TEK TARAFLI PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Ömer Kamil Doğan TEK TARAFLI PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU BULUNAN OLGULARDA HER İKİ GÖZÜN HRT III (HEİDELBERG RETİNAL TOMOGRAPHY III) İLE GLOKOMATÖZ DEĞİŞİKLİKLER YÖNÜNDEN İNCELENMESİ (Uzmanlık Tezi) DR. MEHMET ÖZBAŞ İstanbul

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince, yetişmem için özveriyle emek harcayan, bilgi, fikir ve tecrübeleriyle bana yol gösteren, yanında çalışmaktan ve asistanı olmaktan mutluluk duyduğum değerli hocam klinik şefimiz Prof. Dr. Ömer Kamil Doğan a, tez çalışmama katkı ve desteklerinden dolayı tez danışmanım Op. Dr. Süleyman Kuğu ya, asistanlıkta eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerini paylaşarak yetişmemde emeği olan Doç.Dr. Aysu Karatay Arsan, Op. Dr. Levent Akçay, Op. Dr. A.Yeşim Aydın Oral, Op. Dr. Baran Kandemir ve Op. Dr. Özlen Rodop Özgür e, kliniğimizde birlikte çalışma, bilgi ve tecrübelerinden yararlanma fırsatını bulduğum Op. Dr. Erdal Tanay Oğuz, Op. Dr.Yelda Buyru Özkurt, Op. Dr. Arda Kayman Güveli ve Op. Dr. Umur Kayabaşı na, tüm asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline en içten teşekkürlerimi sunarım. Tüm hayatım boyunca olduğu gibi asistanlık yıllarımda da koşulsuz destek ve yardımları için çok değerli anne-babam başta olmak üzere tüm ailem ve asistanlığım boyunca hiç sitem etmeden bana destek olan sevgili eşim Filizim e teşekkür ederim. Dr. Mehmet ÖZBAŞ 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 2 GLOKOM 2 HRT (Heidelberg Retinal Tomography) 16 PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU 23 GEREÇ VE YÖNTEM 41 BULGULAR 44 TARTIŞMA 60 ÖZET 69 KAYNAKLAR 71 3

4 GİRİŞ Psödoeksfolyasyon sendromu (PES) sistemik bir bozukluğun önemli oküler bulgularından biridir. Açık açılı glokomun en sık nedeni saptanabilen tipi olarak tanımlanmaktadır. PES e sekonder glokomlar genellikle tanı aldıklarında ileri evrelerdedir ve medikal tedavi ile kontrol altına alınmaları güçtür. Açı açık olmasına rağmen çoğunlukla göz içi basıncı (GİB) oldukça yüksektir. Ve optik sinirde hızla bozulmaya yol açabilir. Ancak PES olan her hastada glokom gelişmez. Yapılan çok sayıda çalışmaya rağmen psödoeksfolyasyon glokomunun (PEG) patogenezi halen bilinmemektedir. Hangi hastada görme kaybı gelişeceğini tahmin etmek de mümkün değildir. Glokomun tanısı ve progresyonunun takibinde optik sinir başındaki değişimlerin değerlendirilmesi çok önemlidir. Bu nedenle çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Direkt oftalmoskopi ile optik diskin fiziksel özelliklerinin belirlenmesi, biyomikroskobik indirekt oftalmoskopi ile optik disk boyutlarının ölçülmesi, optik diskin fotoğraflanması ve son yıllarda laser destekli görüntüleme sistemleri kullanılan yöntemlerdir. Her tekniğin kendine göre üstünlükleri ve sakıncaları bulunmaktadır. Oftalmoskopik inceleme klinik gözleme dayandığı için gözlemciler arasında değerlendirmede hatalar olabilir(1,2). Fotoğraf çekilmesinde ise kaliteli görüntüler elde edilebilmesi için pupillanın genişletilmesi ve berrak bir ortama gereksinim vardır(3). Laser tomografik görüntüleme sistemi optik sinir başının tomografisini ölçen güncel bir tekniktir. Bu ileri teknoloji tekniklerinin klasik yöntemlere göre üstünlüğü ise tekrarlanabilir ve subjektif değerledirmeden bağımsız olmasıdır. Ayrıca optik sinirin gerçek zamanlı görüntüsünün elde edilmesi diğer bir üstünlüğüdür(4). Heidelberg Retinal Tomografi (HRT) diod laser ile optik sinir başının üç boyutlu analizini yapan bir yöntemdir. Bu yöntemde arka arkaya sıralanan 64 fokal düzlemde optik kesit görüntülerinin bir serisi 3 mm. lik scan derinliğinde farklı fokal düzlemlerde kaydedilerek üç boyutlu görüntü oluşturulur(5,6). Tüm papilla ve her bir sektör için stereometrik parametre değerleri elde edilir. HRT parametrelerinde halen kullanılmakta olan değerler ise -6 D ile+6 D kırma kusuru olan normal populasyondan elde edilmiştir(7,8). Çalışmamızda tek taraflı psödoeksfolyasyonu olan hastaların her iki gözünün optik sinir başının HRT III ile analizlerini yaparak elde ettiğimiz sonuçları sunmaktayız. 4

5 GENEL BİLGİLER GLOKOM Glokom terimi geniş bir hastalık yelpazesini kapsamaktadır. Glokom günümüzde yükselmiş GİB gibi ortak bir noktası olan hastalıklar grubu olarak tanımlanmaktadır(9). Bu hastalıklar papillada çukurlaşma ve atrofi ile görme alanı değişikliklerine yol açan bir optik nöropatiye neden olurlar(10). Artmış GİB olan (glokomatöz hasarı olsun olmasın), glokomatöz hasarı bulunan (GİB yüksek olsun olmasın) tüm hastalara glokom teşhisi koymak genel oftalmolojide yararlı görülmektedir(9). Glokom terimi Yunanca gri-mavi anlamına gelen glaukos tan gelmektedir(9). Tüm dünyada 21. yüzyıl (yy) başlarında 70 milyondan fazla glokomlu vardır. Bunların %53 ü primer açık açılı glokom (PAAG), %36 sı primer açı kapanması glokomu (PAKG) ve geri kalan %11 i sekonder glokomlardır. Glokom göz hastalıkları içinde %15 20 gibi yüksek bir oranla körlüğe en sık neden olan hastalıktır(10). Tablo 1: Ülkemizde Glokom Tiplerinin Dağılımı GLOKOM TİPİ ORAN Primer Açık Açılı Glokom % Psödoeksfolyatif Glokom % 15.6 Normotansif Glokom % 10.4 Primer Açı Kapanması Glokomu % 6.6 Tedaviye Dirençli Glokom Tipleri Neovasküler Glokom % 2.83 Oküler İnflamasyona İkincil Glokom % 2.47 Afakik ve Psödofakik Glokom % 3.61 Lense Bağlı Glokom % 1.48 Travmatik Glokom % 1.36 Primer Konjenital Glokom % 0.92 Pigmenter Glokom % 0.91 Göz İçi Tümörlerine Bağlı Glokom %

