Maksiller Sinus Mukoselinin Cerrahi Tedavisi. Surgical Management of Maxillary Sinus Mucosel

Transkript

1 OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 32, Sayı: 3, Sayfa: 51-55, 2008 Maksiller Sinus Mukoselinin Cerrahi Tedavisi Surgical Management of Maxillary Sinus Mucosel *Doç.Dr. Gökçe MERAL, *Dr.Alper AKTAŞ, *Prof.Dr. Ferda TAŞAR, *Dt. Burcu YILDIRIM, **Prof.Dr. Ömer Günhan *Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Ağız-Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı **Gülhane Askeri Tıp Akademisi Patoloji Anabilim Dalı ÖZET Paranasal sinüs mukoselleri, çoğunlukla frontal sinüslerde,daha seyrek olarak etmoid ve maksiller sinüslerde görülürler. Genellikle ostiumun blokajı sonucu oluşurlar. Sinüs mukoselleri diğer mukosellerden farklı olarak epitel ile çevrilidir ve kalın iyi gelişmiş kist epiteline sahiptir. Benign karakterde olmasına rağmen büyük boyutlara ulaşarak çevresinde kemikte yarattıkları basınç ile destrüksiyona yol açarlar. Olgu raporumuzda sol maksiller sinüsü tamamen kaplayan, sinüs ön duvarında destrüksiyona neden olan,çok geniş lokalizasyon gösteren intraoral ve ekstraoral ekspansiyon yapan mukoselin cerrahi tedavisi ve postoperatif izlenmesi sunulacaktır. ABSTRACT Mucoceles in paranasal sinuses are most common in frontal sinuses, preceeding ethmoid and maxillary sinuses. Generally, they come into being as a result of the blokage of the ostium. Mucoceles of sinuses are surrounded with a thick,well-grown cyst epithelium, which makes recognizable among other mucoceles. Although they have benign characteristic,they can expand in huge sizes resulting in the destruction of the bone by the pressure at the surrounding bone. In this case report,we will present a mucocele with its surgical treatment and postoperative follow-up, which fully filled the left maxillary sinus, covered large areas intraorally and extraorally and caused destruction on the anterior wall. ANAHTAR KELİMELER Maksiller sinus, retansiyon kisti, mukosel KEYWORDS Maxillary sinus, retantion cyst, mucosel

2 52 GİRİŞ Paranasal sinüslerin kistleri patogenezlerine göre; retansiyon kisti, mukosel ve antral pseudokist şeklinde üçe ayrılır ve bunların arasında en sık görüleni retansiyon kistleridir. Sinüs mukoselleri diğer mukosellerden farklı olarak epitel ile çevrilidir ve kalın iyi gelişmiş kist epiteline sahiptir. Benign karakterde olmasına rağmen büyük boyutlara ulaştıklarında, çevresindeki kemik dokuya basınç yaparak kemik destrüksiyona yol açabilmektedir. Bu özellik retansiyon kistleriyle aralarındaki en önemli farktır. Enfekte değilse, mukoid materyal içeren su kıvamında berrak sıvı aspire edilebilir. Yavaş büyüyerek tüm maksiller sinüsü kaplayabilirler 1-4. Paranasal sinüslerde görülen mukoseller, çoğunlukla frontal sinüste izleyerek etmoid sinüste, seyrek olarak da maksiller sinüste görülür 1,5. Patogenezinde travma, ilgili bölgede uzun süreli kronik inflamasyonlar, geçirilmiş cerrahiler ve müköz içerikli tükrük bezlerinde tıkanmanın rol oynadığı bilinmektedir. Alerjik mukozal kalınlaşma da etken olarak kabul edilmektedir. Bu raporda literatürde son derece seyrek görülen, fasiyal asimetriye yol açan dev bir maksiller sinüs mukosel olgusu sunulmaktadır. Olgu Sunumu 36 yaşında erkek hasta, sol maksiller bölgede fasiyal asimetriye neden olan, asemptomatik şişlik nedeniyle