KRANİOTOMİ YAPILAN VE ANTİEPİLEPTİK KULLANILMAYAN ERİŞKİN HASTALARDA EPİLEPTİK NÖBET DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÖROŞİRÜRJİ KLİNİĞİ ŞEF: Doç. Dr. İLHAN ELMACI KRANİOTOMİ YAPILAN VE ANTİEPİLEPTİK KULLANILMAYAN ERİŞKİN HASTALARDA EPİLEPTİK NÖBET DEĞERLENDİRİLMESİ Uzmanlık Tezi Dr. MUSTAFA KAKŞİ İSTANBUL

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÖROŞİRÜRJİ KLİNİĞİ KRANİOTOMİ YAPILAN VE ANTİEPİLEPTİK KULLANILMAYAN ERİŞKİN HASTALARDA EPİLEPTİK NÖBET DEĞERLENDİRİLMESİ Uzmanlık Tezi Dr. MUSTAFA KAKŞİ Danışman Doç. Dr. İLHAN ELMACI İSTANBUL

3 ÖNSÖZ Nörosirurji eğitimim süresince bilgi ve tecrübeleri ile yetişmemi sağlayan, yardım ve desteğini esirgemeyen, bana nöroşirürji mesleğini sevdiren değerli hocam sayın Doç. Dr. İlhan Elmacı ya teşekkürlerimi sunarım. Asistanlığım boyunca her zaman yardımlarını gördüğüm, eğitimimde emeği geçen, klinik şef yardımcımız Op. Dr. Nejat Işık a, Bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Uzman doktorlar; Op. Dr. Bekir Gökben e, Op. Dr.Çetin Çağlar a, Op. Dr. Ajlan Çerçi ye, Op. Dr. Kenan Coşkun a, Op. Dr. Gökalp Silav a, Op. Dr. Naci Balak a, Op. Dr.Erdoğan Ayan a, Asistanlık eğitimim boyunca tüm zamanımı paylaştığım Dr. Mustafa Efendioğlu na, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım Dr. Ramazan Sarı ya, Dr.Adem Aras a, Dr. Fatihhan Bölükbaşı na, Dr. Recep Başaran a, Dr. Mustafa Önöz e, Dr. Doğan Gündoğan ve Dr. Mehmet Şenol a Bilgi ve tecrübelerini bana aktaran Anestezi ve Reanimasyon kliniği şefi Doç. Dr. Melek Çelik e, III. Cerrahi kliniği şefi Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı na, Nöroloji kliniği şefi Uzm. Dr. Nihal Işık a, Yardım ve desteğini esirgemeyen ameliyathane hemşiremiz Nevin Oğuzhan a, servis sorumlu hemşiremiz Gülseren Altınışık ve tüm hemşire ve personel arkadaşlarıma, Asistanlık eğitimim esnasında Hastanemizde sağladığı çalışma ortamı ve katkılarından dolayı başhekimimiz sayın Prof. Dr. Hamit Okur a teşekkürlerimi sunarım. Dr. Mustafa Kakşi i

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR İÇİNDEKİLER KISALTMALAR TABLO LİSTESİ ŞEKİL LİSTESİ ÖZET ABSTRACT i ii iii iv iv v vii GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 3 EPİLEPSİ 3 Tanım 3 Etyoloji 3 Sınıflama 4 Fizyopatoloji. 6 Tanı, ayırıcı tanı 7 Tedavi 8 KRANİOTOMİ-TREPANASYON 17 Tanım ve tarihçe 17 Kraniotomi tipleri 20 Pterional kraniotomi 22 MATERYAL VE METOD 23 İSTATİSTİKSEL BULGULAR 25 TARTIŞMA VE SONUÇ 31 KAYNAKLAR 36 TEZ ONAY SAYFASI 40 ii

5 KISALTMALAR AANS AVM DPH EP FK G GABA H ILAE Birliği) İCH KBZ L P PB SJS SW W VPA :American Association of Neurological Surgeons :Arterio venöz malformasyon :Difenilhidantoin :Epilepsi :Febril konvülziyon :Jeneralize nöbet :Gama amino butirik asit :Hidrosefali :International League Against Epilepsy (Uluslararası Epilepsi ile Savaş :İntra serebral hematom :Karbamazepin :Enfeksiyon :Parsiyel nöbet :Fenobarbital :Stevens-Johnson sendromu :Strube Weber sendromu :West sendromu :Valproat iii

6 TABLO LİSTESİ Sayfa no Tablo 1: Telefon sorgulama 24 Tablo 2: Cinsiyet, sigara ve alkol kullanımlarına göre dağılım 25 Tablo 3: Patolojiye göre grupların dağılımı 26 Tablo 4: Gruplara göre tanımlayıcı özelliklerin değerlendirilmesi 27 Tablo 5: Grupların nöbet durumuna göre değerlendirmesi 28 Tablo 6: Grupların takip sürelerine göre değerlendirilmesi 29 Tablo 7: Gruplarda patolojiye göre nöbet sıklıklarının değerlendirmesi 30 ŞEKİL LİSTESİ Sayfa no Şekil 1: Olguların cinsiyetlere göre dağılımı 26 Şekil 2: Grupların patolojiye göre dağılımı 27 iv

7 ÖZET GİRİŞ Nöroşirürji pratiğinde kraniotomi yapılacak olan hastalara profilaktik antiepileptik başlanması alışılagelmiş bir uygulama olmakla birlikte uzun süreli antiepileptik kullanımına bağlı birçok yan etkinin görülebileceği bilinmektedir. Bu çalışmada kraniotomi yapılan hastalarda profilaktik antiepileptik kullanımının yeri tartışılmıştır. METOD yılları arasında kliniğimizde pterional kraniotomi yapılan hastalar incelendi. Aynı kraniotomi alanı tekrar açılanlar ve pterional kraniotomiye ek kraniotomi yapılanlar çalışma dışına bırakıldı Operasyon öncesi nöbet nedeni ile antiepileptik kullanan hastalar çalışmaya dahil edilmedi Bu kriterlere uyan 100 hasta operasyon sonrası en az 6 ay en fazla 5 yıllık takip süresi ile iki gurup halinde epileptik nöbet açısından incelendi. Bulgular 1.Grup Nöbet geçirmediği halde pterional kraniotomi sonrası profilaktik antiepileptik başlanmış 50 hasta: 37 Anevrizma, 1 AVM 1 Kordoma, 4 Glial tm, 2 İCH, 5 Menengiom 19 E-31 B yaş ortalaması 52 Ortlama takip süresi 42 ay v

8 3 hastada ortalama 2.3 ay sonra kraniotomi sahası ile uyumlu fokal epileptik nöbet gelişti. Nöbeti olan hastaların patolojisi: 2 Anevrizma,1 Menengiom Üç hasta haricinde tüm hastalarda nöbet görülmeden antiepileptikler ortalama ay süre içinde kesilmiş, nöbet görülen üç hastaya tekli antiepileptik ile tedaviye devam edilmiş, 2. Grup Operasyon öncesi nöbet geçirmeyen ve pterional kraniotomi sonrasında profilaktik antiepileptik başlanılmayan 50 hasta: 38 Anevrizma, 8 Menengiom, 2 İCH, 1 Glial tm,1 AVM 28 E-22 B yaş ortalaması 51 Ortalama takip süresi 35 ay 3 hastada ortalama 2.8 ay sonra kraniotomi sahası ile uyumlu fokal epileptik nöbet gelişti. Tekli antiepileptik ile kontrol altına alındı. Nöbeti olan hastaların patolojisi: 2 Anevrizma, 1 Menengiom Sonuç Kraniotomi sonrası profilaktik antiepileptik kullanımı epilepsiye bağlı uzun dönem morbidite ve mortaliteyi azaltmak bakımından etkili değildir. vi