6 Ülkemizde yapılan çalışmaların ortalamasına göre, çeşitli glokom tiplerinin dağılımı tablo 1 de görülmektedir(10). GLOKOMATÖZ HASAR Görme birkaç basamaktan oluşmaktadır. Işık göze girer, retina bu ışığı beynin işleyebileceği elektriksel sinir uyarılarına dönüştürür. Işık retinada fotoreseptörler (rod ve konlar) tarafından soğurulur ve retinal ganglion hücrelerine (aksonlar) aktarılır. Tüm bu görsel bilgi sinir uyarıları şeklinde optik sinir boyunca beynin görme alanına gönderilir. Tüm retinal ganglion hücre aksonları optik sinirin (nervus opticus) çıktığı optik diskte (papilla veya optik sinir başı) toplanır. Optik sinir gözü beyne bağlar. Optik disk sadece aksonlardan oluşmakta, fotoreseptör içermemektedir. Retinanın bu bölümü hiçbir şey görmemekte ve fizyolojik kör noktayı oluşturmaktadır. Glokomda, sinir hücreleri ve sinir lifleri azar azar ölür. Sonuç olarak, görme yönünden önemli olan göz ile beyin arasındaki bağlantı giderek zarar görür. Rodlar ve konlar fonksiyonlarını koruduğu için göz ışığı görmeye devam eder ancak görsel uyarının beyne ulaşımı kesintiye uğramıştır(9). Bu, problemin özüdür ve glokomatöz hasar olarak adlandırılır. Sinir hücrelerinin kaybı özellikle optik diskte belirgindir. Bu durum ve hasarın ciddiyeti muayene ile belirlenebilir. Optik diskin merkezinde net olarak görülebilen çukurlaşma vardır, sinir lifleri burada kayıptır. Bu, çukurlaşma (ekskavasyon) olarak adlandırılır. Sinir liflerinin kaybına ek olarak optik sinirde de bir takım değişiklikler olmaktadır(9). GLOKOMATÖZ HASARIN SONUÇLARI Sinir hücreleri ve uzantılarının ölmekte olduğu hastalığın erken safhalarında, görme fonksiyonu devam etmektedir. Durum ilerledikçe, hastanın görmesinde ciddi kayıplar oluşur. Hasta ise bu kayıpların farkında değildir. Bunlar ancak bir doktor muayenesi ile anlaşılabilir. Bu da glokomu tehlikeli kılar, hasta görme alanı kaybını fark ettiğinde hastalık ileri bir safhaya varmış olur. Sağlıklı bir insanın fizyolojik kör noktasının farkında olmaması gibi, glokomlu hastada giderek sinir hücresi kaybına bağlı artan sayı ve büyüklükteki patolojik kör noktalarının (skotom) farkında değildir. Bunun nedeni görüntünün kayıp alanlarını beynin telafi etmesidir. Subjektif olarak görme normaldir. Objektif olarak ise görme hasarlıdır. Glokomun teşhisi bu nedenle hastanın şikâyetçi olmasını beklemez. Erken teşhis çok 6

7 önemlidir. Göz muayenesi erken dönemde yapılır ve gerekli tedavi erken başlatılırsa, görme hasarı veya kaybı önlenebilir(9). Glokomda retinal sinir hücreleri ve bunların lifleri ölürken göz ve beyin arasındaki bağlantı kesilmektedir. Sinir lifleri saydam olduklarından görülmeleri zordur. Her göz beyne yaklaşık 1 milyon sinir lifi ile bağlanmıştır. Bu lifler retinanın en iç katından çıkarak optik diske birleşerek gözün arkasını demetler halinde (optik sinir) terk etmektedirler. Sağlıklı bir insan hayatı boyunca, normal yaşlanma sürecine bağlı olarak bazı sinir liflerini kaybeder. Glokomlu hastalarda sinir lifi kaybı hızlı oluşur(11). GLOKOMATÖZ DOKU KAYBI Atrofi doku kaybının diğer adıdır ve orjinal tanımı beslenememe dir. Papillanın atrofisi optik siniri oluşturan sinir liflerinin bir kısmının veya tamamının harabiyetidir. Glokom dışında başka nedenlerde papiller atrofiye neden olurlar ve bunlar glokomatöz kaynaklı olmadıkları için basit papiller atrofi olarak adlandırılırlar. Bunlar arasında optik sinirin kesildiği kazalar, bazı kalıtsal hastalıklar ve hatta bazı vitamin eksiklikleri bulunmaktadır. Papiller atrofi, glokomatöz papiller atrofiden farklıdır. Basit papiller atrofi papillayı oluşturan diğer dokularda kayıp olmaksızın sadece sinir liflerinin kaybı ile tanınır. Glokomatöz optik atrofi şunlarla karakterizedir: 1- Optik diskte ekskavasyon denilen tipik çukurlaşma başlar. Ölen sinir lifleri ile birlikte, destek glial hücrelerde ve kan damarlarında ciddi kayıp vardır. Lamina kribrosa gibi alttaki yapılar dışa doğru şekil değiştirirler. Bu yıllar süren yavaş bir süreçtir. 2- Çukurlaşma alanında, çukurlaşma sınırını geçerken kan damarları geriye doğru kıvrılır. Optik disk kenarında küçük kanamalarla birlikte kan damarlarında kısmi daralmalar oluşur veya koroidde peripapiller atrofi olabilir. Bu, disk etrafında doku kaybının işaretidir. Papillanın çevresindeki retinanın fotoreseptör ve pigment epitel hücreleride tehlike altındadır (11). Sinir lifleri öldüğünde beklenildiği gibi hasta, görmesinde düşme hisseder. Görme alanı kaybı fark edildiğinde fazla sayıda akson çoktan harap olmuştur. Görme, derinlik algılaması, renk görme, hareket algılaması vb. değişik yönleri olan oldukça karmaşık bir süreçtir. Tüm bu fonksiyonlar glokomlu hastada etkilenir. Erken safhada renk görmede, kontrast duyarlılıkta ve karanlığa uyum fonksiyonlarında bozukluk olur. 7

8 Görme alanındaki kayıplar en sık görülen fonksiyon kayıplarıdır. Bir gözün görme alanı, tek bir noktaya bakarken o anda görebildiği tüm alanlardan oluşur. Alandaki kayıplar skotom olarak adlandırılır. Bunlar, benzetmek gerekirse görme alanındaki deliklerdir. Kesin (absolü) ve göreceli (rölatif) skotomu ayırt etmek gerekir. Kesin skotom görme alanının belli bir yerindeki fonksiyonun tamamen kaybı, göreceli skotom ise o görme alanındaki azalmış görme yetisidir. Çoğu skotom hastalar tarafından fark edilmez. İleri görme alanı kaybı olan hastalarda bile görme keskinliği normal olabilir(11). GLOKOMATÖZ HASARIN OLUŞUMU Glokomatöz hasar, optik sinirden beyne giden sinir hücreleri ve bunların aksonlarının kaybı ile tanımlanır. Ek olarak hastalık sürecinde, glial hücreler de (destek hücreleri) etkilenmektedir.enflamatuar bir reaksiyon olmadan bir hücre ölecek olursa buna hücre apoptozisi denir. Apoptozis modelinde iki sistem hatası mümkündür. Apoptozis potansiyeli ya çok güçlü ya da çok zayıftır. Her ikisi de hastalık belirtisidir. Glokomda, kayıp özellikle retinal ganglion hücrelerindedir. Bu sürecin tüm detayları tam olarak bilinmemektedir. Bununla beraber, glokomatöz hasarın oluşum ya da ilerleme riskini artıran pek çok faktör vardır(9). Yüksek GİB glokom için çok önemli bir risk faktörüdür. Bu faktör kolaylıkla izlenebilir ve tedavi edilebilir olduğundan yıllardır tüm dikkatleri üzerine toplamıştır(11). GÖZ İÇİ BASINCININ ANLAMI Göz küresinin içindeki basınç, absolü GİB i ve atmosferik basınç arasındaki farktır. GİB in kaynağı humör aközün göz tarafından aktif olarak üretilirken gözü terk etmesi için belli bir dirence karşı gelmesi gereğidir(11). Humör Aköz Üretiminin Fizyolojisi 1- Aktif Sekresyon : Aközün yaklaşık %80 i pigmentsiz siliyer epitel tarafından en çok Na+ iyonlarının arka kamaraya sekresyonunu sağlayan Na+-K+ ATP az pompasının bir fonksiyonu olmak üzere bir dizi enzimatik sisteme bağlı olan aktif bir metabolik süreç sonrasında üretilir. Salınım GİB seviyesinden bağımsız olarak gerçekleşir ancak hipoksi ve hipotermi gibi metobolizmayı inhibe eden faktörlerden olumsuz yönde etkilenir. 2- Pasif Sekresyon : Aközün geri kalan kısmı (%20 si) siliyer kapiller damarlardaki kan basıncı, plazma onkotik basıncı ve GİB seviyelerine bağlı olarak ultrafiltrasyon ve difüzyon mekanizmaları ile üretilir. GİB yüksek olduğunda pasif sekresyon da azalır(12). 8

9 Aköz üretimi normalde sabah saatlerinde 3.0 µ l/dk, gece 1.2 µl/dk hızında olmaktadır (12-14). Humör Aközün Dışa Akım Anatomisi 1- Trabekülum Ön kamaraya ulaşan aközün %90 ı trabekülumdan (konvansiyonel drenaj) geçerek gözü terk eder. Trabeküler ağın kesiti üçgen şeklinde olup tepesi Schwalbe hattındadır ve tabanını skleral mahmuz ve siliyer cisim oluşturur. Üveal ağ, korneoskleral ağ ve endotelial (jukstakanaliküler) ağ trabekülumun katlarını önden arkaya doğru oluşturur. Normalde aközün dışa akımına en fazla direnç olan bölüm endotelial ağ bölümüdür(12,14). 2- Schlemm Kanalı Septumlar ile birbirine bağlanmış halka biçiminde çepeçevre dolanan bir kanaldır. İç duvarı düzensiz, mekik şeklinde, dev vakuoller içeren endotel hücreleri, dış duvar ise düzgün dizilimli yassı hücreler ve toplayıcı kanal ağızlarını içerir. Aközün Dışa Akım Fizyolojisi Arka kamaradan pupilla yoluyla ön kamaraya geçen aköz 2 farklı yolla drene olur: 1- Trabeküler (Konvansiyonel) Yol : Dışa akımın %90 ından sorumludur. Aköz, ön kamara açısında, trabeküler ağdaki porlardan geçip Schlemm kanalına girer. Buradaki toplayıcı kanallarla aköz venlere, oradan episkleral venlere ve sistemik dolaşıma gider. 2- Uveoskleral Yol : Aköz akımının geri kalan %10 luk bölümünden sorumludur. Aközün çok az bir bölümü ise iristen drene olur(13-15). GÖZ İÇİ BASINCININ ÖNEMİ 1- GİB gözü dengeli tutar. Gözün bakış yönü değişirken göz kasları göz küresi üzerine güçlü bir kuvvet uygularlar. Göz kapakları da göze basarlar. Göz içi basıncının belli bir düzeyde olması bu esnada göz küresini deformasyona karşı korur. Bu tür deformasyonlar retinal görüntünün kalitesini etkiler. 2- GİB belli göz dokularının su tutarak şişmelerini engeller. Gerçekte GİB onkotik basınç yerine geçer. GİB atıkları içeren sıvıyı kan dolaşımına geri döndürür. 3- Aköz, lens ve korneanın iç kısmı dahil olmak üzere göz dokularını yıkar. Hem lens hem de kornea avaskülerdir. Kan damarları olmadan canlı kalabilmeleri için sürekli aköz tarafından sulanmalı ve beslenmelidirler. Normal göz içi basıncının ne kadar olacağı, normal olarak neyin kabul edileceğine bağlıdır. İstatistik olarak normal, sağlıklı gözlerde sıklıkla ölçülmüş olan GİB aralığıdır. Çoğu insanda 9-21 mmhg arasında ortalama 15 mmhg lık bir 9

10 GİB vardır. Sağlıklı olupta GİB leri 8 mmhg altında ya da 21 mmhg üzerinde olan insanlarda vardır. Çoğu sağlıklı insanın GİB in 22 mmhg dan düşük olması sadece bunun üzerindeki değerler ile glokomatöz hasarın olacağını göstermez. Optik sinir hasarı 21 mmhg altındaki değerlerde de oluşabilir. Tolere edilebilen ya da hasarın oluştuğu sınır, kişiye ve diğer risk faktörlerine göre değişebilir(12). RİSK FAKTÖRLERİ Yüksek GİB e ve glokomatöz optik sinir hasarına yol açan risk faktörleri arasında ayırım yapmak önemlidir. I- Yüksek Göz İçi Basıncına Neden Olan Genel Risk Faktörleri 1- Yaş: Yaş glokomda, özellikle PAAG da önemli rol oynar. Yüksek GİB olan vakaların çoğu 40 yaş üzerindedir. Sağlıklı gözlerde bile GİB giderek artar. Bu trabeküler ağın yaşlanmasına bağlıdır. Aköz yapımıda azaldığından GİB fazla yükselmez. 2- Aile Geçmişi: Bir ailede glokom hikayesi varsa, bu bir risk faktörü oluşturur. Genetik kesinlikle rol oynamaktadır. Glokomu olan birisinin tüm aile fertlerine düzenli göz muayenesi önerilmelidir. 3- Irk: Irkın etkisini beraberindeki sosyo-ekonomik şartlardan ayıramamakla birlikte; ırk rol oynamaktadır. Afrika ırkından gelenlerin daha yüksek GİB vardır ve daha erken yaşlarda glokom ortaya çıkmaktadır. Beyaz ırkta ise özellikle Kuzey Avrupa ülkelerinden olanlarda PEG görülmektedir. Açı kapanması Asyalılarda daha fazladır. Açık tenli kişilerde koyu tenlilere göre daha sık pigmenter glokom görülmektedir. Japonlarda normal basınçlı glokom sıktır. 4- Cinsiyet: Kadın ve erkeklerde GİB seviyeleri aynı olmakla birlikte bazı glokom tipleri bir cinste daha sık görülmektedir. Örneğin kadınlarda kapalı açılı glokom, erkeklerde ise pigment dispersiyon glokomu daha sıktır. 5- Arterioskleroz: Arterioskleroz glokomatöz hasar gelişmesi riskini artırmaz. Bu dikkat çekicidir. Çünkü glokom hastasının azalmış oküler perfüzyondan etkilendiği artık anlaşılmıştır. Glokomdaki dolaşım probleminin nedeni; arteriosklerozdan çok, göz kanlanmasındaki bozukluktur. Arterioskleroz (ve beraberindeki risk faktörleri) ile yüksek GİB arasında hafif bir bağıntı vardır. Bu da; arteriosklerozu olan vakaların aynı yaşta ve arteriosklerozu olmayan vakalara göre daha yüksek oranda artmış GİB e sahip olmaları anlamına gelmektedir. Ancak bu bağıntı güçlü değildir. 10

11 6- Myopi ve Hipermetropi: Sağlıklı myopik ve hipermetropik gözler emetrop gözler gibi aynı ortalama GİB e sahiptirler. Hipermetrop gözlerin daha yüksek oranda kapalı açılı glokom geliştirme riskleri, myopik gözlerin ise pigmenter glokom riskleri vardır Aynı zamanda yüksek GİB in etkilerine karşı daha hassastırlar. II- Glokomatöz Hasar İçin Risk Faktörleri 19. yüzyıl (yy) ortalarından beri, yüksek GİB in glokomatöz hasara yol açtığı bilinmektedir. Şüphesiz yüksek GİB en sık görülen ve en önemli risk faktörüdür. Fakat diğer faktörlerde rol oynamaktadır. Bazı hastalarda basınçta orta derecede bir artış hasara yol açarken diğerlerinde böyle bir durum olmaz. Bu diğer risk faktörlerinin önemine işaret etmektedir. Yeterliyse her bir faktör tek başına hasara sebep olabilir, fakat bir faktörün tek başına varlığı istisnadır. Genelde görülen, birkaç faktörün etkileşimidir. 1- Göz İçi Basıncı: GİB ne kadar yüksekse glokomatöz hasarın oluşma ve ilerleme olasılığıda o kadar yüksektir. 2- Yaş: Glokomatöz hasarın varlığı, GİB e göre daha çok yaşa bağlıdır. Çünkü sinir lifi kaybı da risk faktörleri ile birlikte artarak ilerlemektedir. 3- Aile Öyküsü: Glokomatöz hasarı olan aile fertleri varsa, hastada optik sinir hasarının başlama veya var olan hasarın ilerleme olasılığı artar. 4- Irk: Etnik köken hem GİB i hemde optik sinir hasarını etkilemektedir. 5- Cinsiyet: PAAG ve yüksek GİB olan bayanların belli bir basınç düzeyinde, glokomatöz hasar geliştirme riski erkeklere oranla daha yüksektir. 6- Myopi ve Hipermetropi: Hipermetroplarda akut açı kapanması glokom riski daha yüksek olsa da, GİB e daha duyarlı değillerdir. Myopik gözün ise basınca duyarlılığı artmıştır. 7- Dolaşım Problemleri: Oküler dolaşım glokomlu hastalarda azalmıştır. Glokomu olan hastaların, aynı yaşta sağlıklı insanlara göre daha sık dolaşım problemleri olduğu istatistiki olarak kanıtlanmıştır. Glokomlu hastada dolaşım problemlerinin asıl sebebi kan damarlarındaki, gözde dahil olmak üzere düzensizliktir. Damarsal düzensizlikleri olabilecek hastaların özellikle geceleri kan basıncı seviyeleri normalden düşüktür (sistemik hipotansiyon) ve vazospazm geçirirler. 8- Diabetes Mellitus: Diabet ciddi oküler hasara neden olur. Diabetik retinopati yüksek GİB e neden olabilir. Aslında diabetli hastalar GİB in etkilerine daha mı duyarlıdırlar? sorusu henüz cevaplanamamıştır. 9- Optik Diskin Görünümü: Optik sinir başındaki doku hasarı ne kadar çoksa, sinir kaybının gelecekte ilerleme olasılığı da o kadar yüksektir. Optik diskin üzerinde ya da 11

