TEMPOROMANDİBULER EKLEM ARTRİTLERİNDE İNTRAARTİKÜLER ENJEKSİYON TEKNİĞİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı TEMPOROMANDİBULER EKLEM ARTRİTLERİNDE İNTRAARTİKÜLER ENJEKSİYON TEKNİĞİ KORTİKOSTEROİD ENJEKSİYONU BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Gülsen KAÇIRA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Sevtap GÜNBAY İZMİR 2007

2 ÖNSÖZ Temporomandibuler Eklem Artritlerinde İntraartiküler Enjeksiyon Tekniği- Kortikosteroid Enjeksiyonu konulu tezimin seçimi ve planlanmasında yardımlarını esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Sevtap Günbay a, çalışmamdaki katkılarından dolayı Doç. Dr. Bahar Sezer e ve Dr. Aylin Sipahi ye en içten teşekkürlerimi sunarım. İZMİR 2007 Stj. Dişhekimi Gülsen Kaçıra

3 İÇİNDEKİLER Sayfa no 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER TEMPOROMANDİBULER EKLEM ANATOMİSİ TME Anatomisi Ligamentler Kaslar TME hareketleri TME DÜZENSİZLİKLERİNİN ETYOLOJİSİ TME DÜZENSİZLİKLERİNİN SINIFLANDIRILMASI TME DÜZENSİZLİKLERİNİN TEŞHİS YÖNTEMLERİ Hastanın hikayesi Klinik muayene Yardımcı teşhis yöntemleri TME DÜZENSİZLİKLERİNİN TEDAVİ YÖNTEMLERİ TME düzensizliklerinin tedavisinde multidisipliner yaklaşım Tedavi yöntemleri Splint tedavisi Fizik tedavi Okluzal düzenleme Cerrahi tedavi.. 53

4 Protetik tedavi Ortodontik ve ortognatik tedavi Akupunktur Biyofeedback Psikoterapi Farmakolojik tedavi TME ARTRİTLERİNDE İNTRARTİKÜLER ENJEKSİYON TEKNİĞİ- KORTİKOSTEROİD ENJEKSİYONU ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ..77

5 GİRİŞ VE AMAÇ Temporomandibuler eklem (TME), insan vücudunun en karmaşık eklemi olup, çiğneme kasları, baş ve boyun çevresi kaslar, ligamentler, diş, yanak, dudak ve tükrük bezlerinden oluşan stomatognatik sistemin bir parçasıdır. Temporomandibuler eklem disfonksiyonları, eklem içi veya eklem dışı patolojiler sonucunda eklem işlevlerinde olan bozukluklardır. Temporomandibuler eklem disfonksiyonlarının yaygınlığı kesin olarak bilinmemekle birlikte, 40 70/1000 sıklıkla görüldüğü tahmin edilmektedir. Artritler, Temporomandibuler eklemi en sık etkileyen anormal durumlardır. Diğer eklemleri etkileyen tüm artritler burada da görülebilir. Fakat en sık görülenler infeksiyöz, travmatik,romatoid ve dejeneratif artritlerdir. TME in temel yapısı diğer sinoviyal eklemlerle benzer yapıda olduğundan hastalıkların gelişme süreci de aynıdır. TME in sinoviyal membranındaki bir enflamasyon artiküler fibrokartilajı ve sonra alttaki kemiği etkiler. Artritlerin cerrahi olmayan tedavilerinde NSAİ ilaçlar, intraartiküler enjeksiyonlar, fizik tedavi ve okluzal tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Biz de bu çalışmamızda TME artritlerinde uygulanan intraartiküler enjeksiyon tekniğini tarif ederek kortikosteroid enjeksiyonunun etkilerini tartışmayı amaçladık.

6 GENEL BİLGİLER 2.1 TEMPOROMANDİBULER EKLEM ANATOMİSİ TEMPOROMANDİBULER EKLEM ANATOMİSİ Temporomandibuler eklem(tme), dış kulak yolunun hemen önünde, temporal kemiğin altındaki mandibuler fossa ile mandibula kondili arasında yer alan diartroidal bir eklem olup, morfolojik olarak kişiden kişiye ve aynı kişide sağ ve sol eklemlerin birbirlerine göre değişkenlik gösterdiği, menteşe ve kayma hareketi yapan, kayma eksenli bileşik bir eklemdir. Eklemler ile beraber çiğneme kasları ve ilgili yumuşak dokular için stomatognatik sistem terimi kullanılır. Fonksiyonları nedeniyle ayrılmaz bir bütün olan bu organlar topluluğunun elemanlarını şöyle sıralayabiliriz: Kafatası kemikleri, mandibula, maksilla, hyoid, klavikula, sternum ve bu yapıları taşıyan servikal vertebralar Dişler Temporomandibuler eklem Baş ve boyun çevresindeki kaslar, yumuşak dokular, dil, dudak ve yanaklar Tükrük bezleri Damarlar, lenf ve sinir sistemi Bu sistemin herhangi bir yerindeki sorun yalnızca o bölgenin fonksiyonlarını etkilemekle kalmaz, sisteme ait diğer bölge ve fonksiyonları da zincirleme olarak etkiler.(4) Temporomandibuler eklemin kemik elemanları temporal ve mandibuler 2

7 kemiktir.(4)tme de iki ayrı eklem yüzeyi mevcuttur. Üst eklem yüzeyinin ön bölgesi konveks, arka bölgesi konkavdır. Konveks olan ön kısmı tüberkulum artikulare, konkav olan arka kısmı mandibuler fossa oluşturur. Alt eklem yüzeyini mandibuler kondilin kaput mandibulası oluşturur.(1) Normal bir TME de kapalı ağız pozisyonunda kondilin apeksi üzerine oturan, bikonkav yoğun fibröz dokudan oluşan eklem diski bulunur.(4)artiküler disk fonksiyonel olarak nonossifiye bir kemik görevi görür ve eklemin kompleks hareketler yapmasını sağlar. Kan damarı ve sinir lifi içermez. Disk sagital planda kalınlığına göre 3 kısma bölünebilir(şekil 1): 1. Anterior (pars menisküs): Diskin öndeki ince ucu olup, superior lateral pterigoid kasın liflerine ve kapsüle yapışır. 2. Santral (intermediate zon, pars grasilis): En ince kısımdır. 3. Posterior (pars posterior): En kalın kısım olup, yoğun nöral ve vasküler yapılardan oluşan retrodiskal alana (bilaminar zon) yapışır. (4) Şekil 1: A-Pars menisküs B-Pars grasilis(intermediate zon) C-Pars posterior Diskus artikularis, eklemi üst ve alt olmak üzere iki boşluğa ayırır. Disk; medial ve lateral diskal ligamentlerle kondile sıkıca bağlıdır. Eklemin bu alt bölümünde hareket, disk 3

8 ve kondilin eklem yüzeyleri arasında gerçekleşir. Bu nedenle kondil-disk kompleksi TME deki rotasyon hareketinden sorumlu eklem bölümü olarak kabul edilmektedir. Mandibuler fossanın eklem yüzeyi ile disk-kondil kompleksi sıkıca bağlı olmadığından üst eklem kavitesinde kayma hareketi mümkün olabilmektedir.(1) Artiküler disk; arkada yoğun bağ dokusunu kaybetmiş bol damar ve sinir içeren bir bölgeye yapışır. Bu bölge retrodiskal doku olarak bilinir. Yukarıda ise bağ dokusundan oluşmuş ve çok sayıda elestik lif içeren superior retrodiskal lamina bulunur. Bu bölge iki bölümden oluştuğundan bilaminar bölge olarak da adlandırılır. Superior retrodiskal lamina; ortada artiküler diski timpanik yüzeye bağlar, diski posteriora çekerek kondil üzerine yerleştirmeye yönelik aktivasyon gösterir. İnferior retrodiskal lamina, disk arka kenarını kondil artiküler yüzeyinin posterier kısmına bağlar. Retrodiskal dokuların geri kalan kısmı eklemin tümünü çevreleyen geniş bir ligamentle bağlantı yapar. Buna kapsüler ligament denir.(1) Sinovyal membran kapsülün en iç tabakasını oluşturur. Mandibular fossa ile diskin superior yüzü arasındaki superior kavite ile mandibula kondili ile diskin inferior yüzü arasındaki inferior kaviteyi kaplar. Sinovyal sıvı nonvasküler artiküler eklem yüzlerinin metabolik gereksinimlerini ve fonksiyon sırasında artiküler yüzeylerin yağlanmasını sağlar. Şekil 2: AKL: Anterior kapsüler ligament, AY: Artiküler yüzey, SEK: Superior eklem kavitesi, 4

9 SRL: Superior retrodiskal ligament, İEK: İnferior eklem kavitesi, RD: Retrodiskal dokular, İRL: İnferior retrodiskal ligament, SLP: Superior lateral pterygoid kas, ACL: Anterior kapsüler ligament, İLP: İnferior lateral pterygoid kas(4) LİGAMENTLER Eklem sistemi içerisinde büyük rol üstlenmiş birimlerdir. Kollagen bağ dokusundan yapılmış olduklarından esnemezler. Eklem fonksiyonuna aktif olarak katılmadıkları gibi sistemin pasif sınırlayıcısı gibi işlev yapar ve eklem hareketini sınırlarlar.(1) 1-Fonksiyonel ligamentler a)kollateral (diskal) ligamentler: Medial ve lateral olmak üzere iki adettir. Medial diskal ligament, diskin medial kenarını kondilin medial kutbuna, lateral diskal ligament ise diskin lateral kenarını kondilin lateral kutbuna bağlar. Bu ligamentler eklemi mediolateral olarak üst ve alt eklem bölümlerine ayırırlar, diskin kondilden uzaklaşmasını önleyecek şekilde fonksiyon görürler. Kondil öne ve arkaya kayarken, diskin kondil ile beraber hareket etmesini sağlarlar. Diskal ligamentlerin bağlantıları, diskin kondilin artiküler yüzeyi üzerinde rotasyon yapmasına izin verir(4). b)kapsüler Ligament: Tüm TME kapsüler ligament ile çevrilidir. Kapsüler ligamentin lifleri altta kondil boynuna, üstte ise artiküler eminens boyunca temporal kemiğe tutunur. Kapsüler ligament artiküler yüzeyleri ayıran veya bunları disloke etme eğiliminde olan içe, dışa veya aşağıya yönlendirici kuvvetlere karşı koyar. Eklemi çepeçevre sararak sinoviyal sıvıyı tutar.(4)çok iyi innerve olmuştur ve eklem pozisyonları için proprioseptif feedback sağlar.(1)(şekil 3) c)temporomandibular (Lateral) Ligament: Kapsüler ligamentin lateral kesimi kuvvetlenerek bu ligamenti oluşturur. Dışta oblik içte yatay olmak üzere iki parçadan oluşur. Dış parça, artiküler eminens ve diskin arka parçasına posteroinferior olarak uzanır. Oblik 5

10 parça, kondilin aşağıya doğru fazlaca inmesini engeller. Böylece ağzın çok açılmasında sınırlayıcı rol oynar. İç yatay parça kondilin ve diskin posteriora hareketini sınırlar. Mandibulanın normal ağız açılması sırasında ana destekleyici bağdır. (4)(Şekil 4) Şekil 3: Kapsüler ligament(4) Şekil 4:Temporomandibuler ligament(4) 2-Yardımcı ligamentler a)sphenomandibular Ligament: Sphenoid kemiğin kemiğin spinasından başlar, aşağıya ve lateral olarak mandibular ramusun medial yüzündeki lingulaya uzanır. Fonksiyonel hareket üzerinde herhangi sınırlayıcı etkisi yoktur(şekil 5). b)stylomandibular Ligament: Prosessus styloideustan başlar. Aşağı ve ileri doğru mandibular ramusun arkasına ve angulus mandibulaya yapışır. Bu ligament mandibulanın aşırı öne hareketini sınırlar. (4) Şekil 5:Sphenomandibuler ve stylomandibuler ligamentler 6

11 KASLAR Mandibulanın enerji gerektiren hareketlerini ve çiğneme fonksiyonunu sağlayan kaslar dört çifttir. Massater, temporal, medial pterygoid ve lateral pterigoid kaslardır. Tüm bu kaslar V. kranial sinirin mandibular dalı tarafından innerve edilirler. Bunun dışında mandibulanın açılmasında devreye giren ve hyoid kemiğe yapışan supra ve infrahyoid kaslar ile bunun dışında boyun ve başın erekt pozisyonda stabilizasyonunu sağlayan tüm postür kasları ve hatta mimik kasları çiğnemede önemli göreve sahiptirler. 1-Temporal kas: Temporal fossadan başlar; ön lifleri dikey, orta lifleri çapraz, arka lifleri ise yataya yakın seyreder. Ana görevi mandibulanın elevasyonu olup, ön lifleri çeneyi yukarıya, arka lifleri ise geriye çeker(şekil 6). Şekil 6: AT: Anterior temporal OT: Orta temporal PT: Posterior temporal 2-Masseter kas: Geniş yüzeyel kısmı zigomatik arktan başlayarak mandibular ramusun inferioruna yapışır. Derin kısmı ise zigomatik arktan başlar, mandibular ramusun üst yarısına ve koronoid prosesin lateral yüzüne yapışır. Massater primer olarak mandibulayı yükseltir. Yüzeyel lifleri protrüzyona katkıda bulunurken, derin lifleri artiküler eminense karşı kondili stabilize eder(şekil 7). 7

12 Şekil 7: DM: Derin masseter YM: Yüzeyel masseter 3-Medial pterygoid kas: Pterygoid fossadan başlar, lifleri aşağıya, dışa ve arkaya uzanarak ramus mandibula ve angulus mandibulanın iç yüzünde sonlanır.(şekil 8) Lifler kasıldığında mandibula yükselir ve dişler temas eder. Aynı zamanda mandibulanın öne hareketini sağlar. Tek taraflı olarak kasılması mandibulayı mediotruziv pozisyona getirir. Şekil 8:Medial pterygoid kas 4-Lateral pterygoid kas: İnferior lateral pteriygoid kas lateral pterygoid platenin dış yüzeyinden başlar, geriye, yukarıya ve dışa doğru uzanarak kondil boynuna yapışır. Sağ ve sol inferior pterygoid kaslar beraber kasıldığında aşağıya ve öne doğru çekilir. Tek taraflı kasılma, kondilin mediotruziv hareketine sebep olur. Bunun sonucunda mandibulanın karşıt 8

13 yöne doğru yan hareketi gerçekleşir. Superior lateral pterygoid kas ise sphenoid kemiğin büyük kanadının infratemporal yüzeyinden başlar, horizontal olarak arkaya ve aşağıya uzanır, artiküler kapsül, disk ve kondil boynuna yapışır. Artiküler diski öne çeker. Bu kas özellikle çiğneme ve diş gıcırdatmada olduğu gibi mandibulanın dirence karşı kapanmasında aktiftir. Her iki lateral pterygoid kas diski ve kondili mediale doğru çeker. Şekil 9:Lateral pterygoid kas 5-Suprahyoid kaslar ve digastrik kas: Ön kısmı mandibulanın alt köşesinden başlar, arka kısmı ise temporal kemiğin mastoid prosesinden kaynaklanır ve birleşerek hyoid kemiğe yapışır. Görevi mandibulayı aşağıya ve geriye çekmektir. Bu kaslar bilateral kasıldığında hyoid kemiği eleve ederler ki bu yutkunma fonksiyonu için gereklidir. 6-Mylohyoid kas: Mandibulanın medial yüzünden başlar, hyoide yapışır; hyoid sabitleştirildiğinde ağız tabanını yükseltir. 7- Stylohyoid kas: Temporal kemiğin styloid prosesinden başlar, hyoide yapışır. Ağız açılımına yardımcı olur. 8- Geniohyoid kas: Mandibulanın mental spinasından başlar, hyoide yapışır. Çenenin açılmasına yardımcıdır 9-İnfrahyoid kaslar (sternohyoid, thyrohyoid, omohyoid): Beraber hareket ederek suprahyoidlerin fonksiyonuna katkıda bulunurlar.(4) 9

14 TEMPOROMANDİBULER EKLEM HAREKETLERİ Etkili temporomandibular eklem hareketi için, servikal bölge kasları, kraniomandibular bölge kas ve eklem yapılarının, dişler arası oklüzal ilişkinin uyumlu olması gerekir. Mandibulanın osteokinetik olarak temel hareketleri; depresyon, protrüzyon ve lateral hareketlerdir. TME hareketlerine katkıda bulunan 5 temel kas ise; 1.Temporalis,2. Massater 3. Medial pterygoid, 4. Lateral pterygoid ve 5. Digastrik kastır. Temporomandibular eklemin rotasyon (dönme) ve translasyon (kayma)hareketleri vardır. Rotasyon hareketi artiküler disk ile mandibula kondili arasında (inferior sinovial kavite) arasında olur. Translasyon ise disk-kondil kompleksi ile temporal kemik (superior sinovial kavite) arasındadır. Disk rotasyonunun yönünü superior lateral pterygoid kas ve superiorretrodiskal lamina belirler. Normal mandibular açılma mm dir. Bu hareketin 25 mm si rotasyon, 15 mm si ise translasyon ile sağlanır. Artiküler disk boşluğunun eni interartiküler basınçla değişir. Basınç az ise (dinlenme pozisyonunda olduğu gibi) boşluk genişler. Basınç arttığında ise (dişler sıkıldığında olduğu gibi) disk boşluğu daralır. Temporomandibular eklemin dinlenme pozisyonu; ağız hafif aralık, dudaklar birleşik, dişlerin birbirine temas etmediği, dilin ilk yarısının sert damakta olduğu pozisyondur. Bu dinlenme pozisyonu hastalara sık sık tekrar edilmelidir. Servikal postür değişiklikleri mandibular kapanma ve dinlenme pozisyonunu, çiğneme kaslarındaki aktiviteyi ve oklüzal kontakt paterni etkiler. Önde baş pozisyonu en sık postüral defekt olup, başa üzerine yerçekimi güçlerini arttırıp, servikal omurgada hiperekstansiyona (boyunda posterior kranial rotasyon) neden olur. Bu pozisyonda görsel ihtiyaçları karşılamak için, baş arkaya tilt yapar, boyun toraks üzerinde fleksiyondadır ve mandibula 10

15 geriye migre olmuştur. Kasılan posterior servikal kaslar posteriorda oksipital siniri sıkıştırarak, başa yayılan ağrılara neden olabilir.(4) 2.2. ETYOLOJİ Temporomandibuler düzensizlikler (TMD) çene yüz bölgesi kaslarını ve temporomandibuler eklemi ilgilendiren rahatsızlıkların tümünü içerir(1).sendromun gelişiminde pek çok faktör etkili olup her zaman kesin olarak tek bir faktörü sorumlu tutmak doğru olmaz(4).bu etkenlerden bir kısmı parafonksiyonel alışkanlıklar gibi hazırlayıcı(predispozan),bir kısmı uygunsuz restorasyonlar gibi başlatıcı(initiating),bir kısmı da sistemik ve psikolojik rahatsızlıklar gibi devam ettirici(perpetuating) etkenlerdir(1).etyolojik faktörler; travmatik, anatomik, fizyopatolojik ve psikososyolojik olmak üzere dört ana başlık altında toplanabilir: 1-Travmatik etkenler: Temporomandibuler düzesizliklerin etyolojisinde travmatik etkenler oldukça önemli bir yer tutar. Bu etkenler çene yüz bölgesine gelen direkt darbeler, mesleki alışkanlıklar(kemanın sapını baş ve omuz arasında tutmak), düşmeler, tıbbi girişimler gibi etkenlerdir(1).yine boyun hiperekstansiyon zedelenmeleri (Whiplash injury), yemek yeme, esneme, ağız içi müdahaleler esnasında ağzın uzun süre açık kalması ile eklemde zorlanmalar olabilir.(5) Diğer bir travmatik etken de parafonksiyonel alışkanlıklardır. Bu alışkanlıklar dişlerde aşınma, dudak, yanak ve dil ısırmalar yanında anormal çene konumlanmasına bağlı çiğneme kaslarında sorunlara neden olur. Parafonksiyonel alışkanlıkların ilk ve en yaygın belirtisi bruksizmdir. Bruksizm; kelime olarak hem diş sıkma hem de gıcırdatma, hem gece hem de gündüz alışkanlıklarını anlatan, tüm istemsiz mandibuler parafonksiyonel aktiviteyi 11

16 kapsar(1).çoğu hasta sabahları çene ve kulak ağrısı ile uyanır. Normal bir bireyde çiğneme esnasında kullanılan ısırma kuvveti yaklaşık 27 kg, maksimum istemli ısırma 70 kg dır. Bruksizm esnasında ise 440 kg a kadar çıkabilen yüklenmeler olabilir. Bu değerler anatomik yapılar için hasar verici büyüklüktedir(4) 2-Anatomik etkenler: Genetik, gelişimsel ve iatrojenik orijinli kemik, kas ve eklemin normal olmayan biyomekanik ilişkileridir. Kondiler hiperplazi, hipoplazi, hemifasyal mikrosomi ve özellikle okluzal malformasyonlara bağlı maloklüzyonlar en yaygın anatomik faktörlerdir. 3-Fizyopatolojik faktörler: Dejeneratif, endokrin bozukluklar, infeksiyöz, metabolik, neoplastik, nörolojik ve vasküler hastalıklar, multipl skleroz, dejeneratif kas hastalıkları ve dejeneratif eklem hastalıkları(romatoid artrit, spondiloartritler ve diğer dejeneratif hastalıklar)sistemik kemik ve kartilaj hastalıkları fizyopatolojik faktörleri oluşturur. 4-Psikososyal etkenler: Temporomandibuler düzensizliklerde anksiyete, depresyon ve emosyonel sorunlar büyük oranda etkilidir. Psikolojik sorunlu kişilerde temporomandibuler düzensizliklerde sekonder kazanım olarak ortaya çıkar. Bu sekonder kazanımlar ailesel, toplumsal, çalışma ve yaşama ortamından kaynaklanabilir. Psikososyal etkenler predispozan faktörler olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle temporomandibuler düzensizlikleri olan hastaların daha muayene aşamasında psikososyal faktörler öncelikle değerlendirilmelidir. Pek çok temporomandibuler düzensizlikte emosyonel gerginlik önemli bir etyolojik rol oynar. Bu durumdan ilk olarak etkilenen iskelet kası masseter kasıdır. Emosyonel gerginlik kas tonusunu arttırır ki bu durum mandibulanın dinlenme pozisyonunu değiştirir. Aynı zamanda eklemdeki pasif interartiküler basıncı da arttırır. Nonsemptomatik bir durumu aktive edip disk düzensizliği için direkt neden olabilir(1). 12

17 Normal fonksiyon+etyolojik faktör > fizyolojik tolerans=tmd semptomları 2.3. TEMPOROMANDİBULER HASTALIKLARIN SINIFLANDIRILMASI American Academy of Orofacial Pain ile International Headache Society nin birlikte yaptığı sınıflamaya göre(4,5); I-ÇİĞNEME KASLARINA AİT RAHATSIZLIKLAR 1- Koruyucu ko-kontraksiyon 2- Lokal kas ağrısı 3- Miyofasial ağrı 4- Miyospazm 5- Miyozit ve diğerleri II- TME RAHATSIZLIKLARI 1. Kondil disk kompleksinde düzensizlik a- disk deplasmanı b- redüksiyonlu disk dislokasyonu (resiprokal klik, intermittan kilitlenme) c- redüksiyonsuz disk dislokasyonu (kapalı kilitlenme) d- perforasyonla beraber olan disk dislokasyonu 2. Eklem yüzeylerinin yapısal uyumsuzluğu a- şekil değişiklikleri i- diskte ii-kondilde iii-fossada 13

