DİŞHEKİMLİĞİ NDE AĞARTMA BİTİRME TEZİ

Transkript

1 T. C Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı DİŞHEKİMLİĞİ NDE AĞARTMA BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ali Haydar GÜLER Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Ferhan G. SAĞIN Bornova - İZMİR 2007

2 ÖNSÖZ " Diş Hekimliği ndeki Ağartma" isimli tez çalışmamın hazırlanmasında bana yardımcı olan tez danışman hocam Prof. Dr. Ferhan G. Sağın a teşekkür ederim. Stj. Diş Hekimi Ali Haydar Güler

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 3 I. DİŞLERDE RENKLENMENİN ETİYOLOJİSİ 3 A) DİŞİN RENGİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER 3 B) DIŞSAL DİŞ RENKLENMELERİ 3 1. N.1 TİP DİŞ RENKLENMESİ (DİREKT DİŞ RENKLENMESİ) 4 2. N.2. TİP DİŞ RENKLENMESİ (DİREKT DİŞ RENKLENMESİ) 5 3. N.3. TİP DİŞ RENKLENMESİ (İNDİREKT DİŞ RENKLENMESİ) 6 C) İÇSEL DİŞ RENKLENMELERİ 6 1. ODONTOGENEZİS SIRASINDA OLUŞAN RENKLENMELER 7 1.A. ONKOROZİS 7 1.B. PORFİRİ 7 1.C. HEMOLİTİK ANEMİ 7 1.D. WHITE SPOT LEZYONLAR 7 1.E. ENDEMİK FLOROZİS 8 1.F. AMELOGENEZİS İMPERFEKTA 9 1.G. DENTİNOGENEZİS İMPERFEKTA 9 1.H. TETRASİKLİN RENKLENMELERİ 9 1.I. THALASEMİ RENKLENMELERİ ODONTOGENEZİS SONRASINDA OLUŞAN DİŞ RENKLENMELERİ 10 2.A. PULPA NEKROZU 10 2.B. TRAVMA VE İNTERPULPAL HEMORAJİ 11 2.C. METALLER 11 2.D. DENTAL MATERYALLER 11 2.E. KALSİFİYE METAMORFOZ 11 2.F. YİYECEK VE İÇECEKLER 11 II. DİŞLERDE AĞARTMANIN TARİHÇESİ 11 III. DİŞ AĞARTMASINDA KULLANILAN AJANLAR VE ETKİ MEKANIZMASI 12 A) HİDROJEN PEROKSİT SOLUSYONLARI 12 B) KARBAMİD PEROKSİT SOLUSYONLARI 15 C) SODYUM PERBORAT 16

4 IV. DİŞ AĞARTMA TEKNİKLERİ 18 A) OFİS TEKNİKLERİ EKSTRA-KORONEL (VİTAL) TEKNİKLER 18 A. GELENEKSEL YÖNTEMLER 18 A.1. POWER BLEACHING TEKNİĞİ 18 A.2. MC INNES TEKNİĞİ 20 A.3. MODİFİYE MC INNES TEKNİĞİ 20 B. JEL TEKNİGİ 20 C. FİZİKSEL VE KİMYASAL AŞINDIRMA INTRA-KORONEL (NON-VİTAL) TEKNİKLER 23 A. TERMOFOTOKATALİTİK TEKNİK 24 B. WALKING BLEACH (UZUN SÜRELİ AĞARTMA ) 24 C. JEL TEKNİĞİ 25 B) EV TEKNİKLERİ EKSTRA-KORONEL (VİTAL) TEKNİKLER 25 A. JEL TEKNİĞİ 25 B. DİŞ MACUNU İLE AĞARTMA 31 C. OTC ÜRÜNLERİ İLE AĞARTMA INTRA-KORONEL (NON-VİTAL) TEKNİKLER 32 A. JEL TEKNİĞİ 32 TARTIŞMA ve SONUÇ 33 KAYNAKLAR 34

5 GİRİŞ ve AMAÇ Dişlerdeki şekil ve renk bozuklukları birçok hastada psikolojik rahatsızlıklara neden olabilen önemli bir estetik sorundur. Diş hekimlerinin en önemli amaçlarından biri, diş estetiğini korumaktır. Çiğneme fonksiyonunu mükemmel yapan fakat şekil ve renk bakımından diğer dişlere uygun olmayan bir protez şüphesiz, hasta tarafından beğenilmeyecektir. Aynı şekilde mükemmel bir kanal tedavisi yapılmış ve dolgusu da çok iyi yapılmış olan dişin sonradan renklenmesi de hastada aynı şikayetin oluşmasına neden olacaktır. Diş hekimliğine estetik restoratif maddelerin girmesi ile birlikte her türlü renk, şekil, konum bozuklukları kolayca düzeltilebilmektedir. Bununla beraber renklenmiş dişlerin kimyasal yöntemlerle ağartılmaları işlemi daha konservatif olması ve daha az invazif olması nedeni ile tercih edilmektedir. Ağartma estetik diiş hekimliğinin ilgi alanını daha da genişletmiş ve ayrılmaz bir parçası olmuştur. Toplum içinde gün geçtikçe daha çok kişin bu türden uygulamalar yaptırması, görsel ve yazılı basında yayınlanan ilgili programlar, bilgisayar görüntü tekniklerinin gelişmesi hastaların yöntemi daha iyi anlamasına, beklentilerinin kesinleşmesine ve duydukları güvenin artmasına neden olmuştur. Son yıllarda, dişlerdeki renk bozukluklarını gidermek amacı ile değişik solüsyonlar yanı sıra ısı ve ışık gibi teknikler denenmiştir. Bu şekilde Dişlerin ağartma işlemi daha invaziv ve daha pahalı girişimler olan kaplama gibi diğer tedavilerin yerini alabilir mi? sorusu gündeme gelmiştir. Bu konuda birçok araştırma yapılmıştır. Günümüzde renklenmiş dişlerin ağartılması yöntemleri estetik diş hekimliğinin önemli bir konusu olarak hızlı bir gelişme göstermektedir. Uygun koşullarda, uygun hastaya, dikkatli bir teknikle yapılırsa, dişleri ağartma işlemi başarılı olmaktadır. Ancak en önemli konu doğru endikasyondur. Bu basamak atlanırsa başarısızlıklar kaçınılmaz olabilir. 1

6 Güncel diş hekimliği uygulamalarında böylesine önemli bir konuyu tez konusu olarak seçmemdeki ve bu tezi hazırlamamdaki amacım da, güncelliği her geçen gün artan ağartma tedavileri ile ilgili yeterli teknik bilgiyi araştırmak, uygun hasta seçim kriterleri ve uygulama sırasında dikkat edilmesi gereken noktaları tartışmak ve uygulanan değişik teknikleri karşılaştırmalı olarak inceleyerek ağartma konusunda yeterli bilgi donanımına sahip olmaktır. 2

7 GENEL BİLGİLER I. DİŞLERDE RENKLENMENİN ETİYOLOJİSİ A) DİŞİN RENGİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Sağlıklı bir dişin rengini etkileyen 4 faktör vardır: 1. Kron minesinin rengi: Normal mine mavi-beyaz, sarı ve gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıkları gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler, alttaki dentinin rengini yansıtarak kahverengi-sarımsı, kalın opak minesi olan dişler ise çoğu kez gri-beyaz görünür. 2. Dişlerin okluzal ve insizal kenara doğru artan, servikalde azalan mine kalınlığı: Mine daha ince olan servikal üçlüde daha sarı, kesici kenarda mavimsi renkte görülür. Yaşlanma; hem aşınma hem de muhtelif iyon ve moleküllerin mineye infiltrasyonu sonucu dişin renginin koyulaşmasına yol açar. 3. Dentinin renk tonu 4. Dentin ve pulpadaki mineralizasyonun derecesine göre değişen mine saydamlığı: Fizyolojik yaşlanma ile oluşan sekonder dentin, patolojik nedenlerle oluşan sklerotik dentin, pulpa kalsifikasyonları, azalan mine kalınlığı dişin renginin koyulaşmasına yol açar (1,2). Bu fizyolojik renk değişimlerinin yanı sıra dişlerde dışsal ve içsel faktörlere bağlı olarak renklenmeler ortaya çıkabilir. Bu nedenlerin doğru tanısı, uygulanacak ağartma tedavisinin kısa ve uzun dönemli başarısı açısından önemlidir (1,2,3). B) DIŞSAL DİŞ RENKLENMELERİ Dışsal diş renklenmesinin oluşmasında değişik materyallerin diş yüzeyine doğru çekilmesi önem taşır. Bu çekim kuvvetlerinden birisi uzun dönem devam eden elektrostatik ve Van der Waals kuvvetleri şeklindeki karşılıklı etkileşimlerdir. Diğeri ise kısa dönem etkileşimleridir. Hidratasyon kuvvetleri, hidrofobik interreaksiyonlar, dipole-dipole kuvvetleri ve hidrojen bağları bunlar arasında sayılabilir (4). Bu etkileşimler renk veren maddelerin diş yüzeyine ulaşmasını ve bağlanmasını sağlar. Kromojen adezyonunun yapışkanlık özelliği materyale ve zamana bağlı olarak değişir. Örneğin; çay ve kahvede taninin yarattığı renkleşme, geçen yıllar ve yaşın ilerlemesine bağlı olarak çok daha zor ağartilabilir duruma gelmektedir. Dışsal diş renklenmeleri için Natoo özel bir sınıflandırma geliştirmiştir: 3

8 1. N.1 TİP DİŞ RENKLENMESİ (DİREKT DİŞ RENKLENMESİ) Renkli materyal (kromojen) diş yüzeyine bağlanır ve renklenmeyi oluşturur. Renk veren materyallerin dişte oluşturduğu renklenmenin, dişin kendi rengi ile benzerlik gösterdiği durumlar, N.1- tip mekanizmayı oluştururlar. N.1 tip renklenmenin oluşma nedenlerinin başında tükrük pelikülünün oluşumu gelir. Renklenme tükrük bileşenlerinin mine içerisine girebilmesine bağlıdır ve hem kısa, hem uzun dönem kuvvetleri oluşumuna katkıda bulunur. Olayda elektrostatik kuvvetler baskındır, çünkü mine net bir negetif yüke sahiptir. Bu da proteinlerin selektiv adezyonuna neden olur. Bu bağlanma büyük bir olasılıkla kalsiyum köprüleri aracılığı ile oluşur (Şekil 1). Şekil 1: Tükrük proteinlerinin kalsiyum köprüleri aracılığıyla mine ile reaksiyona girmesi Çay, kahve ve şarap gibi içecekler renkli materyallerini (kromojen) direkt dişin yüzeyine biriktirerek de renklenmesine neden olabilirler. Bu durumda dişte oluşan renk ile ağza alınan maddenin rengi aynıdır. Bu içeceklerin içindeki renklenmeye neden olan maddeler taninler olarak bilinir ve kateşinler ve lökokoantosiyaninler gibi polifenollerden oluşurlar. Bu materyaller konjuge çift bağların varlığında renk oluştururlar. Bunu bir iyon değiştirme mekanizması ile diş yüzeyi ile reaksiyona girerek gerçekleştirdikleri düşünülmektedir (Şekil 2). 4

9 Şekil 2: Gıdaların iyon değişimi mekanizması ile dişe bağlanması Peliküle bakteri adezyonu da N.1- tip diş renklenmesi oluşturabilir. Bakterilerin tutunması selektif bir işlemdir ve elektrostatik kuvvetler, serbest yüzey enerjisi veya hidrofobik kuvvetler gibi fiziksel kuvvetler tarafından sağlanır. Yüzey temizleyici ajanların bu fiziksel kuvvetleri bazen yok ettiğini, aynı zamanda dişin yüzeyindeki bakteri kolonizasyonunu da azalttığını gösteren bulgular, bu kuvvetlerin diş renklenmesi oluşumundaki önemini gösterir. Metaller de N.1- tip renklenme yaparlar. Mine tükrükle yıkandığı anda, negatif yük karşıt yüklü iyonlar tarafından hızlıca nötralize edilir. Karşıt yüklü iyonlar tabakası, Stern tabakası veya Hidrasyon tabakası olarak adlandırılmıştır. Stern tabakasında bakır, nikel ve demirin olması diş renklenmesine neden olur. Bu olgu nikel ve bakır endüsrilerinde çalışan işçilerde yeşil renkli diş renklenmesi olarak, demir işçilerinde veya demir ürünü alan insanlarda ise siyah renkli renklenme olarak gözlenir. 2. N.2. TİP DİŞ RENKLENMESİ Renkli materyal dişe bağlanınca rengi değişir. Bu tip dental renkleşmede pigmente madde ilk önce diş yüzeyine ve peliküle bağlanır. Daha sonra dişin rengini değiştirir. Bu renkleşmeye örnek olarak dişin interproksimal veya gingival alanlarında başta sarımsı olarak oluşan renklenmenin yaşlanma ile birlikte kahverengi pelikül formuna dönüşmesi verilebilir. 5

