TEK TARAFLI PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Ömer Kamil Doğan TEK TARAFLI PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU BULUNAN OLGULARDA HER İKİ GÖZÜN HRT III (HEİDELBERG RETİNAL TOMOGRAPHY III) İLE GLOKOMATÖZ DEĞİŞİKLİKLER YÖNÜNDEN İNCELENMESİ (Uzmanlık Tezi) DR. MEHMET ÖZBAŞ İstanbul

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince, yetişmem için özveriyle emek harcayan, bilgi, fikir ve tecrübeleriyle bana yol gösteren, yanında çalışmaktan ve asistanı olmaktan mutluluk duyduğum değerli hocam klinik şefimiz Prof. Dr. Ömer Kamil Doğan a, tez çalışmama katkı ve desteklerinden dolayı tez danışmanım Op. Dr. Süleyman Kuğu ya, asistanlıkta eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerini paylaşarak yetişmemde emeği olan Doç.Dr. Aysu Karatay Arsan, Op. Dr. Levent Akçay, Op. Dr. A.Yeşim Aydın Oral, Op. Dr. Baran Kandemir ve Op. Dr. Özlen Rodop Özgür e, kliniğimizde birlikte çalışma, bilgi ve tecrübelerinden yararlanma fırsatını bulduğum Op. Dr. Erdal Tanay Oğuz, Op. Dr.Yelda Buyru Özkurt, Op. Dr. Arda Kayman Güveli ve Op. Dr. Umur Kayabaşı na, tüm asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline en içten teşekkürlerimi sunarım. Tüm hayatım boyunca olduğu gibi asistanlık yıllarımda da koşulsuz destek ve yardımları için çok değerli anne-babam başta olmak üzere tüm ailem ve asistanlığım boyunca hiç sitem etmeden bana destek olan sevgili eşim Filizim e teşekkür ederim. Dr. Mehmet ÖZBAŞ 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 2 GLOKOM 2 HRT (Heidelberg Retinal Tomography) 16 PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU 23 GEREÇ VE YÖNTEM 41 BULGULAR 44 TARTIŞMA 60 ÖZET 69 KAYNAKLAR 71 3

4 GİRİŞ Psödoeksfolyasyon sendromu (PES) sistemik bir bozukluğun önemli oküler bulgularından biridir. Açık açılı glokomun en sık nedeni saptanabilen tipi olarak tanımlanmaktadır. PES e sekonder glokomlar genellikle tanı aldıklarında ileri evrelerdedir ve medikal tedavi ile kontrol altına alınmaları güçtür. Açı açık olmasına rağmen çoğunlukla göz içi basıncı (GİB) oldukça yüksektir. Ve optik sinirde hızla bozulmaya yol açabilir. Ancak PES olan her hastada glokom gelişmez. Yapılan çok sayıda çalışmaya rağmen psödoeksfolyasyon glokomunun (PEG) patogenezi halen bilinmemektedir. Hangi hastada görme kaybı gelişeceğini tahmin etmek de mümkün değildir. Glokomun tanısı ve progresyonunun takibinde optik sinir başındaki değişimlerin değerlendirilmesi çok önemlidir. Bu nedenle çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Direkt oftalmoskopi ile optik diskin fiziksel özelliklerinin belirlenmesi, biyomikroskobik indirekt oftalmoskopi ile optik disk boyutlarının ölçülmesi, optik diskin fotoğraflanması ve son yıllarda laser destekli görüntüleme sistemleri kullanılan yöntemlerdir. Her tekniğin kendine göre üstünlükleri ve sakıncaları bulunmaktadır. Oftalmoskopik inceleme klinik gözleme dayandığı için gözlemciler arasında değerlendirmede hatalar olabilir(1,2). Fotoğraf çekilmesinde ise kaliteli görüntüler elde edilebilmesi için pupillanın genişletilmesi ve berrak bir ortama gereksinim vardır(3). Laser tomografik görüntüleme sistemi optik sinir başının tomografisini ölçen güncel bir tekniktir. Bu ileri teknoloji tekniklerinin klasik yöntemlere göre üstünlüğü ise tekrarlanabilir ve subjektif değerledirmeden bağımsız olmasıdır. Ayrıca optik sinirin gerçek zamanlı görüntüsünün elde edilmesi diğer bir üstünlüğüdür(4). Heidelberg Retinal Tomografi (HRT) diod laser ile optik sinir başının üç boyutlu analizini yapan bir yöntemdir. Bu yöntemde arka arkaya sıralanan 64 fokal düzlemde optik kesit görüntülerinin bir serisi 3 mm. lik scan derinliğinde farklı fokal düzlemlerde kaydedilerek üç boyutlu görüntü oluşturulur(5,6). Tüm papilla ve her bir sektör için stereometrik parametre değerleri elde edilir. HRT parametrelerinde halen kullanılmakta olan değerler ise -6 D ile+6 D kırma kusuru olan normal populasyondan elde edilmiştir(7,8). Çalışmamızda tek taraflı psödoeksfolyasyonu olan hastaların her iki gözünün optik sinir başının HRT III ile analizlerini yaparak elde ettiğimiz sonuçları sunmaktayız. 4

5 GENEL BİLGİLER GLOKOM Glokom terimi geniş bir hastalık yelpazesini kapsamaktadır. Glokom günümüzde yükselmiş GİB gibi ortak bir noktası olan hastalıklar grubu olarak tanımlanmaktadır(9). Bu hastalıklar papillada çukurlaşma ve atrofi ile görme alanı değişikliklerine yol açan bir optik nöropatiye neden olurlar(10). Artmış GİB olan (glokomatöz hasarı olsun olmasın), glokomatöz hasarı bulunan (GİB yüksek olsun olmasın) tüm hastalara glokom teşhisi koymak genel oftalmolojide yararlı görülmektedir(9). Glokom terimi Yunanca gri-mavi anlamına gelen glaukos tan gelmektedir(9). Tüm dünyada 21. yüzyıl (yy) başlarında 70 milyondan fazla glokomlu vardır. Bunların %53 ü primer açık açılı glokom (PAAG), %36 sı primer açı kapanması glokomu (PAKG) ve geri kalan %11 i sekonder glokomlardır. Glokom göz hastalıkları içinde %15 20 gibi yüksek bir oranla körlüğe en sık neden olan hastalıktır(10). Tablo 1: Ülkemizde Glokom Tiplerinin Dağılımı GLOKOM TİPİ ORAN Primer Açık Açılı Glokom % Psödoeksfolyatif Glokom % 15.6 Normotansif Glokom % 10.4 Primer Açı Kapanması Glokomu % 6.6 Tedaviye Dirençli Glokom Tipleri Neovasküler Glokom % 2.83 Oküler İnflamasyona İkincil Glokom % 2.47 Afakik ve Psödofakik Glokom % 3.61 Lense Bağlı Glokom % 1.48 Travmatik Glokom % 1.36 Primer Konjenital Glokom % 0.92 Pigmenter Glokom % 0.91 Göz İçi Tümörlerine Bağlı Glokom %

6 Ülkemizde yapılan çalışmaların ortalamasına göre, çeşitli glokom tiplerinin dağılımı tablo 1 de görülmektedir(10). GLOKOMATÖZ HASAR Görme birkaç basamaktan oluşmaktadır. Işık göze girer, retina bu ışığı beynin işleyebileceği elektriksel sinir uyarılarına dönüştürür. Işık retinada fotoreseptörler (rod ve konlar) tarafından soğurulur ve retinal ganglion hücrelerine (aksonlar) aktarılır. Tüm bu görsel bilgi sinir uyarıları şeklinde optik sinir boyunca beynin görme alanına gönderilir. Tüm retinal ganglion hücre aksonları optik sinirin (nervus opticus) çıktığı optik diskte (papilla veya optik sinir başı) toplanır. Optik sinir gözü beyne bağlar. Optik disk sadece aksonlardan oluşmakta, fotoreseptör içermemektedir. Retinanın bu bölümü hiçbir şey görmemekte ve fizyolojik kör noktayı oluşturmaktadır. Glokomda, sinir hücreleri ve sinir lifleri azar azar ölür. Sonuç olarak, görme yönünden önemli olan göz ile beyin arasındaki bağlantı giderek zarar görür. Rodlar ve konlar fonksiyonlarını koruduğu için göz ışığı görmeye devam eder ancak görsel uyarının beyne ulaşımı kesintiye uğramıştır(9). Bu, problemin özüdür ve glokomatöz hasar olarak adlandırılır. Sinir hücrelerinin kaybı özellikle optik diskte belirgindir. Bu durum ve hasarın ciddiyeti muayene ile belirlenebilir. Optik diskin merkezinde net olarak görülebilen çukurlaşma vardır, sinir lifleri burada kayıptır. Bu, çukurlaşma (ekskavasyon) olarak adlandırılır. Sinir liflerinin kaybına ek olarak optik sinirde de bir takım değişiklikler olmaktadır(9). GLOKOMATÖZ HASARIN SONUÇLARI Sinir hücreleri ve uzantılarının ölmekte olduğu hastalığın erken safhalarında, görme fonksiyonu devam etmektedir. Durum ilerledikçe, hastanın görmesinde ciddi kayıplar oluşur. Hasta ise bu kayıpların farkında değildir. Bunlar ancak bir doktor muayenesi ile anlaşılabilir. Bu da glokomu tehlikeli kılar, hasta görme alanı kaybını fark ettiğinde hastalık ileri bir safhaya varmış olur. Sağlıklı bir insanın fizyolojik kör noktasının farkında olmaması gibi, glokomlu hastada giderek sinir hücresi kaybına bağlı artan sayı ve büyüklükteki patolojik kör noktalarının (skotom) farkında değildir. Bunun nedeni görüntünün kayıp alanlarını beynin telafi etmesidir. Subjektif olarak görme normaldir. Objektif olarak ise görme hasarlıdır. Glokomun teşhisi bu nedenle hastanın şikâyetçi olmasını beklemez. Erken teşhis çok 6

7 önemlidir. Göz muayenesi erken dönemde yapılır ve gerekli tedavi erken başlatılırsa, görme hasarı veya kaybı önlenebilir(9). Glokomda retinal sinir hücreleri ve bunların lifleri ölürken göz ve beyin arasındaki bağlantı kesilmektedir. Sinir lifleri saydam olduklarından görülmeleri zordur. Her göz beyne yaklaşık 1 milyon sinir lifi ile bağlanmıştır. Bu lifler retinanın en iç katından çıkarak optik diske birleşerek gözün arkasını demetler halinde (optik sinir) terk etmektedirler. Sağlıklı bir insan hayatı boyunca, normal yaşlanma sürecine bağlı olarak bazı sinir liflerini kaybeder. Glokomlu hastalarda sinir lifi kaybı hızlı oluşur(11). GLOKOMATÖZ DOKU KAYBI Atrofi doku kaybının diğer adıdır ve orjinal tanımı beslenememe dir. Papillanın atrofisi optik siniri oluşturan sinir liflerinin bir kısmının veya tamamının harabiyetidir. Glokom dışında başka nedenlerde papiller atrofiye neden olurlar ve bunlar glokomatöz kaynaklı olmadıkları için basit papiller atrofi olarak adlandırılırlar. Bunlar arasında optik sinirin kesildiği kazalar, bazı kalıtsal hastalıklar ve hatta bazı vitamin eksiklikleri bulunmaktadır. Papiller atrofi, glokomatöz papiller atrofiden farklıdır. Basit papiller atrofi papillayı oluşturan diğer dokularda kayıp olmaksızın sadece sinir liflerinin kaybı ile tanınır. Glokomatöz optik atrofi şunlarla karakterizedir: 1- Optik diskte ekskavasyon denilen tipik çukurlaşma başlar. Ölen sinir lifleri ile birlikte, destek glial hücrelerde ve kan damarlarında ciddi kayıp vardır. Lamina kribrosa gibi alttaki yapılar dışa doğru şekil değiştirirler. Bu yıllar süren yavaş bir süreçtir. 2- Çukurlaşma alanında, çukurlaşma sınırını geçerken kan damarları geriye doğru kıvrılır. Optik disk kenarında küçük kanamalarla birlikte kan damarlarında kısmi daralmalar oluşur veya koroidde peripapiller atrofi olabilir. Bu, disk etrafında doku kaybının işaretidir. Papillanın çevresindeki retinanın fotoreseptör ve pigment epitel hücreleride tehlike altındadır (11). Sinir lifleri öldüğünde beklenildiği gibi hasta, görmesinde düşme hisseder. Görme alanı kaybı fark edildiğinde fazla sayıda akson çoktan harap olmuştur. Görme, derinlik algılaması, renk görme, hareket algılaması vb. değişik yönleri olan oldukça karmaşık bir süreçtir. Tüm bu fonksiyonlar glokomlu hastada etkilenir. Erken safhada renk görmede, kontrast duyarlılıkta ve karanlığa uyum fonksiyonlarında bozukluk olur. 7

8 Görme alanındaki kayıplar en sık görülen fonksiyon kayıplarıdır. Bir gözün görme alanı, tek bir noktaya bakarken o anda görebildiği tüm alanlardan oluşur. Alandaki kayıplar skotom olarak adlandırılır. Bunlar, benzetmek gerekirse görme alanındaki deliklerdir. Kesin (absolü) ve göreceli (rölatif) skotomu ayırt etmek gerekir. Kesin skotom görme alanının belli bir yerindeki fonksiyonun tamamen kaybı, göreceli skotom ise o görme alanındaki azalmış görme yetisidir. Çoğu skotom hastalar tarafından fark edilmez. İleri görme alanı kaybı olan hastalarda bile görme keskinliği normal olabilir(11). GLOKOMATÖZ HASARIN OLUŞUMU Glokomatöz hasar, optik sinirden beyne giden sinir hücreleri ve bunların aksonlarının kaybı ile tanımlanır. Ek olarak hastalık sürecinde, glial hücreler de (destek hücreleri) etkilenmektedir.enflamatuar bir reaksiyon olmadan bir hücre ölecek olursa buna hücre apoptozisi denir. Apoptozis modelinde iki sistem hatası mümkündür. Apoptozis potansiyeli ya çok güçlü ya da çok zayıftır. Her ikisi de hastalık belirtisidir. Glokomda, kayıp özellikle retinal ganglion hücrelerindedir. Bu sürecin tüm detayları tam olarak bilinmemektedir. Bununla beraber, glokomatöz hasarın oluşum ya da ilerleme riskini artıran pek çok faktör vardır(9). Yüksek GİB glokom için çok önemli bir risk faktörüdür. Bu faktör kolaylıkla izlenebilir ve tedavi edilebilir olduğundan yıllardır tüm dikkatleri üzerine toplamıştır(11). GÖZ İÇİ BASINCININ ANLAMI Göz küresinin içindeki basınç, absolü GİB i ve atmosferik basınç arasındaki farktır. GİB in kaynağı humör aközün göz tarafından aktif olarak üretilirken gözü terk etmesi için belli bir dirence karşı gelmesi gereğidir(11). Humör Aköz Üretiminin Fizyolojisi 1- Aktif Sekresyon : Aközün yaklaşık %80 i pigmentsiz siliyer epitel tarafından en çok Na+ iyonlarının arka kamaraya sekresyonunu sağlayan Na+-K+ ATP az pompasının bir fonksiyonu olmak üzere bir dizi enzimatik sisteme bağlı olan aktif bir metabolik süreç sonrasında üretilir. Salınım GİB seviyesinden bağımsız olarak gerçekleşir ancak hipoksi ve hipotermi gibi metobolizmayı inhibe eden faktörlerden olumsuz yönde etkilenir. 2- Pasif Sekresyon : Aközün geri kalan kısmı (%20 si) siliyer kapiller damarlardaki kan basıncı, plazma onkotik basıncı ve GİB seviyelerine bağlı olarak ultrafiltrasyon ve difüzyon mekanizmaları ile üretilir. GİB yüksek olduğunda pasif sekresyon da azalır(12). 8

9 Aköz üretimi normalde sabah saatlerinde 3.0 µ l/dk, gece 1.2 µl/dk hızında olmaktadır (12-14). Humör Aközün Dışa Akım Anatomisi 1- Trabekülum Ön kamaraya ulaşan aközün %90 ı trabekülumdan (konvansiyonel drenaj) geçerek gözü terk eder. Trabeküler ağın kesiti üçgen şeklinde olup tepesi Schwalbe hattındadır ve tabanını skleral mahmuz ve siliyer cisim oluşturur. Üveal ağ, korneoskleral ağ ve endotelial (jukstakanaliküler) ağ trabekülumun katlarını önden arkaya doğru oluşturur. Normalde aközün dışa akımına en fazla direnç olan bölüm endotelial ağ bölümüdür(12,14). 2- Schlemm Kanalı Septumlar ile birbirine bağlanmış halka biçiminde çepeçevre dolanan bir kanaldır. İç duvarı düzensiz, mekik şeklinde, dev vakuoller içeren endotel hücreleri, dış duvar ise düzgün dizilimli yassı hücreler ve toplayıcı kanal ağızlarını içerir. Aközün Dışa Akım Fizyolojisi Arka kamaradan pupilla yoluyla ön kamaraya geçen aköz 2 farklı yolla drene olur: 1- Trabeküler (Konvansiyonel) Yol : Dışa akımın %90 ından sorumludur. Aköz, ön kamara açısında, trabeküler ağdaki porlardan geçip Schlemm kanalına girer. Buradaki toplayıcı kanallarla aköz venlere, oradan episkleral venlere ve sistemik dolaşıma gider. 2- Uveoskleral Yol : Aköz akımının geri kalan %10 luk bölümünden sorumludur. Aközün çok az bir bölümü ise iristen drene olur(13-15). GÖZ İÇİ BASINCININ ÖNEMİ 1- GİB gözü dengeli tutar. Gözün bakış yönü değişirken göz kasları göz küresi üzerine güçlü bir kuvvet uygularlar. Göz kapakları da göze basarlar. Göz içi basıncının belli bir düzeyde olması bu esnada göz küresini deformasyona karşı korur. Bu tür deformasyonlar retinal görüntünün kalitesini etkiler. 2- GİB belli göz dokularının su tutarak şişmelerini engeller. Gerçekte GİB onkotik basınç yerine geçer. GİB atıkları içeren sıvıyı kan dolaşımına geri döndürür. 3- Aköz, lens ve korneanın iç kısmı dahil olmak üzere göz dokularını yıkar. Hem lens hem de kornea avaskülerdir. Kan damarları olmadan canlı kalabilmeleri için sürekli aköz tarafından sulanmalı ve beslenmelidirler. Normal göz içi basıncının ne kadar olacağı, normal olarak neyin kabul edileceğine bağlıdır. İstatistik olarak normal, sağlıklı gözlerde sıklıkla ölçülmüş olan GİB aralığıdır. Çoğu insanda 9-21 mmhg arasında ortalama 15 mmhg lık bir 9

10 GİB vardır. Sağlıklı olupta GİB leri 8 mmhg altında ya da 21 mmhg üzerinde olan insanlarda vardır. Çoğu sağlıklı insanın GİB in 22 mmhg dan düşük olması sadece bunun üzerindeki değerler ile glokomatöz hasarın olacağını göstermez. Optik sinir hasarı 21 mmhg altındaki değerlerde de oluşabilir. Tolere edilebilen ya da hasarın oluştuğu sınır, kişiye ve diğer risk faktörlerine göre değişebilir(12). RİSK FAKTÖRLERİ Yüksek GİB e ve glokomatöz optik sinir hasarına yol açan risk faktörleri arasında ayırım yapmak önemlidir. I- Yüksek Göz İçi Basıncına Neden Olan Genel Risk Faktörleri 1- Yaş: Yaş glokomda, özellikle PAAG da önemli rol oynar. Yüksek GİB olan vakaların çoğu 40 yaş üzerindedir. Sağlıklı gözlerde bile GİB giderek artar. Bu trabeküler ağın yaşlanmasına bağlıdır. Aköz yapımıda azaldığından GİB fazla yükselmez. 2- Aile Geçmişi: Bir ailede glokom hikayesi varsa, bu bir risk faktörü oluşturur. Genetik kesinlikle rol oynamaktadır. Glokomu olan birisinin tüm aile fertlerine düzenli göz muayenesi önerilmelidir. 3- Irk: Irkın etkisini beraberindeki sosyo-ekonomik şartlardan ayıramamakla birlikte; ırk rol oynamaktadır. Afrika ırkından gelenlerin daha yüksek GİB vardır ve daha erken yaşlarda glokom ortaya çıkmaktadır. Beyaz ırkta ise özellikle Kuzey Avrupa ülkelerinden olanlarda PEG görülmektedir. Açı kapanması Asyalılarda daha fazladır. Açık tenli kişilerde koyu tenlilere göre daha sık pigmenter glokom görülmektedir. Japonlarda normal basınçlı glokom sıktır. 4- Cinsiyet: Kadın ve erkeklerde GİB seviyeleri aynı olmakla birlikte bazı glokom tipleri bir cinste daha sık görülmektedir. Örneğin kadınlarda kapalı açılı glokom, erkeklerde ise pigment dispersiyon glokomu daha sıktır. 5- Arterioskleroz: Arterioskleroz glokomatöz hasar gelişmesi riskini artırmaz. Bu dikkat çekicidir. Çünkü glokom hastasının azalmış oküler perfüzyondan etkilendiği artık anlaşılmıştır. Glokomdaki dolaşım probleminin nedeni; arteriosklerozdan çok, göz kanlanmasındaki bozukluktur. Arterioskleroz (ve beraberindeki risk faktörleri) ile yüksek GİB arasında hafif bir bağıntı vardır. Bu da; arteriosklerozu olan vakaların aynı yaşta ve arteriosklerozu olmayan vakalara göre daha yüksek oranda artmış GİB e sahip olmaları anlamına gelmektedir. Ancak bu bağıntı güçlü değildir. 10

11 6- Myopi ve Hipermetropi: Sağlıklı myopik ve hipermetropik gözler emetrop gözler gibi aynı ortalama GİB e sahiptirler. Hipermetrop gözlerin daha yüksek oranda kapalı açılı glokom geliştirme riskleri, myopik gözlerin ise pigmenter glokom riskleri vardır Aynı zamanda yüksek GİB in etkilerine karşı daha hassastırlar. II- Glokomatöz Hasar İçin Risk Faktörleri 19. yüzyıl (yy) ortalarından beri, yüksek GİB in glokomatöz hasara yol açtığı bilinmektedir. Şüphesiz yüksek GİB en sık görülen ve en önemli risk faktörüdür. Fakat diğer faktörlerde rol oynamaktadır. Bazı hastalarda basınçta orta derecede bir artış hasara yol açarken diğerlerinde böyle bir durum olmaz. Bu diğer risk faktörlerinin önemine işaret etmektedir. Yeterliyse her bir faktör tek başına hasara sebep olabilir, fakat bir faktörün tek başına varlığı istisnadır. Genelde görülen, birkaç faktörün etkileşimidir. 1- Göz İçi Basıncı: GİB ne kadar yüksekse glokomatöz hasarın oluşma ve ilerleme olasılığıda o kadar yüksektir. 2- Yaş: Glokomatöz hasarın varlığı, GİB e göre daha çok yaşa bağlıdır. Çünkü sinir lifi kaybı da risk faktörleri ile birlikte artarak ilerlemektedir. 3- Aile Öyküsü: Glokomatöz hasarı olan aile fertleri varsa, hastada optik sinir hasarının başlama veya var olan hasarın ilerleme olasılığı artar. 4- Irk: Etnik köken hem GİB i hemde optik sinir hasarını etkilemektedir. 5- Cinsiyet: PAAG ve yüksek GİB olan bayanların belli bir basınç düzeyinde, glokomatöz hasar geliştirme riski erkeklere oranla daha yüksektir. 6- Myopi ve Hipermetropi: Hipermetroplarda akut açı kapanması glokom riski daha yüksek olsa da, GİB e daha duyarlı değillerdir. Myopik gözün ise basınca duyarlılığı artmıştır. 7- Dolaşım Problemleri: Oküler dolaşım glokomlu hastalarda azalmıştır. Glokomu olan hastaların, aynı yaşta sağlıklı insanlara göre daha sık dolaşım problemleri olduğu istatistiki olarak kanıtlanmıştır. Glokomlu hastada dolaşım problemlerinin asıl sebebi kan damarlarındaki, gözde dahil olmak üzere düzensizliktir. Damarsal düzensizlikleri olabilecek hastaların özellikle geceleri kan basıncı seviyeleri normalden düşüktür (sistemik hipotansiyon) ve vazospazm geçirirler. 8- Diabetes Mellitus: Diabet ciddi oküler hasara neden olur. Diabetik retinopati yüksek GİB e neden olabilir. Aslında diabetli hastalar GİB in etkilerine daha mı duyarlıdırlar? sorusu henüz cevaplanamamıştır. 9- Optik Diskin Görünümü: Optik sinir başındaki doku hasarı ne kadar çoksa, sinir kaybının gelecekte ilerleme olasılığı da o kadar yüksektir. Optik diskin üzerinde ya da 11

12 yakınındaki kanamalarda risk faktörleridir. Optik diskin büyüklüğü risk faktörü olarak görülmemektedir. Ancak optik diski büyük olanların papillarının ortasında boş alan vardır. Bu normal (fizyolojik) çukurluk olarak adlandırılır. 10- Ek Faktörler: PAAG, otoimmün hastalıkları olanlarda daha sıktır. Flebit olduğunda glokom görülebilir. Glokom hastaları arasında boş sellası olanlarda vardır(16). GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI ( Europian Glaucoma Society: Terminology Guideleness For Glaucoma,2003 Second Edition) A. PRİMER KONJENİTAL TİPLER 1. Primer Konjenital Glokom 2. Primer İnfantil Glokom 3. Konjenital Anomalilerle Birlikte Görülen Glokom a. Aniridi b. Sturge-Weber Sendromu c. Nörofibromatozis d. Marfan Sendromu e. Pierre Robin Sendromu f. Homosistinüri g. Gonyodisgenezi (Axonfeld-Riger Sendromu, Peters Anomalisi) h. Lowe Sendromu ı. Mikrosferaki i. Mikrokornea j. Rubella k. Kromozomal Anomaliler l. Kalın Başparmak Sendromu m. Persistan Primer Hiperplastik Vitreus B. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR 1. Primer Juvenil Glokom 2. Primer Juvenil Glokom Şüphesi 3. Primer Açık Açılı Glokom (Yüksek Basınçlı Glokom) 4. Primer Açık Açılı Glokom Şüphesi 5. Primer Açık Açılı Glokom (Normal Basınçlı Glokom) 6. Normal Basınçlı Glokom Şüphesi 7. Oküler Hipertansiyon 12

