T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KEKEMELERDE YAYGIN KEKEMELİK TUTUMLARININ KAYGI VE DEPRESYON DÜZEYLERİ AÇISINDAN İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KEKEMELERDE YAYGIN KEKEMELİK TUTUMLARININ KAYGI VE DEPRESYON DÜZEYLERİ AÇISINDAN İNCELENMESİ Klinik Psikoloji Yüksek Lisans Tezi Psikolog Alev DUMANOĞLU İzmir 2006

2

3 i ÖNSÖZ Bu çalışma sırasında sabır ve yardımlarını benden esirgemeyerek bana bir şans daha veren hocam ve danışmanım sayın Prof. Dr. Benal İNCEER e, Araştırmamda önerileriyle bana katkıda bulunan arkadaşım Uzman Psikolog Ayşe ERYAVUZ a, Bu çalışma sırasında desteğini gördüğüm sevgili Hakan ve Levent e, Hayatımın her aşamasında iyi dilekleriyle beni destekleyen anneme ve aileme teşekkür ederim. İzmir, 2006 Alev DUMANOĞLU

4 ii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ... İÇİNDEKİLER... TABLO LİSTESİ... i ii v BÖLÜM 1: GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER... 1 I.1. GİRİŞ... 1 I.1.1. Araştırmanın Amacı... 2 I.1.2. Hipotezler... 2 I.1.3. Araştırmanın Modeli, Kapsamı, Varsayımları ve Kısıtları... 3 I.2. GENEL BİLGİLER... 5 I.2.1. Konuşma Bozuklukları... 5 I.2.2. Konuşma Bozukluğunun Nedenleri... 8 I.2.3. Kekemelik Tanım I.2.4. Kekemeliğin Ayırıcı Tanısı I.2.5. Kekemeliğin Oluşumu I.2.6. Kekemeliğin Yaygınlığı, Sıklığı ve Cinsiyet Oranı I.2.7.Kekemelikte Ailesel Yatkınlık I.2.8. Kekemeliğin Başlangıç Yaşı I.2.9. Kekeleyen Kişilerin Dil Gelişimi, Zeka ve Kişilik Özellikleri... 28

5 iii Sayfa I.2.10 Kekeleyen Kişilerin Temel Gerilimleri I.3. KEKEMELİKTE YAYGIN ALGI VE TUTUMLAR I.3.1. Kekeleme Davranışları I.3.2. Bedensel Tepkiler I.3.3. Kaygı I.3.4. Kaçınma Davranışı I.3.5. Alternatif İletişim Biçimleri I.4. KEKEMELİK VE KAYGI I.5. KEKEMELİK VE DEPRESYON I.6. GUNUMUZDE KEKEMELİK TEDAVİSİ BÖLÜM II: GEREÇ VE YÖNTEM II.1. ÖRNEKLEM II.2. VERİ TOPLAMA ARAÇLARI II.3. UYGULAMA II.4. VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ BÖLÜM III: BULGULAR III.1. DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER III.2. TANIMLAYICI ANALİZLER III.3. KORELASYON ANALİZİ BÖLÜM IV: TARTIŞMA VE SONUÇ IV.1. KEKEMELİKLE İLGİLİ TEMEL ÖZELLİKLERE İLİŞKİN BULGULARIN TARTIŞILMASI IV.2. KEKELEYEN KİŞİLERDE DEPRESYON VE KAYGI DÜZEYLERİNE İLİŞKİN BULGULARIN TARTIŞILMASI... 68

6 iv Sayfa IV.3.YAYGIN KEKEMELİK ALGI VE TUTUMLARINA İLİŞKİN BULGULARIN TARTIŞILMASI... IV.4. YAYGIN KEKEMELİK ALGI VE TUTUMLARININ DEPRESYON VE KAYGI DÜZEYLERİ İLE İLİŞKİSİNE AİT BULGULARIN TARTIŞILMASI IV.5. SONUÇ VE ÖNERİLER ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 88

7 v TABLO LİSTESİ Sayfa Tablo 1: Kekemelik Algı Ölçeğine İlişkin Faktör Analizi Tablo 2: Cinsiyetlere Göre Dağılım Tablo 3: Yaşlarına Göre Dağılım Tablo 4: Ailelerinde Kekeme Olma Durumu Tablo 5: Kekemeliğin Başlama Zamanı Tablo 6: Telefon Korkusuna Sahip Olma Tablo 7: Harf Korkusuna Sahip Olma Tablo 8: Kekemelik Algı ve Tutumları Tablo 9: Kekemelik Algı ve Tutumlarına İlişkin Varyans Analizi Sonuçları Tablo 10: Depresyon ve Kaygı Düzeyleri Tablo 11: Depresyon ve Kaygı Düzeylerine İlişkin Varyans Analizi Sonuçları Tablo 12: Korelasyon Tablosu... 65

8 BÖLÜM I GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER I.1. GİRİŞ İletişim insanlık tarihi kadar eski bir olgudur. İnsanoğlu varolduğu ilk andan itibaren kendisi ve çevresiyle olan ilişkilerinde kendini hep bir iletişim ağının içerisinde bulmuştur. İnsanın yaşam boyu süren bu iletişim çabası gerçekte doyumlu ve uyumlu bir yaşamı gerçekleştirmeye yöneliktir. İletişimin temel unsurlarından biri olan dil, gerek sözel gerekse çeşitli semboller yoluyla deneyim ve fikirlerin aktarımını sağlaması açısından sosyal bir varlık olan insanın çevresiyle olan iletişiminde önemli bir yere sahiptir. Dolayısıyla bireyin yazılı ve sözel dili anlaması ve kullanmasındaki yetersizlikler bireyin sosyal hayatta önemli bir iletişim engeli yaşamasına yol açmaktadır. İletişimin engellendiği durumlardan en sık karşılaşılanı ise bir konuşma bozukluğu olan kekemeliktir. Kekemeliğin bireyin sosyal hayatında yarattığı olumsuzluklar doğal olarak bireyin psikolojisi üzerinde de olumsuz etkilere yol açmaktadır. Kekemelikle ilgili yapılan pek çok araştırmada kekemeliğin kaygı ve/veya depresyonla ilişkisi tartışılmıştır.

9 2 I.1.1. Araştırmanın Amacı Bu çalışma, konuşmayı ve dolayısıyla iletişim kurmayı güçleştiren kekemelikte yaygın gözlenen tutumların bireyin kaygı ve depresyon düzeyleri ile ilişkisini incelenmeyi amaçlamaktadır. Çalışma kapsamında Ege Üniversitesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı Konuşma Bozuklukları Birimi ne başvuran DSM-IV ölçütlerine göre kekemelik tanısı almış 73 kişilik bir grup üzerinde bir araştırma gerçekleştirilerek deneklerin kekemelik tutumları ile depresyon ve kaygı düzeyleri arasındaki ilişki belirlenmeye çalışılmıştır. Çalışma kapsamında bireyin kekemelik tutumları, araştırmada kullanılan Kekemelik Algı Ölçeği ( Woolf, 1967), ile 5 ana başlık (bedensel tepkiler, kaygı, kaçınma, alternatif iletişim biçimleri, kekeleme davranışları) altında değerlendirilmiş ve her bir başlığın kaygı ve depresyonla ilişkisi incelenmiştir. Çalışma yaygın kekemelik tutumlarının alt gruplarının kaygı ve depresyonla ilişkisini incelemesi açısından özgünlük kazanmaktadır. I.1.2. Hipotezler Araştırmada sınanmak üzere aşağıdaki hipotezler geliştirilmiştir. 1) H 1 : Kekemelik tutumlarının alt boyutları olan (a) bedensel tepkiler (b) kaygı (c) kaçınma (d) alternatif iletişim biçimleri (e) kekeleme davranışları ile kekemelerin depresyon düzeyleri arasında ilişki vardır.

10 3 2) H 1 : Kekemelik tutumlarının alt boyutları olan (a) bedensel tepkiler (b) kaygı (c) kaçınma (d) alternatif iletişim biçimleri (e) kekeleme davranışları ile kekemelerin durumluk kaygı düzeyleri arasında ilişki vardır. 3) H 1 : Kekemelik tutumlarının alt boyutları olan (a) bedensel tepkiler (b) kaygı (c) kaçınma (d) alternatif iletişim biçimleri (e) kekeleme davranışları ile kekemelerin sürekli kaygı düzeyleri arasında ilişki vardır. I.1.3. Araştırmanın Modeli, Kapsamı, Varsayımları ve Sınırlılıkları Araştırma tanımlayıcı araştırma modeli ile gerçekleştirilmiştir. Tanımlayıcı araştırma, bir problemle ilgili durumları, değişkenleri ve değişkenler arasındaki ilişkileri tanımlamaya yönelik olarak gerçekleştirilen bir araştırma modelidir (Kurtuluş, 1996). Buna göre araştırmada kekemelik tanısı almış bireylerin kekemelik tutumları, depresyon ve kaygı düzeyleri incelenmiş ve değişkenler arasındaki ilişki belirlenmeye çalışılmıştır. Araştırmada Ege Üniversitesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı Konuşma Bozuklukları Birimi ne yılları arasında başvuran DSM-IV ölçütlerine göre kekemelik tanısı almış bir örneklem grubu üzerinde anket uygulaması gerçekleştirilmiştir. Denek grubunun okul başarıları göz önüne alınarak kabaca zihinsel engeli olanlar araştırma dışında tutularak deneklerin zihinsel yetenekleri itibariyle homojen bir grup oluşturmasına özen gösterilmiştir. Deneklerin Ege Üniversitesi Psikiyatri

11 4 Ana Bilim Dalı Konuşma Bozuklukları Birimi ne başvuran kişiler arasından seçilmiş olması başka deyişle rasgele seçilmemiş olması araştırmanın diğer bir sınırlılığını oluşturmaktadır. Denekler arasında demografik özelliklerine göre herhangi bir ayrım yapılmamıştır. Araştırmada söz konusu denek grubunun genel olarak kekemelerin genel tutumlarını yansıtacağı; araştırmada kullanılan ölçme araçlarının, araştırmanın amaçlarını gerçekleştirebilecek kapasitede olduğu ve ölçümlerin tüm katılımcılara eşit koşullarda uygulandığı varsayılmıştır. Uygulama Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı Psikoloji Birimi Test Odasında gerçekleştirilmiştir.

12 5 I.2. Genel Bilgiler Bu bölümde, kekemeliğin konuşma bozuklukları içindeki yeri, çeşitli tanımları ve temel özellikleri ilgili bilgiler sunulmuştur. I.2.1. Konuşma Bozuklukları İletişim bozuklukları, dil ve konuşma bozuklukları olarak iki grupta incelenmektedir. Konuşma bozuklukları, konuşma ve dil gelişiminde gecikme ve bozulmalar, artikülasyon güçlükleri, ses ve akıcılıkta sorunlar gibi çeşitli bozuklukları kapsamaktadır. Bu bozukluklar, gelişimsel olabileceği gibi sonradan da edinilebilirler ve dereceleri hafif ile şiddetli arasında değişebilmektedir. Amerikan Konuşma-Dil-İşitme Birliği'nin (Legislative Council of the American Speech-Language-Hearing Association, ASHA) tanımına göre, konuşma bozukluğu; konuşma seslerinin çıkartılmasında, artikülasyonunda ya da kekemelikte olduğu gibi konuşmanın akıcılığındaki bozulmadır. Başka deyişle kekemelik konuşmanın akışında, ritminde, tizliğinde vurgularında, ses birimlerinin çıkarılmasında ve anlaşılmasında bir bozukluğun olması durumudur. Bu bozulmalar, konuşma sırasında kolaylıkla gözlenebilmektedir (Larkins, 1987). Konuşma bozukluğu, yapısal ya da işlevsel nedenlerle konuşmanın anlaşılmasını güçleştirecek biçimde değişkenlik göstermesi durumudur (Enç,1974). Eğer bir konuşma, hoş olmayan seslerle veya yaşına uygun

13 6 olmayan, anlaşılmayan bir şekilde yapılırsa, dolayısıyla normalden çok fazla farklılık gösterirse ve bundan dolayı dikkati konuşana çekerse genellikle kişi konuşma engelli olarak kabul edilir (Kirk ve Gallagher, 1989). Johnson a göre ise, birey dinleyenlerin dikkatini ne söylediğinden çok nasıl söylendiğine çektiği zaman konuşma engelli olarak kabul edilmektedir (Johnson, 1955). Bireyin konuşma engelli olarak kabul edilmesi için, aşağıdaki durumlardan en az birinde sorun yaşaması gerekir (Kirk ve Gallagher, 1989): Konuşmanın anlaşılır şekilde olmaması, Konuşmanın duyulmasında yetersizlik olması, Sesin bozuk ve tırmalayıcı olması, Sesin çıkarılmasının, ritminin ve vurgularının bozuk olması, Dil yönünden kelime dağarcığı ve gramer yetersizliklerinin olması, Konuşmanın bireyin yaşına ve fiziksel yapısına uygunsuzluğu, Konuşmanın semantik (anlamsal) yapısında bozuklukların olması, Konuşmanın tonunda dengesizlikler olması. Konuşma bozuklukları arasında, gecikmiş konuşma, artikülasyon sorunları ve kekemeliğe diğerlerinden daha sık rastlandığı ve bu

14 7 bozuklukların tüm konuşma bozukluklarının yüzde sekseni gibi oldukça önemli bir bölümünü oluşturduğu belirtilmektedir (Knopf, 1979). ASHA'nın konuşma bozukluklarını tanımladığı raporunda, konuşma bozuklukları kısaca şöyle sınıflandırılmıştır (Larkins, 1987). Ses Bozukluğu: Kimi zaman tek başına, kimi zaman da diğer konuşma bozuklukları ile birlikte bulunabilen bu bozukluk; ses kalitesinin, ses yüksekliğinin, ses perdesinin, rezonansının ve sürekliliğinin üretimindeki eksiklik veya bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Artikülasyon Bozukluğu: Gelişimsel Söylem Bozukluğu veya Fonolojik Bozukluk olarak da bilinen Artikülasyon Bozukluğu, sesleri bozarak söylemek, değiştirmek, seslerin yerlerini karıştırmak, sesleri atlamak gibi konuşma seslemin üretimindeki bozukluklar olarak tanımlanmaktadır. Akıcılık Bozukluğu: Konuşmanın ritim ve hızındaki bozulmayla birlikte görülen zorlanma davranışları sonucunda ortaya çıkan akıcılıktaki bozulmalar şeklinde tanımlanmaktadır. Akıcılıktaki bozulmalar, gelişimsel olabildiği gibi, nörolojik bir sorundan da kaynaklanabilir. Nörolojik olan akıcılık bozukluğu kelime ve hece atlanmasını da kapsamakta ve genellikle "dağınık konuşma" (cluttering) olarak tanımlanmaktadır. Nörolojik bir durum söz konusu olmadığında gözlenen, gelişimsel akıcılık bozukluğu ise "kekemelik" olarak tanımlanmaktadır.

15 8 I.2.2. Konuşma Bozukluğunun Nedenleri Konuşma gelişimini yavaşlatan, engelleyen, engeli oluşturan ve sürdüren nedenler çok çeşitlidir. Bir kişide konuşma engeli yaratan neden bir başka kişide herhangi bir engel yaratmayabilir. Bazı bireyler çok hafif organik bir nedenden dolayı belirli biçimde kekeleme bozukluğu gösterirken bazı bireyler ise belirli yapısal bozukluğuna karşın kekeleme güçlüğü çekmeyebilir. Örneğin; bazı çocukların, yeni bir kardeşin doğumuyla konuşmaları gerileyerek bebeksi konuşmaya kolayca dönebilir; bazıları ise yeni doğan kardeşini umursamadan olağan konuşma gelişimini sürdürebilir. Konuşma bozukluklarının nedenleri yapısal, işlevsel ve psikolojik bağlamda incelenmektedir. Yapısal Nedenler: Bazı konuşma bozuklukları organik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkar. Örneğin; dil kaslarının olağan işleyişten yoksun oluşu, dil altı sinir ve kas bağlantılarının dil ucuna kadar uzaması, dudakların yarıklığı, burunda et kitlesinin oluşu, dişlerin yokluğu ya da bozuk dizilişi, çenedeki kas ve sinirlerin bozukluğu, işitme kaybı, beyindeki konuşmadan sorumlu Broka merkezinin herhangi bir nedenle zedelenmiş olması konuşmayı olumsuz yönde etkileyebilir. Alt ve üst solunum yollarını olumsuz etkileyen uzun süreli ve ağır hastalıklar bazı bireylerde konuşma özrüne neden olabilir. Bu nedenlerin oluş zamanı ve biçimi konuşma engelinin başlatıcısı olduğu gibi, engelin devamınıda sağlayabilir.