18 b- adezyonlar (yapışıklıklar) i- disk-kondil arasında ii- disk-fossa arasında c- subluksasyon d- spontan dislokasyon 3. TME in inflamatuar hastalıkları a- sinovit b- kapsülit c- retrodiskit d-artritler i- osteoartrit ii- poliartritler e- ilave yapıların inflamatuar rahatsızlıkları III- KRONİK MANDİBULAR HİPOMOBİLİTE 1- Ankiloz a- fibröz b- kemiksel 2- Kas kontraktürleri a- miyostatik b- miyofibrotik 3- Koronoid impedans IV- GELİŞİM BOZUKLUKLARI 1- Konjenital ve gelişimsel kemik rahatsızlıkları a- agenezi 14

19 b- hipoplazi c- hiperplazi d- neoplazi 2- Konjenital ve gelişimsel kas rahatsızlıkları a- hipertrofi b- hipotrofi c- neoplazi ÇİĞNEME SİSTEMİNE AİT RAHATSIZLIKLAR: 1-Koruyucu ko-kontraksiyon(kas splinti): Yaralanmaya veya yaralanma tehdidine karşı santral sinir sisteminin verdiği cevaptır. Değişmiş duyusal veya proprioseptif girdi veya ağrı varlığında yaralanan kısmı korumak için harekete her teşebbüste antagonistik kas gruplarında aktivite artışı olur. Klinik görünümü hastada belli bir olayı takiben gelişen kas zayıflığı hissi şeklindedir. Hasta istirahatte ağrı hissetmemesine rağmen kasını kullandığında ağrı oluşur ve sıklıkla ağız açıklığı kısıtlanmıştır. Ama ağzını yavaşça tam açması istendiğinde tam açabilir. Bu durum birkaç gün sürer, çözülmezse akut miyaljik rahatsızlık gelişir 2- Lokal kas ağrısı(inflamatuar olmayan miyalji): Kas dokusunun lokal çevresinde ağrı oluşturan belli algojenik maddelerin(bradikinin, P maddesi gibi) salınmasıyla meydana gelen değişikliklerdir. İlk değişiklik bitkinlik hissedilmesidir. Klinikte kasların palpasyonla hassasiyeti, istirahatte ağrının olmayışı, fonksiyonla ağrıda artış, fonksiyon bozukluğu, ağız açılımında kısıtlanma görülür (5). 3-Miyofasiyal ağrı sendromu: Miyofasyal ağrı sendromu (MAS) kaslarda ve/veya fasyalarda oluşan gergin bantlardaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrı veya ağrıya eşlik 15

20 eden kas spazmı, hassasiyet, eklem hareket açıklığında kısıtlılık, tutukluk, yorgunluk ve bazen otonomik disfonksiyonlarla karakterize bir sendromdur. Miyofasyal ağrı sendromunu etyolojisi tartışmalıdır ve tam olarak aydınlatılamamıştır. MAS a neden olabilecek birçok faktör varsa da kasa ani yüklenme ile oluşan akut incinme veya tekrarlayan mikrotravmaların sebep olduğu kronik zedelenme başta olmak üzere, genetik etkenler, yorgunluk ve stres en önemli nedenler arasında sayılmaktadır.etyolojik nedenler arasında yer alan bruksizm, dişlerde fiyolojik olmayan sıkma ve gıcırdatma olarak tanımlanabilir. Bruksizm nedeniyle oluşan aşırı kuvvetler sonucunda dişlerde aşınmalar, kırıklar, periodontal destek kaybı, çiğneme kaslarında ciddi miyofasyal ağrı sendromu hatta irreversible temporomandibular eklem hasarı oluşabilir. Bruksizmli hastalar, özellikle erken aşamalarda hastalıklarının farkına varmazlar. Ancak sıklıkla sabahları görülen başağrısı ve çiğneme kaslarında ağrı ve yorgunluktan yakınırlar. Özellikle gece diş sıkan ve gıcırdatan (nokturnal bruksizmli) hastalar yakınların uyarısı ile durumun farkına varırlar. Bazen bunlara yanak ısırma gibi parafonksiyonel aktiviteler eklenir. Normal çiğneme ve yutkunma sırasında alt çene vertikal yönde hareket ettiği için dişler temas durumuna geçtiğinde kuvvetler dişlere dik yönde gelmekte, bu da dişleri destekleyen dokular tarafından olumlu olarak kabul edilmektedir. Halbuki parafonksiyonel hareketler sırasında mandibula bir yandan diğer yana giderken dişler üzerine ağır kuvvetler uygulanmakta, bu kayma hareketi horizontal kuvvetler meydana getirdiğinden dolayı dişler ve destek dokular tarafından iyi tolere edilememekte ve dokulara zarar vermektedir. Fonksiyonel aktiviteler sırasında kuvvetler pek çok dişe yayıldığı için dokular ve dişler zarar görmez. Parafonksiyonel aktiviteler sırasında görülen az sayıdaki dişteki aşınma bu hareketin eksentrik pozisyonda meydana geldiğini, kondilin stabil konumda olmadığını, çiğneme kaslarında gerilimi arttırdığını ve ortaya patolojik durumunların çıktığını 16

21 göstermektedir. Bruksizmin hala kesin olarak etyolojisi belirlenememiş ve bireylerin tümünde bruksizmden sorumlu tek bir faktör saptanamamıştır. Araştırmacılar dental, sistemik ve psikolojik faktörlerin bruksizmin gelişiminde rol oynadığını savunmakla birlikte hangisinin ne oranda etkili olduğunu açıklayamamaktadırlar. Ancak pek çok araştırmacı bruksizmin gerginlik ve strese bir yanıt olarak ortaya çıktığı konusunda fikir birliğindedirler. Miyofasyal ağrı sendromunda hastaların başlıca yakınması tetik noktalardan kaynaklanan ağrıdır. Tetik nokta herhangi bir iskelet kasının gergin bantı içinde bulunan, kompresyonla ağrılı, palpasyon esnasında lokal seyirme yanıtı oluşturan yaklaşık 2 5 mm çapındaki fokal hassas noktalardır. Tetik noktalar tek bir kasta olabileceği gibi, aynı anda birden fazla kastada bulunabilirler. Tetik noktalar değişik formda bulunabilirler. Aktif tetik nokta; klinik olarak ağrı ile karakterizedir, her zaman hassastır ve gergin bantla seyreder. Bu noktalar kasın uzamasını engelleyebilir ve kas gücü kaybına sebep olabilir. Latent tetik nokta ise; palpasyonla lokalize ve yansıyan ağrıyla karakterize olup, günlük aktiviteler sırasında ağrıya neden olmaz ancak eklem hareket açıklığında kısıtlılık veya tutukluğa yol açabilir. Ağrının dışında hastalarda mandibular hareketlerde kısıtlanma, deviasyon, klik, çene dislokasyonu, fasyal asimetri, yutma güçlüğü, konuşma zorluğu, vertigo, tinnitus, işitme güçlüğü gibi yakınmalar oluşabilir. Yustin ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada bruksizmi olan 86 hasta değerlendirilmiş; bu hastaların başlıca yakınmaları baş ve boyun ağrıları olup, 56 sında (%65) temporomandibular eklemde bilateral veya unilateral klik, 51 inde (%59) temporomandibular eklem ağrısı saptanmıştır(4). 17

22 Tablo 1:Miyofasyal ağrı sendromunun klinik karakteristik belirtileri(2) Tetik noktalar Kasta bantlaşma Palpasyona duyarlılık Palpasyon ağrıyı azaltır İlgili semptomlar Otolojik Parestezi Gastrointestinal hastalıklar Görme bulanıklığı Dermal kızarıklık Referans bölgeleri Devamlı hafif ağrı Fluktuasyon Lokal veya uzak tetik noktaları Eşlik eden faktörler Fiziksel bozukluklar Parafonksiyonel alışkanlıklar Postural gerginlik Beslenme Uyku bozukluğu Stres Miyofasyal ağrı sendromunun tanı kriterleri; Majör Kriterler 1. Bölgesel ağrı şikayeti 2. Tetik noktalardan belirli bir alana yansıyan ağrı veya duyusal değişiklik 3. Erişilebilen kaslarda palpabl gergin bant 4. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı hassasiyet 5. Ölçülebilen hareket açıklığının azalması Minör Kriterler 1. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile klinik ağrı şikayeti ve/veya duysal değişikliğin otaya çıkması 2. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon ve iğneleme ile lokal seyirme yanıtı 18

