Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Ankara

Transkript

1 Türk Toraks Derne i Ba fl kl Bask lanm fl Hastalarda Pnömoni Tan ve Tedavisi Uzlafl Raporu Özlem Özdemir Kumbasar Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Ankara Türk Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonlar Çal şma Grubu taraf ndan 1998 ve 2002 y llar nda Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberleri haz rlanm ş; 2007 y - l nda rehberlerin yeniden gözden geçirilmesi gündeme gelmiştir. Günümüzde tan - tedavi rehberi kavram netleşmiş ve yap lan çal şmalar n tan -tedavi rehberinden çok bir uzlaş raporu haz rlamaya yönelik olduğuna karar verilmiştir. Pnömoni ile ilgili uzlaş raporlar ndan biri de bağ ş kl ğ bask lanm ş olgularda pnömoni tan ve tedavisidir. Bu konu değişik alanlardan (göğüs hastal klar, infeksiyon hastal klar, mikrobiyoloji, hematoloji, nefroloji, radyoloji, göğüs cerrahisi) uzmanlar n kat l m yla ele al nm şt r. Son yenileme çal şmalar na Kas m 2007 tarihinde göğüs hastal klar, infeksiyon hastal klar ve mikrobiyoloji uzmanlar nca başlanm şt r; çal şmalar sürmektedir. Oluşturulan taslak konuyla ilgili derneklerin görüşlerine sunulmuştur; gelen eleştiriler doğrultusunda düzeltmeler yap lacak, çal şma grubu üyelerince tart ş lacak ve en son dernek merkez yönetim kuruluna sunulacakt r. Merkez yönetim kurulu onaylad ktan sonra rapor bas l p dağ t labilecektir. Uzlaş raporu taslağ nda girişte bağ ş kl ğ bask lanm ş hasta grubunda görülen akciğer infeksiyonlar ve infeksiyon d ş akciğer komplikasyonlar anlat lmakta, ard ndan bu olgu grubuna klinik yaklaş m konusunda öneriler sunulmaktad r. Klinik ve radyolojik özelliklere göre ay r c tan tablolar verilmiştir. Etyolojiye yönelik testler bir tabloda özetlenmiş; nötropenik ve nötropenik olmayan bağ ş kl ğ bask - lanm ş hastalar için tan ve empirik tedavi algoritmalar oluşturulmuştur. Etkene göre tedavi bir tabloda özetlendikten sonra korunma önlemlerine yer verilmiştir. Burada henüz son şekli verilmemiş olan taslaktan bir özet sunulacakt r. Girifl Akciğer komplikasyonlar, bağ ş kl ğ bask lanm ş olgular için çok önemli morbidite ve mortalite nedenidir. S k görülen ve yaşam tehdit eden bu sorunlar n erken tan ve tedavisi gerekir. Ancak bu hasta grubunda tan güçlükleri yaşanmaktad r. Bu hasta grubunda mortalite oran, altta yatan hastal ğa, gelişen komplikasyonun türüne ve infeksiyonlarda, infeksiyon etkenine göre değişmekle birlikte genellikle çok yüksektir. Örneğin; kemik iliği nakli al c lar nda mekanik ventilatör desteği gerektiren akciğer infiltrasyonu varl ğ nda mortalite oran %90 lar geçmektedir. 122 Sheraton Otel & Convention Center / Ankara, fiubat 2008

2 Altta yatan hastal ğ n ciddiyeti ve tan koymadaki güçlükler nedeniyle bu hastalara erken empirik tedavi başlanmas gerekmektedir. İnfeksiyöz etkenlerin ve infeksiyon d ş nedenlerin çeşitliliği bu olgularda empirik tedavi belirlenmesini güçleştirmekte ve multidisipliner yaklaş m gerekli k lmaktad r. Hastalarda akciğer problemi ortaya ç kt ğ zaman primer izleyen hekime ek olarak göğüs hastal klar, infeksiyon hastal klar, radyoloji, mikrobiyoloji, patoloji, göğüs cerrahisi ve yoğun bak m uzmanlar