13b. Cerrahi Teknikler. Trakea Rezeksiyonlarında Cerrahi Teknik BÖLÜM. Arife Ayten Zeybek Alpay Sarper. Anatomi

Transkript

1 KONU II TRAKEA HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ BÖLÜM 13b Cerrahi Teknikler Trakea Rezeksiyonlarında Cerrahi Teknik Arife Ayten Zeybek Alpay Sarper Önceleri trakeal rezeksiyonlar ve rekonstrüksiyonlar 2 cm lik segmentlerle sınırlıydı. Grillo ile arkadaşları, insan kadavralarında trakeal rezeksiyon ve primer rekonstrüksiyon yöntemlerini araştırmış ve trakeanın kanlanmasını bozmadan, rezeksiyon sonrası anastomoz hattında gr lık standart bir gerilimi tolere ederek 4,5 cm lik (yedi halka) bir rezeksiyonun yapılabileceğini bildirmişlerdir. Öte yandan, trakeanın vasküler beslenmesinin anlaşılması ise, gelişen anestezi teknikleri ve trakeal mobilizasyon manevraları ile birlikte, günümüzde trakeanın yarısından fazla uzunlukta bir segment rezeksiyonunun ve primer rekonstrüksiyonun yapılabilmesini sağlamıştır. Anatomi Trakea ventilasyonu sağlayan önemli bir yapıdır. Fonksiyonel ve anatomik özellikleri nedeniyle cerrahi yaklaşımda zorluklara neden olur. Bu özellikler hava yolunu sağla- 257

2 258 Arife Ayten Zeybek Alpay Sarper yan yapı olarak tek olması, yapısal rijiditesi ve esnekliğinin az olması, uzunluğunun kısa olması, kardiyovasküler önemli yapılar ile yakın komşuluğu ve beslenmesinin segmental olmasıdır. Yetişkinlerde trakeanın uzunluğu, infrakrikoid seviyeden karinaya kadar ortalama 11,8 (10-13) cm dir ve kıkırdak halkadan oluşur. İki halkanın uzunluğu yaklaşık 1 cm ye denk gelir. Trakea önden arkaya hafif basık eliptik şekilde olup iç çapı lateralde 2,3 cm, ön-arka çapı ise 1,8 cm dir. Bu değerler hem bireyin vücut yapısına göre değişir hem de kadınlarda daha küçüktür. Bebek ve çocuklarda ise daha yuvarlak yapıdadır. Boyun ekstansiyonda iken trakeanın yarısı servikalde yarısı intratorasik alanda yer alır. Servikal cerrahi yaklaşımlarda genellikle hastalara bu pozisyon (tiroidektomi pozisyonu) verilir. Boyun öne doğru fleksiyonunda ise trakea neredeyse tamamen intratorasik lokalizasyonda kalır. İleri yaşlarda servikal kifozda veya boyun ekstansiyonunu engelleyen diğer vertebra patolojilerinde bu durum cerrahi yaklaşımı güçleştirir. Trakea servikalde infrakrikoid seviyede cilt altında yer alır. Aşağıya doğru inerken posteriora doğru yer değiştirir ve karina hizasında orta mediastende yer alır. Trakeanın arkasında özofagus bulunur. Özofagus ile kanlanmalarını sağlayan vasküler yapıları ortaktır ve segmeter olarak bu iki yapıya katılırlar. Önde yukarıda ikinci halka hizasında tiroidin istmusu ile komşudur. Lateralde de tiroidin lobları yer alır. Bu alanda beslenmesini inferior tiroid arterin dalları sağlar. Özofagus ile arasındaki oluktan inferior laringeal sinirler geçer. Solda arkus aortadan itibaren yer alan sinir, sağda subklavian arterden yukarı doğru uzanır. Her iki sinir de inferior kornunun hemen önünden krikoid ve tiroid kartilajların arasından larenkse girer. İnnominant ven torasik inlet seviyesinde trakeanın önünde bulunur. İnnominant arterde aort kavsinden sağa, yukarı doğru trakeanın önünde oblik olarak seyreder. Çocuklarda daha yukarıda yer alır. Boynun ekstansiyonu ile sternumun üstündedir. Karina hizasında ise sol ana bronş aortun, sağ ana bronş ise azigos venin altından geçer. Karinanın hemen altında pulmoner arter yer alır. Trakeanın iki tarafında lateralde ise lenfatik yapılar ve yağ dokusu vardır. Kıkırdak halkalar trakeanın lateral sertliğini sağlar. Lümenin 2/3 ünde kıkırdak halka yer alırken arka duvarı membranöz yapı oluşturur. Trakeanın uzunlamasına esnekliği kısıtlıdır ve yaşla daha da azalır. Yine yaşla beraber halkalarda kalsifikasyonlar da bulunabilir. Bu kalsifikasyonlar travma ve/veya cerrahi işlemler sonrasında da görülebilir. Trakeanın lümenini respiratuar mukoza örter. Silialı ve kolumnar epiteli vardır. Trakea özofagus ile arasındaki olukta yer alan vasküler kapillerlerden segmenter olarak beslenir. Bu vasküler yapıların kaynağı inferior tiroid arter ve bronşiyal arterlerdir. Trakeanın üst bölümünü inferior tiroid arter, alt bölümü ile karinayı ve ana bronşları da bronşiyal arterler besler. Trakeanın beslenmesini sağlayan yapılar

