NORMAL VE YÜKSEK RİSKLİ GEBE POPULASYONUNDA DOGUM ÖNCESİ

Transkript

1 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ JİNEKOLOJİ-OBSTETRİK-PEDİATRİ KLİNİKLERİ CİLT: 28, SAYI: 3, EYLÜL 1996 NORMAL VE YÜKSEK RİSKLİ GEBE POPULASYONUNDA DOGUM ÖNCESİ UMBİLİKAL ARTER DOPPLER İNDEKSLERİ İLE PERİNATAL SONUÇ PARAMETRELERİ ARASI İLİŞKİNİN İNCELENMESİ Cengiz Alataş*, Esra Aksoy"', Sedat Cömert*, Mustafa Bahçeci** ÖZET Antenatal polikliniğine başvuran 105'i normal 60 tanesi riskli olmak üzere toplam 165 gebe kadında, doğumdan önce 15 gün içnide elde edilen umbilikal arter (UA) doppler indeksleri ile perinatal sonuç parametreleri arası ilişkinin incelenmesi amaçlandı. Riskli gebe grubunda UA pulsalite indeksi ile en zayıf olarak kord kanı ph değeri (p<0.05), en kuvvetli IUGR gelişimi (p<0.001) olmak üzere tüm perlnatal sonuç parametreleri arasında ilişki bulunurken normal gebe populasyonunda sadece zayıf olarak intrapartum monitorizasyon (p<0.05) ve IUGR gelişimi arası ilişki anlamlı (p<0.001) bulundu. Riskli grupta obstetrik sorunların daha sık görülmesi, yine bu grupta umbilikal arter doppler sonuçlarının perinatal sonuç parametreleriyle daha anlamlı bulunması nedeniyle bu testin normal gebe populasyonunda rutin kullanılmamasını, yüksek riskli gebeliklerde ise yeğlenmesini öneriyoruz. Anahtar kelimeler: Normal ve yüksek riskli gebelik Umbilikal arter pulsalite indeksi Perinatal sonuç parametreleri THE RELATIONSHİP BETWEEN PERINATAL OUTCOME AND UMBILICAL ARTERY DOPP LER PULSATILITY INDICE PARAMETERS SUMMARY The relationship between perinatal outcome and umbilical artery doppler pulsatility indice parameters are studied in 105 normal and 60 high risk, total 166 pregrant women who admitted to the antenatal clinic. There were a poor and a stong correlation between umbilical artery pulsatility index parameters cord blo od ph (p<.0.06) and IUGR development (p<0.001) in the high risk pregnancy group. On the other hand in the normal control group correlation were in between UA doppler parametersintrapartum cardiotocography (p<0.05) and IUGR development (p<0.001). Since obstetric problems are more frequent in the high risk group and umbilical artery doppler parameters are found to be strongly correlated with perinatal morbidity this study suggest the use of umblical artery doppler studies to be a measure in the high risc preg nancy group rather than being part ofthe routine work. Key words: Normal and high risk pregnancy Umbilical artery pulsatility index Parameters ofperinatal outcome GİRİŞ Fitzgerald ve Drumm'un (1) ilk kez umbilikal dolaşımı doppler ile incelenmesinden beri bu alanda yoğun şekilde araştırmalar sürmektedir. Fetusta en büyük ilgi, um bili kal arter, inen aorta, carotid ve cerebral arterlere yönelmiş, buna maternal uterin ve ar kuat arterlerin incelenmesi eklenmiştir (2). Uteroplasental, fetoplasental ve karotid dolaşım, diastol sırasında ileriye devam et- mekte, sonuçta vital organların perfüzyonu kardiak siklus boyunca kesintisiz sürdürülmektedir (3). Normal fetoplasental dolaşımın gelişimi sekonder ve tersiyer villuslardaki küçük damarların varlığı ve proliferasyonuna bağlıdır. Fetus matürleştikçe villöz damarlanma artar, umbilikal arterde (UA) diastol sonu akım artar, sonuç azalan doppler indeksleridir (Sistol/diastol oranı, pulsalite indeksi, rezistivite indeksi) (4-7). Ortalama gebeliklerin % 3-5-4i ilerleyen haftaya para- "' Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Ankara "* Doç. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana.bilim Dalı, Ankara

