13a. Cerrahi Teknikler. Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi BÖLÜM. Sina Ercan

Transkript

1 KONU II TRAKEA HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ BÖLÜM 13a Cerrahi Teknikler Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi Trakea darlıkları konjenital, neoplastik, travmatik, enflamatuar (idiyopatik) ya da iyatrojenik nedenlerle görülebilmektedir. Bunlar arasında bugün en sık rastlanılan neden iyatrojenik stenozlar başlığı altında yer alan, endotrakeal entübasyon ve trakeostomi gibi girişimsel hava yolu işlemleridir. Aynı nedenler, trakeada olduğu gibi vokal kordların hemen altında yer alan subglottik bölge için de geçerlidir. Diğer taraftan bu bölgenin darlıklarında uygulanan cerrahi tedaviler, krikoid kıkırdağın distalinde trakeada yer alan darlıkların cerrahi tedavisinden çok daha kompleks ve zordur. Konjenital, neoplastik ve travmatik trakea darlıkları diğer bölümlerde ayrıntılı biçimde anlatılacağı için bu bölümde subglottik darlıkların en sık görülen postentübasyon laringotrakeal stenoz (PELTS) gibi iyatrojenik ve idiyopatik nedenleri ile bunların cerrahi tedavisi anlatılacaktır. Kaldı ki aynı cerrahi prensipler, diğer etiyolojiler için de küçük nüanslar dışında aynen geçerlidir. Subglottik trakea darlıklarının cerrahi tedavisi, trakeanın diğer bölümlerinde bulunan ve basit segmental rezeksiyon ve uç uca rekonstrüksiyon uygulanarak yüksek başarı oranıyla tedavi edilebilen lezyonlarla kıyaslandığında, trakea cerrahisi literatüründe bildirilmiş en kompleks yaklaşımları içerir. 213

2 214 Postentübasyon stenozu Modern trakea cerrahisinde halen en sık etiyolojik sebep olma özelliğini koruyan postentübasyon stenozları, hava yolunda iyatrojenik olarak neden olunan iskemik transmural hasarının sikatris dokusu ile iyileşmesi olarak tanımlanabilir. Özellikle 20. yy ortalarında gözlenen poliyomiyelit salgınlarına bağlı ölümlerde, entübasyon ve mekanik ventilasyonla erken dönemde belirgin bir düşüş sağlanmıştır. Diğer taraftan, iyileşerek ventilatörden ayrılan bu hastaların birçoğunda ekstübasyondan haftalar sonra ani solunum zorluğu gelişmeye başlamış ve bunların birçoğu da ölümle sonuçlanmıştır. Yapılan bir çalışmada, yılları arasında bir haftayı geçen mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyulan hastalarda gerçekleştirilen trakeostomi sayısının 15 kat arttığı bulunmuştur (1). O dönemde prospektif olarak yapılan bir diğer çalışmada ise, trakeostomi ya da entübasyon hikayesi olan hastalarda trakea darlığının insidansının bronkoskopi ile %20 olduğu gösterilmiştir (2). Bu ve benzeri çalışmalarla, entübasyon tüplerinin ve trakeostomi kanüllerinin, solunum yetmezliği çeken hastaların tedavisindeki öneminin yanında, yüksek basınç ve düşük volümlü balonları nedeniyle hayati risk oluşturan bu tip bir probleme yol açtığının da farkına varılmıştır. Bunu takiben, öncülüğünü Dr. Hermes C. Grillo ve Dr. F. Griffith Pearson gibi uzmanların yaptığı birkaç göğüs cerrahı, yürüttükleri deneylerle yeni düşük basınç ve yüksek volümlü entübasyon ve trakeostomi tüpü balonlarının geliştirilmesini sağlamıştır. Postentübasyon stenozunun oluşma mekanizmasına bakıldığında, ana etken olarak entübasyon tüpü/trakeostomi kanülü ya da balonunun baskısının, beslenmesi segmental olarak sadece submukozal kapiller ağdan olan trakea kıkırdaklarında yol açtığı iskemi bulunmuştur. Submukozal kapiller ağ perfüzyon basıncı genellikle 30 mmhg olup entübasyon tüpü balon basıncı submukozal dolaşım basıncını geçtiğinde ya da sistemik basıncın düştüğü durumlarda gelişen iskemi daha sonra nekroz ve ülserasyona yol açar (3). Bu lezyon da etken ortadan kalktığında sikatris formasyonu ve darlıkla iyileşir. Bu süreç ortalama 3-6 hafta sürebilmekle birlikte, bundan daha kısa ya da çok daha uzun da olabilmektedir. Postentübasyon stenozunda patolojinin transmural olması nedeniyle lazer, kriyoterapi, elektrokoterizasyon ya da dilatasyon gibi endoluminal girişimlerle sağlanan rahatlama çoğunlukla geçici olmaktadır. İdiyopatik Laringotrakeal Stenoz İdiyopatik laringotrakeal stenoz (İLTS) bir ekartasyon tanısıdır. Bu hastaların geçmişinde hava yoluna hiçbir entübasyon, cerrahi girişim ya da travma hikayesi yoktur. Genellikle krikoid kıkırdak ve proksimal trakea bölgesinde kısa bir segmenti (<2 cm)

3 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 215 tutan inflame sikatris dokusuyla karakterize dairesel bir darlıktır (4-11). Bu durumun en önemli özelliklerinden biri, neredeyse sadece kadınlarda görülmesidir. Yeditepe Üniversitesi Göğüs Cerrahisi kliniğimizde opere ettiğimiz bir erkek hasta nedeniyle yapılan İngilizce literatür araştırmasında bulunan 226 olgudan sadece yedisi erkekti ve kliniğimizde opere edilen olgu, 8. erkek hasta olarak literatürdeki yerini aldı (12). Bu hastada literatürle uyumlu olarak hiçbir entübasyon, travma ya da Wegener granülomatozu gibi izole hava yolu tutulumu yapabilecek bir kolajen doku hastalığı hikayesi yoktu. Dört yıldır semptomları bulunan hasta yaklaşık 2,5 yıldır da kulak burun boğaz uzmanlarınca takip edilmiş, iki kez biyopsisi yapılmış, kortikosteroid tedavisi de dahil olmak üzere birçok medikal tedavi denenmiş ama başarısız olunmuştu. Hastanın subglottik darlığı vokal kordların hemen altından başlayıp subkrikoid seviyede ikinci bir darlıkla sonlanıyordu ve lateral duvar kalınlıkları yaklaşık 9 ar milimetreydi (Resim 1A). Subglottik rezeksiyon ve kordların 4-5 mm altında yapılan anastomoz sonrası, yaklaşık bir yıldır semptomsuz ve nüks olmadan rahat bir şekilde takip edilmektedir (Resim 1B-D). İdiyopatik laringotrakeal stenoz, yakın geçmişe kadar trakea ve özellikle de subglottik stenoza yol açan nadir bir patoloji olarak sınıflandırılırdı. Diğer taraftan trakea cerrahisinde önemli bir referans merkezi olan Massachusetts General Hospital Göğüs Cerrahisi departmanında bugün kadınlarda trakea cerrahisi yapılan benign patolojiler arasında İLTS ilk sırada gelmektedir (yayımlanmamış ama yayına hazırlanan bilgi, Dr. Douglas Mathisen ile kişisel komünikasyon). Subglottik Bölge Anatomisi ve Stenozların Klasifikasyonu Laringeal hava yolu epiglottisten başlar ve krikoid kıkırdağın alt ucuna kadar devam eder. Vokal kordlar (true cords) ile ventriküler katlantıların (false cords) arasında kalan boşluğa laringeal ventrikül denir. Vokal kordlar ve arasındaki boşluğa ise glottis (rima glottidis) adı verilir. Glottis, supraglottik ile subglottik bölgeleri birbirinden ayırır (Şekil 1C). Larinksin üç ana fonksiyonu vardır. Bunlar ses çıkarılması, solunumun sağlanması ve yutkunma sırasında epiglot yardımıyla hava yolu girişini kapatarak aspirasyonun engellenmesidir. Bütün bu fonksiyonlar da larinks kıkırdaklarını her yönden çevreleyen kompleks larinks kasları sayesinde gerçekleştirilir (Şekil 1A-D). Larinks bölgesindeki darlıklar, bu üç fonksiyonun ya tamamen kaybına ya da değişen miktarlarda etkilenmesine neden olur. Bütün organ ve dokularda olduğu gibi, trakeanın da iyi ve kötü huylu tümörleri nadir de olsa görülebilir (13,14). Bu tümörlerin tedavisinde genellikle taşıyabilecekleri malign potansiyelden çok, yol açtıkları hava yolu obstrüksiyonu bulguları ön plana çıkar. Neoplazmaların yanında tüberküloz (15-18), sarkoidoz (19), Wegener

4 216 Resim 1: A: Kliniğimizde opere edilen ve literatürdeki nadir erkek İLTS hastalarından olan olgunun koronal BT sinde vokal kordların hemen altından başlayan ve tiroid kıkırdağın kaudal sınırında lateral duvar kalınlığı 9 ar milimetreyi bulan ve subglottik bölgeye kadar devam eden şiddetli darlık görülmektedir; B-C: Aynı hastanın laringotrakeal rezeksiyonu sonrası vokal kordların 4-5 mm altına yapılan anastomozunu takiben 9. aydaki kontrol BT sinde koronal ve sagittal kesitler görülmektedir; D: Hastanın 6. aydaki kontrol bronkoskopisinde anastomoz hattındaki iyileşmenin ve lümen açıklığının tam olduğu tespit edilmiştir. (İzin ile kullanılmıştır. Ercan S ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143: )

5 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 217 Şekil 1: A-B) Larinksin posterior anatomik görünümü ve larinks kaslarının aritenoid, krikoid ve tiroid kıkırdaklarla ilişkisi. C) Larinksin koronal kesiti ve vokal kordların (glottik seviye) larinks yapılarıyla ilişkisi. D) Larinksin sagittal kesiti. granülomatozu (20, 21) ve yabancı cisimler de (22) subglottik stenozlara yol açabilmektedir. Ana hava yolu darlıklarında asıl hastalığın seyrinden çok, hava yolunda neden oldukları akut solunum sıkıntısı ön plandadır. Bu bölümde de ağırlıklı olarak PELTS ve entübasyon dahil hiçbir etiyolojik faktör tespit edilemeyen İLTS (4-12) gibi benign ve iyatrojenik nedenlere bağlı olarak gelişen subglottik darlıklar anlatılacaktır. Etiyolojisi ne olursa olsun hava yolu darlıklarına yapılacak endoskopik ve cerrahi girişimler ile bu girişimlerin temel prensipleri paralellik gösterir ve benzer sonuçlarla kullanılabilir. Subglottik bölgedeki trakea darlıklarının etiyolojisinde, tıpkı trakeanın distalinde görülen darlıklar gibi malign ya da benign neoplazmalar, enfeksiyöz patolojiler, travma, iyatrojenik nedenler ya da Wegener granülomatozu, sarkoidoz gibi otoimmün hastalıklar olabildiği gibi, yukarıda belirtilen ve daha çok krikoid kıkırdağın odağında bulunduğu kısa subglottik darlıklara neden olan İLTS olguları da etkenler arasında sayılabilir. Literatürde darlıkların klasifikasyonu konusunda bazı tanımlamalar mevcuttur. Özellikle postentübasyon laringotrakeal stenozlara bakıldığında

6 218 sirkumferansiyel darlıklara işaret eden cuff (balon) stenozu, en sık görülen tipidir (3). Bunlar genellikle entübasyon tüpü ya da trakeostomi balonunun trakea duvarlarına çepeçevre uyguladığı baskıya bağlı gelişmiş lezyonlardır ve dilatasyona geçici olarak cevap verebilmekle birlikte kalıcı tedavi çoğunlukla segmental rezeksiyon ve rekonstrüksiyonla sağlanabilir. Stoma stenozu bir diğer darlık tipi olup çoğunlukla trakeostomi kanülünün takılması sırasında trakea anterior duvarından doku çıkarılmasına bağlı oluşan defektin, kanül çekildikten sonra kontrakte olarak A harfi şeklinde anteriordan daralarak iyileşmesiyle ortaya çıkar (Şekil 2A-D). Ortaya çıkmasında bu doku kaybının etken olması nedeniyle de uygulanan mekanik dilatasyonlarda lateral duvarlar işlem sırasında aralanıp genişlemekle birlikte işlem sonrasında hızla tekrar deprese olarak eski halini alma eğilimindedir. Bir diğer darlık tipi ise subglottik stenozdur. Bilindiği gibi subglottik bölge, vokal kordlardan karinaya kadar hava yolunun en dar kısmıdır. Bu bölgeye travma ya hastanın hava yolu çapından daha büyük bir entübasyon tüpü ile entübe edilmesi ya da trakeostominin acil şartlarının gerektirmesi veya bilgi ve tecrübe eksikliğine bağlı olarak krikotiroid membrandan açılması sonrası oluşur (Resim 2). Bu şekilde fazla yukarıdan açılmış trakeostomiler ilk fırsatta normal yeri olan krikoid kıkırdağın en az 1-2 kıkırdak halka distaline taşınmalıdır. Cerrahi olarak tedavisi en sıkıntılı olan darlık tipi ise glottik stenozdur. Glottik stenozlar da, subglottik darlıklardaki gibi, entübasyon tüpünün yol açtığı Şekil 2: A-D) Trakeostominin bağlı olduğu ventilatör seti tarafından sürekli olarak laterale çekilmesi sonucu ortaya çıkan stoma bölgesindeki travma zaman içerisinde her iki lateral duvarda skar dokusuna neden olur. Bu skar dokusu da kontraksiyonla iyileşirken lateral duvarların birbirine yaklaşması sonucu A harfi şeklinde stoma darlığı ortaya çıkar.

7 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 219 Resim 2: Boyuna yelken halatı dolanması sonrası acil koşullarda bir kulak burun boğaz uzmanı tarafından ameliyat notuna göre 2. kıkırdak halkadan konulduğu belirtilen trakeostominin, hasta kliniğimize transfer edildikten sonra çekilen BT sinde krikotiroid membrandan konulduğu tespit edilmiş ve krikoid kıkırdağın altında 1-2 sağlam halka bırakacak şekilde normal yerine alınarak yukarıdaki stoma kapatılmıştır. Acil şartlarda ve şiddetli faringolaringeal travma sonrası konulan ilk trakeostomi hastanın hayatını kurtarmış olmakla birlikte stabilizasyon sağlandıktan sonra subglottik bölgede bırakılmamalıdır. çevresel baskıya bağlı olarak oluşur. Darlığın sebebi olarak ses telleri, aritenoid kıkırdaklar ve posterior interaritenoid bölgede değişen miktarlarda granülasyon ya da fibrotik doku gözlenebileceği gibi, krikoaritenoid eklemlerin füzyonu sonucunda ortaya çıkan hareket kısıtlılığı da olabilir. Glottik bölge darlıklarında yapılacak her türlü enstrümantasyon ya da lazer uygulaması, akut mukoza ödemine neden olarak solunum sıkıntısını erken dönemde artırabileceği için, bu tip girişimlerde dikkatli olunması tavsiye edilir. Ayrıca her türlü destrüktif yöntemin iyileşme döneminde daha fazla fibroz ve granülasyon ile geri gelme ihtimali de bulunduğundan, tedavisi zaten zor olan yüksek seviyedeki darlıkları daha da kompleks hale getirebileceği unutulmamalıdır. Laringotrakeal stenozların klasifikasyonuna yönelik bir diğer çalışma ise McCaffrey tarafından 1992 yılında yapılmıştır (23). Mayo Clinic Kulak Burun Boğaz deparmanında yılları arasında tedavi edilen 72 laringotrakeal darlık hastasının sonuçları incelendiğinde, dekanülasyon ve efor sonrası dispnenin görülmemesi olarak tanımlanan başarılı sonuca ulaşmada sadece darlığın yeri ve çapının istatistiksel olarak anlamlı etkisinin olduğu görülmüştür. McCaffrey buradan yola çıkarak larin-

8 220 gotrakeal stenozların bir klasifikasyonunu yapmıştır. Buna göre subglottik bölgede ya da trakeada 1 cm yi geçmeyen lezyonlar evre 1, krikoid halka içerisinde 1 cm den uzun ama glottis ya da trakeaya uzanmayan darlıklar evre 2, üst trakeaya uzanan ama glottisi içine almayan subglottik darlıklar evre 3 ve glottiste fiksasyon ya da tek taraflı vokal kord paralizisi ile birlikte glottik bölgeyi de içeren darlıklar ise evre 4 olarak sınıflandırılmıştır. Buna göre, evre 1 deki membranöz darlıklar trakeostomiye gerek kalmadan endoskopik dilatasyonla etkili şekilde tedavi edilebilmekle birlikte, darlığın evresi arttıkça dekanülasyon oranlarının istatistiksel olarak anlamlı şekilde azaldığı görülmüştür (p<0,01). Tanı Trakea darlığının tanısı, nadir görülmesi nedeniyle çoğunlukla hastanın ilk doktor ziyaretinde olamamaktadır. Hastalar yakın zamanda geçirilmiş bir travma ya da uzun süreli bir ventilatöre bağlanma gibi tipik bir hikaye vermedikçe nefes darlığı, astım, bronşit gibi nedenlere bağlanmakta ve bazen bir ya da birkaç yıl bu tip tanılarla medikal tedavi uygulanabilmektedir. Oysa hastalar yanlış medikal tedaviden bir fayda görmezler. Özellikle darlığın subglottik bölgede olduğu hastalarda düz akciğer filmleri boyun bölgesini de içine almadığından çoğunlukla normal görünmekte ve tanıda fayda sağlamamaktadır. Trakea stenozu bulunan hastalar darlığın seviyesi ne olursa olsun benzer semptomlarla başvururlar. Diğer taraftan, patolojinin nerede ya da nerelerde olduğunun net bir şekilde ortaya konulması, hastanın tedavisinin doğru planlanması açısından hayati önem taşır. Başlarda hastalar eforla gelen nefes darlığı tarif ederken, gün geçtikçe aynı şikâyetler istirahat halinde de görülmeye başlar. Hem nefes alırken hem de verirken devam eden hırıltılı solunum, öksürük, kolay yorulma, sekresyonları kolayca atamama ve ara sıra tıkanarak boğulacak gibi hissetme, sık gözlenen bulgulardır. Sedanter bir hayat tarzı süren hastalarda ise hava yolu çapı 6-7 mm ye inene kadar kayda değer bir şikâyetin gelişmeyebileceği de akılda tutulmalıdır. Trakea darlığına bağlı hırıltılı solunumda oskültasyonla kaba sesler ana hava yolları üzerinde duyulurken, astım ve bronkospazma bağlı hışıltılı solunum sesleri periferik akciğer alanlarında hakimdir. Bu da fizik muayenede iki patolojiyi ayırt etmede faydalanılabilecek bir bulgudur. Postentübasyon laringotrakeal stenozlarda hastaların hava yolundaki darlığın entübasyon hikayesinden genellikle 1-3 ay sonra ortaya çıkmasına karşılık, bazı durumlarda bu süre günlerle ifade edilecek kadar kısalabilir ve darlığa neden olan entübasyon süresi günler hatta saatlerle bile ifade edilebilir. Hiç entübasyon hikayesi olmayan hastalarda ise daha önce bahsedilen otoimmün, enfeksiyöz ya da travmatik patolojiler ekarte edildikten sonra İLTS akla getirilmelidir.

9 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 221 Herhangi bir girişim yapılmadan önce PELTS si olan hastaların patolojileri detaylı şekilde araştırılmalı ve sınırları ortaya konulmalıdır. Özellikle diğer trakea darlıklarından farklı olarak subglottik darlıklarda glottis fonksiyonları hasta uyanıkken direkt laringoskopi ile değerlendirilmeli, vokal kord ve aritenoid kıkırdak hareketlerinin normal olduğundan emin olunmalıdır. Bu noktada uzman bir kulak burun boğaz hekimi ile işbirliğine gitmekte fayda vardır. Uzun süreli entübasyonlarda meydana gelen glottis travmasında krikoaritenoid eklemde artrodez oluşabilir. Vokal kordlarda hareket kısıtlılığı varsa nedeninin krikoaritenoid eklemdeki bir füzyon mu yoksa rekürren laringeal sinir paralizisi mi olduğunu anlama amacıyla vokal kord muayenesi yapılabilir. Bu muayenede hasta derin bir nefes aldığında, eklemlerde füzyon mevcutsa ses tellerinin orta bölümlerinde laterallere doğru bir aralanma gayreti görülecek, nedenin sinir paralizisi olduğu durumda ise bu hareket ya görülmeyecek ya da artan intratorasik negatif basınç yüzünden ses telleri pasif olarak orta hatta doğru çekilecektir. Ayrıca trakeostomi hikayesi olan bir hastada, gözle görülen darlığın bulunduğu bölüm dışında, normalde daralmış görünmemekle birlikte PELTS ye eşlik eden ve kuvvetli bir inspirasyonda kapanan malazik bir segmentin de eşlik edip etmediğinden emin olunmalıdır. Bu amaçla floroskopi altında sniff test denilen ve çiçek koklar gibi ani bir nefes alma ile intratorasik negatif basıncın artırılması şeklinde tarif edilebilecek bir inceleme yapılabilir ve bu durumda hava yolunda bir çökme gözlenip gözlenmediği incelenebilir. Bu tip patolojilerin genel anestezi ve kas gevşetici etkisinde yapılan endoskopik muayenelerde tespit edilmesi çoğunlukla mümkün değildir. Unutulmamalıdır ki, burada özetlenen glottik yetmezlik ya da trakeomalazi gibi PELTS ye eşlik eden ek patolojiler, preoperatif dönemde tanı konulmadığında, ya ameliyat sırasında farkına varılarak planlanandan daha fazla bir segment rezeksiyonu zorunlu hale gelecek ve komplikasyon riski artacak ya da operasyon sırasında da fark edilmeyip postoperatif dönemde nefes darlığının devam etmesi şeklinde kendisini gösterecektir. Trakeanın dinamik görüntülenmesinde kullanılan floroskopi dışında trakea darlıklarının tanısında kullanılan en önemli görüntüleme tekniği multidedektör bilgisayarlı tomografidir (MDBT). Hatta trakea patolojilerinin tanısında halen altın standardın bronkoskopi olmasına karşılık bugün doktorları en sık tanıya götüren yöntem bilgisayarlı tomografidir denilebilir. Günümüzün yüksek görüntüleme teknolojileriyle trakea patolojilerinin özellik ve sınırları hassas bir şekilde ve noninvazif olarak ortaya konulabilmektedir. Özellikle bilgisayar yardımıyla yapılan multiplanar reformatlar (MPR) ve üç boyutlu hava yolu modelleri sayesinde radyolojik tetkikler patolojinin tam yerini ortaya koymada, çevre dokuların detaylarını göstermede, cerrahi planlamanın yapılmasında ve hatta tedaviye cevabın değerlendirilmesinde son derece etkindir (24). Diğer taraftan, trakea patolojilerinin tanısı için BT çekilirken özellikle bazı noktalara dikkat edilmesi gereklidir. Her şeyden önce çekilen BT multidedektörlü bir

10 222 BT aletinde ve yüksek kalitede olmalıdır. Görüntü alanı submandibüler bölgeden subkarinal bölgeye kadar, tercihan bütün pulmoner alanı içine alacak şekilde planlanmalı, ince kesitli ve bir kontraendikasyon yok ise intravenöz kontrastlı bir tomografik inceleme şeklinde yapılmalıdır. Görüntülerin trakeanın uzun aksına göre açılandırılması yapıldıktan sonra MPR leri yapılarak koronal ve sagittal kesitler üretilmelidir. Çekim sırasında hastanın omuz altını bir destekle yükselterek boynun tam ekstansiyonda olması sağlanmalı, eğer hastanın trakeostomisi varsa ve kanül çıkarıldığında spontan solunumunu bir süre için rahat şekilde sürdürebiliyorsa BT çekilirken kanül çıkarılmalıdır. Hele hele kesinlikle gümüş kanülle BT çekilmemelidir. Etraf granülasyon dokuları, obezite ve katlantı yapan boyun dokuları nedeniyle hastanın kanülsüz nefes alıp vermesi mümkün olmuyorsa, en azından gümüş kanüller geçici olarak cilde flaster ile tutturulan ve sadece trakea ön duvarına kadar kanül geçiş pasajını açık tutacak şekilde ilerletilen gölge yapmayacak plastik entübasyon tüpü ile değiştirilmelidir. (Önemli ipucu: Genel şartların acil müdahalelere çok uygun olmadığı görüntüleme ünitelerinde bu tip bir kanül değişim işlemi yaparken dikkatli olunmalı, kesinlikle acil müdahale arabası ve entübasyon malzemeleri, aspirasyon ve ambunun hazır olduğu durumda bizzat göğüs cerrahı tarafından yapılmalıdır. En küçük bir zorlanmada, özellikle granülasyon dokularının kolayca kanadığı, hastanın oksijensiz kalarak paniğe kapıldığı ve tecrübesiz radyoloji çalışanlarının da yeterli desteği sağlayamadığı bu gibi ortamlar, hastanın hayatı için risk oluşturabilir.) Trakea patolojilerinin tanısında altın standart hâlâ bronkoskopidir (rijid ya da fleksibl). Özellikle rijid bronkoskopi tanıda etkin olduğu kadar basit benign darlıkların dilatasyonla tedavisinde de etkindir. Bu yolla balon dilatatörler kullanıldığı kadar Jackson semirijid dilatatörler de kullanılabilir. Balon dilatatörlerin dezavantajı, işlem sırasında lümeni tam olarak tıkamaları ve ventilasyona izin vermemeleridir (25). Yine de en sık kullanılan dilatatör rijid bronkoskoptur. Ayrıca hava yolu obstrüksiyonlarının endoskopik tedavisinde kullanılan kriyoterapi, elektrokoterizasyon, mikrodebrider ya da fotodinamik tedavi gibi çok çeşitli teknik ve teknolojiler de mevcuttur. Ayrıca, benign trakea darlıklarının endoskopik tedavisinde muhakkak akılda tutulması gereken bazı temel kurallar vardır. Bunlar, 1) daima ileride ek girişimlerin gerekebileceğini bilmek, 2) cerrahi öncesi basamaklandırılan tedavilerin asla nihai cerrahi planı bozmasına müsaade etmemek, 3) diagnostik endoskopik girişimlerin geri dönüşsüz hasar ve komplikasyonlara yol açmasına meydan vermemek, 4) bu tedavilerin kısa ve uzun vadede taşıdığı riskin düşük tutulmasıdır (26). Bronkoskopinin tanıdaki yeri konusundaysa, trakea darlığı olan hastada ameliyathane şartları oluşmamış ve tanı detayları henüz belirlenmemiş ise aceleyle yapılacak bir fleksibl bronkoskopinin hastanın hava yolu ödemi ve darlığının ani olarak artırılmasına neden olabileceğini söyleyebiliriz. Bu durumda da ya hazırlıksız bir şekilde ameliyathaneye gitmek zorunda kalınabilir ya da bu koşullar hazır değil ise hastanın

11 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 223 hayati riski söz konusu olabilir. Diğer taraftan hastanın yukarıda belirtildiği şekilde görüntülemesi yapıldıktan sonra kontrollü bir şekilde rijid bronkoskopi işlemine alınmasıyla hem patolojinin sınırlarının ve varsa farklı komponentlerinin ortaya konulması sağlanır, hem de hastaya bir süreliğine de olsa rahatlama sağlayacak dilatasyon işlemi uygulanabilir. Acil şartlarda yapılmak zorunda kalınan bu işlem sırasında kas gevşetici kullanılmaması, spontan solunum hareketleri ile glottik fonksiyonun sınırlı da olsa bir miktar değerlendirilebilmesini sağlar. Yine de anestezi altında yapılan bu tip bir supraglottik bölge incelemesi ekarte ettirse de, larinks ve larinks ve glottik fonksiyonların KBB polikliniğinde hasta uyanıkken direkt optik görüş altında incelenmesinin yerini kesinlikle tutamaz. Subglottik Stenozlarda Hastaların Cerrahi İçin Seçilmesi Trakea darlığı olan her hastaya önerilecek tek tedavi yöntemi cerrahi rezeksiyon ve rekonstrüksiyon olmadığı gibi, cerrahi tedavi yapılabilecek her hasta da bu girişimi tolere edemeyebilir. En temel hedef hastaların, en az risk alınarak, yapay bir tüp ya da aparata gerek kalmadan normale en yakın solunum ve konuşma fonksiyonlarına tekrar kavuşmalarının sağlanmasıdır. Bugün hâlâ göğüs cerrahisinde trakea rezeksiyonuna gerek duyan hastalarda en sık görülen neden PELTS olmakla birlikte, yakın gelecekte özellikle kadın hastalarda İLTS de sık görülen nedenler arasına gireceğe benzemektedir. Günümüzdeki bilgi ve birikim doğru kullanıldığı takdirde PELTS ye bağlı gelişen olguların tamamına yakınında cerrahi rezeksiyon ve rekonstrüksiyon ile başarılı sonuç almak mümkün olabilmektedir. Üzülerek görmekteyiz ki rezeksiyon yapılamayan hastaların büyük çoğunluğu, daha önce başarısızlıkla sonuçlanan bir ya da birkaç kez farklı endoskopik ya da cerrahi girişim geçirmiş ve ek bir cerrahi tedavi yapılamaz hale gelmiş olanlardan oluşmaktadır. Bunun yanında, medikal nedenlerle operasyonu uygun görülmeyen hastalar da vardır. Mesela kontrolsüz kronik diyabeti olan, ventilatöre bağımlı, yüksek doz kortikosteroid ihtiyacı duyulan hastalar ya da kronik dekompanse akciğer hastalığı, respiratuar tutulum gösteren miyastenia gravis gibi zaman zaman entübasyon gerektiren hastalar bu grupta sayılabilir. Daha önce serebrovasküler olay geçirmiş ve konuşma, yutma ile öksürük fonksiyonları yetersiz, zaman zaman aspire eden hastalarda da, bu problemlerde belirgin düzelme sağlanmadan trakea rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu yapılması uygun görülmez. Ayrıca daha önce de vurgulanan, eşzamanlı ve farklı anatomik lokasyonlarda bulunan hava yolu problemlerinin cerrahi tedavisinde de dikkatli olunmalıdır. Unutulmamalıdır ki daha önceden geçirilmiş bir tiroidektomiye bağlı tek taraflı vokal kord

