RETROPERİTONEOSKOPİ: ENDİKASYONLAR, TEKNİK VE KOMPLİKASYONLAR

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Şef: Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu RETROPERİTONEOSKOPİ: ENDİKASYONLAR, TEKNİK VE KOMPLİKASYONLAR (Uzmanlık Tezi) DR. ADEM TOK İSTANBUL 2008

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca her türlü teorik ve pratik bilgi ve deneyimini bizimle paylaşan, fikir ve görüşleriyle mesleki ve sosyal ufkumun genişlemesinde büyük katkısı olan ve daha da önemlisi, bana olan güvenini ve desteğini her zaman arkamda hissettiğim değerli hocam Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu na sonsuz saygılarımı sunar ve tez danışmanlığımı yapan Doç. Dr. Ahmet Hamdi Tefekli ye teşekkürlerimi bildiririm. İhtisasım boyunca mesleki ve akademik alanda yetişmemde pay sahibi olan şef muavinleri, başasistan ve uzman ağabeylerime ve birlikte çok şeyler paylaştığımız klinik hemşire ve personeline teşekkür ediyorum. Uzmanlık eğitimime ilk başladığım günden itibaren benimle o güzel dostluklarını paylaşan, yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen ve ileride çok daha iyi mertebelerde beraber olacağımıza inandığım değerli asistan arkadaşlarıma tüm destek ve yardımlarından dolayı teşekkür ederim. Bugünlere gelmemi sağlayan aileme ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili eşime de şükranlarımı sunarım. Dr. Adem Tok 3

3 İÇİNDEKİLER AMAÇ 5 GENEL BİLGİLER 6 Ürolojide retroperitoneal laparoskopinin tarihçesi 6 Lomber retroperitoneal anatomi 8 Laparoskopik aygıtlar 9 * Görüntüleme cihazları 9 * İnsuflasyon sistemi 12 * Giriş ve çalışma aletleri 13 Laparoskopi öncesi hasta seçimi ve kontrendikasyonları 21 Ameliyat öncesi hazırlık 23 *Hastaya pozisyon verme 23 Retroperitoneal giriş teknikleri 24 * Açık (Hasson) Teknik 24 * Kapalı (Veres) Teknik 26 *İkincil trokarların yerleştirilmesi 27 HASTALAR VE YÖNTEM 30 BULGULAR 38 TARTIŞMA 42 ÖZET 54 KAYNAKLAR 4

4 AMAÇ Günümüzde ürolojik cerrahide laparoskopinin yerleşmesiyle ve günden güne gelişen yeni tekniklerle açık yapılan girişimlerin yerini laparoskopik yöntemler almaya başlamıştır. Laparoskopi, ürolojide ilk kullanılmaya başladığında daha çok ablatif cerrahilere yönelikdi fakat ürologların bu alandaki becerilerinin artması ve buna paralel olarak gelişen laparoskopik aygıtlar ve teknikler sayesinde artık bir çok ürolojik rekonstrüktif cerrahi de başarılı bir şekilde yapılmaktadır. Hemen hemen tüm ürolojik girişimler laparoskopik olarak yapılabilmektedir. Laparoskopik yöntemler açık yöntemler ile karşılaştırıldığında benzer başarı oranlarının yanı sıra, ameliyat sonrası aneljezik gereksinimlerinin azalması, yara kozmetiğinin daha iyi olması, iyileşme ve hastanede kalış süresinin kısalığı üstünlük olarak sayılabilir. Bunun yanı sıra bazı endikasyonlarda maliyet laparoskopinin dezavantajı olarak görülebilir. Laparoskopik ürolojik cerrahiler transperitoneal veya retroperitoneal olarak yapılabilir. Transperitoneal yaklaşım daha iyi görüş alanı ve daha geniş çalışma sahası nedeniyle üstünlük gösterse bile, batın içi organ komplikasyonları retroperitoneal girişimlere göre daha fazladır. Retroperitoneal girişimler batın cerrahisi geçirenlerde rahatlıkla uygulanabilmekte ve daha erken pedikül kontrolü sağlanmaktadır. Çalışmamızda kliniğimizde uyguladığımız retroperitoneoskopik girişimleri endikasyonları, uygulanan teknik ve komplikasyonlar göz önüne alınarak inceledik. 5

5 GENEL BİLGİLER ÜROLOJİDE RETROPERİTONEAL LAPAROSKOPİNİN TARİHÇESİ: Günümüzde uygulanan modern laparoskopinin temelleri, 1805 yılında Bozzini nin üretrayı incelemek için geliştirdiği endoskop ile başlamış 1 ve Nitze nin 1877 yılında görüntüyü büyütmek için cam optikleri tanıtmasıyla devam etmiştir. İlk laparoskopi Kelling in 1901 yılında köpek batınının incelemesiyle yapılmıştır. 2 Bu teknik sonraki yüzyılda değişik branşlarda birçok işlem için uygulanmaya başlandı. Laparoskopinin ilk uygulamaları daha çok tanısal amaçlarla sınırlıydı ve bu yüzden daha çok gastroenterologlar tarafından kullanılıyordu. Cerrahi alanında ise tedavi amaçlı ilk olarak jinekologlar tüp ligasyonu ve teropatik düşük amacıyla kullanmaya başladı. 3,4 Genel cerrahi alanında ise 1980 lerin ortalarında Filipi ve Mouretin girişimi ile gelişen ilk laparoskopik kolesistektomi ile dünyada insizyon ameliyatları devri de kapanmaya başlamıştır. Filipi 1985 de laparoskopik kolesistektomiyi bir hayvan üzerinde uygulamıştır. 5 Fransa Lyon dan Mouret, ilk klinik laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirmiştir. Olgusunu hiç yayınlamamış ancak bir toplantıda sunmuştur. Bu gelişmelerden sonra, Dobois 1988 de ilk klinik olgularını gerçekleştirmiştir. 6 İlk retroperitoneoskopik inceleme ise 1969 da Bartel in kısa endoskopun flank insizyonundan içeri sokularak alanın gözlemlenmesiyle yapılmıştır. 7 İlk minimal invaziv retroperitonoskopik girişim 1973 yılında Wittmoser tarafından lomber sempatektomi yapmak için künt ve CO2 ile pnömatik diseksiyon yaparak uygulanmıştır. 8 Retroperitoneoskopi nin ürolojide ilk uygulanması üreterolitotomi için 1979 da Wickham tarafından yapılmıştır. 9 Hald ve Rasmussen 1980 de pelvik lenf düğümlerinden örnek almak için ekstraperitoneal yaklaşımı başarıyla uygulamışlardır. 10 Fantoni ve arkadaşları 1982 de lokal anestezi altında kısa bir mediastinoskopu tuberkulum pubicum ve üst-ön iliak çıkıntı arasından alt retroperitona girerek aort bifurkasyonuna kadar gözlemlediler. 11 6

6 İlk olarak retroperitonda gaz böbrek ve adrenal tümörlerin tanımlanması için pnömoradyografi amaçlı kullanıldı. 12,13 Bu yöntem invaziv olması ve yeterli duyarlılığa sahip olmaması nedeniyle terkedildi. Gaur un atravmatik balonu yönlendirerek preperitoneal alanda hızlı, hasarsız ve geniş bir çalışma alanı oluşturması retropeitoneal laparoskopide çığır açtı ve tüm dünyada kullanılmaya başlandı. 14 Endoskopik uygulamalar için retroperitonda birbirine bağlı yağlı ve gözenekli dokunun pnömoretroperitonyum oluşturularak kırılması oldukça zor bir işlemdir. 15 Nitekim McDougall cerrahi eldivenin parmağını izotonik serumla doldurup retroperitoneal çalışma alanı oluşturarak Gaur un tekniğini modifiye etti. 16 Günümüzde bu amaçla laparoskopun içinden geçmesine izin veren özel tasarlanmış balon trokarlar vardır. 17 Wurtz 1989 da 3 yıl içinde 106 hastaya tanısal doğrulama amacıyla uyguladığı 135 retroperitoneoskopik girişimlerin sonuçlarını yayınladı. 18 İlk retroperitoneoskopik adrenelektomi dömuzda CO2 ile retroperitoneal alan oluşturularak yapıldı. 19 Uchida ve arkadaşları yedi primer aldosteronizmli hastaya (bir hastada pnömotoraks gelişmesi dışında) başarılı bir şekilde retroperitoneoskopik adrenelektomi uyguladılar. 20 İlk laparoskopik nefrektomi Ralph Clayman ve arkadaşları tarafından 1990 yılında transperitoneal olarak başarılı bir şekilde gerçekleştirilmiştir. 21 Seksenbeş yaşında bir kadın hastada 3 cm lik bir tümör (onkositom) için 6 saat 45 dakikada tamamlanmıştır. Bu teknik bazı değişiklikler eklenerek tüm dünyada yaygın bir şekilde kullanılmaya başlandı. 22,23 Nefrektomi çeşitli endikasyonlarda özellikle benign durumlarda ürologlar arasında dünyada yaygın olarak uygulanmaya başlandı. 24,25 7

7 LOMBER RETROPERİTONEAL ANATOMİ Lomber retroperitoneal alan anteromedialde periton tarafından, arkadan ve yandan ise paraspinal ve bel kasları tarafından, üstten ise diyafram ile çevrelenmiştir. Bu potansiyel boşluktaki ana organ böbreklerdir ve bunun yanında adrenal bez, büyük damarlar ve proksimal üreteride içermektedir. Böbrek, adrenal bez ve perirenal yağ dokusu Gerota fasyasıyla sarılmıştır. Bu fasya kranyal de sağ tarafda karaciğer sol tarafta ise diyaframa yapışarak kapanır. Kranyal bölgenin aksine distal tarafta ise açıktır. Lateralde posterolateral paryatel peritona bağlanır, sağ tarafta çıkan kolon ve sol tarafta inen kolon ile kapalı olarak iştiraklidir. Gerota fasyasının lateral olarak genişlemesi laterokonal fasya olarak adlandırılır ve gerota fasyasını lateral peritona bağlar. 26 Laterokonal fasya ile ön taraftaki periton arasındaki alan ön pararenal boşluk, arka-yan taraftaki alan ise arka pararenal boşluk olarak adlandırılır ve retroperitoneoskopi esnasında balon ile arka pararenal alan genişletilir (Şekil 1). Mediyalde böbrek pedikül damarlarının geçişine izin vermek için gerota fasyası açıktır. Şekil 1: Arka pararenal alan. 27 8

8 Hastaya lomber pozisyon verildiğinde, sırt üstü yatar durumdan farklı olarak iç organlar yer çekiminin etkisiyle alt tarafa doğru yer değiştirir. Bu da çalışılacak retroperiton alanının 2 kat daha artmasına neden olur 28. Lomber pozisyonda mezokolonun alt tarafa doğru yer değiştimesi ile yan peritoneal refleksiyon ön tarafa doğru yer değiştirir. Her ne kadar pozisyonla ön-arka retro peritoneal boşluk artışı önemli olsa da bu durum operatif retroperitoneoskopinin amaçları için yeterli değildir. Balon dilatasyon veya enstrüman disseksiyonuyla travma oluşturmaksızın bu alanın daha fazla genişletilmesi ve bağ dokusu septasının mekanik ayrılması, retroperitoneoskopiyi uygulayabilmek için kesinlikle gereklidir. Bu alan genişletilmesi sonra retroperitonda tesbit edilebilen hedef oluşumlar ve görülme sıklıkları: Psoas kası (%100), gerota fasyası (%100), peritoneal refleksiyon (%83), üreter (%61), renal arter (%56), sol tarafta aort (%50), sağ tarafta vena cava inferior (%25) şeklindedir. 29 LAPAROSKOPİK AYGITLAR Temel laparoskopik donanım 4 ana başlıkta incelenmektedir bunlar; 1. Görüntüleme cihazları ( Endokamera ± kayıt sistemi, monitör, laparoskop, soğuk ışık kaynağı ve ışık kablosu) 2. İnsuflatör 3. Giriş ve çalışma aletleri Görünteleme cihazları: Endokamera sistemi; kamera kafası, kamera kontrol ünitesi ve kayıt sisteminden oluşmaktadır. Kamera kafaları laparoskopun göz parçasına oturarak CCD sensör yardımıyla görüntüyü yakalar ve kamera kontrol ünitesine gönderir. Ünitede optik bilgiler tekrar yapılandırıldıktan sonra görüntü bir veya iki monitörde gösterilir. Eski tip kamera kafaları steril edilemiyorlardı bu nedenle laparoskopun göz parçasına ve kameranın üzerine steril 9

9 plastik kamera kılıfı geçirilip laparoskopun gövdesine geri çıkmayacak şekilde tutturuluyordu. Günümüzde üretilen kamera kılıfları hem gaz hemde sıvı olarak sterilize edilebilmektedir bu şekilde ameliyat esnasında olası buharlaşma da engellenmektedir. Son zamanlarda değişik özellikleri olan kameralar üretilmiştir. Bunlar; tek çip, tek çip/dijitalleştirilmiş, üç çip, üç çip/ dijitalleştirilmiş, kendisinden değiştirilebilir tek odaklı mercekler, zoom mercekler, hüzme ayırıcı ve doğrudan çiftleştirici olarak sıralanabilir. Üç çipli kameralar yüksek kalitede görüntü ve daha üstün renk çözünürlüğü nedeni ile tek çiplilerden daha üstündür. Kameradan odaklama, yakınlaştırma, beyaz ayarı, parlaklık ayarı ve görüntü filtresi ayarları yapılabilir. Kameradan gelen çıkış kablosu kamera kontrol ünitesindeki giriş yerine takılır. Kameradan gelen görüntünün odaklama, parlakalık, renk, keskinlik ve kontrast ayarları kontrol ünitesinde yeniden yapılandırılır. Video kaset kaydedici (VCR), DVD kaydedici ve bilgisayarlı kayıt sistemleri laparoskopik işlemlerin belgelenmesini sağlarlar. Kaydedilen görüntüler akademik alanda eğitim amaçlı, mediko-legal durumların gözden geçirilmesi ve hasta isteği üzerine kendine verilmesi için kullanılabilir. Ortamdan görüntü almak için çeşitli çap ve derecelerde laparoskoplar kullanılır. Görüntünün iletimi için laparoskop; objektif lens, rod-lens sitemi, göz kısmı ve fiber optik kablodan oluşur. Yeni entegre sistemli laparoskoplarda lens sistemi yoktur ve aldığı görüntüyü ucundaki CCD çipi vasıtasıyla doğrudan kablo ile kamera kontrol ünitesine ulaştırır. Entegre sistemlerde görüntü kalitesi daha iyi ve görüntü kaybı yoktur. Bu sistemli laparoskoplar görüntü kalitesi değişmeden çok daha ince yapılabilirler. Laparoskopların çapı 2 ila 12 mm arasında değişmektedir fakat en sık 5 ve 10 mm olanları kullanılır. Çap arttıkça görüş alanı ve optik çözünürlük artarak daha parlak ve aydınlık bir görüntü sağlanır. Son zamanlarda teknoloji ile birlikte daha ince olanlarda bile kaliteli görüntü elde edilebilmektedir. En yaygın kullanılan laparoskoplar 0º ila 30º lensler olup, 45º ve 70º lensli 10

