NÖROLOJİK MUAYENE. Nöroloji Anabilim Dalı

Transkript

1 NÖROLOJİK MUAYENE Nöroloji Anabilim Dalı MENTAL MUAYENE Mental muayene, hastanın, dikkat, dil, bellek, görsel mekansal işlevler, frontal yürütücü işlevler, praksi, gnozi gibi zihinsel işlevlerini değerlendirmek amacıyla yapılır. Bir zihinsel işlev çok çeşitli yollarla değerlendirilebilir. Seçim hastanın eğitimi, sosyokültürel durumu, varolan hastalığının yol açtığı kısıtlılık göz önüne alınarak belirlenmelidir. Mental muayeneye, yer, zaman ve kişi oryantasyonun değerlendirilmesi ile başlanır. Yer oryantasyonu için bulunulan binanın adı, kaçıncı katta olunduğu, hangi ilçede, şehirde ve ülke olunduğu sorulmalıdır. Zaman oryantasyonu için ay, gün, yıl, mevsim ve tarihin ne olduğu sorulur. Tarihte, bir günlük yanılma normal kabul edilebilir. Kişi oryantasyonu için, hastanın yanındakilerin kim olduğu, eğer tanışmışlarsa sağlık ekibindekiler kim olduğu sorulabilir. Alınan yanıtlar kaydedilmelidir. Dikkat muayenesi: Dikkat hastanın kendisinden ve çevresinden haberdar olma durumudur. Haftanın günlerinin ya da yılın aylarının geriye doğru sayılması ile değerlendirilebilir. Bir başka yöntem ise hastadan, 100 den geriye doğru 7 şer 7 şer saymasının istenmesi şeklindedir. Dil muayenesi : Öncelikle hastadan öykü alınırken konuşma biçimine, hekimin söylediğini anlayıp anlamadığına bakmak gerekir. Cümle yapısına (özne, yüklem, zaman ve kişi eklerinin tutarlı olup olmadığı), cümlenin içeriğine (yeterli bilgi verip vermediği), cümlenin uzunluğuna dikkat etmek gerekir. Cümle içinde aynı sözcüklerin tekrar edilip edilmediği, yenianlaşılmaz sözcüklerin olup olmadığı, sözcük içinde bazı hecelerin tekrar tekrar söylenip söylenmediği değerlendirilir. Daha sonra hastaya bazı nesneler gösterilerek bunları isimlendirmesi istenir. Ayrıca, akıldan isimlendirmenin değerlendirilmesi için hastaya ayağımıza ne giyeriz, odunu neyle kırarı gibi sorular sorulur. Sözel akıcılığının değerlendirilmesi, K-A-S harfleri ile başlayan, özel isim olmayan sözcükler üretmesi istenerek yapılır. Her bir harf için 1 dakika süre tanınır. Bellek muayenesi: Hastaya beş sözcük öğretilir(damla, öfke, masa, deniz, armut). Beş sözcük de hasta tam öğreninceye kadar 5-6 kez tekrar tekrar söylenir. Hasta sözcüleri öğrendikten sonra, bunları unutmaması, aklında tutması gerektiği, bir süre sonra sözcükleri anımsamasının isteneceği söylenir. Aradan dakika geçtikten sonra sözcükleri anımsaması istenir. Anımsayamadığı sözcükler için ipuçları verilir ve hastanın hedefi bulması beklenir. Anımsatma yollarından biri hastaya, her bir sözcük için, hedef sözcüğün de içinde bulunduğu sözcükler söylemek ve hastanın da doğru sözcüğü bulmasını istemek şeklindedir. Örneğin damla için; damar, damla, göl, öfke için; neşe sevinç, öfke, masa için; masal, masa, koltuk, deniz için; deniz, ırmak, bulut, armut için arpa, armut, şeftali. Görsel mekansal işlevler: Değerlendirme hastaya, basitçe, iç içe geçmiş beşgen çizdirilerek yapılır. Örnek resim hastanın önüne konulur ve aynısını çizmesi istenir. Bundan başka saat çizme testi de kullanılır. Hastanın önüne kağıda çizili bir daire konulur. Hastanın daireyi bir saat kabul etmesi ve saatin rakamlarını dairenin içine uygun olarak 1

2 dağıtması, sonra da akrep ve yelkovanı saat olacak şekilde yerleştirmesi istenir. Rakamları, akrep ve yelkovanı düzgün yerleştirip yerleştirmediğine dikkat edilir. Frontal yürütücü işlevler: Akıl yürütme, soyutlama, uygunsuz uyaranı inhibe edebilme gibi bir dizi işlevi kapsar. - Akıl yürütmenin değerlendirmesi için; Bir ormanda tek başınıza iken yolunuzu kaybetseniz ne yaparsınız? Yakın bir arkadaşınızın bulunduğu daha önce hiç görmediğiniz bir şehre gittiğinizi varsayın. Adresini ve telefonunu bildiğiniz bu arkadaşınızı nasıl bulursunuz? şeklinde sorular sorulabilir. - Soyutlamanın değerlendirmesi için hastadan bazı atasözlerini açıklaması istenir. Damlaya damlaya göl olur; Ağaç yaşken eğilir; Ayağını yorganına göre uzat; şeklinde atasözlerinin anlamları sorulabilir. Uygunsuz uyaranın inhibisyonu için gonogo testi, Luria motor ve Luria çizimleri yapılır. Gonogo için hekim masanın altına eli ile, bazen bir kez bazen iki kez vurur. Hastaya, ne zaman tek vurma sesi duyarsa onun da bir kez masanın üstüne vurması, çift ses duyarsa vurmaması gerektiği söylenir. Hekim değişken sırayla, bazen çift bazen tek olarak masaya vurur ve hastanın hem vurması gereken yerde ve hem de vurmaması gereken yerde vurup vurmadığına dikkat eder. Luria motor testinde ise hekim sırayla, masaya önce yumruğunu, elinin kenarını ve sonra da avuç içini vurur. Hastadan da aynı sıra ile bu hareketi yapmasını ister. Hastanın bu sıralamanın aynısını yapıp yapamadığı gözlenir. Luria çizimleri için hastadan aşağıdaki şeklin aynısını, altından başlamak koşuluyla satırın sonuna kadar çizmesi istenir. Praksi muayenesi: Praksi ince ince motor becerilerdir. Basitçe hastadan bazı hareketleri yapması istenerek değerlendirilir. - Elinizde bir çekiç olduğunu varsayarak masaya çivi çakıyormuş gibi yapar mısınız? - Saçınızı tarıyor gibi yapar mısınız? - Yanan bir kibriti söndürür gibi yapar mısınız?, gibi hareketler olabilir. Gnozi muayenesi: Tanıma işlevidir. Hastanın gösterilen nesneleri, nesnelerin renklerini tanıyıp tanıyamadığına bakılarak test edilir. 2

3 KRANYAL SİNİRLERİN MUAYENESİ 1. KRANYAL SİNİR Koku muayesi Rutin pratikte uygulanmaz. Hasta koku ile ilgili bir semptom belirttiğinde yapılır. Hastanın gözlerini kapatması istenir. Tanınması mümkün, tahriş edici olmayan kokular, burun deliklerinin biri kapatıldıktan sonra (limon kolanyası, lavanta, kahve, nane, kimyon gibi) açık olandan koklatılarak hastanın kokuyu tanıması istenir. Bu işlem diğer burun deliği için de tekrarlanır KRANYAL SİNİRLER Görme Keskinliği 1. Hastanın eliyle bir gözünü kapatması istenir cm mesafeden yakın eşelini (Jeager kartları) en alt satıra kadar okuması istenir. Uzak görme Snellen test kartları ile değerlendirilmelidir. 3. İşlem diğer gözde tekrarlanır. Göz dibi değerlendirmesi 1. Oftalmoskop ele alınıp ışık kaynağı açılır, netlik ayarı 0 noktasına getirilir. 2. Oturur durumdaki hastadan başı hafif öne eğik tam karşıda bir noktaya bakması istenir. 3. Hastanın bakış doğrultusuna yaklaşık 30 derece açıyla oftalmoskoptan bakarak hastanın pupil açıklığına doğru yaklaşılır. 4. Bir elle oftalmoskopun netlik ayarı yapılırken diğer elle hastanın başı sabit tutulup, üst göz kapağı açılır. 5. Tam fundus üzerine ışık düşürülür, optik disk görülüp değerlendirilir. 6. Damarlar takip edilerek retinanın kalan bölümündeki patolojiler ayırt edilir. 7. Aynı işlem karşı göz için tekrarlanır. Pupil boyutu ve ışık reaksiyonu 1. Her iki pupil boyutunun birbirine eşit olup olmadığı kontrol edilir. 2. Bir göze ışık kaynağı ile ışık düşürülürken aynı tarafta pupilin küçülüp küçülmediği kontrol edilir. 3. Aynı göze tekrar ışık düşürülerek karşı tarafta pupilin küçülüp küçülmediği kontrol edilir. 4. Aynı işlemler karşı göze ışık düşürülerek tekrarlanır. Görme alanı değerlendirmesi (Konfrontasyon testi) 1. Hasta sandalyeye gözleri hekimin gözleriyle aynı hizaya gelecek şekilde oturtulur. 2. Hasta eliyle sağ gözünü kapatırken, hekim sol eliyle sol gözünü kapatır. 3. Hekim sağ eline ucunda tercihen renkli bir bölümü olan, kalemi tutar. 4. Hastanın sürekli kaleme değil tam karşısında duran hekimin alnına bakması istenir. 5. Hekim kalemi en dıştan görme alanın merkezine doğru yaklaştırmaya başlar. Hastanın kalemin renkli kısmını görmeye başladığı anda haber vermesiyle, kendisinin fark ettiği mesafeyi karşılaştırır. 6. Kalemi yukarıdan, aşağıdan ve içten de aynı şekilde merkeze doğru yaklaştırarak görmeye başlanan mesafeyi kendisiyle mukayese ederek görme alanı defekti olup 3