ndan oluşan bir ekibin ortak çabas gerekmektedir. Bu birlikteliğin, sorunun ilk başlad ğ noktadan sonlanana kadar sürdürülmesine özen gösterilmelidir. Tan Klinik yaklaş m Bağ ş kl ğ bask lanm ş hastada akciğer sorunlar na h zla tan koymak ve tedaviye başlamak gereklidir. Ancak ay r c tan listesi çok geniştir ve kesin tan için ileri incelemeler gerekebilir. Öte yandan bu hastalar ileri incelemelere dayanamayacak veya bunlar n sonucunu bekleyemeyecek durumda olabilir. Bu nedenle çoğu zaman empirik tedavi başlamak gerekmektedir. Empirik tedavi başlarken klinik ve radyolojik ipuçlar ndan yararlan lmal d r. Öncelikle bağ ş kl k yetmezliğinin türü belirlenmelidir. Bağ ş kl k bask lanmas n n türü: Bağ ş kl k sisteminin üç bileşeninden (nötrofiller, hücresel bağ ş kl k, salg sal bağ ş kl k) herhangi birinde sorun olduğunda infeksiyon olas l ğ artar ve bağ ş kl k bask lanmas n n türüne göre olas etkenler değişir (Tablo 1). Klinik özellikler: İlk basamak çok ayr nt l bir öykü al nmas d r. Bağ ş kl k bask lanmas n n türü belirlenen hastan n bağ ş kl k bask lanmas n n süresi, ağ rl ğ, o dönemde ve geçmişte ald ğ tüm tedaviler, radyoterapi öyküsü, kulland ğ profilaktik ajanlar, tablonun hastanede mi toplumda m geliştiği öğrenilmelidir. Hasta öyküsünde hastane koşullar na ilişkin özelliklere de dikkat edilmelidir. Örneğin; hastanede inşaat varl ğ nötropenik hastalarda ve transplant al c lar nda Aspergillus infeksiyonlar n n s kl ğ n art rmaktad r. Pnömoninin ortaya ç k ş zaman özellikle transplant al c lar nda ay r c tan da önemlidir. Gerek hematopoietik kök hücre (HKHN) gerekse solid organ nakli (SOT) sonras nda belirli dönemlerde belirli etkenlerle infeksiyonlar görülmektedir. Pnömoninin gelişme h z klinisyen için önemli bir bilgidir. Akut, gürültülü tablo genellikle bakteriler ve virüslerle oluşur. Ancak akciğer ödemi, pulmoner tromboemboli, alveoler hemoraji gibi infeksiyon d ş süreçler de bakteriyel pnömonileri taklit eden akut tablolar oluşturur. Subakut seyirli tablolar sitomegalovirüs (CMV), Aspergillus u; kronik süreçler ise nokardiyoz ve mikobakteriyel infeksiyonlar akla getirmelidir. Baz etkenler bağ ş kl ğ n bask lanma düzeyine göre farkl tablolar 8. Febril Nötropeni Simpozyumu 123

3 Tablo 1. Farkl ba fl kl k yetmezliklerinde s k görülen etken mikroorganizmalar Ba fl kl k yetmezli i Yetmezlik nedeni Etken mikroorganizma Granülositopeni Kazan lm fl Staphylococcus aureus laçlar Koagülaz negatif stafilokoklar Maligniteler Viridans streptokoklar Otoimmün Stenotrophomonas maltophilia Kal tsal Escherichia coli Ailesel nötropeni Klebsiella pneumoniae Siklik nötropeni Pseudomonas aeruginosa Granülosit fonksiyon bozuklu u Adezyon bozuklu u Enterobacter spp. Kemotaksi bozuklu u Citrobacter spp. Opsonik yetersizlik Acinetobacter spp. Hücre içi öldürmede eksiklik Hücresel ba fl kl k bozuklu u Sitotoksik tedavi Mycobacterium tuberculosis Radyasyon Sitomegalovirüs laçlar (kortikosteroid, takrolimus, Pneumocystis jiroveci siklosporin, azotioprin vb.) Legionella spp. Allojeneik kemik ili i nakli Nocardia spp. Graft Versus Host hastal Aspergillus spp. Monoklonal antikor kullan m Tüberküloz d fl mikobakteriler Lenfoma (özellikle Hodgkin) Solunum