16 9 İşlevsel Nedenler: Konuşma organları tam ve sağlam olduğu halde görevlerini yerine getiremez ya da yanlış görev yaptıklarında konuşma engeli meydana gelir. Ayrıca evde ikinci bir dilin konuşulması, konuşma dilinin kalitesiz oluşu, konuşmayı kazanma ve pekiştirme döneminde çocukla ilgilenecek bir yetişkinin olmayışı gibi nedenlerden dolayı konuşma organları beklenen konuşma görevini yerine getirmeyi öğrenememiş olabilirler. Çünkü konuşma işitme ve taklit yoluyla kazanılır. Yanlış ses duyulduğunda taklit sonucu çıkarılan sesler de yanlış olur. Birey, konuşması bozuk olan bir model ile etkileşimde bulunduğunda, ondan normal ve düzgün konuşma kazanmasını beklemek mümkün değildir. Konuşma öğrenilen bir beceri olduğundan, yanlış öğretilmesi sonucunda bireyde konuşma bozukluğu gerçekleşebilecektir. Ruhsal Nedenler: Bireyin duygusal yapısı da konuşmasını etkileyen bir etmendir. Bireyin ruhsal çalışma içinde olması, anne babanın uyum sorunları yaşamaları bireyin konuşmalarını olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Ayrıca, çocukların aşırı derecede duyarlı, çekingen ve utangaç olmaları da konuşma gelişimini etkileyen önemli nedenlerdendir. Diğer önemli bir neden de çocukların belirli bir olgunluğa gelmeden konuşmaya zorlanmalarıdır.

17 10 I.2.3. Kekemelik Tanım Konuşma bozukluğu denilince ilk akla gelen, gerek konuşmanın akıcılığının bozulması, gerekse de konuşmaya eşlik eden uygunsuz vücut devinimlerinin yer alması sonucunda dinleyenlerin dikkatini ne konuşulduğuna değil nasıl konuşulduğuna çekmesi bakımından, kekemelik olmaktadır. Kekemelik konuşmanın tümünü etkileyen bir bozukluktur. Kekemelik; tekrarlamalar, duraklamalar, uzatmalar ve bunlara eşlik eden jest ve mimikler ile akıcı konuşmanın engellenmesidir (Özsoy, 1982). Genel anlamda sesleri ve sözcükleri tekrarlayarak duraksamayı, sesleri uzatmayı, konuşurken blok yaşamayı, bazı ses ya da hecelerden kaçınarak konuşmayı içeren kekemelik, diğer konuşma bozukluklarının aksine konuşmanın bütününü etkilemektedir. Literatürde kekemeliğin çeşitli tanımları bulunmaktadır. Kekemelik, karmaşık davranış örüntülerini içerdiğinden kekemeliğin tanımlanmasında birçok farklılıklar görülmektedir. Bununla birlikte tanımların çeşitliliğinin kekemeliğin birden fazla nedene sahip bir sendrom olmasından kaynaklandığı söylenebilir. Kirk kekemeliği bir ritim bozukluğu olarak kabul etmektedir (Kirk ve Gallagher, 1989). Johnson a göre ise kekemelik sevimsiz, endişe verici, hipertonik kaçınma reaksiyonudur (Johnson, 1963). Gökay ve Kasatura ise kekemeliği konuşmaktan kaçınan bir kişinin konuşmadan önce gösterdiği kasılma ve reaksiyonlar olarak tanımlamaktadırlar (Gökay ve

18 11 Kasatura, 1970). Enç e göre kekemelik, sesli konuşmada sözcük akışının yineleme, takılma, solunum tutuklukları, kas gerilimi gibi nedenlerle engellenip kesintiye uğramasıdır (Enç, 1974). Özsoy ise kekemeliği, kişinin tekrar kekeleme endişesi ile konuşma sesi, hece, kelime ya da cümlelerinde irkilme, duraklama, uzatma, patlatma, yinelemelerinde ve bazen bunların yanında bir takım el, kol, vücut hareketleri gibi belirtilerle konuşmasının ritmi ve akıcılığında meydana gelen bozukluk olarak tanımlamaktadır (Özsoy, 1982). Wingate'in tanımına göre ise kekemelik, konuşma akışında sık rastlanan duraklamalarla karakterizedir (Wingate, 1964). Bu duraklamalar ses ve hece tekrarları, seslerin uzatılması, hava akışındaki bloklar veya ses patlamalarından oluşmaktadır. Ayrıca, Wingate kekemelik tanımlamasında, kekemeliğin temel özelliğinin, işitilebilen ve işitilemeyen ses veya hecelerin tekrarlanması veya uzatılması olduğunu belirtmiştir. Schwartz ise kekemeliğin temel belirtilerinin yanısıra, bloktan kaçınmak için yapılan (yüz mimikleri gibi) "ikincil kekemelik" denen davranışların da kekemelik tanımına dahil edilmesi gerektiğini öne sürmüştür (Schwartz, 1976). Kekemelik tanımında, kekemeliğin temel özelliklerinin belirtilmesi gerektiğini ileri süren Perkins, kekemeliğin tanımına ilişkin Wingate'in yukarıdaki tanımını eksik bulmaktadır. Perkins, uzatma ve tekrarların olmadığı durumlarda da kekemelikten söz edilebileceğini belirterek kekemeliği kişinin korktuğu bir sözcüğü söylemeye çalışırken kontrolü

19 12 kaybetmesi sonucu konuşmadaki istem dışı kesilmeleri" olarak tanımlamıştır (Perkins, 1990). Kekemelik, Dünya Sağlık Örgütü'nün yayınladığı Uluslararası Hastalıklar Sınıflandırması nda (Intemational Classification of Diseases) "ne söylemek istediğini bilmesine karşın, bir sesin istem dışı tekrarlanması veya kesilmesi sonucu, kişinin söylemek istediğini söyleyememesine neden olan konuşma ritmindeki bozukluklar" olarak ifade edilmektedir (ICD-10, 1992). Kekemelik, DSM-IV de ise (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) aşağıda belirtilen ölçütler kapsamında tanımlanmaktadır: (DSM-IV, 1994) Ses ve hece yinelemeleri, sesleri uzatma, ünlemlemeler, sözcüklerin parçalanması (sözcük içinde ara verme), duyulabilir ya da sessiz bloklar, dolambaçlı yoldan konuşma (bazı sözcüklerden kaçınma), sözcükleri aşırı fiziksel gerginlikle söyleme ve tek heceli sözcük yinelemeleri belirtilerinden birinin ya da birden fazlasının sık ortaya çıkması ile konuşmanın olağan akıcılığında ve zamanlama örüntüsünde kişinin yaşı için uygun olmayan bir bozukluk olması, Akıcılıktaki bozulmaların akademik ya da mesleki başarıyı ya da toplumsal iletişimi bozması,

20 13 Konuşmayla ilgili motor ya da duygusal bir bozukluk varsa bile konuşma zorluklarının genellikle bunlara eşlik edenlerden çok daha fazla olması. Yukarıda belirtilen tanımlardan hareketle kekemeliği bireyin anlamlı konuşma çabasıyla psikolojik ve nörolojik nedenlerle konuşma cesaretinin kırılıp bazı ses ve sözcükleri yineleme, uzatarak söyleme ya da başlayamama şeklindeki sesçil (fonetik) bozulmalara ek olarak uygunsuz vücut tepkilerinin de yer aldığı sosyal ortamlardan kaçınma davranışına yol açan bir ritim bozukluğu olarak ifade etmek mümkündür. I.2.4. Kekemeliğin Ayırıcı Tanısı Kekemelik, halk arasında, kolaylıkla ayırt edilebilen bir bozukluk gibi görünmekle birlikte, araştırmacılar arasında kekemeliğin tanımında olduğu gibi kekemeliğin ayırıcı tanısı konusunda da fikir birliği bulunmamaktadır. Ingham ve arkadaşları, yapılan çalışmaların çoğunda, deneklerden alınan konuşma örneklerindeki kekemeliğin değerlendirilmesinde, kekemelikle ilgili uzmanların hakemler arası anlaşma oranının oldukça düşük olduğunu bildirmektedirler (Ingham vd., 1993). Araştırmacılar kekemeliğin öncelikle, çocukluk döneminde görülen konuşmadaki normal sayılan gelişimsel takılmalardan ayırt edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Gelişimsel açıdan bakıldığında, akıcılıktaki bozulmalara, okul öncesi çocukların konuşmalarında zaman zaman

21 14 rastlanabilmektedir. Bu bozulmalar sözcük ve cümle tekrarlamaları, konuşma sırasındaki ünlemlemeler ve düzeltmelerden oluşmaktadır. Sözcüğün bir kısmının tekrarlanması veya uzatılmasına da (disritmik phonations) rastlanabilmektedir. Duraksamalara ve takılmalara özellikle dil gelişiminin hızla ilerlediği iki-üç yaşlarında rastlanmaktadır. Küçük çocukların konuşmaları ile ilgili yapılan araştırmalar (Johnson,1955), kekeme çocukların, kekeme olmayan çocuklara oranla yan-sözcük (part-word) tekrarlamalarının ve uzatmalarının daha fazla olduğunu göstermiştir (Gregory, 1993). Gregory normal akıcılık kusurları ile kekemeliğin ayrımının yapılmasında, önemli olanın iki grup arasında sıklıkla bitişiklik gösteren takılma ve duraksamaların sayısı olmadığını, bunların ne sıklıkta oluştuğunun ve eşlik eden gerilimin ve ritimsiz konuşma örüntüsünün, bu ayrımı yapmada bir ölçüt olabileceğini belirtmiştir (Gregory, 1993). Bloodstein, zaman zaman herkesin konuşmasında duraksamalara ve tekrarlamalara rastlanabileceğini; ancak bunların dinleyici tarafından algılanamayacak düzeyde olduğunu belirtmekte; bu nedenle kekemeliğin konuşmadaki normal bozulmalardan ayrılmasının gerekliliğini vurgulamaktadır. Bloodstein, kekeme kişilerin kekelediklerinin farkında olduklarını, bundan utanarak konuşmadan kaçındıklarını ve konuşabilmek için sıklıkla fiziksel ve zihinsel çaba harcadıklarını belirtmektedir. Bloodstein, ayrıca kekemelerin kekeleyeceklerini önceden tahmin ettiklerini ve takılacakları sözcüğe

22 15 yaklaştıklarında kekeleyecekleri beklentisinin ardından zorlanma yaşadıklarını belirtmiştir (Bloodstein, 1993). Johnson, kekemeliğin, genellikle, konuşma sırasında seslerin istem dışı kesilmesi, tekrarlanması ve uzatılması olarak tanımlandığını; ancak bu tanımın, kekemeliği normal konuşmadaki duraklamalardan ayırt etmede yetersiz kaldığını belirtmektedir. Johnson, kekemeliğin sadece konuşma davranışı olarak değil konuşmaya eşlik eden duygular ve tutumlarla birlikte ele alınması gerektiğini savunmaktadır (Johnson, 1956). Akıcılık üzerine çalışmaları olan Goldman-Eisler (1968) ise yukarıda sözü edilen araştırmacılarla benzer şekilde, normal konuşmanın da duraklamalarla dolu olduğuna işaret etmiş ve kekemelikten dikkatle ayrılması gerektiğini belirtmiştir. Daha sonra Dalton ve Hardcastle (1977), bu konudaki bilgileri genişleterek akıcı ve akıcı olmayan konuşmanın ayrımını yapmak üzere belli ölçütler getirmişlerdir. Dalton ve Hardcastle'a göre bir konuşmanın akıcı sayılmaması için, tekrarlamalar, ünlemler, uzatmalar ve geriye dönüşler gibi fazladan seslerin olması; duraklamaların cümle içindeki yerinin uygunsuz, sayısının fazla olması; konuşmada ritim, tonlama ve vurgulamanın olmaması; aşırı hızlı veya yavaş olması gerekmektedir (Peters ve Guitar, 1991). Starkweather, ayrıca akıcılıkta sadece sesin akışının değil, içeriğin ve bilgi akışının da önemli olduğunu vurgulamış ve duraklama olmadan çok yavaş konuşmanın da tam olarak akıcı sayılamayacağını belirtmiştir (Starkweather, 1971).

23 16 Zebrowski ve Conture'ün (1989) çalışmasında ise kekeme olan ve olmayan okul öncesi çocukların annelerinin, çocuklarının konuşmalarındaki tüm duraklamaları ve tekrarlanan her heceyi kekemelik olarak tanımladıkları görülmüştür. Dejoy ve Jordan (1989) ise, konuşmadaki duraklama ve ünlemlemeler %10'a ulaştığında dinleyicilerin, konuşan kişiyi "kekeme" olarak nitelediklerini belirtmişlerdir (Gregory, 1993). Literatürde bu gibi farklı sonuçlar bildiren çok sayıda çalışmanın olması konu ile ilgili çalışanları ortak bir zeminde buluşmak üzere, üzerinde genel bir değerlendirme yapılabilecek tek bir boyut geliştirmeye yöneltmiştir. Böylelikle Gregory ve Hill (1980), Hamre'nin kategorik modelinden yola çıkarak, Wingate'in (1964) standart kekemelik tanımından, Johnson (1959), Yari ve Lewis (1984) ve Zebrowski'nin (1991) çalışmalarından yararlanarak, kekemeliği tanımlamaya yönelik bir boyut oluşturmuşlardır. İlk olarak 1980'de yayınlanan, takılma tiplerini ve niteliklerini temel alan bu boyut ile kekemeliğin niceliksel ve niteliksel özellikleri nesnel bir ölçütle belirlenmiştir. Daha sonra geliştirilerek son halini alan (1993) bu boyut, Zebrowski ve Conture'un değindiği gibi kekemeliğin gelişimi hakkında çok fazla bilgi vermemekle birlikte, klinisyenlerin daha belirgin bir değerlendirme yapmasına olanak tanımıştır (Gregory, 1993). Kekemeliğin konuşma bozukluklarından biri olan dağınık konuşma (cluttering) denilen duraklamalar ve tekrarlarla dolu ve konuşanın bir

24 17 sözcük bitmeden diğerine başladığı dağınık, ritimsiz konuşmadan da ayrılması gerekmektedir. Bu durumda, kekemelikten farklı olarak kişi, konuşmasındaki bozukluğun bilincinde değildir. Bir diğer konuşma bozukluğu olan spastik disfonide de ise kekemelik benzeri bir konuşma biçimi vardır; ancak kekemelikten konuşma sırasındaki anormal nefes alış ile ayrılmaktadır (Larkins, 1987). Ayrıca yetişkinlikte beyin travması veya hasarı gibi nedenlerle ortaya çıkan nörolojik kekemeliğin de gelişimsel kekemelikten ayırt edilmesi gerekmektedir. Nörolojik kökenli kekemeliğin, gelişimsel kekemelikten ne şekilde farklılaştığı henüz belirlenememekle birlikte, bilinen temel farklılık, ortalama kekemeliğin hemen hemen her zaman çocuklukta ortaya çıkmasıdır (Bloodstein, 1993). I.2.5. Kekemeliğin Oluşumu Kekemeliğin neden oluştuğuna ilişkin görüşler çeşitlilik göstermektedir. Kekemeliğin ani şok ve duygusal gerginlik anında ortaya çıktığına ilişkin örnekler bulunmaktadır. Bir çocuk kocaman bir köpeğin saldırısına uğramış, diğeri hareket halindeki bir otomobilden düşmüş, bir diğeri elektrik kesilince asansörde kalmış, bir başkası babasının veya annesinin ilgisizliğine uğramış, bir diğeri de toplumun haksız eleştirilerine uğramış olabilir. Bu olayların hemen arkasından kekemeliğin başlayabildiği görülmüştür. Ancak bunların esas neden değil, başlatıcı etkenler olduğu açıktır. Kekeleyen kişilerin özgeçmişleri incelendiğinde ailede kekeleyen yakın

