Kronik Öksürük: Sistematik Tan sal Yaklafl m

Transkript

1 DERLEME Kronik Öksürük: Sistematik Tan sal Yaklafl m Adnan Y lmaz 1, Feyza Erkan 2 1 SSK Süreyyapafla Gö üs Kalp ve Damar Hastal klar E itim Hastanesi, stanbul 2 stanbul T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD, stanbul Ö Z E T Kronik öksürük, önemli bir ekonomik ve t bbi sorundur. Poliklinik prati imizin %10-38 ini kronik öksürük yak nmas olan hastalar oluflturur. Çeflitli bölgelerde lokalize çok say da hastal k, kronik öksürü e yol açabilir. Kronik öksürük, ay - n hastada birden çok faktöre ba l olabilir. Sigara içmeyenlerde kronik öksürü ün en yayg n nedenleri postnazal ak nt sendromu, ast m ve gastroözofageal reflüdür. Kronik öksürükte sistematik bir tan sal yaklafl mla, öksürü ün nedeni % saptanabilir. Anahtar sözcükler: kronik öksürük, tan, sistematik yaklafl m A B S T R A C T Chronic Cough: A Systematic Diagnostic Approach Toraks Dergisi, 2002;3(3): Chronic cough is an important medical and economic problem. The patients with chronic cough have been shown to account for 10 to 38% of a pulmonologist s outpatient practice. Chronic cough can be caused by various disorders. More than one factor may lead to chronic cough in the same patient. The most common causes of chronic cough in nonsmokers include postnasal drip syndrome, asthma, and gastroesophageal reflux. The etiology of chronic cough can be determined in % of the patients, when a systematic diagnostic approach utilized. Key words: chronic cough, diagnosis, systematic approach G R fi Öksürük, çok say da nedene ba l olarak ortaya ç kabilen, yayg n ve önemli bir klinik sorundur [1]. Süresi dikkate al nd nda, akut ve kronik olmak üzere 2 gruba ayr l r. Öksürük 3 haftadan k sa süreli oldu unda akut, 3 hafta veya daha uzun süre devam etti inde kronik olarak tan mlan r [2]. Sigara içen erkeklerin %30 u, kad nlar n ise %25 i kronik öksürükten yak n r [3]. Kronik öksürük görülme oran, sigara içmeyen bireylerde %14 ile 23 aras nda de iflmektedir [4,5]. Gö üs hastal klar poliklini ine yap lan baflvurular n %10-38 ini kronik öksürük yak nmas olan hastalar Yaz flma adresi: Dr. Adnan Y lmaz Zümrütevler Atatürk Cad. Abant Apt. No:32 Maltepe/ stanbul Tel: (0216) e-posta: elifim@rt.net.tr oluflturmaktad r [6,7]. ABD de öksürük tedavisinin y ll k maliyeti 1 milyar ABD dolar ndan fazlad r [2]. Öksürük, çok say da hastal kta semptom olarak karfl m - za ç kmaktad r [2,8]. Sistematik tan sal yaklafl m uyguland - nda, olgular n % ünde öksürü ün nedeni saptanabilir ve bu hastalar n %84-98 i baflar yla tedavi edilebilir [2]. Öksürük, refleks bir olayd r ve bu refleksin bilinmesi, kronik öksürük yak nmas olan hastalara tan sal yaklafl mda yol gösterici olacakt r [2,9]. Öksürük Refleksi: Öksürük refleksinin reseptörleri birçok organda bulunur. Trakea arka duvar, ana karena ve büyük bronfllar n dallanma noktalar bu reseptörlerin say ca en fazla bulundu u bölgelerdir. Distal hava yollar nda reseptör say s daha azd r. Alt solunum yollar d fl nda larenks, farenks, paranazal si- TORAKS DERG S C LT 3, SAYI 3 ARALIK

2 Y lmaz A. ve Erkan F. Tablo I. Çocuklarda kronik öksürü ün olas nedenleri [10] Etiyoloji % Ast m 39 Sinüzit 23 GÖR 15 Aberran innominat arter 12 Psikojenik öksürük 10 Subglottik stenoz 7 nüsler, diyafragma, plevra, perikard, kulak ve mide öksürük reseptörlerinin bulundu u di er anatomik bölgelerdir [2,9]. Refleksin afferent yolunu vagus sinirinin dallar oluflturur. Trigeminal, glassofarengeal ve frenik sinirler de impulslar n refleks merkezine iletilmesinde rol oynar. Öksürü ün istemli kontrolü beyin korteksi, refleks kontrolü ise medulla oblongatada bulunan refleks merkezi taraf ndan idare edilir. Efferent yol frenik sinir, spinal motor sinirler ve vagusun yineleyici larengeal dal taraf ndan oluflturulur [2]. Etiyoloji: Öksürük, çok say da hastal a ba l olarak ortaya ç kar. Akut öksürü ün en s k nedeni so uk alg nl d r. Akut bakteriyel sinüzit, bo maca, kronik obstrüktif akci er hastal akut alevlenmeleri, alerjik rinit ve iritanlar akut öksürü ün s k görülen di er nedenleridir. Akut öksürü ün yayg n olmayan nedenleri aras nda ast m, pnömoni, konjestif kalp yetersizli i, aspirasyon sendromlar ve pulmoner emboli say labilir [2]. Kronik öksürük nedenleri, çocuk ve eriflkin hastalarda s kl k aç s ndan farkl l k göstermektedir. Kronik öksürük yak nmas olan çocuklarda saptanan öksürük nedenleri Tablo I de gösterilmifltir. Ast m, bu yafl grubunda kronik öksürü ün en s k görülen nedenidir [10]. Eriflkinde kronik öksürü ün en yayg n görülen nedenleri postnazal ak nt sendromu (PNAS), ast m ve gastroözofageal reflüdür (GÖR). Ast m, PNAS ve GÖR patojenik triad olarak adland r l r ve eriflkin hastalar n %93.6 s nda kronik öksürü ün etiyolojisinden sorumludur [11]. leri yafllarda ast m s kl azal rken, GÖR s kl artmaktad r. Sigara içmeyen ve normal gö üs grafisine sahip kronik öksürük yak nmal hastalar n tamam na yak n bölümünde öksürük patojenik triada ba l olarak geliflmektedir [2,12]. Irwin ve arkadafllar n n 101 olguluk serilerinde, kronik öksürü ün en s k nedeni PNAS olarak bildirilmifltir [6]. Bir baflka çal flmada ise, kronik öksürü ün en s k nedeninin ast m oldu u rapor edilmifltir [11]. fiekil 1 de, eriflkinde kronik öksürük nedenlerinin s kl gösterilmektedir [6]. Puolijoki ve arkadafllar n n serisinde, anormal gö üs grafisine sahip olgularda, fiekil 1. Eriflkinde kronik öksürük nedenleri [6]. kronik öksürü ün en s k nedenleri olarak akci er kanseri (%37), sarkoidoz (%16) ve tüberküloz (%14) bildirilmifltir [13]. Kronik öksürük, ayn hastada birden fazla nedene ba l olarak oluflabilir [1,11-15]. Yetmifl sekiz olguluk bir seride, öksürü ün 30 olguda (%38.5) tek nedene, 48 olguda (%61.5) ise birden çok nedene ba l olarak geliflti i saptanm flt r [11]. Baflka bir çal flmada hastalar n %17 sinde, kronik öksürü ün 3 faktöre ba l olarak ortaya ç kt bulunmufltur [12]. Doksan alt olguyu kapsayan bir çal flmada, öksürü ün, olgular n %18.8 inde iki nedene ba l olarak olufltu u rapor edilmifltir. Kronik öksürük nedeni olarak bu olgular n 12 sinde PNAS ve ast m, 4 ünde ise PNAS ve GÖR saptanm flt r [15]. POSTNAZAL AKINTI SENDROMU PNAS, ço u seride kronik öksürü ün en s k nedenidir [2,14-17]. PNAS l olgularda öksürük, üst solunum yollar nda öksürük refleksinin afferent yolunun uyar lmas sonucu geliflir [18]. Sinüzit, alerjik ve alerjik olmayan rinit, vazomotor rinit, postinfeksiyöz rinit, çevresel irritanlar PNAS n önde gelen nedenleridir [2]. Hastalar bo azda ak nt, s kça bo az n temizleme gereksinimi ve burunla ilgili yak nmalar tan mlar. Orofarenks muayenesinde mukoid veya mukopürülan sekresyonlar n ya da orofarenks mukozas nda kald r m tafl manzaras n n görülmesi PNAS tan - s n düflündürmelidir [2-11]. PNAS n yak nma ve muayene bulgular özgül olmad için PNAS nedeniyle öksürük tan s tedaviye yan t al nmas yla konulabilir [2]. Tedavi, PNAS a neden olan patolojiye göre yap lmal d r. Sinüzit tedavisi, 3 hafta süre ile özellikle H. influenzae ve S. pne - umoniae için uygun antibiyotik, 5 gün süre ile nazal dekon- 330 TORAKS DERG S C LT3, SAYI 3 ARALIK 2002

3 Kronik Öksürük: Sistematik Tan sal Yaklafl m jestan, 3 hafta süre ile birinci kuflak oral antihistaminik ve oral dekonjestan ile 3 ay süreli nazal steroid kullan m n içerir [2,14]. Rinitli olgularda ise en az 8 hafta süre ile nazal steroid ile oral antihistaminik ve dekonjestan kullan lmas önerilmektedir [2,19]. Alerjik rinitli olgularda yeni kuflak antihistaminiklerin birinci kuflak antihistaminiklere göre daha etkin oldu u bildirilirken, vazomotor rinit tedavisinde antikolinerjiklerin kullan m önerilmektedir [2]. ASTIM Ast m, kronik öksürü ün en s k nedenlerinden biridir [2,9,11]. Kronik öksürük yak nmas olan ast m hastalar n n % sinde, öksürük ast m n tek semptomu olarak ortaya ç kar [20]. Ast ml olgularda öksürü ün oluflma mekanizmas, öksürük refleksini oluflturan duyu sinirlerinin inflamasyon ile uyar lmas d r [9]. Hastalar özellikle geceleri daha belirgin olan ve egzersiz, so uk hava, viral solunum yolu infeksiyonlar ile artan öksürük tan mlar. Öksürükle seyreden ast m tan s nda en de erli yöntem, bronfl provokasyon testidir. Tan, uygun tedavinin ard ndan öksürük yak nmas n n ortadan kalkmas yla da konulur [2,19]. Tedavide inhaler steroidlerin kullan m önerilmektedir [19]. Lökotrien reseptör antagonistleri, öksürükle seyreden ast m olgular için di er bir tedavi seçene idir [21] nhale kortikosteroid tedaviye tam yan t, 6-8 haftal k bir tedavi süresinden önce ço unlukla sa lanamaz [21]. GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ GÖR, kronik öksürü ün en yayg n 3 nedeninden biridir [2,23,24]. Kronik öksürük yak nmas olan hastalar n %10-21 inde öksürü ün nedeni GÖR dür [6,7]. GÖR de öksürük çeflitli mekanizmalarla meydana gelebilir. Mikro- ve makroaspirasyonlar n yan s ra daha s kl kla özofagus distalinde öksürük refleksinin afferent yolunun uyar lmas sonucu öksürük ortaya ç kar [9,25]. Bafll ca semptomlar mide yanmas, ekflime ve regürjitasyon olup olgular n %50-75 inde reflü semptomlar bulunmaz [26,27]. Tan da en duyarl ve özgül yöntem, 24 saatlik ph monitörizasyonudur [2]. Kronik öksürük yak nmas olan bir hastada GÖR semptomlar varsa veya bu semptomlar olsun ya da olmas n, normal gö üs grafisine sahip, ACE inhibitörü ve sigara kullanmayan, ast m ve PNAS tan lar n n düflünülmedi i olgularda GÖR için empirik tedavi önerilmektedir. GÖR nedenli kronik öksürük t bbi tedaviye % oran nda yan t vermektedir. Ortalama tedavi süresi gün olarak bildirilmektedir [6,27]. Empirik tedaviye yan t al nmas GÖR tan s n destekler [2]. GÖR tedavisi için H 2 reseptör antagonisti ve proton pompas inhibitörlerinin kullan m önerilmektedir. Özel diyet, kilo verme, yatakta bafl n yüksek tutulmas tedavinin di er ö eleridir [2,19]. T bbi tedavinin yetersiz oldu u olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir [9,28]. EOZ NOF L K BRONfi T Eozinofilik bronflit, kronik öksürü ün di er bir nedeni olup, balgamda eozinofili ve steroid tedaviye yan t ile karakterizedir. Normal spirometri, normal PEF de iflkenli i ve bronfl afl r duyarl l n n olmamas ile ast mdan ayr l r [29-31]. Doksan bir olguluk bir seride, olgular n %13.2 sinde kronik öksürü ün nedeninin eozinofilik bronflit oldu u bildirilmifltir [29]. D ER NEDENLER Kronik öksürü ün en s k görülen di er nedenleri aras nda anjiyotensin konverting enzim (angiotension converting enzyme: ACE) inhibitörü kullan m, kronik bronflit, bronflektazi, sarkoidoz, tüberküloz, akci er kanseri, infeksiyöz nedenler ve interstisyel akci er hastal say labilir [2,11,13,16,17,32,33]. ACE inhibitörleri, özellikle hipertansiyon ve kalp yetmezli i tedavisinde yayg n olarak kullan lan ilaçlard r. Bu ilaçlar kullananlar n % ünde kronik öksürük geliflti- i bildirilmektedir [34]. Çeflitli serilerde, olgular n %0-3 ünde kronik öksürü ün ACE inhibitörü kullan m na ba l olarak geliflti i rapor edilmektedir [6,12,17]. Öksürük oluflma mekanizmas kesin olarak bilinmemekle birlikte, baflta bradikinin olmak üzere çeflitli inflamatuar ve proinflamatuar mediatörlerin birikiminin sorumlu oldu u düflünülmektedir [9]. laç kesildikten sonra öksürü ün kaybolmas tan y do rular [2]. Kronik bronflit, olgular n %5 inde, bronflektazi ise %4 ünde kronik öksürü ün nedenidir [6]. Kronik bronflitte öksürü ün baflta sigara duman olmak üzere inhale edilen irritanlara ba l olarak olufltu u düflünülmektedir. Tedavisinde en önemli ad m sigaran n b rak lmas d r [2]. Bronflektazide öksürü ün, artm fl sekresyona ve/veya klirensin azalmas na ba l olarak olufltu u kabul edilmektedir [9]. nfeksiyon sonras kronik öksürük geliflme oran, üst solunum yolu infeksiyonu geçirmifl olgularda %11-25 olarak bildirilmektedir [2,32,35,36]. Bo maca ve mikoplazma infeksiyonlar, eriflkinde kronik öksürü ün en s k görülen infeksiyöz nedenleridir. Viral solunum yolu infeksiyonlar, postinfeksiyöz kronik öksürü ün di er önemli nedenleridir [2,33]. nfeksiyonlara ba l kronik öksürük için olas mekanizma olarak, oluflan hava yolu inflamasyonu sorumlu tutulmaktad r. Tan, kronik öksürük yak nmas n n infeksiyonu izleyerek bafllamas, akci er grafisinin normal olmas ve kronik öksürü ün di er nedenlerinin olmamas ile elde edilir [9,29]. Akci er kanseri, kronik öksürük yak nmas olan hastalar n %2 sinden daha az nda etiyolojiden sorumludur [2]. Tüberküloz, hastal n yayg n görüldü ü ülkelerde, kronik öksürü ün baflka bir önemli nedenidir [13]. Kronik öksürü ün TORAKS DERG S C LT 3, SAYI 3 ARALIK

4 Y lmaz A. ve Erkan F. Tablo II. Kronik öksürük ay r c tan s nda kullan lan çeflitli yöntemlerin de eri Test (Kaynak) Duyarl l k % Özgüllük % PPD* % NPD** % Akci er Grafisi [6,14,17] Sinüs Grafisi [6,14,17] Solunum Fonk.Testi [11,14] BPT*** [6,17] Sinüs BT [11] Toraks BT [11] Baryumlu Özofagus Gr. [6,17] Özofagus ph Ölçümü [6,17] Bronkoskopi [6,14,17] * PPD: Pozitif tahmin de eri ** NPD:Negatif tahmin de eri *** BPT: Bronfl provakasyon testi olas di er nedenleri, sol ventrikül yetmezli i [1,13,37], tiroid bozukluklar [1,13,32], plevra ve perikard hastal klar [1,13], aspirasyon sendromlar [1,32], diyafragma patolojileri [1], özofagus ve mide hastal klar [1,6], kord vokal, larenks ve trakea lezyonlar [1,13,38], yabanc cisim aspirasyonlar [38], pulmoner emboli [13] ve kulak-d fl kulak yolu hastal klar [1] olarak s ralanabilir. Psikojenik öksürük çocuklarda ve özellikle de k zlarda yayg n görülen bir durumdur. Tan s, kronik öksürü ün di- er nedenlerinin d fllanmas yla konulur [15,39,40]. Tan sal Yaklafl m: Kronik öksürük nedeninin saptanmas nda önerilen tan algoritmas, fiekil 2 de gösterilmifltir. Bu yaklafl m uyguland nda kronik öksürü ün nedeni % oran nda saptanabilir [2]. 1. Kronik öksürük yak nmas olan hastalar, sigara öyküsü ve ACE inhibitörü gibi kronik öksürük nedeni olabilecek ilaçlar n kullan m aç s ndan sorgulan r [2]. Ülkemiz gibi tüberkülozun s k görüldü ü ülkelerde kronik öksürük yak nmas olan tüm olgularda posterior-anterior akci er grafisi bafllang çta rutin olarak çekilmelidir [14]. E er hasta sigara veya ACE inhibitörü kullan yorsa ve akci er grafisi normal ise, sigara veya ACE inhibitörü kullan m kesilerek 4 hafta beklenir. Bu süreden önce baflka bir inceleme yap lmas na gerek yoktur [2]. 2. Normal akci er grafisine sahip olgular kronik öksürü e yol açabilecek iritanlara maruz kalma aç s ndan de erlendirilmeli ve iritanlar ile temastan kaç n lmal d r. ritanlar ile temas varsa ileri bir inceleme yapmadan önce iritanla temas n kesilmesinin ard ndan 4 hafta beklenmelidir [14]. 3. Akci er grafisi normal ise veya grafide eski ya da kronik öksürük ile iliflkili olmayan bir anormallik saptan rsa, etiyolojide öncelikle patojenik triad düflünülmelidir. E er PNAS düflünülmüyorsa, ilk yap lacak tan - sal inceleme solunum fonksiyon testidir [2]. PNAS düflünülen olgularda ise alerji testi ve sinüs grafileri öncelikle yap lmal d r [6]. Sinüs tomografisinin rutin kullan m önerilmemektedir [2,19]. Buna karfl n özellikle prodüktif öksürü ü olan PNAS l hastalarda dört yönlü sinüs grafileri çekilmelidir. Ast m tan s, solunum fonksiyon testleri, PEF izlemi, reversibilite testi veya bronfl provakasyon testi ile do rulanmal d r. Ast m düflündüren yak nmalar olan hastalarda yukarda belirtilen test sonuçlar n n ast m tan s aç s ndan negatif oldu u durumlarda eozinofilik bronflit düflünülmeli ve gerekli balgam incelemesi yap lmal d r [2,14,16]. 4. GÖR için tan sal testler üst gastrointestinal sistem yak nmas olan hastalarda bafllang çta önerilmemektedir. 24 saatlik özofageal ph izlemi GÖR tan s nda en ideal testtir [2]. 5. Empirik tedaviler, kronik öksürük nedeni olarak patojenik triad n düflünüldü ü ve bronfl provakasyon testi ve 24 saatlik ph izleminin yap lamad durumlarda önerilmektedir. Empirik tedaviye yan t, ast m ve PNAS li hastalarda 1 hafta içinde, GÖR tan l hastalarda ise 1-3 ay içinde al nabilir [2]. 6. Kronik öksürü ün nedeni patojenik triad de ilse, hastalar kronik öksürü ün di er nedenleri aç s ndan araflt r - l r. Bu hastalarda balgam incelemeleri, bilgisayarl tomografi, bronkoskopi ve kardiyak incelemeler yap l r. Bronkoskopinin kronik öksürük tan s ndaki de eri düflüktür [2]. 7. Anormal akci er grafisine sahip hastalarda olas nedeni saptamak amac ile balgam incelemeleri, bilgisayarl tomografi, bronkoskopi ve kardiyak incelemeler yap l r. Bu hastalarda patojenik triad n da kronik öksürü ün nedeni olabilece i unutulmamal d r [2]. 8. Kronik öksürü ün birden fazla nedene ba l olarak oluflabilece i bilinmelidir. Tedaviye tam yan t al namad durumlarda, hastada kronik öksürü ün olas di er nedenlerinin varl da araflt r lmal d r [11,12,14]. 9. Yap lan incelemeler ve tedaviler ile yeterli sonuç al namayan olgularda, psikojenik öksürük düflünmeden önce, 332 TORAKS DERG S C LT 3, SAYI 3 ARALIK 2002

5 Kronik Öksürük: Sistematik Tan sal Yaklafl m Öykü Fizik inceleme Kronik Öksürük ACE inh. Sigara B rak n Akci er Grafisi Öksürük var Normal Anormal ritanlardan sak n n Öksürükle ilgili de il Öksürükle ilgili Öksürük devam Patojenik triad Balgam sitolojisi, HRCT, baryumlu özofagus grafisi, bronkoskopi, kardiyak incelemeler Tan ya uygun tedavi Tan ya uygun tedavi Öksürük devam Öksürük devam Postinfeksiyöz nedenleri düflünün Öksürü ün nadir nedenlerini düflünün Balgam sitolojisi, HRCT, baryumlu özofagus grafisi, bronkoskopi, kardiyak incelemeler Tan ya uygun tedavi Öksürük devam Tedavi rejimi yetersiz Tedavi rejimi yeterli Psikojenik öksürük fiekil 2. Kronik öksürük için tan algoritmas [2]. TORAKS DERG S C LT 3, SAYI 3 ARALIK

6 Y lmaz A. ve Erkan F. tedavi rejimlerinin yeterli olup olmad de erlendirilmelidir [2]. Kronik öksürük ay r c tan s nda kullan lan çeflitli tan sal yöntemlerin de eri Tablo II de özetlenmifltir. Sonuç olarak kronik öksürük yak nmas ile karfl lafl ld - nda, kronik öksürü ün olas nedenleri göz önünde bulundurulmal ve hastalara, önerilen sistematik tan sal yaklafl m uygulanmal d r. KAYNAKLAR 1. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119: A consensus panel report of the American College of Chest physicians. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. Chest 1998; 114: 133S-173S. 3. Fraiser RS, Colman N, Müller NL, Pare PD. Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia:W.B. Saunders Company: 1999: Di Pede C, Viegi G, Quackenboss JJ, et al. Respiratory symptoms and risk factors in an Arizona population sample of Anglo and Mexican- Americans whites. Chest 1991; 99: Wynder EL, Lemon FR, Mantel N. Epidemiology of persistent cough. Am Rev Respir Dis 1965; 91: Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141: Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981; 123: Ing A. Chronic cough. Respirology 1997; 2: Irwin RS, Widdicombe J. Cough. In: Murray JF, Nadel JA; eds. Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: W.B.Saunders Company; 2000: Hollinger LD, Sanders AD. Chronic cough in infants and children; an update. Laryngoscope 1991; 101: Palombini BC, Villanova CAC, Araujo E, et al. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophagal reflux disease. Chest 1999; 116: Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156: Puolijoki H, Lahdensuo A. Causes of prolonged cough in patients referred to a chest clinic. Annals of Medicine 1989; 21: Smyrinios NA, Irwin RS, Curley FJ, French CL. From a prospective study of chronic cough. Diagnostic and therapeutic aspects in older adults. Arch Intern Med 1998; 158: Al-Mobeireek AF, Al-Sarhani A, Al-Amri S, et al. Chronic cough at a non-teaching hospital: are extrapulmonary causes overlooked? Respirology 2002; 7: Yu ML, Ryu JH. Assessment of the patient with chronic cough. Mayo Clin Proc 1997; 72: Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chronic cough with a history of excessive sputum production: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Chest 1995; 108: Irwin RS, Pratter MR, Holland PS, et al. Postnasal drip cause cough and is associated with reversible upper airway obstruction. Chest 1994; 85: McGarvey LPA, Heaney LG, Lawson JT, et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax 1998; 53: Jhonson D, Osborne LM. Cough variant asthma: a review of the clinical literature. J Asthma 1991; 28: Dicpinigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the leukotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with coughvariant asthma. J Asthma 2002; 39: O Byrne PM, Cuddy L, Taylor DW, et al. The clinical efficacy and cost benefit of inhaled corticosteroids as therapy in patients with mild asthma in primay care practice. Can Respir J 1996; 3: Ing AJ. Cough and gastroesophageal reflux. Am J Med 1997; 103: 91S- 96S. 24. Kiljander TO, Salomaa ERM, Hietanen EK, Terho EO. Chronic cough and gastrooesophageal reflux: a double-blind placebo-controlled study with omeprazole. Eur Respir J 2000; 16: Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux: clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest 1993; 104: Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Chronic persistent cough and clearance of esophageal acid. Chest 1992; 101: Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: Novitsky YW, Zawacki JK, Irwin RS, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease:efficacy of antireflux surgery. Surg Endosc 2002; 16: Brightling CE, Ward R, Goh KL, et al. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, et al. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989; 1: Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis:clinical manifestations and implications for treatment. Thorax 2002; 57: Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough: experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95: Birkebaek NH, Kristiansen M, Seefeldt T, et al. Bordetella pertussis and chronic cough in adults. Clin Infect Dis 1999; 29: Berkin KE. Respiratory effects of angiotensin converting enzyme inhibition. Eur Respir J 1989; 2: Poe RH, Israel RH, Utell MJ, et al. Chronic cough:bronchoscopy or pulmonary function testing? Am Rev Respir Dis 1982; 126: Hoffstein V. Persistent cough in nonsmokers. Can Respir J 1994; 1: Carney IK, Gibson PG, Murree-Allen K, et al. A systematic evaluation of mechanisms in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: Shure D. Endobronchial suture: a foreign body causing chronic cough. Chest 1991; 100: Riegel B, Warmouth JE, Middaugh SJ, et al. Psychogenic cough treated with biofeedback and psycotherapy: a review and case report. Am J Phys Med Rehabil 1995; 74: Mastrovich JD, Greenberger PA. Psycogenic cough in adults: a report of two cases and review of the literature. Allergy Asthma Proc 2002; 23: TORAKS DERG S C LT 3, SAYI 3 ARALIK 2002