Epidemiyolojinin Temel İlke ve Yöntemleri Kanıta Dayalı Tıp Uygulamalarında Epidemiyolojinin Yeri

Transkript

1 Epidemiyolojinin Temel İlke ve Yöntemleri Kanıta Dayalı Tıp Uygulamalarında Epidemiyolojinin Yeri Epidemiyoloji Konferansları Serisi 1

2 Geleneksel tıbbi uygulamaların temelinde, yatar. * hastalığın patofizyolojisinin anlaşılması, * bunu değiştirebilecek yöntemlerin bulunması ve * bu yöntemlerin geçerliliğinin hasta serileri ile desteklenmesi 2

3 Sorun, Patofizyolojik doğruların mutlak doğru kabul edilmesi Patofizyolojik ilkelerden doğrudan klinik uygulamaya geçilmesi Kanıt olarak yalnızca kontrolsüz hasta serilerine güvenilmesi 3

4 Hekimler giderek tanı, tedavi ve prognoz ile ilgili kararlarında bazı olasılıkların hesaplanmasına ihtiyaç duymuş İstatistiksel analizlerden destek almaları gerektiğini fark etmişlerdir Yıllar içinde hekimler, hastaları ile ilgili kararları kendi deneyim ve bilgileri ışığında verdikleri sezgisel tıp yerine kanıta dayalı tıp uygulamalarına yönlenmişlerdir. 4

5 Kanıta Dayalı Tıp Evidence Based Medicine KDT EBM Her bir hasta ile ilgili karar verirken, her defasında, halen geçerli olan en iyi kanıtlar açıkça, dürüst, dikkatli, mantıksal ve sağduyulu kullanılmalıdır. 5

6 Kanıta Dayalı Tıp (KDT) Kişisel klinik deneyim ve beceri + Sistematik araştırmalardan çıkan, bulunabilen en iyi kanıt + Hasta tercihlerine uygun şekilde kullanım İYİ HEKİM 6

7 Kanıta dayalı tıp uygulaması, - var olan bilimsel literatürün sağladığı tüm bilgileri, - yan tutmadan en iyi şekilde özümseyerek, - sağlık hizmetlerinin bu bilgiler ışığında - ancak hastaya bağlı faktörler de göz ardı edilmeden - belirlenen standartlara göre verilmesini amaçlar. 7

8 Kanıta dayalı tıp, hekimlerin hastalarla ilgili karar süreçlerinde, var olan bilimsel literatürün sağladığı tüm bilgileri en iyi şekilde özümseyerek, mevcut en iyi kanıtları dikkatli, şeffaf ve akılcı olarak kullanmasıdır. 8

9 KDT Bir klinik karar verme süreci Hastadan elde edilen her türlü doğru bilginin toplanması, yorumlanması ve entegre edilmesi süreci En iyi kanıtın, hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile entegre edildiği bir yaklaşım 9

10 Uygulamalarda değişim/kdt neden gerekli? Sağlık hizmetlerinin maliyeti Hastaya yapılan tedavinin/verilen hizmetin sadece %20 si kanıta dayalı Hastaların hatalı uygulama yapılacağı kaygısı Hastaların bilgi taleplerinde artış Sağlık personeline güvenin azalması Trinder and Reynolds 2000

11 Tarihçe KDT felsefi olarak çok eskilere dayanmakla birlikte, 19. yy da Paris li hekimler tarafından gündeme getirilmiştir. Bu dönemde hekimler, benzer hastalık tablolarında, uyguladıkları farklı yaklaşım ve tedavilerin hepsinin istenen sonuca ulaşmadığı gerçeği üzerinde durmuşlardır. 11

12 1981 yılında McMaster Tıp Okulu nda (Kanada) Kanıta Dayalı Tıp Çalışma Grubu kurulur. 90 lı yıllarda dönüm noktası sayılabilecek değişimler. Cochrane Collaboration, sağlık müdahalelerinin fayda ve risklerine yönelik sistematik literatür derlemeleri hazırlama, sürekliliğini ve erişilebilirliğini sağlama yoluyla sağlık kararlarının daha bilgilendirilmiş olarak alınmasını hedefleyen uluslararası bir organizasyondur te resmi kayıtlara geçmiştir. 12

13 KANITA DAYALI KLİNİK TIP Tıbbi müdahalelerin yalnızca %15 i kanıta dayalıdır *. Medline: > tıbbi dergi Haftada den fazla yazı eklenmekte Medline dışı dergilerle birlikte > Yayınların sadece % 1 i bilimsel özenli sonuç veren yayınlardır. *

14 KDT Veri Tabanları Kanıta dayalı kitaplar (textbooks) Klinik Rehberler National Guideline Clearinghouse (free) Guide to Clinical Preventive Services (free) 14

15 TIBBİ VERİ KAYNAKLARI Yayımlanmış literatür (makale, derlemeler, araştırma özetleri) Pratik rehberler Kitaplar Diğer kaynaklar 15