9 ABSTRACT INTRODUCTION Even it is a usual treatment for neurosurgery practice; to start with prophylactic antiepileptic on patients to be performed craniotomy, it is known that there might be so many side effects due to long term usage of antiepileptic. In this study, we discussed the level of necessity of usage prophylactic antiepileptic on patients who were performed craniotomy MATERIAL - METHODS We evaluated the patients that we performed pterional craniotomy between the years re-performed craniotomy areas and additionally performed on top of pterional craniotomy were excluded. Patients using antiepileptic due to seizure before the operation has been excluded According to these criteria; 100 patients in 2 groups with following period of at least 6months and at most 5 years after operation have been investigated in terms of epileptic seizure RESULTS 1. Group 50 patients who used prophylactic antiepileptic after pterional craniotomy even not having seizure 37 Aneurysm, 1 AVM, 1 Cordoma, 4 Glial tumour, 2 ICH, 5 Meningioma Sex: 19 M 31 F mean age: 52y mean follow up: 42 months vii

10 After a 2.3 months of average time period, focal seizure which is consistent to the craniotomy area had occured in 3 patients. These 3 patients: 2 aneurysm, 1 meningioma Except 3 patients, for all patients antiepileptic treatment have stopped in an average time of months and there wasn t seizure at them. However 3 patients continue their treatment with monotherapy. 2. Group 50 patients not having seizure and who did not use prophylactic antiepileptic after pterional craniotomy 38 Aneurysm, 8 Meningioma, 2 ICH, 1 Glial tumour, 1 AVM Sex: 28 M-22 F mean age: 51 mean follow up: 35 months After a 2.8 months of average time period, focal seizure which is consistent to the craniotomy area had occured in 3 patients. This was controlled with monotherapy. These 3 patients: 2 aneurysm, 1 meningioma CONCLUSION Usage of prophylactic antiepileptic after craniotomy is not effective for reducing long term morbidity and mortality due to epilepsy viii

11 GİRİŞ VE AMAÇ Epilepsi, insanlık tarihinin başlangıcından beri bilinmektedir. Kelime olarak Yunanca kavramak, yakalamak, ele geçirmek anlamına gelen ve Epi üstünde, üstünden ile lipsis tutmak, tutup sarsmak kelimelerinden türemistir. Ülkemizde epilepsi hastalığı için yaygın olarak kullanılan Arapça Sar a kelimesi ise sar yere vurmak yükleminden türemiştir Hipokrat (MÖ ) epilepsinin beyinle ilişkili olduğunu söyleyen ilk kişidir. Diyet ve ilaçların yardımı ile tedavi edilebileceğini söylemiştir (3). Şeytanın vücudu elegeçirmesi ile ilgili boş inanışlar tanı ve tedavi açısından güçlüklere yol açmıştır. Aşırı cinselliğin nöbetlere yol açtığı düşüncesi, ilk antikonvülsan ilacın keşfiyle sonuçlanmıştır. Geçici cinsel işlev kaybına yol açtığı bilinen bromid, 1850 lerde ilk kez epilepsi tedavisinde kullanılmaya başlamıştır. Bromidin etkili bir antikonvülsan olduğu anlaşılsa da yan etkileri nedeni ile kullanımı kısıtlı olmuştur. Günümüzde epilepsi yaygınlığını korumaktadır. Görülme sıklığı %1 olarak tahmin edilmektedir. Bu da dünyada yaklaşık elli milyon kişiye tekabül etmektedir (4). Yaşam boyu prevelansı ele alındığında ise dünyada nüfusun %2 ila 5 inin yaşamlarının herhangi bir döneminde bir nöbet geçirdiği tahmin edilmektedir. Epidemiyolojik çalışmalar, epilepsi insidansının yaşamın ilk on yılı ile 75 yaş üzeri kişilerde en sık görüldüğünü göstermektedir (5). Çocukluk ve ergenlik döneminde epilepsi geçirenler tipik olarak tıbbi ve eğitimselkomplikasyonlarla karşı karşıya kalmakta ve nöbetler nedeni ile sosyal zorluklar yaşamaktadır (6). Çeşitli ilaçların varlığına ve çoğu olguda optimum bakıma rağmen epileptik hastaların önemli bir bölümü nöbetlerden kurtulmuş değildir (7,8). Epileptik hastaların yaklaşık %30 unun nöbetleri büyük ölçüde ilaçlara yanıtsızdır (9). Ayrıca 1

12 ilaçların tölere edilmesi ile ilgili bazı sorunlarda bulunmaktadır. Genellikle birkaç ilaç beraber kullanılmakta, tek başına kullanılan yüksek doz ilaçların ise yan etkisi fazla olmaktadır. Bu da hastanın yaşam kalitesini azaltmakta maliyeti arttırmakta yüksek morbiditeye yol açabilmektedir. Bu nedenlerle yeni ilaçlara gereksinim artmaktadır. Epilepsi tedavisinin özü farmakolojik tedavidir. Tedavi, nöbetleri önlemenin yanısıra zararlı veya tolere edilemeyecek yan etkiler de oluşturmamalıdır. Geliştirilecek yeni ilaçlar minimum dozda maksimum etki yapmalı, yan etkileri tölere edilebilir ve önceden bilinebilir olmalıdır. Nöroşirürji pratiğinde kraniotomi yapılacak olan hastalara profilaktik antiepileptik başlanması alışılagelmiş bir uygulamadır. Başlanan bu tedavinin ne zaman sonlandırılabileceğine dair literatürde net bilgi bulunmamakla beraber uzun süreli antiepileptik kullanımına bağlı birçok yan etkinin görülebileceği bilinmektedir. Bu çalışmada kraniotomi yapılan erişkin hastalarda profilaktik antiepileptik kullanımının yeri tartışılmıştır. 2

13 GENEL BİLGİLER EPİLEPSİ TANIM Epilepsi, değişik nedenlerle santral sinir sisteminin sınırlı bir bölgesinde beliren, anormal elektrik deşarjının ortaya çıkardığı epizodik serebral bir disfonksiyondur. Epileptik atak bir hastalık olmayıp farklı nedenlere bağlı bir semptomdur. Epilepsi terimi çok çeşitli tiplerdeki tekrarlayıcı ve provake edilmemiş nöbetlerle ilişkili çeşitli sendromları oldukça kapsamlı bir şekilde içermektedir (9,14). Konvülsiyon ve epileptik olayları incelerken en önemli konu özellikle ilk nöbetin hangi şartlarda geldiği (yaşı, ateşli-ateşsiz, uykuda-uyanık olduğu, ağlayıp ağlamadığı, prodromal semptomlar, aura, provake eden faktörler nöbetin süresi, sıklığı) ayrıntılı bir biçimde öğrenilmelidir. Tedaviye yanıtı, izlem süresi bilinmelidir. Aile öyküsü, gelişim öyküsü de dahil özgeçmişi araştırılmalıdır. Fizik ve nörolojik muayene, gelişimsel testler ayrıntılı olarak yapılmalıdır. ETYOLOJİ Santral sinir sistemini tutan her çeşit hastalık epilepsi nedeni olabilir. Doğumda oluşan kafa travması, her çeşit beyin damar hastalığı, menenjit, ensefalit, beyin tümörü ve bazı zehirlenmeler bunların başlıcalarıdır. Epilepsi bu hastalıkların seyri sırasında veya hastalık geçtikten günler, aylar hatta yıllar sonra başlayabilir. Bunların dışında hipoglisemi, ketoasidozsuz hiperglisemi, hipokalsemi gibi metabolik bozukluklar ve metabolik değişikliğe neden olan üremi ve akut glomerulonefritte de epilepsi görülebilir. Epilepsi eğilimi olan bazı kimselerde 24, 48 saat süren uykusuzluk döneminin sonunda nöbet görülebilir. 3

