INFINITI CYP450 2C9-VKORC1

Transkript

1 INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 Kullanım Talimatı In Vitro Dianostik Kullanım İçin SADECE İHRACAT İÇİN Üretim Yeri: AutoGenomics, Inc., 2980 Scott Street, Vista, CA USA Yetkili AB Temsilcisi: BÜHLMANN Laboratories AG Baselstrasse 55 CH-4124, Schönenbuch, Switzerland 1 of 10

2 KULLANIM AMACI INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 testi, insan kan örneklerinden elde edilen DNA da CYP2C19 *2, *3, *4, *5, *6, ve *11 genetik varyantları ve VKORC (-1639), 6009, 6484 (1173), 6853, 7566, 8773 ve 9041 (3730) intronik varyantlarının tesbit edilmesi ve genotipinin belirlenmesinde kullanılan in vitro diagnostik bir testtir. INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 testi, yetkili hekimin reçetesi üzerine klinik laboratuvarlar tarafından kullanılmak üzere oluşturulan kalitatif bir testtir. INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 warfarin duyarlılığı açısından risk altındaki bireyleri tespit etmek amacıyla kullanılmaktadır. TEMEL BİLGİLER CYP450 2C9 ve VKORC1 genetik varyasyonlarının tesbit edilmesi belirli teröpatik ajanlara cevaplardaki çeşitliliğin belirlenmesinde yardımcı olmaktadır. Warfarin, asenokumarol ve fenprokumon gibi K vitamini antagonistleri venöz ve arteriyal trombozun önlenmesi ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. K vitamini epoksit redüktaz kompleks alt ünite 1 (VKORC1)'in K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörleri kombine eksikliği veya warfarin direnci olan kişilerde önemli bir rol oynadığı görülmüştür. Warfarin dozundaki değişkenliğin yüzde 25'inden fazlasını bu tek gen nedeniyledir, ve muhtemelen insanların ilaçlara verdiği yanıtlardaki değişkenliğe en büyük katkıyı yapmaktadır ve başlangıç dozunun ayarlanmasında merkezi bir faktör olabileceği saptanmıştır. Warfarini metabolize eden CYP2C9 enzimini kodlayan bir diğer önemli genotip polimorfizmi warfarin e oluşan cevaplardaki çeşitliliğin %10'undan sorumludur. Fakat bu genetik varyasyon için olan test rutinde uygulanmamaktadır. TEST PRENSIBI /TESTE BAKIŞ INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 Testi CYP2C19 *2, *3, *4, *5, *6 ve *11 genetik varyansları ve VKORC (- 1639), 6009, 6484 (1173), 6853, 7566, 8773 and 9041 (3730) intronik varyansları eşzamanlı tespit etmek için tasarlanmıştır. Test protokolü 5 temel proses üzerine kuruludur: (a) İnsan kanından DNA izolasyonu (b) Saflaştırılmış DNA ın PCR amplifikasyonu (c) PCR ürünlerinin etiketlenmesi (d) Etiketli PCR ürünlerinin izotermal koşullarda microarraylerde hibridizasyonu (e) Mikroarray ın taranması (f) Sinyal tespit ve analizi (c) den (f) e kadar basamaklar CE onaylı INFINITI Analizörü ile otomatik yapılmaktadır. Testin şematik özeti aşağıdadır; 2 of 10

