NÖROLOJİK MUAYENE. Nöroloji Anabilim Dalı

Transkript

1 NÖROLOJİK MUAYENE Nöroloji Anabilim Dalı MENTAL MUAYENE Mental muayene, hastanın, dikkat, dil, bellek, görsel mekansal işlevler, frontal yürütücü işlevler, praksi, gnozi gibi zihinsel işlevlerini değerlendirmek amacıyla yapılır. Bir zihinsel işlev çok çeşitli yollarla değerlendirilebilir. Seçim hastanın eğitimi, sosyokültürel durumu, varolan hastalığının yol açtığı kısıtlılık göz önüne alınarak belirlenmelidir. Mental muayeneye, yer, zaman ve kişi oryantasyonun değerlendirilmesi ile başlanır. Yer oryantasyonu için bulunulan binanın adı, kaçıncı katta olunduğu, hangi ilçede, şehirde ve ülke olunduğu sorulmalıdır. Zaman oryantasyonu için ay, gün, yıl, mevsim ve tarihin ne olduğu sorulur. Tarihte, bir günlük yanılma normal kabul edilebilir. Kişi oryantasyonu için, hastanın yanındakilerin kim olduğu, eğer tanışmışlarsa sağlık ekibindekiler kim olduğu sorulabilir. Alınan yanıtlar kaydedilmelidir. Dikkat muayenesi: Dikkat hastanın kendisinden ve çevresinden haberdar olma durumudur. Haftanın günlerinin ya da yılın aylarının geriye doğru sayılması ile değerlendirilebilir. Bir başka yöntem ise hastadan, 100 den geriye doğru 7 şer 7 şer saymasının istenmesi şeklindedir. Dil muayenesi : Öncelikle hastadan öykü alınırken konuşma biçimine, hekimin söylediğini anlayıp anlamadığına bakmak gerekir. Cümle yapısına (özne, yüklem, zaman ve kişi eklerinin tutarlı olup olmadığı), cümlenin içeriğine (yeterli bilgi verip vermediği), cümlenin uzunluğuna dikkat etmek gerekir. Cümle içinde aynı sözcüklerin tekrar edilip edilmediği, yenianlaşılmaz sözcüklerin olup olmadığı, sözcük içinde bazı hecelerin tekrar tekrar söylenip söylenmediği değerlendirilir. Daha sonra hastaya bazı nesneler gösterilerek bunları isimlendirmesi istenir. Ayrıca, akıldan isimlendirmenin değerlendirilmesi için hastaya ayağımıza ne giyeriz, odunu neyle kırarı gibi sorular sorulur. Sözel akıcılığının değerlendirilmesi, K-A-S harfleri ile başlayan, özel isim olmayan sözcükler üretmesi istenerek yapılır. Her bir harf için 1 dakika süre tanınır. Bellek muayenesi: Hastaya beş sözcük öğretilir(damla, öfke, masa, deniz, armut). Beş sözcük de hasta tam öğreninceye kadar 5-6 kez tekrar tekrar söylenir. Hasta sözcüleri öğrendikten sonra, bunları unutmaması, aklında tutması gerektiği, bir süre sonra sözcükleri anımsamasının isteneceği söylenir. Aradan dakika geçtikten sonra sözcükleri anımsaması istenir. Anımsayamadığı sözcükler için ipuçları verilir ve hastanın hedefi bulması beklenir. Anımsatma yollarından biri hastaya, her bir sözcük için, hedef sözcüğün de içinde bulunduğu sözcükler söylemek ve hastanın da doğru sözcüğü bulmasını istemek şeklindedir. Örneğin damla için; damar, damla, göl, öfke için; neşe sevinç, öfke, masa için; masal, masa, koltuk, deniz için; deniz, ırmak, bulut, armut için arpa, armut, şeftali. Görsel mekansal işlevler: Değerlendirme hastaya, basitçe, iç içe geçmiş beşgen çizdirilerek yapılır. Örnek resim hastanın önüne konulur ve aynısını çizmesi istenir. Bundan başka saat çizme testi de kullanılır. Hastanın önüne kağıda çizili bir daire konulur. Hastanın daireyi bir saat kabul etmesi ve saatin rakamlarını dairenin içine uygun olarak 1

2 dağıtması, sonra da akrep ve yelkovanı saat olacak şekilde yerleştirmesi istenir. Rakamları, akrep ve yelkovanı düzgün yerleştirip yerleştirmediğine dikkat edilir. Frontal yürütücü işlevler: Akıl yürütme, soyutlama, uygunsuz uyaranı inhibe edebilme gibi bir dizi işlevi kapsar. - Akıl yürütmenin değerlendirmesi için; Bir ormanda tek başınıza iken yolunuzu kaybetseniz ne yaparsınız? Yakın bir arkadaşınızın bulunduğu daha önce hiç görmediğiniz bir şehre gittiğinizi varsayın. Adresini ve telefonunu bildiğiniz bu arkadaşınızı nasıl bulursunuz? şeklinde sorular sorulabilir. - Soyutlamanın değerlendirmesi için hastadan bazı atasözlerini açıklaması istenir. Damlaya damlaya göl olur; Ağaç yaşken eğilir; Ayağını yorganına göre uzat; şeklinde atasözlerinin anlamları sorulabilir. Uygunsuz uyaranın inhibisyonu için gonogo testi, Luria motor ve Luria çizimleri yapılır. Gonogo için hekim masanın altına eli ile, bazen bir kez bazen iki kez vurur. Hastaya, ne zaman tek vurma sesi duyarsa onun da bir kez masanın üstüne vurması, çift ses duyarsa vurmaması gerektiği söylenir. Hekim değişken sırayla, bazen çift bazen tek olarak masaya vurur ve hastanın hem vurması gereken yerde ve hem de vurmaması gereken yerde vurup vurmadığına dikkat eder. Luria motor testinde ise hekim sırayla, masaya önce yumruğunu, elinin kenarını ve sonra da avuç içini vurur. Hastadan da aynı sıra ile bu hareketi yapmasını ister. Hastanın bu sıralamanın aynısını yapıp yapamadığı gözlenir. Luria çizimleri için hastadan aşağıdaki şeklin aynısını, altından başlamak koşuluyla satırın sonuna kadar çizmesi istenir. Praksi muayenesi: Praksi ince ince motor becerilerdir. Basitçe hastadan bazı hareketleri yapması istenerek değerlendirilir. - Elinizde bir çekiç olduğunu varsayarak masaya çivi çakıyormuş gibi yapar mısınız? - Saçınızı tarıyor gibi yapar mısınız? - Yanan bir kibriti söndürür gibi yapar mısınız?, gibi hareketler olabilir. Gnozi muayenesi: Tanıma işlevidir. Hastanın gösterilen nesneleri, nesnelerin renklerini tanıyıp tanıyamadığına bakılarak test edilir. 2

