ASİT İLE BiRLiKTE GÖRÜLEN MILIER ABDOMINAL TÜBERKÜLOZ

Transkript

1 ASİT İLE BiRLiKTE GÖRÜLEN MILIER ABDOMINAL TÜBERKÜLOZ Dr. Teksen ÇAMLIBEl..' > Dr. Gülseri GERÇEL' 0 > ÖZET Genç bir hastada sol tubo-ovarien abse, batında asit ve abdominal milier dağı~ lımlı tüberküloz tespit edildi. Hasta, yapılan laparotomi ve sol salpengooof orektomiden sonra antitüberkcllo tedaviye alındı. Bu olgu dolayısiy.le genital tüberküloz gözden geçirildi. VAKA TAKDiMi Rayan A.S. 23 yaşında bakire bir kız olup, yakınmaları servisimize başvurmadan iki ay önce başlamıştır. Karındaki şiştik ve ağn dolayısiyle değişik doktorlar tarafından gaz ve dispepsi tanısıyla tedavi edildikten sonra, karnının büyümesi dolayısiyle hastanemize geldi. 14 yaşında ilk Adetini gören ve her 32 günde bir S gün Adet olan hastamızda, jinekolojik bir şikayet yoktu. Muayenede ateş 38 C idi. Batında asit mevcuttu ve rektal tuşede uterus küçük ve anteverte olup, sol adnekste yaklaşık 6 cm. çapında bir kitle palpe edildi. Ultrasonda bu kitlenin 6.5 x 5.4 cm. boyutlarında olduğu, yer yer kistik bölgeler içerdiği ve batında büyük miktarda asit olduğu belirtildi. Akciğer grafisi ve intravenöz pyelogram normaldi. Hastanın hematokriti %35, lökositi 5300, sedimantasyonu 1 saatte 30 mm. idi. Hasta 6.2. ı 986 tarihinde laparo~ tomiye alındı. Batındaki 4 it. serbest sıvı boşaltıldı. Bütün karında uterusun seroza~ sını, her iki tubayı, pelvik ve abdominal viseral oeritonu. karaciğer üzerini ve diafragmayı kapsayan miuer dağılımlı nodüller görüldü. Sol tüp ve over bir k'istik kitle içinde kaynaşmışlardı. Sol salpengo~ooforektomi yapıldı ve kitle frozen sectio na yollandı (Şekil 1). Tanı tüberküloz olarak geldi. Batın içindeki odaklar mercimek büyüklüğünde olup, abse ve kazeifikasyon yapmıştı. Apendektomi de yapıldıktan sonra ameliyat tamamlandı. Asit sıvısı kültüründe aside dirençli basil üremedi, fakat patolojik teşhis tubada, overde ve apendiks serozasında nekrotizan granülomatöz il~ tihap ve muhtemel tüberküloz olarak geldi. Tüberküllerin geniş kazeifikasyon nek- ( )Marmara Üniversitesi Tıp Fakflltesi Kadın Hastalıkları ve Dolum Anabilim Dalı Başkanı (.. ) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi kadın Hastalıkları ve Dolum Anabilim Dah Uzmanhk Öl* rencisi 847 "'-~=s :ıu,,