virüsleri HIV infeksiyonu Herpesvirüsler Cryptococcus spp. Penicillium marneffei Toxoplasma gondii Hümoral ba fl kl k bozuklu u Kronik lenfositik lösemi Streptococcus pneumoniae Multipl miyeloma Haemophilus influenzae Waldenström makroglobulinemisi Kapsüllü bakteriler Aspleni Fonksiyonel (ilik nakli) Anatomik oluşturabilmektedir; örneğin; Pneumocystis carinii pnömonisi (PCP) AIDS olgular nda sinsi, kronik seyirliyken, diğer bağ ş kl ğ bask lanm ş hastalarda akut, h zl seyirli tabloya neden olur. En s k belirtiler öksürük, nefes darl ğ ve ateştir. Ancak bazen klinik tablo çok silik olabilir. Deri lezyonlar bakteriyel ve fungal infeksiyonlar akla getirmelidir. Yayg n Nocardia, Aspergillus infeksiyonlar nda deride nodüller bulunabilir. Aspergillus, Fusarium, Mucorales infeksiyonlar na invaziv sinüzit eşlik edebilir. Yayg n CMV infeksiyonunda koryoretinit; Nocardia, Aspergillus, Pseudomonas, Toxoplasma infeksiyonlar nda beyin apseleri görülebilir. 124 Sheraton Otel & Convention Center / Ankara, fiubat 2008

4 Basit laboratuvar incelemelerini bu hasta grubunda fazla yarar yoktur. PCP, viral ve bakteriyel pnömonilerde hipoksemi olabilir. Radyolojik Özellikler: Radyolojik patern ay r c tan konusunda bilgi sağlar; klinik tablo ile birleştirilerek ay r c tan listesi daha da daralt labilir (Tablo 2, 3). Tablo 2. Ba fl kl bask lanm fl hastada klinik seyir ve radyolojik görünüme göre olas etkenler Radyolojik görünüm Klinik Akut Subakut veya sinsi Fokal (konsolidasyon) Bakteriyel Aspergillus Aspergillus Nocardia Legionella Mycobacterium tuberculosis, MAC Nodüler veya kaviteli Bakteriyel akci er apsesi Mycobacterium tuberculosis Legionella Nocardia Aspergillus Cryptococcus Difüz (interstisyel) CMV CMV Pneumocystis carinii Pneumocystis carinii Respiratuar sinsityal virüs Miliyer tüberküloz CMV: Sitomegalovirüs, MAC: Mycobacterium avium complex. Tablo 3. Radyolojik görünüme göre olas infeksiyon d fl nedenler Difüz Nodüler ya da kaviteli Akci er ödemi (kardiyak ya da non-kardiyak) Malignite Fokal BOOP Septik emboli BOOP N P Kaposi NIP LIP Postransplant lenfoproliferatif hastal k Radyasyon pnömonitisi laca ba l pnömonitis Pulmoner emboli ve infarktüs Lenfanjitis karsinomatoza Fantom tümör Alveoler hemoraji Primer/metastatik tümör Lösemik tutulum Atelektazi Üremik akci er Kaposi Radyasyon pnömonitisi BOOP: Bronfliyolitis obliterans organize pnömoni, N P: Nonspesifik interstisyel pnömoni, L P: Lenfositik interstisyel pnömoni. Etyolojiye yönelik tan sal testler Bağ ş kl ğ bask lanm ş hastada pnömoni tan s nda anamnez, fizik bak bulgular ve radyolojik incelemelerin yan s ra, invaziv ya da noninvaziv yöntemlerle elde edilen solunum yollar örneklerinin mikrobiyolojik ve patolojik aç dan incelenmesi 8. Febril Nötropeni Simpozyumu 125