10 olanlarda mevcuttur. Farklı ve özel bir model, temel laparoskopik aletlerin geçişine imkan tanıyan çalışma kanalı olan laparoskoplarda kullanılabilmektedir. Bu laparoskop içinden el aleti geçtiği için belirli ameliyatlarda trokar sayısını azaltabilir fakat görüntü kalitesi biraz daha düşüktür. Ayrıca bükülebilir videolaparoskoplar ve 2 boyutlu görüntüye derinliğin de eklendiği 3D laparoskoplar da bulunmaktadır. Videolaparoskoplarda kamera ve teleskop tek ünite halindedir ve görüntü kalitesi daha iyidir. 3D laparoskoplarda iki paralel lens sistemi mevcuttur, iki farklı görüntü ayrı ayrı yakalanır, bir araya getirlir ve özel gözlüklerle derinlik hisside algılanacak bir biçimde izlenir. Işık fiberoptik kablo aracılığı ile ışık kaynağından alınarak laparoskopun ışık haznesine aktarılır. Işık kaynağı; lamba, ısı filtresi, mercek ve otomotik veya elle ayarlanabilen ışık şiddeti ayarından oluşmaktadır. Işığın kalitesi kullanılan lambaya bağlıdır ve kuartz halojen, ısınan telli (inkandesan), xenon ve metal halid lambalar mevcuttur. En sık halojen ve xenon soğuk ışık kaynağı kullanılır. Bu ampullerden elde edilen ışık fiberoptik veya likid kristel jel kablo aracılığıyla laparoskopa iletilir. İşlem esnasında ışık kablosunun ucu hastaya ve örtülere temas etmemelidir aksi halde ciddi yanıklara neden olabilir. Video monitörler inç büyüklüğündedirler ve katod ışınlı tüp (CRT) ve likid kristal diyot (LCD) tipleri vardır. Aynı satır sayısına sahip küçük monitörde büyük monitöre göre çözünürlük daha iyidir. Kaliteli görüntü elde edebilmek için, daha fazla çözünürlük çizgisi gerekir. Ameliyat sahasının gerçek dikey görüntüsünü elde edebilmek için, kamera yönlendirme ayarının saat 12 pozisyonuna getirilmesi gerekir. 0º laparoskopların döndürülmesiyle görüntü değişmez. 30º laparoskoplarda kamera asistanı, bir eliyle kamera kafasını saat 12 hizasında tutarken diğer eliylede 30º laparoskopu çevirerek çevreyi daha geniş olarak görüntüleyebilir. Genel görüntü elde etmek ve çalışma aletlerinin geniş hareketi esnasında laparoskop uzaktan tutulur, diseksiyonun başladığı bölgede ise yakınlaştırılır. Dar 11

11 alanda çalışılıyorsa aletlerin çakışmasını önlemek amacıyla uzaktan zoom yapılabilir. Laparoskopi esnasında oluşabilecek olumsuz bir durumda merceğin buğulanmasıdır. Bunu önlemek için çalışılan boşluğa girmeden önce laparoskop ılık serum dolu bir kap içerisinde ısıtılır. Ayrıca bu amaç için özel üretilmiş solüsyonlar veya povidon-iyot solüsyonuda kullanılabilir. Eğer kamera ucunda buğulanma var ise kamera kafasını laparoskoptan ayırarak kurulanması gerekir. İnsuflasyon sistemi: Pnömoperitonyum veya pnömoretroperitonyum oluşturmak için insüflasyon sistemine ihtiyaç vardır. Sistem; CO2 tüpü, basınç hortumu, insuflatör, bakteri filtresi, silikon hortum ve hasta tarafındaki Luer-lock bağlantı ucundan oluşur. Sıklıkla insuflasyon için CO2 gazı kullanılır, bu gaz yanmaya neden olmaz, kanda eriyebilir ve solunumla çabuk atılır. 30 Kronik akciğer problemleri olan hastalarda CO2 dolaşımda aşırı miktarda birikebilir bu durumda kanda daha az eriyebilen ve hiperkarbiye neden olmayan helyum gazı kulanılabilir 31. Bir zamanlar insuflasyon için kullanılan oda havası, oksijen ve azot oksit hava embolisi ve intraabdominal patlama gibi yan etkilerinden dolayı artık kullanılmamaktadır. Xenon, argon, kripton gibi soy gazlar hareketsiz ve yanıcı değillerdir, fakat çok pahalı olmaları ve kanda zor erimelerinden dolayı emboli riski artttığından kullanılmazlar. Sistemden 3 mmhg ile 30 mmhg arasında basınç elde edilir. Eğer ayarlanan basınç aşılırsa sistem sesli uyarı verir ve gaz akışını keser ve fazla gaz geri emilir. İnsuflatör üzerinde; basınçlı gazın hastaya akış hızı (L/dk), hasta içindeki gaz basıncı (mm Hg) ve kullanılan toplam gaz hacmini (L) gösteren bölümler vardır. 12

12 Giriş ve çalışma aletleri; Trokarların 3 temel görevi vardır; 1. Laparoskopik işlemde kullanılan el aletlerinin yerleştirilmesi. 2. Pnömoperitonyum veya pnömoretroperitonyumun sürdürülmesi için insuflant iletimi. 3. Ameliyat esnasında diseke edilen dokuların dışarı çıkarılması. Trokar, içi boş bir dış kılıf (kanül veya port) ve dış kılıfın kaviteye girmesi ile çıkartılan obturator olmak üzere temel olarak iki kısımdan oluşur (Şekil 2). Özelliklerine göre piyasada çok çeşitli trokarlar bulunmaktadır. Tek kullanımlık trokarların kullanımı kolay ve bıçağı keskin olmasına rağmen, çoğunda güvenli giriş sistemi mevcuttur. Tekrar kullanılabilir olanlara göre daha pahalıdır. Çok kullanımlı trokarlar daha ucuz ve dayanıklıdır fakat güvenli giriş sistemleri çoğunda yoktur ve çap düşürücüye ihtiyaç duyarlar. Trokarların çapları 2 ile 20 mm arasında boyları ise 5-15 cm arasında değişmektedir. Şekil 2: A) Obturator B) Port veya kanül. 32 Değişik tiplerdeki valfler port vasıtası ile büyük miktarlarda gaz kaçışı olmaksızın cerrahın kullandığı aletleri değiştirmesine izin verir. Flep valf tek kullanımlık portlarda bulunur buradan doku veya iğneleri geri çekerken valv levyesine bastırarak valvi sonuna kadar açmak gereklidir ve çap düşürücüye ihtiyaçları vardır. Trompet valf sistemi ise tekrar kullanılabilen trokarlarda bulunuri bunlarda çap düşürücüye gereksinim duyarlar. Slit ve değişken çaplı valflerin en büyük avantajı çap düşürücüye ihtiyaç olmadan 5 veya 10 mm lik el aletlerinin rahatlıkla kullanılabilmesidir. 13

13 Keskin obturator uçlu trokarlar kaviteye hızlı ve kolay giriş sağlar. Keskin konik uçlu olanlarda doku zedelenmesi, vasküler yaralanma ve ameliyat sonrası herni olasılığı azdır fakat kaviteye geçiş için döndürülüp daha fazla kuvvet uygulanması gerekir. Keskin piramidal uçlu obturator döndürülmeden kaviteye girer, bunlarda doku ve vasküler yaralanma riski fazladır. Eksantrik ve iğnemsi uçlu keskin obturatorlarda piyasada bulunmaktadır. Tek kullanımlık trokarların birçoğunun keskin ucunda plastik bir güvenlik kılıfı bulunur. Bu kılıf obturator ucunun kaviteye geçişi sırasında geri çekilir fakat trokar kaviteye girdiği esnada öne doğru fırlayıp kilitlenir ve ilk halini alarak kavite içindeki oluşumları yaralamadan korur. Laparoskopide güvenli bir açık giriş için künt obturator uçlu Hasson trokarı kullanılır. Ayrıca konik künt uçlu dilatasyon trokarlarıda bazı girişimler için kullanılabilir. Künt uçlu trokarlar dokuları radyal olarak dilate eder fakat giriş için bıçaklı olanlardan daha fazla kuvvet uygulanması gerekir, çıktıktan sonra fasya kapatılmasına ihtiyaç duyulmaz. Visiport (US Surgical Autosuture) laparoskopun içinden geçmesine izin veren tetik mekanizmalı bıçağı olan ve her tetiklemede 1,5 mm derinliğinde kesi yaparak direk görüş altında yerleştirilen bir trokardır. Ucu balonlu olan trokarlar kaviteye girdiği zaman uca yakın olan balon şişirilir ve proksimale yakın olan sünger kaydırılarak insizyon sıkıştırılır ve hava kaçışı engellenmiş olur. Balonlu trokarlar retroperitoneal ve preperitoneal yaklaşımlarda faydalıdır. Balon diseksiyon sistemli trokarlar retroperitoneal alan oluşturmak için kullanılır (Resim 1). Alan oluşturulurken laparoskop ile gözlem yapılabilir. Gaz kaçağını önlemek için dilatasyon ve sabitleme balonlu olanlarda kullanılabilir. Eldiven parmağı bağlanmış nelaton veya trokarda bu amaçla kullanılabilir. 14

14 Resim 1: Retroperitoneal dilatasyon balonu PDB Termanian Endotip Cannule (Karl Storz); doğrudan laparoskopik görüş altında güvenli bir şekilde vida gibi döndürülüp ilerletilerek yivleri vasıtasıyla dokuyu künt olarak dilete edip kaviteye giren bir trokardır. İkincil trokarların sayısı, çapı ve yerlerleri yapılacak işleme göre değişir. Düzenleme ameliyat sırasında aletlerin çakışmayacağı şekilde planlanmalıdır. Bu trokarlar ya direk optik kontrolle yada parmak rehberliğinde yönü cerrahi alana olacak şekilde kaviteye yerleştirlir. Yapılan cilt insizyonu trokarın girebileceği büyüklükten fazla olmamalıdır. Trokarlar kaviteye girdiği zaman geri çıkmaması ve hava kaçağının olmaması için tesbit edilmelidirler. Yivli, balon sabitlemeli ve grip tip olanlar kavitede sabitlenir fakat kendinden sabitleme sistemi olmayan trokarlar cilt insizyonundan geçilen sütürlerle tesbit edilir. Laparoskopik işlem tamamlandığında trokar kesileri kapatılır. Keskin trokarların çapı 6 mmden büyükse fasya kapatılır fakat çocuklarda trokarların çapı ne olursa olsun mutlaka fasya kapatılmalıdır. Künt trokar girişlerinin kapatılmasına eğer çıkışta kanama yoksa gerek olmayabilir. Fasyalar el ile sütür kullanılarak kapatılabileceği gibi bu amaç için özel üretilmiş; Carter-Thomason cihazı, 15

15 Berci sütür iğnesi, Maciol sütür iğnesi seti, PCD (Puncture Closure Device), TSIL (Tahoe Surgical Instruments Ligature Device), Intracatch (Angiocath) gibi cihazlarlada kapatılabilir. Laparoskopik aletler 2 kısımda incelenebilir; 1. Laparoskopik el aletleri; 2. Hemostaz aletleri El aletleri; tutucular (grasper, klinch, babcock vs), dissektörler, makas, retraktörler, Hook ve aspirasyon-irrigasyon sistemleridir. Yakalama ve künt diseksiyon aletleri çoğunlukla 5 mm boyutlarında kullanılırlar (3-12 mm), tek ve çok kullanımlık çeşitleri vardır. Yakalama aletlerinin uçları ya tek taraflı yada çift taraflı hareket edebilir. Bu aletlerin çene yüzeyi karakterleri (künt-kaba, sivri uçlu, düz uçlu, kıvrık uçlu, açılı uçlu), el parçasının dizaynı ve elektrocerrahi özellikleri farklılık gösterebilir. Tırtıklı veya düz uçlu atravmatik tutucular barsak gibi nazik dokuların yakalanması ve diseksiyonunda kullanılırlar. Dişli yada çentikli yüzeye sahip travmatik yakalayıcılar ise dokuları sabit bir şekilde tutmaya yarar. Laparoskopik makasların uçları kestiği veya spetüle ettiği dokuya göre değişebilir (Resim 2). Kıvrık uçlu olanlar monopolar elektrocerrahi diseksiyon veya mekanik doku diseksiyonu, mikromakaslar özellikle nazik dokuların (üreter gibi) spatülasyonu, testere şeklinde olanlar sert dokuların (fasya gibi) kesilmesinde, çengel uçlu olanlar ise dikişlerin kesilmesi için kullanılırlar. İnsizyon için laparoskopik bistüride kullanılabilir (üreterolitotomi, radikal prostatektomi). Elektrocerrahi elektrodlar hem kesme hemde hemostaz amaçlı kullanılır. 16

16 Resim 2: Laparoskopik makas. 33 Laparoskopik makaslardan başka kesme ve hemostaz amaçlı kullanılan enerji kaynakları monopolar ve bipolar elektrokoter, ultrasonik enerji, LigaSure (Valleylab, Boulder, CO), hidrodisektör ve argon beam koagülatördür. Bipolar aletlerde elektrik akımı sadece bir uçtan diğer uca geçtiği için çevre yapılara zarar verme riski monopolar olanlara göre daha azdır. Yinede dokularda yanık oluşturma riski vardır. 34 LigaSure (Valleylab, Boulder, CO) damar kapatma yapan bipolar elekrocerrahinin bir başka tipidir. Bu sistemde 5 mm lik Maryland stilinde bir disektor bulunur ve radyofrekans bir jeneratöre bağlanır. Damar yapısı tutulduğunda sistem otomotik değerlendirme yaparak aletin uçları arasında protein bazlı yapıştırma için en ideal düşük voltaj ve yüksek akımlı enerjiyi göndererek koagülasyon yapar. Çapı 7 mm ye kadar olan damarlarda güvenli bir şekilde kullanılır. 35 Ürolojide; seçilmiş vakalarda lumbar, gonadal ve adrenal damarlarda cerrahi kliplerin yerine kullanılabilir. 36 Çok sayıda alet kullanımını ortadan kaldırması, geride klip gibi yabancı cisim bırakmaması avantajları arasında sayılabilir. Ultrasonik enerji de laparoskopik işlemlerde başarılı bir şekilde kullanılır. 37 Ultrasonik enerji elektrokoterle karşılaştırıldığında çok daha düşük ısılarda ( ºC) kesme ve koagülasyon yapar. Özellikle hassas dokuların çevresinde çalışırken veya kardiak pacemakerı 17

17 olan hastalarda monopolar elektrocerrahiye alternatif olarak kullanılır. 38 Düşük ısıdan dolayı doku yanığının azalmasıyla, ameliyat sonrası yapışıklık oranı azalabilir. 39 Ultrasonik enerji Cushing hastalarında adrenalektomi yapılırken adrenal bez etrafındaki aşırı yağı temizlemek için kullanılmıştır Konvansiyonel elektrokoterle karşılaştırıldığında maliyeti fazla ekipman gerektirmesi ve daha yavaş olması dezavantajları arasında sayılabilir. Argon Beam koagülasyon kanayan yüzeylerde yaygın ve üstün bir koagülasyon sağlar. 43 Özellikle karaciğer, böbrek, dalak ve kas gibi parankimal organların yüzeyindeki hafif ve yavaş kanamalarında kullanılır. Ürolojide ise parsiyel nefrektomi ve küçük böbrek tümörlerinin wedge rezeksiyonu ile çıkarılmasında kullanılır. EndoGIA (U.S.Surgical, Norwalk, BT) lineer kesme yapan manuel bir staplerdir (Resim 3). EndoGIA 30, 12 mmlik port gerektirirken, 2 sıra üçlü stapler içeren EndoGIA 60 için 15 mmlik port gerekir. Tek kullanımlık olan bu aletlerde vasküler amaçlı daha küçük (2.5 mm) üreter, mesane gibi daha kalın dokular için büyük (3.8 veya 4.8 mm) çaplı staplerler kullanılır. Resim 3: Tipik bir GIA stapler. 33 Cerrahi klipler laparoskopik işlem esnasında çoğunlukla orta ve büyük damarların kontrolü için kullanılır. Titanyum veya polimer-plastik yapıdadırlar ve çeşitli ebatları vardır 18

18 (Resim 4). Titanyum klip aplikatörleri, elle yüklenen (çok kullanımlık) veya otomatik kendinden yüklü (tek kullanımlık) olabilir. Titanyum klipler diseksiyon veya manuplasyonlarda çok sayıda klip kullanılması gereken yerlerde sıklıkla tercih edilir. Klipleme işleminin fonksiyonel olabilmesi için klipin damarın uzun eksenine dik olarak yerleştirlirilip uçlarının damar ötesinde birleştiğinin görülmesi lazımdır. Klip konulduktan sonra o damarda elektrokoterizasyondan kaçınmak lazım aksi takdirde klip elektriği ileterek nekroza neden olur ve sonunda klip yer değiştirebilir. Plastik klipler tek atışta damarı tamamen kuşatır ve kendi üzerine klitlenerek orta ve büyük boy damarlarda güvenli kontrol sağlar. Bunların ebatları 5, 10 ve 16 mmdir. Klip aplikatörleri tekrar doldurulabilme özelliğine sahiptir. Hem-O-Lok (Weck Closure System, Research Triangle Park, NC) klipler günümüzde ürolojide sıklıkla kullanılır hale gelmiştir. Resim 4: Hemolok klip ve otomotik titanyum klip aplikatörü. 33 Laproskopide birçok biyolojik yapıştırıcı ve hemostatik ajanlarda kullanılır. Bunlardan octylcyanoacrylate (OCA) port giriş yerinin kapatılması, cilt yapıştırılması ve subkutan sutur amaçlı kullanılabilir, ameliyat süresini kısaltmaları avantajları arasında sayılır. 44 Diğer bir yapıştırıcı ajan olan N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) da benzer etkilere sahiptir fakat sadece OCA FDA (Food and Drug Administration) onayı almıştır. Dezavantajları arasında belli bir öğrenim eğrisi gerektirmesi ve bazende yabancı cisim reaksiyonuna neden olması sayılabilir. 19