3 BÖLÜM 13b Trakea Rezeksiyonlarında Cerrahi Teknik 259 trakeanın arka lateralinden trakeaya katılırlar. Bu nedenle bu alanın aşırı diseksiyonu trakeanın beslenmesini bozar. Trakea Cerrahisinde Anestezi Trakea rekonstrüksiyonu için en iyi anestezik uygulama, halotan veya enfluran ile inhalasyon anestezisidir. İleri derecedeki stenozlarda indüksiyon yavaş ve dikkatli yapılmalıdır. Bu durum acil hava yolunun sağlanması için gereken sürede solunumun tam baskılanmasına göre daha fazla tercih edilen durumdur. Trakea rezeksiyonu sırasında hipoksi oluşmaması için hava yolunun her zaman kontrol altında olması gerekir. Bunun için değişik boyutlarda rijid bronkoskoplar hazır bulundurulmalıdır. Lümen çapı 5 mm den dar olan benign darlıklarda önce dilate edilip daha sonra pediyatrik rijid bronkoskop ile darlığın distaline geçilir. Böylece rezeke edilecek segmentin uzunluğu belirlenir ve aynı zamanda entübasyon tüpü için yeterli lümen sağlanır. Tümör varlığında da biyopsi forsepsi ile yeterli lümen sağlanır. Bunun için uygun boyuttaki rijid bronkoskobun mekanik etkisinden yararlanılarak darlığın distaline itilebilir. Bu işlem hızlı bir şekilde hava yolunun sağlanması için kullanılabilir. Trakeostomi olan hastalarda indüksiyon daha kolaydır. Daha az kritik hava yolu darlıkları olan hastalarda intravenöz anestezi teknikleri kullanılabilir. Bu yöntemle operasyon sonrası spontan solunum erken döner ve hasta erken ekstübe edilir. Böylece istenmeyen entübasyon tüpünün ve balonunun anastomoz hattına teması engellenmiş olur. Entübasyonun devamı gerekli olduğundaysa, düşük kaf basınçlı veya kafsız tüpler tercih edilmelidir. Ayrıca distalde yeterli mesafe varsa kaf anastomozun distalinde şişirilmelidir. Trakea rezeksiyonlarında larenks ödemi gelişebilir ve ekstübasyon gecikebilir. Bu durumda hastaya saat kortikosteroid verilir, sıvı kısıtlanır ve baş, ödemi azaltmak için yükseltilir. Tüp saatte çıkarılmazsa anastomozun 2 halka aşağısından trakeostomi açılmalıdır. Bu sırada innominant artere dikkat edilmeli ve gerekirse araya strep kas flebi getirilerek korunmalıdır. İlk olarak obstrüksiyon altındaki alan diseke edilir. Trakeal lümen distal rezeksiyon hattı üzerinden açılarak operasyon sahasından spiral endotrakeal tüp yerleştirilir. Hastanın ventilasyonu artık bu tüpten yapılır. Yukarıdaki tüp tamamen çıkarılmaz ve rezeksiyon seviyesinin üzerine çekilir. Operasyonun sonunda anastomoz tamamlanırken spiral tüp çekilir ve yukarıdaki tüp tekrar aşağıya itilerek ventilasyon tekrar bu yolla sağlanır. Transtorasik rezeksiyonlarda rezeksiyon sınırı karinaya yakın ise, endotrakeal tüp sol ana bronş içine geçirilir ve tek başına sol akciğer havalandırılır. Yüksek frekanslı ventilasyonun özellikle karina rezeksiyonlarında çok kolaylık sağladığı bildirilmektedir. Kardiyopulmoner baypas a ise kompleks cerrahiler sırasında ihtiyaç duyulur.