2 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi rozu göstermeleri, çok sayıda Langhans dev hücreleri içermeleri, biribirleriyle birleşerek konglomerat oluşturmaları, bazı alanlarda kazeıtıkasyon nekrozunun tuberküllerın biribirlerine bitişik olduğu bölgelerde oluşması nedenleriyle, histopatolojik görünümün basil boyası yapılmış olmakla birlikte, tüberküloza bağlı olduğu kanısına varıldı (Şekil 2, 3, 4). Postoperatif PPD'de 4 mm. endürasyon mevcuttu. Postoperatif 1. günde streptomycine ve rifampicin ile tedaviye başlandı. Hasta oral beslenmeye başlayınca INH 300 mg./gün, RMP 600 mg./gün ve EMB 25 mg./kg./gün tedavisine başlandı. Hastaya halen aynı tedavi uygulanmaktadır. Kendisine yaptığımız second look laparoskopi teklifini kabul etnıt!yen hastamız halen asemptomatıktır ve tedavisi devam etmektedir. TARTIŞMA Dünya tıp literatüründe, kadınlarda genital tüberküloz insidansı için farklı sayılar bulunmaktadır. Hindistan'da insidans %19'a kadar yükselirken, Avustralya'da sadece OJo l 'dir. Dünyadaki toplam insi dansın %5-10 kadar olduğu yazı1maktadır 1 Seaward ve MitchelF, Natalspruit (Güney Afrika Cumhuriyeti} Hastanesindeki çalışmalarında %4.85 insidans saptamışlardır. Malik~ ve arkadaşlarının yakın zamanlarda tüberküloz endometrit ile ilgili olarak Hindistan'da yaptıkları çalışmada insidans %2.3 olarak bildirilmiştir. Genital tuberküloz Üçüncü Dünya Ülkelerinde daha sık görülmektedir. Genital tüberkülozun en sık rastlanan ortaya çıkış biçimi, primer veya sekonder infcrtilitedir. lnfertilite görülen kadınlarda, infertilite sebebinin %5 oranında tüberküloz olabileceği bildirilmektedir. Genital tüberkülozu ortaya çıkaran şikayet. vakaların 0Jo45-55'inde infertilitedir2 Nogales-Ortiz ve 4 ve arkadaşları, inceledikleri 1436 vakada insidansı OJo 100 olarak bildirmektedirler. Diğer ortaya çıkartıcı semptomlar pelvik ağrı, menstrüel disfonksiyon (genellikle metroraji veya menoraji}, vagihal akıntı, disparoni ve genel durumun bozulmasıdır. Ancak Hindistan'da sıklığı %26-58 olarak bildirilmektedir 2 Üçüncü Dünya Ülkeleri kadınlarında genital tüberküloz en sık doğurganlık yaşlarında görülürken, İskandinavya Ülkelerinden postmenopozaı ıüberküloz.insidansında kesin bir artış (İskandinavya Ülkeleri 0Jo62, İspanya OJo 11, A.B.D. 11/oiO') bildirilmektedir. En sık görülen semptomlar, postmenopozal kanama ve daha seyrek olarak lökore ve karın ağrısıdır. Hastaların %20'sinde geçirilmiş tüberküloz veya tüberkülozlu kişilerle ilişki hikayesi bulunabileceğinden 2, özgeçmiş ve soygeçmişi araştırmak önemlidir. Ancak anamnez genellikle tanıya katkıda bulunmaz. bu, hastalığın lokalize ve ağrısız tabiatlı oluşuna bağlıdır. Erken dönemlerde anormal hiçbir bulgu bulunmayabileceği için, pelvik muayene negati(olabilir. Nadir ortaya çıkış şekilleri arasında ektopik gebelik ve pelvik kitleler vardır. Geni tal tüberküloz ile bağlantılı diğer tutulma bölgeleri plevra, periton, lenf düğümü, cilt, kemikler, eklemler, böbrekler (vakaların 0Jo5-30'u) ve bar- 848

3 ÇAMUIEL QERÇEL Şekil ı- Soı tubo-ovarien kitlenin makroskopik görünümü. Şekil 2- Tuba kesitleri. Mukoza kıvrımları biribirlne yapışmış, psödoaandüler yapılar oluşmuş, ıamina propria ve uım cidarda yaygın kazeifiye tüberküller (B: 516/85. H&E, X32). 849

4 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi Şekil 3- Şekil 2'nin bllytıtlllmüşü. Ortada tuba duvarına alt d!lz kaslylein, bunun her iki tarafıııda Langhans tipi dev hücreler içeren çok sayıda kazeifiye ttiberkilller (B: 516/85 H + F. X80l ~: ' -r:~ ~,, ~ -, :);ı;. ;. Şekil 4. Apendiks serozasında yaygın kazeifiye ttiberküller (B: 516/85. H + E, X32).

5 ÇAMUIEL GERÇEL saklardtr. Genital tüberklilonın myomlar, over kistleri, adenomyosis ve serviks, endomctrium karsinomu ile birlikte olduğu durumlar belirtilmiştir 2 Genital organların tutulmasında primer yol, hematojen yayılma olarak bilinmektedir. Ancak yayılma bazen yakındaki tutulmuş organdan direkt olarak gelişebilir. <1enital organların primer toberkü1ozu çok nadirdir. Enfeksiyon önce tubalara yayılarak endosalpenjit, yapışıklıklar ve bazen tüberküloz pyosalpenko yapar. Başlangıçta eksudativ tabiatlıdır, zamanla adhesiv döneme ilerler. Tubaların tutulma oranının %90- t 00 olduğu bildirilmişse de, son zamanlarda literatürde bu oran OJo 50 civarında bclirtilmektedir 9 Vakaların O'Jo50-80'inde enfeksiyon endometriuma da atlamaktadır. Ancak makroskopik incelem~de uterus genellikle normal boyutlardadır. Aşırı tutulmada uterus karsinomatôz görünüm alır. Over katılımı (OJo 11-25), tubalardan direkt yayılmaya bağlı olarak genellikle periooforit şeklindedir. Bu, tuboovarien kitle oluşumuna yol açar ancak hematojen yayılma perihiler kazeifikasyona sebep olabilir. Serviks. vakaların OJo 10-30'unda tutulur. Mü köz sal~ı artışı, dokunun kolay kanayan, kadifeye benzer tabiatı, bazen kanser gibi eksofitik gelişmeler yapışı tipiktir. Vulva ve vaginanın tutulması, vakaların OJo IO'undan daha azında görülür. Tüberküloz endometrit, fundusta ve özellikle kormılarda yaygın tutulma ile karakterizedir, tutulma servikse doğru azalır. Myometrium vakaların O'/o20-40'ında tutulur. Histolojik görunum toherkuloz için tipik olabilir, ancak plazmosit infiltrasyonu, yaygın lenfositoz ve nadir eozinofillerle tablo sıklıkla kronik endometrite benzer. Bu görünüme postpartum, postabortal durumlarda, diğer pelvik enflamatuar hastalıklarda ve rahim içi araç kullanan kişilerde rastlanır 10 Endometrium bezlerinde genişleme, tahribat olabilir ve lumenleri nonspesifik enflamatuar eksuda ile bloke olabilir. Bitişik granulomlar kompresyona yol açarak psödo-adenomatöz görünüm oluşturur. Pelvik tüberküloz şüphesi bulunan hastalarda inceleme akciğer grafisi, deri du~ yarhlık testleri, histolojik inceleme ve kültür için endometrium biopsisi, menstrüel kan kültürü, histerosalpengografi ve laparoskopiyi içermelidir. Akciğer filmi vakalarm 0Jo70'inde normaldir veya yalnızca inaktif akciğer lezyonlarını gösterir. Bu nedenle, normal grafi tüberküloz olasılığını ekarte etmez.. lnaktif gözüken lezyonların değerlendirilmesi, önceden çekilmiş filmlerle karşılaştırarak yapılmalıdır. Akciğer filmlefindeki sessiz lezyonların özellikle daha yaşlı veya asemptomatik hastalarda genital tüberküloz tanısı koymada önemi vurgulanmıştır~ 11 Tüberkülin deri testleri, Klein ve arkadaşlarının çalışmalarında pelvik tüberkülozlu hastaların O'Jo20'sinde pozitif çıkmıştır 12 Endometrium biopsisi standart tam araçlarından biridir. Histolojik inceleme çeşitli çalışmalarda 0Jo40-80 oranında pozitif bulunmuştur. Histolojik bulgunun negatif olduğu durumlarda tüberküloz şüphesi varsa, biopsiler tekrarlanmalıdır. Biopsi