3 KRANYAL SİNİRLERİN MUAYENESİ 1. KRANYAL SİNİR Koku muayesi Rutin pratikte uygulanmaz. Hasta koku ile ilgili bir semptom belirttiğinde yapılır. Hastanın gözlerini kapatması istenir. Tanınması mümkün, tahriş edici olmayan kokular, burun deliklerinin biri kapatıldıktan sonra (limon kolanyası, lavanta, kahve, nane, kimyon gibi) açık olandan koklatılarak hastanın kokuyu tanıması istenir. Bu işlem diğer burun deliği için de tekrarlanır KRANYAL SİNİRLER Görme Keskinliği 1. Hastanın eliyle bir gözünü kapatması istenir cm mesafeden yakın eşelini (Jeager kartları) en alt satıra kadar okuması istenir. Uzak görme Snellen test kartları ile değerlendirilmelidir. 3. İşlem diğer gözde tekrarlanır. Göz dibi değerlendirmesi 1. Oftalmoskop ele alınıp ışık kaynağı açılır, netlik ayarı 0 noktasına getirilir. 2. Oturur durumdaki hastadan başı hafif öne eğik tam karşıda bir noktaya bakması istenir. 3. Hastanın bakış doğrultusuna yaklaşık 30 derece açıyla oftalmoskoptan bakarak hastanın pupil açıklığına doğru yaklaşılır. 4. Bir elle oftalmoskopun netlik ayarı yapılırken diğer elle hastanın başı sabit tutulup, üst göz kapağı açılır. 5. Tam fundus üzerine ışık düşürülür, optik disk görülüp değerlendirilir. 6. Damarlar takip edilerek retinanın kalan bölümündeki patolojiler ayırt edilir. 7. Aynı işlem karşı göz için tekrarlanır. Pupil boyutu ve ışık reaksiyonu 1. Her iki pupil boyutunun birbirine eşit olup olmadığı kontrol edilir. 2. Bir göze ışık kaynağı ile ışık düşürülürken aynı tarafta pupilin küçülüp küçülmediği kontrol edilir. 3. Aynı göze tekrar ışık düşürülerek karşı tarafta pupilin küçülüp küçülmediği kontrol edilir. 4. Aynı işlemler karşı göze ışık düşürülerek tekrarlanır. Görme alanı değerlendirmesi (Konfrontasyon testi) 1. Hasta sandalyeye gözleri hekimin gözleriyle aynı hizaya gelecek şekilde oturtulur. 2. Hasta eliyle sağ gözünü kapatırken, hekim sol eliyle sol gözünü kapatır. 3. Hekim sağ eline ucunda tercihen renkli bir bölümü olan, kalemi tutar. 4. Hastanın sürekli kaleme değil tam karşısında duran hekimin alnına bakması istenir. 5. Hekim kalemi en dıştan görme alanın merkezine doğru yaklaştırmaya başlar. Hastanın kalemin renkli kısmını görmeye başladığı anda haber vermesiyle, kendisinin fark ettiği mesafeyi karşılaştırır. 6. Kalemi yukarıdan, aşağıdan ve içten de aynı şekilde merkeze doğru yaklaştırarak görmeye başlanan mesafeyi kendisiyle mukayese ederek görme alanı defekti olup 3

4 olmadığına karar verir. 7. Aynı işlemi, bu kez hasta sol eliyle sol gözünü, hekim sağ eliyle sağ gözünü kapatarak diğer göz için tekrar eder. Ekstraokuler göz kaslarının değerlendirilmesi 1. Hastanın karşısına geçilerek her iki üst göz kapağının eşit yükseklikte olup olmadığına bakılır (Ptozis varlığı değerlendirilir). 2. Parmaklarla her iki üst göz kapağı kaldırılır, aynı zamanda hastanın başı sabitlenir. 3. Ele alınan bir obje vertikal, horizontal ve oblik planlarda sağa-sola, yukarı-aşağı ve çapraz yönlerde hareket ettirilir. 4. Her iki gözün konjuge bir şekilde objeyi takip etmesi ve hareketin sonunda nistagmus ortaya çıkıp çıkmadığı gözlenir. 5. Son olarak obje burnun ucuna doğru yaklaştırılarak bu kez konverjans (göz kürelerinin simetrik olarak mediale bakması) değerlendirilir (Akomodasyon refleksi). 5. KRANYAL SİNİR (N. TRİGEMİNUS) DEĞERLENDİRMESİ Kornea Refleksi 1. Lateralden, inceltimiş bir pamuk parçası, hastanın görmesine izin vermeden yaklaştırılarak kornea üzerine değdirilir. 2. Hastanın istemsiz olarak gözünü kırpması izlenir. 3. Aynı işlem diğer göze uygulanır. Oftalmik, maksiller ve mandibuler dallarda dokunma duyusunun değerlendirmesi 1. Alında bir noktaya pamuk parçası dokundurulur, hastanın dokunmayı hissedip hissetmediği sorulur, ne ile dokunulduğunu anlaması istenir. 2. Karşı alın yarısında bir noktaya pamuk parçası dokundurulur, Hastanın hissedip hissetmediği, ne hissettiği sorulur. 3. Hastanın sağ ve sol alın yarısındaki uyarıları eşit şiddete algılayıp algılamadığı sorulur. 4. Aynı işlem sağ ve sol maksilla üzerinde tekrarlanır. 5. Aynı işlem sağ ve sol mandibula üzerinde tekrarlanır. Çiğneme kaslarının değerlendirmesi 1. Hastadan çenesini sıkması istenir, bu esnada masseter kaslarının tonusu palpasyonla kontrol edilir. 2. Hastadan çenesini sıkarak kuvvetli şekilde çiğner gibi yapması istenir, bu sırada temporal adalelerin kontraksiyonu ve tonusu palpe edilir 3. Aksi yönde iki parmakla direnç uygulayarak ağzı hafif açık bir durumdayken çenesini sağ ve sola hareket ettirmesi istenir. Dirence karşı gösterilen kuvvet değerlendirilir. Çene Refleksi 1. Çenenin alt kısmında tam orta noktaya başparmak yerleştirilir. 2. Hastadan çenesini gevşek bırakması ağzını hafifçe açık bırakması istenir. 3. Refleks çekici ile baş parmak üzerine hafif bir perküsyon yapılır. 4. Mandibulanın istemsiz olarak yukarı doğru hareketi gözlenir.. 4

5 8. KRANYAL SİNİR (N. FACİALİS) DEĞERLENDİRMESİ Mimik kaslarının fonksiyonları 1. İnspeksiyonla hastanın her iki taraf alın çizgileri, nazolabial oluk arasında fark olup olmadığı izlenir. 2. Hastanın gözlerini sıkıca kapatması istenir. Bu sırada, gözlerini sıkma açısından sağ ve sol arasında fark olmaması, iki tarafı da yeterli düzeyde sıkabilmesi gerekir. Ayrıca gözler elle açılmaya çalışılarak kontrol edilir. 3. Hastanın kaşlarını kaldırması istenir. Bu işlemin sağda ve solda simetrik ve yeterli şekilde yapılıp yapılamadığı gözlenir. 4. Hastanın dişlerini göstermesi istenir. Bu işlem sırasında ağız kenarının yeterince çekilip çekilmediği, nazolabial olukların uzunluğu ve derinliğinde sağ ve sol taraflar arasında bir asimetri olup olmadığı gözlenir. 5. Hastanın yanaklarını hava ile şişirmesi istenir. Her iki tarafın eşit şişip şişmediğine bakılır. 6. Hastanın dudaklarını büzerek ıslık çalması istenir. Her iki tarafta perioral kasların kasılması arasında fark olup olmadığı gözlenir. 8.KRANYAL SİNİR DEĞERLENDİRMESİ Kohlear parça İşitmenin yatak başında test edilmesi uygun değildir. Bunun için odyografi kullanılır. Rinne Testi 1. Diapozon titreştirilerek mastoid çıkıntı üzerine yerleştirilir. 2. Hastaya titreşimi duyup duymadığı sorulur. 3. Titreşim eğer duyuluyorsa bitine kadar beklenir. Hastadan titreşim bittiğinde haber vermesi istenir. 4. Titreşim hissi bitince diapozon dış kulak yoluna tutulur, hastaya titreşmeye devam eden diapozonun sesini duyup duymadığı sorulur. 5. Sesin dış kulak hava yolundan duyulması bitene kadar beklenir. Hasta sesi duyamaz duruma gelince hekim dipozonu kendi dış kulak yoluna tutar ve sesi kendisinin duyup duymadığını kontrol eder. 6. Normalde mastoid çıkıntı üzerinde titreşim hissi kesildikten sonra dış kulak yoluna diapozon tutulduğunda sesin duyulmaya devam etmesi gerekir (Rinne +). 7. Eğer dış kulak yoluna diapozon tutulduğunda ses duyulamıyorsa hava iletiminde o kulakta bozukluk var demektir (İleti tipi işitme kaybı) (Rinne -). Weber Testi 1. Diapozon titreştirilerek alında orta hatta kemik çıkıntı üzerine yerleştirilir. 2. Hastanın titreşimi ortada veya iki tarafta eşit ya da bir kulakta hissedip hissetmediği sorulur. 3. İleti tipinde işitme kaybı varsa titreşim hissi hasta kulağa, sensorinöral işitme kaybı varsa titreşim hissi sağlam kulağa lateralize olur. Vestibüler parça Unterberger Testi 1. Hastadan kolları öne uzatmış, gözleri kapalı bir şekilde olduğu yerde sayması istenir saniye kadar yerinde sayma işlemi sürdürülür. 3. Başlangıçtaki pozisyondan 45 üzerinde sapmalar, sapılan taraftaki vesibüler sistemde 5

6 bir patoloji olarak değerlendirilir KRANYAL SİNİRLERİN DEĞERLENDİRLMESİ Yumuşak damak hareketleri 1. Hastanın konuşurken ses çıkarma becerisi, fonasyon, dinlenir. 2. Hastanın ağzı açılarak orofarenks, uvula, yumuşak damak gözlenir duruma getirilir. Sesli olarak eee demesi istenir. 3. e sesi çıkarılırken yumuşak damağın her iki tarafta eşit olarak havalandığı, uvulanın orta hatta kaldığı gözlenir. Farenks Refleksi 4. Hastaya yapılacak işlem anlatılır 5. Hastanın ağzı açılarak orofarenks, uvula, yumuşak damak gözlenir duruma getirilir. 6. Bir dil basacağı ile orofarenks bir tarafında dokunulur. 7. Hastanın öğürür gibi yüzünü buruşturması ve yumuşak damaktaki refleks kasılma gözlenir 8. İşlem karşı tarafta tekrarlanır. Bu uygulama sırasında bazen kusma da olabileceği için, uyanıklık kusuru olan hastalarda, aspirasyon olasılığı nedeniyle bu reflekse bakılmamalıdır. 11. KRANYAL SİNİR (N. ACCESSORİUS) DEĞERLENDİRMESİ Trapez kası 1. Hastanın omuzlarını yukarı kaldırması istenir. 2. İki elle hastanın omuzları aşağı doğru bastırılır. 3. Hastanın gösterdiği direnç değerlendirilir. Sternokleidomastoid fonksiyonu 1. Hasta başını ve boynunu sağ tarafa çevirirken, hekim aynı taraf çene ve yüz yarısına yerleştirdiği eliyle bu harekete engel olmaya çalışır. Kas gücü değerlendirilir. 2. Aynı işlem hastanın başını ve yüzünü sol tarafa çevirmesi istenirken tekrarlanır. 12. KRANYAL SİNİR (N. HYPOGLOSSUS) DEĞERLENDİRMESİ Dil ve hareketleri 1. Hastanın ağzını açması istenir. 2. Ağız içinde dilde atrofi, fasikülasyon veya deviasyon olup olmadığı gözlenir. 3. Ağız içinde dili sağa sola hareket ettirmesi istenir. 4. Hastanın dilini dışarı çıkarması ve sağa sola hareket ettirmesi istenir. 5. Dil hareketlerinde kısıtlılık olup olmadığı belirlenir. 6

7 7

8 MOTOR SİSTEM MUAYENESİ Motor sistem muayenesi nörolojik muayenenin en önemli bölümünü oluşturur ve aşağıda alt başlıklar halinde verilen muayeneleri kapsar: a) Ayakta duruş /postür ve yürüme b) İnspeksiyon (istem dışı hareketler, kas trofisi bozukluğu ve fasikülasyon varlığını araştırma) c) Kas tonusu d) Kas gücü muayenesi e) Refleks muayenesi f) Koordinasyon muayenesi AYAKTA DURUŞ (POSTÜR) VE YÜRÜME Hastayı muayene etmek için yalnızca 1 dakikamız olsa ve sadece bir nörolojik test yapma zorunda kalınsa ayakta duruş ve yürüme muayenesi yapmak tercih edilmelidir. Çünkü bu muayene, pek çok nörolojik hastalığı tanıma olanağı sağlar. Muayeneyi geniş bir mekanda (büyük bir mu ayene odası veya koridorda) yapmak ve hastanın dış giysilerini çıkartmak yararlıdır (şekil 1). 8

9 Şekil 1. Öncelikle hastanın normal adımlarla yürümesini, daha sonra kendi ekseni etrafında dönerek önce parmak uçlarında ve daha sonra topuklar üzerinde yürümesi istenir. Normal yürüyüş esnasında assosiye hareket olarak isimlendirilen kol sallama hareketi gözden geçirilir. Bu muayene sırasında kol ve el postürüne, kol sallama hareketlerinde simetrik/asimetrik azalma olup olmadığına ve dengesini sağlamakta güçlük çekip/çekmediğine dikkat edilir. Daha sonra. tandem yürüyüşü denilen - düz çizgi üzerinde bir ayak önde diğeri arkada, topuk/parmak uçları temas edecek şekilde- yürüme testini yapılır. Böylece normal yürüyüş esnasında gözden kaçabilecek olan ataksiyi (denge kusuru) tanıma olanağı olur. Ayağı dorsal fleksiyona getiren bacak ön kompartman kasında (tibialis anterior) kuvvet azlığı olduğunda düşük ayak oluşur ve hasta topuk üzerinde yürüyemez. Bunun tam tersine ayağı plantar fleksiyona getiren arka kompartman kaslarında (m.tibialis post. ve m.gastroknemius) kuvvet azlığı olduğuna hasta parmak ucunda yürüyemez. Hastadan dizlerinin üzerine çökmesi ve daha sonra ayağa kalkması istenir. Eğer hastada denge sorunu varsa sandalyeye tutunmasına izin verilir. Eğer hastada ayağa kalkma zorluğu varsa, kalça kemer kaslarında kuvvet azlığı olduğu düşünülür. Hastanın kollarını avuç içleri yukarı bakacak ve kollar birbirinden uzak olacak şekilde öne doğru uzatması ve gözlerini kapatması istenir. Bir süre sonra paretik kol pronasyona gelip aşağı doğru düşecektir (Şekil 2 ). Şekil 2. Daha sonra Romberg testi yapılır. Bu test duyu muayenesi bölümünde açıklanmıştır. 9

10 Belli başlı yürüme bozuklukları : 1. Oraklama yürüyüşü: Spastik hemiparezili hastalarda üst ekstremitelerde dirsek ve bilek fleksör kaslarında tonus artışına karşın alt ekstremitelerde ekstansör kas tonusu artmıştır. Bacak dizden ekstansiyonda ve ayak plantar fleksiyondadır. Hasta yürürken paretik bacakta dizini fleksiyona getiremediği için kalçadan dış rotasyona getirerek ve yarım daire çizerek yürür. 2. Makaslama yürüyüşü: Spastik paraparezisi varlığında her iki alt ekstremitede kalça addüktör kasların tonusundaki artış nedeniyle hasta yürürken bir bacağını diğer bacağının önüne getirir. 3. Ataksik yürüyüş: Hasta ayakta durur ve yürürken dengesini sağlamakta güçlük çeker ayaklarını açarak yürümeyi tercih eder. Bazen ataksi çok silik olabilir ve gözden kaçabilir. Bu nedenle tandem yürüyüşü yaptırılır. Ataksi serebeller disfonksiyon ile ilişkili olabileceği gibi (serebellar ataksi) propriosepsiyon duyusunu taşıyan periferik(periferik sinir) ve santral (medulla spinalis arka funikulus) yapıların tutulumu ile ilişkili de olabilir. Bu durumda duyusal ataksiden söz edilir. Duyusal atakside Romberg testi pozitiftir. 4. Stepaj yürüyüşü: Ayağı dorsal fleksiyona getiren ve bacağın ön kompartmanında yer alan kasların güçsüzlüğünde hastada düşük ayak oluşur. Hasta bacağını yukarı kaldırarak mevcut disfonksiyonu kompanse etmeye çalışır. L5 kök basısı ve peroneal sinir lezyonlarında tek taraflı, Charcot-Marie-Tooth ((herediter motor duyusal nöropati) hastalığında iki taraflı stepaj yürüyüşü ortaya çıkar. 5. Parkinsoniyen yürüyüş (festinating): Hastada postür bozukluğu vardır. Genellikle öne eğik postür (propulsiyon) söz konusu ise de nadiren arkaya veya bir tarafa doğru eğik postür ile de karşılaşılabilir. Hastanın arkasına geçip araya bir adımlık mesafe bırakacak şekilde durduktan sonra (hastanın düşme olasılığına karşı) iki elle hastanın omuzlarından veya gövdesinden tutarak arkaya doğru çekildiğinde hasta dengesini sağlamakta güçlük çeker (postural instabilite). Hasta yürürken kolunu sallamaz. Bu durum asssosiye hareket kaybı olarak isimlendirilir. Parkinson hastalığında, hastalığın başlangıç evresinde bu durum tek taraflı daha sonraki evrelerde iki taraflı olmakla birlikte asimetrik yani bir tarafta daha belirgindir. Hasta yürürken küçük adımlarla yürür. Tek/iki taraflı statik tremor gözlenebilir. Hasta giderek daha hızlı adımla yürüme eğilimi gösterir (festinating). 10