16 Sağlık bakım literatürü veri tabanları AGRICOLA (AGRICultural OnLine Access) AMED (Allied and Complementary Medicine Database) Biological Abstracts CANCERLIT CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature CISCOM Database (Centralized Information Service for Complementary Medicine) The Cochrane Library. The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR):.. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE):. The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR/CENTRAL):. The Cochrane Database of Methodology Reviews:. The Cochrane Methodology Register:. The Health Technology Assessment Database (HTAD):. The NHS Economic Evaluation Database (NHS EED): Current Contents EMBASE Eric Lisa Sigle Index to Chiropractic Literature Manual, Alternative and Natural Therapy (MANTIS) MEDLINE PubMed Science citation index OLDMEDLINE PsycINFO Academic Search Elite Access Science Alt Health Watch ChoiceReviews.online Dissertations & Theses EBSCOhost databases Clinical Pharmacology AIDSearch

17 KDT Veri Tabanları The Cochrane Library Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) En yüksek standartlarda sistemik derlemelerin özetleri Cochrane Kütüphanesinin ücretsiz bir kısmı Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR) Yukarıdaki bilgileri dergi içerikleri ile entegre eder ACP Journal Club / Best Evidence Medline ve bazı full-text dergiler. 17

18 18

19 PubMed 19

20 Catalogs & More Articles & More Selected Resources Text Only Library Catalog OVID Gideon What's this? E-Books PubMed (Some Full-Text) Biomedical Other Libraries MDConsult Evidence-Based Medicine History & Archives Databases Public Health Reference Sources Finding E-Journals PDAs IF OFF-CAMPUS click here (authenticate) before selecting items with lock Library Services About the Library Guides Request a Book/Article Hours & Holidays Consumer Health Course Reserves Location Citing Resources Computer Labs Contact Information Instructions to Authors Renew Items/My Account Who has Access Clinical Alerts Library Classes/Tutorials Library Guide (pdf) FAQs 20

21 Partners in Information Access for the Public Health Workforce 21

22 NICHSR: National Information Center on Health Services Research & Health Care Technology 22

23 Dr Rabia Kahveci 23

24 Cochrane kitaplığı Cochrane Sistematik derlemeleri (tamamlanmış 1813) DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) (2500+) Registry of Randomised Controlled Trials (400,000+) 24

25 Cochrane Library (Kanıta dayalı Tıp Kütüphanesi) (İnternet) Oxford Üniversitesi tarafından 1993 yılında oluşturulmuştur Yayınların taranması, sistematik olarak gözden geçirilip özetlenerek kanıta dayalı tıp hizmetinin sunulması amaçlanmıştır 25

26 Bu makalelerin sistematik olarak analiz edilmesi ve günlük pratikte uygulanabilirliğin değerlendirilmesi güçtür. 26

27 Neye inanalım? Guideline 1 Article 1 Guideline 2 Article 2 CME Textbook Expert 27

28 Kanıt Piramidi Sistematık derleme ve meta-analizler RKÇ Kohort Olgu-Kontrol Olgu-Serileri Olgu-Raporları Düşünce ve klinik görüşler, editör yazıları Hayvan çalışmaları İn-vitro (test-tüpü) çalışmaları Randomize kontrollü çalışmalar 28

29 En iyi kanıt!

30 30

31 Kanıta Dayalı Tıp - SIGN kriterleri (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 1a Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi 1b. En az bir adet. randomize kontrollü çalışma 2a. En az bir adet iyi planlanmış non-randomize kontrollü çalışma 2b. İyi dizayn edilmiş yarı-deneysel çalışmalar 3. İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar (kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort, izlem, vb) 4. Uzman komite raporları, saygın otoritelerin deneyimlerine dayalı görüşleri 31

32 I ASCO (American Society of Clinical Oncology) KANIT SINIFLAMASI Meta-analizler veya yüksek anlamlı randomize çalışmalar II Düşük anlamlı randomize çalışmalar IIINon-randomize kontrollü çalışmalar IV V Deneysel olmayan ancak iyi tasarlanmış olgu çalışmaları Olgu sunumları ve klinik örnekler 32

33 EPİDEMİYOLOJİ 33

34 TANIM Hem klinik, hem de toplum bilimlerinde sağlık olaylarının ya da sağlığı ilgilendiren olayların dağılımının, nedenlerinin, çözüm ve önleme yollarının araştırılmasında kullanılan yöntemlerin temel kurallarını öğreten bir bilim dalıdır. Kısaca, sağlık araştırmaları yöntem bilimidir. Halk Sağlığı A.D. 34

35 GÖZLEM(LER) TANIMLAMA NEDEN BULMA Kişi Kim? Yer Nerede? İpuçları Varsayımlar Niçin? Zaman Ne zaman? NE? ÇÖZÜM YOLLARI ÖNERME KORUNMA ÖNLEMLERİ Halk Sağlığı A.D. 35

