ENDOSKOPİK OLARAK TEDAVİ EDİLEN SAFRA KAÇAĞI OLGULARININ RETROSPEKTİF ANALİZİ

Transkript

1 T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ENDOSKOPİK OLARAK TEDAVİ EDİLEN SAFRA KAÇAĞI OLGULARININ RETROSPEKTİF ANALİZİ Dr. Nihal BAŞ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. M. Cem KOÇKAR ISPARTA

2 ii TEŞEKKÜR İç Hastalıkları eğitimim ve tez çalışmalarım boyunca yardım ve desteklerini esirgemeyen tez danışmanım Prof. Dr. Muhammed Cem KOÇKAR a, İç Hastalıkları Anabilim Dalı diğer tüm değerli öğretim üyelerine, araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve her zaman yanımda olan, sonsuz sevgi ve desteği için eşim Aydın a, varlığımı esirgemeyeceğim oğlum Kağan Ege ye ve beni büyütüp yetiştiren anne ve babama sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Nihal BAŞ Isparta

3 iii İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... ii İÇİNDEKİLER... iii KISALTMALAR DİZİNİ... iv TABLOLAR DİZİNİ... v ŞEKİLLER DİZİNİ... vi 1. GİRİŞ ve AMAÇ GENEL BİLGİLER Safra Kesesi ve Yollarının Embriyolojisi Safra Kesesi ve Yollarının Anatomisi Endoskopik RetrogradKolanjiyopankreatografi Tanımı ve Endikasyonları Safra Kaçağı Safra Kaçağı Tanısı ve Hastaya Yaklaşım Safra Yolu Yaralanmasında Endoskopik Tedavi MATERYAL ve METOT Hastaların Seçimi ERKP Prosedürü ve Biyokimyasal Analiz Komplikasyonların Tanımı ve Sınıflandırılması Pankreatit Kolanjit Kanama İstatistiksel Analiz BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR... 24

4 iv KISALTMALAR DİZİNİ ERKP MRG MRKP EST LK AK SD ALT AST ALP GGT CRP DM HT : Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Manyetik Rezonans Kolanjiopankreatografi : Endoskopik Sfinkterotomi : Laparoskopik Kolesistektomi : Açık Kolesistektomi : Standart Deviasyon : Alanin Transaminaz : Glutamat-Oxalasetat transaminaz : Alkalen Fosfataz : Gama-Glutamil Transferaz : C Reaktif Protein : Diyabetes Mellitus : Hipertansiyon

5 v TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1. Safra yolu yaralanmalarının değerlendirilmesinde kullanılan Amsterdam kriterleri Tablo 2. Hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri Tablo 3. Endoskopik ve cerrahi olarak tedavi edilen hastaların temel demografik ve laboratuar özellikleri... 14

6 vi ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1. Ekstrahepatik safra yolları ve anatomik görünümü... 4

7 1 1. GİRİŞ ve AMAÇ Safra yolu yaralanmaları günümüzde tanısı ve özellikle tedavisinde güçlüklerle karşılaşılan, yüksek morbidite ve mortalite oranıyla seyreden hastalıklardır (1). En sık karşılaşılan nedenleri laparoskopik kolesistektomiler (LK), açık kolesistektomiler (AK), karaciğer kist hidatiği ve operasyonları, karaciğer transplantasyonu, hepatik lobektomi, koledok eksplorasyonu, biliyer malignite cerrahisi ile değişik nedenli operasyonlar, abdominal travma ve kolelityazistir. LK safra kaçağı sıklığını arttırsa da toplam komplikasyon oranını ve hastanede kalış süresini azalttığı bilinmektedir (2, 3). AK ile safra kaçağı görülme oranı % iken, LK ile safra kaçağı görülme oranı % olarak saptandığı belirtilmiştir (4). Safra kaçağı en sık sistik kanalda ve takiben intrahepatik kanalda görülür. Safra yolu yaralanmalarının %51 i postoperatif dönemde fark edilirken, %49 u intraoperatif olarak fark edilip, gelişmiş laparoskopik cerrahi manüplasyonlar ile bu problemlerin çoğu intraoperatif dönemde giderilmektedir (5). Laparoskopik olarak yapılan akut kolesistit vakalarında safra yolu yaralanmaları % 4 e kadar çıkmaktadır (6). Major safra kanalı yaralanmaları % 11 mortaliteye sahiptir ve çoğunlukla hepatojejunostomi gibi geniş operasyonlara ihtiyaç duyulmaktadır (7). LK sonrası safra yolu yaralanmalarının büyük çoğunluğu, erken dönemde ya safra yolu tıkanma bulguları ile ya da safra kaçağı bulguları ile belirti vermektedir. Bu hastalarda görülen devam eden karın ağrısı, bulantı ve kusma, karın şişkinliği, ateş ve sarılık olması durumunda akla safra kaçağı gelmelidir (8). Bu çalışmada, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı nda, safra kaçağı nedeniyle endoskopik olarak tedavi edilen hastaların retrospektif analizinin araştırılması ve literatürlerle karşılaştırılması amaçlanmıştır.

8 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Safra Kesesi ve Yollarının Embriyolojisi Karaciğer ve safra yolları fetal yaşamın 4. haftasında, vitellus kesesinin baş kısmında, primer ön barsağın ventral duvarından tomurcuk şeklinde keselenmeye başlar. Bu tomurcuklardan ikincisi karaciğerin sağ ve sol loblarını oluştururken ilk ana tomurcuk uzayarak bir yandan ana safra kanalını yaparken diğer tarafında hepatik kanalı oluşturur. İlk tomurcuktan ikinci bir tomurcuklanma şeklinde safra kesesi oluşur. Safra kanalı, intrauterin yaşamın erken devresinde açık iken bir süre sonra epitelyum proliferasyonu sonucu lümene doğru kalınlaşmaya başlar ve içi dolarak solid yapı haline gelir. Daha sonra safra kesesi tomurcuğu bu solid yapının ortasından boşalmalarla oluşmaya başlar. Böylece tüm safra yolları rekanalize olur ve organlar morfolojik şeklini almaya başlar. Rekanalizasyonun gerçekleşmemesi sonucu safra kesesi gelişmez veya atrezik kalır. Beşinci haftada sistik kanal, hepatik kanal ve safra kesesi anatomik şeklini alır. Üçüncü ayda ise fetal karaciğer safra salgılamaya başlar (9) Safra Kesesi ve Yollarının Anatomisi Safra kesesi karaciğerin sağ ve sol loblarını birleştiren interlobar fissürün kaudal ucunda lokalize olan armut şeklinde safra depolayan bir organdır. Uzunluğu 7-10 cm, genişliği 3-5 cm, duvar kalınlığı 2-3 mm olup lümeni cc arasındadır. Dört anatomik kısımdan oluşur: Fundus, gövde, infindibulum ve boyun (10, 11). Fundus; safra kesesinin en büyük kısmıdır ve karaciğerin ön kısmına kadar uzanır. Gövde huni şeklinde incelerek boynu oluşturur ve sistik kanal ile birleşir. Boyun kısmı aşağı doğru cepleşir, infindibulum veya hartmann poşu adını alır. Safra kese taşları en sık infindibuluma yerleşir. Boyun; duktus sisticus ile birleşen kısımdır. Kese boynundaki ve sistik kanal duvarındaki spiral mukozal membran katlantılarına "Heister valvleri" ismi verilir. Sistik kanal safra kesesinin boynundan başlar ve başladığı yerde bir kıvrım yaparak omentum minusun ligamentum hepatoduodenale parçasının iki yaprağı arasında sola ve aşağıya uzanarak duktus hepatikus kommunis (ana hepatik kanal) ile

9 3 birleşir. Sistik kanal, ligamentum hepatoduodenale içerisinde arteria hepatika propria nın sağında, vena porta nın da önünde ilerler. Sistik kanalın uzunluğu değişebilmekle birlikte genellikle 2-4 cm kadardır ve çapı 3-4 mm dir. Kese ile karaciğer yatağı arasında doğrudan drenajı sağlayan küçük safra kanalları (luschka) bulunabilir. Bu kanallar kolesistektomi esnasında gözden kaçabilir ve safra fistülüne neden olabilir. Sistik kanal insanların dörtte üçünde koledoğa dik bir açı yaparak birleşir. Sağ hepatik arter bu birleşim yerinin hemen arkasında yer alır. Nadiren sistik kanal, sağ hepatik kanala ya da aşağıda retroduodenal kanala açılabilir. Sistik kanalın hepatik kanal ile birleşmesi değişik şekillerde olabilir, bu cerrahi açıdan önem taşır (10, 12-14). Sistik arter %95 oranında sağ hepatik arterden çıkar. Nadir olarak sol hepatik, common hepatik, gastroduodenal veya superior mezenterik arterlerden kaynaklanabilir. Sistik arter, sağ hepatik arterden çıktığında genellikle sistik kanal medialinde ona komşu ve paralel seyreder. Fakat bu ilişki her zaman böyle olmayabilir. Eğer arter sağ hepatik arterin proksimalinden ya da common hepatik arterden çıkarsa, hepatik kanala çok yakın yer alabilir ve ligatüre edildiğinde hepatik kanal yaralanabilir. Sistik arter, safra kesesini, hepatik duktusları ve üst koledoku beslemektedir. Safra kesesinin venöz kanı, sistik ven ile portal vene ve doğruca karaciğere giren küçük venlerle sağlanır. Lenfatik dönüş karaciğere ve portal ven etrafındaki lenf nodlarına olur. Safra kesesinin sinirleri çölyak pleksustan gelir (12). Safra salgısı hepatositlerden, ince safra kanaliküllerine (Herring kanalları) bırakılır. Çok sayıda kanalikül birleşerek interlobuler duktusları oluştururlar. İnterlobuler duktuslar birleşerek septal safra kanallarını oluşturur, septal kanallar da sağ ve sol hepatik kanalları meydana getirir. Sağ ve sol hepatik kanallar porta hepatisin dışında birleşerek ana hepatik kanalı oluşturur. Ekstrahepatik safra yolları; sağ ve sol hepatik kanallar ve bu iki kanalın birleşiminden oluşan ana hepatik kanal; safra için depo görevi yapan safra kesesi; sistik kanal ve sistik kanalın ana hepatik kanalın birleşmesiyle oluşan koledoktan oluşur. Hepatik kanal 4 cm uzunluğundadır ve sistik kanal ile birleştikten sonra koledok adını alır. Koledok ortalama 7-11 cm uzunlugunda ve 5-10 mm genişliğindedir. Koledoğun üst kısmı ya da supraduodenal kısmı hepatoduodenal

10 4 ligamanın serbest kenarı içinde portal venin önünde ve hepatik arterin sağında yer alır. Orta kısmı (retroduodenal) vena kava inferiorun önünden, portal venin lateralinden ve duodenum 1. kısmının arkasından geçer. Distal üçte birlik kısmı ya da pankreatik kısım duodenum posteromedial duvarında oblik seyreder ve bu bölümün orta kısmında sıklıkla ana pankreas kanalı ile birleşir. Vaterpapillasında duodenuma açılır. Ampulla vateri pankreatobiliyer kanalın papilla içindeki dilatasyonudur. Ampulla vateri düzeyinde ortak safra kanalı ve pankreatik kanal distal ucunu çevreleyen ve safra akışını kontrol eden düz kas hücrelerine Oddi sfinkteri adı verilir. Olguların %10 unda koledok duodenuma açılmadan önce pankreasın ana kanalı ile birleşmez ve ayrı ayrı duodenuma açılabilir (11-13). Şekil 1. Ekstrahepatik safra yolları ve anatomik görünümü (12)

11 Endoskopik RetrogradKolanjiyopankreatografi Tanımı ve Endikasyonları ERKP ilk kez 1968 yılında tanımlanmış (15) ve pankreas ve safra yolları hastalıklarının teşhis ve tedavisinde yaygın olarak kullanılan, zaman içerisinde değişen teknoloji ile birlikte gelişme gösteren endoskopik bir işlemdir. Özelleştirilmiş yandan görüşlü endoskop yardımıyla, duodenumdan safra yolları ve pankreas kanalının kanülize edilerek görüntülenmesini sağlayan bir yöntemdir. Radyoopak madde verilerek floroskopik olarak bu bölgelerin görüntülenmesi yanında tedavi edici işlemler de yapılabilir. Günümüzde başta manyetik rezonans görüntüleme/manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRG/MRKP) ve endoskopik ultrasonografi olmak üzere görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler nedeniyle tanıdan ziyade tedavi edici işlemler amacıyla kullanılmaktadır. ERKP endikasyonları aşağıda özetlenmiştir (16, 17). - Koledok taşlarının çıkarılması - Postoperatif safra kaçağı ve darlıklar - Malign biliyer obstrüksiyonların palyasyonu - Tekrarlayan akut pankreatitli hastaların değerlendirilmesi ve bazı durumlarda tedavisi - Akut biliyer pankreatitlerin tedavisi - Kronik pankreatitli hastalarda semptomatik striktürlerin tedavisi - Semptomatik pankreas kanalı taşlarının çıkarılması - Semptomatik pankreatik psödokistlerin drenajı - Tip 1 Oddi sfinkter disfonksiyonunun tedavisi - Bazı durumlarda pankreas ve safra yolu kanserlerinde doku örneği alınması (Her zaman tanısal olmayabilir) ERKP benzer endikasyonlarda çocuklar ve gebe hastalarda da güvenle uygulanabilir. Ancak bu durumlarda radyasyon maruziyetinin en aza indirilmesi sağlanmalıdır. Uzun öğrenim süresi, özel ekipman ve deneyim gerektirmesi ve oluşabilecek komplikasyonlar nedeniyle rölatif olarak kompleks bir işlemdir.