4 260 Arife Ayten Zeybek Alpay Sarper Trakea Cerrahisi Trakea cerrahisi, hem trakea tümörlerinin az görülmesi hem de anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle geç gelişmiştir. Kullanılan protezler de istenilen sonuçları vermekten uzak kalmıştır. Trakea yerine perikard, faysa ve deri greftleri ve diğer sentetik greftler gibi çeşitli protezler denenmiş olup bunlarda başarı sağlanamamıştır. Günümüzde halen trakea rezeksiyonundan sonra primer uç uca anastomoz en uygun rekonstrüksiyon yöntemidir. Bu yöntem kısa segment rezeksiyonlarında çok başarılı sonuçlar vermekle birlikte, özellikle tümör cerrahisinde uzun segment rezeksiyonu gerektiğinde değişik manevralara ve trakea ile komşu yapıların mobilizasyonuna ihtiyaç vardır. Mulliken ve Grillo bu manevra ve mobilizasyonlar ve sağladığı rezeksiyon miktarlarını şu şekilde belirtmişlerdir: Serviko mediastinal yaklaşımda: Sadece boynun derece fleksiyonu, 4,5 cm Plevral alandan sağ hilusun serbestleştirilmesi, 1,4 cm Suprahiyoid laringeal serbestleştirme, 1-1,5 cm Trakeanın alt bölümünün rezeksiyonu için transtorasik yaklaşımda: Hilusun serbestleştirilmesi ve inferior pulmoner ligamentin ayrılması, 3 cm Pulmoner vasküler yapıların perikardiyal serbestleştirilmesi, 0,9 cm Sol ana bronkusun kesilip intermedier bronkusa tekrar anastomozu, 2,7 cm Bu mesafelerin hepsi, kişiden kişiye ve hastanın vücut ölçülerine, yaşına, hastalığının yaygınlığı ve daha önceki trakeal girişimlere göre farklılıklar gösterebilir. Bu mobilizasyonlar sırasında trakeanın kanlanmasını bozmamak için aşırı diseksiyondan kaçınılmalıdır. Özellikle distal trakeayı çok serbestleştirmemek ve trakeanın posterolateral kesiminin diseksiyonundan kaçınmak önemlidir. Diğer bir husus, trakeanın ön duvarının fleksibilitesi zayıf olduğundan rezeksiyonun transvers planda yapılmasıdır. Özellikle ön duvardan oblik rezeksiyon sonrası yapılan anastomozlarda arka duvarın lümene doğru kıvrılması obstrüksiyona neden olabilir. Cerrahi Yaklaşım Yolları Hem servikalde hem de mediastende yer alması ve önemli vasküler yapılarla yakın komşuluğu nedeniyle tüm trakeaya tek bir kesi ile ulaşılması güçtür. Lezyonun benign veya malign olması, lezyonun lokalizasyonu, çevre dokular ile ilişkisi, trakeanın ne kadarlık bir kesimini tuttuğu ve rezeksiyon sonrası kalacak tahmini trakea uzunluğu, cerrahi yaklaşımı etkileyen faktörlerdir. Trakeanın üst yarısındaki benign lezyonlar için en iyi yaklaşım servikaldir (Resim 1a). Malign lezyon varlığında transtorasik girişime ihtiyaç duyulabilir. Bunun için önceden sternotomi kesisi için hazırlığın yapılmış olması gerekir. Servikal insizyonun se-

5 BÖLÜM 13b Trakea Rezeksiyonlarında Cerrahi Teknik 261 viyesi stoma varlığı ve lezyonun lokalizasyonuna göre de değişir. Servikal diseksiyon sırasında distalde trakeal eksplorasyon yeterli değilse önde Luis açısına kadar parsiyel sternotomi kesisi yapılır (Resim 1b). Vasküler yapılar ekarte edilerek posteriorda trakeanın distali ortaya konulur. Trakea mediastende posteriora doğru geçtiğinden önde büyük vasküler yapıların karina seviyesinde trakeaya yaklaşımı engellediğinden sternumun daha fazla açılması fayda sağlamaz. Nadiren daha fazla mobilizasyon gerektiğinde hiler serbestleştirme için kesi ön tarafta 4. interkostal aralıktan yapılan sağ torakotomi kesisi ile birleştirilir (Resim 2). Trakeanın alt yarısındaki lezyonlar için en iyi yaklaşım ise, yüksek sağ torakotomi kesisidir. Boyun fleksiyona getirilerek yapılan girişimde trakeanın büyük bölümüne ulaşılır. Medyan sternotomi ile VCS ve aortu ekarte edip arasından perikardı açıp trakeaya ulaşılabilir. Ancak bu yöntemle eksplorasyon yeterli olmaz ve daha çok karina rezeksiyonlarında tercih edilebilir. Üst Trakeal Rekonstrüksiyon Servikal kesi sternumun 2 cm yukarısından yapılır. Trakeostomisi veya trakeostomi skarı olan hastalarda, çok yukarıda değilse, kesi bu lokalizasyondan yapılabilir. Bu Resim 1: a) Servikal kesi, b) intratorasik yaklaşım için parsiyel sternotomi kesisi, c) suprahiyoid laringeal serbestleştirme gerektiğinde yapılan kesi. Resim 2: Servikal kesi ile birleştirilen sağ ön torakotomi kesisi. Daha çok intratorasik serbestleştirme manevraları için kullanılır.

6 262 Arife Ayten Zeybek Alpay Sarper alanda cilt ile trakea arasındaki yapışıklıklar ayrılır. Üst deri flebi krikoid kartilaja, alt flep ise sternal çentiğe kadar diseke edilir. Strep kaslar diseke edildikten sonra trakea ortaya çıkar. İstmus kesilip askı sütürleri ile laterale çekilir. Daha sonra pretrakeal alan krikoid kartilajdan sternal çentiğe kadar diseke edilir (Resim 3). Krikoid kartilaj seviyesinde laringeal sinirlerin yaralanmasından sakınmak için diseksiyon trakeaya yakın planda yapılır ve koter kullanımından kaçınılır. Laringeal sinirlerin aranması da yaralanma riskini artırır. Rezeke edilecek segment dışındaki trakeanın posterolateral alan diseksiyonundan da kaçınılmalıdır. Öncelikle distal trakeal segment hazırlanır. Stenozun alt seviyesi belirlenir. Lezyon seviyesinin belirlenmesi için ameliyat sırasında fleksibl bronkoskopi yapılabilir. Bronkoskop ışığının kılavuzluğunda stenotik segmentin alt seviyesi belirlenir ve enjektör iğnesi ile işaretlenip bronkoskop ile kontrol edilir. Belirlenen rezeksiyon hattının daha aşağısından trakeaya 2/0 vikril ile traksiyon sütürleri konulur. Daha sonra trakea kesilir. Sağlam trakea dokusu kontrol edilir. Aksi takdirde sağlam dokuya ulaşana kadar trakeal halkaların rezeksiyonuna devam edilir. Operasyon sahasından steril spiral endotrakeal tüp distal trakeaya yerleştirilir (Resim 4). Bu arada trake- Resim 3: Servikal yaklaşımda trakeanın ön yüzü istmus kesildikten sonra krikoid kartilajdan sternal çentiğe kadar ortaya çıkarılır. Resim 4: Öncelikle stenozun distalinde trakea kesilip endotrakeal spiral tüp konulur. Ventilasyon daha sonra bu tüpten yapılır.