25 18 akrabaların bulunduğu gözlenmektedir. Kekemelerin %40-60 kadarında ailelerinde kekemelik öyküsüne rastlandığına ilişkin bulgular görülmektedir (Özgür, 2003). Bunun yanında doğum travmaları, yüksek ateşli hastalıklar, gelişim düzensizlikleri, nevrotik yapı, anne-babanın olumsuz tutumları, deprem sonrası şok, annenin veya babanın ölümü, kardeşin doğumu, okula başlama ve okul sorunları da kekemeliği başlatan nedenler olarak görülmektedir. Anne-babada obsesif-kompulsif kişilik yapısının varlığının, ayrıca çocuklukta yaşanan endişe, gerilim ve korkuların da kekemelikte etkili olduğu görülmektedir. Bir görüşe göre kekemelik, kişinin çözümleyemediği ve bilinçaltına doğru bastırdığı ruhsal çatışma ya da korkular sonucunda oluşan nevrozların bir görünümü olarak da düşünülmektedir. Yapılan araştırmalarda stresli yaşantı ve durumların da kekemeliğin oluşumunda etkili olduğu vurgulanmaktadır. Bazı araştırmacılar, hem kekemelik hem artikülasyon bozukluğu olan çocuklarda, nöromotor davranışlardaki bozukluğun ya da gecikmenin bu duruma neden olduğunu öne sürmüşlerdir (Van Riper, 1971). Diğer bir grup araştırmacı ise, nöromotor davranışlardaki bu gibi bozuklukları, konuşmanın temporal programlanmasındaki bozukluklarla ilişkilendirmişlerdir (Caruso, Abbs ve Gracco, 1988). Schwartz ise kekemeliğin nedeninin psikolojik olduğu inancının yanlış olduğunu vurgulayarak kekemeliğin fiziksel nedenini anlamanın daha gerçekçi olduğunu söylemektedir (Schwartz, 1990). Schwartz, yaptığı

26 19 çalışmalar sonucunda kekemelerin, gerilim yaşadıkları durumda normal olanlardan farklı olarak, ses telleri arası ve çevresindeki kaslarında aşırı derecede gerilim gösterme yatkınlığına sahip olduğunu ortaya koymuştur (Schwartz, 1990). Gerçek olan şu ki; kekemelik salt bir etkenin gündeme gelmesiyle oluşmamaktadır. Çocuğun psikolojisini etkileyen faktörlerin varlığı ve bireyin bunlardan etkilenme yatkınlığı kekemelikte çok önemlidir. Kimi birey yaşamış olduğu duygusal şok, korku ve heyecansal durumlarından dolayı gerilimini en zayıf organına psikosomatik olarak taşıma eğilimi içerisindedir. İşte kekeleyen kişiler bu olumsuz durum ve koşullar sonucunda gerilimlerini ses tellerine ileterek odak noktası oluşturmaktadır. Ses telleri aşırı gerilim altında kaldıklarında normal işlevlerini yerine getiremeyerek olağan dışı bir biçimde kasılırlar. Böylece yaşanan gerilim altında solunum mekanizması da normal fonksiyonunu yerine getiremeyecek ve birey çok yönlü bir işlevsel bozukluk durumuna girecektir. Oluşan durum karşımıza tipik bir kekemelik olarak çıkacaktır. Kekemelik sorununu, bireyin genetik olarak gerilimi ses tellerinde toplama eğiliminden başlayıp doğru solunum yapamaması ile sonuçlanan, günlük yaşam koşullarındaki korkular, baskıcı toplum, şoklar, yanlış eğitim ve kazalar gibi çevresel faktörlerin oluşturduğu psikolojik ve fizyolojik bir bozukluk olarak görmek mümkündür. Psikolojik yapıdaki korku ve gerilim düzeyine bağlı olarak ses

27 20 kutusunun görevini yerine getirmesinde işleyiş bozukluğu oluşmaktadır. Ayrıca bu işleyiş bozukluğu bireyin konuşma sesini üretmesinde önemli olan akciğerlerinden çıkardığı havayı olumsuz şekilde etkileyerek ses tellerinin üflenerek ayrılmasını ve titreşimini engellemektedir. Birey kaygı verici bir durumla karşılaşıp konuşmaya yeltendiğinde ses telleri aniden kasılmaktadır (Iaringospazm). Birey, oluşan bu laringospazmı açabilmek için çabalamaya başlamaktadır. Bu çabalama dudaklarda ve dilde görülebileceği gibi, boyunda irkilmeler ve hatta kol ve bacaklarda uygunsuz hareketlerle de kendini göstermektedir. Çabalama davranışının yarattığı gerilimi hisseden birey, belirli bir sözcük ya da sesi çıkarmada sorunu olduğunu da hissedecektir. Bu durumda ses telleri daha da sıkı bir şekilde kasılarak bozuk bir ses ritmi oluşur. Ortaya çıkan tablo ikinci dönem kekemelik yapısıdır. Sonuçta çabalama davranışları bireyin konuşmasını sağlamaktadır; ancak ritimsiz konuşma öğrenilmiş ve zamanla alışkanlık oluşturmuştur. Kekeleyen kişi, ses tellerini kasacak kadar gerdiğinde gerilimin derecesi saptanır ve sinir uçlarından beyine doğru belirli düzende sinirsel akış oluşur. Belli düzendeki sinir iletileri kekeleme davranışını başlatan dürtüdür. Bu nedenle kekemeliğin sağaltımında bu dürtünün beyne ulaşmasının engellenmesi ile akıcı konuşma oluşturmaktadır. Akıcı konuşma oluşturmanın en uygun yolu, bireyin ses tellerindeki gerilimi dürtü eşiğinin altında tutmasına olanak verecek yöntemlerdir.

28 21 I.2.6.Kekemeliğin Yaygınlığı, Sıklığı ve Cinsiyet Oranı Okul öncesi çocukların yaklaşık %5'inin konuşmalarında dönem dönem akıcılıkta bozulmalara rastlandığı belirtilmektedir. Bu dönem genellikle iki ila beş yaşlarında, başka deyişle konuşmanın başlaması ile okula başlama arasına rastlamakta ve "gelişimsel takılmalar" olarak adlandırılmaktadır. Normal sayılan bu dönemsel takılmaların dışında, kekemeliğin yaygınlığı, tüm popülasyonda yaklaşık %1 olarak bildirilmektedir (Leung, 1990). Küçük çocuklarda daha sık olmakla birlikte, büyük çocuklarda ve yetişkinlerde kekemeliğin azalma eğilimi gösterdiği gözlenmektedir. Çocukluk çağı takılmalarının %2'si kalıcı, %4-5'i ise geçici kekemelik olarak tanımlanmaktadır. Kekemelerin %50'si gibi büyük bir bölümünün ergenlik çağında; toplam %80'inin ise ergenliğin sonlarında kendiliğinden iyileştiği bilinmektedir (Knopf, 1979). Bloodstein, ailelerden edinilen bilgiler ışığında yapılan çalışmalara göre kekemeliğin sıklığının %15 olarak tahmin edildiğini ancak kekemeliğin en az altı ay sürdüğü koşullarda bu oranın %5'e düştüğünü belirtmektedir (Bloodstein, 1987). Kekemelik genel olarak kızlara kıyasla erkek çocuklar arasında daha sık görülmektedir (Aytuna,1961). Kekemelik, yaklaşık 1 kıza karşılık 3-4 erkek çocukta görülmekte ve kızlarda küçük yaşlarda kendiliğinden

29 22 iyileşmesi nedeniyle kız/erkek oranının yaş ilerledikçe daha da belirginleştiği düşünülmektedir. Batı toplumlarında kızların ve erkeklerin psiko-sosyal çevrelerinin değişik olduğu, erkeklerin çevrenin beklentileriyle daha fazla stres altına sokulduğu ve bu stresin kekemeliğin ortaya çıkmasına neden olduğu ileri sürülmektedir. Bir başka görüşe göre ise; erkeklerin fiziksel yapısının konuşma bozukluğunun gelişmesine kızlara göre daha yatkın olmasıdır. Bazen fiziksel ve psikolojik faktörleri birleştiren görüşler de ortaya atılmaktadır. Bu görüşe göre; erkeklerin gelişiminin kızlardan daha yavaş olmasına karşın, başarı ve diğer konularda erkeklerden beklentiler fazladır ve erkekler ailedeki otorite figürüyle daha fazla çatışma içindedirler. Bu durumda erkeklerde, kızlardan daha fazla güvensizliğin ortaya çıktığı, bu güvensizlik ve anksiyetenin de dolaylı yollardan konuşmayı etkileyebileceği ileri sürülmektedir. Ayrıca, kız çocuklarının konuşma organlarının erkeklere kıyasla daha erken gelişimini tamamlamasının da, erkeklerde kekemelik oranının yüksek olması ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Bloodstein, kızlar ve erkeklerin fizyoloji, sosyal ve fiziksel gelişim, ebeveyn tutumları açısından farklılıklar gösterdiklerini; bu nedenle cinsiyet oranındaki bu farklılığın kekemelikle ilgili hemen hemen her kuramla açıklanabileceğini belirtmektedir. Cinsiyet oranındaki bu farklılık, kalıtımsal yatkınlık, erkek çocuklardan anne babalarının yüksek beklentileri, erkek fetustaki yüksek testosteron düzeyi, konuşma ve dil

30 23 gelişiminde cinsiyetler arasındaki farklılık ve farklı bilinçaltı dinamiklerle açıklanmaktadır (Bloodstein, 1993). Andrews ve arkadaşları ise, kız çocuklarında dil gelişiminin daha erken olması nedeniyle, kızların kekemelikle daha iyi başa çıkabildiklerini belirtmiştir (Andrews vd, 1983). Kekemeliğin erkeklerde kadınlara oranla beş kat fazla bulunduğunu belirten Schwartz, erkeklerin gerginlik hissettiklerinde, bu gerilimi ses telleri üzerinde odaklaştırmaya eğilimli olduklarını belirtmiştir (Schwartz, 1990). I.2.7. Kekemelikte Ailesel Yatkınlık Kekemeliğin çoğunlukla aileden geçen bir bozukluk olduğu ve kekeleyen kişilerin soy ağaçlarında akıcı konuşanlara oranla daha çok kekeleyen kişiye rastlandığı belirtilmektedir. Kekemeliğin kalıtımsal ya da çevresel etkenlerle ortaya çıktığı tartışması uzun zamandır süregelmektedir. Günümüzde bu konuda çalışan bazı araştırmacılar kekemeliğin ortaya çıkmasında kalıtımın çevresel etkenlerden daha önemli bir rol oynadığını ileri sürmektedirler (Yairi, 1993). Aileler ve ikizler ile yürütülen çalışmalar kekemeliğin etiyolojisindeki kalıtımsal faktörlerin etkisini desteklemektedir. İkizlerle yapılan çalışmalar, tek yumurta ikizlerinde, çift yumurta ikizlerine göre daha yüksek oranda (%77 ve %32) kekemeliğe rastlandığını göstermektedir. İkizlerle yapılan çalışmaların dışında, kekemeliğin, kişinin birinci derece akrabalarında

31 24 tüm popülasyona oranla üç kat daha fazla ortaya çıkma olasılığı taşıması kekemelikte kalıtımın rolünü desteklemektedir (Leung, 1990). Kalıtımsal etkenlerin cinsiyete göre değişiklik gösterdiği bilinmektedir. Kekemelikte kalıtımsal geçişin erkeklerde kızlara oranla daha etkili olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Leung, kekeme bir annenin oğlunun %36, kekeme bir babanın kızının %9, oğlunun ise %20 risk altında olduğunu; kekeleyen bir kızın erkek kardeşinin kekeleme riskinin %23, kekeme bir erkeğin kız kardeşinin kekeleme riskinin ise %3 olduğunu belirtmektedir (Leung, 1990). Yapılan çalışmalarda genellikle kalıtımın önemi vurgulansa da kekemelikte çevresel etkenlerin önemini ortaya çıkaran araştırmalar da vardır. Bazı araştırmacılar kekemelerin ailelerinde kekemelik oranının yüksek bulunmasını, kalıtımsal etmenlerden çok çevresel etkenlerle açıklamıştır. Doğduktan sonra ayrı çevrelerde yetişen tek yumurta ikizlerinin fiziksel ve davranışsal özelliklerinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, kekeleyen kişilerin ikiz kardeşlerinde kekemeliğin olmaması çevresel faktörlere atfedilmiştir (Bloodstein, 1993). Janssen ve arkadaşları, ailesinde kekemelik bulunan ve bulunmayan kekemeleri çeşitli değişkenler açısından karşılaştırdıkları çalışmalarında, ailesinde kekemelik görülen deneklerin uzatmalarının ve sözel olmayan davranışlarının ailelerinde kekemelik bulunmayan deneklere oranla anlamlı düzeyde yüksek olduğunu; ancak okuma ve

32 25 tedaviden yararlanma düzeyleri açısından iki grubun farklılaşmadıklarını bulgulamışlardır (Janssen vd., 1990). Yairi, küçük çocuklarla yapılan boylamsal çalışmalar sonucunda, genetik yüklülüğü olmayan çocukların kekemeliğinin kendiliğinden geçme olasılığının, genetik yüklülüğü olan çocuklara oranla anlamlı düzeyde daha yüksek bulunduğunu belirtmiştir (Yairi, 1993). I.2.8. Kekemeliğin Başlangıç Yaşı Kekemelik, genelde konuşmanın kazanıldığı yaşlarda, özellikle 2-7 yaşlarında ortaya çıkan bir engeldir. Ender olarak da ergenliğin başlamasından sonra ortaya çıkmaktadır. Andrews ve arkadaşları çalışmalarında, vakaların %95'inde kekemeliğin başlangıç yaşının 7'den önce olduğunu (Andrews vd., 1991); Morley (1957) ise %85'inde başlangıç yaşının 8'den önce olduğunu bildirmişlerdir. Çocuk, çoğunlukla kekemeliği okul öncesi çağlarda geliştirmeye başlamaktadır (Johnson, 1963). Erken çocuklukta başlayan kekemelik yaş ilerledikçe atmakta; ergenlik çağlarında kuvvetlenmekte; yaşlarından sonra ise hafifleyebilmektedir. Kekemelik bazen birdenbire ve üzücü biçimde başlamakta; ancak çoğunlukla çok hafif belirtilerle yavaş yavaş ortaya çıkmaktadır (Riper,1971). İlköğretim dönemi sonraki yaşlarda kekemelik pek ender görünmektedir (Hull, 1963). Bazı araştırmacılara göre bu yaş sınırı dir (Eisenson ve Ogilvie,1963).

33 26 Özetle; kekemeliğin iki yaşından itibaren başlayabileceğinin belirtilmesine karşın, başlangıç yaşının genellikle beş yaş civarı olduğu ve sekiz yaşından sonra seyrek olarak ortaya çıktığı söylenebilir. Yaş ilerledikçe, çocuğun kekelemeye başlama riski azalmaktadır. Kekemelik genellikle hafif düzeyde hece tekrarlamalarıyla başlamaktadır. Daha sonra uzatmalar, duraklamalar ve gergin bloklar ile iletişim oldukça bozulmaktadır.korku, engellenme, kaçınma ve kaçma davranışları başladığında ise bozukluk kalıcı hale gelmektedir (Leung, 1990). Öte yandan, kekelemeye yeni başlayan çocuklarla ilgili yaptıkları çalışmada, Conture, Zebrowski ve Schwartz (1990), sadece bir yıldır kekeleyen çocukların hem konuşmalarıyla ilgili, hem de konuşmalarına eşlik eden davranışların, daha uzun süredir kekeleyen kişilerin kekemelik özellikleriyle oldukça benzerlik gösterdiklerini bulgulamışlar ve kekemelik sıklığının yaştan bağımsız olduğu sonucuna varmışlardır (Schwartz vd., 1990). Benzer şekilde Yairi ise, küçük çocuklar üzerinde yaptığı çalışmalar sonucunda, kekemeliğin başlangıcının 25 ile 41. aylar arasına rastladığını ve kekemelik belirtilerinin erken yaşlardan itibaren şiddetli olabileceğini ileri sürmektedir. Ayrıca, kekelemeye yeni başlayan çocukların da konuşmalarına olumsuz duyguların ve korkuların eşlik ettiğini belirtmektedir (Yairi, 1993). Son dönemde konu ile ilgili gerçekleştirilen çalışmaların bulgularına karşın, literatürde kekemelikle ilgili özelliklerin genellikle yaşla birlikte, yavaş yavaş geliştiği ve kekemeliğe eşlik eden özelliklerin ve

34 27 kekemeliğin şiddetinin yaşa göre öngörülebileceği kabul edilmektedir (Bloodstein, 1993). Halen yaygın olarak kabul gören görüş çerçevesinde kekemeliğin dört aşaması bulunmaktadır: Birinci Dönem: Okul öncesi çocuklarda görülen dönemsel kekemelikte, çocuk normal konuşmalarının arasında, özellikle üzgün olduğunda veya heyecanlandığında, korktuğunda, söyleyecek çok şeyi olduğunda ya da diğer çevresel baskılar sonucunda kekelemektedir.bu dönemde iyileşme oranı yüksektir. İkinci Dönem: Kekemelik, yuva veya okulun ilk yıllarında kronikleşmeye başlar. Çocuğun, kekelediğinin farkında olması ve kendini kekeme olarak nitelemesi ile konuşma daha çok kesintiye uğrar. Üçüncü Dönem: Sekizinci yaştan ergenliğe dek olan dönemde ve özellikle de ergenlikte, kekemelik belli durumlara (sınıfta konu anlatırken; telefonda ya da yabancılar ile konuşurken) verilen bir tepki olmaya başlar. Kekeleyen kişide bazı ses ve sözcüklerin daha zor olduğuna dair koşullanmalar başlar. Dördüncü Dönem: Ergenliğin sonları ve yetişkinliği kapsayan bu dönemde kişiler endişe ile kekeleyecekleri anı beklerler. Belli ses, sözcük ve durumlardan korkarlar. Dolambaçlı yolla anlatım ve alternatif sözcük kullanımı sıklaşır. Utanmalarını engellemek için konuşmaları gerekebilen ortamlardan kaçınırlar.

35 28 I.2.9. Kekeleyen Kişilerin Dil Gelişimi, Zeka ve Kişilik Özellikleri Yapılan çalışmaların çoğunda, kekeleyen ve akıcı konuşan kişilerin fiziksel yapı, gelişim, zeka ve kişilik açısından anlamlı bir farklılık göstermedikleri veya çok az farklılık gösterdikleri görülmektedir. Kekeleyen çocukların, boyun kontrolü, oturma, yürüme, diş çıkarma ve konuşma evreleri gibi gelişimsel özellikler açısından, akıcı konuşan çocuklardan farklılık göstermedikleri belirtilmektedir. Ancak, kekeleyen kişilerin çoğunun dil gelişimi normal olmakla birlikte, küçük bir bölümünün konuşmaya geç başladığı veya konuşmaya başladıktan sonra konuşma seslerinin artikülasyonunda daha küçük yaşlarda görülen hataları sürdürdükleri belirtilmiştir (Bloodstein, 1993). Mc Dowell'ın kekemelerin zeka düzeyleri ile ilgili gerçekleştirdiği çalışma sonucunda, kekeme olan ve olmayanların Stanford-Binet zeka testi sonuçları ve akademik başarılarının anlamlı bir farklılık göstermediği ortaya çıkmıştır. Benzer şekilde Andrews ve arkadaşlarının gerçekleştirdikleri çalışmada kekeleyen ve akıcı konuşan çocukların zekaları arasında anlamlı bir fark olmadığını bulgulamıştır (Andrews vd., 1982). Son dönemde yapılan çalışmalarda, kekeleyen kişilerin grup olarak normal zeka sınırlarında yer aldığı ve zeka puanı dağılımının diğer konuşma bozukluğu kümelerinden daha yukarıda olduğu belirtilmektedir (Pamir, 1985). Kekemelerin kişilik özelliklerinin belirlenmesi amacıyla yapılan çeşitli çalışmalarda kekemelere TAT (Tematik Algı Testi) ve Rorschach gibi

36 29 projektif testler uygulanmış ve kekeleyen kişilerin normallerle arasında anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. Buna karşın İnceer ve Kocadere nin (1999) gerçekleştirdiği çalışmada kekeleyen kişilerin Rorschach sonuçlarının normallere göre anlamlı farklılık gösterdiği bulgulanmıştır. Araştırma sonuçlarına göre kekeleyen kişilerin normallere göre, duygusal kaynaklı entelektüel işlev görmelerinin zayıf olduğu, içsel konuşmalarını tanımada güçlük çektikleri, çevrelerine karşı saldırgan ve ani tepkiler verdikleri, obsesif kompulsif nitelikler taşıdıkları, içgörü ve empati düzeylerinin düşük olduğu belirtilmiştir (İnceer, Kocadere, 1999). MMPI (Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri) kullanılan çeşitli çalışmalarda da kekemelerin normal sınırlar içinde oldukları; ancak normal örnekleme göre daha az uyumlu oldukları belirtilmiştir (Bloodstein, 1993). Bazı çalışmalarda ise kekemelerin özgüvenlerinin kekeme olmayanlara daha düşük olduğu ve kekemelerin daha az sosyal kişiler oldukları bulgulanmıştır. Kontrol grubu kullanılarak üniversite öğrencisi kekemeler üzerinde yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre kekemelerin daha fazla içedönük ve daha az dominant oldukları saptanmıştır (Andrews vd., 1991). Benzer şekilde Fitzgerald ve arkadaşları, kekeleyen ve akıcı konuşan kişilere uyguladıkları kişilik testi sonucunda, kekeleyen kişilerin akıcı konuşanlara oranla sosyal ilişkilerinde daha hassas, kırılgan ve içedönük olduklarını ortaya çıkarmışlardır (Fitzgerald vd., 1992).

37 30 Bloodstein, yapılan çalışmalar ve uygulanan psikolojik testler sonucunda kekeleyen kişilerde görülebilen uyumsuzluk belirtilerini kekemeliğin nedeni değil, sonucu olarak değerlendirmiştir (Bloodstein, 1993). I Kekeleyen Kişilerin Temel Gerilimleri Schwartz a göre kekeleyen kişilerin yedi temel gerilimi bulunmaktadır: (Schwartz, 1990) Durumsal Gerilim: Kekeme bireylerin telefonla ya da kürsüde konuşmaktan korkmaları durumudur. Kekemenin kendisi telefonla birini aradığında, başka birinin kendisini aradığı durumdan çok daha fazla korkması durumsal gerilime örnek olabilir. Sözcük ve Ses Gerilimi: Kekeleyen bireyler belirli sözcüklerden ve seslerden korkarlar. Bu tür korku öğrenilmiştir. Bu öğrenme zamanla şekil değiştirebilir. Örneğin; kekeleyen birey bir yıl boyunca m ve p seslerinden, bir diğer yıl ise k ve b seslerinden korkabilir. Kekemelerde en sık görülen korku sözcüklere duyulan korkudur. Özellikle, sesli harflerle başlayan sözcüklere yönelik korkular dikkat çekicidir. Başlayamama, uzatma gibi durumlarla karşılaşılmaktadır. Otorite Gerilimi: Kekeleyenlerin çoğu otorite gösterenler olarak bilinen kişilerin (müdür, polis, başkan, öğretmen, hakim, savcı,

38 31 v.b) önünde konuşmaktan çekinirler. Ancak arkadaşları ile konuşurken böylesi korkular yaşamazlar. Belirsizliğin Gerilimi: Belirsizliğin doğurduğu gerilim en çok bir dil öğrenme girişiminde bulunan kekeleyen kişilerde görülmektedir. Bazı kekemeler uygun davranışın ne olduğunu kestiremediklerinde konuşmada güçlük çekerler. Örneğin; yeni arkadaş çevresinde, ya da yeni bir işte, bir sözcüğün doğru söylenişinden kuşku duyulduğu durumlarda bu tür bir gerilime girerler. Fiziksel Gerilim: Kekeleyen kişilerin hasta ya da yorgun olduklarında daha başarısız oldukları gözlenmiştir. 19. yy da Avrupa da kekemeliğin ana nedenlerinin uykusuzluk olduğu görüşüne dayanan bir sağaltım okulu oluşturulduğu literatüre geçmiştir. Dıştan Gelen Gerilim: Bu tür gerilime kötü haber gerilimi de denmektedir. Bunlar; işten atılmak, bir akrabanın kötü bir hastalığa yakalandığının ve değerli bir eşyanın çalındığının öğrenilmesi, sel ya da deprem felaketinin tekrarlanma olasılığından söz edilmesi gibi durumlarda oluşan gerilimdir. Dıştan gelen bu tür gerilimlerin konuşma güçlüğünde önemli bir yeri olduğunu belirten kişilerin sayısı az değildir. Hız Gerilimi: Gerilimlerin en önemli olanı hız gerilimidir. Hız gerilimi özellikle çocuklardaki kekemeliğin başlamasında önemli