10 Renkteki değişiklik birikimin devam etmesi, artması veya pelikül proteinlerinin kimyasal modifikasyonu (örneğin asitler ve deterjanlar aracılığı ile denaturasyonu) sonucu oluşur. N.1-tip gıda renklenmeleri de zaman içerisinde koyulaşarak, N.2-tip renklenmelere dönüşebilirler. Bu tip renklenmenin neden daha zor ağartılabildiği anlaşılamamıştır. Renk değişikliğinin polifenollerin hidroksil grubu ve metal katyonu kapsayan bir metal mekanizması ile oluştuğu düşünülmektedir. 3. N.3-TİP DİŞ RENKLEŞMESİ (İNDİREKT DİŞ RENKLENMESİ) Renksiz materyal ve bir prekromojen dişe bağlanır ve renklenmeyi yaratan bir kimyasal reaksiyona girer. Renksiz maddelerin dişe bağlanmasını takiben meydana gelen kimyasal reaksiyonlar ve transformasyonlar sonucu oluşan kromojenlerin neden olduğu diş renklenmesine N.3-tip diş renklenmesi denir. Prekromojen veya renksiz materyal birkaç değişik fiziksel reaksiyon ile dişe bağlanabilir. Bu tip renklenmenin örneği klorheksidin (CHX) renklenmesi dir. CHX renklenmesi sonucu oluşan kromojenin kimyasal analizi sonucunda furfurların ve furfuraldehitlerin varlığı saptanmıştır (5,6). Bu bileşikler, şekerler ve aminoasitler arasında oluşan bir seri yeniden düzenleme reaksiyonlarının ürünleridir. Bu reaksiyonlar, Maillard veya non-enzimatik kahverengileşme reaksiyonu olarak adlandırılırlar. Bu reaksiyonun en çarpıcı örneği aşırı şeker ve karbonhidrat içeren elma ve patates gibi gıdaların açıkta bekletilince kahverengi renk almasıdır. Maillard reaksiyonunun ağız içerisinde de oluşabileceği görüşü, CHX renklenmesinin karbonil grupları ile reaksiyona girebilen aminoguanidin gibi ajanlarla engellenebildiğinin anlaşılması ile de destek bulmuştur. Kalay florür gibi terapötik amaçla kullanılan ajanların oluşturduğu renklenmeler de N.3-tip diş renklenmesi sınıfına dahildir. Bu tip renklenmeler, pelikül proteinlerinin sülfhidril grubu ile kalay iyonları arasında redoks reaksiyonu sonucu oluşurlar (7). C) İNTRENSEK RENKLENMELER İçsel diş renkleşmelerinin endojen veya eksojen kaynaklı birçok nedenleri vardır. Bu değişmeler odontogenezis esnasında veya sonrasında oluşabilir. Odontogenezis sırasında dişler mine ve dentinin nitelik ve niceliğine göre veya renkleşmeye neden olan maddelerin sert dokulara bağlanması ile renkleşebilirler; erüpsiyon sonrası renkleşmeleri renkleştirici ajanların diş sert dokularına girmesi ile oluşabilir. Bu durum pulpa kavitesi veya diş yüzeyinden olabilir. 6

11 1. ODONTOGENEZİS SIRASINDA OLUŞAN RENKLENMELER 1.A. ONKOROZİS Alkaptonüri veya fenil ketonüri olarak da adlandırılır. Koyu renk pigmentlerin kemikler, eklemler, kulak, burun kıkırdaklarında ve sklerada birikimi ile karakterize olan resesif bir metabolizma bozukluğudur. Tirozin ve fenilalaninin tam olmayan oksidasyonu, hemogentisik asit oluşturarak daimi dişlerde kahverengi renklenmeye neden olur (8) 1.B. PORFİRİ Çok az görülen bir metabolizma hastalığı olup porfirin ekskresyonu ile karekterizedir. Çoğunlukla konjenital olmakla beraber sonradan da kazanılabilir. Hematoporfirin pigmenti dişlerde karakteristik, kırmızı-kahverengi renklenmeye neden olur. Bu durum eritrodonti olarak da adlandırılır. Süt dişleri daha fazla etkilenir. Renklenme bütün mine, dentin ve semente yayıldığından kaldırılamaz. Bu durum diş ultraviyole ışığın altında muayene edildiğinde floresan kırmızı renk ile belirgindir (8). 1.C. YENİDOĞANIN HEMOLİTİK ANEMİSİ Eritroblastozis fötalis yeni doğanların kan hastalığıdır. Bebek ve annenin kan uyuşmazlığı nedeniyle eritrositlerin aglütinasyonu ve hemolizi ile karakterizedir. Dolaşımdaki biluribin, biliverdin gibi kan pigmentleri şiddetli sarılığa neden oldukları gibi, doğum sırasında kalsifiye olan daimi dişleri boyar ve dişler yeşilimsi mavi, mavimsi siyah ve koyu kahverengi renklenme gösterebilir. Bu renlenmeler tedaviye yanıt vermezler; tedaviye de gerek yoktur, çünkü çocuk büyüdükçe renklenme kaybolur (1,2). 1.D. WHITE SPOT LEZYONLAR Bunlar gelişimsel, kazanılmış veya herikisi birden olabilir. Gelişimsel olanlar diş gelişiminin matriks oluşumu veya kalsifikasyon döneminde meydana gelebilir. Bunula beraber genetik, ateşli hastalıklar veya bilinmeyen başka nedenlerle meydana gelebilir. Gerçek neden açıklanamadığından dismineralizasyon terimi de kullanılmaktadır (8). Kazanılmış white spot lezyonlar diş erüpsiyonundan sonra meydana gelir. Bu sınırlandırılmış renkleşmenin bir nedeni de kronik bakteri plağıdır. Bu durum özellikle zayıf oral hijyene sahip ortodontik aperey taşıyan bireylerde görülmektedir. Normal kalsifiye olmuş çevre mineye göre daha açık, iyi belirlenmiş alanlar olarak görülür. Şiddeti hafif bir renk değişikliğinden opak tebeşirimsi görünüme kadar farklı renkler 7

12 gösterir. Ebatları, dağılımı ve penetrasyon derinliği değişir. Yüzeyel olanları asit abrazyonuna iyi cevap vermektedir. Derin olanlar veya dişin diğer bölümlerinin de renginin arzu adilmediği durumlarda ağartmaya başvurulabilinir (8). 1.E. ENDEMİK FLOROZİS İçme sularında 1 ppm den fazla Flor bulunduran bölgelerde görülen kusurlu mine teşekkülüdür. Bu değerlere yakın bölgelerde florlu diş macunu, gargara ve vitamin kullanımı etkiyi daha çok arttırır (9). Black ve ark. nın florozisin ilk tanımını 1916 da yapmış (10) olmalarına rağmen sonraki 15 yılda bu patolojide florun oynadığı rol saptanamamıştır. Yüksek konsantrasyondaki florun ameloblastlarda metabolik bozukluklara yol açtığı, bunun sonucu olarak matrisk oluşumunun bozulduğu, kalsifikasyonun azaldığı bildirilmektedir (11). Florozis en çok daimi dişleri etkiler. Premolar lar en çok etkilenen diş grubudur. Bunu sırasıyla 2. molarlar, üst çene keser dişler, kaninler ve 1. molarlar takip eder. En az mandibuler keserler etkilenir. Flor konsantrasyonunun çok yüksek olduğu durumlarda süt dişleri de etkilenebilir. (2,3). Renklenme opak noktalardan, olgunun şiddetine göre sarı- kahverengi şeritlere kadar değişir. Florozisin şiddeti, absorbe edilen flor miktarı ile direkt olarak ilişkilidir. Dişin erüpsiyonundan birkaç sene sonra dış kaynaklı kahverengi boyama oluşur. İçme sularının 4 ppm i aştığı Amerika nın güney batısında, annelerin gebeliğin 3. ayından itibaren ve çocukların doğumdan 8 yaşına kadar geniş zaman aralığında su kullanımları sonucunda çocukların diş yüzeyinde orta ve ciddi renk değişikliği oluşmuştur (12). Ülkemizde önceden belirlenmiş florozis bölgeleri; Isparta; Havza, Vezirköprü- Samsun, Doğu Beyazıt-Ağrı dır. Bu bölgelerde içme suyuyla ilgili düzenlemeler yapılmıştır. Bu düzenlemelerle günümüz genç neslinde artık florozisli bireyler görülmemektedir. Ancak bu uygulamaların henüz yapılmadığı nesil olan 40 yaşın üzerindeki kimselerde görülmektedir. Florozis olguları tipik olarak simetriktir. Simetrik olmayan renklenmeler florozis olamaz. Mine yüzeyinde kahverengi pigmentasyonla görülen basit florozis ağartma işlemine iyi yanıt verir. Floroziste renklenme ile birlikte yüzey defekti de görülebilmektedir. Koyu renklenmeler her ne kadar iyi yanıt verseler de yüzey defektlerinin tedavisinde kompozit veya veneer restorasyonlar gerekmektedir (11). 8

13 Minenin yüzeyinde opak beyaz-gri lekelerle karakterize olan opak florozis de ağartma işlemi her zaman başarılı olunamaz. Çünkü dişin asıl rengi ne kadar açılırsa açılsın, opak leke kendini göstermeye devam etmektedir. 1.F. AMELOGENEZİS İMPERFEKTA Genelde herediter bir defekt olduğu kabul edilir. Mineyi etkiler. Prevalansı 1/ / dir. Otozomal dominant ve otozomal resesif geçişler gösterebilir. Hipoplastik ve hipokalsifik olmak üzere 2 şekli vardır. Hipoplastik olanda minenin kalınlığı azdır ve dişler mezyal distal kontakt göstermezler. Klinik olarak kronlar düzensizlikler ve çukurcuklar gösterse de, genelde sarı, düz, parlak ve sert yapıdadır. Hipokalsifik tipte mine normal kalınlıktadır; ancak yumuşaktır. Radyografide mine ve dentin benzer radyodensitidedir. Dişler sürdüğünde tebeşirimsi beyaz görünümdedir, zamanla renk koyulaşır, sarı-kahve olur. Kronlar kısa sürede aşınır. Yüzeyde düzensizlikler, çukurcuklar bulunabilir. Bu dişler genellikle porselen rezin laminate veneer veya ful kronlar gibi restoratif yöntemlerle tedavi edilirler (1,11). 1.G. DENTİNOGENEZİS İMPERFEKTA Dişin rengini, şeklini ve fonksiyonunu etkileyen dentin ve pulpanın gelişim bozukluğudur. Otozomal dominant bir geçiş gösterir. Diş yapılarını etkileyen herediter distrofilerin en çok görülenidir. Süt dişleri daha fazla etkilenir. Erüpsiyondan sonra dişlerin rengi normaldir. Daha sonra saydamlaşır, sarı veya gri-kahverengi renk alır. Çoğu vakada mine kırılgandır ve dentin kanalları açığa çıkarak gıda pigmentleri ve kromojenik bakterilerin sızıntısı ile yumuşak dentinde boyama oluşur. Dentinogenezis imperfektanın tedavisi amelogenezis imperfektadan daha güçtür. Çoğu defa dişlerin kronla kaplanması gerekir (8). 1.H. TETRASİKLİN RENKLENMELERİ Tetrasiklin geniş spektrumlu bir antibiyotiktir ve 1948 de kullanılmaya başlanılmıştır. Araştırmacılar 1960 lı yıllarda kistik fibrozisli hastalardaki tetrasiklin tedavisi ile diş renklenmesi arsında ilişki kurmuşlardır. Kline ve arkadaşları tetrasiklinin plasenta bariyerini aşabildiğini göstermişlerdir. Süt dişleri gebeliğin dördüncü ayında kalsifiye olmaya başlamaktadır. Daimi diş kronları ise doğumdan kısa bir süre sonra kalsifiye olmaya başlarlar ve kalsifikasyon ortalama sekiz yaşa kadar tamamlanmış olur. Bu nedenle dental renklenmeyi önlemek için tetrasiklin hamilelerde, süt veren kadınlarda ve de 14 yaş grubuna kadar olan çocuklarda zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır (13). 9