19 Laparoskopik cerrahide böbrek parankim defektlerinin kapatılmasında cerrahi onarım ile birlikte fibrin glue ve Gelfoam beraber kullanıldığında etkin bir hemostaz sağlarlar. 45 Tisseel (Baxter Inc.) doku sızdırmazlığını önleyen hemostatik bir ajandır ve parsiyel nefrektomide kanama kontrolü ve idrar kaçağını önlemek için kullanılabilir. 46 Seçilmiş vakalarda kullanılan gelatin matrixs trombin parsiyel nefrektomi komplikasyonlarını önemli derecede azaltabilir. 47 İleri laparoskopik cerrahi için sütür atma ve düğüm bağlama zor ve beceri isteyen işlemlerden biridir. 48 Laparoskopik portegülerin (iğne tutucular) bir tane sabit uçları birde aletin yaylı sapını sıkarak açılan hareketli ucu bulunmaktadır (Resim 5). Bunların gövdeleri uzun ve dar olduğu için uçlarını güvenlik altına alan kilitleme mekanizmalarına sahiptir. Endoloop (Ethicon, Inc., Somerville, NJ.) bir plastik iticiyle loop şeklindeki düğüm kaydırılarak özellikle lümenli organların bağlanmasında kullanılr. Düğümler vücut içinde atılabileceği gibi vücut dışındada atılabilir. Sütür materyalleri ve iğne 10 veya 12 mm lik portlardan geçebilmelidir. Uzun sütür materyali vücüt içinde düğüm atmayı zorlaştırır. Resim 5: Laparoskopik portegü (Ethicon, model E705R). 33 Aspirasyon ve irrigasyon sistemleri ; çapları 5-10 mm olan plastik veya metal tüpden oluşur (Resim 6). Emme işlemi tek yönlü bir vana veya yay kontrollü bir valv ile kontrol edilir. İyi bir görüntü elde etmek için irrigasyon sıvısı kanayan bölgeye veya pıhtılı ortama 20

20 250 ila 700 mmhg arasındaki basınç ile gönderilir ve aspire edilir. Genellikle irrigasyon sıvısı olarak serum fizyolojik kullanılır. Kanamadan dolayı pıhtı oluşmasını engellemek için irrigasyon sıvısının içine heparin (500 Ünite/L) eklenebilir. Resim 6: Aspirasyon irrigasyon sistemi. 33 LAPAROSKOPİ ÖNCESİ HASTA SEÇİMİ VE KONTRENDİKASYONLAR Laparoskopik cerrahinin başarılı olabilmesi için hasta seçiminin dikkatli yapılması, kesin ve göreceli kontrendikasyonların iyice belirlenmesi gerekmektedir. Bu durumda yapılacak ilk adımlar çok iyi alınmış özgeçmiş ve fizik muayenedir. Hastalar genel anestezi alacağından ameliyat öncesi değerlendirme aynen açık cerrahi gibi olmalı ve hastanın gerekli labaratuar tetkikleri, elektrokardiyogramı ve akciğer grafisi yapılmalıdır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve kardiyak problemleri olan hastalar, ameliyat esnasında hiperkarbiden ve bunun sonucu oluşacak asidozdan dolayı meydana gelebilecek miyokard hasarı ve pulmoner yetmezlikten dolayı daha ayrıntılı irdelenmeli ve arter kan gazı, solunum fonksiyon testleri, ekokardiyografi gibi ileri incelenmeler ilgili dal uzmanları tarafından dikkatlice değerlindirilip operasyona hazırlanmalıdır. 21

21 Laparoskopik cerrahide kesin kontrendikasyonlar; Düzeltilemeyen koagülopati Peritonit Abdominal duvar enfeksiyonu Şüpheli maligniteye bağlı asit İntestinal obstrüksiyon Göreceli kontrendikasyonlar ise; Morbid obezite Geçirilmiş abdominal yada pelvik cerrahi Pelvik fibrozis Organomegali Asit Gebelik İliak yada aort anevrizmasıdır. Yukarıda sayılan komplikasyonlar tüm laparoskopik cerrahi için geçerlidir. Önceden geçirilmiş böbrek cerrahisi, genitoüriner tüberküloz ve ksantogranulomatöz piyelonefrit nedeniyle meydana gelen perirenal fibrozis retroperitoneoskopi için göreceli kontrendikasyonlardır. Buna rağmen geçirilmiş cerrahi ve biyopsi durumlarında da retroperitoneoskopi başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Laparoskopik cerrahi sıklıkla daha az ağrı ve morbidite ile minimal invaziv bir işlem gibi görünse de çok ciddi hatta ölümcül komplikasyonlarlada karşılaşılabilir. Bu nedenle hastalara uygulanacak yöntemin üstünlükleri ve dezavantajları, işleme ve anesteziye özgü oluşabilecek komplikasyonlar iyice anlatılmalı ve bilgilendirilmiş onam formu alınmalıdır. 22

22 AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK Hastanın ameliyat öncesi kan grubu ve Rh tayini yapılmalıdır. Tanısal girişimler için çoğunlıkla kan gereksinimi olmamakla beraber daha kompleks girişimler (Nefrektomi, nefroüreterektomi gibi) için önceden en az iki ünite kan hazır bulundurulmalıdır. Son zamanlarda artan tecrübeyle radikal laparoskopik girişimlerde kan gereksinimi oldukça düşüktür (%3 ila %12 arası) Eğer laparoskopik adrenal cerrahi yapılacaksa, iyi bir endokrin değerlendirme ve hazırlığı yapılmalıdır. Feokromostomalı hastalarda cerrahi öncesi bol hidrasyon ve kalsiyum kanal blokerleri verilir, seçilmiş hastalarda da alfa blokerler kullanılabilir. Aldosteromalı hastalarda potasyum desteği ve potasyum tutucu diüretikler verilir. Cushing hastalığında ameliyat esnasında steroide gereksinim duyulabilir. Ameliyattan önceki gün hastaya bağırsak temizliği yapılır (Magnezyum sitrat veya likide enema). Riskli hastalarda veya ameliyatın uzayacağı durumlarda kompresyon çorapları giydirilir. Hastalara üretral katater ve bir doz proflaktik antibiyotik yapılır. HASTAYA POZİSYON VERİLMESİ Hastaya üreteral stent (J stent, açık uçlu katater) gereken (Pyeloplasti, üreterolitotomi) veya üreterin ve orifis etrafının tam olarak çıkartılması gereken (Radikal nefroüreterektomi) durumlarda sistoskopi için hastaya laparoskopi öncesi litotomi pozisyonu verilir. Retroperitoneoskopide hastaya standart tam lomber (lateral dekübit) pozisyon verilir (Resim 7). Ameliyat sonrasında sinir-kas hasarını en aza indirmek için masa retroperitoneal erişimi mümkün kılacak en az açıyla bükülür. Retroperitoneal erişim için gerekli alan, üst tarafta 12. kot, altta ilyak krest, arka-dış yanda paraspinal kasların yan sınırı ve ön-orta tarafta periton refleksiyonu arasındaki bölgedir. Bu erişim bölgesinin boyutları ameliyat masasının bükülüp yükseltilmesiyle artırılabilir. Vücudun basınç noktaları olan kafa-boyun, kalçalar, dizler, topuklar en iyi biçimde yastıkla desteklenir, aksiller bölgeyede bir destekleyici konur. 23

23 Hasta göğüslerden ve kalçadan bir emniyet kemeri veya yapışkan bir band ile masaya sağlam bir şekilde tesbit edilir. Hastaya saha temizliği yapılıp steril örtülerle örtülür. Cerrah ve kamera operatörü (birinci asistan) hastanın arkasına doğru geçer, ikinci asistan gerekli ise hastanın karın tarafına cerrahin karşısına yerleşir. Ameliyat hemşiresi masanın ayak tarafında durur. Monitör cerrahın karşına konulur eğer ikinci monitör varsa hastanın diğer tarafına yerleştirilir. Resim 7: Retroperitoneal girişim için hasta pozisyonu (tam lomber pozisyon). 27 RETROPERİTONEAL GİRİŞ TEKNİKLEKLERİ Açık (Hasson) Teknik: Retroperitoneal boşluğun oluşturulmasında en etkin giriş olmasından dolayı en çok kullanılan giriş yöntemidir. 53,54 İlk giriş onikinci kotun ucunun hemen altındaki orta koltuk altı çizgisi üzerindeki mm lik enine yapılan bir insizyondan yapılır. Lumbodorsal fasyanın ön tabakasına ulaşmak için arka tabaka kesilip kas lifleri iki adet S ekartör ile ayrılır. Ön lumbodorsal fasya işaret parmağı veya bir hemostat yardımıyla nazikçe delinir ve retroperitoneal boşluğa girilir. Oluşturulan bu delik ne parmağı sıkacak kadar dar, nede gaz kaçağı oluşturacak kadar geniş olmalıdır. Parmak diseksiyonunun uygun planda yapıldığının doğrulanması için psoas ve erektör spina kasları, retroperitona yerleştirilmiş işaret parmağıyla hastanın arkasına yerleştirilmiş zıt elin parmak uçları arasında palpe 24

24 edilerek elde edilir (Şekil 3). Böbreğin alt polü yukarı doğru sağ retoperitonda parmağı saat yönünde çevirerek palpe edilebilir. 55 A) B) Şekil 3: A) Sağ retroperitoneuma erişim. İlk port insizyonundan girilerek balon genişleticinin sokulması için parmak diseksiyonu uygulanır. 32 B) Açık Hasson tekniği ile retroperitoneal erişim sonrasında peritonu ortaya itmek ve böylelikle öndeki portun güvenli biçimde yerleştirilmesi için parmak diseksiyonu uygulanır. 32 Balon distansiyon sisteminin yerleştirilmesi için uygun yer parmak ile oluşturulduktan sonra, balonlu trokar alana yerleştirilir ve yaklaşık 800 cc (40 pompa) hava ile balon arka perirenal alanda şişirilir (Şekil 4A).. Üreterin diseksiyonunu gerektiren cerrahilerde ise ikincil balon genişletme aşağıya doğru uygulanır (Şekil 4B). Eğer adrenalektomi gibi bir işlem yapılacaksa diyaframın alt yüzeyi boyunca yukarı doğru bir balon genişletme daha yapılır (Şekil 4C). Bu işlemler birkaç defa tekrarlanır. 25

25 A) B) C) Şekil 4: A) Arka pararenal alandaki balon genişletmesi (koronal görünüm). 32 B) Kaudal bölgeye doğru ikincil balon genişletilmesi (özellikle retroperitoneal üreterik diseksiyon gereken radikal nefroüreterektomi ve canlı dönör nefrektomisi gibi işlemlerde kullanışlıdır). 32 C) Vücudun yukarısına doğru ikincil bir balon genişletilmesi (retroperitoneoskopik adrenalektomi uygulandığında). 32 Kapalı (Veres) Teknik: Retroperitona, petit üçgenine bir veres iğnesi yerleştirilerek giriş sağlanır ve CO2 ensuflasyonu ile çok az bir pnömoretroperitonyum oluşturulur. 55,56 Birincil trokar kör bir şekilde yerleştirilir, sekonder trokarların yerleştirilmesi için gerekli alan laparoskop eşliğinde oluşturulur. Burada transperitoneal girişten farklı olarak iğnenin kesin bir biçimde yerleştirileceği bir doğal boşluk yoktur. Bu yüzden iğnenin ucu bazen kuadrotus lumborum kası içinede girip istenmeyen durumlara yol açabilir. Eğer bu yalnış girişte CO2 insufle edilecek olursa travmaya ve kas liflerinin eğrilmesine neden olarak retroperitona ulaşımı imkansız hale getirebilir ve transperitoneal yaklaşıma geçmeyi gerekli kılar. 57 Veress 26

26 iğnesi çok derin yerleştirilirse pnomoperitonyum oluşturulur ve retroperitonoskopiyi tamamen yapılamaz hale getirir. İki teknik karşılaştırıldığında açık teknik daha güvenli, daha kesin ve hızlıdır. Bu nedenle açık teknik retroperitoneal işlemler için tercih edilen bir teknik haline gelmiştir. 53,54 İKİNCİL TROKARLARIN YERLEŞTİRİLMESİ Retroperitoneal alan balonla oluşturulduktan sonra, balon genişletici çıkarılır ve yerine 10 mm lik Bluntport (Origin MedSystem, Menlo Park, CA.) yerleştirilir. Bu trokarın iç tarafta fasyaya tutunan bir balonu ve dış tarafta ayarlanabilen köpük bir manşonu vardır. Bu ikili özellik port giriş yerinden CO2 kaçağını önler ve deri altı amfizem riskini oldukça azaltır. Başka trokarlar kullanıldığında, port kenarından derin bir çarpraz dikiş geçilmeside hava kaçağını önler. Retroperitoneoskopi için temel olarak üç trokarlı bir yaklaşım uygulanır 53,55. İlk porttan 15 mmhg basınç olacak şekilde 10 mm ve 30º lik laparoskopla retroperitona girilir. İlk girişte psoas kası, gerota fasyası, periton refleksiyonu, üreter, böbrek arteri pulsasyonu, solda aort pulsasyonu, sağda vena kava dalgalanması gibi anatomik yer belirleyiciler tanımlanabilir. İkincil portlar laparoskopik kontrol altında yerleştirilir. Arka tarafa yerleştirilen ikincil port onikinci kaburganın alt kenarında, paraspinal kasların yan sınırı boyunca yerleştirilir (Şekil 5). Ön tarafa yerleştirilen port da ön aksiller hatta yakın, anterosüperior iliak kıvrımın 3 cm yukarısına yerleştirilir (Şekil 5). Ön tarafa yerleştirilen port eğer ilik kreste çok yakın yerleştirlirse aletlerin hareket kabiliyetini kısıtlayabilir. Cerrah baskın eliyle büyük çaplı çalışma aletlerini kullandığından uygun port mm lik olmalıdır. İşlemin beklenen teknik zorluklarının yanı sıra, hastanın kilosu ve tümör çapının büyüklüğüne bağlı olarak bir üçüncü port daha gerekebilir. İkincil trokarların yerleştirilmesinde diğer bir teknikte bimanuel palpasyon tekniğidir. Burada laparoskop ve künt uçlu trokar ilk giriş yerinden çıkarılır, sol işaret parmağı ilk giriş yerinden retroperitona 27

27 sokularak yukarıda tarif edilen ikincil port yerleri parmakla belirlenir. Sağ ele alınan trokar parmakla belirlenen alana yerleştirilir. Sol işaret parmağının yaralanmasını önlemek için S retraktörde kullanılabilir. Retroperitoneal rekonstrüktif işlemlerde bazen ek trokar gereksinimi olabilir. Bu ek trokar ön aksiller hat boyunca onbirinci kaburganın ucuna 2 veya 5 mm lik port yerleştirilir. Bazı cerrahlar retroperitoneoskopik işlem için rutin beş port kullanırlar. 58 Retroperitoneoskopi esnasında yanlışlıkla oluşan bir peritoneotomi, sıklıkla ameliyatın ilerlemesine engel olmaz ve transperitoneal yaklaşıma geçiş gerekmez. 59 Şekil 5: Retroperitoneal laaproskopi için tam flank pozisyonu ve üç portlu bir yaklaşımda port yerleri. 32 Retroperitoneoskopik Nefrektomi; Retroperitona yapılan uygun balon dilatasyonu ile böbrek ön tarafa yerleşmiş olabilir. Yukarıda tariflenen yer göstericiler görülür. Psoas kası üzerindeki dokular temizlenip üreter bulunur. Sonra medial ve üst tarafa doğru ilerleyerek arterin oluşturduğu pulsasyon gözlenip renal hilus görülür. Gerota fasyası insize edilerek hilus iyice görünür hale getirilir. Eğer radikal nefrektomi yapılacaksa gerota fasyasına dokunulmaz. Hilus çevresinden başlayan diseksiyon sonunda renal arter ve renal venin klip ligasyon veya Endo-GIA ile bağlanması takip eder. Sol tarafta renal arterden önce posterior assendan lumbar ven fark edilerek diseke edilip dört adet klip konulur ve kesilir. Böbrek çevre yapılardan iyice 28

28 serbestleştirilir. Eğer radikal nefrektomi yapılacaksa diseksiyon sefale doğru devam ettirilerek sağ tarafta adrenal vene ulaşılır diseke edilip üç veya dört klip konularak kesilir. Üretere bir çift klemp konularak kesilir. Geri kalan yapışıklıklarda ayrılarak böbrek serbestleştirilir. Eğer böbrek bütün halde çıkarılacaksa ilk portun yerleştiği alan 6-8 cm kadar büyütülür ve bir torba içine konularak dışarı alınır. Böbrek büyük olduğunda parçalanmak istenirse böbrek geçirgen olmayan torba içerisine alınır. Parçalamak için alan dar ise peritoneal kavite açılabilir. Retroperitoneal alandan sistematik bir şekilde çıkmak önemlidir. İşlem bitirildikten sonra mmhg olan CO2 basıncı 5 mmhg ya düşürülür ve operasyon sahası ile trokar giriş yerleri kanama kontrolünden emin olmak için kontrol edilir. Direkt görüş altında portlar çıkarılıp port yerleri serum fizyolojik ile yıkanarak cilt subkutikuler sütürle kapatılır. 29

29 HASTALAR VE YÖNTEM Kasım 2003 Kasım 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji kliniğinde 128 hastaya (78 Erkek, 50 Kadın) retroperitoneoskopik işlem uygulandı. Olguların yaş ortalaması 44,1 + 14,5 yıl ve yaş sınırı yıl arasındaydı. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ), Amerikan anestezi skorlama sistemi (ASA), endikasyon, yapılan operasyon, laparoskopik işlemin zorluk derecesi (Europan Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology ye göre), 60 hastanede kalış süresi, ameliyat öncesi ve sonrası biyokimyasal (üre, kreatinin, hematokrtit, hemoglobin) veriler göz önünde bulundurularak değerlendirildi. Komplikasyonlar Clavien sınıflandırma sistemini kullanarak derecelendirildi. 61 Buna göre; derece 1 komplikasyonlar, farmakolojik, endoskopik veya cerrahi müdahaleye gerek duyulmayan posoperatif dönemdeki normal dışı değişiklikleri kapsamaktadır. Derece 1 de kullanılabilen ilaçlar diüretikler, antiemetikler, antipiretikler, antiinflamatuvarlar ve elektrolitlerdir. Derece 2 komplikasyonlar ise diğer medikal ilaçların kullanılmasını gerektiren durumlardır. Örneğin total paraenteral nutrisyon (TPN) ürünleri, kan transfüzyonu veya diğer antihipertansif ilaçların kullanımı bu gruba girer. Derece 3 komplikasyonlar ise cerrahi veya endoskopik müdahale gerektiren durumları kapsar. Bunun ise 2 alt sınıfı mevcuttur. Derece 3A lokal anestezi altında girişim yapılan komplikasyonlarken, 3B ise genel anestezi altında girişim gerektiren durumlardır. Derece 4 komplikasyonlar ise organ disfonksiyonlarını kapsar. Derece 4A tek organ disfonksiyonuyken, derece 4B ise çoklu organ disfonksiyonudur. Derece 5 ise hastanın kaybıdır. Hastalar operasyon öncesinde tam kan sayımı, serum üre - kreatinin, kanama ve koagülasyon profili, serolojik testler (HBV,HCV,HIV) ve idrar kültürü ile değerlendirildi. İdrar kültüründe üreme olan hastalar uygun antibiyotikle tedavi edildikten sonra operasyona 30

30 alındı. Hastalar operasyondan 7-10 gün öncesinde, aspirin veya antikoagülan ilaç kullanmamaları konusunda uyarıldı. Hastayla ameliyat sırasında oluşacak komşu organ hasarı dahil istenmeyen yan etkiler tartışıldı ve işlemin güvenle sonlandırılabilmesi için açık cerrahiye dönüşümün gerekli olabileceği konusunda bilgilendirildi ve aydınlatılmış onamı alındı. TEKNİK: Ön hazırlık: Hastalara 1 gün öncesinde fleet-fosfo soda ile hafif bağırsak temizliği yapıldı. Operasyon odasına alınan hastaya genel anestezi yapıldıktan sonra proflaksi amaçlı intravenöz geniş spektrumlu antibiyotik uygulandı. Her hastaya üretral foley sonda takıldı ve gereğinde nazogastrik tüp yerleştirldi. Pyeloplasti ve üreter taşı ve/veya böbrek taşı operasyonlarından önce hastaya üreteral çift J stent yerleştirebilmek amacıyla litotomi pozisyonunda 5 F açık uçlu üreter katateri yerleştirildi. Hastalar standart lumbotomi pozisyonunda hafif fleksiyon yapılarak ameliyat masasına masaya tesbit edildi (Resim 8). Resim 8: Hastaya operasyon öncesi verilen pozisyon. 31

31 Retroperitona Giriş: Hastaya pozisyon verildikten sonra eksternal oblik ve latissimus dorsi kasının kenarı ve 12. kaburga ile krista iliaka arasında kalan kassız Petit üçgeninden (Resim 9) yaklaşık 1,5-2 cm büyüklüğünde bir insizyonla künt olarak lumbodorsal fasya açılıp işaret parmağıyla kanal genişletilip lumbodorsal fasya ve gerota fasyası arasına girildi periton mediale itilip (Resim 10) daha geniş çalışma alanı elde etmek için ulaşılan tüm retroperitoneal alan balon distansiyon sistemi ile genişletildi (Resim 11). İkincil trokarların yerleştirilmesi: Balon genişletme sistemi ilk insizyondan çıkarılarak, sol işaret parmağı rehberliğinde cerrahın baskın olarak kullandığı sağ eline 10 mm ve sol eline 5 mm lik olmak üzere 2 ve 3 nolu trokarlar yerleştirildi(resim 12). 10 mm lik optik trokar ilk insizyondan yerleştirildi (Resim 13) ve gaz kaçağının ve trokar hareketinin engellenmesi için port kenarına matres sütür konuldu ve trokar sabitlendi. Optik trokara CO2 insuflatörü bağlanarak pnömoretroperitoneum (erişkinlerde 3,5 L/dk, 12 mm Hg) oluşturuldu. Böbreğin kaldırılması gereken durumlar veya böbrek damarlarının kontrollü klemplenmesi gereken nefron koruyucu cerrahi yapıldığı durumlarda direk görüş altında periton mediyaline bir 5mm veya 10 mm lik dördüncü bir trokar yerleştirildi. Resim 9: Eksternal oblik ve latissimus dorsi kasının kenarı ve 12. kaburga ile krista iliaka arasında kalan kassız Petit üçgeni Resim 10: Parmakla retroperitoneal alan Oluşturulması ve peritonun mediale itilmesi 32

32 Resim 11: Retroperitoneal alanın balon distansiyon sistemi ile çeşitli yönlerde birkaç seferde genişletilmesi. Resim 12: Sol işaret parmağı rehberliğinde cerrahın baskın olarak kullandığı sağ eline 10 mm ve sol eline 5 mm lik olmak üzere 2 ve 3 nolu trokarlar yerleştirilmesi. 5 mm çalışma trokarı 10 mm çalışma trokarı 10 mm optik trokar Resim 13: Sağ nefrektomi yapılan hastada tüm trokarların yerleştirilmiş hali. Basit nefrektomide; retroperitona girildikten sonra ilk basamak olarak psoas kası görüldü ve gerota fasyası yatay olarak kesildi. Psoas kası keskin ve künt diseksiyonlarla diyaframa kadar görünülür hale getirildi. Daha iyi çalışma alanı elde edebilmek için diğer 33

33 anatomik mihenk taşları olan lumbar üreter, spermatik/ovarik ven ve böbrek alt polü ortaya konuldu. Büyük retroperitoneal işlemlerde böbrek damarları, vena cava inferior ve aorta ortaya konuldu. Vena kavanın dalgalanma hareketine rağmen böbrek arterinin yağlı kılıf içinde daha sert atımı yerlerinin belirlenmesine yardımcı oldu. Üreter ve böbreğin alt polü kaldırılıp hilusa girildikten sonra arter tanınıp nazikce diğer dokulardan ayrıldı ve takiben böbrek veni bir right-angle klemple ortaya konuldu. Gonadal, lumbar ve aksesuar venöz damarlar gereğinde kliplenip kesildi. Önce arter olmak üzere renal hiler damarlar tek tek damar çaplarına göre ( <12mm) hem-o-lok klip veya titanyum klip ile vücut tarafına 2 adet, böbrek tarafında 1 adet konup ve aralarında yeterli kesme alanı olacak şekilde klipler konuldu ve endo makas ile kesildi. Böbrek çevre yapılardan künt ve keskin olarak diseke edildi ve üreterede klipler koyulup kesilerek tamamen serbest hale getirildi. Retroperitoneal gaz basınçı iyice düşürülerek kanama kontrolünden tamamen emin olundu, sonra böbrek ve üreter tamamen serbestleştirildi böbrek bir tutucuyla iyice tutularak optik trokar girişi böbrek çıkışına izin verecek kadar genişletilip bir klemple vücut dışına çıkarıldı. Genelde 5 mm lik trokar giriş yerinden retroperitona bir adet dren konulup trokar yerleri, trokarlar çıkarılıp fasya cilt altı cilt kapatılarak ameliyat bitirildi. Basit böbrek kisti eksizyonunda; daha önce anlatılan şekilde pozisyon verilip, balon diseksiyon yöntemiyle retroperitoneal boşluk oluşturulduktan sonra, tarif edildiği gibi üç adet trokar yerleştirildi. Böbrek açığa çıkarıldıktan sonra gerota fasyası kist lokalizasyonunda açıldı. Böbrek yüzeyinden kabarık, düzgün sınırlı, genelde mavi kubbeli kist görüldü. Kist makasla kesilerek sıvı içerik aspire edildi. Kist duvarı parankim ile birleşme yerinden eksize edilerek kistin toplayıcı sistem ile devamlılığı olup olmadığı görüldü. Retroperitoneal basınç düşürülerek kist duvarları koterize edildi ve hemostaz sağlandı. Optik trokar insizyonundan eksize edilen kist çıkarıldı. Retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi. 34

34 Pyeloplastide; hastaya flank pozisyon verilmeden önce litotomi pozisyonunda üreteropelvik bileşke darlığı olan böbreğe 5 F açık uçlu üreter katateri takıldı ve içinden kılavuz tel gönderildi. Hasta yukarıda anlatıldığı gibi pozisyon verilip trokarlar yerleştirildi. Üreter ve pelvis iyice açığa çıkarıldı. Pelvis darlık üzerinden çepeçevre kesildi ve açık uçlu katater içindeki kılavuz tel dışarı alındı. Sonra üreter arka kısmından dikkatlice kesilerek pelvisten tamamen ayrıldı. Proksimal üreter laparoskopik makasla spatüle ederek kesildi. Çarprazlayan damar varlığında üreter damarın ön tarafına alındı. Büyük pelvislerde çapı azaltmak için kesildi. Sonra spatüle edilen üreterin apeksine 4/0 vikril ile dikiş atıldı ve böbrek pelvisinin yapısına dayandırılarak bağlandı. Bu dikiş üreter ve pelvis önüne doğru sürekli sütürlerle atıldı. Anastomuzun arka kısmıda aynı teknikle kapatıldı. Açık uçlu katater kılavuz teli üreterde kalmak üzere çıkarıldı. Kılavuz tel üzerinden 26 cm 4,8 F çift J katater gönderilerek, pyelotominin üst kısmı kapatılmadan önce böbrek pelvisine yerleştirildi ve kılavuz tel çıkarıldı. Pyelotomini üst kısmıda sürekli sütülerle kapatılarak anastomoz tamamlandı. Retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi. Sağ retroperitoneal adrenelektomide, psoas kası bulundu. Psoasın medialindeki vena kava tanımlanarak, çevresindeki yağ, fibröz ve lenfatik doku diseke edilerek renal hilum görüldü. Renal venin üzerinde vena kavanın posterolateralinde ana adrenal ven bulundu ve hemoklipsler ile kontrol edildi. Bu sırada karşılaşılan aberran damarlarda kontrol altına alındı. Surrenal bezin alt sınır ve medial kenarı renal ven ve vena kavadan diseksiyon forsepsleri ile ayrıldı. Bu esnada görülen arterler dikkatlice kontrol altına alındı. İnferior frenik ven görüldü klipslendi ve kesildi. Adrenal bez posteriordan böbrek üst polünden serbestleştirildi. En son lateral kenarda serbestleştirilerek bez tamamen serbest hale getirldi. Kanama açısından gözlem yapıldıktan sonra doku organ torbası yardımı ile dışarı alındı ve retroperitona trokar 35

35 yerlerinin birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi. Parsiyel nefrektomide; kamera ve çalışma portları retroperitoneal nefrektomide tarif edildiği gibi yerleştirildi. Öncelikle üreter bulundu ve gerota fasyası direk olarak kesildi ve böbrek açığa çıkarıldı. Hilus kontrolü için böbrek arteri ve veni iyice açığa çıkarıldı. Böbrek serbestleştirilirken tümör üzerinde yağ bırakılmaya çalışıldı. Kitle tamamen ortaya çıkarıldıktan sonra bir miktar normal böbrek parankimini içine alacak şekilde laparoskopik makasla elektrokoter uygulanarak lezyon belirlendi. Sonra kitle çevre dokusuyla birlikte merkeze doğru dikkatlice diseke edildi. Bu sırada görülen küçük damarlar elektrokoter ile kontrol altına alındı. Kitle tamamen böbrekten çıkarıldıktan sonra organ dokusuna konuldu ve bir kenara alındı. Toplayıcı sistemin kontrolü pozisyon önceden yerleştirilen açık uçlu üreter katateri yardımıyla dilüe metilen mavisi verilerek yapıldı. Eğer toplayıcı sistem açıldıysa 2-0 vikril ile sı sızdırmaz şekilde sürekli sütürlerle kapatıldı. Önceden hazırlanan spongostan rezeksiyon yatağına konuldu ve sütürlerle tesbit edildi. Retroperitondaki basınç düşürülerek kanama kontrolü sağlandı. Kitle torbayla beraber optik trokar giriş yerinden dışarı alındı ve retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi. Retroperitoneoskopik üreterolitotomide; önceden anlatıldığı gibi retoperiton oluşturulup trokarlar yerleştirildikten sonra taşın lokalize olduğu üreter tanımlandı ve üreter çevresindeki damarlara zarar verilmeden künt diseksiyon yapılarak serbestleştirildi. Taşın bazen dilate olan proksimale kaçmamasına özen gösterilerek laparoskopik bistüri veya makas ile taşın üzerinden çıkarılacağı büyüklükte kesi yapıldı ve parçalanmadan retroperitona alındı. Gerekli olduğu durumlarda önceden yerleştirilen kılavuz tel yardımıyla çift J stent takıldı. Üreter tüm kat olarak 4-0 vikril ile tek tek kapatıldı. Taş büyük olduğu zaman torba 36

36 yardımıyla optik trokar giriş yerinden çıkarıldı retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi. 37

37 BULGULAR Uygulanan 128 retroperitoneoskopik girişim zorluk derecesine göre sınıflandırıldığında; 43 ü (%33 ) basit, 81 i (%64) zor, 4 ünün (%3) çok zor işlemler olduğu görüldü. Ortalama operasyon süresi 108±23,6 (55-270) dakika olarak hesaplandı. Ortalama hastanede kalış süresi 3,6±1,5 (1-10) gündü. Olguların %71,8 inde (n:92) ASA skoru 1 veya 2 iken, %28,2 sinde (n.36) ASA skoru 3 veya 4 olarak tesbit edildi. Vücut kitle indeksi ortalama 24,8±4,2 (20-40,4) olarak hesaplandı ve bunların %25 inde (n:32) VKİ 30 dan büyüktü. Tüm girişimlerin ortalama ameliyat süresi ve hastanede kalış süreleri Tablo 1 de verilmektedir. Majör komplikasyon 2 (%1,5) hastada görüldü. Bunlardan adrenal gland yaralanması olan 1 hasta ameliyat esnasında tamir edildi. Taşlı böbrek nefrektomisi esnasında vena kava yaralanması olan diğer hastada açık cerrahiye geçilerek vena kava onarıldı. Nefrektomi yapılan 2 hastada önceden geçirilmiş taş cerrahisi öyküsü mevcuttu. Açık cerrahiye 3 hastada (%2,3) gereksinim duyuldu. Bunlar; bir hastada vena kava yaralanması, bir hastada ksantogranulomatöz pyelonefrit ve bir hastada insuflatörün bozulmasıyla oluşan teknik imkansızlıkdı. Ameliyat endikasyonlarına baktığımızda, polikistik böbrek hastalığı (PKB) olan bir hastada ağrı nedeniyle tek böbrekte toplam 3 adet basit kist rezeke edildi ve irili ufaklı çok sayıda kistde patlatıldı. Toplam 3 hastaya üreteropelvik bileşke (ÜPB) darlığına bağlı nonfonksiyone böbrek tanısıyla basit nefrektomi uygulandı.taşlı nonfonksiyone böbreği olan 8 hastaya ve basit nefrektomi yapıldı. Vezikoüreteral reflüye bağlı atrofik böbreği olan 2 hastaya da basit nefrektomi uygulandı. Radikal nefrektomi yapılan 4 hastanın ikisinde tümör alt pol posterolateralde, birinde orta polde santral, diğeride üst pol yerleşimli T1 tümörlerdi ve tümör boyutları 4 ila 7 cm arasında değişiyordu. Parsiyel nefrektomi yapılan 3 hastada tümörlerin hepsinin boyu 4 cm den küçüktü ve ortalama tümör boyutu 3,1 cm olarak hesaplandı. Tümörlerin hepsi alt polde periferal di, 2 si posterior ve 1 tanesi lateral 38

38 yerleşimliydi. ESWL nin başarısız olduğu üretere impakte ve 2 cm den büyük, 5 üst üreter, 2 orta üreter taşına üreterolitotomi yapıldı. 1 hastaya ileri derecede dilate üst kaliks grubu nedeniyle heminefrektomi uygulandı. Komplikasyonlar gözden geçirildiğinde 21 hastada (%16,4) çeşitli Clavien derecelerde komplikasyon görüldü. Derece 1 komplikasyon olarak 4 hastada (%3,1) antipiretik kullanmakla düzelen ateş, 1 olguda (%0,7) 24 saatte kendiliğinden emilen cilt altı anfizem görüldü. Derece 2 komplikasyon olarak 4 hastada (%3,1) kan transfüzyonu gerektiren kanama (kan ihtiyacı duyulan olgulardan biri basit nefrektomi yapıldıktan 7 gün sonra ameliyat alanında ağrı şikayetiyle başvurdu ve lojda hematom varlığı-düşük hemoglobin nedeniyle kan verilerek takip edildi), 3 hastada (%2,3) antibiyotik devamı gerektiren port yerlerinde enfeksiyon, piyeloplasti yapılan 1 hastada da (%0,7) antibiyotikle düzelen üriner sistem enfeksiyonu görüldü Derece 3a komplikasyon 4 vakada (%3,1) lokal olarak D-J stent takılması gereken uzamış idrar kaçağı (toplayıcı sistemle alakası olan büyük üst pol kisti, heminefrektomi uygulanan böbrek, pyelolitotomi yapılan hasta ve üreterolitotomi yapılan vaka) görüldü. Derece 3b komplikasyon D-J kataterin orta üretere kaçmasına bağlı idrar kaçağı görülen ve Üreteroskopi yardımıyla aşağı çekilen 1 hastada (%0,7) mevcuttu. Derece 4a komplikasyon, ksantogranulamatöz böbrekte nefrektomi sırasında vana kava yaralanması ve taşlı nonfonksiyone böbrekte ameliyat esnasında laparoskopik olarak düzeltilebilen adrenal gland yaralanması olan 2 hasta da (%1,5) görüldü. Hiçbir hastada derece 4b (çoklu organ yetmezliği) ve derece 5 (ölüm) komplikasyonu görülmedi (Tablo 2). 39

39 Tablo 1: Retroperitoneoskopi uygulanan 128 işlemin zorluk dereceleri, ortalama operasyon ve hastanede kalış süreleri. Laparoskopik İşlem n (%) Ortalama Ortalama ameliyat süresi dk hast. kalış süresi gün Basit 43(%33) Böbrek Kist Eksizyonu 43 89,6±19,2 (56-112) 1,8±0,3 (1-3) Zor 81(%64) Radikal Nefrektomi 4 162,3±24,6 ( ) 2,5±0,5 (2-3) Adrenalektomi Piyeloplasti 5 238,2±24,3 ( ) 5,2±1,7 (3-10) Basit Nefrektomi ,7±32,5 (55-190) 2,8±0,4 (1-5) Üreterolitotomi 7 108,4±26,2 (75-200) 3,8±0,7 (2-8) Piyelolitotomi 2 180±30 ( ) 4,5±1,5 (3-6) Nefrolitotomi Çok zor 4(%3) Parsiyel Nefrektomi 3 118,3±21,7 (92-150) 3±1 (2-4) Heminefrektomi Toplam 128 (%100) 108±23,6 (55-270) 3,6±1,5 (1-10) 40

40 Tablo 2: Ameliyatın zorluk derecesine göre komplikasyonların modifiye Clavien sisteme göre değerlendirilmesi. Komplikasyon Hasta Basit Zor Çok zor n (%) n (%) n (%) n (%) Grade I 5 (%24) 1 (%4.8) 3 (%19.2) 0 (%0) Ateş yükselmesi Cilt altı amfizem Grade II 8 (%38.4) 0 (%0) 8 (%38.4) 0(%0) Kan transfüzyonu Yara enfeksiyonu Üriner enfeksiyon Grade IIIa 4 (%19.2) 1 (%4.8) 2 (%9.6) 1 (%4.8) D-J tatbiki Grade IIIb 2 (%9.6) 0 (%0) 2 (%9.6) 0 (%0) D-J Migrasyonu Grade IVa 2 (%9.6) 0 (%0) 2 (%9.6) 0 (%0) Vena kava yaralanması Sürrenal yaralanması Grade V (ölüm) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) Toplam 21 (%100) 2 (%9.6) 18 (%85.6) 1 (%4.8) 41

41 TARTIŞMA Üst ve alt retroperitona endoskopik girişler yapılmasına rağmen başlangıçta pek ilgi görmemiştir Bu durumun ana sebebi pnömoretroperitonyumun eksikliğinden dolayı endoskopik görüşün yetersiz oluşuydu. CO2 insuflasyonuyla pnömoretroperitonyum oluşturulduktan sonra bu problem ortadan kalktı. 24 Retroperitoneal yaklaşım ilk tanımlandığından bu yana, böbrek, adrenal bez, üreter, vena kava, aorta ve bitişik lenfatik doku gibi retroperitoneal yapılar için minimal invaziv tedavi yaklaşımı haline gelmiştir. 65 Bu yolla basit böbrek kisti eksizyonundan daha zor ve karışık olan sinir koruyucu retroperitoneal lenf nodu diseksiyonuna kadar çok sayıda girişim yapılabilmektedir. 66,67 Uygulanan işlem zorluğu uluslar arası tanınmış bir akademik enstitünün ilk 200 ve son 692 retroperitoneoskopik girişimi karşılaştırıldığında, başlangıçta %38 basit, %51 zor ve %11 çok zor iken, son seride %10,9 basit, %68 zor ve %20,9 çok zor olduğu görülmektedir. 54,65 Serimizde de, %33 basit, %64 zor ve %3 çok zor girişimler uygulandı. Çok zor girişimlerin özellikle serinin sonunda uygulanmaya başlanması, artan tecrübeyle bu oranın geniş serilerle benzerlik göstereceğini düşündürmektedir. Obez hastalar açık yada laparoskopik cerrahi için artmış komplikasyon riskine sahip olmasına rağmen, 68 laparoskopik işlemler için kontrendikasyon teşkil etmez. Fugita ve arkadaşlarının laparoskopik nefrektomi uyguladığı 32 obez (VKİ>30) ve 69 obez olmayan hasta retrospektif olarak incelendiğinde, ameliyat süresi, komplikasyon oranları, açığa dönüş oranları, ameliyat sonrası iyileşme süreleri arasında bir fark olmadığı bulundu. 69 Bir başka çalışmada laparoskopik donör nefrektomi uygulanan 40 hasta içinde obez ve obez olmayanların sonuçları ve komplikasyon oranlarının benzer olduğu kaydedildi. 70 Hastalarımızın çoğunu obez olmayan hastalar oluşturuyordu ve sadece %25 inde VKİ 30 dan büyüktü. 42

42 Retroperitoneal basit nefrektomi, peritoneal kaviteye girmeksizin geleneksel açık cerrahiyi taklit eder. Endikasyonları, renovasküler hipertansiyon, hidronefroz, son dönem taşlı böbrek, kronik pyelonefrit, obstrüktif -reflüksif nefropati 54 ve böbrek transplantasyonu sonrası hipertansiyon, 71 böbrek tüberklozu, ksantogranulomatöz pyelonefrit, 75 otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı 76,77 gibi sıralanabilir. Kliniğimizde basit nefrektomi %47,6 (n:61) en sık yapılan operasyondu ve endikasyonlarımızın çoğu son dönem atrofik ve obstrüktif hidronefrotik böbreklerden oluşturmaktadır. Transperitoneal yaklaşımla karşılaştırıldığında, retroperitoneal yaklaşımın sonuçlarının komplikasyon oranları, ağrı tedavisi ihtiyacı, hastanede kalış süresi ve ameliyat sonrası normal hayata dönüş sürelerinin benzer olduğu görülmektedir. 78,79 Kronik enfeksiyonlu böbreklerde, perihiler ve perinefritik fibrozis nedeniyle laparoskopik girişimlerde güçlük yaşanabilir. Bu durumlarda transperitoneal yaklaşım, daha iyi görüş alanı ve geniş çalışma sahası nedeniyle retroperitoneal girişime tercih edilir. 80 Açık cerrahiyle kıyaslandığında daha az ağrı kesici gereksinimi, hastanede yatış süresinin daha kısa olması ve normal yaşama dönüşün daha kısa olması üstünlükleri arasında sayılabilir. Başlangıçta ameliyat süresinin uzun olması, artan tecrübe ve teknolojik olarak daha verimli aletlerin kullanıma girmesi ile artık açık cerrahiden daha kısa sürede işlemin bitirilmesine olanak sağlamaktadır. 81 İlk laparoskopik nefrektominin 1990 yılında Clayman tarafından uygulanmasından sonra, 21 Coptcoat ve arkadaşları aynı tekniği T2 böbrek tümörü olan bir olguda kullanmışlardır. 82 Takip eden zamanlarda teknik transperitoneal, retroperitoneal ve el yardımlı olmak üzere 3 farklı gelişim göstermiştir. Laparoskopik radikal nefrektomiden (LRN) sonra teknik olarak daha zor olan ilk laparoskopik parsiyel nefrektomi (LPN) serileride yayınlanmaya başladı. 83,84 LRN de tümör büyüklüğü kısıtlayıcı bir faktör değildir. Fakat 10 cm den büyük tümörlerde retroperitoneal teknik daha zor olacağından diğer girişimler tercih edilmelidir. Ciddi hapato veya splenomegali transperitoneal girişim için göreceli 43

43 kontrendikasyondur. Aşırı yağlı karaciğer varlığında böbrek retrakte edilemeyebilir ve bu hastalarda retroperitoneal giriş uygun olabilir. Renal vende trombüs varlığında bildirilmiş başarılı uygulamalar vardır. 85 Halen daha laparoskopi için değişmeyen komplikasyon vena kava inferior da trombüs varlığıdır. 86 Retroperitoneaskopik radikal nefrektomi yaptığımız vakalar, tümör boyutları 4-7 cm olan klinik T1 tümörlerdi. Transperitoneal radikal nefrektomi sağladığı geniş çalışma alanı nedeniyle dünyada en fazla tercih edilen yöntemdir. Çok sayıda çalışmada hastanede kalış süresinin ve iyileşme oranlarının transperitoneal ve retroperitoneal radikal nefrektomide benzer olduğu ve ameliyat süresinin transperitoneal grupta %30 daha fazla olduğu ifade edilmektedir. 87 Yayınlarda retroperitoneoskopik LRN için ortalama hastanede kalma süresi 1.6 ila 3,6 gün arasında bildirilmektedir. 88,89 Uyguladığımız LRN olgularında ortalama hastanede kalış süresi 2,5 gün olarak hesaplandı ve diğer sonuçlarla benzer olduğu görüldü. Retroperitoneoskopik LRN renal arter ve vene çabuk ulaşım ve erken damar ligasyonu sağlaması, peritoneal kaviteden uzak durulması ve böbreğin tam olarak çıkarılmasını kolaylaştırdığından tercih edilmektedir. 90,91 Transperitoneal yaklaşıma göre ana dezavantajı çalışma alanının dar olmasıdır. Büyük kitlelerin çıkarılması için morselatör kullanılabilir. Organ çıkarılması için transvajinal yol ve Pfannenstiel insizyon kullanılabilir. 92,93 Makhoul ve arkadaşları, T1 böbrek tümörü olan 39 retroperitoneal LRN ve 29 açık radikal nefrektomiyi karşılaştırdıkları çalışmalarında ortalama ameliyat süresinin sırasıyla 134 ve 133 dakika, tahmini kan kaybının 133 ve 357 ml, ortalama hastanede kalış süresinin 5,5 ve 8,8 gün olduğunu bildirmektedir. 94 Çalışmalarda ortalama iyileşme süreleri laparoskopi uygulananlar da gün açık radikal nefrektomide ise gün olarak verilmektedir. 95,96 Radikal nefrektomi uyguladığımız vakalarda ortalama operasyon süresi yayınlarla uyumlu olarak 162 dakika olarak hesaplandı. 44

44 Geniş laparoskopi serilerinde açığa geçme oranları %1,5 97 ve %3,6 96 olarak bildirilmektedir. Ameliyat sonrası ağrı gidermek için kullanılan morfin sülfat oranlarına bakıldığında retroperitoneal girişimlerde 21mg, 88 transperitonealde 30mg, 98 el yardımlı yapılanlarda ise 41mg a 99 yükseldiği görülmektedir. Laparoskopik radikal nefrektomi nin onkolojik sonuçlarına bakıldığında Saika ve arkadaşları, 195 transperitoneal veya retroperitoneal radikal nefrektomiyi içeren geniş serisinde 5 yıllık kansere özgü sağkalımın %94 olduğunu bildirmektedir. 96 Diğer benzer çalışmalarda oranlar %86 97 ve % arasında değişiklik gösteriyordu. Açık cerrahide ise 5 yıllık sağkalım oranları %83 ve %94 arasında değişmektedir. 101,102 Bu oranlar laparoskopik radikal nefrektomi nin açık cerrahiyle benzer onkolojik sonuçları olduğunu göstermektedir. Nefron koruyucu cerrahide özellikle küçük böbrek tümörlerinin tedavisinde açık parsiyel nefrektomi altın standart olarak kabul görmektedir. 103 Buna rağmen laparoskopik parsiyel nefrektomi, açık cerrahi ve onkolojik prensiplere bağlı kalınarak küçük renal kitleler için geçerli bir alternatif tedavi haline gelmiştir. 104,105 İlk retroperitoneal parsiyel nefrektomi Gill ve arkadaşları tarafından tanımlandı. 106 Açık parsiyel nefrektomi ile laparoskopik parsiyel nefrektominin karşılaştırıldığı bir çalışmada, laparoskopik grupta cerrahi süre ve sıcak iskemi süresinin daha uzun olduğu, ameliyat esnasındaki komplikasyonların daha sık olduğu gözlendi. 107 Sıcak iskemi süresi laparoskopik grupta açık cerrahiye kıyasla daha uzun olmasına rağmen, 30 dakikanın altında kalan sürenin güvenli olduğu ifade edilmektedir. 108 Bhayani ve arkadaşları laparoskopik parsiyel nefrektomi uyguladığı 118 hastanın 6 ay sonunda böbrek fonksiyonlarını değerlendirdikleri çalışmalarında, 55 dakikaya kadar olan sıcak iskeminin uzun dönemde böbrek fonksiyonlarını etkilemediğini bildirdi. 109 Yaklaşım tercihinde primer tümör lokalizasyonu önemli bir yer tutmaktadır. Anterior ve lateral lezyonlarda transperitoneal yaklaşım tercih edilirken posterior ve posterolateral lezyonlarda retroperitoneal girişim tercih edilir. Ng ve arkadaşları 100 transperitoneal ve 63 45

45 retroperitoneal parsiyel nefrektomiyi retrospektif olarak karşılaştırdı. 110 Çalışmada posteriordaki tümörlerin %77 sine retroperitoneal, anteriorda yerleşmiş olanların %97 sine transperitoneal giriş yapıldığı bildirilmektedir. 110 Ayrıca transperitoneal yaklaşımda retroperitoneal yaklaşıma göre; daha büyük tümör boyutu (3,2 cm ye karşı 2,5 cm), daha fazla kalisiyel tamir (%79 a karşı %57), daha uzun iskemi zamanı (31 dakika ya karşı 28 dakika), daha uzun ameliyat süresi (3,5 saat e karşı 2,9 saat) ve daha fazla hastane kama süresi (2,9 gün e karşı 2,2 gün) olduğu görülmektedir. 110 Uyguladığımız 3 parsiyel nefrektomide tümörlerin hepsi alt polde ve periferal yerleşimliydi ve ortalama tümör boyutu 3,1 cm olarak hesaplandı. Ortalama operasyon süresi yaklaşık 2 saat ve ortalama hastanede kalış süresi 3 gündü. Parsiyel nefrektomi uygulanan hastalarda, cerrahi sınır pozitifliği önemli bir sorundur. Laparoskopik parsiyel nefrektomi uygulanan 201 (%67) transperitoneal ve 99 (%33) retroperitoneal toplam 300 hastada pozitif cerrahi sınır sadece 3 (%1) olguda bildirilmektedir. 111 Abukora ve arkadaşları 78 hastada %1,2 oranında cerrahi sınır pozitifliği bildirdi. 112 Parsiyel nefrektomini etkinliğini gösteren önemli bir bulguda lokal nükstür. Ortalama takip süresi 15 ila 42 ay arasında değişen toplam beş çalışmanın hiçbirinde lokal nükse rastlanmamaktadır Sadece Allaf ve arkadaşları, 37,7 ay takip ettikleri toplam 48 hastanın 2 sinde (%4,2) nokal nüks bildirdiler. 117 Yayınlanan tüm serilerde kansere özgü sağkalımın %100 oduğu görülmektedir. Bu seriler her ne kadar daha uzun takip gerektirse de, erken dönemde laparoskopik parsiyel nefrektominin güvenli bir teknik olduğu söylenebilir. İlk laparoskopik pyeloplasti 1993 de Schuesler ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır. 118 Yöntem transperitoneal veya retroperitoneal olarak uygulanabilir. Genellikle en sık tercih edilen rekonstrüktif yöntem laparoskopik "dismembered" Anderson-Hynes pyeloplastidir. 119 Üreteropelvik bileşke darlıklarının (ÜPBD) tedavisinde % 90 başarıyla açık pyeloplasti altın standarttır. 120,121 Morbiditenin azaltılması için daha az invaziv olan 46

46 endoskopik retrograd ve antegrad perkutanöz yöntemler geliştirilmiştir fakat bunların başarı oranları açık cerrahi ile karşılaştırıldığında %66 ile %90 arasında kalmaktadır. 122,123 Retroperitoneoskopik dismembered pyeloplasti uygulanan ortalama yaşı 35 olan 124 vakalık geniş bir seride, ortalama ameliyat süresi 143,9 dakika, hastanede kalış süresi ortalama 2,8 gün ve ameliyat sonrası komplikasyon %4,1 oranındaydı, hastalar ortalama 19,7 ay takip edildi ve başarı oranı %94,5 olarak bildirilmektedir. 124 Zhang ve arkadaşlarının retroperitoneoskopik dismembered pyeloplasti uyguladığı ortalama yaşı 23 olan 50 hastada, ortalama ameliyat süresi 81,6 dakika, hastanede kalış süresi ortalama 7,6 gün ve ameliyat sonrası komplikasyon oranları %4 olarak hesaplandı, ortalama 22 ay takip sonrası başarı oranlarını %98 olarak bildirdiler. 125 Retroperitoneoskopik dismembered pyeloplasti uyguladığımız 5 hastada ortalama ameliyat süresi 238 dakika ve ortalama hastanede kalış süresi 5,2 gün olarak hesaplandı. Olguların 1 tanesinde ÜPBD ile beraber böbrek pelvis taşı mevcuttu ve taş boyutu küçük olduğu için parçalanma ihtiyacı duyulmadı ve ameliyat sonrasında optik trokar insizyonundan dışarı alındı. Ramakumar ve arkadaşları laparoskopik pyeloplasti ile eş zamanlı pyelolitotomi (taşın parçalanması ve dışarı alınması için holmiyum lazer, basket tutucu ve kaşık forseps kullanıldı) olgularını yayınladılar. 126 Laparoskopik transperitoneal 106 dismembered, 39 dismembered dışı pyeloplasti uygulanan ortalama yaşı 35,7 olan toplam 145 olguluk uzun dönem sonuçları olan geniş bir seride 24 aylık takip sonrası başarı oranı %95 olarak bildirilmektedir. 127 Soulie ve arkadaşları 25 retroperitoneoskopik ve 28 açık pyeloplasti olgusunu karşılaştırdı ve benzer operasyon ve başarı sonuçları bildirdiler fakat normal yaşam dönmenin retroperitoneoskopik grupta daha hızlı olduğu görülmektedir. 128 Son zamanlarda laparoskopik pyeloplasti başarılı sonuçları ile gündemde olsada, endopyelotomi gibi daha az invaziv tedavilerin varlığıda göz önünde bulundurulmalıdır ve ÜPBD da böbrek fonksiyonları, hidronefroz derecesi, çarprazlayan 47

47 damar varlığı, hastanın ve doktorun tercihide göz önünde bulundurularak tedavi planlanmalıdır. 129 Üriner sistem taş hastalığında açık cerrahi girişim yapılması gereken durumlarda vakalar iyi değerlendirildiği zaman en uygun alternatifi laparoskopik cerrahidir. Vücut dışı şok dalga tedavisine dirençli taşlar, perkutan böbrek cerrahisi ve üreterorenoskopi ile tedavi edilemeyecek anatomik böbrek anomalileri (pelvik böbrek gibi), taşlı fonksiyon göstermeyen böbrekler, pelvis taşı ile birliktelik gösteren üreteropelvik bileşke darlıkları ve parçalanmaya dirençli böbrek taşlarında laparoskopik cerrahiden faydalanılır. 130 Retroperitoneoskopik girişim yapılan 114 üriner sistem taş hastasında (40 üreterolitotomi, 7 pyelolitotomi, 53 nefrektomi, 14 nefroüreterektomi) %83 (n=95) oranında başarı bildirilmektedir. 131 Aynı çalışmada öğrenme eğrisinin başında 10 üreterolitotomi, 2 pyelolitomi, 5 nefrektomi, 2 nefroüreterektomi vakasında açık cerrahiye geçildi. 131 Bizim serimizde 8 taşlı nonfonksiyone böbreğe nefrektomi, beden dışı şok dalga tedavisine dirençli, üretere impakte, 2cm den büyük 5 üst ve 2 orta üreter taşına üreterolitotomi, 2 pyelolitotomi, 1 üst kaliks taşına nefrolitotomi ve 1 hastayada üreteropelvik bileşke darlığı ile birlikte olan pelvis taşı için pyeloplasti ile birlikte pyelolitotomi olmak üzere toplam 19 taş hastalığına laparoskopik reroperitoneal girişim uygulandı. Ksantogranulomatöz pyelonefritli bir vaka dışında hiçbir hastada açığa geçilmedi. Pyelolitotomi uygulanan bir hastada uzamış drenaj dışında herhangi bir komplikasyon oluşmadı. Retroperitoneoskopik (n=55) ve açık üreterolitotominin (n=26) prospektif olarak karşılaştırıldığı bir çalışmada, operasyon zamanı ve kan kaybı arasında istatistiksel anlamlı bir fark yokken, analjezi kullanımı, hastanede kalma süresi ve normal işe dönmede laparoskopi lehine anlamlı fark olduğu bildirilmektedir. 132 Keeley ve arkadaşları, laparoskopik üreterolitotomi için ideal lokalizasyonun böbrek alt sınırı ile kommon ilik damarların arasındaki taşlar olduğunu, üst tarafta kalan taşlar için perkutan, iliak damarları altında kalan 48

48 taşnlar içinde üreteroskopik girişimlerin daha uygun olacağını bildirmektedirler. 133 Üriner sistem taş hastalığı tedavisinde retroperitoneoskopik girişim, daha hızlı giriş sağlaması, ameliyat sonrası oluşabilecek idrar kaçağının ve buna bağlı gelişebilecek enfeksiyondan periton içi organların etkilenmemesinen dolayı transperitoneal girişime göre daha üstündür. 131 Goel ve arkadaşları, 16 retroperitoneoskopik pyelolitotomi ve 12 perkutan nefrolitotomiyi karşılaştırdıkları çalışmalarında, retroperitoneoskopik grupta daha uzun ameliyat süresi, daha uzun iyileşme süresi, daha kötü kozmetik sonuçlar olduğunu ve iki vakada taşın kaliks içine kaçması ve böbrek çevresindeki yapışıklıklardan dolayı açığa geçildiğini bildirdiler. 134 Laparoskopik pyelolitotomi, ektopik, konjenital anomalili veya beraberinde başka bir laparoskopik girişim (pyeloplasti gibi) uygulanması gereken böbrek pelvis taşlarında uygulanır Seçilmiş hastalarda, tatminkar sonuçlarıyla laparoskopik üreterolitotomi, piyelolitotomi, piyeloplasti, taş hastalığına bağlı nonfonksiyone böbrek nedeniyle yapılan retroperitonoskopik nefrektomi ve nefroüreterektomi, açık cerrahiye tercih edilebilir. Laparoskopik adrenalektomi ilk kez 1991 yılında adrenal hematomu olan bir hastaya uygulanmıştır. 139 Gagner ve arkadaşları neoplasm nedeniyle ilk adrenalektomiyi rapor ettiler. 140 Tek taraflı ve iki taraflı adrenalektomi transperitoneal veya retroperitoneal yolla uygulanabilir fakat açık cerrahiyle yakınlığından dolayı sıklıkla transperitoneal yol tercih edilir. 141,142 Aldesteronoma, kortikal adenoma bağlı Cushing sendromu, feokromasitoma gibi iyi huylu hastalıklarda 143,144 ve adrenokortikal karsinoma, metastatik lezyonlar gibi malign hastalılarda 145 laparoskopik adrenalektomi uygulanabilmektedir. Feokromasitoma nedeniyle yapılan laparoskopik adrenalektomi ve açık adrenalektominin karşılaştırıldığı bir çalışmada, hemodinamik etkilerin benzer fakat laparoskopik grupta daha az cerrahi travma ve daha kısa iyileşme süresi olduğu bildirilmektedir

49 Takeda ve arkadaşlarının fonksiyonel kortikal adenomlu 11 retroperitoneal ve 27 transperitoneal laparoskopik adrenelektomiyi karşılaştırdıkları çalışmada, retroperitoneal grupta 1 vakada açığa ve 1 vakada transperitoneal yaklaşıma geçilmesi, 1 hastada pankreas yaralanması dışında hastanede kalış süresi, normal aktiviteye dönme süresi ve oral alım açısından her iki grup arasında farklılık bulunmadığı bildirilmektedir. 147 Sol adrenalektomide laparoskopik taransperitoneal yaklaşımda ameliyat süresi daha uzun iken sağ adrenalektomi uygulananlarda transperitoneal ve retroperitoneal yaklaşım arasında fark bulunmamaktadır. 148 Semptomatik böbrek kistlerinde, laparoskopik dekortikasyonun avantajları ilk olarak Hulbert ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. 149 Laparoskopik böbrek kist ablasyonu, semptomatik, tıbbi tedaviye yanıtsız ağrı (analjezikler,nonsteroidal anti-enflamatuarlar, narkotikler) kistlerde endikedir. Tedavide laparoskopik eksplorasyon ve ablasyondan önce perkutan drenaj ve/veya sklerozan ajanlar (alkol, tetrasiklin, minosiklin, povidine-iod) kullanılabilir. Fakat bu tedavilerden sonra yüksek tekrarlama riski vardır Özellikle parapelvik kistlerde sklorozan ajan kullanıldığında toplayıcı sistemde darlık ve skatris oluşturacağından kullanılmaması gerektiği bildirilmektedir. 150 Hangi laparoskopik yaklaşımın seçileceğinde kistin yerleştiği alan önemli bir belirleyicidir. Böbreğin ön yüzü ve peripelvik kistlerde transperitoneal, arka ve arka-yan yüz kistlerinde retroperitoneal yaklaşım tercih edilir. 153 Çok sayıda kist varlığında (Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı gibi) böbreğin her yüzeyinde kist olabileceğinden transperitoneal yaklaşım kulanılabilir. 153 Çalışmamızda uyguladığımız 43 laparoskopik retroperitoneal kist dekortikasyonunda kist yerleşimi çoğunlukla arka ve arka-yan lokalizasyondaydı. Parapelvik yerleşimli olanlarda transperitoneal yaklaşım uygulandı. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen ağrısı olan bir otozomal dominant polikistik böbrek hastasında çok sayıda periferal yerleşimli kist retroperitoneoskopik yaklaşımla dekorte edilerek hastanın şikayetlerinde azalma sağlandı. 50

50 Roberts ve arkadaşlarının 11 peripelvik, 21 periferal böbrek kistinde yapılan laparoskopik girişimi karşılaştırdığı çalışmalarında, peripelvik kistlerde ameliyat süresi ve kan kaybının anlamlı derecede daha fazla olduğu bildirilmektedir. 154 Ürolojik laparoskopik girişimlerdeki komplikasyonların değerlendirildiği çok merkezli bir çalışmada, laparoskopik böbrek kist dekortikasyonu (n=139) için komplikayon oranı %3,5 olarak verilmektedir. 155 Bir çok serinin değerlendirilmesi sonucu ortalama semptomatik başarı oranı %97 ve radyolojik başarı oranı % 92 olarak bildirilmektedir. 153 Retroperitoneoskopi komplikasyonları hasta pozisyonu, giriş ve diseksiyon esnasında gerçekleşen komplikasyonlar olarak değerlendirilebilir. Küçük damar yaralanmaları (gonadal, lumbar damarlar vs.) pnömoretroperitonyal basınça 20 mmhg ya çıkarılıp kanama tamponize edilerek başarılı bir şekilde onarılır ve ameliyat bitiminde tekrar kontrol edilmelidir. 65 Hastalarımızda oluşan küçük damar yaralanmaları açık ameliyata geçmeden yukarıda anlatılan teknikle başarılı bir şekilde onarıldı. Damar yaralanmaları üroloijk laparoskopik girişimlerde nadir görülmekte fakat büyük komplikasyonlar arasında sık görülen bir durumdur Büyük damar yaralanmalarında genellikle açık ameliyata geçme ihtiyacı duyulur. Yayınlarda diseksiyon esnasında meydana gelen büyük komplikasyonlar, damar (%1,7) ve organ (%0,25) yaralanması olarak bildirilmektedir. 158 Geniş bir retroperitoneoskopi serisinde ameliyat esnasında meydana gelen büyük komplikasyon oranı %2,2 ve açığa geçme oranı %1,4 olduğu görülmektedir. 65 Retroperitoneoskopi komplikasyonlarını değerlendiren 316 girişimi içeren bir başka çalışma, büyük damar yaralanması %2,2, organ yaralanması %0,3 ve açığa geçme oranı %11,7 olarak bildirmektedir. 159 Bizim olgularımızda, 1 hastada vena kava yaralanması, 1 hastada surrenal yaralanması olmak üzere 2 hastada (%1,6) büyük komplikasyon görüldü. Hastaya pozisyon verilirken özellikle aksilla, bacak ve koldaki çıkıntılı bölgeler yumuşak olarak desteklenirse bu bölgelerde basınç azaltılır ve nörolojik komplikasyonlar 51

51 önlenebilir. 160 Ürolojik laparoskopik girişim yapılan 1651 hastayı içeren çok merkezli bir çalışmada nöromuskuler komplikayon (periferal nöropati, rabdomiyoliz) oranı %2,7 olarak bildirilmektedir. 161 Özellikle bu risk küçük vücut yapısı olanlarda ve şişman kişilerde daha fazladır. 161 Retroperitoneoskopik giriş esnasında ve trokar yerleştirilmesi sırasında meydana gelen komplikasyonlar oldukça nadirdir. Çünkü peritonyum manuel olarak mediale itilmektedir buda batına girmeyi engeller. Eğer başlangıçta peritonda yırtık olursa retroperitonda görüş ve çalışma alanı daralır ve işlemin ilerlemesinde zorluk çekilebilir. Bu durumda ya peritona intravenöz kanul ile girilirek CO2 basıncı düşürülerek işleme devam edilir. Bir diğer alternatif de periton yırtığı genişletilerek her iki alandaki basıncın eşitlenmesidir. 159 Eğer retroperitonyumun balon ile genişletilmesi esnasında balon yanlışlıkla abdominal duvara yerleştirilirse duvardan ciddi kanamalar ve ameliyat sonrası herni görülebilir. 156,159 Diğer bir tipik retroperitoneoskopi komplikasyonuda port kenarından CO2 nin cilt altına kaçmasına bağlı meydana gelen cilt altı amfizemdir. 162,163 Sadece basit nefrektomi yapılan 1 hastada ciddi olmayan cilt altı amfizem görüldü ve takip edilerek 24 saatte düzeldi. Retroperitoneoskopide ciddi olmayan komplikayon oranının %15,8 olduğu bildirilmektedir. 159 Birkaç çalışmada laparoskopi komplikasyonları Clavien sınıflandırma sistemi kullanılarak derecelendirilmiştir. 65,164 Retroperitoneoskopik girişim yapılan 692 olguluk bir seride toplam komplikasyon oranı %10,9 olarak bildirilmektedir. 65 Aynı çalışmada komplikasyonlar, Clavien derece 1 %1.7, derece 2 %7.3, derece 3a %0.2, derece 3b %1.4, derece 4 %0.1 olduğu görülmektedir. 65 Bu geniş serideki açığa geçme oranının %1.4 olduğu bildirilmektedir. 65 Toplam komplikasyon oranımız %16.4 dü ve bunlar; Derece 1 komplikasyon %3.1, derece 2 komplikasyon %3.1, derece 3a %3.1, derece 3b komplikasyon %0.7, derece 4a komplikasyon %1.5 şeklinde hesaplandı ve sınıflandırıldı. Hiçbir hastada derece 4b (çoklu organ yetmezliği) ve derece 5 (ölüm) komplikasyonu görülmedi. 52

52 Komplikasyon oranlarımız ve dereceleri literatür ile uyumlu olarak en sık derece 1 ve 2 olduğu görüldü. Retroperitoneoskopik girişimlerde açığa geçme oranları %1.4 ile % 11.7 arasında değişmektedir. 65,159 Bizim olgularda ameliyat esnasında 3 hastada (%2,3) açık ameliyata geçildi. Sonuç olarak, günümüzde böbrek, adrenal bez ve üreter gibi retroperitoneal organlara yönelik açık, endoskopik ve laparoskopik cerrahi girişimler yapılmaktadır. Retroperitoneoskopi; geçirilmiş abdominal cerrahisi olan olgulardaki uygulanabilirliği, abdominal komplikasyonların en az oluşu ve erken böbrek pedikül kontrolü gibi üstünlükleriyle tercih edilen bir yaklaşım haline gelmiştir. Retroperitoneal laparoskopik cerrahi bu üstünlüklerinden dolayı çok sayıda ürolojik endikasyonda başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. 53

53 ÖZET Laparoskopik ürolojik girişimler transperitoneal veya retroperitoneal olarak yapılabilir. Çalışmamızda kliniğimizde uyguladığımız retroperitoneoskopik girişimleri endikasyonları, uygulanan teknik ve komplikasyonları göz önüne alarak inceledik. Kasım 2003 Kasım 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji kliniğinde 128 hastaya (78 Erkek, 50 Kadın) retroperitoneoskopik işlem uygulandı. Uygulanan 128 retroperitoneoskopik girişim zorluk derecesine göre sınıflandırıldığında; 43 ü (%33 ) basit, 81 i (%64) zor, 4 ünün (%3) çok zor işlemler olduğu görüldü. Ortalama operasyon süresi 108±23,6 (55-270) dk olarak hesaplandı. Majör komplikasyon 2 (%1,5) hastada görüldü. Bunlardan adrenal gland yaralanması olan 1 hasta ameliyat esnasında tamir edildi. Taşlı böbrek nefrektomisi esnasında vena kava yaralanması olan diğer hastada açık cerrahiye geçilerek vena kava onarıldı. Açık cerrahiye 3 hastada (%2,3) gereksinim duyuldu. Bunlar; bir hastada vena kava yaralanması,bir hastada ksantogranulomatöz pyelonefrit ve bir hastada insuflatörün bozulmasıyla oluşan teknik imkansızlıkdı. Toplam komplikasyon oranımız %16.4 dü ve bunlar; derece 1 komplikasyon %3.1, derece 2 komplikasyon %3.1, derece 3a %3.1, derece 3b komplikasyon %0.7, derece 4a komplikasyon %1.5 şeklinde hesaplandı ve sınıflandırıldı. Hiçbir hastada derece 4b (çoklu organ yetmezliği) ve derece 5 (ölüm) komplikasyonu görülmedi. Sonuç olarak, günümüzde böbrek, adrenal bez ve üreter gibi retroperitoneal organlara yönelik açık, endoskopik ve laparoskopik cerrahi girişimler yapılmaktadır. Retroperitoneoskopi; geçirilmiş abdominal cerrahisi olan olgulardaki uygulanabilirliği, abdominal komplikasyonların en az oluşu ve erken böbrek pedikül kontrolü gibi üstünlükleriyle tercih edilen bir yaklaşım haline gelmiştir. Retroperitoneal laparoskopik cerrahi bu üstünlüklerinden dolayı çok sayıda ürolojik endikasyonda başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. 54

54 KAYNAKLAR 1) Bozzini P, Lichleiter, eine Erfindung Zur Anschung Innerer Theile und Krankheiten Nebst Abbildung. J Pract Arzehunde 1806; 24: 107, 2) Kelling GU. Uber Oesophagoskopie, gastroskopie and zolioskopie. Munchene Med. Wochenschrift 1902; 49: ) Gunning JE: The history of laparoscopy. J Reprod Med 1974; 12: ) Semm K: Operative Manual for Endoscopic Abdominal Surgery: Chicago, Year Book Medical, 1987, pp ) Davis CJ, Filipi CJ: A history of endoscopic surgery. In Arregui ME, Fitzgibbons RJ Jr, Katkhouda N, et al (eds): Principles of Laparoscopic Surgery. Basic and Advanced Techniques. New York, Springer-Verlag, 1995, p 15. 6) Dubois F, Berthelot G, Levard H: Cholecystectomy par celioscopy. Presse Med 1989; 18: ) Bartel M. Die retroperitoneoscopie. Eine endoscopische Methode zur Inspektion und bioptischen Untersuchung des retroperitonealen Raumes. Zentralbl Chir 1969; 94: ) Wittmoser R: Die Retroperitoneoskopoie als neue methode der lumbalen sympathicotomie. Fortsch der Endoskopie 1973; 4: ) Wickham JEA: The surgical treatment of renal lithiasis. In Urinary Calculous Disease. New York, Churchill Livingstone, 1979, pp ) Hald T, Rasmussen F: Extraperitoneal pelviscopy: A new aid in staging of lower urinary tract tumors. A preliminary report. J Urol 1980; 124: ) Fantoni PA, Tognoli S, Astuni M et al. A technique of low retroperitoneoscopy. Endoscopy 1982; 14: ) Sowerbutts JG. Some uses for presacral oxygen insufflation. J Fac Radiol 1959; 10:

55 13) Saxton HM, Strickland B. Presacral pneumography. In: (eds) Practical Procedures in Diagnostic Radiology, 2nd edn. London: HK Lewis, 1972: ) Gaur DD: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of new device. J Urol 1992; 148: ) Wickham JEA, Miller RA. Percutaneous renal Access. In: Miller RA (ed) Percutaneous Renal Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1983; ) McDougall EM, Clayman RV, Fadden PT. Retroperitoneoscopy: the Washington University Medical School experience. Urology 1994; 43: ) Hirsch IH, Moreno JG, Lotfi MA, Gomella LG. Controlled balloon dilation of the extraperitoneal space for laparoscopic urologic surgery. J Laparoendosc Surg 1994; 4: ) Wurtz A. L endoscopie de l escape retroperitoneal. Techniques, resultats et indications actuelles. Ann Chir 1989; 43: ) Brunt LM, Molmenti EP, Kerbl K, Soper NJ, Stone MS, Clayman RV. Retroperitoneal endoscopic adrenelectomy: an experimental study. Surg Laparosc Endosc 1993; 3: ) Uchida M, Imaide Y, Yoneda K at al. Endoscopic adrenalectomy by retroperitoneal approach for primary aldosteronism. Hinyokika Kiyo 1994; 40: ) Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM., Meretyk S, Darcy MD, Roemer FD, Pingleton ED, Thomson PG and Long SR: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J. Urol 1991; 146: ) Coptcoat MJ and Wickham JEA.: Laparoscopy in urology. Min. Inv. Ther. 1992; 1: 337, 23) Rassweiler JJ, Fornara P, Fahlenkamp D, Weber M, Beer M, Lampel A, Janetschek G and Stackl W: Laparoscopic nephrectomy-the Austrian-German experience. J. Urol., part 2, 157: 403, abstract 1582,

56 24) Kerbl K, Figenshau RS, Clayman RV at al. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: laboratory and clinical experience. J Endourol 1993; 7: ) Kerbl K, Clayman RW, McDougall EM, Kavoussi LR. Laparoscopic nephrectomy. Br Med J 1993; 307: ) Himpens J: Techniques, equipment and exposure for endoscopic retroperitoneal surgery. Semin Laparosc Surg 1996; 3: ) Hoznek A, Salomon L, Abbou CC: Extraperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. In: Rosette JD, Gill IS (eds). Laparoscopic Urologic Surgery in Malignancies, Springer, Berlin Heidelberg, 2005, pp ) Capelouto CC, Moore RG, Silverman SG, et al: Retroperitoneoscopy : Anatomical rationale for direct retroperitoneal access. J Urol 1994; 152: ) Sung GT, Gill IS, Soble JJ, et al: Anatomical landmarks and time management during retroperitoneoscopic radical nephrectomy. J Endourol 1998; 12: ) Bordelon BM, Hunter JG: Laparoscopy in the pregnant patient. In Ballan-tyne GH, Leahy PF, Modlin IM (eds): Laparascopic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p ) Leighton TA, Liu SY, Bongard FS: Comparative cardiopulmonary effects of carbon dioxide versus helium pneumoperitoneum. Surgery 1993; 13: ) Gill IS, Kerbl K, Meraney AM, Clayman RV (Çeviri Kural AR): Laparoskopik ürolojik cerrahinin temel prensipleri. Campbell Üroloji Sekizinci baskı, Cilt 4, Bölüm 100, sayfa , ) Aron M, Desai MM, Rubinstein M, Gill IS: Laparoscopic Instrumentation. In: Rosette JD, Gill IS (eds). Laparoscopic Urologic Surgery in Malignancies, Springer, Berlin Heidelberg, 2005, pp ) Gossot D, Buess A, Cuschieri E, et al: Ultrasonic dissection for endo-scopic surgery. Surg Endosc 1999; 13:

57 35) Romano F, Caprotti R, Franciosi C, et al. The use of LigaSure during pediatric laparoscopic splenectomy: a preliminary report. Pediatr Surg Int 2003; 19(11): ) Desai MM: Laparoscopic instrümentation. In Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare, 2006, pp ) Todorov G, Baev S, Velev G. Dissection with an ultrasonic disector during laparoscopic cholecystectomy. Khirurgiia (Sofiia) 1997; 50 (2): ) Strate T, Bloechl C, Broering D, et al: Hemostasis with the ultrasonically activated scalpel. Surg Endosc 1999; 13: 727, 39) Amaral JF, Chrotstek C: Experimental and laser surgery for laparoscopic use. Minim Invasive Ther Allied Technol 1997; 6: ) Takeda M, Go H, Watanabe R, et al: Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for functioning adrenal tumors: Comparison with conventional transperitoneal adrenalectomy. J Urol 1997; 157: ) Takeda M, Go H, Imaı T, Komevama T: Experience with 17 cases of laparoscopic adrenalectomy: Use of ultrasonic aspirator and argon beam coagulator. J Urol 1994; 152: ) Suzuki K, Fujita K, Ushiyama T, et al: Efficacy of an ultrasonic surgical system for laparoscopic adrenalectomy. J Urol 1995; 154: ) Kwon AH, Matsui Y, Inui H, Imamura A, Kamiyama Y. Laparoscopic treatment using an argon beam coagulator for nonparasitic liver cysts. Am J Surg 2003; 185(3): ) Matin SF. Prospective randomized trial of skin adhezive versus sutures for closure of 217 laparoscopic port site incisions. J Am Coll Surg 2003; 196(6): ) Patel R, Caruso RP, Taneja S, Stifelman M. Use of fibrin glue and Gelfoam to repair collecting system injuries in a porcine model: İmplications fort he technique of laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol 2003; 17:

58 46) Bak JB, Singh A, Shekarriz B. Use of jelatin matrix thrombin tissue sealant as an effective hemostatic agent during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2004; 171: ) Pruthi RS, Chun J, Richman M. The use of a fibrin tissue sealant during laparoscopic partial nephrectomy. BJU Int 2004; 93: ) Eswar C, Badillo FL. Vascular control of the renal pedicle using the hem-o-lok polymer ligating clip in 50 consecutive hand-assisted laparoscopiv nephrectomies. J Endourol 2004; 18(5): ) Dunn MD, Portis AJ, Shalhav AL, et al: Laparoscopic versus open radical nephrectomy: A 9 year experience. J Urol 2000; 164: ) Jeschke K, Wakonig J, Pitzler C, Henning K: Laparoscopic radical nephrectomy: A single-center experience of 51 cases. Tech Urol 2000; 1: ) Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, et al: Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carsinoma: A five year experience. Urology 1999; 53: ) Shalhav AL, Dunn MD, Portis AJ, et al: Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell cancer: The Washington University experience. J Urol 2000; 163: ) Gıll IS: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Urol Clin North Am 1998; 25: ) Rassweiler JJ, Seman O, Frede T, Henkel TO, Alken P. Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases. J Urol 1998; 160: ) Hsu TH, Sung GT, Gill IS: Retroperitoneoscopic approach to nephrectomy. J Endourol. 1999; 13: ) Capelouto CC, Moore RG, Silverman SG, et al: Retro-peritoneoscopy: Anatomical rationale for direct retroperitoneal Access. J Urol 1994; 152:

59 57) McDougall EM, Clayman RV, Fadden PT: Retroperitoneoscopy: The Washington University Medical School experience. Urology 1994; 43: ) Abbou CC, Cicco D, Gasman D, et al: Retroperitoneal laparoscopic versus open radical nephrectomy. J Urol 1999; 161: ) Gill IS, Schweizer D, Hobart MG, et al. Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: The Cleveland Clinic experience. J Urol 2000; 163: ) Guillonneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al. Proposal for a "Europan Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology". Eur Urol 2001; 40: ) Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240: ) Sommerkamp H.: Lumboskopie: ein neues diagnostisch-therapeutisches Prinzip der Urologie. Akt. Urol. 1974; 5:183, 63) Bay-Nielsen H. and Schultz A. Endoscopic retroperitoneal removal of stones from the upper half of the ureter. Scand. J. Urol. Nephrol. 1982; 16: ) Mazeman E, Lemaitre L, Wurtz A and Giliot P Lymph node exploration in prostatic and bladder cancers. Progr. Urol 1991; 1: ) Teber D, Tefekli A, Eskicorapci S, Gözen AS, Bujosevic S, Sugiono M, Stock C, Rassweiler JJ. Retroperitoneoscopy: A Versatile Access for Many Urologic Indications. Eur Urol 2006; 5(supp): ) Tefekli A, Altunrende F, Baykal M, Sarilar O, Kabay S, Muslumanoglu AY. Retroperitoneal laparoscopic decortication of simple renal cysts using bipolar PlasmaKinetic scissors. Int J Urol 2006; 13: ) Le Blanc E, Caty A, Dargent D, Querleu D, Mazeman E. Extraperitoneal laparoscopic para-aortic lymph node dissection for early stage non seminomatous germ cell tumour of the 60

60 testis with introduction of a nerve sparing technique description and results. J Urol 2001; 165: ) Fazeli-Matin S, Gill IS, Hsu TH, et al: Laparoscopic renal and adrenal surgery in obese patients: Comparison to open surgery. J Urol 1999; 162: ) Fugita OE, Chan DY, Roberts WW, et al. Laparoscopic radical nephrectomy in obese patients: outcomes and technical considerations. Urology 2004; 63(2): ) Kou PC, Plotkin JS, Stevens S, et al. Outcomes of laparoscopic donor nephrectomy in obese patients. Transplantation 2000; 69(1): ) Fricke L, Doehn C, Steinhoff J, et al: Treatment of post-transplant hypertension by laparoscopic bilateral nephrectomy. Transplantation 1998; 65: ) Hemal AK, Gupta NP and Kumar R: Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys. J Urol 200; 164: ) Kim HH, Lee KS, Park K and Ahn H: Laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning tuberculous kidney. J Endourol 2000; 14: ) Zhang X, Zheng T, Ma X, Lı HZ, Lı LC, Wang SG, Wu ZQ, Pan TJ and Ye ZQ: Comparıson of retroperitoneoscopic nephrectomy versus open approaches to nonfunctioning tuberculous kidneys: A report of 44 cases. J Urol 2005; 173: ) Barcowsky E, Shalhav AL, Portis A, et al. Is the laparoscopic approach justified in patients with xantogranulomatous pyelonephritis? Urology 1999; 54(3): ) Dunn MD, Portis J, Elbahnasy AM, et al. Laparoscopic nephrectomy in patients with endstage renal disease and autosomal dominant policystic kidney disease. Am J Kidney Dis 2000; 35(4): ) Gill IS, Kaouk JH, Hobart MG, et al. Laparoscopic bilateral synchronos nephrectomy for autosomal dominant policystic kidney disease: the initial experience. J Urol 2001; 165(4):

61 78) McDougall EM, Clayman RV: Laparoscopic nephrectomy for benign disease. J Endourol 1996; 10: ) Rassweiler JJ, Fornara P, Weber M, et al: Laparoscopic nephrectomy: The experience of the laparoscopic working group of the German Urologic Association. J Urol 1998:160: ) Kim M, Moore DK and Moore RG: Laparoscopic simple nephrectomy current status. In Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare, 2006, pp ) Rassweiler JJ, Frede T, Henkel TO, et al: Nephrectomy: A comparative study between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach. Eur Urol 1998; 33: ) Coptcoat M, Joyce A, Rassweiler J, et al. Laparoscopic nephrectomy: the Kings clinical experience. J Urol 1992;147 (pt 2): ) Winfield HN, Donovan JF, Lund GO, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial experience and comparison to the open surgical approach. J Urol 1995; 153: ) McDougall EM, Clayman RV, Anderson K. Laparoscopic wedge resection of a renal tümör: initial experience. J Laparoendosc Surg. 1993; 3: ) Hsu T, Jeffrey RB, Chon C, et al. Laparoscopic radical nephrectomy incorporating ultrasonography for renal cell carcinoma with renal vein tumor thrombus. Urology 2003; 61: ) Evans H, Hobart MG: Laparoscopic radical nephrectomy retroperitoneal technıque. In Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare, 2006, pp ) Lee SE, Ku JH, Kwak C, Kim HH, Paick SH. Hand asisted laparoscopic radical nephrectomy: comparison with open radical nephrectomy. J Urol 2003; 170:

62 88) Nelson CP, Wolf JS. Comparison of hand asisted versus standard laparoscopic radical nephrectomy for suspected renal cell carcinoma. J Urol 2002; 167: ) Baldwin DD, Dunbar JA, Parekh DJ, et al. Single center comparison of pure laparoscopic, hand asisted laparoscopic, and open radical nephrectomy in patients at high anesthetic risk. J Endourol 2003; 17: ) Novick AC. Laparoscopic radical and partial nephrectomy. Clin Cancer Res 2004; 10: ) Desai M, Strzempkowski B, Martin S, et al. Prospective randomized comparison of transperitoneal vs retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2005; 173: ) Gill IS, Cherullo EE, Meraney AM, Borsuk F, Murphy DP, Falcone T. Vaginal extraction of the intact specimen following laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002; 167: ) Matin SR, Gill IS. Modified Pfannenstiel incision for intact specimen extraction after retroperitoneoscopic renal surgery. Urology 2003; 61: ) Makhoul B, De lataille A, Vordos D, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for T1 renal cancer: the gold standard? A comparison of laparoscopic vs open nephrectomy. Br J Urol Int 2004: 93; ) Dunn MD, Portis AJ, Shalhav AL, et al. Laparoscopic versus open radical nephrectomy: 9 year experience. J Urol 2000; 164: ) Saika T, Ono Y, Hattori R, et al. Long-term outcome of laparoscopic radical nephrectomy for pathologic T1 renal cell carcinoma. Urology 2003;62: ) Chan DY, Cadeddu JA, Jarret TW, Marshall FF, Kavoussi LR. Laparoscopic radical nephrectomy: cancer control for renal cell carcinoma. J Urol 2001; 166: ) Batler RA, Campbell SC, Funk JT, Gonzalez CM, Nadler RB. Hand-assisted vs. retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. J Endourol 2001; 15:

63 99) Gill I, Strzempkowski B, Kaouk J, et al. Prospective randomized comparison: transperitoneal vs. retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002; 167: abstract ) Portis AJ, Yan Y, Landman J, et al. Long-term followup after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002; 167: ) Javidan J, Stricker HJ, Tamboli P, et al. Prognostic significance of the 1997 TNM classification of renal cell carcinoma. J Urol 1999; 162: ) Tsui K-H, Shvarts O, Smith RB, Figlin RA, dekernion JB, Belldegrun A. Prognostic indicators for renal cell carcinoma: a multivariate analysis of 643 patients using the revised 1997 TNM staging criteria. J Urol 2000; 163: ) Rubinstein M, Colombo JR, Finelli A, et al: Laparoscopic partial nephrectomy for cancer: techniques and outcomes. Braz J Urol 2005; 31: ) Desai MM, Gill IS, Kaouk JH, et al. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pelvicalyceal system. Urology 2003; 61: ) Weld KJ, Venkatesh R, Huang J, et al: Evalution of surgical technique and patient outcomes for laparoscopic partial nephrectomy. Urology 2006; 67: ) Gill IS, Delworth MG, Munch LC. Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy. J Urol 1994; 152: ) Gill IS, Martin SF, Desai M,et all. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol 2003; 30: ) Desai MM, Gill IS, Ramani AP, et al. The impact of warm ischemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy. BJU Int 2005; 95: ) Bhayani SB, Rha KH, Pinto PA, et al. laparoscopic partial nephrectomy: Effect of warm ischemia on serum creatinine. J Urol 2004; 172:

64 110) Ng CS, Ramani AP, Desai MM, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: Patient selection and perioperative outcomes. J Urol 2005; 174: ) Spalivier M, Finelli A, Moinzadeh A, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: trends assesment in tumor selection and outcomes in 300 cases. J Urol 2005: 173(suppl)A835: ) Abukora F, Nambirajan T, Albqami N, et al. Laparoscopic nephron sparing surgery: evolution in a decade. Eur Urol 2005; 47: ) Seifman BD, Hollenbeck BK, Wolf JS. Laparoscopic nephron sparing surgery for a renal mass: 1-year minimum follow-up. J Endourol 2004; 18: ) Moinzadeh A, Gill IS, Finelli A, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: 3-year followup. J Urol 2006; 175: ) Weld KJ, Venkatesh R, Huang J, et al. Evolution of surgical technique and patient outcomes for laparoscopic partial nephrectomy. Urology 2006; 67: ) Willie A, Tüllman M, Roigas J, et al. Laparoscopic partial nephrectomy in renal cell cancer results and reproducibility by different surgeons in a high volume laparoscopic center. Eur Urol 2006; 49: ) Allaf ME, Bhayani SB, Rogers C, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: evaluation of long-term oncological outcome. J Urol 2004; 172: ) Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, et al: Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993;150: ) Janetschek G, Peschel R, Franscher F: Laparoscopic pyeloplasty. Uro Clin North Am 2000; 27: ) Notley RG, Beaugie JM. The long-term follow-up of Anerson-Hynes pyeloplasty for hydronephrosis. Br J Urol 1973; 45:

65 121) Persky L, Krause JR, Boltuch RL. Initial complications and late results in dismembered pyeloplasty. J Urol 1977; 118: ) Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212 consecutive endopyelotomies: an eight-year follow-up. J Urol 1993; 149: ) Nakada SY, Johnson M. Ureteropelvic junction obstruction: retrograde endopyelotomy. Urol Clin North Am 2000; 27: ) Eden C, Gianduzzo T, Chang C, et al: Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty for primary and secondary ureteropelvic junction obstruction. J Urol 2004; 172: ) Zhang X, Li H, Wang S, et al: Laparoscopic dismembered pyeloplasty: Experience with 50 cases. Urology 2005; 66: ) Ramakumar S, Lancini V, Chan DY, Parsons JK, Kavoussi LR, Jarret TW. Laparoscopic pyeloplasti with concomitant pyelolithotomy. J Urol 2002; 167: ) Inagaki T, Koon H, Albert M: Laparoscopic pyeloplasty: Current status. BJU Int 2005; 95: ) Soulie M, Thoulouzan M, Seguin P, et al: Retroperitoneal laparoscopic versus open pyeloplasty with a minimal incision: Comparison of two surgical approaches. Urology 2001; 57: ) Ost MC, Kaye JD, Gittman MJ, et al: Laparoscopic pyeloplasty versus antegrade endopyelotomy comparison in 100 patients and a new algorithm for the minimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction. Urology 2005; 66: ) Hemal AK: Laparoscopic surgery for calculous disease: Technique and results. In Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare, 2006, pp ) Hamal AK, Goel A, Kumar M, Gupta NP. Evaluation of laparoscopic retroperitoneal surgery in urinary stone disease. J Endourol 2001; 15:

66 132) Goel A, Hemal AK. Upper and mid ureteric stone: a prospective randomised comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. BJU Int 2002; 89(6): ) Keeley FX, Gialis M, Pillai M, Chirisofors M, Tolley DA. Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience. BJU Int 1999; 84: ) Goel A, Hemal AK. Evaluation of role of retroperitoneoscopic pyelolithotomy and its comparison with percutaneous nephrolithotripsi. Int Urol Nephrol 2003; 35(1): ) Chang TD, Dretler SP. Laparoscopic pyelolithotomy in an ectopic kidney. J Urol 1996; 156: ) Harmon WJ, Kleer E, Segura JW. Laparoscopic pyelolithotomy for calculos removal in a pelvic kidney. J Urol 1996; 155: ) Turk I, Deger S, Winkelmann B, Schonberger B, Loening SA. Laparoscopic bilateral pyelolithotomy in a horseshoe kidney. BJU Int 2001; 88: ) Troxel SA, Low RK, Das S. Extraperitoneal laparoscopy-assisted percutaneous nephrolithotomy in a left pelvic kidney. J Endourol 2002; 16(9): ) Snow LL. Endoscopic general surgery: an update. Laser Highlights 1991; 2(1): ) Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing s syndrome and pheochromacytoma. N Engl J Med 1992; 327(14): ) Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, et al. Laparoscopic adrenalectomy by the anterior transperitoneal approach: results of 108 operations in unselected cases. Surg Endosc 2000; 14: ) Baba S, Ito K, Yanaihara H, et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy by a lumbodorsal approach: clinical experience with solo surgery. World J Urol 1999; 17: ) Baba S, Iwamura M. Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Biomed Pharmacother 2002; 56:

67 144) Guazzoni G, Cestari A, Montorsi F, et al. Eight-year experience with transperitoneal laparoscopic adrenal surgey. J Urol 2001; 166: ) Gill IS. The case for laparoscopic adrenalectomy. J Urol 2001;166: ) Matsuda T, Murota T, Oguchi N, et al. Laparoscopic adrenalectomy for phaeocromacytoma: a literature review. Biomed Pharmacother 2002; 56: ) Takeda M, Go H, Kurumada S, et al. Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for functioning adrenal tumors: Comparison with conventional transperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol 1997; 157: ) Lezoche E, Guerrieri M, Feliciotti F, et al. Anterior, lateral and posterior retroperitoneal approaches in endoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 2002;16: ) Hulbert JC, Shepard TG, Evans RM. Laparoscopic surgery for renal cystic disease. J Urol 1992; 147(suppl): 443 (abstract 882). 150) Holmberg G, Hietala SO. Treatment of simple renal cysts by percutaneous puncture and instillation of bismuth-phosphate. Scand J Urol Nephrol 1989 ;23: ) Liatsikos EN, Siablis D, Karnabatidis D, et al. Percutaneous treatment of large symptomatic renal cysts. J Endourol 2000; 14: ) Ohkawa M, Tokunaga S, Orioto M, et al. Percutaneous enjection sclerotheraphy with minocycline hydrochloride for simple renal cysts. Int Urol Nephrol 1993; 25: ) Su LM: Laparoscopic renal cyst ablation: Technique and results. In Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare, 2006, pp ) Roberts WW, Bluebond-Langner R, Boyle KE, Jarrett TW, Kavoussi LR. Laparoscopic ablation of symptomatic parenchymal and peripelvic renal cysts. Urol 2001; 58: ) Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P, Frede T, Loenig SA. Complications of laparoscopic procedures in urology: experience with 2407 procedures at 4 German centers. J Urol 1999; 162:

68 156) Simon S, Castle E, Ferrigni R, et al. Complications of laparoscopic nephrectomy: the Mayo clinic experience. J Urol 2004; 171: ) Siqueira TM, Kuo RL, Gardner TA, et al. Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases: the Indianapolis experience. J Urol 2002; 168: ) Meraney AM, Samee AA, Gill IS. Vascular and bowel complications during retroperitoneal laparoscopic surgery. J Urol 2002; 168: ) Kumar M, Kumar R, Hemal AK, Gupta NP. Complications of retroperitoneoscopic surgery at one center. BJU Int 2001; 87: ) Gill IS, Kavoussi LR, Clayman RV, et al. Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients: a multi-institutional review. J Urol 1995; 154: ) Wolf JS, Marcovich R, Gill IS, et al. Survey of neuromuscular injuries to the patient and surgeon during urologic laparoscopic surgery. Urology 2000; 55: ) Ng CS, Gill IS, Sung GT, Whalley DG, Graham R, Schweizer D. Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased carbon dioxide absorbtion. J Urol 1999; 162: ) Streich B, Decailliot F, Perney C, Duvaldestin P. Increased carbon dioxide absorption during retroperitoneal laparoscopy. Br J Anaesth 2003; 91: ) Permpongkosol S, Ring RE, Su LM, Romero FR, Bagga HS, Pavlovich CP, Jarret TW, Kavoussi LR: Complications of 2,775 urological laparoscopic procedures: 1993 to J Urol 2007; 177(2):