Karın Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım

Transkript

1 Derleme Karın Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım Approach to Patient with Abdominal Pain Mücahit Emet 1, Murat Eroğlu 2, Şahin Aslan 1, Gürkan Öztürk 3 1 Atatürk Universitesi, Tıp Fakültesi, İlk ve Acil Yardım Anabilim Dalı, Erzurum 2 Mareşal Çakmak Askeri Hastanesi, Acil Servisi, Erzurum 3 Atatürk Universitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Erzurum Yazışma Adresi: Yard. Doç. Dr. Mücahit Emet, Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İlk ve Acil Yardım Anabilim Dalı, 25070, Erzurum. Tel: /1464, e-posta: mucahitemet@gmail.com Özet Türkiye İstatistik Kurumu 2004 yılı verilerine göre, karın ağrısı şikayetiyle gelen hastaların tanılarında önemli yer tutan peptik ülser, gastrit, duodenit, apandisit, intestinal obstrüksiyon ve herni nedeniyle hastaneye toplam hasta yatırılmıştır te bu tanılar nedeniyle hospitalizasyon, tüm hastaneye yatırılanlar içinde %5.73 lük bir dilimdedir. Karın ağrısı vakaların yaklaşık %30 una ise tanı koyulamamaktadır. Bu yazıda amacımız, karın ağrısının altında yatan patofizyolojik mekanizmaları incelemek; ciddi ve ciddi olmayan bulguları ayırıp doğru tanı metodlarının kullanılmasını sağlamaktır. Karın ağrısıyla başvuran hastanın yaşı, öyküsü ve fizik muayene bulguları tanıyı koymada yardımcı ana unsurlardır. Abstract According to the data from Turkish Statistics Institute in 2004, patients with peptic ulcer, gastritis, duodenitis, appendicitis, intestinal obstruction and hernia, all of whom presented with abdominal pain, were hospitalized. Among all the hospitalized patients, the rate of hospitalization due to these diagnoses was 5,73% in Of the patients with abdominal pain, 30% still has not received a definitive diagnosis. This review aimed to discuss the pathologic mechanisms that underlie under abdominal pain and to describe correct methods of diagnosis by defining severe and non-severe findings of those admitted with abdominal pain. Anahtar Kelimeler: Karın ağrısı, Akut batın, Patofizyoloji, Tanı Keywords: Abdominal pain, Acute abdomen, Pathophysiology, Diagnosis The Eurasian Journal of Medicine 136

2 Emet ve ark. Giriş A BD de 2002 de tüm Acil Servis (AS) başvurularının % 6,5 i karın ağrısıdır [1]. Türkiye İstatistik Kurumu 2004 yılı verilerine göre, karın ağrısı şikayetiyle gelen hastaların tanılarında önemli yer tutan peptik ülser, gastrit, duodenit, apandisit, intestinal obstrüksiyon ve herni nedeniyle hastaneye toplam hasta yatırılmıştır te bu tanılar nedeniyle hospitalizasyon, tüm hastaneye yatırılanlar içinde % 5,73 lük bir dilimdedir [2]. Karın ağrısı vakaların yaklaşık % 30 una ise tanı koyulamamaktadır [3]. Bu yazıda amacımız, karın ağrısının altında yatan patofizyolojik mekanizmaları incelemek; ciddi ve ciddi olmayan bulguları ayırıp doğru tanı metodlarını kullanabilmektir. Karın ağrısıyla başvuran hastanın yaşı, öyküsü ve fizik muayene bulguları tanıyı koymada yardımcı ana unsurlardır. Hastanın Öyküsü Ağrının yeri, başlama zamanı, başlama zamanıyla bulantı ve kusmanın ilişkisi ve ağrının yayılımı sorulmalıdır. Diyare veya konstipasyon epizotlarını da içeren barsak alışkanlıkları sorgulanmalıdır. Ağrının karakteristiğini ortaya çıkarmak için öğrenilmesi gerekenler: zamanı, lokalizasyonu, yoğunluğu ile ağrıyı arttıran ve azaltan faktörlerdir. Birlikte var olan ateş, titreme, mide ekşimesi, aşırı gaz çıkarma ve geğirme, kilo kaybı, rektal kanama ve yansıyan ağrı karın ağrısının altında yatan nedeni ortaya çıkarmak için önemli ipuçları verir. Gaita karakteri de özellikle renk ve kan mevcudiyeti açısından sorgulanmalıdır. Kanlı diyare enfeksiyöz enterokolit veya inflamatuvar barsak hastalığını gösterirken, klasik kuşüzümü jeli dışkı intussepsiyonu gösterir [4]. Geçmiş medikal öykü sorgulama sarılık veya karaciğer hastalığı, ülser, geçirilmiş abdominal cerrahiler ve travmayı içermelidir. Daha önce orak hücreli anemi, porfiri veya ailevi akdeniz ateşi gibi tanılarla hastaneye yatış araştırılmalıdır. Önceden pelvik inflamatuvar hastalık, bir intrauterin alet kullanımı veya tubal ligasyon öyküsü ektopik gebelik riskini artırır [4]. Şekil 1 _ Karın ağrısının oluşum mekanizmasına göre tipleri Aile öyküsünde kolorektal kanser mevcudiyeti, polipozis, inflamatuvar barsak hastalığı ve hepatit araştırılmalıdır. Ek olarak, potansiyel kalıtımsal hastalıklar olan orak hücreli anemi, ailevi akdeniz ateşi ve kistik fibrozis tekrarlayan karın ağrılarını açıklayabilir. Ailesinde migren başağrıları olan pediyatrik hastalarda rekürren siklik kusmalar abdominal migren hakkında bir ipucu olabilir. Alkol, sigara ve kafein kullanımı gibi alışkanlıklar belirlenmelidir. İlaç kullanımı eksiksiz öğrenilmelidir çünkü bunlar da karın ağrısına neden olabilir [5]. Karın Ağrısının oluşumu Başlıca iki tip aferent lif beyne ağrı iletiminden sorumludur: Tip A delta lifler talamusta sonlanır. Bu nedenle beyin ağrının lokalizasyonunu daha kesin algılayabilir [6]. Pariyetal peritonda bu tip sinir lifleri bulunur [7]. Tip C lifler beyin sapında sonlanır. Bu lifler talamusa erişmeden sonlandığından, santral sinir sisteminde ağrının lokalizasyonunun algılanması çok daha zordur [8]. Bu liflerle iletilen ağrı daha derin, daha yavaş ve hasta tarafından karakter ve lokalizasyonu tam tarif edilemeyen bir ağrıdır [7]. Abdominal visceral organlar bu liflerle inerve edilirler. Karın ağrısı başlıca visceral, pariyetal ve yansıyan ağrı olmak üzere üç tiptir (Şekil 1). 1. Visseral Ağrı: A. Gerilim tipi ağrı: Kolik ağrı olarak da bilinir ve tipik olarak artmış güçlü peristaltik kontraksiyon nedeniyle oluşur. Bu ağrı çeşidi sıklıkla barsak irritan bir maddeyi (enfeksiyöz ajan, zararlı besin, yabancı madde vs.) atmayı denerken oluşur. Barsakta parsiyel veya total obstrüksiyon, adezyon ve hatta konstipasyon durumunda da kuvvetli kontraksiyonlar sonucu gerilim tipi ağrı oluşabilir [7]. Bir organ kapsülünün akut gerilmesi de bu tip ağrıya yol açar. FM de gerilim tipi ağrı tipik olarak belirsiz, lokalizasyonu tam anlaşılamayan derin bir ağrıdır. Hastalar rahat bir pozisyon bulmak için sürekli bir çaba içindedir. Gastroenteritler, konstipasyon, akut pankreatit ağrıları bu gruba girer (Tablo 1). B.İnflamatuvar ağrı: Gerilim tipi ağrı gibi derin ve lokalizasyonu belirsiz olarak başlar. Farklı olarak kaynağı genellikle viseral peritondaki inflamasyondur. Klasik örneği apandisittir. Başlangıçta, hasta ağrıyı visceral periton etkilendiği için midabdominal veya periumblikal tarif eder [9]. Saatler sonra, inflamasyon pariyetal peritona ulaşınca, hasta ağrıyı daha kesin olarak sağ alt kadrana lokalize eder. Gerilime bağlı viseral ağrıdan farklı olarak, inflamatuvar ağrılı hasta hareketsiz yatmaya gayret eder (Tablo 1). C.İskemik ağrı: En az görülen fakat en ciddi ağrı tipidir. Karakteri ani başlangıçlı, yoğun, devamlı ve ilerleyicidir. Diğer abdominal ağrı tiplerinin aksine analjeziyle hafiflemez [7] (Tablo 1). 2. Pariyetal Ağrı: Tipik olarak keskin ve iyi lokalizedir. Peritonun direkt ir- 137

3 Karın Ağrısına Yaklaşım ritasyonundan kaynaklanır ve bu inervasyon tek taraflı olduğundan ağrının lateralizasyonu yapılabilir. Tip a delta liflerle iletilir [10]. 3. Yansıyan Ağrı: Hasta organdan viseral aferentler ile taşınan uyarılar uzak anatomik lokalizasyondaki somatik liflerle aynı düzeyde omuriliğe girdiğinde oluşur. Tipik olarak iyi lokalizedir [10]. Safra kesesinin inflamasyonunda ağrı T5-T9 arasındaki spinal bölgenin uyarılmasına bağlı sağ omuz, sırt ve sağ kola yayılım gösterir. Pankreatik nedenlere bağlı ağrılar T3-T12 arasında geniş bir alanı kapsadığından karında, sırtta, belde ve kalçalarda hissedilir [4]. Fizik Muayene İlk bakı tamamlandıktan sonra vital bulguların tekrar gözden geçirilmesi şarttır. Vital bulgularda herhangi bir anormallik klinisyenin intraabdominal bir yıkım konusunda tetikte olmasını gerektirir. Karnın oskultasyonu barsak peristaltizminin var olup olmadığı hakkında bilgi verir. Abdominal aortta üfürüm açısından da dikkatli olunmalıdır. Karın palpasyonu, subjektif bir his olan ağrının objektif bir bulgu olan hassasiyet olarak kendini göstermesi bakımından önemlidir. Palpasyon 138

4 Emet ve ark. esnasında, ayırıcı tanıların daraltılması için hassasiyetin lokalizasyonundan yararlanılmalıdır. Defans ve rebound peritoneal irritasyonun varlığını gösterir. Palpasyonla organların büyümesi, kitleler ve sıvı varlığı da anlaşılabilir [11]. Hastaya tanı konurken öykü ve fizik muayenenin önemi göz ardı edilmemelidir. Sensitivite ve spesifitesi bir abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) kadar yüksek olmasa da, öykü ve fizik muayenenin hiç riski yoktur, zaman kaybı minimaldir ve maliyeti sıfırdır. Bir araştırmada sadece öykü ve fizik muayeneyle hastanın ağrısının organik mi nonorganik mi olduğu % 80 e varan oranda doğru tahmin edilebilmiştir [11]. Bazı yayınlar dijital rektal muayenenin rutin bir muayene olmamasını savunsa da [12], bu muayeneyle taze kan veya rektal hassasiyet görülmesi luminal iskemi, anal fissür, perirektal abse veya akut prostatit tanılarına gidilebilinir. Karın ağrılı hastada fizik muayenede alarm durumlarını gösteren hayatı tehdit eden karın dışı hastalık olduğunun habercisi bulgular göğüs ağrısı, sırt ağrısı, dispne, vajinal kanama, ve hemodinamik insitabilitedir (Tablo 2). Son olarak, adrenal yetmezlik, diabetik ketoasidoz, porfiri ve orak hücreli anemi ağrı krizleri gibi pek çok sistemik medikal rahatsızlıklar da karın ağrısı şikayetiyle kendini gösterebilir. Akut karın ağrısının en sık sebepleri Tablo 3 te, yaşa göre en sık karın ağrısı nedenleri Tablo 4 te ve karın muayenesinde önemli bulgular Tablo 5 te verilmiştir. Görüntüleme Yöntemleri Tarihsel olarak, karın ağrılı hastalarda ilk