14 SINIFLAMA Uluslararası Epilepsi ile Savaş Birliği (ILAE International League Against Epilepsy) son kırk yıl içinde 5-6 yılda bir değişen sınıflamalarla epilepsi ve epileptik sendromları tanımlamaya çalışmıştır. Amaç, tanımlamanın tüm epilepsi türlerini kapsaması, her konvüziyonun bir epilepsi olmadığı, epilepsi ile epileptik konvülziyonun birbirinden ayırt edilmesi gereğinin açıkça belirlenmesi ve sonuçta antiepileptik tedavinin daha bilinçli yapılmasını sağlamaktır. ILAE ye göre epilepsilerin ve epileptik sendromların sınıflandırılması; FOKAL(PARSİYEL) EPİLEPSİLER İdiopatik (başlangıç yaşına göre) Santro-temporal diken bulgusu veren çocukluk çağı selim epilepsisi Oksipital-paroksizmal çocukluk çağı epilepsisi Primer okuma epilepsisi Semptomatik Kojewnikow sendromu (kontinü parsiyel epilepsi) Belirli uyarılarla gelişen epilepsiler Temporal lop epilepsisi Frontal lop epilepsisi Pariyetal lop epilepsisi Oksipital lop epilepsisi Kriptogenetik fokal epilepsiler JENERALİZE EPİLEPSİLER İdiopatik (başlangıç yaşına göre) Selim familyal neonatal konvülziyonlar Selim neonatal konvülziyonlar Çocukluk çağı selim miyoklonik epilepsisi Piknolepsi Juvenil absans Juvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal) Uyanınca gelişen tonik klonik (grand mal) epilepsi Belirli uyarılarla gelişen epilepsiler 4

15 Kriptogenetik/semptomatik (yaş sırasına göre) West sendromu (infantil spazm) Lennox-Gastaut sendromu Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsi Miyoklonik absanslı epilepsi Semptomatik Erken miyoklonik ensefalopati Süpresyon burst lü erken infantil epileptik ensefalopati Özgül sendromlar FOKAL YADA JENERALİZE OLDUĞU BELİRLENEMEYEN EPİLEPSİLER Neonatal konvülziyonlar Çocukluk çağı ağır miyoklonik epilepsi Yavaş dalgalı uykuda beliren sürekli diken dalga bulgulu epilepsi Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu) DİĞER KONVÜLZİYON TÜRLERİ Çevresel nedenlere bağlı konvülziyonlar Febril konvülziyonlar İzole epileptik status Akut metabolik etkilere bağlı konvülziyonlar Epilepsiler, jeneralize ve fokal olarak başlıca iki ana grup olarak belirlenirler. Parsiyel veya fokal nöbetler genellikle tek bir serebral hemisferdeki sınırlı sayıdaki nöronun aktivasyonu ile başladıktan sonra ya lokalize kalır yada beyin boyunca yayılır. (Jeneralizasyon) Jeneralize nöbetler ise her iki serebral hemisferde birden nöron aktivasyonuyla başlayarak ilk andan itibaren yaygın olarak seyrederler (9). Sınıflamada kullanılan idiopatik terimi olayın genetik kökenli olabileceğini ifade etmektedir. Semptomatik terimi, nedeni bilinen anlamında kullanılmıştır. Kriptogenetik terimi de olayın nedeninin bilinmediğini ancak semptomatik olma olasılığının olabileceğini belirtir. 5

16 Tüm çabalara rağmen bugüne kadar hiçbir sınıflama yeterince tatmin edici olmamıştır. Ancak bir kişideki nöbet tipinin tanımlanması tedavinin planlanması ve prognozun belirlenmesi açısından önemlidir. Parsiyel başlangıçlı nöbetler, beraberinde jeneralize nöbetler olsun olmasın en sık görülen nöbet tipidir ve hastaların %60 ında görülür (9). Yüksek prevelansın yanı sıra parsiyel epilepsinin prognozu jeneralize epilepsiden daha kötüdür (9,15). FİZYOPATOLOJİ Fokal nöbetler tek taraflı anormal hareketler veya bir duyumla şekillenirler; kimi zaman da serebral hemisferlerin bazı spesifik bölgelerinin patolojik uyarılması sonucu stereotipik davranış özellikleri şeklinde ortaya çıkabilirler. Bu nöbetler çoğunlukla gri cevheri etkileyen skatris, tümör, arteriovenöz malformasyonlar veya yerel inflamasyon gibi anatomik olarak sınırları belirli lezyonlara bağlı olarak ortaya çıkarlar. Jeneralize nöbetler ise en azından kısa süreli bilinç kaybının eşlik ettiği bilateral motor anormalliklerle kendini gösterirler. Yaygın olarak beyin hücrelerinin hipereksitabilite eğiliminde olduklarına ya da merkezi yerleşimli subkortikal uyarıcı mekanizmaları etkileyen derin kriptik epileptojenik bir anomalinin varlığına işaret ederler. Bazen fokal başlayan nöbetler bu aktiviteyi iki taraflı olarak önbeyne yayarak jeneralize bir nöbetin ortaya çıkmasına neden olurlar. Epileptik boşalımlar genellikle frontal loblar, medial temporal loblar (limbik sistem), diensefalik retiküler formasyon ve daha nadir olarak da oksipital loblar gibi beynin belirli bölgelerinden kaynaklanırlar. Genetik faktörler de hem jeneralize hem de fokal nöbetlerin etyopatogenezinde rol oynarlar. Petitmal absans nöbetleri ve febril konvülsiyonlar gibi jeneralize epilepsiler genellikle değişik geçirgenlik özelliği taşıyan otozomal dominant bir eğilim gösterirler. Temporal lobtan köken alan kronik fokal nöbetleri olan hastaların akrabalarında her türlü epileptik hastalık insidansı normale göre daha yüksek oranda görülmektedir. Bazen de nöbetler yaşa özeldir. (infantil spazm) Beyinde epileptik boşalımların başlamasına, yayılmasına ve durmasına neden olan spesifik mekanizmalar tam olarak bilinmemektedir. Öne sürülen görüşler şöyle özetlenebilir. 1. iyonik iletide bir bozukluğa yol açabilecek intrinsik nöronal membran ve moleküler kanal değişiklikleri; (voltaja bağımlı Na+ kanalları) 6

17 2. inhibitör nörotransmitterlerde yetersizliğe ya da eksitatör olanlarda fazlalığa yol açacak anormal nörotransmitter sentezi; (GABA ve Glutamat) 3. nöronların ve glial hücrelerin iyon pompalama ve repolarizasyonlarını düzenleyen genetik kontrollü hücre içi enzim yetersizliği. Ancak bunların hiçbiri tam olarak kanıtlanamamıştır. Nöbetlerin süresi birkaç saniye ile birkaç dakika arasında değişebilir ve nöbet sırasında karşılaşılan bulgular nöbet odağının fonksiyonel anatomisini yansıtır. Nöbetler ve etkilerini birkaç döneme ayırarak incelemek olasıdır: Aura veya ilk hissedilen semptom nöbetin başladığı anatomik bölgeyi işaret eder. Bunun ardından nöbetin kendisi gelir ve daha sonra bunu postiktal (nöbet sonrası) dönem izler. Postiktal dönem çoğunlukla birkaç dakika bazen saatlerce, nadiren de günlerce sürebilir. Bu sırada baş ağrısı, uyku hali ve fokal nörolojik bozukluklar olabilir (16,17). TANI-AYIRICI TANI Hekim çoğunlukla nöbeti gözleyemeyeceği için nöbet hakkındaki bilgiyi hasta veya hasta yakınlarından alabilir. Nöbetin başlangıcı, kendisi veya sonrasında gözlenen herhangi fokal bir özellik beyinde yapısal bir bozukluğun olabileceğini düşündürür. Benzer şekilde atağın özelliği ve hastanın yaşı da nöbetin türü açısından ayırıcı tanıyı daraltır. Tam bir fizik ve nörolojik muayene, sistemik bir hastalığın veya yapısal nörolojik bir bozukluğun olup olmadığını göstermesi açısından önem taşır. Laboratuar incelemeleri, menenjit ve ensefalit şüphesi taşıyan tüm çocuklarda lomber ponksiyonu da içermelidir. Tek bir nöbet genellikle serebrospinal sıvıda bir değişikliğe yol açmamakla beraber majör motor status epileptikusa bağlı olarak serebrospinal sıvıda protein ve yüze kadar ulaşabilen beyaz küre görülebilir. Anamnezin, muayene bulgularının ve EEG nin fokal bir bozukluğu işaret ettiği hastalarda MR veya kontrastlı BT yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda senkop atakları önemlidir. Senkop atakları da tekrarlayıcı olabilir ve bazen kasılmalar görülebilir. Ergenlik çağında da yalancı nöbetleri ayırıcı tanıda düşünmek gerekir. EEG tanıda ve tedavide çok önemli bir yer tutar. Normal EEG amplitüdleri 20 ile 200 mv arasında değişen ritmik iki taraflı simetrik potansiyeller içerir. Ancak klinik olarak epilepsisi olan hastaların %20 kadarında EEG normal bulunur. Bunun yanında hayatlarında hiçbir zaman nöbet geçirmemiş sağlıklı insanlarında %2-5 inin EEG lerinde epilepsiye benzer değişiklikler görülür (16,17). 7