3 METOD TANIMI INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 denemesi, insanda kan örneğinden elde edilen DNA dan CYP2C19 *2, *3, *4, *5, *6, ve *11 genetik varyasyonları ve VKORC (-1639), 6009, 6484 (1173), 6853, 7566, 8773 ve 9041 (3730) intronik varyasyonların tesbit edilmesi ve genotiplenmesinde kullanılan AutoGenomics tescilli, film - temelli microarray teknolojisini proses otomasyonu, reaktif yönetimi ve yazılım teknolojisi ile kombinleyen in vitro diagnostik bir yöntemdir INFINITI CYP450 2C9-VKORC1testi, BioFilmChip Microarray, Intellipac Reaktif Modülü, ve Qmatic İşletim Yazılımı içeren INFINITI Analizörden faydalanmaktadır. BioFilmChip Microarray DNA analizleri için tasarlanmış tescilli çoklu tabaka komponent ile kaplı polyester filmlerden meydana gelmiştir. Tabakalar, test performansını arttırmak için çok amaçlı bir yüzey sağlamak üzere tasarlanmıştır. Microarrayler teste spesifik olarak tasarlanmıştır. INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 kullanılmamış Yakalama Probları içeren, herhangi spesifik bir testin uygulanabileceği microarray çipleri kullanmaktadır. Bu sebeple, aynı microarray kullanılarak çoklu testler geliştirilebilir. Intellipac Reaktif Modülü, test reaktiflerinin yerleştirildiği ve bütünleşmiş hafıza çipinin bulunduğu bir iletişim hattıdır. Lot numarası, son kullanma tarihi, miktar kullanımı gibi reaktif bilgileri hafıza çipinde arşivlenmekte ve çalışma raporunda görüntülenmektedir. Amplifikasyon Mix i bu denemenin PCR basamağında gerekli reaktifleri içermektedir. Her biri 250µl PCR Reaksiyon master mix i içeren 4 vial bulunmaktadır. INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 testi, AutoGenomics INFINITI Analizörü kullanılarak çalıştırılmalıdır. INFINITI Analizörü klinik çoklu sistemlerinde, klinik bir örnekten gelen çoklu sinyalleri ölçmek ve ayrıştırmak amacıyla kullanılan bir cihazdır. INFINITI Analizatörü işaretlenmiş hedef DNA nın BioFilmChip microarraylerde hibritleşmesiyle oluşan florasansı ölçmek üzere tasarlanmıştır. INFINITI Analizör; 2C9 ve VKORC1 testlerini otomatikleştirmiş ve örneklerin (PCR ürünü) dağıtımı, reaktif yönetimi, hibridizasyon, tespit ve sonuç analizi gibi farklı proseslerin entegrasyonunu sağlamıştır. Test otomatik olarak tamamlanır ve noktalar aynı odaklı dahili bir mikroskop tarafından okunmaktadır. Sonuçlar genotip çağrıları olarak analiz edilmekte ve sunulmaktadır. INFINITI Analizörü nün kullanma talimatları, INFINITI Analizatörü Kullanıcı El Kitabı nda bulunmaktadır. INFINITI Analizörü CE onaylıdır. 3 of 10

4 UYARILAR VE ÖNLEMLER Gereksinimler In vitro diagnostik kullanım için. Eğitimli laboratuar personeli tarafından kullanılmalıdır. Bu test, EDTA içinde toplanan tam kan ile sadece kullanılmalıdır. Kan örneklerini dondurma/çözündürmekten kaçının. Örnekler en kısa sürede test edilmelidir. Tüm hasta numuneleri potansiyel tehlikelidir ve insan kaynaklı materyaller çok dikkatli alınmalıdır. Hiçbir test yöntemi HCV, HIV veya diğer bulaşıcı ajanların bulunmadığına dair tam bir güvence vermez. CLSI talimatlarını takip ediniz (Molecular Diagnostics Methods for Infectious Diseases; Approved Guidelines; MM3- A). Örneğin durumunu görsel olarak takip edin. Özellikle, yapısal bütünlüğünde bozulma olup olmadığına dair anormal işaretlere (buğulanma, hacimde azalma, çökelme, renk bozukluğu, sedimentasyon, ayrışma, bulanıklık) bakılmalıdır. Eğer örneklerde bir anormallik gözler veya bundan şüphelenirseniz hiçbir test çalışmayın. Kontaminasyonu, örneklerin karışmasını ve dökülmesini engellemek için çok dikkatli olunmalıdır. Örneklerin karışmasını önlemek için örnek tüpleri açık bir şekilde etiketlenmelidir. Örnekler kendi spesifik koşullarında saklanmalıdır. Çapraz kontaminasyon riskini en aza indirmek için, numune hazırlama, PCR kurma ve PCR ürün analizi gibi işlemler CLSI de onaylanan talimatlara göre yapılmalıdır (Molecular Diagnostic Methods for Genetic Diseases: Approved Guideline). Reaktifleri karıştırmayın ve farklı lotlarda biriktirmeyin. Son kullanma tarihi geçmiş kit ve reaktifleri kullanmayın. Kit ve reaktifleri ürün etiketinde belirtilen koşullarda saklayın. Laboratuar İşlemleri Laboratuar kullanımı için normal önlemleri izleyin. Güvenli laboratuar prosedürlerini izleyin: ağız ile pipetleme yapmayın; koruyucu giysiler (örneğin, tek kullanımlık eldiven, laboratuar önlüğü gibi) ve koruyucu gözlük takın; laboratuarda çalışma alanlarında yemek yemeyin, içecek ve sigara içmeyin. Numunelere ve reaktiflere dokunduktan sonra ellerinizi iyice yıkayın. Atıkların İşlenmesi Bulunduğu ülkeye, federal, eyalet ve yerel yönetmeliklere göre kullanılmayan reaktifleri, örnekleri ve atıkları imha edin. Malzeme Güvenlik Bilgi Formları (MSDS) AutoGenomics Müşteri Hizmetleri tarafından istek üzerine gönderilebilir. Örnek Hazırlama Kullanılan DNA ekstraksiyon kiti ile birlikte verilen prospektüste güvenlik talimatlarına bakın. PCR ürünü mikroarray üzerine yüklemeden önce saklanamaz. Hemen kullanın. INFINITI Analizörü Cihazı kullanmadan önce INFINTI Analizör Kullanıcı El Kitabı nı okuyun. "Notlar" a özellikle dikkat edin. Operatör Manuelinde Güvenlik Uyarını ve Dikkat Edilmesi Gerekenler i izleyin. Cihazı kurarken Kurulum Gereksinimleri Bölümü ne bakın. 4 of 10