12 yakınındaki kanamalarda risk faktörleridir. Optik diskin büyüklüğü risk faktörü olarak görülmemektedir. Ancak optik diski büyük olanların papillarının ortasında boş alan vardır. Bu normal (fizyolojik) çukurluk olarak adlandırılır. 10- Ek Faktörler: PAAG, otoimmün hastalıkları olanlarda daha sıktır. Flebit olduğunda glokom görülebilir. Glokom hastaları arasında boş sellası olanlarda vardır(16). GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI ( Europian Glaucoma Society: Terminology Guideleness For Glaucoma,2003 Second Edition) A. PRİMER KONJENİTAL TİPLER 1. Primer Konjenital Glokom 2. Primer İnfantil Glokom 3. Konjenital Anomalilerle Birlikte Görülen Glokom a. Aniridi b. Sturge-Weber Sendromu c. Nörofibromatozis d. Marfan Sendromu e. Pierre Robin Sendromu f. Homosistinüri g. Gonyodisgenezi (Axonfeld-Riger Sendromu, Peters Anomalisi) h. Lowe Sendromu ı. Mikrosferaki i. Mikrokornea j. Rubella k. Kromozomal Anomaliler l. Kalın Başparmak Sendromu m. Persistan Primer Hiperplastik Vitreus B. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR 1. Primer Juvenil Glokom 2. Primer Juvenil Glokom Şüphesi 3. Primer Açık Açılı Glokom (Yüksek Basınçlı Glokom) 4. Primer Açık Açılı Glokom Şüphesi 5. Primer Açık Açılı Glokom (Normal Basınçlı Glokom) 6. Normal Basınçlı Glokom Şüphesi 7. Oküler Hipertansiyon 12

13 C. SEKONDER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR 1. Oftalmik Sebeplere Bağlı a. Psödoeksfolyatif Glokom b. Pigmenter Glokom c. Lense Bağlı Fakolitik Glokom Lens Partiküllerine Bağlı Glokom Fakoanaflaktik Glokom d. Göz İçi Kanamaya Bağlı Glokom e. Üveitik Glokom f. Göz İçi Tümörlere Bağlı Glokom g. Retina Dekolamnı ile Birlikte Görülen Glokom h. Oküler Travmaya Bağlı Açık Açılı Glokom 2. İatrojenik Sekonder Açık Açılı Glokomlar a. Kortikosteroid Kullanımına Bağlı Glokom b. Oküler Cerrahi ve Lasere Bağlı Glokom 3. Göz Dışı Sebeplere Bağlı Sekonder Açık Açılı Glokomlar a. Artmış Episkleral Venöz Basınca Bağlı Glokom D. PRİMER KAPALI AÇILI GLOKOMLAR 1. Primer Kapalı Açılı Glokom a. Akut Açı Kapanması Glokomu b. İntermittan Açı Kapanması Glokomu c. Kronik Açı Kapanması Glokomu 2. Akut Açı Kapanması Atağından Sonraki Dönem 3. Açı Kapanması Riski E. SEKONDER KAPALI AÇILI GLOKOMLAR 1. Pupil Bloğu ile Birlikte Sekonder Kapalı Açılı Glokom 2. Pupil Bloğu Olmaksızın Öne Doğru Çekme Mekanizması ile Oluşan Sekonder Kapalı Açılı Glokom 3. Pupil Bloğu Olmaksızın Arkadan İtme Mekanizması ile Oluşan Sekonder Kapalı Açılı Glokom 4. Siliyer Blok Glokomu (Malign Glokom) 5. İris ve Siliyer Cisim Kistleri ve Göz İçi Tümörleri 6. Vitre Kavitesine Silikon Yağı ve Gaz İmplantasyonu 13

14 7. Üveal Efüzyon 8. Prematüre Retinopatisi GLOKOMDA MUAYENE YÖNTEMLERİ I- Yarıklı Lamba Biyomikroskopisi Glokom şüphesi olan olgularda, dikkatli bir ön segment muayenesi ile konjonktivada siliyer enjeksiyon, kornea ödemi, Krukenberg mekiği, ön kamarada hücre, keratik presipitatlar, sığ ön kamara, rubeozis iridis, psödoeksfolyasyon ve iris atrofisi gözlenebilir. II- Humör Aköz Yapımının Değerlendirilmesi Bunun için basınca bağlı olarak miktar tayini yapabilen yöntemler veya değişik maddelerin işaretlenerek aköz içinde ortaya çıkması ve kaybolmasının takip edilmesi kullanılmaktadır. Basınca bağlı yöntemler içinde en sık kullanılan yöntem tonografidir. İşaretleme yöntemleri içinde fotogrammetri, radyo işaretleme, floresein kullanımı sayılabilir(10). III- Episkleral Venöz Basınç Direkt kanülasyon yöntemi ile saptanmasında en sık basınç kamarası tekniği kullanılır. Normal değeri 8-10 mmhg dır. GİB ile episkleral venöz basınç arasındaki fark humör aköz dışa akım direncini oluşturur(10). IV- Aköz Dışa Akımının Değerlendirilmesi Humör aközün dışa akım kalınlığını değerlendirmede en sık tonografi kullanılır. Kornea üzerinde tutulan Schiotz tonometresinin ağırlıkla GİB i başta yükseltmesi ve zamanla ne kadar düştüğünün izlenmesine dayanır(10). V- Göz İçi Basıncının Ölçülmesi (=Tonometri) GİB direkt ve indirekt tekniklerle ölçülebilir. 1- Direkt teknikte ön kamaraya sokulan kanülün diğer ucu manometriye bağlıdır. 2- İndirekt teknikte göze bir kuvvet uygulayıp gözün verdiği direnç-cevap değerlendirilir. 3- Hava üflemeli (air puff) tonometre 4- Pulsair 2000 (Keeler) tonometre 5- Tono-pen İndirekt olarak GİB i ölçen tonometreler iki ana grupta toplanır: İndentasyon (çökertme) tonometreleri Aplanasyon (düzleştirme) tonometreleri İndentasyon tonometresine örnek ve en çok kullanılan ve en eski yöntem Schiotz tonometresidir. 14