23 3. Duyarlı noktanın enjeksiyonu veya kasın gerilmesi ile ağrının azalması Miyofasyal ağrı sendromunun klinik tanısı için 5 majör ve en az 1 minör kriter gereklidir(4). 4- Miyospazm: Önceden zayıf düşmüş bir kasın zorlanması veya bir kasın akut aşırı kullanımı nedeniyle oluşan istenmeyen tonik kas kasılmaları olarak tanımlanan akut bir durumdur. Hasta anamnezde ani başlayan kas rijiditesine bağlı çene hareketlerinde kısıtlanma olduğunu söyler. İstirahat sırasındaki ağrı fonksiyonla daha da artar. Etkilenmiş kasların palpasyonu ile bu kaslarda aşırı bir ağrı ve sertlik hissedilir. Akut maloklüzyona sebep olabilir. 5.Miyozit (inflamatuar miyalji): Miyozit, ağrı ve şişliğin eşlik ettiği, kas ve bağ dokusunda generalize enflamasyonun olduğu akut bir durumdur. Enflamasyon, aşırı kullanım, lokal enfeksiyon, travma veya sellülit gibi lokal etkenlere bağlıdır(2).hastaların istirahatte de olan, fonksiyonla artan ağrıları vardır. Etkilenen kaslar palpasyonla hassastır ve genel bir kas gerginliği hissi vardır. Bu semptomlar hastada uzun süredir mevcuttur. Kronik kas rahatsızlıkları altı ay veya üzerinde, arada rahatlama periodları olmaksızın devam eden ağrı şeklidir. Semptom ve bulguları devam ettiren faktörler, sebebin uzaması, aynı etyolojinin tekrarlanması, yanlış tedavi, emosyonel stresin devam etmesi, uyku bozuklukları, depresyon, sekonder kazanç, psikolojik yoğunlaştırma gibi sebepler olabilir(5) TEMPOROMANDİBULER EKLEM FONKSiYON BOZUKLUKLARI 1-Kondil-disk kompleksinde düzensizlik(internal derangement):eklemin rahat hareketine engel olan ve geçici yakalama hissi, klik, poping ve kilitlenmeye sebep olan kondil ve disk arasındaki normal anatomik yapıdaki bozukluktur. 19

24 Genel nüfusun %30 50 sinde temporomandibular eklem kliği bulunur. TME kliği olan hastaların çoğunda belki değişik derecelerde disk deplasmanı vardır ama henüz onların çoğunda ağrı olmayabilir. Disk, diskal ligamentlerin kondilin kutuplarına bağlandığı yerin etrafında, kondil üzerinde rotasyon yapar. Kondil-disk kompleksindeki düzensizlik, diskin kondil üzerindeki normal rotasyonal fonksiyonunu bozar. Bu normal disk hareketinin kaybı, kollateral diskal ligament ve inferior retrodiskal ligaman uzaması ile olur. En yaygın sebep, kondil-disk kompleksine olan travmadır. Bu bir makrotravma olabileceği gibi (özellikle ağız açıkken olan makrotravma ligamentlerin uzamasına neden olur), kronik kas hiperaktivitesi ve ortopedik instabilite ile ilişkili mikrotravma ile olabilir Kondil-disk kompleksinin 3 tip düzensizliği vardır; 1. Disk deplasmanı 2. Redüksiyonlu disk dislokasyonu 3. Redüksiyonsuz disk dislokasyonu bu durumlar ilerleme gösterip, bir sonraki aşamaya geçebilir. Disk deplasmanı, eğer inferior retrodiskal lamina ve diskal ligamanlar uzamaya başlamışsa, superior lateral pterygoid kas diski daha anteriora doğru konumlandırır. Diskin öne doğru hareketi, diskal ligamentlerin boyu ve diskin posterior parçasının kalınlığı ile sınırlanmaktadır. Superior pterygoid kas ile anteromediale olan bu çekim sürekli hal alırsa, diskin posterioru incelecek ve daha anteromediale konumlanacaktır. Dinlenme sırasında kondil, diskin posterior bölümü ile daha çok ilişkide olacak ve ağız açma esnasında kondil disk üzerinde anormal kayma hareketi meydana getirecektir. Bu anormal kondil-disk hareketi sırasında klik, belki sadece ağız açma esnasında (tek klik) veya hem ağız açma hemde kapama esnasında (resiprokal klik) duyulacaktır. Resiprokal kliğin açılma komponenti açma hareketinin her evresinde 20

25 duyulurken, kapanma komponenti daima ağzın tam kapalı pozisyonuna çok yakın olarak duyulur. Resiprokal klik disk deplasmanının erken evreleri için patogonomik olduğu düşünülür. Redüksiyonlu disk dislokasyonu, alt retrodiskal lamina ve diskal ligaman çok fazla uzadığı ve eklem diskinin posterior kısmı fazla inceldiği takdirde, eklem diski kapsadığı boşluktan tamamen öne doğru kayar veya kondil başı tarafından öne itilir. Bu durum disk dislokasyonu olarak tanımlanır. Eğer hasta çenesini manüple ederek kaydırabilirse bu durum redüksiyonlu disk dislokasyonudur. Hastalardan genellikle uzun süren klik öyküsü ve son zamanlarda ağız hareketleri sırasında yakalama hissi vardır. Yakalama hissi ağrılı olabilir. Eğer ağrı varsa disfonksiyonel sempomlar nedeniyledir. Bu hastalarda ağız açıklığı kısıtlanmıştır. Hastaların çenesinde deviasyon ve diski yakalama esnasında oluşan ani bir ses (popping) duyulabilir. Diski yakalamadan sonra mandibular hareket normal açıklığa ulaşabilir. Redüksiyonsuz disk dislokasyonu, superior retrodiskal ligaman elastikiyeti kaybolduğunda diski yakalamaya başlamak güçleşir. Disk redükte olmadığından, kondilin öne olan translasyonu sırasında disk kondilin önündedir(4). Bu durumda posterior disk ligamanı sürekli gerilme sonucu yırtılabilir. Hastaların hikayesinde sert bir cismi ısırma ( elma vb.) veya uzun süreli ağzı açık tutma vardır. Hastalar ağızlarının kapalı pozisyonda kilitlendiğinden yakınırlar. Bu durum ağrılı olabileceği gibi, ağrısız da olabilir. Ağrı genellikle eklemdeki kısıtlanmanın ötesinde ağzı açmaya çalışmaktan kaynaklanır. Eklemden klik sesi alınmaz. Mandibular ağız açıklığı yalnızca rotasyonla olur ve mm dir. Ağız açıldığında sert bir sonlanma hissi mevcuttur. Etkilenen taraftaki hareketler kısıtlı olduğundan, sağlam taraf hareketleri normal olarak devam ettiği için mandibula orta hattan etkilenmiş tarafa 21

26 kayar. Kondil retrodiskal dokulara oturduğu için bilateral manuel manüplasyon sırasında eklemde yüklenmeye bağlı olarak ağrı olur. Eğer bu tablo kronik bir hal alırsa ligamentlerin kollajen lifleri gerginliğini kaybeder, bu da mandibular hareketlerde artmaya neden olur. Bu devrede artık krepitasyon hissedilir. Bu ses disk perforasyonundan kaynaklanır. 2- Eklem yüzeyinin yapısal uyumsuzluğu: Eklemin normal fonksiyonunu bozan her patoloji (travma, hemartroz, ağzın aşırı derecede açılması gibi) eklem yüzeyleri arasında uyumsuzluk yaratabilir. Sublüksasyon(hipermobilite), ağız açılımının geç fazında kondilin öne doğru geç hareketidir. Kondil eminensin krestini bir atlama hareketi ile geçer ve ağız geniş olarak açılır. Subluksasyonda herhangi bir patolojik durum yoktur. Genellikle fossanın anatomik yapısından kaynaklanır. Artiküler eminensin kısa, dik posterior eğimini takiben uzun ve yukarıya doğru bir anterior eğime sahip bir eklemi olan insanlar subluksasyona eğilimlidir. Derin eğim nedeniyle artiküler disk, kondil öne doğru hareket ederken fazla bir posterior rotasyona doğru zorlanır. Ön kapsüler ligamanın izin verdiği pozisyona kadar kondil ile birlikte gittikten sonra, daha fazla posterior rotasyon yapamadığı için kondil ile birlikte artiküler tüberkülün önüne doğru atlar. Subluksasyonlu hastalar ağızlarını çok açtıklarında çenelerinin çıktığının farkındadırlar. Bazı hastalarda klik duyulabilir ancak bu disk deplasmanında duyulandakinden farklıdır. Bu ses en güzel kütleme sesi olarak tarif edilir. Genellikle bu klinik durum ağrısızdır (4). 3-TME nin enflamatuar hastalıkları: Artritler: Artritler; nonenflamatuar artrit, enflamatuar artrit, enfeksiyöz artrit ve metabolik hastalıklar olmak üzere 4 kategoriye ayrılırlar. Nonenflamatuar artrit veya osteoartroz ilk olarak eklemin kartilogenez ve subkondral tabakalarında ortaya çıkar. Sekonder olarak 22

27 sinoviyumda görülür. Enflamasyon sekonder bulgudur. Enflamatuar artritler; romatoid artrit, ankilozan spondilit, psöriatik artrit, juvenil romatoid artrit, lupus eritematozis ve Reiter s sendromudur. Enfeksiyöz artritler iki subgruba ayrılır. İlk grup, cerrahi ve travmatik yaralanmalar sonucu sekonder olarak gelişen enfeksiyona ve odontojenik ve yumuşak doku enfeksiyonunun direkt yayılımına bağlı olarak oluşan artritik değişiklikleri içerir. İkinci grupta sistematik hastalıklar sonucu oluşan enfeksiyonlar yer alır. Bu hastalıklar; gonore, sifiliz, tüberküloz, aktinomiçez ve Lyme hastalıklarıdır, sıklıkla TME de kapsarlar. Metabolik hastalıklarala ilgili artritler, gut ve sinovial kondromatozis nedeniyle oluşurlar.(1) 1-Sistemik dejeneratif eklem hastalığı veya sistemik osteoartrit: Hareketli eklemlerin, özellikle yük binen eklemlerin çok yaygın görülen ilerleyici nonenflamatuar hastalığıdır. Artiküler kartilajın ve eklem yüzeylerinin dejenerasyonu ve eklem kenarlarıyla subkondral bölgede yeni kemik formasyonuyla karakterizedir. Daha sıklıkla yaşlılarda görülür. Osteoartrit vücuttaki yük binen eklemlerin çoğunu etkileyebilir, fakat karakteristik değişiklik terminal falangeal eklemlerde Herberden nodülleri olarak görülür. Eklem bölgesinde belirsiz, kör bir ağrı vardır, normal hareket sırasında krepitus gözlenir. Sıklıkla hareket kısıtlılığı ve hareket sırasında ağrı vardır. Radyografik incelemede eklem aralığında azalma, subkondral skleroz, kistik formasyon, yüzey erozyonları, osteofitler gözlenir. Labaratuar bulguları çoğunlukla normal limitlerdedir(2). Osteoartritli hastalarda genellikle sabah uyanınca TME hareketlerinde güçlük vardır, zamanla azalır. Çiğneme esnasında dişler temasta iken eklemden gelen sesler bu hastalık için tipiktir. Kas fonksiyonlarının bozukluğu sonucunda oluşurlar(1). 2-Romatoid artritler: Semptomları osteoartrite benzeyen fakat daha çok genç ve orta yaşlılarda görülen otoimmun sistemik bir hastalıktır(2).etyolojisi hakkında kesin bir bulgu olmamasına rağmen, streptokok enfeksiyonları, adrenokortikal hormon bozuklukları ya da 23

28 antijen-antikor reaksiyonlarının etken olduğu söylenir. Yavaş ve sinsi ilerleyen bir hastalıktır. Halsizlik, iştahsızlık, febril ateş, taşikardi gibi genel belirtilerin yanında bütün eklemlerde görülen lokalize belirtileri vardır. Eklem hareketleri ağrılıdır. Yer yer kaslarda atrofiler görülür; ancak bölgeyi ilgilendiren kasların güçlü olması nedeniyle çenelerde sık görülmez. Daha çok protruziv hareketten sorumlu dış pterygoid kasta görülür. Böyle olgularda alt çenenin açma ve protrüzyon hareketleri ağrılıdır. Eklemde hiperemi, ödem, lenfosit infiltrasyonu ve kapiller proliferasyon nedeniyle eklem yüzeyinde granülasyon dokusu oluşumu vardır. Bu da eklem diskinin atrofiye uğramasına ve kondil başlarında patolojik kemik yapımının başlamasına sebep olur.(1) 3-Sistemik lupus eritematozis(sle): Etyolojisi bilinmeyen, bağ dokusu veya daha sıklıkla kollajen ve vasküler düzensizlikler gösteren bir hastalıktır. Genellikle 20-40yaş kadınlarda daha sık görülür.(1)kas ve eklem ağrısına yol açmasının yanında poliserosit, anemi, trombositopeni, renal nörolojik ve kardiak abnormalitelere neden olabilir. En karakteristik belirtisi burun kemerinin iki yanında, malar bölgeyi içine alan kelebek görüntüsüdür.(2) TME nin olaya katılması çok sık görülür. Mandibulada mobilite azalmıştır. Kilitlenme, dislokasyon, palpasyonda hassasiyet ve TME hareketleri sırasında ağrı vardır. Kondil başı düzleşmiştir.(1) 4-Juvenil romatoid artrit:16 yaşın altında başlayan ve 3 aydan daha uzun süren artrit olarak tanımlanır. Enfeksiyöz hastalıklar, romatik ateş, konnektif doku hastalığı ve nonenflamatuar romatik durumların dışındadır ve klinik ve prognostik olarak erişkin romatoid artritinden farklıdır. En önemli belirtisi epitel proliferasyonu, sinovial sıvıda artış, enflamatuar infiltrat varlığı ile karakterize eklemlerin kronik sinovitidir. Kronik sinovial enflamasyon sonucu zamanla 24

29 kartilajda ve subkondral kemikte hasara, eklem hareket ettirildiğinde gözlenen artraljiye neden olabilir.(3) TME bilateral veya unilateral olarak olaya katılır. Hastalarda preaurikuler bölgelerde ağrı, mandibuler fonksiyon sırasında kulak ağrısı ve hareket oranında azalma vardır. Mikrognati ve ankiloz sık görülür. 5-Ankilozan spondilit: Kemik üzerindeki kasların ligamentlerinde enflamasyonla karakterli bir artropatidir. Spondilit, oküler değişiklikler ve geniş eklemlerde asimetrik oligartrit olaya eşlik eder. Ankilozan spondilit semptomları sıklıkla orta ve aşağı sırt ağrılarıyla başlar, mobilite bu semptomlara eşlik eder. Ağrı basene ve bacakların posterioruna ilerleyebilir. Sabah rahatsızlıkları, eklem şişliği sık görülür ve genellikle asimetriktir. Spinal mobilite azalmıştır. Lumbal lordozis kaybolmuş, torasik ve servikal kifoz artmıştır. TME in olaya katılma oranı %50 dir.ağrı, rahatsızlık ve çene hareket oranında azalmalar vardır. Radyografide TME de kemik erozyonları, subkondral skleroz ve genellikle dar eklem boşlukları izlenir. 6-Psöriatik artritler: Psöriarizli hastaların yaklaşık %6 sını etkileyen enflamatuar bir olaydır. Üç olayla tanımlanır:1-psöriazis, 2-Eroziv poliartrit,3-negatif romatoid faktör TME nin olaya katılması unilateraldir. Eklem ağrılıdır ve hareketleri kısıtlanmıştır. Şiddetli olgularda ankiloz gelişebilir. TME, grafilerde genellikle normal görünür; ancak eroziv, osteoporotik değişiklikler olabilir.(1) 7-Reiter sedromu: Üretrit, artrit, konjuktivit, bukkal mukozada ülserasyon ve genç erişkin erkeklerde dermatitle karakterizedir. Sebebi bilinmemekle birlikte klamidaların sorumlu olduğu düşünülmektedir.(2)tme de görülme olasılığı enderdir. Kronik fazda erozyonlar ve eklem boşluğunda daralma izlenir. TME de kondil başında erozyonlar vardır. 8-Lyme hastalığı: Spiroketal bir hastalıktır. Hastada ateş, baş ağrısı, boyun 25