6 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi için optimum zaman menstruasyon başlangıcının hemen öncesidir. Çünkü bu dönemde tüberküller maksimum gelişme gösterirler. Maksimum tutulma bölgesi kornular olduğundan, özellikle bu bölgeden materyel almaya çalışılmahdır. Küretaj biopsiye göre üstündür. Ancak hem biopsi hem küretaj sonrasında tablonun alevlenme, yayılma olasalığı artar. Biopsi yerlerinin seçiminde histeroskopiden yararlanılabilir 2 Tüberküloz için kültür çalışmalarında Seaward ve Mitchell %' Faik ve arkadaşları %295 Klein ve arkadaşları 0Jo30 pozitif sonuç elde etmişlerdir 12 Şüpheli materyelde daima kültür incelemesi yapılmahdır. Kültür teknikleri tüberküloz basilinin ayırt edilmesini ve ilaç hassasiyetinin saptanmasını sağlar. Materyelin, su prese edilmesi güç organizmalarla kontamine olduğu durumlar dışında, modern kültür teknikleriyle kobaylara inokülasyon tekniğinin gereksiz hale geldiği bildirilmiştir 2 Kobaylara inokülasyon, tüberküloz tanısında en hassas yöntem olarak bilinmektedir. Bu yöntemle Seaward ve Mitchell (1985)2 çalışmalarında 0Jo 71.4 oranında, Nogales-Ortiz ve arkadaşları (1979) OJo 100 oranında pozitif sonuç elde etmişlerdir 4 Tamda hassasiyet yönünden kobaya inokülasyon tekniğinin, modern kültür tekniklerine üstünlüğüne çok az vakada rastlandığı bildirilmiştir 13 Mikroskopik inceleme yanıltıcı olabilir. Seaward ve Mitchell çalışmalarında (1985) 2 aside dirençli basile rastlamadıklarını, Nogales-Ortiz ve arkadaşları (1979) vaka üzerinde yaptıkları çalışmalarda %2'den az vakada aside dirençli basile rastladıklarım belirtmişlerdir. Ancak Muechler ve Minkowitz (l 971 ) 14 tüberküloz endometrik bulunan bütün postmenopozal kadınlardan alman materyelde. aside dirençli basil saptamışlardır. Pozitif smear elde etmek için yaklaşık to" organizma bulun~ mahdır, ' Histerosaipengografiı infertilite incelemesinde önemli bir basamaktır. Ancak bu yöntemle tüberkliloz tamsı koymak güçtür ve sıklıkla atlamr. Bir ya da iki tubada tam veya kısmi tıkanma, tüberküloz salpenjit olasılığım düşündürmelidir. Peivik til~ berkülozda pozitif histerosalpengografi bulguları oranının OJo l 5-20 olduğu belirtilmiştir 12 Tüberküloz kuşkusu doğuran bulgular arasında kalsifiye lenf düğümleri, düzensiz adneksal kalsifikasyonlar, tubaların multipl kontriksiyonu, tubada istmus ve ampulla arasındaki geçit bölgesinde tıkanma ve endometrial sineşi bulunur. İnfertil bir hastanın histerosalpengogramı incelenirken, tüberkülozdan daima şüpeıenilmelidir ve akut olmayan pelvik tüberk1lloz vakalarında histerosalpengografi yapılmalıdır 2 Genital tüberküloz ile ilişkili uterin gebelik çok nadirdir. Gebelik oluşunca sarcoidosis düşünülmelidir. Çünkü bu tip granulomatosiste tubal oklüzyon seyrek görülür". Literatürdeki 7000 genital tüberküloz vakasmda tedavi sonucu 155 adet haftalık gebelik, fj7 abortus ve 125 ektopik gebelik saptanmıştır6 Ancak bu vakaların çoğunda, genital tüberkülozla ilişkili olarak yeteriace veri bulunmadığı belirtilmiştir 7 Tam kanıtı olarak yalnızca uterus ve tuba dokusu ile sekresyonların 852