18 TEDAVİ Tüm epilepsi tiplerinde tedavi: 1- Konservatif Tedavi Antiepileptik ilaçlar Epilepsi nedenlerinin ve kolaylaştırıcı faktörlerin uzaklaştırılması Fiziksel ve mental aktivitenin düzenlenmesi 2- Cerrahi Tedavi Bir hastanın ilaca dirençli nöbeti olduğuna karar vermek için cerrahi öncesi hangi dozda ne kadar süreyle ilaç kullanması gerektiği ve ne zaman cerrahiye karar verilmesi konusunda kesin bir kural yoktur. Genellikle cerrahiye karar vermeden önce hasta en az 1-2 yıl süre ile ilaç kullanmış olmalıdır. Nöbetler çok sık ve hastanın yaşantısını engelliyor ise, cerrahi tedavi hastalığın başlangıcından itibaren 1 yıl içinde düşünülebilir. İnfant ve küçük çocuklarda tekrarlayan nöbetlerin beyin gelişimine zararlı etkileri önlemek için cerrahinin daha çabuk planlanması düşünülebilir. Nöbetler ne kadar uzun süredir kontrol edilemiyorsa, cerrahiden sonra da nöbet kontrolünün başarısı o kadar düşük ve psikososyal sounların ortaya çıkma olasılığı o kadar yüksek olacaktır (14). Cerrahi uygulamalar; Anterior temporal lobektomi Selektif amigdalo-hippokampektomi Lateral temporal eksizyon Ekstratemporal rezeksiyon Korpus kallozotomi Hemisferektomi Multipl subpial transeksiyon(mst) Vagal sinir stimülasyonu Konvülziyon tedavisinde kullanılan ilaçların sayısı gittikçe artmaktadır. İlaç seçiminde öykü en önemli rolü oynar. Nörolojik muayene, EEG ve görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcıdır. Ancak pratikte her konvülziyonu sınıflandırmak 8

19 mümkün değildir. Böyle durumlarda geniş etkili bir antiepileptik ile tedaviye başlanır ve ilerleyen aylarda hastayı daha iyi tanıyarak epilepsi türü belirlenmeye çalışılır. Konvülziyonun cinsine ve EEG bulgusuna göre seçilen ilaç küçük dozlarda başlanır. Erişilmesi gereken tedavi dozlarına 8-10 günde varmakta yarar vardır. Tedaviye her zaman tek ilaç ile başlanır. Tedavi süresince zaman zaman verilen ilacın kan düzeyinin saptanması gerekir. Özellikle ilacın etkisiz olduğu veya iki ilacın bir arada kullanıldığı durumlarda bu önemlidir. Kombine tedavilerde ilaç etkileşimlerini bilmek önemlidir. Uzun süreli tedavilerde ilaçların yan etkileri göz önüne alınmalıdır. Bu nedenle belirli aralıklarla ilacın yan etkisine göre labaratuar incelemeleri yapılmalıdır. En az iki yıl konvülziyon geçirmeyen hastalarda ilaç yavaş yavaş azaltılıp kesilebilir. İlacın kesilmesi en az bir yıl sürmelidir. Antiepileptik ilaçlar Fenitoin (Difenilhidantoin, DPH); ilk olarak 1938 de Putman ve Merritt tarafından kullanılmıstır. Parsiyel ve jeneralize nöbetlerde ilk tercih edilen ilaçlardandır. Status epileptikus, Lennox-Gastaut sendromu ve çocukluk çağı epilepsi sendromlarında kullanılır. Miyoklonus ve absans nöbetlerde kullanılmaz (2). Antiepileptik etkisi nöronların voltaja bağımlı yüksek frekanslı ateşlemesini azaltarak gösterir. Depolarizasyondan sonra nöronal iyileşmede de etkilidir. Bu etkiyi Na kanal inaktivasyonu yaparak gösterir. Na ve Ca iyonlarına karşı hücre zarı geçirgenliğini engeller. GABA miktarını arttırarak deşarjların yayılımını önler. Oral ve intravenöz (IV) kullanımı vardır. %70 95 oranında plazma proteinlerine bağlanır, serbest kısmı hızla vücut sıvılarına dağılır. Oral alımda 4-12 saatte, IV yolla dakikada en yüksek plazma değerine ulaşır. Etkili plazma düzeyi 10-20mg/L dir. Birçok hastanın nöbeti daha düşük konsantrasyonlarda kontrol altına alınabilir. Düzenli plazma düzeyine 7-21 günde ulaşır. Karaciğerde P450 enzim sisteminde parahidroksilasyonla metabolize edilir ve metabolitleri inaktiftir. Yarılanma ömrü 7 42 saat olup 160 saate kadar uzar. Vücuttan safra, idrar ve tükrük ile atılır. Tiroit hormon düzeylerini düşürür. Paratiroite etkiyle hipokalsemi yapar. Kronik kullanımda serum folat düzeylerini %50 oranında azaltır. Karbamazepin ile kullanıldığında ADH sekresyonunu artıtrır. Etosüksimid, benzodiazepinler, felbamat ve topiramat fenitoinin plazma düzeyini artırır. Valproik asit proteinlere bağlanmasını etkiliyerek plazma düzeyini attırır. Fenobarbital ve karbamazepin 9

20 kendileri de karaciğer enzim indüksiyonu yaptıklarından fenitoinin düzeyini artırabilir veya azaltabilirler. Yan etkileri: döküntü, ateş, lenfadenopati, eozinofili ve diğer kan diskrazileri hipersensitivite reaksiyonu olarak değerlendirilir ve ilaç kesilmesini gerektirir. Toksik dozda ataksi, diplopi ve stupor yapar. Uzun süreli kullanımda hirşutizm, diş eti hipertrofisi, çocukta yüzde kabalaşma yapabilir. Periferik nöropati, serebellar dejenerasyon yapabilir. Bu etkilerinin idyosenkronik mi doza bağımlı mı olduğu kesin değildir. Antifolat etkisi ve vitamin K metabolizması ile etkileşimi bildirilmiş olup bu ilacı kullanan gebelere ve doğumdan sonra bebeklere vitamin K verilmelidir (3). Sinoatrial blok ve A-V blokta IV kullanılmamalıdır. Valproat (VPA); Miyoklonus ve absans nöbetler dahil tüm jeneralize nöbetler, parsiyel nöbetler ve Lennox-Gastaut sendromunda birinci seçenek ilaçlardandır. Bunun yanında çocukluk çağı epileptik sendromlarda ve febril konvülziyonda da kullanılır (2). Antiepileptik etkisini GABA düzeyini artırarak gösterir. Bunun için GABA sentezdeki glutamik asit dekarboksilaz enzim aktivitesini artırır ve katabolizmasındaki GABA transaminaz ve süksinil semialdehid dehidrogenazı inhibe eder. Ayrıca voltaj bağımlı Na kanallarının uyarılabilirliğini azaltır, K hücre zarından geçişini artırır ve T tip Ca akışını azaltarak antiepileptik etki gösterir. Oral ve IV (ülkemizde yok) kullanımı vardır. Oral alımdan 1 4 saate en yüksek plazma düzeyine ulaşır. Yavaş salınımlı tabletlerde bu süre 5 10 saate uzar. Yarı ömrü erişkinlerde saat, yaşlılarda saat, yenidoğanda saate kadar uzar. Plazma proteinlerine %85 95 bağlanır. Etkili plazma düzeyi mikrog/mL dir. Karaciğerde glukuronidasyon, oksidasyon ve ardından konjugasyon ile metabolize olur. Metabolitlerinden 2-En VPA nın antikonvülziv etkisi olduğu, 4-En VPA nın ise olası hepatotoksisite ve teratojenik etkiden sorumlu olduğu düşünülmektedir (5). Fenobarbital, fenitoin, karbamazepin ve primidon VPA nın serum konsantrasyonunu %30 40 oranında azaltır. VPA fenobarbital, primidon, etosüksimid, felbamat, lamotrijin ve benzodiazepinlerin serum konsantrasyonlarını artırır. Yan etkileri; tedavinin başlangıcında doz bağımlı bulantı, kusma ve gastrointestinal yan etkiler görülebilir. Tremor sık görülen yan etkilerindendir. VPA kullanan yaklasık %30 hastada kilo alımı görülür. Bunun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte yağ asitlerinin beta oksidasyonunun azalması, hiperinsülinemi ihtimalleri düşünülmektedir. Hiperamonemik ensefalopati 10

21 ise tedavinin ilk haftasında görülür. Karaciğer enzimleri normal veya hafif yüksek olabilir. Tanıda klinikten şüphelenme ve serum amonyak seviyelerinin ölçümü gerekir. Pankreatit yan etkisinin ise idiosinkretik olduğu düşünülmektedir ve pankreatit geçirenlerde tekrar VPA verilmemelidir (6). Aplastik anemi, trombositopeni, lökopeni, trombosit disfonksiyonu ve düşük fibrinojen seviyeleri görülebilir. Doz bağımlı olarak allopesi yapabilir. İlaç kesildiğinde veya doz ayarlaması yapıldıgında bu etki ortadan kalkar (7). Fatal hepatik disfonksiyon açısından 2 yaş altı, mental gelişim geriliği olan ve VPA ile birlikte politerapi alan çocuklar yüksek risk altındadır. Hepatotoksisite genellikle VPA kullanımının ilk 3 ayında görülür (8). VPA serum ve dokularda karnitinin hücre membranından geçişini inhibe eder. Bu nedenle semptomatik hiperamonemili ve hepatotoksisite için multipl risk faktörüne sahip VPA kullanan hastalara oral-l carnitin verilmelidir (9). Çalısmalarda polikistik over sendromu VPA kullananlarda normal popülasyondan daha yüksek oranda görülmüştür (10). Uzun süreli kullanımda parkinsonizm, kognitif bozukluklar görülebilir ve kemik mineral dansitesinde azalma yapabilir (11,12). Karbamazepin (KBZ); Parsiyel ve jeneralize (absans ve miyoklonik nöbetler hariç) nöbetlerde ilk seçenek ve ek tedavide kullanılır. Çocukluk çagı sendromları ve Lennox-Gastaut sendromunda kullanılır. Polisiklik yapısı imipramin, klorpromazin ve maprotilin gibi psikotropik ilaçlara, iki boyutlu yapısı ile antiepileptik ilaçlardan kolnazepam, fenobarbital, fensüksimüd ve fenitoin benzer. Hücresel düzeyde nöronların voltaja bagımlı, yüksek frekanslı ateşlemesini azaltarak etki gösterir. Na ve Ca iyonlarına karşı hücre zarı geçirgeçliğini azaltır. Oral alımdan 4 8 saat sonra plazmada en yüksek plazma düzeyine ulaşır. Etkin plazma konsantrasyonu 4-12 mikrog/ml dir. %75 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Karaciğerde sitokrom P450 sisteminde, epoksidasyon ve ardından konjugasyon ile metabolize olur. Karbamazepin epoksi metaboliti aktiftir ve antiepileptik etki gösterir. Karaciğerde enzim indüksiyonu yaptığı için uzun süreli kullanımda kendi metabolizmasını hızlandırdığından plazma düzeyini ve yarılanma süresini kısaltır. Fenitoin, fenobarbital ve primidona etkisi değiskendir. Klonazepam, etosüksimid, topiramat, valproat, zonisomid, klobazamın plazma düzeylerini düşürür. Lityum, MAO inhibitörleri ve perfenazin gibi bazı psikotrop ilaçların konsantrasyonlarını yükseltir. Alprazolam, klozapin, aloperidol, midazolam, olanzapin, tarazadon ve oral kontraseptiflerin plazma konsantrasyonlarını düşürür. Yan etkileri; karbamazepin 11

22 yan etkileri birçok antiepileptiğe göre daha az, ılımlı, geçici ve geri dönüşümlüdür. Geçici lökopeni, agranilositoz, trompositopeni, lenfadenopati, aplastik anemi ve immün cevapta bozukluk nadir görülen hematolojik yan etkileridir. Kızarıklık, ciddi dermatit, dermatomiyozitis ve mukokutanöz sendrom ise dermatolojik yan etkileridir. Karaciğer enzimlerini yükseltir. Karaciğerde klinik olarak önemli yan etkisi hipersensivite nedenli kolestaz ile birlikte granülomatöz hepatit ve toksik tipte kolestazsız hepatittir. Hipotiroidi, Diabetes insipitus ve Na ve su dengesinde bozukluk yapabilir. Serum testesteron bağlayıcı globülini arttırır ve serbest testesteron düzeylerini etkileyerek impotans veya diger seksüel disfonksiyonlara neden olabilir (13). CBZ kullananlarda kardiotoksisite riski artmıştır. Bu yan etki CBZ kullananlarda hipotiroidi ve artmış serum kolesterol seviyeleri ile açıklanmaya çalışılmaktadır (14). Yorgunluk, uyku hali, baş dönmesi, ataksi, diplopi, görmede bulanıklık, baş ağrısı, uyusukluk tremor nörolojik yan etkilerindendir. Oksakabamazenpin; Karbamazepinin 10-keto-analoğudur. Parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetlerde monoterapatik olarak veya ek tedavide kullanılır. Voltaja bagımlı Na kanallarını bloke eder. GABA geri alımını azaltır, NMDA ile aktive olan kanalları bloke eder. Günlük dozu 30-40mg/kg olup etkili plazma düzeyi 8-12mg/Ldir. Doza bağlı yan etkileri halsizlik, baş ağrısı, sersemlik, ataksi görülebilir. Hiponatremi görülme olasılığı karbamazepinden daha yüksektir. Aşırı duyarlılk reaksiyonları görülebilir. Fenobarbital (PB); İlk çağdaş antikonvülzan ilaçtır. Parsiyel ve jeneralize epilepside birinci seçenek veya ek tedavide kullanılır. Yenidoğan nöbetlerinde, febril konvülsiyonlarda ve statusta kullanılır. Etkisini presinaptik GABA reseptör aktivasyonu ve inhibitör postsinaptik GABA reseptörleri üzerinden gösterir. Fenobarbital ve benzodiazepinin özel bağlanma yeri GABA reseptörü içeren klorid kanallarıdır. Fenobarbital ve benzodiazepinler repetitif ateşlemeyi yalnızca toksik konsantrasyonda bloke eder. Sindirim sisteminden yavaş fakat tam olarak emilir. İlaç alındıktan saat sonra plazmada en yüksek düzeyine ulasır. Plazma proteinlerine %45 bağlanır. Karaciğerde parahidroksilasyonla yıkılır. Etkin plazma düzeyi mg\l dir. Günlük dozu 2-6mg/L dir. Uzun süreli kullanımda sedatif etki gösterir, fakat buna birkaç haftada tolerans gelişir. Özellikle çocuklarda hiperaktivite ve irritabiliteye neden olur. Plazma düzeyi 40mg/L nin üzerine çıkarsa uyuklama ve irritabilite ile birlikte ataksi, dizartri, nistagmus, koordinasyon 12

23 bozuklukları ve EEG de hızlı aktivite görülür. Aşırı duyarlılık reaksiyonları seyrek olarak görülür. Agranilositoz, subakut ve kronik ensefalopati görülebilir. Empotans uzun süreli tedavide sık görülen yan etkidir. Folik asit eksikligine bağlı megaloblastik anemi, aplastik anemi ve protrombin zamanında uzamaya neden olabilir. Yeni doğanda kanamaya neden olabileceginden gebeliğin son aylarında anneye ve dogumdan sonra bebeğe K vitamini verilmesi gerekebilir. Barbeksaklon; Fenobarbitalin uyanıklık ve kognitif fonksiyonlar üzerine olan yan etkilerini azaltmak amacı ile bir merkezi sinir sistemi (MSS) uyarıcısı olan propilheksedrin ile kombine edilmiş halidir. Fenobarbitalin etkili oldugu nöbetlerde kullanılır. Yan etkileride fenobarbitale benzer fakat ayrıca uykusuzluk, zayıflama ve öfori görülebilir. Koroner kalp hastalıklarında, kalp ritm bozukluklarında, feokromasitomada ve prostat adenomunda kullanımı sakıncalıdır. Primidon; Parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetlerde ek tedavide kullanılır. Sindrim yoluyla hızlı emilir. Metabolizması hızlı ve karışık olup her ikiside aktif olan fenobarbital ve feniletilmalonanide dönüşür. Yarılanma ömrü 4 12 saattir. Etkin plazma düzeyi 5-15mg/L dir. Plazma düzeyi yükseldigi zaman yan etki olarak ataksi, düzartri, nistagmus, tremor ve koordinasyon bozukluğu, uyuklama ve letarji görülebilir. Lamotrijin; Parsiyel ve jeneralize epilepsilerde, Lennox-Gastaut da ek ilaç olarak veya monoterapide kullanılır. Voltaja bağımlı Na kanallarında uyarılabilirligi bloke eder. Voltaj bagımlı Ca kanallarını bloke eder. Presinaptik N-tip Ca kanallarını inhibe eder. Ayrıca Na kanalları üzerine presinaptik etkisi sonucu glutamat salınımını inhibe eder. Nöronal membranı stabilize eder. Oral yoldan iyi emilir ve karaciğerde metabolize edilir. %55 oranında proteinlere baglanır. Yarı ömrü monoterapide 29 saat, enzim indüksiyonu yapan ilaçlaral 15 saate düser, Valproik asit ile birlikte kullanımında 60 saate uzar. Etkili plazma düzeyi mg/L dir. Yaygın görülen yan etkileri, baş ağrısı, bulantı, kusma, diplopi, baş dönmesi, ataksi ve tremordur. Diplopi ve sersemlik hissi özellikle karbamazepin ile kombine tedavide daha çok görülür. Deri döküntüleri sık görülen yan etkidir. Bununla birlikte lenfadenopati, artralji ve ateş gibi aşırı duyarlılık reaksiyonları görülebilir ki bu valproik asit ile birlikte kullanımda bu yan etkilerin görülmesi artar. 13

24 Etosüksimid; Özellikle çocukluk çağı absans epilepside ilk seçenek veya ek tedavide kullanılır. Voltaja bagımlı T-tip Ca akısını selektif olarak azaltır. Oral alımda en geç 4 saat sonra plazmada en yüksek seviyeye ulaşır. Yarılanma ömrü saattir.günlük dozu mg/kg dır. Karaciğerde metabolize olur ve metabolitleri inaktiftir. Valproik asit plazma düzeyini arttırır, karbamazepin, fenitoin ve fenobarbital ise azaltır. İdiosinkratik olarak sık olmamakla beraber ciltte kızarıklık, eritema multiforme ve Stevens-Johnson sendromu yapabilir. Kemik iligi depresyonu, kanama diskrazisi ve ılımlı lökopeniye neden olabilir. Çok nadiren immünolojik reaksiyonlaral sistemik lupus eritamatozis, perikardit, miyokardit ve tiroiditte yol açabilir. Doz ilişkili yan etkileri ise bulantı, kusma, karında rahatsızlık hissi, hıçkırık, iştahsızlık, baş ağrısı, sedasyon yapabilir. Kişilik değişikliği, irritabilite, depresyon, anksiyete ve daha az olarak psikotik reaksiyona yol açabilir. Parkinsonizm ve bradikinezi yapabilir. Trimetadion; Absans nöbetlerinin spesifik ilacıdır. Etosüksimide benzer şekilde etki gösterir. Tonik-klonik konvülsiyonları uyarır. Kronik kullanımda agranilositoz, lökopeni, trombositopeni ve aplastik anemi yapabilir. Nefrotik sendrom, hepatit ve polinöropati bildirilmiş yan etkileridir. Vigabatrin; Parsiyel ve jeneralize nöbetlerde ek tedavide kullanılır. Özellikle tuberosklerozlu ve infantil spazmlı çocuklarda tercih edilir. Absans nöbetleri uyarır. GABA nın yapısal analoğu olup etkisini GABA transaminaz enzimini geri dönüşümsüz inhibe ederek gösterir. İlaç etkileşimi yoktur. Metabolize edilmeden böbreklerden atılır. Dozla ilişkili olarak uyuklama, halsizlik, baş ağrısı, sersemlik ve davranış değişiklikleri yapabilir. Uzun süreli kullanımda psikoz, görme alanı defektleri, böbrek toksisitesi ve kilo alımına neden olabilir. Topiramat; Parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetlerde, primer jeneralize tonikklonik nöbetlerde, Lennox-Gastuat sendromunda kullanılır. Etkisini voltaj bağımlı Na kanallarını inhibe eder, GABA ile uyarılmış klorid kanal akışını artırır, glutamat reseptörlerinin kainat ve AMPA alt tiplerini etkiler, glutamat salınımını engeller, voltaj ve ligan bağımlı Ca kanallarının düzenlemesinde rol alır ve hafif karbonik anhidraz inhibisyonu yaparak gösterir. Günlük dozu 5-9 mg/kg dır ve düzenli plazma düzeyine 3-6 günde ulaşır. Karaciğerde metabolize olur. Fenitoin ve 14

25 karbamazepinnin plazma düzeyini artırır, valproik asitin hafif düşürür. Fenitoin, valproik asit ve karbamazepin ile birlikte kullanıldığında plazma düzeyi azalır. Doza bağlı olarak kognitif sorunlar, uyuklama, zayıflama, ataksi gastrointestinal yakınmalar paresteziler görilebilir. Uzun süreli kullanımda zayıflama, böbrek taşı, karaciğer bozukluğu ve psikoz görülebilir. Gabapentin; Ca kanallarını etkliyerek antiepileptik etki olusturduğu varsayılmakla birlikte etki mekanizmasi tam olarak bilinmemektedir. Erişkinlerde parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetlerde ek tedavi olarak veya monoterapide kullanılır. Oral bioyararlanımı iyi değildir. İdrar yoluyla metabolize edilmeden atılır. Yan etki olarak uyuklama, sersemlik, halsizlik, baş dönmesi, bulantı, ataksi ve miyoklonus görülebilir. Uzun süreli kullanımda diplopi ve kilo alımı yapabilir. Tiagabin; Yetişkinde parsiyel ve sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetlerde dirençli parsiyel nöbetlerde ve statusta ek ilaç olarak kullanılır. GABA geri alımını engel ve GABA nın metabolizmasını bloke ederek etki gösterir. Karaciğerde metabolize olur. Yarı ömrü 4 9 saattir. Fenitoin, karbamazepin ve fenobarbital in plazma düzeyini azaltır, valproik asitin düzeyini arttırır. Sersemlik, halsizlik, tremor, uyuklama ve davranış degişiklikleri yapabilir. Felbamat; İnatçı parsiyel ve sekonder jeneralize epilepsilerde, LGS da ek tedavide kullanılır. Voltaj bağımlı Na kanallarına ve glutamatın NMDA reseptörleri üzerinden etksini gösterir. Oral kullanılır. Yarısı karaciğerde metabolize edilir ve idrar yoluyla atılır. Yarılanma ömrü ortalama 20 saattir. Etkili plazma düzeyi mg/L dir. Fenitoin, fenobarbital, valproik asit, karbamazepinin metabolizmasını inhibe ettiği için birlikte kullanılırken bu ilaçların dozu %25 azaltılmalıdır. Şiddetli karaciğer hasarı ve aplastik anemi nadir fakat ciddi yan etkileridir. İnsomni, kilo kaybı, gastrointestinal yakınmalar, görme bozukluğu, ataksi, baş ağrısı ve ruhsal durumda değişiklik diğer yan etkileridir. Zonisomid; Basit ve kompleks parsiyel nöbetlerde, primer jeneralize epilepsilerin tonik-klonik, atonik, tonik nöbetlerinde, progressiv miyoklonik epilepside, West sendromunda ve Lennox-Gastuat sendromunda kullanılır. Voltaj bağımlı Na kanal blokajı, voltaj bagımlı T-tip Ca kanal akışında azalma ve GABA 15