11 6. Ördekvari yürüyüş (Waddling): Myopatik hastalarda gövde kaslarındaki güçsüzlük nedeniyle hasta arkaya doğru eğik postürde olup kalça kemer kaslarındaki güçsüzlük nedeniyle yürüyüş esnasında pelvik fiksasyonda zorluk çeker ve ördek gibi yürür. Bu yürüyüş şekli doğuştan kalça çıkığında da gözlenir. 7. Senil yürüyüş: Yaşlı insanlarda rastlanan hafif öne eğik postür ve küçük adımlarla yürümedir. 8. Histerik yürüyüş: Hastanın nörolojik muayene bulguları tamamen normal olduğu halde değişik ve garip yürüme bozukluğu söz konusudur. Hastanın yürüyüşü yukarda anlatılan yürüme bozukluklarından hiç birisi ile örtüşmez. Bazen abartılı durumlarda hasta ayakta duramaz (astazi) ve yürüyemez (abazi). KAS ATROFİSİ VE İSTEMSİZ HAREKETLER YÖNÜNDEN İNSPEKSİYON Trofi muayenesi: İnspeksiyonla kasların volümü değerlendirilir. Kas volümündeki azalma atrofi olarak isimlendirilir. Kas trofisi, medulla spinalisde ön boynuzda yer alan nöronların spontan deşarjları ile sağlanır. Kas volümündeki azalma atrofi olarak isimlendirilir. Ön boynuzu tutan hastalıklar (poliomyelit,spinal musküler atrofi), periferik sinir hastalıkları ve travmatik lezyonları ile kas hastalıkları atrofiye neden olabilir. Ayrıca iskelet sistemi rahatsızlıkları sonucu kası kullanmama da atrofiye yol açabilir. Sportif aktiviteyi yaşam biçimi haline getiren insanlarda kas volümündeki artış hipertrofi olarak isimlendirilir. Musküler distrofinin bazı formlarında ise kas hipertrofik görünümlü olduğu halde kas gücü azalmıştır. Bu durum psödohipertrofi olarak isimlendirilir. Özellikle deltoid ve gastroknemius kaslarında psödohipertofi daha sıktır. Bu görüntü yalancı Herkül görüntüsü olarak da isimlendirilmektedir. Bu kasların patolojik incelemesinde, kas liflerindeki azalmaya karşın yağ ve bağ dokusunda artış saptanır. Muayenede atrofinin varlığı ile birlikte atrofinin fokal mi yoksa yaygın mı olduğu da araştırılmalıdır. Ön boynuz hastalıklarından örneğin progresif musküler atrofide yaygın/multifokal atrofiye karşın periferik sinir lezyonlarında yalnızca o sinir tarafından innerve olan kaslarda atrofi gözlenir. Örneğin ulnar sinir lezyonlarında interosseal kaslardaki atrofi nedeniyle pençe eli olarak isimlendirdiğimiz görüntü ortaya çıkar. Ön boynuz hastalıklarında, atrofiye ek olarak fasikülasyon adını verdiğimiz kas seyirmesi de gözlenir İstem dışı hareketler (dizkinezi) yönünden hastayı gözlememiz gerekir. İstem dışı hareketler istirahatte ortaya çıkabildiği gibi belirli bir postür ile veya hareket esnasında da 11

12 (aksiyonel) ortaya çıkabilir. İstemsiz hareketler; tremor, kore, ballismus, atetoz gibi hareketlerdir. Tremor agonist ve antagonist kasların birbiri ardına kasılması sonucunda ortaya çıkan, ekstremite distalinde gözlenen istem dışı hareket olup fizyolojik (heyecanlanma, korkma vs) veya bir hastalığın belirtisi olabilir. Tremor un sık rastlandığı hastalıklar, hipertiroidi ve ekstrapiramidal sistem hastalıklarıdır. İntansiyonel tremor ise koordinasyon muayenesi olan parmak-burun testinde hedefe yaklaşırken ortaya çıkan veya artış gösteren bir tremor olup serebellar sistem lezyonlarında gözlenir. Kore: Hızlı, aritmik, amplitütü değişkenlik gösteren, kısa süreli istem dışı hareketler olup fokal veya yaygın olabilir. Bir taraf vucut yarısını tutabilir. Bu durum hemikore olarak isimlendirilir. Ekstrapiramidal sistemi tutan bir çok hastalıkta kore ortaya çıkabilir. Huntington hastalığı ve Sydenham koresini örnek verebiliriz. Hemiballizm: Ekstremite proksimalinde gözlenen yüksek amplitüdlü, tek taraf vucut yarısında gözlenen istem dışı hareketlerdir. Genellikle subtalamik çekirdeğin iskemik lezyonuna bağlı olarak gelişir. Atetoz: Genellikle ekstremitelerin distallerinde gözlenen istem dışı hareketlerdir. Distoni: Genellikle ekstremite proksimalinde ortaya çıkan, yavaş, ekstremiteyi kendi ekseni çevresinde büken hareketlerdir. Bazal ganglion hastalıklarında ortaya çıkar. Boyun ve bazen omuzda ortaya çıkan, istem dışı boyun hareketlerine yol açan tortikolis, lateralokolis ve retrokolis durumları fokal distoniye örnek teşkil eder. Genellikle etiyolojisi belirlenemeyen bu durumlarda, Botulinium toksin A İM uygulamalarından olumlu sonuçlar almaktayız. TONUS MUAYENESİ Kas tonusu, istemli bir kasılma olmaksızın kasta palpe edilen sertliktir. Yani kas istirahat halinde iken bile tam flask (gevşek) değildir. Tonusu muayene etmek için hastadan ekstremitelerini tamamen gevşek bırakmasını isteriz ve önce üst, sonra alt etremitelerde distal eklemlerden başlayarak proksimale doğru eklemlere pasif hareket uygulanır. Diğer elle kas palpe edilerek sertliği değerlendirilir. Kas tonusunun artması ya da tam tersine azalması patolojiktir. Hipotoni (flasksidite): Kas tonundaki azalmayı ifade eder. Medulla spinalis ön boynuzunu tutan hastalıklarda (örneğin poliomyelit,progressif musküler atrofi), polinöropatilerde, radiks basılarında, myopati ve myastenia gravis gibi kas ve sinir-kas kavşağı hastalıklarında hipotoni ortaya çıkar. Ayrıca serebellar sistem hastalıklarında da hipotoni görülebilir. Spastisite: Piramidal istem lezyonlarında rastlanan tonus artışını ifade eder. Bu durum sustalı çakı belirtisi olarak da isimlendirilir. Sustalı çakıyı açmak istediğimizde önce bir direnç ile karşılaşılır. Sonra çakı aniden açılır. Buna benzer şekilde pasif hareket esnasında 12

13 önce artmış bir dirençle karşılaşılır, daha sonra bu direncin ortadan kalktığı fark edilir. Hemiparezik hastalarda üst ekstremitelerde kol addüksiyondadır. Dirsek ve bilek seviyesinde fleksör kaslardaki tonus artışı nedeniyle, kol dirsek ve bilek seviyesinde fleksiyondadır. Alt ekstremitelerde ise ekstansör kas tonusunda artış baskındır. Paretik taraftaki bacak dizden ekstansiyonda, bilekten ise plantar fleksiyondadır. Bu nedenle hasta yürürken dizini fleksiyona getiremediği için, kalçadan yarım daire çizerek yürür. Bu durum oraklama yürüşü olarak isimlendirilir. Rijidite: Ekstrapiramidal sistem hastalıklarında rastlanan tonus artışı rijidite olarak isimlendirilir. Ekstremitelerde hem agonist ve hem de antagonist kaslardaki tonus artışından dolayı muayene esnasında kesintili hipertoni, dişli çark fenomeni olarak ta isimlendirilen tonus artışına yol açar. KAS GÜCÜ MUAYENESİ Her ne kadar kas gücü muayenesi ve sonuçların değerlendirilmesi kolay gibi görünse de aslında durum sanıldığı gibi değildir. Kas anatomisi ve fizyolojisi konusunda yeterli bilgiye ve muayene uygulaması için klinik deneyime ihtiyaç vardır. Klinisyenin muayenenin her aşamasında aşağıdaki soruları kendine sorması gerekir: a. Hangi kası veya kasları muayene ediyorum? b. Ekstremite pozisyonu, gücünü değerlendirdiğim kası tek başına test etmeme uygun mu? c. Gücünü değerlendirdiğim kas hangi segment tarafından innerve olmaktadır? d. Gücünü değerlendirdiğim kas hangi periferik sinir tarafından innerve olmaktadır? Kas gücünü değerlendirirken testi etkileyebilecek diğer durumları da kaydetmek gerekir. Örneğin eklem hareketini kısıtlayan herhangi bir durum (geçirilmiş bir yaralanma nedeniyle ağrı, eklemde ankiloz ya da kontratür varlığı) söz konusu olabilir. Kas gücünde azalma saptadığımızda kuvvet azlığının derecesini belirlemek gerekir. Ayrıca kuvvet azlığının sabit mi değişken mi (istirahatle azalıp yorulmakla artan kuvvet azlığı) olduğuna dikkat etmemiz gerekmektedir. Kas gücü değerlendirmesinde muayene yapan hekimler arasında farklılıklar olabilir. İşte bu farklılıkları ortadan kaldırmak ya da minimal düzeye indirmek amacıyla MRC skalası adını verilen bir derecelendirme skalası kullanılmaktadır. Medical Research Council tarafından tanımlanan bu skalaya göre kas gücü 0 ile 5 arasında değişen rakamlarla ifade edilir. 5 tam kas gücünü, 0 ise total paraliziyi ifade eder. 5 =Normal kas gücü 4=Normal kas gücüne kıyasla minimal düzeyde kuvvet azlığı 3=Sadece yer çekimini yenebilecek düzeyde kuvvet azlığı 2=Yerçekimi elimine edildiğinde eklem hareketi var 1=Hareket sağlayacak düzeyde kas gücü yoktur sadece ilgili kasın üzerine el konulduğunda kasılma hissedilir. 13

14 0=Total paralizi Kuvvet muayenesi esnasında bazı hususların göz önünde bulundurulması gerekir: Muayenenin amacı kas gücünü ölçmek değil kuvvet azlığının olup olmadığını saptamaktır. Hekim, muayene sırasında kendi kas gücünü kriter olarak alıp hastanın kas gücünü ölçer. Bu kıyaslama yapılırken fizyolojik parametrelerin göz önünde bulundurulması gerekir. Gerek hastanın ve gerekse muayene edenin yaşı, cinsiyeti ve yaşam tarzı (Sedanter yaşam tarzını tercih edenle sportif aktiviteleri ihmal etmeyen kişinin kas gücü farklıdır) dikkate alınmalıdır. Muayene esnasında belirli bir sıra izleme alışkanlığını edinmek gerekir. Ya proksimal veya distal kaslardan başlamak tercih meselesi olmakla beraber segmental innervasyonu dikkate alarak, önce proksimal kaslardan (üst ekstremite için omuz, alt ekstremite için kalça kemer kasları) başlamak ve distale doğru muayeneyi sürdürmek daha uygun olacaktır. Muayene daima simetrik olarak yapılmalı ve önce sağlam taraf daha sonra kuvvet azlığının olduğu taraf muayene edilmelidir. Muayenede agonist /antagonist kasların ardı ardına muayenesi yapılmalıdır. Örneğin parmak fleksör kaslarının muayenesinden sonra parmak ekstansör kaslarının muayene edilmesi gibi. Uygulanacak test konusunda hastayı anlayabileceği sözcüklerle bilgilendirmek ve ekstremiteyi uygun pozisyona getirmek gereklidir. Test iki şekilde uygulanabilir : a. Hasta test edilen kası tam olarak kasar, hekim ters yönde direnç uygular. Örneğin biseps kası için hasta ön kolunu dirsekten fleksiyona getirecek şekilde bütün gücüyle kasar, hekim ise ekstansiyona getirecek şekilde yani ters yönde direnç uygular. b. Hasta hekimin ters yöndeki direncine karşılık, ilgili kası bütün gücüyle kasar. Örnek olarak Kuadriseps femoris kasının muayenesinde hasta dizden fleksiyondaki bacağı hekimin ters yöndeki direncine rağmen ekstansiyona getirmeye, triseps kasının muayenesinde dirsekten fleksiyondaki ön kolu, hekimin uyguladığı dirence rağmen bütün gücüyle ekstansiyona getirmeye çalışır. Aşağıda nöroloji pratiği açısından önemli kaslar belirtilecektir. Muayene tekniği, segmental ve periferik sinir innervasyonları şekilde görülmektedir. Üst ekstremite kaslarının muayenesi (Şekil 3): Omuz abdüksiyonu: Aşağı sarkıtılmış kasın ilk 30 derecelik abduksiyonunda işlev gören kas m.supraspinatus olup periferik siniri n.supraskapularis tir. 30 dereceden horizontal konuma kadar abdüksiyondan sorumlu kas m.deltoideus olup siniri n.aksillaristir. Omuz addüksiyonu: Kası m. pektoralis (siniri lateral ve medi al pektoral sinirler) ve m.latissimus dorsi (siniri aynı isimli sinir) Dirsek fleksiyonu: Başlıca iki kas tarafından sağlanır. Ön kol supinasyonda iken fleksiyon yaptıran kas m.biseps brakii (siniri n.muskulokuteneus) ve ön kol pronasyon ile supinasyon 14

15 arasında pozisyonda iken fleksiyon yaptıran kas ise m.brakioradialis olup siniri n.radialistir. Radial sinir dirsek, bilek ve parmak ekstansör kaslarını innerve eder. İnnerve ettiği tek fleksör kas m. brakiordialis tir. Dirsek ekstansiyonu: M.triseps tarafından yaptırır ve bu kas radial sinir tarafından innerve olur. El bileği fleksiyonu: Ön kolun ön kısmında yer alan m.fleksör karpi radialis ve m.fleksör karpi ulnaris olup ilki median sinirle ikincisi ulnar sinirle innerve olur. El bileği ekstansiyonu: Ön kolun arka kısmanda yer alırlar(m ekstansör karpi radialis longus ve m.ekstansör karpi ulnaris) ve her iki kas ta n.radialis tarafından innerve edilirler. Parmak fleksiyonu: El parmaklarının fleksör kasları ön kolun ön tarafında yer alır, bu kasların tendonları el ayasını kat edip falankslara ulaşırlar. Distal falankslara fleksiyon yaptıran kas m.fleksör digitorum profundus olup radial taraftakiler (I ve II) n.medianus tarafından, ulnar taraftakiler (III-IV) n. ulnaris tarafından innerve edilir. Proksimal interfalangial eklem etrafında fleksiyon yaptıran kaslar ise m.fleksör digitorum sublimis ise n.medianus tarafından innerve edilirler. Parmak ekstansiyonu: Ekstansör digitorum kası ön kolun arka kısmında yer alır, bu kasın tendonları el sırtını kat ederek falankslara ulaşırlar. Siniri n.radialis tir Başparmak ekstansiyonu: M.ekstansör pollisis longus ve brevis tarafından yaptırılır. Her iki kas ta n.radialis tarafından innerve edilir. Baş parmak opposisyonu: M.oppenens pollisis tarafından yaptırılır, bu kas n.mediaus tarafından innerve edilir. Parmakların addüksiyon ve abdüksiyonu: Sırasıyla palmar ve dorsal interosseal kaslarla sağlanır. Her iki kas grubu da n.ulnaris tarafından innerve olurlar. 15

16 Şekil 3. Üst ekstremite muayenesi Alt ekstremite kaslarının muayenesi (Şekil 4): Kalça fleksiyonu: Temel kas m. iliopsoas olup n.femoralis tarafından innerve olur. Kalça ekstansiyonu: Temel kas m. gluteus maximus olup n.gluteus inferior tarafından innerve edilir. Kalça Abdüksiyonu: M.gluteus medius,m.gluteus minimus ve m. tensör fasia lata tarafından sağlanır ve bu kaslar superior gluteal sinir tarafından innerve olurlar. Kalça addüksiyonu: M. addüktör longus,m.adduktor magnus ve m.adduktor brevis kasları tarafından sağlanır, bu kasların siniri obturator sinirdir. Bacak ekstansiyonu: M. kuadriseps femoris tarafından sağlanır siniri n.femoralis tir. Bacak fleksiyonu: Hamstring kasları (biseps femoris,semitendinosis ve semimembranosis) tarafından yaptırılır. Bu kasların siniri siyatik sinirdir. Ayak plantar fleksiyonu: M.gastroknemius ve m.tibialis posterior tarafından sağlanır. Bu kasları innerve eden sinir n.tibialis tir. 16

17 Ayak dorsal fleksiyonu: Temel kas m.tibialis anterior olup ayrıca m.ekstansör hallusis longus ve m.ekstansör digitorum longus kasları da katkı sağlar. Bu kaslar n.peroneus profundus tarafından innerve edilir. Şekil 4. Alt ekstremite muayenesi 17

