Kronik Öksürük Tanı ve Tedavisine Yaklaşım

Transkript

1 Derleme - Review Klinik Tıp Solunum Aktüel Cilt: 5 Sayı: 1 - Nisan - Mayıs 2014 Kronik Öksürük Tanı ve Tedavisine Yaklaşım Prof. Dr. Münire ÇAKIR Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Balı Yazışma Adresleri /Address for Correspondence: Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp FakültesiAraştırma Uygulama Hastanesi Doğu Kampüsü Çünür 32260/Isparta Tel/phone: dr.munire@hotmail.com Öksürük hekime başvurunun en önemli nedenlerinden birisidir. Nezle, kısa süreli ve kendiliğinden kaybolan akut öksürüğe neden olduğundan, birinci basamak hekimlerine öksürükle başvuran çoğu hastada, öksürük nedeninin nezle olması muhtemeldir. Göğüs hastalıkları kliniklerine sevk edilen birçok hastada ise uzun süreli ve rahatsız edici öksürük söz konusudur. Öksürüğü olan hastalara yaklaşımla ilgili olarak son 10 yılda yayınlanmış birçok kılavuz bulunmaktadır (1-5). Bu kılavuzlara göre; öksürüğü olan hastalarda öncelikle öksürüğün süresi değerlendirilmeli ve öksürük 3 haftadan daha kısa süreli ise akut ; 3-8 hafta süreli ise subakut ; 8 haftadan daha uzun süredir devam ediyorsa kronik öksürük olarak sınıflandırılmalıdır. Bu derlemede, kronik öksürüğü olan hastalarda etyolojik tanıya ve tedaviye yönelik yaklaşım ele alınacaktır. Kronik öksürüğün başlıca nedenleri Tablo 1 de görülmektedir. Tablo 1. Kronik öksürük nedenleri. Akciğer grafisi normal Akciğer grafisinde anormal bulgular var Sigara içimi Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ACE inhibitörü kullanımı Bronşektazi Üst havayolu öksürük sendromu Akciğer tüberkülozu Öksürükle seyreden astım Akciğer kanseri Astım Sol kalp yetmezliği Gastroözefageal reflü hastalığı ile ilişkili öksürük Sarkoidoz Nonastmatik eozinofilik bronşit İnterstisyel akciğer hastalıkları Psikojenik öksürük Mediyastinal kitle Erişkin popülasyonun yaklaşık olarak %10 unda görülen kronik öksürük yakınması, akut ve subakut öksürüğe göre ayırıcı tanısı daha geniş ve bu nedenle daha karmaşık bir problemdir. Kronik öksürüğün genellikle eş zamanlı olarak bulunan birden fazla olayın sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu nedenle öksürüğü başlatan olaya ilişkin tıbbi öykü fazla ipucu sağlamamaktadır. Yine, öksürüğün niteliği ile ilgili ayrıntılı öykünün de tanısal duyarlılığı ve özgüllüğünün düşük olduğu yapılan bir çalışma ile ortaya konulmuştur (6). Ancak yayınlanan tüm kılavuzlar, kronik öksürüğü olan hastaya sistematik yaklaşım ile doğru tanıya ve tedavi başarısına ulaşılabileceğini savunmakta ve ilk adım olarak tıbbi öykü, fizik muayene ve akciğer grafisinin değerlendirilmesini önermektedir. Tıbbi öykü alınırken, öksürüğün süresi ile ilgili bilgi edinmenin yanı sıra, hastanın sigara ve ilaç kullanım öyküleri ile sistemik hastalığa ait belirtileri olup olmadığının sorgulanması hedeflenir (7). Sigara içimi genellikle prodüktif karakterde öksürüğe neden olur 29

2 ve hastaların kronik bronşiti düşündürecek şekilde aylardır devam eden öksürüğü bulunabilir. Bu durumda öncelikle sigara içimi sonlandırılmalıdır. Böyle hastaların çoğunda öksürük 4 hafta içinde kaybolur, bazılarında ise daha uzun sürebilir. Bu tip hastalarda hastanın kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olup olmadığı ve özellikle alevlenme geçirip geçirmediği ortaya konulmalı, alevlenme durumunda antibiyotik ve kortikosteroid tedavileri uygulanmalıdır. Kronik öksürüğü olan hastada son yıl içinde anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü kullanımı öyküsü olması ve öksürük başlangıcının zamansal olarak ilaç kullanımıyla ilişki göstermesi de, öksürüğün kullanılan ilacın yan etkisi olabileceğini düşündürmesi bakımından önemlidir. Hatta, zamansal ilişki bulunmasa dahi kronik öksürükle başvuran hasta ACE inhibitörü kullanmaktaysa, öncelikle almakta olduğu ilaç kesilmelidir. Çünkü öksürük, ACE inhibitörü kullanımından önce başlamış olsa dahi, öksürüğün başlangıçtaki nedeni ortadan kalkmış ve devam etmekte olan öksürük ilaca bağlı olabilir (7). ACE inhibitörüne bağlı öksürüğün, ilacı alan hastaların %5-35 inde gelişebileceği bildirilmektedir. Ancak, kronik öksürük değerlendirmesi için başvuran hastalarda yapılan çalışmalarda insidans çok daha düşük oranlarda bulunmaktadır. ACE inhibitörüne bağlı öksürük, ilacın ilk dozundan saatler sonra başlayabileceği gibi, tedavi başlangıcından aylar sonra da ortaya çıkabilir. Kuru ve inatçı nitelikte olan bu öksürüğün mekanizması tam olarak bilinmese de, ACE tarafından yıkılan bradikinin ve substans P gibi protusif medyatörlerin, ACE inhibisyonu sonrasında havayollarında birikimine ve üretimi bradikininle uyarılan prostaglandinlere bağlı olması muhtemeldir. Bu tip öksürüğün tek etkin tedavisi, suçlu ilacın kullanımının sonlandırılması olup, ACE inhibitörüne bağlı öksürük ilacın kesilmesinden sonraki günler içinde ve çoğunlukla da 1-4 hafta içinde kaybolur (8). Kronik öksürüğü olan hastalarda tıbbi öykü, özellikle ülkemiz gibi tüberküloz hastalığının endemik olduğu bölgelerde, hastalığı düşündürecek ek bulguların olup olmadığını anlamak yönünden de önem taşır. Bu nedenle hastalarda ateş, terleme, kilo kaybı gibi semptomlar sorgulanmalı, özgeçmişlerinde kanser, tüberküloz veya AIDS hastalığına ait öykü araştırılmalıdır (7). Ayrıca çekilen akciğer grafisinde öksürük nedeni olabilecek bir hastalık için bulgu saptanırsa, o hastalığın tanısına özgü tetkiklerle tanı konulmaya çalışılmalıdır. Örneğin, akciğer kanserini düşündürecek kitle lezyonu görülen hastalarda toraks bilgisayarlı tomografisi, bronkoskopi ve bronkoskopik biyopsi veya gerekirse transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi gibi tanısal yöntemler uygulanmalıdır. Yapılan fizik muayene ve çekilen akciğer grafisinde görülen lezyonlar interstisyel akciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, mediyastinal kitle veya akciğer tüberkülozu gibi öksürüğe yol açabilecek diğer hastalıkları düşündürdüğünde ise, kuşkulanılan tanıya yönelik işlemlerle tanı konulmaya çalışılmalıdır. Aslında, kronik öksürüğün araştırılması gereken tipik hasta, bağışıklık baskılanması ve sigara içimi olmayan ve diğer yönlerden sağlıklı hastadır. Çekilen akciğer grafilerinde de ya minimal değişiklikler saptanır veya grafi normal olarak değerlendirilir (7). Bu tip hastalarda ayıcı tanıda öncelikle düşünülmesi gereken tanılar; üst havayolu öksürük sendromu, öksürükle seyreden astım ve gastroözefageal reflü ile ilişkili öksürüktür. Kronik öksürük etyolojisine ilişkin yapılan birçok çalışmada en sık üç nedenin bunlar olduğu ortaya konulmuştur (Tablo 2). Bu nedenle kronik öksürük yakınması ile başvuran hastalarda, öksürüğe yol açabilecek sigara içimi veya ACE inhibitörü kullanımı gibi nedenler dışlandıktan sonra, öncelikle bu üç tanıya yönelik ola- Tablo 2. Uzman kliniklerde araştırılan hastalarda kronik öksürüğün en sık nedenleri (1). Kaynak Hasta Düzelen Toplamdaki % tanı (kadın) hasta % Astım Özofageal Rinit En sık sendromu hastalık diğer % Irwin ve ark (27) Kronik bronşit 12 Poe ve ark (68) Postinfeksiyöz 27 Poe ve ark (84) İdiyopatik 12 Irwin ve ark (59) Kronik bronşit 5 Hoffstein ve ark (139) Postinfeksiyöz 21 O Connell ve ark (63) İdiyopatik 22 Smyrnios ve ark (32) Kronik bronşit 11 Mello ve ark (64) Bronşektazi 4 Marchesani ve ark (68) Kronik bronşit 16 McGarvey ve ark (29) İdiyopatik 18 Palombini ve ark (51) Bronşektazi 18 Brightling ve ark Post-viral 13 Simpson ve ark (51) Post-viral 13 Total sayı Ortalama %