26 reseptör kompleksini uyararak antikonvülsif etkisini gösterir. Karaciğerde metabolize edilir. Yarı ömrü saat arasında degisir. Günlük dozu 4-8mg dır. Fenitoin, karbamazepin ve valproik asit zonisomidin plazma düzeyini düşürür. Uyuklama, ataksi, kognitif yavaşlama, gastrointestinal sistem yakınmaları, aşırı duyarlılık reaksiyonları, agranülositoz, Steven-Johnson sendromu, böbrek taşı ve akut böbrek yetmezligi yan etki olarak görülebilir. Benzodiazepinler; GABA ve glisin gibi inhibitör nörotransmiterlerin yerine geçerek ve GABA nın inhibitör etkisini artırarak antikonvülsif etki gösterirler. Diazepam; Status epileptikusta ve febril konvülsiyonda intravenöz ve rektal yoldan kullanılır. Karciğerde metabolize edilir ve metabolitleri aktiftir. Yarı ömrü saat olup metaboliti N-desmetil diazepamın yarı ömrü saattir. Fenitoin ve fenobarbital diazepamın metabolizmasını artırır.!ntravenöz kullanımda solunum depresyonu yapabilir. Uyuklama, irritasyon, ataksi, bilinç bozukluğu, dizartri, baş ağrısı, baş dönmesi, kabızlık, hipotansiyon, idrar retansiyonu ve empotans yapabilir. Klonezapam; Parsiyel ve jeneralize nöbetlerde, LGS, miyoklonik nöbetler ve status epileptikusta ek tedavi olarak kullanılır. Karaciğerde metabolize olur ve metabolitleri inaktiftir. Günlük dozu mg/kg dır. Yan etkileri diazepama benzer, ek olarak hipersalivasyon ve bronşlarda sekresyon artışına neden olur. Klobazam; Parsiyel ve jeneralize nöbetlerde ek tedavide kullanılır. GABAA reseptör agonistir. Metabolizması diğer benzodiazepinlere benzer. Günlük dozu mg/kg dır. Fenitoin, fenobarbital, karbamazepin ve valproik asit klobazepamın plazma düzeyini artırırken, klobazepam valproik asit hariç diğerlerinin plazma düzeyini arttırır. Benzodiazepinlerde görülen tolerans gelişimi klobazepamda en azdır. Asetazolamid; Karbaonik anhidraz inhibitörüdür. Absansta, mensturasyonla ortaya çıkan tonik-klonik nöbetlerde ve kompleks parsiyel nöbetlerde ek ilaç olarak kullanılır. Günlük dozu 12-15mg/kg dır. Etkili plazma düzeyi 10-20mg/l dir. Hipersensitif deri döküntüsü, parestezi, uyuklama, bulantı, kusma ve baş dönmesi yapabilir. 16

27 Sultiam; İdiopatik parsiyel epilepside ve ek ilaç olarak semptomatik parsiyel epilepsi ile jüvenil miyoklonik epilepside kullanılır. Akut porfiri, hipertiroidi, hipertansiyon, böbrek bozukluğu ve psikiyatrik bozukluklarda kullanılmamalıdır. ACTH ve Kortikosteroidler; West sendromu ve LGS de kullanılır. Etki mekanizması bilinmemektedir. Tedavi yapılırken enfeksiyon ve hipopotasemi açısından dikkatli olunmalıdır. Hipertansiyon, elektrolit denge bozukluğu, Cushing sendromu, glikozüri, osteoporoz, gastrointestinal kanamalar ve renal tubuler nekroz yapabilir. Levatirasetam; Parsiyel nöbetlerde ek tedavide kullanılır. Etki mekanizması bilinmemektedir. Kanda hidroksilasyonla metabolize olur. İlaç etkileşimi yoktur. Tedaviye 1000mg dozda başlanır. Baş dönmesi, baş ağrısı, sersemlik, uyuklama, halsizlik gibi yan etkileri vardır. Flunazin; Parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetlerde ek tedavide kullanılır. T ve N tüp Ca ve Na kanal blokajı yaparak etkisini oluşturur. Günlük dozu 5-10mg dır. Gastrointestinal yakınmalar, karaciğer enzimlerinde yükseklik, zayıflama, uyuklama ve parkinsonizm yan etkileridir. KRANİOTOMİ-TREPANASYON TANIM VE TARİHÇE Tarih içerisinde tıbbın insanlarla yaşıt olduğu düşünülürse insanlığın doğuşundan itibaren hangi dönemde kim tarafından, nasıl ve amaçla uygulandığına dair kesin kanıtlar olmayan bu işlem yazının kullanılmaya başlamasından çok önceki çağlarda yapılmış olduğu çeşitli kazılardan bulunan kafataslarının incelenmesi ile anlaşılabiliyor. Altında yatan sebep ne olursa olsun kraniumda insan eli ile açılan bir deliğin nöröşirürjikal bir uygulama (Trepanasyon) olduğu kabul edilmektedir. Bu uygulamanın yapıldığı bazı kişilerin işlem sonrası bir süre hayatta kaldığını trepanasyon kenarının görünümünden ve ayrıca bu günkü histopatolojik incelemeler ile kemik kenarlarındaki iyileşmeye ait belirtilerin varlığını ortaya koymak ile anlayabiliyoruz. İlk insanların tıp uygulamaları denince akla daha çok bir takım animalistik büyüler ve belki de, gözlemler sayesinde yararları anlaşılmış şifalı otlar 17

28 gelir. Arkeologlar, uzunca bir süredir, ilk insanların belli bir tür cerrahi operasyon (günümüzde de uygulanan bir nörosirurji müdahalesi) konusunda deneyimli olduğunu biliyor. İnsanlar, yaklasık yıldan beri kafatasının belli yerlerinde delikler açarak, baş ağrılarını gidermeye, epilepsiye çare bulmaya, kafatası içindeki basıncı hafifletmeye, travma sonrası kan ya da cerahat birikmesini önlemeye, kafatası kırıklarında kemik parçalarını temizlemeye, günümüzde özellikle hidrosefali vakalarını tedavi etmeye, dünyanın bazı yerlerinde, bugün de, kafatasında yuva yapmış kötü ruhları defetmeye, çalışıp durmaktadırlar. Trepanasyon uygulamasında kafatası kemiğinden oval, yuvarlak, üçgen, ya da dörtgen, biçiminde bir parça kesilir ve çıkarılarak alınır. Günümüzde genellikle, kesilen parça, ameliyat sonrası yeniden kaynaması için çeşitli yöntemlerle yerine sabitlenir. Tıp dilinde trepanasyon adı verilen kafatası delme ameliyatlarının izine, özellikle Güney Amerika, Kuzey Afrika, Güney Pasifik adalarının bir kısmı, Orta Avrupa ve kimi Balkan ülkelerinde, daha nadir olsa da Moğolistan dan Norveç e kadar uzanan geniş bir coğrafyada rastlanıyor yılına gelindiğinde, dünyanın çeşitli yerlerinde yapılan arkeolojik kazılarda toplam 1500 adet trepanasyon uygulaması geçirmiş kafatası bulunmuştu (29). Ülkemizde de trepanasyon uygulamasının bilindiği, arkeolojik kazılardan çıkarılan, insan eliyle açılmış deliklerin izini taşıyan kafataslarından anlaşılmıştır. Yazılı Osmanlıca kaynaklarda ilk kez 15. yüzyılda, Şerefeddin Sabuncuoğlu ( ) hidrosefali tedavisi çerçevesinde trepanasyona değinir. Hidrosefali de sıvı drenaj tekniğinin gösterildiği bir resim de içeren Cerrahiyet ül-haniye isimli eserdeki bölümü Sabuncuoğlu nun ez-zehravi nin ( ) et-tasnif eserinden tercüme ettiği, ez- Zehravi nin de bu kısmı Ayinalı Paulus un ( ) 6. yy. da yazdığı ansiklopediden çevirerek aldığı düşünülmektedir. Demek ki trepanasyon teknikleri belli bir tıp kültürünün bir parçasıydı ve hem uzam, hem zaman içinde aktarılarak, başarıyla kullanılıyordu. İlginç bir şekilde, Çin, Hindistan, Mısır, gibi kendi tıp sistemlerini tarihin çok erken dönemlerinden beri geliştiren ve ileri düzeyde iyileştirme bilgisi birikimine sahip uygarlıklarda, trepanasyonun pek izine rastlanmamaktadır. Eski Mısır da, bu uygulamanın kullanılıp-kullanılmadığı konusu tartışmalıdır (29). Ancak, M.Ö 7000 lere dayandırılan, Filistin deki Eriha kültür bölgesinde trepanasyon izlerine rastlanmıştır (29). Trepanasyon terimi Antik Yunanca da delgi aleti anlamına gelen trepanon kelimesiyle bağlantılıdır. Hippokrat (5 yy.) Kafa Yaralanmaları Üstüne başlıklı, M.Ö 5. yy. a tarihlenen eserinde, kafada kırık olmadıkça, her çeşit kafa yaralanmasında trepanasyonu önermiştir (31). Bu 18

29 eserde de operasyonda kullanılan alet trepanon olarak geçiyordu. Trepanasyon adı verilen bu cerrahi müdahaleyle ilgili olarak günümüze dek araştırmacıları heyecanlandıran bir nokta, makroskopik (operasyon sonrası kemik gelisimi, yaranın iyilesme izleri) ve radyolojik arastırmalara göre, operasyon geçiren canlı bireylerden pek çoğunun operasyondan sonra da yaşamaya devam ettiğinin görülmesidir lerden önce, trepanasyon uygulamasında başarı oranı %50-90 arasındaydı. Trepanasyon, 19. yy. ın sonlarından itibaren hastanelerde yapılmaya başlanana ve yoğun enfeksiyon ölümlerinden dolayı hastaların yaklaşık yüzde 75 i kaybedilene kadar, kemiğin kimyasal yollarla eritilmesinden, uzman doktorların kendi trepanasyon aletlerini geliştirmelerine varan, çok rafine trepanasyon gelenekleri süregitmişti (32). Bölge ve zamana göre dalgalanmalar olsa da, araştırmacılar 19. yüzyılın sonlarına kadar trepanasyon uygulamalarının oldukça başarılı sonuçlandığını düsünüyorlar (29). 18. yy ın sonuna gelindiğinde, Avrupa da eskiden daha çok evlerde, doktorun muayenehanesinde, açık havada gerçekleştirilen trepanasyon müdahalesi artık sadece hastanede yapılıyor olmuştu. Avrupa ve Kuzey Amerika da klinik tıbbın, birikim ve deneyimle aktarılan iyileştirme bilgisinin yerini tamamen alması, şehirlesmenin hız kazanması ve nüfusun giderek artması tıbbın uygulanma merkezlerinin hastaneler olmasına yol açmıştı. Operasyonların artık eskisi gibi berber-cerrahlar ya da keşiş ve rahibeler tarafından, ya da uzun yüzyıllardan beri köyün sağlık sorunlarını çözen ailelerin üyelerince de yapılabilmesi artık söz konusu bile olamazdı. Ancak, hastanın güvenliği düşünülerek hastaneye kaydırılan trepanasyon uygulaması, tersine, hastane ortamındaki yoğun enfeksiyon tehlikesi ve yetersiz dezenfeksiyon yöntemlerinden dolayı, yaşamsal tehlike arzetmeye başladı. Bu dönemde, Sir Astley Cooper ın ( ) dediği gibi Trepanasyon yapacak doktor, ilk önce kendi kafasına bir delik açtırsın (33) yada bu operasyonun ilk şartı, müdahaleyi yapacak doktorun kafa üstü düşmüş olmasıdır (34) seklinde düşünülüyordu. Trepanasyon, son derece tehlikeli bir uygulama kategorisine düşerek, örneğin beyin ve omurilik sıvısının drenajı için ponksiyonlar şeklinde,(30) ya da ağır ve ölümcül kafa travmaları dışında rağbet edilmeyen bir uygulama haline geldi. Gene de, Victor Horsley in ( ) 1886 yılında kaza ve darbe sonucu ortaya çıkan epilepsilerin tedavisinde uygulamayı başarıyla tatbik etmesiyle yeniden itibar kazandı (35). Epilepsi tedavisinde trepanasyon Antik Yunan ve Roma döneminden beri, Rönesans boyunca ve hatta sonrasında da, geleneksel olarak kullanıla gelmişti. Modern tıp mensuplarına gelince, 19

30 onlar epilepsinin bir kortikal bozukluğa bağlı olabileceğini düşünmüyorlardı, kortikal lokalizasyon bilgileri olmadığından, sorunun çözümünü nerede arayacakları konusunda da karanlıkta kalıyorlardı; zaten mevcut anestezik maddelerle bu tip bir operasyonu gerçekleştirmek çok zordu (35). Ancak V. Horsley, primatlar üzerinde yaptığı deney ve araştırmalarla, kortikal lokalizasyon konusunda çok sey öğrenmişti. Primat motor korteksi üstüne ayrıntılı çalışmaları vardı ve kafa travması sonucu epilepsi geliştiren hastalarının kafasının tam olarak hangi noktasına trepanasyon deliğini açması gerektiğini gayet iyi biliyordu. Victor Horsley in başarıyla ameliyat edip, iyilestirdiği epilepsi vakalarından sonra, tıp ve antropoloji camiası Neolitik çağdan beri uygulanan trepanasyona da farklı bir gözle bakmaya başlamış, Broca nın ( ) öne sürdüğü gibi, bunun sadece bir büyü ve cin kovma ayini olabileceği fikrinden uzaklaşılarak, Horsley in savunduğu, çok eski zamanlarda ve Güney Amerika gibi uzak coğrafyalarda bile, tedavi amacıyla trepanasyon yapılırdı fikri yandaşlar edinmişti (35). KRANİOTOMİ TİPLERİ Frontal Yaklaşım Frontal lobun intra ve ekstra aksiyel lezyonları, korpus kallozum genu lezyonları, kiazmanın önündeki bazı frontobazal lezyonlar, BOS fistül tamiri ve Willis poligonu lezyonlarına frontal veya bifrontal kraniyotomi yolu ile ulaşılabilir. Temporal Yaklaşım Epilepsi cerrahisinde temporal lobektomi, temporal lob tümoral ve vasküler lezyonlarında, açık temporal lob biyopsilerinde endikedir. Pterional Yaklaşım Bu yaklaşım özellikle orbital, subfrontal, kiazmatik, sellar, parasellar interpedinküler bölge lezyonları, ön sirkülasyon ve baziler arterin 1/3 üst anevrizmaları için tercih edilir. 20

31 Oksipital Yaklaşım Oksipital lobun kitle lezyonları, posterior falsin menengiomlar, sadece supratentorial komponenti olan tentorial menengiomlar ve trigonun intraventriküler lezyonlarında endikedir. Parietal Yaklaşım Parietal lob lezyonları, dorsal posterior talamik tümörler, posterior lateral ventrikül ve üçüncü ventrikül lezyonlarında endikedir. Paramedian Suboksipital Yaklaşım: Serebellopontin köşe tümörleri, alt kranial sinir lezyonları, mikrovasküler dekompresyon ameliyatları, anterolateral beyin sapı tümörleri ve midbaziler trunk anevrizmalarında endikedir. Median Suboksipital Yaklaşım Serebellar vermian lezyonlar, dördüncü ventrikül tümörleri, pineal bölge tümörleri beyin sapı lezyonları ve chiari malformasyonlarında endikedir. Subtemporal Yaklaşım Petroklival tümörler, baziler tepe anevrizmaları, PSA anevrizmaları, superior serebellar arter anevrizmaları, anteromedial tentorial menengiomlar ve posterior kavernöz sinüs lezyonlarında endikedir. Subtemporal Transtentorial Yaklaşım Petroklival tümörler, dev baziler tepe anevrizmaları, PSA anevrizmaları, superior serebellar arter anevrizmaları, anteromedial tentorial menengiomlar ve posterior kavernöz sinüs lezyonlarında endikedir. Presigmoid Yaklaşım Petrozal yaklaşımlardan birisi olan bu yaklaşım özellikle petroklival bölge ve tentoriyal bileşkenin lezyonlarına ulaşmak için kullanılır Farlateral Yaklaşım Üst servikal ve foramen magnum anterolateral lezyonlarında endikedir. 21