5 Cihaz çalışırken hatalar karşılaşıldığında Hatalar Bölümü ne bakın. Sorunla karşılaşıldığında Yardım Bölümü ne bakın. SAKLAMA/STABILITE BioFilmChip Microarray: 12 ay Oda Sıcaklığında (15 C ila 30 C) Intellipac Reaktifi: 12 ay Buzdolabında (2 C ila 8 C) Not: Açıldıktan 30 gün sonra Intellipac kullanmayın. Amplifikasyon Mix: 18 ay Dondurucuda (-30 C ila -15 C) Not: Ürünlerin son kullanma tarihi ürün üzerindeki etiketlerde bulunmaktadır. NUMUNE TOPLAMA VE STABILITE Periferik kan EDTA lı (Mor kapak) tüpte toplanmalıdır. Örnekler dondurulup - çözülmemelidir. Örnekler mümkün olan en kısa sürede çalışılmalıdır. SAĞLANAN MATERYALLER (Her paket 48 test içermektedir.) AutoGenomics Ürün Kodu INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 BioFilmChip Microarray Magazin. Her pakette 4 magazin mevcuttur. AutoGenomics Ürün Kodu INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 Intellipac Reaktif Modülü Her modülde 24 test, her pakette 2 modül mevcuttur. Intellipac modülü içeriği; 1.1ml ASPE Master Mix, içeriği: dntp ler İşaretlenmiş-dCTP Allele Spesifik Primerler Ekstansiyon Tamponu 2.6ml Hibridizasyon Tamponu SSC Hibridizasyon Pozitif Kontrol Sodyum Azid koruyucu 0.08% AutoGenomics Ürün Kodu INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 Amp Mix. Her pakette, 4 x 250μl vial PCR reaksiyonu master mix, içeriği: dntp ler PCR Primer Mix MgCl 2 PCR Reaksiyon Tamponu Ürün Kodu : Yıkama Tamponu GEREKEN VE AUTOGENOMICS TARAFINDAN SAĞLANMAYAN REAKTİFLER DNA Ektraksiyon Kiti INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 insan kanından başarıyla saflaştırılmış genomik DNA kullanarak 2C9 ve VKORC1genetik varyasyonları tespit edebilmektedir. Absorbans aralığı: nm, DNA saflığı 1.7 ile 2.0 arasında olmalıdır. Bu şartname ile uyumlu herhangi bir DNA ekstraksiyon yöntemi kullanılabilir INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 ticari olarak mevcut çeşitli kitlerle test edilmiştir ve kullanıcılar daha fazla bilgi için AutoGenomics ile bağlantı kurulabilir. Distile su (DNAaz ve RNAaz sız) 5 of 10

6 Titanyum Taq DNA Polimeraz ( Önerilen Titanyum Taq DNA Polimeraz ve sağlayıcısını öğrenmek için AutoGenemics Ürün Katalog una bakınız.) EKİPMANLAR Aşağıdaki ekipmanlar gereklidir fakat test ile beraber sağlanmamaktadır: AutoGenomics Ürün Kodu : INFINITI Analizatör AutoGenomics Ürün Kodu : INFINITI Atık treyleri AutoGenomics Ürün Kodu : INFINITI 24 kuyucuklu plate/lids AutoGenomics Ürün Kodu : INFINITI Temp Cycle Plate AutoGenomics Ürün Kodu : INFINITI Atık trey / Stir Bars AutoGenomics Ürün Kodu : INFINITI Pipe uçları 8-kuyucuk Düz Strip Kap (Genesee Scientific, Catalog No ) Pipet uçları Mini santrifüj Mikrofüj tüp rakları Termocycler Vortex PCR için 2.0 ml inceliğinde Wall tüpleri 1,5 ml mikro santrifüj tüpleri 24- kuyucuklu plate TEST PROSEDÜRÜ DNA Ekstraksiyonu Kullanılan DNA ekstraksiyon kiti ile birlikte verilen talimatları izleyin. PCR Reaksiyonu Not: Platin Taq DNA polimeraz buz üstünde tutunuz. Reaktifleri buzun içinde çözünüz. Amplifikasyon Mix tüpünü 2 5 sn santrifüj ediniz. Kontaminasyondan kaçınmak için taze hazırlanmış% 0.5 sodyum hipoklorit (deiyonize veya distile su ile seyreltilmiş çamaşır suyu) ile tüm çalışma yüzeyleri dezenfekte ediniz Örnekleri ve kontrolleri çalışırken değişik filtre ipuçları ve eldiven kullanılmalıdır. PCR ürünleri microarraylere yüklenmeden önce depolanamaz. Süratle kullanınız. 1.PCR Master Mix i hazırlayınız. Amplifikasyon mix Titanyum Taq Polimeraz 17.5 μl 0.5 μl PCR Master mixin toplam hacmi 18.0 μl Not: Gereken reaktif miktarını uygulanan testin sayısına göre hesaplayınız. 2. PCR maste mixi hafifçe vorteksleyiniz, 18 μl PCR master mixi 24lük kuyucuklu plate deki kuyucuklarına ekleyiniz. 6 of 10

7 3. 2 μl örnek DNA (25 ng/μl ) ekleyiniz. PCR master mix 18.0 μl Örnek DNA 2.0 μl Amplifikasyon reaksiyonun toplam hacmi 20.0 μl kuyucuklu-plate i 8-kuyucuklu flat strip kapaklarıyla kapatın termocycler a yerleştirin ve aşağıdaki programı kullanarak amplifikasyon reaksiyonunu başlatınız. Multiplex 2 Tm PCR Koşulları Basamaklar Sıcaklık C Süre Döngü Sayısı dak 1 2a sn 12x 2b (-0.5 C/cycle) 30 sn 2c sn sn 30 sn 30 sn dak Bekle Not: 2b basamağındaki her döngü sonrasında sıcaklık döngü başına 0.5 C iner. Eppendorf Mastercycler EP (aluminyum blok) kullanıldığında ramp rate kurulumu %75 olduğunda total döngü için geçen zaman 1 saat 40 dak. dır. (+10 dak) Diğer Termal Cycler lar kullanıldığında eş zamanı elde edecek şekilde ramp ayarı yapınız. Örnek Yükleme Lütfen INFINITI Analizör Kullanıcı El Kitabı na bakın (Kısım kodu: EM 34000). 20 μl PCR ürününü 3x8 kuyucuklu plate e ekleyin. Test spesifik magazin, Intellipack, pipet uçları ve yıkama solüsyonlarını cihaza yükleyin. INFINITI Analizör ün İşleyişi Lütfen INFINITI Analizör Kullanıcı El Kitabı na bakın (Kısım kodu: EM 34000) KALİTE KONTROL Her testte pozitif kontrol( heterozigot ve/veya homozigot örnek) çalışılması önerilmektedir. Ek olarak, bir negatif kontrol (vahşi tip serum) ve no template kontrol(moleküler düzeyde su) her teste dahil edilmelidir. Tespit edilmiş pek çok genotip için Coriell DNA ( örnekleri uygundur. Coriell DNA nın kullanımı hakkında tavsiye almak için lütfen AutoGenomics ile irtibata geçin. Not:Termal cyclerın düzenli aralıklarla AutoGenomics 'özelliklerine göre bakımı yapılmalı ve kalibre edilmelidir. 30x 7 of 10

8 Not: Kullanılan termal cyclerlar QC gereksinimlerine uygun olarak düzenli bakımı yapılmalı ve harici sıcaklık standartlarına göre ile kalibre edilmelidir. KISITLAMALAR INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 testinden elde edilen sonuçlar sadece genel klinik tanı bağlamında yorumlanmalıdır. AutoGenomics alınan herhangi bir klinik karardan sorumlu değildir. SONUÇLARIN YORUMLANMASI INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 denemesinden elde edilen sonuçlar örnekte tesbit edilen örneği belirtecek şekilde genotip çağrılar olarak sunulur. (2C9*2, *3, *4, *5, *6, ve *11 için Vahşi tip, Homozigot, Heterozigot ve VKORC (-1639), 6009, 6484 (1173), 6853, 7566, 8773 ve 9041 (3730) ) Test tamamlanmaz ve hiçbir genotip belirlemesi yapılamaz ise (tip yok), çalışma tekrarı gerekecektir. Hatalar test sırasında meydana gelirse rapor mesajında neden genotipleme yapılamadığını "Test Error" iletisi (örneğin, "düşük DNA")ile gösterilir. Bir Error Log dosyası sorunu tanımlamak için oluşturulur. Hatalar hakkında daha fazla bilgi için; INFINITI Analizatör Kullanıcı El Kitabı nın Arıza Teşhisi kısmına başvurunuz. Daha detaylı bilgilendirme ve yardım için lütfen teknik servise başvurunuz. PERFORMANS ÖZELLİKLERİ Analitik Spesifite Özgüllük ile ilgili çalışmalar analiz gelişimi sırasında yapılmıştır. PCR primer spesifitesi bir jel üzerinde amplikon boyutuna göre belirlenmiş ve amplikon sıralaması yapılmışır. ASP primer spesifisitesi bilinen genomik örnekleri kullanılarak test tarafından gönderilen doğru genotipler ile tespit edilmiştir. Prob un yakalama spesifitesi farklı oligoların hibridizasyonu ile tespit edilmiştir ve bilinen noktaya doğru oligo hibridleşmesini göstermektedir. Tespit aralığı ( Analitik duyarlılık) Bilinen saf DNA dan bir seri sulandırma (200, 100, 50, 25, 10, 1 ve 0.1 ng DNA/μl) yapılmıştır. Her sulandırılmış örnek INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 denemesi kullanılarak üç kez çalışılmıştır. Çalışmalar INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 için minumum DNA miktarının 1ng olduğunu göstermiştir. Önerilen DNA 25ng/µl dir. Deneme, test başına 50 ng DNA girdisi için 2μ DNA örneği önermektedir. Ek olarak, aynı çalışma göstermektedir ki, önerilen konsantrasyondan ( 50 ng) fazla DNA miktarı (100ng veya 200ng) INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 denemesi ile interferans vermemektedir. Yüzde Anlaşması ve Çift Yönlü Dizilemenin Karşılaştırılması Üç klinik merkezden yürütülen INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 ile çift yönlü sıralamanın karşılaştırılması çalışması göstermektedir ki Birinci çalışmada 2C9 genotiplerinin çift yönlü dizileme ile karşılaştırılması için uyum %97.3 Birinci çalışmada VKORC1 genotiplerinin çift yönlü dizileme ile karşılaştırılması için uyum %97.7 Metot kıyaslamasının sonuçlarının özeti Tablo1 de görülmektedir; 8 of 10

9 Genotip Table 1 INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 ile çift yönlü sıralama İlk çalışma Test edilen Doğru çağrıların Geçersiz çağrıların* örnek sayısı sayısı sayısı AutoGenomics Çift yönlü sıralama ile uyum 2C9 * % * % * % * % * % * % 2C9 (hepsi) % VKORC % 3673 (-1639) % % % 6484 (1173) % % % % 9041 (3730) % VKORC1 (hepsi) 1,350 1, % * 2C9 için 2 geçersiz çağrı ve VKORC1 için 4 yanlış çağrı; 2C9 için 22 sonuç çıkmamıştır ve VKORC1için 27 sonuç çıkmamıştır. Test Hassasiyeti ve Tekrarlanabilirlik Çipler arasında ortalama %CV 4.5 ile 7.7 arasında değişmektedir. bütün genotip çağrıları %100 doğrudur. Çiten çipe - RFU okumalarında iki yönlü ANOVA temel alınarak, çipten çipe tekrarlanabilirlik için p değerleri: p = E-43 (F-test) p = E-71 (F-test) p = E-29 (F-test) bütün genotip çağrılar %100 doğrudur. Lottan lota - üç lot reaktif çirt çalışılarak iki kere test edilmiştir.her seferinde farklı Coriell DNA örneği kullanılmıştır. İki yönlü ANOVA lotlar arası ciddi bir farklılık göstermemiştir (p>0.05). Bütün genotip çağrıları %100 doğrudur. Çalışmadan çalışmaya ( cihaz içi) - RFU okumalarında iki yönlü ANOVA temel alınarak, çalışmadan çalışmaya tekrarlanabilirlik için p değerleri: p = (F-test) p = (F-test) p = (F-test). Bütün genotip çağrıları %100 doğrudur. Cihazdan cihaza - RFU okumalarında iki yönlü ANOVA temel alınarak, cihazdan cihaza tekrarlanabilirlik için p değerleri: 9 of 10

10 R10-C33 p = 2.457E-16 (F-test) R10-C34 p = 1.945E-09 (F-test) R10-D20 p = (F-test) R10-D24 p = 2.41E-18 (F-test) R10-D52 p = E-12 (F-test) Bütün genotip çağrıları %100 doğrudur. AutoGenomics İlaç İnterferansı Çalışmaların sonuçları göstermiştir ki; interferans vermesi muhtemel maddeler olan bilirubin, kolestrol ve heparin 8mg/dL bilirubin, 70mg/dL kolestrol ve 1333v/dL heparin düzeylerinde INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 ile interferans vermemektedir. Örnek Taşınması 300 ng pozitif örneğin 10 ng lık ikinci bir pozitif örnek tarafından izlendiği durumda ve 300 ng pozitif örneğin templatesiz kontrol veya su tarafından izlendiği durumda örnek taşınması gözlenmemiştir. Bütün genotipler çağrıları %100 doğrudur. Deneme İnterferansı INFINITI CYP450 2C9-VKORC1 ve INFINITI Factor II & Factor V testlerinin aynı cihazda çalışılması sonuçları etkilememektedir. REFERANSLAR 1 Wadelius M et al Pharmacogenetics of warfarin: current status and future challenges The Pharmacogenomics Journal (2007) 7, Gage B Pharmacogenetics-Based Coumarin Therapy Hematology Caldkuyucuklu M et al Evaluation of Genetic factors for Warfarin Dose prediction Clinical medicine & Research (2007) Volume 5, Number 1: Cho H et al Factors affecting the interindividual variability of warfarin dose requirement in adult Korean patients Pharmacogenomics (2007) 8(40, Lee CR, Goldstein JA, Peiper JA Cytochrome P450 2C9 polymorphisms: a comprehensive review of the in - vitro and human data Pharmacogenetics 2002; 12: Rieder M et al Effect of VKORC1 Haplotypes on Transcriptional Regulation and Warfarin Dose The New England Journal of Medicine (June 2, 2005) 352;22 10 of 10

11 7 Takahashi H et al Pharmacogenetics of CYP2C9 and interindividual variability in anticoagulant response to warfarin The Pharmacogenomics Journal (2003) 3, Takahashi H et al Different contributions of polymorphisms in VKORC1 and CYP2C9 to intra- and interpopulation differences in maintenance dose of warfarin in Japanese, Caucasians and African- Americans Pharmacogenetics and Genomics 2006, Vol 16 No 2 11 of 10