15 Aplanasyon tonometresi olarak ise günümüzde GİB in ölçülmesinde standart yöntem olarak kabul edilen Goldmann Aplanasyon tonometresi kullanılır(10,17). VI- Ön Kamara Yapıları ve Açı Muayenesi Gonyoskopi ile irisin yapışma seviyesi, periferik iris profili, ön kamara açı genişliği, trabeküler pigmentasyon ve iridotrabeküler ilişkiler incelenebilmektedir. Gonyoskopide özel bir kontakt lens, gonyolens kullanılır. A- Direkt Gonyolensler Koeppe Lensi Barkan Lensi Swan-Jacop Lensi Thorpe Lensi B- İndirekt Gonyolensler Goldmann Lensi Zeis Lensi Gonyoskopide açı değerlendirilir. Günümüzde en geçerli ve yaygın kullanılan sınıflama Shaffer Sınıflamasıdır. Shaffer Sınıflaması 1. Grade 4 (35º 45º) karakteristik olarak myopi ve afakide rastlanan siliyer cismin rahatlıkla görülebildiği en geniş açıdır. Kapanması mümkün değildir. 2. Grade 3 (20º 35º) en azından skleral mahmuzun seçilebildiği açık bir açıdır. Bunun da kapanmasının imkanı yoktur. 3. Grade 2 (20º) sadece trabekülumun izlenebildiği orta dereceli dar bir açıdır. Bu açının kapanması mümkünse de pek muhtemel değildir. 4. Grade 1 (10º) sadece Schwalbe hattının ve belki de trabekülumun en üst kısmının izlenebildiği oldukça dar bir açıdır. Kapanma riski yüksektir. 5. Yarık (slit) şeklinde açı, gözle görülür bir iridokorneal temas bulunmasa da açı elamanlarının bir tanesi dahi izlenemez. Bu açı kapanma yönünden en büyük riski taşımaktadır. 6. Grade 0 ( 0º ) iridokorneal temas seviyesinde kapanmış olan açıdır. Korneal kamanın tepe noktasının seçilemeyişiyle teşhis edilir. VII- Göz Dibi Muayenesi 1- Optik Diskin (Papilla) Değerlendirilmesi: Glokom tanısında en önemli basamaktır. Glokomun en belirgin bulgusu retina ganglion hücre aksonlarının atrofisi sonucu papillada fizyolojik çukurluğun artması, derinleşmesi ve atrofi oluşmasıdır. 2- Papilla Çevresi: Kanamalar mum alevi şeklinde papillanın temporal alt veya üst kadranlarında ortaya çıkar. Papilla çevresindeki hilal şeklindeki glokom halesi ve sinir lifleri 15

16 tabakasında kayıplar oluşur. Çanak sınırını geçerken damarlar keskin bir kıvrım yapıyorsa (bayonet çentiklenme) glokomdan şüphelenilmelidir. VIII- Görme Alanı Muayenesi Görme alanının değerlendirilmesine perimetri denir(17). Görme alanında hem periferal sınırlar belirlenir hem de bu sınırlar içindeki görme değerleri ölçülür. Başlıca iki teknik kullanılır ; 1- Kinetik Teknik: Uyaranın görülmediği bölgeden görüldüğü bölgeye getirilerek görme alanı sınırları belirlenir. 2- Statik Teknik: Belirli noktalardaki retina duyarlılığı ölçülür. Eşik değer üzerinde test uyaranı verilerek olgunun uyaranı görmediği noktalar belirlenir. Bu yöntemle santral görme alanındaki göreceli ve mutlak skotomlar belirlenir. Günümüzde glokomatöz görme alanı muayenesinde klasik olarak kullanılan akromatik otomatik statik perimetreler ile saptanabilen en erken glokomatöz defekt evresinde yaklaşık olarak % ye yakın retina sinir lifi kaybı olduğu gösterilmiştir(13,15). Glokomda görme alanı kayıpları 2 ana gruba ayrılır: 1- Lokalize kayıplar; glokom için tipiktirler ve hasar gören retina sinir lifi tabakasına uyum gösterirler. Parasantral skotom, nazal basamak, arkuat veya bjerrium skotomu, temporal sektör defekti gibi skotomlar görülür. 2- Diffüz kayıplar; genel retinal duyarlılık kaybı olarak ortaya çıkarlar ve belli bir sinir lif demeti kaybı yapısında değildirler. Aynı defektler myozis, ortam opasiteleri, düzeltilmemiş refraksiyon ve diffüz retinal hastalıklar sonucu da görülebilir. IX- Renk Görme Testi Renk görme kayıpları, klasik görme alanı kayıplarının erken habercisi olabilirler. Diğer yandan glokomda renk görme bozuklukları yaygın görme alanı kayıpları sonrası gelişmektedir. X- Kontrast Duyarlılık Kontrast duyarlılığı testi ile merkezi görme alanının fonksiyonel bütünlüğü araştırılır. Glokomda kontrast duyarlılık azalır. XI- Karanlık Adaptasyonu Karanlığa adaptasyon eğrisinde normal değerler ilerleyen yaşla birlikte giderek azalır ve glokomlu hastalarda bozulmuş olabilir. XII- Glokomda Elektrofizyolojik Yöntemler 1- VEP (Visual evoked potential): Görsel uyarılma potansiyeli kafatasının görme merkezi olan oksipital korteks üzerinde elektrik potansiyellerini ölçer(17). VEP dalgasının 16

17 ortalama oluş süresi ve büyüklüğü glokom hastalarında normal şahıslara göre farklılık gösterir ancak üst ve alt sınırlar oldukça geniştir. Otoregülasyonu bozuk olan glokomlu gözlerde perfüzyon basıncının azaltılmasının sonucu olarak VEP amplitüdü azalır, latansı uzar, normalde milisaniye olan VEP dalgası oluş zamanı 120 milisaniye üzerine çıkar. Bu teste Basınç Tolerans Testi denir. 2- ERG (Elektroretinogram): Retina ve altındaki pigment epiteli elektrik alanları oluşturur(17). ERG nin kaydedildiği tabakalar fotoreseptörlerden ganglion hücrelerine kadar olan retina dış tabakalarıdır. Oysa glokomlu gözlerde hasar ganglion hücresi ve retina sinir lifleri arasına yerleşmiştir. Bu yüzden klasik ERG nin glokomlu olgularda pratik değeri yoktur. ERG retinanın total yanıtını oluşturduğu için fokal retina yanıtları glokomlu hastalarda daha önemlidir. Bu tür kayıtlar için patern ERG, fokal ERG, multifokal ERG gibi yeni ERG teknikleri geliştirilmiştir. XIII- Ultrason Biyomikroskobisi (UBM) Çoğu glokom olgusunda neden, ön segmentteki yapısal değişikliklerdir ve UBM nin ön segment yapılarını yüksek çözünürlükte görüntüleyebilme yeteneği nedeniyle bu olgularda tanısal amaçlı kullanılabilir. Plato iris, siliyokoroidal efüzyon, malign glokom, pigment dispersiyon sendromu, PES ve trabekülektomi sonrası iç açıklığın ve filtran blebin değerlendirilmesindeki etkinliği gösterilmiştir. XIV- Retina Sinir Lifi Tabakası Analizi Glokom riski altındaki hastalar normal görme alanı ve optik sinir başına rağmen başlangıç glokom hasarının göstergesi olan sinir lifi tabakası defekti gösterebilirler. Glokomda sinir lifi tabakasının değerlendirilmesinde çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerden en sık kullanılan ikisi Optik Koherens Tomografi ve Laser Polarimetridir. XV- Optik Sinir Başının Kantitatif Analiz Yöntemleri 1. Dijitalize planimetri 2. Stereofotogrammetri 3. Görüntü analizörleri Topcon görüntü analizörü Humphrey retina analizörü Rodenstock OSB analizörü Glokom Skop Konfokal laser tarayıcı oftalmoskoplar Topografik tarayıcı sistem (TopSS) Heidelberg Retina Tomografisi 17

18 1. Dijitalize Planimetri Stereoskopik yöntemle elde edilen görüntülerin, rakamların olduğu bir tablo üzerine yansıtılması ve uygun bir bilgisayar aracılığı ile alan ölçümlerinin (mm² cinsinden) yapılabilmesidir(18,19). Optik disk alanı ve çukurluk alanı arasındaki fark bize nöroretinal rim alanını verir. Katarakt, kornea patolojileri ve benzeri durumlarda stereoskopik fotoğraf kalitesi kötü olduğunda sonuçların tekrarlanabilirliği güç olup kullanımı sınırlıdır(18,19). 2. Stereofotogrammetri Stereoskopik fotoğraflardan optik sinir başının sınırı ve hacminin matematiksel tayinini sağlar. Derinlik ölçümünü yapabilmek için simultan optik sinir başı (OSB) fotoğraflarından elde edilen bir çift görüntünün bir stereoplotter (örn. Kern PGZ stereoplotter) içinden izlenerek deneyimli bir gözlemci tarafından bazı noktaların elle işaretlenmesi tekniğidir. Görüntü (imaj) analiz sistemine temel teşkil etmektedir(18,19). 3. Görüntü Analizörleri OSB görünümünü değerlendirmede birçok teknik geliştirilmiştir. Bunlardan bir kısmı fotoğraflar üzerinden OSB boyutlarını kantifiye etmeyi amaçlayan manuel veya otomatik haritalama teknikleridir. Ancak bu yöntemlerle ölçüm yapılırken deneyimli bir gözlemciye ihtiyaç duyulur ve sonuçların değişkenliği yüksektir(18,19). Bu nedenle özellikle son iki dekaddır gündeme gelen OSB analizörleri çukurlaşmayı rakamlaştırmak, nöroretinal rim alanını ölçmek ve diğer OSB parametre ölçümlerini yapmak gibi özelliklere sahiptir. Bu aletler otomatik olup standart fundus kamera optiklerini kullanmaktadırlar. Bütün görüntü analizörlerinde görüntü toplama aracı (en önemlisi), analiz istasyonu ve depolama birimi olmak üzere üç ortak özellik bulunmaktadır. Verilerin kaliteli olması görüntülerin kaliteli olmasına bağlıdır. Değişik tipte görüntü analizörleri bulunmaktadır(18,19). Rodenstock OSB Analizörü Dijitalize görüntülemeli simultan stereooptik bir sistem kullanılır. OSB üzerine birbirine paralel dikey çizgiler yansıtılarak 14 çizginin her biri boyunca 140 noktadan kantitatif derinlik ölçümleri ve diğer parametrik ölçümler yapılır. Çizgi paternlerinin deformasyonu derinliği gösterir. Görüntüler derinlik profilleri veya renk kodlu derinlik haritaları şeklinde gösterilir(18,19). Glokom Skop (Glaucoma Scope) Raster stereografi prensibine dayanır. İnfrared ışık kaynağından bir seri eşit aralıklı paralel, yatay ışık hatları eğik bir açı ile optik disk üzerine yansıtılır. Bu hatlardaki 18

19 defleksiyonlara dayanarak OSB derinlik ölçümleri yapılabilir. Küçük defleksiyonlar sığ derinliği, büyük defleksiyonlar daha derin çukurluk varlığını gösterir. Glokom-skop muayene esnasında ölçülen OSB topografisine ve daha önceki muayenelere göre farklılık olup olmadığına dair iki sayfalık veri sağlar(18,19). Konfokal Tarayıcı Laser Oftalmoskop Optik sinirin otomatize görüntü analiz tekniklerinin geliştirilme nedeni, dilate olmamış pupilla ve bulanık ortamlı gözlerden de topografik ölçümlerin yapılabileceği kesin ve tekrarlanabilir metodlara olan gereksinimdir. Bu sonuca ulaşabilmek için simultan stereo görüntülemeden başka bir yöntemde, konfokal görüntülemedir(18,20). Basitçe anlatılacak olursa konfokal görüntüleme bir fokal düzlemde tek bir görüntü elde eder yani bir nevi kesit alır (x-y ekseninde iki boyutlu görüntü). Birbirini izleyen doku derinlikleri taranarak elde edilen kesitler üst üste getirilir ve böylece OSB ve retinanın üç boyutlu görüntüsü elde edilir. Konfokal scanning laser oftalmoskopi retina ganglion hücre aksonlarının indirekt ölçümünü sağlamaktadır. Belirlenen OSB değişiklikleri görme alanındaki değişikliklerin ilerlemesinden çok önce tesbit edileceği için çok değerlidir ve küçük değişiklikler dahi saptanabilmektedir. Normal gözler arasında OSB nin topografik değişkenliğinin yüksek olmasından dolayı yapılan tek topografik ölçümün kesin tanı koydurucu değeri kısıtlıdır. Zaman içinde oluşabilecek değişikliklerin saptanmasında daha değerli bilgiler vermektedir. Kullanılan konfokal scanning laser oftalmoskoplar; Heidelberg Retina Tomografisi (HRT) ve Topografik Scanning Sistem (TopSS) dir. Laser kaynağı her iki alette de diod laser olup ilkinin dalga boyu 670 nm, ikincisinin dalga boyu 780 nm dir(18-20). HEİDELBERG RETİNAL TOMOGRAPHY (HRT) Arka segmentin üç boyutlu görüntülerinin alınması ve analiz edilmesi için geliştirilmiş konfokal laser tarayıcı sistemidir yılında Zinser ve arkadaşlarının çalışmalarıyla şekillenmeye başlamıştır. Çalışma Prensibi Konfokal optik ve laser tarayıcılık prensipleri üzerine kurulmuş bir yöntemdir. Laser tarayıcı sisteminde; 670 nm dalga boyundaki diod laser ışını incelenen cismin üzerindeki bir noktaya odaklanır. Bu noktadan geriye yansıyan ışın esas laser ışınından ayrılarak dedektöre yönlendirilir. İki boyutlu görüntü elde edebilmek için laser ışını periyodik olarak tarayıcı aynalar yardımıyla iki boyutta optik eksene dik olacak şekilde yönlendirilir. Böylece görüntülenmek istenen cisim iki boyutlu olarak nokta nokta taranmış olur. Konfokal optik 19

20 sistemde dedektörün önüne küçük bir diyafram yerleştirilir. Diyafram pinhol etkisi gösterir. Cismin odak düzleminden yansıyan ışını pinhol üzerine odaklanır. Fakat üç boyutlu cismin tabakalarından yansıyan, odak düzleminin altında veya üstünde olan ışınlar pinhol üzerine odaklanmaz. Odak düzleminde bulunan ufak bir kısım pinholden geçerek tespit edilir. Böylelikle odak düzlemine olan mesafe arttıkça odak düzlemi dışında kalan ışın miktarı artar. Sonuç olarak, konfokal laser tarayıcı sistem, derinliği de içeren üç boyutlu yüksek çözünürlükte görüntüler elde edilmesini sağlar. Burada optik sinir başının kesit kesit iki boyutlu görüntüsü alınmaktadır. Bu seri farklı odak düzlemlerinden alınmış 32 konfokal (HRT de tane) kesit görüntülerinden oluşmaktadır. Alınan seri görüntülerin derinlik olarak toplam uzunluğu 2.5 mm. dir. Enstrümentasyon Işın, retinaya x ve y eksenlerinde gönderilir ve retina, ışığı makineye geri yansıtır. Işın önce yatay, sonra dikey olarak retinanın belli bir alanını tarar ve görüntü elde eder. HRT de 384x384 piksel, 25 ms de elde edilir. Muayenesi yapılan alan merkezde optik disk olacak şekilde 15 derecelik peripapiller retina alanıdır. Laser monokromatik bir ışın olduğu için elde edilen görüntü de monokromatiktir. Görüntü siyah-beyaz skala (karanlık bölgeler yüksek alanları, aydınlık bölgeler derin alanları ifade eder) ile ya da yapay renklerle sunulabilir. HRT nin Stereometrik Parametreleri Standart HRT yazılımı 22 stereometrik parametre sunar. HRT de, optik sinir başının topografik ölçümlerini yapabilmek için referans planına ihtiyaç vardır. Bu planın gerisinde yerleşmiş tüm yapılar çukurluk, üzerinde yerleşmiş yapılar ise nöroretinal rim olarak değerlendirilir. Standard referans planı (SRP), temporal derecelik bölgede kontur çizgisi boyunca papilla kenarındaki retina yüzeyine paralel ve papillomaküler demetteki retina yüzeyinin yaklaşık 50 mikron gerisinde olarak tanımlanmıştır. Referans planının bu şekilde kabul edilmesinin nedeni, glokom gelişimi sırasındaki papillomaküler demetteki sinir liflerinin en geç hasara uğraması ve o bölgedeki sinir lifleri tabakasının sabit şekilde yaklaşık 50 mikron kalınlığında kalmasından kaynaklanmaktadır. Referans planından bağımsız olan parametrelerden bir tanesi çizilen kontur boyunca retina yüzeyinin yükseklik profilidir. HRT tarafından çizilen bu yükseklik profili her zaman temporalden (0 derece) başlar (HRT çıktısındaki sinüzoidal şekil). Optik diskin üst ve altında retina sinir lifi tabakasının kalın olması karakteristik çift tepe görüntüsünü oluşturur. Yükseklik varyasyon konturu (Height variation contour) ve ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı (mean retinal nerve fiber layer thickness) retina sinir liflerinin oluşturduğu bu çift 20