3 rak ampirik tedavi başlanması önerilmektedir. Aşağıda, kronik öksürüğün bu en sık üç nedeni ve yaklaşım konusunda ayrıntılı bilgi verilecektir. Üst Havayolu Öksürük Sendromu Üst havayolu öksürük sendromu, önceki adıyla postnazal akıntı sendromu veya rinosinüzit öksürüğü, çeşitli üst havayolu semptomlarıyla ilişkili; sıklıkla alerjik, infeksiyöz veya vazomotor etyolojilerin rol oynadığı bir durumdur. Üst havayolu öksürük sendromuna yol açabilecek olası nedenler Tablo 3 te görülmektedir (9). Son zamanlarda, kronik tonsiller hipertrofi ve obstrüktif uyku apnesinin de kronik öksürüğe yol açabileceği bildirilmektedir (10-12). Tablo 3. Üst havayolu öksürük sendromunun olası nedenleri (9). - Alerjik rinit - Pereniyal alerjik olmayan rinit * Vazomotor rinit * Eozinofili ile seyreden alerjik olmayan rinit - Postinfeksiyöz rinit * Üst havayolu infeksiyonunu takiben - Bakteriyel sinüzit - Alerjik fungal sinüzit - Anatomik anormalliklere bağlı rinit - Fiziksel veya kimyasal irritanlara bağlı rinit - Mesleksel rinit - Rinitis medikamentoza - Gebelik riniti Önceleri üst havayolu patolojileri ile ilişkili öksürük için postnazal akıntı sendromu terimi kullanılırken, Amerikan Göğüs Hekimleri Derneği nin 2006 yılında yayınlanan kılavuzunda, bu terim yerine üst havayolu öksürük sendromu teriminin kullanılması önerilmiştir (13). Bunun nedeni, öksürüğün yalnızca postnazal akıntıya bağlı olmayıp, üst havayolunda bulunan anatomik yapıların irritasyon veya inflamasyonunun da kronik öksürük nedeni olabilmesidir. Hatta, öne sürülen tek havayolu hipotezi, üst ve alt havayollarının inflamatuvar süreçlerde birbirlerinden etkilenebileceklerini ve havayolunun bir bölümünde ortaya çıkan hastalığın kendisinden uzak bir bölgede patofizyolojik değişiklikleri uyarabileceğini savunmaktadır (14). Rinosinüzit varlığında, öksürük refleksi duyarlılığında artış olduğunu gösteren çalışmalar da bu hipotezi desteklemektedir (15). Üst havayolu öksürük sendromunu değerlendirmede kullanılacak bir tanısal test bulunmamaktadır. Hastalar sıklıkla geniz akıntısı, boğazını sık temizleme ihtiyacı, boğazda gıcıklanma hissi, nazal konjesyon veya burun akıntısı, ses kısıklığı gibi şikayetlerle başvurabilirler. Nazal endoskopiyi de içeren ayrıntılı kulak-burun-boğaz muayenesinde; nazal mukozada inflamasyon bulguları, polipler, posterior farinkste drene olan sekresyonlar, orofaringeal mukozada kaldırım taşı görünümü, tonsiller hipertrofi ve indirekt laringoskopide proksimal gastroözefageal reflüyü düşündürecek larinks ve farinks irritasyon bulguları saptanabilir (3). Ancak yine de, semptomlar ve klinik bulguların, öksürük nedeni olarak üst havayolu öksürük sendromunu saptamada yeterince güvenilir olmadığı düşünülmektedir. Çünkü, postnazal akıntı şikayeti olan çoğu hastada öksürük yakınması olmadığı gibi, sendromu düşündürecek hiçbir bulgusu olmayan bazı hastalar, sendroma yönelik tedaviye cevap vermektedirler (13). Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisinin, üst havayolu öksürük sendromunun tanısındaki pozitif prediktif değeri düşük olduğundan, bu yöntemin rutin kullanımı da önerilmemektedir (2,16). Üst havayolu öksürük sendromunun tedavisine yönelik randomize kontrollü çalışmalar bulunmamakla birlikte, tedavinin altta yatan nedene yönelik yapılması önerilmektedir. Eğer üst havayolu öksürük sendromu nedeninin, akut viral üst solunum yolu infeksiyonu olduğu düşünülürse, veya nedeni bilinmeyen kronik öksürüğün ampirik tedavisindeki ilk basamak şeklinde, deksbromfeniramin gibi birinci jenerasyon bir antihistaminik ile dekonjestan kombinasyonu kullanılabilir (9). Alerjik rinite bağlı kronik öksürüğün ve yine postnazal akıntının eşlik ettiği öksürüğün tedavisinde ise topikal nazal steroidlerin etkin olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (3). Öksürükle Seyreden Astım Sigara içmeyen erişkinlerde kronik öksürüğün en sık nedenlerinden biri astımdır. Kronik öksürük etyolojisini aydınlatmak üzere yapılan birçok prospektif çalışmada, astım %24-29 oranlarında saptanmıştır (17). Astımlı hastalarda öksürüğe sıklıkla dispne ve hışıltılı solunum eşlik etse de, öksürük tipik astım semptomlarının öncüsü olarak ortaya çıkabilir, hatta astımın tek ve bariz semptomu olarak kalabilir. Bu son tanımlanan durum öksürükle seyreden astım (öksürük varyant astım) olarak adlandırılmaktadır. Öksürükle seyreden astımlı hastalarda klinik belirtiler; geceleyin, egzersiz sonrası veya alerjen maruziyeti sonrası ortaya çıkan öksürük şeklinde olabilir; ancak bu özelliklerin tanıda ne oranda güvenilir olduğu belli değildir (3). Kronik öksürüğü olan ve astımdan kuşkulanılan bir hastada öncelikle spirometrik ölçümler yapılmalıdır. Solunum fonksiyon testlerinde (SFT) havayolu obstrüksiyonu saptanan (FEV1/FVC <%70) ve reverzibilitesi pozitif olan (bronkodilatör sonrası FEV1 de %12 lik veya 200 mililitrelik artış olan) bir hastada tanı astım olarak kabul edilmeli ve hastaya astım tedavisi başlanmalıdır (18). Öksürükle seyreden astımlı hastaların tanısı ise, fizik muayene ve solunum fonksiyon testlerinin normal oluşu nedeniyle biraz daha güçtür. Bu hastalarda SFT ve reverzibilite testi veya zirve akım hızı (PEF) takibi yapmaktansa, metakolinle bronş provokasyon testi uygulanmalı ve astım varlığı doğrulanmalıdır. Ancak, öksürükle seyreden astım tanısının kesinleşmesi için, spesifik antiastmatik tedavi ile öksürüğün tamamen kaybolması gereklidir (17). Bronş provokasyon testinin uygulanamadığı merkezlerde, hastaya ampirik tedavi (bronkodilatörler ve inhaler kortikosteroidlerle) verilebilir. Ancak bu durumda, hastanın tanısının nonastmatik eozinofilik bronşit de olabileceği unutulmamalıdır. Astmatik öksürük ile karışabilecek bir diğer tanı postviral veya postinfeksiyöz öksürüktür. Bu tip hastalarda da geçirilen üst havayolu infeksiyonundan haftalar veya aylar 31

4 sonra devam eden inatçı ve kuru bir öksürük vardır. Hastanın astımı olmamasına karşın, postviral öksürüğü olan bu tip hastalarda da dispne ve hışıltı bulunabilir, hatta viral üst solunum yolu infeksiyonunun neden olduğu geçici bronşiyal hiperreaktiviteye bağlı olarak reverzibl havayolu obstrüksiyonu saptanabilir, bronş provokasyon testi pozitif sonuçlanabilir. Ancak, postviral öksürük genellikle 3-8 hafta süreli subakut öksürüğe yol açmaktadır. Tanının postviral öksürük olduğu hastalarda öncelikle inhaler ipratropium bromür ile tedavi denenmeli, cevap alınamadığı durumda inhaler kortikosteroidler başlanmalıdır. Postinfeksiyöz öksürüğün ciddi paroksismal ataklar halinde