13 C. SEKONDER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR 1. Oftalmik Sebeplere Bağlı a. Psödoeksfolyatif Glokom b. Pigmenter Glokom c. Lense Bağlı Fakolitik Glokom Lens Partiküllerine Bağlı Glokom Fakoanaflaktik Glokom d. Göz İçi Kanamaya Bağlı Glokom e. Üveitik Glokom f. Göz İçi Tümörlere Bağlı Glokom g. Retina Dekolamnı ile Birlikte Görülen Glokom h. Oküler Travmaya Bağlı Açık Açılı Glokom 2. İatrojenik Sekonder Açık Açılı Glokomlar a. Kortikosteroid Kullanımına Bağlı Glokom b. Oküler Cerrahi ve Lasere Bağlı Glokom 3. Göz Dışı Sebeplere Bağlı Sekonder Açık Açılı Glokomlar a. Artmış Episkleral Venöz Basınca Bağlı Glokom D. PRİMER KAPALI AÇILI GLOKOMLAR 1. Primer Kapalı Açılı Glokom a. Akut Açı Kapanması Glokomu b. İntermittan Açı Kapanması Glokomu c. Kronik Açı Kapanması Glokomu 2. Akut Açı Kapanması Atağından Sonraki Dönem 3. Açı Kapanması Riski E. SEKONDER KAPALI AÇILI GLOKOMLAR 1. Pupil Bloğu ile Birlikte Sekonder Kapalı Açılı Glokom 2. Pupil Bloğu Olmaksızın Öne Doğru Çekme Mekanizması ile Oluşan Sekonder Kapalı Açılı Glokom 3. Pupil Bloğu Olmaksızın Arkadan İtme Mekanizması ile Oluşan Sekonder Kapalı Açılı Glokom 4. Siliyer Blok Glokomu (Malign Glokom) 5. İris ve Siliyer Cisim Kistleri ve Göz İçi Tümörleri 6. Vitre Kavitesine Silikon Yağı ve Gaz İmplantasyonu 13

14 7. Üveal Efüzyon 8. Prematüre Retinopatisi GLOKOMDA MUAYENE YÖNTEMLERİ I- Yarıklı Lamba Biyomikroskopisi Glokom şüphesi olan olgularda, dikkatli bir ön segment muayenesi ile konjonktivada siliyer enjeksiyon, kornea ödemi, Krukenberg mekiği, ön kamarada hücre, keratik presipitatlar, sığ ön kamara, rubeozis iridis, psödoeksfolyasyon ve iris atrofisi gözlenebilir. II- Humör Aköz Yapımının Değerlendirilmesi Bunun için basınca bağlı olarak miktar tayini yapabilen yöntemler veya değişik maddelerin işaretlenerek aköz içinde ortaya çıkması ve kaybolmasının takip edilmesi kullanılmaktadır. Basınca bağlı yöntemler içinde en sık kullanılan yöntem tonografidir. İşaretleme yöntemleri içinde fotogrammetri, radyo işaretleme, floresein kullanımı sayılabilir(10). III- Episkleral Venöz Basınç Direkt kanülasyon yöntemi ile saptanmasında en sık basınç kamarası tekniği kullanılır. Normal değeri 8-10 mmhg dır. GİB ile episkleral venöz basınç arasındaki fark humör aköz dışa akım direncini oluşturur(10). IV- Aköz Dışa Akımının Değerlendirilmesi Humör aközün dışa akım kalınlığını değerlendirmede en sık tonografi kullanılır. Kornea üzerinde tutulan Schiotz tonometresinin ağırlıkla GİB i başta yükseltmesi ve zamanla ne kadar düştüğünün izlenmesine dayanır(10). V- Göz İçi Basıncının Ölçülmesi (=Tonometri) GİB direkt ve indirekt tekniklerle ölçülebilir. 1- Direkt teknikte ön kamaraya sokulan kanülün diğer ucu manometriye bağlıdır. 2- İndirekt teknikte göze bir kuvvet uygulayıp gözün verdiği direnç-cevap değerlendirilir. 3- Hava üflemeli (air puff) tonometre 4- Pulsair 2000 (Keeler) tonometre 5- Tono-pen İndirekt olarak GİB i ölçen tonometreler iki ana grupta toplanır: İndentasyon (çökertme) tonometreleri Aplanasyon (düzleştirme) tonometreleri İndentasyon tonometresine örnek ve en çok kullanılan ve en eski yöntem Schiotz tonometresidir. 14

15 Aplanasyon tonometresi olarak ise günümüzde GİB in ölçülmesinde standart yöntem olarak kabul edilen Goldmann Aplanasyon tonometresi kullanılır(10,17). VI- Ön Kamara Yapıları ve Açı Muayenesi Gonyoskopi ile irisin yapışma seviyesi, periferik iris profili, ön kamara açı genişliği, trabeküler pigmentasyon ve iridotrabeküler ilişkiler incelenebilmektedir. Gonyoskopide özel bir kontakt lens, gonyolens kullanılır. A- Direkt Gonyolensler Koeppe Lensi Barkan Lensi Swan-Jacop Lensi Thorpe Lensi B- İndirekt Gonyolensler Goldmann Lensi Zeis Lensi Gonyoskopide açı değerlendirilir. Günümüzde en geçerli ve yaygın kullanılan sınıflama Shaffer Sınıflamasıdır. Shaffer Sınıflaması 1. Grade 4 (35º 45º) karakteristik olarak myopi ve afakide rastlanan siliyer cismin rahatlıkla görülebildiği en geniş açıdır. Kapanması mümkün değildir. 2. Grade 3 (20º 35º) en azından skleral mahmuzun seçilebildiği açık bir açıdır. Bunun da kapanmasının imkanı yoktur. 3. Grade 2 (20º) sadece trabekülumun izlenebildiği orta dereceli dar bir açıdır. Bu açının kapanması mümkünse de pek muhtemel değildir. 4. Grade 1 (10º) sadece Schwalbe hattının ve belki de trabekülumun en üst kısmının izlenebildiği oldukça dar bir açıdır. Kapanma riski yüksektir. 5. Yarık (slit) şeklinde açı, gözle görülür bir iridokorneal temas bulunmasa da açı elamanlarının bir tanesi dahi izlenemez. Bu açı kapanma yönünden en büyük riski taşımaktadır. 6. Grade 0 ( 0º ) iridokorneal temas seviyesinde kapanmış olan açıdır. Korneal kamanın tepe noktasının seçilemeyişiyle teşhis edilir. VII- Göz Dibi Muayenesi 1- Optik Diskin (Papilla) Değerlendirilmesi: Glokom tanısında en önemli basamaktır. Glokomun en belirgin bulgusu retina ganglion hücre aksonlarının atrofisi sonucu papillada fizyolojik çukurluğun artması, derinleşmesi ve atrofi oluşmasıdır. 2- Papilla Çevresi: Kanamalar mum alevi şeklinde papillanın temporal alt veya üst kadranlarında ortaya çıkar. Papilla çevresindeki hilal şeklindeki glokom halesi ve sinir lifleri 15

16 tabakasında kayıplar oluşur. Çanak sınırını geçerken damarlar keskin bir kıvrım yapıyorsa (bayonet çentiklenme) glokomdan şüphelenilmelidir. VIII- Görme Alanı Muayenesi Görme alanının değerlendirilmesine perimetri denir(17). Görme alanında hem periferal sınırlar belirlenir hem de bu sınırlar içindeki görme değerleri ölçülür. Başlıca iki teknik kullanılır ; 1- Kinetik Teknik: Uyaranın görülmediği bölgeden görüldüğü bölgeye getirilerek görme alanı sınırları belirlenir. 2- Statik Teknik: Belirli noktalardaki retina duyarlılığı ölçülür. Eşik değer üzerinde test uyaranı verilerek olgunun uyaranı görmediği noktalar belirlenir. Bu yöntemle santral görme alanındaki göreceli ve mutlak skotomlar belirlenir. Günümüzde glokomatöz görme alanı muayenesinde klasik olarak kullanılan akromatik otomatik statik perimetreler ile saptanabilen en erken glokomatöz defekt evresinde yaklaşık olarak % ye yakın retina sinir lifi kaybı olduğu gösterilmiştir(13,15). Glokomda görme alanı kayıpları 2 ana gruba ayrılır: 1- Lokalize kayıplar; glokom için tipiktirler ve hasar gören retina sinir lifi tabakasına uyum gösterirler. Parasantral skotom, nazal basamak, arkuat veya bjerrium skotomu, temporal sektör defekti gibi skotomlar görülür. 2- Diffüz kayıplar; genel retinal duyarlılık kaybı olarak ortaya çıkarlar ve belli bir sinir lif demeti kaybı yapısında değildirler. Aynı defektler myozis, ortam opasiteleri, düzeltilmemiş refraksiyon ve diffüz retinal hastalıklar sonucu da görülebilir. IX- Renk Görme Testi Renk görme kayıpları, klasik görme alanı kayıplarının erken habercisi olabilirler. Diğer yandan glokomda renk görme bozuklukları yaygın görme alanı kayıpları sonrası gelişmektedir. X- Kontrast Duyarlılık Kontrast duyarlılığı testi ile merkezi görme alanının fonksiyonel bütünlüğü araştırılır. Glokomda kontrast duyarlılık azalır. XI- Karanlık Adaptasyonu Karanlığa adaptasyon eğrisinde normal değerler ilerleyen yaşla birlikte giderek azalır ve glokomlu hastalarda bozulmuş olabilir. XII- Glokomda Elektrofizyolojik Yöntemler 1- VEP (Visual evoked potential): Görsel uyarılma potansiyeli kafatasının görme merkezi olan oksipital korteks üzerinde elektrik potansiyellerini ölçer(17). VEP dalgasının 16

17 ortalama oluş süresi ve büyüklüğü glokom hastalarında normal şahıslara göre farklılık gösterir ancak üst ve alt sınırlar oldukça geniştir. Otoregülasyonu bozuk olan glokomlu gözlerde perfüzyon basıncının azaltılmasının sonucu olarak VEP amplitüdü azalır, latansı uzar, normalde milisaniye olan VEP dalgası oluş zamanı 120 milisaniye üzerine çıkar. Bu teste Basınç Tolerans Testi denir. 2- ERG (Elektroretinogram): Retina ve altındaki pigment epiteli elektrik alanları oluşturur(17). ERG nin kaydedildiği tabakalar fotoreseptörlerden ganglion hücrelerine kadar olan retina dış tabakalarıdır. Oysa glokomlu gözlerde hasar ganglion hücresi ve retina sinir lifleri arasına yerleşmiştir. Bu yüzden klasik ERG nin glokomlu olgularda pratik değeri yoktur. ERG retinanın total yanıtını oluşturduğu için fokal retina yanıtları glokomlu hastalarda daha önemlidir. Bu tür kayıtlar için patern ERG, fokal ERG, multifokal ERG gibi yeni ERG teknikleri geliştirilmiştir. XIII- Ultrason Biyomikroskobisi (UBM) Çoğu glokom olgusunda neden, ön segmentteki yapısal değişikliklerdir ve UBM nin ön segment yapılarını yüksek çözünürlükte görüntüleyebilme yeteneği nedeniyle bu olgularda tanısal amaçlı kullanılabilir. Plato iris, siliyokoroidal efüzyon, malign glokom, pigment dispersiyon sendromu, PES ve trabekülektomi sonrası iç açıklığın ve filtran blebin değerlendirilmesindeki etkinliği gösterilmiştir. XIV- Retina Sinir Lifi Tabakası Analizi Glokom riski altındaki hastalar normal görme alanı ve optik sinir başına rağmen başlangıç glokom hasarının göstergesi olan sinir lifi tabakası defekti gösterebilirler. Glokomda sinir lifi tabakasının değerlendirilmesinde çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerden en sık kullanılan ikisi Optik Koherens Tomografi ve Laser Polarimetridir. XV- Optik Sinir Başının Kantitatif Analiz Yöntemleri 1. Dijitalize planimetri 2. Stereofotogrammetri 3. Görüntü analizörleri Topcon görüntü analizörü Humphrey retina analizörü Rodenstock OSB analizörü Glokom Skop Konfokal laser tarayıcı oftalmoskoplar Topografik tarayıcı sistem (TopSS) Heidelberg Retina Tomografisi 17

18 1. Dijitalize Planimetri Stereoskopik yöntemle elde edilen görüntülerin, rakamların olduğu bir tablo üzerine yansıtılması ve uygun bir bilgisayar aracılığı ile alan ölçümlerinin (mm² cinsinden) yapılabilmesidir(18,19). Optik disk alanı ve çukurluk alanı arasındaki fark bize nöroretinal rim alanını verir. Katarakt, kornea patolojileri ve benzeri durumlarda stereoskopik fotoğraf kalitesi kötü olduğunda sonuçların tekrarlanabilirliği güç olup kullanımı sınırlıdır(18,19). 2. Stereofotogrammetri Stereoskopik fotoğraflardan optik sinir başının sınırı ve hacminin matematiksel tayinini sağlar. Derinlik ölçümünü yapabilmek için simultan optik sinir başı (OSB) fotoğraflarından elde edilen bir çift görüntünün bir stereoplotter (örn. Kern PGZ stereoplotter) içinden izlenerek deneyimli bir gözlemci tarafından bazı noktaların elle işaretlenmesi tekniğidir. Görüntü (imaj) analiz sistemine temel teşkil etmektedir(18,19). 3. Görüntü Analizörleri OSB görünümünü değerlendirmede birçok teknik geliştirilmiştir. Bunlardan bir kısmı fotoğraflar üzerinden OSB boyutlarını kantifiye etmeyi amaçlayan manuel veya otomatik haritalama teknikleridir. Ancak bu yöntemlerle ölçüm yapılırken deneyimli bir gözlemciye ihtiyaç duyulur ve sonuçların değişkenliği yüksektir(18,19). Bu nedenle özellikle son iki dekaddır gündeme gelen OSB analizörleri çukurlaşmayı rakamlaştırmak, nöroretinal rim alanını ölçmek ve diğer OSB parametre ölçümlerini yapmak gibi özelliklere sahiptir. Bu aletler otomatik olup standart fundus kamera optiklerini kullanmaktadırlar. Bütün görüntü analizörlerinde görüntü toplama aracı (en önemlisi), analiz istasyonu ve depolama birimi olmak üzere üç ortak özellik bulunmaktadır. Verilerin kaliteli olması görüntülerin kaliteli olmasına bağlıdır. Değişik tipte görüntü analizörleri bulunmaktadır(18,19). Rodenstock OSB Analizörü Dijitalize görüntülemeli simultan stereooptik bir sistem kullanılır. OSB üzerine birbirine paralel dikey çizgiler yansıtılarak 14 çizginin her biri boyunca 140 noktadan kantitatif derinlik ölçümleri ve diğer parametrik ölçümler yapılır. Çizgi paternlerinin deformasyonu derinliği gösterir. Görüntüler derinlik profilleri veya renk kodlu derinlik haritaları şeklinde gösterilir(18,19). Glokom Skop (Glaucoma Scope) Raster stereografi prensibine dayanır. İnfrared ışık kaynağından bir seri eşit aralıklı paralel, yatay ışık hatları eğik bir açı ile optik disk üzerine yansıtılır. Bu hatlardaki 18

19 defleksiyonlara dayanarak OSB derinlik ölçümleri yapılabilir. Küçük defleksiyonlar sığ derinliği, büyük defleksiyonlar daha derin çukurluk varlığını gösterir. Glokom-skop muayene esnasında ölçülen OSB topografisine ve daha önceki muayenelere göre farklılık olup olmadığına dair iki sayfalık veri sağlar(18,19). Konfokal Tarayıcı Laser Oftalmoskop Optik sinirin otomatize görüntü analiz tekniklerinin geliştirilme nedeni, dilate olmamış pupilla ve bulanık ortamlı gözlerden de topografik ölçümlerin yapılabileceği kesin ve tekrarlanabilir metodlara olan gereksinimdir. Bu sonuca ulaşabilmek için simultan stereo görüntülemeden başka bir yöntemde, konfokal görüntülemedir(18,20). Basitçe anlatılacak olursa konfokal görüntüleme bir fokal düzlemde tek bir görüntü elde eder yani bir nevi kesit alır (x-y ekseninde iki boyutlu görüntü). Birbirini izleyen doku derinlikleri taranarak elde edilen kesitler üst üste getirilir ve böylece OSB ve retinanın üç boyutlu görüntüsü elde edilir. Konfokal scanning laser oftalmoskopi retina ganglion hücre aksonlarının indirekt ölçümünü sağlamaktadır. Belirlenen OSB değişiklikleri görme alanındaki değişikliklerin ilerlemesinden çok önce tesbit edileceği için çok değerlidir ve küçük değişiklikler dahi saptanabilmektedir. Normal gözler arasında OSB nin topografik değişkenliğinin yüksek olmasından dolayı yapılan tek topografik ölçümün kesin tanı koydurucu değeri kısıtlıdır. Zaman içinde oluşabilecek değişikliklerin saptanmasında daha değerli bilgiler vermektedir. Kullanılan konfokal scanning laser oftalmoskoplar; Heidelberg Retina Tomografisi (HRT) ve Topografik Scanning Sistem (TopSS) dir. Laser kaynağı her iki alette de diod laser olup ilkinin dalga boyu 670 nm, ikincisinin dalga boyu 780 nm dir(18-20). HEİDELBERG RETİNAL TOMOGRAPHY (HRT) Arka segmentin üç boyutlu görüntülerinin alınması ve analiz edilmesi için geliştirilmiş konfokal laser tarayıcı sistemidir yılında Zinser ve arkadaşlarının çalışmalarıyla şekillenmeye başlamıştır. Çalışma Prensibi Konfokal optik ve laser tarayıcılık prensipleri üzerine kurulmuş bir yöntemdir. Laser tarayıcı sisteminde; 670 nm dalga boyundaki diod laser ışını incelenen cismin üzerindeki bir noktaya odaklanır. Bu noktadan geriye yansıyan ışın esas laser ışınından ayrılarak dedektöre yönlendirilir. İki boyutlu görüntü elde edebilmek için laser ışını periyodik olarak tarayıcı aynalar yardımıyla iki boyutta optik eksene dik olacak şekilde yönlendirilir. Böylece görüntülenmek istenen cisim iki boyutlu olarak nokta nokta taranmış olur. Konfokal optik 19

20 sistemde dedektörün önüne küçük bir diyafram yerleştirilir. Diyafram pinhol etkisi gösterir. Cismin odak düzleminden yansıyan ışını pinhol üzerine odaklanır. Fakat üç boyutlu cismin tabakalarından yansıyan, odak düzleminin altında veya üstünde olan ışınlar pinhol üzerine odaklanmaz. Odak düzleminde bulunan ufak bir kısım pinholden geçerek tespit edilir. Böylelikle odak düzlemine olan mesafe arttıkça odak düzlemi dışında kalan ışın miktarı artar. Sonuç olarak, konfokal laser tarayıcı sistem, derinliği de içeren üç boyutlu yüksek çözünürlükte görüntüler elde edilmesini sağlar. Burada optik sinir başının kesit kesit iki boyutlu görüntüsü alınmaktadır. Bu seri farklı odak düzlemlerinden alınmış 32 konfokal (HRT de tane) kesit görüntülerinden oluşmaktadır. Alınan seri görüntülerin derinlik olarak toplam uzunluğu 2.5 mm. dir. Enstrümentasyon Işın, retinaya x ve y eksenlerinde gönderilir ve retina, ışığı makineye geri yansıtır. Işın önce yatay, sonra dikey olarak retinanın belli bir alanını tarar ve görüntü elde eder. HRT de 384x384 piksel, 25 ms de elde edilir. Muayenesi yapılan alan merkezde optik disk olacak şekilde 15 derecelik peripapiller retina alanıdır. Laser monokromatik bir ışın olduğu için elde edilen görüntü de monokromatiktir. Görüntü siyah-beyaz skala (karanlık bölgeler yüksek alanları, aydınlık bölgeler derin alanları ifade eder) ile ya da yapay renklerle sunulabilir. HRT nin Stereometrik Parametreleri Standart HRT yazılımı 22 stereometrik parametre sunar. HRT de, optik sinir başının topografik ölçümlerini yapabilmek için referans planına ihtiyaç vardır. Bu planın gerisinde yerleşmiş tüm yapılar çukurluk, üzerinde yerleşmiş yapılar ise nöroretinal rim olarak değerlendirilir. Standard referans planı (SRP), temporal derecelik bölgede kontur çizgisi boyunca papilla kenarındaki retina yüzeyine paralel ve papillomaküler demetteki retina yüzeyinin yaklaşık 50 mikron gerisinde olarak tanımlanmıştır. Referans planının bu şekilde kabul edilmesinin nedeni, glokom gelişimi sırasındaki papillomaküler demetteki sinir liflerinin en geç hasara uğraması ve o bölgedeki sinir lifleri tabakasının sabit şekilde yaklaşık 50 mikron kalınlığında kalmasından kaynaklanmaktadır. Referans planından bağımsız olan parametrelerden bir tanesi çizilen kontur boyunca retina yüzeyinin yükseklik profilidir. HRT tarafından çizilen bu yükseklik profili her zaman temporalden (0 derece) başlar (HRT çıktısındaki sinüzoidal şekil). Optik diskin üst ve altında retina sinir lifi tabakasının kalın olması karakteristik çift tepe görüntüsünü oluşturur. Yükseklik varyasyon konturu (Height variation contour) ve ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı (mean retinal nerve fiber layer thickness) retina sinir liflerinin oluşturduğu bu çift 20

21 tepeli görüntüden elde edilen parametrelerdir. Yükseklik varyasyon konturu çizilen konturun en yüksek ve en derin noktaları arasındaki farktan hesaplanır. Bu yüzden de SRP den bağımsızdır. Ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı, SRP ile kontur çizgisinin üzerinde kalan alan üzerindeki ortalama yükseklik farkını gösterir. Mevcut HRT III yazılımında, ortalama retina yüksekliği Z eksenindeki 0,0 mm ye denk gelen horizontal siyah bir çizgi ile gösterilir. Normal gözlerde klasik çift tepelerin her biri bu siyah çizgiye ulaşır. Glokomlu gözlerde ise tepelerin ortalama retina yüksekliğini gösteren bu siyah çizginin altında kaldığı görülür. Ancak, retina yüzeyinde genel bir depresyonun olduğu (atrofi) durumlarda tepelerden bir veya iki tanesi ortalama retina yüksekliği çizgisine ulaşabilir. Nöral rim, optik disk kenarı ile üzerindeki referans alanı arasındaki dokudur, optik çukur ise disk kenarı ile altındaki referans alandaki dokudur. Diğer göstergeler de şunlardır: Disk alanı (mm²), çukur alanı (mm²), kenar alanı (mm²), çukur alanı / disk alanı oranı, kenar / disk alanı oranı, çukur hacmi (mm³), rim hacmi (mm³), ortalama çukur derinliği (mm), maksimum çukur derinliği (mm), kontur çizgisindeki yükseklik değişimi (mm), çukur şekil ölçüsü, ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı (mm), retina sinir lifi tabakası kesitsel alanı (mm²), lineer çukur / disk alanı oranı, en yüksek sınır yükselmesi (mm), en yüksek sınır çökmesi (mm), sınır çizgisi uyarlaması (temporal- superior ve temporal inferior mm-), ortalama değişkenlik (mm), dayanak yüksekliği (mm), FSM (Frederick S. Mikelberg) ayırıcı işlev değeri ve RB (Reinhard O. W. Burk) ayırıcı işlev değeri. Bu bilgileri elde etmek için kullanıcı, disk çevresini (dış rim) işaretlemelidir. İlk makinelerde iç kenarın da (iç rim) kullanıcı tarafından çizilmesi gerekmekteydi ki bu sonuçların güvenilirliğini önemli ölçüde azaltmaktaydı. Şimdi kullanıcı tarafından çizilen dış halkadan 50 mikrometre daha alçak olan bir halka makine tarafından çizilmektedir. Çukur şekli (cup shape) ise matematiksel bir değer olup, negatif bir değer oldukça normali, tersine pozitif bir değer oldukça glokomu gösterir. Matematikteki üçüncü durum ölçümüne eştir. Bilindiği gibi ikinci durum varyansı bunun kare kökü de standart sapmayı ifade eder. Üçüncü durum ölçümünde sınırların kesin olarak çizilmesi sonucu önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle HRT de elle rim çizilmesi artık tek çizim gerekse bile önemli bir sorundur. Nitekim çukur ve çukurun eğimi artıkça standart sapma da önemli ölçüde artar. Çıktının Okunması Elde edilen üç boyutlu görüntülerden bilgisayar tarafından iki yeni görüntü ortaya çıkarılır: 21