21 tepeli görüntüden elde edilen parametrelerdir. Yükseklik varyasyon konturu çizilen konturun en yüksek ve en derin noktaları arasındaki farktan hesaplanır. Bu yüzden de SRP den bağımsızdır. Ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı, SRP ile kontur çizgisinin üzerinde kalan alan üzerindeki ortalama yükseklik farkını gösterir. Mevcut HRT III yazılımında, ortalama retina yüksekliği Z eksenindeki 0,0 mm ye denk gelen horizontal siyah bir çizgi ile gösterilir. Normal gözlerde klasik çift tepelerin her biri bu siyah çizgiye ulaşır. Glokomlu gözlerde ise tepelerin ortalama retina yüksekliğini gösteren bu siyah çizginin altında kaldığı görülür. Ancak, retina yüzeyinde genel bir depresyonun olduğu (atrofi) durumlarda tepelerden bir veya iki tanesi ortalama retina yüksekliği çizgisine ulaşabilir. Nöral rim, optik disk kenarı ile üzerindeki referans alanı arasındaki dokudur, optik çukur ise disk kenarı ile altındaki referans alandaki dokudur. Diğer göstergeler de şunlardır: Disk alanı (mm²), çukur alanı (mm²), kenar alanı (mm²), çukur alanı / disk alanı oranı, kenar / disk alanı oranı, çukur hacmi (mm³), rim hacmi (mm³), ortalama çukur derinliği (mm), maksimum çukur derinliği (mm), kontur çizgisindeki yükseklik değişimi (mm), çukur şekil ölçüsü, ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı (mm), retina sinir lifi tabakası kesitsel alanı (mm²), lineer çukur / disk alanı oranı, en yüksek sınır yükselmesi (mm), en yüksek sınır çökmesi (mm), sınır çizgisi uyarlaması (temporal- superior ve temporal inferior mm-), ortalama değişkenlik (mm), dayanak yüksekliği (mm), FSM (Frederick S. Mikelberg) ayırıcı işlev değeri ve RB (Reinhard O. W. Burk) ayırıcı işlev değeri. Bu bilgileri elde etmek için kullanıcı, disk çevresini (dış rim) işaretlemelidir. İlk makinelerde iç kenarın da (iç rim) kullanıcı tarafından çizilmesi gerekmekteydi ki bu sonuçların güvenilirliğini önemli ölçüde azaltmaktaydı. Şimdi kullanıcı tarafından çizilen dış halkadan 50 mikrometre daha alçak olan bir halka makine tarafından çizilmektedir. Çukur şekli (cup shape) ise matematiksel bir değer olup, negatif bir değer oldukça normali, tersine pozitif bir değer oldukça glokomu gösterir. Matematikteki üçüncü durum ölçümüne eştir. Bilindiği gibi ikinci durum varyansı bunun kare kökü de standart sapmayı ifade eder. Üçüncü durum ölçümünde sınırların kesin olarak çizilmesi sonucu önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle HRT de elle rim çizilmesi artık tek çizim gerekse bile önemli bir sorundur. Nitekim çukur ve çukurun eğimi artıkça standart sapma da önemli ölçüde artar. Çıktının Okunması Elde edilen üç boyutlu görüntülerden bilgisayar tarafından iki yeni görüntü ortaya çıkarılır: 21

22 1- Topografi Görüntüsü: Yükseklik ölçümlerinin matriksi görüntüye aktarılarak değerlendirilir. Her yükseklik için renk skalasından farklı parlaklık veya tonda bir renk verilir. Belirgin yapılar koyu renk ile, derin yapılar ise açık renkler ile temsil edilir. Buna göre optik sinir başı çukurluğu açık renk ile gösterilmektedir. 2- Reflektans Görüntüsü: Yansıyan ışığın dağılımının ölçülmesi ile her bir noktada üç boyutlu görüntü olarak analiz edilir. Reflektans görüntüsü aslında siyah-beyazdır. Ancak daha anlaşılır olabilmesi için topogafik renklendirme yapılabilmektedir. Reflektans görüntüde optik sinir 6 kadrana (sektör) bölünmüş ve bu kadranlarda yeşil çek işareti, sarı ünlem işareti veya kırmızı çarpı işareti konulmuştur. Bu işaretlerin anlamı Moorfields Regression Analiz programının sonucuna göre normal yaş gruplarıyla o hastanın tomografi çıktısı arasındaki istatistiki farklılıkları ortaya koymaktır. Hastanın rim alanı normal populasyonun %95 i ile uyumluysa yeşil (yani normal gruba girer anlamında), %99 ile %95 arasındaki gruba giriyorsa sınır olgu yani sarı renk, %99 ve üzerine giriyorsa, veri tabanındaki hastaların %99 u bu değerden daha yüksek rim alanına sahiptir anlamı çıkar. Sayfanın sol alt bölümünde belirtilen stereometrik analiz değerleri, optik sinirin yapısal ölçülerini vermektedir. Burada izlenmesi gereken en değerli veriler; rim alanı, rim volümü, çukur şekli, maksimum çukur derinliği ve ortalama retina sinir lifi (RSL) kalınlığıdır. Çukurluk şekli değeri en önemli göstergedir ve negatif değerde olması değerlidir. Testin güvenli çekilip çekilmediğini bildiren standard deviasyon (std) değerinin 40 ın altında olması gerekmektedir. Sayfanın ortasında bulunan ortalama kenar yüksekliği grafiğinde, kırmızı referans çizgisi ile yeşil yükseklik profili arasındaki alandaki RSL kalınlığını saat kadranlarına göre göstermektedir. Yeşil çizginin kırmızı referans çizgisinin altında olması disk konturunun yanlış çizildiğini gösterir, test tekrarlanmalıdır. Yine sayfanın orta solunda bulunan horizontal ve vertikal yükseklik profili skalasında optik sinir çukurluğunun şekli, eğimi ve derinliği hakkında bilgi edinilir. Çukurluk duvarının düz veya derin meyil göstermesi şüpheli bir bulgudur, testi tekrar değerlendirmek gerekir. Optik Diskin Doğal Varyasyonları Optik diskin boyut ve şeklindeki çok sayıdaki varyasyon glokom tanısı koymayı bazen oldukça zorlaştırır. Hastaların anatomisinin klasik şemaya uymadığı ve HRT kullanıcısının kafasını karıştırabilecek 3 varyasyon vardır: 1- Büyük optik disk: Megalopapilla optik disk alanının 3,0 mm 2 den büyük olması olarak tanımlanır. Tipik olarak C/D büyüktür, görme alanı defekti bulunmaz ve GİB normaldir. Bu olguların, sağlıklı bile olsalar çukurluk alanları büyümüştür ve glokomatöz görünürler. Normal rim hacmine rağmen megalodiski olan hastalar HRT tarafından 22

23 glokomatöz olarak sınıflandırılabilir. Moorfields regresyon analizi; çoğunlukla megalopapillaların nazal kısmını normal sınırlar dışında (outside normal limits) olarak değerlendirmektedir. Bu patolojik nazal sektörler klinik olarak anlamlı değildir. Megalopapillası olanlarda, otomatik sınıflandırma prosedürü yüksek sensitivite ancak düşük spesifite göstermektedir. 2- Küçük optik disk: Diğer yandan, mikropapillalar (<1,9mm 2 ) glokom varlığında bile çukurluk alanının küçük olması nedeniyle klinisyenler tarafından yanlış değerlendirilmektedir. Laser scanning tomografi ile otomatik sınıflandırma prosedürü stereometrik parametreler sayesinde daha objektif bir değerlendirme imkanı tanımaktadır. 3- Tilte disk: Aslında pek çok mikropapilla aynı zamanda tilte disktir. Bu iki anatomik yapının kombinasyonu glokom tanısını daha da zorlaştırmaktadır. Tilte disk durumu otomatik sınıflandırma prosedürüne uygun olmayan birkaç disk formundan birisidir. Tilte disklerde referans planını oluşturmak için kullanılan temporal alan, nazal alana göre belirgin olarak aşağıdadır. Bu yüzden kullanılan referans plan, sadece temporal alanda doğru sonuç alınmasını sağlamaktadır. Nazal bölüm ise; referans planının çok üstünde yer aldığı için rim alanı, rim volümü gibi parametreler, yanlış ve yüksek ölçülmektedir. Bu yüzden gokomatöz hasar varlığında dahi, bu diskler normal olarak değerlendirilmektedir. HRT, şüpheli tilte diskleri değerlendirmede pek fazla bilgi sağlamamaktadır. Belirtilen bu zorlu diskler hatalı bile çizilmiş olsalar, ardıl çizimlerde yeniden kontur çizgisi yapılmadığı ve ilk çizim referans olarak kabul edileceği için, progresyon analizleri anlamlı sonuçlar vermektedir. Progresyon Analizi Takip protokolü ardıl ikinci çekimden sonra başlar. İlk çekimden sonra optik sinir konturu tekrar çizilmez, bilgisayar ilk çekime göre ardıl çekimlerin sınırlarını çizer. Çıktı sayfasında siyah-beyaz resmin üzerinde belirtilen kırmızı renkler optik sinirin o bölümünde yüksekliğin azaldığını, yeşil renk ise arttığını gösterir. Laser scanning oftalmoskobinin (LSO) en önemli avantajlarından birisi tam ve objektif bir takibe imkan tanımasıdır. Ancak günümüze kadar glokom hastalarının LSO ile prospektif takibinin yapıldığı çok az çalışma vardır. Erken dönem çalışmalar glokomatöz hasarın progresyonun LSO ile monitörizasyonu için en az bir yıla ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir. Muhtemelen bu hastalar zaten tanı konmuş ve tedavi alan hastalardır. Oküler hipertansiyonu olan ve görme alanı defekti hasarı bulunmayan hastalar optik disk değişikliklerinin takibi için uygun bir hasta gurubu olabilir. Genel olarak HRT ile takibin iki yolu vardır. İki ölçüm arasındaki streometrik parametrelerin değişimi ölçülebilir veya lokal yükseklik ölçümlerinin farkı hesaplanabilir. İlk metot değişikliklerin kantitatif ölçümüne izin 23

24 verirken ikinci metot ile değişikliklerin lokalizasyonu yapılabilir. İki veya daha fazla görüntünün karşılaştırılabilmesi için görüntülerin perspektif, rotasyon, tilt ve magnifikasyon açısından normalize edilmesi gerekir. HRT yazılımı normalizasyonu otomatik olarak yapar. Bu mekanizmaya rağmen iki ölçümün açısı veya uzaklığı çok farklı ise zorluklar yaşanabilir. Bu yüzden cihazı kullanan hastanın başını ve gözlerini her zaman standart bir pozisyonda tutmaya çalışmalıdır. Stereometrik parametrelerin değişiminin takibi için temel kontur çizimi kullanılır. Pek çok parametre bulunduğu ve değişimler homojen olmadığı için tüm değişimler bir denklem haline getirilmiştir. Buna göre değişiklik yok denklemin değeri sıfır olur. Normal bir gözde ileri glokom gelişmiş ise o zaman değişim -1 olur. Bu değişimleri değişik sektörler için de ölçmek mümkündür (TS,Tİ,S,İ,Global vs). Stereometrik parametrelerin ölçümünden farklı olarak bir noktada 2 ölçüm arasında oluşan fark bir referans planı veya kontur hattı olmadan da ölçülebilir. Otomatik normalizasyon sonrasında bir noktadaki yükseklik diğerinden çıkartılarak arada fark olup olmadığı hesaplanır. Sonuç renk kodlu haritadan izlenebilir. Depresyon gösteren alanlar kırmızı, elevasyon gösteren alanlar ise yeşil ile sembolize edilir. Özellikle açık açılı glokomun tedavi altında çok yavaş progresif ilerleme gösterdiği düşünülecek olursa, uzun dönem takip sonuçlarının glokom takibinde altın standart olarak kabul gören görme alanı muayenesi ile karşılaştırılması uygun olacaktır. Klinik Önemi Mutlaka perimetriyle kombine edilmelidir. En iyi korelasyon çukur şekli ile kurulmuştur. Normallerdeki geniş farklılık moral bozucu olmuştur. HRT I e eklenen yeni istatistik analiz programı (optik disk alanı ile nöroretinal rim alanının logaritması arasındaki lineer regresyon hesabı) özgünlüğü % e, duyarlılığı % ya çıkardıysa da test sonuçlarının çıktılarındaki yorumların istatistiksel yorum olduğu, klinik izlenim olmadan tanı koydurucu olamayacağı unutulmamalıdır. Üstünlükleri 1. Hızlı test 2. Pupilla dilatasyonu gerekmiyor 3. Kontakt lens kullanımı engel değil. Sakıncaları 1. Elle çizilen bir halkaya dayanarak hesap yapmaktadır. Oysa bazen diskin dış kenarını tayin etmek kolay değildir. 24

25 2. Myopik değişiklikler olan gözlerde duyarlılık ve özgünlük ve tanıdaki kesinlik düşmektedir. 3. Normal veri grubu aslında çok küçüktür (189 olgu). 4. Normal verinin dönük ve küçük disklerde iyi bir kriter olmadığı.görülmüştür. Veri analizinde kullanılan Moorfields Regression Analiz programı, kırma kusurunun 6 D nin altında ve disk alanının 1.2 ile 2.8 mm 2 olduğu durumları kapsamaktadır. Halbuki genel populasyonda disk alanı 1 mm 2 ile 4 mm 2 arasında değişmektedir. 5. GİB değişimlerinden etkilenmektedir. GLOKOMDA TEDAVİ Güncel glokom tedavisinin ana hedefi en az komplikasyon veya yan etki ile disk ve görme alanı hasarını durduracak noktaya GİB i düşürmektir. Toplumsal istatistikler temelinde 21 mmhg. ve altı glokomatöz hasarın ilerlemesini önleyeceği öne sürülmüştür. Ancak bazı hastalarda bu değerin altında da ilerleyici glokomatöz hastalık gelişmeye devam eder. En uygun tedavinin seçiminde yaş, glokomun evresi ve öteki risk faktörleri gibi her bir hasta ve onun her bir gözü ile ilgili faktörler göz önüne alınmalıdır(22). GLOKOMUN MEDİKAL TEDAVİSİ I- Adrenerjik Antagonistler (Sempatolitikler) A. Beta Adrenerjik İnhibitörler : Kamaralar sıvısının yapımını azaltırlar. B. Alfa Adrenerjik İnhibitörler C. Alfa ve Beta Adrenerjik İnhibitörler II- Adrenerjik Agonistler (Sempatomimetikler) İridokorneal açı ve üveoskleral yoldan dışa akımı kolaylaştırırlar. III- Kolinerjikler (Parasempatomimetikler) İridokorneal açının açılmasına ve kamaralar sıvısının dışa akımının kolaylaşması yoluyla göz içi basıncının düşmesine neden olurlar. IV- Prostaglandin Türevleri Kamaralar sıvısının üveoskleral yollardan dışa akımını kolaylaştırarak göz içi basıncını düşürmektedir V- Karbonik Anhidraz İnhibitörleri Karbonik anhidraz enzimini inhibe ederek kamaralar sıvısının yapımını azaltırlar. VI- Hiperozmotikler Kan osmotik basıncını yükselterek vitre sıvısının göz dışına çıkmasına ve göz içi basıncının düşmesine yol açarlar. 25