gelmesi durumunda mg/gün prednizon ile kısa süreli bir tedavi de uygulanabilir (19). Öksürükle seyreden astımı olduğu düşünülen hastalarda ise tedavi, tipik astım tedavisinden farksızdır. Bu hastalarda, bir haftalık inhaler bronkodilatör tedavi sonrası kısmi düzelme görülebilir, ancak öksürüğün tamamen kaybolması inhaler kortikosteroidlerle 8 haftaya varan bir tedavi süresini gerektirebilir (17). Ampirik tedavi başlanan hastalarda hastanın tedaviye cevap vermemesi ise, deneme tedavisinin önemli bir sakıncasıdır. Çünkü böyle bir durumda, öksürüğün yetersiz astım tedavisine mi yoksa başka bir nedene mi bağlı olduğu sorusu gündeme gelecektir. Gerçekten de tanısı öksürükle seyreden astım olan birçok hastada, tedavi dozu ve süresinin yetersizliği, inhaler kullanım tekniğinin hatalı oluşu veya tedaviye uyumun olmayışı, nötrofilik havayolu inflamasyonu bulunması veya inhalere bağlı öksürük oluşması gibi nedenlerle, inhaler kortikosteroid tedavisine yanıt alınamayabilir (16). Bu durumda, indüklenmiş balgam veya bronkoalveoler lavajda (BAL) eozinofili olup olmadığı araştırılarak havayolu eozinofilisinin saptandığı hastalarda, daha yoğun bir antiinflamatuvar tedavi (yüksek doz inhaler veya oral kortikosteroidler) uygulanabilir. Sistemik kortikosteroidlerle tedaviye geçilmeden önce, tedavi rejimine lökotrien reseptör antagonistleri de eklenebilir (17). Nonastmatik Eozinofilik Bronşit (NAEB) Kronik öksürüğün sık görülen nedenlerinden olan nonastmatik eozinofilik bronşit (NAEB), astıma benzer biçimde, eozinofilik havayolu inflamasyonu ile karakterli bir hastalıktır. Ancak, astımın aksine, NAEB de değişken havayolu obstrüksiyonu veya havayolu aşırı cevaplılığı bulunmamaktadır. NAEB tanısı, kronik öksürüğe yol açan diğer nedenlerin klinik, radyolojik ve akciğer fonksiyon ölçümleriyle dışlanmasına ve genellikle indüklenmiş balgam analiziyle eozinofilik havayolu inflamasyonunun gösterilmesine dayanır (20). Diğer öksürük nedenlerinde olduğu gibi, NAEB tanısını koymada da öksürüğün niteliği ve zamanlamasıyla ilgili detaylar tanıya fazla yardımcı değildir. Genellikle balgam veya BAL da >%3 eozinofil oranı, NAEB tanısını destekler. Fujimura ve arkadaşlarınca tanımlanmış, kortikosteroide cevap veren öksürük sendromu, NAEB e benzer bir durum olup, atopik öksürük olarak adlandırılmıştır (21,22). Atopik öksürük neredeyse yalnızca Japonya dan bildirilmiştir. Atopik öksürükle NAEB in farklı klinik antiteler olup olmadığı belli değildir. Başlıca farkları, bronkoalveoler eozinofilik inflamasyonun atopik öksürükte daha az görülmesi ve astıma progresyonun nadir oluşudur (23). NAEB, klasik astım, öksürükle seyreden astım ve atopik öksürüğün başlıca özellikleri ve farkları Tablo 4 te görülmektedir (20). NAEB in tedavisinde başlıca yöntemler, eğer inflamasyon mesleksel maruziyete veya alerjen maruziyetine bağlı oluşmuşsa, hastanın bunlardan uzaklaşması veya inhaler kortikosteroidlerle antiinflamatuvar tedavi uygulanmasıdır. Yüksek doz inhaler kortikosteroidlere rağmen eozinofilik havayolu inflamasyonunun arttığı ve/veya semptomların sürdüğü NAEB li hastalarda oral kortikosteroidler verilmelidir. Gastroözefageal Reflü Hastalığı Mide içeriğinin özefagusa geri kaçması anlamına gelen gastroözefageal reflü (GÖR), sağlıklı kişilerde, semptom Tablo 4. Klasik astım ve öksürükle seyreden astıma kıyasla eozinofilik bronşitin klinik ve patolojik özellikleri (20). Özellikler Eozinofilik bronşit Klasik astım Öksürükle Atopik öksürük seyreden astım Semptomlar