7 ÇAMUBEL GERÇEL histolojik ve bakteriyolojik incelemesi alınırsa, 155 başarılı gebelik sayısı 31 'e düşmektedir 7 Genital tüberkülozlu hastalarda ekstrauterin gebelik de nadirdir. Tu bal mukozada sıklıkla hiperplastik reaksiyonlar ve adenomatöz salpenjit gelişebilir. Spesifik tedavi sırasında dahi lezyonlar kalıcı olabilirler ve tubal gebelik içın elverişli koşu1lar hazırlayabilirler 4 Genel olarak tubaların sıklıkla ciddi olarak hasara uğradığı ve tam tıkanmanın görüldüğü söylenebilir. Bu hastalar in-vitro fertilizasyonuna adaydırlar. Ancak hastalar tubalarda onarılamıyacak düzeyde hasar meydana gelmeden yeterince tedavi edilirlerse, başarılı gebelik şansı az da olsa vardır 11 Tuba) rekonst rü ktif cerrahi ancak antitüberkülo kemoterapi sonrası gereklidir 7 SONUÇ Clenital toberkuloz genellikle ancak hatırlandığı zaman tanısı konulabilen bir hastalıktır. Aslında asit mevcut olduğunda ayırıcı tanıda milier abdominal tüberküloz da dhşünulebilmelidir. İnfertilite incelemelerinde de histerosalpengografi, endometrial biopsi ve laparoskopik tetkiklerde tüberkülozu hatıra getirmeli ve bunun mevcut olmadığım ispatlamalıdır. Geni tal tüberküloz, tamsı zor fakat tedavisi mevcut bir meseledir. Son yıllarda ülkemizde tüberküloz insidansının yeniden artmakta olduğu düşunulurse, sorunun tekrar Kadın Hastalıkları ve Doğum doktorlarının gündemine geleceğini beklemek yerinde olacaktır. Uygun ve enerjik bir tedaviyle hastanın hayatı lrnrtulahilir. Tedavi sonrası fertilite şansı çok az bile olsa yine de mevcuttur ve hasta bu yönde bilgilendirilmelidir. KAYNAKLAR t - Schaefer. o Tııberculosis of female genital tract. Clin Obstet Gynecol 1970, 13: ı _ Seaward, p,o.r., Mitchell, R.W.: Uuinea-pig Inoculation and Culture for mycotıacterium Tuberculosis in Infertile Women. Afrd Med J 1985, 67: Malik, O.B., MaheshwaH, ô:, Lal: N.Tuberculos Endometritis: A Clinicopathologı..;aı Study of 100 Cases. Br J Obstet Fynecol 1983, 90: Nogales-Ortiz, F,, Tarancon, L, Nogales, F., Jun: The Pathology of Female Oenital Tuberculosis. Obstet Oynecol 1979, 53: Faik. V., Ludviksson, K., Agren, G.: Oenital Tubercosis in Women, Analysis of Newly Diagnosed Cases from 47 Swedish Hospitals Durina the lo-year Period Am J. Obstet Gynecol 1980, 138: Schaefer, G.: Female Genital Tuberculosis. Clin. Obstet. GynecoL 19: Punnonen, R., Kulholma, H.. Meurman, L.: Female Oenital Tuberculosis and Consequent Infertility. lnt. J. FertiL 28(4), 1983 P Sutherland, A.M.: Tuberculosis of the Female Genital Tract. Tubercle 66(1985), Benson, R.: Current Obstetric and Gynecolojic Diagnosis and Treatment, 4ıh ed. Los Altros, Calif. ıo - Lange Medical Publications 1982, _ Oreenwood, S.: Chronic Endometitis, Morphologic andclinical Observations Obstet Oynecol 1981, 58: R4.

8 ZEYNEP - KAMiL TIP 80LTENI 11 ~ Hııtchings, C.: Tııberculosis of the Female Genital Tract-a Changing Pktııre. Br.J. Obstet Gynecol 1977, 84: Klein, TA., Richmond, JA., Mitchel, DR.: Pelvic Tuberculosis, Obstet Gynecol 1976, 48: ~ Marks, J.: Ending the Routine Guinea Pig Test. Tubercle 1972, 53: Muechler, E., Minkowitz, S.: Postmenopausal Endometrial Tuberculosis. Obsıet Gynecol :