36 EPİDEMİYOLOJİ=YÖNTEM BİLİMİ TANIMLAMA NEDEN/ETKEN (Risk Faktörü ) BELİRLEME GÖZLEMLER Etiyolojik hipotezler oluşturma ve sınama Çözüme yönelik hipotezler oluşturma ve sınama HER AŞAMADA TARAFSIZLIK İLKELERİNE UYGUNLUK ESASTIR EN UYGUN ÇÖZÜMLERİ SAPTAMA Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF GENELLEME ÇÖZÜMÜ RUTİN HİZMETLER KAPSAMINA ALMA ÇÖZÜM VE HİZMETLERİN UYGULAMADA DEĞERLENDİRİLMESİ MODİFİKASYON/ REORGANİZASYON 36

37 TARİHSEL GELİŞİM Antik çağlarda iki epidemiyolojik yaklaşım: - hastalıkların oluşmasında çevrenin etkisi - hastalığın bulaşıcı özelliği Hipokrat çeşitli çevresel faktörler yaşam biçimi alışkanlıklar hastalıkların görülmesine yol açıyor. Halk Sağlığı A.D. 37

38 Orta çağda bazı hastalıklara yakalananların ayrılması LEPRA Girolama Fracastro (1546): De Contagione de (Bulaşma) hava yoluyla, küçük parçacıklarla TARİHSEL GELİŞİM John Graunt (1692): Londra da tutulan ölüm kayıtlarını incelemiş. Ölümlerin mevsimlere dağılımında farklılık Yüksek bebek ölümleri Erkek bebeklerin fazla sayıda doğması Halk Sağlığı A.D. 38

39 TARİHSEL GELİŞİM Panum (1846): Faroe Adaları ndaki kızamık salgını incelemesi Kuluçka süresi Döküntülerden birkaç gün önce döküntüler tamamen çıktıktan birkaç gün sonrasına dek bulaştırıcı Deskuamsyon döneminde bulaşmaz Halk Sağlığı A.D. 39

40 TARİHSEL GELİŞİM John Snow ( ): Londra kolera epidemisi: - Risk altındaki toplumda hastalığa bağlı ölüm hızı hesaplanması - Rölatif risk hesabı - Kontrol grubu kullanılması - Önce tanımlayıcı, sonra analitik yöntemlerin kullanılması EPİDEMİYOLOJİNİN BABASI Halk Sağlığı A.D. 40

41 James Lind (1747): TARİHSEL GELİŞİM Skorbüt tedavisi-deneysel çalışma Semmelweis ( ): Doğum koğuşlarında Puerperal sepsisin önlenmesine ilişkin çalışmaları William Budd ( ): Tifo konusundaki epidemiyolojik incelemeler Halk Sağlığı A.D. 41

42 EPİDEMİYOLOJİNİN KULLANIM ALANLARI Buzdağı Olgusu Sağlık olaylarının toplumdaki sıklıklarının saptanması Soğan Kabuğu Prensibi Rölatif artma Sağlık olaylarının kişi-yer-zaman özelliklerine göre tanımlanması; zaman içindeki seyir, sıklıktaki değişimler Halk Sağlığı A.D. 42

43 EPİDEMİYOLOJİNİN KULLANIM ALANLARI Sağlık olaylarının doğrudan ve dolaylı nedenlerinin belirlenmesi Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi Hastalıkların klinik tablosunun tam olarak belirlenmesi Halk Sağlığı A.D. 43

44 EPİDEMİYOLOJİNİN KULLANIM ALANLARI Sağlık olaylarının (hastalıkların) önlenmesi ve tedavilerine ilişkin çeşitli uygulamaların etkinliğinin / yararlılığının belirlenmesi Halk Sağlığı A.D. 44

45 EPİDEMİYOLOJİNİN KULLANIM ALANLARI Çeşitli tanı yöntemlerinin geçerliliğinin ve güvenilirliğinin ölçülmesi Gözlemci içi ve gözlemciler arası tutarlılıkların kontrolü Halk Sağlığı A.D. 45

46 STRATEJİSİ: KARŞILAŞTIRMA Gruplar arası karşılaştırma Grup içi karşılaştırma YÖNTEMLERİ: Genellikle KANTİTATİF yöntemler Halk Sağlığı A.D. 46

47 Etkene maruz kalmaya araştırmacı mı karar veriyor? EVET DENEYSEL ARAŞTIRMA HAYIR GÖZLEMSEL ARAŞTIRMA Gruplar rasgele mi belirleniyor? Hipotez testi var mı? EVET HAYIR EVET HAYIR Randomize klinik/saha çalışması Non-randomize klinik/saha çalışması Analitik çalışma Tanımlayıcı çalışma Kesitsel Çalışmanın yönü ne? Etken Sonuç Sonuç Etken Etken-Sonuç aynı anda Kohort Vaka-Kontrol Kesitsel Halk Sağlığı A.D. 47

48 Kaynaklarından yararlandığım Dr. Ali Kocabaş Dr. Özlem Coşkun Dr. Doğan Fidan a teşekkür ederim. 48

49 SON 49

50 Selçuk Erdem, Penguen 27 Eylül 2007

51 . SORULAR, KATKILAR 51