok D, Kılıç B. Sağlık Krizine Bilimsel Toplumcu Yaklaşım. Petrol-İş Yıllığı'93-94, İstanbul, 1995, sf: Yıldırım S. Sağlık İnsangücü Planlaması. Toplum ve Hekim, 1995, c:10, s:68, sf:20-30 Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü. Sağlık İnsangücü Planlama Aracı Olarak Arz ve İhtiyaç projeksiyonları. Sağlıkta Strateji, Eylül 1994, sayı:3, s:10-11, Ankara. 31 Resmi Gazete. Sağlık Bakanlığı taşra teşkilatı yatak ve kadro standartları yönetmeliği ile eki cetvellerinin değiştirilmesine dair yönetmelik. sayı:24472; 24 Temmuz Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı (1964) Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirildiği Bölgelerde Hizmetin Yürütülmesi Hakkında Yönerge, Yayın No:154, Ankara. 33 Temel Sağlık Hizmetleri Gen. Müd. Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yönerge, sayı:8597, , Ankara. 34 Öztek, Z. Sağlık Ocağı Yönetimi, Palme Yayınları, Ankara, Sağlık Bakanlığı. Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı. İnternet erişim adresi: 4/T7.XLS, ulaşılma tarihi Belek İ, Ermiş H. Birinci basamakta hekim istihdamı için bir model önerisi. Toplum ve Hekim, 1995, c:10, s:68, sf: Sülkü M. Birinci basamakta hekim istihdamı. Toplum ve Hekim, 1995, c:10, s:68, sf: Eser E, Erbay Dündar P. Türkiye Halk Sağlıkçıları Durum Analizi. IX. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Bildiri Özet Kitabı, sf:407, Hacettepe, Ankara, Kılıç B, Aksakoğlu G. Eğitim Araştırma Bölgelerinin 40 Yılı. IX. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Bildiri Özet Kitabı, sf:385, Hacettepe, Ankara, Gürsoy Ş, Saçaklıoğlu F, Çiçeklioğlu M, Yıldırım A, Zengin T, Eroğlu A. İzmir sağlık ocaklarının teknolojik donanım ve insangücü açısından değerlendirilmesi. Toplum ve Hekim, 1998, c:13, s:5, sf: Narlıdere EAB. Neler Yaptık?:Urla Sağlık Grup Başkanlığı Değerlendirmesi. Seyir Defteri, Narlıdere EAB Aylık Çalışma Bülteni, sayı:9, Eylül 2000, sf: Narlıdere EAB. Neler Yaptık?:Güzelbahçe ve Seferihisar Sağlık Grup Başkanlığı ww.korhek.org 513

14 Değerlendirmesi. Seyir Defteri, Narlıdere EAB Aylık Çalışma Bülteni, sayı:10, Ekim 2000, sf: Narlıdere EAB. Neler Yaptık?:Narlıdere Sağlık Grup Başkanlığı Değerlendirmesi. Seyir Defteri, Narlıdere EAB Aylık Çalışma Bülteni, sayı:11, Kasım 2000, sf: Kılıç B. Ankara Gölbaşı bölgesinde yer alan sağlık ocaklarının malzeme, insangücü ve hizmet açısından durum analizi. Toplum ve Hekim, 1998, c:13, s:5, sf: Belek İ, Belek H. Türkiye'de birinci basamak sağlık hizmetleri. Toplum ve Hekim, 1998, c:13, s:5, sf: Ekuklu G, Saltık A. Edirne sağlık ocaklarının donanım, personel durumu ve sunulan kimi hizmetler. Toplum ve Hekim, 1998, c:13, s:5, sf: Fişek N. Sağlık insangücü: Sorunlar ve çözümler. Çalışma Ortamı, 1995, sayı:23, Kasım Aralık, sf: Navarro V. The underdevelopment of health or the health of underdevelopment:an analysis of the distribution of human health resources in Latin America. International Journal of Health Services, 1974, vol:4, n:1. 49 Halk Sağlığı Uzmanları Derneği. Halk sağlığı/toplum hekimliği uzmanı, meslek tanımı,bilgi ve beceriler listesi. Ankara, 2002, sf: ww.korhek.org