İNTRAOPERATİF SAPTANAN ADNEKSİYEL MALİGNİTE

Transkript

1 İNTRAOPERATİF SAPTANAN ADNEKSİYEL MALİGNİTE Dr H.Merih HANHAN SB Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 İntraoperatif SÜRPRĠZ adneksiyel malignite ne zaman karşımıza çıkar? 1. Acil (torsiyon, rüptür, dış gebelik...) 2. TOA (sekonder enfekte tümörler) 3. Yetersiz tetkik (veya eski tetkikler) 4. Geçirilmiş belirsiz/yanlış patolojili operasyon 5. Başka branş tarafından açılmış olgu 6. Duygusal (!) nedenler ile açılmış olgu 7. Her şeye rağmen.

3 Metastatik EOC

4 Anlatım Planı 1. Yeterli preoperatif hazırlık - Biyokimyasal ve görüntüleme tetkikleri - Barsak hazırlığı - Aydınlatılmış Onam*** - Donuk Kesit olanağı - Hastanın durumu ve beklentileri 2. Tümör tiplerine göre yaklaģımlar 3. Gebelikte rastlanan tümörlere yaklaģım 4. Laparoskopik yaklaģım

5 ADNEKSĠAL KĠTLELERĠN PREOPERATĠF DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Anamnez (yaş, aile hikayesi ) Fizik muayene (sert, fikse, düzensiz kitle, asit) Diğer sistemlerin taranması (GİS, meme ) Unilateralite / bilateralite Ultrasonografik özellikler Tümör belirteçleri (CA 125,AFP,LDH,b-hCG)

6 USG BULGULARI Malignite riski: Düşük YÜKSEK Tümör boyutu 10 cm 10 cm Septa Yok veya ince Kalın Lokül sayısı Uniloküler Multiloküler Ekodansite Papiller çıkıntılar Ascites Hipo-ekojenik Homojen Yok Yok ArtmıĢ ekojenite Heterojen / solid komponent *** Var Var ***

7 Doppler Kan Akımı Vaskülarizasyon malign kitlelerde santralde, benign kitlelerde periferde olmaya eğilimlidir. Malign tümörlerde kan akımı; Düşük impedanslı Yüksek diastolik akım En sık kullanılan indeksler: RI ve PI RI<0.4 PI<1.0 olması malignite lehinedir Yalancı pozitiflik %0-20

8 CA 125 Yalancı (+) oranı Premenopozal adneksiyel kitlelerde CA 125 Postmenopozal adneksiyel kitlelerde CA 125 %85 benign % 80 malign CA 125 değerleri postmenopozal hastaların değerlendirilmesinde yardımcıdır

9 Over Kaynaklı Kitleler: Benign / Malign ayırımı? %100 duyarlı herhangi bir test yok Malignite risk indeksleri?? Şüpheli adneksiyel kitlelerde primer yaklaşım Cerrahi (L/S veya L/T)

10 Tıp alanındaki gelişmelere rağmen halen kesin tanı intraoperatif veya postoperatif dönemde patolojik inceleme ile konulmaktadır. Pinto PB, Andrade LA, Derchain SF. Gynecol Oncol 2001 Over tümörlerinde histolojik tipe göre tedavi şekilleri değişiklik gösterir. Epitelyal tümörlerde sitoredüktif cerrahi kullanılırken, germ hücreli tümörlerde bu kadar agresif davranmaya gerek yoktur. Tangjitgamol S, Jesadapatrakul S. Int J Gynecol Cancer 2004 Genç ve çocuk isteği olan hastalarda, fertilite koruyucu cerrahinin ne kadar önemli olduğu aşikardır. Gol M, Baloglu A, Yigit S, Dogan M, Aydin C, Yensel U. Int J Gynecol Cancer 2003 Tangjitgamol S, Jesadapatrakul S. Int J Gynecol Cancer 2004 Ilvan S, Calay Z, Bese T, Oruc N. Gynecol Oncol 2005

11 Malignite tipine göre tedavi farklılığı bulunması nedeniyle, ovaryen tümörlerde en iyi tanı yöntemi; intraoperatif donuk kesit (DK) incelemedir. Usubutun A, Altinok G, Kucukali T. Acta Obstet Gynecol Scand 1998 DK ile over tümörlerinde yaklaşık %90 oranlarında doğru tanı koyulabildiği ancak borderline ve müsinöz tümörlerde doğruluk oranlarının düģtüğü bildirilmektedir. Obiakor I, Maiman M; Gynecol Oncol Puls L, Heidtman E, Hunter JE, Stafford J Gynecol Oncol 1997 Benign lezyonlarda sensitivite %100, borderline ve malign lezyonlarda ise %87 Spesivite ise her üç tipte de %97 ve üzerinde Ilvan S, Calay Z, Bese T, Oruc N. Gynecol Oncol 2005

12 Over kanserleri en sık görülen ve en fazla ölüme neden olan genital kanserdir. Boriboonhirunsarn D, Sermboon A. Obstet Gynaecol Res 2004 Reprodüktif çağda benign ovaryen, tubal kitleler ile uterus myomları sık görülürken, premenarş ve postmenopozal adneksiyel kitlelerde malignite daha sık görülmektedir. Yüce K, Dursun P. Klinik Jinekolojik Onkoloji, 2003

13 Adneksiyal Kitlelerde Malignite Olasılığı Premenopozal grupta 149/1485 %9 Postmenopozal grupta 460/1369 %32 Kinkel et all. Radiology, 2005

14 Yaşa göre; Malign Neoplasmlar <10yaş :~%50 malign yaş :%6-10 malign > 50 yaş :%29-35 malign Tümör tipine göre; Epitelyal (60-70%)*** Germ cell (15-20%), Stromal (5-10%), Metastatik (5% - GI) Kinkel K, et al. Radiology. 2005;;236(1):85-94.

15 Over tümörlerinin görülme oranları <20 yaģ >20 yaģ Germ hücreli %60*** Epitelial %70*** Epitelial %20 Germ hücreli %15-20 Seks-kord %15 Seks-kord %5-10 Nonspesifik mezenşim Metastatik %5-10 %5-10

16 Tümör rüptürü 1. Kimyasal peritonit 2. Pseudomiksoma (musinöz tümör) 3. Kanser hücrelerinin yayılımı

17 Tümör rüptürü Laparoskopi sırasında kitlenin çıkarılması için drenaj gerekebileceği için rüptür daha sık görülür (% 25) Havrilesky, Obstet Gynecol 2003 ( L/T sırasında tümör rüptürü % 8 ) Pomel C, Gynecol Oncol 1995

18 Malign Adneksiyel Kitlelerin İntraoperatif Rüptürünün Prognostik Değeri Evreyi DeğiĢtirir (kötü etki) Evreyi DeğiĢtirmez (etkisiz) n n Webb 53 Sevelda P 60 Lehner R 70 Kruitwagen RF 219 Leminen A 154 Ahmed FY 194 Vergote I 1545 Abu-Rustum NR 289 Gleeson NC, Am J Obstet Gynecol, 2001 Sevelda P, Gynecol Oncol, 1989 Lehner R, Obstet Gynecol, 1998 Kruitwagen RF, Gynecol Oncol, 1996 Leminen A, Gynecol Oncol, 1999 Ahmed FY, J Clin Oncol, 1997 Vergote I, Lancet, 2001 Abu-Rustum NR, Gynecol Oncol, 2003

19 Kapsüler Rüptür Webb, Yıllık yaşam şansı Rüptüre kistler %56 Rüptüre olmayan kistler %78 Sjovell, 1994 Preoperatif rüptür %59 İntraoperatif rüptür %85

20 İntraoperatif Kapsüler Rüptür Kapsüler rüptürün prognozu negatif etkilediği tartışmalıdır. İntraoperatif kist rüptürü Evre IC Adjuvan kemoterapi ( 3 siklus) Potansiyel malign kistik kitlelerin kist rüptürü nedeni ile upstage olması bunların intakt olarak çıkartılmasını gerektirmektedir. Ash AK, Lancet 1995, Berek J, Lancet 1995, Sainz R, Obstet Gynecol 1994

21 Malign adneksiyel kitlenin intraoperatif rüptürünün prognostik önemi Herhangi bir kanserin prognozu, cerrahi yaklaģımın niteliğinden çok tümör biyolojisi ile ilintilidir. Canis M. Semin Surg Oncol 2000

22 Epitelyal tümörler 1. Seröz tümörler (%75-80)*** 2. Müsinöz tümörler (%10) 3. Endometrioid tümörler (%10) 4. Berrak hücreli (Clear cell) tümörler 5. Transisyonel hücreli tümör (Brenner tümörü) 6. Miks epitelyal tümörler 7. Ġndiferansiye tümörler 8. Sınıflandırılamayan tümörler

23 Evrelendirme (Cerrahi) EvreI Ia: Overe sınırlı, kapsül intakt, asit (-) Ib: Her iki overe sınırlı, kapsül intakt, asit (-) Ic: Tek/iki over / kapsül tutulumu/asit(+) EvreII IIa: Uterus ve tüplere yayılım IIb: Diğer pelvik yapılara yayılım IIc: IIa veya IIb / kapsül tutulumu / asit(+) Evre III IIIa: Abdominal periton mikroskobik tutulum,ln(-) IIIb: < 2 cm implant, LN(-) IIIc: > 2 cm implant / retroperit. ve inguinal LN(+) (KC kapsül tutulumu evre III olarak kabul edilir.) Evre IV Plevral malign effüzyon / KC parankimal tutulum

24 OVER KANSERĠNĠN PRĠMER TEDAVĠSĠ CERRAHĠ DĠR Cerrahinin Amacı: - Tedavi - Tanıyı doğrulama - Tümör yaygınlığını saptama: Prognozun belirlenmesi Evrelemenin doğru yapılması

25 Cerrahi evreleme Tam bir cerrahi evreleme sağkalım açısından fayda sağlamamakta, ANCAK; Tam evreleme yapıldığında, erken evre gibi görülen hastaların % 40 a yakınında upstaging bildirilmiģtir Leake JF, Rader JS, Woodruff JD Gynecologic Oncology 1991; 42:

26 Erken Evre Over Kanserlerinde CERRAHĠ EVRELEMENĠN PROGNOSTĠK ÖNEMĠ Yetersiz evrelenen hastalarda rekürrens riski ve adjuvan kemoterapi kullanım sıklığı artmıştır. Erken evre over kanserli hastalara kapsamlı cerrahi evreleme yapılmadan adjuvan tedavi önerilmemelidir. Tien Li, Allyson A, et al.: Gynecol Oncol 85,351-55, 2002

27 EPĠTELYAL OVER TÜMÖRLERĠNDE TEDAVĠ YAKLAġIMLARI Standart Yaklaşım Sitolojik örnekleme TAH-BSO (Optimal Sitoredüksiyon)*** Omentektomi Pelvik / Paraaortik lenfadenektomi Periton biyopsileri Appendektomi Koruyucu Yaklaşımlar Evre IA,G1/G2(?) Seröz, Müsinöz, Endometrioid Evrelemeyi içeren; *Kistektomi *USO *USO + kontralateral kistektomi Definitif tedaviden önce; Dondurulmuş over dokusu, oosit veya embriyo saklanması Ayhan A, Çelik H, Taşkıran C, Bozdağ G, Aksu T. Oncologic and reproductive outcome after fertility-saving surgery in ovarian cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24 (3-4): Kesic V. Fertility after the treatment of gynecologic tumors. Recent Results Cancer Res 2008: 178:

28 epitelyal malign tümör

29 epitelyal over tümör metastazları

30 Endometrioid karsinom

31 müsinöz karsinom

32 müsinöz karsinom kesit

33 papiller kistadenokarsinom

34 Ģeffaf hücreli karsinom

35 Ġki aģamalı tedavi Hasta genç, DK imkanı yok, Erken evre EOK şüphesi var, Deneyimsiz cerrah 1 2 Peritoneal Yıkama Kitlenin total çıkartılması Deneyimli Cerrah Evreleme Cerrahisi (LT / LS) Trope C et al, Gynecologic Cancer: Contraversies in management, 2004

36 Karşı Over Değerlendirmesi İnvaziv EOK de bilateralite oranları - Endometrioid / müsinöz %10 - Seröz %30-50 Makroskopik olarak normal görülen overde tümör çıkma oranı % Genel Öneri: Normal görünen overe dokunma

37 BOT Over tümörlerinin %10-15 i Trope C, Semin Oncol 1998 Daha erken evrede tanı konur i Evre I Morice P, Eur J Cancer 2006 Malign epitelyal over tümörlerinden; 10 yıl daha erken yaşta görülür (30-50 yaş) Ayhan A, Gynecol Oncol 2005

38 Seröz BOT (en sık) >%30 iki overi birden tutar *** <%35 peritoneal implantlar vardır %25 invaziv *** %35 non-invaziv %40 benign LN tutulumu nadir Donuk kesitte tanı konması zor

39 BOT- Sorular 1. Radikal cerrahi gerekli mi? 2. Nod diseksiyonunun prognoza katkısı var mı? 3. Diğer over bırakılacaksa biopsi alınmalı mı? 4. Önceden bir overi alınmış bir hastada diğer overde BOT çıkarılıp sağlam over dokusu bırakılabilir mi? 5. Donuk kesite ne kadar güvenebiliriz? 6. Peritoneal implantların önemi var mıdır? 7. Appendektomi tedaviye eklenmeli mi?

40 BOT ve Sağ kalım Hastalıksız Sağkalım Sağkalım GeniĢ Cerrahi Evreleme %97,92 Fertilite Koruyucu Cerrahi %100 Konservatif Cerrahi (Unstaged) %100 Ayhan A, Gynecol Oncol 2005 Radikal cerrahinin sağkalım süresine katkısı yoktur. Kanat-Pektas M, Ozat M, Gungor T. Arch Gynec. 2010

41 BOT - LN tutulumu *Cerrahi evrelendirilmiş 48 olgu; Retroperitoneal tutulum %6 Winter WE, Obstet Gynecol 2002 *Sadece overde tm olduğunda LND tutulumu %5 Ayhan A, Gynecol Oncol 2005 Lenf nodu tutulumu nadir ve sağ kalımı etkilememektedir. Ayhan A, Gynecol Oncol 2005 Tinelli R, Gynecol Oncol 2006

42 Diğer over bırakılacaksa biopsi alınmalı mı? İki taraflı olma olasılığı Seröz BOT %38-40 Müsinöz BOT %8

43 BOT İki taraflı olma olasılığı Makroskopi Olgu sayısı Patoloji Normal Normal Kistik 22 11*** Park JY. Gynecologic Oncology 2009

44 BOT İki taraflı olma olasılığı Konservatif tedavi uygulanacak olgularda!!! Normal görünümlü diğer overden biopsi gereksizdir

45 BOT de donuk kesit %20 invaziv kanser %50 BOT %30 benign Frozenda BOT (%50) tanısı alan hastaların kalıcı kesitlerinde %23-27 İnvaziv kanser Houch K, Obstet Gynecol 2000 Kayıkcıoğlu F, Gynecol Obstet Invest 2000

46 Seröz BOT ve İmplantlar Seröz BOT de %30 hastada peritoneal implantlar (+) 2/3 1/3 Non-invaziv Ġnvaziv *** Tanı ile rekürrens arasında geçen zaman Non-İnvaziv implant (+) 85 ay İnvaziv implant (+) 24 ay ** Gershenson, Cancer, 1998

47 Appendektomi tedaviye eklenmeli mi? Müsinöz BOT lerde Appendektomi mutlaka yapılmalı.

48 BOT & Fertilite Koruyucu Cerrahi Fertilite isteği olan genç hastalarda En ideal sonuçlar, tümörün tek overde olduğu olgular Unilateral tm USO Kistektomi (riskli) >10 cm evreleme Bilateral tm USO + Kistektomi Kistektomi + Kistektomi (riskli) Uterusu koruyarak BSO Evreleme

49 Cerrahi tipine göre yineleme olasılığı Yineleme olasılığı Kistektomi %12-58*** Ooferektomi %0-20 TAH+BSO Morice, 2001 Zanetta, 2001 Fauvet, 2005

50 Germ Hücreli Over Tümörleri <20 yaģ over tümörlerinin %70 i >30 yaş çok nadir Solid tümör, torsiyon Ģansı yüksek Tanı konulduğunda % Evre I

51 Malign Germ Hücreli Over Tümörleri %90-95 Disgerminom (%50)*** İmmatür teratom (%20) Mikst formlar (%10) %5-10 (Nadir kötü prognozlu) Embriyonel karsinom Koryokarsinom Poliembryoma Vd Tewori K et al, 2000

52 Disgerminomda Tedavi %75 i yaş arasında, %75 inin evre I de yakalanması nedeniyle tedavide amaç: Hastanın fertilite şansını olabildiğince koruyan, en uzun sürviyi sağlayacak tedavi seçeneğini uygulamaktır. Cerrahi tedavinin ana hatları: Cerrahi evreleme Unilateral Salpingo-ooferektomi

53 18 yaş, Disgerminom, Evre IA

54 disgerminom

55 disgerminom

56 İmmatür Teratom Germ hücreli over tümörlerinin %20 si Ortalama görülme yaşı 18 dir. Tanı konulduğunda olguların % 70 Evre I Çok nadiren bilateral Cerrahi evreleme + USO Diğer overden biyopsi gereksiz.

57 Ġmmatür malign teratom

58 SEKS KORD STROMAL TÜMÖRLER Over tümörlerinin %5-10 unu oluģtururlar. Hormonal olarak aktif olup, aģırı östrojen ve / veya androjen üretimine sebep olabilirler. Sıklıkla benign olup malign potansiyeli düģük tümörlerdir.

59 SKST - SINIFLANDIRMA Granulosa-stromal hücreli tümörler Granulosa hücreli tümör *** Adult tip (%95) Juvenil tip (%5) Tekoma-fibroma Tekoma Fibroma-fibrosarkoma Sklerosing stromal tümör Sertoli-stromal hücreli tümörler Sertoli hücreli tümör Leydig hücreli tümör Sertoli-Leydig hücreli tümör

60 Granüloza Hücreli Tümör Adult tip (%95) Juvenil tip (%5) İleri yaş Ort. 52 yaş %95 postmen.*** Genç yaş %80 <20 yaş ~%100 <30 yaş *** %10 u gebe Geç nüks İlk 3 yılda nüks

61 CERRAHİ EVRELEME Abdominal kavitenin eksplorasyonu Sitoloji Peritoneal biopsiler Omentektomi PPLA + USO (Endometrial biopsi ) / TAH+BSO

62 Granulosa hücreli tümör

63 Jüvenil granulosa hücreli tümör

64 Gebelikte Over Tümörleri İnsidans 1/ / arasında Gebelikte tespit edilen adneksiyal kitlelerde malignite oranı ise % 1-2 * dir (%3-6**??) *Mooney J, Silva E, Tornos C, Gershenson D. Gynecol Oncol; 1997 **Clinical Obstetrics and Gynecology; 2006

65 Gebe hastaların genç yaşı epitelyal over kanseri sıklığını azaltırken, borderline tümör sıklığı artar. Gebelikte saptanan over malignitelerinin; - Epitelyal over tümörü % Germ hücreli tümörler %33 - Sex kord stromal tümörler %20 Epitelyal over tümörlerinin %65 i düģük malignite potansiyeline (BOT) sahiptir ***

66 16. haftadan sonra hala gerilemeyen kistlerin neoplastik olma riski daha fazladır *** Akut semptomlar varlığı veya ciddi malignite şüphesi haricinde cerrahi girişim 2. trimesterin ortasına ertelenmeli. Clinical Obstetrics and Gynecology; Volume 49,Number 3,

67 GEBELERDE OVER KANSERİNDE CERRAHİ EVRELEME Hastalık pelvise sınırlı ise cerrahi iģleme omentektomi, pelvik paraaortik lenf nodu diseksiyonu, appendektomi ve Ģüpheli alanlardan multipl biyopsiler eklenmelidir. Metastatik hastalıkla karģılaģılmıģsa agresif sitoredüksiyon uygulanır.

68 Overin Metastatik Tümörleri % 7-13 % bilateral Direkt, hematojen, lenfatik, transperitoneal yayılım Ayhan B, Güvenal T, Salman MC. The role of cytoreductive surgery in non-genital cancers metastatic to the ovaries. Gynecol Oncol 2006 Tuba kanserinde; %33*** Endometrium Ca; % 5-15 Serviks Ca; % (müsinöz adeno Ca > Squamöz Ca) Vulva-vajen: İleri evrede overe metastaz

69 Overin Metastatik Tümörleri Kolon Ca; % 3-8 (GĠS 1.sıklıkta) Krukenberg tm: % 3-5, taşlı yüzük hücreli GIS kaynaklı; mide, kolon, safra kesesi Appendiks Ca: müsinöz adeno Ca ve adenokarsinoid ***Appendektomi (eğer köken saptanamazsa) Meme: lobüler Ca % 36 oranında (Meme 2.sıklıkta) Lenfoma: Hodgkin de % 5 over tutulumu Burkitt lenfoma da tutulum sık T Turan, S Bozok, MF Köse. Primer odağı ekstra genital organlar olan metastatik over tümörleri. Türk Jin. Onk. Dergisi Temmuz 2006

70 krugenberg

71 Fallopian Tüp Kanseri Primer adenokarsinomlar nadirdir. Sıklıkla sekonder tümörler gözlenir. Sıklığı % /3 olgu postmenopozal

72 Fallopian Tüp Kanseri Evreleme cerrahi Over FIGO sınıflandırması kullanılır. Debulking sitoredüksiyon + KT 5 yıllık yaşam şansı % 33-40

73 Tubal Ektopik Gebelikte Koryokarsinom H Çelik, B Karaoğlu, E Sapmaz; Türk Jin. Onk. Dergisi, Haziran 2004 İnsidens %0.3 Tuba, over, vajen, vulva, akciğer, beyin, kalp ve GİS yerleşimli olabilir. Tümörün lokal eksizyonu EMA-CO Tam remisyon

74 Laparoskopi Preoperatif değerlendirmenin iyi yapıldığı ve hasta seçim kriterlerine özen gösterilen merkezlerde, laparoskopik olarak yönetilen adneksiyal kitle olgularında beklenmedik malignite ile karşılaşma sıklığı: %

75 L/S Yüksek riskli adneksiyel kitlesi olan bir olguda en etkin sonuçları elde etmek için laparoskopik yaklaşım, tümör çapı < 5 cm olan olgularda uygulanmalı Söz konusu merkezde iyi eğitilmiş jinekolojik onkologlar ve intraoperatif donuk kesit çalışması ulaşılabilir konumda olmalıdır.

76 Şüpheli Adneksiyel Kitle Laparoskopide Operatif Basamaklar Sitoloji için peritoneal yıkama Üst abdomen ve pelvisin inspeksiyonu Adneksiyel kitlenin bulaşma olmadan çıkartılması (Endobag) veya biyopsi (çıkartılamazsa) Donuk kesit çalışması Malignite durumunda hemen laparatomiye geçiş

77 ÖZET Sürpriz Adneksiyel Malignitenin Yönetiminde; - Yeterli anamnez ve hastanın beklentileri (preoperatif) - Aydınlatılmış yeterli onam (preoperatif) - Uygun cerrahi kesi (vertikal) - Batın yıkama sıvıları (veya serbest sıvı örneği), biopsiler - Detaylı batın içi gözlem ve palpasyon - Kitlenin rüptüre edilmeden çıkartılması (veya biyopsi) - Donuk kesit çalışması - Malignite teyit edildiğinde hasta ve tümöre uygun cerrahi - Jinekolojik Onkoloji uzmanına danışma - Ayrıntılı operasyon epikrizi - Tamamlayıcı cerrahi, evreleme veya adjuvan Rx için sevk

78 NE MUTLU ATATÜRK GENÇLERİNE.. Dikkatiniz için teşekkür ederim