MULTİTRAVMAYA ORTOPEDİK YAKLAŞIM. Dr Servet Kerimoğlu KTÜ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ABD

Transkript

1 MULTİTRAVMAYA ORTOPEDİK YAKLAŞIM Dr Servet Kerimoğlu KTÜ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ABD

2 AMAÇLAR A- Hayatı veya ekstremiteyi tehdit eden yaralanmaları ve kalıcı sakatlıkları belirlemek B- Ekstremite travmalarında öncelikleri belirlemek C- Ekstremite yaralanmalarında ilk müdahalelerin esasları

3 Multitravma :Birden fazla sistemi ilgilendirir Trafik kazaları, Yüksekten düşmeler, Ateşli silah yaralanmaları, yanıklar Delici-kesici alet yaralanmaları, Terör olayları (Patlamalar)

4 Multitravma 1-44 yaş arası ölümlerin 1. sebebi

5 TRAVMA ÖLÜMLERİ Hava yolunun kaybı - Pozisyonel, kan, kusmuk, yabancı cisim Solunum kaybı - Pnömotoraks, hemotoraks, akciğer yaralanması Dolaşım kaybı - Kanama (iç-dış), Kardiyak, aritmiler Genişleyen kafa içi yer kaplayan oluşumlar

6 Genel değerlendirme Önce yaşamı tehdit eden yaralanma kontrol altına alınmalı 1. Hazırlık 2. Triyaj 3. İlk değerlendirme (ABC) 4. Resüsitasyon 5. Detaylı değerlendirme 6. Resüsitasyon sonrası monitörizasyon 7. Kesin tedavi

7 1. Hazırlık A. Hastane öncesi dönemi: - Havayolunun sağlanması - Harici kanama ve şokla mücadele - İmmobilizasyon - Nakil - Anamnez B. Hastane dönemi -Travma hastalarının karşılanacağı ayrı bir alan -Havayolu için gerekli malzeme -Ringer laktat gibi kristalloid solüsyonlar -Personel koruyucu önlemler

8 2. Triyaj A. Sağlık personeli sayısının yeterli olduğu durumlarda: hayati yaralanmalar ve multiorgan yaralanmalarına öncelik verilir B. Sağlık personeli sayısının yetersiz olduğu durumlarda: hafif yaralılar tercih edilir (yaşama şansı en yüksek olan)

9 3. İlk değerlendirme A B C D E F G Airway: havayolunun sağlanması (yabancı cisim varlığı fraktürler kontrol edilmeli, servikal immobilizasyon) Breathing: solunum ve ventilasyon (göğüs duvarını izle) Circulation: dolaşım ve kanama kontrolu Disability: nörolojik durum Exposure: elbiselerin çıkartılması (tamamen çıplak, serumlar vücut ısısında ve resüsitasyon odasını ısıt Foley sonda Gastrik (nazogastrik) sonda

10 4. Resüsitasyon Havayolu açık olmalı, çeneyi kaldırma ve itme teknikleri Gerekirse trakeostomi

11 5. Detaylı değerlendirme Anamnez Allerji varlığı, Kullandığı ilaçlar Geçirilmiş hastalıklar, En son ne zaman yemek yediği, Travmanın oluş şekli Kazada aracın hangi bölümünde oturduğu Emniyet kemeri varlığı, Araçtan dışarı fırlama olup olmadığı

12 İskelet Sistemi Yaralanmaları Resüsitasyon sonrası aşağıdaki iskelet bölgeleri muayene edilir A. Omurga (servikal) B. Pelvis C. Üst ve alt ekstremite

13 Fizik Muayene Üç amaçla yapılır 1.Hayatı tehdit eden yaralanmanın hemen tespiti 2.Ekstremiteyi tehdit eden bir yaralanmanın araştırılması 3.Sistemik muayene ile gözden kaçabilecek başka bir ekstremite yaralanmasının varlığı

14 A.İnspeksiyon 1.Rengine ve perfüzyonuna 2.Yaralarına ve deformiteye (kısalma, açılanma) 3.Şişlik, renk bozukluğu ve morarmaya dikkat B.Hareket Nöromusküler fonksiyonlara bakılır (aktif hareket ve his)

15 Ekstremitenin Değerlendirmesi Yaralanmanın Mekanizması Çevre

16 Sık Görülen Birlikte Lezyonlar A. Pelvis travmaları, femur fraktürleri B. Diz yaralanmaları, femur tibia kırıkları C. Kalkaneus ve vertebral kompresyon kırıkları D. El bileği ve dirsek travmaları, radius ve ulna kırıkları

17 Ekstremite Yaralanmalarının İlk Tedavisi Kapalı yaralanma; Kırıklar, eklem yaralanmaları, kontüzyonlar şişlik, hassasiyet, instabilite ve krepitus tespit edilir Açık kırık var ise; SF ile yıka ve pansuman (spanç, sargı bezi) ile kapat İmmobilizasyonu sağla; Yumuşak (yastık..), Sert (tahta ), Traksiyon, Vakumlu. ağrıyı azaltır, olası komplikasyonları azaltır öncesinde ve sonrasında nörovasküler muayene şart

18 Damar Yaralanmaları A.Mutlak bulgular 1.Masif kanama 2.Büyüyen hematom 3.Üfürüm, thrill B.Şüpheli bulgular 1.Nabız zayıflığı 2.Arter trasesine uygun yaralanma 3.His kaybı 4.Parestezi, paralizi 5.Doppler ile ayak bileği basıncı/brakiyal basınç indeksinin < 0.9 olması

19

20 Dolaşım Cilt renginin değerlendirilmesi yararlı Gözlemde nabız ve bilinç düzeyi takibi önemli - Hipotansiyon aksi ispat edilmedikçe hipovolemi - Dışarıya aktif olarak kanama varlığında ideal yaklaşım yaranın üzerine direkt baskı

21

22 Dolaşım En az iki adet İV damar yolu (kan grubu tayini ve cross için örnek ) Angiocath çapının artması ile birlikte hastalara daha fazla miktarda sıvı Genellikle 15 dakika içinde 2 L Ringer Laktat solüsyonun verilmesi ve hastanın hemodinamik durumunun bu sürenin sonunda tekrar değerlendirilmesi uygundur

23 Dolaşım Şayet sıvı replasmanına rağmen hemodinamik stabilite sağlanamıyorsa kan transfüzyonuna başla Kendi grubundan kan yoksa 0 Rh negatif kan verilebilir Hipotermi önlenmeli: Kristalloidleri ısıtmak amacı ile özel ısıtıcılar yada mikrodalga fırın kullanılabilir Kan, TDP ve şekerli solüsyonlar mikrodalga fırında ısıtılmamalıdır

24

25

26 Replantasyon Vücudun kopan bir parçasının, işlevlerini yeniden kazanmak amacı ile, yerine dikilmesi olayına replantasyon denir Kopma seviyesine göre 1- Major replantasyon: El-ayak bileğinin üst bölgesinden 2- Minör replantasyon: El-ayak bileği seviyesinin altında

27 Replantasyon Yaş Yaralanma şekli kopan parçanın durumu Sıcak iskemi zamanı Hastanın durumu

28 Replantasyon SF ile temizle - Spanç ile sar Poşete koy Sonra buzlu su (+4 )(1/3 su-2/3 buz) dolu kaba koy

29 Kompartman Sendromu Doku basıncı kapiller basıncın üzerinde A. Ağrı (tipik olarak adaleler gerildiğinde) B. His duyusunun azalması C. Ekstremitenin gerginliği D. Kas gerginligi E. Kapiller dolaşımın azalması veya distal nabızların zayıflaması (en son ortaya çıkar)

30

31

32

33 PELVİS TRAVMALARI

34 Pelvisin fonksiyonu Statik :Vücut ağırlığına destek Dinamik : Kalça eklemi İç organları, damar ve sinirleri çevreler

35 Epidemiyoloji Sıklık 37 / genç, 446 / yaşlı Tüm kırıkların % 4 ü Fatal trafik kazalarında % 31 Mortalite % Açık kırıklarda mortalite > % 50

36 Multidisipliner yaklaşım Bu hastaların multidisipliner bir yaklaşımla Cerrahi, Ortopedi ve Travmatoloji, Anestezi ve Reanimasyon ile Radyodiagnostik birimlerince birlikte ele alınmaları şarttır Mortalite Morbidite

37 Klinik değerlendirme Skrotal, labial şişlik, ekimoz Alt ekstremitenin aşırı iç- dış rotasyon pozisyonunda durması, kısalık Pelviste anormal hareket, krepitasyon Uretra, vaginadan kanama Nörolojik defisit

38 Radyolojik değerlendirme AP grafi (% 90 kırık tipini belirler) Inlet grafi Outlet grafi Bilgisayarlı tomografi

39 Hemodinamik durum İnstabil kırıkların % 20 sinin hemodinamiği bozuktur. Hemodinamiği normal instabil pelvis kırıkları acil değil, erken tedavi edilmelidir.

40 Pelvis kırıklarında kanamanın kontrolü Kırığın redüksiyonu ve stabilizasyonu Anjiografi, embolizasyon Cerrahi tedavi Pnömatik antişok pantolon

41 Redüksiyon ve stabilizasyon yöntemleri Eksternal fiksasyon İnternal fiksasyon Pantalon alçı Traksiyon

42 Pelvik klemp (GANZ FİKSATÖRÜ)

43 Eksternal fiksasyon Pelvik volümü azaltır tamponad etkisi Kırık yüzeylerinde hareketi azaltır pıhtılaşmaya olumlu etki Hastanın transportu kolaylaşır

44

45 Pantolon alçı Eksternal fiksatör yokluğunda Pratik değil Transport amacıyla

46 Traksiyon-Hamak Open book yaralanmalarında etkili

47 Anjiografi - Embolizasyon Pelvis stabilize edildikten sonra hemodinamide düzelme olmazsa yapılmalıdır

48 Takip Hastalar yoğun bakım ünitinde takip edilir Tekrarlayan cerrahi girişimlerle yara debridmanı yapılır Sepsis riski bulunduğu sürece yaralar granülasyon ile iyileşmeye bırakılır Sepsis riski kalmadığında kapatılır

49 OMURGA TRAVMALARI

50 Sıklık-Epidemiyoloji Her yıl için yeni olgu (A.B.D.) Olguların çoğu yaş arası En çok servikal ve torako-lomber bölge etkilenir. Servikal Torakal Torako-lomber Lomber Diğerleri % 40 % 10 % 35 % 3 % 12

51 Etyoloji Trafik kazaları % 55 İş Kazaları % 22 Spor kazaları % 18 Darp % 5

52 Kaza yerinde Boynunuzda ağrı var mı? Herhangi bir yerinizde uyuşukluk var mı? Ellerinizi ve kollarınızı hareket ettirir misiniz? Bacaklarınızı hareket ettirir misiniz?

53 Kaza yerinde Boynun stabilizasyonu (ikincil mekanik veya vasküler hasardan korur). Hastanın omurga tahtası üzerinde tespiti (hasta tahta üzerine alınırken en az üç kişi tarafından taşınmalıdır).

54 Değerlendirme Omurga sisteminin değerlendirilmesi ağrı hassasiyet deformite Nörolojik değerlendirme kas tonusu ve gücü duyu değişiklikleri refleks değişiklikler otonomik bozukluklar

55

56 Tedavi İmmobilizasyon Medikal; Metilprednizolon 30 mg/kg bolus takiben 5.4 mg/kg/saat 23 saat süre ile Ancak! Yaralanmadan sonraki ilk 8 saat içinde başlanması koşul!

57 ÇIKIKLAR Herhangi bir eklemi ilgilendiren 2 veya daha fazla kemiğin birbiriyle olan ilişkisinin travma sonrası bozulmasıdır

58 Tanı Kriterleri Ağrı: Kapsüldeki sinirlerin gerilmesine bağlı Normal eklem konturlarının bozulması Hareket yokluğu veya azalması: Elastiki fiksasyon Pozisyon: Post.kalça çıkığında bacak add.ve iç rotasy. Nörovasküler bozukluk: Tek başına tanı koydurur.

59 Patolojik Değişiklikler 1 Sinoviada hemoraji, ödem ve yırtık olur Travmatik çıkıkta mutlaka kapsülde yırtık vardır Eklem içi yapılarda kıkırdakta değişiklikler (kopma,ezilme ve kırık gibi) vardır

60 Patolojik Değişiklikler 2 Kırık: Çıkık yapan travma şiddetli ise komşu kemiklerde kırıkta olabilir Ekstra ve intraartiküler bağlarda kopmalar olabilir Çevre yumuşak dokularda kas, tendon, damar ve sinirlerde lezyonlar oluşabilir

61 Tanı Yöntemleri Klinik muayene: Sistemik muayene, inspeksiyon, palpasyon ve nörovasküler muayene Radyografi: Mutlaka 2 yönlü grafi *Stres grafileri

62

63 Prognozu Etkileyen Faktörler Yaralanma Şekli: Açık ise kötü, kapalı ise iyi Tedaviye Kadar Geçen Süre: Uzun ise kötü Avasküler nekroz ve artrit gelişiminde etkili Eklemin yeri ve Özelliği: Kalçada prognoz kötü Tedavinin Uygunluğu: Hemen redüksiyon yapılmalı ve tespit uygulanmalı Tedavi sonrası iyi bir rehabilitasyon

64 KOMPLİKASYONLAR Damar-sinir yaralanması Avasküler nekroz Rekurrens Travmatik artrit Hareket kısıt-sertlik Ligament yaralan. Enf. açık kırıklı çıkık M. Ossifikans

65 TEDAVİ 1 Genellikle konservatif tedavi uygulanır 1.Kapalı tedavi: Traksiyon ve maniplasyon ( ilk 3 hafta içinde)

66 2.Açık redüksiyon: TEDAVİ 2 Kapalı yöntemle redükte olmazsa Stabilite yoksa Redüksiyon sonrası nörovasküler problem ortaya çıkmışsa veya var olan nörovasküler injuri redüksiyondan sonra düzelmemişse

67 Redüksiyon sonrası: Tespit + Rehabilitasyon Çıkıkla birlikte bağ yaralanması varsa rekonstrüksiyon yapılır. İleri dönemlerde Artrodez ve Artroplasti yapılabilir.

68 Tedavi - I 1.Damar Yaralanmaları A. İlk tedavi yaralanma yerinin kompresyonu ile kanama durdurulması ve 4-6 saat içinde cerrahi tedavi 2.Travmatik amputasyon A. Üst güdük basınçla kompres yapılır B. Ampute kısım 4-6 saat oda sıcaklığında dayanır C. Ampute kısım soğuk serum fizyolojik içinde 18 saat dayanır D. Ampute kısım dondurulmamalıdır (direkt buza koyulmaz)

69 Tedavi - II 3.Açık Yaralar A. Steril pansuman ile kapat B. Sütüre edilebiliyorsa et C. Açık kırıkları kapatmaya çalış D. Debridman ve mekanik temizleme 4.Kompartman Sendromu A. 4 saat içinde fasyotomi B. Sargı ve alçı açılır 5.Sinir Yaralanmaları A. Temiz keside acil rekonstrüksiyon B. Ekstremite tespit ediliyorsa alçının üzeri beslenerek; vurması ve sinir harabiyeti önlenir.

70 Tedavi - III 6.Eklem Yaralanmaları A.Yandaş kırık olmadığından emin olunmalı B. Erken redüksiyon (gerekirse anestezi) C. Redüksiyon yapılamıyorsa yastıklarla besleyerek tespit ve taşınma 7.Kırıklar A. Açık kırıklar iyice temizlenip boş steril malzeme ile örtülür, tespit edilip taşınır. B. Açık kırıklarda erken I.V antibiotik C. Tetanoz profilaksisi D. Repozisyon öncesi ve sonrası distal nabız kontrolü yap. E. Traksiyon sonrası üst ve alt eklemi içine alan tespit yap. F. Radyolojik tetkikler tespit sonrası yapılır. G. Ağrıyı kontrol et.

71 ÖZET - I Politravmatize hastalar, genel hayatı tehdit edici lezyonların resüsitasyonundan sonra, ikinci muayenede, ekstremite travmaları açısından değerlendirilir. Ekstremitede değişik yaralanmalar görülebilir. Bunlar kas kopmaları, fraktürler ve travmatik amputasyonlardır. Yaralanma mekanizması, hikayesi veya meydana geliş şeklinin bilinmesi doktorun doğru tanıyı koyup, doğru tedaviyi yapmasına yardımcı olur.

72 ÖZET - II Kırıkların erken repozisyonu, çıkıkların redüksiyonu ve uygun tespit teknikleri ciddi komplikasyonları önler Ekstremite travması olan politravmatize hastalarda kırıkların 24 saat içinde acil olarak cerrahi tespiti mortalite ve morbiditeyi önemli derecede azaltır.

73 TEŞEKKÜRLER