39 32 bir rol alır. Çocuklar hızlı düşüncelerini konuşmaya aktarırken çok hızlı konuşarak bu güçlüğü yaşarlar. Hız gerilimi çok küçük çocukların yaşadığı tek gerilim şeklidir denilebilir. Yetişkinler ise diğer gerilim biçimleri altında olduklarından yavaş konuşma anında bile konuşmada bir akıcılık oluşturamazlar. Hız gerilimi, kekeleyen çocuğun kaçıp kurtulmak istediği tutukluğa katkıda bulunan bir gerilim olarak kabul edilebilir. I.3. KEKEMELİKTE YAYGIN ALGI VE TUTUMLAR Kekemelik, sadece tekrarlamalar, uzatmalar ve bloklarla karakterize bir konuşma biçimi değildir. Kekeme kişinin bu bozuklukla ilgili duygularının, kekemeliğin konuşma davranışı kadar önemli bir yönünü oluşturduğu düşünülmektedir. Olumsuz duyguların kekelemeyi arttırması gibi, kekelemek de kişinin utanç ve yetersizlik gibi duygular yaşamasına neden olabilmektedir. Kişinin kekemelikle ilgili olumsuz duygularının küçük yaşlardan itibaren başladığı gözlenmektedir. Akıcı konuşamayan bir çok çocuk, konuşmalarında zorlandığı için, yaşıtlarından farklı olduğunu düşünür. Daha sonra, kekemelik devam ederse, bozuk konuşan bir kişi olduğu, çocuğun benlik algısındaki en belirgin özellik olmaya başlar. Benlik algısındaki "kekeme" etiketi, kişiyi sürekli kekeleyeceği beklentisi içine itebilmektedir. Bir süre sonra da, söylemekte başarısız olduğu sözcüklerle ilgili deneyimlerin sonucu olarak, konuşamama beklentisi bazı sözcüklerle eşleşir ve kişi belli sözcüklerden korkmaya başlar.

40 33 Kekeme kişi bir sözcükte zorlanacağını hissettiğinde, sadece konuşamayacağı beklentisi kekelemeyi ortaya çıkarmak için yeterlidir. Daha sonra zorlanılan ve korkulan durumların sayısı genellemeler yapılarak arttırılır. Literatürde kekemelerin tutumları hakkında farklı görüşler öne sürülse de, çoğu kuramcı ve klinisyen, konuşma sırasındaki duygusal durum ile davranış değişimi ilişkisini kabul etmekte ve tedavi programlarında, kekemelerin konuşmalarıyla ilgili algı ve tutumlarının ele alınmasının gerekliliğini vurgulamaktadırlar (Stewart, 1987). Kekemeliğin özellikleri temel ve ikincil özellikler olmak üzere iki grupta toplanmaktadır. Temel özellikler; kişinin konuşması sırasında oluşan bloklar, istem dışı tekrarlamalar ve uzatmalardır. İkincil belirtiler ise, temel belirtilere tepki olarak oluşan öğrenilmiş davranışlardır. Bu doğrultuda kekeleyen kişilerde görülen yaygın algı ve tutumları 5 ana başlık altında incelenebilir. I.3.1. Kekeleme Davranışları Kekemeliğin tipik belirtisi olan tekrarlamalar, önce sadece hece tekrarları biçiminde görülmektedir. Kişi bir hecede takılır ve sonraki heceyi söyleyinceye kadar en az iki defa tekrarlar (si-si-si-sinema gibi) Kekemelik yerleştikçe, hece ve kelime tekrarları sıklaşır, sayısı artar. Zamanla tekrarlamalar kelime ve cümlelerde de görülmeye başlar, ancak tekrarlamalara çoğunlukla hecelerde rastlanmaktadır.

41 34 Tekrarlamalarla birlikte, kişinin sesinde bazı değişiklikler izlenir; sesin yükseldiği ve gerginlikle birlikte tizleştiği görülür (Starkweather, 1990). Temel belirtilerin bir diğeri ise, hem sesli hem de sessiz harflerde görülebilen uzatmalardır. Uzatma sırasında kişi bir sonraki sesi söyleyemediği için aynı seste takılarak sürekli o sesi çıkarmaktadır. Önceleri fark edilir düzeyde olmayan uzatmalar artan gerginlikle birlikte konuşmayı kesintiye uğratmaya başlar (Adams, 1981). Blok, kekemeliğin daha sonra ortaya çıkan bir özelliğidir ve blok durumunda ses akışının yanısıra hava akışı da kesintiye uğramaktadır. Blok, genellikle sözcüğün ilk hecesinde ortaya çıkmakta ve giderek daha uzun sürmektedir. Kişide blokla beraber özellikle dil ve dudaklarda titremeler görülebilir. Bu durumda, hava akışı kapanır ve kaslar gerginleşir (Peters vd, 1991). I.3.2. Bedensel Tepkiler Kekemelerin motor aktivitelerindeki düzensizlikler hemen hemen herkesin dikkatini çeker. Bu aktiviteler yalnız çene, dil, boyun kasları, burun deliklerinin açılıp kapanması ve ağızda değil, gövdede, kol ve bacaklarda abartılmış ve ilgisiz hareketler olarak görülmektedir. Bu bozukluk, akıcılık kusurunu önlemek gayretiyle ortaya çıkmakta ve ikincil bir belirti olarak kabul edilen kekemelik özelliği olmaktadır. İkincil belirtiler, yukarıda da belirtildiği gibi temel kekeleme davranışlarına tepki olarak ortaya çıkmaktadır. Kişiden kişiye değişiklik

42 35 gösteren bu belirtiler, konuşmaya yardımcı olması için yapılan hareketler olarak başlayıp alışkanlık haline gelerek, zamanla etkilerini kaybedip konuşmanın bir bileşeni olurlar. Çoğu kekemenin temel belirtilerine, bazı yüz ve beden hareketleri eşlik etmektedir. Bu hareketler arasında baş sallama, el kol hareketleri, sallanma, göz kırpma, dil çıkarma, yumruk sıkma, nefes tutma, içine hava çekme veya aniden nefesi bırakma yaygın olanlarıdır. Bu tür hareketler, sözcüğü söylemeye başlama veya bloğu sonlandırma çabalarıdır. I.3.3. Kaygı Kekemelik bazı bireyler için konuşmaya başlayamama sorunudur. Birey konuşmaya niyet eder, konuşmak için girişimde bulunur. Fakat bir türlü konuşmanın ilk sözcüğünü söyleyemez ve onu çıkarmakta zorlanır. Konuşmaya başlayamama şeklinde nitelendirilen ve kekemenin tüm çabasına karşın ses çıkaramaması kekeme kişilerde sık rastlanan özelliklerden biridir (Kerimoğlu, 1985). Kişi kekeleme kaygısı ile konuşmanın hızı ve niteliğinde değişiklikler yapar, konuşma girişiminde bulunmaz, erteler ya da konuşmaya hazırlık yapar. Kekemelik ve sağaltımı konusunda araştırmalar gerçekleştiren Schwartz, söz konusu kekemelik çeşitlerindeki durumları ses tellerinin sinir uçlarındaki gerilimle açıklamaktadır (Schwartz, 1990). Schwartz a göre kekeleyen birey ses tellerini kasacak kadar gerdiğinde, bu gerilmenin derecesi saptanır ve sinir uçlarından beyine doğru belirli bir düzende sinirsel akış başlar. Bu belli düzendeki sinir tepkileri kekeleme