18 REFLEKS MUAYENESİ I. BİLİNMESİ GEREKEN KONULAR: 1. Refleks arkının bilinmesi (Afferent, merkez ve efferentler) 2. Servikal ve lomber sinir köklerinin işlevinin bilinmesi 3. Konuya ilişkin kas ve tendonların genel anatomisi ve işlevlerinin öğrenilmesi 4. Refleks çekici kullanım tekniği II.TOPOGRAFİK ANATOMİ: 1. İncelenen tendonların kemiklerle ilişkisi (biseps, triseps, quadriseps ve Aşil tendonu) 2. Karında dermatomların haritası Refleksler, normal ve patolojik refleksler olarak iki ana gruba ayrılır. Normal refleksler, nörolojik bir hastalık olmadığı durumda alınması/bulunması gereken refleksler, patolojik refleksler ise, normal durumda alınmaması gereken, alındığında nörolojik bir hastalığa işaret eden reflekslerdir. Normal refleksler yüzeyel ve derin tendon refleksleri (DTR) şeklinde ikiye ayrılır. DTR ni değerlendirmek için bir tendona refleks çekici ile vurularak, yüzeyel reflekslere ise genellikle iğne ile bakılır. Her refleksin bir afferenti, omurilikte bir merkezi ve bir de efferenti vardır. DTR e bakılırken yanıt +, ++ ve +++ (canlı) olarak değerlendirilir. DTR de artışın yanı sıra patolojik refleksler de varsa artmış refleksten (++++) söz edilir. Patolojik refleks yoksa, DTR deki artışa canlı refleks denir. Hastaya muayene öncesinde yapılacak işlem hakkında bilgi verilir. DERİN TENDON REFLEKSLERİ Brakioradyal Refleks: Hastanın belden yukarısı çıplak bırakılır. Hastanın elinin, ön kol hafifçe pronasyonda olacak şekilde karnının üzerine gevşekçe konulması sağlanır. Hastanın bileği hekimin diğer eli ile alttan desteklenir. Refleks çekici, tutulan noktanın üzerine radius kemiğine vurulur. Normal yanıt ön kolun fleksiyon ve supinasyonuı şeklindedir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir. Biseps Refleksi: Hastanın belden yukarısı çıplak bırakılır. Hastanın dirseği hafifçe fleksiyonda, eli, avuç gövdeye bakacak biçimde, ön kolu gövdeye yaklaştırılır. Hekim baş veya işaret parmağını hastanın biseps tendonu üzerine yerleştirir. Refleks çekici parmağa vurulur. Bu vuruşta çekice gelen darbenin biseps tendonuna iletilmesine dikkat edilir. Biseps kasının kasılması hissedilir veya gözlemlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir. Triseps Refleksi: Hastanın belden yukarısının çıplak bırakılır. Hastanın dirseği hafifçe fleksiyonda, eli ise gövdeye doğru olacak şekilde konumlandırılır. Dirsek hafifçe gövdeye doğru yanaştırılır. Refleks çekici triseps tendonuna vurulur. Triseps kasının kasılması hissedilir ve dirsek ekstansiyonu gözlemlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir. Patella Refleksi: Hastanın bacakları çıplak bırakılır. Hastanın oturması ve dizin aşağıya sarkacak şekilde fleksiyonda olması sağlanır. Patella kemiğinin altındaki patellar tendona refleks çekici ile vurulur. Kuadriseps kasının kasılması hissedilir ve diz ekstansiyonu gözlemlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir. Aşil Refleksi: Hastanın bacakları çıplak bırakılır. Hasta oturuyorsa ayak bileğine dorsifleksiyon uygulanır. Yatıyorsa, ayak bileği diğerininin üzerine konur. Hastanın gevşemesi sağlanır. Refleks çekici ile Aşil tendonuna vurulur. Ayağın plantar fleksiyonu hissedilir ve gözlemlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir. 18

19 PATOLOJİK REFLEKSLER Taban Derisi Refleksi: Hastaya bakı konusunda bilgi verilir. Hasta yatırılır ve ayakları çıplak bırakılır. Bu refleks için anahtar veya benzer bir cisim kullanılabilir. Anahtarın ucu hastanın ayak tabanına topuktan parmaklara doğru, tabanın dış yüzeyine yakın olarak, parmaklara yaklaştıkça parmakların altına ve içe doğru olarak sürülür. Normal yanıt ayak parmaklarının fleksiyona gelmesidir. Anormal yanıt ayak başparmağının ekstansiyona gelmesidir. Bazen baş parmak ekstansiyonuna diğer parmakların yelpaze gibi yanlara açılması da eşlik edebilir. Taban derisi refleksinin ekstansor yanıtlı olması Babinski bulgusu olarak adlandırılır. Aşil Klonusu: Hastanın bacakları çıplak bırakılır. Hastanın dizi hafif fleksiyona getirilir. Bir el ile hastanın ayağı alttan kavranır, diğer el ile dizin altında olmak üzere bacak alttan desteklenir. Ayağı alttan kavrayan el ile ayağa birkaç kez ani dorsofleksiyon yaptırılır. Normal şartlarda bir yanıtın alınmaz. Patolojik durumlarda ayakta istem dışı hızlı amplitüdlü dorsal fleksiyonun gelişir. YÜZEYEL REFLEKSLER Karın derisi refleksi: Hastanın gövdesinin çıplak bırakılır. Bu refleks için anahtar, dil basacağı veya iğneden yararlanılır. Hastanın karın cildine göbeğin üstünde, göbek hizasında ve göbeğin altında uzunlamasına anahtar sürülür. Normalde abdominal kasların kasılması ve karın cildinin uyarı tarafına doğru çekilmesi gerekir. Bu yanıtın gözlenmemesi refleksin kayıp olduğunu gösterir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir. 19

20 SEREBELLUM MUAYENELERİ 1. Ekstremite koordinasyonu 1. Ölçülü Hareket 1. Metrik muayeneler 1. Parmak burun 2. Diz-topuk/ Ayak başparmağı-parmak 2. Hızlı alterne (ardısıra) hareketler 1. Ellerin palmar-dorsal çevrilmesi 2. Havada ellerin rotasyonu (ampul takma hareketi) 3. Kapı kolunu kaldırıp-indirme hareketi 4. Parmak vurma (Üst ekstremite) 5. Parmak-topuk vurma (Alt ekstremite) 6. Ayakla ritm tutma hareketi 7. Yumruk yapıp-açma 8. Başparmağa diğer parmakları dokundurma 9. Önkolun supinasyonu-pronasyonu 3. Kas tonusu (Hipotonisite) 1. Rebound refleksi/ fenomeni (Kolu ve omuzu fikse etmede görevli kasların hipotonisi ile ilişkili olarak ortaya çıkar). 2. Kontrol etme refleksi (Triseps kasının kasılmasındaki gecikme nedeniyle kontrol etme refleksi kaybolur). 3. Önkolun fleksiyona zorlanması (Bilek-deltoid arası mesafede azalmanın olup olmadığına bakılır) 4. Pandüler salınım (Quadriseps ve hamstring kaslarının hipotonisi ile ilişkili olarak ortaya çıkar). 2. Okülomotor 1. Takip muayenesi 1. Fiksasyon 2. Nistagmus 2. Sakkad muayenesi 3. Konuşma ve bulber işlevlerin muayenesi 4. Denge 1. Duruş (tek ve iki ayak üzerinde durma) muayenesi 2. Yürüyüş (yolda yürüme-adımlama ve tandem yürüyüşü) muayenesi 5. Diğer muayeneler 20