22 1- Topografi Görüntüsü: Yükseklik ölçümlerinin matriksi görüntüye aktarılarak değerlendirilir. Her yükseklik için renk skalasından farklı parlaklık veya tonda bir renk verilir. Belirgin yapılar koyu renk ile, derin yapılar ise açık renkler ile temsil edilir. Buna göre optik sinir başı çukurluğu açık renk ile gösterilmektedir. 2- Reflektans Görüntüsü: Yansıyan ışığın dağılımının ölçülmesi ile her bir noktada üç boyutlu görüntü olarak analiz edilir. Reflektans görüntüsü aslında siyah-beyazdır. Ancak daha anlaşılır olabilmesi için topogafik renklendirme yapılabilmektedir. Reflektans görüntüde optik sinir 6 kadrana (sektör) bölünmüş ve bu kadranlarda yeşil çek işareti, sarı ünlem işareti veya kırmızı çarpı işareti konulmuştur. Bu işaretlerin anlamı Moorfields Regression Analiz programının sonucuna göre normal yaş gruplarıyla o hastanın tomografi çıktısı arasındaki istatistiki farklılıkları ortaya koymaktır. Hastanın rim alanı normal populasyonun %95 i ile uyumluysa yeşil (yani normal gruba girer anlamında), %99 ile %95 arasındaki gruba giriyorsa sınır olgu yani sarı renk, %99 ve üzerine giriyorsa, veri tabanındaki hastaların %99 u bu değerden daha yüksek rim alanına sahiptir anlamı çıkar. Sayfanın sol alt bölümünde belirtilen stereometrik analiz değerleri, optik sinirin yapısal ölçülerini vermektedir. Burada izlenmesi gereken en değerli veriler; rim alanı, rim volümü, çukur şekli, maksimum çukur derinliği ve ortalama retina sinir lifi (RSL) kalınlığıdır. Çukurluk şekli değeri en önemli göstergedir ve negatif değerde olması değerlidir. Testin güvenli çekilip çekilmediğini bildiren standard deviasyon (std) değerinin 40 ın altında olması gerekmektedir. Sayfanın ortasında bulunan ortalama kenar yüksekliği grafiğinde, kırmızı referans çizgisi ile yeşil yükseklik profili arasındaki alandaki RSL kalınlığını saat kadranlarına göre göstermektedir. Yeşil çizginin kırmızı referans çizgisinin altında olması disk konturunun yanlış çizildiğini gösterir, test tekrarlanmalıdır. Yine sayfanın orta solunda bulunan horizontal ve vertikal yükseklik profili skalasında optik sinir çukurluğunun şekli, eğimi ve derinliği hakkında bilgi edinilir. Çukurluk duvarının düz veya derin meyil göstermesi şüpheli bir bulgudur, testi tekrar değerlendirmek gerekir. Optik Diskin Doğal Varyasyonları Optik diskin boyut ve şeklindeki çok sayıdaki varyasyon glokom tanısı koymayı bazen oldukça zorlaştırır. Hastaların anatomisinin klasik şemaya uymadığı ve HRT kullanıcısının kafasını karıştırabilecek 3 varyasyon vardır: 1- Büyük optik disk: Megalopapilla optik disk alanının 3,0 mm 2 den büyük olması olarak tanımlanır. Tipik olarak C/D büyüktür, görme alanı defekti bulunmaz ve GİB normaldir. Bu olguların, sağlıklı bile olsalar çukurluk alanları büyümüştür ve glokomatöz görünürler. Normal rim hacmine rağmen megalodiski olan hastalar HRT tarafından 22

23 glokomatöz olarak sınıflandırılabilir. Moorfields regresyon analizi; çoğunlukla megalopapillaların nazal kısmını normal sınırlar dışında (outside normal limits) olarak değerlendirmektedir. Bu patolojik nazal sektörler klinik olarak anlamlı değildir. Megalopapillası olanlarda, otomatik sınıflandırma prosedürü yüksek sensitivite ancak düşük spesifite göstermektedir. 2- Küçük optik disk: Diğer yandan, mikropapillalar (<1,9mm 2 ) glokom varlığında bile çukurluk alanının küçük olması nedeniyle klinisyenler tarafından yanlış değerlendirilmektedir. Laser scanning tomografi ile otomatik sınıflandırma prosedürü stereometrik parametreler sayesinde daha objektif bir değerlendirme imkanı tanımaktadır. 3- Tilte disk: Aslında pek çok mikropapilla aynı zamanda tilte disktir. Bu iki anatomik yapının kombinasyonu glokom tanısını daha da zorlaştırmaktadır. Tilte disk durumu otomatik sınıflandırma prosedürüne uygun olmayan birkaç disk formundan birisidir. Tilte disklerde referans planını oluşturmak için kullanılan temporal alan, nazal alana göre belirgin olarak aşağıdadır. Bu yüzden kullanılan referans plan, sadece temporal alanda doğru sonuç alınmasını sağlamaktadır. Nazal bölüm ise; referans planının çok üstünde yer aldığı için rim alanı, rim volümü gibi parametreler, yanlış ve yüksek ölçülmektedir. Bu yüzden gokomatöz hasar varlığında dahi, bu diskler normal olarak değerlendirilmektedir. HRT, şüpheli tilte diskleri değerlendirmede pek fazla bilgi sağlamamaktadır. Belirtilen bu zorlu diskler hatalı bile çizilmiş olsalar, ardıl çizimlerde yeniden kontur çizgisi yapılmadığı ve ilk çizim referans olarak kabul edileceği için, progresyon analizleri anlamlı sonuçlar vermektedir. Progresyon Analizi Takip protokolü ardıl ikinci çekimden sonra başlar. İlk çekimden sonra optik sinir konturu tekrar çizilmez, bilgisayar ilk çekime göre ardıl çekimlerin sınırlarını çizer. Çıktı sayfasında siyah-beyaz resmin üzerinde belirtilen kırmızı renkler optik sinirin o bölümünde yüksekliğin azaldığını, yeşil renk ise arttığını gösterir. Laser scanning oftalmoskobinin (LSO) en önemli avantajlarından birisi tam ve objektif bir takibe imkan tanımasıdır. Ancak günümüze kadar glokom hastalarının LSO ile prospektif takibinin yapıldığı çok az çalışma vardır. Erken dönem çalışmalar glokomatöz hasarın progresyonun LSO ile monitörizasyonu için en az bir yıla ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir. Muhtemelen bu hastalar zaten tanı konmuş ve tedavi alan hastalardır. Oküler hipertansiyonu olan ve görme alanı defekti hasarı bulunmayan hastalar optik disk değişikliklerinin takibi için uygun bir hasta gurubu olabilir. Genel olarak HRT ile takibin iki yolu vardır. İki ölçüm arasındaki streometrik parametrelerin değişimi ölçülebilir veya lokal yükseklik ölçümlerinin farkı hesaplanabilir. İlk metot değişikliklerin kantitatif ölçümüne izin 23

24 verirken ikinci metot ile değişikliklerin lokalizasyonu yapılabilir. İki veya daha fazla görüntünün karşılaştırılabilmesi için görüntülerin perspektif, rotasyon, tilt ve magnifikasyon açısından normalize edilmesi gerekir. HRT yazılımı normalizasyonu otomatik olarak yapar. Bu mekanizmaya rağmen iki ölçümün açısı veya uzaklığı çok farklı ise zorluklar yaşanabilir. Bu yüzden cihazı kullanan hastanın başını ve gözlerini her zaman standart bir pozisyonda tutmaya çalışmalıdır. Stereometrik parametrelerin değişiminin takibi için temel kontur çizimi kullanılır. Pek çok parametre bulunduğu ve değişimler homojen olmadığı için tüm değişimler bir denklem haline getirilmiştir. Buna göre değişiklik yok denklemin değeri sıfır olur. Normal bir gözde ileri glokom gelişmiş ise o zaman değişim -1 olur. Bu değişimleri değişik sektörler için de ölçmek mümkündür (TS,Tİ,S,İ,Global vs). Stereometrik parametrelerin ölçümünden farklı olarak bir noktada 2 ölçüm arasında oluşan fark bir referans planı veya kontur hattı olmadan da ölçülebilir. Otomatik normalizasyon sonrasında bir noktadaki yükseklik diğerinden çıkartılarak arada fark olup olmadığı hesaplanır. Sonuç renk kodlu haritadan izlenebilir. Depresyon gösteren alanlar kırmızı, elevasyon gösteren alanlar ise yeşil ile sembolize edilir. Özellikle açık açılı glokomun tedavi altında çok yavaş progresif ilerleme gösterdiği düşünülecek olursa, uzun dönem takip sonuçlarının glokom takibinde altın standart olarak kabul gören görme alanı muayenesi ile karşılaştırılması uygun olacaktır. Klinik Önemi Mutlaka perimetriyle kombine edilmelidir. En iyi korelasyon çukur şekli ile kurulmuştur. Normallerdeki geniş farklılık moral bozucu olmuştur. HRT I e eklenen yeni istatistik analiz programı (optik disk alanı ile nöroretinal rim alanının logaritması arasındaki lineer regresyon hesabı) özgünlüğü % e, duyarlılığı % ya çıkardıysa da test sonuçlarının çıktılarındaki yorumların istatistiksel yorum olduğu, klinik izlenim olmadan tanı koydurucu olamayacağı unutulmamalıdır. Üstünlükleri 1. Hızlı test 2. Pupilla dilatasyonu gerekmiyor 3. Kontakt lens kullanımı engel değil. Sakıncaları 1. Elle çizilen bir halkaya dayanarak hesap yapmaktadır. Oysa bazen diskin dış kenarını tayin etmek kolay değildir. 24

25 2. Myopik değişiklikler olan gözlerde duyarlılık ve özgünlük ve tanıdaki kesinlik düşmektedir. 3. Normal veri grubu aslında çok küçüktür (189 olgu). 4. Normal verinin dönük ve küçük disklerde iyi bir kriter olmadığı.görülmüştür. Veri analizinde kullanılan Moorfields Regression Analiz programı, kırma kusurunun 6 D nin altında ve disk alanının 1.2 ile 2.8 mm 2 olduğu durumları kapsamaktadır. Halbuki genel populasyonda disk alanı 1 mm 2 ile 4 mm 2 arasında değişmektedir. 5. GİB değişimlerinden etkilenmektedir. GLOKOMDA TEDAVİ Güncel glokom tedavisinin ana hedefi en az komplikasyon veya yan etki ile disk ve görme alanı hasarını durduracak noktaya GİB i düşürmektir. Toplumsal istatistikler temelinde 21 mmhg. ve altı glokomatöz hasarın ilerlemesini önleyeceği öne sürülmüştür. Ancak bazı hastalarda bu değerin altında da ilerleyici glokomatöz hastalık gelişmeye devam eder. En uygun tedavinin seçiminde yaş, glokomun evresi ve öteki risk faktörleri gibi her bir hasta ve onun her bir gözü ile ilgili faktörler göz önüne alınmalıdır(22). GLOKOMUN MEDİKAL TEDAVİSİ I- Adrenerjik Antagonistler (Sempatolitikler) A. Beta Adrenerjik İnhibitörler : Kamaralar sıvısının yapımını azaltırlar. B. Alfa Adrenerjik İnhibitörler C. Alfa ve Beta Adrenerjik İnhibitörler II- Adrenerjik Agonistler (Sempatomimetikler) İridokorneal açı ve üveoskleral yoldan dışa akımı kolaylaştırırlar. III- Kolinerjikler (Parasempatomimetikler) İridokorneal açının açılmasına ve kamaralar sıvısının dışa akımının kolaylaşması yoluyla göz içi basıncının düşmesine neden olurlar. IV- Prostaglandin Türevleri Kamaralar sıvısının üveoskleral yollardan dışa akımını kolaylaştırarak göz içi basıncını düşürmektedir V- Karbonik Anhidraz İnhibitörleri Karbonik anhidraz enzimini inhibe ederek kamaralar sıvısının yapımını azaltırlar. VI- Hiperozmotikler Kan osmotik basıncını yükselterek vitre sıvısının göz dışına çıkmasına ve göz içi basıncının düşmesine yol açarlar. 25

26 GLOKOMUN CERRAHİ TEDAVİSİ 1- Laser Yöntemleri Argon Laser Trabeküloplasti Nd: YAG Laser Siklofotokoagülasyon Diod Laser Siklofotokoagülasyon 2- Cerrahi Yöntemler İridektomi Eliot Trepenasyonu İridenkleizis Trabekülektomi Scheie Ameliyatı Trabekülotomi 3- Nonpenetran Glokom Cerrahisi Viskokanalostomi Derin Sklerektomi 4- Siklodestrüktif Yöntemler Siklodiatermi Siklofotokoagülasyon Siklokrioterapi Sikloanemizasyon 5- Seton Cerrahisi Akım Kısıtlamasız İmplantlar Akım Kısıtlamalı İmplantlar PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU (PES) 1- Tanım PES sistemik bir bozukluğun önemli oküler bulgularından biridir. Açık açılı glokomun en sık nedeni saptanabilen tipi olarak tanımlanmaktadır(22). PES e sekonder glokomlar genellikle tanı aldıklarında ileri evrelerdedir ve medikal tedavi ile kontrol altına alınmaları güçtür. Açı açık olmasına rağmen çoğunlukla GİB oldukça yüksektir. Ancak PES olan her hastada glokom gelişmez. Yapılan çok sayıda çalışmaya rağmen psödoeksfolyasyon glokomunun (PEG) patogenezi halen bilinmemektedir ve hangi hastada görme kaybı gelişeceğini tahmin etmek mümkün değildir(22). PES in tanısı klinik olarak konur, lens ön kapsülü ve / veya pupil kenarında gri beyaz fibrogranüler psödoeksfolyasyon materyali adı verilen maddenin ön segment muayenesinde görülmesi ile karakterize bir patolojidir(23,24). Psödoeksfolyasyon materyali, lens ön kapsülü ve iris dışında, trabeküler yapı, zonüler bölge siliyer cisim proçesleri, vitreus ön yüzeyi, konjonktiva, kornea, humör aköz, arka siliyer arter, vorteks venleri, santral retinal arter, optik sinir kılıfları, orbita yağ dokusu septaları ve kapak derisinde de saptanmıştır(25-29). 26

27 Psödoeksfolyasyon materyali bir gözde veya ikisinde saptanabilir ancak genellikle asimetrik veya tek taraflıdır. Diğer göz genellikle etkilenmemiş gibi görünse de bu gözde de büyük olasılıkla subklinik PES mevcuttur(22). Işık ve elektronmikroskopik incelemeler, immünohistokimyasal ve biyokimyasal yöntemler psödoeksfolyasyon materyal varlığını deri, ekstraoküler kaslar, kalp, akciğer, karaciğer, böbrek ve meninkslerde de saptamıştır( 25,26,29). 2- Tarihçe PEG li ilk olgu 1917 de Finlandiya dan Lindberg tarafından bildirilmiştir. Lindberg glokomlu hastaların %50 sinde pupil kenarında gri bir materyal bulunduğunu ortaya koymuş ve grayish flakes olarak bunu ilk tanımlayan olmuştur(24,30) te Vogt bu materyalin lens kapsülünden kaynaklandığını öne sürerek glokoma capsülare, senil eksfolyasyon terimlerini kullanmıtır(23,31). Tarkkanen siliyer proçeslerde, Ringuold konjonktiva dokusunda psödoeksfolyatif materyal varlığını, Sampaolesi ise kan-aköz bariyerindeki değişiklikleri ve melanin dispersiyonunu göstermiştir(23) yılında Schlötzer Schrehardt ve arkadaşları (25) ilk olarak sistemik tutulumu göstermesini takiben çok kısa sürede Streeten ve arkadaşları (26) sistemik tutulumla ilgili çalışmalarını yayınlamışlardır. 3- Terminoloji Cam üfleyicilerindeki gerçek lens eksfolyasyon hastalığında lens kapsülünün sıcaklık etkisiyle gerçek bir eksfolyasyonu (dökülmesi) mevcut iken, PES de ekstrasellüler matriks materyalinin birikimi söz konusudur(23,32). Bu görünüm üretimde artma, materyal rezorpsiyonunda azalma veya her ikisinden kaynaklanabilir. Psödoeksfolyasyon terimini Dvorak -Theobald önermiştir(23,31). 4- İnsidans / Epidemiyoloji Değişik etnik gruplara ve ırklara göre insidansta farklılıklar mevcuttur. En yüksek oranlar %25 ile Finlandiya, İzlanda gibi İskandinav ülkelerinde olup ABD (Amerika Birleşik Devletleri) ve Batı Avrupada bu oran en fazla %5 e çıkmaktadır. Ancak yapılan tüm çalışmalar yaşla birlikte görülme sıklığının arttığı yönündedir(33-36). İnsidanstaki bu farklılık, ırk, cins, yaş, çevresel (özellikle güneş ışığı) ve nütrisyonel faktörlere bağlanmıştır (34,37,38). Yunanistan ın Girit Adasında PES prevelansı %16.1 olarak saptanmıştır(34). Amerikada yapılan çalışmalarda yaşları arasında PES prevelansı %0.6 bulunurken yaşları arasında bu rakam %5 e yükselmektedir(22). Mc Carty ve arkadaşları (35) yaptıkları çalışmada 40 yaş ve üzeri Avusturalya yerleşimli Victorians popülasyonunda PES insidansının %0.08, Mitchell ve arkadaşları (39) çoğu Kuzey Avrupa kökenli beyazlardan oluşan geniş bir seride PES insidansını %2.3 olarak saptamışlardır. Ülkemizde Yalaz ve 27

28 arkadaşlarının (36) Çukurova yöresinde yaptıkları çalışmada 60 yaş üzerinde PES sıklığı %11.2 saptanmıştır. Glokom birlikteliğide birçok çalışmada gösterilmiştir(34-37). Yalaz ve arkadaşları (36) PES olan hastalarda glokom oranını %34.3, glokom hastalarında PES sıklığını %46.9 olarak saptamışlardır. Cinsiyet dağılımı ile ilgili pek çok tartışma mevcuttur. Bazı çalışmalarda cins farkının olmadığı söylenirken (36), bazılarında erkeklerde (34,35), bazılarında ise kadınlarda (39) yüksek prevelans bildirilmiştir. 5- Genetik Özellikler PES ile ilgili bir çok ailesel ve genetik çalışmalar yapılmıştır. PES tanısı geç konulduğundan dolayı yaşayan ebeveynleri bulup araştırma yapmak güç olmaktadır(37). Psödoeksfolyasyon içeren ön kapsül ve iris gibi etkilenmiş dokularda LOH (Loss Of Heterozygosity) genetik belirteçlerin gösterilmesi bu durumun patogenezinde olası genetik rolü işaret etmektedir(40). Ailelerde iki kuşak arasındaki geçişi, ikiz çalışmaları, PES hastalarının yakınlarında görülme riskinin daha yüksek olması ve HLA çalışmaları olayın genetik bir temeli olduğunu desteklemektedir(22). Literatürde bildirilen aile ağaçlarının hemen tümü maternal bir geçiş düşündürmekte ve mitokondrial kalıtım, X e bağlı kalıtım ve genom baskılı otozomal kalıtım olasılığını artırmaktadır. Farklı populasyonlarda, farklı kalıtımsal geçiş paternleri öne sürülmüştür(38,39). Elde edilen bulgulara dayanarak, genetik yapıyla ilgili özelliklerin çok farklı olduğu sonucuna varılmıştır(41,42). Ancak bu multifaktöryeldir. Genetik yatkınlığı olan bireylerde dış etkenlerinde tetiklemesiyle patolojik sürecin başladığı düşünülmektedir(41,42). 6- İki Taraflı Görülebilirliği (Bilateralite) Klinik olarak tek taraflı (unilateral) tutulum iki taraflı (bilateral) tutulum için sıklıkla öncüdür ve tanıdan 5-10 yıl sonra %50 ye yakınında bilateralizasyon bildirilmiştir. Diğer gözde 5 yıl içinde PES görülme sıklığı %6.8, 10 yıl içinde ise %16.8 dir(43). İki taraflı tutulumu olan hastalar, tek taraflı tutulumu olanlara göre daha yaşlı ve daha yüksek glokom prevelansına sahiptirler(39,43). Klinik olarak tutulan ve tutulmayan diğer gözlerin neredeyse hepsinde konjonktiva ve diğer peribulbar dokularında, elektron mikroskobu ile tipik psödoeksfolyasyon materyaline rastlanmıştır(22,29,44-46). Başka bir ışık mikroskobik immünohistokimyasal çalışmada klinik olarak etkilenmemiş gözlerin periferik iris damarlarında klasik psödoeksfolyasyona benzeyen anormal depozitler saptanmıştır(47). Ayrıca ultrastrüktürel çalışmalarda iris, siliyer cisim epiteli, iris dilatatör kası, iris stroma damarları ve jukstakanaliküler trabeküler ağda değişiklikler gösterilmiştir(22). Buna göre tek taraflı kabul edilen olguların aslında asimetrik, iki taraflı olgular olduğu söylenebilir(43). Bu asimetriyi saptayan neden günümüzde hala açıklanamamıştır. 28

29 7- Eksfolyatif Materyalin Kaynağı PES birçok göz içi ve göz dışı dokuda, anormal yapıdaki ekstraselüler materyalin aşırı üretimi ve toplanması ile karakterize, ekstraselüler matriksin generalize bir hastalığıdır(29,48). Posterior iris pigment epitel hücreleri, siliyer nonpigmente epitel hücreleri, preekvatoryal lens epitel hücreleri, endotel ve trabeküler ağ hücrelerinin psödoeksfolyasyon fibrillerinin lokal üretim yeri olduğu ultrastrüktürel çalışmalarla kanıtlanmıştır(28,44,48,49). Ancak eksfolyasyon materyalinin tam olarak biyokimyasal yapısı bilinmemektedir(48). Histokimyasal ve immunhistokimyasal çalışmalar, glokokonjugotlar tarafından çevrelenmiş proteinlerden oluşan kompleks glikoprotein proteglikan (glikozaminoglikan) yapıyı düşündürmektedir(28,30,48,50-53). Bu nedenle çoğu zaman enzim ile degradasyona dirençli olup, bu güne kadar uygulanan aminoasid analizi sonucunda amiloid, nonkollajen bazal membran komponentleri ve elastik mikrofibriller ile uyumlu iken kollagen mikrofibriller ile uyumlu değildir(48). Esas olarak elastik mikrofibriler komponentleri olan elastin, vitronektin, amiloid P, fibrillin 1, MAGP-1, emilin, LTBP 1, LTBP-2 gibi elastik fiber epitopların yaygın varlığı, özellikle elastik mikrofibrilleri etkileyen bir elastaz olduğu şeklindeki güncel teoriye yol açmıştır( ). Eksfolyasyon materyalinin elementer kompozisyonu energy-filtering transmission elektron microscopy ile analiz edildiğinde psödoeksfolyatif fibrillerde nitrojen, sülfür, klor ve çinko, fiber periferinde kalsiyum açığa çıkarılmıştır(45). PES in altında yatan mekanizma bilinmediği halde, aberant ekstraselüler matriks sentezini kapsayan bir bozukluk olduğu hakkında güçlü deliller vardır(54). Son çalışmalarda, PES li hastaların aköz humörlerinde belirgin olarak artmış growth faktör aktivitesi saptanmıştır. Bu growth faktör aktivitesini işaret eden TGF-β1 ve TGF- β2 nin belirgin olarak yükselmiş seviyeleri saptanmıştır. PES de güncel patogenetik konsepte göre TGF- β1 in, elastik mikrofibrillerin aşırı üretimini, onların enzimatik çapraz bağlanımını ve posttranslasyonal glikolizasyonunu sağlayarak, dokular içine degrade olmayan fakat zamanla akümüle olan tipik eksfolyatif fibrillerin oluşumunu stimüle ettiğini düşündürmektedir(48,54-56). Sonuç olarak growth faktörler, PES li gözlerde aköz tarafından yıkanan dokular ve hücrelerin biyolojik aktiviteleri üzerinde belirgin etkilere sahip olabilirler(54). Schlötzer-Schrehardt ve ark. (57) PES li hastaların humör aközlerinde, matriks metalloproteazların ve onların inhibitörlerinin konsantrasyonlarında artış saptamış, ortalama askorbik asit seviyesinde belirgin olarak düşüklük dökümante etmişlerdir. Askorbik asit, serbest radikallere karşı bir major koruyucu faktör olduğundan, PES etyopatolojisinde serbest radikallerin rolü tartışılır olmuştur. PES in artmış oksidatif stres ile ilişkisi olup olmadığını 29

30 saptamak için, hastaların humör aközlerinde in vivo oksidatif stresin bir belirteci olarak 8- isoprostaglandin F2α nın konsantrasyonunu dökümante eden sonraki çalışma ilave kanıt sağlamıştır. PES li hastaların humör aközlerinde 8-isoprostaglandin ortalama konsantrasyonunun, yaş karşılaştırmalı kontrol grubundan 5 kat yüksek olduğu bulunmuştur. Dikkate değer olarak 8-isoprostaglandin F2α ile askorbik asit konsantrasyonları arasında ters bir korelasyon vardır. PES li hastaların humör aközlerinde 8-isoprostaglandin F2α nın anlamlı artışı ve askorbik asit konsantrasyonunun karşılıklı olarak azalması, patogenezinde serbest radikallerin neden olduğu oksidatif hasarın rolü için ilave kanıt sağlamıştır(57-61). Elektronmikroskopik histokimyasal çalışmalarda eksfolyatif materyalde lizozomal enzim belirteci olan asit fosfotaz aktivitesinin artmış olduğunu gösteren sonuçlar açığa çıkmıştır. Asit fosfataz için yapılan biyokimyasal analizlerde PES li gözlerin humör aközlerinde PES siz kataraktlı gözlerdekinden anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur(49,62). Bunun dışında Katepsin B gibi diğer lizozomal proteinazlarda da artış anlamlı olarak bulunmuştur(49). Ayrıca PES te, humör aközde α1-lipoprotein, seruloplasmin, transferin, fibronektin,albumin ve IgG seviyelerinde olduğu gibi aköz protein konsantrasyonlarında değişiklikler bildirilmiş ve bu değişikliklerin hastalığın patogenezi ile ilişkili olabileceği vurgulanmıştır(54,58-61). Histolojik ve ultrastrüktürel düzeyde yapılan çalışmalar PES te kan-aköz bariyerindeki defektin aközdeki protein dolayısıyla aköz flare artışından sorumlu olabileceğini desteklemiştir(58,61,63-65). Bu defektin iris vasküler yatak kaynaklı olduğu iris flörosein anjiografisindeki kaçaklar, florofotometri ve laser flare-cell meter gibi yöntemler kullanılarak kanıtlanmıştır(26,54,58,61). Psödoeksfolyatif materyal ile amiloidozun ilşkisi daima tartışma nedeni olarak kalmıştır. Berlau ve ark.(61) çalışmalarında Kongo kırmızısı ile boyama yaparak kontrol gözlerde saptanmayan fakat PES li gözlerde saptanan amiloid proteinlerinin varlığı için kesin kanıtlar saptamışlardır. Bu tarz birkaç çalışmada psödoeksfolyatif materyal amiloidin bir tipi olarak ileri sürülmüşse de çoğu çalışmada Kongo kırmızısı boyama ve spesifik antikorlar ile immunhistokimyasal olarak materyalin incelenmesinde, amiloid için negatif reaksiyonlar alınmıştır(61,66,67). Böylece amiloid teorisi kesin kanıtlardan yoksun kalmıştır. PES patogenezinde amiloid teorisini destekleyen humör aközdeki amiloidin kesin tipi ve ön segment dokularında amiloidin saptanması yönünde çalışmalar halen sürmektedir(61,66,67). Akraba olmayan evli çiftlerde PES prevelansının beklenenden belirgin olarak yüksek saptanması ve daha yaşlı donörden yapılan penetran keratoplasti sonrasında PES gelişen daha genç hastaların varlığı infant ve çocuklukta travma veya göz içi cerrahiden yıllar sonra PES 30

31 gelişmesi çevresel faktörlerinde etyolojide önemli olabileceğini ortaya koymaktadır(42,68,69). PES li olgularda gastrik mukoza biyopsisinde helicobacter pylori pozitifliği anlamlı derecede yüksek saptanmıştır(70). Helicobacter pylori antikorlarının siliyer cisim epitelyal antijenleri ile çapraz reaksiyon verdiği bilinmektedir. Gastrik mukozada apopitozisi indükleyen helicobacter pylori aynı zamanda trabeküler ağda da aynı patogenetik etki ile glokoma predispozan olabileceği bildirilmiştir(71). PES de viral veya prion hastalığı olma olasılığını düşündüren çarpıcı morfolojik benzerlikte saptanmıştır. Yapılan bir çalışmada (72) çalışma grubunda kontrol grubuna kıyasla HSV nin anlamlı olarak daha yüksek insidansı HSV ile PES arasında olası bir korelasyonu göstermektedir. Aynı çalışmada VZV için böyle bir korelasyon saptanmamıştır(72). Sonuç olarak HSV veya helicobacter pylori enfeksiyonunun PES gelişimi için bir risk faktörü olduğu düşünülebilir(70-72). 8- PES de Tanı ve Sınıflama PES tanısı biyomikroskobik muayenede ön segment yapılarında psödoeksfolyatif materyalin görülmesi ile konur(66). Kesin tanı için, özellikle lens ön kapsülündeki elektronmikroskopik değişikliklerin saptanması ise hala altın standarttır. PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMUNUN TANI KRİTERLERİ 1- Klinik Bulgular - Ön kamara yüzeyinde materyal depozitleri - Midriyazis ile melanin dispersiyonu - İriste transilüminasyon defektleri, stromal atrofi ve zayıf midriazis - Kan- aköz bariyer bozukluğu ( psödoüveit ) - Zonüler instabilite - Fakodonezis Anterior lens subluksasyonu Posterior subluksasyon İris-lens planının öne gelmesi ve ön kamaranın sığlaşması - Göz içi basınç artışı ve / veya glokom - Korneal endotelyal dekompansasyon - Nükleer katarakt 2- Laboratuar Bulguları - Elektron Mikroskopi (altın standart) - İmmunohistokimya, Histokimya - Biyokimya 31

32 Biyomikroskopik muayenede sfinkter bölgesinde transillüminasyon defektleri yaratan irisin pigment epitelindeki melanin kaybı, pupiller dilatasyondan sonra ön kamaraya aşırı melanin dispersiyonu, ön segment yapılarında melanin depozisyonu, yetersiz midriyazis başka bir neden olmadan segmenter ya da sirküler posterior sineşi varlığı, zonül zayıflığı bulguları, bunları açıklayacak başka nedenler yoksa ve özellikle asimetrik tutulum olan olgularda şüpheyi artırmalıdır(23,24,43,44,73). Şekil 1: Psödoeksfolyasyon Sendromunda lens ön kapsülündeki morfolojik değişikliklerin klinik sınıflamasına göre şematik görünümü Lens ön kapsülündeki psödoeksfolyatif materyalin klinik ve ultrastrüktürel durumuna göre Şüpheli ve Kesin PES olarak iki grupta incelenmektedir(23,31,43,73).(tablo 2). Tablo 2 : Psödoeksfolyasyon Sendromunun Klinik Sınıflaması Şüpheli PES Erken psödoeksfolyasyon Gizli Maskelenmiş Psödoeksfolyasyon Prekapsüler tabaka (elektronmikroskop ile) Başka neden olmaksızın arka sineşi vs. Kesin PES Mini psödoeksfolyasyon Klasik psödoeksfolyasyon Prekapsüler tabakada nazal süperior fokal defekt Geç dönem 32

33 9- PES de Oküler Bulgular Konjonktiva ve Gözyaşı Film Tabakası Hastalardan elde edilen konjonktiva kültürleri, faz kontrast mikroskobik, scannig elektronmikroskobik ve immunohistokimyasal olarak incelenmiş, psödoeksfolyasyon içeren dokudan kaynaklanan hücre kültürlerinin morfolojik olarak normal kontrol grubundan ayırt edilemeyeceğini ortaya çıkarmıştır(74). Ancak yapılan bir çok çalışmada konjonktiva damar endoteli bazal membranında psödoeksfolyasyon materyali saptanmıştır(25,27). PES li hastalarda yapılan floresein anjiografik çalışmalar normal limbal vasküler paternin kaybolduğunu, anterior siliyer damarların konjesyonunu ve olası neovaskülarizasyonunu göstermiştir(75). Bu patolojilerin gözyaşı film tabakasına etkileri araştırılmıştır. BUT (break up time- gözyaşı kırılma zamanı) ve Schirmer test sonuçları PES li gözlerde kontrol grubu ile karşılaştırıldığında belirgin olarak düşük skorlar vermiş ki bu PES in indirekt olarak, gözyaşı sekresyon ve stabilitesini etkileyebileceğini düşündürmektedir(75). Kornea Biyomikroskobik olarak görülmesi çok zor olmasına rağmen kornea endoteli ve desme membranının tutulumu olmaktadır. Elektronmikroskopik inceleme ile aközden psödoeksfolyasyon materyalinin pasif depozisyonunu ve aynı zamanda gözlerde aktif lokal in situ üretiminin kanıtları gösterilmiştir(68,76). Speküler mikroskopi çalışmaları PES li hastaların tutulan ve tutulmayan gözlerinde glokom olmadan bile, endotel sayısında belirgin azalma ile endotel hücrelerinin şekil ve büyüklüğünde morfolojik değişikliklerin olduğunu göstermiştir(47,68,77). Bu değişikliklerin olası primer nedenleri; irisin hipoperfüzyonu, desme membranının ekstraselüler birikim nedeniyle destabilizasyonu, ön kamara hipoksisi ve kan aköz bariyerindeki bozukluktan kaynaklanan humör aközün değişmiş kompozisyonu olup bütün bunlarında GİB artışına neden olduğu düşünülmektedir(68,78-80). PES li gözlerde glokom veya yüksek GİB olmasa dahi, kornea endotelyal dekompansasyon (psödoeksfolyasyon keratopatisi) gelişme riskinin artmış olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur(68,76). Bununla birlikte etkilenmiş endotel hücreleri standart glokom veya katarakt cerrahisi sırasında intraoperatif travmalar tarafından ek olarak hasara uğratılırsa, dekompansasyon çok daha kolay ortaya çıkabilir(68,77,80). Korneal dekompansasyon nedeniyle uygulanan keratoplasti esnasında alınan kornealar incelenmiş ve keratopatinin, tutulan iris pigmenti hücrelerinden salınan bol miktarda melanin granüllerini fagosite eden morfolojik olarak değişmiş, pleomorfik, sayısal olarak azalmış endotel nedeniyle geliştiği sonucuna varılmıştır(77). Hastalıklı endotel, bir yandan desme membranının diffüz irregüler kalınlaşmasına diğer yandan da fokal ekstraselüler matriks sentezine yol açarak 33

34 psödoeksfolyatif materyal birikimine neden olmaktadır(28,68,77). Biriken psödoeksfolyatif materyal, Fuchs heterokromik iridosiklitinde görülen inflamatuar keratik presepitatların yayılımını taklit edecek şekilde, kornea endoteline diffüz olarak yayılabilir. Bu durumda ön kamarada inflamasyon bulgusu olmayabilir(76). Santral korneada kalınlaşma olduğu bazı araştırmalarda ortaya konmuştur(81,82). Ayrıca kornea endotelinde Krukenberg iğciği görünümünde kaynağın iris pigmenti olduğu nonspesifik pigmentasyon dağılımı görülür. Gonyoskopik incelemede Schwalbe çizgisi önünde Sampaolesie Hattı adı verilen pigment birikimi de görülebilir(31,83). Ön Kamara, Humör Aköz ve Trabekülum İridokorneal açının kapanması ve kapalı açılı glokom insidansı normal populasyona göre daha fazladır(39). Bunun nedeni zonül frajilitesi ve myotik tedavisi nedeniyle lens-iris diyaframının öne gelmesi, periferik ön ve arka yapışıklıkların sık görülmesi, ön kamaranın sığlaşmasıdır. Ayrıca psödoeksfolyatif materyalin birikimi nedeniyle rijid olan irisin, arka kamara basıncı ile zayıf yeri olan iris kökünden öne bükülmesi, gonyoskopide psödoplato iris konfigürasyonu görülmesine yol açmaktadır. Pupil hareketleri esnasında ön kamarada normal olgulara göre daha fazla pigment dispersiyonu gelişir. İris pigment epiteli kaynaklı olan bu dispersiyon, kaba lens yüzeyi tarafından sürtünmesi sonucu mu yoksa irisin kendisinden kaynaklanan yapısal bir bozukluktan mı kaynaklandığı açık değildir. Trabeküler ağın pigmentasyonu, normal ve primer açık açılı glokomlu olgulara göre PES li olgularda daha fazladır(84). Açıdaki pigmentasyon, trabeküler ağın alt kısmında daha yoğun olup; pigmenter glokoma nazaran daha kaba ve siliktir(84). PES de kan-aköz bariyerindeki defektin aközün yapısı ve protein içeriğindeki değişikliklerden dolayı aköz flare artışına sebep olduğu düşünülmektedir(58,61,63-65). Trabeküler ağın jukstakanaliküler bölümlerinde psödoeksfolyatif materyalin pasif birikimini ve aktif lokal üretimini gösteren çalışmalar bulunmaktadır(28,44,48). Psödoeksfolyatif materyalin progresif birikimi ileri evrelerde, jukstakanaliküler dokunun şişmesine ve Schlemm kanal yapısının belirgin dezorganizasyonuna yol açmaktadır(23,39). Sonuç olarak psödoeksfolyatif materyalin trabeküler dokuda aşırı birikimi, içerdiği lizozomal proteinazlar nedeniyle geliştirdiği dejeneratif değişiklikler, hipoksi nedeniyle trabeküler yapıdaki endotelyal proliferasyon, kan- aköz bariyerindeki bozukluk nedeniyle aközde artmış protein seviyeleri ve iris pigment epitelinden salınmış melanin pigment depozisyonu sonucu dışa akım bölgesinde rezistans, kronik basınç yükselmesi ve glokom gelişiminde nedensel faktörler olarak görülmektedir(23,57,85). 34

35 İris ve Pupilla Pupilla kenarında küçük tanecikler şeklinde görülen psödoeksfolyatif materyal, PES in belirleyici bulgularından biridir(86). İris yüzeyinde özellikle katlantılarda ve kriptalarda ince pigmentasyon görülebilir(87). Gerek pupilla kenarındaki psödoeksfolyatif materyal birikimi nedeniyle iriste gelişen rijidite ve fibrozis, gerek iris sfinkter- dilatatör kaslarında dejeneratif değişiklikler ve bazen posterior sineşi nedeniyle pupil dilatasyonunda güçlük gelişebilir(73,88). Ayrıca iris pigment epitelinin fizyolojik hareketler sırasında kaybı sonucunda jukstapupiller ve sfinkter alanında yama tarzında iris transilüminasyon defektleri ve iris alt kısmında sfinkter bölgesinde lokalize iris pigment epitel birikimleri görülebilir(87). En sık defekt, pupilla sfinkter bölgesindeki tipik güve yeniği görüntüsüdür(89-91). Histolojik ve ultrastrüktürel düzeyde yapılan çalışmalar PES de kan - aköz bariyerindeki defektin iris vasküler yatak kaynaklı olduğu, iris floresein anjiografisi ve florofotometri gibi yöntemler kullanılarak kanıtlanmıştır(47,54,58,61,63,92). Bu çalışmalara göre iriste hipoperfüzyon, mikroneovaskülarizasyon, anastomotik damarlar ve floresein sızıntısı görülmüştür(47,92). Kan aköz bariyerindeki defektler; yaş, PES in süresi ve şiddeti, glokomun düzeyi, uygulanan medikal ve cerrahi tedaviler gibi diğer başka faktörlerden de etkilenmekte olup hastaya göre değişkenlik göstermektedir(92). Elektronmikroskopik çalışmalar ile damar çevrelerinde ekstraselüler psödoeksfolyatif materyal birikimi, damar bazal membranlarında incelme ve yer yer kayıplar, endotelde proliferasyon gösterilerek bu bulgular desteklenmiştir(28,44,88,93). Tüm bu bulgular iris ve ön segment hipoperfüzyonunun göstergesi olup, iskeminin tüm ön segment yapılarının fonksiyonlarını etkilediğini düşündürmektedir(48). Lens Lens ön kapsülünde psödoeksfolyatif materyal birikimi bu sendromun en bilinen özelliğidir ve tanı koydurucudur. Preekvatoryal lens epiteli tarafından psödoeksfolyatif materyalin aktif olarak üretildiği ultrastrüktürel çalışmalarla gösterilmiştir(28,44,76,94). Sınıflandırmada bu birikim ve dağılıma göre yapılmaktadır. Klinik muayenede erken evrede tanı güç olup hastalar sıklıkla klasik psödoeksfolyasyon görünümü olan geç evrede saptanırlar. Ancak daha önce bahsedildiği üzere şüpheli olgular dikkatlice irdelenmelidir. Klasik psödoeksfolyasyon, lens ön kapsülü üzerinde üç zonlu görünüm içerir(27,44): Grimsi santral zon, saydam ara zon ve granüler çevresel zon. 35

36 Yapılan çalışmalarda (95) PES de artmış lens opasifikasyonu gösterilmiş olup predominant katarakt tipi nükleer sklerozdur. Ayrıca bu hastalarda sekonder katarakt ve posterior kapsüler opasite (PCO) sıklığı daha yüksektir(24). Siliyer Cisim ve Zonüller Psödoeksfolyatif materyal ayrıca siliyer cisim nonpigmente epiteli ve zonüllerin lateral yüzeylerinde birikmektedir(44). Zonüllerin lens ve siliyer cismin bozulmuş bazal membranlarında hasarlı tutunmaları klinik olarak gözlenen zonüler instabiliteyi açıkça göstermektedir(27). Ayrıca zonüler desentegrasyon, proteolitik mekanizmalar tarafından da kolaylaştırılabilir, çünkü lizozomal enzimler özelliklede asit fosfataz, katepsin B ve metalloproteinazlar psödoeksfolyatif materyal içinde gösterilebilmiştir(49,57,62). Psödoeksfolyatif materyalin bu bölgelerde yol açtığı dejenerasyon zonüler diyalize, fakodonezise, iris-lens diaframının öne gelmesine, spontan lens dislokasyonuna yol açmakta ve göz içi cerrahide bir takım güçlüklere yol açmaktadır(96,97). Vitreus ve Retina Vitreusun ön yüzünde ve hyaloid üzerinde psödoeksfolyatif materyalin depozitleri gösterilmiştir(98). Biyomikroskopide posterior zonüllerin yönüne uyumlu radial çizgiler olarak görünürler(27). Arka kapsül bütünlüğünün kaybolduğu katarakt cerrahisi sonrası göz içi lens (GİL) arka yüzeyine ve vitreus içine yayılımıda saptanmıştır(98). Retina tutulumu ile ilgili literatürde yeterli veri olmamasına rağmen bir takım çalışmalarla retinal hastalıklarla ilişkisi araştırılmıştır. Kozobolis ve ark. (38) yaptıkları çalışmada PES ile senil maküler dejenerasyon (SMD) arasında anlamlı korelasyon saptamış olup bunu yaş, solar radyasyon, nutrisyonel faktörler ve iris rengi ile ilişkilendirmişlerdir. Ayrıca üzerinde en çok durulan konu santral retinal ven oklüzyonu (CRVO) ve PES birlikteliğidir(99-101). Patoloji, PES ile birlikte gelişen potansiyel psödoeksfolyasyon vaskülopatisi (posterior siliyer arter, vorteks venleri ve meninksler içinden geçen santral retinal damarlar) ve yüksek GİB ile açıklanmaya çalışılmıştır(100). Yapılan bir başka çalışmada (101) PES dikkate alındığında, retina ven dal oklüzyonu (BRVO) ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Sonuç olarak glokom BRVO ve CRVO için risk faktörü olarak görülürken, psödoeksfolyasyon varlığı CRVO için muhtemel bir risk faktörüdür(99-101). 36

37 Tablo 3: Psödoeksfolyasyon Sendromu nda Göz İçi Bulgular ve Patogenez Klinik Komplikasyonlar Oluş Mekanizmaları Glokomlar ve Oküler Hipertansiyon Kronik açık açılı glokom Ekzo ve endotrabeküler psödoeksfolyasyon materyali, artmış aköz proteini, melanin dispersiyonu,korneal endotelyal proliferasyon Açı kapanması glokomu Pupiller blok, siliyer blok Akut basınç yükselmeleri Midriyazisde melanin dispersiyonu, pupiller/siliyer blok Lens Komplikasyonları İridopati Fakodonesis, (sub)luksasyon Ekstrakapsüler fakoemülsifikasyon katarakt cerrahisi Nükleer katarakt Psödoüveit Posterior sineşi veya ile Zayıf midriyazis,asimetrik pupiller hareket Melanin dispersiyonu Kapiller hemoraji Zonüler instabilite Zonüler dializ, artmış vitreus kaybı,iridopati,posterior sineşi,artmış sekonder katarakt,arka kamara lensinin geç desantralizasyonu Kan-aköz bariyer defekti İris rijiditesi,stromal atrofi Pigment epitelyal atrofi Vaskülopati Ön kamara hipoksisi Azalmış kapiller akım Erken endotelyal Azalmış hücre sayısı,lokal Keratopati dekompansasyon psödoeksfolyasyon üretimi Korneal endotelyal Ön kamara hipoksisi? proliferasyon Santral retinal ven oklüzyonu Psödoeksfolyasyon vaskülopatisi Retina Retina dekolmanı Vitreus kaybı, Nd: YAG iridotomi 10- PES de Sistemik Bulgular Gözün otopsi çalışmalarında yapılan ultrastrüktürel incelemeleri PES in sistemik bir bozukluk olduğunu düşündürmektedir. Cilt, akciğer, mesane, karaciğer, myokard, böbrek, safra kesesi ve meninksler gibi birçok organda psödoeksfolyasyon materyaline rastlanmaktadır(23). Schlötzer-Schrehardt ve ark. (25) tarafından çeşitli visseral organlarda psödoeksfolyasyon materyalinin elektronmikroskopik demostrasyonu ve hemen sonra 37

38 Streeten ve ark. (26) tarafından bunun doğrulanması bu hastalık hakkındaki tüm yaklaşım biçimini değiştirmiştir. Buna rağmen PES ile sistemik hastalıklar arasında açık bir ilişki gösterilememiştir(23). Yapılan çalışmalarda geçici iskemik atak (TIA) öyküsü olan hastalar yaş karşılaştırmalı olarak incelenmiş ve genel populasyona göre 2 kat daha fazla PES e sahip oldukları saptanmıştır(102). TIA, ekstra veya intrakraniyal serebrovasküler hastalık olup iris hipoperfüzyonuna yol açarak anormal iris transilüminansı yapmaktadır. Pozitif iris transilüminasyonlu TIA hastalarının gözlerinden PES in olağanüstü yüksek sıklığı, tutulmuş gözlerin kan akımında patolojik değişikliklerin olduğunu göstermekte ve psödoeksfolyasyon gelişiminde hipoperfüzyonun rolünü desteklemektedir(102,103). Bu gözlere uygulanan renkli doppler görüntülemede oftalmik arter direnç indekslerinin yüksek değeri, siliyer sirkülasyondaki disturbansların bu değişikliklerin olası nedeni olabileceğini düşündürmektedir(103). Elastin, arteriollerin ekstraselüler matriksinin en büyük parçasıdır. Bu nedenle, oküler psödoeksfolyasyon varlığı ve vasküler hastalıklar arasında olası ilişki düşünülmüştür. PES in vasküler etkilerini düşündürten hipertansiyon, anjina, myokard infarktüsü ve stroke ile pozitif korelasyon saptanmıştır(104). Fakat yapılan başka bir çalışmada kardiovasküler veya serebrovasküler hastalık ile ilişki ve mortalite hızlarında artış bulmamışlardır(104). Benzer olarak, aort anevrizması ile ilişki hakkında tartışma vardır. Beş oküler PES li organ donörlerinden elde edilen aort duvarı örneklerinin histopatolojik incelemesi, adventisyal ve subendoteliyal bağ dokuda fokal psödoeksfolyasyon materyal birikimi, belirgin fibrozis ve tunika intima elastozisi saptanmıştır(105). PES de abdominal aort duvarının histopatolojik değişiklikleri abdominal aort anevrizması gelişimi için presdispozan olabilir(106). Bu nedenle PES sistemik vasküler hastalık riski için önemli bir işaret olabilir(105,106). Diğer raporlarda, PES ile Alzheimer hastalığı arasında pozitif ve diabetes mellitus (DM) arasında ise negatif olarak korelasyonun saptanmasıdır. Yapılan çalışmada diabetik olmayan ve retinopatisi olmayan diabetik hastalar ile karşılaştırıldığında, diabetik retinopatili (backgraund veya proliferatif) kişilerde daha düşük PES sıklığı gösterilmiştir(107). PES li kataraktöz gözlerin humör aközlerinin Alzheimer (Aβ) peptid ve serin proteinaz inhibitörleri içerdiği bulgusu, PES, glokom ve Alzheimer hastalığının ortak olası etyolojisini işaret etmektedir. Serebrovasküler veya Alzheimer tipi kognitif bozuklukta, oküler psödoeksfolyasyon prevalansının belirgin olarak yükselmiş olduğu bunu desteklemektedir(67). 38

39 PES in sistemik tutulumunu gösteren delillerden biride, iç kulakta tektorial membranda fibrillerin depozisyonudur. Yaş ve glokom ile birlikteliğine bakılmaksızın, PES li hastaların büyük kısmında sensorinöral işitme kaybına rastlanmıştır(108). PES yaş ile arttığı halde, psödoeksfolyatif süreç normal yaşlanmadan farklıdır. Ancak hala psödoeksfolyasyon materyalinin sistemik birikiminin kesin klinik önemi bilinmiyor. PES in rutin değerlendirme ve yaklaşımında sistemik bir tarama gerekmemekte ve önerilmemektedir(22). PES ve Glokom Psödoeksfolyatif materyalle glokom birlikteliği ilk tarif edildiği günden beri bilinen bir patolojidir yılında Voght kapsül kaynaklı bu glokomu glokoma capsulare olarak adlandırdı. Ancak günümüzde eksfolyatif glokom veya psödoeksfolyatif glokom terimi literatürde sık olarak kullanılmaktadır(23). PES li olguların %20 sinde tanı anında glokom ve yüksek GİB mevcuttur. PES olan ancak glokomu olmayan olguların 10 yıllık takiplerinde %15 inde GİB yükseldiğinden bu olgular glokoma yatkın olarak kabul edilmelidir(22). PES açık açılı glokomların %10-15 ini oluşturmaktadır. Şu an çalışmaların çoğu PEG in açık açılı glokomdan ayrı sekonder bir süreç olduğunu göstermektedir. PEG trabeküler boşlukların psödoeksfolyasyon materyali ve pigmentle (psödoeksfolyasyon materyalinin kendisi de pigment ve debrilerin aköz dış akım kanallarında birikimine neden olmaktadır) tıkanmasından kaynaklanabilir(22). PES olgularının bir çoğunda muhtemelen trabeküler aktivitedeki kişisel farklılıklar nedeniyle GİB yükselmesi olmamaktadır. Bazı kişilerde ise psödoeksfolyasyon materyali ve pigmentlere uzun süreli maruziyet sistemi bozmakta ve jukstakanaliküler bölge ve Schlemm kanalında hasara bağlı aköz dış akımında direncin artmasıyla GİB yükselmektedir(23). PEG, tüm identifiye edilen glokomların yaklaşık %25 ini oluşturur(85). Yaş ve cins ile ilgili düzeltmelerden sonra, PES li olmayan gözlerde görülen glokom oranı(%1.7) ile karşılaştırıldığında PES li gözlerde glokom oranı (%14.2) yaklaşık 8 kat daha sık olarak bulunmuştur(39). Yalaz ve ark. (36) nın yaptıkları çalışmada PES olan hastalarda glokom sıklığı %34.3, glokom hastalarında PES sıklığı ise %46.9 saptanmıştır. Literatürde değişik serilerde değişik sonuçlar bildirilmiştir. Mitchell ve ark. (39) nın yaptığı çalışmada bazı kişilerde eksfolyatif materyalin miktarı ile onun glokoma neden olma etkisi arasında olası ilişkiyi saptamışlar ve PES li kişilerde 2-3 kat, PES li gözlerde ise 5 kat artmış glokom riski olduğunu göstermişler. Ayrıca bilateral glokomlu ve tek taraflı PES bulunan olgularda GİB in genellikle psödoeksfolyatif 39