kliniğimize başvurdu. Hastada önceden geçirilmiş bir nasal veya sinüs cerrahisi hikayesi yoktu. Hastada alerji hikayesi, akut-kronik sinüzit de mevcut değildi. İntraoral muayenede sağ alt premolar bölgede radyoopak görüntü veren yabancı cisim tespit edildi. Palpe edilebilen yabancı cisim hata isteği ile bırakıldı. Sol maksiller sinüs bölgesinde, sol üst nolu dişlerin apikalleri hizasında vestibul sulkusta belirgin şişlik olduğu görüldü. Hastadan alınan anamnezde bu bölgedeki şişliğin bir yıldır var olduğu ve zamanla arttığı öğrenildi. Hastanın bu nedenle daha önce dişhekimine gittiği, 2 kez bukkal apse olduğu düşünülerek antibiyotik tedavisi gördüğü ancak şişliğin inmediği, daha sonra kliniğimize yönlendirildiği öğrenildi. Hastanın ilgili bölgeden estetik kaygı dışında herhangi bir yakınması yoktu. Sol üst nolu dişlere vitalite testi yapıldığında tüm dişlerin vital olduğu görüldü. Lenf muayenesinde akut bir lenf nodu veya kitle yoktu. Alınan panoramik radyografta sol üst nolu dişlerin apikallerini içeren sınırları belirgin maksiller sinüs içine süperpoze radyolusent alan, alınan BT (Bilgisayarlı Tomografi) görüntülemede ise sol maksiller sinüsü kaplayan homojen lezyon ve sinüs ön duvarındaki rezorbsiyon net olarak izlenmekteydi. (Resim 1,2,3). Yapılan aspirasyon biyopsisinde renk ve viskozite bakımından suya benzeyen sıvı elde edildi (Resim 4). Aspirasyon raporuna göre elde edilen sıvıda kısıtlı sayıda makrofaj ve epitel hücresi bulunmaktaydı. RESİM 1 Preoperatif panaromik radyografi RESİM 2 Preoperatif bilgisayarlı tomografi sagittal kesitte lezyonun görüntüsü ve sinüs ön duvarında destrüksiyon

3 53 Hasta genel anestezi altında operasyona alındı. İntraoral yaklaşımla flap kaldırıldığında sol maksiller sinüs ön duvarında ileri derecede rezorbsiyon olduğu görüldü. Sinüs içinde yer yer kalınlaşmış epitel bulunduğu gözlendi. Göz tabanına doğru sağlıklı sinüs epiteli izlendi. Kalınlaşmış epitel eleve ve kürete edilerek ortamdan uzaklaştırıldı (Resim 5). Kürete edilen patolojik lezyon biyopsi amacıyla patoloji departmanına gönderildi. Kanama kontrolü yapıldı ve insizyon hattı primer olarak kapatıldı. Hastanın post operatif kontrolleri yapıldı ve 10.günde dikişleri alındı. Ödem ve fasiyel asimetrinin tamamen kaybolduğu görüldü. Histopatolojik inceleme sonucu silialı epitel ile döşeli mukosel olarak rapor edildi (Resim 6). Postoperatif 2. yıl kontrolünde lezyonla ilgili herhangi bir sorunun bulunmadığı saptanmıştır (Resim 7). RESİM 5 İntraoperatif görüntü-sinüs ön duvarında yaygın destrüksiyon RESİM 6 RESİM 3 Sağ tarafta silialı psödostratifiye epitel ile döşeli sinüs mukozası görülmektedir arada ince kemik spekülü mevcuttur. Solda ise iki sıralı epitel ile döşeli kistik yapı (mukosel) görülmektedir. Preoperatif bilgisayarlı tomografi horizontal kesitte sinüs ön duvarında lezyonun yaptığı ekspansiyon RESİM 4 RESİM 7 İntraoperatif görüntü-sinüs ön duvarında yaygın destrüksiyon Postoperatif 2. yıl panaromik görüntü

4 54 Tartışma Mukoseller; kronik enfeksiyonlar, alerjik mukozal kalınlaşmaların oluşturduğu obstrüksiyonlar, önceden geçirilmiş bir cerrahi operasyon, travma, Caldwell-Luc ameliyatı sonrası gelişebilirler 1,5,6. Sunulan olguda, hastanın anamnezinde bu etkenlerin hiçbirinin bulunmadığı dikkat çekiciydi. Ancak lezyonun etyolojisinde hasta veya yakınları tarafından hatırlanmayan bir travmanın ya da kronik enfeksiyonun etkili olabileceği düşünüldü. Paranasal sinüsler içinde gelişen mukoseller seyrek maksiller sinüs içinde görülürler. Lund 118 paranasal sinus rapor ettiği çalışmasında maksiller sinus mukosellerinin %1 oranında görüldüğünü belirtmiştir 7. Başka bir çalışmada da Avrupa ve ABD de %10 oranda bulunduğu belirtilmiştir 8,9. Yavaş ve asemptomatik gelişen bu patolojiler lezyonun ekspansiyonuna ve yaptığı destrüksiyona bağlı olarak semptomatiktir. Nasal duvara doğru ekspansiyon sonucu nasal obstrüksiyon, sinüs duvarında oluşturduğu basınç sonucu ilgili dişlerde duyarlılık, sinüs ön duvarında ekspansiyon-destrüksiyon sonucu şişlik ve asimetri, basınca bağlı başağrısı, orbita tabanına baskı sonucu diplopi gibi göz bulguları vb. semptomlar görülebilir 1,5. Enfekte olmadıkça herhangi bir belirti vermeden büyük boyutlara ulaşabilir 3. Olgumuzda, mukosele bağlı maksiller sinüsün ön duvarında rezorbsiyon olmasına rağmen hastanın herhangi bir şikayetinin olmaması klasik mukosel tanımına uymaktaydı. Destrüksiyonun yalnız sinüs ön duvarında olmasının, lezyonun nazal kavite yönünde büyüyerek nazal obstrüksiyonu engellediği düşünülebilir. Mukoseller ve retansiyon kistleri submukozal bezlerin duktuslarının tıkanması yönünde aynı patogenezi paylaşırlar. Retansiyon kistleri müköz membranın altında gelişirken, mukoseller periostun altında gelişirler. Buna bağlı olarak retansiyon kistlerinde epitel ince iken, mukosellerde epitel daha kalın olarak gelişir. Retansiyon kistleri ekspansiyon yapmazken, mukosellerde osteolitik reaksiyonlara rastlanabilir 1,10. Ayırıcı tanıda kemikte destrüksiyon yapıp yapmaması önem kazanır. Destrüksiyon olmadığında ayırıcı tanıda retansiyon kistleri, sinüzit ve polipler düşünülmelidir. Kemik destrüksiyonu varlığında ise spinoselüler karsinoma, plazmasitoma, melanoma, lenfoma, schwannoma ve odontojenik tümörler gibi neoplastik lezyonlar gözönünde bulundurulmalıdır 1,8. Ayırıcı tanıda yapılan aspirasyon biyopsisinin yardımı büyüktür. Mukosellerde aspirasyon sonrası genel olarak sarımsı, mukus içeriği fazla, viskoz sıvı görülür. Olgumuzda, genel görüşün dışında Skoulakis ve arkadaşlarının olgu raporlarına benzer şekilde aspirasyon sonrası su benzeri sıvı elde edilmiştir 1. İlgili rapordan farklı olarak aspire edilebilen sıvı miktarının fazla olması dikkat çekiciydi. Tanıda, bilgisayarlı tomografi en önemli radyolojik incelemedir 5. Ayrıca hastadan panoramik radyograf, Water s grafisi, yumuşak dokularla ilişkisini görmek için manyetik rezonans görüntüleme istenebilir. Bilgisayarlı tomografide mukosel homojen kitle şeklinde görülmektedir 1, 2, 5,11. Rinoskopi hem tanı hem tedavi amaçlı kullanılabilir. Tedavi amaçlı olarak maksiller sinüs sınırları içinde kalan mukoseller için kullanılır 5. Fakat tercih edilen tedavi yöntemi; Caldwell-Luc cerrahisi ile kistin tamamen enükleasyonudur 4. Olgumuzda mukoselin tüm sinüs boşluğunu doldurması ve geniş ekspansiyon göstermesi nedeniyle açık girişim yolu seçilmiştir. Litreratürde fossa kanina bölgesinden yapılan girişim ile operasyon sonrası hipoestezi, yanağın ve dudağın parestezisi ve yanak bölgesinde uzun süreli ödem görülebilmektedir 12. Hastamızın yanak bölgesinde postoperatif dönemde mevcut olan hipoestezinin devam eden takip seanslarında iyileşmiş olduğu saptandı. Literatürde, maksiller sinüsü tutan, kemikte yaygın destrüksiyon gösteren ve aspirasyonda su benzeri sıvı içeren mukosellere ait olgu sunumu çok seyrektir. Bu durumda tedavi, klasik Caldwell-Luc yöntemi ile kist epitelinin tüm olarak

5 55 çıkarılmasıdır 13. Endoskopik yöntem, minimal invaziv olması insizyona gerek duymaması ve daha kısa sürede postoperatif iyileşmenin görülmesi açısından daha başarılıdır. Başarılı kısa dönem tedavi sonuçları mevcutken, uzun dönem sonuçları eksiktir 9,14,15. Marks ve ark. sınırlı büyüme gösteren mukosellerde endoskopik yaklaşımın avantajlı olduğunu ancak kemikte destrüksiyona neden olmuş olgularda açık cerrahi yaklaşımın en doğru tercih olduğunu belirtmişlerdir. Erken dönem patolojik değişikliklerin saptanması amacıyla endoskopik takip uygun görmektedirler 6. Sonuç Literatürde son derece seyrek rapor edilen özellikler taşıyan maksiller sinüs mukoselinin açık cerrahi ve enükleasyonu ile cerrahi tedavisi başarı ile uygulanmıştır. 18 aylık takibinde istenilen sağlıklı iyileşme gözlenmiştir. Yüksek rekürrens oranı nedeni ile hastanın uzun dönem postoperatif takibi sürdürülmektedir. KAYNAKLAR 1. Skoulakis CE, Velegrakis GA, Doxas PG, Papadakis CE, Bizakis JG, Helidonis ES. Mucocele of the maxillary antrum in an eight-year-old boy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Mar 15;47(3): Marks SC, Latoni JD, Mathog RH. Mucoceles of the maxillary sinus. Otolaryngol Head Neck Surg Jul;117(1): Har-El G, Balwally AN, Lucente FE. Sinus mucoceles: is marsupialization enough? Otolaryngol Head Neck Surg Dec;117(6): M.Özcan,Ö.Akdoğan,T.Gün Giant mucocele of the maxillary antrum:report of a case Türk otolarengoloji arşivi,2002;40(2):15 5. Serrano E., Klossek JM., Percodani J., Yardeni E., Dufour X. Surgical management of paranasal sinus mucoceles: A long term study of 60 cases. Otolaryngol Head Neck Durg 2004, 131, D.East. Mucoceles of the maxillary antrum. Description, case reports and review of the literature. J. Laryngol Otol 99, 1985, Nevillle BW., Damm DD., Allen CM., Bouquot JE. Oral maxillofacial pathology. Saunders. Philadelphia, 1995, J. Rosai, Respiratory tract:nasal cavity, paranasal sinuses and nasopharynx, in J. Rosai, LV. Ackerman (Ed) Ackerman surgical parhology, vol. 18th ed., Mosby YearBook, St. Louis MO, 1996, Shiomi Y, Shiomi Y, Oda N. Endoscopic trans-nasalvestibular approach to the maxillary sinus--application for mucoceles of the maxillary sinus. Auris Nasus Larynx Jan;29(1): Lund VJ. Endoscopic management of paranasal mucoseles. J Laryngol Otol. 1998;112(1): Som PM., Shugar JM. Antral mucocels: a new look, J Comput Asist Tomogr , Cristovao C., Atherino T., Atherino TC., Maxillary sinus mucoceles.arch Otolaryngol. 1984; 100: Benninger MS., Marks S. The endoscopic management of sphenoid and ethmoid mucoceles with orbital and intranasal extension. Rhinology 1995;33; Marks SC., Latoni JD., Mathog RH. Mucoceles of the maxillary sinus. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: Hadar T., Shvero J., Nageris I., Yaniv E. Mucus retention syst of the maxillary sinus: the endoscopic approach. British J Oral Maxillofac Surg, 2000, 38, Geliş Tarihi : Received Date : 29 April 2008 Kabul Tarihi : Accepted Date : 23 October 2008 İLETİŞİM ADRESİ Dr. Alper AKTAŞ Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Sıhhiye\ANKARA Tel: aktasa@hacettepe.edu.tr