görüntüleme yöntemi düz karın grafisi (DKG) olmuştur. Hızlı ve ucuz bir tetkiktir. Ancak, sensitivite ve spesifitesi göreceli olarak daha yüksek ola BT ve Ultrasongrafinin (USG) keşfiyle, DKG nin değeri tartışmalı hale gelmiştir. Yine de, viseral perforasyon, obstüksiyon veya yabancı cisim yutma durumlarında DKG ilk istenecek görüntüleme metodudur. DKG serileri supin ve ayakta karın filmlerine ilaveten ayakta göğüs grafisini (veya abdominal lateral dekübit grafisi) içermelidir. DKG ince barsak obstrüksiyonu şüpheli hastaların yaklaşık % 60 ında tanısaldır [13], düşük dereceli obstrüksiyonlarda sensitivitesi daha düşüktür 139

5 Karın Ağrısına Yaklaşım [14]. İntraluminal havanın lokalizasyonu, hacmi ve dağılımı, hava-sıvı seviyelerinin varlığı ve dağılımı ile luminal çap; parsiyel veya tam ince veya kalın barsak obstrüksiyonu, ileus, pseudoobstrüksiyon gibi obstrüktif bir durumla obstrüktif olmayan durumları ayırt etmede yardımcı olur. Düz grafilerde serbest havanın görülmesi peritoneal kavite içindeki serbest havanın hacmine bağlıdır. Perfore barsakta olduğu gibi büyük hacimdeki havanın ortaya çıktığı durumlar için DKG nin sensitivitesi % 100 kadar yüksek rapor edilmiştir [10]. DKG veya dekubit pozisyonunda grafi çekilecek olan hasta, ayakta veya dekübit pozisyonda 5-10 dakika bekletilirse sensitivite en yüksek seviyeye çıkar. Bu metod kullanılarak 1-2 cm3 hava bile tespit edilebilir [15]. Perforasyon şüpheli hastalarda intraluminal suda çözünen kontrast madde verilmesi de sensitiviteyi yükseltir [16]. BT: BT akut karın ağrısının tanısında en tercih edilen görüntüleme yöntemi haline gelmiştir. Örneğin, akut apandisit tanısında BT nin sensitivite ve spesifitesi sırasıyla % 98 ve % 97 dir [17]. BT nin hemen hemen tüm akut karın ağrısı nedenleri için daha sensitif ve spesifik olduğu kanıtlanmıştır [18,19]. USG: USG safra kanalı hastalığı şüphesi olanlar için (sağ üst kadran ağrısı) ve jinekolojik nedenli karın ağrısı düşünülenler için ilk istenecek görüntüleme yöntemi olmalıdır. Safra kesesi taşları için sensitivite ve spesifitesi sırasıyla % 84 ve % 99 dur [20]. Koledokolitiazis için daha az sensitif olup bu durumda manyetik rezonans (MR) kolanjiyopankreatografi, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) veya endoskopik ultrasonografi gibi daha ileri tetkikler kullanılabilir. Her ne kadar MR akut karın ağrısı tanısında yüksek oranda doğruluğa sahipse de; maliyetinin çok yüksek olması, hemen erişimin mümkün olmaması, tetkik süresinin BT e oranla daha uzun sürmesi sebebiyle stabil olmayan hastalarda tercih edilmemesi gibi nedenler acil servislerde kullanımını kısıtlamaktadır. Laboratuar İncelemeleri Laboratuvar testleri öykü ve fizik muayene ışığında muhtemel tanıları doğrulamak veya ayırıcı tanıları dışlamak için kullanılmalıdır. En sık kullanılanlar hemogram, karaciğer fonksiyon testleri (KCFT), pankreas enzimleri, serum elektrolitleri, serum kreatin (Cr) ve üre nitrojeni (BUN) ve idrar analizidir. Doğurgan yaştaki her hastadan idrarda gebelik testi (ßhCG) istenmelidir [21]. Eğer hastada veya ailesinde kardiyak hastalık öyküsü varsa, EKG ve kardiyak enzimler de istenmelidir (Tablo 2). Sonuç Akut karın ağrısının pek çok nedeni olduğundan, sistematik bir yaklaşım ayırıcı tanıları