2 174 lel, plasenta! vasküler dirençteki bu azalmayı gerçekleştiremez (8). Sonuç fetal oksijenasyonun bozulmasıdır. İntrauterin gelişme geriliği CIUGR), fetal distres beklenen klinik sonuçlardır. Bu çalışma ile normal ve yüksek riskli 2 ayrı gebe populasyonunda doğumdan önce elde edilen umbilikal arter doppler değerleri ile perinatal sonuç parametreleri arası ilişkinin incelenmesi amaçlandı. MATERYAL ve METOD Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı antenatal polikliniğine başvuran 60'ı yüksek riskli, 105'i normal gebe kadın çalışmaya alındı. Tüm hastalar 24. gebelik haftasından doğuma dek dörder hafta ara ile obstetrik ultrasonografinin yanısıra umbilikaı' arter doppler incelemesi yapıldı. Transabdominal MhZ'lik konveks prob, düşük geçişli filtre, renkli-pulsed wave doppler (Toshiba SSA 240A, Toshiba Co. Tokyo, J apan) Kullanılarak umbilikal arter dalga formlarından pulsalite indeksi hesaplandı, standart grafikler le karşılaştırıldı (9). Doğumdan önceki 15 gün içindeki değerler kullanıldı. Doğum eylemi sırasında sürekli eksternal kardiotokografi CKTG) ile izlendi. Doğumun oluş biçimi spontan vagina! yol/f etal distres için müdahaleli doğum olarak, 1-5. dakika Apgar skorları, 7'nin altındakiler ve umbilikal arter ph dü zeyi 7.20'nin altındakiler anormal olarak kabul edildi.% 10 persentil altındakiler IUGR (10) olarak kaydedildi, yenidoğan yoğun bakım ünitesine (NICU) kabul edilenler saptandı. İstatistiksel analizde Ki Kare Fischer'in Alatal} C., Aksoy E., Cömert S., Bahçeci M. kesin testi kullanıldı. P<0.05 anlamlılık sınırı kabul edildi. SONUÇLAR Tablo 1. normal ve yüksek riskli gebe grubunda obstetrik özellikleri ve son doppler incelemesi - doğum arası uzaklığı gösteriyor. Prematüre doğum, preeklampsi gelişimi, anomalili fetus ve anormal perinatal sonuç parametreleri oranları riskli gebe grubunda normal olana göre hep Yüksek bulundu (Tablo 2). Tablo 1. Nonnal ve Yüksek riskli gebe Grubunun Obstetrik Özellikleri GRUP YAŞ(Yıl) Dopple( USG- Doğum Doğum Doğum lntervali Haftası Ağırlığı (Gün) (Gram) Riskli (18 41) (0 12) (28-42) ( ) Normal (17-34) (0-14) (34-42) ( ) Doğumdan önceki 15 gün içinde elde edilen umbilikal arter pulsalite indeksi (Pi) ile perinatal sonuç parametreleri arası ilişkiyi Tablo 8 gösteriyor. Umbilikal arter PI ile 1 Apgar skoru arasında normal ve yüksek riskli her iki gebe grubunda da ilişki bulunamadı. Normal gebe grubunda yüksek UA PI ile sadece zayıf şekilde (p<0.05) intraparturn KTG ve daha anlamlı olarak (p<0.001) IUGR gelişimi arasında ilişki bulundu. Yüksek riskli gebe grubunda umbilikal arter PI değeri ile sadece kord kanı ph arasında zayıf ilişki (p<0.05) bulunurken diğer tüm perinatal sonuç parametreleri arasında daha kuvvetli ilişki bulundu. IUGR gelişimini predikte et~ Tablo 2. Kötü Sonlanan Obstetrik Parametreler Grup KTG Müd. 1 Apgar 5 Apgar n ( iı: ) Doğum n n (%) n (%) (%) Riskli (20) (15) (35) (8) Normal (10) (5.7) (15) (1) ph n (%) 7 (12) 4 (4) NICU IUGA PIH Prematüre Anomali n ("/o) n ( 0 /o) n ("/o) n (%) n (%) (27) {25) {20) (13.5) (8.3) (5) (19) (4.7) (1.9) (1.9)

3 Normal ve YO.ksek Riskli Gebe Populasyonunda Doğum Öncesi Umbilikal arter Doppler İnd~ksleri ile 175 Perinatal Sonuç Parametrel~ri araaı İliıkinin incelenmesi Tablo 3. Normal ve Yüksek Riskli Gebe Grubunda Doğum Öncesi Umbilikal Arter Pi Sonuçları ile Perinatal Sonuç Parametrelerinin Karşılaştırılması KTG Müd. Doğum 1 Apgar 5 Apgar ph NICU IUGR Sn= Sensitivite Sp... Spesifisite GRUP Sn(%) Sp (%) Riskli 67 Normal 40 Riskli 70 Normal 43 Riskli 57 Normal 12 Riskli 100 Normal o Riskli 71 Normal 25 Riskli 62 Normal 40 Riskli 87 ppd= Pozitif prediktif değer npd= Negatif prediktif değer oranda operatif doğum, NICU'e kabul ile soppd (%) npd (%) Prev (%) P Değeri < < <0.D önemsiz Önemsiz Önemsiz <0.01 o 99 1 önemsiz < önemsiz < Önemsiz <0.001 Prev"" Prevefans mek için sensitivitesi % 87, spesifisitesi % p<0.001) idi. 3 hastada umbilikal arter diastol sonu akım kaybı saptandı. Hepsinde şiddetli gelişme geriliği mevcuttu ve iki fetus eksitus oldu. Diğeri ise fetal distres için yapılan acil sezaryen sonucu 1650 gram olarak doğurtuldu. TARTIŞMA Fetal oksijenasyonun kronik bozukluklarına temel oluşturan bulgu, daralan küçük maternal uteroplasental ve fetal villöz damarlardır. Plasenta! mikrovasküler anatomi incelenerek UA S/D oranı yüksek olanlarda tersiyer villus sayısı değişmeksizin küçük muskuler arterlerin azaldığı gösterilmiştir (11). Antepartum takip parametreleri NST, CST, biofizik profil, fetusun iyilik halini önemli doğrulukla gösterir, ancak intrauterin kötü gidişi aynı doğrulukla tahmin edemezler (12-14). Farmakides ve ark (15), umbilikal arter akım velositesi azalanların% 50'de daha sonra NST'nin anormalleşeceği, bunların gelişme gerilikli olduğu, daha yüksek nuçlanacağını ileri sürmüş, Schulman ve ark (16) ise 255 normal gebe kadında haftalar arası yaptıkları çalışmada testin % oranında pozitifleştiğini, yalancı pozitif sonuçların da takipte elimine olacağını ileri sürmüştür. Yüksek riskli gebe grubunda ise UA doppler çalışmasının daha olumlu sonuçlar kazandırdığı görülmüştür (17). Trudingeı ve ark cıs> 2178 yüksek riskli hastayı içeren çalışmaları sonucunda bu grupta IUGR, sezaryen ve düşük Apgar skoruna daha sık rastlandığını bildirmiştir. Berkowitz ve ark (19) ise UA S/D'i anormal olanlarda sezaryenle doğum, doğum haftası, NICU'e kabul ile anlamlı ilişki bulurken intrapartum KTG, 1-5. dakika Apgar skorları, respiratuar distres arasında aynı ilişkiyi gösterememiştir. Normal ve yüksek riskli olmak üzere iki ayrı gebe populasyonunda doğumdan önceki iki hafta içinde yapılan umbilikal arter dopp ler incelemesi ile perinatal sonuç parametreleri arası ilişki karşılaştırıldığında, intrapartum KTG ile riskli grupta daha yüksek olmak üzere anlamlı bir ilişki bulundu. Yüksek riskli gebeliklerde anormal UA doppler değerleri ile sezaryen seksiyo arasın-

4 176 da önemli bir ilişki bildirilirken (19,20) Sarno ve ark c2u seçilmemiş populasyonda bunu gösterememiştir. İki farklı grubu aynı çalış ma için de değerlendiren çalışmamızda da benzer şekilde riskli grupta istatistiksel bir bağıntı bulundu (p<0.001). Sensitivite ve spesifisitesi sırasıyla% 70, % 78 idi. Apgar skoru, fetal asidoz dışında bir çok faktörden etkilensede perinatal sonucun değerlendirilmesinde kullanılagelmektedir. Anormal UA doppler sonuçları ile düşük Apgar skoru arasında ilişki gösteren çalışmaların (18,22) yanısıra aksini iddia edende mevcuttur C23). Normal gebe grubunda herhangi bir ilişki gösteremezden yüksek riskli gebe grubunda ise sensitivite ve spesifisitesi sıra sıyla % 100, % 76 olan şekilde 5. dakikaapgar skoru arasında anlamlı (p<0.01) ilişki bulduk. Perinatal sonucun "altın standartı" ka bul edilen umbilikal arter ph'ı ile anormal UA doppler değerleri arasında bağlantı kuran çeşitli çalışmalar mevcuttur <15,26). Kendi çalışmamızda ise yine bu ilişkiyi zayıfta olsa (p<0.05) sadece riskli gebe grubunda bulma mız dikkat çekiciydi. Yeni doğan bakım ünitesine (NICU) kabul de perinatal sonucun değerlendirilmesinde önemli bir parametredir. Yüksek riskli gebeliklerde anormal UA doppler sonucu ile NICU'e kabul için anlamlı ilişki bildiriliyor c20,2a>. Rochelson ve ark (27) ise UA'de diastol sonu akım olmayanlarda NICU'e kabul edilen fetus oranını % 80 gibi yüksek vermektedir. Sensitivite ve spesifisitesi sırayla % 62, % 82 olmak üzere anlamlı (p<0.01) ilişki yine riskli gebe grubunda bulundu. Anormal UA doppler sonuçlarıyla IUGR'nin saptanıp saptanamayacağı üzerine çok sayıda çalışma yapılmış, kimisi anlamlı olmak üzere yüksek riskli ve seçilmemiş gebe populasyonunda çok farklı sensitivite, spesifisite değerleri bildirilmektedir (18,19,28,29). Normal ve yüksek riskli gebe grubunda aynı anda yürüttüğümüz çalışma sonunda anormal UA Pi değerleri ile IUGR gelişimini her iki grupta yüksek önemlilikte AlatG C., Aksoy E., CiJmert S., Bahçeci M. (p<0.001), p<0.001) tahmin edebildiğimizi gördük. Ancak sensitivite, spesifisite oranla rı sırasıyla % 87, % olarak yüksek riskli gebe grubunda daha yüksekti. Sonuçta oldukça komplike ve pahalı olan bu testin harcanacak efora karşılık elde edilecek yararın düşük olacağı rutin gebelik izlemi yerine, yüksek riskli gebe grubunda özellikle de fetal iyilik halinin bozulduğu durumlarda daha yararlı olacağı kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Fitzgerald DE, Drumm JE, Noninvasive measurement of human fetal circulation using ultrasound, a new met hod. Br Med J 2: 1450-, Jouppila P. Doppler findings in the fetal and uteroplacental circulation: A promising guide to clinical decisions. Ann Med 22: , Maulik D. Basic principles of doppler ultrasound as applied in obstetrics. Clin Obstet Gynecol 32 (4) , Schulman H, Fleischer A, Stem W, Farmakides G, Jagani N, Blattner P. Umbilical velocity wave ratios in human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 148: 985-9, Trudinger BJ, Giles W, Cook CM: Uteroplacental blood flow velocity-time waveforms in normal and complicated pregnancy. Br J Obstet Gynecol 92: 39-45, Thompson RS, Trudinger BJ, Cook CM, Giles WB. Umbilical artery velocity wavefonns: normal reference values for A/B ratio and Pourcelot ratio. Br J Obstet Gynecol 96: 5 91, Duggan P, Mc Cowan L. Normal ranges for doppler flow velocity waveforms from matemal uterine and fetal umbilical arteries. Aust NZ J Obstet Gynecol 83: , ı Schulman H, Winter D, Farmakides G, Coury A, Schneider E, Penn_y B. Doppler examinations ofthe umbilical and uterine arteries during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 82 (4): , Trudinger BJ. Obstetric doppler applications. In: Fleischer AC, Romero R, Manning FA, Jeanty P, Jones AE (eds): The principles of ultrasonography in obstetrics and gynecology. 4th edition. Appleton and Lange, East Nor walk , Usher R, Mc Lean F. Intrauterin growth oflive-bom Ca ucasian infants at sea level: Standardı obtained from measurements in 7 dimensions of infants born between 25 and 44 weeks of gestation. J Pedlatr 74: 901-ıO. 11. Giles WB, Baird P. Fetal umbilical artery wlow velocity waveforms and placental resistance: pathological corre lation. Br. J Obstet Gynecol 91: 31-8, Evertson LR, Gauthier RJ, Schit\in BS, Paul RH. Ante-..,,,..,,,,.

5 Normal ve Yüksek Riskli Gebe Populasyonunda Doğum Öncesi Umbilikal arter Doppler İndeksleri ile 1 77 Perinatal Sonuç Parametreleri arası İli kinin İncelenmesi partum fetal heart rate testing. I. Evaluation of the nonstress test.am J Obstet Gynecol 188: 29-33, Ray M, Freeman R, Pine S, Herselgesser R. Clinical experiences with the oxytocin challenge test. Am J Obstet Gynecol 114: 1-9, Manning FA, Lange IR, Morrison I, Harman CR. Fetal biophysical profile score and the non stress test. A comparative trial. Obstet Gynecol 64: , Farmakides G, Schulman H, Winter D, Ducey J, Guzman E, Penny B. Prenatal surveillance using nonstress testing and doppler velocimetry. Obstet Gynecol 71: 184-7, Schulman H, Winter D, Farmakides G, et al. Pregnancy surveillance with doppler velocimetry ofuterine and umbilical arteries. Am J Obstet Gynecol 160: 192-6, Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM. Flow velocity waveforms in the maternal and fetal umbilical placental circulations. Am J Obstet Gynecol 152: , Trudinger BJ, Cook CM, Giles WB, Fong E, Connely A, Wilcox W. Fetal umbilical artery velocity waveforms and subsequent neonatal outcome. Br J Obstet Gynecol 98: , Berkowitz GS, Mehalek KE, Chitkara U, Rosenberg J, Cogswell C, Berkowitz Rl. Doppler umbilical velocimetry in the prediction of ad verse outcome in pregnancies at risk for intrauterine growth retardation. Obstet Gynecol 71: 742-6, Brar HS, Medearis AL, Devore GR, Platt LD. A comparative study of fetal umbilical velocimetry with continuous - and pulsed- wave doppler ultrasonography in high risk pregnancies: Relationchip to outcome. Am J Obstet Gynecol 160: 375-8, Sarno AP, Alın MO, brar HS, Phelan JP, Platt LD. Intrapartum doppler velocimetry, amniotic tluid volume, and fetal heart rate as predictors of subsequent fetal distress. Am J Obstet Gynecol 161: , Theron GB, Pattinson RC. Management ofpatients with poor symphysis pubis -fundus growth by doppler flow velocimetry of the umbilical artery- an effective method to detect the fetus at risk. Int J Gynecol Obstet : 93-8, Rognerud Jensen OH, Guimaraes MS. Prediction of fetal outcome by doppler examination and by the non-stress test.acta Obstet Gynecol Scand 70: 271-4, Echizenya N, Kagiya A, Tachizahi T, Saito Y. Significance ofvelocimetry asa monitor fetal assessment and management. Fetal Ther 4: , Vintzileos AM, Campbell WA, Rodis JF, McLean DA, Fleming AD, Scorza WE. The relationship between fetal biophysical assessment, umbilical arteey velocimetry, and fetal acidosis. Obstet Gynecol 77: 622-6, Rochelson B, Schulman H, Farmakides G, et al. The significance of absent end-diastolic velocity in umbilical artery velocity waveforms. Am J Obstet Gynecol 166: , Divon MY, Guidetti DA, Broverman JJ, Oberlander E, Langer O, Merkatz IR. lntrauterine growth retardation a prospective study of the diagnostic value of real-time sonography combined with umbilical artery flow velocimetry. Obstet Gynecol 72: 611-4, Van Gugt JMG. Validity ofumbilical artery blood veloci metry in the prediction ofintrauterine growth retardation and fetal compromise. J Perinat Med 19: 15-20, Yazışma Adresi: Dr. Cengiz Alataş Tanyeli Sok. 217 Cebeci Ankara Tel: (O 312) Telefax: (0 312)