5 önem taş maktad r. Klinik radyolojik özelliklerin düşündürdüğü etkenlere göre bu örneklerden uygun incelemeler istenmelidir. Mikrobiyolojik tan mlamada solunum yolu örneklerinin mikroskopik direkt boyas z preparatlar Aspergillus ve diğer mantar elemanlar n n; boyal preparatlar ise çok çeşitli mikroorganizmalar n tan nmas nda yararl yöntemlerdir. Bu örneklerin bakteriyel, mikobakteriyel, viral ve fungal kültürleri önemlidir. Ayr ca özellikle kantitatif bakteriyel kültürlerinin özgül ve duyarl yöntemler olduğu bilinmektedir. Pnömoniler s kl kla bakteremi ya da fungemi ile birlikte olduğu için, bu olgulardan kan kültürü gönderilmesi de gereklidir. Bağ ş kl ğ bask lanm ş hastalarda antikor saptanmas na dayanan testler pek yararl değildir. Mikroskopik bak ve kültür yöntemleri d ş nda mikroorganizmaya özgü antijenlerin (direkt floresan antikor, lateks aglütinasyon, radyoimmün assay, enzim immünassay vb.) ve nükleik asitlerin saptanmas da (hibridizasyon, polimeraz zincir reaksiyonu vb.) özellikle h zl tan da önemlidir. Örneğin; Legionella infeksiyonlar tan - s nda idrarda Legionella antijeninin, CMV hastal ğ nda CMV antijenemisinin ve kanda kantitatif CMV DNA ve RNA n n gösterilmesi tan koydurucudur. Aspergillus için galaktomannan (Aspergillus antijeni), beta-d glukan değerlidir. Beta-glukan PCP için de yararl bulunmuştur (Tablo 4). Tablo 4. Ba fl kl k sistemi bask lanm fl hastada görülen pnömoni etkenlerin tan s nda önerilen antijen ve nükleik asit testleri Örnek Tan testi Özellikler Legionella pneumophilia drar Legionella antijeni DFA Özgüllük ve duyarl l k > %90 CMV Kan CMV antijeni (pp65) IFA Özgüllük ve duyarl l k > %95 Kantitatif CMV DNA ve m RNA Özgüllük ve duyarl l k > %95 Toplumdan kazan lm fl BAL TKVSE antijenleri DFA Özgüllük: %95 viral solunumsal etkenler NAT (multipleks PCR) Duyarl l k: %57-93 Özgüllük: %95 Duyarl l k: %25-95 Aspergillus Kan Aspergillus antijeni Özgüllük: %86-99 *(galaktomannan) Duyarl l k: % Beta-glukan testi Özgüllük: % ( 20 pg/ml), Duyarl l k: % Pneumocystis jiroveci (PCP) BAL PCP antijeni DFA Özgüllük: %94.7 Serum Beta-glukan testi Duyarl l k: 90.8 ( 20 pg/ml), Çal flmalar sürüyor** Cryptococcus neoformans Kan Kriptokok antijeni Özgüllük ve duyarl l k = %90 CMV: Sitomegalovirüs, BAL: Bronkoalveoler lavaj. *Aspergillus için BAL da antijen arama ve kantitatif nükleik asit testleri konusunda araflt rmalar vard r. ** Kontrol ve di er akci er hastal klar grubu ile PCP grubu de erleri aras nda anlaml farkl l k saptanm flt r (> 500 pg/ml anlaml bulunmufl). 126 Sheraton Otel & Convention Center / Ankara, fiubat 2008

6 Tedavi Akciğer infiltrasyonu olan nötropenik ve nötropenik olmayan hastalar için tan ve tedavi yaklaş m algoritmalarla özetlenmiştir (Şekil 1,2). Pnömoni? PA akci er grafisi a /BT Fokal Difüz interstiyel PA olas l b Empirik antibiyotik d,e,f Yüksek Empirik antibiyotik c,e,f Empirik antifungal g GM, beta-glukan, BT Yan t Yok h Düflük Empirik antibiyotik c,e,f Yan t Yok h BAL, probal, PSB, TBB, TT AB Yan t Yokh GM, beta-glukan, BT Tan yok Tan yok AAB/VATS fiekil 1: Nötropenik hastada pnömoni tan ve tedavi yaklafl m. a: PA akci er grafisi normal saptanan hastalarda bilgisayarl tomografi çekilmelidir. b: nvaziv pulmoner aspergillozis ( PA): nötrofil say s < 100/mm 3 olmas, nötropeni süresinin 10 günden uzun olmas veya hastan n hemoptizi, plöretik a r semptomlar n n olmas durumunda PA olas l yüksektir. c: Balgam, varsa plevral s v ve kan kültürleri al nd ktan sonra antipsödomonal etkili beta-laktam antibiyotik bafllanmal. d: Balgam, varsa plevral s v ve kan kültürleri al nd ktan sonra