Türkiye de Sağlık ve İlaç Harcamaları

Transkript

1 Türkiye de Sağlık/İlaç Harcamaları ve İlaç Geri Ödeme Politikası Türkiye de Sağlık ve İlaç Harcamaları Doç. Dr. Yuanli Liu Harvard Üniversitesi Halk Sağlığı Okulu Doç. Dr. Yusuf Çelik Hacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksekokulu Dr. Bayram Şahin Hacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksekokulu Eylül 2005 ISBN Bu çalışma, bilimsel içerik ve izlenecek metodoloji konusunda herhangi bir ön şart olmaksızın, Pfizer İlaçları Ltd. Şti. nin sağladığı sponsorluk desteği ile Sağlıkta Umut Vakfı (SUVAK) tarafından gerçekleştirilmiştir. SUVAK ve Pfizer in işbu çalışmanın teknik içeriğine yönelik hiçbir sorumluluğu bulunmayıp, bahis konusu sorumluluk tamamen uzmanlara aittir.

2 ii

3 SUNUŞ Türk toplumunun sağlık statüsünü yükseltmek, sağlık sisteminin başlıca hedefidir. Bu amacı gerçekleştirmek için, hakkaniyetin sağlanması, verimliliğin artırılması, hizmet kalitesinin ve hasta memnuniyetinin yükseltilmesi ve sağlık hizmetlerinde sürdürülebilirliğin sağlanması gerekmektedir. Bu nedenle, mevcut kaynakların olabildiğince verimli/etkili kullanılması ve hedeflenen sağlık çıktılarına ulaşılması için her zaman kanıta dayalı bilgiye ihtiyaç duyulmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı nın, amaçlanan hedeflerine ulaşılması, halkımızın uzun zamandır özlemini duyduğu yaygın ve kaliteli sağlık hizmetine kavuşması açısından önem taşımaktadır. Tüm paydaşların bu sürece yapıcı bir diyalog ve bilimsel çalışmalarla katkıda bulunmasının gerekliliği açıktır. Bu konuda sivil toplum kuruluşlarına da önemli roller düşmektedir. Bu çerçevede; Sağlıkta Umut Vakfı (SUVAK) olarak Türkiye de Sağlık ve İlaç Harcamaları konusunda ulusal ve uluslararası uzmanların yürüttüğü kapsamlı bir çalışma gerçekleştirmiş bulunmaktayız. Türkiye de toplam sağlık harcamaları ve özellikle ilaç olmak üzere sağlık harcamalarının alt bileşenlerini uluslararası karşılaştırmalar yoluyla dokümante etmeyi, diğer ülkeler arasındaki farklılıkların nasıl açıklanabileceğini analiz etmeyi ve bu farklılıkların nasıl ve ne ölçüde giderilebileceğine ilişkin politika önerilerini ortaya koymayı hedefleyen bu çalışma ile sağlık politikamızın kanıta dayalı bilimsel analizlerle desteklenmesini amaçlamaktayız. Başta, bu çalışmanın her aşamasında esirgemedikleri zaman ve destekleri için değerli kamu görevlileri olmak üzere, katkıda bulunan herkese tek tek şükranlarımı sunarım. Çalışmanın Baş Teknik Koordinatörü Prof. Dr. Patricia Danzon a, Değerlendirme Komitesi üyeleri Prof. Dr. Mehmet Tokat ve Prof. Dr. Mehtap Tatar ile teknik danışman Prof. Dr. Peter Berman a değerli katkılarından dolayı teşekkürü borç bilirim. Son olarak, sağlık ve ilaç politikaları alanında yararlı bir tartışma zemini yaratacağına inandığımız bu değerli çalışmayı gerçekleştiren değerli uzmanlar Doç. Dr. Yuanli Liu, Doç. Dr. Yusuf Çelik ve Dr. Bayram Şahin e çok teşekkür ederim. Prof. Dr. A. Murat Tuncer Yönetim Kurulu Başkanı Sağlıkta Umut Vakfı (SUVAK) iii

4 iv

5 ÖNSÖZ Bu rapor, Prof. Dr. Patricia Danzon, Prof. Dr. Mehmet Tokat, Prof. Dr. Mehtap Tatar ve Prof. Dr. Peter Berman tarafından yapılan çok değerli yorumlardan yararlanmıştır. Ayrıca, 6 Eylül 2004, Kasım 2004 ve Ocak 2005 tarihlerinde Ankara da yapılan başlangıç ve ara çalışma toplantılarını düzenleyen ve bu toplantılara katılan kişilere de teşekkür etmek isteriz. Bu toplantılardaki görüşmeler çok bilgilendirici ve yapıcı olmuştur. Bu araştırma sırasında Türkiye de sağlık politikası belirleme konusunda anahtar rol oynayan aşağıdaki yetkililerle görüşme olanağı bulduk, bu bağlamda, vakit ayırdıkları ve samimi görüşme imkanı sağladıkları için kendilerine teşekkürlerimizi sunmak isteriz: Prof. Dr. Sabahattin Aydın, Dr. Mahmut Tokaç, Tuncay Teksöz, Hayati Gökçe, Murat Uğurlu, Dr. Haluk Kemiksizoğlu, Ayşe Curl, Dr. Salih Mollahaliloğlu, Dr. Füsun Sayek, Doç. Dr. Bülent Gümüşel, Dr. Ünal Hülür, Dr. Hüseyin Özbay, Hülya Çaylı. Ayrıca, proje faaliyetlerinin koordinasyonu ve veri toplama konusundaki yardımlarından dolayı SUVAK ve personeline de teşekkür etmek isteriz. Son olarak, Harvard Halk Sağlığı Okulu ndan Sayın Annie Chu tarafından mükemmel bir rapor düzenleme desteği sağlanmıştır. Yuanli Liu, Yusuf Çelik, Bayram Şahin Eylül 2005 v

6 vi

7 İÇİNDEKİLER SUNUŞ...İİİ ÖNSÖZ...V KISALTMALAR...X YÖNETİCİ ÖZETİ... Xİ 1. GİRİŞ ÇALIŞMANIN AMAÇLARI RAPORUN YAPISI VE YAKLAŞIMI TÜRKİYE NİN GEÇMİŞTEKİ SAĞLIK KAZANIMLARI VE SAĞLIK SİSTEMİ PERFORMANSI HAREKETLİ İLAÇ SEKTÖRÜ DAHA İYİ BİR SAĞLIK SİSTEMİ PERFORMANSI POTANSİYELİ VE DİĞER MÜCADELE ALANLARI SAĞLIK SİSTEMİ REFORMU GİRİŞİMLERİ ÜLKE PROFİLİ COĞRAFİ VE DEMOGRAFİK DURUM EKONOMİK DURUM İDARİ YAPI SOSYAL ŞARTLAR SAĞLIK VE SAĞLIK SİSTEMİ TOPLUMUN SAĞLIK STATÜSÜ SAĞLIK SİSTEMİ Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesi ve Yönetimi İlaç Piyasasının Düzenlenmesi TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI VERİLERLE İLGİLİ KONULAR TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARININ ANATOMİSİ Kaynağına Göre Sağlık Harcamaları Temel Finansman Kurumlarının Sağlık Harcaması Eğilimleri Fonksiyonlara Göre Sağlık Harcamaları Finansman Kurumu ve Fonksiyonlara Göre Sağlık Harcamaları TÜRKİYE NİN SAĞLIK HARCAMALARININ DİĞER ÜLKELERLE KARŞILAŞTIRILMASI SAĞLIK HARCAMALARININ DÜZEYİ FİNANSMAN KURUMLARINA GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI MAL/HİZMETLERE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Hizmetler ve Tıbbi Malzemeler İçin Yapılan Sağlık Harcamaları Yatan ve Ayakta Hastalara Verilen Tedavi Edici Hizmetler İçin Yapılan Sağlık Harcamaları Halk Sağlığı ve Sağlık Yönetimi Harcamaları FİNANSMAN KURUMU VE FONKSİYONLARA GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Yatan Hasta Hizmetlerinin Finansmanı Ayakta Hasta Hizmetlerinin Finansmanı İlaçlar Dahil Tıbbi Malzemelerin Finansmanı TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARININ İLERİ ANALİZİ: VERİMLİLİK VE HAKKANİYET SORUNLARI İLAÇLARIN KULLANIMINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER VE VERİMLİLİK KONULARI SAĞLIK HİZMETLERİNE ERİŞİMDE HAKKANİYETSİZLİK VE SAĞLIK HARCAMALARININ FİNANSAL YÜKÜ Sağlık Hizmetlerine Erişimde Hakkaniyetsizlik Sağlık Hizmetlerini Maddi Olarak Karşılayabilme ve Finansal Yük İle İlgili Hakkaniyetsizlikler ÇALIŞMANIN POLİTİKA YANSIMALARI TÜRKİYE DE İLAÇ VE SAĞLIK HARCAMASININ GENEL DÜZEYİ VERİMLİLİK KONULARI VE POLİTİKA ÖNERİLERİ HAKKANİYET SORUNLARI VE POLİTİKA ÖNERİLERİ...79 KAYNAKLAR...81 EK: TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETİ TALEBİNİN ANALİZİ...85 vii

8 TABLOLAR Tablo 1.1. Sağlık Sistemi Kazanımları ve Performans Sıralaması, Tablo 1.2. Türkiye nin Ekonomik, Demografik ve Sağlık Özelliklerinin Diğer Ülkeler ile Karşılaştırılması (Mevcut son veriler)...7 Tablo 2.1. Türkiye nin Temel Makroekonomik Göstergeleri...12 Tablo 3.1. Yerleşim Yeri ve Bölgelere Göre Erken Dönem Çocuk Ölüm Hızları, Tablo 3.2. Türkiye de Yaş Grupları, Hastalık Grupları ve Cinsiyete Göre Ölüm Hızları Dağılımı (ölüm/1000 kişi), (UHY-ME Projesi, 2000, Türkiye)...16 Tablo 3.3. Türkiye de Rapor Edilmesi Zorunlu Hastalıklar ( )...17 Tablo 3.4. Türkiye de Ölüme Neden Olan 20 Hastalığın Yüzde Dağılımı (UHY-ME Projesi, 2000, Türkiye)...18 Tablo 3.5. Türkiye deki Sosyal Güvenlik Kapsamı, Tablo 3.6. İlaç Sanayisinde İthalat ve İhracat...27 Tablo 4.1. Finans Kurumlarının Cari Sağlık Harcamaları, 2000*...32 Tablo 4.2. Türkiye de Gelir Gruplarına Göre Sigorta Dağılımı...33 Tablo 4.3. Türkiye de Yıllar İtibarıyla Kamu Sağlık Harcamaları Eğilimleri (Milyon ABD$, SGP)...35 Tablo 4.4. Türkiye de Cari Sağlık Harcamalarının Fonksiyonlara Göre Dağılımı (2000)...37 Tablo 4.5. Finansman Kurumuna Göre Sağlık Harcamaları (%), Tablo 4.6. Sağlık Fonksiyonlarının Finansmanı: Finansman Kurumlarının Fonksiyonel Cari Harcaması, Tablo 5.1. Türkiye ve Tayland ın Karşılaştırılması...44 Tablo 5.2. Türkiye de 2004 Yılında En Çok Satan İlaçların Ağırlıklı Ortalama Fiyatı ve Fiyat Farkları...50 Tablo 6.1. Türkiye de İlaçların Tedavi Sınıflarına Göre Tüketimi, (Toplam Değerin % si)...65 Tablo 6.2. Türkiye ve Dünyada Tedavi Sınıflarına Göre İlaç Tüketimi, %...65 Tablo 6.3. Türkiye de Sağlık Sigortası Kapsamı...71 Tablo 6.4. İlaçlarını Hastane Dışından Alan Yatan Hastaların Oranı...72 Tablo 6.5. Sunucu ve Amaç İtibarıyla Cepten Ödemeler (%)...74 Tablo A.1. Sağlık Hizmeti Yıllık Kullanım Hızları...86 Tablo A.2. Farklı Nüfus Gruplarının Hastalandıklarında Gösterdiği Davranışlar (%)...87 Tablo A.3. Nüfus Gruplarına Göre Hastalık Halinde Hiçbir Şey Yapmama/Tedaviye Başvurmama Nedenleri...89 Tablo A.4. Hastalık Durumunda Kendi Kendine Tedaviye Başvuranların Davranışları (%)...90 Tablo A.5. Farklı Sağlık Hizmetleri İçin Geri Ödeme Sonrası Kişi Başına Cepten Sağlık Harcamaları (ABD$, SGP)...92 Tablo A.6. Geri Ödeme Sonrası Kişi Başına Cepten İlaç Harcamaları (ABD$, SGP)...94 Tablo A.7. Kişi Başına Cepten Toplam Sağlık ve İlaç Harcamaları, (ABD $, SGP)...96 Tablo A.8. Cepten Yapılan Sağlık Harcamalarının Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları...98 Tablo A.9. Farklı Sağlık Hizmetlerinin Kullanımı Esnasında Cepten Yapılan İlaç Harcamalarına İlişkin Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları Tablo A.10. Hastanede Yatışları Sırasında İlaçlarını Dışarıdan Alanların Payı Tablo A.11. Hastanede Yatış Esnasında İlaç Kullanımına İlişkin Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları Tablo A.12. Kendi Kendine Tedavi Yöntemlerine İlişkin Adım Adım Çok Değişkenli Regresyon Analizi Sonuçları Tablo A.13. İlaç, Reçeteli İlaç ve Reçetesiz İlaç (OTC) Kullanımına İlişkin Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları Tablo A.14. Son 15 gün İçinde Hastalanma Durumunda Alternatif Tedavi Yöntemlerinin Kullanımına İlişkin Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları viii

9 ŞEKİLLER Şekil 1.1. Doğuşta Beklenen Yaşam Süresindeki Artışlar, Toplam Nüfus, Şekil 1.2. Doğuşta Beklenen Yaşam Süresi, Şekil 1.3. Sosyal Sigorta Kurumlarının Kişi Başı Sağlık Harcamaları (ABD$, SGP)...8 Şekil 4.1. Toplam Sağlık Harcamalarının Düzeyi (GSMH % olarak) ile İlgili Farklı Tahminlerin Sonuçları...29 Şekil 4.2. Türkiye de Kaynak İtibarıyla Toplam Sağlık Harcamaları (2000)...31 Şekil 4.3. Türkiye de Temel Kamu Kurumlarının Sağlık Harcamaları (baz alınan yıl= 1992, ABD$ SGP)...36 Şekil 5.1. OECD Ülkelerinde Kişi Başına Sağlık Harcamaları (ABD$ SGP)...41 Şekil 5.2. GSYİH % si Olarak Kişi Başına Sağlık Harcaması ve Toplam Sağlık Harcaması (2002)...42 Şekil 5.3. Kişi Başına İlaç Satışı ve Kişi Başına GSYİH...43 Şekil 5.4. Sağlık Harcaması (GSYİH % si olarak) ve Kişi Başına GSYİH...44 Şekil 5.5. Sağlığın GSYİH İçindeki Payı ve Kamu/Özel Sektörün Oransal Payı...45 Şekil 5.6. Finans Kurumlarına Göre Özel Sağlık Harcamaları...47 Şekil 5.7. Fonksiyonlara Göre Sağlık Harcamaları (Toplam Sağlık Harcaması = 100)...49 Şekil 5.8. Üretim Modu İtibarıyla Sağlık Harcamaları (Tedavi ve Rehabilite Edici Bakım = 100)...51 Şekil 5.9. Fonksiyonlara Göre Hastane Harcamaları (Hastane Harcaması = 100)...52 Şekil Finansman Kurumuna Göre Yatan Hasta Harcamalarının Payı (Yatan Hasta Harcaması = 100)...54 Şekil Özel Sektörde Yatan Hasta maliyetlerinin Payı (Yatan Hasta Harcaması = 100)...54 Şekil Finansman Kurumuna Göre Ayakta Hastaların Finansmanı (Ayakta Hasta Harcaması = 100)...56 Şekil Özel Kaynakların Ayakta Hastaların Maliyetleri İçindeki Payı (Ayakta Hasta Harcaması = 100)...56 Şekil Kamu ve Özel Kaynaklara Göre İlaç Harcamalarının Payı (İlaç Harcaması = 100)...57 Şekil 6.1. Temel Kamu Kurumlarının İlaç, İlaç Dışı ve Toplam Sağlık Harcamalarındaki Değişiklikler...59 Şekil 6.2. Yıllar İtibarıyla Hastanelerde Ayakta Hasta Başvurusu, Hastane Yatışları ve Hasta Gün Sayılarında Artışlar (Baz Alınan Yıl = 1992)...60 Şekil 6.3. Sosyal Güvenlik Kurumları Tarafından Kapsanan Üye Sayısı ve Ortalama Sağlık Harcamalarındaki Değişim...61 Şekil 6.4. Hastane Yatakları ve Doktor Arzındaki Değişim...62 Şekil 6.5. İlaç Satış Hacmi ve Satış Tutarındaki Değişim...63 Şekil 6.6. Türkiye'de Tıbbi Hizmetlerin, İlaçların ve Genel Tüketici Fiyat Endeksinin Değişimi ( )...64 Şekil 6.7. Kişi Başına Doktora Başvuru Hızları (2001)...66 Şekil 6.8. Toplam Sağlık Harcamalarında İlaç Harcamalarının Gelişimi...67 Şekil 6.9. Kamuda Ödeme Yapan Temel Kurumların Toplam Sağlık Harcamalarında İlaç Harcamalarının Payı68 Şekil Kurum ve Yıl İtibariyle Kişi Başına İlaç Harcaması...69 ix

10 KISALTMALAR AB ABD$ Ar-Ge ATC BÖH DALE DİE DPT DSÖ ES GSMH GSYİH IMF İEİS KDV OECD OTC SDP SGP SHS SSK TEFE TL TNSA TÜFE UHY-ME USH WHO Avrupa Birliği Amerika Birleşik Devletleri Dolar Araştırma Geliştirme Anatomic Therapeutic Class (Anatomik Terapötik Sınıf) Bebek Ölüm Hızı Disability Adjusted Life Expectancy (Sakatlığa Göre Düzenlenmiş Yaşam Beklentisi) Devlet İstatistik Enstitüsü Devlet Planlama Teşkilatı Dünya Sağlık Örgütü Emekli Sandığı Gayri Safi Milli Hasıla Gayri Safi Yurt İçi Hasıla International Monetary Foundation (Uluslararası Para Fonu) İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası Katma Değer Vergisi Organisation for Economic Cooperation and Development (Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Teşkilatı) Over-the-Counter (Reçetesiz İlaç) Sağlıkta Dönüşüm Programı Satın alma Gücü Paritesi Sağlık Hesapları Sistemi Sosyal Sigortalar Kurumu Toptan Eşya Fiyat Endeksi Türk Lirası Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Tüketici Fiyat Endeksi Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Çalışması Ulusal Sağlık Hesapları World Health Organisation (Dünya Sağlık Örgütü) x

11 YÖNETİCİ ÖZETİ Bu çalışma, Türkiye de sağlık/ilaç harcamalarının düzeyi ve yapısını diğer ülkelerle karşılaştırmalı olarak analiz etmeyi amaçlamaktadır. Türkiye de, genel olarak sağlık harcaması düzeyinin uygun olmadığına -ya da bir başka ifade ile, uluslararası karşılaştırmalara göre çok yüksek ya da çok düşük olduğunailişkin güçlü bir kanıta rastlanmamıştır. Sağlık harcaması düzeyi, bir ülkenin gelir düzeyi ile çok yakından ilişkilidir. Sağlık Hesapları Sistemine (SHS) göre yapılan çalışmalar, 2000 yılında Türkiye nin Gayri Safi Yurt İçi Hasılasının (GSYİH) %6,6 sını sağlık için harcadığını göstermektedir. Bu rakam, benzer kişi başına GSYİH ye sahip ülkelerin harcamaları ile uyumludur. Örneğin, benzer nüfus büyüklüğü ve kişi başına GSYİH ye sahip bir ülke olan Tayland da 2000 yılında GSYİH sinin %6,1 ini sağlık için harcamıştır. Ülke için genel olarak, ilaç harcamalarında kontrol dışı bir maliyet artışı konusunda endişelenmek için herhangi bir neden bulunmamaktadır. Aslında kişi başına ilaç harcaması, OECD ülkeleri ortalamasından önemli ölçüde düşüktür. Harcama yapısı ile ilgili analizlerimiz, Türkiye de ilaca yapılan harcamanın toplam sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü oluşturduğunu (2000 yılında %24,8) ortaya çıkarmıştır. Bu oran, çoğu OECD ülkesine göre yüksek bir orandır. Türkiye de kişi başına ilaç harcamasının kişi başına sağlık harcamasından daha hızlı yükseldiği görülmektedir. Bu durum, özellikle toplam sağlık harcamalarının %60 ı gibi bir oranını ilaca harcayan bazı sosyal güvenlik kurumları (Emekli Sandığı ve Bağ-Kur) için geçerlidir. Bu durumun bazı olası nedenleri aşağıdaki gibi açıklanabilir: İlaç harcamalarının toplam harcamalar içindeki payının yüksek olması, bir dereceye kadar, ilaç fiyatlarının uluslararası piyasa fiyatlarını yansıtmasına karşın işçi maliyetlerinin ulusal ücret yapısı tarafından belirlenmesi ile açıklanabilir. Bu durum, sağlık harcamalarının genel yapısını etkilemekte ve Tayland, Türkiye gibi daha düşük gelirli ülkelerde ilacın sağlık harcamaları içindeki payının daha yüksek olmasına neden olmaktadır. Türkiye düzenli olarak yapacağı Ulusal Sağlık Hesapları (USH) çalışmaları aracılığıyla bu eğilimleri yakın bir şekilde izleyebilir. Türk sağlık sisteminde kamu kurumlarında önemli bir sübvansiyon söz konusudur. USH çalışmasına göre, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde genel bütçenin payı %35 civarındadır. Bu bulgu, hastaneler için bir çeşit sübvansiyonun varlığına işaret etmektedir. Buna göre, sosyal güvenlik kurumları, hastane hizmetleri için gerçek hizmet maliyetlerinden daha xi

12 az ödeme yapmaktadırlar. İlaç harcamalarının sübvanse edilmediği göz önüne alındığında bu durum, sosyal güvenlik kurumlarının toplam sağlık harcamaları içinde ilaç harcamalarının payının yapay olarak daha yüksek olmasına neden olabilir. Türkiye nin, karşılaştırma yapılan ülkelere oranla, sağlık harcamalarının oransal olarak daha yüksek bir yüzdesini ilaçlara harcamasının temel nedeni, kişi başına daha az sayıda hastane ve hekime sahip olması ve bu nedenle de bireylerin sağlık hizmeti alma şansının ilaç alma şansından daha düşük olması olabilir. Türkiye de kendi kendine ilaç kullanımının yaygın olduğuna ilişkin kanıt bulunmaktadır. USH hanehalkı araştırmasına göre, hastaların %30 u reçetesiz ilaç ve tıbbi malzeme kullanmıştır. İlaçların reçetesiz olarak elde edilebilmesi erişilebilirliğini kolaylaştırmaktadır. Buna karşılık, iyi yapılanmış sağlık sistemlerine ve düzenlemelere sahip OECD ülkelerinde ilaçlar ancak reçete karşılılığında alınabilmektedir. Türkiye de toplam sağlık harcamaları içinde ilaç harcamalarının payının göreceli olarak yüksek olmasının nedenlerinden bir başkası SHS metodolojisi ile ilgili olabilir. SHS de ilaç harcamaları kategorisinde sadece eczanelerde satılan ilaçlar için yapılan harcamalar içerilmektedir. Hastanelerde ayakta ya da yatarak tedavi alırken kullanılan ilaçlar ayakta hastalara verilen tedavi edici hizmetler ya da yatan hastalara verilen tedavi edici hizmetler kategorisi altında yer almaktadır. USH çalışmasına göre, Türkiye de hastaların önemli bir bölümü, hastanede yattıkları esnada ilaçlarını eczanelerden almaya yönlendirilmektedir. Hanehalkı araştırmasında hastanede yatan hastaların %29,7 sinin ilaçlarını bu şeklide temin ettiği belirlenmiştir. Bu durum Türkiye SHS sindeki ilaç harcamaları rakamını yapay olarak artırmaktadır. Buna ilave olarak, Türkiye ile karşılaştırma yapılan OECD ülkelerinin büyük bir bölümünde sağlık harcamaları büyük oranda yatan hasta hizmetleri için yapılmakta ve bu hizmetler esnasında kullanılan ilaçlar için yapılan harcamalar yatan hastalara verilen hizmetler altında kapsanmaktadır. Türkiye de sağlık kaynaklarının ve ilaçların verimli olarak kullanılmadığına ilişkin kanıtlar bulunmaktadır. Hastane harcamalarının büyük bir bölümü ayakta hastalar (yatan hastalar yerine) için yapılmakta, bu da birinci basamak sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ve etkili bir sevk sisteminin kurulması ihtiyacını göstermektedir. İlaç harcamalarının yapısı, hastalık yapısı ile uyumlu değildir ve uluslar arası eğilimlerle karşılaştırıldığına aşırı antibiyotik kullanımı söz konusudur. Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımından ortaya çıkabilecek potansiyel ilaç direnci problemi düşünüldüğünde, politika belirleyicilerinin rasyonel ilaç kullanımı konusunu ele alacak etkili kurumsal ve finansal mekanizmaları göz xii

13 önüne almaları gerekmektedir. Bu mekanizmalar, hasta eğitim ve bilgilendirmesinin güçlendirilmesi, daha iyi klinik rehberlerin geliştirilmesi, hem tüketiciler hem de hizmet sunucularının ilaç kullanımını rasyonelleştirecek teşvikler yaratmak için sosyal sigorta kurumlarının teminat paketinin yeniden düzenlenmesi gibi çeşitli politika araçlarını içerebilir. Türkiye de sağlık harcamalarının ve sağlık sisteminin en göze çarpan özelliği, farklı sosyal güvenlik kurumlarının hem kişi başına ilaç harcaması hem de toplam sağlık harcaması içinde ilaç harcamalarının payı açısından ele alındığında performanslarının çok ciddi farklılıklar göstermesidir. Ortalama ilaç harcama düzeyi, Emekli Sandığı üyeleri için en yüksek olup bunu devlet memurları, Bağ-Kur, SSK ve Yeşil Kart sahipleri izlemektedir. Elbette, üyelik özelliklerine ilişkin (örneğin yaş yapısı, sağlık durumu vb.) detaylı bilgiler olmaksızın, bu farklılıkların sadece sağlık ihtiyaçlarındaki farklar ile ne denli açıklanabileceğini belirlemek mümkün değildir. Ancak, ortalama ilaç harcamasındaki önemli farklılıklar ile toplam sağlık harcamasının payı olarak ilaç harcamasındaki artış oranı göz önüne alındığında, bu farklılıkların, sosyal güvenlik kurumlarının farklı finans yapılarıyla ilişkili olduğunu ve talep ve arz tarafına ait çeşitli kısıtlayıcı faktörlerle en azından kısmen açıklanabileceği düşünülmektedir. Sosyal güvenlik açısından 35 milyondan fazla kişiyi kapsayan (nüfusun yaklaşık %50 si) SSK en büyük sosyal sigorta kurumudur. Ancak kapsam altındaki bu nüfusun tamamı sağlık güvencesine sahip değildir. SSK açısından ilginç olan, ortalama ilaç harcamasını göreceli olarak düşük tutabilmesidir. Bunu bir çok faktör açıklayabilir. SSK, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı na bağlı olarak hizmet vermekte ve temel olarak kamu ve özel sektörde çalışan işçileri kapsamaktadır. Geçmişte SSK bir ilaç fabrikasına sahip olmanın yanı sıra kendi hastaneleri ve bu hastaneler içinde eczaneleri bulunmakta ve ilaçları üretici, ithalatçı ya da depolardan ihaleler yoluyla satın almaktaydı. Şubat 2005 de değişmeden önce, ayakta sağlık hizmeti alan SSK lıların ilaçları hastanelerde bulunan eczanelerde sağlanmaktayken bugün SSK hastaları ilaçlarını özel eczanelerden alabilmektedir. Sağlık hizmetlerini sunum ve ilaçları dağıtım ağının yanı sıra kapsamlı satın alma ve hizmet sunucusuna ödeme sistemleri genel olarak sağlık harcamalarının, özel olarak ise ilaç harcamalarının düşük olmasına katkıda bulunmuş olabilir. Diğer yandan, SSK nın bu maliyet tasarrufunu, üyelerinin hizmetlere tam olarak erişmesine imkan sağlamayarak ve belirli bir kalitenin altında hizmet sunarak sağladığı yönünde endişeler bulunmaktadır. Türkiye, sağlık sistemini dönüştürdüğü ve genel sağlık sigortası kurmayı düşündüğü için mevcut sosyal güvenlik kurumlarının olumlu ve olumsuz yönlerini incelemek, uluslararası en iyi uygulamalar ve kendi iyi deneyimlerinden örnek xiii

14 almak ve genel sağlık sigortası altında sağlık sisteminin hakkaniyet, kalite ve verimlilik boyutlarını iyileştirecek yeni politikalar geliştirmek son derece önemli olacaktır. Hanehalkı verilerinin analizi sonucunda coğrafi eşitsizliklerin yanı sıra finansal erişim ve sağlık harcamalarının finansal yükünde de sorunlar olduğu ortaya konmuştur. Türkiye de halen yapılan resmi ve diğer çalışmalara göre toplumun %16,9- %35,7 si sağlık güvencesine sahip değildir. Yoksul insanların büyük bir bölümü, ödeme güçleri olmadığı için hastalandıkları zaman bir şey yapmadıklarını ifade etmişlerdir. Sahip oldukları teminat paketine göre, sağlık sigortasına sahip olanların da hizmete erişimlerinde farklılıklar söz konusudur. Hastanede yatan hastaların %30 u hastanede yattıkları sırada ilaçlarını dışarıdan almak zorunda kalmışlardır. Bu rakam sigortasız ve düşük gelir grubundakilerde sigortalı ve yüksek gelir grubundakilere göre daha yüksektir. Bundan başka, yoksullar zenginlerle karşılaştırıldıklarında ilaç için daha fazla harcama yapmak zorunda kalmışlardır. Bu problemi çözme yollarından biri Yeşil Kart kapsamını geliştirmek olabilir. Alternatif olarak, kendi genel sağlık sigortası programı 2006 yılında başlayacağı için Türkiye bu sistemi 2002 yılında uygulamaya koyan Tayland ın başarılı deneyimlerinden yararlanabilir. Bununla birlikte, genel sağlık sigortasına geçiş, erişimdeki hakkaniyet problemlerinin bir defada ve tümüyle çözüleceği anlamına gelmemektedir. Sigorta kapsamındaki bireyler arasında bile sağlık hizmetleri ve ilaç kullanımı konularında anlamlı hakkaniyet problemi olduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır. Bütün bunlara ilave olarak kamu kurumlarında döner sermayeye ödeme yapma biçimindeki ücretler ile informal ödemeler toplandığında, bunlar Türkiye deki düşük gelir düzeyindeki insanlar için ciddi bir yük oluşturabilir. Tatar ve diğerlerinin yaptığı bir araştırmaya (2003) göre, kamuya yapılan toplam ödemelerin %62 si formal ve %38 i informal ödemeler için gerçekleşmiştir. Formal ve informal ödemelerin büyük çoğunluğunu ilaçlar oluşturmaktadır. Buna ilave olarak, toplumun en yoksul kesimini oluşturan Yeşil Kart sahipleri bile, ücretsiz olması gereken kamu kurumlarında informal ödemeler yapmak durumunda kalmaktadır. Daha da kötüsü, kamuda, kişi başına informal ödeme açısından bakıldığında yoksullar zenginlere, yaşlılar gençlere ve işsizler de çalışanlara göre daha fazla ödeme yapmıştır. Türkiye de hakkaniyete dayalı olarak politika belirleyenlerin, toplumun yoksul kesimlerinin sağlık hizmetlerine ve ilaca mali ve kültürel erişim açısından neler yapılabileceğini ciddi bir şekilde ele almaları gerekmektedir. xiv

15 1. Giriş 1.1. Çalışmanın Amaçları Türkiye de Sağlık/İlaç Harcamaları ve İlaç Geri Ödeme Politikası çalışması, sağlık ve ilaç harcamalarının düzeyi ve yapısı ile ilaç finansman ve geri ödeme politikaları konusunda kapsamlı bilgi sağlamayı amaçlamaktadır. Bu bilgi, uluslararası bakış açısı ile birleştiğinde Türkiye de sağlık sistemi performansını iyileştirmek için uygun politikalar geliştirme sürecine yardımcı olabilir. Bu çalışmanın iş tanımında aşağıdaki görevler belirlenmiştir: Türkiye de, toplam sağlık harcamaları ve özellikle ilaç olmak üzere sağlık harcamalarının alt bileşenlerini uluslararası karşılaştırmalar yaparak (Türkiye nin diğer ülkelerle karşılaştırmalı durumu) dokümante etmek; Türkiye ile diğer ülkeler arasındaki farklılıkların nasıl açıklanabileceğini analiz etmek (faktörler); Bu farklılıkların (özellikle varsa dengesizliklerin) nasıl ve ne ölçüde giderilebileceğine ilişkin politika önerilerini ortaya koymak Raporun Yapısı ve Yaklaşımı Temel görevimiz Türkiye nin sağlık ve ilaç harcamalarını diğer ülkeler ile karşılaştırmaktır. Bu görev üç alt görevden oluşmaktadır: a. Türkiye nin sağlık/ilaç harcamalarının düzeyi ve yapısının tanımlayıcı analizi, b. harcamaların düzey ve yapısını değerlendirmeye yönelik analiz, ve c. Türkiye deki harcama modelini etkileyen faktörleri açıklamaya yönelik analiz. Analizimizde iki temel değerlendirme kriterini kullanacağız: finansmanda verimlilik ve hakkaniyet (WHO, 2000a; Hsiao ve Liu, 2001). Verimlilik bağlamında temel olarak sağlık ve ilaç harcamalarının mevcut yapıdan daha verimli dağıtılıp dağıtılamayacağı sorusunu inceleyeceğiz. Hakkaniyet bağlamında ise sağlık/ilaca erişimdeki hakkaniyetsizliklerin düzeyi ve sağlık ve ilaç harcamalarında finansal yükün yapısını analiz edeceğiz. Analizlerimize sağlık hizmetleri arz ve talebinde klasik ekonomik model rehberlik edecektir. İlk olarak, Bölüm 1-3 de Türkiye nin sağlık ve ilaç harcamaları analizimizi daha geniş bir sosyo-ekonomik ve sağlık sistemi çerçevesinde ele alabilmek için ülke hakkında 1

16 tanımlayıcı bilgi vereceğiz. Bu bölümün geri kalan kısmında Türkiye de sağlık sektörünün temel kazanımları ve mücadele alanları ele alınacaktır. 2. Bölüm, ülke hakkında temel bilgileri verecek, 3. bölüm ise nüfusun sağlık statüsünü ve sağlık sisteminin yapısını tanımlayacaktır bölümler bu çalışma için yapılan temel analizleri içermektedir. Bölüm 4, en son Ulusal Sağlık Hesapları (USH) çalışmalarına dayanarak Türkiye de sağlık harcamalarının düzeyi ve yapısını incelemektedir. USH çerçevesini kullanmayan diğer çalışmalar da oldukça yararlı ve ilginç bilgi sağlamasına karşın aynı çerçeveyi kullanan diğer ülkelerin verileri ile karşılaştırılabilir olduğu için USH verileri üzerinde odaklandık. Bölüm 5 Türkiye nin sağlık harcamalarının düzeyi ve yapısını diğer ülkelerle karşılaştırmaktadır (temel olarak OECD ülkeleri ve benzer ekonomik gelişme düzeyi ve nüfus büyüklüğüne sahip bir ülke olan Tayland) Türkiye deki sağlık ve ilaç politikalarının ve harcamalarının etkisini diğer ülkelerle karşılaştırmalı olarak değerlendirmek için ideal olarak, sağlık harcamaları ve sağlık sonuçlarını etkileyen diğer faktörler açısından Türkiye ye benzeyen ancak sağlık ve ilaç politikalarında farklılaşan ülkeleri seçmek gerekir. Bu, kişi başına Gayri Safi Yurtiçi Hasıla (GSYİH) ortalaması ve dağılımı; yaş; eğitim; kültür; iklim, beslenme ve sigara içme gibi sağlığı etkileyen yaşam tarzı faktörleri ve kurumlara erişimi etkileyen nüfus yoğunluğu veya kent/kır dağılımı açısından benzer ülkelerin seçilmesi anlamına gelmektedir. Karşılaştırma yapılacak ülkelerin sağlık harcaması ve sağlık sonuçlarının tüm bu belirleyiciler açısından benzer olması durumunda, bu ülkeler ile Türkiye arasındaki sağlık harcaması ve sağlık sonuçları farklılıkları sağlık politikası ve sistemlerinin etkisini yansıtacaktır. Ancak bu boyutlar bakımından tüm ülkeler arasında farklılıklar bulunmaktadır ve bu nedenle tek değişkenli analiz uygulanamaz. Türkiye nin Avrupa Birliğine (AB) potansiyel üyeliği düşünüldüğünde, kişi başına GSYİH si çok daha düşük olmasına karşın sağlık harcamalarının karşılaştırmalı analizinde AB üyesi ülkeler üzerinde odaklanmak anlamlı görünmektedir. Karşılaştırma yapılabilecek mükemmel ülkelerin seçimindeki veri sınırlılıkları bir yana, farklı sosyoekonomik gelişmişlik düzeyindeki ülkelerin sağlık/ilaç harcamalarının incelenmesi bu değişkenler arasındaki ilişkinin aydınlatılmasına yardımcı olabilir. Bölüm 6, Bölüm 4 ve 5 de diğer ülkelerle yapılan karşılaştırmalardan ortaya çıkan farklılıkların olası nedenlerine ilişkin ileri analizleri sunmaktadır. Son olarak, Bölüm 7 bu çalışmanın politika açısından çıkarımlarını ortaya koymaktadır. 2

17 1.3. Türkiye nin Geçmişteki Sağlık Kazanımları ve Sağlık Sistemi Performansı Türkiye sağlık göstergelerindeki gelişmelerden gurur duyacak başarılara sahiptir. Türkiye de 2000 yılında doğan bir bebek, 1960 yılında doğan bir bebeğe nazaran ortalama olarak yaklaşık 20 yıl daha uzun yaşam beklentisine sahiptir döneminde, OECD ülkelerinde yaşam beklentisi ortalama dokuz yıl artmıştır. Bu nedenle Türkiye, toplumun yaşam süresini artırma açısından OECD ülkeleri arasında en yüksek başarı sağlayanlar arasında yer almaktadır (Şekil 1.1). Şekil 1.1. Doğuşta Beklenen Yaşam Süresindeki Artışlar, Toplam Nüfus, Kore Türkiye Meksika Japonya Portekiz Austurya İtalya İspanya Finlandiya OECD Ort. Avustralya Fransa Almanya İsviçre Lüksemburg Kanada Yunanistan İrlanda Belçika İzlanda B. Krallık Y. Zelanda A.B. D. İsveç Polonya Norveç Hollanda Danimarka Çek Cum. Macaristan Slovakya 3,3 5,4 4,9 4,8 4,7 4,6 10,1 10,1 9,6 9,2 9,2 9,1 9,0 8,9 8,8 8,8 8,3 8,2 7,8 7,5 7,5 7,3 7,2 7,2 6,8 6,8 14,0 13,2 17,1 20,3 24,0 Not: Yaşam beklentisini hesaplamak için ülkeler arasında kullanılan yöntemlerin farklılığı, beklenen yaşam süresi tahminlerinin karşılaştırılabilirliğini etkileyebilir. Nüfusun doğuşta beklenen yaşam süresi, tüm ülkeler için erkek ve kadınlarda beklenen yaşam süresinin ağırlıksız ortalamasını kullanarak OECD Sekreterliği tarafından belirlenmektedir. Kaynak: OECD,

18 Tablo 1.1. Sağlık Sistemi Kazanımları ve Performans Sıralaması, 1997 Ülke Düzey (DALE) Sağlık Amaçlara Erişim Duyarlılık Dağılım Düzey Dağılım Finansal katılımda adalet Genel amaç erişimi Uluslararası dolar olarak kişi başına sağlık harcaması Sağlık düzeyi Performans Genel Sağlık sistemi performansı Avustralya Avusturya Kanada Çek Cum Danimarka Finlandiya Fransa Almanya Yunanistan Macaristan İzlanda İrlanda İtalya Japonya Kore Meksika Hollanda Norveç Polonya Portekiz Rusya Slovakya İspanya İsveç İsviçre Tayland Türkiye B. Krallık Kaynak: WHO, 2000a. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2000 raporu, sağlık statüsünün düzeyi ve dağılımı, sağlık harcamaları, sistem duyarlılığı ve finansmanda adalet gibi çeşitli performans kriterlerini kullanarak üye ülkeleri sağlık sistemlerinin performansına göre göreceli olarak sıralamıştır (WHO, 2000a). Bu rapora göre, Türk sağlık sisteminin performansı kötü değildir. Örneğin 4

19 Türkiye nin kişi başına sağlık harcaması DSÖ üyesi ülkeler arasında 82. sırada olmasına karşın genel sağlık sistemi performansı 70. sırada yer almıştır. Bu durum, diğer ülkeler ile karşılaştırıldığında Türkiye nin sağlık için yaptığı harcamaların karşılığını aldığını göstermektedir (Tablo 1.1) Hareketli İlaç Sektörü İlaç tüketimi Türkiye de bulunan güçlü üretim kapasitesi ile körüklenmektedir; 33 adet çok uluslu şirket mevcut olup, bunların bazıları kendilerine ait kurulu imalat kapasitesine sahipken, diğerleri geniş ölçüde yerel jenerik kurumları fason imalatçı olarak kullanmaktadırlar. 167 jenerik ve çoğu yerel firma, ya imalatçı veya ithalatçı olarak jenerik ilaç piyasasına odaklanmaktadır. Türkiye, dünyanın 35 lider ilaç üreten ülkesi arasında 16. sırada yer almıştır (IEIS, 2003). Ayrıca, ülkede den fazla eczacı ve den fazla eczane bulunmaktadır yılı itibarıyla, eczacı başına düşen nüfus olarak belirlenmiştir (Ministry of Health, 2003). Türkiye nin hareketli ilaç sanayisi ve nispeten yeterli ilaç arzı göz önüne alındığında, mevcut ilaçlara erişimin, sağlık iyileşmesinde gözlenen kayda değer gelişmeye katkıda bulunan bir faktör olduğu sonucu çıkarılabilir. Dünyadaki hastalıkların bir çoğu, özellikle gelişmekte olan ülkelerin maruz kaldığı hastalıklar, mevcut maliyet-etkili ilaçlarla tedavi edilebilir ve önlenebilir (Banta, 2000; Chaudhury ve Bapna, 1997). Bu nedenle, temel ilaçlara erişim Milenyum Kalkınma Hedefleri nin (United Nations, 2002) bir parçası olmuştur. DSÖ nün istatistiklerine göre, 100 ülke halen ulusal bir ilaç politikasını uygulamakta veya geliştirmeye çalışmaktadır. 156 ülke ulusal düzeyde temel ilaç listesine sahip olup 135 ülke ise, temel ilaçlar kavramını ulusal tedavi rehberi ve/veya formüleri el kitabı haline dönüştürmüştür. En önemlisi, temel ilaçlara erişebilenlerin sayısı 1977 yılında 2,1 milyardan 4 milyara çıkmıştır (WHO, 2000b; WHO, 2002) Daha İyi Bir Sağlık Sistemi Performansı Potansiyeli ve Diğer Mücadele Alanları Türkiye, geçmişteki başarılarına rağmen, mevcut sağlık statüsünün diğer OECD ülkelerine kıyasla çok düşük olması nedeniyle, sağlık siteminde bazı önemli problemlerle yüz yüzedir (Şekil 1.2). 5

20 Şekil 1.2. Doğuşta Beklenen Yaşam Süresi, 2001 Japonya İzlanda İsviçre İsveç İtalya Kanada Avustralya İspanya Fransa Norveç Avustruya Y. Zelanda Almanya Hollanda B. Krallık Yunanistan Finlandiya Lüksemburg Belçika OECD Ort. İrlanda ABD Danimarka Portekiz Kore Çek C. Meksika Polonya Slovakya Macaristan Türkiye 68,3 72,3 75,3 74,4 74,3 73,7 80,3 80,2 79,9 79,8 79,7 79,7 79,3 79,2 78,9 78,6 78,5 78,5 78,3 78,1 78,1 78,1 78,0 78,0 77,5 77,2 77,1 77,0 76,9 76,4 81,5 Not: Her ülke kendi yaşam beklentisini farklılık gösterebilen yöntemlere göre hesaplamaktadır. Yöntemdeki bu farklılıklar, rapor edilen yaşam beklentisi tahminlerinin karşılaştırılabilirliğini etkileyebilir. Kaynak: OECD, Tablo 1.2 de gösterildiği üzere, bebek ölüm hızı, tıbbi kaynak arzı ve genel ekonomik ve insani gelişme göstergeleri gibi diğer sağlık göstergelerinde önemli eksiklikler devam etmektedir. Türkiye de toplumun sağlık statüsünü sürekli iyileştirmek için, muhtemelen daha fazla yatırıma (sağlık hizmetlerine ve sağlık hizmetleri dışında mal ve hizmetlere) gerek bulunmaktadır. Marjinal fayda marjinal maliyeti aştığı sürece, daha fazla harcama yapmak mutlak anlamda bir sorun olmayabilir. Ancak, Türkiye deki sağlık harcamalarının yaklaşık %60 ı kamudan geldiği için devlet bütçesi bu yükü hissetmektedir. Şekil 1.3 de gösterildiği 6

21 üzere, üç büyük sosyal sigorta kurumunun kişi başına sağlık harcamaları önemli ölçüde artmıştır (Bu kurumlar* hakkında daha detaylı bilgiler Bölüm 3 te verilmektedir). Tablo 1.2. Türkiye nin Ekonomik, Demografik ve Sağlık Özelliklerinin Diğer Ülkeler ile Karşılaştırılması (Mevcut son veriler) Özellikler İng Alm Fra İsp İta Yun Pol Çek C TR Mek Yaşam beklentisi erkek 75,90 75,69 79,35 76,28 77,11 76,34 70,25 72,12 67,00 72,00 Yaşam beklentisi kadın 80,60 81,59 83,15 83,32 83,22 81,66 78,48 78,66 72,10 77,00 Bebek ölüm hızı a 5,48 4,31 4,38 4,08 4,67 5,05 7,67 3,97 29,00 24,00 İnsan Gelişme Endeksi 0,93 0,92 0,93 0,92 0,92 0,89 0,84 0,86 0,74 0,80 Enflasyon hızı 1,80 2,00 2,40 3,20 2,70 3,00 5,50 4,70 54,40 6,01 Kişi başına GSYİH (ABD$) e Kişi başına sağlık harcaması (ABD$ SGP) d 583 f GSYİH % si olarak sağlık harcaması 7,50 10,80 9,40 7,50 8,30 9,40 6,00 7,30 6,60 d 6,10 Sağlık harcamasının % si olarak toplam kamu harcaması Sağlık harcamasının % si olarak ilaç harcaması 83,00 78,60 75,90 71,30 76,00 53,10 71,90 91,40 62,90 d 46,40 15,80 14,30 20,90 21,20 22,40 15,60 9,20 21,90 24,80 d 21,40 Kişi başına ilaç harcaması (ABD$ SGP) ,00 60,73 g Kanser prevalansı (%) - - 1,34-2, ,03 0,04 - Kronik solunum hastalıklar (%) - 0,24 0,20-0,30 0, ,23 - Trafik kazaları c 391,48 455,85 196,37 247,19 366,92 186,35 139,23 254,56 97,95 - Sigara içme hızı % 27,00 34,50 27,00 34,40 24,10 37,60 32,00 23,30 35,00 26, kişi başına hastane yatağı 417,10 901,06 793,17 394,35 446,81 487,80 549,45 857,55 235,52 100, kişi başına eczacı sayısı 220,16 330,70 329,67 324,34 612,08 453,28 224,13 344,50 127,16 153,00 Yatak sayısı içinde özel hastane yatak sayısı % si 4,51 22,82 34,45 32,81 23,13 29,40 1,17 10,38 7,48 - Yatak işgal oranı (%) 80,80 80,10 77,40 76,10 76, ,50 58,80 - Toplam sağlık harcamasının % si olarak hastane harcaması - 36,10 41,70 27,90 41, ,60 36,38 d 19,45 Not: a canlı doğum başına bebek ölümü, Hacettepe University Institute of Population Studies, b canlı doğum başına anne ölümü. c nüfus başına yaralanmalı karayolu trafik kazaları. d Yıl e Uluslar arası $. f ABD$. g Peso. Kaynak: Hacettepe University Institute of Population Studies, World Health Organization, 2003a. OECD Health Data, Kartal ve diğerleri, Sağlık Bakanlığı, * Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) Kamu ve özel sektör işçilerine yönelik bir sosyal sigorta programıdır. Diğer ikisi ise Emekli Sandığı (ES) ve Bağ-Kur dur. 7

22 Şekil 1.3. Sosyal Sigorta Kurumlarının Kişi Başı Sağlık Harcamaları (ABD$, SGP) SSK Emekli Sandığı Bağ-Kur Not: Kişi başına sağlık harcamaları, Şekilde gösterilen üç temel kurumun idari olarak raporladığı sağlık harcamaları ve sigortalı kişi rakamları kullanılarak hesaplanmıştır. Emekli Sandığı kategorisi, hem aktif hem de emekli memurları ve bunların bakmakla yükümlü olduklarını içermektedir. Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 1997, 2001a, 2001b. Emekli Sandığı ( Sosyal Sigortalar Kurumu, 2001, 2002, Bag-Kur, 2001, 2002, State Planning Organization, 2005 ( Bunlara ilave olarak, Türk sağlık sektöründe kaynak tahsisinde hakkaniyet ve verimlilik sorunları bulunmaktadır. Bu nedenle, Türkiye deki politika belirleyiciler son dönemde, özellikle devlet sağlık bütçesini kontrol etme suretiyle tıbbi maliyet artışını kontrol ederek bütün vatandaşların sağlık hizmetlerine daha adil erişimini sağlamak amacıyla, kapsamlı bir sağlık sistemi reformu ve genel sağlık sigortasının kurulması yoluna başvurmuşlardır. 8

23 1.6. Sağlık Sistemi Reformu Girişimleri 1961 tarihli "Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun (Kanun No: 224) ve Nüfus Planlama Kanunu (Kanun No: 554), Türkiye nin sağlık sistemi gelişiminde önemli bir ilerlemeyi göstermektedir tarihli Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanunun amacı, sağlık hizmetlerini sosyalleştirmektir. Daha sonraki yıllarda çok tartışılacak olan Genel Sağlık Sigortasından ilk kez bu tarihlerde bahsedilmiştir yılında Genel Sağlık Sigortası Kanununa ait bir tasarı hazırlanmış ancak Hükümete sunulmamıştır daki İkinci Beş Yıllık Kalkınma Planında Genel Sağlık Sigortası yine öngörülmüş, 1971 yılında ise, bir Genel Sağlık Sigortası tasarısı Parlamentoya sunulmuş ancak reddedilmiştir yılında Parlamentoya yeniden sevk edilmiş ancak görüşülememiştir Anayasası, vatandaşların sosyal güvenlik hakkını ve Devletin bu hakkı sağlama sorumluluğunu somutlaştırmaktadır (Madde 60). Anayasa ayrıca genel sağlık sigortasının kurulmasını da gerekli görmektedir (Madde 58). Türk Parlamentosu Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu nu 1987 yılında kabul etmiştir Anayasasının 60. Maddesi sosyal güvenliği evrensel bir hak olarak ele alan 1961 Anayasasına paralel hükümler içermektedir Anayasasının 58. Maddesinde, genel sağlık sigortasının tesis edilebileceği ifade edilmektedir yılında, Devlet Planlama Teşkilatı (DPT) tarafından Price Waterhouse a yaptırılan Sağlık Sektörü Master Plan Etüdü, 1992 ve 1993 tarihlerinde birinci ve ikinci Ulusal Sağlık Kongresinin toplanmasına ve sağlık reform sürecinin başlamasına öncülük etmiştir lı yıllardaki sağlık reformu programları aşağıdaki ana hükümlerden oluşmuştur: Sağlık Finansman Reformu; Hastane ve Sağlık İşletmeleri Reformu, Aile Hekimliği ve Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri Reformu; Teşkilat ve Yönetim Reformu; İnsan Kaynakları Reformu; ve Sağlık Bilgi Sistemleri. Parlamentoya üç temel kanun tasarısı (Sağlık Finansman Kurumu Kanunu, Hastane ve Sağlık İşletmeleri Kanunu, Birinci Basamak ve Aile Hekimliği Kanunu) sevk edilmiş ve bu tasarılar Sağlık Bakanlığı tarafından Maliye Bakanlığı, DPT, Hazine ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını (ÇSGB) içeren diğer ilgili tarafların katkıları ile hazırlanmıştır. Türkiye deki 2002 genel seçiminden sonra, hükümet bir acil eylem planı hazırlamıştır. Bu plan, toplumun tümünü kapsayan bir sosyal güvenlik sistemi öngörmekte ve devletin tüm topluma temel sağlık hizmetlerini sağlamak zorunda olduğunu onaylamaktadır. Sağlık 9

24 Bakanlığı, bu planın yürürlüğe konulma sürecinin bir parçası olarak, bir Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) başlatmıştır. Acil eylem planının ve SDP nin temel ilkeleri aşağıdaki gibidir: Türkiye deki Hasta Hakları Kodunun uluslararası standartlar doğrultusunda gözden geçirilmesi. Sağlık bilgi sistemlerinin, bilgisayar esaslı ulusal izleme sistemlerine olanak verecek şekilde dönüştürülmesi. Toplumun tümünü kapsayan etkili bir genel sağlık sigorta sisteminin kurulması. SSK, Emekli Sandığı ve Bağ-Kur dahil tüm kamu ve sosyal güvenlik programlarının aktüeryal ve mali yapılarının kuvvetlendirilmesi. Özel sağlık ve hayat sigortası firmalarına teşvik ve özendirme tedbirlerinin sağlanması. Bir çok kamu ve özel hizmet sunucusunun bulunduğu bir sistemde, Sağlık Bakanlığı nın merkezi planlayıcı ve düzenleyici pozisyona getirilmesi. Mevcut sosyal güvenlik programları içinde emeklilik ve sağlık sigortası hizmetlerinin birbirinden ayrılması. Bütün Türk vatandaşlarına özgün bir numaranın verildiği ve bu yolla sağlık sigortası kapsamının ve sağlık hizmetleri kullanımının takip edilebildiği bir bilgi sisteminin kurulması. En iyi uygulamalar için sağlık sonuç ve göstergelerinin ölçümüne yönelik sistemler geliştirecek ulusal bir kalite ve akreditasyon kurumunun oluşturulması. İlaçların ruhsatlandırma, üretim ve pazarlama düzenlemelerini ve Ar-Ge faaliyetlerini destekleme ve kolaylaştırmadan sorumlu bağımsız bir Ulusal İlaç Kurumunun kurulması. Benzeri şekilde, bağımsız bir Ulusal Tıbbi Cihaz Kurumunun kurulması. 10

25 2. Ülke Profili 2.1. Coğrafi ve Demografik Durum Türkiye kilometre karelik bir alana sahip olup bu alanın yaklaşık %3 ü Güneydoğu Avrupa da geri kalan kısmı Güneybatı Asya da bulunmaktadır. Türkiye nin sınır ülkeleri, Yunanistan, Bulgaristan, Suriye, Irak, İran, Gürcistan, Ermenistan ve Azerbaycan dır. Büyük karasal toprağına ilave olarak Türkiye aynı zamanda dört yandan deniz limanlarına ulaşma imkanına sahiptir: kuzeyde Karadeniz, kuzeybatıda Marmara Denizi, batıda Ege Denizi ve güneyde Akdeniz yılı nüfus sayımına göre Türkiye nin toplam nüfusu 67,8 milyon olup dünyanın en kalabalık 20 ülkesinden birisidir ile 2000 arasında ülkenin nüfusu %15 artmıştır. Türkiye, yüksek doğurganlık ve yüksek büyüme hızları sonucu genç bir nüfus yapısına sahiptir. Ancak son yıllarda doğurganlık hızlarında çok ciddi düşüşler gerçekleşmiştir li yılların başında, toplam doğurganlık hızı kadın başına yaklaşık 5 çocuk iken, 1990 lı yılların başlarında bu rakam 3 ün altına inmiştir. Önümüzdeki 20 yıl içerisinde arası yaş grubu ikiye katlanacak ve yaşlı nüfusun oranı halen %10 dan az olacaktır. Önümüzde yıllardaki istihdam oranına bağlı olarak, bu durum Türkiye lehine düşük bağımlılık oranına neden olabilir (Ministry of Health, 2004). Ülkede, gelişmemiş bölgelerden gelişmiş bölgelere, kırsal alanlardan kentsel alanlara, Türkiye den dış ülkelere ve ayrıca özellikle doğu komşulardan mülteci, savaş kurbanı olarak harici göç şeklinde yoğun bir göç hareketi vardır. Kentsel alanlarda yaşayan nüfus oranı artmış ve 2000 yılında %64,9 a ulaşmış olup buna paralel olarak son 10 yıllarda kırsal kesimde yaşayan nüfusta bir azalma gerçekleşmiştir (Ministry of Health, 2004) Ekonomik Durum Türk ekonomisi çeşitli dönemlerde sarsıntılar, büyük ve küçük çaplı krizler geçirmiştir mali krizinden sonra, uygulanan sıkı ekonomik program sonucunda ekonomi yavaş yavaş düzelmekte olup bütün ekonomik göstergeler ve beklentiler ölçülebilir bir iyileşme sürecine girmiştir yılında ekonomi gerçek rakamlarla %9,7 büyümüştür (bir önceki yıl %5,9). Ayrıca fiyat hareketleri de kontrol altına alınmış ve tüketici fiyatlarındaki 12 aylık ortalama enflasyon hızı 2002 yılında %29,7 den 2004 yılında %9,3 e düşmüştür. Bununla birlikte ülkenin artan dış ticaret açığı (2004 yılında milyar ABD$), 11

26 cari hesap açığı (2004 yılında Cari Hesap Açığı/GSMH - %5,3) ve 2004 yılındaki %10 luk yüksek işsizlik oranı göz önüne alındığında makro ekonomik görünüm açısından endişeler söz konusudur. Tablo 2.1, yakın IMF gözetimi altında bulunan Türk ekonomisinin temel makro göstergelerini ortaya koymaktadır. Tablo 2.1. Türkiye nin Temel Makroekonomik Göstergeleri GSMH Büyüme Hızı 7,8 5,9 9,7 1 GSMH (Milyar $) 181,7 238,9 283,9 1 Enflasyon (TÜFE, 12 aylık ortalama) 29,7 18,4 9,3 Enflasyon (TEFE, 12 aylık ortalama) 50,1 25,5 11,1 Konsolide Bütçe Borç Stoku (Milyar $) 148,5 202,7 226,8 2 İç Borç (Milyar $) 91,7 139,3 159,1 2 Dış Borç (Milyar $) 56,8 63,4 67,7 2 Toplam Borç Stoku (Milyar $) 130,3 145,8 153,2 1 Dış Ticaret Açığı (Milyar $) -15,6-22,2-34,5 İhracat (Milyar $) 35,9 47,1 62,7 İthalat (Milyar $) 51,5 69,3 97,2 Cari Hesap Açığı (Milyar $) -1,5-8,1-15,6 Cari Hesap Açığı / GSMH (%) -0,8-2,8-5,3 İşsizlik Oranı (Açık, %) 10,3 10,5 10, , 3. Çeyrek Kasım. Kaynak: TR Central Bank ( Undersecretariat of Treasury ( Tarımın GSYİH içindeki payı 1960 yılından itibaren düzenli olarak azalmakta olup günümüzde %15 civarındadır. Diğer yandan sanayi ve hizmetlerin payı diğer gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi artmaktadır. Temel sektörlerin 2003 itibarıyla GSYİH daki payları şu şekildedir: tarım %12,4, sanayi %29,3 ve hizmet sektörü %58,3 (Turkey-European Union Pre- Accession Joint Program, 2003). 12

27 2.3. İdari Yapı Türkiye nin idari yapısını, Cumhuriyetin kurulmasından bu yana üç Anayasa (1924, 1961 ve 1982) şekillendirmiştir. Bu üç Anayasa ülkenin parlamenter sisteme dayalı bir Cumhuriyet olduğunu ilan etmiş ve halkın iradesinin Türkiye Büyük Millet Meclisi nde şekilleneceğini belirtmiştir. Anayasaların tümü, temel bireysel, sosyal ve politik hakları öngörerek ülkede kuvvetler ayrımı ilkesini kabul etmiştir. Ulusal yönetim, merkezi bir yapıya sahip olup temel karar alma yetkileri başkentteki bakanlıklara aittir. İdari olarak 81 il mevcuttur. İl ve ilçelerde devleti temsil eden vali ve kaymakamlar İçişleri Bakanlığı tarafından tayin edilmektedir. Vali ve kaymakamlar devlet politikalarını koordine ederek yönetirler. İller idari olarak ilçe, kasaba ve köylere bölünmüştür. İlin amiri vali olup ildeki en yüksek idari ve politik görevli olarak sadece İçişleri Bakanlığı nı değil aynı zamanda bütün olarak devleti, hükümeti ve tek tek her bakanı temsil eder. Vali, hükümetin politikalarını yürütür, ilin genel idaresini denetler, Ankara daki merkezi yönetim tarafından atanan muhtelif bakanlık temsilcilerinin çalışmalarını koordine eder ve kendi yasal bölgesinde kanun ve nizamı sağlar. Yerel olarak seçilen meclisler il genel meclisi, belediye meclisi ve köylerde ihtiyar heyetini içermektedir. İllerin ve ilçelerin belediye başkanları ile köylerin muhtarları doğrudan halk tarafından seçilir. Türkiye nin politik yaşamını son 20 yıl içerisinde yapılan sayısız seçimler ve kurulan hükümetler yönlendirmiştir. Bu politik istikrarsızlık, her yeni gelen yönetimin kendilerinden öncekilerin politikalarını değiştirip farklı bir yaklaşım uygulamaya koymaya eğilimli olması nedeniyle kararlı ve uzun dönemli strateji ve politikaların uygulanmasını önlemiştir Sosyal Şartlar Sağlık kapsamı söz konusu olduğunda, birbiriyle çelişen resmi ve diğer çalışma sonuçları bulunmaktadır (Tablo 6.3 e bakınız). DPT ye göre nüfusun yaklaşık %87 si bir çeşit sosyal sigorta kapsamına sahiptir ( Ancak bu, %87 kapsamındaki her bireyin, sağlık sigortası olduğu anlamına gelmemektedir yılında Türkiye USH çalışması için yapılan hanehalkı araştırması, toplumun yaklaşık %67 sinin herhangi bir sağlık sigortası kapsamında olduğunu göstermiştir. Bu çalışmanın soncuna dayanarak DPT sağlık karnelerini saydırmış ve Türkiye de sağlık sigortası kapsamının USH çalışmasında raporlanan rakama 13

28 benzer olduğunu belirlemiştir. Genel Sağlık Sigortasının geliştirilmesinde bu oran kullanılmaktadır (Sağlık Bakanlığı, 2004). Eğitim ücretsiz olup, 8 yıllık temel eğitimin sonuna kadar tüm çocuklar için zorunludur. Okur yazarlık oranı 1999 yılında yaklaşık %85,9; okullaşma oranı ilk öğretim için %96,3, lise için %81 ve üniversite eğitimi için %35,8 olarak belirlenmiştir (Ministry of Health, 2004). 14

29 3. Sağlık ve Sağlık Sistemi 3.1. Toplumun Sağlık Statüsü yılları arasındaki 65 yıllık dönemde beklenen yaşam süresi kadınlarda 21,3 yıl erkeklerde 15,5 yıl artarken kaba doğum ve ölüm hızları düzenli olarak sırayla yüzde 22,4 ve 24,7 oranında azalmıştır. En son tahminler kadınlarda yaşam beklentisinin 71, erkeklerde ise 66 yıl olduğunu göstermektedir. Ancak bu rakamlar 2001 yılında diğer OECD ülkelerindeki yaşam beklentisinin çok aşağısındadır. Anne ölüm hızı 1970 yılında canlı doğumda 207 iken bu rakam 1980 li ve 1990 lı yıllarda canlı doğumda 130 anne ölümüne düşmüştür (Ministry of Health, 2004). Diğer yandan Türkiye son birkaç yıllık dönemde bebek ölüm hızlarını (BÖH) azaltma konusunda önemli başarılara ulaşmış olup, BÖH 1970 li yıllarda 1000 canlı doğumda 150 den, 1998 yılında 1000 canlı doğumda 40 a ve 2003 yılında 1000 canlı doğumda 29 a düşmüştür (Ministry of Health, 2004; Hacettepe University Institute of Population Studies, 2003). BÖH deki azalma 1990 lı yıllarda daha aşamalı hale gelmiştir. Buna rağmen Türkiye deki bebek ölüm hızı Avrupa Birliği ortalaması (1000 canlı doğumda 8) ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde yüksektir. Ülke genelindeki bebek ölüm hızları Türkiye nin kırsal ve kentsel kesimleri ile bölgeler arasında çok büyük farklılıklara işaret etmektedir (Tablo 3.1). Tablo 3.1. Yerleşim Yeri ve Bölgelere Göre Erken Dönem Çocuk Ölüm Hızları, 2003 Neonatal ölüm hızı Post neonatal ölüm hızı Bebek ölüm hızı Çocuk ölüm hızı 5 yaş altı ölüm hızı Yerleşim yeri Kentsel Kırsal Bölge Batı Güney Orta Kuzey Doğu Kaynak: Hacettepe University Institute of Population Studies,

30 0 14 arası yaş grubundaki nüfusun temel ölüm nedenleri dağılımı incelendiğinde, ölümlerin çoğunun Grup I (bulaşıcı, anneliğe bağlı nedenler, doğumla alakalı nedenler ve beslenme yetersizlikleri) altında belirtilen hastalıklardan olduğu görülmektedir (Tablo 3.2). Sağlık hizmetlerine erişimdeki yetersizlikler, sağlık hizmetlerinin yetersiz kullanımı, beslenme düzeyi ile ilgili sorunlar ve çevre sağlığının yeterli olmayışı (güvenli içme suyunun ve sanitasyon olanaklarının mevcudiyeti) gibi faktörler gelir dilimleri arasındaki bebek ve beş yaş altı ölüm hızları farklılıklarına katkıda bulunmaktadır. Tablo 3.2. Türkiye de Yaş Grupları, Hastalık Grupları ve Cinsiyete Göre Ölüm Hızları Dağılımı (ölüm/1000 kişi), (UHY-ME 1 Projesi, 2000, Türkiye) Erkekler Grup I 7,2 0,2 0,2 0,2 0,4 1,0 2,2 8,1 Grup II 1,5 0,3 0,6 1,8 7,7 25,9 62,6 172,8 Grup III 0,2 0,2 0,7 0,4 0,5 1,0 1,1 3,8 Kadınlar Grup I 7,0 0,1 0,1 0,2 0,3 0,6 2,0 7,3 Grup II 1,3 0,2 0,4 1,3 4,8 16,6 46,9 156,9 Grup IIII 0,2 0,2 0,2 0,1 0,2 0,5 0,4 2,3 Erkekler 8,9 0,7 1,5 2,4 8,5 27,9 65,8 184,7 Kadınlar 8,5 0,5 0,7 1,6 5,3 17,7 49,4 166,4 Grup I: Bulaşıcı, Anneye Bağlı Nedenler, Doğumla İlgili Nedenler ve Beslenme Yetersizlikleri. Grup II: Bulaşıcı olmayan, Kalp Damar Sistemi Hastalıkları, Solunum Sistemi Hastalıkları, Sindirim Sistemi Hastalıkları, Endokrin, Beslenme ve Metabolik Hastalıklar, Duyu Organı Düzensizlikleri, Genital Sistem Hastalıkları, Habis Tümörlü Hastalıklar, Kas İskelet Hastalıkları ve Nörolojik Hastalıklar, Ruhsal Bozukluklar ve Ağız ve Diş Sağlığı Hastalıkları. Grup III: Kazalar; kasıtlı ve kasıtsız yaralanmalar. Kaynak: Ministry of Health and Başkent University, 2004 ( yılı Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) verilerine göre doğumların %78,2 si bir sağlık kurumunda yapılmış ve hamile kadınların %80,9 u tarafından doğum öncesi bakım alınmıştır. Geri kalan yaklaşık %22 doğum ise evde yapılmış ve hamile kadınların %19 u her hangi bir doğum öncesi bakım almamıştır (Hacettepe University Institute of Population Studies, 2003). 1 Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet-Etkililik Çalışması. 16

31 Sağlık Bakanlığı, aşı ile önlenebilir çocukluk hastalıkları gibi bazı hastalıkların zorunlu olarak bildirilmesini istemektedir. Tablo 3.3 ün gösterdiği üzere, dizanteri 2002 yılında rapor edilmesi gereken bütün hastalıkların neredeyse beşte birini oluşturmuş ve bunu ateşli tifo (%19,3), tüberküloz (%13,1) ve kızamık (%6,3) izlemiştir. Bu bulaşıcı hastalıkların yayılma şekli dikkate alındığında, daha iyi su sanitasyonu, gıda güvenliği ve aşı gibi koruyucu hizmetlere olan ihtiyaca işaret ettiği görülür. Tablo 3.3. Türkiye de Rapor Edilmesi Zorunlu Hastalıklar ( ) Hastalıklar Vaka Adeti Toplamın % si Vaka Adeti Toplamın % si Vaka Adeti Toplamın % si Ateşli Tifo , , ,3 A. Dizanteri , , ,2 Tüberküloz , , ,1 Kızamık , , ,3 Malarya , , ,2 Brusella , , ,1 Hepatit A , , ,4 Kızıl , , ,0 Hepatit B , , ,7 B. Dizanteri , , ,8 Ateşli Para Tifo 767 0, , ,4 Boğmaca 510 0, , ,2 Menenjit Hastalıkları 485 0, , ,5 Tetanos 12 0,0 24 0,0 16 0,0 Difteri 4 0,0 5 0,0 2 0,0 Kuduz 3 0,0 3 0,0 3 0,0 Çocuk Felci 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Toplam , , ,0 Kaynak: Ministry of Health 2002 ( (29 Mayıs 2005) Türkiye nin bulaşıcı hastalıkları kontrol yönündeki çabalarını gevşetmesi yönünde her hangi bir sebep bulunmamakla birlikte; bulaşıcı olmayan kalp damar hastalıkları gibi hastalıklar da artan sakatlık ve ölüm yükünü oluşturmaktadır. Kalp ve serebrovasküler 17

32 hastalıklar Türkiye deki bütün ölümlerde temel ölüm sebepleridir. Tablo 3.4 te gösterildiği üzere iskemik kalp hastalıkları ve serebrovasküler hastalıklar 2000 yılında toplam ölümlerin %36,7 sini oluşturmuştur. Bu kronik hastalıklar genellikle uzun dönemli tıbbi bakım gerektirmekte ve sağlık sistemi üzerine artan baskıya yol açmaktadır. Bu hastalıklar bireylerin sigara içme ve yağlı gıdalarla beslenme gibi yaşam tarzı değişiklikleriyle ilgili olduğu için, toplumun riskli davranışlarını etkili bir şekilde düzenlemeyi amaçlayan halk sağlığı programları önemli bir konu haline gelmektedir. Tablo 3.4. Türkiye de Ölüme Neden Olan İlk 20 Hastalığın Yüzde Dağılımı (UHY- ME Projesi, 2000, Türkiye) Ölüm Nedeni Toplam ölüm % si 1. İskemik kalp hastalığı 21,7 2. Serebrovasküler hastalıklar 15,0 3. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı 5,8 4. Perinatal nedenler 5,8 5. Alt solunum yolu enfeksiyonları 4,2 6. Hipertansif kalp hastalıkları 3,0 7. Trakea, bronş ve akciğer kanseri 2,7 8. Diabetes Mellitus 2,2 9. Trafik kazaları 2,0 10. İnflamatuar kalp hastalıkları 1,9 11. Konjenital anomaliler 1,6 12. İshalle seyreden hastalıklar 1,5 13. Mide Kanseri 1,3 14. Nefrit ve nevrozlar 1,1 15. Lösemiler 1,0 16. Romatizmal kalp hastalıkları 0,9 17. Meme kanseri 0,9 18. Peptik ülser 0,9 19. Lenfoma ve multiple myeloma 0,9 20. Düşmeler 0,9 Kaynak: Ministry of Health and Başkent University ( (burdenofdiseaseeng.pdf, pp.99) (29 Mayıs 2005) 18

33 3.2. Sağlık Sistemi Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Türkiye üç temel sağlık hizmetleri finansmanı kaynağına sahiptir: (1) Vergi gelirleriyle finanse edilen ve esas itibariyle Sağlık Bakanlığı (yeşil kart sahipleri de dahil olmak üzere), Milli Savunma Bakanlığı, Üniversite Hastaneleri, diğer kamu kurumları ve aktif çalışan devlet memurlarının sağlık harcamaları için kullanılan genel bütçe; (2) SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı üyelerinin sosyal güvenlik katkıları; ve (3) Özel doktorlara ve sağlık kurumlarına doğrudan ödemeler, gönüllü sağlık sigortası için ödenen primler ve yasal katkı payları biçiminde yapılan cepten ödemeler. Devlet Bütçesi Genel bütçe esas itibariyle vergi gelirleriyle finanse edilmekte olup kamu tarafından verilen sağlık hizmetlerinin temel finansman kaynağıdır. Tek başına Türkiye deki en büyük sağlık hizmetleri sunucusu olan Sağlık Bakanlığı, büyük oranda genel devlet bütçesinden finanse edilmektedir. Genel bütçe, Sağlık Bakanlığı hastaneleri bütçelerinin sadece %35 ini karşılamakta (Kartal ve diğerleri, 2004) ve aradaki fark döner sermaye yoluyla finanse edilmektedir yılından itibaren yakıt, sigara, alkol ve yeni araç satışlarından özel bir tasarruf fon vergisi kesilmek suretiyle Sağlık Bakanlığı na ilave vergi geliri kaynağı tahsis edilmiştir. Sağlık Bakanlığı nın üçüncü önemli gelir kaynağı döner sermayeler olup sigortalılar ve bireyler bu fona ödeme yapmaktadırlar. Döner sermaye yıllar itibariyle giderek daha önemli bir finansman kaynağı haline gelmiş ve devlet hastanelerinin toplam gelirinin üçte ikisi kadar yüksek bir meblağa ulaşmıştır. Sağlık hizmetlerinin finansmanı içinde toplumun belli bir kesimini hedefleyen programlar da bulunmaktadır. Bunlardan birisi aktif devlet memurları için olup bütün devlet memurlarının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık harcamalarını kapsamaktadır. Belirli bir gruba yönelik diğer bir program ise Yeşil Kart programıdır. Bu programın amacı sigortası olmayan yoksul kişilerin sağlık harcamalarını karşılamaktır. 19

34 Yeşil Kart Programı Yeşil Kart programı 1992 de yoksulların sadece yatan hasta sağlık hizmetleri ihtiyacını karşılamaya yönelik bir mekanizma olarak geliştirilmiştir yılı Şubat ayından itibaren Yeşil Kart sahiplerinin ilaç harcamalarının da kapsanmasına karar verilmiş olup ilaç reçeteleri %20 lik bir katkı payı ile karşılanmaktadır. Ayrıca, ayakta sağlık hizmetlerinin kapsam altına alınması yönündeki yasal düzenlemeler de tamamlanmıştır. İlke olarak Yeşil Kartlılar ücretsiz kapsamlı sağlık hizmeti alma hakkına sahiptir yılında tahminen 13 milyon Yeşil Kart sahibi mevcut olup nüfusun yaklaşık %14 ünü kapsamaktaydı. Yeşil Kart programı yatan hasta hizmetleri için üye başına 56 ABD$ ı harcamıştır. Son resmi rakamlar Yeşil Kart sahiplerinin sayısının 2005 yılında 9 milyona düştüğünü göstermektedir (Sağlık Bakanlığı, 2005a). Sosyal Güvenlik Tablo 3.5 teki verilere göre, toplam nüfusun %87 si bir tür sosyal güvenlik kapsamı altındadır. Ancak bu, nüfusun %87 sinin sağlık sigortası kapsamında olduğu anlamına gelmemektedir. Devlet otoriteleri tarafından belirtilen sosyal güvenlik kapsamı daha yüksek olmakla birlikte, mevcut sosyal güvenlik sisteminin sağladığı faydaların/yardımların sorgulanabilir, yetersiz ve düşük kaliteli olduğunu ileri süren görüşler de bulunmaktadır. Bunun yanı sıra, nüfusun kesin olarak yüzde ne kadarlık bir bölümünün sigorta sistemlerinden birinin kapsamında olduğunu belirlemek de oldukça güçtür. Sosyal güvenlik şemsiyesi kapsamında bulunan birey sayısının muhtemel yanlış hesaplanmasının temel nedeni, sosyal güvenlik kurumlarının aktif ve emekli üye sayılarını bilmelerine karşın bunların bakmakla yükümlü olduğu nüfusun Türkiye deki ortalama hanehalkı büyüklüğüne göre hesaplanmasıdır. Uygulamada, bu hesaplama yöntemi bazen çifte sayıma neden olmaktadır. Bu bağlamda, yetkililerin gelecekteki sağlık hizmetleri harcamalarının tahminlerinde temel olarak bir kaynağı baz almaları önerilmektedir. Sosyal Güvenlik Reformu raporunda amaçlandığı üzere, sağlık harcamalarının tahmininde sağlık karnesine sahip olanların sayısını kullanmak daha doğru olacaktır. Bu durumda, payda kısmı ciddi bir şekilde azalacağı için, SSK ve Bağ-Kur üyelerinin kişi başına sağlık harcamaları daha önceki tahminlere kıyasla büyük ölçüde artacaktır (Ministry of Labor and Social Security, 2005). 20

35 Sosyal Güvenlik Kurumları Tablo 3.5. Türkiye deki Sosyal Güvenlik Kapsamı, 2003 Aktif Çalışanlar Emekliler Bağımlılar Toplam % SSK ,9 Emekli Sandığı ,1 Bağ-Kur ,5 Özel Sigorta ,4 Toplam ,9 Kaynak: Sosyal Sigortalar Kurumu, 2003 ( yılında DPT, her hangi bir sosyal güvenlik planı çerçevesinde kapsam altına alınan nüfusun %83,8 nin aynı zamanda sağlık hizmetleri harcamaları açısından da kapsam altında olduğunu tahmin etmiştir. Türkiye USH ve Türkiye Hastalık Yükü Maliyet Etkililiği Araştırması için yürütülen hane halkı araştırmaları sağlık sigortası kapsamını sırasıyla %67,2 ve %64,3 olarak tahmin etmiştir (Berman ve diğerleri, 2004; Ministry of Health and Başkent University, 2003). Genel olarak sosyal güvenlik ve sağlık sigortası kapsamlarının birbirine yakın olması beklenir. Bu rakamlar arasındaki uyumsuzluk, farklı sosyal güvenlik ve sağlık sigortası kurumlarının üyeleri ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler hakkındaki veri ve bilgi eksikliğinden dolayı olabilir. Sosyal sigorta kurumları istatistiklerini uygun bir şekilde toplamamakta ve güncelleştirmemekte ve özellikle kırsal alanlarda doğum ve ölüm kayıtları gerçeği yansıtmamaktadır. Örneğin uygulamada, gerçekte birkaç sene önce ölmüş olan bir kişinin Bağ-Kur un sağlık sigortası kısmından halen yararlanmakta olduğu görülebilmektedir. Yukarıdaki tablo sadece kamu sosyal güvenlik kapsamını göstermektedir. Örneğin Sağlık Bakanlığı 2003 yılında, her hangi bir sosyal güvenlik planı kapsamına dahil olmayan kişinin Sağlık Bakanlığı hastanelerinde tedavi edildiğini ve kapsamda olmayan yoksul bireylerin tıbbi tedavilerini karşılamak üzere Sağlık Bakanlığı tarafından 607 milyon TL nın ödendiğini rapor etmiştir (Sağlık Bakanlığı, 2003). a) Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) özel sektör çalışanlarına, kamu sektörü çalışanı olan işçilere ve tarım sektöründeki çalışanlara ve bütün bu üç grubun bakmakla yükümlü olduğu kişilere emeklilik ve sağlık hizmetleri sağlamaktadır. SSK, sağlık hizmetleri (meslek 21

36 hastalıkları ve yaralanmaları, diğer hastalıklar ve doğum) ve emeklilik hizmetlerini (malullük, yaşlılık, ölüm) kapsayan iki farklı bileşene sahiptir yılında işçiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil tahminen 35,3 milyon SSK lı bulunmaktaydı (Tablo 3.5). SSK kapsamında bulunan bireylerin tümünün sağlık harcamalarının kapsanmadığını belirtmekte yarar görülmektedir. Sadece sağlık karnesine sahip olan SSK lıların sağlık harcamaları karşılanmaktadır. SSK kapsamındaki sigortalıların yaklaşık %50 si kentsel yerleşim yerlerinde ve özellikle Ankara, Bursa, İstanbul ve İzmir de yaşamaktadır. SSK sağlık hizmetleri esas itibarıyla çalışanlar ve işverenler tarafından ödenen primler ile finanse edilmektedir. Toplam SSK primi, çalışana ödenen maaşın %14 ü oranında hem işveren ve hem de çalışan tarafından ödenmektedir. Buna ilave olarak, SSK sağlık sistemi içerisinde ayakta hasta ilaçları için çalışanlardan %20, emeklilerden %10 oranında katkı payı alınmaktadır. Kronik hastalıkları bulunan sigortalılar bu katkı payından muaf tutulmaktadır. b) Bağ-Kur- Yaklaşık 15,8 milyon kişiyi ve toplumun %22,5 ini kapsayan Bağ-Kur esnaf, sanatkar ve kendi adına çalışanları kapsamaktadır. Bağ-Kur 1988 tarihine kadar sadece bu grup için hizmet veren bir emeklilik fonu iken; bu tarihte, pilot illerden başlamak suretiyle sağlık sigortasını da kapsamına almıştır. Sağlık sigorta programı şu anda tüm ülkeyi kapsamasına karşın katılım oranları son derece düşüktür. Bağ-Kur un 15,8 milyon üyesinden tahminen 9,8 milyonu sağlık karnesine sahiptir ve aktif olarak sağlık sigortasından yararlanmaktadır (Bağ-Kur, 2005). Üyelerin sağlık sigorta katkıları, %20 lik emeklilik ve diğer faydalar oranından farklı olarak sigortalı bireylerin tahmini gelirinin %12 si olarak hesaplanmaktadır. Tahmini gelir seviyesi, Maliye Bakanlığı tarafından belirlenen ve ücret ve fiyat enflasyonunu kapsayan bir endeks uygulanmak yoluyla hesaplanmaktadır. Bağ-Kur sağlık hizmetlerini doğrudan sunmamakta ancak kamu ve özel sektörde bulunan diğer hizmet sunucuları ile sözleşmeler yapmaktadır. Geri ödeme düzeyleri sunucu tipine göre değişmektedir. İlaç alımlarında aktif üyelerden %20 emekli üyelerden ise %10 düzeyinde bir katkı payı alınmaktadır. c) Emekli Sandığı Emekli Sandığı, emeklilik fonu, sağlık sigortası ve diğer hizmetleri de bir arada sağlamaktadır. Emekli Sandığı Maliye Bakanlığı tarafından yönetilmekte ve sağlık faydaları sağlığa özgü prim esasına dayanmamaktadır. Kurum, aktif çalışanların maaşlarından kesilen %16 lık çalışan katkısı ve işveren olarak %20 lik devlet katkısı ile finanse edilmekte ve devlet tarafından ilave sübvansiyon yapılmaktadır. Emekli 22

37 Sandığı yatan ve ayakta tedavi edilen hastaların sağlık hizmetlerini kapsamakta ve muaf tutulmayan hizmetler için %10 luk bir ilaç ve protez katkı payının ödenmesi gerekmektedir. Hastanede yatış, bireyin devlet memurluğu içindeki derece kademesine dayanmaktadır. Bağ- Kur da olduğu gibi, Emekli Sandığı da sağlık kurumları işletmemekte ancak kamu ve özel kurumlar ile sözleşmeler yapmaktadır. Özel Finansman a) Özel Sigorta Özel sağlık sigortası Türkiye de güçlü bir potansiyele sahip olmakla birlikte mevcut durumda nüfusun sadece yaklaşık %1 ini kapsamaktadır. Türkiye de özel sağlık sigortası uygulamasına 1990 lı yıllarda başlayarak izin verilmiştir. Şu anda 36 firma mevcut olup bu firmalar, 1991 de ve 2003 yılı sonu itibariyle de e kişiyi kapsamıştır. Katılımcıların %60 ı grup (işveren) sigortasında, %40 ı ise bireysel sigortadadır. Özel sigorta kurumları buna ilave olarak, diş, ayakta check-up ve göz hizmetleri gibi hizmetlerle kamunun sağladığı sağlık sigortasına ilave sigorta sağlamaktadırlar. b) Cepten Ödemeler ve Katkı Payı Cepten ödemeler, özel hekim ve kurumlara yapılan doğrudan ödemeler, gönüllü sağlık sigortalarına ödenen primler ve ilaç ve hizmetlere yapılan katkı payları şeklinde olabilir. Sağlık hizmetlerine ilişkin özel harcamalar çok iyi kayıt altına alınamadığı için Türkiye de cepten ödemelerin düzeyi ile ilgili güvenilir tahminlerde bulunmak zordur. USH çalışma sonuçları sağlığa yapılan cepten ödemelerin toplam sağlık harcaması içindeki payının 1999 yılında %29,1 ve 2000 yılında %27,6 olduğunu göstermiştir. Türk sağlık sisteminde informal ödemeler de önemli bir sorundur. Yukarıda tanımlandığı üzere, Türkiye de mevcut bütün sağlık sigortası programları bir çeşit katılım payı veya maliyet paylaşımı sistemi içermektedir. Maliye Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı bütün kamu sağlık kurumlarının ücret seviyelerini belirlerken Türk Tabipleri Birliği özel kurumların minimum ücret seviyelerini belirlemektedir. Bütün kamu sağlık sigorta fonlarında hastalar ilaçlar için %20 lik bir katkı payı ödemektedirler. Bu oran emekli üyeler için %10 seviyesindedir. Ayrıca, Yeşil Kart sahipleri için %20 oranında katkı payı öngören kanun 27 Nisan 2005 tarihinde kanunlaşmıştır. Özel sigorta poliçeleri farklılık göstermekle 23

38 birlikte genel olarak ayakta hasta bakımı, doğum hizmetleri ve ilaçlar için %20 lik bir katkı payı almaktadırlar. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde, hastane harcamalarını karşılamada kullanmak üzere döner sermaye işletmelerine izin verilmiştir. Sağlık Bakanlığına ait 536 hastane (toplamın %73,7 si, Bakanlık hastane yataklarının %96 sına denk gelen kısmı) döner sermaye işletmektedir. Ayrıca, üniversite hastanelerinde de 43 döner sermaye bulunmaktadır. Döner sermaye gelirlerinin %50 ye kadar olan bölümü, hastanenin ödemesi gereken faturaları yoksa hizmet sunucularının maaşlarını desteklemek üzere kullanılabilir. Maliye Bakanlığı bu döner sermaye gelirleri üzerinden %15 lik bir vergi tahsil etmektedir. Bu değer, özel hastanelerin gelirleri üzerinden ödedikleri %18 lik KDV ye benzemektedir. Döner sermaye fonlarının kullanımı harcama kalemlerine göre kısıtlamalara tabi olmadığı için hastanenin işletme harcamalarını karşılamada esnek bir kaynak sağlamaktadır. USH 2000 Araştırmasına göre, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde genel bütçenin payı %35 civarındadır. Bu bulgu, hastaneler için bir çeşit sübvansiyonun varlığına işaret etmektedir. Buna göre, sosyal sigorta kurumları, hastane hizmetleri için gerçek hizmet maliyetlerinden daha az ödeme yapmaktadırlar. İlaç harcamalarının sübvanse edilmediği göz önüne alındığında bu durum, sosyal sigorta kurumlarının toplam sağlık harcamaları içinde ilaç harcamalarının payının yapay olarak daha yüksek görünmesine neden olabilir Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesi ve Yönetimi 1) Sağlık Sisteminin Planlanması, Düzenlenmesi ve Yönetimi Türkiye de sağlık politikasının belirlenmesi, planlanması, düzenlenmesi ve yönetimi parçalanmış bir yapıya sahiptir ve farklı paydaşlar arasında dengesiz bir şekilde dağılmaktadır. Sağlık kurumlarının hakkaniyetli, yüksek kaliteli ve etkili sağlık hizmetleri sağlaması için planlanması, koordine edilmesi, mali açıdan desteklenmesi ve geliştirilmesi konularındaki tüm sorumluluk Sağlık Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Milli Savunma Bakanlığı, Üniversiteler, DPT ve diğer devlet kurumları arasında paylaşılmaktadır. Sağlık Bakanlığı, sağlık sektöründe politikaların belirlenmesi, programlar aracılığı ile ulusal stratejilerinin uygulanması ve sağlık hizmetlerinin sunumundan sorumlu temel devlet kurumudur. Birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinin, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinin temel sunucusudur. 24

39 Devlet Planlama Teşkilatı nın iki ayrı planlama rolü bulunmaktadır. DPT, 5 yıllık kalkınma planlarının hazırlanması yoluyla stratejik planlamadan sorumlu olup aynı zamanda yatırım onayı ve planlanmasından da sorumludur. DPT sağlık hizmetleri alanında yapılacak her türlü yeni yatırımı onaylaması gereken makamdır. Sağlık Bakanlığı, sağlık sektörü politika hedeflerinin belirlenmesinde veya sağlık hizmetlerinin sunumunun planlanmasında sorumluluklara sahip olmakla birlikte, esas itibarıyla kendi çerçevesi altında sağlanan sağlık hizmetlerinin yönetilmesi ile ilgilenmektedir (hastaneleri ve diğer sağlık kurumları yoluyla). Üniversite hastanelerinin her biri bağımsız bir kuruluştur ve yatırımlar hariç her hangi bir merkezi planlama makamının yasal yönetimine tabi değildir. Hastaneler tek başlarına, stratejik hedeflerin, kısa dönemli tedbirlerin ve uygulamaların denetlendiği ve düzenlendiği planlama çevrimlerine dahil değildir. İllerde valiler (merkezdeki bütün bakanlıkların temsilcileri) ve il sağlık müdürleri (81 il için) Sağlık Bakanlığı tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin yönetiminden sorumludur. İl sağlık müdürleri idari açılardan valiliğe teknik açıdan ise Sağlık Bakanlığı na karşı sorumludur. 2) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Sağlık hizmetlerinin sunumunda en büyük rol kamuya aittir. Hizmet sunumunda iki temel kamu kurumu Sağlık Bakanlığı ve Üniversitelerdir (SSK, Şubat 2005 tarihine kadar ikinci büyük hizmet sunucusu iken bu tarihten itibaren tüm kurumları Sağlık Bakanlığına devredilmiştir). Ancak bu rapor 2005 öncesi sağlık ve ilaç harcamalarını ele aldığı için bundan sonraki bölümlerde SSK sağlık kurumları eski örgütlenme modeline göre sunulacaktır. a. Sağlık Bakanlığı Sağlık Bakanlığı birinci basamak sağlık hizmetleri, koruyucu sağlık hizmetleri ve ana ve çocuk sağlığı hizmetlerinin temel sunucusudur. Bu hizmetler, 1961 yılında Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanunu na dayalı olarak ülke genelinde açılmış olan sağlık ocakları ve sağlık evleri aracılığıyla sunulmaktadır. Sağlık Bakanlığı na bağlı sağlık evi ve sağlık ocağı bulunmaktadır. Bakanlık ana ve çocuk sağlığı hizmetleri ve 25

40 diğer bazı temel koruyucu sağlık hizmetleri için birçok dikey program yönetmektedir. Bu programların özellikle kentsel alanlarda yürütülmesi için 280 ana ve çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi ile, 272 verem savaş dispanseri ve az sayıda diğer uzmanlaşmış merkez ve dispanser de bulunmaktadır (Ministry of Health, 2003). Sağlık Bakanlığı ayrıca, yatak kapasitesine (toplam yatak kapasitesinin %50,4 ü) sahip 668 hastanelik bir ağı da işletmektedir (Ministry of Health, 2003). SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı na transferinden sonra Sağlık Bakanlığı na bağlı hastane ayısı 827 e ulaşmıştır. b. Milli Savunma Bakanlığı Milli Savunma Bakanlığı da, temel olarak askeri personele ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere hizmet veren 42 hastanelik ( yatak kapasitesi, toplam yatak içinde %8,8 lik bir pay) (Ministry of Health, 2003) bir sağlık hizmet ağı işletmektedir. Bu hastanelerin kapasitelerinin %5 i sivil hastalar için kullanılabilmektedir. Lisans ve yüksek lisans seviyesinde eğitim veren iki tane Milli Savunma Bakanlığı hastanesi bulunmaktadır. c. Üniversiteler yatak kapasitesine sahip 50 üniversitenin temel sorumluluğu üçüncü basamak sağlık hizmetlerini sunmak olmakla birlikte sevk sisteminin yetersizliği nedeniyle bu hastaneler birinci basamak sağlık hizmetleri için de kullanılmakta ve bu durum kaynakların verimsiz kullanımına yol açmaktadır. d. SSK SSK daha önce de belirtildiği üzere son zamanlara kadar (Şubat 2005), 136 hastane ( yatak kapasitesi, toplam yatakta %16,1 lik pay) (Sağlık Bakanlığı, 2003), 209 sağlık istasyonu (kapsam olarak Sağlık Bakanlığının sağlık evlerine benzeyen) ve 179 sağlık dispanserinden (Sağlık Bakanlığı sağlık ocaklarına eşdeğer) oluşan önemli bir sağlık kurumları ağı işletmekteydi. 26

41 İlaç Piyasasının Düzenlenmesi (1) Türkiye de İlaç Arzı İlaç Türkiye de büyük ve karmaşık bir sanayi dalını temsil etmektedir. Sağlık hizmetlerinin büyük oranda kamu tarafından sağlanmasına karşılık, ilaç özel sektörün hakimiyetindedir. İlaçların ve tıbbi malzemelerin üretimi, ithali, depolanması, toptan satışı ve perakende satışı işlemleri tümüyle özel firmalar tarafından yürütülmektedir. Bunun tek istisnası yakın bir döneme kadar (Şubat 2005) SSK tarafından işletilen ilaç fabrikası olmuştur. Mayıs 2005 tarihi itibarıyla piyasada bulunan 167 ilaç firması (33 çok uluslu firma ile çoğu yerel, jenerik ilaç üreten 134 firma) aktif bileşeni ve farklı biçimlerdeki (yaklaşık 7.000) ürünü sunmaktadır. Bu ilaçlar 2002 yılında, 100 den azı faal olan 434 tescilli depo ve yaklaşık özel eczane aracılığıyla dağıtılmıştır (IEIS, 2003; Sağlık Bakanlığı, 2003). Eczacılık diploması olan herkes, il sağlık müdürlüğüne lisans başvurusu yapmak suretiyle serbest (perakende) eczane açabilir yılları arasında ihracatın ithalata oranı %12,9 dan %9,1 e düşmüştür (Tablo 3.6). Yıllar Ham Madde Tablo 3.6. İlaç Sanayisinde İthalat ve İhracat İhracat (Milyon $) İthalat (Milyon $) Son Ürün Toplam (1) Ham Madde Son ürün Toplam (2) İhracatın İthalata Oranı (1) / (2) (%) , , , , , , , ,1 Kaynak: İEİS,

42 (2) Piyasaya Giriş Düzenlemeleri Sağlık Bakanlığı na bağlı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü ilaçların ruhsatlandırılması, satış izni/onayı, fiyatlandırması, yasal sınıflaması ve denetimi konusunda yetkili tek makamdır. Genel Müdürlüğün görevleri arasında ilaçların kaydedilmesi, onaylanması ve fiyatlandırılmasını sağlamak, izlenmesi gereken kuralları belirlemek ve ilaçların reklamını denetlemek, ilaçların ve ilaç üretim fabrikalarının denetimini yapmak sayılabilir. Bu görevleri yürütürken Sağlık Bakanlığına, üniversite öğretim üyeleri, farmakologlar, farmasötik teknologlar, klinik uzmanlar, bakanlık temsilcileri ve diğer ilgili uzmanlardan oluşan çok sayıda komisyon/komite yardımcı olmaktadır. (3) Fiyatlandırmanın Düzenlenmesi Orijinal ürünlerin fiyatının belirlenmesinde temel olarak her yıl tespit edilen 5 AB ülkesinin (2005 yılı için Fransa, İspanya, İtalya, Portekiz ve Yunanistan) oluşturduğu sepet kullanılmaktadır. Orijinal ürünlerin referans fiyatı, bu 5 referans ülke arasında en düşük fabrika çıkışı fiyatının en fazla %100 üne veya böyle bir fabrika çıkışı fiyatı mevcut değilse, o ülkedeki tüketici satış fiyatından KDV oranı ve eczacı ve depocu kârlarının düşülmesiyle elde edilen depocuya satış fiyatının %100 ü düzeyine göre ayarlanmaktadır. Tüketici satış fiyatı ise, bu satış fiyatı üzerine öngörülen depocu ve eczacı kâr oranları ile KDV ilave edilmesiyle belirlenmektedir. Jenerik ürünler için referans fiyatı ise orijinal ürünler (5 referans ülkedeki en düşük fabrika çıkış fiyatının %100 ü) için belirlenen referans fiyatın en fazla %80 i olarak belirlenmektedir. Orijinal ürünlere benzer olarak eğer fiyatlandırması yapılan ürünün ithal edilen ülkedeki fabrika çıkışı satış fiyatı jenerik ürünün referans fiyatından daha düşük ise, bu durumda ithal edilen ülkedeki fabrika çıkış fiyatı o jenerik ürüne ait referans fiyatı olarak kabul edilmektedir. Tüketici satış fiyatı ise satış fiyatı üzerine, geçerli depocu ve eczane kârlarının ilave edilmesiyle belirlenmektedir. 28

43 4. Türkiye de Sağlık Harcamaları 4.1. Verilerle İlgili Konular Türkiye de veri toplamada farklı zamanlarda kullanılan farklı yöntemler nedeniyle sağlık harcamalarının zaman içinde ve diğer ülkelerle karşılaştırılması kolay olmamaktadır. İlk Ulusal Sağlık Hesapları çalışması 1999 ve 2000 yılları için yapılmıştır. Bu çalışma diğer OECD üyesi ülkeleri tarafından da kullanılan Sağlık Hesapları Sistemi (SHS) metodolojisini kullanmıştır. Dünya Bankası Türkiye nin 2001 yılındaki sağlık harcamalarını tahmin etmiş olmakla birlikte bu çalışmada yeni veri kullanılmamıştır sonrasında sağlık harcamaları ile ilgili veriler devlet kurumlarının hesaplamalarından alınmıştır (Örn. DPT). Şekil 4.1. Toplam Sağlık Harcamalarının Düzeyi (GSMH yüzdesi olarak) ile İlgili Farklı Tahminlerin Sonuçları 7 6,4 6,6 6 5, ,8 3,7 3,9 4,2 3,6 4,1 3,3 3,7 3,7 4,1 3,6 4,7 4,0 4,1 4,3 3,9 4,3 4,3 4,5 4,5 3 3, * 1993* 1994* 1995* 1996* 1997* 1998* 1999** 2000** 2001*** 2002**** 2003**** GSMH nın % si (Diğer Araştırmalar) GSMH nın % si (DPT) * için Sağlık Bakanlığı, ** için USH, ***2001 için Dünya Bankası, ve **** için DPT. Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 1997; 2001a; 2001b. Kartal ve diğerleri, State Planning Organization, 2005 ( World Bank, 2003b. 29

44 Şekil 4.1, toplam sağlık harcaması tahminlerinin nasıl farklılaştığını göstermektedir. DPT ve Sağlık Bakanlığı tahminlerinin, kamu sağlık harcamalarını doğru olarak tahmin etmelerine karşın özel harcamaların boyutunu (örneğin cepten yapılan ödemeleri) yeterince yansıtamamış olması mümkündür. Bu durum, kısmen, SHS çerçevesi kullanılarak tahmin edilen sağlık harcamalarının neden Türkiye nin geleneksel ve resmi istatistiklerinden daha yüksek olduğunu açıklayabilir. SHS çerçevesinin geniş kapsamı (örneğin USH çalışması özel sektör, belediyeler, dernek ve vakıflar, cepten yapılan harcamalar gibi diğer çalışmalar tarafından ayrıntılı olarak ele alınmayan sağlık harcamalarını da kapsamıştır) ve verilerin uluslararası karşılaştırılabilirliği nedeniyle, analizimizi USH çalışmalarında üretilen veriler üzerinde odaklandıracağız. Ancak bu durum, diğer resmi ve bağımsız çalışmaların katkı ve yararlarını ortadan kaldırmamaktadır Türkiye de Sağlık Harcamalarının Anatomisi USH araştırmalarından alınan iki tahmine göre, Türkiye sağlığa 1999 yılında 4.984,54 Trilyon TL (26 Milyar ABD$ SGP) ve 2000 yılında ise 8.247,89 Trilyon TL (30 Milyar ABD$ SGP) harcamıştır. Kişi başına harcama ise, 1999 yılında 392 ABD$ SGP ve 2000 yılında 443 ABD$ SGP olarak gerçekleşmiştir. USH çalışmasına göre (Kartal ve diğerleri, 2004), 2000 yılında toplam harcamaların yaklaşık %24,8 i ayakta hastalara verilen ilaçlar için yapılmıştır. Türkiye deki toplam sağlık harcamasının ülkenin GSYİH na oranı 1999 ve 2000 yıllarında sırasıyla %6,4 ve %6,6 olarak bulunmuştur. Daha sonra ele alınacağı üzere, GSYİH nın % si olarak toplam sağlık harcaması açısından ele alındığında ve diğer ülkelerle karşılaştırıldığında Türkiye nin toplam sağlık harcamaları düşük değildir. Ancak, Türkiye deki sağlık harcamasının yapısını kapsamlı bir şekilde anlamaksızın, değerlendirmeye yönelik her hangi bir çalışma yürütmemiz mümkün olmayacaktır. Aşağıdaki bölümlerde Türkiye deki toplam sağlık harcamasının temel kaynakları, sağlık finansmanındaki temel aktörler (USH terminolojisiyle finansman kurumu ) ve sağlık harcamalarının temel kullanım alanları ele alınacaktır Kaynağına Göre Sağlık Harcamaları Şekil 4.2 de görüldüğü üzere Türkiye deki toplam sağlık harcaması çok büyük oranda örgütlü mekanizmalarla (örgütlü finansman) finanse edilmektedir. Cepten yapılan ödemeler 2000 yılında toplam sağlık harcamasının %27,6 sını oluşturmaktadır. Sosyal güvenlik kurumları (toplam sağlık harcamasının %34,9 u) ve genel devlet (toplam sağlık harcamasının 30

45 28 i) harcamaları birleştirildiğinde, Türkiye deki toplam sağlık harcamasının yarıdan fazlası (%63) kamu tarafından, geri kalanı özel sektör tarafından finanse edilmektedir. Bunlar arasında özel sigorta kurumları ve şirketler (sağlık sigortası dışında) sağlık finansmanında küçük de olsa benzer rol oynamışlardır (toplam sağlık harcamasında sırasıyla %4,4 ve %3,6 lık bir bölümü karşılamışlardır). Özel sektörde egemen olan finansman şekli, toplam sağlık harcamaları içindeki %27,6 lık payı ile cepten yapılan ödemelerdir. Şekil 4.2. Türkiye de Kaynak İtibarıyla Toplam Sağlık Harcamaları (2000) Sosyal Güvenlik %34 HHEKAK'lar * %2 Şirketler %4 Özel Sigorta %4 Genel Devlet (Sosyal Güvenlik Hariç) %28 Cepten Ödemeler %28 * Hanehalkına Hizmet Eden Kar Amaçsız Kurumlar Kaynak: Kartal ve diğerleri, Sağlık finansman kaynaklarının daha detaylı analizi, Türkiye de sağlık harcamalarının diğer yapısal özelliklerini ortaya koymaktadır. Tablo 4.1 farklı finansman kurumlarının yaptıkları cari harcamaları göstermektedir. Merkezi devlet tarafından yapılan harcamalar toplam sağlık harcamaları içinde %21,7 lik bir paya sahip olup yerel yönetimlerin payı oldukça küçüktür (toplam harcamanın %4,1 i). Bu elbette Türkiye nin, yerel yönetimlerin 31

46 sağlık kaynaklarının tahsisi de dahil olmak üzere sosyal sektör harcamalarında daha büyük rol aldığı federal sisteme sahip ülkelerden farklı politik ve yönetim yapısını yansıtmaktadır. Tablo 4.1. Finans Kurumlarının Cari Sağlık Harcamaları, 2000* Finansman Kurumu Cari Sağlık Harcamaları Payı (%) Merkezi Devlet 21,77 Sağlık Bakanlığı Sağlık Programları 9,47 Yeşil Kart 2,25 Katma bütçeli kurumlar 1,12 Devlet memurlarına verilen sağlık hizmetleri 7,09 Diğer 1,84 Yerel Yönetim 4,16 Sosyal Güvenlik Kurumları 35,75 SSK 19,20 Emekli Sandığı 7,62 Bağ-Kur 8,93 Toplam Kamu 61,67 Özel sosyal sigorta 0,77 Özel sigorta şirketleri 3,72 Hanehalkı cepten yapılan ödemeler 28,60 İşletmeler 3,75 Diğer 1,49 Toplam Özel 38,33 Toplam 100,00 * Bu tablodaki yüzdeler Şekil 4.2 de verilen yüzdelerden biraz farklıdır. Bunun nedeni, Tablo 4.2 de sunulan veriler toplam sağlık harcamalarını yansıtırken bu tablo cari sağlık harcamalarını yansıtmasıdır. Toplam sağlık harcamaları ile cari sağlık harcamaları arasındaki fark, toplam harcamaların yatırım harcamalarını da kapsamasından kaynaklanmaktadır. Kaynak: Kartal ve diğerleri, Sosyal güvenlik kurumları arasında SSK en önemli finansman kurumudur. Bu kurumun toplam sağlık harcamasındaki payı (%19,20) diğer iki sosyal güvenlik kurumunun (Emekli Sandığı ve Bağ-Kur) toplamından daha büyüktür. Toplam sağlık harcamasındaki payı açısından ele alındığında SSK nın sağlık finansmanındaki rolü, merkezi devlet bütçesinden sağlık sektörüne yapılan toplam bütçe tahsisine yaklaşmaktadır. Bu nedenle, sağlık sistemi reformu çabalarında SSK nın dönüşümü ve bunun yaratacağı sonuçlar politika belirleyiciler tarafından özellikle göz önüne alınmalıdır. İşletmelerin sağlık harcamaları toplam sağlık harcamalarının sadece %3,75 ini oluşturmaktadır. Özel sigorta şirketlerinin toplam sağlık harcamasındaki payı ise %4 ün biraz 32

47 üzerindedir. Türkiye nin ekonomisi daha da geliştikçe ve farklı sağlık ve sigorta ürünlerine olan talep arttıkça bu iki sektörün ilave finansman sağlama konusundaki destekleri daha da artabilir. Yüzeyel bir bakış açısıyla hanehalkı tarafından yapılan cepten harcamalar (toplam sağlık harcamasının %27,6 sı) konusunda endişelenmeye gerek görülmemektedir. Ancak bu harcamaların yarattığı mali yükü kimin karşıladığı konusunda kapsamlı bir analiz olmaksızın sağlık hizmetlerinin finansmanının hakkaniyet yönünü değerlendirebilmek mümkün olmayacaktır. Birçok diğer ülkede olduğu gibi Türkiye de de ilaç katkı payı yaygın bir uygulama olmasına rağmen, sigortalı olanlar veya yüksek gelir grubunda olanlar için cepten yapılan harcamalar çok büyük bir mali yük oluşturmayabilir. Ancak Yeşil Kart programı kapsamındaki yoksul kişilerin sayısındaki artışa rağmen, yoksulların, sigortalı olmayan nüfus içindeki oranının artması Türkiye deki sağlık sigorta kapsamının halen hakkaniyete dayalı olmadığını göstermektedir (Tablo 4.2). Buna ilave olarak, yaptığımız hanehalkı veri analizi (Ek 1), hasta olduğu halde hiçbir şey yapmayan bireylerin %47 sinin bunun temel nedeni olarak paralarının olmamasını ifade ettiğini ortaya koymuştur. Bu yüzde düşük gelir grubundakiler için (%62) yüksek gelir grubundakilere göre (%17) daha yüksektir. Özellikle düşük gelir grubundaki nüfus için sağlık hizmetlerine finansal erişim halen ciddi bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Tablo 4.2. Türkiye de Gelir Gruplarına Göre Sigorta Dağılımı Gelir Dilimi 1. Gelir Dilimi 2. Gelir Dilimi 3. Gelir Dilimi 4. Gelir Dilimi 5. Gelir Dilimi Yerleşim Yeri Bir Sağlık Kurumuna Son Ziyaretin Ortalama Maliyeti (TL) Gruptaki Sigortalı Bireyler Yüzdesi Kır % Kent %54 Kır % Kent %77 Kır % Kent %75 Kır % Kent %87 Kır % Kent %88 %46 %73 %70 %86 %86 Kaynak: World Bank, 2003a. Not: Ödemeler sadece ayakta hasta ziyaretleri içindir. Bu hesaplamalarda Yeşil Kart sigortasına sahip olunması sigorta sahipliği olarak sayılmamaktadır. 33

48 Temel Finansman Kurumlarının Sağlık Harcaması Eğilimleri Yukarıda belirtildiği üzere devlet ve sosyal güvenlik kurumları gibi finansman kurumları Türkiye de sağlık finansmanında önemli rol oynamaktadır. Bu nedenle bu farklı kurumların zaman içinde oynadıkları göreceli rolleri incelemek yararlı olacaktır. Farklı zaman dönemlerine ait toplam sağlık harcama tahminleri güvenilir olmamakla birlikte, finansman kurumları ne kadar para harcadıkları yönünde kapsamlı bir bilgiye sahiptir. Bu amaçla merkezi devletin Sağlık Bakanlığı, üniversiteler ve devlet memurları ve bağımlıları için yaptığı sağlık harcamaları ile temel sosyal güvenlik kurumları (SSK, Emekli Sandığı, Bağ- Kur) ve Yeşil Kart yoluyla gerçekleştirdiği sağlık harcamaları bilgileri elde edilmiş ve bu kurumların ( ) sağlık harcamaları düzeyi analiz edilmiştir. Tablo 4.3 de temel kamu kurumlarının sağlık harcamalarını yıllar itibariyle ABD$ SGP ve yüzde artış olarak gösterilmektedir sağlık harcamaları ile karşılaştırıldığında kamu kurumlarının sağlık harcamalarında düzenli bir artışın olduğu görülmektedir (Şekil 1.3 de gösterildiği gibi). Merkezi devletin 1995 yılında ve SSK nın 1994 yılındaki sağlık harcamalarında bazı düşüşler olduğunu hatırlatmak gerekmektedir. Bu yıllarda Türkiye ciddi ekonomik krizler yaşadığı için bu temel kamu kurumlarının sağlık harcamalarının krizden etkilenmeleri sürpriz sayılmamalıdır. Toplam sağlık harcaması payı cinsinden SSK en büyük sosyal güvenlik kurumu olarak kalmakla birlikte Bağ-Kur özellikle 1999 dan sonra harcama düzeyi, en hızlı artan kamu kurumu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu durum, Bağ-Kur un kapsamının 3235 sayılı Kanun çerçevesinde sigortalıların bakmakla yükümlü olduğu kişilere de genişletilmesi ile açıklanabilir. Bu eğilimler Şekil 4.3 te daha fark edilebilir hale getirilmiştir. Aynı şekilde yeşil kart sahibi bireylerin sayısındaki artış ile bu programın son dönemlerde sağlık harcama düzeyi de hızla artmıştır. Karşılaştırmalı olarak ele alındığında, SSK, Emekli Sandığı ve devlet memurları programlarındaki harcama artışı bu denli kayda değer değildir. 34

49 Tablo 4.3. Türkiye de Yıllar İtibarıyla Kamu Sağlık Harcamaları Eğilimleri (Milyon ABD$, SGP) Yıllar Merkezi Devlet a, i, j % Değişim SSK b, f % Değişim Emekli Sandığı b, e % Değişim Bağ- Kur b, g % Değişim Yeşil Kart Programı c, d, h % Değişim , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,5 a Sağlık Bakanlığı, b Sağlık Bakanlığı, 1997; 2001a; 2001b. c Ministry of Health, d Maliye Bakanlığı ( (turkey-health expenditures.pdf) e Emekli Sandığı ( f Sosyal Sigortalar Kurumu, 2001; 2002; g Bag-Kur, 2001; 2002; h 1992 ve 1993 yılları için rapor edilen sadece bir tek harcama olduğu için; bu yıllar arasında büyük değişiklik olmadığı varsayılarak 1992 harcama düzeyini hesaplamak için bu rakam ikiye bölünmüştür. i Sağlık Bakanlığı ve Üniversitelerde aktif çalışan devlet memurlarına ait tedavi ve ilaç harcamaları, Sağlık Bakanlığı ve üniversitelerin genel bütçe tahsisatlarından hariç tutulmuştur. Bunun nedeni, bu harcamaların yıllarına ait devlet memuru sağlık ve ilaç harcamaları rakamlarına dahil edilmesidir. Ancak aynı işlem yılları için veri yokluğu nedeniyle yapılamamıştır. j Merkezi devlet harcamaları Sağlık Bakanlığı, Üniversite ve Devlet memurları genel bütçe tahsislerini içermektedir. 35

50 Şekil 4.3. Türkiye de Temel Kamu Kurumlarının Sağlık Harcamaları (baz alınan yıl= 1992, ABD$ SGP) Merkezi Devlet SSK Emekli Sandığı Bağ-Kur Yeşil Kart Ortalam a Not: Merkezi Devlet; Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler ve Devlet Memurlarına Genel Bütçeden tahsis edilen harcamaları içermektedir. Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, 1997; 2001a; 2001b. Ministry of Health, Maliye Bakanlığı ( (turkey-health expenditures.pdf) Emekli Sandığı ( Sosyal Sigortalar Kurumu, 2001; 2002; Bag-Kur, 2001; 2002; Fonksiyonlara Göre Sağlık Harcamaları Türkiye de sağlık harcamasının temel kullanım alanları nelerdir? Tablo 4.4 te görüldüğü üzere ayakta hasta hizmetleri ve tıbbi malzemeler, 2000 yılında cari sağlık harcamasının %60 ına yakın bir bölümünü oluşturmuştur (ayakta hasta hizmetleri ve tıbbi malzemeler için sırasıyla %29,74 ve %29,07). Tablo 4.4 deki rakamlar cari sağlık harcamasına dayalı olduğu için daha önce verilen toplam sağlık harcamasına dayalı rakamlardan farklı olabilir. Buna karşılık genelde çok kayda değer bir maliyet odağını oluşturan yatan hasta bakımı, cari sağlık harcamasının sadece %19,89 unu oluşturmaktadır. Burada üzerinde durulması gereken önemli bir nokta tıbbi malzeme sınıflamasının ilaçlarla birlikte tıbbi sarf ve diğer tıbbi malzemeleri de içermesidir. Bu nedenle ilaçların kesin payını 36

51 ortaya koymak kolay değildir. Ayrıca yatan hasta harcamaları da ilaç harcamalarını içermektedir. Cari harcamanın sadece çok küçük bir bölümü (%2,41) halk sağlığı hizmetleri için yapılmıştır. Burada ortaya çıkan temel soru, Türkiye nin ayakta hasta hizmetleri ve tıbbi malzemeler için oransal olarak yaptığı yüksek harcama düzeyi rasyonel bir seçimin mi, yoksa verimsizliğin bir göstergesi midir? Maalesef, harcama yapısı ile ilgili sağlık sonuçları gibi diğer ilgili değişkenler hakkında kapsamlı veriler olmaksızın bu soruyu cevaplandırmamız mümkün görünmemektedir. Uluslararası karşılaştırmalardan sonra bu konuya geri dönecek ve bazı ilave analizler yapacağız. Tablo 4.4. Türkiye de Cari Sağlık Harcamalarının Fonksiyonlara Göre Dağılımı (2000) Fonksiyonlar Cari Harcama (%) Yatan Hasta 19,89 Ayakta Hasta 29,74 Rehabilite Edici Hizmetler 0,88 Yardımcı Sağlık Hizmetleri 3,48 Ayakta Hastalara Verilen Tıbbi Malzemeler 29,07 Halk Sağlığı Hizmetleri 2,41 Sağlık Yönetimi 2,27 Sınıflanamayan Diğer Kategoriler 12,26 Toplam 100,0 Kaynak: Kartal ve diğerleri, Finansman Kurumu ve Fonksiyonlara Göre Sağlık Harcamaları Finansman kurumlarının ülkenin harcama yapısını şekillendirmedeki önemli rolü göz önüne alındığında, farklı finansman kurumlarının nasıl harcama yaptıkları sorusunu incelemek son derece önemlidir. Bu konu iki açıdan incelenebilir: (a) Farklı finansman kurumlarının farklı hizmetleri finanse etmekteki oransal rolü ve (b) Farklı finansman kurumlarının farklı hizmetler açısından bütçe tahsisatı. 37

52 Tablo 4.5 finansman kurumlarının sağlık harcamalarının fonksiyonlara göre dağılımını ortaya koymaktadır. Merkezi devletin bütçesi halk sağlığı ve koruyucu sağlık hizmetlerinin finansmanında tek başına en önemli kaynaktır (toplam kamu sağlık harcamasının %95,8 i). Hastane yatağı ve birinci basamak sağlık hizmetleri toplam arzındaki egemen rolüne karşın merkezi devlet, yatan hasta hizmetlerinde ikinci büyük ödeyici (toplam yatan hasta harcamasında %37,9), ayakta hasta hizmetlerinde üçüncü büyük ödeyici (toplam ayakta hasta harcamasında %19,6) ve ayakta hastalara sağlanan tıbbi malzemelerde üçüncü büyük ödeyici konumundadır (%14,3). Halk sağlığı hizmetleri hariç, sağlık hizmetlerinin finansmanında, sosyal güvenlik kurumları merkezi devletten daha büyük rol oynamaktadır. Sosyal güvenlik kurumları, yatan hasta hizmetleri (toplam harcamanın %46,1 i) ve tıbbi malzemeler (toplam harcamanın %46,8 i) için en büyük ödeyici konumundadır. Ayakta hasta hizmetleri için ise sosyal güvenlik kurumları ikinci en büyük ödeyicidirler (toplam harcamanın %25,2 si). Cepten yapılan harcamalar yatan hasta hizmetlerinde anlamlı bir rol oynamamakla birlikte (toplam harcamanın sadece %8,7 si), ayakta hasta hizmetlerinin finansmanında en önemli kaynağı oluşturmaktadır (toplam harcamanın %42,8 i). Ayrıca, tıbbi malzemelerin finansmanında da önemli bir rol oynamaktadır (toplam harcamanın %32,9 u). Tablo 4.5. Finansman Kurumuna Göre Sağlık Harcamaları (%), 2000 Yatan hastalara verilen tedavi edici hizmetler Ayakta hastalara verilen tedavi edici hizmetler Halk sağlığı ve koruyucu sağlık hizmetleri Ayakta hastalara verilen tıbbi malzemeler Merkezi Devlet 37,9 19,6 95,8 14,3 Yerel Yönetim 1,1 0,5 0,3 0,8 Sosyal Güvenlik Kurumları 46,1 25,2 0,0 46,8 Özel Sigorta 4,4 3,0 0,1 1,4 Cepten Yapılan Harcamalar 8,7 42,8 0,0 32,9 Diğer Finansman Kurumları 1,8 8,9 3,8 3,8 Toplam 100,0 100,0 100,0 100,0 Kaynak: Kartal ve diğerleri,

53 Tablo 4.6 farklı finansman kurumlarının bütçelerini farklı fonksiyonlara nasıl tahsis ettiğini göstermektedir. Merkezi devlet ve belediyeler bütçelerinin %29,9 unu yatan hasta tedavisine, %23,1 ini ayakta hasta tedavisine ve %16,9 unu ise ayakta hastalara verilen tıbbi malzemelere tahsis etmişlerdir. Sosyal Sigorta Kurumları Türkiye de yatan hasta bakımında en büyük finansman kurumu durumunda olmakla birlikte bu harcamalar bu kurumların toplam bütçesinin sadece %25,7 sini oluşturmaktadır. Sosyal Sigorta kurumları kaynaklarının büyük bir bölümünü tıbbi malzemelere (toplam harcamanın %38 i) harcamakta ve bütçelerinin %20,9 unu ise ayakta hastalara verilen tedavi edici hizmetlere ayırmaktadırlar. Buna karşılık, cepten yapılan ödemelerin %44,5 i ayakta hastalara verilen tedavi edici hizmetlere, %33,5 i ise tıbbi malzemelere yapılmıştır. Tablo 4.6. Sağlık Fonksiyonlarının Finansmanı: Finansman Kurumlarının Fonksiyonel Cari Harcamaları, 2000 Merkezi devlet ve yerel yönetim Sosyal güvenlik kurumları Özel sigorta Cepten yapılan harcamalar Diğer finansman kurumları Yatan hastalara verilen tedavi edici hizmetler 29,9 25,7 19,5 6,0 7,0 Ayakta hastalara verilen tedavi edici hizmetler 23,1 20,9 19,9 44,5 50,6 Rehabilite edici hizmetler 1,6 0,9 0,5 0,2 0,6 Yardımcı sağlık hizmetleri 2,1 0,4 2,2 8,9 3,0 Ayakta hastalara verilen tıbbi malzemeler 16,9 38,0 9,3 33,5 21,0 Koruma ve halk sağlığı hizmetleri 8,9 0,0 0,0 0,0 1,8 Sağlık yönetimi 1,0 2,4 23,9 0,0 1,3 Sınıflanamayan diğer kategoriler 16,4 11,6 24,6 6,9 14,7 Toplam 99,9 99,9 99,9 100,0 100,0 Kaynak: Kartal ve diğerleri,

54 5. Türkiye nin Sağlık Harcamalarının Diğer Ülkelerle Karşılaştırılması Türkiye deki sağlık ve ilaç politikalarının ve harcamalarının etkisini diğer ülkelerle karşılaştırmalı olarak değerlendirmek için ideal olarak, sağlık harcamaları ve sağlık sonuçlarını etkileyen diğer faktörler açısından Türkiye ye benzer olan ancak sağlık ve ilaç politikalarında farklılaşan ülkeleri seçmek gerekir. Bu, kişi başına Gayri Safi Yurtiçi Hasıla (GSYİH) ortalaması ve dağılımı; yaş; eğitim; kültür; iklim, beslenme ve sigara içme gibi sağlığı etkileyen yaşam tarzı faktörleri ve kurumlara erişimi etkileyen nüfus yoğunluğu veya kent/kır karışımı açısından benzer ülkelerin seçilmesi anlamına gelmektedir. Karşılaştırma yapılacak ülkelerin sağlık harcaması ve sağlık sonuçlarının tüm bu belirleyiciler açısından benzer olması durumunda, bu ülkeler ile Türkiye arasındaki sağlık harcaması ve sağlık sonuçları farklılıkları sağlık politikası ve sistemlerinin etkisini yansıtacaktır. Ancak bu ilgili boyutlar bakımından tüm ülkeler arasında farklılıklar bulunmaktadır ve bu nedenle tek değişkenli analiz uygulanamaz. Türkiye nin Avrupa Birliğine (AB) potansiyel üyeliği düşünüldüğünde, kişi başına GSYİH sı çok daha düşük olmasına karşın AB üyesi ülkeler üzerinde odaklanmak anlamlı görünmektedir. Karşılaştırma yapılabilecek mükemmel ülkelerin seçimindeki veri sınırlılıkları bir yana, farklı sosyoekonomik gelişmişlik düzeyindeki ülkelerin sağlık/ilaç harcamalarının incelenmesi bu değişkenler arasındaki ilişkinin aydınlatılmasına yardımcı olabilir. Türkiye nin sağlık harcamalarını diğer ülkelerle genel harcama düzeyi hem de yapısı açısından karşılaştıracağız Sağlık Harcamalarının Düzeyi Türkiye nin sağlık harcamaları diğer ülkelerle karşılaştırıldığında ne durumdadır? Şekil 5.1 in gösterdiği üzere Türkiye kişi başına sağlık harcamasında OECD ülkeleri arasında en az harcamayı yapan ülkedir. Ancak Türkiye nin ortalama gelir düzeyi diğer OECD ülkelerinin büyük bölümünden daha düşük olduğu için bu beklenmeyen bir durum değildir (Şekil 5.1). 40

55 Şekil 5.1. OECD Ülkelerinde Kişi Başına Sağlık Harcamaları (ABD$ SGP) Kişi Başına Sağlık Harcamaları (ABD$ SGP) Türkiye (2000) 494 Meksika (2000) 605 Polonya (1999) 911 Macaristan (2001) 920 Kore (2001) İspanya (2001) Japonya (2000) Hollanda (2001) Danimarka (1999) Avustralya (2000) Kanada (1999) Almanya (2001) İsviçre (2001) Kişi Başına GSYİH 1999 (İsviçre=100) 20 0 Kaynak: OECD, Şekil 5.1 bir ülkenin kişi başına sağlık harcama düzeyinin, o ülkenin kişi başına GSYİH seviyesiyle yakından ilişkili olduğunu açık bir şekilde ortaya koymaktadır. Dünya Kalkınma Göstergeleri Veri Tabanına dayanan Şekil 5.2 de ( gelir ve sağlık harcaması arasındaki bu temel ilişkiyi bir kez daha ortaya koymaktadır. 41

56 Şekil 5.2. GSYİH % si Olarak Kişi Başına Sağlık Harcaması ve Toplam Sağlık Harcaması (2002) , ,0 10 Kişi Başına Sağlık Harcaması (ABD $) ,8 6,5 6,3 6,0 5,0 5,2 5, Toplam Sağlık Harcaması (GSYİH %'si olarak ) Yüksek Gelir Dünya Latin Amerika ve Karayipler Türkiye Avrupa ve Orta Asya Orta Gelir Orta Doğu ve Kuzey Afrika Doğu Asya ve Pasifik Düşük Gelir 0 Kaynak: World Bank ( (15 Haziran 2005 te erişilmiştir) Aynı şekilde, kişi başına ilaç harcamaları da kişi başına GSYİH ile yakından ilişkilidir (Şekil 5.3). Veriler doğrusal bir regresyon doğrusu ile birleştirildiğinde Türkiye doğru üzerinde kalmakta, bu da gelir düzeyi ile birlikte değerlendirildiğinde Türkiye nin ilaç harcamaları açısından bir uç değer olmadığını ortaya koymaktadır. Ancak Şekil 5.3 de de görüldüğü üzere ilaç satışları ile gelir ilişkisi tamamen doğrusal değildir. Örneğin, daha yüksek kişi başına GSYİH ye sahip olan Meksika Türkiye den daha az harcama yapmaktadır. Kaçınılmaz olarak hangi ülkenin (Meksika mı Türkiye mi?) Altın Standardı temsil ettiğini söylemek oldukça güçtür. 42

57 Şekil 5.3. Kişi Başına İlaç Satışı ve Kişi Başına GSYİH 500 Kişi Başına İlaç Satışları (ABD $, SGP) Türkiye Yunanistan Çek Cumhuriyeti Portekiz Macaristan Slovakya Meksika İzlanda İsviçre Japonya İtalya Fransa Almanya İsveç Danimarka Finlandiya B.Krallık Hollanda Avustralya Yeni Zelanda Norveç Kişi Başına GSYİH (ABD $, SGP) Kaynak: OECD, Ancak, sağlık harcamalarının ülkenin GSYİH si içindeki payı açısından ele alındığında, GSYİH düzeyine göre çok büyük farklılıkların olduğu görülmektedir. Şekil 5.4 OECD 2004 sağlık verileri kullanılarak oluşturulmuştur. Burada da tekrar görüldüğü üzere Türkiye, gelir düzeyi ile ilişkili olarak toplam sağlık harcamaları açısından bir uç değer değildir. Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı (UNDP) İnsani Gelişmişlik Raporu na (2003) göre Tayland, nüfus büyüklüğü (66 milyon) ve kişi başına GSYİH (Türkiye nin 1997 yılındaki ABD$ SGP değerine kıyasla ABD$ SGP) cinsinden Türkiye ye çok benzeyen bir ülkedir. Tablo 5.1 de gösterildiği üzere, Türkiye ve Tayland daki harcama seviyesi ve modeli birbirine yakındır. Bir ülkenin sağlığa harcaması gereken doğru GSYİH yüzdesi gibi belli bir Altın Standart bulunmamaktadır. Sağlık harcamalarının yapısını detaylı olarak analiz etmeden, sadece uluslararası karşılaştırmalarda toplam harcama düzeyine 43

58 bakarak Türkiye nin sağlık harcama düzeyinin uygunluğu hakkında bir değerlendirme yapmak oldukça güçtür. Şekil 5.4. Sağlık Harcaması (GSYİH % si olarak) ve Kişi Başına GSYİH 14 ABD Sağlık Harcaması (GSYİH % si ) İsviçre Yunanistan İzlanda Fransa Portekiz Avustralya İsveç Kanada Belçika Norveç Danimarka Yeni Zelanda Hollanda Macaristan İtalya Avusturya İspanya Japonya B. Krallık Finlandiya Türkiye Çek Cumhuriyeti İrlanda Polonya Slovakya Meksika Kore Almanya Lüksemburg Kişi Başına GSYİH (ABD$ SGP) Kaynak: OECD, Tablo 5.1. Türkiye ve Tayland ın Karşılaştırılması Gösterge Türkiye Tayland Nüfus 68 milyon 62 milyon GSYİH/kişi başına (ABD$, SGP) GSYİH % si olarak sağlık harcaması %6,6 (2000) %6,1 (2001) Sağlık harcamasının kamu harcaması içindeki payı %62 %33 Sağlık harcamasının payı olarak ilaç harcaması %24 %34 Kaynak: United Nations Development Program, 2003; OECD, 2004; Thailand Institute of Health Policy, 2001;

59 5.2. Finansman Kurumlarına Göre Sağlık Harcamaları Burada incelenmesi gereken temel soru, toplam sağlık harcamalarının ne kadarı bireyler tarafından yüklenilmekte (ya da ne kadarı toplum üyeleri tarafından paylaşılmaktadır) sorusudur. Bu, sağlık hizmetlerinin finansmanında hakkaniyetin bir göstergesi olarak kullanılabilir (WHO, 2000a; Hsiao ve Liu, 2001). Türkiye de toplam sağlık harcaması içinde %63 gibi bir payla kamunun önemli bir rol oynadığı açıktır. Bu durum genelde diğer bazı OECD ülkelerine benzemektedir. Şekil 5.5 seçilmiş ülkelerde sağlık finansmanında kamu özel sektör karışımının genel özelliklerini sunmaktadır. Toplam sağlık harcamasında kamunun payı Meksika da %48 ile Danimarka da %85 oranı arasında değişmektedir. Meksika sağlık harcamasının yarıdan azının kamu fonlarından geldiği tek ülkedir. Toplam sağlık harcamasındaki kamu payı genellikle sağlık finansmanında hakkaniyetin önemli bir göstergesi olarak kullanılmaktadır. Kore, Tayland ve İsviçre ile karşılaştırıldığında Türkiye de kamu sektörü sağlık hizmetlerinin finansmanında daha büyük rol oynamaktadır yılı rakamlarına göre Tayland toplam sağlık harcamalarının sadece %33 ü kamu tarafından karşılanmıştır (Tablo 5.1). Şekil 5.5. Sağlığın GSYİH İçindeki Payı ve Kamu/Özel Sektörün Oransal Payı ABD$ SGP GSYİH % ,5 10, ,0 30 8,8 31 8,2 15 7,9 34 7,4 7, ,4 5,0 6,3 5,6 6,4 12,0 10,5 9,0 7,5 6,0 4, ,0 1,5 0,0 İsviçre Almanya Kanada Avusturalya Danimarka Hollanda Japonya İspanya Bulgaristan Kore Polonya Meksika Türkiye Kişi başına kamu harcaması, 1999 Kişi başına özel harcama, ' da GSYİH %' si Kaynak: OECD,

60 Bununla birlikte ülkeler arasında kamu finansmanı yönünden farklı sistemler bulunmaktadır. Örneğin, Avustralya, Kanada ve Danimarka gibi bazı ülkelerdeki kamu kaynakları neredeyse tamamen genel gelirlere dayanmakta ve merkezi, eyalet ve yerel yönetimleri kapsamaktadır. Almanya, Macaristan, Kore ve Polonya gibi diğer ülkelerde ise kamu harcamalarının %80 90 ını sosyal sigorta oluşturmaktadır. Türkiye ise Meksika, İsviçre ve Tayland ile birlikte, genel vergi geliri ve sosyal sigorta finansmanı karışımına sahiptir; bununla birlikte Tayland da sosyal güvenlik, kamu fonlarının %30 unu kullanmakta iken bu oran Türkiye de çok daha yüksek yüzdeye sahiptir (%55,5) (Kartal ve diğerleri, 2004). SHS ye dayanan sağlık hesapları, yeni bir metodolojik özellik olarak özel harcamanın farklı alt bileşenleri arasında ayrım yapmaktadır. Özel sektör özel sağlık sigortası, hanehalkı cepten yapılan ödemeler, kar amacı gütmeyen kurumlar ve işletmelerden oluşmaktadır. Şekil 5.6 dan görülebileceği üzere, özel finansmanın iki temel bileşeninin rolü ülkeler arasında büyük oranda değişiklik göstermektedir. Hemen hemen bütün ülkelerde (Hollanda hariç) cepten yapılan ödemeler özel finansman kaynaklarının en büyük bölümünü oluşturmuştur. Bu rakam Hollanda da %30 iken Meksika da %95 dir. Bu açıdan da Türkiye nin ortalamanın dışında kalması ya da bir sapmanın olması söz konusu değildir. Şekil 5.6 ayrıca yüksek gelirli OECD ülkelerinde özel sağlık sigortasının orta ve düşük gelirli ülkelere nazaran daha yaygın olduğunu göstermektedir. Macaristan da cepten yapılan ödemelerin informal ödemeleri de (şükran parası diye adlandırılan) içerdiğini belirtmek gereklidir. Bu olgu Türkiye de de mevcuttur; Tatar ve diğerlerinin 2003 yılında yaptığı araştırma, kamu sektörüne yapılan toplam ödemelerin %62 sinin formal %38 inin informal olduğunu ortaya koymuştur. Bu konu Türkiye de çok az sayıda çalışma tarafından ele alındığı için informal ödeme uygulamasının yaygın olup olmadığı ve harcama miktarının çok önemli boyutta olup olmadığı açık değildir. Bunun doğru olması durumunda USH çalışması da dahil olmak üzere daha önce yapılan tüm sağlık harcaması çalışmalarının toplam sağlık harcamalarını ve özel sağlık harcamalarını olduğundan az tahmin ettiğini söylemek mümkündür. Bu konu bölüm 6.2 de daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. İnformal ödemeler sağlık güvencesi olan hastaların hizmet sunucularına ayni veya nakdi olarak yaptığı bütün kural dışı ödemelerdir. Bıçak parası olarak ifade edilen ödemeler kadar, örneğin SSK lı olduğu halde herhangi bir nedenle kişinin ilaç bedelinin tamamını cepten ödeyerek temin etmesi de informal ödeme kapsamında değerlendirilir. Ayrıca, hastanede yatan hastalara kullanılan ancak serbest eczanelerden temin edilen ilaçlar da OECD-SHA metodolojisine göre bu kapsamdadır. 46

61 Şekil 5.6. Finans Kurumlarına Göre Özel Sağlık Harcamaları 100% 90% 80% % 22 60% 38 50% 40% % % 28 10% 0% Meksika Danimarka Polonya Japonya Macaristan İspanya Kore TÜRKİYE İsviçre Avustralya Kanada Almanya Hollanda Cepten Ödemeler Özel Sigorta Kar Amacı Gütmeyen Kurumlar Şirketler Diğer Kaynak: Orozs ve Morgan, Mal/Hizmetlere Göre Sağlık Harcamaları Bu bölümde incelenmesi gereken temel soru harcamanın ne için yapıldığıdır. Farklı harcama yapıları, ülkelerin kaynak tahsisindeki göreceli verimsizliklerinin göstergesi olabilir. USH nın önemli özelliklerinden biri, sağlık hizmeti fonksiyonu ile hizmet sunucusu arasında yaptığı ayırımdır. Verilerin uluslararası karşılaştırılabilirliği açısından fonksiyonel sınıflama son derece önemlidir. OECD SHS de fonksiyonların sınıflamasında iki yaklaşım uygulanmaktadır: (a) sağlık hizmetinin amacı (tedavi, rehabilite edici bakım ve uzun 47

62 dönemli bakım, vb.) ve (b) sağlık hizmetinin teknik ve yönetsel (yatan hasta, ayakta hasta, vb.) özelliklerini yansıtan üretim modu Hizmetler ve Tıbbi Malzemeler İçin Yapılan Sağlık Harcamaları Şekil 5.7, bir ülkenin toplam sağlık harcamaları içindeki kişisel sağlık harcamaları payını toplam sağlık harcamasının payı olarak tıbbi malzemeler** için yapılan harcamalarla karşılaştırmaktadır. Türkiye, toplam sağlık harcamasının yüksek bir bölümünü (%28) tıbbi malzemelere yapan bir ülke olarak Macaristan ı takiben (%33) ikinci sıradadır. Bunun çok yüksek olup olmadığını belirlerken, ele alınması gereken konu, diğer sağlık hizmetlerine veya sağlıkla ilgili olmayan mal ve hizmetlere yapılan harcama ile karşılaştırıldığında tıbbi malzemeye yapılan harcamadan elde edilen marjinal faydadır. Eğer Türkiye toplam sağlık harcamasının önemli bir bölümünü tıbbi malzemelere (muhtemelen esas itibarıyla ilaçlara) harcamakta ise, bu oransal olarak yüksek harcamanın verimli olması için, sağlıkla ilgili ve sağlık alanı dışındaki diğer mal ve hizmetlere yapılan harcamanın marjinal değerinin, diğer ülkelerdekine kıyasla Türkiye de çok daha düşük olması gerekmektedir. Ancak alternatif tıbbi tüketim davranışlarından göreceli marjinal değeri (yani sağlık üzerindeki etkiyi) ölçmemiz mümkün değildir. Türkiye nin karşılaştırma yapılan ülkelere oranla, sağlık harcamalarının oransal olarak daha yüksek bir yüzdesini ilaçlara harcamasının temel nedeni, kişi başına daha az sayıda hastane ve hekime sahip olması ve bu nedenle de bireylerin hizmet alma şansının ilaç alma şansından daha düşük olması olabilir (ikame etkisi). ** Tıbbi malzemeler ayakta hastalara temin edilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerini diğer tıbbi malzemeleri içermektedir. Toplam harcamanın dağıtımı tam olarak yapılamamıştır. 48

63 Şekil 5.7. Fonksiyonlara Göre Sağlık Harcamaları (Toplam Sağlık Harcaması = 100) TÜRKİYE Macaristan Polonya Kore Meksika Kanada Almanya İspanya Hollanda Avustralya Japonya Danimarka İsviçre Kişisel Tıbbi Hizmetler Tıbbi Ürünler Kaynak: Orozs ve Morgan, Gerçekte, USH hanehalkı veri analizlerimize göre, ikinci bir olası neden, ilaç fiyatları ile karşılaştırıldığında tıbbi hizmetlerin fiyatlarıdır. OECD ülkeleri arasındaki harcama modelleri karşılaştırıldığında, kişi başına tıbbi malzeme harcamalarındaki farklılıkların (yaklaşık 5 kat) toplam sağlık harcamasındaki farklılıklardan (8 katlık bir fark) çok daha küçük olması çok çarpıcıdır. Bu durum, ilaçların yerel fiyatlarının yüksek gelir düzeyine sahip ülkeler tarafından belirlenen uluslararası pazar fiyatlarını yansıtırken işçi maliyetlerinin normalde ulusal ücret yapısına dayalı olmasından kaynaklanabilir. Bu nedenle düşük gelir grubundaki ülkelerde ilaçların fiyatı sağlık hizmetlerinin fiyatı ile karşılaştırıldığında göreceli olarak daha yüksektir. İlaç harcamalarının bu özelliğinin sağlık harcamalarının genel fonksiyonel yapısı üzerinde önemli bir etkisi söz konusudur. Bu 49

64 durumda düşük gelir grubundaki OECD ülkeleri, sağlık harcamalarının daha büyük bir bölümünü ilaca yapmaya eğilimlidir yılında Türkiye ve diğer bazı Avrupa ülkelerindeki orijinal bazı ilaçların fiyatlarına ilişkin Sağlık Bakanlığı verileri, markalı orijinal ürünlerin Türkiye fiyatlarının referans olarak seçilen ülkelerdeki (Fransa, İtalya, Portekiz, İspanya ve Yunanistan) fiyatlardan daha düşük olduğunu göstermektedir (Tablo 5.2 ye bakınız). Bunun nedeni, Sağlık Bakanlığı tarafından uygulanan ve daha önce raporda açıklanan referans fiyatlama kuralıdır. Eski ilaçların (20 yıl üstü) fiyatları yeni fiyatlama kuralı ve jenerik ürünlere tabi olmadığı için eski ilaçlardaki durum burada gösterilmemiştir. Ürün Tablo 5.2. Türkiye de 2004 Yılında En Çok Satan İlaçların Ağırlıklı Ortalama Fiyatı ve Fiyat Farkları Molekül Referans Fiyat (Euro) Referans Ülke Fabrika Çıkış Fiyatı TL (KDV Hariç) Referans Fiyat (TL) Fiyat Farkı (%) Seretide Inhaler 125 Mcg 120 Salmeterol + Flutikazon 38,21 Yunanistan ,52 Plavix 28 Film Tab. Klopidogrel Hid. Sülfat 37,70 İspanya ,08 Lustral 50 Mg 28 Tab. Sertralin 17,82 Yunanistan ,87 Lipitor 20 Mg 30 Film Tab. Atorvastatin Kalsiyum 32,64 Yunanistan ,73 Norvasc 5 Mg 30 Tab. Amlodipin Besilat 10,02 Portekiz ,50 Zyprexa 10 Mg 28 Tab. Olanzapin 87,89 İspanya ,71 Fosamax 70 Mg 4 Tab. Alendoronat Sodyum 26,16 Yunanistan ,78 Co Diovan 160/25 Mg 28 Film Tab. Valsartan + H.tiyazid 16,49 Fransa ,00 Viagra 25 Mg 4 Film Tab. Sildenafil Sitrat 19,24 Yunanistan ,00 Lansor 30 Mg 28 Kap. Lansoprazol 21,81 İtalya ,75 Symbicort 60 Doz Inhaler Budenosid 24,40 Portekiz ,02 Ketek 400 Mg 10 Film Tab. Telitromicin 20,00 İtalya ,02 Tavanic 500 Mg 1 Flakon Levofloksasin 33,91 Yunanistan ,94 Singulair 4 Mg 28 Tab. Montelukast Sodyum 29,32 İspanya ,99 Karvezide 300 Mg/12.5 Mg 28 Tab. İrbesartan + H.tiyazid 20,46 İtalya ,04 Actonel 5 Mg 28 Film Tab. Risedronate Sodium 22,67 İtalya ,02 Diamicron Mr 30 Mg 30 Tab. Gliklazid 4,00 Portekiz ,14 Foradil 12 Mcg 60 Kap. Formoterol Fumarat 21,20 Yunanistan ,47 Foradil 12 Mcg Inhaler Formoterol Fumarat 35,08 İtalya ,18 Hyzaar Forte 14 Tab. Losartan Potasyum + H.tiazid 12,51 Portekiz ,05 Celebrex 200 Mg 30 Kap. Selekoksib 23,27 İtalya ,78 Cipralex 10 Mg 28 Tab. Essitalopram 15,64 İspanya ,03 Avandia 8 Mg 28 Film Tab. Rosglitazon 30,45 Fransa ,01 Beloc Zok 100 Mg 20 Tab. Metoprolol Süksinat 4,51 İspanya ,13 Nexium 20 Mg 7 Tab. Esomeprazol 5,95 Fransa ,01 Xenical 120 Mg 84 Kap. Orlistat 52,54 Yunanistan ,52 Cefamezin IM/IV 500 Mg Flakon Sefazolin Sodyum 2,79 İtalya ,90 Inhibace Plus 5 Mg 28 Tab. Silazapril+H.tiazid 10,42 Yunanistan ,05 Zocor 10 Mg 28 Tab. Simvastatin 4,55 İspanya ,09 Not: Döviz kuru: 1 Euro= TL. Her bir üründen bir form seçilmiştir. Kaynak: Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü ( (erişim tarihi 27 Haziran 2005) 50

65 Yatan ve Ayakta Hastalara Verilen Tedavi Edici Hizmetler İçin Yapılan Sağlık Harcamaları Sağlık harcamaları, üretim modu bazında incelendiğinde Türkiye nin toplam harcamasının göreceli olarak daha yüksek bir bölümünü ayakta hastalara verilen tedavi edici hizmetlere yaptığı görülmektedir. Şekil 5.8 yatan ve ayakta hasta harcamaları arasındaki ilişkiyi göstermektedir. Kore, Türkiye, İspanya, Japonya, Kanada ve Avustralya da yatan hastalara yapılan sağlık harcamalarının ayakta hastalara göre daha düşük olduğu gözlenmektedir. Ayakta ve yatan hasta hizmetleri birbirinin ikamesi olması ve belirli durumlar için ayakta bakımın yatan hasta bakımından daha maliyet-etkili olması durumunda bu bir problem değildir. Burada ortaya çıkan soru, ayakta hastalara verilen hizmetlerin birinci basamak sağlık hizmetleri yerine gereksiz olarak hastanelerde verilip verilmediğidir. Şekil 5.8. Üretim Modu İtibarıyla Sağlık Harcamaları (Tedavi ve Rehabilite Edici Bakım = 100) Kore Kanada TÜRKİYE İspanya Avustralya Japonya İsviçre Macaristan Polonya Danimarka Almanya Meksika Tedavi ve rehabilitasyona yönelik yatan hasta bakımı Ayakta hasta bakımı Kaynak: Orozs ve Morgan, Bölüm 4 te ele alındığı üzere, Türkiye ye özgü sağlık harcama modeline göre hastaneler çok sayıda ayakta hasta hizmeti vermektedir. Şekil 5.9 ülkeler arasında hastanelerin fonksiyonel yapısına ilişkin çok büyük farklılıkları göstermektedir. Şekilde de görüldüğü üzere, Kanada da yatan hasta hizmetleri toplam hastane harcamalarının %61 ini 51

66 oluştururken İsviçre de bu oran %85 seviyesindedir. Ayakta hasta hizmetlerinin rapor edildiği durumlarda bu hizmetler, hastane harcamalarının ortalama %17 sini oluşturmaktadır. Ancak Türkiye, hastane harcamaları içinde en önemli payı (%40) ayakta hasta hizmetlerine harcayan bir ülke olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlık Bakanlığının çalışmalarına göre, Türkiye de hastanelerdeki ayakta bakım birimleri genellikle uzman bakımını gerektirmeyen ve birinci basamak sağlık hizmetlerinde de tedavi edilebilecek hastalara bakmaktadır (Ministry of Health, 2004). Türkiye de hastaneler neden kaynaklarının bu kadar büyük bir bölümünü ayakta bakım için kullanmaktadır? Hastalar tarafından birinci basamak sağlık hizmetlerinde sunulan hizmetlerin kalitesinin düşük olduğuna ilişkin algılamanın yanı sıra ayakta sağlık hizmetleri ile karşılaştırıldığında hastane hizmetlerinin daha çok kamu tarafından finanse edilmesi nedeniyle bireylerin hastaneye gitme olasılığı daha yüksek olabilir. Bu konuyu daha sonra tekrar ele alacağız. Ayrıca etkili olarak işleyen bir sevk sisteminin yokluğu da ayakta hasta bakımı için yoğun bir hasta talebi ile karşı karşıya kalan hastanelerin sorunlarını artırıyor olabilir. Şekil 5.9. Fonksiyonlara Göre Hastane Harcamaları (Hastane Harcaması = 100) Meksika Polonya İsviçre Macaristan Avustralya Danimarka Yatan Hasta Bakımı Japonya İspanya Kore Ayakta Hasta Bakımı Kanada TÜRKİYE Kaynak: Orozs ve Morgan,

67 Halk Sağlığı ve Sağlık Yönetimi Harcamaları Halk sağlığı ve sağlık hizmetlerinin yönetimi harcamalarının diğer ülkelerle karşılaştırılması bu açıdan herhangi bir anormalliğin olmadığını göstermektedir. Ancak, hemşirelik ve evde bakım hizmetleri İsviçre ve Danimarka da sırayla %18 ve %24 şeklinde olup bu ülkelerde sağlık harcamalarının önemli bir oranını oluşturmaktadır. Türkiye, sağlık hesaplarında benzer bir harcama rapor etmemiştir. Buna ilave olarak, gündüz bakım ve evde bakım konularının Türkiye de dinamik olarak gelişmekte olduğuna inanıldığı halde, henüz bu hizmetler kayıt altına tutulmaya başlamamıştır. Görüldüğü üzere, periyodik USH araştırmaları ve bunların sonuçlarının uluslararası düzeyde karşılaştırılması sadece mevcut hizmetlerdeki harcamayı değerlendirmeye yardım etmekle kalmamakta aynı zamanda yeni ve ortaya çıkmakta olan hizmetleri de izlemeye yardımcı olmaktadır Finansman Kurumu ve Fonksiyonlara Göre Sağlık Harcamaları Yatan Hasta Hizmetlerinin Finansmanı Şekil 5.10 da gösterildiği üzere, yatan hastaların finansmanında kamu fonları egemen olup ortalama %82 lik bir bölümü kapsamakta özel sektör ise geri kalan %18 lik bölümü finanse etmektedir. Ancak, bu oran, İsviçre de %60 ila Danimarka da %97 arasında değişme göstermektedir. Türkiye de bu rakam, kamu fonlarının yatan hasta finansmanındaki %85 lik katkısı ile, OECD ortalamasının biraz üzerindedir. Kamu fonlarının yatan hasta finansmanındaki rolü, sağlık hizmetlerinin diğer bileşenlerini finanse etmesinden daha anlamlıdır. Bu durum, kısmen en ciddi tıbbi durumların hastanelerde tedavi edilmesi gerçeğinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle, kamu fonlarının yatan hasta finansmanındaki egemen durumu aynı zamanda tıbbi teknolojinin yayılmasında kamu kaynaklarının daha büyük bir role sahip olmasını da yansıtmaktadır. 53

68 Şekil Finansman Kurumuna Göre Yatan Hasta Harcamalarının Payı (Yatan Hasta Harcaması = 100) İsviçre Kore Meksika Avustralya Almanya TÜRKİYE Kanada İspanya Macaristan Japonya Polonya Danimarka Yatan Hastada Kamu Sektörü Payı Yatan Hastada Özel Sektör Payı Kaynak: Orozs ve Morgan, Şekil Özel Sektörde Yatan Hasta maliyetlerinin Payı (Yatan Hasta Harcaması = 100) Danimarka 3 Japonya Macaristan Polonya 3 Kanada 1 10 İspanya 2 8 Meksika 3 24 TÜRKİYE 4 9 Almanya 7 7 Kore 9 24 Avustralya 12 8 İsviçre Özel Sigorta Hanehalkı Cepten Ödemeleri Kaynak: Orozs ve Morgan,

69 Cepten yapılan ödemeler yatan hasta hizmetlerinin finansmanında Türkiye örneğinde olduğu gibi birçok ülkede tipik olarak yatan hasta maliyetlerinin yaklaşık %10 unu finanse etmektedir. Özel sigorta piyasasının Türkiye de oldukça küçük olduğu Şekil 5.11 den açıkça görülmektedir Ayakta Hasta Hizmetlerinin Finansmanı Yatan hasta hizmetlerinin finansman yönteminden çok farklı olarak ayakta tedavi hizmetlerinin neredeyse yarısı özel kaynaklar aracılığıyla finanse edilmektedir (Şekil 5.12). Macaristan, İsviçre, Türkiye ve Meksika örneklerinde özel sektör finansmanı egemen bir rol oynamaktadır. Özel kaynakların yapısı incelendiğinde, özel sağlık sigortasının daha önemli bir rol oynadığı Kanada ve Almanya dışında bütün ülkelerde ayakta tedavi hizmetlerinin finansmanının temel unsurunun cepten yapılan ödemeler olduğu görülmektedir (Şekil 5.13). Türkiye de hastane harcamalarının (hastanelerde sunulan ayakta sağlık hizmetleri dahil) %83 ü kamu tarafından finanse edilirken ayakta sağlık hizmetlerinin sadece %24 ü kamu tarafından finanse edilmektedir. Meksika hariç OECD ülkelerinin büyük bir bölümünde ayakta sağlık hizmetlerinin daha büyük bir oranı kamu tarafından finanse edilmektedir. Meksika ve Türkiye de ayakta sağlık hizmetlerinin finansmanına ilişkin olarak gözlenen bu farklılık aynı zamanda hastane harcamalarının neden daha büyük bir bölümünün ayakta hasta hizmetleri için yapıldığını da açıklayabilir. Buna göre, Türkiye deki toplum açısından aynı ayakta sağlık hizmetini ayakta bakımı sağlayan birim yerine hastaneden almanın gerçek fiyatı daha düşük olabilir. Ekonomik talep modeline göre bireyler fiyat farklılıklarına tepki gösterirler. 55

70 Şekil Finansman Kurumuna Göre Ayakta Hastaların Finansmanı (Ayakta Hasta Harcaması = 100) Meksika 7 93 TÜRKİYE Macaristan İsviçre Kore İspanya Polonya Kanada Danimarka Avustralya Almanya Japonya Ayakta hastada kamu sektörü payı Ayakta hastada özel sektör payı Kaynak: Orozs ve Morgan, Şekil Özel Kaynakların Ayakta Hastaların Maliyetleri İçindeki Payı (Ayakta Hasta Harcaması = 100) Japonya 18 Meksika 93 Kore 0,3 46 Macaristan 0,4 52 Almanya 2 11 Polonya 2 39 TÜRKİYE 3 43 Avustralya 4 23 Danimarka 4 30 İsviçre 6 46 İspanya 8 34 Kanada Özel Sigorta Özel hane halkı cepten ödemeler Kaynak: Orozs ve Morgan,

71 İlaçlar Dahil Tıbbi Malzemelerin Finansmanı Şekil 5.14, ilaçların finansmanında özel sektörün rolünün, bazı ülkeler için ayakta hasta hizmetlerinin finansmanından çok daha önemli olduğunu ortaya koymaktadır. Ortalama olarak ilaç harcamasının %54 ü kamu kaynaklarından %46 sı özel kaynaklardan gelmektedir. İlaç finansmanında, kamunun özel sektöre kıyasla rolü bağlamında, OECD ülkeleri genel olarak üç gruba ayrılmaktadır: (a) Kamu sektörünün egemen olduğu ülkeler: Almanya, Macaristan, Japonya, İspanya, İsviçre ve Türkiye de devlet ilaçların %60-70 ini ödemektedir; (b) Karma finansman sistemleri: Avustralya, Danimarka ve Kore de kamu (sosyal güvenlik sistemleri) ve özel sektör ilaç harcamalarında kabaca eşit rol oynamaktadır; ve (c) Özel sektörün egemen olduğu sistemler: Kanada ve Polonya da özel sektör ilaçların %60 dan fazlasını finanse etmektedir. Cepten yapılan ödemeler, incelenen tüm ülkelerde ilacın finansmanında egemen olan özel finansman kaynağı durumundadır. Şekil Kamu ve Özel Kaynaklara Göre İlaç Harcamalarının Payı (İlaç Harcaması = 100) Kanada Polonya Danimarka Kore Avustralya Macaristan TÜRKİYE İsviçre Japonya İspanya Almanya İlaç harcaması kamu sektörü payı İlaç harcaması özel sektör payı Kaynak: Orozs ve Morgan,

72 6. Türkiye de Sağlık Harcamalarının İleri Analizi: Verimlilik ve Hakkaniyet Sorunları 4. ve 5. Bölümler Türkiye de sağlık harcamalarının tanımlayıcı bir analizini sunmuştur. Bu bölüm, Türkiye de sağlık hizmetleri ve ilaca erişimde ortaya çıkabilecek verimsizlik ve hakkaniyetsizlik konularını ortaya koyabilmeyi amaçlamaktadır. Farklı faktörlerin verimlilik problemi üzerine farklı etkileri söz konusu olabilir. Erişimdeki hakkaniyet problemlerini incelerken temel olarak hanehalkı analizini kullanacağız. Bir önceki bölümde ortaya konan uluslararası karşılaştırmalardan da görüldüğü üzere Türkiye de kişi başına sağlık harcaması ve kişi başına ilaç harcaması anormal görünmemektedir. Türkiye nin sağlık harcama yapısını özel kılan (uluslararası karşılaştırmalara göre) genel harcama düzeyi değil bu harcamanın yapısıdır: birincisi, Türkiye, toplam sağlık harcamalarının göreceli olarak daha büyük bir bölümünü ilaca harcıyor görünmektedir, ikincisi toplam hastane harcamalarının büyük bir oranı ayakta sağlık hizmetleri için yapılmaktadır. Bu özel harcama yapısı verimsizliğin açık bir göstergesi olarak yorumlanabilir mi? Büyük olasılıkla hayır. Harcama yapısını etkileyen faktörlerin detaylı bir analizi aşağıda sunulmaktadır İlaçların Kullanımını Etkileyen Faktörler ve Verimlilik Konuları Şekil 6.1, temel kamu kurumlarının toplam ilaç harcamalarını ve toplam sağlık harcamalarını göstermektedir. Açıkça görüldüğü üzere, kamu kurumları açısından bakıldığında toplam ilaç harcamaları ilaç dışı sağlık harcamalarından daha hızlı artmıştır. Bu artışın temel nedeni ilaçların artan fiyatları olabilir. Bir başka olası neden de kullanım oranındaki artıştır. 58

73 Şekil 6.1. Temel Kamu Kurumlarının İlaç, İlaç Dışı ve Toplam Sağlık Harcamalarındaki Değişiklikler Diğer Sağlık Harcamaları (ABD$, SGP ) Toplam Sağlık harcamaları ( ABD $, SGP ) İlaç Harcamaları (ABD$, SGP ) Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 1997; 2001a; 2001b. Ministry of Health, Maliye Bakanlığı ( (turkey-health expenditures.pdf) Emekli Sandığı ( Sosyal Sigortalar Kurumu, 2001; 2002; Bag-Kur, 2001; 2002; Şekil 6.2 den görülebileceği üzere, yıllar itibariyle Türkiye de ayakta hasta başvurusu, hastane yatış sayıları ve toplam hastane yatış süreleri artmıştır. Sağlık hizmetlerinin kullanımındaki artış ile ilaç harcamalarındaki artış arasındaki güçlü ilişki nedeniyle ilaç harcamalarındaki artışı fiyat enflasyonuna atfetmek güçleşmektedir. Buna rağmen, ilaç harcamalarının verimliliği hakkında endişeli olmamızı gerektiren bir takım neden bulunmaktadır. Ülkenin öncelikli sağlık ihtiyaçlarını karşılamada kullanılan ilaç kullanım modellerine ilişkin sorunlar, farklı sosyal sigorta kurumlarının hem ortalama ilaç harcamasında hem de üye sayısındaki artış oranındaki anlamlı farklar ve temelde bazı sağlık sistemi eksikliklerini açıklayıcı faktörler olarak düşünülebilir. 59

74 Şekil 6.2. Yıllar İtibarıyla Hastanelerde Ayakta Hasta Başvurusu, Hastane Yatışları ve Hasta Gün Sayılarında Artışlar (Baz Alınan Yıl = 1992) ,1 109,9 119, ,6 73,4 69,8 61,6 63,0 56,6 49,4 50,2 44,0 41,7 34,4 37,4 37,1 32,4 30,5 28,1 27,6 24,2 18,6 20,9 19,9 14,7 15,0 10,7 9,9 6,2 6,4 4, Ayakta hasta Yatan hasta Hasta günü Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 1996; 2001; 2002; Sağlık hizmetlerinin kullanımındaki artış hem talep hem de arz ile ilişki faktörlerin bir sonucudur. Diğer yandan, sosyal güvenlik kurumları tarafından kapsanan üye sayısı yıllar itibariyle artmıştır. Ancak aynı zamanda, sigortalı üyelerin ortalama harcama düzeyi de artmıştır (Şekil 6.3). Diğer yandan Türkiye de hastane yatağı ve doktor arzında çok önemli bir artış meydana gelmiştir (Şekil 6.4). Bu faktörlerden hangisinin talep tarafı mı yoksa arz tarafı mı- harcamaların artışında daha önemli olduğunu ortaya koymak oldukça güçtür. 60

75 Şekil 6.3. Sosyal Güvenlik Kurumları Tarafından Kapsanan Üye Sayısı ve Ortalama Sağlık Harcamalarındaki Değişim ,0 36,0 31,0 12,1 17,3 23,3 42,6 41,7 48,8 0,0 4, Kapsam altına alınan nüfustaki % değişim Ortalama kişi başına sağlık harcaması (ABD$ SGP) Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, 1997; 2001a; 2001b. Ministry of Health, Maliye Bakanlığı ( (turkey-health expenditures.pdf) Emekli Sandığı ( Sosyal Sigortalar Kurumu, 2001; 2002; Bag-Kur, 2001; 2002;

76 Şekil 6.4. Hastane Yatakları ve Doktor Arzındaki Değişim 35 31, , ,3 16,9 21,4 20,3 18,5 19,6 26,6 24,5 25,4 27, ,8 14,1 15,2 10 9,6 8,5 11,8 5 4,7 4,6 6,6 0 0, Yatak sayısında % artış Hekim sayısında % artış Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 1996; 2001; 2002; İlaç harcamalarındaki artışı ne açıklamaktadır, fiyat mı, miktar mı? Türkiye deki piyasa eğilimi arasında IMS verileri kullanılarak, analiz edilmiştir yılı baz alındığında, IMS in ATC-1 sınıflaması esasına dayalı birimler cinsinden, toplam satış hacmi 2004 yılında sadece %20 oranında artmıştır. Ancak, satış değeri açısından bakıldığında toplam satış ABD$ ve TL cinsinden sırayla %200 ve %700 oranında artış göstermiştir (Şekil 6.5). Bu sonuç, son dönemde ilaç harcamalarında görülen artışın büyük ölçüde ilaçların ortalama fiyatlarındaki artışlar ile açıklanabileceğini göstermektedir. Bu ilaç fiyat artışlarına, esas itibarıyla daha yeni ve daha pahalı ilaçların piyasaya girişinin sebep olup olmadığını belirlemek için ilave araştırmalar gereklidir. 62

77 Şekil 6.5. İlaç Satış Hacmi ve Satış Tutarındaki Değişim Birim açısından % değişim TL açısından % değişim ABD$ açısından % değişim Kaynak: IMS, Ancak, ilaç fiyatlarındaki artış 1990 lı yılların ortalarından itibaren, ortalama olarak, genel enflasyon düzeyi ile paralel bir görünüm göstermektedir (Şekil 6.6). Verimlilik sorusu sadece fiyat enflasyonu konusu ile ilgili olmayıp hangi tür ilaçların kullanıldığı ve kullanım modelinin kaynakların verimli kullanımını yansıtıp yansıtmadığı ile de ilgilidir. Bu konu bir sonraki bölümde ele alınacaktır. 63

78 Şekil 6.6. Türkiye'de Tıbbi Hizmetlerin, İlaçların ve Genel Tüketici Fiyat Endeksinin Değişimi ( ) 500 Sağlık Harcamaları (fiyat endeksi 1999=100) 400 İlaç ve tıbbi malzeme (fiyat endeksi 1999=100) Genel Fiyat Endeksi (1999=100) Kaynak: DİE, 2005 ( (Erişim tarihi: 29 Mayıs 2005) Tablo 6.1 Türkiye de en çok satan 10 ilacı listelemektedir. Bu ilaçlar tüm pazarın yaklaşık %40 ını oluşturmaktadır. En yüksek tüketim antibiyotiklerde olup, bunları analjezikler ve anti-migren preparatları, anti-romatizma ilaçları ve kas gevşeticiler takip etmektedir. Bu model, Tablo 6.1 de gösterilen ülkedeki hastalık yükü ile uyum içinde değildir. Örneğin, Türkiye epidemiyolojik geçişi tamamladığı için ölümlerin ve sakatlıkların temel nedeni kalp hastalıkları ve kanser gibi bulaşıcı olmayan hastalıklardır. 64

79 Tablo 6.1. Türkiye de İlaçların Tedavi Sınıflarına Göre Tüketimi, (Toplam Değerin % si) Tedavi Grubu Antibiyotikler 20,4 19,0 18,2 18,1 Analjezikler ve Anti-Migren Preparatlar 13,2 12,0 12,1 12,3 Anti Romatizma Sistem Kas Gevşeticiler 10,2 11,0 11,6 11,0 Öksürük ve Soğuk Algınlığı Preparatları 8,9 8,6 7,9 8,4 Vitaminler, Mineraller ve Anti-Anemi İlaçları 7,2 7,3 6,5 6,4 Dermatolojik 5,2 5,3 5,4 5,3 Stomatolojik, Anti-asitler, Anti-Emetikler 5,0 5,3 5,2 5,2 Kalp Damar Sistemi Preparatları 4,4 4,8 5,5 6,3 Hormonlar ve Jinekolojik Preparatlar 4,0 4,3 4,5 4,5 Otoloji ve Göz Kulak Preparatları 4,1 4,2 4,4 4,3 Kaynak: IEIS, 2002; IEIS, 2003; World Bank, 2003b. Türkiye deki ilaç tüketim modelleri de dünya ortalaması ile karşılaştırıldığında farklılık göstermektedir (Tablo 6.2). Özellikle, Türkiye deki ilaç sepetindeki sistemik antienfeksiyon ilaçlarının payı (%26,2) dünya ortalamasına göre (%9,9) çok yüksektir. Buna göre, ilacın, sağlıkta iyileşme cinsinden en fazla faydanın alınacağı alanlarda kullanılmaması söz konusu olabilir. Ayrıca, eğer antibiyotikler doğru olarak kullanılmıyorsa ilaç direnci problemleri ile ilgili endişeler söz konusu olabilir. İlaç tüketim davranışlarının altında yatan nedenleri belirleyebilmek için, farklı ilaçların maliyet etkililiğini ve tüketicilerle hizmet sunucularının davranışlarını inceleyen araştırmaların yapılmasına gerek bulunmaktadır. Tablo 6.2. Türkiye ve Dünyada Tedavi Sınıflarına Göre İlaç Tüketimi (%) Tedavi Sınıfı Dünyadaki ortalama payı Türkiye deki ortalama payı Kalp Damar 19,3 11,9 Merkezi Sinir Sistemi 15,8 9,5 Beslenme Sistemi ve Metabolik 15,3 12,8 Sistemik Anti Enfeksiyon 9,9 26,2 Solunum Sistemi 9,3 7,8 Kaynak: IEIS, 2002; IEIS, 2003; World Bank, 2003b. 65

80 Harcamaların uygunluğu ile ilgili bir başka endişe konusu, Türkiye de son derece yaygın olan kendi kendine ilaç kullanma uygulamaları ile ilgilidir. Uluslararası karşılaştırmalara göre, Türkiye de doktora başvuru hızı oldukça düşüktür (Şekil 6.7). Tablo A2 de görüldüğü üzere hastaların %30 u reçete olmaksızın ilaç ve tıbbi malzeme alma yoluna gitmiştir. Bu yüzden sigortasızlarla karşılaştırıldığında (%31) sigortalılarda (%23), düşük gelir grubundakilerle karşılaştırıldığında (%25) yüksek gelir gruplarında (%32) daha yüksektir. Açık bir şekilde görüldüğü üzere kendi kendine ilaç kullanma ödeme gücü ile çok yakından ilişkilidir. Eğer sigortalı nüfusun büyük bir bölümü doktora başvurmadan kendi kendine ilaç kullanıyorssa bu aynı zamanda sağlık hizmetlerine erişim ile ilgili sorunları ve tüketicilerin rasyonel ilaç kullanımı ile ilgili soruları da gündeme getirmektedir. Şekil 6.7. Kişi Başına Doktora Başvuru Hızları (2001) Meksika TÜRKİYE İsveç Portekiz Finlandiya Yeni Zelanda 2,5 2,6 2,9 3,6 4,3 4,4 Polonya İzlanda Hollanda Lüksemburg Kanada Avustralya Avusturya Fransa Danimarka Belçika İspanya ABD 5,5 5,6 5,8 6,2 6,2 6,4 6,7 6,9 7,0 7,8 8,7 9,0 Macaristan 11,3 Çek Cumhuriyeti Slovakya 12,7 13,0 Japonya 14, Kaynak: OECD,

81 Harcama eğilimleri açısından ele alındığında Türkiye de son yıllarda sadece kişi, başına ilaç harcaması değil, toplam sağlık harcaması içinde ilaç harcamalarının da payı artmıştır (Şekil 6.8). Yukarıda tartışıldığı üzere, ilaç harcamaları önemli ölçüde özel kaynaklardan finanse edilmekte (temelde cepten yapılan ödemeler) ve bireyler ilaçları reçete olmaksızın eczanelerden elde etme eğilimindedir. Bu nedenle Türkiye de harcama eğilimleri büyük oranda sigorta kapsamındaki ve gelirdeki değişim gibi talep ile ilgili faktörlerden etkilenmektedir. Şekil 6.8. Toplam Sağlık Harcamalarında İlaç Harcamalarının Gelişimi 90 84,8 85, ,6 79,6 79,3 76,8 73,8 77,6 77, ,2 14,3 19,4 20,4 20,7 23,2 26,2 22,4 23, Diğer Sağlık Harcamaları İlaçlar ve Diğer Tıbbi Dayanıksız Ürünler Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 1997; 2001a; 2001b. Kartal ve diğerleri, Bu eğilim, Türkiye de kamudaki temel kurumların sağlık harcama modelleri ile uyumlu görünmektedir. Şekil 6.9 dan da görülebileceği üzere, kamu kurumları ortalama olarak toplam harcamalarının %40 tan fazlasını ilaca ayırmakta ve bu oran son yıllarda %50 ye yaklaşmaktadır. Emekli Sandığı ve Bağ-Kur için, ilaçlara yapılan harcamalar toplam sağlık harcamasının %60 ına kadar ulaşmaktadır. Ancak, SSK ve Merkezi Devletin (Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler, Devlet Memurları) ilaç harcamaları yukarıdakiler ile kıyaslanmayacak ölçüde düşüktür. 67

82 Şekil 6.9. Kamuda Ödeme Yapan Temel Kurumların Toplam Sağlık Harcamalarında İlaç Harcamalarının Payı, % Toplam Sağlık Harcamaları İçindeki İlaç Payı Merkezi Devlet SSK Emekli Sandığı Bağ-Kur Ortalama Not: Merkezi Devlet; Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler ve Devlet Memurlarına Genel Bütçeden tahsis edilen harcamaları içermektedir. Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, 1997; 2001a; 2001b. Ministry of Health, Maliye Bakanlığı ( (turkey-health expenditures.pdf) Emekli Sandığı ( Sosyal Sigortalar Kurumu, 2001; 2002; Bag-Kur, 2001; 2002; İlk olarak, kamu kurumlarındaki kişi başına ilaç harcamalarındaki farklılıkları ortaya koymak gerekmektedir (Şekil 6.10). Emekli Sandığı üyelerinin ortalama ilaç harcama düzeyi en yüksek olup bunu aktif devlet memurları, Bağ-Kur, SSK ve Yeşil Kart sahipleri izlemektedir. Elbette, üyelerin özelliklerine ilişkin (örneğin; yaş yapısı, sağlık durumu vb.) detaylı bilgiler olmaksızın, bu farklılıkların sadece sağlık ihtiyaçlarındaki farklar ile ne denli açıklanabileceğini belirleyemeyiz. Ancak ortalama ilaç harcamasındaki önemli farklılıklar ile toplam sağlık harcamasının payı olarak ilaç harcamasındaki artış oranı göz önüne alındığında, bu farklılıkların, sosyal güvenlik kurumlarının farklı finans yapılarıyla ilişkili olduğunu ve talep ve arz tarafına ait çeşitli kısıtlayıcı faktörlerle en azından kısmen açıklanabileceğini zannediyoruz. Bütün sosyal güvenlik kurumları çalışan ve işverenlerin prim ve devlet katkıları ile finanse edilmektedir. Emekli Sandığı üyeleri (aktif ve emekli devlet memurları) ve Yeşil 68

83 Kartlıların (toplumun yoksul kesimini temsil eden) farklı politik güce sahip oldukları göz önünde bulundurulduğunda, Yeşil Kartlılar arasında ortalama ilaç harcamalarının Emekli Sandığı üyelerine göre daha düşük olduğunu gözlemek şaşırtıcı değildir. Bu noktada, kişi başına sağlık harcamalarını hesaplamada kullanılan tanım ve veri kaynaklarına ilişkin bir konunun açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. Hesaplamalarda paydada kullanılabilecek üç temel rakam bulunmaktadır: sosyal sigorta kurumları tarafından resmi olarak raporlanan üye sayıları, sağlık harcamaları açısından kapsam altındaki üye sayısı, ve gerçekten sağlık karnesine sahip üye sayısı. Farklı sosyal sigorta kurumlarının kişi başına ilaç ve sağlık harcamalarının hesaplanmasında Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı tarafından yayınlanan sağlık karnesine sahip birey sayısı kullanıldığı takdirde (Ministry of Labor and Social Security, 2005) kişi başı ilaç ve toplam sağlık harcaması daha yüksek olacaktır. Şekil Kurum ve Yıl İtibariyle Kişi Başına İlaç Harcaması ABD$, SGP Aktif Devlet Memurları Emekli Sandığı SSK Bağ-Kur Yeşil Kart Not: Aktif devlet memurları ile emekli memurların ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere ait kişi başına ilaç harcamaları ayrıca hesaplanmıştır. Sağlık harcamaları geri ödenemediği için isteğe bağlı sigortalılar SSK ve Bağ-Kur üyeliklerinden hariç tutulmuştur. Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 1997; 2001a; 2001b; Ministry of Health, Maliye Bakanlığı ( (turkey-health expenditures.pdf) Emekli Sandığı ( Sosyal Sigortalar Kurumu, 2001; 2002; Bag-Kur, 2001; 2002;

84 Bununla birlikte ilginç olan bir konu SSK nın ortalama ilaç harcamasını nispeten düşük tutabilme becerisidir. Bu konuyu birçok faktör açıklayabilir. SSK, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı bünyesinde faaliyet göstermekte ve temel olarak özel ve kamu sektöründeki işçilere hizmet vermektedir. Şubat 2005 öncesinde SSK, piyasada bulunan aynı etkin bileşene veya aynı tedavi sınıfına sahip ürünlerden en ucuz alternatifi olanı satın almaktaydı. Bu uygulamaya göre, SSK kendine ait eczanelerinde hastalarına vermek üzere her bir molekülün en ucuz alternatifini (jenerik veya orijinal) satın almaktaydı. SSK eczanesinin mevcut olmadığı durumlarda, hasta, reçete edilen ilacı özel eczanelerden satın alabilmekte ve en ucuz jenerik artı %30 a kadar geri ödeme yapılmaktaydı. Daha önce bahsedildiği gibi, SSK hastaneleri Sağlık Bakanlığı na transfer edildikten sonra sistem tümüyle değişmiştir. Düşük harcama düzeyi bir yana, SSK nın bunu üyelerine ikinci derece erişim ve standardın altında bir hizmet kalitesi sonucunda sağlayıp sağlamadığı açık değildir Sağlık Hizmetlerine Erişimde Hakkaniyetsizlik ve Sağlık Harcamalarının Finansal Yükü Verimliliğin değerlendirilmesine ilişkin sorular harcamanın ne için yapıldığı üzerinde odaklanırken hakkaniyetsizliğin değerlendirilmesine ilişkin sorular harcamanın kim tarafından ve kim için yapıldığı soruları üzerinde odaklanmaktadır. Bu bölümde, Türkiye deki farklı sosyo-ekonomik gruplar arasında sağlık hizmetlerine erişim ve sağlık harcamalarının finansal yükü açısından mevcut hakkaniyet düzeyini inceleyeceğiz. Makro düzeydeki veriler, Türkiye de örgütlü finansman lehine bir durum ortaya koymaktadır: toplam harcamaların %62 si devlet kaynaklarından finanse edilmekte (sosyal sigorta ve genel gelirler) ve özel sektörün omuzlarına sadece %38 lik bir pay bırakılmaktadır. Ancak, bu istatistiki veri gerçekte ödemeyi kimin yaptığı ve mevcut finansman sisteminden kimin yararlandığı konusunda bilgi sağlamamaktadır. USH hanehalkı araştırması ileri analiz sonuçları aşağıda tartışılacak olan bazı hakkaniyet problemlerini ortaya koymaktadır Sağlık Hizmetlerine Erişimde Hakkaniyetsizlik Sağlık hizmetlerinin ve eczanelerin bulunabilirliğine ilişkin coğrafi eşitsizlikler bir yana finansal erişimdeki hakkaniyetsizlikler temel bir erişim problemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu durum hem sigortasızlık hem de eksik sigortalılık probleminde görülmektedir. 70

85 Farklı tahminlere göre, (Tablo 6.3), Türkiye de halen nüfusun %16,9- %35,7 si sigortasızdır. Hanehalkı analizimizden de görüldüğü üzere (Ek 1) sigortalı ve sigortasız nüfus kesimi arasında sağlık hizmetlerinin kullanımı ve finansal yük açısından önemli farklılıklar gözlenmektedir. Tablo 6.3. Türkiye de Sağlık Sigortası Kapsamı Çalışmanın adı Sağlık Sigortası Kapsamı DPT 2002 Tahmini 83,1 USH Hanehalkı Araştırması Tahmini (2003) 67,2 Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Çalışması Tahmini (2003) 64,3 Kaynak: State Planning Organization, 2005; Sağlık Bakanlığı ve Başkent Üniversitesi, 2003; Berman ve diğerleri, Sahip olunan teminat paketine bağlı olarak, sigortalı bireylerin sağlık hizmetlerine erişiminde farklılıklar olabilir. Örneğin, Türkiye nin sağlık finansman sistemi göz önüne alındığında hastane harcamalarının büyük bölümünün kamu tarafından karşılandığı düşünülebilir. Ancak, Tablo 6.4 de de görüldüğü üzere hastanede yatan hastaların yaklaşık %30 u ilaçları hastane dışından satın almak zorunda kalmaktadır. Bu rakam sigortalılarla karşılaştırıldığında (%27,4) sigortasızlarda (%38,9), kentsel kesimlerle (%29,3) karşılaştırıldığında kırsal kesimde (%36,7) ve yüksek gelir grubu ile karşılaştırıldığında (%22,5) düşük gelir grubunda (%39,4) daha yüksektir. 71

86 Tablo 6.4. İlaçlarını Hastane Dışından Alan Yatan Hastaların Oranı Yüzde Toplam 29,71 Yerleşim Yeri Kır 36,70 Kent 29,36 Ankara 30,12 İstanbul 16,84 İzmir 11,84 Bölgeler Batı 24,09 Güney 46,81 Orta 35,88 Kuzey 63,02 Doğu 67,86 Cinsiyet Erkek 28,73 Kadın 30,47 Sağlık Güvencesi Sigortalı 27,47 Sigortasız 38,92 Gelir Dilimi Birinci 39,47 İkinci 42,11 Üçüncü 28,05 Dördüncü 20,80 Beşinci 22,57 Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 2005b ( (Erişim tarihi: 15 Eylül, 2005) Sağlık Hizmetlerini Maddi Olarak Karşılayabilme ve Finansal Yük İle İlgili Hakkaniyetsizlikler Daha önce tartıştığımız üzere, hastalandığı zaman çok sayıda insan doktora başvurmamaktadır. Hastalandığı halde hiçbir şey yapmayanların %47 si bunun esas nedeni olarak paralarının olmamasını göstermişlerdir. Tablo A.3 de de gösterildiği üzere finansal nedenlerle hiçbir şey yapmayanların yüzdesi sigortalılarla karşılaştırıldığında (%35) sigortasızlarda (%64,2), kentsel bölgelerde yaşayanlara göre (%46,8) kırsal bölgelerde 72

87 (%51,8) ve yüksek gelir dilimine göre (%17,3) düşük gelir diliminde (%62,5) daha yüksektir. Hanehalkı verilerini analizimiz aynı zamanda sağlık harcamalarının finansal yükü konusunda da anlamlı hakkaniyetsizlikler ortaya çıkarmıştır. Tablo A5 farklı gruplar için cepten yapılan sağlık harcamalarını ortaya koymaktadır ve çarpıcı farklılıklar açık bir şekilde görülmektedir. Örneğin, cepten yapılan harcama bireyin sağlık statüsü (algılanan sağlık statüsü) ile çok yakından ilişkilidir; kişinin hastalığı arttıkça cebinden ödediği para da artmaktadır. Bu, sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanında hakkaniyet ilkesi ile ciddi bir şekilde çatışmaktadır; bireyin sağlık ihtiyacına göre sağlık hizmeti almak ve ödeme gücüne göre ödeme yapmak (sağlık ihtiyacına göre değil). Finansal yükteki hakkaniyet problemi belki de en çok ilaç harcamalarında ortaya çıkmaktadır. Tablo A6 da görüldüğü üzere, bireyin cepten yaptığı ilaç harcamaları sadece sağlık statüsü ile yakından ilişkili olmayıp en yoksul grup hastane ilaç harcamaları (3,55 ABD$) kendi kendine ilaç tedavisi (10,31 ABD$) ve reçeteli ilaçlar için (71,19 ABD$), zengin grubun hastane ilaç harcamaları (2,81 ABD$), kendi kendine ilaç tedavisi (6,89 ABD$) ve reçeteli ilaçlar için (51,46 ABD$) yaptığı ödemelerden daha çok ödeme yapmaktadır. Buna ilave olarak, Türkiye deki özellikle düşük gelirli kesim informal ödeme uygulamalarıyla da ilave bir mali yük altına girebilmektedir. Tatar ve diğerlerinin (2003) yaptığı bir araştırmada, kamu sektöründe yapılan ödemelerin %62 sinin formal ve %38 inin ise informal olduğu bulunmuştur. Tablo 6.5 de de gösterildiği üzere, kamu sektöründe hem formal ve hem de informal ödemelerin büyük bir çoğunluğu ilaçlar için yapılmaktadır. İnformal ödemelerde, hekimlerin cerrahi hizmetleri ve bağışlar için yapılan ödemeler daha sonra gelmektedir. Bağışlar, hastane veya sağlık merkezleri ile ilişkili olan derneklere yapılmaktadır. 73

88 Tablo 6.5. Sunucu ve Amaç İtibarıyla Cepten Ödemeler (%) Amaç Kamu Özel Formal İnformal Formal İnformal Toplam Bağış - 11, ,3 Hekimlerin tıbbi hizmetleri 9,2 2,3 29,8 99,0 32,6 Hekimlerin cerrahi hizmetleri 8,2 23, ,4 İlaçlar 70,3 50,5 49,7 1,0 46,7 Hemşire/diğer personel hizmetleri - 1, ,2 Laboratuar/görüntüleme testleri 8,1-12,2-8,2 Diğer hizmetler 4,0 11,1 8,3-6,6 Toplam 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Kaynak: Tatar ve diğerleri, Bu araştırmadan elde edilen diğer bulgular şunları içermektedir: (1) İnformal ödemeler, incelenen örneklemde cepten ödemelerin %25 ini oluşturmaktadır. (2) İnformal ödemelerin büyük bir bölümü nakit ödeme şeklindedir. Ayrıca, hediye ve ayni ödemeler de daha az bir derecede mevcuttur. (3) Kamu sektöründe görevli olan bir çok hekim özel muayene işletmektedir. Türkiye de, eğer bir hasta, hızlı ve daha iyi hizmet almak istiyorsa önce doktoru özel muayenehanesinde ziyaret etmesi gerektiği yönünde genel bir görüş bulunmaktadır. Buna ilave olarak, bazı cerrahlar ameliyat gerçekleştirmek için ilave para talep etmektedirler ( Bıçak parası ödemeleri ). (4) Toplumun en düşük kesimini oluşturan Yeşil Kart sahipleri bile, ücretsiz olması gereken kamu kurumlarında informal ödeme yapmak zorunda kalmaktadır. Daha da kötüsü, kamuda, yoksullar toplumun varlıklı kesimlerine göre kişi başına daha fazla informal ödeme yapmaktadırlar. Yaşlılar gençlere nazaran daha fazla informal ödeme yapmaktadır. Ayrıca, işsiz kesim de çalışanlarla karşılaştırıldığında kamuda kişi başına daha fazla informal ödeme yapmak zorunda kalmaktadır. Sosyal olarak dezavantajlı konumda olan kişilerin yüz yüze kaldığı formal ve informal ödemeleri detaylı olarak belgelemek için daha fazla sayıda araştırmaya gerek olmakla birlikte, bu araştırma, kamu ve özel sektör tarafından sağlanan sağlık hizmetlerine erişimi gerçek anlamda iyileştirmek için daha etkili mekanizmaların geliştirilmesinin gerekli olduğunu açık bir şekilde göstermektedir. 74

89 7. Çalışmanın Politika Yansımaları Her hangi bir yeni politika girişiminin başarılı ve etkili olabilmesi için, temel sorunların nerelerde olduğu, bu sorunların nedenlerinin neler olduğu ve önerilen politikaların fizibilitesine ilişkin yeterli kanıtın bulunması gerekir. Politikaya ilişkin tartışmalarımızı, çalışmanın yoğunlaştığı üç temel sorun çerçevesinde düzenlemiş bulunuyoruz: sağlık ve ilaç harcamalarının düzey ve yapısı, verimlilik konuları ve hakkaniyet problemleri Türkiye de İlaç ve Sağlık Harcamasının Genel Düzeyi Türkiye de genel sağlık harcaması düzeyinin uygun olmadığını yani uluslararası karşılaştırmalara göre çok yüksek ya da çok düşük olduğunu- gösteren herhangi bir kanıt bulamadık. SHS yi kullanarak yapılan çalışmalar, Türkiye nin 2000 yılında GSYİH sinin %6,6 sını sağlığa harcadığını göstermektedir. Bu harcama düzeyi, benzer düzeyde kişi başına GSYİH ye sahip diğer ülkelerle uyumludur. Örneğin Tayland da 2000 yılında GSYİH sinin %6,1 ini sağlık için harcamıştır. Türkiye de ilaç harcamalarında kontrol dışı bir maliyet artışından endişelenmek için herhangi bir neden bulunmamaktadır. Gerçekte, kişi başına ilaç harcaması OECD ortalamasından oldukça düşüktür ve bu da Türkiye nin göreceli olarak düşük gelir düzeyi ile ilişkilidir. Türkiye, sonuçları aynı yöntemi kullanan başka ülkelerle de karşılaştırılabilecek USH çalışmasını sadece 1999 ve 2000 yılları için yürüttüğünden, toplam sağlık harcamalarının zaman içinde değişimine yönelik kapsamlı bir analiz yapılması mümkün olmamıştır öncesi ve 2000 sonrası sağlık harcamaları tahminleri farklı veri kaynaklarına dayanmış ve farklı yöntemleri kullanmıştır. Bu nedenle Türkiye de politika belirleyenlere öncelikle USH çalışmalarını düzenli olarak yapmalarını öneriyoruz. Umarız bu çalışmada yer alan tartışmalar, USH çalışmalarının sağlık kaynaklarının düzeyi, kanalları ve kullanımı konusunda kapsamlı bilgi sağlamada ve kanıta dayalı politikalar geliştirmede ne kadar önemli olduğunu ortaya koymuştur. Bununla birlikte, bir konu oldukça açıktır. Türkiye de ilaç harcamaları toplam sağlık harcamaları içinde önemli yer tutmaktadır (%24,8). Bu oran bir çok OECD ülkesindekinden 75

90 daha yüksek olmakla birlikte toplam sağlık harcamasının %34 ünü ilaca ayıran Tayland dan daha düşüktür. Toplam sağlık harcamaları içinde ilaç harcamalarının payının yüksek olmasının nedenlerinden biri, ülke bazında ilaçların fiyatlarının uluslararası piyasa fiyatlarını yansıtmasına karşın işçilik maliyetlerinin ulusal ücret yapısını yansıtmasıdır. İlaç harcamalarının bu özelliğinin sağlık harcamalarının genel fonksiyonel yapısı üzerinde etkisi bulunmaktadır ve Türkiye, Tayland gibi düşük gelir grubundaki ülkelerin sağlık harcamalarında ilacın daha fazla pay alması ile sonuçlanmaktadır. Yaptığımız analizler, Türkiye de ilaç harcamalarındaki artışın bir dereceye kadar ilaç fiyatlarında ve kullanımdaki artış ile açıklanabileceğini göstermiştir. Türkiye deki politika belirleyicilerin ilaç harcamalarını izleme ve kontrol etmeye özel bir önem göstermesi gerekmektedir. Ancak, kamu politikaları ile ilgili iki temel amacı içerdiği için ilaç politikasının karmaşık olduğunu belirtmekte fayda görülmektedir: (1) Hastaların refahını artırmak için maliyet kontrolü stratejilerini de içerebilecek sağlık politikası ve sosyal müdahaleler. (2) Ekonomik verimlilik, rekabet ve yaratıcılığı güçlendirecek sanayi politikası. Türkiye nin hareketli ilaç sanayisi göz önüne alındığında sağlık politikası ve sanayi hedeflerinin birlikte değerlendirilmesi gereklidir. OECD ülkelerinin ilaç harcama modellerinin karşılaştırmalı analizi, bir ülkenin ilaç harcamalarının hem gelire hem de kurumsal özelliklere bağlı olduğunu ortaya koymuştur. Örneğin, güçlü mali baskılarla yüz yüze kalan İtalya son birkaç yıl içinde ilaç harcamalarının artış hızını azaltmayı başarmıştır. Elbette tüketicilerle maliyet paylaşımı, referans fiyatlandırma, jeneriklerin özendirilmesi, global bütçe hazırlanması vb. gibi etkili politika araçları bulunmaktadır. Doğal olarak kapsamlı bir politika paketinin geliştirilmesi için uluslararası deneyimlerden yararlanmalıdır ve bunların bir çoğu bu çalışmaya paralel olarak Kanavos ve diğerleri tarafından yürütülen çalışmada ele alınmıştır. Bir sonraki bölümde tartışmalarımızı, Türkiye nin kendi deneyimlerini verimliliği artırmaya yönelik yeni politikaların geliştirilmesine nasıl aktarabileceği sorusu üzerinde odaklandıracağız. 76

91 7.2. Verimlilik Konuları ve Politika Önerileri Bu çalışmada, Türkiye de sağlık kaynaklarının ve ilaçların verimli bir şekilde kullanılmadığını gösteren bazı kanıtlar belirlenmiştir. Hastane harcamalarının önemli bir bölümü ayakta hastalar için yapılmakta (yatan hastalar yerine) bu da birinci basamak sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ve etkili bir sevk sisteminin kurulması ihtiyacını göstermektedir. Türkiye deki ilaç harcamalarının yapısı, hastalık yapısı ile uyumlu değildir ve uluslararası eğilimlerle karşılaştırıldığında aşırı antibiyotik kullanımı söz konusudur. Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımından ortaya çıkabilecek potansiyel ilaç direnci problemi düşünüldüğünde, politika belirleyicilerin rasyonel ilaç kullanımı konusunu ele alacak etkili kurumsal ve finansal mekanizmaları göz önüne almaları gerekmektedir. Bu mekanizmalar, hasta eğitim ve bilgilendirmesinin güçlendirilmesi, daha iyi klinik rehberlerin geliştirilmesi, hem tüketiciler hem de hizmet sunucularının ilaç kullanımını rasyonelleştirecek teşvikler yaratmak için sosyal sigorta kurumlarının teminat paketini yeniden düzenlenmesi gibi çeşitli politika araçlarını içerebilir. Türkiye de sağlık harcamalarının ve sağlık sisteminin en göze çarpan özelliği, farklı sosyal güvenlik kurumlarının hem kişi başına ilaç harcaması hem de toplam sağlık harcaması içinde ilaç harcamalarının payı açısından ele alındığında performanslarının çok ciddi farklılıklar göstermesidir. Şekil 6.8 de gösterildiği gibi, ortalama ilaç harcama düzeyi, Emekli Sandığı üyeleri için en yüksek olup bunu aktif devlet memurları, Bağ-Kur, SSK ve Yeşil Kart sahipleri izlemektedir. Elbette, üyelerin özellikleri hakkında (yaş yapısı ve sağlık durumu vb.) detaylı veriler olmaksızın bu farklılıkların ne ölçüde sağlık ihtiyaçlarındaki farklılıklarla açıklanabileceğini belirlemek mümkün değildir. Ancak, ortalama ilaç harcamasındaki önemli farklılıklar göz önüne alındığında sosyal sigorta kurumları arasındaki farklılıkların bir dereceye kadar toplam sağlık harcamalarında ilaç harcamalarının payının artışına ilave olarak farklı finansman ve örgütlenme yapısı ile açıklanabileceği düşünülmektedir. Bütün sosyal güvenlik kurumları çalışan ve işverenlerin prim ve devlet katkıları ile finanse edilmektedir. Emekli Sandığı üyeleri (aktif ve emekli devlet memurları) ve Yeşil Kartlıların (toplumun yoksul kesimini temsil eden) farklı politik güce sahip oldukları göz önünde bulundurulduğunda, Yeşil Kartlılar arasında ortalama ilaç harcamalarının Emekli Sandığı üyelerine göre daha düşük olduğunu gözlemek şaşırtıcı değildir. 77

92 Otuz beş milyondan fazla kişiyi (nüfusun yaklaşık %50 si) kapsayan SSK, Türkiye nin en büyük sosyal güvenlik kurumudur. SSK açısından ilginç konulardan biri ortalama ilaç harcamalarını nispeten düşük tutabilme becerisidir. Bu durum birçok faktörle açıklanabilir. SSK Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı bünyesinde faaliyet göstermekte ve özel sektör çalışanları ile kamu işçilerine hizmet vermektedir. SSK nın hizmet satın alma ve sunumu için benimsediği ödeme sistemi, genelde sağlık harcamasının ve özelde ilaç harcamasının kontrolüne katkıda bulunmuştur. Diğer yandan, SSK nın maliyet kazanımlarını, üyelerine sağlık hizmetlerine tam erişimi sağlamayarak ve standartların altında sağlık hizmeti sunarak sağladığı yönünde endişeler bulunmaktadır. Türkiye nin sağlık sistemini dönüştürdüğü ve ulusal sağlık sigortası sistemi geliştirmeyi düşündüğü bir dönemde mevcut sosyal güvenlik programlarının olumlu ve olumsuz yönlerini incelemek ve ulusal sağlık sigortası altında sağlık sistemi performansını eşitlik, kalite ve verimlilik açısından geliştirecek yeni politikalar için uluslararası en iyi uygulamalardan ve Türkiye nin kendi deneyimlerinden örnekler almak son derece önemlidir. Bu içsel öğrenim süreçlerinin daha da zenginleştirilmesine yardımcı olmak için, gelecekte yapılacak araştırmaların (bireysel ve kurumsal düzeyde) aşağıdaki iki soru üzerinde odaklanması önerilmektedir: (1) SSK üyeleri ile diğer sosyal güvenlik kurumları üyeleri tarafından kullanılan sağlık hizmetleri ve ilaçlar arasındaki kalite farklılıkları (eğer varsa) nedir? Veri ve zaman kısıtlamaları nedeniyle bizim gerçekleştiremediğimiz bu türde bir kurumlar arası kalite boyutu araştırması, SSK nın sağlık harcamalarını kontroldeki etkililiğinin kaliteden taviz verilerek mi gerçekleştirildiği, sorusunu aydınlatabilir. (2) SSK ve diğer sosyal güvenlik kurumları tarafından kullanılan ve kaliteyi korurken maliyetleri kontrol altında tutabilen en etkili araçlar nelerdir? Bu çalışma, SSK nın kurumsal ve yönetsel boyutlarının daha dikkatli ve daha kapsamlı incelenmesini ve farklı düzeylerdeki SSK yöneticileri ve SSK paydaşları (sağlık sunucuları, eczaneler ve üyeler) ile daha yoğun bir etkileşimi içermelidir. 78

93 7.3. Hakkaniyet Sorunları ve Politika Önerileri Mevcut durum itibarıyla Türkiye de ilaçlara erişim ve ilaç arzı bir problem olarak görünmemektedir. Bununla birlikte, kaynakların kentsel yerleşim alanlarında aşırı yoğunluğu ve kırsal alanlarda hizmetlere erişim olanaklarının sınırlılığı konusunda çeşitli endişeler bulunmaktadır. İlaçların dağıtımının Coğrafik Bilgi Sistemi (GIS) üzerinde haritalanması ülkenin farklı kesimlerinde yaşayanların ilaçlara fiziksel erişimi konusunda daha net bir tablo ortaya koyacaktır. Hanehalkı verilerine dayalı olarak yaptığımız analizler, coğrafi eşitsizliklerin yanı sıra finansal erişim ve sağlık harcamalarının finansal yükü açısından da hakkaniyetsizliklerin bulunduğunu ortaya koymuştur. Türkiye de halen nüfusun %16,9 35,7 si sigorta kapsamında değildir. Yoksul insanların bir çoğu ödeme güçleri olmadığı için hasta oldukları zaman hiçbir şey yapmamışlardır. Teminat paketlerine bağlı olarak, sigortalıların da sağlık hizmetlerine erişiminde farklılıkları bulunabilmektedir. Hastanede yatan hastaların %30 u ilaçlarını hastane dışında almak zorunda kalmıştır. Bu yüzde, sigortası olmayan ve düşük gelir gruplarında sigortalı ve yüksek gelir grubundakilere göre daha yüksektir. Bundan başka, yoksullar ilaç için zenginlerden daha fazla ödeme yapmak zorunda kalmıştır. Bu sorunu çözecek yaklaşımlardan biri Yeşil Kart kapsamını genişletmek olabilir. Alternatif olarak Türkiye, kendi genel sağlık sigortası sistemi 2006 yılında uygulamaya geçeceği için 2002 yılında bu tür bir sistemi adapte eden Tayland deneyiminden faydalanabilir. Bununla birlikte, genel sağlık sigortasına geçiş, erişimdeki hakkaniyet problemlerinin bir defada ve tümüyle çözüleceği anlamına gelmemektedir. Sigorta kapsamındaki bireyler arasında bile sağlık hizmetleri ve ilaç kullanımı konularında anlamlı hakkaniyet problemi olduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır. Bütün bunlara ilave olarak kamu kurumlarında döner sermayeye ödeme yapma biçimindeki ücretler ile informal ödemeler toplandığında, bunlar Türkiye deki düşük gelir düzeyindeki insanlar için ciddi bir yük oluşturabilir. Tatar ve diğerlerinin yaptığı bir araştırmaya göre (2003) kamuya yapılan toplam ödemelerin %62 si formal ve %38 i informal ödemeler için gerçekleşmiştir. Formal ve informal ödemelerin büyük çoğunluğunu ilaçlar oluşturmaktadır. Buna ilave olarak, toplumun en yoksul kesimini oluşturan Yeşil Kart sahipleri bile, ücretsiz olması gereken kamu kurumlarında informal ödemeler yapmak durumunda kalmaktadır. Daha da 79

94 kötüsü, kamuda, kişi başına informal ödeme açısından bakıldığında yoksullar zenginlere, yaşlılar gençlere ve işsizler de çalışanlara göre daha fazla ödeme yapmıştır. Türkiye de hakkaniyete yönelik olarak politika belirleyenlerin, toplumun yoksul kesimine sağlık hizmetlerine ve ilaçlara mali ve kültürel erişim konusunda neler olduğunu ciddi bir şekilde ele almaları gerekmektedir. Daha da önemlisi, politika belirleyiciler yoksulları korumak ve bu kesim üzerinden fırsatçılık yapan hizmet sunucularını sorumlu tutmak için daha etkili politikalar (tıp mesleği etiğinin teşvik edilmesi dahil) geliştirmelidir. Türkiye deki sağlık ve ilaç sektörü reformu konusuna en sistematik yaklaşım belki de bir Ulusal İlaç Politikası geliştirilmesi olacaktır. Başka yerde yoğun bir şekilde ele alındığı üzere (WHO, 2003b), Ulusal İlaç Politikası sağlık ve ilaç sektöründeki birçok farklı tarafın koordine edilmesi ve çabalarının birleştirilmesi için bir çerçeve sağlamaktadır. Bu politika, Devlet tarafından ilaç sektörü için oluşturulan orta uzun dönemli hedeflerin ve önceliklerin yönünü belirler ve bunlara ulaşmak için ana stratejileri tanımlar. Doğal olarak bu sürecin önemli bir parçası da Türkiye deki sağlık ve ilaç harcamalarındaki değişiklikleri ve Milenyun Kalkınma Hedefleri nden biri olan temel ilaçlara evrensel erişim konusunda Türkiye nin başarılarını izlemek ve değerlendirmek için sürekli ve güvenilir bir veri tabanı oluşturmaktır. 80

95 KAYNAKLAR Bag-Kur (2001) Statistical Yearbook. Bag-Kur (2002) Statistical Yearbook. Bag-Kur (2003) Statistical Yearbook. Bag-Kur (2005). ( Banta, H. D. (2000). Increase in Global Access to Essential Drugs Sought. JAMA, 283(3): Berman, P.; Toros, A. and Şahin, İ. (2004). Turkey National Household Health Expenditure Survey: Report to The Ministry of Health, Government of Turkey. April. Chaudhury, R.R. and Bapna, J. S. (1997). World Health Forum. 18(3-4): DİE (2005). ( (Access date: May 29, 2005) Emekli Sandığı. ( Hacettepe University Institute of Population Studies (2003). Turkey Demographic and Health Survey TDHS ( Hsiao, W.C. and Liu Y. (2001). Health Care Financing: Assessing its Relationship to Health Equity, in Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action, Evans, T., et al. (Eds.), New York: Oxford University Press: IMS 2004 Data. İEİS (2002), Türkiye de İlaç: İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası (İEİS), Ankara. İEİS (2003), Türkiye de İlaç: İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası (İEİS), Ankara. Kartal, M.; Ozbay, H.; Eristi, H.E. (2004). SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies Turkey-National Health Accounts OECD Health Technical Papers No. 13, Paris, France. Kanavos, P.; Üstel, İ.; Costa, J. (2005). Study on Pharmaceutical Reimbursement Policy in Turkey, SUVAK, September. Maliye Bakanlığı Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü. Turkey-Health Expenditures.pdf. ( Ministry of Health (2002). Health Statistics. ( sb/extras/istatistikler/ apk_2002/s_077.htm) Ministry of Health (2003). Health Statistics. Research, Planning and Coordination Council. Ankara. Ministry of Health (2004). Turkey Health Report. School of Public Health of the Ministry of Ministry of Health of Turkey, Ankara. Ministry of Health and Başkent University (2004). National Burden of Disease and Cost Effectiveness Project Burden of Disease Final Report. December ( ) Ministry of Labor and Social Security (2005). Proposal for Reform in Social Security, April. OECD (2004). OECD Health Data. 3 rd Edition. OECD Health Technical Papers No. 1 (Ingham, L.; Bennetts, R.; Hynes, T.) SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies Australia-National Health Accounts OECD: Paris, France, OECD Health Technical Papers No. 2 (Fortin, G.) SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies Canada-National Health Accounts OECD: Paris, France,

96 OECD Health Technical Papers No. 3 (Nielsen, I.K.) SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies Denmark-National Health Accounts OECD: Paris, France, OECD Health Technical Papers No. 4 (Zifonun, N.) SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies Germany-National Health Accounts OECD: Paris, France, OECD Health Technical Papers No. 5 (Manno, M and Hajdu, M.) SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies Hungary-National Health Accounts OECD: Paris, France, OECD Health Technical Papers No. 6 (Sakamaki, H.; Ikezaki, S.; Yamazaki, M.; Hayamizu, K.) SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies Japan-National Health Accounts OECD: Paris, France, OECD Health Technical Papers No. 7 (Jeong, H. S.) SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies Korea-National Health Accounts OECD: Paris, France, OECD Health Technical Papers No. 8 (Merino-Juárez, M. F.; Alarcón-Gómez, M. G.; Lozano- Ascencio, R.) SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies Mexico-National Health Accounts OECD: Paris, France, OECD Health Technical Papers No. 9 (Mosseveld, C. V.) SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies The Netherlands-National Health Accounts OECD: Paris, France, OECD Health Technical Papers No. 10 (Kawiorska, D.) SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies Poland-National Health Accounts OECD: Paris, France, OECD Health Technical Papers No. 11 (Toledano, J. R. And García Calatayud, M. L.) SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies Spain-National Health Accounts OECD: Paris, France, OECD Health Technical Papers No. 12 (Rossel, R. and Gerber, Y.A.) SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country Studies Switzerland-National Health Accounts OECD: Paris, France, Orozs, E. and Morgan D. (2004). SHA Based National Accounts in Thirteen OECD Countries: A comparative Analysis, OECD Health Working Papers, August. Sağlık Bakanlığı (1996). Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı. Ankara. Sağlık Bakanlığı (1997). Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara. Sağlık Bakanlığı (2001). Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı. Ankara. Sağlık Bakanlığı (2001a). Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara. Sağlık Bakanlığı (2001b). Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara. Sağlık Bakanlığı (2002). Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı. Ankara. Sağlık Bakanlığı (2003). Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı. Ankara. Sağlık Bakanlığı (2004). OECD Sağlık Hesapları Sistemine Göre Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü. Ankara. Sağlık Bakanlığı (2005a).( (Accessed on June 20, 2005). 82

97 Sağlık Bakanlığı (2005b). ( (Accessed on September 15, 2005) Sağlık Bakanlığı ve Başkent Üniversitesi (2003). Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Projesi: Hanehalkı Araştırması Ara Raporu. 24 December. ( ) Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü (2004). OECD Sağlık Hesapları Sistemine Göre Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları Ankara. Sosyal Sigortalar Kurumu (2001) Working Paper. ( Sosyal Sigortalar Kurumu (2002) Working Paper. ( Sosyal Sigortalar Kurumu (2003) Working Paper. ( State Planning Organization (2005) Social Indicators. ( TR Central Bank. ( TR Undersecretariat of Treasury. ( Tatar, M.; Özgen H.; Şahin, B.; Belli, P.; Berman, P. (2003). Informal Payments in The Health Sector: A Case Study from Turkey. MEMIO. Harvard School of Public Health and Hacettepe University School of Health Administration. Thailand Institute of Health Policy (2001). Thailand Health Profile Thailand Ministry of Health. Thailand Institute of Health Policy (2003). Turkey-European Union Pre-Accession Joint Program United Nations (2002). Millennium Development Goals: Task Force on HIV/AIDS, Malaria, TB, and Access to Essential Medicines. ( United Nations Development Program (2003). Human Development Report Millennium Development Goals: A Compact Among Nations to End Poverty. World Bank. World Development Indicators. ( World Bank (2003a). Turkey Reforming the Health Sector for Improved Access and Efficency (in Two Volumes) Volume 1: Main Report. World Bank (2003b). Turkey Reforming the Health Sector for Improved Access and Efficency (in Two Volumes) Volume 2: Main Report. World Health Organization (2000a). The World Health Report Geneva: WHO. World Health Organization (2000b). WHO Medicines Strategy: Framework for Action in Essential Drugs and Medicines Policy Geneva, WHO. World Health Organization (2002). A55/12 WHO Medicines Strategy- Expanding Access to Essential Medicines- Report by the Secretariat. World Health Organization. World Health Organisation (2003a). European Health for All Database. ( World Health Organization (2003b). Operational Package For Monitoring And Assessing Country Pharmaceutical Situations. Working Draft, June

98 84

99 EK: Türkiye de Sağlık Hizmeti Talebinin Analizi Bu bölümde, 2002 yılında yapılan ve den fazla hane ile den fazla hanehalkını kapsayan USH hanehalkı araştırması verilerini kullanarak yapılan analizler sunulmaktadır. Bu bölümdeki analizler, Sağlık Bakanlığı tarafından sağlanan verilere dayalı olarak yapılmıştır (Sağlık Bakanlığı, 2005b) ( 15 Eylül 2005 tarihinde erişilmiştir). Yıllık Kullanım Oranları Türkiye deki sağlık ve ilaç harcamalarının düzeyinin diğer ülkelerle karşılaştırıldığında uygun olup olmadığı sorusunu cevaplandırmak için, sağlık hizmeti kullanımı ve harcama modellerini incelemek gerekmektedir. Bunu gerçekleştirmek için, USH araştırması için yürütülen en son hanehalkı araştırmasının uygun olacağı düşünülmüş ve analizler ağırlıklandırılmamış verilere dayandırılmıştır. Tablo A.1 seçilmiş bazı hanehalkı özelliklerine göre hastanede yatış, ayakta hasta ve koruyucu sağlık hizmetlerinin yıllık kullanım hızlarını özetlemektedir. Bu bulgulara göre Türkiye de yaşayan bir bireyin ortalama olarak bir yıl içinde hastanede 0,0764 defa kalması, bir ayakta hasta bakım biriminde 4,12 defa doktora görünmesi ve koruyucu sağlık hizmeti sunucularını 0,303 defa kullanması beklenmektedir. Bu kullanım hızları, daha zengin ülkelerin sağlık hizmetlerini kullanım hızlarına göre düşüktür. Meksika ve İsviçre gibi sağlık hizmetlerini kullanım oranları Türkiye den daha düşük ülkeler bulunduğu için bu düşük kullanım oranlarının kişi başına düşen sağlık harcamasının azlığından kaynaklandığını söylemek doğru olmayabilir. Ancak genel olarak kişi başına sağlık harcamasının daha yüksek olduğu ülkelerin kullanım hızlarının da daha yüksek olması olasıdır (OECD, 2004). Tablo A.1 nüfusun değişik bölümlerinin kullanım hızları arasında çok önemli farklılıklar olduğunu göstermekte ve sağlık hizmetlerinin kullanımında bazı hanehalkı ve sosyal özelliklerin çok önemli rol oynayabileceğine işaret etmektedir. Örneğin kentsel bölgelerde, ülkenin batısında yaşayanların, kadınların, herhangi bir sağlık sigortası olanların ve en üst gelir diliminde olan bireylerin ayakta sağlık hizmetlerini kullanma olasılığı diğerlerine göre daha yüksektir. 85

100 Tablo A.1. Sağlık Hizmeti Yıllık Kullanım Hızları 1000 nüfus başına yıllık hastanede yatış 1000 nüfus başına yıllık ayakta hasta başvurusu 1000 nüfus başına yıllık koruyucu hizmetlere başvuru Toplam 76,4 4122,6 303,2 Yerleşim yeri Bölgeler Cinsiyet Kır 74,4 3478,2 288,7 Kent 77,2 4520,0 319,1 Ankara 87,3 4324,8 384,4 İstanbul 74,5 4240,0 352,9 İzmir 80,7 5125,8 277,1 Batı 81,8 4589,9 276,6 Güney 73,8 4058,0 256,2 Orta 75,7 4571,9 245,2 Kuzey 87,7 4168,1 220,6 Doğu 66,3 3220,3 430,5 Erkek 66,7 3321,2 220,4 Kadın 86,2 4923,1 385,9 Sigorta durumu Sigortalı 95,3 5132,3 299,4 Sigortasız 42,2 2288,4 310,2 Gelir dilimi Birinci 63,7 2885,1 350,1 İkinci 71,2 2937,0 275,1 Üçüncü 79,4 4173,3 297,6 Dördüncü 74,4 4628,2 270,3 Beşinci 92,9 5884,3 373,7 Hanehalkının Tedavi Alma İhtiyacı Olduğunda Gösterdiği Davranışlar ve Alternatif Sağlık Hizmetleri Yöntemlerinin Yeterliliği Sağlık harcamaları düzeyinin uygunluğu sağlık hizmetlerinin kullanımının uygunluğu ile sorgulanabilir. Tablo A2, hanehalkı çalışmasının sonuçlarına göre son iki hafta içinde hastalanmaları durumunda bireylerin ne yaptığını özetlemektedir. Bu bulgulara göre, informal yöntemlerin kullanımının (hiçbir şey yapmama, kendi kendine tedavi ve geleneksel hekimlerin kullanımı) çok yaygın olduğu sonucuna varılmıştır. Örneklemin %32 si hastalandıkları zaman ya hiç bir şey yapmadıklarını, ya kendi kendine tedavi olduklarını ya da geleneksel hekime başvurduklarını ifade etmiştir. Hastalanma durumunda 86

101 bir şey yapmamanın nedenleri ayrıca Tablo A3 de özetlenmektedir. Kendi kendine tedavi olan, geleneksel hekimlere başvuran ya da hiç bir şey yapmayan bireylerin sosyo-ekonomik özelliklerine daha fazla dikkat edilmelidir. Görüldüğü üzere, kırsal yerleşim yerlerinde ve ülkenin doğu kısmında yaşayan insanların hasta olduğunda hiçbir şey yapmamaları daha olasıdır. Temelde ülkenin doğu kesiminin daha düşük bir gelişmişlik düzeyine sahip olması ve sağlık hizmetlerine erişimin kentlerde ve ülkenin batısında daha kolay olduğu göz önüne alındığında bu bulgu son derece ilginçtir. Kadın olmak her hangi bir sağlık sigortasına sahip olmamak ve düşük gelirli olmak, hastalanma durumunda hiçbir şey yapmama olasılığını artırmaktadır. Tablo A.2. Farklı Nüfus Gruplarının Hastalandıklarında Gösterdiği Davranışlar (%) Hiçbir şey yapmadı Kendi kendini tedavi etti Sağlık hizmeti sunucularından tedavi aldı İlaca ve tıbbi ürünlere başvurdu Teşhis testlerine başvurdu Geleneksel hekime başvurdu Toplam Toplam 12,27 19,33 36,28 29,96 1,95 0,21 100,00 Yerleşim yeri Kır 14,01 18,38 35,71 30,19 1,51 0,20 100,00 Kent 11,43 17,71 37,17 31,41 2,07 0,21 100,00 Ankara 11,69 27,97 34,87 23,95 0,96 0,57 100,00 İstanbul 12,13 21,71 33,60 28,65 3,75 0,16 100,00 İzmir 10,18 23,75 39,82 25,89 0,36 0,00 100,00 Bölgeler Batı 10,07 18,83 37,12 30,84 3,03 0,11 100,00 Güney 14,34 27,72 31,38 25,53 0,80 0,22 100,00 Orta 12,68 20,80 37,21 28,05 0,93 0,33 100,00 Kuzey 7,40 15,45 41,28 33,33 2,43 0,11 100,00 Doğu 16,76 14,89 34,98 31,60 1,46 0,30 100,00 Cinsiyet Erkek 11,63 18,10 36,86 31,31 1,91 0,18 100,00 Kadın 12,68 20,12 35,91 29,09 1,98 0,22 100,00 Sigorta durumu Sigortalı 8,83 17,95 39,08 31,96 2,00 0,18 100,00 Sigortasız 22,59 23,49 27,89 23,94 1,81 0,29 100,00 Gelir dilimleri Birinci 21,88 19,40 31,87 25,13 1,46 0,25 100,00 İkinci 16,76 18,05 35,96 28,22 0,88 0,14 100,00 Üçüncü 11,92 20,75 35,54 29,53 1,93 0,33 100,00 Dördüncü 9,70 19,71 36,38 31,85 2,17 0,18 100,00 Beşinci 6,50 18,73 39,48 32,49 2,65 0,15 100,00 87

102 Bireylerin hastalandıkları halde, formal sağlık hizmeti sektöründen hizmet almama nedenleri politika belirleyicilere çok önemli bulgular sağlamaktadır. Ulusal sağlık sigortasının kurulması ve sağlık hizmetlerine erişimin sağlanması durumunda bu nedenlerin etkisi minimum düzeye ineceğinden, doğru aktüerya tahminlerinde ve yoksullar için gerekli olacak devlet katkısının belirlemesinde bu bulguların kullanılması önemlidir. Tablo A.3 bireylerin tedaviye başvurmama nedenlerini çeşitli özelliklerine göre ayrıştırmaktadır. Türkiye USH hanehalkı araştırması kapsamındaki nüfusun büyük bölümü çoğunlukla tedavi için yeterli paraya sahip olmadıkları için hastalandıklarında hiçbir şey yapmadıklarını belirtmişlerdir. 88

103 Tablo A.3. Nüfus Gruplarına Göre Hastalık Halinde Hiçbir Şey Yapmama / Tedaviye Başvurmama Nedenleri (%) Önemsiz bir sağlık problemiydi İhtiyaç duyulan bakıma erişimin uzaklığı İyi kalitede sağlık bakımının mevcut olmayışı Bekleme sürelerinin uzun oluşu Para olmayışı Zaman olmayışı Araç olmayışı Çocuklarımı evde yalnız bırakmak istemedim Cahillik Bilmiyordu Diğerleri Toplam Toplam 7,6 4,2 5,4 3,5 47,7 5,2 1,7 1,9 12,4 0,2 10,1 100,0 Yerleşim yeri Kır 7,2 5,9 2,9 0,9 51,8 4,4 2,8 1,1 14,3-8,6 100,0 Kent 7,9 3,5 6,5 3,8 46,8 5,2 0,8 2,7 11,3 0,5 11,0 100,0 Ankara 10,0 6,7 5,6 11,1 40,0 6,7 1,1 3,3 10,0-5,6 100,0 İstanbul 8,7 2,4 6,3 5,3 46,4 5,8 0,5 1,0 12,1-11,6 100,0 İzmir 2,4 1,2 10,8 4,8 37,3 7,2 4,8 2,4 12,0-16,9 100,0 Bölgeler Batı 7,8 2,4 6,0 4,0 46,2 5,4 2,6 1,6 12,0-11,8 100,0 Güney 7,2 1,3 5,1 2,6 51,1 3,8 1,3 1,3 8,5 0,4 17,4 100,0 Orta 6,7 5,4 6,1 5,4 41,4 8,6 0,6 3,5 16,9-5,4 100,0 Kuzey 12,6 3,4 2,3 2,3 35,6 5,7 2,3 3,4 19,5 1,1 11,5 100,0 Doğu 7,1 7,3 5,0 2,1 54,7 3,1 1,4 1,2 10,2 0,2 7,6 100,0 Cinsiyet Erkek 8,3 3,9 4,6 3,5 46,0 5,4 1,8 0,5 14,4 0,2 11,4 100,0 Kadın 7,2 4,5 5,9 3,4 48,6 5,1 1,6 2,7 11,2 0,2 9,5 100,0 Sigorta durumu Sigortalı 8,3 5,0 8,0 5,5 35,0 5,9 1,8 2,5 16,1 0,2 11,7 100,0 Sigortasız 6,6 3,2 2,1 0,9 64,2 4,3 1,5 1,2 7,7 0,1 8,3 100,0 Gelir dilimleri Birinci 5,0 5,7 3,4 1,6 62,5 2,7 2,5 0,9 8,9-6,6 100,0 İkinci 4,0 4,3 2,3 1,0 64,2 5,0 1,7 2,3 10,3 0,3 4,6 100,0 Üçüncü 7,1 5,1 7,4 6,1 44,8 4,0 2,0 2,7 10,8 0,7 9,4 100,0 Dördüncü 8,8 1,1 7,1 4,2 35,7 7,1 1,1 3,2 18,0-13,8 100,0 Beşinci 16,0 4,2 8,4 5,9 17,3 9,3-0,8 16,9-20,7 100,0 89

104 Hiçbir şey yapmayan bireylerin hastalığın etkisinden kurtulmak için ne yaptıklarını belirlemek de sağlık hizmetlerinin kullanım modelini anlamak için önemli olabilir. Tablo A.4 kendi kendine tedaviyi tercih edenlerin %80 inden fazlasının evde ilaç kullandığını göstermiştir. Bu davranış tarzı kırsal kesimde ve ülkenin güney ve kuzey bölümlerinde yaşayan nüfus arasında daha yaygındır. Evde bulunan ilaçları kullanma alışkanlığı, kadınlar ve her hangi bir sağlık sigortasına sahip olanlar arasında da yaygındır. Ancak yüksek veya düşük gelir grubunda olmanın bu bağlamda her hangi bir fark yaratmadığı görülmektedir. Tablo A.4. Hastalık Durumunda Kendi Kendine Tedaviye Başvuranların Davranışları (%) Evde yapılan ilaçları kullandı Evde mevcut olan ilaçları kullandı Tanıdığı birinden aldığı ilacı kullandı Diğer Bilmiyordu Toplam Toplam 10,3 80,6 4,6 4,4 0,1 100,0 Yerleşim yeri Kır 6,8 85,4 3,3 4,5-100,0 Kent 8,1 81,4 5,4 4,9 0,2 100,0 Ankara 13,2 71,9 7,2 7,8-100,0 İstanbul 17,3 76,5 3,3 2,9-100,0 İzmir 17,5 76,6 5,2 0,6-100,0 Bölgeler Batı 15,5 76,3 5,0 3,2-100,0 Güney - 91,5 4,6 3,3 0,5 100,0 Orta - 87,8 4,6 7,6-100,0 Kuzey - 91,8 3,0 5,2-100,0 Doğu - 88,4 5,6 6,0-100,0 Cinsiyet Erkek 12,0 78,6 4,8 4,6-100,0 Kadın 9,3 81,8 4,4 4,3 0,2 100,0 Sigorta durumu Sigortalı 9,9 83,0 3,3 3,8 0,1 100,0 Sigortasız 11,2 75,5 7,5 5,8-100,0 Gelir dilimleri Birinci 6,7 81,0 6,4 5,8-100,0 İkinci 8,5 78,0 6,7 6,7-100,0 Üçüncü 12,5 78,6 4,3 4,1 0,5 100,0 Dördüncü 9,4 83,8 3,4 3,4-100,0 Beşinci 12,5 80,5 3,6 3,4-100,0 90

105 Sağlık Hizmetleri Kullanımının ve Cepten Yapılan Sağlık ve İlaç Harcamalarının Belirleyicileri Tablo A.5 A.7 kişi başına cepten sağlık ve ilaç harcamalarını ve seçilmiş bazı sosyoekonomik değişkenler açısından harcama unsurlarını göstermektedir. Hanehalkı Araştırması sonuçlarına göre 2000 yılında kişi başına cepten sağlık harcaması satın alma gücü paritesi cinsinden (SGP) 178 ABD$ olarak bulunmuştur. Bu miktarın yaklaşık %75 i ayakta hasta hizmetleri için yapılmaktadır. Ülkenin batısında yaşayanların, kadınların, sağlık statüsü kötü olanların ve gelir düzeyi önemli ölçüde yüksek olanların cepten yaptıkları sağlık ve ilaç harcamalarının daha yüksek olması olasıdır. Bundan daha önemlisi, herhangi bir sağlık sigortası tarafından kapsanan bireylerin cepten yaptığı sağlık harcamaları sigorta kapsamında olmayan bireylere göre daha yüksektir. Örneğin, sağlık sigortası kapsamında olmayan biri 163 ABD$ harcarken; bu miktar SSK dan emekli olan ve her tür sağlık harcaması kapsam altında olan birinin harcamalarına göre (220,39 ABD$) daha düşüktür. SSK kapsamında olanların sağlık harcamaları, SSK tarafından belirlenen kurallara uydukları sürece kapsam altındadır. Bu sonuçlar, özel sigorta da dahil olmak üzere herhangi bir sağlık sigortasına sahip olanların sağlık hizmetlerinin kalite ve erişim ile ilgili sorunlarını cepten yaptıkları ödemelerle gidermeye çalıştıklarını göstermektedir. Daha önce de belirtildiği üzere sağlık sigortası kapsamında olan bireylerin cepten yaptığı ödemeler, olmayanlara göre daha yüksektir. Bu bulgu, kapsam altında olmayan bireylerin aynı zamanda yoksul olması ve daha yüksek gelir grubundakiler kadar harcama yapamaması ile de açıklanabilir. Kişi başına cepten yapılan ilaç harcaması 2000 yılında satın alma gücü paritesi açısından 73 ABD$ olarak bulunmuştur. Bu harcamaların yaklaşık %55 i reçeteli ilaçlara, %12,5 u kendi kendini tedavi ve %3,3 ü reçetesiz ilaçlara (OTC) yapılmıştır. Beklendiği üzere, ülkenin batı bölümünde yaşayan ve sağlık statüsü kötü olanların kişi başına ilaç harcaması daha yüksektir. Tablo A6 da görüldüğü üzere, birinci gelir diliminde ve toplumun en yoksul kesiminde olan bireylerin ilaç harcamaları en yüksektir. Bu durum, hastane ya da doktora gitmekten daha kolay bir alternatif olduğu için, yoksulların hastalandıklarında ilacı tercih etmelerinden kaynaklanabilir. Bundan başka, Tablo A7 de görüldüğü üzere, yoksulların yanı sıra göreceli olarak daha az gelişmiş bölgelerde yaşayan ve sağlık sigortası bakımından daha dezavantajlı olanlar, ilaç için daha fazla harcama yapmaktadır. Örneğin, toplam sağlık harcamaları içinde ilaç harcamalarının payı açısında ele alındığında ülkenin doğusunda yaşayanlar için bu oran %47,8, sağlık statüsü kötü olanlar için %52,7, sağlık sigortası olmayanlar için %45,6 ve birinci gelir diliminde bulunanlar için %58,3 tür. 91

106 Tablo A.5. Farklı Sağlık Hizmetleri İçin Geri Ödeme Sonrası Kişi Başına Cepten Sağlık Harcamaları (ABD$, SGP) Hastanede Yatış Harcamaları % Ayakta Hasta Harcamaları % Koruyucu Hizmet Harcamaları % Özel Sigorta Primi ve Diğer Hanehalkları için Yapılan Harcamalar % Toplam Sağlık Harcamaları % Toplam 21,50 12,06 132,00 74,06 19,13 10,73 5,59 3,14 178,22 100,00 Yerleşim yeri Kır 23,05 13,99 125,85 76,37 10,79 6,55 5,10 3,09 164,79 100,00 Kent 14,80 9,07 118,98 72,95 23,54 14,43 5,77 3,54 163,09 100,00 Ankara 37,91 24,40 103,60 66,67 8,18 5,27 5,69 3,66 155,37 100,00 İstanbul 34,40 14,04 175,95 71,84 28,95 11,82 5,64 2,30 244,94 100,00 İzmir 20,77 7,58 215,18 78,54 30,31 11,06 7,72 2,82 273,99 100,00 Bölge Batı 27,30 12,20 165,72 74,05 22,54 10,07 8,23 3,68 223,79 100,00 Güney 12,01 7,30 134,36 81,69 13,09 7,96 5,01 3,05 164,48 100,00 Orta 18,79 11,59 128,24 79,06 9,57 5,90 5,60 3,45 162,20 100,00 Kuzey 18,11 15,82 84,32 73,69 5,22 4,56 6,79 5,93 114,44 100,00 Doğu 21,14 13,33 106,77 67,31 28,90 18,22 1,82 1,15 158,63 100,00 Cinsiyet Erkek 23,60 16,05 103,16 70,17 11,15 7,59 9,10 6,19 147,02 100,00 Kadın 19,40 9,27 160,80 76,80 27,10 12,94 2,09 1,00 209,39 100,00 Algılanan sağlık statüsü Çok Kötü 104,03 15,60 546,75 81,98 0,57 0,09 15,58 2,34 666,93 100,00 Kötü 99,99 17,31 449,73 77,87 24,12 4,18 3,74 0,65 577,57 100,00 Aynı 50,08 13,29 277,59 73,68 38,40 10,19 10,69 2,84 376,76 100,00 İyi 12,17 9,02 95,03 70,44 21,07 15,62 6,64 4,92 134,91 100,00 Çok İyi 22,46 21,89 68,64 66,88 6,00 5,85 5,53 5,39 102,63 100,00 Fikri Yok 103,34 96,84 3,37 3,16-0,00-0,00 106,71 100,00 92

107 Tablo A.5. Farklı Sağlık Hizmetleri İçin Geri Ödeme Sonrası Kişi Başına Cepten Sağlık Harcamaları (ABD$, SGP) (Devamı) Hastanede Yatış Harcamaları % Ayakta Hasta Harcamaları % Koruyucu Hizmet Harcamaları % Özel Sigorta Primi ve Diğer Hanehalkları için Yapılan Harcamalar % Toplam Sağlık Harcamaları % Sigorta türü Sağlık Sigortası Yok 19,44 11,98 130,69 80,53 10,39 6,40 1,76 1,09 162,29 100,00 SSK Aktif 20,25 10,08 156,70 78,02 16,02 7,98 7,88 3,93 200,85 100,00 SSK Emeklisi 27,10 12,30 162,76 73,85 22,15 10,05 8,38 3,80 220,39 100,00 Bağ-Kur Aktif 32,93 15,90 155,52 75,09 13,85 6,69 4,82 2,33 207,13 100,00 Bağ-Kur Emeklisi 38,38 17,95 122,40 57,24 45,11 21,10 7,94 3,72 213,83 100,00 Emekli Sandığı 25,24 14,62 115,17 66,72 18,32 10,61 13,89 8,05 172,62 100,00 Devlet Memuru (Aktif) 8,78 5,07 74,79 43,15 82,37 47,52 7,39 4,27 173,33 100,00 Yeşil Kart 19,02 16,06 94,84 80,08 3,14 2,65 1,43 1,21 118,42 100,00 Özel Sigorta 0,77 0,27 74,33 26,50 33,33 11,88 172,08 61,35 280,51 100,00 Diğer 12,82 12,95 75,91 76,66 0,00 0,00 10,29 10,39 99,03 100,00 Sigorta durumu Sigortalı 22,63 12,10 132,72 70,97 23,94 12,80 7,70 4,12 186,99 100,00 Sigortasız 19,44 11,98 130,69 80,53 10,39 6,40 1,76 1,09 162,29 100,00 Gelir dilimleri Birinci 18,57 12,19 127,38 83,60 4,19 2,75 2,23 1,46 152,37 100,00 İkinci 20,96 15,46 104,36 76,97 8,10 5,97 2,16 1,59 135,58 100,00 Üçüncü 14,84 10,47 117,26 82,72 7,20 5,08 2,44 1,72 141,75 100,00 Dördüncü 22,49 11,33 146,39 73,74 25,55 12,87 4,10 2,06 198,52 100,00 Beşinci 34,22 11,27 180,74 59,54 66,05 21,76 22,58 7,44 303,58 100,00 93

108 Tablo A.6. Geri Ödeme Sonrası Kişi Başına Cepten İlaç Harcamaları (ABD$, SGP) Hastaneye yatışta ilaç harcamaları (A) % Kendi kendine tedavi harcamaları (B) % Reçeteli ilaçlar için yapılan harcamalar (C) % Reçetesiz ilaçlar için yapılan (OTC) harcamalar (D) % Koruyucu hizmetlerde toplam ilaç harcamaları (E) % Toplam İlaç Harcamaları (A+B+C+D+E) % Toplam 3,41 4,66 9,19 12,56 54,36 74,32 2,41 3,30 3,78 5,16 73,15 100,00 Yerleşim yeri Kır 3,98 5,77 7,31 10,58 54,50 78,88 1,46 2,11 1,84 2,66 69,09 100,00 Kent 2,66 3,79 9,23 13,15 49,63 70,70 2,21 3,14 6,47 9,22 70,19 100,00 Ankara 5,64 11,12 12,48 24,60 29,29 57,75 2,00 3,94 1,31 2,59 50,73 100,00 İstanbul 4,43 5,80 11,68 15,28 51,23 67,03 6,55 8,57 2,54 3,33 76,43 100,00 İzmir 0,74 0,50 14,14 9,55 131,84 89,00 1,42 0,96 0,00 0,00 148,14 100,00 Bölge Batı 3,42 3,96 8,97 10,39 68,19 79,03 3,75 4,34 1,96 2,28 86,28 100,00 Güney 1,78 2,09 14,16 16,70 63,74 75,18 1,37 1,61 3,74 4,41 84,78 100,00 Orta 2,25 4,30 7,41 14,16 37,99 72,57 2,37 4,53 2,33 4,45 52,35 100,00 Kuzey 2,65 6,43 6,55 15,88 29,75 72,13 1,59 3,84 0,71 1,72 41,25 100,00 Doğu 5,18 6,83 9,36 12,33 51,49 67,88 1,46 1,92 8,37 11,04 75,86 100,00 Cinsiyet Erkek 3,01 6,30 5,77 12,07 35,81 74,87 2,04 4,27 1,20 2,50 47,84 100,00 Kadın 3,80 3,86 12,60 12,80 72,89 74,05 2,78 2,83 6,35 6,45 98,43 100,00 Algılanan sağlık statüsü Çok Kötü 34,23 9,74 141,14 40,14 169,42 48,19 6,80 1,94-0,00 351,59 100,00 Kötü 9,76 4,16 38,77 16,54 179,04 76,38 4,59 1,96 2,26 0,96 234,41 100,00 Aynı 8,37 5,77 30,00 20,67 93,87 64,70 6,86 4,73 5,99 4,13 145,09 100,00 İyi 1,49 2,70 5,06 9,19 42,34 76,83 1,57 2,85 4,65 8,43 55,10 100,00 Çok İyi 0,63 3,37 1,16 6,20 14,66 78,48 0,75 4,03 1,48 7,92 18,68 100,00 Fikri Yok 86,11 100,00-0,00-0,00-0,00-0,00 86,11 100,00 94

109 Tablo A.6. Geri Ödeme Sonrası Kişi Başına Cepten İlaç Harcamaları (ABD$, SGP) (Devamı) Hastaneye yatışta ilaç harcamaları (A) % Kendi kendine tedavi harcamaları (B) % Reçeteli ilaçlar için yapılan harcamalar (C) % Reçetesiz ilaçlar için yapılan (OTC) harcamalar (D) % Koruyucu hizmetlerde toplam ilaç harcamaları (E) % Toplam İlaç Harcamaları (A+B+C+D+E) % Sigorta türü Sağlık Sigortası Yok 2,73 3,69 10,71 14,48 54,42 73,57 3,67 4,96 2,44 3,30 73,97 100,00 SSK Aktif 3,30 4,27 6,53 8,45 63,52 82,21 1,23 1,60 2,69 3,48 77,27 100,00 SSK Emeklisi 1,36 1,50 12,00 13,30 70,70 78,34 3,90 4,33 2,28 2,53 90,25 100,00 Bağ-Kur Aktif 7,65 10,13 6,13 8,11 58,57 77,54 1,57 2,07 1,62 2,15 75,53 100,00 Bağ-Kur Emeklisi 5,96 9,72 17,04 27,76 37,26 60,70 1,10 1,79 0,03 0,04 61,39 100,00 Emekli Sandığı 0,82 2,25 2,44 6,75 30,19 83,33 1,57 4,34 1,21 3,34 36,23 100,00 Devlet Memuru (Aktif) 0,84 1,67 3,21 6,33 20,98 41,39 0,86 1,69 24,80 48,92 50,70 100,00 Yeşil Kart 7,20 9,04 13,13 16,50 56,76 71,33 1,35 1,70 1,13 1,43 79,58 100,00 Özel Sigorta 0,00 0,00 7,17 7,48 75,33 78,61 0,00 0,00 13,33 13,91 95,83 100,00 Diğer 2,69 4,54 7,50 12,63 45,87 77,22 3,33 5,61 0,00 59,39 100,00 Sigorta durumu Sigortalı 3,78 5,20 8,35 11,49 54,33 74,74 1,72 2,37 4,51 6,20 72,69 100,00 Sigortasız 2,73 3,69 10,71 14,48 54,42 73,57 3,67 4,96 2,44 3,30 73,97 100,00 Gelir dilimleri Birinci 3,55 3,99 10,31 11,60 71,19 80,16 3,09 3,48 0,68 0,76 88,81 100,00 İkinci 4,70 7,44 10,35 16,38 45,88 72,63 1,63 2,58 0,61 0,97 63,17 100,00 Üçüncü 2,37 4,48 9,03 17,08 38,40 72,60 1,51 2,86 1,58 2,99 52,89 100,00 Dördüncü 3,22 3,99 8,46 10,49 61,69 76,46 2,00 2,48 5,32 6,59 80,68 100,00 Beşinci 2,81 3,52 6,89 8,64 51,46 64,54 4,38 5,49 14,20 17,81 79,74 100,00 95

110 Tablo A.7. Kişi Başına Cepten Toplam Sağlık ve İlaç Harcamaları, (ABD $, SGP) Toplam Sağlık Harcamaları Toplam İlaç Harcamaları İlaç / Toplam Harcamaları (%) Toplam 178,22 73,15 41,04 Kır 164,79 69,09 41,93 Kent 163,09 70,19 43,04 Ankara 155,37 50,73 32,65 İstanbul 244,94 76,43 31,21 İzmir 273,99 148,14 54,07 Bölge Batı 223,79 86,28 38,55 Güney 164,48 84,78 51,54 Orta 162,20 52,35 32,27 Kuzey 114,44 41,25 36,05 Doğu 158,63 75,86 47,82 Cinsiyet Erkek 147,02 47,84 32,54 Kadın 209,39 98,43 47,01 Algılanan sağlık statüsü Çok Kötü 666,93 351,59 52,72 Kötü 577,57 234,41 40,58 Aynı 376,76 145,09 38,51 İyi 134,91 55,10 40,84 Çok İyi 102,63 18,68 18,20 Fikri Yok 106,71 86,11 80,70 Sigorta türü Sağlık Sigortası Yok 162,29 73,97 45,58 SSK Aktif 200,85 77,27 38,47 SSK Emeklisi 220,39 90,25 40,95 Bağ-Kur Aktif 207,13 75,53 36,47 Bağ-Kur Emeklisi 213,83 61,39 28,71 Emekli Sandığı 172,62 36,23 20,99 Devlet Memuru (Aktif) 173,33 50,70 29,25 Yeşil Kart 118,42 79,58 67,20 Özel Sigorta 280,51 95,83 34,16 Diğerleri 99,03 59,39 59,98 Sigorta durumu Sigortalı 186,99 72,69 38,88 Sigortasız 162,29 73,97 45,58 Gelir dilimleri Birinci 152,37 88,81 58,29 İkinci 135,58 63,17 46,59 Üçüncü 141,75 52,89 37,32 Dördüncü 198,52 80,68 40,64 Beşinci 303,58 79,74 26,27 96

111 Sağlık harcamalarının belirleyicilerine yönelik dört modelin sonuçları Tablo A.8 de özetlenmektedir. Toplam hastane harcamaları üzerine olan birinci model, erkek olmanın hastane harcama düzeyini artıran anlamlı bir değişken olduğunu göstermektedir. Bu bulgu basit bir ifadeyle erkek hastaların hastane harcamalarının kadın hastalarla karşılaştırıldığında daha yüksek olmasının olası olduğunu göstermektedir. Hastane harcamalarının ikinci istatistiksel anlamlı belirleyicisi sağlık sigortası durumudur. Her hangi bir sağlık sigortası kapsamında olanların, hiçbir sigorta kapsamında olmayanlarla karşılaştırıldığında daha az hastane harcaması yapmaları daha yüksek bir olasılıktır. Her hangi bir sağlık sigortası kapsamında olmayanların harcamalarını cepten yapmak zorunda olmaları buna karşılık sigorta kapsamında olanların harcamalarının sağlık sigorta programları tarafından ödenmesi öngörüldüğü için, bu bulgu beklenen ve anlamlı bir bulgudur. Diğer modellerin sonuçları da sağlık sigorta statüsünün cepten yapılan sağlık harcamalarının düzeyinin belirlenmesinde anlamlı bir rol oynadığını göstermektedir. Bu bulgular, bir sağlık sigortasına sahip olunmasının cepten toplam ayakta hasta harcamaları ve toplam harcamaları azalttığını göstermektedir. Sağlık sigortası durumu ile ilişkili bu bulguların tümü beklenen sonuçlardır. Bölge değişkeninin ayakta hizmetler için yapılan cepten harcamalar, koruyucu sağlık hizmetleri için yapılan cepten harcamalar ve cepten yapılan toplam sağlık harcamalarında istatistiksel olarak anlamlı bir değişken olduğu belirlenmiştir. Elde edilen sonuçlara göre, ülkenin batı kesiminde yaşamak cepten yapılan ayakta hasta ve toplam sağlık harcamalarını artırmakta buna karşılık ülkenin doğu kesiminde yaşamak koruyucu hizmetler için yapılan cepten harcamaları artırmaktadır. Bu bulgu, ülkenin nispeten gelişmiş bölgelerinde ayakta hasta hizmetlerine erişimin diğer bölgelere oranla daha kolay olması ve ülkenin doğu bölümünde yaşayanların koruyucu hizmetleri daha fazla kullanması ve bunlar için daha fazla ödeme yapması ile açıklanabilir. İlave olarak, gelirin sadece koruyucu sağlık hizmetleri açısından sağlık harcamalarında anlamlı bir değişken olduğu belirlenmiştir. Koruyucu sağlık hizmetlerinin fiyat ve gelir esnekliğinin daha esnek olması nedeniyle bu beklenen bir sonuçtur. 97

112 Tablo A.8. Cepten Yapılan Sağlık Harcamalarının Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları Bağımsız değişkenler Standartlaştırılmış Beta Katsayısı Toplam Hastane Harcaması Toplam Ayakta Hasta Harcaması Toplam Koruyucu Hizmet Harcaması Toplam Sağlık Harcaması t Anlamlılık Standartlaştırılmış Beta Katsayısı t Anlamlılık Standartlaştırılmış Beta Katsayısı t Anlamlılık Standartlaştırılmış Beta Katsayısı t Anlamlılık Sabit 6,859 0,000 5,889 0,000-1,321 0,188 8,168 0,000 Cinsiyet (Erkek) 0,123 4,340 0,000 Sağlık sigortasına sahip (Evet) -0,118-4,166 0,000-0,035-2,566 0,010-0,028-2,283 0,022 Yerleşim yeri (Kent) Bölge Batı 0,035 2,556 0,011 0,029 2,322 0,020 Güney Orta Kuzey Doğu 0,123 2,045 0,042 Medeni durum Hiç Evlenmemiş Evli Boşanmış Dul Ayrı Yaş grupları Beşlik gelir dilimleri 0,151 2,514 0,012 Sağlık statüsü Eğitim düzeyi R Kare 0,028 0,002 0,030 0,002 Ayarlanmış R Kare 0,027 0,002 0,023 0,001 F 17,524 6,366 4,382 5,124 F Anlamlılığı 0,000 0,002 0,013 0,006 98

113 Dört farklı sağlık hizmetinin kullanımı sırasında cepten yapılan ilaç harcamalarına ilişkin regresyon modellerinin sonuçları Tablo A.9 da özetlenmiştir. Dört modelin sonuçlarına göre, cepten yapılan ilaç harcamasının düzeyinin belirlenmesinde sağlık sigortasına sahip olunması istatistiksel olarak anlamlı bir belirleyicidir. Bu bulgular incelendiğinde, her hangi bir sağlık sigortasına sahip olmayanların ilaçlara daha fazla harcama yapmalarının daha olası olduğu sonucuna varılabilir. Bu sonuçlar ayrıca hastaneye yatış sırasında ülkenin doğu bölgesinde ikamet eden ve koruyucu hizmetleri kullanımı sırasında gelir düzeyi yüksek olanların ilaçlara daha fazla cepten harcama yapmalarının olası olduğunu göstermektedir. Bundan başka, sağlık statüsünün iyi olmasının sağlık hizmetlerinin kullanımını azaltması olasılığı nedeniyle hem cepten sağlık harcamasını ve hem de toplam sağlık harcamasını azaltması beklenir. Sağlık statüsü değişkeninin sonuçları, sağlık statüsünün iyi olmasının ayakta tedavi hizmetleri sırasında cepten yapılan ilaç harcamasını ve toplam ilaç harcamasını azalttığına işaret etmektedir. Ayrıca kentsel alanlarda yaşamanın da cepten yapılan ilaç harcama düzeyini azaltan istatistiksel olarak anlamlı bir değişken olduğu bulunmuştur. 99

114 Tablo A.9. Farklı Sağlık Hizmetlerinin Kullanımı Esnasında Cepten Yapılan İlaç Harcamalarına İlişkin Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları Bağımsız değişkenler Hastanede yatış esnasında toplam ilaç harcaması logaritması Standartlaştırılmış Beta Katsayısı t Anlamlılık Standartlaştırılmış Beta Katsayısı Toplam ayakta hasta ilaç harcaması logaritması t Anlamlılık Toplam koruyucu hizmetler ilaç harcaması logaritması Standartlaştırılmış Beta Katsayısı t Anlamlılık Standartlaştırılmış Beta Katsayısı Toplam ilaç harcaması logaritması t Anlamlılık Sabit 107,995 0,000 62,355 0,000 12,187 0,000 69,669 0,000 Cinsiyet (Erkek) Sağlık sigortasına sahip (Evet) -0,171-2,636 0,009-0,101-4,298 0,000-0,320-2,601 0,012-0,111-5,040 0,000 Yerleşim yeri (Kentsel) -0,061-2,532 0,011-0,045-2,013 0,044 Bölge Batı Güney Orta -0,056-2,362 0,018 Kuzey -0,051-2,158 0,031 Doğu 0,129 1,988 0,048 Medeni durum Hiç Evlenmemiş Evli Boşanmış Dul 0,241 2,023 0,048 Ayrı Yaş grupları Beşlik gelir dilimleri 0,438 3,589 0,001 Sağlık statüsü -0,057-2,392 0,017-0,045-2,014 0,044 Eğitim düzeyi Etkileşim (Eğitim x Yaş) -0,072-2,955 0,003-0,071-3,096 0,002 R Kare 0,049 0,036 0,237 0,028 Ayarlanmış R Kare 0,041 0,033 0,196 0,026 F 5,922 11,231 5,787 14,940 F Anlamlılığı 0,003 0,000 0,002 0,

115 Daha önce de belirtildiği üzere, ülkeler arası sağlık harcamaları farklılıklarını açıklarken sağlık hizmetlerinin üretiminde mevcut yapısal farklılıklar önemli rol oynayabilir. Türkiye de hastane eczanelerinin yetersizliği nedeniyle, hastaların büyük bir çoğunluğunun hastaneye yattıkları sırada ilaçlarını hastane dışından almaları gerektiği konusunda genel bir inanış ve gözlem bulunmaktadır. Bu durumda dışarıdaki özel eczanelere yapılan ilaç harcamaları hastane harcamaları içinde yer almak yerine perakende ilaç harcamaları içinde değerlendirilmektedir. Aslında, USH metodolojisinin tanımlarına göre bu harcama hastane harcamasının bir parçası olmalıdır. Tablo A.10 da gösterildiği üzere hastanede yatan hastaların yaklaşık %30 u ilaçlarını hastane dışından temin etmiştir; bu miktar çok yüksek olup toplam sağlık harcaması içinde ilaç harcamasının payını gerçekte olduğundan çok gösterebilir. Tablo A.10. Hastanede Yatışları Sırasında İlaçlarını Dışarıdan Alanların Payı % Toplam 29,71 Yerleşim yeri Kır 36,70 Kent 29,36 Ankara 30,12 İstanbul 16,84 İzmir 11,84 Bölgeler Batı 24,09 Güney 46,81 Orta 35,88 Kuzey 63,02 Doğu 67,86 Cinsiyet Erkek 28,73 Kadın 30,47 Sigorta durumu Sigortalı 27,47 Sigortasız 38,92 Beşlik gelir dilimleri Birinci 39,47 İkinci 42,11 Üçüncü 28,05 Dördüncü 20,80 Beşinci 22,57 101

116 Hastanede yatış esnasında özel eczanelerden ilaç alımının belirleyicileri Tablo A.11 de gösterilmiştir. Lojistik regresyon sonuçlarına göre, sağlık ve sağlık sigortası statüsü, yerleşim yeri ve bölge, özel eczanelerden ilaç alımını etkileyen istatistiksel olarak anlamlı değişkenlerdir. Elde edilen bulgulara göre, herhangi bir sağlık sigortası olan, kentsel kesimlerde ve ülkenin doğusunda yaşayan ve göreceli olarak daha iyi sağlık statüsüne sahip olanların hastanede yattıkları sırada ilaçlarını özel eczanelerden alma olasılığı sağlık sigortası olmayan, kırsal bölgeler ve ülkenin kuzey bölgesinde yaşayan ve sağlık statüsü kötü olanlara göre daha az olasılıklıdır. Tablo A.11. Hastanede Yatış Esnasında İlaç Kullanımına İlişkin Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları Bağımsız değişkenler Beta Hastane Dışında İlaç Kullanma Olasılığı Standart Hata Anlamlılık Relatif Risk (OR) Sabit 0,847 0,312 0,007 2,332 Cinsiyet (Erkek) Sağlık sigortasına sahip (Evet) -0,619 0,162 0,000 0,539 Yerleşim yeri (Kentsel) -0,333 0,140 0,017 0,717 Bölge 0,000 Batı 0,104 0,233 0,657 1,109 Güney 0,267 0,199 0,180 1,306 Orta -0,118 0,236 0,618 0,889 Kuzey 0,813 0,173 0,000 2,255 Doğu Medeni hali Hiç Evlenmemiş Evli Boşanmış Dul Ayrı Yaş grupları Beşlik gelir dilimleri Referans Sağlık statüsü -0,400 0,077 0,000 0,670 Eğitim düzeyi Etkileşim (Eğitim x Yaş) Ki-Kare modeli 8,697 Anlamlılık 0,000-2 Logaritma olasılığı 1,337,171 Cox ve Snell R Kare 0,

117 Hasta olma durumunda kullanılan yöntemler de hem birey hem de ülke çapında, sağlık harcamaları düzeyinin şekillenmesinde önemli faktörler olarak kabul edilebilir. Daha önceki bölümlerde belirtildiği üzere, informal sektör veya kendi kendine tedavi yöntemleri çok sık başvurulan yöntemlerdir. Bu durum, Türkiye de sağlık harcamalarındaki farklılıkları ve düşük kişi başına sağlık harcamasını açıklayabilecek önemli bir bulgu olarak kabul edilebilir. Sağlık hizmetlerine erişim, sağlık personelinin dengesiz dağılımı, hanehalkına özgün gelir ve eğitim seviyesi gibi faktörlerden oluşan ülkeye özgü özellikler, informal sağlık sunucularının formal sağlık profesyonellerine tercihinde çok önemli rol oynamaktadır. Bitkisel ilaçların kullanımını, evde mevcut ilaçların kullanımını, diğer insanların ilaçlarının kullanımını ve diğer alternatiflerin kullanımını analiz eden kendi kendine tedavi yöntemlerine ilişkin dört modelin sonuçları Tablo A.12 de gösterilmektedir. Bitkisel ilaçların kullanımının istatistiksel olarak anlamlı değişkenleri yerleşim yeri ve bölge değişkenleridir. Sonuçlar, kentsel alanlarda ve ülkenin doğusunda yaşayanların, kırsal alanda ve doğu bölgesi dışında ülkenin diğer bölgelerinde yaşayanlara nazaran bitkisel ilaç kullanma ihtimalinin yüksek olduğuna işaret etmektedir. Evde bulunan ilaçları kullanma olasılığını artıran istatistiksel olarak anlamlı değişkenler bölge ve yaş değişkenleridir. Ülkenin doğu bölgesinde yaşayanlarla karşılaştırıldığında batı bölgesinde yaşayanların evde bulunan ilaçları kullanma olasılığı daha yüksek iken bu olasılığın en düşük olduğu bölge kuzey bölgesidir. Buna ilave olarak, evde mevcut ilaçları kullanma olasılığı yaş ile birlikte artmaktadır. Herhangi bir sağlık sigortasına sahip olmak ve kentsel alanda yaşamak istatistiksel olarak başka birisinin ilaçlarını kullanmanın anlamlı bir belirleyicisidir. Sağlık sigortasına sahip olunması başkalarının ilacını kullanma olasılığını azaltırken kentsel alanlarda yaşamak bu olasılığı artırmaktadır. Bu sonuçlar sağlık sigortasına sahip olmanın doktora ve eczanelerden reçeteli ilaçları almaya erişimi kolaylaştırması olgusuyla açıklanabilir. Buna karşılık ülkenin kentsel alanlarında yaşayan nüfusun başkalarının ilaçlarını kullanma olasılığının yüksek olması beklenmeyen bir sonuçtur. Genel görüşe göre, kırsal kesimde yaşayanların, eczanelere ve hekimlere erişimi daha zor olduğu için başkalarının ilacını kullanma olasılığı daha yüksektir. Bu gerçeğin yanı sıra kırsal kesimde yaşayanlar başkalarına verecek uygun bir ilaca veya her hangi bir ilaca sahip olmayabilir veya kendi ilaçlarını başkalarına vermek istemeyebilir. Sonuçlar ayrıca sağlık sigortasına sahip olunmasının diğer alternatif kendi kendine tedavi yöntemlerini kullanma olasılığını azalttığını, hiç evlenmemiş, boşanmış ve dul kadınların, ayrı yaşayan kadınlara nazaran kendi kendine tedavi yöntemlerini kullanma olasılıklarının daha yüksek olduğunu göstermektedir. 103

118 Tablo A.12. Kendi Kendine Tedavi Yöntemlerine İlişkin Adım Adım Çok Değişkenli Regresyon Analizi Sonuçları Bağımsız değişkenler Beta Bitkisel İlaçların Kullanımı Evde Mevcut Olan İlacın Kullanımı Standart Hata Anlamlılık Relatif Risk (OR) Beta Standart Hata Anlamlılık Relatif Risk (OR) Beta Diğer Tanıdıklarda Mevcut Olan İlaçların Kullanımı Standart Hata Anlamlılık Relatif Risk (OR) Beta Diğer Alternatiflerin Olasılığı Sabit -3,508 0,208 0,000 0,030-1,547 0,129 0,000 0,213-4,203 0,287 0,000 0,015-4,626 0,428 0,000 0,010 Cinsiyet (Erkek) Sağlık sigortasına sahip (Evet) Yerleşim yeri (Kentsel) 0,614 0,210 0,003 1,848 0,759 0,304 0,013 2,135 Bölge 0,000 0,000 Batı -0,807 0,274 0,003 0,446 0,530 0,092 0,000 1,698 Güney -0,493 0,213 0,021 0,611 0,070 0,090 0,434 1,073 Orta -1,146 0,427 0,007 0,318-0,134 0,128 0,297 0,875 Kuzey -1,053 0,274 0,000 0,349-0,326 0,099 0,001 0,722 Standart Hata Anlamlılık Relatif Risk (OR) -1,072 0,246 0,000 0,342-0,703 0,236 0,003 0,495 Doğu Ref. Ref. Ref. Ref. Medeni durum 0,097 Hiç Evlenmemiş 0,996 0,430 0,021 2,708 Evli -16,128 4,771 0,997 0,000 Boşanmış 1,236 0,522 0,018 3,442 Dul 2,256 1,113 0,043 9,546 Ayrı Ref. Ref. Ref. Ref. Yaş grupları 0,083 0,030 0,006 1,087 Beşlik gelir dilimi Sağlık statüsü Eğitim düzeyi Etkileşim (Eğitim x Yaş) Ki-Kare modeli 44,368 71,633 22,290 18,603 Anlamlılık 0,000 0,000 0,000 0,002-2 Logaritma olasılığı 1,414,466 5,712, , ,727 Cox ve Snell R Kare 0,008 0,013 0,004 0,

119 Tablo A13 deki lojistik regresyon modeli, reçeteli ve reçetesiz ilaçların kullanımı ve formal sağlık sektörüne başvuranların ilaç kullanımını etkileyen faktörleri belirlemek için oluşturulmuştur. Bu sonuçlara göre sağlık sigortasına sahip olmak ve artan gelir, ilaç kullanımı olasılığını artıran istatistiksel olarak anlamlı değişkenler olarak bulunmuş; buna karşılık kentsel alanda yaşama ilaç kullanımı olasılığını azaltan istatistiksel olarak anlamlı bir değişken olarak ortaya çıkmıştır. Özet olarak sağlık sigortası olan, yüksek gelir düzeyinde ve kırsal kesimde yaşayanların ilaç kullanma olasılığı, sağlık sigortası olmayan, düşük gelir düzeyinde ve kentsel kesimlerinde yaşayanlara nazaran daha yüksektir. Bölge değişkeni de ilaç kullanımının istatistiksel olarak anlamlı bir değişkeni olarak belirlenmiştir. Bu sonuçlar, ülkenin batı ve güney bölgelerinde yaşayanların, daha az ilaç kullanmalarının olası olduğunu, buna karşılık iç bölgelerde yaşayanların doğu bölgelerinde yaşayanlara oranla daha fazla ilaç kullanma olasılığının bulunduğunu göstermektedir. Reçeteli ilaç kullanımı olasılığına ilişkin lojistik regresyon model sağlık sigortası durumunun, yerleşim yerinin, bölgenin, medeni durumun, yaş, gelir ve sağlık statüsünün istatistiksel olarak anlamlı olduğunu ortaya koymuştur. Bu sonuçlar, her hangi bir sağlık sigortası kapsamında olanların sağlık sigortası kapsamında olmayanlara oranla daha çok reçeteli ilaçları kullanma olasılığının yüksek olduğunu göstermektedir. Kırsal kesimlerde yaşayan ve nispeten daha iyi sağlık statüsüne sahip olanlara kıyasla kentsel kesimlerde yaşayan ve nispeten iyi bir sağlık statüsüne sahip olmayanların reçete edilen ilaçları daha az kullanma olasılığı daha yüksektir. Bu bulgular, sağlık statüsünün iyi olmasının daha az tıbbi bakım ve ilaç kullanımına yol açması, ve kırsal kesimde eczanelere ve doktorlara erişim daha zor olduğu için, doktorların kırsal kesimde yaşayanlara her fırsatta kolayca ilaç reçete etmesi gerçeğiyle izah edilebilir. Ayrıca, ülkenin doğu bölgesinde yaşayanlara kıyasla, batı ve güney bölgelerinde yaşayanlarda reçete edilen ilaç kullanımı olasılığının azaldığını, buna karşılık ülkenin iç ve kuzey kesimlerinde yaşayanlarda bu olasılığın arttığını görmek son derece ilginçtir. Bu sonuçlar ayrıca artan yaş ve gelir düzeyinin reçete edilen ilacı kullanma olasılığını artırdığını da göstermiştir. Reçetesiz (OTC) ilaç kullanımına ilişkin istatistiksel olarak anlamlı değişkenlerin cinsiyet, sağlık sigortası ve medeni durum değişkenleri olduğu belirlenmiştir. Bu sonuçlar reçetesiz ilaç kullanma ihtimalinin erkekler ve sağlık sigortası olmayanlar arasında daha yüksek iken hiç evlenmemiş olanlar arasında bu ihtimalin daha düşük olduğunu göstermektedir. 105

120 Tablo A.13. İlaç, Reçeteli İlaç ve Reçetesiz İlaç (OTC) Kullanımına İlişkin Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları Bağımsız Değişkenler Beta Formal Sağlık Personeli Kullananların İlaç Kullanımı Olasılığı Standart Hata Anlamlılık Relatif Risk (OR) Beta Reçeteli İlaç Kullanma Olasılığı OTC İlaç Kullanımı Olasılığı Standart Hata Anlamlılık Relatif Risk (OR) Beta Standart Hata Anlamlılık Sabit -1,054 0,104 0,000 0,348-1,456 0,217 0,000 0,233-3,412 0,216 0,000 0,033 Cinsiyet (Erkek) 0,384 0,182 0,035 1,468 Sağlık sigortasına sahip (Evet) 0,647 0,073 0,000 1,910 0,618 0,077 0,000 1,855-0,630 0,190 0,001 0,532 Yerleşim yeri (Kentsel) -0,185 0,064 0,004 0,831-0,186 0,066 0,005 0,830 Bölge 0,000 0,000 Batı -0,340 0,090 0,000 0,712-0,370 0,094 0,000 0,691 Güney -0,247 0,080 0,002 0,781-0,200 0,082 0,015 0,819 Orta 0,331 0,107 0,002 1,392 0,295 0,109 0,007 1,343 Kuzey -0,038 0,085 0,651 0,962 0,330 0,086 0,000 1,391 Doğu Ref. Ref. Ref. Medeni durum 0,015 0,028 Hiç Evlenmemiş 0,143 0,086 0,094 1,154-0,753 0,319 0,018 0,471 Evli -0,125 0,277 0,653 0,883 0,003 0,219 0,989 1,003 Boşanmış -0,176 0,139 0,206 0,838-0,774 0,432 0,073 0,461 Dul -0,105 0,550 0,848 0,900-0,515 0,270 0,056 0,598 Ayrı Ref. Ref. Ref. Yaş grupları 0,074 0,034 0,029 1,077 Beşlik gelir dilimi 0,087 0,023 0,000 1,091 0,155 0,024 0,000 1,168 Sağlık statüsü -0,109 0,038 0,005 0,897 Eğitim düzeyi Relatif Risk (OR) Etkileşim (Eğitim x Yaş) 0,063 0,030 0,035 1,065 Ki-Kae modeli 174, ,666 33,366 Anlamlılık 0,000 0,000 0,000-2 Logaritma olasılığı 6,938,931 6,726,493 1,211,836 Cox ve Snell R Kare 0,032 0,059 0,

121 Son 15 gün içerisinde karşı karşıya kalınan hastalıklar nedeniyle kullanılan alternatif tedavi yöntemleri olasılığına ilişkin lojistik regresyon modelleri Tablo A.14 te özetlenmiştir. Bu altı alternatif tedavi yönteminden hiçbir şey yapmadı, kendi kendine tedavi ve geleneksel hekim kullandı seçenekleri hastalığın tedavisi için uygun olmayan yöntemler olarak değerlendirilebilir. Geri kalan üçü ise formal hizmet sunucuları ve sağlık sektörünü içermektedir. Bu bağlamda, uygun olmayan tedavi yöntemlerinin kullanımı toplumun sağlık ihtiyaçlarının karşılanamadığını ortaya koymaktadır. Bu nedenle, bu alternatif yöntemleri kullanan toplum formal hizmet sunucularını kullanmaya ikna edilirse veya bu olanak sağlanırsa sağlık harcamalarının miktarı artacaktır. Ayrıca, bu göstergeler ülkeler arasındaki sağlık harcama farklılıklarını açıklamakta da kullanılabilir. Ulaşılan sonuçlara göre, sağlık sigortasının olması, artan yaş, gelir ve sağlık statüsü, kuzeye kıyasla ülkenin doğu bölgesinde yaşamak, ayrı yaşamaya kıyasla hiç evlenmemiş olmak, alternatif tedavi yöntemi ya da sağlık hizmeti arama davranışı olarak hiçbir şey yapmama olasılığını azaltan faktörlerdir. İkinci uygun olmayan tedavi yöntemi olan kendi kendine tedavi alternatifini kullanma olasılığı her hangi bir sağlık sigortası kapsamında olan ve doğu bölgesi ile karşılaştırıldığında ülkenin kuzeyinde yaşayanlar arasında azalmaktadır. Ancak, kırsal ve doğu bölgelerine kıyasla, kentlerde ve batı bölgelerinde yaşamak ve artan yaş, esas itibarıyla ilaç kullanımını içeren kendi kendine tedavi yönteminin kullanımı olasılığını artırmaktadır. Veri grubunda yeterli sayıda gözlem bulunmadığı için geleneksel hekimlerin kullanımına ilişkin lojistik regresyon modeli oluşturulamamıştır. Elde edilen sonuçlara göre, sağlık sigortasının olması, ülkenin kırsal kesiminde yaşanması, artan gelir ve sağlık statüsü, ve doğu bölgelerine kıyasla iç bölgelerde yaşanması formal hizmet sunucularının kullanılma olasılığını artıran değişkenlerdir. Buna karşılık, kırsal kesim ve doğu bölgesi ile karşılaştırıldığında, kentsel kesim ve batı bölgesinde yaşamak ve artan yaş sağlık hizmeti sunucularının kullanılma olasılığını azaltmaktadır. İlaç ve tıbbi malzemelerin kullanımı göz önüne alındığında, bu alternatifi kullanma olasılığının sağlık sigortasının olması, artan yaş ve gelir değişkenleri ile arttığı belirlenmiştir. Bu hizmetlerin kullanımı, kırsal kesimde yaşama ve doğu bölgesi ile karşılaştırıldığında ülkenin batı ve güney bölgelerinde yaşama değişkenleriyle azalmaktadır. Formal sağlık sektörü tarafından teşhis ve tarama merkezlerinin kullanımı şeklinde sağlanan üçüncü uygun alternatif tedavi yönteminin kullanılması olasılığı artan yaş ile ve ülkenin doğuya kıyasla batı güney ve kuzey bölgelerinde yaşamakla negatif olarak etkilenmekte iken artan gelir bu alternatifin kullanılması olasılığını artırmaktadır. 107

122 Tablo A.14. Son 15 gün İçinde Hastalanma Durumunda Alternatif Tedavi Yöntemlerinin Kullanımına İlişkin Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları Bağımsız değişkenler Beta Hiçbir Şey Yapmama Olasılığı Kendi Kendine Tedavi Olasılığı Formal Hizmet Sunucularını Kullanma Olasılığı Standart Hata Anlamlılık Relatif Risk (OR) Beta Standart Hata Anlamlılık Relatif Risk (OR) Beta Standart Hata Anlamlılık Sabit 0,786 0,266 0,003 2,194-1,279 0,142 0,000 0,278-0,874 0,202 0,000 0,417 Cinsiyet (Erkek) Sağlık sigortasına sahip (Evet) -0,794 0,081 0,000 0,452-0,270 0,073 0,000 0,764 0,753 0,070 0,000 2,123 Yerleşim yeri (Kentsel) 0,199 0,070 0,005 1,220-0,178 0,064 0,005 0,837 Bölge 0,032 0,000 0,000 Batı 0,177 0,115 0,122 1,194 0,503 0,090 0,000 1,653-0,371 0,087 0,000 0,690 Güney 0,182 0,107 0,088 1,200 0,063 0,086 0,464 1,065-0,087 0,078 0,260 0,916 Orta -0,221 0,160 0,168 0,802-0,108 0,123 0,380 0,897 0,337 0,109 0,002 1,400 Kuzey 0,211 0,106 0,047 1,235-0,347 0,093 0,000 0,707 0,045 0,083 0,588 1,046 Doğu Ref. Ref. Ref. Medeni durum 0,007 Hiç Evlenmemiş -0,222 0,103 0,032 0,801 Evli 0,553 0,297 0,062 1,739 Boşanmış 0,016 0,180 0,931 1,016 Dul 0,285 0,602 0,636 1,329 Ayrı Ref. Yaş grupları -0,140 0,046 0,002 0,869 0,090 0,030 0,002 1,094-0,070 0,028 0,014 0,932 Beşlik gelir dilimi -0,207 0,030 0,000 0,813 0,096 0,022 0,000 1,100 Sağlık statüsü -0,124 0,048 0,010 0,883 0,103 0,037 0,005 1,108 Eğitim düzeyi Relatif Risk (OR) Etkileşim (Eğitim x Yaş) -0,053 0,016 0,001 0,948 Ki-Kare modeli 350,348 92, ,207 Anlamlılık 0,000 0,000 0,000-2 Logaritma olasılığı 4,599,899 6,174,824 7,167,463 Cox ve Snell R Kare 0,063 0,017 0,

123 Tablo A.14. Son 15 Gün İçinde Hastalanma Durumunda Alternatif Tedavi Yöntemlerinin Kullanımına İlişkin Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları (devamı) Bağımsız değişkenler İlaç ve tıbbi ürün sunucularını kullanma olasılığı Teşhis ve tarama sunucularını kullanma olasılığı Geleneksel şifacıları kullanma olasılığı Beta Standart Hata Anlamlılık Relatif Risk (OR) Beta Standart Hata Anlamlılık Relatif Risk (OR) Sabit -1,557 0,151 0,000 0,211-3,164 0,413 0,000 0,042 Cinsiyet (Erkek) Sağlık sigortasına sahip (Evet) 0,542 0,073 0,000 1,719 Yerleşim yeri (Kentsel) -0,160 0,065 0,013 0,852 Bölge 0,000 0,000 Batı -0,414 0,091 0,000 0,661-1,168 0,338 0,001 0,311 Güney -0,233 0,079 0,003 0,792-1,106 0,283 0,000 0,331 Orta 0,185 0,108 0,085 1,204 0,056 0,261 0,829 1,058 Kuzey 0,232 0,084 0,006 1,261-0,626 0,270 0,021 0,535 Doğu Ref. Ref. Medeni durum 0,006 Hiç Evlenmemiş 0,104 0,082 0,208 1,109 Evli -0,271 0,270 0,316 0,763 Boşanmış -0,245 0,135 0,070 0,783 Dul -0,383 0,547 0,484 0,682 Ayrı Ref. Yaş grupları 0,095 0,032 0,003 1,099-0,198 0,088 0,024 0,820 Beşlik gelir dilimleri 0,155 0,023 0,000 1,168 0,201 0,067 0,003 1,223 Sağlık statüsü Eğitim düzeyi Beta Standart Hata Anlamlılık Relatif Risk (OR) (Yeterli sayıda gözlem adeti olmadığı için bu model başarılı sonuç vermedi) Etkileşim (Eğitim x Yaş) Ki-Kare modeli 220,502 50,838 Anlamlılık 0,000 0,000-2 Logaritma olasılığı 7,003,977 1,302,746 Cox ve Snell R Kare 0,040 0,09 109