14 Dişlerde oluşan tetrasiklin renklenmesinin şiddeti doza, süreye, verilme zamanına ve verilen ilacın tipine bağlı olarak değişir. Tetrasiklin kalsiyuma olan yüksek afinitesinden dolayı (metabolik katyon) mineralizasyon işlemi anında dentine tetrasiklin-kalsiyum orto-fosfat kompleksi oluşturarak bağlanır. Minenin daha fazla kalsiyum içermesinden dolayı tetrasikline karşı daha fazla afinitesi beklenirken, Bennet ve Low bunun tam aksini göstermişlerdir. Araştırmacılar tetrasiklinin kemiğe bağlanma mekanizmasını araştırdıklrı çalışmalarında ana yapı kollegen ve mineral komplekslerini göstermişlerdir. Organik yapı dentinde %30, minede ise %3 tür. Dentin apatit kristalleri daha küçüktür ve daha büyük kolektif yüzey alanı vardır. Bu nedenle daha fazla miktarda tetrasiklin absorbe eder (8). Tetrasiklin mineyi başka bir yolla da etkileyebilmektedir. Ameloblastları yaralayarak hipoplazik defekt oluşturmaktadır. Minede hatalı mineralizasyonlara neden olabilmektedir. Böylece defektler tetrasiklinin karakteristik koronal renklenmesi ile beraber bulunduğunda ağartma işlemi kontrendike olur. Böylece dişlerde asit-etching rezin sistemi ile tedavi düşünülür. Bilinmelidir ki hafif gri kahverengi lekelerde vital ağartma işlemi ile daha başarılı olunurken, koyu gri kahverengi lekelerde çok iyi sonuç alınamamaktadır. Bu durumda genç dişlerde özellikle rezin veneerler yapılır, daha sonra bunlar kronla kaplanır (8). Tetrasiklin grubu ilaçların oluşturduğu renklenmeler aşağıdaki tabloda verilmiştir (Tablo 1). Tetrasiklin İlaç Grubu Klor tetrasiklin Dimetil klor tetrasiklin Oksitetrasiklin (terramycin) Tetrasiklin Renk Gri-kahve Sarı Sarı (Küçük miktarlarda) Sarı Tablo 1 Tetrasiklin grubu değişik ilaçların oluşturdukları diş renklenmeleri 1.I. THALASSEMİ (AKDENİZ ANEMİSİ) Küçük yaşlarda başlarsa sürekli dişlerde renklenmeye neden olabilir (4). 2. ODONTOGENEZİS SONRASINDA OLUŞAN DİŞ RENKLENMELERİ 2.A. PULPA NEKROZU 10

15 Pulpa nekrozu sonucu ortaya çıkan protein yapısındaki doku yıkım ürünleri, dentin tübüllerine penetre olur ve dişin renklenmesine neden olurlar. Kanal tedevisi sonucunda tam olarak temizlenemeyen pulpa parçaları da aynı etkiyi yapar. 2.B. TRAVMA VE İNTERPULPAL HEMORAJİ Buradaki başlıca neden pulpa içi kanamadır. Pulpadaki hemoraji ile kan pigmentleri dentin kanallarına penetre olurlar. Böyle oluşan renklenmeler önce pembe, daha sonra kırmızı-kahverengi dir. Eğer pulpa nekroze olmamışsa bu tür renklenmeler birkaç hafta içinde orijinal rengine döner. Eritrositlerin hemolizi sonuçu ortaya çıkan hemoglobin dekompoze olur (hemosiderin, hemin, hematin ve hematoin) ve demir (Fe) açığa çıkar. Nekroz sonucu açığa çıkan hidrojen sülfürler ile demir birleşerek siyah renkli demir sülfür oluşur. Bu da dişin gri renge boyanmasına neden olur. Bütün bu reaksiyonlar dentin kanalları içinde olduğundan dişin rengi bozulur. Parçalanan hemoglobinin derecesine göre dişin renginin derecesi değişir (13). İnternal rezorpsiyonlarda mine yüzeyinde lokalize olarak gelişen pembe nokta (pink spot) da pulpal kanamalara benzer bir renklenme yaratır (13). 2.C. METALLER 2.D. DENTAL MATERYALLER Poliantibiyotik patlar, iyotlu solüsyonlar, civa işerikli antiseptikler (merfan), amalgam içeren kanal patları, iyodoform patı gibi dental tedevide kullanılan materyaller dişlerde renklenmelere neden olurlar. Metalik bileşenlerin neden olduğu renklenmeler ağartma tedevilerine yanıt vermezler. Amalgam restorasyonlar, civa, gümüş, bakır ve korozyon ürünleri nedeni ile renklenmelere sebep olabilirler. Kompozit restorasyonlar ise mikrosızıntı olduğunda renklenmeye neden olurlar (13). 2.E. KALSİFİYE METAMORFOZ Yaşlanma, seconder ve tersiyer (atipik) dentin oluşumu, pulpa taşları ve minedeki aşınmalar dişlerin sonradan sarı, kahverengi renklenmesine neden olurlar (13). 2.F. YİYECEK VE İÇECEKLER II. DİŞLERDE AĞARTMANIN TARİHÇESİ 1800 lü yıllardan itibaren, estetik işlemler kadar diş ağartmaları da diş hekimlerinin ilgisini çekmiştir. Buna karşın, bu işlemlerin başarısı ile ilgili görüşler çelişkilidir. Ağartma ile ilgili tartışmalar; başarı süresi, ağartmanın etkisi ve tekniğin 11

16 hassasiyeti ile beraber dişin orijinal rengine geri dönmesini kapsamaktadır de devital diş ağartmalarında klorür parçaları kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonraları devital dişlerin ağartmasında; içeriğinde alüminyum klorür, oksalik asit, eter peroksit, hidrojen peroksit, sodyum peroksit, sülfürik asit ve potasyum siyanür içerikli ajanlar başarı ile kullanılmıştır da vital dişler ilk önce oksalik asit kullanılarak, daha sonra hidrojen peroksit ve pirazon kullanılarak eksternal olarak ağartılmıştır. Bunu izleyen 1900 lü yılların başlarında, mevcut ajanlara ek olarak ısı ve ışık kaynakları kullanılmış ve ağartma yönteminin etkisi hızlandırılmıştır. Devital ağartmada % 35 hidrojen peroksit internal olarak, pirazon ise dişin vestibül yüzeyine uygulanarak dişler eski haline getirilmeye çalışılmıştır de Spasser, sodyum perboratı su ile karıştırarak bir hafta boyunca pulpa odasında bekletmiş ve istenilen etki oluşuncaya kadar da bu tekniği uygulamıştır. Bilinen walking bleach tekniği ise Nutting ve Poe tarafından ortaya atılmıştır. Bütün bu çalışmalar ve araştırmalar yürütülürken ağartma tedavilerinin uygun olmadığı durumlar da belirlenmiştir. Bunlar: 1. Sistemik Hastalıklar 2. Peroksit Alerjisi 3. Laktasyon ve Hamilelik 4. Onkrozis, thalasemi, eritroblastozis fötalis yaşın altındaki çocuklar 6. Süt dişleri 7. Alkol ve sigara bağımlıları 8. Şiddetli dişeti hastalıkları 9. Renklenme ile birlikte seyreden diğer diş patolojileri (şekil anomalileri, yaygın çürükler, abrazyon, derin hipoplastik çukurlar, hassas dişler) 10. Dentin ve Sement in ekspoze olduğu durumlar 11. TME problemleri (Home Bleaching de) III. DİŞ AĞARTMASINDA KULLANILAN AJANLAR VE ETKİ MEKANIZMASI A) HİDROJEN PEROKSİT SOLUSYONLARI Hidrojen peroksit (H 2 O 2 )En sıklıkla kullanılan ağartıcı ajanlardan biri olup çeşitli tip ve konsantrasyonları mevcuttur. Eterdeki % 25 lik solüsyonu pirozen diye adlandırılır ve nadir olarak kullanılmaktadır. Pirozenin avantajı etere bağlı olarak yüzey 12

17 geriliminin düşük olması nedeniyle dentinal tübüllerin içerisine daha fazla penetre olması ve daha fazla ağartma sağlamasıdır. Ancak sızıntı ortaya çıkarsa yakıcı etkilerinden dolayı dezavantaj oluşturur. Bu nedenle buharlaşıcı özelliğinden dolayı uygulanması sırasında son derece dikkatli olunmalıdır. Aynı zamanda eter içerdiğinden dolayı mide bulandırıcı da olabilir (11). Distile sudaki % 30 luk solüsyonu en yaygın kullanılan tipi olup süperoksol diye adlandırılmaktadır. Diğer solüsyonları ise Starbite % 35 lik jel, Accel % 35 lik solüsyon ve Denta % 25 lik solüsyondur. Hidrojen peroksit, ışık tarafından parçalanma eğiliminden dolayı koyu renkli şişelerde kullanılır. Ayrıca hem ısı ve ışıkta patlama ihtimalinden dolayı, hem de oksidasyon gücünü kaybetmemesi ve etkinliğini koruması açısından buzdolabında saklanması tavsiye edilir. Hardman ve arkadaşları (14), buzdolabında saklanan solüsyonların bile altı ay sonra ağartma etkinliğinin % 50 sinin kaybolduğunu bildirmişlerdir. Hidrojen peroksit yakıcı bir kimyasal olup dokuyla temasında kimyasal yanık oluşturur. Kullanırken çevre yumuşak dokularda vazelinle uygun bir koruma yapılmalıdır. Hastada plastik önlük kullanılmalı ve rubber-dam takıldığında hastanın burnu da örtülerek buharların solunması önlenmelidir. Süperoksolün temasıyla derinin beyazımsı görünüm almasından dolayı bu ajana maruz bırakılan yumuşak doku yüzeyleri tamamen yıkanmalıdır. Deri üzerindeki beyaz peteşiler 1 saat içerisinde kaybolur. Bununla birlikte, oral dokularla süperoksolün uzun süre teması ağrılı bir yanmaya neden olur. Hayvanlarda % 30 luk hidrojen peroksitin uzun süre kullanımı sonucu malign lezyon ve zayıf tümör oluşumu bildirilmiştir. Fakat % 3 lük hidrofen peroksitin oral kavitede kullanımı uzun süre de olsa güvenlidir. Ayrıca plak inhibisyonunda, supragingival mikrobiyal flora azaltılmasında avantajlı olduğu ve periodontal hastalıklar için terapötik etkide bulunduğu gösterilmiştir. Hidrojen peroksidin saf sulu formu zayıf asidiktir. Termodinamik olarak stabil değildir ve yavaşça parçalanır. Hidrojen peroksitin kimyasal olarak oksijen ve suya parçalanması ısı ve havaya maruz kaldığında hızlanır (1,14,15). Ağartma işleminde oluşan oksidasyon-redüksiyon tepkimeleri redoks tepkimeler olarak bilinir. Redoks tepkimelerinde okide edici ajan (hidrojen peroksid) yapısında bulunan eşleşmemiş elektronlar içeren serbest radikalleri ortama vererek indirgenmiş 13

18 olur. Ortamdaki redükleyici ajan (ağartma işlemine uğrayan yüzey) ise bu eşleşmemiş elektronları alarak oksidlenmiş olur. Hidrojen peroksit oksitleyici bir ajandır ve perhidroksil anyonu (HO 2) ve süperoksit anyonu (O ) gibi çok reaktif olan serbest radikaller üretme kabiliyetine sahiptir. Saf sulu ortamda, hidrojen peroksid zayıf asidik özellik gösterir ve aşağıdaki şekilde iyonizasyona uğrar: Sonuçta daha zayıf serbest radikal olan O iyonu daha fazla miktarda üretilirken, daha güçlü serbest radikal olan HO 2 anyonu daha düşük oranda üretilmiş olur. Perhidroksil anyonunun daha fazla üretilmesi için hidrojen peroksidin alkali hale getirilmesi (optimum ph=9,5 10,8) gerekir. Bu optimum ph oranlarında tamponlanmış hidrojen peroksidin iyonizasyonunda ise daha çok miktarda perhidroksil anyonu üretilir. Sonuçta bu ph aralığında diğer ph lara oranla daha fazla ağartma etkinliği ortaya çıkar. Yani hidrojen peroksidin ağartma etkisinin en fazla ortaya çıktığı ph aralığı 9,5 10,8 arasındadır (11). 14