40 materyalin görüldüğü gözlerde, iki taraflı tutulumda ise daha ileri psödoeksfolyasyon taşıyan gözlerde daha yüksek bulunması bu teoriyi desteklemektedir(39). Glokom, genellikle açık açı tipinde görülür ancak kapanabilir açı insidansı normal popülasyona göre fazladır(39). Ayrıca normal popülasyona göre oküler hipertansiyon, açık ve dar açılı glokom ile akut açı kapanması glokomu daha sık görülür(109,110). Gonyoskopik muayenede açı Shaffer sınıflamasına göre grade 0, 1 veya 2 düzeylerindedir(110). Açıda artmış pigmentasyon, trabeküler ağın alt kısmında daha yoğun olup fizyolojik pupil hareketleri esnasında gelişen pigment dispersiyonu nedeniyledir. Ayrıca gonyoskopide psödoplato iris görünümüde sıktır. PES ile ilişkili açık açılı glokom, sadece klinik olarak değil aynı zamanda histopatojik ve morfolojik olarakta PAAG dan farklıdır(23). PEG, hastaların steroid cevabı için daha düşük hassasiyet göstermesi ile PAAG dan farklıdır(27). Ayrıca PES ile ilişkili açık açılı glokom, yüksek GİB seviyeleri ve diürnal basınç eğrisindeki oynamalar nedeniyle, göreceli olarak daha şiddetli ve progresif glokom tipidir(85). Bu nedenle PAAG a göre PEG, medikal tedaviye daha dirençli olup erken dönem glokom cerrahisine ihtiyaç duyabilir(27,85,111). Gonyoskopik muayenede eksfolyatif glokomda, PAAG dan farklı olarak açıda hiperpigmentasyon da mevcuttur. PES li hastalarda ayrıca artmış kapanabilir açı prevalansı saptanmıştır. Kapanabilir açılar, açı kapanması glokomu için major risk faktörü olduklarından bu grupta açı kapanması glokomunun artmış prevalansı ile uyumludur(112). Güçlü miyotik kullanımı, iris-lens diaframının öne gelmesi pupiller blok ve siliyer blok yaparak akut açı kapanması glokomuna neden olabilir(113). PES li hastalarda akut açı kapanması glokomu dört büyük seride % arasında, kümülatif beyaz populasyonda beklenen % akut açı kapanması prevalansından dramatik olarak daha yüksektir(112). Akut basınç yükselmeleri, pupiller blok dışında ayrıca diagnostik-teröpatik midriyazisin bir sonucu olarak melanin salınımı sonrasında da olabilir(84,109). Bu hastalarda melanin pigment dispersiyonu, iriste transiluminasyon defekti (pupiller kenarda ve yama tarzında) ve açıda hiperpigmentasyon (kaba ve silik) saptanması pigmenter glokomla ayırıcı tanısının yapılmasını gerektirir(84,114). Ancak pigmenter glokomun orta yaş hastalarda çift taraflı görülmesi, kornea dağılım tarzı (Krukenberg iğciği), iris transiluminasyonunun (midperiferal ve radyal tarzda) ve açıdaki pigmentasyonun şekli (uniform ve yoğun) ile psödoeksfolyatif glokomdan farklıdır(84). 40

41 PEG li hastalar PAAG ile karşılaştırıldığında, daha yüksek ortalama GİB e, daha büyük çukurlaşma ve görme alanı defektlerine, daha hızlı progresyona sahiptirler. Glokomatöz optik sinir hasarı gelişimi, PES li hastalarda, PES olmayan hastalara nazaran daha olasıdır. Bu nedenle oftalmik sinir lamina kribrozası incelenmiş oftalmik sinirin lamina kribrozasının yere spesifik elastozu, tüm glokomlu hastalarda gösterilmiştir(115). Ancak psödoeksfolyatif glokomlu hastalarda gözlenen elastoz PAAG li hastalarda görülenden daha şiddetli olarak saptanmıştır(115). Bu glokomatöz hasar farkı PES li hastalarda görülen daha yüksek seyreden GİB ile, lamina kribrozadaki elastin de gözlediğimiz anormallikler nedeniyle olabilir(115,116). Yapılan çalışmalar da, farklı glokom tipleri olan hastalarda optik sinir başında ve retinada sinir lifleri tabakasında belirgin olarak değişiklikler olduğu gösterilmiştir(117). PES li gözler, PAAG li gözlerden daha küçük optik diske sahip olduğu saptanmış, peripapiller atrofi açısından anlamlı fark saptanmamıştır(118). Ancak bulguların glokom gelişimi açısından risk oluşturup oluşturmadığı tartışmalıdır. Bunu dışında optik sinir glokomatöz hasarında vasküler faktörlerin etkilerini göstermek açısından hastalarda optik sinir kan akımı renkli doppler görüntüleme ile değerlendirilmiştir( ). PEG de dahil olmak üzere tüm glokomların ileri hastalıklı gözlerinde, daha az hasarlı veya hasarsız diğer gözlerine kıyasla santral retinal arterde daha yavaş kan akım hızlarına sahip olduğu gösterilmiştir(119). PEG de, yüksek GİB ve düşük GİB e sahip hastalar karşılaştırıldığında oftalmik arterin ortalama end diastolik basıncında istatistiksel olarak anlamlı fark göstermedikleri bildirilmiştir(122). PAAG ve PEG arasında ortalama kan akım parametrelerinde anlamlı fark olmadığı halde, retrobulber damarlardaki değişiklikler psödoeksfolyatif glokomda farklı patogenetik mekanizmaların da etkili olduğunu göstermektedir(120,121,123). Tartışılan bir başka konu kapsüler glokomun primer veya sekonder glokom olup olmadığıdır. Kronik basınç artışının nedeni Schlemm kanalı ve trabeküler ağ tarafından psödoeksfolyatif materyalin lokal üretimi ve Schlemm kanalı ve jukstakanaliküler dokuların dejeneratif değişiklikleri olabilir gibi görülmektedir(44,57,116,124). Bunun yanında belirgin melanin dispersiyonu, humör aközde artmış protein konsantrasyonu, vasküler faktörler ve lamina kribrozanın konnektif doku değişiklikleri basınç artımına katkıda bulunan ek patogenetik faktörlerdir(46,85,122). Ancak pigment dispersiyonu ve psödoeksfolyatif materyal saptanan her gözde glokom görülmemesi ve tek taraflı PES li olguların her iki gözünde de glokom görülmesi altta yatan primer trabeküler disfonksiyonun da olabileceğini düşündürmektedir(124). 41

42 PES de Tedavi Yaklaşımı Medikal tedavi Tedavi ilkeleri kronik PAAG ile aynı olup medikal tedaviye PAAG ye göre daha dirençlidir(31). Medikal tedavide tartışılması gereken miyotik tedavisidir. Miyotiklerin iyi GİB düşürücü etkisine rağmen, kan-aköz bariyer disfonksiyonunu artırması ve sfinkter kasın azalmış mobilitesi nedeniyle posterior yapışıklık formasyonu ile lens opasitesi riskini artırması gibi bazı potansiyel tehlikelere sahiptir. Ayrıca belirgin zonüler instabiliteli psödoeksfolyatif gözlerde miyotikler, pupiller veya siliyer blok yaparak akut açı kapanması glokomu gelişimine neden olabilir(113). Bu nedenle PES li hastalar sıkı takip edilmeli ve gereğinde proflaktik Nd: YAG laser iridotomi yapılmalıdır(110). Argon Laser Trabeküloplasti Bu tedavi belki artmış trabeküler pigmentasyon nedeniyle daha kolaylaşmış olan ısı absorbsiyonu sonucu sıklıkla hemen GİB düşürücü etkiye sahiptir(125). Ancak uzun süreli hipotansif etki daha azdır. Filtrasyon Cerrahisi En sık başvurulan yöntem trabekülektomidir(111). Cerrahiye antimetabolit de ilave edilebilir(126). PAAG ye göre daha erken dönemde ve daha olası uygulama gerekebilir. Belirgin kan-aköz bariyer bozulması, inflamatuar fibrin reaksiyon nedeniyle bleb yetmezliği ve diğer ameliyat sonrası komplikasyonlar daha sıktır(111). Ayrıca cerrahi uygulama esnasında zayıf zonüler destek ve intraoperatif anterior lens hareketi iridotomi/iridektomi esnasında lens hasarına yol açabilir. Bunun dışında posterior yapışıklık, vitreus kaybı, internal ostium içine vitreusun geç inkarserasyonu, ameliyat öncesi yüksek GİB nedeniyle koroid hemorajisi veya efüzyonu, iris mikroneovaskülarizasyonu nedeniyle cerrahi iridektomiden hifema ve trabekülektomi sonrası katarakt gelişmesi diğer komplikasyonlardır(125,127). Bu hastalarda derin sklerektomi uygulanarak, bilinen tüm intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlardan kaçınılabilir. Alternatif Tedaviler Trabekülotomi ve trabeküler aspirasyon gibi farklı cerrahi yöntemler önerilmektedir(83,124,125,127). Kombine fakoemülsifikasyon ile trabeküler aspirasyon, fakotrabekülektomiden daha az komplikasyona sahiptir(63). Merkur ve ark.(128) fakoemülsifikasyonun psödoeksfolyatif materyal kaynağını (ön lens kapsülü) uzaklaştırarak ve ön segmentten özellikle de trabeküler ağdan psödoeksfolyasyon pigment debrisinin temizlenmesiyle bile GİB de düşüşe yol açar.sadece lens ekstraksiyonu bile, iridolentiküler friksasyon nedeniyle oluşan pigment dispersiyonunda 42

43 azalmaya, ön kamarayı derinleştirerek trabeküler ağda ekstansiyona ve artmış prostaglandin salınımı sonrası ameliyat sonrası dışa akımda kolaylığa yol açarak GİB değerlerini düşürebilir(10,128). Georgopoulos ve ark. (83) fakoemülsifikasyon ile birlikte trabeküler aspirasyon uygulanan hastalarda sadece fakoemülsifikasyon uygulanan hastalara göre ameliyat sonrası ilk sabah GİB değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüklük saptanmış ve diğer gruba göre medikasyonsuz veya daha az medikasyonlu GİB regülasyonu sağlandığını saptamışlardır. Kombine Cerrahi Hem glokom, hem katarakt cerrahisi gereken PES li olgularda kombine operasyon uygulamak daha etkili olmaktadır(126). 43

44 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Mart 2005 Aralık 2006 tarihleri arasında S.B. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Polikliniğine rutin muayeneye gelenler arasından seçilen, klinik olarak tek taraflı PES olan 20 olgu çalışma grubunu ve PES olmayan 20 olguda kontrol grubunu oluşturacak şekilde 40 olgunun 80 gözünde yapıldı. Çalışmaya dahil edilen olgularda şu genel kriterlere dikkat edildi : 1- Kırma kusuru dışında optik disk başı ve çevresindeki retinayı etkileyebilecek düzeyde herhangi bir göz rahatsızlığının olmaması 2- Göz travması, göz içi cerrahisi ve enflamasyonu geçirmemiş olması 3- Dejeneratif fundus bulguları ve konjenital optik sinir anomalileri bulunmaması 4- Belirgin lens opasitelerinin olmaması 5- GİB in 21 mmhg üzerinde olmaması 6- Daha önceden sistemik veya topikal antiglokomatöz ilaç kullanmamış olması 7- Ailede glokom öyküsünün olmaması 8- Muayene uyumunun yeterli ve doğru olabilmesi için iletişim güçlüğünün olmaması 9- Görme alanı defekti bulunmaması 10- Daha önce topikal ya da sistemik kortikosteroid kullanımını gerektirecek bağ dokusu hastalıkları vs. olmaması 11- Çalışma sırasında muayenenin teknik kriterlerini karşılamayan sonuçlar değerlendirmeye alınmadı Çalışma grubu olguları, psödoeksfolyasyonlu gözleri Grup 1 i, psödoeksfolyasyonu olmayan gözleri ise Grup 2 yi oluşturacak şekilde 2 gruba ayrıldı. Çalışma grubundaki 10 u kadın 10 u erkek toplam 20 hastanın yaşları 52 ile 78 arasında değişmekte idi. Tek taraflı eksfolyasyon, pupillanın %0.5 lik tropikamid (Tropamid Damla %0.5) ile genişletilmesi sonrasında yalnızca bir gözde (Grup 1) anterior lens kapsülü üzerinde veya pupilla sınırlarında biyomikroskopla eksfolyasyonun saptanması şeklinde tanımlandı. Diğer gözde (Grup 2) biyomikroskopla eksfolyasyon saptanmadı. Kontrol grubuna ise çalışma grubu ile yaş uyumlu 9 u kadın 11 i erkek 20 hastanın toplam 40 gözü alındı. Yaşları 50 ile 74 arasında değişmekti idi. 44

45 Tüm olguların Snellen eşeli ile görme keskinlikleri değerlendirilip, refraksiyon kusuru otorefraktometre (Topcon RM- A7000 B) cihazı ile saptandıktan sonra gereken düzeltmeler yapıldı. Daha sonra biyomikroskopik muayeneleri, Goldmann applanasyon tonometri ile saat 09:00, 14:00 ve 17:00 de GİB ölçülerek 3 ölçümün ortalaması alındı. Goldman 3 aynalı lens ile gonyoskopik ve %0.5 lik tropikamid (Tropamid Damla %0.5) ile midriyazis sağlandıktan sonra superfield lens kullanılarak göz dibi muayeneleri yapıldı. Optik disk topografik analizleri bir lazer tarayıcı oftalmoskop olan HRT III cihazı ile yapıldı. İşlem öncesi %0.5 lik tropikamid (Tropamid Damla %0.5) damlatılarak midriyazis sağlandı. Tarama aşamasında kamera kısmındaki lens, damarlar net görülecek şekilde görüntü kalitesini gösteren mavi barlar maksimum veya maksimuma yakın düzeyde olacak ve görüntü hassasiyeti 50 ile 80 arasında olacak şekilde ayarlandı. Tarama 15x15 derecelik açıda referans düzlemi 50 mikron alınarak yapıldı. Çekim sonucu cihaz her biri 384 x 384 pikselden oluşan yüksek rezülosyonlu 64 ardışık görüntüden oluşan bir seri elde ederek, bu seriden tek bir topografik görüntü çıkardı. Taramadan sonra optik disk kontür çizgisi, tüm olgular için aynı doktor tarafından ortalama 6 ile 8 nokta işaretlenerek çizildi ve görüntü analiz programı ile optik disk topografik ölçümleri yapıldı. HRT standart çıktısı alınarak ; Disk alanı (mm²), çukur alanı (mm²), kenar alanı ( mm²), çukur alanı / disk alanı oranı, kenar / disk alanı oranı, çukur hacmi (mm³), rim hacmi (mm³), ortalama çukur derinliği (mm), maksimum çukur derinliği (mm), kontur çizgisindeki yükseklik değişimi (mm), çukur şekil ölçüsü, ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı (mm), retina sinir lifi tabakası kesitsel alanı (mm²), lineer çukur / disk alanı oranı, en yüksek sınır yükselmesi (mm), en yüksek sınır çökmesi (mm), sınır çizgisi uyarlaması (temporal- superior ve temporal inferior mm-), ortalama değişkenlik (mm), dayanak yüksekliği (mm), FSM (Frederick S. Mikelberg) ayırıcı işlev değeri ve RB (Reinhard O. W. Burk) ayırıcı işlev değeri parametreleri kaydedildi. Gruplar arasında karşılaştırma yapılırken; disk alanı (DA) (mm²), çukur alanı (CA) (mm²), kenar alanı (RA) (mm²), çukur / disk alanı orantısı (C/D), çukur hacmi (CV) (mm³), kenar hacmi (RV) (mm³), ortalama çukur derinliği (MCD) (mm), maksimum çukur derinliği (MxCD) (mm), yükseklik değişkenlik sınırı (HVC) (mm), çukur biçimi ölçüsü (CSM), ortalama retina sinir lifi katmanı kalınlığı (MRNFLT) (mm²) ve retina sinir lifi tabakası kesitsel alanı (RNFLcsA) (mm²) esas alındı. 45

46 Çalışmada glokomu olmayan Grup 1 ve Grup 2 gözler ile kontrol grubunu oluşturan gözlerin topografik parametreleri karşılaştırıldı. Yani, eksfolyasyon sendromunun tek başına, artmış ölçülen GİB in katkısı olmadan, optik sinir hasarı için bir risk etmeni olup olmadığını araştırdık. İstatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında (çalışma ve kontrol gruplarının her ikisinde de) bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p < 0.05 düzeyinde değerlendirildi. 46

47 BULGULAR Çalışma grubundaki 20 olgunun 10 u kadın 10 u erkek, kontrol grubundaki 20 olgunun ise 9 u kadın 11 i erkek idi. Çalışma (Grup 1 ve Grup 2) ve kontrol gruplarının cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi(p=0.621). Çalışma grubunun yaş ortalaması 66.5 ± 9.20 iken, kontrol grubunun 65 ± 5.93 idi ve her iki grubun yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı(tablo 4). Tablo 4: Çalışma ve Kontrol Grubunun Yaş Ortalamaları Kontrol Çalışma t p Yaş 65±5,93 66,55±9,20-0,78 0,433 Çalışma grubundaki Grup 1 de GİB ortalaması ± 2.14 mmhg, Grup 2 de ± 2.18 mmhg iken, kontrol grubundaki GİB ortalaması ise ± 0.27 mmhg olarak tespit edildi. Grup 1 ve Grup 2 ile yine kontrol grubu ve Grup 1 in GİB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yok idi(tablo 5 ve Tablo 6). Tablo 5: Grup 1 ve Grup 2 nin GİB Ortalamaları Grup 1 Grup 2 t p GİB 17,05±2,14 16,85±2,18 0,292 0,771 Tablo 6: Kontrol ve Grup 1 in GİB Ortalamaları Kontrol Grup 1 t p GİB 16.55±0,27 17,05±0,48 0,091 0,366 Grup 1 de görme keskinliği 5 gözde tam, 1 gözde 0.9, 5 gözde 0.8, 9 gözde 0.7 iken ; Grup 2 de 7 gözde tam, 5 gözde 0.9, 4 gözde 0.8, 4 gözde 0.7 idi. Kontrol grubunda ise 9 gözde tam, 8 gözde 0.9 ve 3 gözde 0.8 olarak tespit edildi. Refraksiyon kusuru; Grup 1 de sferik ile D, silendirik ile +1.0 D arasında, Grup 2 de sferik ile D, silendirik ile +1.0 D arasında, kontrol grubunda ise sferik ile D ve silendirik ile +1.0 D arasında değişmekte idi. 47

48 HRT ile yapılan ölçümler sonucu optik diskin tümü (global) ve her bir sektör ( temporal, üst temporal, alt temporal, nazal, üst nazal, alt nazal) için stereometrik parametre değerleri elde edildi. Çalışma grubunu oluşturan Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen topografik parametreler optik diskin genelinde ve 6 ayrı sektörde birbirleri ile karşılaştırılarak bu parametrelerin ortalamaları arasında bir fark olup olmadığına ve var olan farklılıkların istatistiksel olarak anlam ifade edip etmediğine bakıldı: Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen disk alanı (DA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda ( Tablo 7) gösterilmiştir. Tablo 7: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre DA Parametresi Ortalamaları Disk Alanı(DA) [mm²] Grup 1 Grup 2 t p Global 1,98±0,33 1,93±0,35 0,50 0,619 Temporal 0,49±0,08 0,48±0,09 0,58 0,565 Üst Temporal 0,25±0,04 0,24±0,05 0,53 0,601 Alt Temporal 0,26±0,05 0,25±0,05 0,22 0,824 Nazal 0,49±0,08 0,48±0,09 0,70 0,491 Üst Nazal 0,25±0,05 0,25±0,05 0,17 0,87 Alt Nazal 0,24±0,04 0,24±0,05 0,46 0,645 Grup 1 de DA ortalama değerleri, optik diskin genelinde, temporal, üst temporal, alt temporal ve nazal sektörlerde Grup 2 ye göre daha büyük, üst nazal ve alt nazal sektörlerde ise Grup 2 ile eşit olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p > 0.05). Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen çukur alanı (CA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo 8) gösterilmiştir. Tablo 8: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre CA Parametresi Ortalamaları Çukur Alanı (CA) [mm²] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,6±0,38 0,5±0,31 0,93 0,359 Temporal 0,25±0,11 0,23±0,13 0,62 0,541 Üst Temporal 0,09±0,05 0,08±0,05 0,59 0,56 Alt Temporal 0,09±0,06 0,07±0,05 0,85 0,402 Nazal 0,07±0,13 0,04±0,05 1,10 0,277 Üst Nazal 0,05±0,04 0,04±0,04 0,91 0,371 Alt Nazal 0,04±0,05 0,03±0,04 0,66 0,512 48

49 Grup 1 de CA ortalama değerleri Grup 2 ye göre daha büyük olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05). Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen rim alanı (RA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo 9) gösterilmiştir. Tablo 9: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre RA Parametresi Ortalamaları Rim Alanı (RA) [mm²] Grup 1 Grup 2 t p Global 1,39±0,36 1,43±0,28-0,46 0,646 Temporal 0,24±0,08 0,25±0,11-0,32 0,752 Üst Temporal 0,16±0,04 0,17±0,04-0,27 0,791 Alt Temporal 0,17±0,06 0,18±0,05-0,71 0,482 Nazal 0,42±0,14 0,43±0,08-0,40 0,692 Üst Nazal 0,19±0,04 0,2±0,04-0,70 0,488 Alt Nazal 0,2±0,06 0,2±0,05-0,06 0,954 Grup 1 de RA ortalama değerleri alt nazal sektördeki eşitliğin dışında optik disk genelinde ve diğer tüm sektörlerde Grup 2 ye göre daha küçük olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05). Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen çukur/disk (C/D) oranı değerleri sektörlere göre tabloda (Tablo 10) gösterilmiştir. Tablo 10: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre C/D Parametresi Ortalamaları Çukur- Disk Oranı (C/D) Grup 1 Grup 2 t p Global 0,29±0,18 0,25±0,13 0,93 0,357 Temporal 0,5±0,19 0,47±0,22 0,48 0,634 Üst Temporal 0,34±0,19 0,3±0,18 0,67 0,505 Alt Temporal 0,34±0,24 0,28±0,18 0,90 0,376 Nazal 0,14±0,25 0,08±0,1 1,07 0,29 Üst Nazal 0,2±0,17 0,16±0,15 0,91 0,367 Alt Nazal 0,16±0,21 0,13±0,14 0,58 0,569 Grup 1 de C/D oranı, optik disk genelinde ve diğer tüm sektörlerde Grup 2 ye göre daha yüksek olarak bulundu. Ancak bu farklılıklar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05). Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen çukur hacmi (CV) parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo11) gösterilmiştir. 49

50 Tablo 11: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre CV Parametresi Ortalamaları Çukur Volümü (CV) [mm³] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,13±0,12 0,1±0,09 1,07 0,292 Temporal 0,05±0,04 0,04±0,04 0,79 0,437 Üst Temporal 0,02±0,02 0,02±0,02 1,07 0,292 Alt Temporal 0,02±0,02 0,01±0,01 1,18 0,244 Nazal 0,02±0,03 0,01±0,01 1,14 0,261 Üst Nazal 0,01±0,01 0,01±0,01 1,46 0,153 Alt Nazal 0,01±0,02 0,01±0,02 0,31 0,76 Grup 1 de CV ortalama değeri üst temporal, üst nazal ve alt nazal sektörlerde Grup 2 ile eşit, optik diskin geneli, temporal, alt temporal ve nazal sektörlerde ise Grup 2 den daha büyük bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05). Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen rim volümü (RV) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo 12) gösterilmiştir. Tablo 12: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre RV Parametresi Ortalamaları Rim Volümü (RV) [mm³] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,34±0,15 0,4±0,21-1,04 0,307 Temporal 0,03±0,01 0,03±0,03-0,46 0,647 Üst Temporal 0,03±0,02 0,04±0,02-0,78 0,439 Alt Temporal 0,04±0,03 0,04±0,03-0,35 0,731 Nazal 0,12±0,05 0,14±0,08-1,28 0,208 Üst Nazal 0,06±0,02 0,06±0,04-0,90 0,374 Alt Nazal 0,07±0,04 0,08±0,04-0,27 0,788 Grup 1 de RV ortalama değeri temporal, alt temporal ve üst nazal sektörlerde Grup 2 ile eşit, optik diskin geneli, üst temporal, nazal ve alt nazal sektörlerde ise Grup 2 ye göre daha küçük olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05). Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen ortalama çukur derinliği (mcd) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo 13) gösterilmiştir. 50

51 Tablo 13: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre mcd Parametresi Ortalamaları Ortalama Çukur Derinliği (mcd)[mm] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,21±0,09 0,21±0,09 0,25 0,804 Temporal 0,23±0,1 0,23±0,09 0,15 0,882 Üst Temporal 0,24±0,11 0,22±0,11 0,51 0,613 Alt Temporal 0,23±0,1 0,23±0,11 0,13 0,894 Nazal 0,13±0,08 0,13±0,09-0,13 0,898 Üst Nazal 0,21±0,13 0,17±0,1 1,26 0,214 Alt Nazal 0,18±0,1 0,2±0,15-0,45 0,657 Grup 1 de mcd ortalama değerleri optik diskin genelinde, temporal, alt temporal ve nazal sektörlerde Grup 2 ile eşit, üst temporal ve üst nazal sektörlerde Grup 2 den daha büyük, alt nazal sektörde ise Grup 2 den daha küçük olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05). Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen maksimum çukurluk derinliği (MxCD) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo 14) gösterilmiştir. Tablo 14: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre MxCD Parametresi Ortalamaları Maksimum Çukurluk Derinliği (MxCD)[mm] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,59±0,23 0,59±0,25-0,09 0,927 Temporal 0,54±0,22 0,59±0,25-0,64 0,527 Üst Temporal 0,57±0,23 0,58±0,28-0,09 0,926 Alt Temporal 0,55±0,22 0,53±0,23 0,23 0,817 Nazal 0,45±0,28 0,43±0,23 0,24 0,811 Üst Nazal 0,57±0,3 0,55±0,32 0,23 0,819 Alt Nazal 0,49±0,25 0,46±0,26 0,33 0,74 Grup 1 de MxCD ortalama değerleri optik diskin genelinde Grup 2 ile eşit, temporal ve üst temporal sektörlerde Grup 2 den daha küçük, alt temporal, nazal, üst nazal ve alt nazal sektörlerde ise Grup 2 den daha büyük olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05). Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen çizgi boyu yükseklik değişkenliği (HVC) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo 15) gösterilmiştir. 51

52 Tablo 15: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre HVC Parametresi Ortalamaları Çizgi Boyu Yükseklik Değişkenliği (HVC)[mm] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,38±0,1 0,41±0,16-0,57 0,57 Temporal 0,14±0,05 0,17±0,07-1,59 0,121 Üst Temporal 0,15±0,07 0,18±0,09-0,89 0,38 Alt Temporal 0,18±0,08 0,21±0,15-0,96 0,343 Nazal 0,16±0,08 0,12±0,05 1,52 0,137 Üst Nazal 0,11±0,07 0,12±0,08-0,40 0,692 Alt Nazal 0,11±0,08 0,1±0,07 0,52 0,608 Grup 1 de HVC ortalama değerleri nazal ve alt nazal sektörlerde Grup 2 ye göre daha yüksek, optik diskin genelinde, temporal, üst temporal, alt temporal ve üst nazal sektörlerde Grup 2 den daha düşük olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05). Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen ortalama çukurluk biçim ölçümü (CSM) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda ( Tablo16) gösterilmiştir. Tablo 16: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre CSM Parametresi Ortalamaları Çukurluk Biçim Ölçümü (CSM) Grup 1 Grup 2 t p Global -0,17±0,07-0,18±0,07 0,19 0,847 Temporal -0,08±0,07-0,12±0,1 1,38 0,175 Üst Temporal -0,1±0,09-0,13±0,1 0,97 0,34 Alt Temporal -0,09±0,12-0,09±0,13-0,16 0,872 Nazal -0,25±0,13-0,23±0,09-0,54 0,593 Üst Nazal -0,15±0,1-0,21±0,12 1,69 0,1 Alt Nazal -0,19±0,14-0,14±0,15-1,03 0,308 Grup 1 de CSM ortalama değerleri alt temporal sektörde Grup 2 ile eşit, optik diskin genelinde, temporal, üst temporal ve üst nazal sektörlerde Grup 2 ye göre daha pozitif (+), nazal ve alt nazal sektörlerde ise daha negatif (-) bir değer olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05). Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı (MRNFLT) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo17) gösterilmiştir. 52

53 Tablo 17: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre MRNFLT Parametresi Ortalamaları Ortalama Retina Sinir Lifi Tabakası Kalınlığı (MRNFLT)[mm] Grup 1 Grup 2 t p Global 0,2±0,08 0,24±0,09-1,54 0,133 Temporal 0,08±0,02 0,08±0,03-0,42 0,678 Üst Temporal 0,21±0,09 0,24±0,12-1,00 0,322 Alt Temporal 0,24±0,11 0,27±0,11-0,73 0,473 Nazal 0,21±0,15 0,3±0,13-2,04 0,048 Üst Nazal 0,28±0,1 0,33±0,16-1,11 0,274 Alt Nazal 0,31±0,16 0,35±0,16-0,78 0,44 Grup 1 de MRNFLT ortalama değerleri temporal sektörde Grup 2 ile eşit, optik diskin genelinde, üst temporal, alt temporal, nazal, üst nazal ve alt nazal sektörlerde Grup 2 den daha küçük olarak bulundu. Nazal sektörde MRNFLT nin Grup 1 de Grup 2 ye göre daha küçük olması istatistiksel olarak anlamlı bulundu( p=0.048). Farklı bulunan diğer ortalamalar arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05). Grup 1 ve Grup 2 nin optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen retina sinir lifi tabakası kesit alanı (RNFLcsA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo18) gösterilmiştir. Tablo 18: Grup 1 ve Grup 2 nin Sektörlere Göre RNFLcsA Parametresi Ortalamaları Retina Sinir Lifi Tabakası Kesit Alanı (RNFLcsA) [mm²] Grup 1 Grup 2 t p Global 1±0,43 1,2±0,49-1,35 0,187 Temporal 0,09±0,02 0,1±0,04-0,05 0,961 Üst Temporal 0,13±0,05 0,15±0,07-0,92 0,366 Alt Temporal 0,15±0,07 0,17±0,08-0,67 0,505 Nazal 0,26±0,19 0,36±0,17-1,84 0,074 Üst Nazal 0,18±0,06 0,21±0,1-1,09 0,282 Alt Nazal 0,19±0,1 0,22±0,12-0,73 0,469 Grup 1 de RNFLcsA ortalama değerleri optik diskin genelinde ve diğer tüm sektörlerde Grup 2 ye göre daha küçük olarak bulundu. Farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0,05). Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile incelenmesi sonucu elde edilen topografik parametreleri de optik diskin geneli ve 6 ayrı sektörde karşılaştırılarak bu parametrelerin ortalamaları arasında bir fark olup olmadığına ve var olan farklılıkların istatistiksel olarak anlam ifade edip etmediğine bakıldı: 53

54 Kontrol grubu ve Grup 1 in (Psödoeksfolyasyonlu gözler) optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen disk alanı (DA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo19) gösterilmiştir. Tablo 19: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre DA Parametresi Ortalamaları Disk Alanı (DA) [mm²] Kontrol Grup 1 t p Global 1,87±0,38 1,98±0,33-1,15 0,257 Temporal 0,46±0,09 0,49±0,08-1,48 0,146 Üst Temporal 0,24±0,05 0,25±0,04-0,97 0,336 Alt Temporal 0,25±0,06 0,26±0,05-0,61 0,543 Nazal 0,46±0,09 0,49±0,08-1,62 0,111 Üst Nazal 0,24±0,06 0,25±0,05-0,55 0,586 Alt Nazal 0,23±0,05 0,24±0,04-0,95 0,348 Grup 1 de DA ortalama değerleri optik diskin geneli ve tüm sektörlerde kontrol grubuna göre daha yüksek olarak bulundu. Ancak farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05). Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen çukur alanı (CA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo20) gösterilmiştir. Tablo 20: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre CA Parametresi Ortalamaları Çukur Alanı (CA) [mm²] Kontrol Grup 1 t p Global 0,48±0,29 0,6±0,38-1,31 0,195 Temporal 0,24±0,1 0,25±0,11-0,50 0,616 Üst Temporal 0,07±0,05 0,09±0,05-1,53 0,132 Alt Temporal 0,07±0,06 0,09±0,06-0,89 0,377 Nazal 0,04±0,05 0,07±0,13-1,47 0,146 Üst Nazal 0,04±0,04 0,05±0,04-1,68 0,099 Alt Nazal 0,03±0,03 0,04±0,05-1,13 0,264 Grup 1 in CA ortalama değerleri optik diskin geneli ve tüm sektörlerde kontrol grubuna göre daha büyük olarak bulundu. Ancak farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05). Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen rim alanı (RA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo21) gösterilmiştir. 54

55 Tablo 21: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre DA Parametresi Ortalamaları Rim Alanı (RA) [mm²] Kontrol Grup 1 t p Global 1,39±0,23 1,39±0,36 0,00 0,997 Temporal 0,22±0,05 0,24±0,08-1,08 0,285 Üst Temporal 0,17±0,04 0,16±0,04 0,96 0,34 Alt Temporal 0,18±0,05 0,17±0,06 0,51 0,612 Nazal 0,41±0,08 0,42±0,14-0,19 0,853 Üst Nazal 0,21±0,05 0,19±0,04 0,85 0,399 Alt Nazal 0,2±0,04 0,2±0,06-0,16 0,876 Grup 1 de RA ortalama değerleri optik diskin genelinde ve alt nazal sektörde kontrol grubu ile eşit, temporal ve nazal sektörlerde kontrol grubuna göre daha büyük, üst temporal, alt temporal ve üst nazal sektörlerde ise kontrol grubuna göre daha küçük olarak bulundu. Ancak farklı bulunan bu ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05). Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen çukur-disk oranı (C/D) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo22) gösterilmiştir. Tablo 22: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre C/D Parametresi Ortalamaları Çukur-Disk Oranı (C/D) Kontrol Grup 1 t p Global 0,25±0,11 0,29±0,18-1,29 0,201 Temporal 0,5±0,13 0,5±0,19-0,01 0,995 Üst Temporal 0,26±0,16 0,34±0,19-1,76 0,084 Alt Temporal 0,28±0,19 0,34±0,24-1,12 0,269 Nazal 0,08±0,1 0,14±0,25-1,36 0,18 Üst Nazal 0,14±0,14 0,2±0,17-1,61 0,112 Alt Nazal 0,12±0,12 0,16±0,21-1,08 0,284 Grup 1 de C/D oranı temporal sektörde kontrol grubu ile eşit, optik diskin geneli ve diğer tüm sektörlerde ise kontrol grubundan daha yüksek olarak bulundu. Ancak farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05). Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen çukur hacmi (CV) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo23) gösterilmiştir. 55

56 Tablo 23: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre CV Parametresi Ortalamaları Çukur Hacmi (CV) [mm³] Kontrol Grup 1 t p Global 0,08±0,07 0,13±0,12-2,02 0,048 Temporal 0,04±0,03 0,05±0,04-1,85 0,07 Üst Temporal 0,01±0,01 0,02±0,02-1,88 0,065 Alt Temporal 0,01±0,02 0,02±0,02-1,70 0,094 Nazal 0,01±0,01 0,02±0,03-2,09 0,041 Üst Nazal 0,007±0,01 0,013±0,0013-2,11 0,039 Alt Nazal 0,01±0,01 0,01±0,02-1,33 0,189 Grup 1 de CV ortalama değerleri alt nazal sektörde kontrol grubu ile eşit, optik diskin genelinde ve diğer tüm sektörlerde ise kontrol grubuna göre daha büyük olarak bulundu. Farklı bulunan bu ortalamalar arasında; optik disk genelinde, nazal ve üst nazal sektörlerde CV nin Grup 1 de kontrol grubuna göre daha büyük olarak bulunması istatistiksel olarak anlamlı idi(p<0,05). Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen rim hacmi (RV) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo24) gösterilmiştir. Tablo 24: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre RV Parametresi Ortalamaları Rim Hacmi (RV) [mm³] Kontrol Grup 1 t p Global 0,37±0,1 0,34±0,15 1,15 0,253 Temporal 0,02±0,01 0,03±0,01-1,11 0,273 Üst Temporal 0,04±0,02 0,03±0,02 1,90 0,062 Alt Temporal 0,04±0,02 0,04±0,03-0,26 0,792 Nazal 0,14±0,04 0,12±0,05 1,46 0,149 Üst Nazal 0,07±0,02 0,06±0,02 1,68 0,099 Alt Nazal 0,07±0,03 0,07±0,04 0,09 0,929 Grup 1 de RV ortalama değerleri alt temporal ve alt nazal sektörlerde kontrol grubu ile eşit, temporal sektörde kontrol grubuna göre daha büyük, optik diskin geneli, üst temporal,nazal ve üst nazal sektörlerde ise kontrol grubundan daha küçük olarak bulundu. Ancak farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05). Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen ortalama çukur derinliği (mcd) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo25) gösterilmiştir. 56

57 Tablo 25: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre mcd Parametresi Ortalamaları Ortalama Çukurluk Derinliği (mcd)[mm] Kontrol Grup 1 t p Global 0,2±0,06 0,21±0,09-0,81 0,419 Temporal 0,22±0,05 0,23±0,1-0,72 0,472 Üst Temporal 0,22±0,1 0,24±0,11-0,77 0,445 Alt Temporal 0,2±0,09 0,23±0,1-1,37 0,175 Nazal 0,14±0,08 0,13±0,08 0,47 0,639 Üst Nazal 0,17±0,1 0,21±0,13-1,43 0,158 Alt Nazal 0,17±0,11 0,18±0,1-0,45 0,658 Grup 1 de mcd ortalama değerleri nazal sektörde kontrol grubuna göre daha küçük, optik diskin geneli ve diğer tüm sektörlerde ise kontrol grubuna göre daha büyük olduğu bulundu. Ancak farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05). Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen maksimum çukur derinliği (MxCD) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo26) gösterilmiştir. Tablo 26: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre MxCD Parametresi Ortalamaları Maksimum Çukurluk Derinliği(MxCD)[mm] Kontrol Grup 1 t p Global 0,53±0,14 0,59±0,23-1,11 0,273 Temporal 0,51±0,11 0,54±0,22-0,74 0,466 Üst Temporal 0,51±0,17 0,57±0,23-1,13 0,263 Alt Temporal 0,47±0,16 0,55±0,22-1,49 0,142 Nazal 0,41±0,2 0,45±0,28-0,64 0,524 Üst Nazal 0,47±0,24 0,57±0,3-1,42 0,161 Alt Nazal 0,43±0,22 0,49±0,25-0,94 0,349 Grup 1 de MxCD ortalama değerleri optik diskin geneli ve tüm sektörlerde kontrol grubuna göre daha büyük olduğu bulundu. Ancak farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05). Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen çizgi boyu yükseklik değişkenliği (HVC) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo27) gösterilmiştir. 57

58 Tablo 27: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre HVC Parametresi Ortalamaları Çizgi Boyu Yükseklik Değişkenliği (HVC)[mm] Kontrol Grup 1 t p Global 0,4±0,09 0,38±0,1 0,77 0,444 Temporal 0,15±0,07 0,14±0,05 0,85 0,399 Üst Temporal 0,17±0,06 0,15±0,07 0,98 0,332 Alt Temporal 0,22±0,08 0,18±0,08 1,94 0,057 Nazal 0,12±0,05 0,16±0,08-2,04 0,046 Üst Nazal 0,08±0,05 0,11±0,07-2,03 0,047 Alt Nazal 0,09±0,05 0,11±0,08-0,95 0,345 Grup 1 de HVC ortalama değerleri optik diskin genelinde, temporal, üst temporal ve alt temporal sektörlerde kontrol grubuna göre daha düşük, nazal, üst nazal ve alt nazal sektörlerde ise daha yüksek olarak bulundu. Nazal ve üst nazal sektörlerde HVC nin Grup 1 de kontrol grubuna göre daha yüksek bulunması istatistiksel olarak anlamlı idi(p<0.05). Diğer farklılar arasında ise istatistiksel anlam bulunamadı(p>0.05). Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen çukurluk biçimi ölçüsü (CSM) parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo28) gösterilmiştir. Tablo 28: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre CSM Parametresi Ortalamaları Çukurluk Biçim Ölçümü (CSM) Kontrol Grup 1 t p Global -0,17±0,07-0,17±0,07 0,00 0,999 Temporal -0,09±0,07-0,08±0,07-0,12 0,908 Üst Temporal -0,11±0,12-0,1±0,09-0,43 0,671 Alt Temporal -0,1±0,1-0,09±0,12-0,37 0,712 Nazal -0,22±0,11-0,25±0,13 0,97 0,336 Üst Nazal -0,2±0,13-0,15±0,1-1,39 0,171 Alt Nazal -0,17±0,14-0,19±0,14 0,51 0,61 Grup 1 de CSM ortalama değeri optik disk genelinde kontrol grubu ile eşit, temporal, üst temporal, alt temporal ve üst nazal sektörlerde kontrol grubuna göre daha pozitif (+) bir değer, nazal ve alt nazal sektörlerde ise daha negatif (-) bir değer olarak bulundu. Ancak farklı bulunan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi(p>0,05). Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı (MRNFLT) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo29) gösterilmiştir. 58

59 Tablo 29: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre MRNFLT Parametresi Ortalamaları Ortalama Retina Sinir Lifi Tabakası Kalınlığı (MRNFLT)[mm] Kontrol Grup 1 t p Global 0,26±0,06 0,2±0,08 2,98 0,004 Temporal 0,08±0,02 0,08±0,02 0,76 0,449 Üst Temporal 0,27±0,09 0,21±0,09 2,39 0,02 Alt Temporal 0,25±0,09 0,24±0,11 0,49 0,627 Nazal 0,32±0,09 0,21±0,15 3,74 0,0001 Üst Nazal 0,34±0,07 0,28±0,1 2,48 0,016 Alt Nazal 0,38±0,11 0,31±0,16 2,08 0,042 Grup 1 de MRNFLT ortalama değerleri temporal sektörde kontrol grubu ile eşit, optik diskin geneli ve diğer tüm sektörlerde kontrol grubuna göre daha küçük olarak bulundu. Optik disk genelindeki, üst temporal, nazal, üst nazal ve alt nazal sektörlerde MRNFLT nin Grup 1 de kontrol grubuna göre daha küçük bulunması (MRNFLT nin psödoeksfolyasyonlu gözlerde incelmiş olması) istatistiksel olarak anlamlı idi(p<005). Diğer sektörlerdeki farlılıklar ise istatistiksel anlam ifade etmiyordu(p>0.05). Kontrol grubu ve Grup 1 in optik disklerinin HRT ile yapılan incelemesinin ardından elde edilen retina sinir lifi tabakası kesit alanı (RNFLcsA) topografik parametresinin sektörlere göre ortalama değerleri tabloda (Tablo30) gösterilmiştir. Tablo 30: Kontrol Grubu ve Grup 1 in Sektörlere Göre RNFLcsA Parametresi Ortalamaları Retina Sinir Lifi Tabakası Kesit Alanı (RNFLcsA) [mm²] Kontrol Grup 1 t p Global 1,22±0,25 1±0,43 2,45 0,017 Temporal 0,1±0,03 0,09±0,02 0,24 0,813 Üst Temporal 0,16±0,05 0,13±0,05 2,15 0,036 Alt Temporal 0,16±0,05 0,15±0,07 0,23 0,818 Nazal 0,38±0,09 0,26±0,19 3,26 0,002 Üst Nazal 0,21±0,05 0,18±0,06 2,23 0,03 Alt Nazal 0,23±0,06 0,19±0,1 1,67 0,101 Grup 1 de RNFLcsA ortalama değerleri optik diskin geneli ve tüm sektörlerde kontrol grubuna göre daha küçük olarak bulundu. Optik diskin genelinde, üst temporal, nazal ve üst nazal sektörlerde RNFLcsA nın Grup 1 de kontrol grubuna göre daha küçük olarak bulunması istatistiksel olarak anlamlı idi(p<0.05). Diğer sektörlerdeki farklılıklar ise istatistiksel anlam ifade etmiyordu(p>0.05). 59

60 Ayrıca, çalışmaya dahil ettiğimiz olgularımızın parametrik verileri HRT cihazı tarafından, cihazın veri tabanını oluşturan normal olguların parametrik verileri ile karşılaştırılarak optik diskin geneli ve 6 sektörde Moorfields Klasifikasyonuna göre glokomatöz açıdan; normal, sınırda ve normal dışı olarak değerlendirilmeye tabi tutuldu. Bulduğumuz sonuçları tablolar halinde aşağıda sunmaktayız: Tablo 31: Moorfields Sınıflamasına Göre Grup 1 in Değerlendirilmesi Grup 1 Normal Sınırda Normal Dışı Global Temporal 16 4 Üst Temporal Alt Temporal Nazal Üst Nazal Alt Nazal Tablo 32: Moorfields Sınıflamasına Göre Grup 2 nin Değerlendirilmesi Grup 2 Normal Sınırda Normal Dışı Global 18 2 Temporal 16 4 Üst Temporal 19 1 Alt Temporal Nazal 18 2 Üst Nazal Alt Nazal Tablo 33: Moorfields Sınıflamasına Göre Kontrol Grubu Sağ Gözlerinin Değerlendirilmesi Kontrol Grubu Sağ Göz Normal Sınırda Normal Dışı Global 17 3 Temporal 19 1 Üst Temporal 18 2 Alt Temporal Nazal Üst Nazal Alt Nazal

61 Tablo 34: Moorfields Sınıflamasına Göre Kontrol Grubu Sol Gözlerinin Değerlendirilmesi Kontrol Grubu Sol Göz Normal Sınırda Normal Dışı Global 17 3 Temporal 18 2 Üst Temporal 18 2 Alt Temporal Nazal 18 2 Üst Nazal 17 3 Alt Nazal HRT cihazında yer alan Glokom Olasılığı Skoru (GPS) yazılımı ile olgularımızın her birinin (bizim bulduğumuz parametrik verilerin cihazın veri tabanındaki veriler ile karşılaştırılması sonucu) glokom olasılığı hesaplandı. Olasılığın %70 ve üzerinde bulunduğu olgu sayılarımız (optik disk genelinde ve 6 sektörde) aşağıdaki tablolarda gösterilmektedir. Tablo 35: Grup 1 de Sektörlere Göre GPS %70 ve Üzerinde Olan Olgu Sayısı Grup 1 GPS %70 ve Üzeri Olan Olgu Sayısı Global 6 Temporal 5 Üst Temporal 2 Alt Temporal 5 Nazal 6 Üst Nazal 4 Alt Nazal 4 Tablo 36: Grup 2 de Sektörlere Göre GPS %70 ve Üzerinde Olan Olgu Sayısı Grup 2 GPS %70 ve Üzeri Olan Olgu Sayısı Global 5 Temporal 4 Üst Temporal 5 Alt Temporal 3 Nazal 4 Üst Nazal 4 Alt Nazal 4 Tablo 37: Kontrol Grubu Sağ Gözlerinde Sektörlere Göre GPS %70 ve Üzerinde Olan Olgu Sayısı Kontrol Grubu Sağ Göz GPS %70 ve Üzeri Olan Olgu Sayısı Global 3 Temporal 3 Üst Temporal 3 Alt Temporal 3 Nazal 3 Üst Nazal 3 Alt Nazal 3 61

62 Tablo 38: Kontrol Grubu Sol Gözlerinde Sektörlere Göre GPS %70 ve Üzerinde Olan Olgu Sayısı Kontrol Grubu Sol Göz GPS %70 ve Üzeri Olan Olgu Sayısı Global 4 Temporal 4 Üst Temporal 4 Alt Temporal 4 Nazal 4 Üst Nazal 4 Alt Nazal 4 62

63 TARTIŞMA PES bilinen predispozan faktörler içinde glokoma yol açma olasılığı en yüksek olandır. PES, uzun dönemde optik sinir başında glokomatöz ve morfolojik değişikliklerin gelişiminde bir risk faktörü olup, olguların %20 sinde tanı sırasında glokom veya oküler hipertansiyon tespit edilirken, yaklaşık yarısında da ya tanı sırasında ya da sonrasında glokom gelişmektedir(129,130). Literatürde bildirilen PES prevelansları birbirinden oldukça farklıdır. Farklı coğrafik bölgelerde veya aynı bölgede farklı zamanlarda verilen prevelanslar değişiklik göstermektedir. Krause ve ark. (131) Finlandiyanın farklı bölgelerinden oluşturdukları 795 olguluk serilerinde PES oranını %22.4 olarak bulmuşlardır. Colin ve ark. (132) Fransa için prevelansı %5.5 olarak bildirmiş ve yaşla birlikte görülme sıklığının artmadığını öne sürmüşlerdir. Aasved (133) 3 farklı ülkede 60 yaş üzerindeki popülasyonda çalışma yapmış ve prevelansı Norveç te %6.3, İngiltere de %4.0 ve Almanya da %4.7 olarak bulmuştur. Avusturalya da Mitchell ve ark. (39) yaş arası 3654 olguyu değerlendirdikleri çalışmalarında ise %2.3 oranında PES e rastlamıştır. Yalaz ve ark. nın (36) Türkiye için bildirdikleri oran 50 yaş üzerinde %7.2 ve 60 yaş üzerinde %11.2 dir. Kozobolis ve ark. (34) ise Yunanistan ın farklı bölgelerinde 40 yaş üzerindeki popülasyonda farklı oranlar saptamış (ortalama %16.1) ve bunun deniz seviyesinden yükseklikle ilgili olabileceğini öne sürmüştür. Bu sonuçlar PES prevelansının ırk, etnik ve henüz bilinmeyen bazı faktörlerin kombinasyonundan etkilendiğini göstermektedir. Glokomlu olgu gruplarında bildirilen PES prevelansları değişiklik göstermektedir. Glokomlu olgular arasında İzlanda da %46-57 (134), Finlandiya da %28-47 (135,136), Norveçte %33-60 (137,138), İsveç te %66 (139), Danimarka da %26 (140), Amerika da %12 (141,142) oranında PEG bildirilmiştir. Yapılmış prevelans çalışmalarının çokluğuna rağmen PES li gözlerde glokom gelişme riskini araştıran çalışma sayısı oldukça sınırlıdır de Henry ve ark. (143) 347 hastanın 469 gözünde GİB yükselme riskini araştırmış 5 yılda %5.3 ve 10 yılda %15.4 olarak bildirmiştir. Konstas ve ark. (144) ise PES li olgularda 10 yıl içinde GİB yükselme veya glokom gelişme riskini %40 olarak vermiştir. Slagsvold (145) ise 102 PES li olguda 5 yıl sonunda glokom gelişme oranını %2.9 olarak bulmuştur. 63

64 Psödoeksfolyasyon materyali bir gözde veya ikisinde saptanabilir ancak genellikle asimetrik veya tek taraflıdır. Diğer göz genellikle etkilenmemiş gibi görünse de bu gözde de büyük olasılıkla subklinik PES mevcuttur (22). Ayrıca psödoeksfolyasyon sendromunun sistemik bir bozukluk olduğunu düşündüren bulgulara rastlanmış çalışmalar da mevcuttur. Işık ve elektronmikroskopik incelemeler, immünohistokimyasal ve biyokimyasal yöntemler psödoeksfolyasyon materyal varlığını deri, ekstraoküler kaslar, kalp, akciğer, karaciğer, böbrek ve meninkslerde de saptamıştır(25,26,29). Değişik çalışmalarda PES olgularında glokom oranı %20-85 arasındadır. Glokom kronik bir optik nöropati olup ganglion hücre ölümüne neden olmaktadır. Retinanın belli bir bölgesindeki ganglion hücre ölümü, görsel fonksiyonları bozmakta ve perimetrik ölçümlerde görme alanı defektleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Görme alanı defektlerinin ortaya çıkması için önemli oranda ganglion hücre kaybının olması gereklidir. Ancak, optik sinir liflerinin %40 ının kaybına rağmen görme alanı defektleri ortaya çıkmayabilir(146,147). Optik sinir başı ve RNFL tabakasındaki defektlerin görme alanı defektlerinden önce ortaya çıkması glokomda optik sinir başının ve RNFL nin değerlendirilmesinin önemini artırmıştır. Bu nedenle günümüzde glokomun erken tanısında optik sinir başı topografisinin değerlendirilmesi önemli bir muayene yöntemi haline gelmiştir(148). Glokomda RNFL de atrofi ilk olarak üst ve alt arkuat bölgelerde incelme şeklinde kendini gösterir ve oftalmoskopik muayenede sinir lifi tabakasının çizgili paterni kaybolurken, retina damarları daha net görünür hale gelir. Papillomaküler demet ise önceleri korunur, son evre glokomda ise buradaki sinir liflerinde de kayıp gözlenir. Optik sinir başının ve RNFL nin objektif, güvenilir ve yüksek tekrarlanabilirliğe sahip yöntemlerle incelenmesi glokomun erken tanı ve özellikle de takibinde büyük önem taşımaktadır. SLO lar (HRT) bu amaçla kullanılan ve güvenilir görüntülerin elde edildiği objektif yöntemlerdir(148). Çünkü RNFL tabakası kaybı, optik sinir başı değişiklikleri ve görme alanı kayıplarından önce ortaya çıkmaktadır. Çalışmamızın ana amacı; eksfolyasyonun kendisinin GİB deki artışın katkısı olmadan da optik sinir başına zarar verip vermediğini araştırmak idi. Glokoma, göz hipertansiyonuna veya iki taraflı PES e dönüşmemiş tek taraflı PES bulunan olgularda olabilecek optik sinir başı değişikliklerinin HRT ölçümlerine ne şekilde yansıdığını tespit ederek, bu değişikliklerin glokomatöz değişim yönünde bir anlam ifade edip etmediğini belirlemek açısından, olguların PES olan gözlerinin (Grup 1) HRT bulgularını, 64