4 olmadığına karar verir. 7. Aynı işlemi, bu kez hasta sol eliyle sol gözünü, hekim sağ eliyle sağ gözünü kapatarak diğer göz için tekrar eder. Ekstraokuler göz kaslarının değerlendirilmesi 1. Hastanın karşısına geçilerek her iki üst göz kapağının eşit yükseklikte olup olmadığına bakılır (Ptozis varlığı değerlendirilir). 2. Parmaklarla her iki üst göz kapağı kaldırılır, aynı zamanda hastanın başı sabitlenir. 3. Ele alınan bir obje vertikal, horizontal ve oblik planlarda sağa-sola, yukarı-aşağı ve çapraz yönlerde hareket ettirilir. 4. Her iki gözün konjuge bir şekilde objeyi takip etmesi ve hareketin sonunda nistagmus ortaya çıkıp çıkmadığı gözlenir. 5. Son olarak obje burnun ucuna doğru yaklaştırılarak bu kez konverjans (göz kürelerinin simetrik olarak mediale bakması) değerlendirilir (Akomodasyon refleksi). 5. KRANYAL SİNİR (N. TRİGEMİNUS) DEĞERLENDİRMESİ Kornea Refleksi 1. Lateralden, inceltimiş bir pamuk parçası, hastanın görmesine izin vermeden yaklaştırılarak kornea üzerine değdirilir. 2. Hastanın istemsiz olarak gözünü kırpması izlenir. 3. Aynı işlem diğer göze uygulanır. Oftalmik, maksiller ve mandibuler dallarda dokunma duyusunun değerlendirmesi 1. Alında bir noktaya pamuk parçası dokundurulur, hastanın dokunmayı hissedip hissetmediği sorulur, ne ile dokunulduğunu anlaması istenir. 2. Karşı alın yarısında bir noktaya pamuk parçası dokundurulur, Hastanın hissedip hissetmediği, ne hissettiği sorulur. 3. Hastanın sağ ve sol alın yarısındaki uyarıları eşit şiddete algılayıp algılamadığı sorulur. 4. Aynı işlem sağ ve sol maksilla üzerinde tekrarlanır. 5. Aynı işlem sağ ve sol mandibula üzerinde tekrarlanır. Çiğneme kaslarının değerlendirmesi 1. Hastadan çenesini sıkması istenir, bu esnada masseter kaslarının tonusu palpasyonla kontrol edilir. 2. Hastadan çenesini sıkarak kuvvetli şekilde çiğner gibi yapması istenir, bu sırada temporal adalelerin kontraksiyonu ve tonusu palpe edilir 3. Aksi yönde iki parmakla direnç uygulayarak ağzı hafif açık bir durumdayken çenesini sağ ve sola hareket ettirmesi istenir. Dirence karşı gösterilen kuvvet değerlendirilir. Çene Refleksi 1. Çenenin alt kısmında tam orta noktaya başparmak yerleştirilir. 2. Hastadan çenesini gevşek bırakması ağzını hafifçe açık bırakması istenir. 3. Refleks çekici ile baş parmak üzerine hafif bir perküsyon yapılır. 4. Mandibulanın istemsiz olarak yukarı doğru hareketi gözlenir.. 4

5 8. KRANYAL SİNİR (N. FACİALİS) DEĞERLENDİRMESİ Mimik kaslarının fonksiyonları 1. İnspeksiyonla hastanın her iki taraf alın çizgileri, nazolabial oluk arasında fark olup olmadığı izlenir. 2. Hastanın gözlerini sıkıca kapatması istenir. Bu sırada, gözlerini sıkma açısından sağ ve sol arasında fark olmaması, iki tarafı da yeterli düzeyde sıkabilmesi gerekir. Ayrıca gözler elle açılmaya çalışılarak kontrol edilir. 3. Hastanın kaşlarını kaldırması istenir. Bu işlemin sağda ve solda simetrik ve yeterli şekilde yapılıp yapılamadığı gözlenir. 4. Hastanın dişlerini göstermesi istenir. Bu işlem sırasında ağız kenarının yeterince çekilip çekilmediği, nazolabial olukların uzunluğu ve derinliğinde sağ ve sol taraflar arasında bir asimetri olup olmadığı gözlenir. 5. Hastanın yanaklarını hava ile şişirmesi istenir. Her iki tarafın eşit şişip şişmediğine bakılır. 6. Hastanın dudaklarını büzerek ıslık çalması istenir. Her iki tarafta perioral kasların kasılması arasında fark olup olmadığı gözlenir. 8.KRANYAL SİNİR DEĞERLENDİRMESİ Kohlear parça İşitmenin yatak başında test edilmesi uygun değildir. Bunun için odyografi kullanılır. Rinne Testi 1. Diapozon titreştirilerek mastoid çıkıntı üzerine yerleştirilir. 2. Hastaya titreşimi duyup duymadığı sorulur. 3. Titreşim eğer duyuluyorsa bitine kadar beklenir. Hastadan titreşim bittiğinde haber vermesi istenir. 4. Titreşim hissi bitince diapozon dış kulak yoluna tutulur, hastaya titreşmeye devam eden diapozonun sesini duyup duymadığı sorulur. 5. Sesin dış kulak hava yolundan duyulması bitene kadar beklenir. Hasta sesi duyamaz duruma gelince hekim dipozonu kendi dış kulak yoluna tutar ve sesi kendisinin duyup duymadığını kontrol eder. 6. Normalde mastoid çıkıntı üzerinde titreşim hissi kesildikten sonra dış kulak yoluna diapozon tutulduğunda sesin duyulmaya devam etmesi gerekir (Rinne +). 7. Eğer dış kulak yoluna diapozon tutulduğunda ses duyulamıyorsa hava iletiminde o kulakta bozukluk var demektir (İleti tipi işitme kaybı) (Rinne -). Weber Testi 1. Diapozon titreştirilerek alında orta hatta kemik çıkıntı üzerine yerleştirilir. 2. Hastanın titreşimi ortada veya iki tarafta eşit ya da bir kulakta hissedip hissetmediği sorulur. 3. İleti tipinde işitme kaybı varsa titreşim hissi hasta kulağa, sensorinöral işitme kaybı varsa titreşim hissi sağlam kulağa lateralize olur. Vestibüler parça Unterberger Testi 1. Hastadan kolları öne uzatmış, gözleri kapalı bir şekilde olduğu yerde sayması istenir saniye kadar yerinde sayma işlemi sürdürülür. 3. Başlangıçtaki pozisyondan 45 üzerinde sapmalar, sapılan taraftaki vesibüler sistemde 5

6 bir patoloji olarak değerlendirilir KRANYAL SİNİRLERİN DEĞERLENDİRLMESİ Yumuşak damak hareketleri 1. Hastanın konuşurken ses çıkarma becerisi, fonasyon, dinlenir. 2. Hastanın ağzı açılarak orofarenks, uvula, yumuşak damak gözlenir duruma getirilir. Sesli olarak eee demesi istenir. 3. e sesi çıkarılırken yumuşak damağın her iki tarafta eşit olarak havalandığı, uvulanın orta hatta kaldığı gözlenir. Farenks Refleksi 4. Hastaya yapılacak işlem anlatılır 5. Hastanın ağzı açılarak orofarenks, uvula, yumuşak damak gözlenir duruma getirilir. 6. Bir dil basacağı ile orofarenks bir tarafında dokunulur. 7. Hastanın öğürür gibi yüzünü buruşturması ve yumuşak damaktaki refleks kasılma gözlenir 8. İşlem karşı tarafta tekrarlanır. Bu uygulama sırasında bazen kusma da olabileceği için, uyanıklık kusuru olan hastalarda, aspirasyon olasılığı nedeniyle bu reflekse bakılmamalıdır. 11. KRANYAL SİNİR (N. ACCESSORİUS) DEĞERLENDİRMESİ Trapez kası 1. Hastanın omuzlarını yukarı kaldırması istenir. 2. İki elle hastanın omuzları aşağı doğru bastırılır. 3. Hastanın gösterdiği direnç değerlendirilir. Sternokleidomastoid fonksiyonu 1. Hasta başını ve boynunu sağ tarafa çevirirken, hekim aynı taraf çene ve yüz yarısına yerleştirdiği eliyle bu harekete engel olmaya çalışır. Kas gücü değerlendirilir. 2. Aynı işlem hastanın başını ve yüzünü sol tarafa çevirmesi istenirken tekrarlanır. 12. KRANYAL SİNİR (N. HYPOGLOSSUS) DEĞERLENDİRMESİ Dil ve hareketleri 1. Hastanın ağzını açması istenir. 2. Ağız içinde dilde atrofi, fasikülasyon veya deviasyon olup olmadığı gözlenir. 3. Ağız içinde dili sağa sola hareket ettirmesi istenir. 4. Hastanın dilini dışarı çıkarması ve sağa sola hareket ettirmesi istenir. 5. Dil hareketlerinde kısıtlılık olup olmadığı belirlenir. 6

7 7

8 MOTOR SİSTEM MUAYENESİ Motor sistem muayenesi nörolojik muayenenin en önemli bölümünü oluşturur ve aşağıda alt başlıklar halinde verilen muayeneleri kapsar: a) Ayakta duruş /postür ve yürüme b) İnspeksiyon (istem dışı hareketler, kas trofisi bozukluğu ve fasikülasyon varlığını araştırma) c) Kas tonusu d) Kas gücü muayenesi e) Refleks muayenesi f) Koordinasyon muayenesi AYAKTA DURUŞ (POSTÜR) VE YÜRÜME Hastayı muayene etmek için yalnızca 1 dakikamız olsa ve sadece bir nörolojik test yapma zorunda kalınsa ayakta duruş ve yürüme muayenesi yapmak tercih edilmelidir. Çünkü bu muayene, pek çok nörolojik hastalığı tanıma olanağı sağlar. Muayeneyi geniş bir mekanda (büyük bir mu ayene odası veya koridorda) yapmak ve hastanın dış giysilerini çıkartmak yararlıdır (şekil 1). 8

9 Şekil 1. Öncelikle hastanın normal adımlarla yürümesini, daha sonra kendi ekseni etrafında dönerek önce parmak uçlarında ve daha sonra topuklar üzerinde yürümesi istenir. Normal yürüyüş esnasında assosiye hareket olarak isimlendirilen kol sallama hareketi gözden geçirilir. Bu muayene sırasında kol ve el postürüne, kol sallama hareketlerinde simetrik/asimetrik azalma olup olmadığına ve dengesini sağlamakta güçlük çekip/çekmediğine dikkat edilir. Daha sonra. tandem yürüyüşü denilen - düz çizgi üzerinde bir ayak önde diğeri arkada, topuk/parmak uçları temas edecek şekilde- yürüme testini yapılır. Böylece normal yürüyüş esnasında gözden kaçabilecek olan ataksiyi (denge kusuru) tanıma olanağı olur. Ayağı dorsal fleksiyona getiren bacak ön kompartman kasında (tibialis anterior) kuvvet azlığı olduğunda düşük ayak oluşur ve hasta topuk üzerinde yürüyemez. Bunun tam tersine ayağı plantar fleksiyona getiren arka kompartman kaslarında (m.tibialis post. ve m.gastroknemius) kuvvet azlığı olduğuna hasta parmak ucunda yürüyemez. Hastadan dizlerinin üzerine çökmesi ve daha sonra ayağa kalkması istenir. Eğer hastada denge sorunu varsa sandalyeye tutunmasına izin verilir. Eğer hastada ayağa kalkma zorluğu varsa, kalça kemer kaslarında kuvvet azlığı olduğu düşünülür. Hastanın kollarını avuç içleri yukarı bakacak ve kollar birbirinden uzak olacak şekilde öne doğru uzatması ve gözlerini kapatması istenir. Bir süre sonra paretik kol pronasyona gelip aşağı doğru düşecektir (Şekil 2 ). Şekil 2. Daha sonra Romberg testi yapılır. Bu test duyu muayenesi bölümünde açıklanmıştır. 9

10 Belli başlı yürüme bozuklukları : 1. Oraklama yürüyüşü: Spastik hemiparezili hastalarda üst ekstremitelerde dirsek ve bilek fleksör kaslarında tonus artışına karşın alt ekstremitelerde ekstansör kas tonusu artmıştır. Bacak dizden ekstansiyonda ve ayak plantar fleksiyondadır. Hasta yürürken paretik bacakta dizini fleksiyona getiremediği için kalçadan dış rotasyona getirerek ve yarım daire çizerek yürür. 2. Makaslama yürüyüşü: Spastik paraparezisi varlığında her iki alt ekstremitede kalça addüktör kasların tonusundaki artış nedeniyle hasta yürürken bir bacağını diğer bacağının önüne getirir. 3. Ataksik yürüyüş: Hasta ayakta durur ve yürürken dengesini sağlamakta güçlük çeker ayaklarını açarak yürümeyi tercih eder. Bazen ataksi çok silik olabilir ve gözden kaçabilir. Bu nedenle tandem yürüyüşü yaptırılır. Ataksi serebeller disfonksiyon ile ilişkili olabileceği gibi (serebellar ataksi) propriosepsiyon duyusunu taşıyan periferik(periferik sinir) ve santral (medulla spinalis arka funikulus) yapıların tutulumu ile ilişkili de olabilir. Bu durumda duyusal ataksiden söz edilir. Duyusal atakside Romberg testi pozitiftir. 4. Stepaj yürüyüşü: Ayağı dorsal fleksiyona getiren ve bacağın ön kompartmanında yer alan kasların güçsüzlüğünde hastada düşük ayak oluşur. Hasta bacağını yukarı kaldırarak mevcut disfonksiyonu kompanse etmeye çalışır. L5 kök basısı ve peroneal sinir lezyonlarında tek taraflı, Charcot-Marie-Tooth ((herediter motor duyusal nöropati) hastalığında iki taraflı stepaj yürüyüşü ortaya çıkar. 5. Parkinsoniyen yürüyüş (festinating): Hastada postür bozukluğu vardır. Genellikle öne eğik postür (propulsiyon) söz konusu ise de nadiren arkaya veya bir tarafa doğru eğik postür ile de karşılaşılabilir. Hastanın arkasına geçip araya bir adımlık mesafe bırakacak şekilde durduktan sonra (hastanın düşme olasılığına karşı) iki elle hastanın omuzlarından veya gövdesinden tutarak arkaya doğru çekildiğinde hasta dengesini sağlamakta güçlük çeker (postural instabilite). Hasta yürürken kolunu sallamaz. Bu durum asssosiye hareket kaybı olarak isimlendirilir. Parkinson hastalığında, hastalığın başlangıç evresinde bu durum tek taraflı daha sonraki evrelerde iki taraflı olmakla birlikte asimetrik yani bir tarafta daha belirgindir. Hasta yürürken küçük adımlarla yürür. Tek/iki taraflı statik tremor gözlenebilir. Hasta giderek daha hızlı adımla yürüme eğilimi gösterir (festinating). 10

11 6. Ördekvari yürüyüş (Waddling): Myopatik hastalarda gövde kaslarındaki güçsüzlük nedeniyle hasta arkaya doğru eğik postürde olup kalça kemer kaslarındaki güçsüzlük nedeniyle yürüyüş esnasında pelvik fiksasyonda zorluk çeker ve ördek gibi yürür. Bu yürüyüş şekli doğuştan kalça çıkığında da gözlenir. 7. Senil yürüyüş: Yaşlı insanlarda rastlanan hafif öne eğik postür ve küçük adımlarla yürümedir. 8. Histerik yürüyüş: Hastanın nörolojik muayene bulguları tamamen normal olduğu halde değişik ve garip yürüme bozukluğu söz konusudur. Hastanın yürüyüşü yukarda anlatılan yürüme bozukluklarından hiç birisi ile örtüşmez. Bazen abartılı durumlarda hasta ayakta duramaz (astazi) ve yürüyemez (abazi). KAS ATROFİSİ VE İSTEMSİZ HAREKETLER YÖNÜNDEN İNSPEKSİYON Trofi muayenesi: İnspeksiyonla kasların volümü değerlendirilir. Kas volümündeki azalma atrofi olarak isimlendirilir. Kas trofisi, medulla spinalisde ön boynuzda yer alan nöronların spontan deşarjları ile sağlanır. Kas volümündeki azalma atrofi olarak isimlendirilir. Ön boynuzu tutan hastalıklar (poliomyelit,spinal musküler atrofi), periferik sinir hastalıkları ve travmatik lezyonları ile kas hastalıkları atrofiye neden olabilir. Ayrıca iskelet sistemi rahatsızlıkları sonucu kası kullanmama da atrofiye yol açabilir. Sportif aktiviteyi yaşam biçimi haline getiren insanlarda kas volümündeki artış hipertrofi olarak isimlendirilir. Musküler distrofinin bazı formlarında ise kas hipertrofik görünümlü olduğu halde kas gücü azalmıştır. Bu durum psödohipertrofi olarak isimlendirilir. Özellikle deltoid ve gastroknemius kaslarında psödohipertofi daha sıktır. Bu görüntü yalancı Herkül görüntüsü olarak da isimlendirilmektedir. Bu kasların patolojik incelemesinde, kas liflerindeki azalmaya karşın yağ ve bağ dokusunda artış saptanır. Muayenede atrofinin varlığı ile birlikte atrofinin fokal mi yoksa yaygın mı olduğu da araştırılmalıdır. Ön boynuz hastalıklarından örneğin progresif musküler atrofide yaygın/multifokal atrofiye karşın periferik sinir lezyonlarında yalnızca o sinir tarafından innerve olan kaslarda atrofi gözlenir. Örneğin ulnar sinir lezyonlarında interosseal kaslardaki atrofi nedeniyle pençe eli olarak isimlendirdiğimiz görüntü ortaya çıkar. Ön boynuz hastalıklarında, atrofiye ek olarak fasikülasyon adını verdiğimiz kas seyirmesi de gözlenir İstem dışı hareketler (dizkinezi) yönünden hastayı gözlememiz gerekir. İstem dışı hareketler istirahatte ortaya çıkabildiği gibi belirli bir postür ile veya hareket esnasında da 11

12 (aksiyonel) ortaya çıkabilir. İstemsiz hareketler; tremor, kore, ballismus, atetoz gibi hareketlerdir. Tremor agonist ve antagonist kasların birbiri ardına kasılması sonucunda ortaya çıkan, ekstremite distalinde gözlenen istem dışı hareket olup fizyolojik (heyecanlanma, korkma vs) veya bir hastalığın belirtisi olabilir. Tremor un sık rastlandığı hastalıklar, hipertiroidi ve ekstrapiramidal sistem hastalıklarıdır. İntansiyonel tremor ise koordinasyon muayenesi olan parmak-burun testinde hedefe yaklaşırken ortaya çıkan veya artış gösteren bir tremor olup serebellar sistem lezyonlarında gözlenir. Kore: Hızlı, aritmik, amplitütü değişkenlik gösteren, kısa süreli istem dışı hareketler olup fokal veya yaygın olabilir. Bir taraf vucut yarısını tutabilir. Bu durum hemikore olarak isimlendirilir. Ekstrapiramidal sistemi tutan bir çok hastalıkta kore ortaya çıkabilir. Huntington hastalığı ve Sydenham koresini örnek verebiliriz. Hemiballizm: Ekstremite proksimalinde gözlenen yüksek amplitüdlü, tek taraf vucut yarısında gözlenen istem dışı hareketlerdir. Genellikle subtalamik çekirdeğin iskemik lezyonuna bağlı olarak gelişir. Atetoz: Genellikle ekstremitelerin distallerinde gözlenen istem dışı hareketlerdir. Distoni: Genellikle ekstremite proksimalinde ortaya çıkan, yavaş, ekstremiteyi kendi ekseni çevresinde büken hareketlerdir. Bazal ganglion hastalıklarında ortaya çıkar. Boyun ve bazen omuzda ortaya çıkan, istem dışı boyun hareketlerine yol açan tortikolis, lateralokolis ve retrokolis durumları fokal distoniye örnek teşkil eder. Genellikle etiyolojisi belirlenemeyen bu durumlarda, Botulinium toksin A İM uygulamalarından olumlu sonuçlar almaktayız. TONUS MUAYENESİ Kas tonusu, istemli bir kasılma olmaksızın kasta palpe edilen sertliktir. Yani kas istirahat halinde iken bile tam flask (gevşek) değildir. Tonusu muayene etmek için hastadan ekstremitelerini tamamen gevşek bırakmasını isteriz ve önce üst, sonra alt etremitelerde distal eklemlerden başlayarak proksimale doğru eklemlere pasif hareket uygulanır. Diğer elle kas palpe edilerek sertliği değerlendirilir. Kas tonusunun artması ya da tam tersine azalması patolojiktir. Hipotoni (flasksidite): Kas tonundaki azalmayı ifade eder. Medulla spinalis ön boynuzunu tutan hastalıklarda (örneğin poliomyelit,progressif musküler atrofi), polinöropatilerde, radiks basılarında, myopati ve myastenia gravis gibi kas ve sinir-kas kavşağı hastalıklarında hipotoni ortaya çıkar. Ayrıca serebellar sistem hastalıklarında da hipotoni görülebilir. Spastisite: Piramidal istem lezyonlarında rastlanan tonus artışını ifade eder. Bu durum sustalı çakı belirtisi olarak da isimlendirilir. Sustalı çakıyı açmak istediğimizde önce bir direnç ile karşılaşılır. Sonra çakı aniden açılır. Buna benzer şekilde pasif hareket esnasında 12

13 önce artmış bir dirençle karşılaşılır, daha sonra bu direncin ortadan kalktığı fark edilir. Hemiparezik hastalarda üst ekstremitelerde kol addüksiyondadır. Dirsek ve bilek seviyesinde fleksör kaslardaki tonus artışı nedeniyle, kol dirsek ve bilek seviyesinde fleksiyondadır. Alt ekstremitelerde ise ekstansör kas tonusunda artış baskındır. Paretik taraftaki bacak dizden ekstansiyonda, bilekten ise plantar fleksiyondadır. Bu nedenle hasta yürürken dizini fleksiyona getiremediği için, kalçadan yarım daire çizerek yürür. Bu durum oraklama yürüşü olarak isimlendirilir. Rijidite: Ekstrapiramidal sistem hastalıklarında rastlanan tonus artışı rijidite olarak isimlendirilir. Ekstremitelerde hem agonist ve hem de antagonist kaslardaki tonus artışından dolayı muayene esnasında kesintili hipertoni, dişli çark fenomeni olarak ta isimlendirilen tonus artışına yol açar. KAS GÜCÜ MUAYENESİ Her ne kadar kas gücü muayenesi ve sonuçların değerlendirilmesi kolay gibi görünse de aslında durum sanıldığı gibi değildir. Kas anatomisi ve fizyolojisi konusunda yeterli bilgiye ve muayene uygulaması için klinik deneyime ihtiyaç vardır. Klinisyenin muayenenin her aşamasında aşağıdaki soruları kendine sorması gerekir: a. Hangi kası veya kasları muayene ediyorum? b. Ekstremite pozisyonu, gücünü değerlendirdiğim kası tek başına test etmeme uygun mu? c. Gücünü değerlendirdiğim kas hangi segment tarafından innerve olmaktadır? d. Gücünü değerlendirdiğim kas hangi periferik sinir tarafından innerve olmaktadır? Kas gücünü değerlendirirken testi etkileyebilecek diğer durumları da kaydetmek gerekir. Örneğin eklem hareketini kısıtlayan herhangi bir durum (geçirilmiş bir yaralanma nedeniyle ağrı, eklemde ankiloz ya da kontratür varlığı) söz konusu olabilir. Kas gücünde azalma saptadığımızda kuvvet azlığının derecesini belirlemek gerekir. Ayrıca kuvvet azlığının sabit mi değişken mi (istirahatle azalıp yorulmakla artan kuvvet azlığı) olduğuna dikkat etmemiz gerekmektedir. Kas gücü değerlendirmesinde muayene yapan hekimler arasında farklılıklar olabilir. İşte bu farklılıkları ortadan kaldırmak ya da minimal düzeye indirmek amacıyla MRC skalası adını verilen bir derecelendirme skalası kullanılmaktadır. Medical Research Council tarafından tanımlanan bu skalaya göre kas gücü 0 ile 5 arasında değişen rakamlarla ifade edilir. 5 tam kas gücünü, 0 ise total paraliziyi ifade eder. 5 =Normal kas gücü 4=Normal kas gücüne kıyasla minimal düzeyde kuvvet azlığı 3=Sadece yer çekimini yenebilecek düzeyde kuvvet azlığı 2=Yerçekimi elimine edildiğinde eklem hareketi var 1=Hareket sağlayacak düzeyde kas gücü yoktur sadece ilgili kasın üzerine el konulduğunda kasılma hissedilir. 13

14 0=Total paralizi Kuvvet muayenesi esnasında bazı hususların göz önünde bulundurulması gerekir: Muayenenin amacı kas gücünü ölçmek değil kuvvet azlığının olup olmadığını saptamaktır. Hekim, muayene sırasında kendi kas gücünü kriter olarak alıp hastanın kas gücünü ölçer. Bu kıyaslama yapılırken fizyolojik parametrelerin göz önünde bulundurulması gerekir. Gerek hastanın ve gerekse muayene edenin yaşı, cinsiyeti ve yaşam tarzı (Sedanter yaşam tarzını tercih edenle sportif aktiviteleri ihmal etmeyen kişinin kas gücü farklıdır) dikkate alınmalıdır. Muayene esnasında belirli bir sıra izleme alışkanlığını edinmek gerekir. Ya proksimal veya distal kaslardan başlamak tercih meselesi olmakla beraber segmental innervasyonu dikkate alarak, önce proksimal kaslardan (üst ekstremite için omuz, alt ekstremite için kalça kemer kasları) başlamak ve distale doğru muayeneyi sürdürmek daha uygun olacaktır. Muayene daima simetrik olarak yapılmalı ve önce sağlam taraf daha sonra kuvvet azlığının olduğu taraf muayene edilmelidir. Muayenede agonist /antagonist kasların ardı ardına muayenesi yapılmalıdır. Örneğin parmak fleksör kaslarının muayenesinden sonra parmak ekstansör kaslarının muayene edilmesi gibi. Uygulanacak test konusunda hastayı anlayabileceği sözcüklerle bilgilendirmek ve ekstremiteyi uygun pozisyona getirmek gereklidir. Test iki şekilde uygulanabilir : a. Hasta test edilen kası tam olarak kasar, hekim ters yönde direnç uygular. Örneğin biseps kası için hasta ön kolunu dirsekten fleksiyona getirecek şekilde bütün gücüyle kasar, hekim ise ekstansiyona getirecek şekilde yani ters yönde direnç uygular. b. Hasta hekimin ters yöndeki direncine karşılık, ilgili kası bütün gücüyle kasar. Örnek olarak Kuadriseps femoris kasının muayenesinde hasta dizden fleksiyondaki bacağı hekimin ters yöndeki direncine rağmen ekstansiyona getirmeye, triseps kasının muayenesinde dirsekten fleksiyondaki ön kolu, hekimin uyguladığı dirence rağmen bütün gücüyle ekstansiyona getirmeye çalışır. Aşağıda nöroloji pratiği açısından önemli kaslar belirtilecektir. Muayene tekniği, segmental ve periferik sinir innervasyonları şekilde görülmektedir. Üst ekstremite kaslarının muayenesi (Şekil 3): Omuz abdüksiyonu: Aşağı sarkıtılmış kasın ilk 30 derecelik abduksiyonunda işlev gören kas m.supraspinatus olup periferik siniri n.supraskapularis tir. 30 dereceden horizontal konuma kadar abdüksiyondan sorumlu kas m.deltoideus olup siniri n.aksillaristir. Omuz addüksiyonu: Kası m. pektoralis (siniri lateral ve medi al pektoral sinirler) ve m.latissimus dorsi (siniri aynı isimli sinir) Dirsek fleksiyonu: Başlıca iki kas tarafından sağlanır. Ön kol supinasyonda iken fleksiyon yaptıran kas m.biseps brakii (siniri n.muskulokuteneus) ve ön kol pronasyon ile supinasyon 14

15 arasında pozisyonda iken fleksiyon yaptıran kas ise m.brakioradialis olup siniri n.radialistir. Radial sinir dirsek, bilek ve parmak ekstansör kaslarını innerve eder. İnnerve ettiği tek fleksör kas m. brakiordialis tir. Dirsek ekstansiyonu: M.triseps tarafından yaptırır ve bu kas radial sinir tarafından innerve olur. El bileği fleksiyonu: Ön kolun ön kısmında yer alan m.fleksör karpi radialis ve m.fleksör karpi ulnaris olup ilki median sinirle ikincisi ulnar sinirle innerve olur. El bileği ekstansiyonu: Ön kolun arka kısmanda yer alırlar(m ekstansör karpi radialis longus ve m.ekstansör karpi ulnaris) ve her iki kas ta n.radialis tarafından innerve edilirler. Parmak fleksiyonu: El parmaklarının fleksör kasları ön kolun ön tarafında yer alır, bu kasların tendonları el ayasını kat edip falankslara ulaşırlar. Distal falankslara fleksiyon yaptıran kas m.fleksör digitorum profundus olup radial taraftakiler (I ve II) n.medianus tarafından, ulnar taraftakiler (III-IV) n. ulnaris tarafından innerve edilir. Proksimal interfalangial eklem etrafında fleksiyon yaptıran kaslar ise m.fleksör digitorum sublimis ise n.medianus tarafından innerve edilirler. Parmak ekstansiyonu: Ekstansör digitorum kası ön kolun arka kısmında yer alır, bu kasın tendonları el sırtını kat ederek falankslara ulaşırlar. Siniri n.radialis tir Başparmak ekstansiyonu: M.ekstansör pollisis longus ve brevis tarafından yaptırılır. Her iki kas ta n.radialis tarafından innerve edilir. Baş parmak opposisyonu: M.oppenens pollisis tarafından yaptırılır, bu kas n.mediaus tarafından innerve edilir. Parmakların addüksiyon ve abdüksiyonu: Sırasıyla palmar ve dorsal interosseal kaslarla sağlanır. Her iki kas grubu da n.ulnaris tarafından innerve olurlar. 15

16 Şekil 3. Üst ekstremite muayenesi Alt ekstremite kaslarının muayenesi (Şekil 4): Kalça fleksiyonu: Temel kas m. iliopsoas olup n.femoralis tarafından innerve olur. Kalça ekstansiyonu: Temel kas m. gluteus maximus olup n.gluteus inferior tarafından innerve edilir. Kalça Abdüksiyonu: M.gluteus medius,m.gluteus minimus ve m. tensör fasia lata tarafından sağlanır ve bu kaslar superior gluteal sinir tarafından innerve olurlar. Kalça addüksiyonu: M. addüktör longus,m.adduktor magnus ve m.adduktor brevis kasları tarafından sağlanır, bu kasların siniri obturator sinirdir. Bacak ekstansiyonu: M. kuadriseps femoris tarafından sağlanır siniri n.femoralis tir. Bacak fleksiyonu: Hamstring kasları (biseps femoris,semitendinosis ve semimembranosis) tarafından yaptırılır. Bu kasların siniri siyatik sinirdir. Ayak plantar fleksiyonu: M.gastroknemius ve m.tibialis posterior tarafından sağlanır. Bu kasları innerve eden sinir n.tibialis tir. 16

17 Ayak dorsal fleksiyonu: Temel kas m.tibialis anterior olup ayrıca m.ekstansör hallusis longus ve m.ekstansör digitorum longus kasları da katkı sağlar. Bu kaslar n.peroneus profundus tarafından innerve edilir. Şekil 4. Alt ekstremite muayenesi 17

18 REFLEKS MUAYENESİ I. BİLİNMESİ GEREKEN KONULAR: 1. Refleks arkının bilinmesi (Afferent, merkez ve efferentler) 2. Servikal ve lomber sinir köklerinin işlevinin bilinmesi 3. Konuya ilişkin kas ve tendonların genel anatomisi ve işlevlerinin öğrenilmesi 4. Refleks çekici kullanım tekniği II.TOPOGRAFİK ANATOMİ: 1. İncelenen tendonların kemiklerle ilişkisi (biseps, triseps, quadriseps ve Aşil tendonu) 2. Karında dermatomların haritası Refleksler, normal ve patolojik refleksler olarak iki ana gruba ayrılır. Normal refleksler, nörolojik bir hastalık olmadığı durumda alınması/bulunması gereken refleksler, patolojik refleksler ise, normal durumda alınmaması gereken, alındığında nörolojik bir hastalığa işaret eden reflekslerdir. Normal refleksler yüzeyel ve derin tendon refleksleri (DTR) şeklinde ikiye ayrılır. DTR ni değerlendirmek için bir tendona refleks çekici ile vurularak, yüzeyel reflekslere ise genellikle iğne ile bakılır. Her refleksin bir afferenti, omurilikte bir merkezi ve bir de efferenti vardır. DTR e bakılırken yanıt +, ++ ve +++ (canlı) olarak değerlendirilir. DTR de artışın yanı sıra patolojik refleksler de varsa artmış refleksten (++++) söz edilir. Patolojik refleks yoksa, DTR deki artışa canlı refleks denir. Hastaya muayene öncesinde yapılacak işlem hakkında bilgi verilir. DERİN TENDON REFLEKSLERİ Brakioradyal Refleks: Hastanın belden yukarısı çıplak bırakılır. Hastanın elinin, ön kol hafifçe pronasyonda olacak şekilde karnının üzerine gevşekçe konulması sağlanır. Hastanın bileği hekimin diğer eli ile alttan desteklenir. Refleks çekici, tutulan noktanın üzerine radius kemiğine vurulur. Normal yanıt ön kolun fleksiyon ve supinasyonuı şeklindedir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir. Biseps Refleksi: Hastanın belden yukarısı çıplak bırakılır. Hastanın dirseği hafifçe fleksiyonda, eli, avuç gövdeye bakacak biçimde, ön kolu gövdeye yaklaştırılır. Hekim baş veya işaret parmağını hastanın biseps tendonu üzerine yerleştirir. Refleks çekici parmağa vurulur. Bu vuruşta çekice gelen darbenin biseps tendonuna iletilmesine dikkat edilir. Biseps kasının kasılması hissedilir veya gözlemlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir. Triseps Refleksi: Hastanın belden yukarısının çıplak bırakılır. Hastanın dirseği hafifçe fleksiyonda, eli ise gövdeye doğru olacak şekilde konumlandırılır. Dirsek hafifçe gövdeye doğru yanaştırılır. Refleks çekici triseps tendonuna vurulur. Triseps kasının kasılması hissedilir ve dirsek ekstansiyonu gözlemlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir. Patella Refleksi: Hastanın bacakları çıplak bırakılır. Hastanın oturması ve dizin aşağıya sarkacak şekilde fleksiyonda olması sağlanır. Patella kemiğinin altındaki patellar tendona refleks çekici ile vurulur. Kuadriseps kasının kasılması hissedilir ve diz ekstansiyonu gözlemlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir. Aşil Refleksi: Hastanın bacakları çıplak bırakılır. Hasta oturuyorsa ayak bileğine dorsifleksiyon uygulanır. Yatıyorsa, ayak bileği diğerininin üzerine konur. Hastanın gevşemesi sağlanır. Refleks çekici ile Aşil tendonuna vurulur. Ayağın plantar fleksiyonu hissedilir ve gözlemlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir. 18

19 PATOLOJİK REFLEKSLER Taban Derisi Refleksi: Hastaya bakı konusunda bilgi verilir. Hasta yatırılır ve ayakları çıplak bırakılır. Bu refleks için anahtar veya benzer bir cisim kullanılabilir. Anahtarın ucu hastanın ayak tabanına topuktan parmaklara doğru, tabanın dış yüzeyine yakın olarak, parmaklara yaklaştıkça parmakların altına ve içe doğru olarak sürülür. Normal yanıt ayak parmaklarının fleksiyona gelmesidir. Anormal yanıt ayak başparmağının ekstansiyona gelmesidir. Bazen baş parmak ekstansiyonuna diğer parmakların yelpaze gibi yanlara açılması da eşlik edebilir. Taban derisi refleksinin ekstansor yanıtlı olması Babinski bulgusu olarak adlandırılır. Aşil Klonusu: Hastanın bacakları çıplak bırakılır. Hastanın dizi hafif fleksiyona getirilir. Bir el ile hastanın ayağı alttan kavranır, diğer el ile dizin altında olmak üzere bacak alttan desteklenir. Ayağı alttan kavrayan el ile ayağa birkaç kez ani dorsofleksiyon yaptırılır. Normal şartlarda bir yanıtın alınmaz. Patolojik durumlarda ayakta istem dışı hızlı amplitüdlü dorsal fleksiyonun gelişir. YÜZEYEL REFLEKSLER Karın derisi refleksi: Hastanın gövdesinin çıplak bırakılır. Bu refleks için anahtar, dil basacağı veya iğneden yararlanılır. Hastanın karın cildine göbeğin üstünde, göbek hizasında ve göbeğin altında uzunlamasına anahtar sürülür. Normalde abdominal kasların kasılması ve karın cildinin uyarı tarafına doğru çekilmesi gerekir. Bu yanıtın gözlenmemesi refleksin kayıp olduğunu gösterir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir. 19

20 SEREBELLUM MUAYENELERİ 1. Ekstremite koordinasyonu 1. Ölçülü Hareket 1. Metrik muayeneler 1. Parmak burun 2. Diz-topuk/ Ayak başparmağı-parmak 2. Hızlı alterne (ardısıra) hareketler 1. Ellerin palmar-dorsal çevrilmesi 2. Havada ellerin rotasyonu (ampul takma hareketi) 3. Kapı kolunu kaldırıp-indirme hareketi 4. Parmak vurma (Üst ekstremite) 5. Parmak-topuk vurma (Alt ekstremite) 6. Ayakla ritm tutma hareketi 7. Yumruk yapıp-açma 8. Başparmağa diğer parmakları dokundurma 9. Önkolun supinasyonu-pronasyonu 3. Kas tonusu (Hipotonisite) 1. Rebound refleksi/ fenomeni (Kolu ve omuzu fikse etmede görevli kasların hipotonisi ile ilişkili olarak ortaya çıkar). 2. Kontrol etme refleksi (Triseps kasının kasılmasındaki gecikme nedeniyle kontrol etme refleksi kaybolur). 3. Önkolun fleksiyona zorlanması (Bilek-deltoid arası mesafede azalmanın olup olmadığına bakılır) 4. Pandüler salınım (Quadriseps ve hamstring kaslarının hipotonisi ile ilişkili olarak ortaya çıkar). 2. Okülomotor 1. Takip muayenesi 1. Fiksasyon 2. Nistagmus 2. Sakkad muayenesi 3. Konuşma ve bulber işlevlerin muayenesi 4. Denge 1. Duruş (tek ve iki ayak üzerinde durma) muayenesi 2. Yürüyüş (yolda yürüme-adımlama ve tandem yürüyüşü) muayenesi 5. Diğer muayeneler 20

21 1. Deviasyon veya past pointing (etkilenmiş tarafa kayma/sapma) muayenesi 1. Hasta ile hekim (karşılıklı) kollarını öne uzatarak yapılan muayene 2. Gözleri kapalı yürüme 3. Gözleri kapalı parmak-burun testi yapma 2. Miyoklonik hareketler (Motor muayene föyünde yer almaktadır) 3. Kognitif muayene (Mental muayene föyünde yer almaktadır) Metrik muayeneler Parmak-Burun Testi Hastadan parmağını önce kendi burnunun ucuna daha sonra da muayene edenin parmağının ucuna dokundurması istenir. Bunun birkaç defa tekrarlanması gerekir. Aynı muayene diğer taraf için tekrarlanmalıdır. Ekstremite tremorunu aramak için, hastanın parmağını hedefe yaklaştırırken elde ve ön kolda hedeften sapmalar ve amplitüdde artma olup olmadığı gözlenir. Baş tremoru, hastanın hareketi sırasında baş hareketleri gözlenerek muayene edilir. Hareketle birlikte (aksiyel) başın öne-arkaya sallanıp sallanmadığına (titübasyon) bakılır. Metrik muayenede patolojik bulgular: 1. Dismetri 1. Hipometri (hedefe ulaşamama) 2. Hipermetri (hedefi aşma) 2. Tremor 1. Ekstremite tremoru: Bu tremor 5Hz hızında, kaba amplitüdlü, kinetik (intensiyonel) bileşeni olan aksiyel (istirahatte yok) bir tremordur. Postural bileşen de olabilir ve proksimal kaslarda distal kaslardan daha fazla belirgindir. 21

22 2. Baş Tremoru 3. Omuz tremoru Ayak başparmağı-parmak Hastadan ayak başparmağını doktorun el parmağının ucuna dokundurması istenir. Değerlendirme parmak-burun testindeki gibidir. Diz -Topuk testi (Oturarak/Yatarak) Parmak-burun testinin alt ekstremitedeki eşdeğeri olan diz-topuk testi, hasta yatırılarak veya oturturularak yapılabilir. Hastadan bir bacağını havaya kaldırması, topuğu ile diğer dizini bulması ve birkaç defa, dizinin altından ayak bileğine kadar, tibiya kemiği boyunca sürmesi istenir. Bacak ön yüzünde ayağını aşağıya kaydırması, tekrar yukarı çekmesi ve bu hareketi birkaç kez tekrarlaması istenir. Aynı muayene diğer taraf için tekrarlanmalıdır. Dismetri ve düzensizlik olup olmadığı değerlendirilir. Dismetri varsa hasta topuğu ile dizini bulmakta veya topuğunu dizinin ön ve arkasına sürmesinde güçlük çeker veya topuğunu dizine değdirdikten sonra topuğunu bu pozisyonda tutamaz ve tibiya üzerinde aşağı doğru indirdikten ayak sağa sola sapar. 22

23 Hızlı alterne hareketler Ellerin palmar-dorsal çevrilmesi Hastadan bir elinin palmar yüzünde (avuç içinde) diğer elini ters -düz (palmar -dorsal çevrilmesi) yapması istenir. Bu birkaç defa tekrarlamalıdır. Aynı muayene diğer taraf için de uygulanır. Serebellar tutulum varsa ardısıra hareketler ya hiç yapılamaz (adiadokokinezi) ya da beceriksiz, ritmi bozulmuş-düzensiz ve hızı azalmış-yavaş (disdiakokinezi) olarak yapılır. Kontrol etme refleksi muayenesi Bu muayene bazı kaynaklarda Rebound refleksi/ fenomeni olarak adlandırılmaktadır. Bununla birlikte Rebound refleksi aşağıda tanımlanmakta olduğu gibi ondan farklıdır. Yukarıda belirtildiği gibi test edilen kas ya da kaslar farklıdır. Hastanın kolları fleksiyona getirilir. Yüze ve göğüs duvarına çarpmayı önlemek için muayene eden diğer elini hastanın göğüs duvarına koymalıdır. Önkol bilekten çekilerek aniden bırakılır. Önkolun göğüs duvarına çarpıp-çarpmadığına bakılır. Aynı testi diğer tarafa da yapılmalıdır. Rebound fenomeni muayenesi 23

24 Hastadan kollarını öne doğru uzatması istenir. Hastanın her iki ellerine bastırılır. Bası aniden kaldırılır. Anormal yükselme olup olmadığı gözlenir. Nistagmus muayenesi Muayene eden hastadan yaklaşık 60 cm uzaktan hastanın parmağına bakmasını ister. İlk olarak gözler santral pozisyonda muayene edilmelidir. Daha sonra yukarı, aşağı ve lateral hareketler sırasında göz kürelerindeki salınımlar muayene edilmelidir. Nistagmus tipleri 1. Bakışla uyarılan, çift yönlü ve ekzantrik (dış merkezli) posizyonlarda kötüleşen nistagmus: Yaklaşık 30 derece deviasyonla ortraya çıkar. 2. Rebound nistagmus: Bakış devam ettiği sırada birkaç saniye sonra nistagmus yön değiştirir veya gözler primer pozisyona dönünce ters yönde geçici vuruş gözlenir. 3. Periyodik alternan (nodülüs lezyonu) nistagmus 4. Pandüler (fastigial nükleus) nistagmus 5. Yukarı aşağı vuran nistagmuslar 6. Torsiyonel (sıçrayıcı) nistagmus Fiksasyon muayenesi Fiksasyon 0 derecede takip demektir. Nistagmus muayenesinde olduğu gibi hastadan 60 cm uzaktan muayene edenin parmağına bakışını sabit tutması istenir. Fiksasyonu sürdürüp sürdürmediği ve kare-dalga atımların olup olmadığı gözlenir. Eğer kare-dalga atımlar >10/dk ise serebellar tutuluma işaret eder. Sakkad muayenesi Hekim 1 mt mesafede hastanın tam karşısına oturur, parmağını 50 cm de dış merkezde tutar. Hastadan dış merkezde tutulan parmağına (hekimin) ve ardından hızlı olarak orta hattaki burnuna (hekimin) bakması istenir. Bunu vertikal kadranlarda tekrarlamak gerekir. Hipo-/ hipermetrik sakkadlar, opsoklonus (tüm yönlere kaotik devamlı sakkadlar) ve oküler flutter olup olmadığını değerlendirilir. 24

25 Diğer sakkad muayeneleri 1. Dönen silindir ile optokinetik nistagmus ortaya çıkarma 2. Vestibulo-oküler refleks (VOR): Dönen koltukta oturan hasta, koltuk döndürülerek, hareket eden objelere baktırılır. Normalde gözler hareket eden objeden uzaklaşır ve sakkadlar ile sandalyenin hareketi yakalanır. İnhibe olmayan VOR olup olmadığı değerlendirilir. Duruş muayenesi Hastadan gözleri açık ve ayakları bitişik olarak ayakta durması istenir. Hekim hastanın düşmesini önleyici pozisyonda durmalıdır. Sallanma-laterapulsiyon (Duruş ataksisi) olup olmadığı değerlendirilir. Eğer derin duyu muayene edilmek istenirse hastadan gözlerini kapatması istenir. Sallanma-laterapulsiyon (ROMBERG) olup olmadığı değerlendirilir. Yürüyüş muayenesi Hastadan yolda yürür gibi yürümesi istenir. Geniş tabanlı, sallanarak, düzensiz adımlarla ve normal hızda yürümenin olup olmadığı değerlendirilir. Hastaya tandem yürüyüşü yaptırılır. Bunun için hataya düz bir çizgide bir ayağının topuğunu diğer ayağının burnuna değdirerek yürümesi söylenir. Sallanma ve/veya sendelenme olup olmadığı değerlendirilir. 25

26 Anormal Serebellar Yürüyüş: Ayaklar arası geniş (>20cm), adımlar düzensiz, sallanma, sendelenme gözlenir. Hız normaldir. Past Pointing muayeneleri Gözleri kapalı parmak-burun testi yapma Hekim, hastadan işaret parmağı ile kendi işaret parmağına dokunmasını ister. Hasta parmağını hekimin parmağına yaklaştırdıkça hareketi durduramaz ve parmak hedef noktasından sapar (antagonist kasların katılmasında gecikme-yetmezlik). Hasta ile hekim (karşılıklı) kollarını öne uzatarak muayene Hasta ile hekim (karşılıklı) kollarını öne doğru uzatırlar. Hastadan işaret parmaklarını kendi işaret parmaklarının karşısına getirmesini ister. Hastadan kollarını aşağıya indirmesini (veya yukarıya) ve tekrar işaret parmaklarını kendi işaret parmaklarının karşısına getirmesini ister. Kolun bir tarafa doğru dışa sapıp-sapmadığı değerlendirilir. Patolojik Past Pointing: Serebellar hastalıklarda, hastanın kolu lezyonlu serebellar hemisfer ile aynı tarafa doğru dışa sapar-kayar. İçkulak hastalıklarında ise sapma hasta labirent tarafına doğrudur. Fakat bu hareket her iki kolda birden görülür. 26

27 DUYU MUAYENESİ Duyu muayenesinin doğru olarak gerçekleştirilebilmesi için hastanın kooperasyon kurulabilir olması gerekmektedir. Nöroloji pratiğinde karşılaşılan hastaların büyük bir kısmı bu özellikten yoksun olduğu için doğru ve güvenilir bir duyu muayenesi yapmak oldukça güçtür ve sabır ister. Duyu muayenesine başlamadan önce yapılacak olan işlem hastaya anlatılmalı ve hastanın muayeneye uyumu sağlanmalıdır. Muayeneye başlarken hastanın gözleri kapatılmalı, muayene belli bir sıra izlenerek gerçekleştirilmelidir. Önce baş, boyun daha sonra kollar, gövde ve bacaklar muayene edilmelidir. Ekstremiteler distalden başlayıp poksimale doğru muayene edilmelidir. İki vücut yarısının karşılaştırılması için vücudun simetrik noktalarına uyaran verilmelidir. Tespit edilen duyu bozuklukları ve alanları muayene kartları üzerine işaretlenmeli veya not alınmalıdır. Duyu bozukluğu bölgesinin sınırları belirlenerek belirgin bir anatomik lokalizasyonu yansıtıp yansıtmadığı konusunda fikir yürütülmelidir. Duyu muayenesinde yüzeyel duyu, derin duyu ve kortikal duyular ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Duyu muayenesi iki aşamada yapılır; öncelikle hastanın sübjektif yakınmaları sorulur ve ardından objektif duyu muayenesi yapılır. Subjektif Duyusal Yakınmalar El ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma, keçeleşme ve iğnelenme gibi duysal yakınmalar periferik bir nöropati varlığını düşündürür. Yumuşak bir zeminde yürüyormuş hissi, bacaklar ve gövde bir kalıp içindeymiş gibi sıkışma hissi ve elektriklenme gibi duyular derin duyu bozukluğunu düşündürür. Hasta ağrıdan yakınıyorsa yeri, yayılımı, süresi, niteliği (saplanıcı, zonklayıcı, künt, yanıcı), hareket ve pozisyonla ilişkisi sorgulanmalıdır. Bu özellikler ağrıyı doğuran yer ve olayın niteliği hakkında bazı ipuçları verebilir. OBJEKTİF DUYU MUAYENESİ Objektif duyu muayenesi I. Yüzeyel duyu II. Derin duyu III. Kortikal duyu muayenesi olarak üç bölümde incelenir. I. YÜZEYEL DUYU: Deri ve mukozalardaki duyu organlarından doğan ağrı, ısı ve dokunma duyularını içerir. 27

28 Dokunma duyusu: Ucu bükülerek sivriltilmiş bir pamuk parçası, Frey fırçası veya parmak ucu kullanılarak muayene gerçekleştirilir. Önce muayene edilecek kişinin vücudunun herhangi bir noktasına dokunularak kişiye uyarı öğretilir. Hastanın gözleri kapatılır. Uyaranı her duyduğunda bunu belirtmesi istenir. Uyaran yüz ve bedenin her tarafına değdirerek muayene edilir ve duyu defisiti olan alanın sınırları belirlenir. Dokunma duyusu artmasına hiperestezi, azalmasına hipoestezi, kaybına anestezi denir. Bu muayene, kooperasyonu iyi olan bir hastada, pamuğu önce duyusu normal olduğu düşünülen bir bölgeye değdirerek ve sonra vücudun başka bölgelerinde aynı derecede duyup duymadığı sorularak da yapılabilir. Diğer nörolojik bulgular hastadaki duyu kusurunun yüzün ve vücudun yalnız bir tarafında olduğunu düşündürüyorsa hasta ve sağlam tarafın az çok simetrik noktalarını kıyaslayarak muayene etmek de mümkündür. Ağrı: Ağrı duyusunun muayenesi için ucu sivri bir iğne kullanılabilir. İğnenin ucunun sivri olması basınç hissi oluşturmadan ağrılı uyaran vermesini sağlar. Muayeneye hastaya uyarı öğretilerek başlanır. Hastadan dokunma hissi veya basınç hissi değil, ağrı duyupduymadığına cevap vermesi istenir. Aynı noktaya olmamak kaydı ile saniyede bir defa iğne ucu dokundurulur. Duyu bölgesinin sınırları anormal alandan normal alana doğru tespit edilir. Ağrı duyusunda artmaya hiperaljezi, azalmaya hipoaljezi, kaybına da analjezi denir. Isı: Muayene, çapları eşit iki deney tüpünden birine sıcak, diğerine soğuk su konularak ve gözler kapalı iken yapılır. Sıcak su C, soğuk su 5-10 C olmalıdır. On derecenin altında veya 50 derecenin üzerindeki ısılar ağrı duyusu uyandırabileceğinden dolayı bu ısılardaki tüpler muayenede kullanılmazlar. Bu cam tüplerin dış yüzeyinin kuru olmasına dikkat edilmelidir. Öncelikle hastaya tüplerin ısı farkı öğretilir. Daha sonra vücudun değişik yerlerine değdirilen tüplerden hangisinin sıcak hangisinin soğuk olduğunu söylemesi istenir. Muayenede tüp içerisindeki suyun ısısı kadar, uygulama süresi ve uygulama yapılan bölge de önemlidir. Uyaranın süresi azaltılıp-artırılarak şiddeti değiştirilebilir. Eğer duyu azlığı gösteren bir bölge saptanırsa bir kez daha muayene edilerek emin olunmalıdır. Sonra az duyulan alanın anatomik lokalizasyon ile uyum sağlayıp sağlamadığı kontrol edilmelidir. Normal bir kişi dereceler arasındaki bir derecelik ısı farkını ayırt edebilir. Isı duyusunun artmasına termohiperestezi, azalmasına termohipoestezi, kaybolmasına termanestezi denir. II. DERİN DUYU (Proprioseptif Duyu): Vücudun daha derin dokularından başlıca kas, ligament, kemik, tendon ve eklemlerden doğan duyulardır. Bunlar hareket ve pozisyon duyusu, vibrasyon duyusu, bası ve derin ağrı duyularını içerir. Bu duyu türlerine bilinçli duyu adı verilir. 28

29 Pozisyon ve pasif hareket duyusu: Pozisyon ve pasif hareket duyusunun muayenesi ekstremite distallerinden başlanarak yapılır. Patoloji maksimum olarak ekstremite distallerinde hissedilir. Muayene sırasında hastanın gözleri kapatılır. Ekstremitelerden biri belli bir pozisyona getirilerek hastadan karşı ekstremiteyi de benzer duruma getirmesi istenir veya hastanın, el ve ayak parmaklarına verilen belli pozisyonların yönünü tanıması istenir. Test edilecek eklem her iki lateral yüzeyinden fazla basınç oluşturmadan tutulurken diğer elle de bir önceki falanks sabitlenir. Ekleme basınç duyusu vermemeğe dikkat edilmelidir. Aksi takdirde hasta basınç duyusu yardımı ile hareketin yönünü belirleyebilir. Yapılacak işlem hastaya anlatıldıktan sonra, hastanın parmağı aşağı ve yukarı doğru hareket ettirilerek muayene edilir. Hasta hareketin hangi yöne doğru olduğunu belirtir. Parmaklarda hareket ve pozisyon duyusu kaybolmuşsa vücudun önkol ve bacak gibi daha büyük kısımlarında benzer muayeneler yapılmalıdır. Pasif hareket, oluşacak bir patolojide öncelikle bozulacak olan el ve ayak parmaklarında yapılır. Hastanın gözleri kapalı iken her iki kolunu öne doğru uzatması istenir. Kuvvet kaybı olmayan bir kişide eğer derin duyu bozukluğu yoksa kollar aynı seviyede durur. Eğer derin duyu bozukluğu varsa bozukluk olan taraftaki kol aşağı doğru düşer. Aynı zamanda hastalar o taraftaki işaret parmaklarıyla burunlarının ucuna dokunamazlar. Posizyon duyusu için alt ekstremitelerde diz topuk testi yaptırıldığı zaman hastanın hedefi bulamadığı tespit edilir. Bunun serebellar muayenedekinden farkı derin duyu muayenesi sırasında hastanın gözlerinin kapalı olmasıdır. Pasif hareket duyusu: Gözler kapatılır. Hastanın el veya ayak parmaklarından biri iki yandan tutularak yukarıya veya aşağıya doğru hareket ettirilir. Bu sırada hastadan hareketin yönünü belirtmesi istenir. Pasif hareket sırasında parmak alt ve üst tarafından tutulmamalıdır. Aksi halde hasta, hareket sırasında tutulan parmak üzerindeki basınç değişikliğini farkederek hareketin yönünü tahmin edebilir. Ritmik şekilde "aşağı-yukarı-aşağı" hareket ettirmekten kaçınılmalıdır. Bu durumda hasta otomatik olarak doğru cevap verebilir. Vibrasyon duyusu: Titreştirilmiş 128 veya 256 Hz frekanslı bir diyapazon ile yapılır. İlkin hastanın titreşimi öğrenmesi için klavikula veya sternum üzerine konur. Daha sonra gözler kapalı iken ekstremite uçlarında bir kemik üzerine (ayak başparmaklarının dorsal yüzü, malleoller, tibianın çıkıntılı kısmı, radial ve ulnar kemik çıkıntıları, humerus epikondili, olekranon vb) konularak titreşimi algılayıp algılamadığı sorulur. Algılıyorsa bu kez titreşimin sonlandığı anı belirtmesi istenir. Böylece titreşimi algıladığı süre belirlenir. Bu süre normal gençlerde 20 saniye kadardır. Yaş ilerledikçe alt ekstremitelerde vibrasyon süresinin kısaldığı unutulmamalıdır. Muayene edilen ekstremitedeki titreşimin kesildiği an hemen karşı vücut yarısında aynı bölgede titreşimi hissedip hissetmediği tespit edilmelidir. Böylece iki 29

30 ekstremite vibrasyon hissi açısından mukayese edilmiş olur. Muayene eden hekim hasta ile kendi homolog bölgesinden elde ettiği vibrasyon duyusunu da mukayese edebilir. Romberg testi: Derin duyu kusuru aramak için kullanılan bir testtir. Hasta ayaklarını birleştirdiği halde gözlerini kapayınca dengesi bozulur, olduğu yerde sallanmaya başlar, hatta yere düşebilir. Tabes dorsalis, medulla spinalisin subakut kombine dejenerasyonu ve duyusal nöropatilerde görülür. Derin ağrı: Derindeki dokulara (kemik, kas, tendon, fasia gibi) parmakla bası yapılıp bası giderek artırılırsa ağrı meydana gelir. Normal bireylerde de bu ağrı yanıtı değişiklikler gösterebilir. Aşil tendonu veya baldır kasları sıkılarak derin ağrı duyusu değerlendirilebilir. III. KORTİKAL DUYU: Parietal lob fonksiyonlarını gösterir. Bu muayene yüzeyel ve derin duyuların normal olduğu durumlarda yapılır. Stereognozi: Kişinin önceden tanıdığı objeleri dokunma ile tanıma yeteneğidir. Muayene sırasında hastanın gözleri kapatılır. Bu sırada eline kolayca tanıyabileceği anahtar, kalem, çakmak gibi objeler verilerek adlandırması istenir. Hastanın objeyi tanıyamamasına astereognozi veya taktil agnozi denir. İki nokta ayırımı: Aynı anda iki farklı noktadan verilen stimulusun ayrı iki uyarı olduğunu algılayabilme yeteneğidir. Uçları künt bir pergelin iki ucu aynı anda vücuda temas ettirilerek uygulanır. Ağrılı uyaran oluşturmamalıdır. Muayene sırasında gözler kapalı olmalıdır. İki nokta ayırımı simetrik olarak muayene edilmelidir. İki nokta ayırımı yapma yeteneği vücudun çeşitli kısımlarında farklıdır. İki nokta ayırt edebilme yeteneği dil ucunda 1 mm, parmak ucunda 2-4 mm, parmak sırtında 4-6 mm, avuç ayasında 8-12 mm, el sırtında mm ve ayak sırtında 5 cm ye kadar varabilmektedir. Grafestezi: Gözler kapalı iken künt bir cisimle el ayası, önkolun önyüzü, uyluk ya da bacağın alt kısmına, deriye çizilen 4 cm. den küçük olmayan harf ve sayıları tanıma yeteneğidir. Bu amaçla en sık avuçlar kullanılır. Kaybına grafanestezi (agrafestezi) denir. Taktil inatansiyon (Sön dürme fenomeni) : Muayene için yüzeyel duyunun normal olması gerekir. Hastanın gözleri kapatılır. Önce hastanın bir beden yarısına iğne ile uyarı verilir, sonra diğer benden yarısına. Hasta bunları ayrı ayrı algılayabilir. Uyarı her iki benden yarısına eş zamanlı verildiğinde ise, taktil inatansiyonu olan hasta, sağ taraftan verilen uyarıyı algılayabilirken sol taraftan verilen uyarıyı algılayamaz. Sağ pariyetal lob lezyonlarında görülür. 30

31 Barognozi: Avuç içine konulan farklı ağırlıklar ve bunların farklı basınçlarının ayırt edilmesidir. Ağırlığı tanıma ya da ağırlıklar arasındaki farkı bilme yeteneğidir. Muayene madeni gramlar avuç içerisine konularak yapılabilir. Bu duyunun kaybına baragnozi (abarognozi) denir. Topognozi: Dokunma duyusunu lokalize etme yeteneğidir. Hastanın vücudunun değişik yerlerine dokunularak uyaranın yeri sorulur. Bu duyunun kaybına topagnozi (atopognozi) denir. 31

32 KOMADAKİ HASTANIN MUAYENESİ Bilinçlilik kişinin uyanık olması, kendisi ve çevresinin farkında olması durumudur. Dolayısıyla bilincin iki bileşeni (uyanıklık ve farkındalık -mental içerik) olduğu söylenebilir. Koma ise uyanıklıkta azalma ve/veya mental içerikte bozulma durumudur. Uyanıklıktan sorumlu olan asandan retiküler aktivatör sistem ( ARAS), üst pons ve mezensefalon tegmentumunun paramedyan bölgesinde yer alır (mezensefalik ARAS). ARAS lifleri,önce talamusun posterior paramedyan, parafasikuler, sentromedyan ve intralaminer çekirdekleri ile sonra da tüm korteks ile yaygın bağlantılar yapar. Ayrıca ARAS ın hipotalamus üzerinden bazal önbeyin ve limbik sisteme ve beyin sapı ( ortabeyin) mediyan rafe ve lokus seruleus üzerinden yaygın olarak neokortekse projeksiyonlar vardır (Şekil 1). Şekil 1. Mezensefalik ARAS ve bağlantıları. MRF: Mesensefalik retiküler formasyon; ILN: intralaminar nükleus Uyanıklıkta azalma durumları (en hafiften-en ağıra): 1. Uykuya eğilim: Çok hafif sesli uyaranla uyanabilme ve bir süre uyanık kalma, sorulanlara doğru cevaplar verebilme ve sonra tekrar uyuklama durumudur. 2. Letarji( Somnolans) : Daha şiddetli sesli uyaranlarla uyanabilme, sorulanlara doğru cevaplar verebilme durumudur. Ancak cevaplar daha gecikmeli ve uykuya dalma daha kısa sürede olmaktadır. 3. Stupor : Sesli uyaranlara cevap verememe durumudur. Ağrılı uyaran ile hasta gözlerini açabilir, uygunsuz kelime ya da anlamsız ses çıkarabilir ve ağrıyı lokalize edebilir (eliyle uzaklaştırmak isteyebilir). 32

33 4. Koma : Hafif ve orta dereceli komada hasta ağrılı uyarana yüzünü buruşturma, ağrıdan kaçınma ya da postür alma cevabı verebilir. Derin komada refleks cevaplar bile alınamaz. Mental içerikte bozulma durumları 1. Akut konfüzyonel durum (AKD): Başlıca klinik özellikleri akut-subakut başlangıç, dalgalı seyir, dezoryantasyon ve dikkat bozukluğudur (ana problem). 2. Deliryum: Sıklıkla AKD ile eş anlamlı kullanılır. Ancak, şiddetli AKD ile birlikte, amnezi, düşünce içerik bozukluğu (sanrı, delüzyon, obsesyon) ve algılama bozukluğu (varsanı) ile birlikte davranış değişikliğinin olması durumu olarak da tanımlanır. 3. Amnezi: Anterograd (yakın bellek bozukluğu -yeni bilgileri öğrenme zorluğu) ve retrograd (uzak bellek bozukluğu-eski bilgileri hatırlayamama) veya global olabilir. Koma hastasına basamaksı yaklaşım 1. Vital fonksiyonların desteklenmesi (hipoksi ve iskeminin düzeltilmesi için önemli), kısa öykü ve bilincin değerlendirilmesinden oluşan ilk basamaktır. Bu arada travmalı hastalarda omurganın stabilizasyonu sağlanmalıdır. 2. Acil tedavi (örn. yüksek doz şeker, nalokson ve flumazenilden oluşan koma kokteyli) 3. Muhtemel metabolik-sistemik (yapısal olmayan) veya nörolojik (yapısal) nedenlere yönelik ayırıcı tanı yapılması (altta yatan nedene yönelik tedaviye başlanması açısından önemlidir). a. Detaylı öykü b. Sistemik ve nörolojik muayene (merkez sinir sistemi işlevlerinin bozulduğunu gösteren bulguların aranması). Koma hastasında öykü Öykü olaya tanık olan kişi(ler), birlikte yaşadığı kişi(ler) ve daha sonra da hastanın kendisinden alınmalıdır. Örneğin epiletik nöbeti tanıkt olan kişi tarif edebilir. Öyküde bilinç değişikliğinin öncesindeki yakınmalar, başlangıcı (ani/yavaş), seyri, seyri sırasında bilinçteki değişiklikler ve eşlik eden yakınmalar, süre ve düzelme sürecinin (ani/yavaş/ağlayarak) irdelenmesi önemlidir. Ayrıca eski sağlık sorunları (depresyon, demans, diyabet, yüksek kan basıncı, kalp ve böbrek hastalığı, habis hastalıklar, epilepsi, kullandığı ilaçlar), alışkanlıkları (alkol ve toksik madde alışkanlığı vb), kafa travması geçirip geçirmediği sorulmalıdır. Hastanın yanında ya da yakınında reçete, ilaç kutusu ya da tıbbi bir kayıta rastlanılıp rastlanılmadığı sorulmalıdır. 33

34 Fizik muayene Genel görünüm (solukluk -senkop, siyanoz-epileptik nöbet) ve vital bulgular ipucu verebilir. Örneğin, çok yüksek kan basıncı inme, düşük kan basıncı Wernicke ensefalopatisine eşlik edebilir. Sistemik metabolik hastalıklara ait bulgular aranmalıdır. Bu muayene esasları bu föyün kapsamı dışındadır. Nörolojik Muayene Anormal nörolojik muayene bulguları bilinç değişikliğinin yapısal nedenlerinin yapısal olmayanlarından ayrımının yanı sıra, yapısal bir nedenin lokalizasyonu için de bilgiler verir. Komadaki hastada bilinç (uyanıklık durumu ve bilişsel işlevler), pupillalar, gö zlerin istirahatteki pozisyonu, beyin sapı refleksleri, solunum ritmi, motor sistem, serebellar sistem ve duyusal sistem mutlaka değerlendirilmelidir. Ayrıca meningeal irritasyon bulguları meningo ensefalit-subaraknoid kanamanın tanısında önemlidir. Motor, serebellar ve duyusal muayene yöntemleri ayrı föyler olarak mevcuttur. Ancak burada komadaki (kooperasyon kurulmayan) hastalardaki ipuçları anlatılacaktır. 1. Uyanıklık Durumu Hasta önce gözlenmeli ve gözlerinin kendiliğinden açık olup olmadığına bakılmalıdır. Daha sonra sözel uyarıya (giderek şiddeti artırılan basit emir ve sorularla) ve alınamazsa ağrılı uyarıya (supraorbital-burun kökü) göz açma, konuşma ve motor yanıtı değerlendirilmelidir. Uyanıklık durumu yukarıdaki tanımlamalardan hangisine uyduğu belirlenmelidir (Letarji, stupor, koma gibi). 2. Bilişsel İşlevler Hastanın öncelikle dikkati ve ardından oryantasyonu (konfüzyon-deliryum) ve yapılabilirse belleği (posttravmatik amnezi vb.) değerlendirilmelidir. Gerektiğinde diğer bilişsel fonksiyonlar test edilmelidir. Bu konudaki muayene yöntemleri ayrı bir föy halinde verilecektir. Glasgow koma ölçeği kafa travması başta olmak üzere pek çok nedene bağlı gelişen koma durumlarında hastanın bilinci (her iki bileşeni) hakkında objektif bilgiler sağlar (Tablo 1). 34

35 Tablo 1. Glasgow koma ölçeği En iyi motor yanıt Puan Emirlere uyuyor 6 Ağrıyı lokalize ediyor 5 Ağrıdan kaçınma (alt ve üst ektremitelerinde fleksiyon postürü) 4 Dekortikasyon rijiditesi veya postürü 3 Deserebrasyon rijiditesi veya postürü 2 Yanıt yok 1 En iyi göz açma yanıtı Puan Spontan açık 4 Sesli uyaranlarla açıyor 3 Ağrılı uyaranlarla açıyor 2 Yanıt yok 1 En iyi verbal yanıt Puan Normal (oryantasyonu tam) konuşuyor 5 Dezoryante konuşuyor 4 Uygunsuz kelimelerle konuşuyor 3 Anlamsız sesler çıkarıyor 2 Yanıt yok 1 *Dekortikasyon rijiditesi veya postürü: Üst ekstremiteler fleksiyon, bacaklar ekstansiyon postüründedir ve serebral ak madde-kapsula interna veya talamus düzeyinde etkilenmeği gösterir; **Deserebrasyon rijiditesi veya postürü: Kollar ve bacaklar ekstansiyon postüründedir ve beyin sapının üst bölümünün etkilediğini gösterir. 3. Motor serebellar ve duyusal muayene Hastanın izlenmesi: Hastanın her iki taraftaki kol ve bacaklarını kendiliğinden aynı derecede hareket ettirip ettirmediği (bir kol ve bacağını daha az oynatması veya hiç oynatmaması bir hemiparezinin varlığını akla getirir) gözlenir. Yine hastanın bir tarafındaki kol ve bacağı dışa deviye olmuş pozisyonda ise (tonus azalması nedeniyle) o tarafta bir hemiparezinin varlığını akla getirir. Yatan bir hastada bir kol hekim tarafından hafif kaldırılıp bırakıldığında diğerine göre daha hızlı düşüyor ya da göğüs üzerine konunca kayarak yere doğru sarkıyorsa o kolda motor zaaf olduğu düşünülür. Yine yatan bir hastada bacaklar dizden fleksiyona getirildiğinde bir bacak, diğerine oranla, daha hızlı bir şekilde dışa açılarak düşerse o bacakta motor zaaf olduğu düşünülür. 35

36 Hasta ağrılı uyaranlarla bir taraf kol ve bacağını hiç hareket ettiremiyorsa ya da az veya seyrek hareket ettiriyorsa (örn çekemiyorsa) o tarafın hemiparetik olabileceği söylenebilir. Derin tendon reflekslerinde asimetri (erken dönemde hipo daha sonra hiperaktif olması) varlığı ve/veya Babinski bulgusu etkilenen tarafta paraliziyi doğrulayan bulgulardır. Kooperasyon kurulamayan hastanın yatağında oturtulunca veya ayağa kaldırılınca bir tarafa düşmesi/yığılması o taraf serebellar vermis tutulumuna işaret edebilir. Hastanın, konuşabiliyorsa, peltek, patlayıcı ve alçalan-artan volümde kekelemesi serebellar dizartrik konuşma adını alır ve serebellar tutuluma eşlik eder. Yine komalı hastanın baş tremoru (öne-arkaya) serebellar tutuluma işaret edebilir. Kooperasyon kurulamayan hastanın duyu muayenesi mümkün olmayabilir. 4. Pupillaların muayenesi Pupillaların çapının (Normal: 3-5 mm) eşit (izokori) olup olmadıklarına (anizokori -1 mm den fazla fark olması) ve ışığa cevabına bakılır: Her bir pupilin çapı cep Jaeger kartlarında basılı bulunan çap ölçüleri ile karşılaştırılarak belirlenebilir. A. İzokorik miyotik pupillalar: Pons (iğne başı pupilla-<1mm) ve talamus kanamalarında, organik fosfor ve morfin zehirlenmesinde görülür. Pons kanamasında ışık refleksi korunmuşken talamus kanamasında ışığa cevap yoktur. Metabolik nedenli komalı hastalarda da izokorik ışığa reaktif miyotik pupillalar gözlenir. B. İzokorik midriyatik ve ışığa cevabı azalmış-kayıp pupilla : Santral transtentoryal herniasyona yol açan kitlesel lezyona veya atropin gibi antikolinerjik yan etki yapan ilaç zehirlenmelerine işaret edebilir. C. Anizokorik miyotik ve ışığa cevabı olan pupilla : Horner sendromuna işaret edebilir (basit anizokoriden ayırmak için kokain testi gerekebilir). D. Anizokorik midriyatik ve ışığa cevabı azalmış pupilla: Etkilenen pupilla tarafındaki beyin hemisferinde transtentoryal herniasyona yol açan kitlesel lezyona işaret eder. E. Sliospinal refleks: Sliospinal refleks muayenesi ilgili föyde anlatılmaktadır. Ağrılı uyaran ile midriyatik olan pupil tarafında beyin sapının sağlam olduğuna işaret eder. 5. Göz hareketlerinin muayenesi 36

37 Gözlerin primer pozisyonu, spontan ve refleks göz hareketleri izlenir. A. Spontan göz gezinmeleri: Gözlerin kendiliğinden sağa-sola hareket edip etmediği gözlenir. Bu gezinmenin varlığı beyin sapının sağlam olduğuna işaret eder. B. Oküler bobing: Gözlerin birlikte (konjuge) hızla aşağıya sapması ve yavaşca geri dönmesi olarak izlenen vertikal spontan göz hareketleridir. Tipik okuler bobing akut pons lezyonlarına işaret eder. C. Skew deviasyonu: Bir taraftaki göz diğerinden daha aşağıda görülür. Skew deviasyonunun varlığı posterior fossa lezyonlarını (beyin sapı serebellum) gösterir. D. Gözlerin aşağı ve içe deviasyonu: Talamik ve subtalamik lezyonlara işaret edebilir. E. Nistagmus: Komadaki bir hastada nistagmus, bir epileptik fokusu gösterebilir. Bu nedenle komadaki bir hastada tek başına nistagmusun varlığı hastanın epileptik geçiriyor olduğuna işaret edebilir. Gözlerin birlikte (konjuge) deviasyonu karşı taraf frontal göz alanındaki bir epileptik fokusu gösterebilir. F. Vulpian belirtisi: Bir hemisfer lezyonu sonucu komaya giren hastada gözlerin o lezyona doğru deviye olmasına yol açabilir. Karşı tarafta da hemipleji tespit edilecektir. Böyle bir hastada lezyon beyin sapından yukarda olduğundan refleks göz hareketleri korunacaktır. Diğer yandan gözlerin ipsilateral yöne dönmesini sağlayan pontin paramedian retiküler formasyon (PPRF) merkezinin frontal lobla çapraz bağlantısı vardır. Örneğin, sağ frontal konjüge bakış alanından kalkan sinir lifleri ponsun sol yarısındaki PPRF ile bağlantılıdır. Bu merkezin lezyonunda ise, gözler aynı tarafa bakamadığından karşı yöne sapacaktır. Örneğin, ponsun sağ yarısındaki bir lezyonda gözler sola deviye olacak ve ponsun sağındaki bu lezyon sonucu ayrıca sol hemipleji görüleceğinden hasta lezyona değil, hemiplejisine bakmış olacaktır. Bu durumda refleks göz hareketleri bozulmuştur. G. Okülosefalik Refleks (Taş bebek gözü manevrası) : Gözler açık tutularak hekim hastanın başını iki eliyle kavrar hızla sağa veya sola çevirir. Beyin sapı sağlamsa her iki göz tıpkı bir taş bebekte olduğu gibi başın çevrildiği yönün karşı tarafına sapar. Komanın beyin sapını etkilediği durumlarda ise bu sapma görülmez, gözler ilk pozisyonlarında kalır. H. Okülovestibüler refleks (Kalorik) : Gözler açık tutularak ve baş 30 derece kaldırılarak dış kulak yoluna 10 ml buzlu su (30 derece ısıda) enjekte edilir. Beyin sapı sağlamsa nistagmusun yavaş fazı (gözlerin yavaşça sapması) test yapılan kulağa doğrudur. Ilık su (10 ml 44 derece) verildiğinde ise tam tersi hareket gözlenir. Bu hareket yok ise beyin sapı bozukluğu var demektir. Bilinçli kişilerde 37

38 kalorik test nistagmusun hızlı fazına göre değerlendirilir (Normalde soğuk su karşı, ılık su test edilen kulağa doğru nistagmusa yol açar). Komada nistagmusun hızlı fazı kaybolduğu için yavaş faz değerlendirmede dikkate alınır. 6. Kraniyal sinirlerle ilgili diğer muayeneler Göz dibi Oftalmoskopik muayene ilgili föylerde anlatılmaktadır. Komadaki hastada papilla ödemi komaya yol açan nedenin kafaiçi basıncını artırdığını gösterir. Papilla ödeminin gelişmesi lezyon gelişiminden saatler veya günler sonra olabilir. Bu bakımdan, komadaki hastada normal bir fundus kafaiçi basıncını artımı olasılığını reddettirmez. Bir hastada fundusta mum alevi görünümü (subhiyaloid kanama) subaraknoid kanamaya işaret eder. Santral retinal arter tıkanıklığı (örn. inmede) veya spazmı (hipertansif ensefalopati tablolarında) retinanın soluk görülmesine yol açar. Göz kapağı Gözlerin kapalı veya açık kalması ve her iki tarafta palpebral fissürlerin genişliği değerlendirilir. Komadaki hastanın göz kapaklarının kapalı olduğunun gözlenmesi alt ponsun sağlam olduğunu gösterir. Palpebral fissürlerin genişliğinde asimetri olduğunun gözlenmesi ya geniş olan tarafta fasiyel paralizi ya da daha dar olan tarafta pitozis varlığına işaret edebilir. Tam pitozu olan hastalarda göz kapakları muayene eden tarafından açılır ve kapanma hızları değerlendirilir. Yavaş kapanan tarafta orbikülaris oküli zaafı (fasiyel paralizi) olabilir. Derin komada göz kapakları kapalı olmayabilir. Ancak donuk bir bakış görünümü söz konusudur. Çene ve kornea refleksleri İlgili föyde anlatılmaktadır. Fasiyel kasların muayenesi Üst fasiyel asimetrinin saptanmasına yönelik muayene yukarıda anlatıldı. Alt yüz yarısındaki paralizi ise paralitik tarafta inspeksiyonda nazolabial oluğun silikleşmesi, ağız köşesinin aşağıda yer alması ve nefes verirken yanağın şişmesinin gözlenmesi ya da ağrılı uyaranla ağız köşesinin hareket etmemesinin saptanması ile ortaya konabilir. 38

39 Farİnks (gag) refleksi ve palatal refleks Alt beyin sapı tutulumu bilinç değişikliğine sıklıkla eşlik etmez. Alt kranyal sinirlerin muayenesi, ilgili föylerde anlatılmaktadır. 7. Solunum Ritmi A. Cheyne-Stokes solunumu : Derinliği artan inspiryum-ekspiryum periyodlarını azalarak yüzeyselleşen inspiryum-ekspiryum periyodları izler ve kısa bir süre için solunum durur (Apne). Bunu, derinliği artan inspiryum-ekspiryum izler ve düzenli aralıklarla periyodlar biribirini takip eder. Cheyne-Stokes solunumu metabolik komalar ve iki yanlı serebral hemisfer düzeyinde etkilenme olduğunu düşündürür. B. Santral Nörojenik Hipervantilasyon: Bir dakikada 40 ile 70 arasında değişen inspiryum ve ekspiryumdan oluşan sık ve derin soluma tipidir. Bu soluma tipi mezensefalon - üst pons seviyesinin etkilendiğini gösterir. Apnöstik Solunum : Her inspiryumdan sonra bir apne periyodu gelişir ve orta-alt pons seviyesindeki lezyonlara işaret eder. Ataksik Solunum : Oldukça düzensiz bir solunum ritmidir ve medulla oblongata lezyonuna işaret eder. Sıklıkla solunum arresti gelişir. Bu nedenle kötü bir prognoz bulgusudur. 39