12 224 paralizisi olan hastanın sesi normal çıkabilir. Bu patolojinin preop tanı edilmediği ve trakea rezeksiyonu sırasında da diğer rekürren laringeal sinirin hasar gördüğü durumda böyle hastaların postop dönemde ciddi solunum problemi yaşayacağı aşikârdır. Aynı şekilde preoperatif dönemde tanrı konulmayan bir malazik segmentin varlığı, stenotik segmentin rezeksiyonu sonrasında bile hastanın ciddi stridorunun devam etmesine neden olacaktır. Trakea cerrahisinde postoperatif hava yolu ödemi birçok cerrahın başını ağrıtan genel bir sorundur. Peroperatuar dönemde kortikosteroid kullanımına kesinlikle karşı olan yazarlar olduğu gibi (3, 27, 28), operasyon sırasında ve sonrasında rutin olarak kullanımında sakınca görmeyen yazarlar da mevcuttur (29-34). Kortikosteroidler peroperatuar dönemde laringeal ödem ve stridoru azaltmakla birlikte, özellikle komorbid başka hastalıkların kontrol edilmesi amacıyla kronik olarak steroid kullanan hastalarda doku iyileşmesi ve kolajen mekanizmasının baskılanmasına bağlı olarak trakea cerrahisi sonrası erken dönemde dehisens, uzun dönemde ise traksiyona bağlı restenoz riskinin arttığı unutulmamalıdır (35). Subglottik Trakea Rezeksiyonunda Kullanılan Başlıca Cerrahi Yöntemler Postentübasyon ve idiyopatik trakea stenozlarında ortaya çıkan hava yolu darlıklarının tedavi algoritma ve teknikleri bakımından en kompleks olanları glottise en yakın olup laringeal kıkırdakları da değişen oranlarda etkileyenleridir. Bu hastalarda sıradan trakea rezeksiyon ve rekonstrüksiyonlarından farklı olarak başarılı sonuçlara ulaşılabilmesi için çok daha kompleks tekniklerin kullanılması gereklidir. Bu alanda çok detaylı çalışmalar yapmış ve göğüs cerrahisi literatürüne eşsiz katkılarda bulunmuş birkaç bilimadamı vardır. Hemen hemen benzer dönemlerde bu konuya ilgi duymuş ve araştırmalar yapmış bu hekimlerden Harvard Medical School a bağlı Massachusetts General Hospital dan Hermes C. Grillo en başta gelenidir. Dr. Grillo önce kadavra diseksiyonlarında, daha sonra da hayvan laboratuvarında trakea cerrahisinin temel prensipleri, traksiyon kuvvetleri, intraoperatif sahadan ventilasyon teknikleri ve kendisine has tek basamaklı laringotrakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon tekniklerini geliştirerek, çok sayıda hastasında başarıyla uygulamıştır. Bununla da yetinmeyen Dr. Grillo, bu alandaki eşsiz deneyimlerini yine çok sayıda ve her biri çok titiz bir şekilde hazırlanmış bilimsel yayın ve kitabında meslektaşlarıyla sistematik şekilde paylaşmıştır. Dr. Grillo, Massachusetts Eye and Ear Infirmary Otolaryngology departmanı başkanı Dr. William Montgomery nin bu alandaki desteğinden çok faydalandığı gibi, trakea cerrahisinde söz sahibi bir kişi olan F. Griffith Pearson da Toronto General Hospital Otolaryngology departmanı başkanı Dr. Douglas Bryce ile

13 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 225 çok verimli bir işbirliği yapmıştır. Kuzey Amerika kıtasında bu iki kişi modern trakea cerrahisinin temellerini atarken, Avrupa da da Dr. Louis Couraud bu alanda değerli çalışmalar yapmış ve kendisine has teknikler geliştirmiştir. Dr. Couraud, Dr. Gerwat ve Bryce (36) ile Dr. Pearson ın (37) subglottik rezeksiyonların üst sınırının glottik bölgeye kadar çıkarılabileceğini göstermesinden sonra, tek basamaklı laringotrakeal rezeksiyonlarda daha agresif bir yaklaşım benimseyerek rezeksiyonları glottik hatta üst larinks seviyelerine taşımıştır (31,32,36,38). Subglottik Rezeksiyonlarda Kullanılan Serbestleştirme Teknikleri Özellikle subglottik bölgeyi içine alan laringotrakeal rezeksiyonlarda krikoid kıkırdağın da anterior 2/3 lük kısmı çıkarılıp distal trakeanın tiroid kıkırdağa anastomozu söz konusu olduğu ve posterior mukoza flebi oluşturulan durumlarda bu flebi sağlamak için bir ya da iki kıkırdak halkanın da sakrifiye edildiği düşünüldüğünde, anastomoz hattındaki gerginlik daha da artmaktadır. Bu gibi durumlarda larinks bölgesinin aşağı doğru düşürülerek anastomoz tansiyonunun azaltılmasına yönelik yöntemler tanımlanmıştır (39, 40). Diğer taraftan Dedo nun infrahiyoid serbestleştirme tekniğinin uygulandığı hastalarda çok fazla yutma zorluğu ve aspirasyon geliştiği için, bu teknik daha sonra Dedo tarafından da terk edilmiştir. Montgomery nin suprahiyoid serbestleştirme tekniği ise uzun segment laringotrakeal rezeksiyonlarda hastadan hastaya değişebilmekle birlikte, larinksin 1-2 cm kadar kaudal migrasyonuna imkan oluşturulmasıyla anastomoz tansiyonunu azaltmada oldukça faydalıdır. Ayrıca yutma zorluğu ve aspirasyon problemi ya çok az görülmekte ya da zamanla ve fizyoterapi ile çoğunlukla aşılmaktadır. İntratorasik serbestleştirme tekniklerinin ise yüksek laringotrakeal rezeksiyonlarda pek fayda sağlamadığı görülmüştür. Suprahiyoid Serbestleştirme Laringotrakeal rezeksiyonların büyük çoğunluğunda düşük yaka insizyonu kullanıldığı için suprahiyoid serbestleştirme yapılmak üzere bu yaka insizyonunu U insizyonu şeklinde yukarı uzatıp geniş bir cilt flebi kaldırmak yerine hiyoid kemik üzerinde 4 5 cm kadar ikinci bir insizyon yapılması hem daha pratik hem de daha estetiktir (Şekil 3A) (Resim 3). İnsizyonu takiben diseksiyon hiyoid kemiğe kadar ilerletilir ve hiyoid kemiğin orta bölümü açığa çıkartıldıktan sonra bu bölgenin hemen üzerinden insizyona başlanarak laterallere doğru diseksiyona devam edilir (Şekil 3B). Digastrik kasın yaptığı arkın hemen altına tutunan stilohiyoid kas tendonu kesilir. Digastrik kasın iki ayağının hiyoid kemik üzerindeki ark bağlantısı korunmalıdır. Aynı işlem diğer tarafta da gerçekleştirilir. İki digastrik ark arasında hiyoid kemiğin superior yüzüne tutunan milohiyoid, geniohiyoid ve genioglossus kaslarının yanında

14 226 hiyoid kemiğin küçük boynuzlarına tutunan kondroglossus kaslarının tendonları da hep birlikte kesilerek suprahiyoid bölge rahatlatılır (Şekil 3C). Daha sonra hiyoid kemik her iki tarafta küçük boynuzları ile digastrik arkları arasından kesilerek larinksi asan orta bölümünün kaudal yönde düşmesi sağlanır (Şekil 3D). Bunu takiben de epiglottik alan kesik çizgilerle gösterilen bölgede diseke edilerek rahatlatılır (Şekil 4). İki insizyonun ciltaltından diseksiyonla birbirine birleştirilmesi larinks mobilizasyonuna herhangi bir katkı sağlamadığı için gereksizdir. (Önemli ipucu: Bu ikinci insizyon anastomoz yapılırken boyun fleksiyona getirildiğinde tamamen görünmez ve ulaşılamaz olur. Bu nedenle serbestleştirme biter bitmez buraya küçük bir yassı dren konulduktan sonra insizyon kapatılmalıdır.) Grillo nun Subglottik Rezeksiyon Tekniği Bütün trakea cerrahisi olgularında geçerli en önemli kural, en büyük başarı şansının ilk ameliyatta olduğudur. Subglottik rezeksiyonlarda ise bu kural daha da fazla önem kazanmaktadır. Problem ortaya çıktıktan sonra doğru teknikler kullanılarak yapılacak detaylı bir tanının ardından hasta için en doğru tedavi tekniğinin ve zamanının belirlenmesi ilk yapılacak iş olmalıdır. Bu planlamayı takiben hastanın hava Resim 3: Daha önce PELTS nedeniyle 4 cm kadar trakea rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu yapılan hastada unilateral vokal kord paralizisi ve multiple dilatasyon ve stente dirençli restenoz gelişmiştir. Resimde bu hastaya kliniğimizde yapılan 3 cm trakea rezeksiyonunu takiben distal trakeaya yerleştirilmiş T-tüp ve içinden ilerleyen jet ventilatör kanülü ile, anastomoz uçlarını birleştirebilmek için yapılan suprahiyoid serbestleştirme insizyonu görülmektedir.

15 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 227 Şekil 3: A: Suprahiyoid serbestleştirme için submandibüler katlantı üzerinde 4-5 cm ikinci bir insizyon yapılır; B: Diseksiyon hiyoid kemik üzerine kadar derinleştirilip hiyoid kemiğin orta bölümü açığa çıkartıldıktan sonra bu bölgenin hemen üzerinden laterallere doğru diseksiyona devam edilir; C: Digastrik arkın hiyoid kemiğe bağlantısı her iki tarafta korunarak bunun hemen altına tutunan stilohiyoid kas tendonu kesilir. Her iki digastrik arkı arasında hiyoid kemiğin superior yüzüne tutunan milohiyoid, geniohiyoid ve genioglossus kaslarının yanında hiyoid kemiğin küçük boynuzlarına tutunan kondroglossus kaslarının tendonları da hep birlikte kesilerek suprahiyoid bölge rahatlatılır; D: Daha sonra hiyoid kemik her iki tarafta küçük boynuzları ile digastrik arkları arasından kesilerek larinksi asan orta bölümünün kaudal yönde cm düşmesi sağlanır.

16 228 Şekil 4: Suprahiyoid serbestleştirmenin son ayağında ise epiglottik alan kesik çizgilerle gösterilen bölgede diseke edilerek rahatlatılır. yolu nihai cerrahi tedavi için uygun hale gelene kadar hava yolu darlığının yol açtığı semptomların, uygun tekniklerle ve patolojinin sınırlarını genişletmeyecek şekilde kontrol altında tutulması gereklidir. Subglottik darlığın opere edilmesi planlanan hastalarda mecbur olmadıkça trakeostomi açılmamalı, solunum sıkıntısı seri dilatasyonlarla giderilmeye çalışılmalıdır. Bu bölgede lazer, elektrokoagülasyon, kriyoterapi, argon plazma gibi yöntemler mümkün olduğunca kullanılmamalıdır. Unutulmamalıdır ki bu tip girişimlerden sonra darlıkta kısa süreli bir rahatlama sağlansa da problem çoğunlukla yoğun bir enflamasyon ve fibrotik restenoz ile geri dönecektir (41, 42). Benzer girişimlerin tekrarlanmasıyla da patolojik segmentin uzunluğu artar, kraniyal yönde de vokal kordlar ve konus elastikusu içine alarak hastanın tek seansta cerrahi girişimle tedavi edilme şansını yitirmesine yol açar. Hastanın daha teşekküllü bir hastaneye güvenli bir şekilde transfer edilebilmesi planlandığında ya da tekrarlayan dilatasyonlarla yeterli rahatlama sağlanamamakla birlikte mevcut olan aşırı hava yolu enflamasyonundan dolayı ameliyat edilme zamanının gelmediği durumda, trakeostomi açılmasına karar verilebilir. Bu durumda stenotik segmentin uzatılmaması için trakeostomi, darlığın olduğu segmentin ortasından açılır. Eğer darlık krikoid

17 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 229 kıkırdağın kraniyalindeyse, krikoid kıkırdağın hemen altından açılarak bir ya da iki kıkırdağın sakrifiye edilmesi göze alınabilir. Hava yolundaki enfeksiyon etkin şekilde tedavi edilip enflamasyon yerini kontrakte olmuş fibrotik skar zeminine bıraktığında, stenotik segmentin sınırları netleşmiş ve rezeksiyon zamanı gelmiş demektir. Bu amaçla ameliyathaneye indirilmiş olan hastada önce genel anestezi altında dikkatli bir rijid bronkoskopi ile işleme başlanır. İndüksiyonu takiben küçük çaplı bir rijid bronkoskop ile dikkatlice preglottik bölgeye ulaşılır ve postoperatif ödem riskini en aza indirme amacıyla aritenoid kıkırdaklar ile vokal kordlar olabildiğince az zorlamayla geçilerek, darlık bölümüne ulaşılır. Bu noktada ya çapı kademeli olarak artırılan rijid bronkoskobun kendisi ile ya da mevcut olması durumunda lümen içinden gönderilen Jackson veya Hollinger Pilling semirijid dilatatörler, balon dilatatör gibi aparatlar yardımı ile basamaklı olarak dilatasyon uygulanır. (Önemli ipucu: Balon dilatatörün genişletme sırasında şiş kaldığı süre boyunca ventilasyona izin vermemesi nedeniyle çok pratik olmadığı akılda tutulmalıdır.) Bu yolla hastanın operasyonun ilk safhasındaki diseksiyon boyunca yeterli derecede ventile edilebilmesine imkan tanıyacak çapta bir entübasyon tüpü yerleştirilmesi hedeftir. Bu amaçla esnek yapısı nedeniyle spiralli (armored) entübasyon tüpleri tercih edilebilir. Hava yolunda onarılması zor komplikasyonlara yol açacak gereksiz zorlamalardan kaçınılmalıdır. Hastanın önceden açılmış trakeostomisi var ise, ventilasyon kolay olacağı için bronkoskopi ve dilatasyon işlemi de nispeten kolay olacaktır. Trakeostomisi zaten mevcut olan bir hastada dilatasyon gerekli olmayabilir. Diğer taraftan, hava yolunu riske atmayacak bir dilatasyonla hastanın ilk diseksiyonu yapılana kadar yeterli ventilasyonu sağlayacak çapta bir entübasyon tüpü orotrakeal yolla yerleştirilebiliyorsa, operasyonun ilk kısmı sahadan ventilasyonun olmadığı bir alanda daha rahat yapılacaktır. Bunu takiben hastaya operasyon için doğru pozisyonun verilmesi kritik önem taşır. İlk diseksiyon safhasında trakeanın olabildiğince ekstratorasik alana çekilmesi ve boyun bölgesinin görüş alanına girmesi amacıyla hastanın boynunun olabildiğince ekstansiyona getirilmesi gerekir. Bu yapılırken omzu bir destekle yükseltmek ve başı boşlukta askıda kalmayacak şekilde düşürmek suretiyle ekstansiyon maksimize edilir. Operasyon sonunda anastomoz dikişleri bağlanırken bu hareketin tersine omuzlar düşürülerek fleksiyon uygulanacağı için omuz altına konulan desteğin şişirilip indirilebilen tarzda olması kolaylık sağlayacaktır. Kliniğimizde bu amaçla basınçlı serum askıları şişirilip bir havluya sarılarak kullanılmakta ve operasyon sonunda da havası indirilerek omuzlar düşürülmektedir. Boynun pozisyonunu takiben gövdedeki aşırı gerilmeye engel olma amacıyla kalça ve diz eklemleri bir miktar fleksiyona getirilerek, diz arkaları bir yastık, sakrum ve topuk gibi basınç noktaları da jel halka ve matreslerle desteklenir.

18 230 Trakea rezeksiyonlarının önemli bir bölümü servikal yaklaşımla yapılabilmektedir ve en çok da düşük yaka (collar) insizyonu kullanılmaktadır. Özellikle subglottik rezeksiyonlarda hastanın aşırı kifotik olması gibi ekstrem durumlar dışında, üst parsiyel sternotomi eklenmesine gerek duyulmaz. Jügüler çentiğin üzerinden yapılan yaka insizyonu, hastanın trakeostomisi varsa, orta hatta stomayı da eliptik olarak içine alacak şekilde ikiye ayrılıp tekrar birleştirilerek yapılır. Daha sonra cilt flepleri altta ve üstte tırmık ekartörler yardımıyla eleve edilir. Orta hatta sternokleidomastoid ve strep kasları diseke edilerek laterale ekarte edilir. Jügüler çentik bölgesinde, strep kaslarının altında bulunan ters üçgen şeklindeki yağlı dokunun eksize edilmesi buradaki hava yolu görüş alanını artıracaktır. Tiroid istmusu orta hatta bulunup dönülür vikril askı dikişleriyle iki yandan çift bağlandıktan sonra koter ile orta hatta kesilir. Her iki istmus kanadı lateraller ekarte edilerek askı dikişleri yeşillere klemp ile tutturulur. Bu dikişler operasyonun sonunda anastomoz üzerinde tekrar birleştirilip bağlanarak istmusun anastomozu koruması sağlanır. Bundan sonra trakea ön duvarına ulaşılarak pretrakeal fasya açılır. Trakeanın avasküler olan anterior yüzü mediyastinoskopide olduğu gibi künt parmak diseksiyonu ile karina bölgesine kadar serbestleştirilir. Trakeanın beslenmesini sağlayan lateral vasküler pediküller ise çok dikkatli ve sadece gerektiği kadar diseke edilmelidir. Trakea cerrahisinde korunması en kritik yapılar olan rekürren laringeal sinirler ise, diseksiyon sırasında her zaman trakea yüzeyinde kalınarak, cerrahi diseksiyon alanının dışına itilmiş olur. Maligniteler dışında, bu sinirler bulunup ortaya konulmaya çalışılmaz. Malign tümörlerde ise sinirler mümkün olduğunca bulunup korunarak kalan çevre dokuda geniş rezeksiyon uygulanır. Subglottik rezeksiyonlar, daha distalde trakea gövdesindeki segmental rezeksiyonlara göre çok daha kompleks bir operasyon algoritmasını gerektirir. Bu rezeksiyonları diğerlerinden ayıran en önemli özellik, hava yolunun tek tam kıkırdak halkası olan ve vokal kord hareketleri, aritenoid kıkırdaklara sağlanan destek ve ses tellerinin gerginliğine olan etkisi ile ses özelliklerinin korunmasındaki rolü gibi önemli fonksiyonlar taşıyan krikoid kıkırdağın çoğunlukla ön 2/3 ünün rezeke edilmesidir. Bu rezeksiyon ile cerrahi alan glottisin milimetrelerle ölçülecek şekilde hemen altına taşınmış olur. Bu bölgenin anatomisi, ses fonksiyonları ve olası komplikasyonları diğer trakea segmentlerinden oldukça farklılık gösterir. Bilindiği gibi rekürren sinirler posteriorda krikoid kıkırdak ile tiroid kıkırdağın inferior boynuzlarının yaptığı eklemin arasından içeri girerek larinks ve vokal kord kaslarını inerve ederler. Dolayısıyla subglottik rezeksiyon tekniği ne kadar agresif olursa olsun bu posterior krikotiroid bölgelerin iki yanda da korunması hayati önem taşımaktadır. Hem Grillo nun tekniğinde hem de subglottik bölgede daha agresif rezeksiyonlar tanımlayan Pearson ve Couraud un laringotrakeal rezeksiyon tekniklerinde temel ilke, krikoid kıkırdağın anterolateralinin rezeksiyonu sırasında bu posterior bölgeleri koruyacak oblik bir

19 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 231 hattın takip edilmesidir (Şekil 5A-B). Diğer taraftan, daha sonraki bölümde anlatılırken detaylandırılacağı gibi, krikoid kıkırdağın posterior tablası da belli bir seviyeye kadar orta hatta rezeke edilebilmektedir. Bu yapılırken de dikkat edilecek nokta, işlemin, krikoid tablasının kraniyal ucundaki bütünlüğü bozmadan yapılmasıdır. Aksi takdirde aritenoid kıkırdakları taşıyan iki lateral duvar birbirine doğru çökecek ve glottik yetmezlik ortaya çıkacaktır. Yukarıda değinilen krikoid kıkırdağın kısmi rezeksiyonuna geçmeden önce, stenotik segmentin alt ucuna kadar trakea üzerinden takip edilen diseksiyon her iki lateralde posteriora kadar tamamlanır. Lateral pediküller seviyesinde perforan arter dallarını ve bu seviyenin posteriorundaki kanamalarda rekürren sinirleri korumak için bipolar koter kullanılması önerilir. Daha sonra stenotik segmentin hemen distalinden trakeanın etrafı dönülerek ekstrafor ya da penrose dren ile askıya alınır. Bu dönülme işlemi sırasında özofagus içinde nazogastrik sonda varlığı, özellikle enflamasyon ve fibroz nedeniyle anatomik planların kaybolduğu olgularda özofagusun lokalizasyonunda yarar sağlayacaktır. Larinks anteriorundaki doku planlarının tiroid kıkırdağın anterosuperior ucuna kadar açılması, subglottik rezeksiyonlarda oldukça önemlidir. Cerrahinin bu noktasında hava yoluna girilmeden önce krikoid kıkırdağın perikondriyumu koter ile çizilerek disektör yardımıyla eleve edilir ve daha sonra anterior halkanın altından geçilerek ön bölgesi trakea duvarından mobilize edilir (Resim 4). Bunu takiben rongeur yardımıyla lateral bölge ortalarına kadar eksize edilir. Bu noktada, stenozun distalinden hava yolu membranöz bölüm kesilmeden açılarak, entübasyon tüpünün ucuna kalın bir ipek rehber dikiş dikildikten sonra anestezistten entübasyon tüpünü biraz geri çekmesi istenir. Daha sonra distal trakea sahadan Resim 4: Subglottik rezeksiyon sırasında krikoid kıkırdağın anterior halkasının disektör ile alttan dönülmesi görülmektedir. Resmin üst tarafı kraniyal yönü göstermektedir.

20 232 yerleştirilen steril armored entübasyon tüpü ile ventile edilir. Tüp aralıklarla dışarı alınarak distal trakeanın ucundan iki halka kadar distalde, her iki lateral duvarda, gerektiği durumda dolaşımı bozmadan pedikül içinde bir gedik oluşturularak, en az bir trakea halkasının etrafından geçecek şekilde 2/0 vikril ile tam kat askı dikişleri konulur. Ardından, membranöz bölüm de kesilerek distal trakea ayrılmış olur ve sahadan ventilasyona devam edilir. Stenotik segment tiroid kıkırdağa kadar anteriordan açılarak anestezistten entübasyon tüpünü rehber dikiş sahada kalacak şekilde glottik seviyeye kadar geri çekmesi istenir. Daha sonra rezeksiyon anteriordan laterallere doğru Şekil 5 teki hattı takip ederek subglottik darlığın anterolateral bölgesi eksize edilmiş olur. Posterior duvarı da içeren darlıklarda rezeke edilmeyen posterior darlık bölgesinde ise, krikoid kıkırdağın posterior tabanı üzerinden fibrotik ve skarlı mukoza disektörle eleve edilip kesildikten sonra bu bölgede darlığa neden olan patolojik doku yerini, üzeri soyularak açığa çıkarılmış kıkırdak yüzeyine bırakmış olur. Rezeke Şekil 5: Laringotrakeal rezeksiyon tekniklerinde temel ilke krikoid kıkırdağın anterolateralinin rezeksiyonu sırasında rekürren laringeal sinirlerin larinkse girdiği posterior krikotiroid eklemlerin korunmasıdır. Dolayısıyla rezeksiyon yapılırken bu posterior bölgeleri koruyacak kesik çizgilerle gösterilmiş oblik hat takip edilmelidir.

21 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 233 edilen posterior fibrotik mukozanın üst ucu aritenoid kıkırdakların inferior sınırında bırakılır (Şekil 6A-B). Bunu takiben, lateral krikoid laminalarının tiroid kıkırdak ile yaptığı ekleme yakın bölgelerinden her iki tarafta 2/0 vikril ile kraniyal yöndeki askı dikişleri konulur ve yeşillere klemplenir (Şekil 7). Bu dikişler geçilirken posteriorda rekürren sinirlere çok dikkat edilmelidir. Distal trakeanın en uçtaki sağlam kıkırdak halkası, anterior orta noktasından başlanarak bisturi ile her iki posterolateral membranöz bölge açısına doğru ilerlerken kesinin kaudal yönde derinleştirilmesiyle bu tek kıkırdağın anterior orta noktasının bir gaga gibi öne çıkması sağlanır. Bu kesme işleminin bir diğer sonucu da posteriorda membranöz bölgenin bir dil gibi ileriye doğru çıkmasıdır. Bu membranöz bölge ile üzeri soyulmuş olan krikoid posterior tabanının tekrar kaplanması planlanacaktır (Şekil 6C). Bu nedenle söz konusu posterior membran çıkıntısı bu kıkırdak yüzeyi kaplayacak uzunlukta olmalıdır. (Önemli ipucu: Bu Şekil 6: A-B) Laringotrakeal stenozlarda mukoza hasarının sirkumferansiyel olarak posterior bölgeyi de içine alması durumunda posterior fibrotik mukoza aritenoid kıkırdakların inferior sınırına kadar rezeke edilir. C) Distal trakeanın posteriorda uzun bir flep şeklinde hazırlanan membranöz bölümüyle, fibrotik mukoza eksize edildikten sonra açığa çıkan krikoid kıkırdağın yüzeyinin kaplanması planlanacaktır.

22 234 Şekil 7: Krikoid kıkırdağın eksizyon sonrası kalan lateral kollarından ve distal trakeada anastomozun yapılacağı halkanın distalindeki kıkırdak halkanın her iki lateralde etrafından geçen askı dikişleri 2/0 vikril sütür materyali kullanılarak geçilir. membranöz bölüm görünürde gerekli olandan 2-3 mm kadar daha uzun bırakılmalıdır. Çünkü posterior fiksasyon dikişleri bağlandığında bu membran krikoid tablanın posteroinferioruna doğru bir miktar çekilmekte ve kraniyal yöndeki mukoza sınırına yetişme noktasında kısa kalabilmektedir.) Eğer gerekirse bir kıkırdak halka daha feda edilerek bu posterior membranöz flep uzatılır. Anastomoz dikişlerine sıra geldiğinde trakea mukoza flebinin posteriorunda kıkırdak halkaların en uç noktalarını birleştiren transvers çizginin üzerine 4 adet 4/0 multiflaman nonabsorbable dikişler (örneğin, örgülü polyester dikiş olan Tevdek) konularak bu dikişlerin diğer uçları da krikoid kıkırdağın posterior kaudal sınırından geçirilir. Bu dikişler membranöz flebi posterior krikoid tabanın kaudal ucuna kalıcı olarak fikse eder (Şekil 8). Geçilen bu askı ve posterior fiksasyon dikişleri iki tarafta da örtülere sırayla klemplenir. Posteriorda üzeri soyulmuş olan krikoid tabanın kraniyal sınırındaki mukoza ile distal trakeanın membranöz flebi arasında 5/0 vikril dikişler, düğümleri mukozanın altında kalacak şekilde geçilir ve yine sahaya sırayla klemplenir (Şekil 9). (Önemli ipucu: Bu posterior mukoza dikişleri önden subglottik lümenin

23 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 235 Şekil 8: Posterior mukoza flebi kullanılan anastomozlarda flebin, distal trakeanın ilk kıkırdağının her iki posterior ucunu birleştiren hat üzerinde 4 er mm aralıklarla yerleştirilen 4/0 emilmeyen dikişler, krikoid kıkırdağın da posteroinferior sınırından lümen içine çıkmayacak şekilde geçilir. içinden bağlanacağı için, her biri geçildikten sonra önden yukarı alınıp hastanın çene bölgesine doğru yeşile tutturulur.) Daha sonra yine 4/0 vikril dikişlerle larinksin kıkırdak yapıları ve tam kat mukozadan geçildikten sonra distalde de trakeanın en uç kıkırdak halkasında kenardan yaklaşık 4 mm içeride ve 4 er mm aralıklarla anastomoz dikişlerine devam edilir. Bu dikişler lateral traksiyon dikişlerinin hizasından anteriora doğru 2 şer dikiş daha geçilerek her iki yanda birer adet küçük yeşil örtüye sırayla klemplenir. Anastomozun anterior bölümündeki dikişler de aynı şekilde konulur fakat trakeanın segmental rezeksiyon ve rekonstrüksiyonundan farklı olarak subglottik rezeksiyonlarda anterior anastomoz dikişleri diğer bütün anastomoz dikişleriyle birlikte en başta değil, boyun fleksiyona getirilip traksiyon dikişleriyle posterior ve lateral anastomoz dikişleri bağlandıktan sonra konularak önden bağlanır ve kesilir (Resim 5, bkz. açıklama). Bu klemplerin açılmamasına ya da uçlarından dikişlerin kayıp çıkmamasına azami özen gösterilmelidir. Bir ya da birkaç dikiş sıyrılıp serbest kaldığında bunların doğru sırasını bulup birbirini kilitlemesine izin vermeden

24 236 Şekil 9: Flebin uç noktasında ise yine aralıklı 5/0 vikril dikişler mukoza ile arada boşluk bırakmadan, düğümleri mukoza altında kalacak şekilde geçilir. Resim 5: Trakea anastomozunda bütün anastomoz dikişlerinin geçilip sahada her iki lateral ve inferiorda ayrı yeşil örtülere sırayla ve ayrı ayrı klemplenmiş hali görülmektedir (Bu resimde trakea segmental rezeksiyon ve rekonstrüksiyonunda bütün anastomoz dikişlerinin tek seferde geçilerek tamamlanmış hali görülmektedir. Subglottik stenozlarda ise posterior ve lateral dikişler tamamlanıp bağlandıktan sonra anterior dikişler geçilerek bağlanır. Lütfen ilgili metne bakınız).

25 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 237 bağlamak oldukça zor olabilir. (Önemli ipucu: Bütün dikişler klemplerin uçlarından, birisinin etrafında bir tur attırıldıktan sonra çift kat olarak klemplenmelidir. Böylelikle traksiyon ya da taşınma sırasında dikişlerin kayarak çıkması önlenmiş olur.) Bütün anastomoz dikişleri tamamlandıktan sonra boyun, omuz altına konulmuş olan basınçlı serum askısı indirilip baş arkası desteklenerek fleksiyona getirilir. Bu fleksiyon işlemi ameliyat masasının baş kısmı eklem noktasından yukarı kaldırılarak yapılmamalıdır. Bu şekilde yapılırsa çene ve larinks öne doğru protrüde olacak ve distal trakea ile larinksi karşı karşıya getirmek zorlaşacaktır. Oksiputun arkasına katlanmış havlu konularak çenenin sternuma yakın tutulmasıyla yapılan fleksiyonda larinks ile distal trakea tam karşı karşıya gelir. Böylelikle tansiyonsuz ve trakeanın doğal longitudinal aksı üzerinde bir anastomoz sağlanabilir. Bu fleksiyon hareketinden sonra her iki taraftaki 2/0 askı dikişleri bağlanır (Şekil 10). Anastomoz dikişlerinin bağlanmasına geçildiğinde öncelikle posteriordaki fiksasyon dikişleri posterolateral- Şekil 10: Boyun fleksiyona getirilip anastomoza geçildiğinde ilk önce lateralden geçilen 2/0 vikril askı dikişleri çift kat halinde bağlanır. Bunlar daha ince olan anastomoz dikişleri üzerindeki tansiyonu azaltarak daha kolay ve emniyetli şekilde bağlanmalarını sağlar.

26 238 den bağlanır ve kesilir. Bunu takiben, posterior mukoza anastomoz dikişleri teker teker lümen içinde anteriordan düğümleri mukozanın arkasına gömülecek şekilde bağlanır ve kısa olarak kesilir. Posterior mukoza flebi yerine oturtulduktan sonra laterale doğru diğer anastomoz dikişleri posterolateralde dışarıdan bağlanıp kesilerek anastomozun posterior ve lateral bölümleri tamamlanmış olur. Sonra, anterior anastomoz dikişleri yine 4/0 vikril dikişlerle her iki lateralden geçilmeye başlanır (Şekil 11). Eğer tansiyon fazlaysa, orta hatta bir ya da birkaç adet 3/0 ya da 2/0 vikril dikiş kullanılabilir. Bu dikişlerle sırayla hastanın göğsü üzerindeki küçük bir yeşile klemplendikten sonra anestezistten entübasyon tüpünü ilerletmesi istenir. Bu sırada rehber iplik sahadan çekilerek tüpün ilerlemesine yardımcı olunur. Tüpün ucu sahaya geldiğinde ip kesilerek tüp distal trakeaya doğru yönlendirilir ve ventilasyona bu tüp ile devam edilir. Bu manevra yapılmadan önce distal hava yollarına drene olmuş hemorajik sekresyonlar mutlaka aspire edilmelidir. Endotrakeal tüpün ilerletilmesi sırasında tüp ucunun seviyesi henüz anastomoz tamamlanmadan ayarlanmalıdır. (Önemli ipucu: Unutulmamalıdır ki trakeanın kısalmasına ve boynun fleksiyonuna Şekil 11: Posterior mukoza flebi kullanılan anastomozlarda posterior mukoza flebinin kenar dikişleri düğümleri mukoza altında kalacak şekilde önden bağlanır. Daha sonra lateralde askı dikişlerine kadar anastomoz dikişleri bağlandıktan sonra aynı şekilde anterior anastomoz dikişleri yine 4 er mm aralıklarla ve kenardan 4 mm içeriden tam kat olarak geçilir.

27 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 239 bağlı olarak tüpün bir ana bronşa, büyük ihtimalle de sağ ana bronşa girmesi mümkündür.) Daha sonra anterior anastomoz dikişleri laterallerden orta hatta doğru getirilir ve sırayla bağlanıp kesilerek anastomoz tamamlanır (Şekil 12). Anastomozun tamamlanmasını takiben cerrahi saha bol serum fizyolojikle irrige edilir. Daha sonra hava kaçağı kontrolü yapılmak üzere saha distile suyla doldurulur. Distile suyun en önemli avantajı, hipotonik olması nedeniyle eritrositlerin şişerek lizise uğraması sonucu bulunmamasıdır. Entübasyon tüpünün balonu indirildikten sonra hava yolu basıncı cmh 2 O ya kadar çıkarılarak sahada hava kaçağı varlığı araştırılır. Kaçak görülürse söz konusu alan ek dikişlerle kapatılır. Tiroid istmusu tekrar orta hatta anastomoz üzerinde birleştirilerek bağlanır. Eğer innominat arter aşırı diseksiyon sonucu ortaya çıkmışsa veya düşük seviyeli anastomozda anastomoz dikişleriyle temas ediyorsa muhakkak surette strep kaslarından birisi araya getirilerek arterin izolasyonu sağlanmalıdır (Şekil 13A-C). Pretrakeal alanda mediyastene doğru inen bir yassı dren konularak insizyonun kaudalinde ayrı bir delikten dışarı alınır ve vakum topuna bağlanır. İnsizyon katlar halinde kapatılır. Son olarak da hastanın çenesi manubrium sterni üzerinde cilde bir adet kalın monofilaman dikiş ile boyun orta derecede fleksiyonda kalacak şekilde bağlanır (Resim 6). Bu dikişin amacı asla boynu Şekil 12: Posterior mukoza flebi kullanılan anastomozun tamamlanmış halinin dışarıdan ve içeriden görünümü.

28 240 Şekil 13: Anastomoz hattı orta hatta tekrar birleştirilen tiroid istmusu ile, diseksiyon sırasında ortaya çıkan innominat arter de strep kasıyla izole edilerek korunabilir. Resim 6: Trakea rezeksiyonlarında sonra mandibula ve manubrium sterni arasında kalın bir gardiyan dikişi konularak hastaya boynunu uykuda ya da unutarak ekstansiyona getirmemesi hatırlatılır. Bu dikişin amacı hiçbir zaman boynu aşırı fleksiyonda tutmak değildir. O nedenle çok kısa ve gergin şekilde bağlanmamalıdır.

29 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 241 ileri derecede fleksiyonda tutmak değil, sadece hastaya başını arkaya atmaması gerektiğini hatırlatmaktır. Dr. F. Griffith Pearson subglottik rezeksiyonlarda literatüre önemli katkılarda bulunmuş bir diğer göğüs cerrahıdır. Pearson ın tekniği temelde Dr. Grillo nun tekniği ile birçok prensibi paylaşsa da, bazı değişiklikler de içermektedir. Bunların başında geleni posterior darlığın vokal kordların arasından kraniyal yönde devam ettiği durumlarda cerrahi tekniğine laringofissür de ekleyerek Grillo ya göre daha yüksek rezeksiyonları gerçekleştirmiş olmasıdır. Bütün subglottik rezeksiyonlarda ortak nokta olan rekürren laringeal sinirlerin korunması Dr. Pearson ın tekniğinde de en çok dikkat edilen noktalardandır (Şekil 14A-B). Krikoid kıkırdağın perikondriyumu anteriorda açılarak küçük bir rongeur yardımı ile krikoid kıkırdak arkı anterior ve lateral bölgelerinde parça parça eksize edilir. Bundan sonra, altından çıkan stenotik segment distal sınırından kesilerek kraniyal yönde askıya alınır (Şekil 15). Bu segmentin posteriorunda, krikoid kıkırdağın üzerindeki avasküler subperikondral plan ortopedik elevatör ile hemen hemen ari- Şekil 14: Stenozun krikoid kıkırdağı içerdiği olgularda Pearson tekniğinde de Grillo tekniğinde olduğu gibi posteriorda rekürren laringeal sinirlerin larinkse girdiği bölgeleri koruyacak şekilde oblik bir rezeksiyon hattı izlenir.

30 242 Şekil 15: Krikoid kıkırdağın anterolateral arkı rongeur ile eksize edildikten sonra stenotik segment distal ucundan kesilerek askıya alınır ve posteriorda krikoid tablanın kaudal sınırı ortaya konulur. tenoid kıkırdakların kaudal sınırına kadar diseke edilir (Şekil 16A). Hava yolu, stenotik segmentin kraniyalinde sağlıklı mukoza sınırından tekrar kesilir (Şekil 16B). Posterior krikoid kıkırdağın hasar gördüğü ya da kronik olarak enfekte olduğu durumlarda bu kıkırdak taban da, eksternal subkondral plandan diseke edilerek anastomoz seviyesine kadar eksize edilebilir. Posterior krikoid tablanın kraniyal yönde rezeke edildiği durumlarda daha önce de belirtildiği gibi superior glottis seviyesinde an azından iki lateral duvarı birbirinden ayrı tutacak ve krikoaritenoid eklemleri taşıyacak bir kıkırdak köprü bırakılmalıdır. Bu yapılmazsa larinks ortaya katlanarak çökecektir. Eksternal perikondriyum korunduğundan rekürren sinirler de bunun dışında bırakılarak korunmuş olur. Ayrıca Grillo nun tekniğinden farklı olarak Pearson distal trakeayı en uç kıkırdağının iki posterior ucunu bir dikiş ile bir yere getirmektedir (Şekil 17). Bu şekilde güçlenen ve tübüler şekilde proksimal rezeksiyon hattına kadar getirilen distal trakea, krikoid desteğin bahsedildiği şekilde genişçe rezeke edilmesi sonrası

31 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 243 Şekil 16: Krikoid kıkırdağın posterior tablasının üzerindeki avasküler subperikondral alan küçük bir ortopedik elevatör ile aritenoid kıkırdakların hemen kaudaline kadar eleve edilerek sağlam mukoza sınırından tekrar kesilmek suretiyle stenotik segment çıkartılmış olur. zayıflayan posterior duvarı da daha iyi destekleyerek stabilizasyona yardımcı olur (Şekil 18A-B). Pearson anastomoz noktasında da dikiş materyali tercihinde Grillo dan ayrılır. Posterior membranöz bölümdeki dikişlerde hemen hemen hiç doku reaksiyonu oluşturmaması nedeniyle aralıklı 35-gouge çelik tel sütürler geçip düğümlerini de lümen içinde bırakmayı tercih etmiştir. Eğitimi ve sonraki kariyeri sırasında hem Grillo hem de Pearson ile çalışmış olan Dr. Joel D. Cooper da bu tip anastomozların posterior duvarında Dr. Pearson ın kullandığı çelik tel sütürleri tercih etmektedir. Pearson, lateral ve anterior duvarlarda ise yine Grillo gibi aralıklı 3/0 ve 4/0 vikril dikişler kullanmış ve düğümlerini lümen dışında bırakmıştır. Tamamlanmış anastomoza dışarıdan bakıldığında Grillo nun anastomozu ile benzerdir (Şekil 18B). Pearson ın göğüs cerrahisi literatürüne kattığı asıl tekniği ise posterior mukozada skar dokusunun vokal kordların ortasından glottik seviyeye kadar ulaştığı olgularda kullandığı laringofissür tekniğidir. Bu olgular daha çok uzamış laringeal entübasyonlar sonrasında ortaya çıkar ve interaritenoid bölgenin stenozu ile kendisini gösterir

32 244 Şekil 17: Pearson tekniğinde Grillo nunkinden farklı olarak distal trakea çapını subglottik seviyede daha dar olan hava yolu çapına uygun hale getirmek amacıyla trakeanın ilk halkasının posterior uçları bir dikiş ile birleştirilir. (43). Bu hastalarda elmas uçlu TUR matkabı ile orta hatta tiroid kıkırdak açılarak mukoza da makasla kesilerek laringofissür yapılır (Şekil 19A). Daha sonra tiroid kıkırdakların kenarları hook yardımıyla laterale doğru açıldığında vokal kordlar ortaya çıkar (Şekil 19B). Yukarıda subglottik rezeksiyonda tarif edildiği şekilde yapılan bir rezeksiyon interaritenoid bölgeye doğru devam eden hasar görmüş mukozayı rezeke etmede yetersiz kalır. Bu olgularda rezeksiyon hattı kraniyal yönde krikoaritenoid eklemlere zarar vermeden devam ettirilir (Şekil 19B). Bu açılan mukoza defekti Grillo tekniğindekine benzer fakat kraniyal yönde interaritenoid bölgeye uyacak şekilde daha daralarak uzayan posterior trakeal mukoza pedikülü ile kaplanır (Şekil 20A-B). Anastomoz subglottik Pearson tekniğinde olduğu gibi posteriorda yine 35-gouge aralıklı çelik tel sütürler kullanılarak tamamlandıktan sonra laringofissür de aralıklı 3/0 ya da 4/0 vikril dikişlerle onarılır. Bu rezeksiyonlarda glottisin T-tüp ile stentlenmesi kaçınılmazdır ve T-tüpün proksimal kolu vokal kordları geçerek laringeal vent-

33 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 245 Şekil 18: Anastomozun kalan kısmı yine çepeçevre separe emilebilir dikişlerle yapılarak tamamlanır. rikülde yerleşir (Şekil 21). Bu şekilde yerleşimle aspirasyon oldukça nadirdir. (Önemli ipucu: Subglottik rezeksiyon sonrası T-tüp konulan olgularda dokuların iyileşmesini ve ödemin kaybolmasını takiben T-tüp larinks içinde 7-8 mm kadar kaudal yönde yer değiştirir. Bu nedenle her ne kadar erken postoperatif dönemde sıvılarla aspirasyon riskini arttırsa da, T-tüpün proksimal ucu laringeal ventrikülden bir miktar kraniyal yönde ileri geçirilmelidir. Postop 2-3 hafta kadar sonra tüpün proksimal seviyesinin vokal kordlara kadar gerilediği görülecektir.) Subglottik rezeksiyonlarda T-tüpün kullanıldığı durumda distal trakeaya T-tüp yerleştirildikten sonra anastomoz hattının ses tellerinin hemen altında olması dikişlerin bağlanması ve hastanın ventilasyonu açısından ciddi zorluklar içerir (Resim 7). Bu hastalarda jet ventilatörün (Resim 8) kullanılması hem alan kazanma hem de daha kolay ventilasyonun sağlanması açısından önemli avantaj sağlar (Resim 9). Diğer taraftan jet ventilatör kullanılırken açık devre oksijenasyon yapıldığından end-tidal karbondioksit ölçümü güvenilir olarak yapılamaz. Bu nedenle jet ventilatör ile birlikte perkütan kapnograf kullanımı hastanın ventilasyonunu takip etmede çok yardımcı olur (Resim 10). Resim 11 de kliniğimizde Pearson ın tekniği ile opere edilen

34 246 Şekil 19: A: Stenozun posteriorda interaritenoid bölgeye kadar uzandığı durumlarda Pearson operasyonuna laringofissür de eklemiştir. Tiroid kıkırdak kesikli çizgi ile işaretlenmiş hatta elmas uçlu TUR matkabı ile kesilir. Mukoza da makas ile kesilerek laringofissür tamamlanmış olur; B: Vokal kordlar hooklarla laterale ekarte edildikten sonra fibrotik ve skarlı mukoza rezeksiyonu interaritenoid kas korunarak glottik seviyeye kadar ilerletilir. bir hastanın laringofissür ve T-tüp ile kapatılmış hali görülmektedir. Elli altı yaşındaki bu kadın hastada, dış merkezde arrest sonrası travmatik entübasyona bağlı olarak vokal kordların 2 mm altında ve her iki lateral duvar arasında gelişen ileri derecede kalsifiye kemik köprüsü ve krikoid kıkırdağın hemen distalinde trakeostomi stomasında gelişen 2 cm lik stenotik segment şekilli çift seviyeli darlık mevcuttu. Subglottik rezeksiyonlar konusunda Kuzey Amerika da Dr. Grillo ve Dr. Pearson dışında Avrupa da da Dr. Louis Couraud önemli çalışmalar yapmıştır. Dr. Couraud bu alanda diğer iki meslektaşının da önüne geçmiş ve 34 olguluk glottik rezeksiyonlarla 4 olguluk supraglottik rezeksiyonu da içeren toplam 93 olguluk yüksek laringotrakeal rezeksiyon serisini yayınlamıştır (32). Couraud un pratiğinde bazı temel prensipleri farklı uyguladığını ve kendisine göre farklı tercihleri olduğunu görüyoruz. Yayınlarına bakıldığında ameliyat öncesinde diğerlerinden farklı olarak hava

35 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 247 Şekil 20: A: Distal trakeanın membranöz bölümünden yukarıdaki defekte uygun uzunluk ve şekilde hazırlanan flep yukarıya kadar getirilerek bu mukozası alınmış bölge tekrar kaplanır; B: Yine Grillo tekniğinden farklı olarak Pearson ın bu tekniğinde posterior mukoza flebi krikoid tabla üzerine düğümleri lümen içinde kalacak şekilde separe 35-gauge çelik tel sütürlerle tutturulur. yolu enflamasyon ve enfeksiyonunun tedavisinde oral ve inhale antibiyotik ve steroidlerden faydalandığını ve hava yolu obstrüksiyonlarında geçici olarak rahatlama sağlama amacıyla lazer kullandığını bildirmektedir. Yine peroperatuar dönemde uyguladığı prensipleri arasında diğer meslektaşlarından farklılık gösterenleri, anastomozda vikril yerine yine separe ve düğümleri dışarıda bırakan teknikle polidiozanon ya da poliglikonat gibi monofilaman abzorbabl materyalleri tercih etmesi, postop dönemde 5-7 gün boyunca sistemik ya da inhalasyon yoluyla antibiyotik ve steroidlerin kullanılması, aspirasyonu engellemek için yutma testi yaptıktan sonra hastanın uyumuna göre günler arasında oral beslemeye başlanılması, postop günlerde iyileşme kontrolü için endoskopi yapılması ve gerekli görülürse granülasyonların lazer ile temizlenmesi amacıyla rijid bronkoskopi yapılması olarak sayılabilir. Couraud un uygulamalarında zaman içinde ortaya çıkan değişikliklere bakıldığında

36 248 Şekil 21: Posterior ve lateral dikişler tamamlandıktan sonra lümen içine T-tüp konularak proksimal ucu laringeal ventriküle kadar ilerletilir. Daha sonra tiroid kıkırdaktaki laringofissür hattı 3/0 ya da 4/0 vikril separe dikişlerle kapatılır. Yerleştirilen bu T-tüp ile iyileşme sırasında hem laringeal ödemin tıkayıcı etkisinden kurtulunur hem de stent görevi görmesi sağlanmış olur. başlarda rekürren sinirleri ortaya koyarak korumaya çalışırken, son zamanlarda bundan vazgeçtiği, yine ilk zamanlarda Pearson gibi trakeanın posterior membranını bir dikişle katlayıp en uçtaki kıkırdağı tam kıkırdak halka haline getirirken daha sonra buna gerek görmediği ve anastomoz distalinde rutin olarak trakeostomi açmaya da son verdiği görülmektedir. Postoperatif larinks ödemi gelişeceğinden şüphe edilen hastaların balonu şişirilmemiş ince kalibreli ve nazotrakeal yerleşimli bir tüp ile 2-4 gün entübe bırakılmasını tavsiye etmektedir. Yine bu hastalarda postoperatif dönemde Grillo dan farklı olarak 5-7 gün boyunca mg/gün metilprednizolon verilmesini tavsiye etmektedir (31, 32, 38). Couraud kendi uygulamasında krikoid rezeksiyonu küretle ve subperikondral olarak yaptığını ve bu şekilde rekürren sinirlerin de doğal olarak korunduğunu vurgulamaktadır. Ayrıca bu şekilde bir krikoid rezeksiyonuyla hem fibrotik subglottik mukozada diseksiyon yapılmasına gerek kalmadığı hem de bırakılan bu perikond-

37 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 249 Resim 7: Subglottik bölgede yapılan rezeksiyonlarda T-tüp de konulmuş ise anastomoz dikişlerini geçmek ve bağlamak için oldukça dar bir alan kalır. Bu tip hastalarda jet ventilatör anastomozu gerçekleştirirken büyük kolaylık sağlar. Resim 8: Kliniğimizde trakea rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu olgularında kullanılan Acutronic marka jet ventilatör görülmektedir. Resmin sağ tarafında cihazdan çıkan sarı renkli jet kanülleri görülmektedir. riumun anastomoz için sağlam bir destek oluşturduğunu belirtmiştir. Bu yöntemle total krikoid rezeksiyonu bile yapılsa tümör için yapılan rezeksiyonlardan farklı olarak korunan eksternal perikondriyumun dış yüzeyine yapışan laringeal kaslar da korunduğu için önemli bir yutma güçlüğü görülmez ve rehabilitasyonla kabul edilebilir bir sese ulaşılması da çoğunlukla mümkündür. Bilateral paralizi ya da krikoaritenoid fibroz gibi nedenlerle glottik açılma zorluğu bulunan olgularda, eğer stenozun subglottik bölgenin altına uzanımı trakeanın bir ya da ikiden fazla kıkırdak halkasını

38 250 Resim 9: Orolaringeal yolla gönderilen jet kanülü T-tüpün içerisinden distal akciğere ilerletilerek anastomoz dikişleri kanül sağa ve sola çekilmek suretiyle etrafından rahatlıkla konulabilir. Resim 10: Resimde, jet ventilatör kullanıldığı durumda hastanın ventilasyonunun takip edilebilmesini sağlayan perkütan kapnograf cihazı görülmektedir. geçmiyorsa, krikoid kıkırdağın anterior ve posterior vertikal hatlarda ikiye aralanmasını takiben araya kıkırdak ya da periostium greft konularak yapılan bir genişletme operasyonu önermektedir (Şekil 22A-B). Yine bu teknikte de kıkırdak greftleri ile dilatasyon sağlandıktan sonra içeriden T-tüp ile iyileşme tamamlanana kadar stentleme gereklidir (Şekil 23A-B). Couraud un serisinde Pearson ın tekniğine benzer şekilde subglottik laringotrakeal rezeksiyon yapılan yedi hastada subperikondral olarak total krikoid rezeksiyonu yapılmış ve posterior larinks duvarının, glottik açıklığı koruyabilmesi için aritenoid

39 BÖLÜM 13a Subglottik Darlıklarda Cerrahi Tedavi 251 Resim 11: Pearson ın tekniği ile opere edilen bir hastanın laringofissür ve T-tüp ile kapatılmış hali Şekil 22: Couraud, bilateral paralizi ya da krikoaritenoid fibroz gibi nedenlerle glottik açılma zorluğu bulunan olgularda krikoid kıkırdağın anterior ve posterior vertikal hatlarda ikiye aralanmasını takiben araya kıkırdak ya da periostium greft koyarak hava yolu çapını genişletme operasyonu uygulamıştır.

40 252 Şekil 23: Couraud tekniğinin posterior ve anterior açıdan bitmiş görünümlerinde yine proksimal kolu laringeal ventriküle kadar ilerletilen T-tüp dikkati çekmektedir. kıkırdakları abdüksiyonda destekleyebilecek derecede sertleşene kadar da Montgomery T-tüp ile içeriden 3-6 ay süreyle stentlenmiştir. Bu tekrar şekillendirme sürecini hızlandırmak için krikoidektomi yatağında önceleri perikondriyum grefti daha sonraki olgularda da periostium grefti kullanılmıştır. Bir hasta anastomoz kaçağı nedeniyle kaybedilirken, diğerlerinde sonuçlar solunum yönünden iyi bulunmuş, ses kalitesi yönünden ise sonuçların bir miktar ses kısıklığı ile daha vasat olduğu görülmüştür. Serinin üç olgusunda total glottik, subglottik ve trakeal stenoz ile total krikoid destrüksiyonuna bağlı olarak extended laringeal rezeksiyon ve supraglottik laringotrakeal anastomoz uygulanmıştır. Bu olguların üçü de iyi hava yolu ile hayatta kalmış ve ses çıkarma kabiliyetleri, bağırmalarına müsaade etmemekle birlikte beklentileri aşarak günlük iletişim ve konuşmalarını sağlayacak kadar iyi olmuştur. Bir hastada gözlenen aspirasyon ise bir haftalık bir rehabilitasyonla aşılabilmiştir. On iki olgunun glottik ve subglottik hava yolu ve bir ya da iki trakea halkasını içeren darlıklarında, krikoid kıkırdağın hem anterior hem de posterior planda verti-