Karın Ağrısına Yaklaşım. İnt. Dr. M. Akif CANSIZ Eylül 2012

Transkript

1 Karın Ağrısına Yaklaşım İnt. Dr. M. Akif CANSIZ Eylül 2012

2 Karın Ağrısı Karın ağrısı; birinci basamak hekimler ve gastroenterologlar tarafından değerlendirilen semptomlar arasında en sık görülenidir. Karın ağrısının yerini lokalize etmek ve ağrıyı derecelendirmek zordur. Çünkü ağrı şikayeti insanın duygusal durumundan ve fiziksel özelliklerinden etkilenmektedir.

3 Karın Ağrısının Tipleri Visseral Periton tarafından kaplanmış olan karın organlarından köken alır Paryetal Paryetal peritonun irritasyonundan Kolik Kramp tarzında ağrı Yansıyan Bir bölgedeki patolojik bir durumun başka bir yerde hissedilmesi

4 Abdominal Yüzeyler

5 Epigastrik Karın Ağrısı Peptik ülser Gastrit Pankreatit Gastroözefageal Reflü Hastalığı Kardiyak nedenler (MI- Perikardit-Miyokardit) Abdominal Aorta Anevrizması

6 Periumblikal Karın Ağrısı Pankreatit Obstruksiyon İnce Barsak Hastalıkları Erken Evre Appendisit Gastroenterit Transvers kolon patolojileri

7 Pelvik Karın Ağrısı Globe Vesicale Prostatit Pelvic Inflamatuar Hastalık Uterus Patolojileri Üriner trakt inflamasyonu Mittelschmerz Dismenore

8 Sağ Üst Kadran Ağrısı Hepatit Kolesistit Kolanjit Subdiafragmatik abse AC sağ alt lob pnomonisi Perfore Peptik Ülser

9 Sol Üst Kadran Ağrısı Dalak enfarktı Dalak rüptürü Dalak absesi Gastrit Peptik ülser Pankreatit Kardiak ( MI-Perikardit) AC sol alt lob pnömonisi

10 Sağ Alt Kadran Ağrısı Apendisit İnguinal herni İnflamatuar Barsak Hastalığı Böbrek/üreter taşı Salpenjit Ektopik gebelik Ovarian patolojiler Mezenteik adenit

11 Sol Alt Kadran Ağrısı Divertikülit İnguinal herni İnflamatuar Barsak Hastalığı Böbrek/üreter taşı Salpenjit Ektopik gebelik Ovarian patolojiler

12 Diffüz Karın Ağrısı Peritonit Gastroenterit Mezenter İskemi Obstruksiyon Diyabetik Ketoasidoz İrritabl Barsak Sendromu Porfirya Ailesel Akdeniz Ateşi D vitamin eksikliği Abdominal Anevrizma Rüptürü Orak Hücreli Anemi krizi Pankreatit Psikosomatik hastalıklar Malarya

13 Yansıyan Ağrı Ekstra Abdominal olarak; pulmoner enfarktlarda, akciğer alt lob pnömonilerinde özellikle de inferior miyokard infarktüslerinde hastalar epigastrik karın ağrısından yakınabilirler.

14 Non-Abdominal Karın Ağrısı Kardiyak; MI Myokardit Endokardit Kalp Yetmezliği Nörolojik; Radikülit Abdominal epilepsi Tabes dorsalis Torasik Pnömoni Plorodini Pulmoner emboli ve enfarkt Pnomotoraks Ampiyem Özofajit Özofageal spazm Ozafageal rüptür

15 Non-Abdominal Karın Ağrısı Metabolik Üremi Diyabetik Ketoasidoz Porfirya Acut adrenal yetmezlik Hiperlipidemi Hiperparatiroidizim Hematolojik Orak hücreli anemi Hemolitik anemi Henoch Schönlein Purpura Akut lösemi Toksinler HSR(hayvan ısırığı vb.) Ağır metaller ve koroziv maddeler

16 Non-Abdominal Karın Ağrısı İnfeksiyöz Herpes zoster Osteomyelit Tifoidal ateş Diğer: Muskuler kontüzyon Narcotik yoksunluk Ailesel Akdeniz Ateşi Psikiyatrik somatizasyon Sıcak Çarpması

17 Akut Karın Ağrısı Genellikle birkaç hafta içinde; çoğunlukla da son birkaç gün ile birkaç saat içinde oluşan karın ağrısıdır. Bunların yanında kronik karın ağrısının aniden alevlenmesi de göz önünde bulundurulmalıdır. Akut Karın ağrısını Cerrahi/Cerrahi Olmayan şeklinde ayırmak da gerekir.

18 Akut Karın Ağrısı Apandisit Kolesistit Pankreatit Perforasyon Obstruksiyon İnfarktus Rüptür(Abd. aorta, Özofagus, ektopik gebelik, abse/hematom)

19 Kronik Karın Ağrısı Ağrının haftalar veya aylar sürmesi durumudur. Daha hafif bir ağrı mevcuttur. Kliniklerde daha sık rastlanır. Etyoloji saptamak daha zordur. Ağrının intermittan(aralıklı), ilerleyici veya devamlı ve şiddeti değişmeyen mi olduğu sorgulanlanmalıdır.

20 Kronik Karın Ağrısı Özafajit Peptik ülser Dispepsi İrritabl Barsak Sendromu Kanserler İnflamatuar barsak hastalıkları Kr. Pankreatit

21 Karın Ağrısının Araştırılması Öykü Başlangıcı Şiddeti Sıklığı Lokalizasyonu Süresi Şiddetlendiren veya hafifleten nedenler Eşlik eden semptomlar (Ateş, döküntü, diyare, konstipasyon, kilo kaybı, sarılık, melena, hematemez, kanlı idrar) Aile hikayesi (FMF, MEN, İBH ) İlaç Kullanımı (NSAİİ, KS, Barbiturat ) Kadınlarda adet dönemi/ son adet tarihi

22 Ağrı Süresi Ülser ağrısı ; Sabah erken veya yemeklerden önce ya da günün belli saatlerinde aralıklı ortaya çıkar. Kolesistit ağrısı; Yemeklerden hemen sonra pek görülmezken, genellikle uyku sırasında ortaya çıkar. Apandisit ağrısı; Tipik olarak saat boyunca hiç azalmadan ilerleyici şekildedir.

23 Karın Ağrısının Araştırılması Fizik muayene İnspeksiyon Oskültasyon Perküsyon Palpasyon Rebound Rektal muayene Pelvik muayene

24 Fizik muayene karın ağrısına yaklaşımda en önemli adımdır. Yapılan fizik muaynelerde doktorun titizliği ve kibarlığı veri toplamada çok önemlidir. Rektal muayenede kapaca bir davranış hastanın ajite olmasına ve diğer muayeneleri yaptırmamasına neden olabilir. Aynı şekilde peritonel irritasyondan şüphenilen hastada ribound batın hassasiyeti bakmak çok zalimce ve gereksizdir.

25 Genel bir inspeksiyonla hastanın; Postürü Yatağında kıvranan ve bir türlü rahat pozisyon bulamayan hastada obstrüksiyon düşünülür. Alt ekstremiteleri fleksiyonda olup hareketsiz duran hastada peritonit düşünülür. Diz dirsek pozisyonu pankreatit düşündürür Solunum şekli Yüz ifadesi Döküntüleri (cullen/grey-turner) Deri rengi/skleraları değerlendirilir (sarılık)

26 Yapılacak ilk muayene hastanın vital bulgularını değerlendirmektir. Ateş, hipotansiyon, taşikardi ve takipne, tek başına veya birlikte, acil önem ve müdahale gerektiren belirtilerdir. Ortostatik değişikliklerin nedeni hemoraji veya hipovolemi olabilir.

27 Abdominal muayene palpasyon ve perküsyondan önce oskultasyon yapılır barsak değerlendirilir. Barsak seslerinin azalması ileusu, artması gastroenteriti öncelikle düşündürmelidir. Ancak ileusun erken dönemlerinde tıkanıklığın proksimalinde barsak sesleri artmıştır.

28 Palpasyonla; batında kitle, hassasiyet, peritoneal irritasyon değerlendirilir. Dalak ve karaciğer alt sınırları da değerlendirilir. Murphy McBurney noktaları değerlendirilir. Rektal tuşe ile gaita değerlendirilir (melena) ve rektal muayene yapılır Kadınlarda pelvic muayene Erkeklerde de prostat ve testis muayene edilmelidir.

29 Perküsyonda; batında sıvı ve kitle araştırması yapılır. Açıklığı yukarı bakan matite asiti; açıklığı aşağıya bakan matite pelvik kitleyi; dama şeklinde parçalı matite alınması ise tuberküloz peritonitini düşündürür.

30 Karın Ağrısının Araştırılması Laboratuvar testleri Tam idrar CBC Diğer; Amilaz, lipaz, KCFT

31 Tam Kan Sayımı: Lökositoz; İflamasyon varlığını >20000 WBC bize perofrasyonu, pankreatiti, akut kolesistiti, PID ve Mesenter iskemiyi düşündürmelidir. Lökopeni ; Viral bir enfeksiyon gösterebilir. Kanamada hemoglobin seviyesi önemlidir. Fakat akut kan kaybında hemen düşmeyebilir. Sedimentasyon hızı iflamatuvar durumlarda yüksek olabilir. (Karsinoma, Crohn hastalığı ve Abse)

32 Yüksek Serum Amilaz ve Lipaz Değerleri: Akut pankreatit, Perfore Peptik ülser, barsak nekrozu,tükrük bezlerinin hastalığı,rüptüre dış gebelik ve Rüptüre safra kesesi gibi. KC enzimleri (AST, ALT, ALP, GGT) ve bilirubin seviyeleri: KC ve Biliyer hastalıklardan şüphelenmesi durumunda istenmelidir. Koagulasyon çalışmaları (PT ve PTT) : KC hast, Biliyer hast, üst ve alt GİS kanamalarda istenmelidir.

33 Gaitada kan görülmasi; Mezenter Arter Oklizyonunu, invaginasyon, Kolon karsinomu, Crohn hastalığı ve Ülseratif koliti düşündürebilir. İdrar tetkiklerinde eritrosit, lökosit ve bilirubin varlığı sırasıyla böbrek taşı, üriner infeksiyon ve hepatikopankreatobilier hastalıkları düşündürebilir. Ektopik gebelik gibi durumlarda β-hcg kanda bakılabilir.

34 Karın Ağrısının Araştırılması Tanısal işlemler Düz karın grafileri Kontrastlı grafiler USG CT Endoskopi Kolonoskopi

35 Yatarak veya ayakta batın grafileri: Periton boşluğu içinde hava varlığının saptanması, kalsifiye safra taşralarını veya böbrek taşlarının belirlenmesi, barsak luplarında distansiyon ve hava sıvı seviyelerinin gösterilmesi gibi konularda tanıya yardımcı olabilir. Abdominal filimler: Abdominal Aort Anevrizmasının kalsifikasyonunu gösterebilir. Gögüs filimleri: Yansıyan abdominal ağrı yapan serbest havayı,plevral effüzyonu ve pulmoner olayları gösterebilir.

36 Yatak Başı USG : Kolelityazis, Abdominal Aort Anevrizması/ Disseksiyonu, İntraabdominal sıvı, Pankreatik psödokist, Hepatik metastazlar, Abdominal tümörler, Apendiks kalınlaşması, Parakolik koleksiyon ve Nefrolityaziste hidronefrozu gösterebilmesi açısından kabul görmeye başlamıştır. Pelvik patolojileri değerlendirmede de (ektopik gebelik gibi) USG son derece yararlıdır.

37 Obstrüksiyon veya ülser varlığını düşündüren semptomların varlığında Baryumlu grafiler veya endoskopik muayene gereklidir. Kolik tarzı ağrıların varlığında bilier sistem değil de öncelikli olarak intestinal sistemin radyolojik incelenmesi gereklidir. Saatler süren şiddetli, epigastrik veya sağ üst kadran ağrılarında ise öncelikle pankreas ve safra yolları araştırılmalıdır.

38 Karın ağrısı ile birlikte ishal, kabızlık veya rektal kanama gibi bulgularda ilk planda kolon kökenli patolojiler akla getirilmeli ve kolonoskopi veya baryumlu grafiler yapılmalıdır.

39 Kontraslı Görüntüleme : BT, Anjiografi ve Nükleer tıp çalışmaları bazı durumlarda yararlıdır.ancak uzman görüşleri alınarak karar verilmelidir. Sebebi bilinmeyen kronik karın ağrılı bir hastada objektif anormallikler olmadığı sürece tekrar tekrar invaziv testler yapmaktan kaçınılmalıdır.

40 Perfore apandisit - BT

41 Batında serbest hava- ADBG

42 İleus

43 Pankreatit - BT

44 Ampirik Tedavi Ağrı kontrolü: Opiyat: hydromorphone: 1 2 mg SC or IM;meperidine: mg IM Antasit ve H2 reseptör blokerleri

45 Kusmanın konrolü Droperidol (2.5 mg IM) Proklorpromazin (5 10 mg IM) Prometazin ( mg IM) Trimetobenzamid (200 mg IM) Nasogastik sonda

46 Ampirik antibiyotik Sefotetan Sefoksitin Metronidazol Kombine kinolon veya ampisilin

47 son