antipsödomonal etkili beta-laktam + trimetoprim-sülfametoksazol bafllanmal. e: Hasta hipotansif veya flokta ise, MRSA ile kolonize ise, takip edildi i ünitede dirençli gram-pozitif bakterilerle infeksiyon s kl yüksek ise, gram-pozitif bakterilere ba l klinik olarak dokümante edilmifl infeksiyon var ise (kateter ç k fl yerinden pürülan ak nt vb.) glikopeptid veya linezolid eklenmesi düflünülebilir. Uzun süre kortikosteroid tedavisi alan hastalarda Legionella infeksiyonu akla gelmelidir. f: Antipsödomonal beta-laktam ile tek ajanl tedavi aminoglikozidli kombinasyonlar kadar etkilidir. Hastada a r sepsis veya septik flok varsa veya dirençli gram-negatif bakteri infeksiyonu düflünülüyorsa tedaviye aminoglikozid eklenebilir. g: Empirik ve etkene yönelik tan mlans n. Empirik ve etkene yönelik antifungal tedavi için. h: Yan t yok: Tedavi alt nda klinik ve radyolojik kötüleflme olmas veya klini i stabil hastada ateflin befl-yedi günlük tedaviye ra men devam etmesi. Hasta nötropeniden ç kma aflamas nda ise klinik durumda kötüleflme olmaks z n radyolojik bulgular n paradoksal olarak kötüleflebilece i unutulmamal d r. 8. Febril Nötropeni Simpozyumu 127

7 Pnömoni? PA akci er grafisi a /BT Fokal Difüz interstiyel Empirik antibiyotik b Empirik antibiyotik c Yan t yok d BT-YÇBT e BAL, probal, PSB, TBB, TT AB Tan yok AAB/VATS fiekil 2: Nötropenik olmayan BBH de tan ve tedavi yaklafl m. a: PA akci er grafisi normal saptanan hastalarda bilgisayarl tomografi çekilmelidir. b: Bu olgular altta yatan hastal olan toplum kökenli pnömonili hastalar gibi de erlendirilmeli ve empirik tedavi beta-laktam + makrolid fleklinde düzenlenmelidir. Pnömoni hastanede geliflmifl ise hastane kökenli pnömoniler için geçerli önerilere uyulmal d r. Empirik antibiyotik tedavisinden önce balgam, plevral s v (varsa) ve kan kültürleri al nmal d r. c: Balgam, plevral s v (varsa) ve kan kültürleri al nd ktan sonra kinolon/makrolid + trimetoprim-sülfametoksazol kombinasyonu önerilir. Hastan n PCP profilaksisi al p almamas, sitomegalovirüs veya Legionella infeksiyonu için riskli grupta olup olmamas, antimikrobiyal tedavi al p almad ve organ al c s ise infeksiyonun zaman, rejeksiyon veya GvHD varl, böbrek ve karaci er fonksiyonlar göz önünde bulundurulmal d r. d: Yan t yok: Tedavi alt nda klinik ve radyolojik kötüleflme olmas veya klini i stabil hastada ateflin befl-yedi günlük tedaviye ra men devam etmesi. e: nvaziv pulmoner aspergilloz bulgular (hemoptizi, plöretik a r ) veya yak n zamanda uzam fl/derin nötropeni öyküsü varsa invaziv giriflimden önce empirik antifungal tedavi eklenmesi önerilir. Kaynaklar 1. Aronchick JM. Pulmonary infections in cancer and bone marrow transplant patients. Semin Roentgenol 2000; 35: Baughman RP. The lung in the immunocompromised patient. Respiration 1999; 66: Camps M, Pumarola T, Moreno A, et al. Virological diagnosis in community-acquired pneumonia in immunocompromised patients. Eur Respir J 2007 Oct 24 [Epub ahead of print]. 4. Chamilos G, Kontoyiannis DP. Defining the diagnosis of invasive aspergillosis. Med Mycol 2006; 44: Sheraton Otel & Convention Center / Ankara, fiubat 2008