30 güçsüzlüğü, myalji, artralji ve eritema kronikum migrans vardır. Sekonder lezyon, rejyonel lenf adenopatidir. Enfekte hastaların %15 inde nörolojik kalıtım görülür. Bunlar meningoensefalit, periferal radikulonöropatidir. Olaya kardiyak kalıtım da olabilir. TME olaya katıldığında preauriküler bölge ağrısı ve ağız açıklığında sınırlama vardır(1). 9-Gut: Sinovial sıvıda monosodyum ürat monohidrat kristallerinin bulunmasıyla ilişkili olarak rekürrent şiddetli artritle karakterize bir hastalıktır.(2) Gutta akut artrit ağrılıdır. Başlangıçta sistemik semptomu olmayan monoartiküler artrit vardır, hızla ilerler ve ateşin olaya eşlik ettiği poliartiküler forma dönüşür. TME de nadir görülür. Kondil başında eroziv değişiklikler izlenir. Artiküler yüzeylerde dejeneratif değişiklikler vardır. Kulak çevresi ve eklemde monosodyum ürat monohidrat birikimi vardır KRONİK MANDİBULER HİPOMOBİLİTE Ankiloz: Temporomandibuer ekelemin kapsül iç yüzeylerinde meydana gelen adezyon nedeniyle çene hareketlerinin kısıtlanmasıdır.ankiloz varlığında mandibula glenoid fossada translasyon yapamaz ve eklem hareket açıklığı belirgin olarak kısıtlanır(4). Ankilozlu pek çok hastanın anamnezinde etken faktör travma olarak ortaya çıksa da bu olguların yaklaşık yarısında etken faktör eklemde ortaya çıkan enflamatuar bir olaydır. Ankilozun mekanizması, intrakapsüler bir yaralanmayı takiben çene hareketlerinin azalmasıdır. Kanın eklem içine ekstravazasyonu ve fibrokartilaj yapının haraplanması sonucu eklem iç kısımlarına doğru fibröz bağ dokusu büyümesi olur; sonuçta ossifikasyon izlenir. Ankilozlu bir hastanın klinik anamnezinde sıklıkla travma sonrasında haftalarca 26

31 hareket miktarının azalması yer alır. Bu periyod; bağ dokusu organizasyonunun mobiliteyi azalttığı dönemdir. Bu periyod sırasında immobilizasyon eklemin fiksasyonunu arttırarak ankiloz oluşumunu sağlar. Ankilozun önlenmesinin en iyi yolu fraktür hattının erken remobilizasyonunun sağlanmasıdır(1) GELİŞİM BOZUKLUKLARI Fasiyal iskeletin gelişmesi bir dizi olaya bağlıdır. Bu olaylar büyümenin yönünü ve miktarını belirler. Kondil, çevre dokuların yeni pozisyonlar almasında rol alan büyüme merkezidir. Komşu dokuların büyüme olaylarını stimule eder. Büyüme sırasında tek bir komponentte oluşacak bozukluk komşu dokuları büyüme miktarı ve yönünde değişikliklere neden olacaktır.(1) Neopaziler: TME de tümör veya tümörvari oluşumların görülmesi oldukça nadirdir.(1) Temporomandibular eklemin en yaygın selim tümörü osteokondrom, habis tümörü ise osteosarkom veya kondrosarkomdur. Metastaz ise meme kanserinden olur(4) TEŞHİS YÖNTEMLERİ HASTANIN HİKAYESİ Hastanın hikayesi; başlıca şikayetleri ve ilgili semptomları; ağrını karakteri ve şiddetini; hızlandıran, kötüleştiren ve hafifleten faktörleri, ağrının başlangıcını ve hikayesini, önceki ve şimdiki medikasyonları, operasyonları ve diğer tedavileri, kişisel hikaye, medikal hikaye ve sistemlerin muayenesini kapsamalıdır. 27

32 Hastanın asıl yakınmasını tanımlayabilmek için; hastanın her ağrı tipini veya yakınmayı tarif edişi dikkatlice dinlenmeli ve bu tarifin semptomların lokalizasyonu; karakteri ve şiddetini de kapsamasına dikkat edilmelidir(2).hekim bu aşamada hastaya şikayetleriyle ilgili spesifik sorular sormadan önce hastanın kendi ifadesini kullandığı kelimelerle kaydetmelidir. Hekim hastadan esas şikayetiyle ilgili bilgileri kronolojik sırayla anlatmasını istemelidir. Bu yaklaşım hekime hastalığın seyri ve bugüne kadar uygulanmış tedavilerin sonuçları hakkında önemli bilgiler verir(1). Kronik ağrısı olan hastaların sıklıkla problemde çoklu bir diagnozu düşündüren çeşitli ağrı yakınmaları ve tarifleri vardır. Hastanın ağrıyı anlatış biçimi etyoloji hakkında önemli ipuçları verebilir. Kişisel hikaye; klinisyenin hastanın problemini anlamasına ve yetersizlik, ödün verme veya ailesel yatkınlık gibi önemli, kolaylaştırıcı faktörlerin ortaya çıkmasına izin verir. Kişisel hikaye; aile, çocukluk dönemi, eğitim durumu, meslek, sosyal durum, çevreyle ilişkiler ve sağlık durumunu kapsar. Medikal hikaye, genel sağlık durumu, aile hikayesi, alerjiler, geçmişteki ve şimdiki medikasyon, geçmişteki operasyonlar, geçmişteki hastalıklar, doktor/diş hekimi tarafından yapılmış son muayene bilgileri, bulaşıcı hastalıklar(hepatit, AIDS, tüberküloz),diabet, kanama hastalıkları, kanser yönünden hastanın sorgulanmasını kapsar. Sistemlerin muayenesinde genel sağlık durumu, dermatolojik sistem, lenf nodları, baş, boyun, göz, kulak ve boğaz, dental, hematopoetik, kardiyovasküler, solunum, gastrointestinal, genitoüriner, endokrin, obstetrik-jinekolojik, nörolojik, kas, kemik ve eklemler, psikiyatrik muayeneyi kapsar. Medikal hikaye ve sistemlerin muayenesi, primer veya sekonder diagnoza katkıda bulunacak bir medikal veya dental problemin ekarte edilmesi açısından kritiktir. Hastayı önemli hastalıklar, hospitalizasyon veya önceki medikal tedavi yönünden 28

33 sorgulamak, ilgili bir hastalığın varlığını ortaya çıkarabilir. Örneğin, hipotiroidi, romatoid artrit, labil hipertansiyon ve Sjögren sendromu gibi hastalıklar kraniofasiyal ağrıya neden olabilir(2). Kliking veya krepitasyon sesinin duyulması eklemde bir rahatsızlık olduğunu gösterir. Kliking sesinin oluşum sebepleri arasında travma, uzun süren dental tedavi aşırı esneme hikayesi var ise kaydedilmelidir. Bu sebeplerle oluşan kliking sesi spontan kaybolabilir ve geçici bir durumdur(1) KLİNİK MUAYENE Klinik muayene inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon ve ölçümleri içermelidir. 1.İNSPEKSİYON: Sarkık, kambur bir postur depresyona işaret edebilir. Posturun rijit olması veya diş sıkma, boyun, omuz veya çenelerde, miyofasiyal ağrıyla ilişkili kas gerginliğini gösterebilir. Asimetri, şişlik, güçsüzlük, fonksiyon kaybı, deri değişiklikleri ve diğer belirtiler neoplastik veya enfeksiyöz bir hastalığın ortaya çıkarılmasında yol gösterici olabilir. Derinin inspeksiyonuyla geçmişteki ameliyat izleri, kosaljinin deride yol açtığı değişimleri ve lokal enfeksiyon ve ya anemiye bağlı renk değişimlerini açığa çıkarabilir. Hastanın yüz ifadesinden hekimle ve odadaki diğer kişilerle ilişkisi veya spesifik sorulara verdiği reaksiyonları gösterebilir. Klinisyenler, simetri, hacim, kıvam, şekil değişiklikleri veya hassasiyet; enfeksiyöz, ödematöz, neoplastik, dejeneratif, obstruktif veya disfonksiyonel bir olaya dair belirtiler durumunda dikkatli olmalılardır(2). Dilin konumunun incelenmesinde dikkatli olunmalıdır; çünkü doğru olmayan bir dil pozisyonu veya alışkanlıklar kassal, iskeletsel ağrıya neden olabilir. Doğru dil 29