7 BÖLÜM 13b Trakea Rezeksiyonlarında Cerrahi Teknik 263 al lümene operasyon sahasından kan sızıntısı aspirasyonla önlenir. Anastomozun sonlarına kadar hastanın ventilasyonu bu yolla yapılır. Yukarıdaki tüp ise çıkarılmaz, larenkse kadar yukarıya çekilir. Proksimalde diseksiyon yine sağlam trakea dokusuna gelene kadar devam edilir. Dikkat edilmesi gereken hususlar diseksiyonun hemen trakea duvarına yakın planda yapılarak trakeoözofageal olukta yer alan rekürren sinirlerin yaralanmasının önlenmesi ve her iki tarafta da anastomoz edilecek trakea sınırından ileri gidilmemesidir. Aksi takdirde trakeanın beslenmesi bozulup anastomozun iyileşmesi tehlikeye girer. Proksimalde de trakea kesildikten sonra yine traksiyon sütürleri konur. Anestezist yardımı ile boyun fleksiyona getirilir ve traksiyon sütürleri ile proksimal ve distal uçlar yaklaştırılıp anastomoz gerginliği kontrol edilir. Gerektiğinde ek mobilizasyon yöntemlerine başvurulur. Anastomoz Grillo nun önerdiği gibi tek tek 4-0 kaplı vikril ile yapılır. Sürekli sütürleri tercih eden yayınlar da vardır. Sütürler anastomoz hattından 4-5 mm uzaktan atılıp düğümler dışarıda bağlanır. İlk sütür posteriorda, orta hatta atılır. Daha sonra iki taraftan da anastomoza devam edilir (Resim 5A-B). Lateral duvara gelene kadar iki tarafta sütürler yerleştirilip dışarıda bağlanır. Bu sırada traksiyon sütürleri yardımıyla asistan tarafından anastomoz hattı yaklaştırılarak, gerginliğin önce atılmış sütürlere etkisi (A) Resim 5: (B) A) Anastomoza arka duvardan başlanır. B) Lateralde devam edilir.

8 264 Arife Ayten Zeybek Alpay Sarper azaltılır. Daha sonra operasyon sahasındaki tüp çıkarılıp yukarıdaki oratrakeal tüp ileri itilir ve ventilasyon tekrar bu tüple sağlanır. Ancak kafın özellikle anastomoz hattında şişirilmemesine dikkat edilir. Anastomozun geri kalanı yine düğümler dışarıda kalacak şekilde tamamlanır. Ön duvarın anastomozunda sütürler, hepsi tamamlanana kadar bağlanmaz. Böylece sütürlerin tam kat geçirilmesi gözlenmiş olunur (Resim 6A-B). Anastomozun kontrolü için endotrakeal tüpün balonu indirilir ve 30 cm su basıncıyla ventile edilir. Operasyon sahasına dökülen izotonik ile hava kaçağı araştırılır. Kaçak varsa sütüre edilir. Anastomoz hattı çevre kas dokuları ve istmus ile desteklenir. Anastomoz aşağı seviyede kalmışsa innominant arter ile arasına strep kaslar getirilir. Operasyon sahasına dren konulup kesi kapatılır. Daha sonra özellikle uzun segment rezeksiyonlarda boyun fleksiyona getirilip çene sternum üzerindeki deriye kalın sütürlerle tespit edilip boynun ani hiperekstansiyonu engellenir. Bu sütürler bir haftaya kadar tutulabilir. Alt Trakeal Rekonstrüksiyon Daha çok tümörlü olgularda ihtiyaç duyulur. Öncelikle lezyonun lokalizasyonu ve rezeksiyon uzunluğu dikkatlice değerlendirilmelidir. Mobilizasyon sırasında obstrüksi- (A) Resim 6: (B) A: Anastomozun ön duvarına geçerken operasyon sahasındaki tüp çekilip yukarıdaki aşağıya itilir ve yine ventilasyon bu tüpten yapılır; B: Anastomozun ön yüzü de tamamlanır ve düğümler dışarıda olmak üzere bağlanır.

9 BÖLÜM 13b Trakea Rezeksiyonlarında Cerrahi Teknik 265 yonu önlemek için öncelikle distalden trakea açılıp endotrakeal spiral tüp yerleştirilir. Hatta tüp sol ana bronşa itilip sağ akciğer kollabe edilebilir. Diseksiyon ve anastomoz yukarıda anlatıldığı gibi yapılır. Tümörlü olgularda rekürren sinir gerektiğinde rezeke edilebilir. Anastomozdan önce mediastinal lenfatik diseksiyon yapılır. Boynun fleksiyonu ile anastomoz gerginliği azaltılsa da, gerektiğinde ek mobilizasyon yöntemlerine başvurulabilir. Anastomoz pediküllü flepler ile desteklenir. Pediküllü perikardiyal yağ yastığı sık kullanılır. Laringeal serbestleştirme distal rezeksiyonlarda yararlı değildir. KAYNAKLAR 1. BarclayRS, McSwanN, WelshTM. Tracheal reconstruction without the use of grafts. Thorax 1957;12: BelseyR. Resection and reconstruction of the intrathoracic trachea. BrJSurg 1950;38: GeffinB, BlandJ, GrilloHC. Anesthetic management of tracheal resection and reconstruction. Anesth Analg 1969;48: Grillo HC. Surgical Aproaches. In: Grillo HC. Surgery of the Trachea and Brobchi. London: BC Decker Inc Hamilton, 2004: Grillo HC. Tracheal Reconstruction: Anterior Approach and Extended Resection. In: Grillo HC. Surgery of the Trachea and Brobchi. London: BC Decker Inc Hamilton, 2004: Grillo HC. Reconstruction of the Lower Trachea (Transthoracic) and Procedures for Extended Resection. In: Grillo HC. Surgery of the Trachea and Brobchi. London: BC Decker Inc Hamilton, 2004: Liberman M, Mathisen DJ. Surgical Anatomy of the Trachea and Techniques of Resection and Reconstruction. In: Shields TW, Locicero J III, Reed CE, Feins RH ed. General Thoracic Surgery. 7th edition. Philadelphia: Willams and Wilkins, 2009: Merritt RE, Mathisen DJ. Tracheal Resection. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut AEMR, et al ed. Pearson s Thoracic & Esophageal Surgery. Third ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2008: Montgomery WW. Suprahyoid release for tracheal anastomosis. Arch Otolaryngol 1974;99: Sarper A, Ayten A, Eser I, Ozbudak O, Demircan A. Tracheal stenosis aftertracheostomy or intubation: review with special regard to cause and management. Tex Heart Inst J. 2005;32(2): Sarper A, Aydoğdu TT, Oz N, Arslan G, Bozcuk H, Demircan A. Akciğer kanserinde karinal sleeve lobektomi ve sleeve pnömonektomi sonuçları. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2010;18(4): Wright CD et al. Pediatric tracheal surgery. Ann Thorac Surg. 2002;74:308.

10