19 Parçalayıcı bazı enzim ve katalizatörlerin varlığında ise hidrojen peroksidin iyonizasyonu aşağıdaki gibi gerçekleşir (16): 2 H 2 O 2 2 H 2 O + O 2 Reaksiyondaki bu değişimle hiçbir serbest radikal üretilmez. Bu da hidrojen peroksidin ağartıcı etkisini yok eder. Bazıları ağız ortamında da mevcut olan bu tür enzimler, vücudun oksijen toksisitesine karşı savunmasının önemli bileşenleridir. Bu yüzden ağartıcı ajan uygulaması sırasında dişler kuru ve temiz olmalıdır. Hidrojen peroksitle ağartma sırasında işleme etkili olan faktörler şunlardır: 1. Yüzey Temizliği: Tüm yüzey debrisi yok edilmeli, parlatma yapılmalıdır. 2. Hidrojen peroksit konsantrasyonu: Konsantrasyon yükseldikçe oksidasyon etkinliği artar. Kullanılan en yüksek konsantrasyon % 35 dir. Jel ajan eklendiğinde % 35 lik hidrojen peroksit solüsyonu % 25 lik hale gelir. 3. Isı: 10º C lik artış kimyasal reaksiyon oranını ikiye çıkartır. Genellikle ısı rahatsız etmeyen en yüksek noktaya çıkartılırsa olay zararsız ısıda yapılmış olur (17,18). 4. ph: Hidrojen peroksidin saklanması, mutlaka ph=9,5 10,8 arasında olmalıdır. Bu durum diğer düşük ph a göre % 50 daha iyi sonuçlar yaratır (19). 5. Zaman: Ağartma etkisi uygulama zamanıyla direkt ilgilidir; ajan ne kadar uzun süre uygulanırsa renkteki değişim de o kadar fazla olur (17). 6. Çevre izolasyonu: Etrafı iyi izole edilmiş alanda hidrojen peroksit uygulamalarında ağartma etkinliğinin arttığı izlenmiştir (20). B) KARBAMİD PEROKSİT SOLUSYONLARI Dişlerdeki ağartmada genellikle % arasındaki konsantrasyonları kullanılmakla birlikte % 16 ve % 35 lik formları da gittikçe yaygınlaşmaktadır. Karbamit peroksitin ph sı ortalama 5 6,5 civarındadır. Ağartma etkisini içeriğindeki % 3 lük hidrojen peroksit sayesinde gösterir. Doku ve tükürük ile temas sonrasında içeriğindeki hidrojen peroksit, oksijen ve suya; üre ise amonyak ve karbondioksite ayrışmaktadır. Bazı tiplerine vizkoziteyi arttırmak ve salınım süresini uzatmak için karbopol denilen yüksek molekül ağırlıklı rezin polimerler ilave edilmiştir. Karbamit peroksit ürünleri baz olarak karbopol dışında bazen gliserin içerir. Baz olarak karbopol içerdiğinde hidrojen peroksidin ayrışması yavaşlar, fakat ağartma tedavisinin verimi değişmez. Karbamit peroksit ağartma preparatları asidik ph dadır (21). 15

20 Bazı araştırıcılar kanal tedavili dişlerin karbamid peroksit jellerle eksternal olarak ağartılmasını başarılı bulmuşlardır (22,23). Ağartma ajanının renklenmiş dişin içine penetre olabilmesi için pulpal kavitenin açılması tavsiye edilir (23). Ancak iyi kapatılmamış giriş kavitesinin bakteri ve boyayıcı ajanların dentine penetre olmasına neden olacağı hatta iyi kanal dolgusunun bile bakteri geçişine izin verdiği gözlenmiştir. Bu yüzden kanal ağızlarının cam iyonomer siman ile örtülenmesi gereklidir (24). Kullanılan karbamid peroksit solüsyonları şunlardır: 1. Karbapol içeren % 10 luk karbamid peroksit (yavaş O 2 salan formu) 2. Karbapol içermeyen % 10 luk karbamid peroksit (hzlı O 2 salan formu) 3. % 15 lik karbamid peroksit C) SODYUM PERBORAT En yaygın kullanılan materyallerden biri olan bu okside ajan çeşitli tiplerde ve ticari isimler altında toz formunda bulunmaktadır. Kuru durumlarda stabildir; ancak asit, sıcak, hava ve nemin varlığında, sodyum metaborat, hidrojen peroksit ve serbest oksijen formuna parçalanır (25,26). Konsantre hidrojen peroksit solüsyonundan daha güvenlidir ve daha kolay kontrol edilir (27). Mono, tri ya da tetrahidrat formundaki sodyum perborat, H 2 O 2 salıcı ajan olarak 1907 den beri yıkama tozlarında ve diğer deterjanlarda okside edici, ağartıcı ajan olarak kullanılmaktadır da sodyum perborat ın dünyadaki tüketimi tondu. Yeni formül (Römpp, Lexikon Chemie 1991) sodyum perboratı katı çözelti formunda, siklik peroksoborat olarak karakterize etmiştir (28). Sodyum perboratın mono-tri ya da tetrahidrat karışımlarının suyla ya da H 2 O 2 le birlikte ağartma etkinliği farklı değildir (29). H 2 O 2, ph değeri, ışık etkisi, ısı co-katalizatörlerinin ve metalik reaksiyon çiftlerinin mevcudiyetine bağlı olarak değişik radikaller ya da iyonlar meydana getirebilirler (30,31). Böylece perhidroksi radikalleri tercihen etkili ağartma ajanlarının oluşturduğu alkalen ortamda ortaya çıkarlar (3). Bu ürünler H 2 O 2 bölünmesinden sonra oluşurlar ve oksidoredüktan özellikleri sayesinde hidrojen peroksidin ağartma özelliğinden sorumludurlar. Radikaller uzun renkli moleküllerin çift doymamış bağlarını kırabilir ya da renkli Fe 2 O 3 (Fe +3 ) gibi metalik oksitleri renksiz FeO (Fe +2 )lere indirgeyebilir. Serbest radikaller lipit, protein ve nükleik asitlere oksidatif etkiler yapabilirler (32). Bu, önemli hücresel enzimatik reaksiyonlar demektir (33) ve bu nedenle radikallerin mutajenik ve kanserojenik olduğundan şüphe duyulabilir. 16

21 Dokunun hassaslığı yaşla ve enflamasyonun varlığıyla ya da yüksek H 2 O 2 in dokulara uzun dönemli temasıyla artar (34). Ancak H 2 O 2 insan vücudunda nötrofil granülositlerde ya da karaciğerde de normalde sentez edilen ancak glutatyon ve katalazla zararsız hale getirilen bir ara moleküldür (35). Bazı bakteriler de H 2 O 2 oluşturabilirler (36). Ancak vücudumuzda iç ya da dış etkenlerle oluşmuş tüm bu oksidatif ajanlardan korunmaya yönelik birçok düzenleyici mekanizma da vardır (37). Buradan şu sonuca ulaşılabilir. Ağartma tedavisindeki H 2 O 2 nin uygun kullanımı sonucu karsinojenik ya da sitotoksik risk oluşmamaktadır.(34). Yukarıda bahsedilen kimyasal reaksiyon sodyum perborat ve suyun karışımından salınan H 2 O 2 ile ilgilidir, yani H 2 O 2 ekstra ilavesi olmadan elde edilmiştir. Zaten, sodyum perborat istenmeyen leke ve renklenmelerin yok edilmesi amacıyla temizleme deterjanlarının içerisinde de okside edici ajan olarak yüksek oranda kullanılmaktadır. Avrupa da kullanılan temizlik deterjanlarının içinde total ağırlığın % 35 ine denk gelecek miktarda sodyum perborat bulunur. Bu kimyasal, belirli sıcaklıklarda oksijen moleküllerini serbest bırakarak aktive olur. Sodyum perboratın bu kadar geniş bir kullanım alanı olmasına rağmen mutajenite testleriyle ilgili veriler henüz yeni yeni ortaya çıkmaktadır. Seiler (38) in in vitro olarak yaptığı bir çalışmada, direk yapılan uygulamalarda sodyum perboratın mutajenik etkisinin olduğu ve bunun biyolojik sistemde etkin bir şekilde dağıldığı sonucuna varmıştır. Sodyum perborat her ne kadar DNA da oksidatif hasar, nokta mutasyonu ve kromozal sapmalara, hatta kansere neden olsa da biyolojik mekanizma ile memelilerin organizmasında ki savunma sistemi tarafından baskı altına alınabilir. Normal şartlar altında DNA nın oksidatif hasarı fazla olduğunda dahi memeli hücresi etkin bir savunma ve tamir mekanizması geliştirebilir. DNA daki bu tamir mekanizmasının etkinliği DNA nın oksidayon ürünlerinden yüksek oranlardaki timin glikol ve üreden salgılanan timidin glikolden kaynaklanır. Bütün bunlara dayanarak da, sodyum perborat ve hatta diğer okside edici ajanlar karşısında insan ve diğer organizmalarda savunma mekanizmasının oluştuğu ve mutajenik aktivitenin somatik hücrelerde bile etkin olmadığı bildirilmiştir. Her iki okside edici ajandan süperoksol, sodyum perborata göre iki kez daha fazla oksijene sahiptir. Bu ajanlardan serbest oksijenin açığa çıkması ağartma, bakterisit etki ve gaz kabarcıkları ile mekanik temizleme etkisi yaratır. Dolayısıyla, süperoksolün daha fazla oksijen içermesi sadece ağartmada daha aktif olmasını sağlamakla kalmaz; aynı zamanda yumuşak dokular üzerine irritan etkisini daha olası yapar. Süperoksolün 17

22 hemen bir ağartma etkisinin olduğu, oysa sodyum perboratın uzun dönem ağartma aktivitesinin olduğu bildirilmiştir. Her iki ajanda da hastanın gözleri ve mukozasını korumak için azami dikkatli olunmalıdır (3,39). IV. DİŞ AĞARTMA TEKNİKLERİ Günümüzde yaygın olarak kullanılan diş ağartma teknikleri çok geniş bir dağılım göstermekte olup genel olarak ofis ve ev teknikleri olarak 2 büyük gruba ayrılabilir. Tablo 2 de diş ağartma tedavileri genel sınıflaması gösterilmektedir. DİŞ AĞARTMA TEKNİKLERİ OFİS TEKNİKLERİ EV TEKNİKLERİ 1. Ekstra-Koronal (Vital) Teknikler 1.Ekstra-Koronal (Vital) Teknikler A) Geleneksel Yöntemler A) Jel Tekniği A.1. Power Bleaching (termofotokatalitik) B) Diş Macunları ile Ağartma A.2. McInnes Tekniği C) OTC Ürünleri ile Ağartma A.3. Modifiye McInnes Tekniği 2. İntra-Koronal (Non-Vital) Teknikler B) Jel Tekniği C) Fiziksel ve Kimyasal Aşındırma A) Jel Tekniği 2. İntra-Koronal (Non-Vital) Teknikler A) Termofotokatalitik Tekniği B) Walking-Bleaching Tekniği C) Jel Tekniği Tablo 2 Diş Ağartma Teknikleri Sınıflaması A) OFİS TEKNİKLERİ 1. EKSTRA-KORONAL (VİTAL) OFİS TEKNİKLERİ (40) A. GELENEKSEL YÖNTEMLER A.1. POWER BLEACHİNG TEKNİĞİ (TERMOFOTOKATALİTİK) % 35 lik hidrojen peroksitin ısı ve ışık kullanılarak aktive edilmesine dayanan ağartma metodudur. Tetrasiklin renklenmesi gibi diffüz renklenmelerin ağartılmasında kullanılır. Isı uygulamak için özel olarak tasarlanmış, hem ısı hem de ışık veren ağartma lambalarından yararlanılır. Tekniğin Uygulanması: 18

23 1-Tüm ağartma tedavilerinde yapılacak ilk işlemlerden biri hastanın ağartılacak dişlerinden preoperatif fotoğraf almaktır. Ağartma işlemine üst çeneden başlanmalıdır. Böylece elde edilen beyazlığın çene dişleriyle kıyaslanması yapılabilir. 2-Ağartmaya geçmeden evvel çevre dokular hazırlanır. Öncelikle labial, bukkal, lingual ve interproksimal dişeti bir pamuk uçlu aplikatör yardımıyla vazelinlenir (veya Orabase sürülür). 3-Rubber-dam uygulanır. Ayrıca ağartılacak dişlerin her birine kole bölgesinde mumlu diş ipi bağlanıp, bu diş ipi gingival sulcusa itilerek yerleştirilmelidir. Bu işlem rubber-dam ın daha etkili bir koruma yapmasını sağlayacaktır. Ayrıca rubber-dam yerleştirmeden evvel serbest diş eti kenarına sürülebilecek koruyucu patlar da, rubberdam ın etkinliğini artıracaktır. 4-Dişler pomzalanır, basınçlı suyla yıkanır. Önemli olan bir bilgi; bu ilk dört basamaktaki uygulamaların tüm ofis tekniklerinde aynı olmasıdır. 5-Dişlerin lingual ve fasiyal yüzleri 20 sn süre ile % 37 lik fosforik asit ile dağlanır. Daha sonra 30 sn basınçlı suyla yıkanır ve kurutulur. 6-Ağartılacak bölgeye uyacak büyüklükte gazlı bez tek kat olacak şekilde kesilir ve godeye konan % 35 lik hidrojen peroksite batırılarak dişlerin fasiyal, lingual yüzeyleri üzerine yerleştirilir. Hidrojen peroksitin şişesi açıldığı anda havayla temas eder etmez solüsyon aktivite yitirmeye başlar. Bu aktivite kaybı şişe içinde de devam eder. Bu yüzden küçük şişelerde (10 mm. lik) satılan hidrojen peroksit kullanılmalı ve şişede artan kimyasal bir başka seans için kullanılmamalıdır. 7-Ağartma lambası 30 cm mesafe olacak şekilde ağartılacak dişlere doğru yönlendirilmelidir. Işığın ulaştığı alt dudağı korumak için ıslatılmış gaz spançlar dudak hizasında rubber-dam üzerine yerleştirilmelidir. Ağartma lambalarından zaman ve ısı ayar düğmeleri (1 den 8 e kadar) vardır. Optimal ısı düzeyi her hasta için bireysel olarak saptanır. İlk seansta minimal düzeyde çalışılır ve ısı 10 dk. içinde yavaşça yükseltilir. Hastanın ilk hassasiyet duyduğu ısı derecesi Sensitive point olarak tespit edilir ve kaydedilir. Bundan sonraki uygulamalarda bu noktanın bir altındaki ve hastanın hassasiyet duymadığı en yüksek ısı derecesi olan Tolerans point de çalışılmalıdır. Genelde vital ağartmalar için önerilen ısılar 46º C - 60º C arasındadır. Ağartma işleminin uygulandığı 30 dk. boyunca dişleri örten gazlı bezin % 35 lik hidrojen peroksitle ıslatılması gerekir. Bunun için pamuk uçlu aplikatör kullanılır. 19

24 8-Seans sonunda rubber-dam ve diş ipleri çıkartılır. Hastanın diş macunu kullanarak ve ılık su ile çalkalayarak dişlerini fırçalaması sağlanır. 9-Son olarak ince grenli kompozit lastikleri kullanarak dişler parlatılır. Seanslar istenen ağarma sağlanıncaya kadar haftalık aralarla 3 5 kez tekrarlanır. Bu yöntem 14 yaşın altındaki bireylerde ve pulpası geniş dişlerde uygulanmamalıdır. A.2. MCINNES TEKNİĞİ Minenin florozis gibi yüzeysel dismineralizasyonlarında kullanılır. Tekniğin uygulanması şu şekildedir: 1-Bir önceki teknikte olduğu şekilde aynı aşamalar uygulanır. 2-Ağartma solüsyonu; 1 ml % 36 lık HCl, 1 ml % 30 luk hidrojen peroksit ve 0,2 ml anestezik eter karıştırılarak köpüren mavimsi bir solüsyon oluşur. Bu solüsyon florozdan etkilenen bölgelere bir pamuk yardımıyla 3 5 dk. uygulanır. Alan ıslak tutularak dk. sonra ikinci uygulama yapılır. 3-Dişler lastiklenir. NaOCl ile nötralize edilir. Basınçlı suyla yıkanır ve tekrar pomzalanır. Bu yöntem hipoplastik defektlerin bulunduğu floroz olgularında uygulanmamalıdır. A.3. MODİFİYE MCINNES TEKNİĞİ 1-Diğer ofis tekniklerinde olduğu gibi izolasyon yapılarak çevre dokular korunur. 2-Ağartılacak mine yüzeyine % 3 lik hidrojen peroksit uygulanır ve mine yüzeyi HCl ile karıştırılmış pomzaya bulanmış polisaj diskleri ile aşındırılır. 3-Daha sonra tekrar % 35 lik hidrojen peroksit uygulanarak ağartma lambası 5 dk tatbik edilir. 4-Bu işlemler istenen renge ulaşılana kadar birkaç kez tekrarlanır. 5-Ağartma uygulanan diş yüzeyleri NaOCl ile silinerek nötralizasyon sağlanır. 6-Bol ılık su ile yıkanır. 7-Rubber-dam çıkarılır, hasta dişlerini fırçalar; daha sonra kompozit lastikleri ile polisaj yapılır. B. JEL TEKNİKLERİ Home Bleaching ile birlikte hidrojen peroksit ve karbamit peroksit in jel ve adeziv formlarının geliştirilmesinden sonra, ofiste ağartma amacıyla kullanılan yüksek 20

25 konsantrastondaki ürünlerin de jel formları üretilmiştir. Bu yeni anlayış ile üretilen ofiste ağartma ürünleri uygulama sırasında akmaz, köpürmez, adeziv ve kolay manipüle edilebilir özellikleri sayesinde diş hekimlerinin genelde pratik bulmadıkları ve sıcak bakmadıkları rubber-dam zorunluluğunu ortadan kaldırmışlardır. Ancak yine de firmalar Office bleacing kitleri içine rubber-dam görevini yapacak, ışık ile sertleşebilen doku koruyucu patlar (gingiguard) ilave etmişlerdir (fast-dam, opal-dam, vs.). Ofiste ağartma ürünlerinin aktif maddeleri % 30 - % 38 lik hidrojen peroksit veya % 35 lik karbamit peroksittir. Bazı ürünlerde hidrojen peroksit veya karbamit peroksitin jel formları bulunurken, bazı ürünler silisyum dioksitten oluşan bir toz ve hidrojen perokistten oluşan bir likit şeklinde piyasaya sunulmuşlardır. Firmalar kullanım klavuzlarında ürünlerinin uygulama yöntemlerini belirtmektedirler. Firmadan firmaya küçük farklar olsa da genel olarak şu kurallar geçerlidir. 1-Hastadan anammez alınır. Klinik ve radyolojik inceleme yapılır. Kontrendike bir durumun olup olmadığı belirlenir. 2-Hastanın ilk hali fotoğraflanır. Tercihen önce üst çene ağartılarak alt çene ile kıyaslama yapma olanağı verilmelidir. 3-Dişler pomzayla temizlenir. 4-Rubber-dam yerleştirilir. Rubber-dam tercih edilmiyorsa, yanak ve dudaklar ekartör yardımıyla ekarte edildikten sonra vestubulum orise pamuk rulolar yerleştirilir. Hastaya sakşın takılır. Dişeti vestibül hemde lingualden 1-2 mm kalınlığında ve 4-6 mm genişliğinde koruyucu pat uygulanır. Koruyucu pat diş eti sınırında mine yüzeyine 0,5 mm taşırılmalı ve ağartılacak dişin yanındaki dişin distaline kadar uzatılmalıdır. Daha sonra halojen ışın ile sertleştirilir. 5-Ağartıcı ürün mine yüzeyine uygun kalınlıkta (firma önerileri doğrultusunda 1 3 mm arasında değişir) sürülür. Jel hafifçe insizal veya oklüzal yüze taşırılmalıdır. Bazı firmalar (Starbrite) jel uygulamasından önce dişlerin % 37 lik fosforik asit ile dağlanmasını önerirler. Genelde önerilen jel uygulama süresi 30 dk dır. Jelin her 10 dk da tazelenmesi tercih edilen bir husustur. Jelin 10 dk lık temas süresi içinde fırça yardımıyla ajite edilmesi etkinliğini arttırır. Jelin yumuşak dokulara temas etmemesine dikkat edilmelidir. Böyle bir durumla karşılaşıldığında bölge nemli bir pamukla silinir ve vazelin sürülür. 21

26 6-İstenen ağarma sağlanana kadar uygulama 2 3 kez tekrarlanır. İstenen sonuca ulaşıldığında mineye postoperatif polisaj ve topikal flor uygulanır. Hastaların 1 2 hafta renk verici maddelerden uzak durmaları istenir. Ağartma ürünleri genel olarak ışıktan etkilenen maddelerdir. Işık karşısında çabuk ayrışarak oksijen serbestleşmesini hızlandırırlar. Bu nedenle ofiste ağartma seansında ışık uygulamak hızlandırıcı etki yapar. Işık uygulamasında en çok tercih edilen yöntem halojen ışık tabancalarının kullanımıdır. Piyasada mevcut ürünlerden Opalescence Xtra da önerilen ışınlama yöntemi şöyledir: Ağartma jeli dişe sürüldükten sonra, ışın dişe 0,5 cm mesafeden ve sn süre ile uygulanır, daha sonra diğer dişe geçilir. Toplam ışınlama süresi her diş için 4 5 dk yı bulduktan sonra diş yüzeyindeki ağartıcı, fırça ile hafifçe ovuşturulur ve ışınlama işlemi tekrarlanır. Işınlama süresi her bir diş için 8 10 dk yı bulduktan sonra ağartma jeli yenilenir. Ağartma yeterli bulunmadı ve hastada hassasiyet ortaya çıkmadıysa işlem bir kez daha tekrarlanabilir. Eğer fotoaktivasyon için yüksek yoğunlukta halojen ışık kaynakları (dalga boyu nm ye ulaşan güçlü ışık kaynakları; örneğin, Kerr Optilux 501 gibi), ion-plazma veya xenon-ark lambalar kullanılıyorsa ışınlama süresi çok azaltılabilir. Örneğin Optilux 501 için önerilen ışınlama şekli bir seansta her dişe 6 kez 10 sn. lik ışın uygulamasıdır. Böylece ışınlama süresi 4 5 kat kısaltılabilir. Bazı firmalar ürünleri (Starbrite) için ışık ve ısı aktivasyonuna gerek olmadığını belirtmektedirler. Bu tip ürünlerde toz ve likid karıştırılarak hazırlanan ağartma jeline bir de kimyasal aktivatör ilave edilir. Piyasada bulunan ağartma ürünlerinin bazıları hem kimyasal yolla, hem de ışıkla aktivite olurlar (Opalescence Extra Boots, Illumine). Bu ürünlerde kullanımdan hemen önce ürüne ilave edilen kimyasal aktivatör üründen oksijen salınımını başlatırken, ışık uygulaması ile etkinlik artırılır. Özellikle bleaching modu bulunmayan düşük dalga boylu ışık cihazı bulunan klinikler için bu ürünler yoğun ışık uygulamasına ihtiyaç göstermediklerinden daha avantajlıdırlar. Ağartma işleminin etkisini hızlandırmak için lazerden de yararlanılabilir. CO 2 ve Ar (Argon) lazerleri bu amaçla kullanılmaktadır. Lazerle ısı dereceli ve ani olarak kontrollü bir şekilde arttırılmaktadır. C. FİZİKSEL VE KİMYASAL AŞINDIRMA Mine yüzeyinin hafifçe aşındırılması hem renklenmiş dokuyu mekanik olarak uzaklaştırır, hem de oksijene daha geniş bir penetrasyon derinliği sağlayarak ağartma tedavisinin etkinliğini arttırır. 22

27 Fiziksel Metodlar: a) Mikroabrazyon: Hidroklorik asit (HCl) ve silikon karbid partikülleri içeren patlar, sınırlandırılmış opak lekeler olan dişlerde kullanılabilir. b) Karbid veya ince grenli elmas bitirme frezleri ile yüksek turda yapılan aşındırma işlemidir. Kimyasal Metodlar: % 37 lik H 2 PO 4 ile yüzey minesinin kontrollü dekalsifikasyonla uzaklaştırılmasıdır. Patalojik renklenmelerde ağartma tedavisine yardımcı bir yöntemdir. Minenin fizyolojik ve hafif patalojik renklenmelerinde kullanılmamalıdır. 2. INTRA-KORONAL (NON-VİTAL) OFİS TEKNİKLERİ (40) Pulpasız dişlerin ağartılması metodudur. Kanal tedavisi tamamlandıktan sonra uygulanır. Geleneksel iki metodu vardır: 1.Termokatalitik teknik - % 35 lik HP (perhidrol=superoxol) hem pamuk paletle pulpa odasına, hem de gaz spançla mine yüzeyine uygulandıktan sonra ısı ile aktive edilir. 2.Walking-Bleach Tekniği - % 35 lik HP, sodyum perborat tozu ile karıştırılır ve elde edilen alkalen patı (ph=8) pulpa odasına yerleştirilerek bekletilir. Vital ağartmada jel tekniklerinin gelişmesinden sonra bu teknik, devital dişlerin ağartılmasında da kullanılmıştır. Non-vital ağartmada kullanılan jel teknikleri, HP veya CP içeren ağartma jellerinin pulpa odasına yerleştirilmesi esasına dayanır. Bunun için % 10 CP jelleri pulpa odasında 1 2 gün bekletilerek walking-bleach patı tarzında kullanılabilir. Hızlı ağartma istendiğinde yüksek konsantrasyondaki jeller pulpa odasına yerleştirilip, office bleaching prosedürleri uygulanır. Office bleaching jelleri walkingbleach patı tarzında kullanılamaz. Non-Vital Ağartmanın Kontrendikasyonları : 1-Çok büyük yenileme taşıyan dişlerde (Bu dişlerde ağartma işlemine yanıt verecek olan mine dokusu çok azalmıştır). 2-Çatlaklar ya da hipoplastik lezyonların varlığında veya mine dokusunun çok incelip alttaki desteğini yitirdiği dişlerde. 3-Metal tuzlarına bağlı renklenmelerde, özellikle amalgam dolgulara bağlı olanlarda (alaşım dentin tübülleri istila ettiğinde) ağartma işlemi yanıt vermez. Geleneksel intra-koronal ağartma tekniklerinin uygulanması: 23

28 1-Öncelikle dişetine vazelin veya orabase sürülür, bunu takiben rubber-dam uygulanır. Ağartılacak olan diş pomza ile temizlenir. 2-Pulpa odasına girilir. Pulpa boynuzları da dahil olmak üzere pulpa odası içindeki tüm alanlara ulaşılmalıdır. 3-Kanal dolgusu kole çizgisinin 2 3 mm apikaline kadar çıkarılır. Çinko sülfat, Polikarboksilat siman veya CIS kaide (2 mm kalınlıkta) konur. Kaide kole çizgisinin 1 2 mm apikalinde yer almalıdır. 4-Pulpa odasındaki tüm debris uzaklaştırılır, düşük devirli bir rond frezle çok yüzeysel olarak dentin dokusundan alınabilir. Bu ağartma materyalinin daha iyi penetre olmasına yardımcı olacaktır. 5-Pulpa odası kloroform ya da asetonla silinerek yağlı atıkların eriyerek uzaklaştırılması sağlanır. Bu da ağartma materyalinin penetrasyonunu kolaylaştırır. Bazı kaynaklar pulpa odasının ayrıca % 37 lik fosforik asitle dağlanmasını da önerirler. Son olarak pulpa odası alkolle yıkanır ve kurutulur. Bu 5 basamak hem termokatalitik hem de walking bleach tekniklerinde aynen uygulanır. Daha sonraki adımlar ise kullanılacak tekniğe göre değişkenlik göstermektedir: A. TERMOKATALİTİK YÖNTEM Pulpa odasına % 35 lik HP emdirilmiş pamuk palet yerleştirilir. Ayrıca dişin labial yüzünü örtecek boyuttaki tek kat gazlı bez % 35 lik HP ile ıslatıldıktan sonra labial yüzeye yerleştirilir. HP nin aktive edilmesi için dişe hem vestibül yüzden hem de pulpa odasından ısı uygulanır. Devital dişlerde önerilen 60 73º C arasındadır. 73º C lik ısı HP nin ağartıcı aktivitesini 200 kat artırır. Beş dakikalık ısı uygulamasından sonra hem pulpa odasındaki pamuk, hem de vestibül yüzdeki gazlı bez uzaklaştırılır ve yerine yenileri konur. İşlem 4 veya 6 kez tekrarlanır ki, bu uygulama tekrar sayısına göre dk. lık bir süreyi kapsar. B. WALKING BLEACH (UZUN SÜRELİ AĞARTMA ) Pulpa odasına sodyum perborat ve % 35 lik HP karışımından oluşan beyaz renkli pat yerleştirilir. Patın hazırlanmasında % 35 lik HP yerine distile su da kullanılabilir. Patın distile su ile hazırlanması ağartıcı etkisini bir miktar azaltmakla birlikte, HP kullanımına bağlı olarak gelişen yan etkileri ortadan kaldırılır. Pat pulpa odasına yerleştirildikten sonra, giriş kavitesi yeterli kalınlıktaki (ortalama 3 mm) geçici dolgu ile restore edilir. Pat saat arası pulpa odasında bekletilir. Uygulamaya 24

29 istenen ağartma sağlanana kadar devam edilir. Bu iki geleneksel yöntem kombine olarak da kullanılabilir. C. JEL TEKNİĞİ Ön hazırlıklar hemen hemen konvansiyel tekniklerle aynıdır, ancak rubberdam a gerek yoktur. Set içindeki gingiguard, dişetini korumak için yeterlidir. Pulpa odasına ve dişin vestibül yüzeyine jel tatbik edilir; HP nin halojen ışık veya kimyasal aktivasyonu sağlanır. İşlemler istenen ağartma sağlanana kadar 10 dk lık süreler halinde 3 5 kez tekrarlanır. Jel teknikleri home bleaching uygulamaları şeklinde de tatbik edilebilir. Pulpa odası diş hekimi tarafından açılıp, plak hazırlandıktan sonra hastaya, % 10 CP içeren ağartma jelini enjekte etmesi öğretilir. Daha sonra jel plağa da yerleştirilir ve ağza tatbik edilir (Inside outside bleaching). Devital ağartma tedavisinin en önemli komplikasyonu servikal eksternal kök rezorbsiyonudur. Bunun sebebinin, internal olarak uygulanan HP in dentin kanalları ve yan kanallar yoluyla priodonral membranan ulaşarak iltihabi bir reaksiyon başlatması olduğu iddia edilir. Hidrojen peroksitin asidik ph ının osteoklastik aktivasyonu başlatarak rezorbsiyona sebep olduğu bildirilmektedir. Bu yüzden HP nin kanal dolgusuna penetre olması ve kanal dolgusu içinde olabilecek boşluklara dolmasının önlenmesi çok önemlidir. Kanal dolgusunu örtecek 1 2 mm kalınlığındaki kaide HP nin penetrasyonuna engel olur. Ayrıca, devital ağartma tedavisinin son seansı olarak pulpa odasına kalsiyum hidroksit patı yerleştirilir. Böylece asidik ph yerini alkalen ph a bırakır. Bu da osteoklastik aktiviteyi önler. Uygulanan kalsiyum hidroksit patının 1 2 hafta bırakılması önerilir. Daha sonra diş komposit rezinle restore edilir. B) EV TEKNİKLERİ 1. EKSTRA-KORONAL (VİTAL) EV TEKNİKLERİ (40) A. JEL TEKNİKLERİ % % 7.5 hidrojen peroksit veya % 5 - % 22 lik karbamit peroksit in jel formundaki türevlerinin, diş hekiminin belirlediği ve kontrol ettiği bir program dahilinde evde hasta tarafından kullanılması tekniğidir. Karbamit peroksit (üre peroksit) jelleri, genellikle tek seferlik (disposable) enjektör veya tüp şeklinde bulunurlar. Bu ürünler önceleri ağız antiseptiği olarak üretilmişlerdir. Ağartıcı etkilerinin tesadüfen fark edilmesinden sonra renklenmiş dişlerin tedavisinde geniş bir kullanım alanı bulmuşlardır. 25

30 Karbamit peroksitin en çok tercih edilen konsantrasyonu % 10 dur. % 10 luk karbamit peroksit doku ve tükürükle temasa geçtiğinde % 3 hidrojen peroksit ve % 7 üreye ayrışır. Hidrojen peroksitin son yıkım ürünleri su ve oksijen, ürenin son yıkım ürünleri ise amonyak ve karbondioksittir. Amonyak ve karbondioksit ortam ph ını hafifçe yükseltir. Böylece tedavinin ilk 5 dakikasında mine demineralizasyonu için kritik bir noktaya ulaşan tükürük ve plak ph ını en az 2 saat bazik bir ortam oluşmasına ve demineralizasyonun önlenmesine yardımcı olur. Hidrojen peroksitten serbestleşen oksijen düşük molekül ağırlığı sayesinde, mine dokusunda interprizmatik aralıklarda organik materyalden elektron alarak, bu sırada pigmente büyük karbon halkalarının yapısını bozarak ilerler. Yani oksidasyon yaparak pigmente materyalin yapısını değiştirir, molekülleri parçalayarak daha düşük molekül ağırlığında küçük ve ışığı daha az yansıtır moleküler hale getirir. Oksijenin bu etkisi sadece minede sınırlı değildir. Daha derindeki dentin katmanlarını da etkiler. Oksijen oksidasyon özelliğine ilaveten, efervesan (köpürme) etkisi sayesinde küçük molekülleri yüzeye taşır. Böylece ağartıcı etkisini gösterir. Home bleaching jelleri üreten firmalar, genelde kendi ürünlerinin en üstün özelliklere sahip olduğunu iddia ederler. Ürün alırken tercihlerimizi yönlendirecek olan faktörlerden bazıları şunlardır: 1-Bu jellerden bazıları bilişimlerinde su ihtiva ederler. Bileşiminde su ilavesi uygulama süresince hidrojen peroksitin diş minesinde neden olduğu dehidratasyonu telafi eder. Aranması gereken bir özelliktir. 2-Bazıları bileşimlerinde F,Ca, P gibi remineralizasyon ajanları ihtiva eder. Bu ilaveler, uygulama süresince minenin remineralizasyonuna katkı sağlamak içindir. Ağartma tedavilerinde bu tür ürünler kullanıldığında diş minesi normal mineye oranla asit ataklarına daha dirençli hale gelir. Ancak bu tür ürünlerde ağartma süresi daha uzun olabilir. Bazı firmalar duyarlılığı azaltmak için (özellikle karbamit peroksit konsantrasyonunu arttırdıklarında) florun yanı sıra potasyum nitrat gibi hassasiyet giderici ajanlar da ilave ederler. 3-Konsantrasyon farklılıkları, jel içindeki aktif madde konsantrasyonunun yükselmesi tedavi süresini kısaltır, buna karşın pulpal hassasiyet riskini artırır. Bu sorunu aşmak için bazı firmalar uygulama sırasında konsantrasyonun dereceli olarak yükseltildiği kitler hazırlamışlardır (% 11-% 13-% 15 gibi). 26

31 Piyasadaki karbamit peroksit içeren ürünlerin konsantrasyonu % arasında değişmektedir. Son yıllarda % 5 karbamit peroksit içeren ürünler de piyasaya sunulmuştur. Düşük konsantrasyondaki ürünle uzun sürede elde edilen ağartma yan etkilerinin en az düzeyde olması bakımından, yüksek konsantrasyondaki ürünle kısa sürede sağlanacak ağartmaya tercih edilmelidir. Genelde ideal olduğu düşünülen konsantrasyon % 10 dur. Yüksek konsantrasyonlu ürünlerin plak içinde kalma süresi 2 saati geçmemelidir. 4-Bazı ürünler aktif madde olarak hidrojen peroksit (peroxyl, Brite-Smile), bazıları da karbamit peroksit ihtiva ederler. Aynı konsantrasyondaki hidrojen peroksit karbamit peroksit e oranla hemen hemen üç kat daha güçlüdür. 5-Home bleaching jelleri oksijen serbestleştirme süreleri bakımından farklı olabilirler. Emülasyon maddesi gliserin olan ürünlerde oksijen sakınım süresi çok kısadır. Genelde bu ürünler 1 saat içinde aktivite kaybederler. Bu da plak içindeki ürünün 1 saat içinde yenilenmesini gerektirir. Ayrıca gliserin diş minesinin yüzeyinde dehidratasyona da yol açar. Bu yüzden çok tercih edilmez. Yavaş oksijen salınımı yapan ürünlerde yavaşlatıcı, biyoadeziv bir polimer olan karbopoldür. Karbopol, ayrıca ürünü kalınlaştırıcı, adhezyonu arttırıcı bir etki de gösterir. Karbopol miktarı arttıkça ürün daha vizköz ve daha yavaş oksijen sakınımı yapar hale gelir. Karbopol ilavesi ile oksijen salınımı 8 10 saate kadar arttırılmıştır. Oksijen salınımı yavaşlatılmış olan ürünlerde maddenin etkisini tam olarak gösterebilmesi için firma tarafından öne sürülen kullanım süresinin altına inilmemelidir. Bu tür ürünlerde gelende en az 2 3 saat kullanım gerekmektedir. Önerilen kullanım süresinin üzerine de çıkılmamalıdır. Aksi takdirde oksijen serbestleşmesi bittiğinden ürün bir ağartma etkisi sağlamayacaktır. 6-Son yıllarda bazı ürünlerde kimyasal peroksit aktivatörleri ilave edilmektedir. Basit bir manganez bileşiği olan manganez glukonat ağartma ürününün etkisini 1,5 ile 8 kat arasında arttırmaktadır. Uygulama Tekniği: 1-Hastadan anammez alınır. Klinik ve radyolojik muayene yapılır. Özellikle mevcut restorasyonların yeterlilikleri incelenir. Dişlerde çürük, çatlak, kırık gibi açıklıklara dikkat edilir. Bu tür bölgeler ağartma öncesi geçici veya daimi olarak restore edilmelidir. 2-Dişlerin profilaktik temizliği yapılır. 3-Hastanın intraoral fotoğrafı alınır. 27

32 4-Aljinat ölçü alınıp, model hazırlanır. 5-Alçı modellerde ağartılacak olan dişlerin vestibül yüzleri mm kalınlıkta rezin block out materyali veya mavi mum ile ağartma jelinin yerleştirileceği rezervuarlar hazırlanır. Block-out un gingival kenarı ile serbest dişeti arasındaki mesafe 1,5 mm olmalıdır. 6-Genelde tercih edilen plak türü 0,8 mm kalınlığındaki yumuşak vinil plaklardır. Plak vakumlandıktan sonra bir kron makası ile klinik kronları örtecek ve diş etinden mm geride sonlanacak şekilde fazlalıkları kesilerek düzeltilir. Bu kesme işleminde scalloping denir. 7-Plağın ağız içi uyumu kontrol edilir. Plak kenarlarının dişlere daha sıkı adaptasyonunu sağlamak üzere hafifçe aleve tutulup model üzerinde parmakla bastırılarak plak uyumu artırılabilir. Gerekli olduğu durumlarda plak sadece anterior bölge için dizayn edilebilir. Diş konturlarının yetersiz olduğu durumlarda plağın tutuculuğunun sağlanması için palatinal uzun bırakılabilir. 8-Plak rezervuar boşlukların 2/3 i jel ile doldurulduktan sonra ağza takılır. Plak yerleştirildikten sonra taşan fazlalıklar fırça veya pamuk uçlu aplikatör yardımı ile uzaklaştırılır. 9-Jel istenen ağartma sağlanıncaya kadar (2-6 hafta arası) firma tarafından önerilen sürelerde kullanılır. Hastalar tedavi süresince dişlerini düzenli fırçalamaları konusunda uyarılır. Tercihen peroksitli diş macunu kullanılmalıdır. Tedavi boyunca sigara içmemeleri öğütlenir. Çünkü peroksitler karsinojen maddelerin etkinliklerinin artırırlar. Ayrıca tedavi süresince ve tedaviden sonra 15 gün boyunca kola, çay, kahve, şarap gibi renklendirici etkisi olan içeceklerin tüketilmemesi konusunda uyarılırlar. 10-İlk kontrol hassasiyeti olup olmadığı ve plağın uyumunun kontrolü için 24 saat sonra, daha sonraki kontroller ise haftalık aralarla yapılır. 11-Tedavi tamamlandıktan sonra dişlere postoperatif polisaj ve topikal florür (%1 NaF) uygulanır ve hasta 6 aylık periyodik kontrollere çağrılır. Home bleaching dönüşümlü olarak her iki diş arkında aynı anda uygulanabileceği gibi önce üst çene dişlere sonra alt çene dişlere de uygulanabilir. İkinci uygulama renk değişiminin kontrolü açısından alt çene dişlerinin referans alınmasını sağlar ve bu yüzden daha avantajlıdır. Günümüzde home bleaching uygulamalarında tercih edilen iki yol; jelin ya gece uyku sırasında ya da gündüzleri uygulanmasıdır. Uygulamadaki tercih hastaya aittir. Ancak; 28

33 1-Günlük yaşama minimum etkisi 2-Ağartma ajanı ile maksimum temasa olanak vermesi 3-Uyku sırasında tükürük akışının minimuma inip, ağız hareketlerinin en az düzeyde olması, tükürüğün plak içine girip jeli sulandırmasını önleyerek gece uygulamalarını daha avantajlı kılar. Gece kullanımı bruksizmli hastalarda kontrendikedir. Ayrıca bruksizmli hastalarda 1.5 mm (0.060") kalınlığındaki plaklar kullanılır. Sabırsız hastalarda gece ve gündüz kullanımı kombine edilebilir. Bu şekilde günlük kullanım süresi 18 saate kadar çıkarılabilir. Gerek duyulursa home bleaching altı ayda veya yılda bir, 1-4 gün gibi kısa sürelerde tekrarlanabilir. Bu işleme Touch up bleaching denir. Ağartmanın çarpıcı ilk sonuçları 2 5 gün içinde görülebilir, final sonuçlar ise genelde 2 3 hafta sonunda alınmaktadır. Ancak ağır renklenme olgularında (tetrasikline bağlı renklenmelerde olduğu gibi) hekim tarafından çık sıkı takip edilmek koşulu ile tedavi süresi uzatılabilir. Tetrasiklin olgularında ağartma genelde, home bleaching için 2 6 hafta olarak önerilen standart sürenin üst sınırı olan 6 haftadan dah uzun bir zaman almaktadır. Bu tür olgularda en az 2 aya gereksinme duyulur. Haywood ve aradaşları (1994) tetrasikline bağlı diş renklenmesi olan 10 hasta üzerinde yaptıkları klinik çalışmada % 10 karbamit peroksit içeren ağartma jelini kullanmışlardır. Araştırmacılar, hastalardan 4 nün diş hassasiyeti sonucu tedavinin 2-5. haftasında tedaviyi bırakmak zorunda kaldığını, birinin 3 günde bir uygulamak şartı ile devam edebildiğini, kalan 5 hastada tedavinin 6 ay boyunca uygulandığını bildirmişlerdir. Bu çalışmada tedaviyi yarım bırakanlar dışında tüm hastalarda oldukça başarılı sonuçlar alındığı rapor edilmiştir. Ağartma jelleri kompozit dolgu ve diğer restoratif materyallerin rengini etkilemez. Bu yüzden hastalar tedavi bitiminden sonra doğal dişler ve restorasyonlar arasında renk farklılıklarının ortaya çıkabileceği konusunda uyarılmalıdır. Bu tür restorasyonların değiştirilmesi için hem dişlerin renk stabilizasyonunun sağlanması hem de yapılacak olan kompozit restorasyonun dişe daha iyi tutunabilmesi için iki hafta beklemek gerekir. Aksi takdirde diş yapısında kalan artık peroksitler kompozitin polimerizasyonunu engelleyerek dişe tutunmasında azalmaya neden olacaktır. Genelde 5 7 gün içinde artık peroksitlerin uzaklaşacağı bildirilmiştir. Ancak renk stabilizasyonu için iki hafta beklemekte fayda vardır. 29

34 Ağartma tedaviler sonrası renk stabilitesi genelde 1 3 yıl arası olarak kabul edilir. Ancak bir hafta sonra geri dönen olgular olabildiği gibi 7 yıl stabil kalan vakalar da vardır. Patolojik renklenmelerde geri dönüş olasılığı daha zayıftır. Home Bleaching in Yan Etkileri: Yapılan çalışmalarda gerek hastaların gerekse diş hekimlerinin gece koruyuculu diş ağartma tedavilerinin sonuçlarından % 90 lar düzeyinde memnuniyet gösterdikleri saptanmıştır. Ancak bu tedaviler sırasında iki önemli yan etkili söz konusudur. Bunlar: 1.Dişlerde hassasiyet 2.Gingival irritasyon Hidrojen peroksit ve ürenin sahip oldukları çok düşük molekül ağırlığı nedeniyle mine ve dentin boyunca pulpaya doğru hareketleri oldukça kolaydır. Bu yüzden home bleaching uygulanan hastaların 1/3 ünde ve genellikle alt çene dişlerde termal hassasiyet ortaya çıkar. Bu hassasiyet pulpal enzimlerde ortaya çıkan değişiklikle açıklanabilir. Bu durum tedavinin ilk günlerinde ortaya çıkar. Genellikle 2 3 gün içinde kaybolmaktadır. Pulpada ortaya çıkan değişikliklerin pulpa nekrozuyla sonuçlanmasının sadece dişe ısı ve travmanın da uygulandığı konvansiyonel yöntemlerde mümkün olacağı belirtilmektedir. Hassasiyet görülen vakalarda hastaya topikal flor (jel, vernik, gargara formunda) uygulamak en iyi çözümdür. Ayrıca potasyum nitrat da uygulanabilir. Bunların dışında analjezik tavsiye edilebilir. Jel uygulama süresi azaltılabilir veya 1 2 gün ara verilebilir. Şiddetli hassasiyet görüldüğünde tedaviye son verilmelidir. Gingival irritasyonun başlıca sebebi; plağın uyumunun kötü olması, plağın giriş yolunun uygun olmaması ve hastanın jeli diş etine taşırması olabilir. Bu sorun plak düzeltilerek ve hasta jel kullanımı ile ilgili olarak klinikte prova yaptırılıp eğitilerek aşılabilir. Karbamit peroksittin ağartma işlemini, ayrışan hidrojen perositin interprizmatik substansa penetre olup buradaki büyük organik molekülleri parçalayıp ışığı yansıtmayan küçük moleküllere dönüştürerek sağladığı bilinmektedir. İdealde ağartma işleminin bu noktada sona ermesi gerekir. Ancak bu reaksiyonun devam etmesi halinde, organik matriks karbondioksit ve suya parçalanır. Böylece mine matriks proteinleri içine gömülü olan mineral kristalleri açığa çıkar ve uzaklaşır. Bu da mine yüzey morfolojisinde istenmeyen değişimleri beraberinde getirir. Home bleaching uygulanan dişler scanning electron microscope da incelendiğinde mine yüzeyinde hafif pürüzlenmeler görülmektedir, ancak bu pürüzlü yüzeyler birkaç hafta içinde 30

35 remineralize olarak düz bir yüzey halini almaktadır. Oluşan bu pürüzlenme % 37 lik fosforik asit in sebep olduğu dekalsifikasyona oranla çok daha azdır,; kaldı ki, fosforik asit ile dengelenmiş mine bile birkaç hafta içinde remineralize olmaktadır. Ancak yine de ağartma ajanlarının mine yüzeyinde sebep oldukları pürüzlülük boyalı maddeler ve debris retansiyonu için müsait bir yüzey yaratmaktadır. Bu nedenle bütün vital ağartma tedavileri mineye uygulanan postoperatif polisaj ve remineriliazasyonu hızlandırmak için topikal F uygulaması ile bitirilmelidir. Bu işlemler geri dönüşün engellemesinde önem taşır. 240 saat gibi uzun bir home bleaching uygulamasında minede ortaya çıkan kalsiyum kaybının, kolalı içeceklerinin sebep olduğu Ca kaybından daha fazla olmadığı ispatlanmıştır. Ancak ağartma ajanları dentin ve sementte (mineye oranla) daha önemli zararlar yaratmaktadır. Bu yüzden ekspoze sement ve dentin bölgeleri tedaviye başlanmadan önce izole edilmelidir. Ağartma ajanları ağızdaki mevcut amalgam, altın, porselen, kompozit, rezin gibi dental materyallere zarar vermemekte; ancak çinko sülfat siman, cam iyonomer siman gibi materyallerde erimeye sebep olmaktadır. Bu yüzden kron köprü ayağı olan dişler ve CİS restorasyon taşıyan dişler uygulama alanı dışında bırakılmalıdır. B. DİŞ MACUNLARI İLE AĞARTMA Normal diş macunları gibi anti-caries ve anti-calculus özelliklere sahip olmanın yanında, renklenmenin mekanik ve kimyasal olarak uzaklaştırabilmesi için bir takım ilaveler de bulundururlar. İçeriklerinde 1) abrazivler, 2) anti-calculus ve anti-depozitan ajanlar, 3) peroksitler bulunur. Hidrojen peroksit, kalsiyum peroksit, sodyum perkarbonat ve magnezyum peroksit gibi peroksitlerin oranı % arasında değişir. Macunların bileşiminde bulunan sodium lauryl sulfat gibi yüzey aktif ajanlar eksternal boyaların çözünmesine yardım ederler. Kalsiyum pirofosfat gibi abrazivler pellikül ve plak matriksini tahrip ederek renklenmenin mekanik olarak uzaklaşmasını sağlarlar. Anti-depozitanlar diş dokusuna sıkıca yapışmış metal iyonlarının kaldırılmasında etkili olurlar. Düşük orandaki peroksit içerikleri ile home bleaching jellerinde olduğu gibi etkin bir ağartma sağlamaları beklenemez. Bu tür macunlardaki dominat mekanizma abraziv etkinlikleridir. Ağartıcı diş macunlarından, asıl tedaviye yardımcı veya tamamlayıcı unsur olarak yararlanmakta fayda vardır. Ağartma ajanları minenin permabilitesini artırır, artmış olan permabilite minenin boya ve debris retansiyonu için uygun bir durumdur. 31

36 Mine tekrar remineralize olup eski geçirgenliğine dönüşünceye kadar, ağartma tedavisi esnasında ve sonraki hafta olası renklenmeyi önlemek üzere bu tür diş macunları önerilir. Ayrıca whitening toothpaste ibaresi ile satılan bazı macunları peroksitler değil, beyaz bir boya maddesi olan titanyum dioksit ihtiva ederler. Bu tür diş macunları dişi ağartmaz, dişleri boyayarak beyaz görünmelerini sağlar. C. OTC (OVER THE COUNTER) ÜRÜNLERİ İLE AĞARTMA Herhangi bir kozmetik ürün gibi doğrudan tüketici tarafından satın alınan ve diş hekimi denetimi olmaksızın kullanılan ürünlerdir. Tüketicinin kendi dental durumunu doğru değerlendirmeden, bilinçsiz biçimde bu ürünleri kullanması son derece sakıncalıdır; diş sert dokuları ve çevre yumuşak dokuların zarar görmesi mümkündür. FDA (Food and Drug Administration) ağartma ürünlerini 1991 de ilaç kategorisine sokmuştur. İngiltere ve Avrupa da ağartma ürünlerinin OTC tarzında satılmaları yasaklanmıştır. Ancak ucuz oldukları ve çarpıcı reklâmlarla pazarlandıkları için ABD de çok rağbet görmektedirler. Maalesef bu ürünler Türkiyede de marketlerde süratle yerlerini almaktadırlar. Bu ürünler genelde home bleaching ürünlerinin versiyonlarıdır. Genelde % 10 karbamit peroksit veya % 6 hidrojen peroksit içerirler. Genelde kit içinde verilen termoplastik kaşık tüketici tarafından kaynar suda bekletilip yumuşadıktan sonra dişlere uyumlandırılmaya çalışılır. Ağartma jeli hazırlanan plak içinde önerilen sürelerde ağza tatbik edilir. Ancak bu şekilde hazırlanan plağın ağız uyumu son derece kötüdür, kole bölgesinde dişi sıkıca saramaz, irrite eder ve jelin sürekli sızmasına neden olur. OTC ürünlere olan aşırı ilgi, firmaları uygulamayı kolaylaştırma yönünde çalışmalar yapmaya itmiştir. Piyasada çarpıcı reklâmlarla pazarlanan bir OTC ürün, kaşık kullanılmaksızın, üzerinde ağartıcı ajan içeren baloncuklar bulunan bandın dişler üzerine yapıştırılmasıyla uygulanmaktadır.(crest Whitestrips). Ayrıca, piyasada 15 günlük bir program dahilinde ağzı, sitrik asit veya asetik asit gibi zayıf asitlerle çalkalayıp, dişleri % 3 6 hidrojen peroksit jeli ile ovuşturup, TiO 2 içeren macun ile fırçalamayı salık veren OTC ürün setleri mevcuttur. Bu tür bir uygulamayı 2 ay sürdüren 13 yaşındaki bir çocuğun, anterior dişlerinde mine dokusunun % 50 oranında kaybedildiği rapor edilmiştir. 32

37 TARTIŞMA ve SONUÇ Son yılların en güncel konularından olan diş ağartma teknikleri hakkındaki değerlendirme ve tartışmalar halen devam etmektedir. Vital ve nonvital dişlerde kullanılan ağartma yöntemleri farklı olup vital dişlerde uygulama öncesi çok dikkatli bir ağız içi muayene yapılması gereklidir. Uygulama esnasında ve sonrasında çıkabilecek en ciddi komplikasyon, aşırı dentin duyarlılığıdır. Renklendirici ajanın cinsi ve hekimin uygulayacağı teknik, prognozu etkiler. Başarılı sonuç alınan bazı ağartma vakalarında birkaç ay içinde renklenmenin tekrarlanabileceği saptanmıştır. Bunu belirgin bir nedeni bulunamamıştır. Bununla beraber ağartma işleminde permeabilitenin artması ile tükrük pigmentlerinin mine yoluyla içeri girmesinin buna sebep olabileceği ileri sürülmüştür. Minenin çok inceldiği ve zayıf olduğu dişlere ağartma uygulanması tartışmalı bir konudur. Ağartmada kullanılan yöntemlerin renklenmiş devital dişlerde başarısı yadsınamayacak derecededir. Bu başarı oranı özellikle uzun süreden beri renklenmiş dişlerde daha etkilidir. Renklenmiş dentin bölgesinin hemen tamamına yakın kısmını kaldırarak istenilen beyazlığa mekanik olarak ulaşmak mümkündür. Fakat böyle bir işlemde beyazlık sağlanmış olsa dahi aşırı madde kaybı nedeni ile dişin kronunun yakın bir zamanda kırılması sürpriz olmamalıdır. Amaç dişin eski rengine kavuşmasını sağlamak olduğu için gereğinden fazla renklenmiş dentinde madde kaybı yapmadan, tüm yöntemlerin kombine kullanılması ile olumlu bir sonuca ulaşmak mümkündür. Günümüzün güç ekonomik koşullarında ağartma ile, bireyi salt estetiği sağlamak açısından, bir protez çalışmasından korumuş olmamız da koruyucu diş hekimliği açısından da önemli bir yer tutmaktadır. 33

38 KAYNAKLAR 1. Ingle JI, Bakland. LK Endodontics. 4 th ed. Philedelphia, pp:866 74, Fienman RR et al Bleaching teeth.. Quintessence Publishing Co., Inc., Goldstein RE, Garber DA, complate dental bleaching Quincens Pub Co, Chicago Nathoo, SA : The Chermistry and Mechinsm of Extrinsinc and Intrinsinc Discolorotion, JADA, 128 (Special Suppl) 606, Norbdova et al clinical performance as laminate porcelain J. Dent, V. 22p , Gozffar ve Nathoww, Dolar, K: Gece Koruyuculu Vital Ağartma Sisteminin Vital Dokular Üzerindeki Genototoksik Etkilerinin Araştırılması. Doktora Tezi Gazi Universitesi Sağlık Bilimleri Enst,Ankara, Alaçam Tayfun: Endodonti, Gazi Üniversitesi Yayınları, Ankara, Goldstein RE Bleaching teeth New materials new role JADA 44E- 52E (special issue) Black GV, Mc kay Fs (Dental Cosmos, 1916) 11 Çalışkan Kemal: Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi, Murrin,JR, Barkmeier WW : Chemical Treartment of Endemic Fluorosis. Quint. İnter., 3: 363, Ünal Banu: Restoratif Diş Hekimliğinde Maddeler ve Uygulamalar Bornova Hardman PK, et al. Stability of hydrogen peroxide as a bleaching agent. Gen. Dent Brown G. Factors influencing successful bleaching of the discolored roor-filled teeth. Oral Surg.Med. Oral Patol Carlsson I. Salivary peroxidase: An important part of our defence against oxygen toxicity. J. Endod Fasanaro TS. Bleaching teeth: history chemicals and methods used for common tooth discolorations.j. Estest Dent Cohen SC Human pulpal response to bleaching procedures on vital teeth J.Endod

39 19. Frysh H. Chemistry of bleaching In.: Golsten RE,.Garber DA ends. Complete dental bleaching. Quintessence, Chicago, Trotman Er. Dyeing and chemical tecnology of treatable fiber. In: Mc Graw-Hill Encyclopedis of science and tecnology vol 2,ed.6 New York: Mc Graw-Hill, Haywood V. Nightguard vital bleaching current information and research.esthet Dent. Update, Putter H, Jordan RE. The walking bleach technique J. Esthet. Dent Carillo A. at al. Simutaneous bleaching of vital and anopen chamber nonvital tooth with %10 carbamide peroksid. Quint Int Barthel CR. Et al. Leakage in roots coronally sealed with different temporary fillings. J.Endod Rotstein I,Friedman S. ph varitation among Rustein I, Frienman S.pH varitation among materials used for intracoronel bleaching. J.Endod Arı H. Farklı sodyum perborat tiplerinin su ve hidrojen peroksid ile karışımlarının dişlerin intrakoromal ağartılması ve tubuler geçirgenlik üzerine etkisi. Selçuk Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, Konya, Weiger R, et al. Radiculer penetration of hidrogen peroxide durin intra-coronal bleaching with varius froms of sodşum perborate. Int. Endod. J Atin T, et al rewiev of the current status of tooht whitening with the walking bleach technicque Int. Endod J36,313, Ari H, Üngör M. İn vitro comparison of different typs of sodium perborate used for intra-coronal bleaching of discolored teeth.int Endod.J 35,433, Feinman RA, et al. Chemical optical and phsycology mechanism of bleaching products: a review. Prach Period and Aesthet Dent Kırk EC, Hints, Quesries and Comments: Sodium peroxide Dent Cos Floyd RA. The effect of peroxides and free radicals on body tissue. JADA Moore RB, et al. Hydrogen peroxides selectivity inhibit human erytrocyte membrane enzymes. Arch Biolchem Biophy Li Y. Tooth bleaching using peroxide-contaiting agents: current status of safety issues. Comp Cont Edu Dent

40 35. Nathan CF. Neutrophil activation on biological surfacesmassive secretion of hydrogen peroxide in response to products of macrophages and lymphosytes.j Clin Invest 80,1550, Ryan CS, Kleinberg I. Bacteria in human mouths involved in the production and unilitization of hydrogen peroxide. Arch Oral Biol Bowles WH, Burns H Jr. Catalase/ peroxidase activity in dental pulp. J Endod Sieler JP, The mutagenic activity of sodium perborate. Mutat Res 224,219 27, Ho S, Georing AC. An in vitro comparison of different bleaching agents in the discolored tooth. J Endod Türkün M, Ege Üniv. Diş. Hek. Fak. Ders notları