34 pozisyonu(şekil 10), dilin ön üçlüsünün anterior damağın rugalarına değdiği pozisyondur. Dilin doğru konumlandırılmasının iki önemli görevi vardır: Birincisi; çiğneme kaslarının gevşemesine, normal TME dinlenme pozisyonunun sağlanmasına ve dişler arasında freeway space in sağlanmasına izin verir. İkincisi ise, kişinin ağız solunumundan nazal solunuma geçmesini sağlamasıdır. Bu pozisyonu kontrol etmek için dudaklar hafif açıldığında dilin dental arklar arasında olup olmadığına bakılmalıdır. Eğer dil görünmüyorsa muhtemelen palatal pozisyondadır. Eğer görülüyorsa yanlış konumdadır. Eğer dilin pozisyonu bu şekilde değerlendirilemiyorsa hastaya dilinin pozisyonu sorulur ve hastadan cluck sesi çıkarması istenir. Doğru ses çıkarılıyorsa, olması gereken palatal pozisyondadır(2). Şekil 10: Yanlış dil pozisyonu Doğru dil pozisyonu 2.PALPASYON: Klinik muayenenin en önemli kısmını çiğneme kaslarının muayenesi oluşturur(şekil 11). Bu amaçla tavsiye edilen yöntem sağ ve sol taraflara simultane olarak yaklaşık 3 librelik basınçla uygulanan palpasyondur. Suprahyoid ve sıblingual kasların bimanuel ve bidigital palpasyonu peroral ve perkutanöz olarak kombine şekilde uygulanır. 30

35 Eklemle ilgili kaslarla lateral pterygoid kas hariç bu yöntemle ulaşmak mümkün değildir. Ancak temporal ve masseter kaslarına palpasyonla ulaşmak mümkündür. Temporal kasın koronoid proçese bağlantı noktası ile masseter kasın anterior kenarına peroral olarak yaklaşmak peroral olarak mümkün olmadığından, ancak maksiller dişlerin bukkal yüzleri boyunca tüber bölgesine işaret parmağıyla ulaşılıp, superior ve medial olarak palpe edilebilir. Medial pterygoid kasın palpasyonu, ağız içerisinde işaret parmağı yardımıyla mandibuler anestezinin yapıldığı bölgeye uygulanır. Mylohyoid kas; bir parmak ağız içerisinde, diğer parmak dışarıda olmak üzere bidigital olarak palpe edilebilir. Temporal kasın tutunduğu koronoid proçesin palpasyonu, intraoral olarak işaret parmağının mandibuler ramusun ön duvarına yerleştirilerek yukarıya doğru kaydırmak suretiyle yapılır. Sternocleidomastoideus, trapezius ve diğer posterior servikal kaslara, şayet hasta miyofasiyal ağrı disfonksiyon sendromundan şüpheleniyorsa ve ağrının bu bölgelere yayılım gösterdiğinden şikayet ediyorsa palpasyon uygulanabilir. Burada da bilateral olarak bimanuel teknik kullanılır(1). Palpasyon ayrıca deride causaljiye bağlı hiperestezi, migrende soğuk eller, lenfadenopati için lenf nodları, artritlerde eklemlerdeki şişlik ve hassasiyet, baş, boyun ve yüzdeki kıvam değişikliklerini görmek için kullanılır. Şekil 11: Extraoral kaslar:1)anterior temporalis, 2)Medial temporalis, 3)Posterior temporalis, 4)Derin masseter, 31

36 5)Anterior masseter, 6)İnferior masseter, 7)Posterior digastrik, 8)Medial pterygoid, 9)Vertex, İntraoral kaslar:11)lateral pterygoid, 12)Medial pterygoid, 13)Temporal kasın yapışma noktası, Boyun kasları:14)superior sternocleidomastoideus, 15)Orta sternocleidomastoideus, 16)İnferior sternocleidomastoideus, 17)Trapeziusun bağlantı yeri, 18)Üst trapezius, 19)Splenius capitis, TME:20)Laterak kapsül, 21)Posterior kapsül, 22)Superior kapsül 3.OSKÜLTASYON: Oskültasyon bir steteskop yardımıyla normal vücut seslerinin dinlenilmesi işlemidir(2).bu sayede anormal eklem sesleri hakkında kesin bilgiler sağlanabilir. Yine oskültasyon ile kliking ve interinsizal açılma arasında bir ilişki kurulabilir. Erken açılma fazında bir kliking duyulduğu taktirde bu olay hafif bir anterior disk dislokasyonunun işaretidir. Geç fazda alınan bir kliking sesi ise daha ciddi bir meniskal deplasmanın belirtisi olarak değelendirilebilir. Eklemden gelen krepitasyon sesi ise ilerlemiş bir dejeneratif eklem hastalığının belirtisi olabilir. Fonksiyonel çene hareketleri sırasında bazı eklem sesleri duyulsa da sağlıklı bir eklemden kliking ve krepitasyon gibi sesler gelmez(1). 4.STOMATOGNATİK FONKSİYON: Stomatognatik fonksiyon, çeneler ve eklemin fonksiyon ve stabilitesinin değerlendirilmesini, mandibuler hareketin limitlerini, hareket sırasında deviasyon varlığını ve eklem seslerinin değerlendirilmesini kapsar. # Hastanın insizal kenardan insizal kenara maksimum ağız açımı cetvelle ölçülmeli ve açılırken izlediği yol izlenmelidir(2). Yetişkinlerde 40-50mm kadardır. Closed-lock halinde bu açılma miktarı azalarak 25-30mm ye kadar inebilir. Maksimum açılma sırasında yumuşak bir atlamanın hissedilmesi yumuşak doku veya kas kısıtlanmasını ifade eder. Daha sert bir kayma olursa osseöz bir anomali, disk deplasmanı veya fibrotik bir kontraksiyon düşünülmelidir. Ayrıca kas spazmlarında da interinsizal açılmada kısıtlanma olabilir. Normalde mandibulanın deviasyon yapmaksızın düz bir hat boyunca açılması gerekir. 32

37 Eğer ağzı açma sırasında deviasyon oluyorsa ve çene 30-35mm lik maksimum açmadan önce tekrar orta çizgiye dönüyorsa disk interferens rahatsızlığı ile bağlantılıdır(1).(şekil 11) # Lateral sınır hareketleri ölçülmeli ve hareket sırasında ağrı oluşup oluşmadığı gözlenmelidir. Lateral hareket, sağda ve solda simetrik olarak 7-10mm olmalıdır(2). Bu miktarda azalma redüksiyonsuz disk deplasmanını veya karşı taraftaki bir kas spazmını ifade eder. İnferior lateral pterygoid kas spazmı halinde ise lateral hareketleri ağrılı olduğu izlenir. Şekil 11:mandibuler açılımda deviasyon # Protruziv hareketlerde ise insizal kenarlar arasındaki hareket miktarı ölçülür. Bu ölçüm için normal değer 6-10mm dir. Elevatör kas spazmı halinde protruziv hareketlerde bir kısıtlama görülmez, ancak interinsizal açılma belirgin olarak azalır. # Temporomandibuler eklem sesini değerlendirmek için tekrarlanan açma ve lateral hareketlerde oskültasyon ve palpasyon teknikleri yardımcı olabilir. Çoğu eklem sesi anormal olarak değerlendirilse de her zaman tedavi gerektirecek patolojik bir durumu göstermez(2).(şekil 12) MADDE Resiprokal klik TANIMLAMA Her açma sırasında ve sentrik okluzyona geçişte ses 33