Öksürük, sıklıkla üst Dispne, öksürük, Yalnız öksürük Yalnız öksürük havayolu semptomlarıyla hışıltı ilişkili Atopi Genel popülasyonla aynı Sık Sık Sık Havayolu aşırı cevaplılığı Yok Var Var Yok Öksürük refleksi aşırıduyarlılığı Artmış Normal veya artmış Normal veya artmış Artmış Bronkodilatör cevabı Yok İyi İyiYok Krotikosteroid cevabı İyi İyi* İyi* İyi* Balgam eozinofilisi Her zaman Sıklıkla Sıklıkla Sıklıkla Bronşiyal biyopside eozinofili Çok sık Sık Sık Sık Havayolu düz kas demetlerinde Hayır Evet Evet Bilinmiyor mast hücreleri *Balgamda eozinofili varsa. 32

5 oluşturmaksızın ve fizyolojik bir natürde, özellikle yemekler sırasında ve postprandiyal dönemde günde 50 kereye kadar gerçekleşebilir. Gastroözefageal reflü hastalığı (GÖRH) denildiğinde ise, GÖR ün semptomlar ve/veya doku hasarı ile kendini gösterdiği anlaşılır (24). GÖRH, göğüste yanma hissi, regürjitasyon gibi özefageal belirtiler oluşturabileceği gibi, öksürük, ses kısıklığı şeklinde özefagus dışı problemlere de neden olabilir. Yapılan bir çalışmada, GÖRH ün kronik öksürük nedeni olduğu hastaların %75 inde gastrointestinal semptom bulunmadığı, yani hastaların gastrointestinal açıdan sessiz oldukları gözlenmiştir (25). GÖRH, aspirasyon olmaksızın üst solunum yolu (örneğin larinks) irritasyonu sonucunda öksürük refleksinin aferent kolunu uyarabileceği gibi, mikroaspirasyon veya makroaspirasyon ile alt solunum yolunda irritasyon oluşturabilir. Hatta, yalnızca distal özefagusa reflü, nöral refleks mekanizmayla (özefageal-bronşiyal öksürük refleksi) kronik öksürüğe neden olabilir (26). Eğer GÖRH larinks irritasyonu sonucu öksürüğe neden oluyorsa, laringoskopik muayenede reflü larenjitine ait bulgular saptanabilir. Aspirasyon olduğu durumlarda da, bronkoskopi ve toraks görüntüleme yöntemleri aspirasyona ait havayolu ve parankim bulgularını ortaya koyabilir. Ancak, GÖRH bütün bu yöntemlerde anormallik bulunmaksızın da kronik öksürüğe neden olabilir. Kronik öksürüğü olan ve GÖRH den kuşkulanılan hastalarda, duyarlılığı ve özgüllüğü en yüksek test 24 saatlik özefageal ph izlem testidir (24). Ancak, 24 saatlik izlemde reflü ile ilişkili öksürüğün düşük oranda bulunması, GÖRH ile ilişkili öksürük tanısını dışlamaz. Ayrıca, öksürük nedeninin asit olmayan reflü olduğu hastalarda, özefagusta ph değişikliği olmadığından, izlem testi tamamen normal bulunabilir. Bu hastalarda baryum özefagografi tanıya yardımcı olur. Özefageal impedans izlemi de, asit olmayan GÖR ün değerlendirilmesine izin verse de, yaygın kullanılan bir yöntem değildir. Zaten, kronik öksürük ile ilgili kılavuzlarda, uygun klinik profili olan hastalarda (Tablo 5) sessiz GÖRH ün öksürük nedeni olabileceği düşünüldüğünden, tanısal testler uygulanmaksızın ampirik tedavi başlanması önerilmektedir. Yine, kronik öksürüğü ve belirgin gastrointestinal semptomları olan hastalarda da ampirik antireflü tedavi başlanmalıdır. Ancak, ampirik tedavi ile başarısız olunması, kronik öksürük nedeni olarak GÖRH ü dışlamaz, çünkü ampirik tedavide yetersiz kalınmış ya da medikal tedavi başarısız olmuş olabilir. Bu durumu değerlendirmek üzere, GÖRH tanısı için önerilen objektif testlerin yapılması ve GÖRH saptanması durumunda daha yoğun medikal tedavi ya da gerekirse cerrahi tedavi uygulanması önerilir. GÖRH e bağlı kronik öksürüğün tedavisinde; diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri, asit supresyon tedavisi ve prokinetik tedaviden yararlanılır. GÖRH e bağlı öksürüğü olan bazı hastalarda yalnızca asit