65 PES bulunmayan diğer gözlerinin (Grup 2) ve ayrıca her iki gözünde de PES olmayan kontrol grubu olgularının gözlerinin optik sinir başı HRT ölçümleri ile karşılaştırdık. Birçok çalışmada optik sinir başı topografisinde ırka, yaşa, cinsiyete ve kırma kusuruna bağlı farklılıklar ortaya konmuştur(149). Bizim çalışmamızda kontrol grubunu oluştururken çalışma grubu ile yaş ve cinsiyet uyumlu olmasına özen göstererek ve hem çalışma hem de kontrol grubu olgularına refraksiyon kusurunun sferik ile D ve silendirik ile D aralığı dışında olanları dahil etmeyerek eşleştirilen gözlerin bu yönden de uyumlu olmasını ve bunlardan doğacak farklılıkları en aza indirgemeyi amaçladık. Hammer ve ark. (43) yaptıkları çalışmada tek taraflı psödoeksfolyasyon olan gözleri diğer göz ile karşılaştırdıklarında psödoeksfolyasyonlu gözde; iris, silyer epitel ve irisin dilatatör kasında tipik psödoeksfolyasyon materyali olduğunu, trabeküler ağdaki jukstakanaliküler bağ dokusunda ekstraselüler matriks materyalinin birikimini ve iris pigment epiteli ve dilatatör kasında dejeneratif değişiklikler olduğunu göstermişlerdir ve kritik alan olan jukstakanaliküler dokudaki ekstraselüler matriks birikiminin dışa akım direncini artıran bir faktör olduğunu söylemişlerdir. Schlötzer-Schrehardt ve ark. (150) çalışmalarında PES li gözlerdeki kronik göz içi basıncı yüksekliğinin trabeküler ağdaki dışa akım direncinden kaynaklandığını, buna da muhtemelen psödoeksfoliasyon materyalinin dışa akım kanallarında birikiminin neden olduğunu söylemişler ve Schlem kanalı iç duvarındaki jukstakanaliküler dokudaki psödoeksfolyasyon materyalinin birikiminin dışa akıma direnci artırarak, kronik göz içi basıncı artışının en önemli sebebi olduğu sonucuna varmışlardır. Trabeküler ağın jukstakanaliküler bölümlerinde psödoeksfolyatif materyalin pasif birikimini ve aktif lokal üretimini gösteren çalışmalar bulunmaktadır(28,48). Psödoeksfolyatif materyalin progresif birikimi ileri evrelerde, jukstakanaliküler dokunun şişmesine ve Schlemm kanal yapısının belirgin olarak bozulmasına yol açmaktadır(23). Çalışma grubumuzdaki olguların (Grup 1 ve Grup 2) GİB değerleri normal GİB seviyesi sınırlarında ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. DA (disk alanı) yı üst nazal ve alt nazal sektörlerde Grup 1 ve Grup 2 de eşit olarak bulduk. Diğer tüm sektörler ve optik diskin genelinde ise Grup 1 de daha büyük idi(tablo 7). Ancak bu büyüklük hiçbir sektörde istatistiksel olarak anlamlı değildi. Kontrol grubu ile Grup 1 arasında da disk alanları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını gördük(tablo 19). Optik disk alanı optik çukurun biçimine etki eden önemli bir faktördür(151). Disk alanı ve çukur alanı arasındaki korelasyon nedeniyle C/D oranı, küçük optik sinir başlarında düşük, geniş optik sinir başlarında yüksektir(152,153). Disk alanının diğer parametreler ile etkileşiminin değerlendirildiği bir çalışmada DA ile CA, C/D oranı, RA, 65

66 CV ve MRNFLT arasında anlamlı ilişki, DA ile HVC ve CSM arasında zayıf ilişki, RV, mcd, MxCD ve RNFLcsA nın ise DA dan etkilenmediği tespit edilmiştir(154). Jonas ve Naumann (155) 571 olağan gözde gerçekleştirdikleri bir analizde olağan disk alanının 1.29 ile 4.09 mm² arasında değiştiğini bildirmişlerdir. Bizim çalışma ve kontrol gruplarımızı oluşturan olgularımızın disk alanı mm² arasında olduğundan ve disk alanı ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı için DA nın diğer HRT parametrelerine olan etkisini de devre dışı bırakmış olduk. CA (çukur alanı) glokomda genişleme gösterir ve çukur derinleşebilir. Iester ve ark.(156) ile Uysal ve ark. (154) nın çalışmalarında glokomlu gözlerde CA daha yüksek ölçülmüştür. Aygen ve ark. (157) psödoeksfolyasyon sendromlu gözler ile normal gözlerin HRT parametrelerini de karşılaştırdıkları bir çalışmalarında psödoeksfolyasyon sendromlu gözlerde CA yı anlamlı derecede yüksek olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdığımız CA parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi(tablo 8 ve Tablo 20). RA (rim alanı), retina sinir liflerinin bir uzantısı olan nöroretinal kenarın durumunu gösteren bir parametredir. Iester ve ark.(156) ile Uysal ve ark.(154) çalışmalarında RA yı glokomlu gözlerde kontrol grubu gözlerine göre daha küçük yani azalmış olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdığımız RA parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi(tablo 9 ve Tablo 21). C/D (çukur-disk oranı) normal gözlerde arasındadır. Glokomlu gözlerde ise bu oran artmaktadır. Çalışmamızda yer alan olgularda da C/D oranı bu aralıklarda idi. Iester ve ark. (156) ile Uysal ve ark.(154) yaptıkları çalışmalarda C/D oranını glokomatöz gözlerde daha yüksek ( artmış) olarak bulmuşlardır. Aygen ve ark. (157) psödoeksfolyasyon sendromlu gözler ile normal gözlerin HRT parametrelerini de karşılaştırdıkları çalışmalarında psödoeksfolyasyon sendromlu gözlerde C/D oranını anlamlı derecede yüksek olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdığımız C/D oranı parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi(tablo 10 ve Tablo 22). 66

67 CV (çukur hacmi) üç boyut içeren bir parametredir ve Yücel H ve ark. (158) nın yaptıkları deneysel ve klinik bir araştırmada iki boyutlu parametrelere göre glokomun erken teşhisinde daha değerli bir parametre olduğu sonucuna varılmıştır. Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 arasında karşılaştırdığımız CV parametresi bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi(tablo 11). Yine Grup 1 ile kontrol grubunu karşılaştırdığımızda. optik disk geneli, nazal ve üst nazal sektörlerdeki CV artışını istatistiksel olarak anlamlı bulduk(tablo 23). Iester ve ark. (156), Uysal ve ark. (154) yaptıkları çalışmalarda CV yi glokomlu gözlerde daha yüksek bulmuşlardır. Çalışmamızda Grup 1 de optik disk geneli, nazal ve üst nazal sektörlerde yüksek bulunan CV, bu gözlerde erken glokomatöz değişiklik olabileceğini düşündüren bir bulgu idi. CV tek taraflı PES olan olgunun iki gözü arasında (Grup 1 ve Grup 2) istatistiksel olarak bir anlam ifade etmemekte idi. Ancak Grup 1 i kontrol grubu gözleri ile karşılaştırdığımızda ise CV deki artışı optik diskin genelinde, nazal ve üst nazal sektörlerde istatistiksel olarak anlamlı bulduk. Bu durum, psödoeksfolyasyon sendromunun klinik olarak her ne kadar tek taraflı tespit edilmiş olsa da aslında iki taraflı (bilateral) ancak asimetrik olarak ilerleyen ve glokomatöz değişikliklere yol açan bir durum olduğunu düşündürdü. RV (rim volümü) parametresini Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdık. Nakamura ve ark. (159) RV nin optik diskin; yaş, refraksiyon veya optik disk alanı göz önüne alınmaksızın değerlendirilmesi açısından uygun bir parametre olduğu sonucuna varmışlardır. Iester ve ark. (156), Uysal ve ark.(154) yaptıkları çalışmalarda RV yi kontrol grubunda glokomlu gözlerde daha yüksek bulmuşlardır. Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdığımız RV parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi(tablo 12 ve Tablo 24). mcd (ortalama çukurluk derinliği) ) parametresini Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdık. Iester ve ark. (156) çalışmalarında glokom olgularında mcd daha yüksek bulunmuştur. Uysal ve ark. (154) nın çalışmalarında da erken glokomatöz değişiklik bulguları gösteren gözlerde mcd anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdığımız mcd parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi(tablo 13 ve Tablo 25). 67

68 MxCD (maksimum çukurluk derinliği) parametresini Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdık. Iester ve ark. (156) çalışmalarında MxCD yi glokom olgularında daha büyük olarak bulmuşlar. Uysal ve ark. (154) da çalışmalarında MxCD yi glokom olgularında anlamlı derecede büyük olarak ölçmüşlerdir. Çalışmamızda Grup 1 ve Grup 2 ile kontrol grubu ve Grup 1 arasında karşılaştırdığımız MxCD parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi(tablo 14 ve Tablo 26). HVC (çizgi boyu yükseklik değişkenliği) değerini Grup 1 ve Grup 2 arasında karşılaştırdık ve bulduğumuz değerlerin bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark ifade etmediğini gördük(tablo 15) Uysal ve ark. (154) çalışmalarında erken glokomatöz değişiklikler gösteren gözlerde HVC yi glokomlu gözlerde, Iester ve ark. ise (156) glokomlu ve sağlıklı gözleri karşılaştırdıkları çalışmalarında HVC yi kontrol grubu gözlerde hafif yüksek olarak bulmuşlar ancak her iki çalışmada da arada istatistiksel bir farklılık olmadığı sonucuna varılmıştır. Çalışmamızda Grup 1 i kontrol grubu gözleri ile karşılaştırdığımızda nazal ve üst nazal sektörlerde istatistiksel anlam ifade eder bir şekilde Grup 1 de kontrol grubuna göre HVC yi daha yüksek olarak bulduk(tablo 27) CSM (çukurluk biçim ölçümü) daha pozitif (+) bir değer olması durumunda glokomatöz hasarı, negatif (-) bir değer olması durumunda ise daha normale yakın bir optik diski gösteren bir parametredir. CSM yi; Grup 1 de optik diskin genelinde, temporal, üst temporal ve alt nazal sektörde Grup 2 ye göre daha pozitif (+) bir değer olarak, alt temporal sektörde Grup 2 ile birbirine eşit değerde, nazal ve alt nazal sektörde ise Grup 2 den daha negatif (-) bir değer olarak bulduk(tablo 16). Grup 1 i kontrol grubu ile karşılaştırdığımızda da CSM değerini; optik disk genelinde eşit, temporal, üst temporal, alt temporal ve üst nazal sektörlerde Grup 1 de daha pozitif (+) bir değer olarak, nazal ve alt nazal sektörlerde ise daha negatif(-) bir değer olarak bulduk(tablo 28). Iester ve ark. (156) yaptıkları çalışmada CSM yi glokomlu gözlerde daha yüksek (pozitif) ölçmüşler, Bathija ve ark. (160) CSM nin erken glokom tespitinde değerli bir bulgu olduğunu bildirmişlerdir. Uysal ve ark. (154) ise CSM yi kontrol grubu ile arasında anlamlı bir fark olacak şekilde glokomlu gözlerde daha pozitif (+) bir değer olarak bulmuşlardır. Harju ve ark. (161) çalışmalarında CSM nin glokomatöz değişiklikleri izlemede önemli bir parametre olduğu sonucuna varmışlardır. 68

69 Çalışmamızda ise Grup 1 ile Grup 2 ve kontrol grubu ile Grup 1 arasında karşılaştırdığımız CSM parametresi bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi. MRNFLT (ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı) yi Grup 1 ve Grup 2 arasında karşılaştırdığımızda sadece nazal sektörde Grup 1 deki incelme yönündeki değişikliğin istatistiksel olarak anlamlı olduğunu gördük(tablo 17). Grup 1 i kontrol grubu gözleri ile karşılaştırdığımızda ise MRNFLT yi Grup 1 de optik disk genelinde, üst temporal, nazal, üst nazal ve alt nazal sektörlerde daha az (incelmiş) olarak bulmamız istatistiksel olarak anlam ifade etmekte idi(tablo 29). Bathija ve ark. (160) glokomlu gözlerde MRNFLT yi daha incelmiş olarak bulmuşlardır. Yine Puska ve ark. (129) da çalışmalarında tek yanlı psödoeksfolyasyon sendromu olan gözlerde her iki gözde de sinir lifi kaybını gösteren değişiklikler tespit etmişlerdir. MRNFLT de Grup 1 ve Grup 2 arasında nazal sektör dışında anlamlı bir fark bulamadık. Grup 1 ve kontrol grubu karşılaştırıldığında ise nazal sektörün yanısıra üst temporal, üst nazal, alt nazal ve optik diskin genelinde de Grup 1 deki incelmenin anlamlı olduğunu gördük. Bu Grup 1 de erken glokomatöz değişikliğin başlamış olma olasılığını düşündürdü. Ayrıca Grup 2 ile Grup 1 arasında bir tek sektör dışında anlamlı fark olmayışı PES in aslında bilateral ancak asimetrik olarak ilerleyen bir sendrom olduğunu göstermektedir. Grup 1 ve kontrol grubu karşılaştırıldığında MRNFLT nin istatistiksel olarak anlamlı olduğu sektörlerde glokomatöz değişim yönünde anlam ifade diğer parametreler; optik disk genelinde Grup 1 CV nin daha yüksek, RNFLcsA nın daha düşük olması, üst temporal sektörde RNFLcsA nın Grup 1 de daha düşük olması, nazal sektörde Grup 1 de CV nin daha yüksek, RNFLcsA nın daha düşük ve HVC nin daha yüksek olması, üst nazal sektörde Grup 1 de CV nin daha yüksek, RNFLcsA nın daha düşük ve HVC nin daha yüksek olması idi. Ancak alt nazal sektörde glokomatöz değişim yönünde istatistiksel olarak anlam ifade eden MRNFLT nin dışında başka bir HRT parametresi bulamadık. 69

70 Tablo 39: Kontrol Grubu ile Karşılaştırıldığında Grup 1 de sektörlere göre istatistiksel anlam ifade eden parametreler ve ne yönde değişim gösterdikleri ( : Artmış - : Azalmış ) Sektörler Anlamlı Değişiklik Gösteren Parametreler Global CV MRNFLT RNFLcsA Temporal Üst Temporal MRNFLT RNFLcsA Alt Temporal Nazal CV HVC MRNFLT RNFLcsA Üst Nazal CV HVC MRNFLT RNFLcsA Alt Nazal MRNFLT Ayrıca MRNFLT deki değişimin istatistiksel olarak anlam ifade etmediği temporal ve alt temporal sektörlerde iki grup arasında (Grup 1ve kontrol grubu gözleri) başka hiçbir HRT parametresinde anlamlı bir değişiklik izlenmedi. Bu da bize, erken glokomatöz değişikliğin en önemli habercisinin MRNFLT deki incelme yönündeki değişimin olma olasılığının yüksek olduğunu düşündürdü. RNFLcsA (retina sinir lifi tabakası kesit alanı) yı Grup 1 ve Grup 2 arasında karşılaştırdığımızda, Grup 1 de tespit ettiğimiz daha küçük RNFLcsA değerleri istatistiksel olarak anlam ifade etmemekte idi(tablo 18). Grup 1 ile kontrol grubu gözlerini karşılaştırdığımızda; Grup 1 de RNFLcsA nın optik disk geneli, üst temporal, nazal, üst nazal sektörlerde daha küçük olarak bulunması istatistiksel olarak anlam ifade etmekte idi(tablo 30). Aygen ve ark.(157) psödoeksfolyasyonlu gözlerde RNFLcsA yı istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte kontrol grubuna göre daha küçük bulmuştur. Uysal ve ark. (154) çalışmalarında RNFLcsA parametresinde, erken glokomatöz gözler ile kontrol grubu gözleri arasında bir fark olmadığı sonucuna varmışlardır. Iester ve ark. (156) ise RNFLcsA yı glokomlu gözlerde kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı biçimde daha düşük olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda RNFLcsA daki değişimin anlamlı olduğu her sektörde aynı zamanda MRNFLT de istatistiksel olarak anlam ifade eden değişiklikler göstermekte idi. Farklı olarak sadece MRNFLT alt nazal kadranda da anlamlı bir değişim gösteriyordu ancak bu kadranda glokomatöz değişiklik yönünde bir anlam ifade eden başka hiçbir HRT parametresi bulunmuyordu. Bu da bize PES da retina sinir lifi tabakasına ait parametrelerde birbiri ile uyumlu ve glokomatöz değişikliklerin habercisi sayılabilecek bulguların olabileceğini düşündürdü. Farklı çalışmalarda farklı HRT parametrelerinin erken glokomatöz değişikliklerin tespitinde daha yararlı olacağı sonuçlarına varılması nedeniyle PES li bir gözde glokomatöz 70

71 değişikliklerin erkenden saptanabilmesi için herhangi bir HRT parametresini tek başına kullanmaktan ziyade birkaç parametrenin bir arada kullanılmasının daha uygun olacağını düşünmekteyiz. Aygen ve ark. (157) nın PES de optik sinir başı değişiklikleri ve görme alanındaki korelasyonu araştırdıkları çalışmalarında, PES in erken glokomatöz özellikler taşıdığı, normal GİB değerlerine rağmen görme alanı indislerine ve HRT parametrelerine göre erken glokom olarak değerlendirilebileceği sonucuna varmışlardır. Çalışmamızda tek taraflı PES bulunan olguların gözlerinin yaş ve cinsiyet uyumlu, PES bulunmayan kontrol grubu ile karşılaştırılması sonucunda birden fazla sektörde (en az üç sektör) özellikle CV, MRNFLT ve RNFLcsA gibi parametrelerde erken glokomatöz hasar olarak gösterilebilecek istatistiksel olarak anlamlı değişimler saptadık. Diğer parametrelerde ise farklı sektörlerde birbiri ile çelişen yönde değişimler izlense de bunların istatistiksel olarak anlam ifade etmeyen değişimler olduğunu tespit ettik. Bulgularımız ışığında, tek taraflı PES bulunan olguların her iki gözü arasında MRNFLT nin bir tek nazal sektörde Grup 1 de anlamlı derecede incelmiş olması (p=0.048) dışında fark bulamamamıza rağmen, PES li gözler (Grup 1) ile kontrol grubumuzu karşılaştırdığımızda bahsettiğimiz anlamlı farklılıkları saptamış olmamız sonrasında; PES in klinik olarak tek gözde saptanmış olsa dahi, klinik olarak saptanamamış olmasına rağmen diğer gözüde etkilemiş, aslında bilateral tutulum gösteren ancak asimetrik ilerleyen sistemik bir hastalık olabileceği sonucuna vardık. Klinik uygulamada glokom olsun olmasın klinik bakımdan tek taraflı PES olgularında diğer gözede dikkat edilmelidir. Yüksek GİB değerleri ölçülmesinden önce bile optik disk yapısında hafif değişiklikler görülebileceği akılda tutulmalı ve bu olguların erken veya şüpheli glokom açısından dikkat ve titizlikle değerlendirilip takip edilmeleri gerekmektedir. 71

72 ÖZET TEK TARAFLI PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU BULUNAN OLGULARDA HER İKİ GÖZÜN HRT III (HEİDELBERG RETİNAL TOMOGRAPHY III) İLE GLOKOMATÖZ DEĞİŞİKLİKLER YÖNÜNDEN İNCELENMESİ Bu çalışma Mart 2005-Aralık 2006 tarihleri arasında SB Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Göz Polikliniğine rutin muayeneye gelenler arasından seçilen, klinik olarak tek taraflı PES olan 20 olgu çalışma grubunu ve PES olmayan 20 olguda kontrol grubunu oluşturacak şekilde 40 olgunun 80 gözünde yapıldı. Çalışmamızın ana amacı; eksfolyasyonun kendisinin GİB deki artışın katkısı olmadan da optik sinir başına zarar verip vermediğini araştırmak idi. Glokoma, göz hipertansiyonuna veya iki taraflı PES e dönüşmemiş tek taraflı PES bulunan olgularda olabilecek optik sinir başı değişikliklerinin HRT ölçümlerine ne şekilde yansıdığını tespit ederek, bu değişikliklerin glokomatöz hasar yönünde bir anlam ifade edip etmediğini belirlemek açısından, olguların PES olan gözlerinin (Grup 1) HRT bulgularını, PES bulunmayan diğer gözlerinin (Grup 2) ve ayrıca her iki gözünde PES olmayan kontrol grubu olgularının gözlerinin optik sinir başı HRT ölçümleri ile karşılaştırdık. Tek taraflı PES bulunan olguların gözlerinin yaş ve cinsiyet uyumlu PES bulunmayan kontrol grubu ile karşılaştırılması sonucunda CV, MRNFLT ve RNFLcsA gibi parametrelerde erken glokomatöz hasar olarak gösterilebilecek istatistiksel olarak anlamlı değişimler saptadık. Tek taraflı PES bulunan olgularda her iki göz arasında fark olmayışı, buna karşın PES li gözlerin (Grup 1) kontrol grubu ile karşılaştırıldığında bahsettiğimiz anlamlı farklılıkları saptamış olmamız sonrasında, PES in klinik olarak tek gözde saptanmış olsa dahi, klinik olarak saptanmamış olmasına rağmen diğer gözüde etkilemiş, aslında bilateral tutulum gösteren ancak asimetrik ilerleyen sistemik bir hastalık olduğu sonucuna vardık. 72

73 SUMMARY THE EXAMİNATİON OF BOTH EYES FOR GLAUCOMATOUS CHANGES WİTH HEİDELBERG RETİNAL TOMOGRAPHY (HRT III) İN PATİENT WİTH UNİLATERAL PSEUDOEXFOLİATİON SYNDROME. This study has been carried out during the period between March 2005 and December 2006 in front of 80 eyes of 40 events, which have been chosen as to contain 20 events with unilateral PES as clinical for the work group and 20 events without PES as the control group amongst from group of people who have arrived at SB Dr. Lutfi Kirdar Kartal Education and Research Hospital 1st Eye Clinic. The main object of our work was to research whether the exfoliation itself could damage the optical nerve head without contributing to the increase of the internal eye pressure. By determining what kind of reflection the Glaucoma has on the HRT measurements of the nerve head changes, which can take place on the unilateral PES events that have not been transformed onto eye hypertension or onto bilateral PES events and in order to determine whether these changes have any meaning in relation to the glaucomation, we have compared the HRT results of the PES event eyes (Group 1) with the other eyes without PES bilateral ( Group 2) and in addition with the control group that do not have PES bilateral. We have determined statistically meaningful changes, which can be shown as the glaucomation damage with the parameters like CV, MRNFLT and RNFLcsA as the result of the comparison of the events with the unilateral PES with the control group that do not have any PES in unison with regards to age and sex. We have reached to the conclusion after we have determined the above mentioned meaningful differences following the fact that there is not any difference between the both eyes on the events that have unilateral PES, but when the eyes with PES (Group 1) are compared with the control group that; even if the PES has been determined clinically in one eye only and although it has not been determined clinically, this has effected the other eye and this is an systemic illness that shows bilateral ecliptic but progresses asymmetrically 73

74 KAYNAKLAR 1- Jonas JB, Wido MB. Ophthalmoscopic evaluation of the optic nerve head. Surv Ophthalmol 1999; 43: Khong D. Intraobserver and interobserver repeatability of optic disc measurements. Br J Ophthalmol. 2008; 84: Zangwill L, Lima MS. Confocal scanning laser ophtalmoscopy to detect glaucomatous optic neuropathy. J Glaucoma. 1996;5: Reinreb RN. Diagnosis and monitoring glaucoma with confocal scanning laser ophthalmoscopy. J Glaucoma ;4: Zinser G. Topographic measurements at the fundus with the Heidelberg Retina Tomography. Jap Ophthalmol. 1992;4: Balwantry CC. Analysis changes in the optic nevre head. Encountrers in Glaucoma Research. 1996;3: Wolstein G, David F, Garway H et al. Identification of early glaucoma Cases with the Scanning Laser Ophthalmoscope. Ophthalmology 1998;105: Chauhan BC, Mccormick TA, Rogers JB et al. Test- retest variability of topographic measurements with confocal scanning laser tomography in patients with glaucoma and control subjects. Am J Ophthalmol 1994;118: Flammer J. Glaucoma. Çev: Aydın P. Glokom, Pharma Graph Basım Tasarım Organizasyon Ltd. Şti. İstanbul 2003; Turaçlı ME. Açık açılı glokomların epidemiyolojisi ve risk faktörleri. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji Dergisi. 2004;13:1: Flammer J. Glaucoma. Çev: Aydın P. Glokom, Pharma Graph Basım Tasarım Organizasyon Ltd. Şti. İstanbul 2003; Kanski JK. Çev: Orağlı KM. Klinik Oftalmoloji, Nobel tıp kitabevleri, İstanbul 2001; Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç IS:editörler. Glokom, SFN, Ankara Weingeist TA, Liesegang TJ, Grand MG (eds):american Academyof Ophthalmology 2000, LEO, San Francisco. 74

75 15- Schields MB, Ritch R, Krupin T: Classifications of the glaucomas. In Ritch R, Schields MB, KrupinT.editors: The glaucomas, vol 2, ed 2, St Louis, 1996, Mosby 16- Flammer J. Glaucoma. Çev: Aydın P. Çev: Aydın P. Glokom, Pharma Graph Basım Tasarım Organizasyon Ltd. Şti. İstanbul 2003; Flammer J. Glaucoma. Çev: Aydın P. Çev: Aydın P. Glokom, Pharma Graph Basım Tasarım Organizasyon Ltd. Şti. İstanbul 2003; Zangwill L. Confocal scannnig laser ophthalmoscopy to detected glaucomatous optic neuropathy. İn: Schuman JS (eds). İmaging in Glaucoma. Thorofare, Slack, 1996; Varma R. Image analyzers. İn: Spaeth GL (eds). The optic nerve glaucoma. JP. Lippincott, Philadelphia, 1993, Mikelberg FS. Scanning laser ophtahlmoscopy of the optic disc in glaucoma with the Heidelberg Retinal Tomograph. İn: Schuman JS(eds). Ophthalmology Clinics of North America. WB Saundurs, Philadelphia, 1999; Yanoff M, Duker JS. Çeviri Editörü: Bavbek T, Ophthalmology, 232. Bölüm, Hayat Tıp Kitapçılık 2007; Yanoff M, Duker JS. Çeviri Editörü: Bavbek T, Ophthalmology, 223. Bölüm, Hayat Tıp Kitapçılık 2007; Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U, Küchle M. Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist. İntraocular and systemic manifestataions.review. Ophtahalmology Jun; 105: Küchle M, Amberg A, Martus P, Nguyen NX, Naumann GO. Pseudoexfoliation syndrome and secondary cataract. Br J Ophthalmol Oct;81: Schlötzer-Schrehardt UM, Koca MR, Naumann GO, Volkholz H. Pseudoexfoliation syndrome. Ocular manifestataion of a systemic disorder?. Arch Ophthalmol Dec; 110: Streeten BW, Li ZY, Wallace RN, Eagle RC Jr, Keshgegian AA. Pseudoexfoliative fibrillopathy in visceral organs of a patients with pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol 1992 Dec; 110: Morrrison JC, Gren WR. Light microscopy of the exfoliation syndrome. Review. Acta Ophthalmol. Suppl 1988; 66: Schlötzer-Schrehardt U, Von der Mark K, Sakai LY, Naumann GO. İncreased extracellular deposition of fibrillin-containing fibrils in pseudoexfoliation syndrome. İnvest Ophthalmol Vis Sci Apr; 38: Streeten BW, Dark AJ, Wallace RN, Li ZY,Hoepner JA. Pseudoexfoliative fibrillopathy in the skin of patients with ocular pseudoexfoliation. Am J ophthalmol Nov 15;110:

76 30- Garner A. Exfoliation syndrome.editorial. Br J Ophthalmol 1990;74: Skuta LG, Morgan KR. Glaucoma, Exfoliation Syndrome, Pigment Dispersion Syndrome and the associated glaucomas. İn: Duane s Clinical Ophthalmology. Ed. Tasman W, Jaeger AE Vol 3 Chapter 54B 32- Karp LC, Fazio RJ, Culbertson WW, Gren RW. True exfoliation of the lens capsule. Arch Ophthalmol Aug; 117: Sandinha T, Weir C, Holding D. A delayed complication of cataract surgery in a patient with pseudoexfoliation: dislocation of the intraocular lens. Eye Mar.;17: Kozobolis VP, Papatzanaki M, Vlachonikolis IG, Pallikaris IG, Tsambarlakis IG. Epidemiology of pseudoexfoliation in the island of Crete (Greece). Acta Ophthalmol Scand Dec;75: Mccarty CA, Taylor HR. Pseudoexfoliation syndrome in Australian adults. Am J Ophthalmol May;129: Yalaz M, Othman I, Nas K, Eroglu A, Homurlu D, Çıkıntaş Z, Ashouri A. The frequency of pseudoexfoliation syndrome in the eastern Mediterranean area of Turkey. Acta Ophthalmol (Copenh) Apr;70: Allingham RR, Loftsdottir M, Gottfredsdottir MS, Thorgeirsson E, Jonasson F, Sverisson T, Hodge WG, Damji KF, Stefansson E. Pseudoexfoliation syndrome in Icelandic families. Br J Ophthalmol Jun;85: Kozobolis VP, Detorakis ET, Tsilimbaris MK, Vlachonikolis IG, Tsambarlakis IC, Pallikaris IG. Correlation between age-related macular degeneration and pseudoexfoliation syndrome in the population of Crete (Greece). Arch Ophthalmol May;117: Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: The Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol Oct;117: Kozobolis VP, Detorakis ET, Sourvinos G, Pallikaris IG, Spandidos DA. Loss of heterozygosity in pseudoexfoliation syndrome.invest Ophthalmol Vis Sci May;40: Seshubabu G. Association of HLA type with pseudoexfoliation of the lens capsule.br J Ophthalmol Jan;81: Ersoy T, Yarangümeli A, Balcı M, Köz GÖ, Kural G. Psödoeksfoliasyon sendromunda HLA doku grupları.t Oft Gaz.2002; 32: Hammer T, Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. Unilateral or asymmetric pseudoexfoliation syndrome? An ultrastructural study. Arch Ophthalmol. 2001Jul;119:

77 44- Seland JH. The ultrasutructural changes in the exfoliation syndrome [review]. Acta Ophthalmol Suppl 1988;184: Schlötzer-Schrehardt U, Küchle M, Naumann GO. Electron-microscopic identification of pseudoexfoliation material in extrabulbar tissue. Arch Ophthalmol Apr;109: Schlötzer-Schrehardt U, Körtje KH, Erb C. Energy-filtering transmission electron microscopy (EFTEM) in the elemental analysis of pseudoexfoliative material. Curr Eye Res Feb;22: Brooks AM, Gillies WE. The development of microneovascular changes in the iris in pseudoexfoliation of the lens capsule. Ophthalmology Sep;94: Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U. Exfoliation (pseudoexfoliation) syndrome: toward a new understanding. Proceedings of the First International Think Tank. Acta Ophthalmol Scand Apr;79: Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. A histopathologic study of zonular instability in pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol Dec 15;118: Winkler J, Lünsdorf H, Wirbelauer C, Reinhardt DP, Laqua H. Immunohistochemical and charge-specific localization of anionic constituents in pseudoexfoliation deposits on the central anterior lens capsule from individuals with pseudoexfoliation syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Dec;239: Fitzsimmons TD, Fagerholm P, Wallin Ö. Hyaluronan in the exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Scand Jun;75: Kubota T, Schlötzer-Schrehardt U, Inomata H, Naumann GO. Immunoelectron microscopic localization of the HNK-1 carbohydrate epitope in the anterior segment of pseudoexfoliatio n and normal eyes. Curr Eye Res Mar;16: Amari F, Nagata S, Umihira J, Nohara M, Usuda N, Segawa K. Lectin electron microscopic histochemistry of the pseudoexfoliative material in the skin. Invest Ophthalmol Vis Sci Oct;35: Schlötzer-Schrehardt U, Zenkel M, Küchle M, Sakai LY, Naumann GO. Role of transforming growth factor-b1 and its latent form binding protein in pseudoexfoliation syndrome. Exp Eye Res Dec;73: Picht G, Welge-Luessen U, Grehn F, Lütjen-Drecoll E. Transforming growth factor b2 levels in the aqueous humor in different types of glaucoma and the relation to filtering bleb development. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Mar;239: Hiscott P, Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. Unexpected expression of thrombospondin 1 by corneal and iris fibroblasts in the pseudoexfoliation syndrome. Hum Pathol Dec;27: Schlötzer-Schrehardt U, Lommatzsch J, Küchle M, Konstas AGP, Naumann GOH. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in aqueous humor of patients with 77

78 pseudoexfoliation syndrome/glaucoma and primary open-angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci Mar;44: Küchle M, Ho TS, Nguyen NX, Hannappel E, Naumann GO. Protein quantification and electrophoresis in aqueous humor of pseudoexfoliation eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35: Recupero SM, Leucci E, Contestabile MT, De Bella F, Plateroti R, Abdolrahimzadeh S. Ferning of aqueous humor in the pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh) Oct;71: Moreno-Montanes J, Lajara Blesa J. IgG, albumin and total IgG index in the aqueous humour of eyes with pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Scand Jun;73: Berlau J, Lorenz P, Beck R, Makovitzky J, Schlötzer-Schrehardt U, Thiesen HJ, Guthoff R. Analysis of aqueous humour proteins of eyes with and without pseudoexfoliation syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Oct;239: Mizuno K, Hara S, Ishiguro S, Takei Y. Acid phosphatase in eyes with pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol Apr;89: Küchle M, Nguyen NX, Horn F, Naumann GO. Quantitative assessment of aqueous flare and aqueous 'cells' in pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh) Apr;70: Dotsenko V, Neshkova E, Namazova I, Vavilova L, Yarovaya G. Hageman factor and kallikrein in pathogenesis of senile cataracts and the pseudoexfoliation syndrome. Immunopharmacology May;32: Cellini M, Possati GL, Rossi A, Moretti M, Torregiani A. Pseudoexfoliatio capsulae and endothelin-1 plasma levels. Acta Ophthalmologica Scandınavıca 2000;120: Scuderi G, Nucci C, Tomei M. Pseudoexfoliation syndrome in a patient with lattice corneal dystrophy. Int Ophthalmol ;22: Janciauskiene S, Krakau T. Alzheimer's peptide and serine proteinase inhibitors in glaucoma and exfoliation syndrome. Doc Ophthalmol May;106: Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U. Keratopathy in pseudoexfoliation syndrome as a cause of corneal endothelial decompensation: a clinicopathologic study. Ophthalmology Jun;107: Küchle M, Naumann GO. Occurrence of pseudoexfoliation following penetrating keratoplasty for keratoconus.br J Ophthalmo.1992Feb;76: Kountouras J, Mylopoulos N, Boura P, Bessas C, Chatzopoulos D, Venizelos J, Zavos C. Relationship between Helicobacter pylori infection and glaucoma. Ophthalmology Mar;108:

79 71- Galloway PH, Warner SJ, Morshed MG, Mikelberg FS. Helicobacter pylori infection and the risk for open-angle glaucoma.ophthalmology May;110: Detorakis ET, Kozobolis VP, Pallikaris IG, Spandidos DA. Detection ofherpes simplex virus in pseudoexfoliation syndrome and exfoliation glaucoma. Acta Ophthalmol Scand Dec;80: Mardin CY, Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. "Masked" pseudoexfoliation syndrome in unoperated eyes with circular posterior synechiae: clinical-electron microscopic correlation. Arch Ophthalmol Oct;119: Halvorsen F, Nicolaissen B, Ringvold A, Nass O. In vitro studies ofconjunctival cells from eyes with and without pseudoexfoliation. Acta Ophthalmol Scand Feb;73: Kozobolis VP, Detorakis ET, Tsopakis GM, Pallikaris IG. Evaluation of tear secretion and tear film stability in pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Scand Aug;77: Chern KC, Meisler DM, Rockwood EJ, Lowder CY.Pseudoexfoliation syndrome masquerading as uveitis.am J Ophthalmol Sep 15;118: Ringvold A. Corneal endothelial involvement in pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol Mar;112: Wang L, Yamasita R, Hommura S. Corneal endothelial changes and aqueous flare intensty in pseudoexfoliation syndrome.ophthalmologica.1999;213: Zagorski Z, Gossler B, Naumann GO. Effect of low oxygen tension on the growth of bovine corneal endothelial cells in vitro. Ophthalmic Res 1989; 21: Wirbelauer C, Anders N, Pham DT, Wollensak J. Corneal endothelial cell changes in pseudoexfoliation syndrome after cataract surgery. Arch Ophthalmol Feb;116: Bechmann M, Thiel MJ, Roesen B, Ullrich S, Ulbig MW, Ludwig K. Central corneal thickness determined with optical coherence tomography in various types of glaucoma. Br J Ophthalmol Nov;84: Ventura AC, Böhnke M, Mojon DS. Central corneal thickness measurements in patients with normal tension glaucoma, primary open angle glaucoma, pseudoexfoliation glaucoma, or ocular hypertension. Br J Ophthalmol Jul;85: Georgopoulos GT, Chalkiadakis J, Livir-Rallatos G, Theodossiadis PG, Theodossiadis GP. Combined clear cornea phacoemulsification and trabecular aspiration in the treatment of pseudoexfoliative glaucoma associated with cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Oct;238: Layden WE, Ritch R, King DG, Teekhasaenee C. Combined exfoliation and pigment dispersion syndrome. Am J Ophthalmol May;109:

80 85- Schlötzer-Schrehardt U, Küchle M, Jünemann A, Naumann GO.Relevance of the pseudoexfoliation syndrome for the glaucomas. Ophthalmologe Sep;99: Ritch R: Exfoliation syndrome. The Glaucomas Vol edition.missouri: The CV Mosby Co.1996; Prince AM,Ritch R:Clinical signs of the pseudoexfoliation syndrome.ophtalmology 1986;93: Asano N, Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. A histopathologic study of iris changes in pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology Sep;102: Morrison JC,Green WR:Light microscopy of the exfoliation syndrome. Acta Ophtalmol 1988;184: Sugar S: Pigmentary glaucoma and the glaucoma associated with the exfoliationpseudoexfoliation syndrome update. Ophthalmology 1988;184(suppl): Prince AM, Streeten BW, Robert R, Dark AJ, Marvin S: Preclinical diagnosis of pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol 1987;105: Parodi MB, Bondel E, Saviano S, Ravalico G. Iris indocyanine gren angiography in pseudoexfoliation syndrome and capsular glaucoma. Acta Ophthalmol Scand Aug;78: Konstas AGP, Marshall GE, Cameron SA, Lee WR. Morphology of iris vasculopathy in exfoliation glaucoma: Acta Ophthalmol 1993;71: Sveinsson Ö. Fibrillopathy in a pseudophakic eye. Production of fibrils by remnants of the lens capsule. Acta Ophthalmol (Copenh).1992 Dec;70: Fama F, Castagna I, Salmeri G. Influence of pseudoexfoliation syndrome on human lens transparency. Ann Ophthalmol Dec;25: Masket S, Osher R. Late complications with intraocular lens dislocation after capsulorhexis in pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg Aug;28: Moreno-Montanes J, Rodriguez-Conde R. Capsular tension ring in eyes with pseudoexfoliation. J Cataract Refract Surg Dec;28: Stewart JF, Jay JL. Pseudoexfoliation material on an acrylic lens. Br J Ophthalmol Nov;79: Gillies WE, Brooks AM. Central retinal vein occlusion in pseudoexfoliation of the lens capsule. Clin Experiment Ophthalmol Jun;30: Cursiefen C, Hammer T, Küchle M, Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U. Pseudoexfoliation syndrome in eyes with ischemic central retinal vein occlusion. A 80

81 histopathologic and electron microscopic study. Acta Ophthalmol Scand Oct;79: Saatci OA, Ferliel ST, Ferliel M, Kaynak S, Ergin MH. Pseudoexfoliation and glaucoma in eyes with retinal vein occlusion. Int Ophthalmol. 1999;23: Repo LP, Terasvirta ME, Koivisto KJ. Generalized transluminance of the iris and the frequency of the pseudoexfoliation syndrome in the eyes of transient ischemic attack patients. Ophthalmology Mar;100: Repo LP, Suhonen MT, Terasvirta ME, Koivisto KJ. Color Doppler imaging of the ophthalmic artery blood flow spectra of patients who have had a transient ischemic attack. Correlations with generalized iris transluminance and pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology Aug;102: Shrum KR, Hattenhauer MG, Hodge D. Cardiovascular and cerebrovascular mortality associated with ocular pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol Jan;129: Schumacher S, Schlötzer-Schrehardt U, Martus P, Lang W, Naumann GO. Pseudoexfoliation syndrome and aneurysms of the abdominal aorta. The Lancet Feb 3;357: Rinvold A. Pseudoexfoliation and aortic aneurysms. The Lancet. 2001;357: Psilas KG, Stefaniotou MJ, Aspiotis MB. Pseudoexfoliation syndrome and diabetes mellitus. Acta Ophthalmol (Copenh) Oct;69: Cahill M, Early A, Stack S, Blayney AW, Eustace P. Pseudoexfoliation and sensorineural hearing loss. Eye May;16: Wirbelauer C, Anders N, Pham DT, Wollensak J, Laqua H. Intraocular pressure in nonglaucomatous eyes with pseudoexfoliation syndrome after cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers Jun;29: Brusini P, Tosoni C, Miani P. Increased prevalence of occludable angles and angleclosure glaucoma in patients with pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol Oct 15;118: Tanihara H, Negi A, Akimoto M, Terauchi H, Okudaira A, Kozaki J, TakeuchiA, Nagata M. Surgical effects of trabeculotomy ab externo on adult eyes with primary open angle glaucoma and pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol Dec;111: Gross FJ, Tingey D, Epstein DL. Increased prevalence of occludable angles and angleclosure glaucoma in patients with pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol Mar 15;117: Naumann GO, von der Lippe I. Increased prevalence of occludable angles and angleclosure glaucoma in patients with pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol Apr;119: Repo L.İris in pseudoexfoliation.letters to the editor.ophthalmology.1991 Oct;98:

82 115- Netland PA, Ye H, Streeten BW, Hernandez MR. Elastosis of the lamina cribrosa in pseudoexfoliation syndrome with glaucoma. Ophthalmology Jun;102: Gottanka J, Flugel-Koch C, Martus P, Johnson DH, Lutjen-Drecoll E. Correlation of pseudoexfoliative material and optic nerve damage in pseudoexfoliation syndrome.invest Ophthalm Vis Sci.1997 Nov; 38: Shields B. The shape of glaucoma.quantitative neural imaging techniques. Am J Ophthalmol June;131: Jonas JB, Papastathopoulos KI. Optic disk appearance in pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol Feb;123: Nicolela MT, Drance SM, Rankin SJ, et al. Color Doppler imaging in patients with asymmetric glaucoma and unilateral visuel field loss. Am J Ophthalmol 1996;121: Harju M, Vesti E.Blood flow of the optic nerve head and peripapillary retina in exfoliation syndrome with unilateral glaucoma or ocular hypertension. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Apr;239: Yüksel N, Karabaş VL, Demirci A, Arslan A, Altıntaş O, Çağlar Y. Comparison of blood flow velocities of the extraocular vessels in patients with pseudoexfoliation or primary open-angle glaucoma. Ophthalmologica Nov-Dec;215: Yüksel N, Karabaş VL, Arslan A, Demirci A, Çağlar Y. Ocular hemodynamics in pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfoliation glaucoma. Ophthalmology Jun;108: Kotikoski H, Moilanen E, Vapaatalo H, Aine E.Biochemical markers of the L-argininenitric oxide pathway in the aqueous humour in glaucoma patients. Acta Ophthalmol Scand Apr;80: Jacobi PC, Krieglstein GK. Trabecular aspiration: a new surgical approach to improve trabecular facility in pseudoexfoliation glaucoma. Int Ophthalmol. 1994;18: Jacobi PC, Dietlein TS, Krieglstein GK. Bimanual trabecular aspiration in pseudoexfoliation glaucoma: an alternative in nonfiltering glaucoma surgery. Ophthalmology May;105: Fine IH, Hoffman RS. Phacoemulsification in the presence of pseudoexfoliation: challenges and options. J Cataract Refract Surg Mar;23: Jacobi PC, Dietlein TS, Krieglstein GK. Comparative study of trabecular aspiration vs trabeculectomy in glaucoma triple procedure to treat pseudoexfoliation glaucoma. Arch Ophthalmol Oct;117: Merkur A, Damji KF, Mintsioulis G, Hodge WG. Intraocular pressure decrease after phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg Apr;27:

83 129- Puska P, Vesti E, Tomita G, Ishida K, Raitta C. Optic disc changesin normotensive personswith unilateral Exfoliation syndrome: A 3 year follow-up study. Graefes Arch Clin PEXp Ophthalmol 1999; 237: Puska P, Raitta C. Exfoliation syndrome as a risk factor for optic disc changes in nonglaucomatous eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1992;230: Krause U, Alankott I, Karna J, Miettinen R, Larmi T, Jaanio E et all : Prevalance of exfoliation syndrome in Finland. Acta Ophthalmol 1998; 184 (Suppl): Colin J, Le Gall G, Le Jeune B, Cambrai MD: The prevalance of exfoliation syndrome in differeny areas of France. Acta Ophthalmol 1998; 184 (Suppl): Aasved H. Prevalence of fibrillopathia epitheliocapsularis (pseudoexfoliation) and capsular glaucoma. Trans Ophthalmol Soc UK 1975; 99: Sveinsson K: The frequency of senile exfoliation in İceland. Fibrillopathy or pseudoexfoliation. Acta Ophthalmol (Copenh) 1974; 52: Perasalo R, Raitta C: Glaucoma of institutionalized geriatric patients. Acta Ophthalmol 1987; 282 (Suppl): Vale O: Prevalence of simple and capsular glaucoma in the central Hospital District of Kotka. Acta Opthalmol 1988; 184(Suppl) : Ringvold A, Blika S, Elsas T: The middle-norvay eye-screening study II: Prevalence of simple and capsular glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1991;69: Aasved H: The frequency of fibrillopathy epitheliocapsularis (so-called senile exfoliation or pseudoexfoliation) in patients with open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1971;49: Lindblom B, Thorburn W: Observed incidence of glaucoma in Halsingland, Sweden. Acta Ophthalmol (Copenh) 1984;62: Ohrt V, Nehen JH: The incidence of glaucoma capsulare based on a Danish hospital material. Acta Ophthalmol (Copenh) 1981; Layden WE, Shaffer RN: Exfoliation syndrome. Am J Ophthalmol 1974; Roth M, Epstein DL: Exfoliation syndrome. Am J Ophthalmol 1980;89: Henry CJ, Krupin T, Schmitt M, Lauffer J, Miller E, Ewing MQ et al: Long-term follow up of pseudoexfoliation and the development of elevated intraocular pressure. Ophthalmol 1987 May;94(5): Konstas AGP: Glaucoma in eyes with exfoliation syndrome. 3 rd International Glaucoma Synposium- IGS. Prague, Czech Republic, March 21-25,2001. Book of abstracts, sayfa 5. 83

84 145- Slaagsvold JE: The follow-up in patients with pseudoexfoliation of the lens capsule with and without glaucoma. 2. The development of glaucoma in persons with pseudoexfoliation. Acta Ophthalmol (Copenh) 1986;64(3): Quigley HA, Katz J, Derick RJ, Gilbert D, Sommer A. An evaluation of optic disc and nevre fiber layer examinations in monitoring progression of early glaucoma damage. Ophthalmology 1992;99: Sommer A, Miller NR, Pollack I, Maumenee AE, George T. The nevre fiber layer in the diagnosis of glaucoma. Arch Ophthalmol 1977;95: Mikelberg FS, Wijsman K, Schulzer M. Reproducibility of topographic parameters obtained with the Heidelberg retina tomograph. J Glaucoma 1997;6: Kashiwagi K, Tamura M, Abe K, Kogure S, Tsukahara S: The influence of age, gender, refractive error and optic disc size on the optic disc configuration in Japanase normal eyes. Acta Ophthalmol Scand 2000;78: Schlötzer-Schrehardt U, Gottfried OH Nauman. Ocular and Systemic Pseudoexsfoliation Syndrome. Departmaent of Ophthalmology, University of Nürnberg, Erlangen,Germany 2006 Jan 13; Akar Yusuf, Yücel İclal, Hacıoğulları Semir, Özer Hilmi. Normal Toplumda Optik Çukur Konfigürasyonunun Görme Alanına Etkisi. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2004;33: Ulrich K; Sengersdorf S. The cumulative normalised rim/disc area ratio curve. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol. 1996;234: Zangwill L, Shakıba S. Agreement between clinicians and a confocal scanning laser ophthalmoscope in estimating cup/disc ratios. Am J Ophthalmol. 1994;119: Uysal Y, Bayer A, Erdurman C and Kiliç S. Sensitivitiy and Spesificity of Heidelberg Retinal Tomography II Parameters in detecting early and moderate glaucomatous damage: effect of disc size. Clinical and Experimental Ophthalmology 2007;35: Jonas JB, Naumann GOH. The optic nevre; its embryology, histology, and morphology. İn: VarnaR, ed. The optic nevre in glaucoma.pheladelphia: Lippincott, 1993: Iester M, Broadway DC, Mikelberg FS, Drance SM.A Comparasion of healty, ocular hypertensive and glaucomatous optic disc topographic parameters. J Glaucoma.1997;6: Aygen A, Erdoğan H, Toker Mİ, Arıcı MK,Vural A, Topaklara A. Psödoeksfoliyasyon Sendromunda Optik Sinir Başı Değişiklikleri ve Görme Alanı Arasındaki Korelasyon. Türkiye Klinikleri J Ophthalmol 2005;3: Yücel H, Gupta N, Michael W at al. Relation of Optic Disc Topography to Optic Nerve Fiber Number in Glaucoma. Arch Ophthalmol. 1998; 226:

85 159- Nakamura H, Maeda T, Suzuki Y and Inoue Y. Scanning Laser Tomography to Evaluate Optic Discs of Normal Eyes. Jpn J Opthalmol 1999;43: Bathija R, Zangwill L, Berry CC, Sample PA, Winreb RN. Detection of Early Glaucomatous Structural Damage with Confocal Scanning Laser Tomography. J Glaucoma 1998;2: Mika H, Vesti E. Scanning laser ophthalmoscopy of the optic nevre head in exfoliation glaucoma and ocular hypertension with exfoliation syndrome. Br J Ophtahlmol 2002;85: