Aytaç AKÇAY*, İ.Safa GÜRCAN**

Transkript

1 Epidemiyolojik Araştırma Yöntemleri ve Hastalık Nedenlerine İlişkin İstatistiksel Oranlar Aytaç AKÇAY*, İ.Safa GÜRCAN** Özet Epidemiyolojik araştırmalar temel olarak gözlemsel, deneysel ve metodolojik araştırmalar başlıkları altında üç bölümde toplanabilir. Her grup kendi içinde değişik çalışma tiplerini içermektedir. Epidemiyolojide neden-sonuç ilişkisi analitik araştırmalarla (Kesitsel, Vaka-kontrol, Kohort) incelenir. Araştırmanın tipine göre kullanılan ölçüt farklılık gösterir. Etken ile sonuç ilişkisi, kesitsel araştırmalar ve vaka-kontrol tipi çalışmalarda Odds Oranı (OR), kohort tipi araştırmalarda Göreli Risk (RR) ve bu değerlere ait güven aralıklarının hesaplanması ile araştırılır. Sağlık ve hastalık durumunu değerlendirmede hangi epidemiyolojik araştırmaların kullanılmasının uygun olacağı kararı, çalışmanın amacı, eldeki insan gücü, zaman ve para bir arada değerlendirilerek verilir. Anahtar Kelimeler: Epidemiyolojik Araştirmalar, Göreli Risk, Odds Oranı Epidemiological Investigation Methods and Statistical Ratios Concerning the Cause of Illness Summary Epidemiological research basically may be classified into three groups, namely observational, experimental and methodological studies. Each group consists different types of study within themselves. One of the main objectives of epidemiology is to investigate how a condition or a factor affects a disease or a result. In epidemiology the relationship between cause and effect is investigated by analytic (cross-sectional, case-control, cohort) studies. The criterion used in the investigation of the relationship differs according to the type of the research. The relations between cause and effect is investigated by Odds Ratio (O.R) in cross-sectional a sayısının, risk altındaki birey sayısına oranıdır. Hastalık belirli bir anda tespit edildiği için buna Nokta Prevalans ta denir. P f f h n Burada, P : Prevalans f h : Belli bir anda hasta birey sayısı f n : Aynı anda risk altındaki kitlede yer alan toplam birey sayısı dır Prevalans değeri, hastalık durumunun genel boyutlarını ortaya koymak, araştırma ve mücadelede öncelikli sorunları belirlemek ve uzun süreli hastalık kontrol politikalarını planlamak için kullanılır. * Arş.Gör., Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Biyoistatistik AD, Ankara ** Dr., Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Biyoistatistik AD, Ankara 26 Veteriner Hekimler Derneği Dergisi Cilt: 78 Sayı: 2 Yıl: 2007

2 Prevalans 0 ile 1 arasında bir değerdir. Yüzde olarak ifade edilirse Prevalans Oranı adını alır (2). Prevalans Oranı 100.P 2.2. İnsidans (İ) Bir kitlede belirli bir zaman periyodu içinde ortaya çıkan yeni hastalık vakalarını belirtir. Hastalığa neden olan faktörlerin belirlenmesi için insidans değerlerinin bilinmesi oldukça önemlidir. Burada iki önemli unsuru vardır; Yeni vakaların sayısı Yeni vakaların oluştuğu zaman aralığı İnsidans ı hesaplayabilmek için ilgilenilen toplumda sağlam bireylerden oluşturulan bir grubun izlenmesi gerekir. İnsidans, kitlede belli zaman periyodunda oluşan hastalık sayısının, kitledeki her bireyin risk altındaki zaman periyodunun toplamına oranıdır. Y d n t i i 1 Burada, Y n d t i i 1 : İnsidans : Kitlede belli zaman periyodunda oluşan hastalık sayısı : Kitledeki her bireyin risk altındaki zaman periyodunun toplamı dır. Bazen prevalans değeri insidans ile birleştirilebilir ve buna Periyod Prevalans denir. Araştırma periyodunun başlangıcındaki nokta prevalans ile periyod süresindeki insidansın toplanması ile hesaplanır. Bu hesaplamaya pratikte fazla yer verilmez (2). Prevalans, hastalığın süresine ve insidansına bağlıdır (2). P Y x t 2.3. Kümülâtif İnsidans Bir kitlede belirli bir periyodun başlangıcında sağlam olup, periyodun sonunda hasta olan bireylerin, periyodun başlangıcındaki sağlam bireylere oranına kümülatif insidans denir. Zamana bağlı değildir ve 0 1 arasında bir değer alır. İnsidans, kitlede mevcut herhangi bir hastalığı araştırmak için, kümülatif insidans ise kitlede mevcut olmayan bir hastalık ortaya çıktığı zaman kullanılır. 3. Epidemiyolojik Araştırmaların Sınıflandırılması Epidemiyolojik araştırmalar temel olarak Gözlemsel, Deneysel ve Metadolojik araştırmalar başlıkları altında üç bölümde toplanabilir. Her grup kendi içinde değişik çalışma tiplerini içermektedir (10) Gözlemsel Araştırmalar Hastalık nedeni, risk faktörleri gibi nitelikleri belirlemeye yarayan çalışmalardır. Gözlemsel Araştırmalar; tanımlayıcı araştırmalar ve analitik araştırmalar adı altında iki aşamada gerçekleştirilir. Bir sağlık olayının epidemiyolojik açıdan incelenmesinde, genel olarak öncelikle tanımlayıcı araştırmalar yapılır. Tanımlayıcı tipte araştırmalardan elde edilen sonuçların belirli bir etken ile sonuç (hastalık) arasında ilişki olabileceğini desteklediği durumlarda, etken-sonuç arasındaki ilişkiyi tarafsız olarak çalışmak amacıyla analitik tipte araştırmalar yapılır (13). Veteriner Hekimler Derneği Dergisi Cilt: 78 Sayı: 2 Yıl:

3 Tanımlayıcı Araştırmalar Sağlık olaylarının kişi, yer ve zaman özelliklerini ortaya koymayı amaçlayan araştırmalardır. Bu araştırmalardan elde edilen sonuçların ışığında, bu sağlık olayı ile ilgili sebep-sonuç ilişkilerini açıklamak üzere hipotezler kurulur. Sonra da bu hipotezlerin doğru olup olmadığını belirlemek amacıyla analitik araştırmalar gerçekleştirilir. Böyle bir inceleme sonucunda, bu sağlık olayı ile ilgili sebep-sonuç ilişkileri tam anlamıyla açıklanamaz ise gerekirse yeniden ve daha ayrıntılı tanımlayıcı araştırmalar yapılabilir. Yeniden hipotezler kurulur ve yeniden analitik araştırmalar yapılır. Yani, Tanımlayıcı Araştırma-Hipotez Kurma-Analitik Araştırma- Tanımlayıcı Araştırma çalışmaları bir döngü oluşturur (4). Şekil 1 de şematik olarak gösterilen bu döngüye epidemiyolojik araştırma döngüsü adı verilir. TANIMLAYICI ARAŞTIRMA HİPOTEZ ANALİTİK ARAŞTIRMA SONUÇ Analitik Araştırmalar Şekil 1. Epidemiyolojik araştırma döngüsü Gözleme dayalı analitik araştırmalarda, araştırmacı olayları çeşitli biçimlerde gözleyerek, etken-sonuç ilişkilerini ortaya koymaya çalışır. Araştırmacının olaylara müdahalesi yoktur. Analitik araştırmaların başında, tanımlayıcı araştırmaların sonuçlarından da yararlanılarak, incelenecek etken-sonuç ilişkileri hakkında tahminlerde bulunulur. Bu tahminlere hipotez adı verilir. Analitik Araştırmalar 3 farklı düzende uygulanır ve farklı isimler alır Kesitsel Tipte Araştırmalar:(Cros-sectional Araştırma, Prevalans Araştırması) Bu araştırmalarda araştırmanın yönü sebepten sonuca doğrudur. Yani araştırma grupları bağımsız değişkene göre oluşturulur. Genel olarak, toplumdan seçilen bir örnek grupta kesitsel bir tarama yapılarak, aynı anda etkenle karşılaşma durumu ve hastalık durumu incelenir. İstendiğinde örnekleme yapılmadan, genel toplum taraması şeklinde de uygulanabilir. Bir kesitsel araştırmanın akışı şeması olarak Şekil 2 deki gibi gösterilebilir. Şekil 2. Kesitsel araştırmanın akış şeması (5) 28 Veteriner Hekimler Derneği Dergisi Cilt: 78 Sayı: 2 Yıl: 2007

4 Kesitsel araştırmadan elde edilen sonuçlar Tablo1 deki gibi gösterilebilir. X ETKENİ Tablo1. Kesitsel araştırmalarda Hastalık ile Etken arasındaki ilişki HASTALIK (H+) (H-) Toplam (X+) (H+)/(X+) a (H-)/(X+) b R1a+b (X-) (H+)/(X-) c (H-)/(X-) d R2c+d Toplam C1 a+c C2b+d Na+b+c+d Burada; (H+):Hasta olanlar, (H-):Sağlam olanlar, (X+): Etken olanlar, (X-):Etken olmayanlar, (H+)/ (X+)a:Etken olan grupta hasta olanlar, (H-)/(X+)b:Etken olan grupta sağlam olanlar, (H+)/(X-)c: Etken olmayan grupta hasta olanlar, (H-)/(X-)d:Etken olmayan grupta sağlam olanlar, R1a+b: Hasta ve sağlam olan grupta etken olanlar, R2c+d:Hasta ve sağlam olan grupta etken olmayanlar, C1 a+c: Etken olan ve olmayan grupta hasta olanlar, C2 b+d:etken olan ve olmayan grupta sağlam olanlar, Na+b+c+d : Toplam denek sayısı dır Bu tabloda gösterilen veriler yardımıyla, etkenle karşılaşan ve karşılaşmayan gruplarda hastalığın boyutu şu şekilde hesaplanır (Tablo 1). P ( H + ) /( X + ) a ( X + ) + ( H + ) /( X + ) + ( H ) /( X + )) a b Burada, P ( X + ):Etken olan (X+) grupta hastalık prevalansı P ( H + ) /( X ) c ( X ) + ( H + ) /( X ) + ( H ) /( X ) ) c d Burada, P ( X ) : Etken olmayan (X-) grupta hastalık prevalansı Burada, etken olan (X+) gruptaki hastalık prevalansı, etken olmayan (X-) gruptaki hastalık prevalansından anlamlı ölçüde yüksekse hipotezin desteklendiği, yani bu etkenin bu sonuca yol açabileceği düşünülür Vaka(Olgu) -Kontrol Tipi Araştırmalar: (Retrospektif Araştırmalar, Case-Control Araştırmalar) Analitik araştırmalar içinde en ucuz, kolay ve kısa zamanda sonuç alınan araştırma tipi olan vaka-kontrol araştırmalar, özellikle görülme sıklığı düşük (nadir) ve oluşma zamanı uzun süren hastalıkların incelenmesinde tercih edilir. Vaka-Kontrol tipi çalışmalarda hastalığa yakalanan bireyler (vaka) ve yakalanmayan bireyler (kontrol) hastalık nedeni olarak düşünülen bir risk faktörü yönünden karşılaştırılır. Araştırma başladığında bireyler etken ile karşılaşmış ve sonuç gelişmiş olduğu için bilgiler geriye yönelik sorulur, retrospektif özelliktedir. Vaka-Kontrol çalışmaları kronik hastalıklarda risk faktörlerinin tanımında kullanılmaktadır (13). Araştırma grubu, hasta (vaka) ve sağlam (kontrol) olarak ikiye ayrılır ve zamanda geriye doğru gidilerek şüphelenilen risk faktörü ile maruz kalıp kalmadıkları araştırılır. Veteriner Hekimler Derneği Dergisi Cilt: 78 Sayı: 2 Yıl:

5 Vaka-Kontrol tipi araştırmaları akış şeması Şekil 3 deki gibi gösterilebilir. Şekil 3.Vaka-Kontrol tipi araştırmaları akış şeması (5) Vaka -kontrol çalışmalarında ilişkinin ölçülmesi için değişik istatistik yöntemler kullanılır. i. Risk faktörüne maruz kalma Odds Oranı (Odds RatioOR) ile ölçülür. Hesaplanan Odds oranı, araştırmanın düzeni, örneklem seçimi, grupların eşit olmaması, harici diğer değişkenler, hafıza yanılgıları gibi etkenlerden etkilenebilir. ii. Değişkenler kategorikse (dikotom ya da politom) Ki-kare (Chi-square) testi ile de ilişki olup olmadığı saptanabilir. iii. Sürekli değişkenler söz konusu ise korelasyon, regresyon analizi yapılmalıdır (14). Vaka-Kontrol tipi araştırmadan elde edilen sonuçlar Tablo 2 deki gibi gösterilebilir. Tablo2. Vaka-Kontrol tipi araştırmalarda Hastalık ile X Etkeni arasındaki ilişki HASTALIK VAKA (H+) KONTROL (H-) Toplam X ETKENİ (X+) (H+)/(X+)a (H-)/(X+)b R1a+b (X-) (H+)/(X-)c (H-)/(X-)d R2c+d Toplam C1 a+c C2b+d Na+b+c+d Tablo2 den yararlanılarak aşağıdaki oranlar hesaplanabilir. Odds Oranı (OR): T zaman periyodunda toplumda gözlenen hastalığının gözlenme oranı P(H) ve gözlenmeme oranı Q(H) olarak ele alınır. Hastalığın gözlenme oranının gözlenmeme oranına bölünmesine odds adı verilir (OP(H)/Q(H)). Bu oran hastalığın gözlenme oranının gözlenmeme oranına göre kaç kat daha fazla /az olduğunu gösterir (6). (X+) olduğunda (H+) ve (H-) olma olasılıkları birbirlerine oranlandığında O 1 (1.odds) elde edilir. (Tablo 2) P( H + / X + ) O 1 P( H / X + ) a b (X-) olduğunda (H+) ve (H-) olma olasılıkları birbirlerine oranlandığında O 2 (2.odds) elde edilir. P( H + / X ) c O 2 P( H / X ) d 30 Veteriner Hekimler Derneği Dergisi Cilt: 78 Sayı: 2 Yıl: 2007

6 Hastalık ile etken arasındaki bağıntıyı belirlemek için Odds Oranı (OR); O OR O 1 2 şeklinde hesaplanır. Hastalık ile etken arasındaki bağıntı 2x2 çapraz tablosundan kolayca hesaplanabilir. 2x2 tablosunda odds oranı (Tablo2); OR a d b c biçiminde hesaplanır. Odds Oranı 1 ise etiyolojide, rolü olduğu düsünülen etken, hastalığın nedeni değildir. Odds Oranı > 1 ise etiyolojide, rolü olduğu düsünülen etken, hastalığın nedeni ve hastalık riskini artırıyor demektir. Odds Oranı < 1 ise etiyolojide, rolü olduğu düsünülen etken, hastalık riskini azaltıyor demektir. Vaka-kontrol araştırmalarda Göreli (Relatif) ve Atfedilen risk gibi önemli epidemiyolojik ölçütler hesaplanamaz ancak, tahmini relatif risk (odds oranı) hesabı yapılabilir (13). Odds oranı, Göreli riskin iyi bir tahmin edicisidir. Genelde odds oranı göreli riskden daha küçük çıkmaktadır. Hastalık riskinin az olduğu (sıfıra yakınsadığı) durumlarda, Odds oranını Göreli riski tahmin etmede kullanılır. Hastalık riskinin fazla olduğu durumlarda, odds oranını göreli riskin yerine kullanmak yanıltıcı olabilir (6,9) Kohort Tipi Araştırmalar Prospektif Araştırmalar: (Longitudinal Araştırma, İnsidans Araştırması) Prospektif araştırmalarda araştırmanın yönü sebepten sonuca doğrudur. Burada araştırma grupları bağımsız değişkene göre oluşturulur. Bu amaçla, araştırma yapılacak kitlede incelenecek hastalık açısından bir tarama yapılarak hasta olanlar belirlenir. Sağlam olduğu belirlenen bireyler arasından bağımsız değişkenle karşılaşan ve karşılaşmayanlardan birer grup oluşturulur. Bağımsız değişkenle karşılaşan gruba Kohort Grubu (Araştırma Kohortu), bağımsız değişkenle karşılaşmayan gruba ise Kontrol Grubu (Kontrol Kohortu) adı verilir. Kohort ve kontrol gruplarındaki bireyler yeterli süre ve sıklıkta izlenerek, hastalanan ve hastalanmayanlar belirlenir (3). Başlangıçta sağlam olan ve şüphelenilen risk faktörleriyle (etkenle) karşılaşan ve karşılaşmayan gruplar (kohort-kontrol) zamanda ileri doğru takip edilir. Bir süre sonra her bir grupta araştırılan hastalığın insidansı saptanır. Prospektif araştırmaları akış şeması Şekil 4 deki gibi gösterilebilir. Şekil 4. Prospektif araştırmalar akış şeması (5). Veteriner Hekimler Derneği Dergisi Cilt: 78 Sayı: 2 Yıl:

7 Sonuçların değerlendirilmesi için 2x2 tablo oluşturulur. Prospektif tipi araştırmadan elde edilen sonuçlar Tablo 3 deki gibi gösterilebilir. Tablo3. Prospektif tipi araştırmalarda Hastalık ile X Etkeni arasındaki ilişki HASTALIK (H+) (H-) Toplam X ETKENİ KOHORT (X+) (H+)/(X+)a (H-)/(X+)b R1a+b KONTROL (X-) (H+)/(X-)c (H-)/(X-)d R2c+d Toplam C1 a+c C2b+d Na+b+c+d Tablo3 den yararlanılarak aşağıdaki oranlar hesaplanabilir. Göreli Risk (RR): Hastalığının X etkeni varken (X+) görülme sıklığının, X etkeni yokken (X-) görülme sıklığına oranına Göreli(Relatif) Risk denir. X etkeni varken (X+), hastalığının kaç kat daha fazla gözlendiğini belirten bir orandır yani etkene atfedilen hastalık görülme sıklığını belirtir. Göreli Risk sadece kohort tipi gözlemsel çalışmalarında ve deneysel çalışmalarda hesaplanabilir. Retrospektif çalışmalarda hesaplanamaz. Prospektif çalışmalar riskin doğrudan tahminin sağlayan tek gözlemsel çalışma tasarımıdır. Bu bakımdan deneysel çalışmalara en yakın olandır. Ancak yürütülmesi bir çok zorluk içerir (6). Göreli Risk, risk faktörüne maruz kalındığında ve kalınmadığındaki hastalık geliştirme risklerini (insidanslarını) karşılaştırır (Tablo 2). Kohort Grubunda Hastalık İnsidansı P ( H + ) /( X + )) a a ( H + ) /( X + )) + P ( H ) /( X + )) a + b R1 KohGHY P Kontrol Grubunda Hastalık İnsidansı P ( H + ) /( X ) ) c c ( H + ) /( X ) ) + P ( H ) /( X ) ) c + d R2 KontGHY P RR KohGHİ / KontGHİ a / R1 a R2 RR c / R2 c R1 RR 1 ise etiyolojide rolü olduğu düşünülen etken hastalığın nedeni değildir. RR > 1 ise etiyolojide rolü olduğu düsünülen etken, hastalığın nedeni ve hastalık riskini artırıyor demektir. RR < 1 ise etiyolojide rolü olduğu düsünülen etken, hastalık riskini azaltıyor demektir (6,9). Atfedilen Risk (AR): Atfedilen Risk, o etkene maruz kalmakla açıklanabilen, (etkene maruz kalmayanlara göre) fazladan hastalık riskini ifade eder. Başka bir deyişle eğer o risk faktörüne maruz kalma engellenebilseydi tahminen kaç bireyin hastalanması önlenebilirdi? sorusunu karşılar. Bu yüzden, o etke- 32 Veteriner Hekimler Derneği Dergisi Cilt: 78 Sayı: 2 Yıl: 2007

8 ninin bir sağlık sorunu olarak ne kadar önemli olduğunun göstergelerinden biridir. Kısaca, etkene maruz kalanların insidansı ile kalmayanların insidansı arasındaki farka Atfedilen Risk denir. Etkene maruz kalanlarda hastalık gelişmesi riski atfedilen risk kadar artmıştır şeklinde yorumlanır (14). AR KohGHİ KontGHİ a c a c AR R1 R2 a + b c + d Tarihsel Kohort Araştırmaları Kohort araştırmalarını daha kısa sürede, daha ucuza ve daha kolay yapabilmek için uygulanan bir araştırma yöntemidir. Yeterli kayıtları bulunan toplumlarda, kayıtlar üzerinden kohort ve kontrol grupları oluşturulur ve bu gruplar yine kayıtlar üzerinden izlenerek, sonuçlar değerlendirilir (3) Deneysel Araştırmalar Deneysel araştırmaların gözleme dayalı araştırmalardan temel farkı, deneysel araştırmalarda araştırmacının olayları daha güvenli yorumlayacak şekilde düzenleme yapma yeteneğine sahip olmasıdır. Bu araştırmalarda araştırma yapılacak grup belirlenir. Bu grup eşleme (maching) yoluyla veya rastgele (random) olarak, deney ve kontrol gruplarına ayrılır. Bu eşlemede, deney ve kontrol gruplarının araştırma sonuçlarını etkileyebilecek faktörler açısından birbirine benzer olması amaçlanır. Deney grubundaki deneklere etkisi belirlenecek etken (bağımsız değişken) uygulanır. Daha sonra, deney ve kontrol gruplarındaki denekler kohort tipi araştırmalarda olduğu gibi uygun süre ve sıklıkta izlenerek sonuçlar kohort tipi araştırmalara benzer biçimde değerlendirilir (3). Deneysel araştırmaları şematik olarak Şekil 5 deki gibi gösterilebilir. Şekil 5. Deneysel araştırmalar akış şeması 3.3. Metodolojik Araştırmalar Geçerlilik ve güvenilirlik araştırmalarıdır. Hastalıkların tanısında kullanılan bir testin geçerliliği, ölçülmek istenen hastalığı ne denli doğru saptadığıdır, güvenilirlik ise bir test tekrar edildiğinde alınan sonuçların benzer olmasıdır. Tanı amaçlı kullanılacak testlerin geçerlilik ve güvenilirliklerinin eş zamanlı olarak yüksek olması istenir. Ancak, eğer bu özelliklerden birinden ödün verilecek ise, geçerliliği yüksek test tercih edilmelidir (1). 4. Sonuç Epidemiyolojik araştırmaların veri kalitesi, maliyeti ve sonuçların kitleye genellenebilirliği gibi özellikleri farklı olup, araştırmacılar çalışmak istedikleri konu, amaç ve imkanlarına göre bu çalışma tiplerinden kendileri için en uygun olanını seçerler(10). Veteriner Hekimler Derneği Dergisi Cilt: 78 Sayı: 2 Yıl:

9 Epidemiyolojik araştırmalarda veri kalitesi, analitik araştırmalarda yüksek olmasına rağmen bu araştırmalar insangücü, zaman ve para açısından çok masraflı çalışmalardır ve bulgular sadece özel bir gruba genellenebilir. Eğer toplumlardaki hastalıkların sıklığı bulunmak isteniyorsa prevalans araştırmaları yapılmalıdır, ancak bu çalışmalardan elde edilecek bulgular çoğu durumda neden-sonuç ilişkisini çalışmak açısından uygun değildir. Neden sonuç ilişkisi en iyi Kohort araştırmalarda incelenebilir ancak bu tip çalışmalar hastalık oluşum süresi uzun ve nadir hastalıklar için uygun bir çalışma türü değildir (11). Epidemiyolojinin ana amaçlarından biri herhangi bir durum ya da etkenle karşılaşmanın bir hastalık veya sonucu nasıl etkilediğinin araştırılmasıdır. Epidemiyolojide neden-sonuç ilişkisi analitik araştırmalarla (Kesitsel, Vaka-kontrol, Kohort) incelenir. Araştırmanın tipine göre ilişkinin araştırılmasında kullanılan ölçüt farklılık gösterir. Etken ile sonuç ilişkisi, kesitsel araştırmalarda ve vakakontrol tipi çalışmalarda odds oranı ve kohort tipi araştırmalarda göreli risk ve bu değerlere ait güven aralıklarının hesaplanması ile araştırılır (12). Sonuç olarak, her araştırma tipinin veri kalitesi, yapılabilirlik ve amaca cevap verme açısından avantaj ve dezavantajları vardır. Dolayısıyla, çalışma tipinin seçimi eldeki imkanlar ve amaçlar gözönünde tutularak klinisyen, epidemiyolog, istatistikçi gibi farklı branştan kişilerin bir arada karar vermesi ile yapılmalıdır. Kaynaklar AKGÜL A. (2003) Tıbbi Araştırmalarda İstatistiksel Analiz Teknikleri, Emek Ofset Ltd.Şti.,2.baskı,Ankara DİKER S. K.(1993) Veteriner Epidemiyoloji, Ankara. GÜNAY O.,(a), Analitik Epidemiyolojik Araştırmalar, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk sağlığı Anabiim dalı, Halk Sağlığı Ders Notları., Erişim Adresi: [ doc]; Erişim Tarihi: GÜNAY O.,(b), Epidemiyolojik Araştırmaların Sınıflandırılması, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk sağlığı Anabiim dalı, Halk Sağlığı Ders Notları., Erişim Adresi: LER/EPiDEMiYOLOJik%20arastirmalarin%20siniflandirilmasi.doc; Erişim tarihi: KARABABA A. O.(2004) Epidemiyolojik Araştırmalar, Echinococosis, Hidatoloji derneği yayını, No:1; , İzmir. ÖZDAMAR K., Biyoistatistik.(2003) Kaan Kitabevi.,5.baskı, Eskişehir. SÜMBÜLOĞLU V., SÜMBÜLOĞLU K.(2005) Klinik ve Saha Araştırmalarında Örnekleme Yöntemeleri ve Örneklem Büyüklüğü, Alp Ofset Ltd. Şti. Ankara SÜMBÜLOĞLU V., SÜMBÜLOĞLU K.(2002) Sağlık Bilimlerinde Araştırma Yöntemleri, Hatipoğlu Yayınları,4.baskı, Ankara SABO W. D.(1999) Relative Risk and The Odds Ratio, Probability and Statistics for BiologicalSciences.Erişim adresi: apples/math2441/section8/oddsratio/oddsratio.htm#rev. Erişim tarihi: TEZCAN S.,ÇAKIR B.(a), Analitik araştırmalar, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Epidemiyoloji ders notları TEZCAN S.,ÇAKIR B.(b), Epidemiyolojinin Tanımı, Stratejileri, Genel Özellikleri ve Kullanım Alanları, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Epidemiyoloji ders notları TEZCAN S.,ÇAKIR B.(c), Epidemiyolojide İlişki (Asosyasyon) ve neden Kavrami, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Epidemiyoloji ders notları TEZCAN S.,ÇAKIR B.(d), Vaka-kontrol Tipi Epidemiyolojik Araştırmalar, Genel Özellikleri ve Kullanim Alanları, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Epidemiyoloji ders notları UĞURMAN F., BERKTAŞ B.M.(2003) Tıpta Tanı Testleri ve Risk Değerlendirmesinde Kullanılan Temel Kavramlar, Akciğer Arşivi, No:4: Veteriner Hekimler Derneği Dergisi Cilt: 78 Sayı: 2 Yıl: 2007