supresyon tedavisi yeterli olurken, bazılarında bu tedaviye prokinetik tedavi ve diyetin eklenmesi gerekir. Yoğun medikal tedaviye gerek duyan bu grup hastalarda; 24 saatte 45 gramdan fazla yağ içermeyen, kahve, çay, soda, çikolata, nane, asitli içecekler, domates ve alkol alımının olmadığı bir antireflü diyet uygulanmalı, sigara içimi yasaklanmalı, intraabdominal basıncı artıracak yoğun egzersizden kaçınılmalıdır. Ayrıca proton pompa inhibitörleri ile asit supresyonu yapılmalı, prokinetik tedavi verilmelidir. Obstrüktif uyku apnesi gibi komorbid hastalıkların etkilerinin azaltılmasına veya komorbid durumların tedavisine yönelik nitratlar, progesteron, kalsiyum kanal blokörleri gibi ilaçların kullanımının mümkün olduğunca ortadan kaldırılmasına çalışılmalıdır. Bütün bu tedavi girişimlerine rağmen başarısız olunan hastalarda ise antireflü cerrahinin uygulanması gerekir. Antireflü cerrahisi uygulanacak hastalar şu kriterleri taşımalıdır: saatlik özefageal ph izlem çalışması sonuçlarının pozitif bulunması. 2. Hastada GÖRH ün öksürük nedeni olabileceğini düşündüren klinik profilin bulunması. 3. Üç aylık yoğun tedaviye rağmen öksürüğün düzelmemesi ve hasta tedavi alırken yapılan seri özefageal ph izlem çalışmaları ve diğer objektif incelemelerle yoğun medikal tedavinin reflü hastalığını kontrol altına alamadığının gösterilmesi. 4. Hastanın, inatçı öksürüğün yaşam kalitesini bozduğunu ifade etmesi (26). Tablo 5. Kronik öksürüğün GÖRH e bağlı olduğunu düşündüren klinik profil (24). Kronik öksürük Sigara içimi veya çevresel irriyanlara maruziyet öyküsü yok ACE inhibitörü kullanımı yok Akciğer grafisi normal veya stabil sekel lezyonlar mevcut Semptomatik astım dışlanmış: Öksürük astım tedavisi ile düzelmemiş, veya Metakolinle provokasyon testi negatif Rinosinüs hastalıklarına bağlı üst havayolu öksürük sendromu dışlanmış: Birinci jenerasyon H1-antagonisti kullanılmış ve öksürük devam ediyor ve Sessiz sinüzit dışlanmış Nonastmatik eozinofilik bronşit dışlanmış: Uygun şekilde yapılan balgam incelemeleri negatif, veya İnhaler/sistemik kortikosteroidlere rağmen öksürük devam ediyor 33

6 Şekil 1. Erişkinlerde kronik öksürük algoritması. ACE-İ: ACE inhibitörü, BD: Bronkodilatör, LTRA: Lökotrien reseptör antagonisti, İKS: İnhaler kortikosteroid. Kronik Öksürüğü Olan Hastalara Yaklaşım Kronik öksürüğü olan hastalara yaklaşım Şekil 1 de özetlenmektedir. Şekilde görüldüğü gibi, kronik öksürüğün en sık nedenleri olan, üst havayolu öksürük sendromu, öksürükle seyreden astım, NAEB ve GÖRH için ampirik tedavi uygulanmasına rağmen başarısız olunduğu durumlarda, tüberküloz ve hatta endobronşiyal tüberküloza yönelik mikrobiyolojik tetkiklerin ve gerekirse bronkoskopinin 34

7 yapılması; bronşektazi ve gizli interstisyel akciğer hastalığının ortaya çıkarılması için toraks yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografisinin (YRBT) planlanması; yine neden olabilecek gizli havayolu patolojilerinin (endobronşiyal tümör, sarkoidoz, gibi) aydınlatılması için bronkoskopi yapılması ve öksürüğün diğer nadir nedenlerinin (nonasit reflü hastalığı, yutma bozuklukları, konjestif kalp yetmezliği, psikojenik öksürük gibi) göz önüne alınarak değerlendirilmesi gerekir. Ancak, standart tedaviye dirençli bir hasta ile karşılaşıldığında; öksürüğün gerçek etyolojik nedeni henüz bulunamamış olabileceği gibi, doğru teşhis konulmuş ve tedavi başlanmasına rağmen hastanın öksürüğünün devam ediyor olması mümkündür. Tanıya yönelik yapılan eksiksiz bir incelemeye rağmen etyolojinin aydınlatılamadığı küçük bir hasta grubunda ise durum açıklanamayan öksürük olarak adlandırılabilmektedir (27). Kaynaklar 1. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi ARA, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: Irwin RS, Baumann MH, Boulet L-P, et al. Diagnosis and management of cough executive summary. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: 1S-23S. 3. Morice AH, McGarvey L, Pavord I, et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006; 61(Suppl I):i1-i Kohno S, Ishida T, Uchida Y, et al. The Japanese Respiratory Society guidelines for management of cough. Respirology 2006; 11 (Suppl 4):S Kardos P, Berck H, Fuchs K-H, et al. Guidelines of the German Respiratory Society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute or chronic cough. Pneumologie 2010; 64: Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156: Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, Irwin RS. An empiric integrative approach to the management of cough. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:222S-231S. 8. Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:169S-123S. 9. Dicpinigaitis PV. Cough: an unmet clinical need. Br J Pharmacol 2011; 163: Birring SS, Passant C, Patel RB, Prudon B, Murty GE, Pavord ID. Chronic tonsillar enlargement and cough: preliminary evidence of a novel and treatable cause of cough. Eur Respir J 2004; 23: Chan KK, Ing AJ, Laks L, Cossa G, Rogers P, Birring SS. Chronic cough in patients with sleep-disordered breathing. Eur Respir J 2010; 35: Sundar KM, Daly SE. Chronic cough and OSA: a new association? J Clin Sleep Med 2011; 7: Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome). ACCP evidence-based clinical practice guidelines. 2006; 129:63S-71S. 14. Krouse JH, Altman KW. Rhinogenic laryngitis, cough, and the unified airway. Otolaryngol Clin North Am 2010; 43: Tatar M, Plevkova J, Brozmanova M, Pecova R, Kollarik M. Mechanisms of the cough associated with rhinosinusitis. Pulm Pharmacol Ther 2009; 22: Birring SS. Controversies in the evaluation and management of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: Dicpinigiatis PV. Chronic cough due to asthma. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:75S-79S. 18. Gladu RH, Hawkins CA. Combatting the cough that won t quit. J Fam Pract 2012; 61(2): Braman SS. Postinfectious cough. ACCP evidence-besed clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:138S-146S. 20. Brightling CE. Chronic cough due to nonasthmatic eosinophilic bronchitis. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: 116S-121S. 21. Fujimura M, Ogawa H, Yasui M, et al. Eosinophilic tracheobronchitis and airway cough hypersensitivity in chronic nonproductive cough. Clin Exp Allergy 2000; 30: Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, Nishi K. Comparison of atopic cough with cough variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma? Thorax 2003; 58: Niimi A, Matsumoto H, Mishima M. Eosinophilic airway disorders associated with chronic cough. Pulm Pharmacol Ther 2009; 22: Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: 80S-94S. 25. Irwin R, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux: clinical, diagnostic, pathogenetic aspects. Chest 1993; 104: Ing A Jr, Ngu MC, Breslin ABX. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: Pratter MR. Unexplained (idiopathic) cough. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: 220S-221S. 35