- Transjügüler intrahepatik porto sistemik shunt. Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Benign Plevral Efüzyonlar Transudatif Plevral Efüzyonlar: Konjestif Kalp Yetmezliği: Plevral efüzyonların en sık sebeplerinden biridir Efüzyon bilateral ve eşit miktarda olma eğilimindedir Hemen hemen hastaların tamamında sol ventrikül veya biventriküler yetmezlik söz konusudur Ateş, göğüs ağrısı veya tek taraflı efüzyon varlığında tanısal torasentez uygulanmalıdır Torasentez gerekliliği yoksa kalp yetmezliği tedavi edilene kadar efüzyon takipe alınabilir. Kalp yetmezliğinin tedavisi ile genellikle efüzyon geriler Bazen uygun yetmezlik tedavisine rağmen gerilemeyen ve solunum sıkıntısına yol açan efüzyonlarda plöredez uygulanabilir Hepatik Hidrotoraks: Siroz ve asiti bulunan hastaların %5 inde efüzyon gelişir Temel mekanizma sıvının diyafragmatik açıklıklardan toraksa boşluğuna geçmesidir Efüzyon genellikle sağda ve ağır nefes darlığına yol açacak şekilde fazladır Tedavi öncelikle temel nedene yöneliktir - Medikal tedavi ile siroz ve asitin kontrol altına alınması - Karaciğer transplantasyonu Bu tedavilerin uygulanamadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda - Transjügüler intrahepatik porto sistemik shunt Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak 1111

2 - Torakoskopik yaklaşımla diyafragmatik defektlerin kapatılması ve plöredez - Peritoneojügüler shunt düşünülebilir Nefrotik Sendrom: %20 hastada plevral efüzyon gelişir Efüzyon gelişiminde azalmış onkotik basınç ile artmış hidrostatik basınç etkilidir Bu sendromda pulmoner emboli ihtimali hemen her zaman akılda bulundurulmalıdır Etkin tedavi sonrası serum protein seviyelerinin artmasıyla birlikte efüzyon geriler Peritoneal Dializ: Nadiren büyük miktarlarda plevral efüzyon peritoneal diyalize bağlı olarak gelişir Peritoneal dializ uygulanan hastalarda plevral efüzyon gelişme oranı %1,6 dır Sıvı, sirozdakine benzer şekilde diyafragmatik açıklıklardan geçer Diyafragmatik açıklıkların torakoskopik kapatılması veya plöredez uygulanabilir Eksudatif Plevral Efüzyonlar: Pulmoner emboli: Ayırıcı tanıda en sık gözden kaçan efüzyon nedenlerindendir Tanısız efüzyon olgularında akciğer perfüzyon sintigrafisi veya spiral BT (kontrastlı) yararlı olabilir 112 2

3 Hastaların %80 inde görülen nefes darlığı mevcut efüzyon miktarı ile paralellik göstermez Efüzyon genellikle hemitoraksın 1/3 ünden az yer kaplar Olguların %67 sinde kırmızı küre sayısı mikrolitrede den fazladır Hücre sayımında nötrofil veya lenfosit hakimiyeti vardır Tedavi standart pulmoner emboli tedavisi şeklindedir Artan efüzyon, tekrarlayan emboli ataklarını veya hemotaraks, plevral infeksiyon gibi komplikasyonları akla getirir Özefagus Perforasyonu: Genel durumu hızla bozulan efüzyonlu hastalarda akla getirilmelidir Uygun tedavi edilmeyen olgularda mortalite %100 dür Kusmaya bağlı spontan veya endoskopik girişimlere bağlı (iatrojenik) olarak gelişebilir En iyi tarama testi plevral sıvıda amilaz ölçümüdür Kontrastlı pasaj grafileri ile tanı doğrulanır Akut Pankreatid: Olguları yaklaşık %50 sinde plevral efüzyon gelişir Efüzyon çoğunlukla iki taraflıdır Hastalarda plöritik göğüs ağrısı ve nefes darlığı 113 3

4 ön planda olabilir Psödokist gelişen olgularda plevral efüzyon ihtimali daha yüksektir Pankreatid tedavisini takiben 2 hafta içinde efüzyonda gerileme olmaması durumunda pankreatik apse veya psödokist akla getirilmelidir Kronik Pankreatid: Bazı kronik pankreatid olgularında pankreas ile mediasten ve ardından plevral boşluk arasında iştirakler gelişebilir Abdominal semptomlardan çok solunum sistemine ait belirtiler ön plandadır (öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı) Büyük miktarda efüzyon söz konusudur. Torasentez sonrası süratle yineler Efüzyon genellikle sol tarafta yerleşir Yüksek plevral sıvı amilaz seviyeleri bu patolojiyi akla getirir. Tanı BT, ultrasonografi ve retrograt kolanjiopankreatografi ile doğrulanır İntraabdominal Apse: Plevral efüzyon sıklıkla intraabdominal apseye eşlik eder - Subfrenik apse %80 - Pankreatik apse %40 - İntrasplenik %35 - İntrahepatik %20 Plevral sıvıda nötrofil hakimiyeti mevcuttur 114 4

5 Koraner Bypass Sonrası: Koroner bypass sonrası plevral efüzyon sıklıkla gelişir (%90) Ancak genellikle küçük miktarlarda ve sol taraftadır Hastaların yaklaşık %10 unda bir hemitoraksın %25 ini geçen efüzyon vardır Efüzyonun gerilemesi haftalar veya aylar sürebilir Büyük miktarlı efüzyonlar nefes darlığına yol açar Ateş ve göğüs ağrısının varlığı enfeksiyon gibi diğer nedenleri akla getirmelidir Post Kardiyak Hasar Sendromu: Postperikardiyektomi veya Dressler sendromu olarak da bilinir Perikardial veya myokardial hasar sonrası perikardit, plörit veya pnömonit veya bunların kombinasyonu şeklinde kendini gösterir Göğüs ağrısı ve ateş bu sendromun iki temel belirtisidir Sendrom tipik olarak hasardan 3 hafta sonra ortaya çıkar Efüzyon sıklıkla seroanginöz özellikte veya kanlıdır Tedavide aspirin veya indometazin gibi antiimflamatur ajanlar tercih edilebilir Abdominal Cerrahi Sonrası: Abdominal cerrahi sonrası plevral efüzyon insi

6 dansı %50 civarındadır Özellikle üst abdominal cerrahi uygulanan ve cerrahi sonrası atelektazi gelişen hastalarda daha sık görülür Büyük miktarlarda efüzyon gelişen olgularda plevral enfeksiyonu dışlayabilmek için tanısal torasentez uygulanmalıdır. Bunun yanında pulmoner tromboembolizm göz önünde bulundurulmalıdır Endoskopik Skleroterapi: Özefagus varis tedavisinde uygulanan endoskopik skleroterapi olgularının %50 sinde küçük miktarda efüzyon gelişir Efüzyon tek taraflı veya bilateral olabilir Efüzyon 48 saatten uzun süre sebat edebilir Ateş mevcudiyetinde veya hemitoraksın %25 ini geçen efüzyonlarda tanısal torasentez uygulanmalıdır Karaciğer Transplantasyonu: Hemen hemen tüm olgularda plevral efüzyon gelişir Üçte bir olguda bilateral olsa da çoğunlukla sağda ve fazla miktarlarda olma eğilimindedir Postoperatif ilk üç günde yerleşen efüzyon birkaç hafta veya ay içinde gerileyerek kaybolur Artma eğilimi gösteren efüzyonlarda hematom, biloma veya apse gibi subdiyafragmatik patolojiler akla getirilmelidir 116 6

7 Romatoid Plörit: Romatoid artritli hastaların %5 inde plevral efüzyon gelişir Plevral sıvı romatoid artrid için ayırt edici özellikler gösterir Glikoz seviyesi 30 mg/dl altındadır Yüksek LDH seviyesi (700 IU/L) mevcuttur ph 7.20 nin altındadır Lupus Eritematozus: Hastalığın seyri sırasında %40 hastada plevral efüzyon gelişir Çoğu hastada plöritik göğüs ağrısı ve ateş mevcuttur Asbest Maruziyeti: Olguların %3 ünde efüzyon gelişir Efüzyon genellikle ilk temastan 5 veya 20 yıl ortaya çıkar Genellikle asemptomatik seyreder İlaç Reaksiyonları: Dantrolen, nitrofurantoin, metizerjid ve bromokriptin tedavisine bağlı olarak göğüs ağrısı, ateş, nefes darlığı ve eozinofili (kan ve plevral sıvı) ile kendini gösteren bir tablo gelişebilir İlacın kesilmesi ile birlikte bu belirtiler gerileyerek ortadan kaybolur 117 7

8 Üremi: Üremi plörit ve efüzyon ile komplike olabilir Üremi gelişen hastaların %3 ünde efüzyon gelişir Hastaların büyük bir kısmında diyaliz ile 4-6 hafta içinde efüzyon geriler 118 8