daraltmak için gereklidir. Klinisyenin ağrının oluşum mekanizmasını anlaması ve karın ağrısına sebep olan sık karşılaşılan hastalıkların özelliklerini bilmesi çok önemlidir. Öykü, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve labaratuvar bulgularındaki alarm işaretlerini tanımak; hangi hastaların altta yatan hastalığının ciddi olduğunu anlama ve bu hastalara daha ciddi tetkik ve tedavi yaklaşımında bulunmayı temin edeceğinden gereklidir. Kaynaklar 1. McCraig L, Burt CW. National ambulatory medical care survey: 2002 emergency department summary. Advance Data 2004; Powers RD, Guertler AT. Abdominal Pan in the ED: stability and change over 20 years. Am J 140

6 Emet ve ark. Emer Med 1995; 13: Batman F. Karın Ağrısına Yaklaşım. In: Ünal Yasavul Ü, ed. Hacettepe İç Hastalıkları Kitabı. Hacettepe Üniversitesi Yayınları, Ankara, 2003; pp Miller SK, Alpert PT. Assesment and Differential Diagnosis of Abdominal Pain. The Nurse Practitioner 2006: 31: Huether SE, Leo J. Pain, temperature regulation, sleep, and sensory function. In: McCance KL, Huether SE, eds. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults & Children, 4th ed. Mo:Mosby, St Louis, 2002; pp Doherty GM, Boey JH. The acute abdomen. In: Way L, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York, 2003; pp Guyton AC. Pain, headache, and thermal sensations. In: Guyton AC, Hall JE, eds. Human Physiology and Mechanisms of Disease, 6th ed. WB Saunders, Philadelphia, 1996; Gauf CL. Diagnosing appendicitis across the life span. J Am Acad Nurse Pract. 2000; 12: Flasar MH, Goldberg E. Acute Abdominal Pain. Med Clin N Am 2006: 90: Benedict M, Bucheli B, Battegay E ve ark. First clinical judgment by primary care physicians distinguishes well between organic and nonorganic causes of abdominal or chest pain. J Gen Intern Med 1997; 12: Manimaran N, Galland RB. Significance of routine digital rectal examination in adults presenting with abdominal pain. Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: Maglinte DDT, Balthazar EJ, Kelvin FM ve ark. The role of radiography in the diagnosis of small bowel obstruction. AJR 1997; 168: Miller RE, Nelson SW. The roentographic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. AJR 1971; 112: Billittier AJ, Abrams BJ, Brunetto A. Radiographic imaging modalities for the patient in the emergency department with abdominal complaints. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: Roh JJ, Thompson JS, Harned RK ve ark. Value of pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral perforation. Am J Surg 1983; 146: Gupta H, Dupuy D. Advances in imaging of the acute abdomen. Surg Clin North Am 1997; 77: Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL ve ark. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology 2002; 225: Tsushima Y, Yamada S, Aoki J ve ark. Effect of contrast-enhanced computed tomography on diagnosis and management of acute abdomen in adults. Clin Radiol 2002; 57: Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ ve ark. Revised estimate of diagnostic test sensitivity and spesificity in suspected biliary tract disease. Arch Inten Med. 1994; 154: Martin RF, Rossi RL. The acute abdomen: an overview and algorithms. Surg Clin North Am 1997; 77: