T.C. EGE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES KADIN HASTALIKLARI VE DO UM ANAB L M DALI BA KAN: Prof. Dr. smail Mete T L

Transkript

1 T.C. EGE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES KADIN HASTALIKLARI VE DO UM ANAB L M DALI BA KAN: Prof. Dr. smail Mete T L ERKEN GEBEL KTE TRANSVAJ NAL ULTRASONOGRAF LE ÖLÇÜLEN KOR ODES DUAL KALINLI IN, MATERNAL SERUM HCG DE ERLER VE UTER N ARTER DOPPLER NDEKSLER LE KORELASYONU VE GEBEL K SONUCUYLA L K S Uzmanlık Tezi Dr. Zeynep Ba lan Bayrak Tez Danı manı Prof. Dr. Nedim Karadada zmir 2011

2 ÖNSÖZ Gerek tez çalı malarım gerekse uzmanlık e itimim boyunca destek ve anlayı larıyla bana yardımcı olan de erli anabilim dalı ba kanımız Sayın Prof. Dr. smail Mete til e te ekkür ederim. Tıpta uzmanlık tezi çalı malarım sırasında bana her konuda yardımcı olan de erli hocalarım Sayın Prof. Dr. Nedim Karadada ve Sayın Doç. Dr. Fuat Akercan beylere vermi oldu u emekten dolayı çok te ekkür ederim. Tez çalı mamda ba vurdu umuz istatistiksel analizi gerçekle tiren Biyoistatistik Anabilim Dalından Sayın Dr. Hatice Uluer e te ekkürlerimi sunarım. Kadın Hastalıkları ve Do um Anabilim Dalı nda uzmanlık e itimim boyunca bilgi, deneyim ve yardımlarıyla bu alanda yeti memde katkısı olan çok de erli hocalarım ve klinik uzmanlarıma, ayrıca birlikte çalı maktan mutluluk duydu um tüm asistan arkada larıma ve servis, do umhane, poliklinik, ameliyathane hem ire ve personellerine özellikle Aydo an. Sevgi ve Basriye hem ire hanımlara te ekkür ederim. Her zaman yanımda olan ve beni her zaman destekleyen hayat arkada ım, sevgili e im Mehmet Emin Bayrak a ve beni yeti tiren ve bugünlere ula mamı sa layan aileme sonsuz te ekkür ederim. 30/07/2011 Dr. Zeynep Ba lan Bayrak ii

3 Ç NDEK LER Giri... 1 Genel Bilgiler... 3 Materyal Metod Bulgular Tartı ma Sonuç Özet Kaynaklar iii

4 KISALTMALAR CRL : Crown- Rump Length USG : Ultrasonografi TV : Transvaginal GK : Gestasyonel Kese hcg : Beta-Human Chorionic Gonadotrophin YK : Yolk Kesesi NT : Nukal Saydamlık (Nuchal translucency) DS : Down Sendromu PI : Pulsatilite ndeksi RI : Rezistans indeksi EDÇ : Erken Diastolik Çentik FKA : Fetal Kalp Atımı IUGR : ntrauterin Geli me Gerili i EDT : Erken Do um Tehditi FAS : Fetal Alkol Sendromu TRH : Tirotropin Salgılattırıcı Hormon ACTH : Adreno kortikotropik Hormon CRH : Kortikotropin Salgılattırıcı Hormon hpl : Human Plasental Laktojen iv

5 G R Gebelikte tanısal amaçlı ultrasonografi kullanımının bir parçası olarak yapılan ölçümler, gebeli in normal limitlerini belirlemede önemli de er ta ımaktadır. Örne in gebelik kesesinin ölçülmesi, gebelik ya ını belirlemede, ya da gebeli in kötü prognozunu öngörmede önemlidir. Erken gebelikte transvaginal ultrasonografi ile ayrıca endometrial kalınlık, koriodesidual kalınlık, yolk kesesi, kardiyak aktivite, ba popo mesafesi gibi olu umlar da de erlendirilebilir. Konsepsiyon sonrası embriyonel süreç, organogenez ve plasental olu umun ya andı ı en önemli geli imsel dönemdir. Bu dönemde meydana gelebilecek ve embriyogenezi etkileyebilecek enfeksiyon ve çevresel etkenler, erken gebelik döneminde duyarlı olan gebelik ürünü üzerinde yapısal ve ya amsal tehlike içeren etkiler meydana getirmektedir. Abortuslar erken gebelikte anne adaylarının yaygın ve ciddi bir sorunu olarak kar ımıza çıkmaktadır. Abortusların nedeni ço u zaman bilinememektedir. Ancak kromozomal anomaliler erken gebelik kayıplarında en önemli etkendir. Plasentasyon anomalileri ve bazı enfeksiyonlar da abortusa neden olmaktadır. mplantasyon döneminden sonra meydana gelen abortus oranları ortalama %30-40 tır. Gebelik süresi boyunca kanama ikâyeti ile hekime ba vuran hasta oranı yüksektir. Ancak her kanamalı gebe abortus yapacak anlamına gelmemektedir, çünkü bu gebeliklerin ço u do umla sonuçlanmaktadır. Kanamalı gebenin abortus açısından de erlendirilmesi ve bu ihtimalin dı lanması önemlidir. Muayene ve ultrasonografi ile elde edilen bulgularla, abortus tehdidi olan hastayı tespit edip tedavi etmek gebeli in devamı açısından önemlidir. Abortus yapan ya da abortus tehdidi altında olan anne adayları, erken gebelik döneminde gebelik kaybı açısından kaygılıdır ve bilgi almak için hekimlerin aydınlatıcı bilgilerinden yararlanmak isterler. Günümüz bilimsel bulguları ı ı ında erken gebelik dönemi ve dü ük yapma açısından, ortak ve üzerinde anla ılmı yeterli bilgi bulunmamaktadır. Erken gebelik dönemi ve gebeli in nasıl sonuçlanaca ını kestirmek, bilim çevrelerinin üzerine yo unla tı ı bir konudur. Bu çalı manın amacı; endometrial kalınlık, koriodesidual kalınlık, gestasyonel kese, yolk kesesi çapı, embriyo kalp atım hızı, ve CRL nin transvaginal ultrason ile gebeli in 5 9. haftalarında de erlendirilmesi ile e zamanlı maternal serum -hcg 1

6 ve progesteron düzeyi bakılarak ve hafta ve hafta uterin arter ortalama PI hesaplaması ve uterin arter dalga formunda erken diastolik çentik bulunması ile erken gebelikte; abortus ve komplikasyonlu gebelik riski fazla olan vakaları saptamaktır. Erken gebelik döneminde transvaginal ultrasonografi, biyokimyasal belirteçler ve uterin arter doppler indekslerinin gebelik prognozuna yönelik belirleyici olup olmadı ını saptamak için bu çalı ma düzenlenmi tir. 2

7 GENEL B LG LER Embriyoloji nsan geli imi fertilizasyon ile ba lar. Ovulasyon sırasında serbest kalan sekonder oosit fimbria ovarika tarafından yakalanarak tuba uterina lumenine alınır. Sperm ve sekonder oosit tuba uterinanın ampullar bölgesine ula ır ve burada fertilizasyon gerçekle ir. Fertilizasyon hemen önce oosit II. Mayoz bölünmeyi tamamlar. Olu an zigot ikiye bölünür ve olu an hücrelere blastomer denir. Zigotun embrioyoyu meydana getirmek için süregelen bölünmelerine yarıklanma (cleveage) denir. Fertilizasyonu izleyen 4. gün embriyo morula evresine geçer ve yakla ık hücre içerir. Embriyo bu evrede uterus bo lu una ula ır. Blastomerlerin santralinde sıvı toplanmaya ba lar ve içi sıvı içeren bu evreye blastokist adı verilir. Blastokist bo lu unun olu ması ile embriyoyu olu turacak iç hücre kitlesi ve trofoblastları olu turacak dı hücre kitlesi farklıla ır. Blastosist daha çok endometriyumunun üst kısımları ve posterior duvarına implante olmaktadır. Gebeli in birinci haftasının sonunda ba layan blastosist implantasyonu, ikinci haftanın sonuna do ru tamamlanır. Buna göre bu i lem moleküler düzeyde olu makta ve çe itli faktörlerin etkisi altında kalmaktadır. De i ik büyüme faktörleri, steroidler ve sitokinlerin etki ve düzenlemesi söz konusudur (1). 3

8 ekil-1 Ovulasyon, fertilizasyon ve implantasyonunun özeti Geli imin ikinci haftasında implantasyonun invazyon evresinde trofoblast hücreleri hızla ço alarak, mitotik yönden aktif ve hücre sınırları seçilebilen sitotrofoblastalarla, bunların dı ında sinsityotrofoblastları meydana getirir. Trofoblastın diferansiyasyonu ve proliferasyonu bu dönemin en dikkat çekici olayıdır. Plasental geli im için trofoblastik geli im esastır. Ancak bunun sınırlı olu ması gereklidir. Çünkü sınırlanamaması bozukluklara (plasenta akreata, perkreata gibi) yol açabilmektedir. te bu invazyonu sınırlayan tabaka Nitabuch-Rohr tabakası adını almaktadır. Trofoblastik geli im devam ederken; endometrium da plasentanın maternal kısmını olu turmak üzere desiduaya dönü ür. Geç luteal fazda endometrium stromasındaki ufak fibroblast benzeri hücreler irile erek epiteloid bir görünüm kazanır ve desidual hücrelere dönü ürler. 4

9 Aynı zamanda primer vitellus kesesi ekillenir, ve vitellus kesesinin endoderminden ekstraembriyonik mezoderm olu ur. Daha sonra ekstraembriyonik çölom koryonik kaviteyi olu turur. Sekonder vitellus kesesi olu urken, primer vitellus kesesi küçülür ve yava yava kaybolur. ekil-2 (A-B) Blastokistin endometriyuma implantasyonun ematik çizimi nsan geli imi üç evreye ayrılır. Geli imin birinci evresi büyümedir ve hücre bölünmesi ile hücre ürünlerinin olu masını kapsar. kinci evre morfogenezistir ve birçok hücre karakterini içerir. Bu a amada belli bir düzen içinde karma ık etkile imler olur. Üçüncü evre farklıla madır (fizyolojik yönden olgunla ma) bu sayede doku ve organlar özelle mi i levlerini gerçekle tirme yetene ine sahip olurlar. Geli menin 3. ayından itibaren, desidua bazalise kar ı gelen koryon, koryon villusları eklindeki geli mesini hızlandırarak koryon frondozumu ekillendirir. Böylece plasentanın maternal kısmı desidua bazalis, fetal kısmını ise koryon frondozumdan meydana gelir. Geli menin erken dönemlerinde koryon villusları, sitotrofoblastların sinsityuma do ru parmak biçimli geni lemeler yapmasıyla olu maya ba lar. çte sitotrofoblastlarla dı ta sinsityotrofoblastlarla kaplı bu villuslar primer koryon villuslarıdır. Üçüncü haftanın ba ında, primer villusların merkezinde 5

10 mezen imal doku gözlendi inde, yapı sekonder villus olarak tanımlanır. Sekonder villus mezen imi içinde kapillerlerin belirmesi ile tersiyer villuslar olu ur. Koryon pla ından köken alan, bir ucuyla koryona ba lı villuslara stem villluslar denir. Stem villusların dallanmasıyla olu an ve intervillöz bo lukta bir uçları stem villuslara ba lı olan ve villöz koryonun büyük bir bölümünü olu turan serbest villuslara ise terminal villuslar denir. Kotiledonlar, bir ya da iki stem villus ve bunun intervillöz bo lu a dallanmasıyla olu an pek çok terminal villusu içeren plasenta bölmeleridir. 4. ayın sonunda plasenta tamamen kotiledonlardan olu mu bir yapıya dönü mü tür. nsan plasentası disk tarzında hemokorioendotelyal tiptedir. Plasenta temelde anne ile fetus arasında ya amsal önemi olan su, elektrolit, oksijen, karbondioksit, glukoz ve vitaminlerin geçi ini sa lamanın yanında endokrin bir organ olarak da i lev görür. Ba lıca; human korionik gonodotropin (hcg), human plasental laktojen (hpl), kortikotropin salgılattırıcı hormon (CRH), somatostatin, tirotropin salgılattırıcı hormon (TRH), ACTH, östrojen, progesteron, pek çok büyüme faktörü üretir. Plasenta ve fetus olu urken di er bir enteresan noktada annenin neden bunu tam bir yabancı cisim gibi kabul edip reaksiyon göstermedi idir. Yani semiallogreft gibi kabul etti idir. Trofoblastlar üzerinde MHC klas II antijenleri tüm gebelik boyunca yoktur (2). Gebelik ürününün konsepsiyon sonrasındaki ilk 8 haftalık dönemi embriyo, daha sonrası ise fetus adını almaktadır. Ultrasonografi Ultrasonografi obstetride çok büyük katkılar sa lamı tır. Fetusun ilk görüntülerini almanın üzerinden yakla ık 40 yıl geçmi tir. Ultrasonografi ile muayenenin non invaziv bir yöntem olu u, ses dalgaları ile çalı ıp radyasyon yaymaması, gebede kullanım güvenli i nedeniyle obstetride kullanımı yaygın hale gelmi tir. lerlemi teknik ve donanımı sayesinde, ultrasonografi cihazlarının çe itleri 6

11 artmı tır; abdominal, transvajinal, iki boyutlu, üç boyutlu görüntüleme, dört boyutlu görüntüleme, M-mod çalı maları, doppler, renkli doppler, power doppler. Bu sayede fetustan alınan yüksek kalitede görüntüler yardımı ile, normal fetüsu normal olmayan fetüsten ayırdetmede tıp bilimi ileri bir düzeye gelmi tir. Transvaginal Ultrasonografi Transvaginal (TV) ultrasonografi, obstetri ve jinekolojide de i ik amaçlarla kullanılmaktadır. Erken gebelikte transvaginal ultrasonografinin yeri vardır (3,4). Gebeli in bu döneminde TV ultrasonografi kullanımı için bazı endikasyonlar a a ıdaki gibidir: Dı gebelik ile normal uterin kavite içi gebeli in ayırtedilmesi, Erken dönemde ço ul gebeli i belirlemek, Erken dönem fetal yapısal anomali taraması, Gebelikle birlikte uterin anomali varlı ının saptanması, Adneksiyel kitle varlı ını ara tırmak, Subkoryonik kanamanın tanısı, Erken dönemde molar gebeli in tanınması. Transvaginal ultrasonografi ile incelemede yüksek frekanslı transduser (5 9 MHz) içeren, yakın alanları iyi inceleyen embriyonik ve ekstra embriyonik yapıların geli im a amalarını inceleyebilen problar kullanılır. Bunun için mesane bo altılır, hastaya dorsolitotomi pozisyonu verilir, dolayısıyla prob hareket alanı arttırılır. Proba kondom takılır, üstüne jel dökülür, prob vagene yerle tirilir. Transvaginal ultrasonografide kullanılan üç esas transduser hareketi vardır: 1. Sagital düzlemde görüntüleme yapılırken transduserin yana do ru hareketleri. 2. Koronal düzlemde uygun görüntüleme için transduseri öne-arkaya hareket ettirerek daha geni panoramik görüntü elde edilir. 3. De i ik dereceli semikoronal düzlemlerde uterus ve adnekslerin görüntülenmesi için transduserin derinli inde de i iklikler yapılır. 7

12 Probu daha derin yapıları incelerken, hasta dorsolitotomi pozisyonu nedeniyle abdominal yapılar arkaya itilir, bu sayede pelvik yapılar daha net izlenir. Probu geri çekerek yakın plandaki yapılar görüntünün orta kısmında de erlendirilebilir. Di er gerçek zamanlı incelemelerdeki gibi, sonografi yapan ki inin incelemeyi sadece supin pozisyonla sınırlandırmaması gerekmektedir. Lateral dekubitis pozisyonu, pelvis yan duvarındaki yapıların, ektopik gebeli in de erlendirilmesinde kullanılabilir, veya uterusu a ırı retrofleksiyon gösteren hastalarda transduserin öne do ru manipulasyonunu sa lamada yardımcıdır. Prone pozisyonu ise arka taraftaki yapıların görüntü alanı içine girmesine yardımcı olabilir ve aynı zamanda uygun görüntü olu masına engel olan barsak anslarını uzakla tırabilir (5). Sonoembriyoloji Transvajinal ultrasonografinin geli imi ile yüksek frekanslı vajinal problar sayesinde yakın mesafedeki gebelik ürünü erken ve detaylı olarak incelenebilir. Transvajinal incelemede dolu mesaneye gereksinim yoktur. TV ultrasonografide yakla ık 2 mm çapındaki intrauterin gestasyonel kese, en erken son adet tarihine göre 4. gebelik haftasında görülür. Gestasyonel kese etrafı kalın ekojenik düzgün kenarlı, içi sonolusent bir kese olarak görülür. Bo luk etrafındaki ekojenik halka trofoblastlar ile desiduanın reaksiyonu sonucudur. 5. gebelik haftasında gestasyonel kese içinde yolk kesesi seçilebilir. Yolk kesesinin çapının 7 mm ve üzerinde veya gebelik haftası ortalamasından anlamlı olarak dü ük oldu u olgularda kromozom bozuklu u ve spontan abortus riskinin yüksekli i bildirilmi tir (6). Erken gebelik haftasında yüksek frekanslı transduser içeren vaginal probların kullanılma girmesi sayesinde pelvis içindeki gebelik ürününü yakın mesafeden incelemek, embriyonik ve ekstraembriyonik yapıların geli imlerinin sonografik olarak ortaya koymak mümkün olmu tur. Bu geli im sonoembriyoloji kavramının ortaya çıkmasına yol açmı tır (7). Detaylı embriyonik inceleme transabdominal ultrasonografi ile ba arılamaz. Embriyologlar ve ultrasonograflar konseptusun ya ını de erlendirmek için bazı ölçümler yaparlar. Embriyologların en çok kullandıkları ölçüm embriyo boyu olmu tur. Embriyo prenatal ya amda fleksiyonda oldu u için bu ölçüm ekstremiteleri ihmal 8

13 ederek yapılmaktadır. Erken gebelik haftasını belirlemek için hasta anamnezi, ultrason ile elde edilen bulguları beraber de erlendirmek gerekir. Konsepsiyon günü belirli olmadı ından, ya da tesbiti pek mümkün olmadı ından, gebelik haftası belirlenmesinde esas olarak son adet tarihi kullanılmaktadır. Hastanın son adet tarihi ı ı ında ultrason ile yapılan gebelik haftası tayini, daha do ru olacaktır. Ancak bilinmelidir ki gebelik boyunca miad tayini en güvenilir biçimde ilk trimesterdeki kritik ölçümlerle yapılmaktadır. Birçok durumda ilk trimester gebeliklerin de erlendirilmesinde transabdominal ultrasonografiye göre transvaginal ultrasonografi daha çok tercih edilen bir metoddur. Bunun ana nedenleri, intrauterin olu umların daha yüksek rezolüsyonla izlenebilmesidir. Asendan enfeksiyon nedeniyle serviksi dilate gebelerde transvaginal ultrasonun kullanılması daha hijyenik artlarda olmalı, ya da abdominal ultrason tercih edilmelidir. Rutin ilk trimester transvaginal ultrasonunda, belli yapılar açıkça gösterilmelidir. Bu bulgular, belirli HCG düzeyleri ile ili kilendirilebilir. nceleme esnasında gebelik kesesinin pozisyonu ve koryondesiduanın düzenlili i, yolk kesesi, embriyo veya ikisinin de varlı ı, adneksler ve kul-de-sak de erlendirilmelidir. Embriyo saptandı ında CRL mutlaka ölçülmelidir. E er CRL görülmez ise, gestasyonel kese ölçümü ile gebelik haftası belirlenir. Gestasyonel kese içinde yolk kesesinin gösterilmesi, gebeli in intrauterin oldu unu göstermede önemli kriterdir. Geç embriyonik dönemde gözlenebilecek bir yapı da amniyotik membrandır. Amniyotik kavite, trilaminar embriyonun derininde bir alandan olu ur ve amniyotik membran, amniyotik kavitenin dı kısmında tümüyle yüzen lineer bir ara yüz olarak görülebilir. Amniyon ile koryonun yakınla ması ilk trimesteri takiben gerçekle ir. 6 ile 8. haftalarda amniyotik membran TV USG ile embriyoyu çevreleyen zar eklinde görülebilir. Embriyo/ fetusun tanımlanmasının yanı sıra, geç embriyonik ve erken fetal dönemde, koryon desiduanın implantasyon yerinde kalınla maya ba ladı ı görülebilir. Desidua bazalis ve koryon frondosumun anatomik ve fonksyonel birle mesi, gelece in plasentasını olu turur. Transvaginal renkli doppler USG ile embryonun sonografik olarak görüntülenmesinden önce koryodesidua içinde arteryel ve venöz akım görülebilir (8). Koryodesidua içerisinde kan akımları giderek artar. Bozulan veya bozulmakta olan gebeliklerde koryon desidua altındaki akımlarda a ırı artma olur. A ırı kanaması olan hastalarda retrokoryal hematom olabilir. Bu durumda koryon arkasında kanama vardır ve bu kanama gebelik kesesini saran hipoekojen alan eklinde görülür. 9

14 Gestasyonel kese (GK) ultrason ile izlenen ilk yapısal gebelik ürünüdür. Gestasyonel kesenin ultrason ile görülmesi, gebeli in intrauterin olup olmadı ı açısından önemlidir. Bu sayede dı gebeli i atlamamı oluruz. Adet gecikmesinden birkaç gün sonra bile GK transvaginal USG ile görülebilir (9, 10). Ancak uterusta myom gibi kitlelerin varlı ında GK'nin geç görülür, ya da GK 2-4mm iken erken dönem USG'de, basıdan dolayı anekoik halka eklinde görülür. Gestasyonel kese boyutları esas olarak en büyük sagital, transvers ve koronal çapları ölçülerek belirlenir. Bu ölçümler koryonik bo lu un iç kenarından di er iç kenar arasına kadar olan uzaklı ın ölçümü ile elde edilir. Gestasyonel kese çapı ile serum beta human koryonik gonadotropin seviyesi arasında ili ki vardır (11). Gestasyonel kese gebeli in onuncu haftasına kadar gebelik haftası ile uyumlu ve paralel ekilde büyür. Bu durum hem abdominal hem de transvaginal USG için geçerlidir. GK ba larda yuvarlak iken ilerleyen haftalarda elips halini almaktadır. Normal gebelikte GK 8 mm iken TV USG ile yolk sak görünür hale gelmelidir (12). Yolk kesesi koryonik kavite içinde, TV USG'de 5. haftadan itibaren keskin, yuvarlak halkaya benzer ve ekojenik görünümde ortaya çıkan ilk embriyonik yapıdır (13). YK embriyoya omfalomezenterik duktus ile ba lanır. YK varlı ı bize embriyo olu madan dahi, gebeli in intrakaviter oldu unu gösterir. Be inci haftada ortalama yolk kesesi çapı 2 5 mm dir Embriyo/yolk kesesi kompleksi gebelik kesesinin kö esine yakın konu lanır. Yolk kesesi çapı dı kenardan dı kenara do ru ölçülür. Yolk kesesi 5 8. haftalar arası gebelik haftası ile paralel büyür ve bundan sonra 11. haftaya kadar plato çizer. Aynı zamanda bu büyüme ba - popo mesafesi ile paralel olmaktadır. Yolk kesesi çapı normal gebelerde 6 mm ve altında olur, 6 mm ve üstünde olan gebelerde embriyonik kayıp olabilir (13). Embriyonik dönemin birinci yarısı sonunda, gebelik kesesinin sınırlarını ekojenik doku halkası eklindeki koryodesidua olu turur. Sekizinci haftada yani embriyonik dönemin organogenez döneminde, gebelik kesesi, geli en embrio, kalp atım hızı, etrafındaki membranlar ve koryondesidua görüntülenebilir. Bu dönemde, majör viseral organlar geli ir. 10

15 Embriyo Kalp Atımı ultrasonu Altıncı postmenstrüel haftadan sonra kalp atımı TV USG ile kesinlikle saptanır. Bu haftadan sonra kalp atımları 9. haftaya kadar kademeli ekilde artar. Yedinci haftadan sonra kalp atım hızı 120 vurudan 160 vuruya yükselir. Genellikle dakikada 85 atım ve altı kalp atımları, gebeli in bozulması ile il kilidir ve takip sonogramları gerekir (14). Ancak bu haftalarda 90atım/dk ve üstü olan olgularda prognozun nasıl oldu u kesin olarak bilinmemektedir. PLASENTAL VE FETAL DOPPLER Doppler ve Renkli Ultrasonografinin Güvenlik Unsurları Kırk yıldan uzun zamandır, fetal geli imi de erlendirmede, sonografi kullanılmaktadır (15). Gebelik esnasında birçok gebe en az 3 kez sonografik muayene olmalıdır (16). Günümüzde ayrıca yalnızca gri skala kullanılmamakta olup, Doppler gibi yeni tekniklerde gebelik kontrolünde kullanılmaktadır (17,18). Tıptaki genel inanı ultrasonografinin herhangi bir maternal ve fetal riski olmadı ı yönündedir. Bununla birlikte birçok otör, kavitasyon ve ısı mekanizmalarına ba lı geli ebilecek zararlanmaları önemsiz görmektedir (19-20). Doppler tekni inin obstetride kullanımı ilk kez 1976 yılında Fitzgerald ve Drumm tarafından, non-invaziv yoldan fetal ve maternal dola ımı antenatal de erlendirmek için kullanılmı tır (21). Renkli Doppler tekni i kan akım hızını ve yönünü göstermektedir. Günümüzde yeni Doppler tekni i olarak power Doppler metodu da vardır. Böylece organ içindeki daha dü ük kan akımları ölçülebilmektedir. Ayrıca renkli Dopplere göre, açıya daha az ba ımlıdır. Ancak power Doppler akım yönü ve hızı gibi bilgileri vermez (22). Doppler yönteminde gerekli cihaz performansı ve ultrason alanının intensitesi, B Modundaki görüntülemelerden bir hayli yüksek oldu u için, normal sonografik muayenelerde varsayılan, zararsız olma özelli inin, prensip olarak her kullanım ekli için, geçerli olmayabilece i dikkate alınmalıdır. Bu nedenle kullanıcı muayenenin 11

16 muhtemel risklerinden kaçınmak için potansiyel biyolojik etkiler ve bunların olu um ko ulları hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Maternal obstetride doppler ultrasonografi önemli bir tanı aracı olarak kullanılmaktadır. Fetal ve maternal doppler çalı maları bölgesel kan akımı, tek tek organların perfüzyonu ve hastalık ve sa lık durumlarında fetal dola ım durumu hakkında ayrıntılı bilgiler sunar. Doppler ses dalgasının sabit noktaya göre hareketi sırasında, gözlemcinin dalga frekansında de i iklik saptaması ilkesine dayanır. Ses dalgaları hareketli bir cisme çarptı ında yansıyan ses dalgalarının frekansı hareket eden objenin yönü ve hızına göre de i ir. De i im frekansının büyüklük ve yönü cismin hareketine ba lı oldu u için cismin hareket ve yönü saptanabilir. Burada ses kayna ı ultrasondaki ses kayna ıdır, hızlı ölçülen cisimler damardaki kırmızı kan hücreleridir ve yansıyan ses dalgaları tekrar ultrasondaki alıcı tarafından algılanır. Pulse dalga dopplerinde sadece bir kristal vardır. Bu tür doppler aletleri hassas belirleme ve görüntüleme özelli ine sahiptir. Ayrıca Pulse dalga dopplerinde renkli görüntüleme imkanı mevcuttur, burada özel bilgisayar programları sayesinde doppler probuna yakla an akımı kırmızı, transduserden uzakla an akım ise mavi olarak gösterilmektedir. Doppler ultrasonografi genelde kan akım hacminin do rudan ölçümü ve dalga form analiziyle akım hızının indirekt olarak ölçümü i lemlerinde kullanılmaktadır. Kan Akım Ölçümleri Doppler ses frekansı birkaç faktörle ili klidir. Ölçümlerdeki açı oldukça önemlidir, bu açının kosinus de eri açı küçük tutulacak olursa, neredeyse 1 e yakla ır, açının büyüdü ü de erlerde özellikle 60 derceden büyük de erlerde önemli derecede ölçüm hataları meydana gelebilir. Bu nedenle pratik olarak zor olsa da bu açının küçük olması önemlidir. Doppler ölçümünde çalı ılan damardaki kanın hızı da önemlidir. Kan akımı, hız ve kesit alanının çarpımına e ittir. Kesit alanı damar çapına ba lıdır ve ultrasonla ölçümü mümkündür. Fakat damar kesit alanının ölçüm açısına ba lı da de i mesi nedeniyle doppler ölçümleri ba tan yüksek yanılma payına sahiptir. En iyi artlarda bile %15 e kadar hata olmaktadır ve %50 ye varan hatalar görülmektedir. Bu sebeplerden dolayı kan akım hızı ölçümleri pratikta terk edilmi tir. 12

17 Kan Akım Hızı Dalga Analizi Direkt kan akım hızı ölçümlerinde kar ıla ılan ölçüm hatalarından dolayı hız ölçümlerinden çok dalga formlarının de i ik parçalarını kar ıla tıran çe itli indirekt indeksler geli tirilmi tir. Bu indeksler açı ve damar çapından ba ımsız oldu undan akım hakkında yeterli ve do ru bilgi vermektedir. Göstergelerin ço u sistol ve diastol arasındaki ili kiye dayanmaktadır. Bunlardan en basiti maksimal sistolik akım hızının minimal diyastol sonu akım hızına bölünmesiyle hesaplanabilir (S/D). Bu oranla akımdaki rezistans belirlenebilir. Kan akımı rezistansı ile ilgili di er bir ölçü pourcelot ya da rezistans indeksidir. Bu indeks sistolik ve diyastolik akım arasındaki de erin sistolik akıma bölünmesiyle hesaplanır. Bu oran aorta ve di er santral damarlardaki dü ük diastolik de erler nedeniyle sadece umblikal ve uterin arterlere uygulanabilir. Pulsatilite indeksi ise sistolik ile diastolik akım arasındaki farkın ortalama akım hızına bölünmesiyle (S-D/ortalama akım hızı) hesaplanır. Uterin ve Arkuat Arterler Gebelikte belirgin hemodinamik de i iklikler meydana gelir. En önemlisi uteroplasental yatakta olan dinamik de i ikliklerdir. Feto-maternal akım dü ük dirençli, dü ük basınçlı ve yüksek akımlı bir dola ım sistemidir. Uterin akım hızı konsepsiyondan kısa süre sonra 50ml/dakikadan termde ml/dakikaya kadar artar. Doppler dalga biçimi çok karekteristiktir (yüksek derecede türbülan olan ve sistoldekine benzer yüksek diastolik akım). Terme yakla tıkça diyastolik velosite artar ve bu göstergeler azalır. Erken gebelikte trofoblastik hücreler spiral arterleri dü ük dirence sahip arterlere dönü mek için plasental yata a invaze olmaktadır. Ekstravillöz sitotrofoblastlar, maternal spiral arterlerdeki düz adele hücrelerinin yerine geçer ve böylece bu damarların adrenerjik denervasyonu meydana gelmektedir. Bu yapı de i ikli i ile spiral arterler yüksek dirençli damar yapısından dü ük dirençli damar yapısına dönü mektedir. Bu paternden sapmalar ya da diyastol sonunda dalga biçiminde çentiklenme fetal büyüme geli me kısıtlılı ı ile il kilidir. Matejevic ve arkada larının yaptı ı Doppler çalı masına göre spiral arterlerdeki direncin erken gebelikten itibaren gebelik ilerledikçe dü tü ünü ortaya koymu lardır (23). Aynı zamanda, yapılan histolojik kesitlerde spiral arterlerin fizyolojik transformasyonlarının 13

18 18. gebelik haftasına kadar tamamlandı ı göterilmi tir (24). Trofoblastların damar duvarında meydana getirdikleri de i iklikler radyal arterlere kadar uzanmaktadır (23,25,26). Böylelikle, uteroplasental yata a kan akımı artmakta ve vasoaktif uyaranlar ile kar ıla tıklarında tonus artması engellenmektedir. Vasküler de i iklikler iki a amada olmaktadır: Primer trofoblastik invazyon: Birinci trimesterde endovasküler sitotrofoblast invazyon dalgası spiral artelerin desidual segmentlerine ula maktadır. Plasentasyonun tamamlanması ile (12-14 hafta) primer trofoblastik invazyon son bulur (25). Sekonder Trofoblastik nvazyon: kinci trimesterde trofoblastik invazyon dalgası myometriyal segmentlere kadar ula maktadır ve yakla ık 20. gebelik haftası civarında tamamlanmaktadır. Spiral damarların myometrial segmentlerindeki düz kas tabakasının yerini fibrin materyal alır. Sekonder trofoblastik invazyon ile spiral arterler yüksek kapasiteli, dü ük dirençli uteroplasental arterlere dönü ür(27). Böylece dü ük kan basıncına ra men uteroplasental yata a ve fetusa giden kan akımı artmaktadır. lerleyen gebelik haftasında plasenta ve fetusun beslenmesi sonucu artan kan akımı ihtiyacı bu fizyolojik de i iklikler ile sa lanmaktadır. Spiral arterlerdeki bu fizyolojik de i iklik, uterin arter ve dallarının Doppler ultrasonografisinde uterin kan akımındaki end-diastolik komponentte bir artı eklinde izlenir (28,29). Yapılan çalı malarda uterin arterle ilgili doppler çalı malarıyla intrauterin geli me kısıtlılı ı ve preeklamsinin öngörülebildi i gösterilmi tir. Venkat-Raman haftalarda sadece bilateral uterin arter çentiklenmesinin preeklampsi ve IUGR için (30). Farrel haftalarda uterin arterde normal rezistans indeksinin IUGR ve preterm eylem için önemli faktörler oldu unu belirtmi lerdir (31). Preeklampsinin patolojisinde, yetersiz trofoblastik invazyon sonucunda dü ük resistanslı uteroplasental dola ımın sa lanamaması bulunmaktadır. Dü ük riskli hastalarda gebelik haftasında yapılan uteroplasental kan akımının Doppler USG ile de erlendirilmesi sonucunda preeklampsinin önceden belirlenme oranının yüksek oldu u gösterilmi tir (32,33,34,35). 14

19 Bower, gebelik haftasındaki 2058 gebenin uterin arter akımlarını incelemi ve rezistans indeksi (RI) 95. persentilin üzerinde olan veya erken diastolik çenti i olan akımları patolojik olarak sınıflandırmı tır (36). Doppler USG nin preeklampside sensivitesini %75 olarak bulmu tur. Valensie ve arkada ları, 22. gebelik haftasındaki 272 primigravidanın uterin arter rezistans indekslerini belirlemi tir (37). Rezistans indeksi yüksek olan olgularda bu testin preeklampsiyi önceden belirlemede ki sensitivitesinin %89 oldu unu göstermi lerdir. Yapılan çalı malarda 20. gebelik haftasında normal uterin arter Doppleri olan gebelerde uteroplasental yetmezli e ba lı obstetrik komplikasyon geli me riskinin dü ük oldu u gösterilmi tir. Steel ve arkada ları preeklampsiyi önceden belirlemek için 1014 gebede 18.ve 24. gebelik haftasında iki a amalı olarak uterin arterlerin rezistans indekslerini Doppler USG yardımı ile belirlemi ler ve olguların %12 sinde rezistans indeks de erinin 0,58 den daha yüksek bulmu lardır (38). Çalı manın sonucunda, Doppler USG nin preeklampsiyi önceden belirlemede sensitivitesini %63 oldu unu göstermi lerdir. Harrington ve arkada ları 1233 özelli i olmayan olgunun 20. gebelik haftasında uterin arter akımını Doppler USG ile incelemi lerdir (39). Akıma kar ı direnci yüksek olan olgularda (RI 95. persentilin üstünde veya uterin arterde erken diastolik çentik olması ) Doppler USG yi 24. gebelik haftasında tekrarlamı lardır. Akıma kar ı direnç artı ına olguların %8,9 unda rastlanmı ve testin preeklampsi için sensitivitesinin %77 olarak saptamı tır. Olguların %3,92 sinde uterin arterde çift taraflı çenti e rastlamı ; preeklampsiyi belirlemek için sensitivitesinin %55 olarak bulmu tur. Preeklampsi patofizyolojisinde altta yatan nedenin 8 18 gebelik haftasında olu an yetersiz trofoblastik invazyon oldu u kabul edilmektedir (40). Uteroplasental akım üzerinde gebelik haftasında yapılan Doppler çalı malarında, erken gebelik haftasında yapılan tarama ile preeklampsinin belirlenebilece ine dair kanıtlar bulunmaktadır. Nicolaides ve arkada ları, gebelik haftasında olan 3195 primagravidanın, doppler USG ile uterin arter pulsatilite indekslerine ( PI) bakmı lardır (41). Uterin arterin ortalama PI nin 95. persentilini 2,35 olarak hesaplamı lar ve gebelik ya ından ba ımsız oldu unu ortaya koyarak olguların %5 inde PI ın 95. persentilin üstünde bulmu lardır. Testin preeklampsi için sensitivitesini %20 olarak bildirmi lerdir. Van Elzen ve arkada ları gebelik haftasında olan 352 olgunun uterin arter pulsalite indeksine Doppler USG ile 15

20 bakmı lardır (42). Yüksek PI de eri olanlar ile dü ük PI de eri olanlar arasında preeklampsi, plasenta dekolmanı ve IUGR gibi gebelik komplikasyonlarının geli me oranını kar ıla tırmı lardır. Yüksek PI de eri olanlarda preeklampsi ve IUGR geli me riskinin daha yüksek oldu unu bulmu lardır. Harrigton ve arakada ları gebelik haftasında olan 652 olgunun uterin arterin PI, RI time avareged velocity, peak sistolik velocity, volum flow ve EDÇ i içeren parametrelere bakmı lar sadece uterin arterde çift taraflı EDÇ göz önüne alındı ında preeklampsiyi erken belirlemede Doppler in sensitivitesi %93 spesifitesini %69; olarak bulmu tur (43). Progesteron Progesteron 21 karbonlu ve gebeli in devamı için oldukça önemli bir hormondur. Ba langıçta korpus luteuman salınır. 10. gebelik haftasından sonra bu fonsiyonu asıl olarak plasenta üstlenir. Korpus luteumdan progesteron gebeli in 10. haftasına kadar önemli miktarda salgılanır. Gebeli in 6 7. haftasına kadar korpus luteumdan salgılanan progesteron gebeli in devamından sorumludur, haftalardan itibaren plasenta progesteron üretimini üstlenir. Plasentanın steroid sentezinde fetal-plasental-maternal ili ki çok önemlidir. Ana kaynak maternal LDL den elde edilen kolesteroldur. Progesteron düzeyi gebelik ile artmaktadır. Maternal serum progesteron düzeyleri geç luteal dönemde ng/ml, birinci trimesterin sonlarında 40 ng/ml, miad gebede ng/ml dir. Birinci trimesterde yetersiz progesteron var ise, plasentadan salgılanana kadar günde en az ng/ml progesteron verilmelidir (44). Progesteron; endometriyumu implantasyona hazırlar, beta adrenerjik reseptörleri etkileyerek uterus kasılmalarını önler, uterusta lokal immunsupresyon etkisi gösterir. Human Koryonik Gonadotropin (hcg) Alfa ve beta alt unitelerinden olu ur. Alfa zinciri hipofiz ön lobu hormonlarından FSH, LH, TSH ile benzerlik gösterir. Beta zinciri spesifik etkilerinden sorumludur. 16

21 Serumda yarı ömrü yakla ık 24 saat tir. HCG nin büyük kısmı karaci erde metabolize olur. Ancak % 30 u üriner sistem ile atılmaktadır. Embriyoda hcg sekiz hücreli dönemde, annede ise implantasyondan bir gün sonra saptanır. Adet gecikmesinde hcg 100 IU/ml iken 10. haftada zirveye ula ır ve yakla ık IU/ml dir. Sonra kademeli azalır ve 20. haftada IU/ml olur (44). HCG erken gebelikte korpus luteumun devamlılı ını sa lar. HCG fetal testisi uyararak erkek özelliklerin geli mesine katkıda bulunur. Desidual prolaktin salınımını arttırır. Erken dönemde hcg yüksekli i hiperemezis durumuyla ilgilidir. Klinik olarak hcg normal/dı gebeli in ayrımında, abortus yapmı olguların takibinde, gestasyonel trofoblastik hastalı ının tanısı ve takibinde kullanılır. Trisomi 21, Klinefelter ve Turner sendromunda artar ve kötü gebelik prognozu ile ili kilidir (45). Erken Gebelik Kayıpları Bilinen gebeliklerin yakla ık %15-20 si spontan abortusla sonuçlanır. Spontan gebelik kayıplarının %80 i ilk trimesterde olu ur; her bir gestasyonel hafta ile insidans azalır. Erken abortusların en azından yarısına kromozomal anomaliler neden olur. Spontan abortus riski parite ile oldu u gibi anne ve baba ya ıyla da artar. Klinik olarak farkedilebilir abortusların sıklı ı 20 ya ın altındaki kadınlarda % 12'den, 40 ya ın üstündeki kadınlarda % 26'ya yükselir (46). Etiyoloji Fetal Faktörler: Anormal zigot geli imi, anöploid abortus, öploid abortus (47). Maternal Faktörler: Enfeksiyonlar, endokrin nedenler, uterin anomaliler, diyabetes mellitus, progesteron eksikli i, ilaç kullanımı, sigara, alkol, kafein, radyasyon, toksinler, alloimmun, otoimmun faktörler (48,49,50). 17

22 Abortus mminens 20. gebelik haftasından önce vajinal kanama olması eklinde tanımlanır. Tüm gebeliklerin yakla ık %30-40 ında görülür. Hastaların sadece %3,2 sinde 8. gebelik haftasından sonra gebelik kaybı gerçekle ir (51). Gestasyonel kese izlendi inde, ileride hastaların %11,5 unda gebelik kaybı olu ur. E er yolk sak varsa kayıp oranı %8,5, 5 mm lik embriyo varsa kayıp oranı %7,2 dir(52). Tek ba ına ya da çe itli kombinasyonlar halinde yapılan vaginal sonografi, seri serum kantitatif koryonik gonadotropin (hcg) seviyeleri ve serum progesteron de erlerinin ölçümlerinin, canlı bir intrauterin gebeli in var olup olmadı ının kesinle tirilmesinde faydalı oldu u kanıtlanmı tır. Dü ük tehdidinin ayırıcı tanısında ektopik gebelik her zaman dikkate alınmalıdır. Bu özellikle gestasyonel kese ya da fetus tanımlanmadı ında önemlidir. Küretaj materyalinin frozen kesiti tanıda daha ileri yardım sa layabilir. Abortus insipiens Kaçınılmaz abortus olarak da ifade edilir. Kanama genellikle daha fazladır, servikal os açık ve silinmi tir ama henüz doku geçi i olmamı tır. Gebeli in viabl olmadı ından emin olundu unda servikal os açıksa veya a ırı kanama varsa suction küretaj uygulanmalıdır. Abortus inkompletus Gebelik dokusunun kısmen atılmasıdır. Fizik muayenede serviks açıktır ve silinmi tir, kanama vardır. Bu hastaların tümüne mümkün olan en kısa zamanda suction küretaj yapılmalıdır. Fetus ve plasenta 10 haftadan önce olu an abortuslarda birlikte atılma e ilimindeyken, bundan sonraki haftalarda ayrı ayrı atılma e ilimindedirler. nkomplet abortus durumlarında küretajdan önce serviks dilatasyonu sıklıkla gereksizdir. Birinci trimesterde küretaj yapılmayan olgularda gebeli in spontan resolusyonu 3 gün içinde olmaktadır (53). 18

23 Abortus kompletus Gebelik dokusunun tamamen atılmasıdır. Missed abortus Gebeli in ölü ürünlerinin in utero birkaç hafta kalması olarak tanımlanır. Kesin bir zaman diliminden bahsetmek mümkün de ildir. Fetusun ölümünden sonra, vaginal kanama ya da di er semptomlar olabilir ya da olmayabilir. Bir süre uterus, boyutları bakımından sabit kalabilir ancak meme de i iklikleri genellikle geriler. Uterusun büyümesinin durdu u ortaya çıkar. Vaginal prostoglandin E1 kullanılması ilk trimester missed abortusların sonlandırılmasında %77 oranında ba arılıdır (54). Bligted ovum 20 mm gestasyonel kese içinde yolk kesesinin görülmemesi ve 25 mm üzerinde gestasyonel kese içinde embriyonun görülmemesi ile tanı koyulur (55,56). Anembriyonik gebelikler genellikle kromozomal olarak anormal olan konseptusun yan sımasıdır (57). IUGR Fetal Büyüme Normal fetusun büyümesi genetik potansiyeli ve çevresel faktörler (maternal faktörler ve plasenta) arasındaki etkile imi yansıtmaktadır. Fetusun büyümesi üç dönemden olu ur. lk dönem hücresel hiperplazi dönemi olarak adlandırılır ve gebeli in ilk 16 haftasında meydana gelmektedir. kinci dönem ise hiperplazihipertrofi dönemidir ve gebeli in haftaları arasında meydana gelir. Üçüncü dönem ise hücresel hipertrofi fazıdır, 32. haftadan terme kadar devam eder. 19

24 Fetal büyüme gerili i 2 tiptir; 1. Simetrik fetal büyüme gerili i: Büyüme gerili i olan fetusların %20-30 kadarını olu turtmaktadır. Tüm organların etkilendi ine ve dolayısıyla erken hücresel hiperplazi döneminde etkilenme oldu una i aret etmektedir. 2. Asimetrik fetal büyüme gerili i: Fetus abdomen çevresinde daha fazla gerilik ile karakterizedir.(karaci er dokusu ve cilt altı ya dokusunda azlı a ba lı olarak). Fetal büyüme gerili i olan fetusların %70-80 kadarını olu turmaktadır. Asimetrik fetal büyümenin fetusun içinde bulundu u zor duruma adaptasyonu oldu u dü ünülmektedir. Böylece kan akımı yönlendirilmekte, dolayısıyla büyüme-geli me daha çok vital organlarda( beyin, kalp, plasenta gibi) devam edebilmektedir. Tanım ntrauterin büyümenin kısıtlanması (geri kalması) terimi (IUGR) de i ik grupların tanımlanması için kullanılmaktadır. IUGR hem 2500 gr dan dü ük do um tartısı (LBW) olan bebekleri hem de gebelik haftasına göre 10. persantilin altında a irlıkta (SGA) kalanları tanımlamak için kullanılmaktadır. SGA, onuncu persantilin altında kalan bir istatiksel grupta yer alan bebekleri i aret ederken, IUGR fetal büyümenin kısıtlanmasına sebep olan fizyopatolojik bir olayı belirtmektedir. Perinatal mortalitenin 2. sıklıktaki nedenidir. Normal geli me gösteren fetüsten 6-10 kez daha fazla perinatal mortalite görülmektedir. Etiyolojik Faktörler Genetik faktörler: Genetik faktörler do um kilosu de i kenli inin %40 kadarından sorumludur, geriye kalan ise çevresel faktörlere ba lı olarak geli mektedir. Do um kilosunu belirleyici olarak maternal genetik faktörlerin major bir rolü vardır. Annenin kendisi SGA oldu unda IUGR riski de iki kat artmaktadır. IUGR li bebeklerin %5 inden azında karyotip anamolisi vardır. Pek çok kromozomal anamoli IUGR ye e lik edebilir, en güçlü ili ki poliploidi iledir. 20

25 Beslenme: IUGR geli iminde ancak çok ciddi maternal malnutrisyon bir etkendir. Boy ve Yapı: 10.persantilde veya altında boyu olan bir annenin do uraca ı bebe in SGA olma olasılı ı daha yüksektir. Maternal Ya : Adolesanlarda preeklampsi insidansı daha yüksektir. leri maternal ya ta da non-disjunctiona ba lı kromozamal anomali insidansı daha yüksektir. Çevresel Etkenler: Yükseklik ile do um a ırlı ı arasında ters orantılı bir ili kinin varlı ı bir çok çalı mada gösterilmi tir. Yüksek yerlerde ya ayan annelerin kardiak debisi ortalama %31 daha az bulunmu tur. Sigara kullanımı: Geli mi ülkelerde en sık IUGR nedenidir. Bir çok çalı ma gebeli in 4. ayından sonra artan sigara içiminin büyüme kısıtlılı ı ve bununla ili kili morbidite ve mortalite insidansını arttırdı ını göstermi tir. Birinci trimesterin sonunda sigara kullanmayı bırakan annelerin bebekleri de bu etkiden kurtulmaktadır. Eroin, kokain gibi madde kullanımı IUGR riskini arttırmaktadır. laçlar: Bir çok ilacın IUGR ile ili kili oldu u bilinmektedir. Antikonvülzanlar (fenitoin, trimethadion), folik asit antagonistleri (metotreksat) ve antikoagulanlar (coumadin) bunlardan bazılarıdır. Alkol: Maternal alkol kullanılması ise fetal alkol sendromuna (FAS) sebep olmaktadır. FAS, IUGR, tipik yüz görünümü ve mental retardasyon triadından olu maktadır. FAS taki IUGR genellikle simetrik ve iddetlidir. Erken Do um Tehdidi (EDT) Pretem eylem, gebeli in 37.haftasından önce en az 30 dakika süre ile her 10 dakika içinde 2 kontraksiyonun olması ve bu kontraksiyonların servikal dilatasyon ve silinme ile sonuçlanmasıdır. Erken do um tehdidinde ise servikal de i iklik olmadan kontraksiyonlar olur. 21

26 Erken do um tehdidi olu turabilecek durumlar; Maternal nedenler %31.9 Plasental nedenler %11.2 Fetal nedenler %5.2 Nedeni saptanamayanlar %51.7 GEBEL K VE H PERTANS YON Hipertansiyon eri kin bireylerin %20-30 unu etkileyen yaygın bir genel sa lık problemidir. Hipertansiyonun gebelikte görülmesi halinde uteroplasental yetmezlik nedeniyle fetal büyüme gerili i, preterm eylem ve plasenta dekolmanı gibi komplikasyonların bir sonucu olarak fetüs da risk altındadır. Normal gebelikte kan basıncı gebeli in erken dönemlerinden itibaren dü meye ba lar haftaya kadar diastolik kan basıncı ortalama mmhg kadar dü er. Gebeli in ikinci yarısında kan basıncı artmaya ba lar ve termde gebelik öncesi de erlere yükselir. Gebeliklerde hipertansiyon tanısı kan basıncının en az iki ya da daha fazla ölçüm ortalaması diastolik 90 mmhg, sistolik 140 mmhg ya da üzeri ise konulmalıdır. Tüm gebeliklerin yakla ık %7-10 unu etkileyen hipertansiyon genellikle 4 ekilde görülür; 1. Preeklampsi 2. Kronik hipertansiyon 3. Hipertansiyona süperempoze preeklampsi 4. Gestasyonel hipertansiyon 1. Preeklampsi: Tüm gebeliklerin %2-3 ünü komplike eder. Nulliparlarda bu oran %5-7 dir ve bu kadınların %2 sinde eklampsi geli ir. Preeklampsi, patogenezi halen tam olarak anla ılamamı olmakla birlikte, plasental mikrodola ımdaki de i ikliklerle ili kili oldu u dü ünülmektedir. Maternal spiral arterlerin yetersiz trofoblastik invazyonu, dü ük dirençli uteroplasental dola ım geli iminde ba arısızlık olu turarak yetersiz plasentasyona neden olmaktadır (58). Klasik tanı triadı 20.gebelik haftasından sonra olu an hipertansiyon, proteinüri ve ödemdir (59). Hipertansiyon tanımı, en az 6 saat ara ile olan iki ölçümde arteryel sistolik basıncın 140 mmhg, arteryel diastolik basıncın 90 mmhg ve üstünde 22

27 olmasıdır. Hipertansiyon beraber 24 saatlik idrarda 300 mg üzeri proteinürisi olan gebelere preeklampsi tanısı konur. Proteinüri, spot idrarda 30mg/dl (+1 dipstick) ya da 24 saatlik toplanmı olan idrarda 300 mg ve üstünde protein bulunması anlamına gelir. Ancak gün içerisinde proteinüri miktarı dalgalanmalar gösterdi inden tanıda yanılmalara yol açmamak için 24 saatlik idrar toplanması tercih edilen yöntem olmalıdır. Ödem preeklampsinin erken ancak non-spesifik bulgusudur, normotansif gebeliklerde de %35 oranında izlenebilir. Preeklampsinin kesin tanı kriterleri arasında yer almamaktadır. Bir haftada 2.25 kg üzeinde kilo alımı preelampsi açısından uyarıcı bir belirtidir (60). Preeklampsinin geni bir spektrumu vardır ve yönetimi kolayla tırmak için hafif ve a ır olmak üzere iki gruba ayrılmı tır. Ancak tedavi için e ik noktayı göstermez (61). American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Ocak 2002 de yayınladı ı bülteninde, a ır preeklampsi tanısı için a a ıdaki kriterlerden herhangi birinin varlı ını kabul etmektedir (62) ACOG A ır Preeklampsi Kriterleri 1) En az 6 saatlik ara ile iki defa yapılan ölçümlerde sistolik kan basıncının 160 mmhg veya daha fazla, diastolik kan basıncının ise 110 mmhg veya daha fazla olması 2) 24 saatlik idrarda 2 g veya daha fazla proteinürinin olması ya da dipstik ile 3-4 pozitif proteinürinin olması 3) Oligüri ( 400 ml/24 saat) 4) Serebral veya vizüel bozukluklar 5) Devam eden epigastrik a rı, bulantı veya kusma 6) Pulmoner ödem veya siyanoz 7) Trombositopeni 8) Fetal büyüme gerili i 9) Serum kreatinin seviyesinde yükselme 10) Mikroanjiopatik hemolitik anemi 23

28 Eklampsi Bazen preeklampsi tablosuna tonik-klonik tarzda konvulziyonlar eklenir, ba ka bir sebebe ba lanamayan 20.gebelik haftasından sonra ya da post partum 48 saate kadar ve bazen daha uzun süre sonrasında bile geli ebilen bu tabloya eklampsi adı verilir. Eklampsideki konvulziyonlar grand mal tipindedir, serebral korteks kökenlidir. HELLP Sendromu: Sınıflandırmada a ır preeklampsinin bir varyantı ya da ayrı bir sınıf olarak da yer alan bir ba lıktır. Hemoliz(H), yükselmi karaci er enzim düzeyleri (EL) ve dü ük trombosit (LP) ile karakterize klinik sendromdur. Mortalite ve morbiditesi yüksek seyreden mortalitesi oldukça yüksek bir sendromdur. Trobmositopeni(< /mm 3 ) en sık rastlanan bulgusudur (13). %20-25 i hipertansif olmayan gebelerde izlenebilece inden trombositopeni görüldü ünde uyarıcı olması gereken önemli bir bulgudur. Komplikasyonları arasında plasental ablasyon (%7), akut renal yetmezlik (%2), pulmoner ödem (%6) ve subkapsüler karaci er hematomu (%1) yer almaktadır. Tanı Kriterleri (63). 1. Hemoliz: -Anormal periferik kan yayması. -Artmı bilirubin >1.2 mg/dl -Artmı laktik dehidrogenaz >600 IU/L 2. Artmı karaci er enzimleri -SGOT yükseli i 72 IU/L veya daha fazla 3. Trobmositopeni -Trombosit sayısı < /mm 3 24

29 nsidans Gebelikte hipertansiyon insidansı farklı etnik gruplar arasında farklılık göstermekle birlikte ortalama insidans %6-20 arasındadır. A ır preeklampsiye %1 den az, eklampsiye ise %0.1 oranında rastlanılmaktadır. Eklampsi insidansı geli mi ülkelerde 1:2000, geli mekte olan ülkelerde ise 1:100-1:1700 olarak bildirilmi tir (64). Cografi olarak insidans çok de i kenlik gösterse de, farklı popülasyonlarda preeklampsinin geli imi açısından benzer risk faktörleri tanımlanmı tır (65). Risk Faktörleri 1) Önceki gebelikte/gebeliklerde preeklampsi hikayesi 2) Ailesinde preeklampsi eklampsi hikayesi 3) Nulliparite 4) Siyah ırk 5) Ço ul gebelik 6) Obezite 7) Polihidramnios 8) Molar gebelik 9) Diabetes Mellitus 10) Kronik hipertansiyon 11) Renal hastalık 12) Genç ya 13) Dü ük sosyo-ekonomik düzey 14) Non-immun hidrops fetalis 15) Ba dokusu hastalıkları 2. Süperempoze preeklampsi: Tanım olarak kronik hipertansiyona sahip bir gebede preeklampsi geli mesidir. Kronik hipertansiyonlu kadınların yakla ık %25 inde süperempoze preeklampsi geli ir (66). Süperempoze tanısındaki kriterler; Erken gebelik döneminde kronik hipertansiyon tanısı almı ama proteinüri saptanmayan hastalarda 24 saatlik idrarda yeni ortaya çıkmı olan 300 mg ve üstündeki proteinürinin varlı ı Preeklamptik hastalarda oldu u gibi vizüel semptomların görülmesi, epigastrik a rının ortaya çıkması ve karaci er enzimlerindeki artı ya da platelet sayısının /mm 3 veya daha dü ük olmasıdır. Kronik hipertansiyona 25

30 preeklampsi eklendi inde fetal büyüme gerili inin 3.8 kez, preterm eylemin ise 7.4 kez fazla oldu u bildirilmi tir. Hipertansif gebede 20.gebelik haftasından sonra ba layan proteinüri (24 saatlik idrarda > 300 mg) ya da Gebeli in 20. haftasından önce hipertansiyon ve proteinüri bulunan gebede proteinüride veya kan basıncında ani artma veya trombositlerde ani dü ü <100000/mm³, AST ve ALT düzeylerinde anormal yükselme süperempoze preeklampsi tanısı koydurur. Anne ve fetus açısından tek ba ına hipertansiyon ve preeklampsiye göre daha kötü bir prognoza sahiptir (67). 3. Gestasyonel hipertansiyon: Gebeli in 20. haftasından sonra daha önce normotansif olan kadının 4 saat ara ile ölçülen diastolik kan basıncının 90 mm Hg ve üzerinde olması ve buna proteinürinin e lik etmemesidir (68). 4. Gebelik ve kronik hipertansiyon:kronik hipertansiyon ise konsepsiyondan önce hipertansiyon hikayesinin olması ya da 20. haftadan önce trofoblastik hastalık yoklu unda hipertansiyon saptanmasıdır. Gebelikte kronik hipertansiyon hafif, orta ve a ır olarak sınıflandırılır. Kronik hipertansiyon tüm gebeliklerin %1-5 ini komplike eder (69). Bir gebede kronik oldu unu söyleyebilmek için 20.gebelik haftasından önce sistolik kan basıncının 140 mmhg, diastolik kan basıncının 90mmHg ve üzerinde olması gerekir. Bunların yanı sıra daha önceden hipertansif oldu u bilinen bir kadının gebe kalması ya da hipertansiyonun postpartum 6 haftadan daha uzun sürmesi tanı koydurucu bulgulardır (70, 71) GEBEL K VE D ABETES MELL TUS Diyabet, gebelikte en sık görülen medikal komplikasyondur. nsülin eksikli i veya insensitivitesi sonucu organların kronik hiperglisemiye maruz kaldı ı klinik bir sendrom olarak tanımlanır. Gebelik öncesi te his edildi ise pregestasyonel, ilk kez 26

31 gebelik sırasında tespit edilmi bir glukoz intoleransı ise gestasyonel diabetes mellitus (GDM) denir. GDM gebeliklerin yakla ık %4 ünü komplike ederken, pregestasyonel diyabetin görülme sıklı ı yakla ık 1000 gebelikte 1-3 tür. Diyabet ile komplike olmu gebeliklerin ortalama %90 ı gestasyonel diyabettir (72,73). Diyabet sınıflaması üçe ayrılır; 1. Diabetes mellitus (overt) 2. Bozulmu glukoz toleransı 3. Gestasyonel diabetes mellitus A ikâr (overt) diyabet, tanı kriterlerine tam uygunluk gösterenlerde kullanılır. Hastanın ketoasidozunu önlemek için eksojen insülin ihtiyacı olup olmamasına göre tip I (insülin ba ımlı) ve tip II (insülin ba ımlı olmayan) olarak diyabet ikiye ayrılır. Bozulmu glukoz toleransı ise glukoz toleransı normal sınırların üzerinde olan fakat diyabet tanı kriterlerine uygunluk göstermeyen ki iler için kullanılmaktadır. Bu gruptaki ki ilerin ileride diabet tanısını alması normal populasyona göre daha yüksektir; yılda %1.5 oranında a ikâr diyabete dönü üm vardır. Gestasyonal diyabet ise gebelik sırasında fark edilen diyabettir, do um sonrası genellikle düzelir veya diyabetik olarak devam edebilir. Gebelik dönemindeki diyabet u ekilde sınıflandırılabilir; 1. Pregestasyonel diyabet a) Tip I DM ( insülin ba ımlı) b) Tip 2 DM (insülin ba ımlı olmayan) 2. Gestasyonel diyabet 27

32 Tablo-1 Gestasyonel diabetes mellitusun tanı kriterleri* *NDDG ve ADA de erlerinden en az ikisinin, WHO de erlerinden en az birinin e it veya yüksek olması gestasyonel diyabet tanısı için gereklidir. 28

33 Di er bir sınıflama; ACOG. Tablo-2. Tablo-2 Gebelikte diyabet sınıflaması (ACOG 1986) *Gebelikte tanı kondu unda 20.gebelik haftasından önce 24 saatlik 500mg ve üzeri proteinüri GDM nin sonraki gebelikte tekrar görülme oranı ilk trimesterdeki kiloya ba lı olarak %60-90 arasındadır (74). Ayrıca GDM ile komplike bir gebelikten sonra anne Tip 2 diyabet açısından artmı risk altındadır, bir çalı mada GDM li kadınların % 30 u 7-10 yıl içinde diyabet veya glukoz intoleransı tanısı almı tır (75). Diyabetin gebelikte fetüse birtakım etkileri olur. Diyabetik gebeliklerde konjenital malformasyon görülme oranı %6-10 arasındadır, normal gebeliklere göre 3-5 kat fazladır. Yapılan çalı malar sonucunda glikolize hemoglobülin seviyesi ne kadar yüksekse, fetüsün ciddi olarak etkilenme riski o kadar fazladır (76). 29

34 Kötü kontrollü diyabetiklerde spontan dü ük riski artar. Bu artı hiperglisemiye, maternal vasküler hastalı a ve immunolojik faktörlere ba lanmı tır. Pregestasyonel diyabet preterm do um için de risk faktörüdür. Yapılan çalı malar preterm do um riskinin normal gebe populasyonuna göre 2 kat fazla oldu unu göstermektedir (77). n utero fetal ölüm bu gebeliklerde daha sık görülür. Tam mekanizması belli olmasa da maternal glukoz seviyeleri fizyolojik sınır aralı ında oldu unda bu komplikasyon nadirdir. Ölü do an bebeklerde yapılan incelemelerde kronik intrauterin hipoksi bulgusu olan ekstrameduller hematopoeze sıkça rastlanmaktadır. Maternal hiperglisemiye fetal yanıt intrauterin asfiksi olabilir. Yine bu gebeliklerde polihidramniosa sıkça rastlanır. Bu gebeliklerde polihidramniosun neden sık görüldü ü tam olarak açıklanmadıysa da fetal hipergliseminin poliüri yapması ve amniotik sıvıda glukoz konsantrasyonunun artması ile ilgili oldu u dü ünülmektedir (72). Diyabetik vasküler hastalı ı olan gebelerde uterus kan akımının azalması, oksijen ve besin geçi ini azaltacak ve geli me gerili ine neden olacaktır. Maternal etkileri ise hipoglisemi, enfeksiyonlara daha çok meyilli hale gelmek, vasküler komplikasyonları geli enlerde preeklampsi oranlarında artı, diyabetik nefropati ve retinopati ve makrozomiye ba lı olarak sezaryan oranlarında artı tır. POL H DROAMN OS Polihidroamnios gebeliklerin %1 inde saptanmaktadır. Polihidroamnios, 95. veya 97,5. persentilllere kar ılık gelen AFI nin cm nin üzerinde olması eklinde tanımlar. Polihidroamniosun üç derecesi vardır: Hafif hidramnios: Amniotik sıvı ceplerinin vertikal uzunlu u 8-11 cm ölçülür. Vakaların %80 nini olu turur. Orta derecede hidramnios: Amniotik sıvı ceplerinin vertikal uzunlu u cm ölçülür. Vakaların %15 ini olu turur. 30

35 iddetli hidramnios: Amniotik sıvı ceplerinin vertikal uzunlu u 16 cm veya daha büyük ölçülür. Vakaların %5 ini olu turur. Etiyoloji: Maternal Diabetes mellitus Fetal Gastrointestinal sistemden sıvı geçi inin obstrüksiyonu ntestinal atreziler (duodenal, özefageal) Torasik veya mediastinal kitlelere sekonder özefagus basısı (diafragmatik herni) Yutmanın nörolojik olarak bozulması Santral sinir sistemi lezyonları (anansefali) Müskuler distrofiler Fetal poliüri kizden ikize transfüzyon sendromu Diabetes insipitus Bartter sendromu Yüksek debili kardiak yetmezlik Fetal anemi Sakrokoksigeal teratom Koryoanjiom Konjenital enfeksiyonlar Hidrops fetalis diopatik (Vakaların 2/3 ü) Yönetim Hafif derecedeki asemptomatik hidramnios genellikle tedavi gerektirmez. Amnioredüksiyon ndometazin tedavisi OL GOH DROAMN OS Oligohidroamnios sonografik olarak amniotik sıvı indeksinin (AFI) 5 cm ya da daha az olması eklinde tanımlanır. 31

36 Etiyoloji Fetal Krozomal anomaliler Konjenital anomaliler (renal agenezi, üretral obstrüksiyon, renal displazi,polikistik/multikistik böbrekler) ntrauterin büyüme gerili i Postterm gebelik Preterm erken mebran rütürü (PPROM) Fetal ölüm Plasental: Ablasyo, ikizden ikize transfüzyon sendromu Maternal Uteroplasental yetmezlik Hipertansiyon Preeklampsi Diabet Hipovolemi laçlar: Prostoglandin sentez inhibitörleri, Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri atrojenik diopatik Yönetim Amnioinfüzyon, Maternal hidrasyon, Vezikoamniotik ant 32

37 MATERYAL VE METOD Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Do um Poliklini ine kasım 2009 ile kasım 2010 tarihlerinde ba vuran adet gecikmesi ve gebelik üphesi olan, gebeli in sonlanmasını istemeyen olgular çalı maya alındı. Kontrolsüz hipertansiyon ve diabetes mellitus, uterin anomali, submukoz myom, servikal yetmezlik, ço ul gebelik, teratojenik ilaç kullanımı gibi durumları olan hastalar çalı maya dâhil edilmedi. Tablo-3 Subkoryonik hematom, vaginal kanama, düzensiz gebelik kesesi olan olgular çalı maya alınmadı. Bu çalı ma prospektif kohort çalı ma olarak düzenlendi. Çalı ma ko ulları açıklanan ve ko ulları kabul eden ya arası 166 olgunun bulguları kaydedildi. 2 olgu sonradan kendi iste i ile gebeli i sonlardı ı için çalı ma dı ı alındı. Tablo-3 Çalı maya alınma ve alınmama ölçütleri. Çalı maya alınma ölçütleri Tekil gebelik Hasta uyumu Sa lam gebelik kesesi Çalı maya alınmama ölçütleri Uterusta anatomik bozukluk Vaginal kanama Teratojonik ilaç kullanımı Ço ul gebelik Kontrolsüz hipertansiyon ve DM Subkorionik hematom Olguların ya ı, son adet tarihi, gravida ve parite kaydedildi. Son adet tarihi ile gebelik haftası hesaplandı. Gebeler ilk ba vurduklarında son adet tarihleri sorgulandı ve çalı ma kriterlerine uygun olup olmadıkları belirlendi, ya, çocuk sayısı gibi bilgiler not edildi. Son adet tarihine göre gebeli in 5 9. haftaları ve haftalar arası üç dönemde prospektif olarak incelemek üzere çalı ma planlandı. De erlendirme, muayene ve takip her defasında aynı hekim (Z.B) tarafından voluson E 8 (General Elektrik) ultrason cihazı ile yapıldı. lk dönemde 5 9. haftalar arası 33

38 ba vuran gebeler idrarını yaptıktan sonra dorsolitotomi pozisyonunda, transvaginal ultrasonografi ( 5-9 mhz prop kullanılarak ) incelemeye alındı. Bu dönemde gebeli in intrauterin oldu u belirlendi, gestasyonel kesenin düzenli ve normal oldu u saptandı, gebeli in son adet tarihi ile uyumlu olup olmadı ı ultrason ile ara tırıldı. Gebelik kesesinin özellikleri incelendi. Gebelik kesesinin morfolojisinin düzgün olup olmadı ı saptandı, gestasyonel kesesi düzenli olmayan olgular çalı madan çıkartıldı. Uterus sagittal planda iken endometrial kalınlık gestasyonel keseyi içerecek tarzda ölçüldü ve mm cinsinden kaydedildi. ( ekil-3) ekil-3: Endometrial kalınlı ın ölçümü 34

39 Daha sonra gebelik kesesinin boyutunu belirleyebilmek için, sagittal planda anterior-posterior ve longitudinal çapların ölçümleri alındı. Koronal planda da gebelik kesesinin transvers çapı ölçüldü. Bu üç de erin ortalaması alınarak mm cinsinden kaydedildi. (ùekil-4) ùekil-4 Gestasyonel kese çapının ölçümü sagittal, koronal ve transvers Gestasyonel keseyi çevreleyen hiperekojen alan (koriodesidual alan) simetrik olan olgularda 1 yerden, simetrik olmayanlarda en kalın ve en ince olmak üzere 2 yerden gestasyonel keseye dik olarak ölçüldü. (ùekil-5) ùekil-5 Koriodesidual kalınlı ın simetrik ve asimetrik olan olgularda ölçümü 35

40 Yolk kesesi sagittal planda en iyi görüntü alındı ında çapı dıú kenardan dıú kenara ölçüldü ve boyutu milimetre cinsinden not edildi. (ùekil-6) ùekil-6 Yolk kesesi çapının ölçümü Embriyo oluúanlarda baú-popo mesafesi (CRL) en iyi gözlemlenebildi i planda ve en uzun eksende ölçüldü ve not edildi, her olguda ultrasonografiye göre gebelik yaúı hesaplandı ve not edildi. (ùekil-7) ùekil-7 Crown-Rump-Length (CRL) ölçümü 36

41 Son adet tarihinden emin olmayan ve SAT ile USG arasında uyumsuzluk olan olgularda CRL ölçümü esas alındı. Kardiyak aktivite var olan olgularda ultrasonografinin otomatik FKA ölçümünden yararlanarak kardiak hız kaydedildi. Ultrason incelemesi yapıldı ı gün olgulardan kan örne i alınarak serum beta-hcg (miu/l) ve Progesteron (ng/ml) düzeyleri bakılması için biyokimya laboratuvarına gönderildi. Sonuçlar alındı ında not edildi. Olgular çalıúmada planlanan ultrasonografik ölçümleri yapıldıktan ve biyokimyasal tetkik sonuçları elimize geçtikten sonra, hastanemize baúvuranların sonuçları sistemden taranarak, dıúarıya baúvuranların gebelik sonuçları hastalar telefonla aranarak ö renildi. Serum ȕ-hcg (miu/ml), Progesteron (ng/ml) de erleri için kan örne i alınıp aynı biyokimya laboratuvarına gönderildi. ȕ-hcg ømmulite 2000 (diagnostic products corportion) cihazı ile kemileminesan yöntemı ile miu/ml cinsinden hesaplandı. Progesteron ise ømmulite 2000 cihazı ile radyoimmun yöntem (coat-a-count, diagnostic products, LA) kullanılarak hesaplandı ile 13+6 haftalar arası CRL ve uterin arter doppler akımları ölçümü için 2-5 MHz konveks transabdominal prob kullanıldı. Doppler ölçümleri için servikal kanal ve internal servikal os ayırt edilebilecek tarzda uterusun sagittal planda görüntüsü alındı. Sonrasında prob her iki uterin arteri ayırt etmek için renkli akım görüntüleme altında serviks boyunca internal os seviyesinde her iki tarafa yavaúca kaydırıldı. Pulsed wave doppler örnekleme alanı tüm damarı kaplayacak tarzda 2 mm olarak alındı ve insoniasyon açısının 50 den küçük oldu undan emin olundu. Üç benzer birbirini takip eden dalga formu elde edildikten sonra PI ölçüldü ve sa ve sol uterin arterlerin ortalama PI hesaplandı ve not edildi. (ùekil-8) ùekil hafta uterin arter doppler akımı dalga formu ve erken diastolik çentik 37

42 haftalarda transabdominal prob sa ve sol alt abdominal bölgeye yerle tirildi. Medial olarak açılandırıldı, uterin arter eksternal iliak arteri çaprazlarken renkli doppler ile belirlendi. Çaprazla manın yakla ık 1 cm distalinden ölçüm alındı. Pulsed doppler gate yerle tirilirken açının 30 den küçük oldu undan emin olundu. Üç benzer dalga formu elde edildi. Sa ve sol uterin arter PI ölçüldü ve ortalama PI hesaplandı ve erken diastolik çenti in olup olmadı ı not edildi. ( ekil-9) Anormal uterin arter doppler paterni erken diastolik çenti in bulunması ve ortalama PI>95 persentil olması olarak kabul edildi. ekil hafta uterin arter doppler akımı dalga formu Çalı mada elde edilen veriler Excel 2003 programında (Microsoft Corp, Redmond, IL, USA) toplandı, bu ekilde düzenlenen verilerı istatiksel analiz SPSS (SPSS Inc.,Chicago, IL, USA) programı, Kruskal-Wallis, Mann- Whitney U, Student t ve Ki kare testi kullanılarak yapıldı. statistiksel anlamlılık de eri olarak P<0.05 kabul edildi. 38

43 BULGULAR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Do um Poliklini ine ba vuran 5-9 hafta arasındaki gebelerden 166 olgunun bulguları kaydedildi. 2 olgu kendi iste i ile gebeli i sonlandırdı ı için çalı ma dı ı kaldı. Kalan 164 olgu çalı ma kriterlerini kar ıladılar ve çalı maya alındılar. 164 olgunun 23 ü abortus ile sonuçlandı. Bunlar; 2 bligted ovum, 15 missed abortus, 6 spontan abortustan olu makta idi. Geri kalan ların 114 ünde herhangi bir komlikasyon geli medi ve normal olarak sınıflandırıldı. Komplike grupta 14 gestasyonel diyabet, 3 oligohidroamnioz, 3 polihidroamnioz, polihidroamniozların birisinde aynı zamanda GDM mevcuttu, 2 IUGR, IUGR nin birisinde GDM, birisinde oligohidroamnios e zamanlı bulunuyordu, 2 hafif preeklamsi, 2 trizomi 21, 3 erken do um, bunların birinde aynı zamnda GDM mevcuttu, 1 fetal anomali, 1 KCFT yüksekli i, aynı zamanda GDM mevcuttu ve 1 IUMF saptandı. IUMF ile sonuçlanan vakanın 20.hafta PI de eri 95 persentilin üzerinde ve bilateral erken diastolik çentik mevcuttu. GDM saptananların birisinde KCFT yüksekli i saptandı. Olguların özellikleri Tablo-4 de verilmi tir. Tablo-4 Normal, komplike ve abortus gruplarının özellikleri Olgular Abortus (n:23) (ortalama) Komplike (n:27) (ortalama) Normal (n:114) (ortalama) Ya 27,22 ± 6,1 27,89 ± 4,5 27,92 ± 5 Gravida 2,22 ± 1,16 2 ± 1,27 2,05 ± 1,26 Parite 0,7 ± 0,76 0,59 ± 0,79 0,7 ± 0,88 Abortus 0,48 ± 0,99 0,41± 0,88 0,35 ± 0,80 Boy 162,96 ± 5,1 162,11 ± 5,8 161,78 ± 5,1 Kilo 61 ± 7,8 60,85 ± 9,4 60,71 ± 9,7 BMI 22,43 ± 2,5 22,70 ± 3,4 22,67 ± 3,2 Olguların sagittal planda gestasyonel keseyi içerecek tarzda endometrial kalınlıkları ölçüldü ve milimetre cinsinden kaydedildi. Abortus, komplike ve normal 39

44 grupta ortalama endometrial kalınlık sırası ile 28,27 ± 8,26 mm, 33,72 ± 10,41 mm, 32,53 ± 7,79 mm olarak bulundu. Endometrial kalınlık açısından üç grup ki-kare testi ile kar ıla tırıldı ında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı ( P=0,103). Abortus, komplike ve normal gruptan olu an gebelerin koriodesidual kalınlıkları transvajinal ultrasonografi ile simetrik olanlarda bir yerden, asimetrik olanlarda en ince ve en kalın yerden ölçüldü ve ortalaması alındı. Tüm ölçümler %95 güvenirlik aralı ında de erlendirildi. Ortalama koriodesidual kalınlık açısından olgular de erlendirildi inde; abortus yapan 23 olgunun ortalama koriodesidual kalınlı ı 4,14 ± 1,7 mm olarak hesaplandı. Komplike ve normal olarak sonuçlanan olgularda koridesidual kalınlık sırası ile 4,63 ± 1,6 mm, 4,39 ± 1,2 mm olarak hesaplandı.bu üç grup ki kare testi ile kar ıla tırıldı ında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (P=0,228) ( Grafik-1). Tüm olgular birlikte de erlendirildi inde ortalama koriodesidual kalınlık 4,39 ± 1,3 olarak hesaplandı ( Grafik-2 ). Grafik-1 Koriodesidual kalınlık de erinin milimetre cinsinden abortus, komplike ve normal gruplarda grafiksel gösterimi 40

45 Grafik-2 Koriodesidual kalınlı ın tüm hastalardaki da ılımının grafiksel gösterimi Gebelik sonucuna göre abortus, komplike ve normal olarak üçe ayrılan 164 olgunun transvajinal ultrasonografi ile ortalama gestasyonel kese çapları milimetre cinsinden en, boy ve derinlik olmak üzere üç boyutlu ölçüldü ve ortalaması alındı. GK çapı açısından olgular de erlendirildi inde abortus, komplike ve normal grupta ortalama GK çapları sırası ile 20,18 ± 8,9 mm, 23,5 ± 8,8 mm, 23,6 ± 6,7 mm olarak hesaplandı. Gestasyonel kese çapı açısından abortus ve normal grup Mann-Whitney testi ile kar ıla tırıldı ında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmı tır ( P=0,011 ). Abortus grubunda ortalama gestasyonel kese çapı daha dü ük bulunmu tur. Abortus grubu ile komplike grup arasında ve komplike grup ile normal grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamı tır ( P=0,127, P=0,954 ). Yolk kesesi abortus grubunda 1 vakada ve normal grubun bir vakasında gebeli in erken haftasından dolayı izlenemedi. Ortalama yolk kesesi çapı abortus grubunda 4,65 ± 2,09 mm, komplike grupta 4,7 ± 0,7 mm ve normal grupta 4,6 ± 0,6 mm olarak hesaplandı. Üç grup ki-kare testi ilekar ıla tırıldı ında aralarında istatiksel olarak anlamlı ili ki saptanmadı ( P=0,186). Abortus grubunda 2 olguda bligted ovum nedeniyle ve 2 olguda gebeli in 41

46 erken haftası nedeniyle, komplike grupta 2, normal grupta 5 olguda gebeli in erken haftası nedeniyle CRL ölçümü yapılamadı. 153 olgunun CRL de erine bakıldı ında abortus grubunda ortalama de er 7,1 ± 4,98 mm daha dü ük hesaplandı. Komplike ve normal grupta CRL de eri sırası ile 10,9 ± 4,6 mm, 9,9 ± 4,8 mm olarak hesaplandı. Abortus grubu ile komplike ( P=0,007) ve normal grup ( P=0,012) arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptandı. Komplike ve normal grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı ( P=0,293 ). FHR 146 vakada (14 vakada gebeli in erken haftasından dolayı CRL izlenemedi i için 2 vakada bligted ovum, ve 2 vakada missed abortus nedeniyle FHR saptanamadı ı için) de erlendirildi. Komplike ve normal grupta FHR de eri sırası ile 142 ± 20 /dk ve 140 ± 20 /dk olarak hesaplandı.. Abortus grubunda dakikadaki kalp atım de eri 111 ± 31 /dk daha dü ük bulundu. Abortus- normal grup ( P=0,002 ) ve abortus-komplike grup ( P= 0,003 ) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Komplike ve normal grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunmadı (P=0,837). Ortalama HCG de eri abortus grubunda missed abortus tanısı alan ve ba ka merkezde tedavi olmak isteyen bir vaka dı ında 163 vakada de erlendirildi. Ortalama HCG de eri abortus grubunda ± miu/ml, komplike grupta ± miu/ml, normal grupta ± miu/ml olarak hesaplandı. HCG de eri açısından de erlendirildi inde abortus-normal grup ve abortus-komplike grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulundu ( P=0,000 ), abortus grubunda HCG de eri daha dü ük bulundu. Komplike ve normal grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı ( P=0,822 ) (Grafik-3). 42

47 Grafik-3 HCG de erinin miu/ml cinsinden de erinin abortus, komplike ve normal grup arasında grafiksel gösterimi Abortus grubunda 1 vakada progesteron de erine bakılamamı tır. Di er 163 vakada ortalama progesteron de eri abortus grubunda 13,16 ± 5,6 ng/ml, komplike grupta 19,5 ± 5 ng/ml, normal grupta 21,47 ± 6,39 ng/ml olarak hesaplanmı tır. Progesteron de eri açısından bakıldı ında abortus grubu ile komplike ve normal grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulundu (P=0,000), komplike ve normal grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (P=0,271 ) (Grafik-4). 43

48 Grafik-4 Progesteron de erinin abortus, komlike ve normal gruplar arasında ng/ml olarak grafiksel gösterimi Abortus grubunda sadece 1 vaka 18. haftada missed abortus tanısı aldı ve gebeli i sonlandırıldı. Bu vakanın uterin arter ortalama PI deperi 1,95 idi ve dalga formunda bilateral erken diastolik çentik izlendi. Di er tüm vakalar (22 olgu) 11 haftadadan önce abort etti i için hafta uterin arter doppler ölçümleri yapılamadı. Komplike ve normal grup arasında uterin arter doppler indeksleri, tek taraflı ve bilateral erken diastolik çentik saptanması açısından anlamlı fark saptanmadı (P=0,060) ( Grafik-5, Tablo-5 Tablo-6 ) 114 normal vakanın 13 ünde haftalar arası bakılan uterin arter PI de eri 95 persentilin üzerinde ve 39 vakada bilateral erken diastolik çentik mevcuttu. PI de eri %95 in üzerinde olan 13 vakanın 10 unda bilateral erken diastolik çentik mevcuttu hafta uterin arter PI de erlerine bakıldı ında sadece 2 vakanın de erleri %95 in üzerinde idi, bunların PI de erleri haftalarda da %95 in üzerinde idi. Hiç birisinde bilateral çentik saptanmadı haftalarda uterin arterde tek taraflı çentik sadece 7 vakada saptandı. 27 komplike vakanın 5 inde 44

49 haftalar arası bakılan uterin arter PI de eri %95 üzerinde idi. 10 vakada uterin arterde bilateral erken diastolik çentik saptandı. PI de eri %95 in üzerinde olan 3 vakada uterin arterde bilateral erken diastolik çentik saptandı hafta uterin arter doppler PI de eri 2 vakada %95 in üzerinde idi, bunların 1 inde uterin arterde bilateral erken diastolik çentik saptandı ve bu vaka IUMF ile sonuçlandı. IUMF ile sonuçlanan bu vakanın hafta uterin arter ortalama PI de eri %95 üzerinde idi ve dalga formunda bilateral EDÇ mevcuttu. Sonuç olarak hafta ve hafta uterin arter ortalama PI de eri ve dalga formunda bilateral çentik bulunma açısında normal ve komplike grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (P= 0,60 P=0,094) Grafik hafta uterin arter ortalama pulstatilite indeks de erlerinin grafiksel gösterimi 45