8 5. Cunha BA. Pneumonias in the compromised host. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: Franquet T, Gimenez A, Hidalgo A. Imaging of opportunistic fungal infections in immunocompromised patients. Eur J Radiol 2004; 51: Franquet T. Imaging of pulmonary infections: Trends and algorithms. Eur Respir Mon 2004; 30: Giamarellou H, Antoniadou A. Infectious complications of febrile leukopenia. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: Hohental U, Itala M, Salonen J, et al. Bronchoalveolar lavage in immunocompromised patients with haematological malignancy-value of new microbiological methods. Eur J Haematol 2005; 74: Huang L, Morris A, Limper AH, Beck JM. An official ATS workshop summary: Recent advances and future directions in Pneumocystis pneumonia (PCP). Proc Am Thorac Soc 2006; 3: Joos L, Chhajed PN, Wallner J, et al. Pulmonary infections diagnosed by BAL: A 12-year experience in 1066 immunocompromised patients. Respiratory Medicine 2007; 101: Joos L, Tamm M. Breakdown of pulmonary host defense in the immunocompromised host. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: Kotloff RM, Ahya VN, Crawford SW. Pulmonary complications of solid organ and hematopoietic stem cell transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: Leung AN, Muller NL. Pulmonary disease in the immunocompromised host (Non-AIDS). In: Pulmonary and Cardiac Imaging. Lung Biology in Health and Disease 1997: 103: Marty FM, Koo S, Bryar J, Baden LR. (1->3) Beta-D-glucan assay positivity in patients with Pneumocystis (carinii) jiroveci pneumonia. Ann Intern Med 2007; 147: Pecham D, Elliot MW. Pulmonary infiltrates in the immunocompromised: Diagnosis and management. Thorax 2002; 57(Suppl 2): Procop GW, Haddad S, Quinn J, et al. Detection of Pneumocystis jiroveci in respiratory specimens by four staining methods. J Clin Microbiol 2004; 42: Quadri TL, Brown AE. Infectious complications in the critically Ill patient with cancer. Semin Oncology 2000; 27: Rano A, Agusti C, Sibila O, Torres A. Pulmonary infections in non-hiv immunocompromised patients. Curr Opin Pulm Med 2005; 11: Segal BH, Walsh TJ. Current approach to diagnosis and treatmnet of invazive aspergillosis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: Shorr AF, Susla GM, O Grady NP. Pulmonary infiltrates in the non-hiv infected immunocompromised patient: Etiologies, diagnostic strategies, and outcomes. Chest 2004; 125: Soubani A, Chandraseker PH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest 2002; 121: Syrmis MW, Whiley DM, Thomas M, et al. A sensitive, specific, and costeffective multiplex reverse transcriptase-pcr assay for the detection of seven common respiratory viruses in respiratory samples. J Mol Diagn 2004; 6: Tasaka S, Hasegawa N, Kobayashi S, et al. Serum indicators for the diagnosis of Pneumocystis pneumonia. Chest 2007; 131: The committee for The Japanese Respiratory Society guidelines in management of respiratory infections. Pneumonia in immunosupressed patients. Respirology 2004; 9: Yen KT, Lee AS, Krowka MJ, Burger CD. Pulmonary complications in bone marrow transplantation: A practical approach to diagnosis and treatment. Clin Chest Med 2004; 25: Febril Nötropeni Simpozyumu 129