12 Safra Kaçağı Kolesistektomi sonrası safra yolu yaralanması iyi belgelenmiş bir komplikasyondur. LK nin 1990 ların başında ani ve hızlı yayılması ile safra kaçağı sıklığı dramatik olarak artmıştır. Ancak zaman içinde artan deneyim ile bu komplikasyon insidansı büyük ölçüde azalmıştır (18, 19). Kolesistektomi sonrası klinik olarak önemsiz ya da belirgin olmayan safra sızıntısı yaygındır. Bunlar genelllikle safra kesesi yatağında bulunan subvezikal kanallardan (Luschka kanalları) kaynaklanmaktadır (20). Rutin postoperatif ultrasonografi ile %24 oranında safra kesesi yatağında küçük koleksiyonlar saptanabilir (21). Bu koleksiyonların büyük çoğunluğu girişim gerekmeden veya sekel bırakmadan kendiliğinden kaybolur. Safra yollarında fistül veya yaralanması gelişen hastaların yarısında işlem anında teknik sorunlar veya intraoperatif komplikasyonlar bildirilmiştir (1, 22). Safra yolu yaralanmalarının en sık karşılaşılan nedenleri LK, açık kolesistektomiler, karaciğer kist hidatiği ve operasyonları, karaciğer transplantasyonu, hepatik lobektomi, koledok eksplorasyonu, biliyer malignite cerrahisi ile değişik nedenli operasyonlar, abdominal travma ve kolelityazistir. Operatör deneyiminin az olması, akut kolesistit olması, anatomik varyasyon veya aberan safra yollarının olması, özellikle LK de teknik yetersizlik olması, sistik arter veya hepatik arter yaralanması durumunda kanama kontrolü yapılması safra yolu yaralanma riskini arttırmaktadır (23). Tablo 1. Safra yolu yaralanmalarının değerlendirilmesinde kullanılan Amsterdam kriterleri. Tip A B C D Bulgular Sistik kanal ya da bağlantı noktalarından olan safra kaçakları Safra yolu yaralanmasına bağlı safra kaçağı Safra kaçağı olmaksızın ana safra kanalı darlığı Ana safra kanalının tam kesisi ya da eksizyonu Safra yolu yaralanmasının başarılı yönetiminde endoskopist, girişimsel radyolog ve hepatobilier cerrahı içeren multidisipliner ekip yaklaşımı gereklidir. Hastaya yaklaşım, yaralanmanın şekli ve yaygınlığına, biloma olup olmamasına ve tanı zamanına göre değişmektedir.

13 7 Kolesistektomi sonrası safra yolu yaralanması endoskopistlere göre iki gruba ayrılır. İlk olarak önemli safra yolu yaralanması olmadan safra kaçağı olmasıdır. İkinci ve en önemlisi safra kaçağı olsun veya olmasın majör safra yolu yaralanmasının olmasıdır Safra Kaçağı Tanısı ve Hastaya Yaklaşım İntraoperatif olarak saptanan safra yolu yaralanmaları açık ameliyata göre LK de daha az sıklıkla tanımlanmakta ve yaklaşık olarak hastaların dörtte birinde görülmektedir (1). Saptanan bu yaralanmaların çoğunda hemen tamir yapılırken, bazı hastalarda sonradan endoskopik değerlendirme ve müdahale gerekmektedir. Postoperatif safra kaçağı gelişen hasta genellikle ilk bir haftada başvururken bu süre 30 güne kadar uzayabilir. Sistik kanal güdük ucundan ve Luschka kanalından gelen küçük safra sızıntısı girişim gerekmeden çözülülebilmekte veya küçük bir cerrahi drenaj ile giderilebilmektedir. Buna karşılık karın şişkinliği ile değişen derecelerde ağrı ve ateş, ileus ve sarılık belirtilerinin görülmesi önemli bir safra kaçağı varlığını düşündürmelidir. Tanınmayan yaralanması olan hastanın başvuru zamanı ve kliniği yaralanma türüne göre değişir. Büyük safra yolu yaralanması veya tamamen kesisi olan hastalar genellikle erken başvurmaktadır. Örneğin 53 hastalık bir seride, önemli safra kaçağı olan hastalar ortalama 3 günde başvurmuştur. Buna karşılık safra kaçağı olmadan darlık gelişen hastaların uzun süre şikayeti olmamış ve ortalama başvuru süresi 57 gün saptanmıştır (1). Tanı genellikle ultrasonografi ile teyit edilir. Ancak negatif görüntüleme olması durumu (ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi) klinik olarak anlamlı sızıntı olasılığını ortadan kaldırmaz. Klinik şüphe güçlü ise kolonjiografi yapılmalıdır. Endoskopik kolonjiografi ile hastaların %95 inden fazlasında kaçak yeri tespit edilebilir. Beraberinde taş, striktür varlığı ve T-tüp yeride tespit edilebilmektedir. Tanınmayan safra yolu yaralanması olan hastada sepsis veya peritonit gelişebilmesi nedeniyle klinik durum hızla bozulabilir. Bu hastalarda erken tanı şarttır ve şüphe varsa görüntüleme geciktirilmemelidir. Ultrasonografi ile koleksiyon veya safra dilatasyonu saptanır. Kolesintigrafi safra kaçağını sızıntı tespit etmek için yararlıdır ve çok kesitli bilgisayarlı tomografi gerekli olabilir. Günlük pratikte endoskopist konsültasyonundan önce genellikle ultrasonografi ve çok kesitli

14 8 bilgisayarlı tomografi çektirilir. Kolanjiografi safra anatomisini tanımlamak için yapılır. Komplikasyon oranının az olması, safra kaçağı ve sepsis riski olan kalıcı perkütan drenaj gerektirmemesi nedeniyle ERKP perkütan transhepatik kolanjiografiye tercih edilir. Önemli safra yolu yaralanması olan hastaların bu alanda özel deneyimi olan üçüncü basamak hastanelere sevk edilmelidirler Safra Yolu Yaralanmasında Endoskopik Tedavi Endoskopik tedavinin ana amacı, transpapiller basınç gradientini ortadan kaldırmak ve böylece ekstravazyon yerine transpapiller safra akışının sağlanmasıdır. Safra kaçağı olan hastalarda mümkün olan en az invaziv yöntem olan endoskopik tedavi yaklaşımı kullanılmalıdır (24). Hastaların bir çoğunda bu durum sfinkterotomi olmadan transpapiller stent yerleştirilmesinden ibarettir. Düşük dereceli safra kaçağı olanlarda sadece sifinkterotomi yapılması ile stent yerleştirmeye gerek kalmadan tedavi sağlanabilmektedir (25). Ancak genç hastalarda biliyer sifinkter mümkün ise korunmalıdır. Koledokta taş varlığında sfinkterotomi genellikle gereklidir. Düşük dereceli koledokta taş ve safra kaçağı durumunda genellikle yalnız sfinkterotomi ve taş ekstraksiyonu ile tedavi sağlanabilmesine rağmen, yüksek dereceli safra kaçağı olanlarda sadece sfinkterotomi ile transpapiller basınç gradienti ortadan kaldırılamayacaği için sfinkterotomiye ek olarak safra endoprotezi kullanılabilir. Takılan stent yaklaşık olarak 4-6 hafta süreyle yerinde bırakılır. Eğer hastada perkutan drenaj varsa stent çıkarılmadan önce drenaj 10 cc den az olmalıdır. Eğer perkutan drenaj yok ise, hasta klinik olarak iyi ise (örneğin ateş, ağrı, sarılık ve karın şişkinliğinin olmaması) stent çıkarılabilir. Düşkün hastalarda sfinkterotomiye ek olarak geçici nazobiliyer drenaj yapılması alternatif bir yaklaşımdır. Bu teknik ile safra akışı hızlı ve güvenilir dekompresyon sağlamaktadır (26). Sızıntı olup olmadığı en az 24 saat içinde nazobilier tüp yoluyla çekilen kolanjiogram ile teyit edilir ve tüp taburcu olmadan önce çıkarılır. Bu tekniğin avantajı, stent çıkarılması için tekrar endoskopik girişime gerek olmamasıdır. Dezavantajı ise, hasta konforunun azalması ve sürekli hastanede kalma ihtiyacı olmasıdır.

15 9 Safra kaçağı olan hastalarda zaman zaman sfinkterotomi ve/ veya plastik stent yerleştirme işlemine yanıt vermeyen hastalar bulunmaktadır. Bazı raporlara göre başlangıç endoskopik tedaviye yanıt vermeyen hastaların oranı %10 oranında saptanmıştır (27). Kendiliğinden genişleyen metal stentlerin kullanılması ile bu hastaların başarılı bir şekilde tedavi edilebildiği gösterilmiştir (28). Başka bir çalışmada bir doku yapıştırıcısı monomer olan n-butil-2 siyanoakrilatın tedaviye dirençli (refrakter) safra kaçağı olan dokuz hastadan yedisinde başarı ile kullanılmış ve yeniden cerrahi işlem ihtiyacını ortadan kaldırmıştır (29). Safra kaçakları genellikle stent yerleştirilmesi sonrası hızla düzelir. Bununla birlikte, stent takılması ile gelişmiş biliomanın yeterli drenajı sağlanamayabilir. Koleksiyon olan bu hastaların yaklaşık dörtte birinde ERKP sonrası perkutan drenaj yapılması gerekebilmektedir. Genel kural olarak, safra sızıntısının kapanması sonrası semptomatik olan koleksiyonlarda, perkutan drenaj ile daha iyi yanıt alınmaktadır. Hastaların küçük bir kısmında (%4-6 sında) loküle koleksiyon için açık cerrahi drenaj gerekebilir.

16 10 3. MATERYAL ve METOT 3.1. Hastaların Seçimi Çalışma için, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı nda, Ocak 2009 ile Ağustos 2014 tarihleri arasında, safra kaçağı nedeniyle ERKP yapılan 32 hasta retrospektif olarak incelendi. Olguların yaşı, cinsiyeti, ek hastalıkları, operasyon nedenleri, yaralanma fark edilme zamanı, semptomları, yaralanma yeri ve klasifikasyonu, vasküler yaralanma varlığı, iyileşme süreçleri, tedavi şekli (sadece sfinkterotomi, sadece stent takılması, sfinkterotomi + stent takılması gibi), yapılan cerrahi girişim, morbidite, mortalite, işlem sırasında ve sonrasında olan komplikasyonlar ve hastanede yatış süresi değerlendirildi. Tüm hastaların AST, ALT, total biluribin, direkt biluribin, ALP, GGT, CRP, tam kan parametreleri kaydedildi ERKP Prosedürü ve Biyokimyasal Analiz ERKP işlemi Fujinon ED-450XT5 (Tokyo, Japan) marka duodenoskop kullanılarak floroskopi eşliğinde gerçekleştirilmişti. Tüm vakalara lidokain sprey ile faringeal aneztezi ve gereken vakalarda midazolam ile sedasyon uygulandı. Antiperistaltik ilaç olarak hyocine N-butyl bromide kullanıldı. Kanulasyona standart ERCP katateri ile başlanıp, kanulasyon yapılamayan olgularda tapered katater, sfinkterotom ve kılavuztel kullanıldı. Bunlarla da kanulasyon gerçekleştirilemedi ise ön kesiye başvuruldu. İşlem bittikten sonra hastalar sırtüstü yatırılıp; perforasyon, pankreas kanalının boşalma durumu, kalıntı taş ve biliyer drenaj açısından karın ve mediasten bölgesi floroskopi ile incelendi Komplikasyonların Tanımı ve Sınıflandırılması Komplikasyonların tanımı ve derecelendirmesi Cotton ve ark. nın (30) bildirdiklerine uygun olarak yapıldı.

17 Pankreatit İşlemden sonraki 24 saat içerisinde yeni başlayan veya kötüleşen karın ağrısı ile birlikte serum amilaz ve lipaz seviyesinde normalin üst sınırının üç katından fazla yükseklik olması pankreatit olarak tanımlandı. Planlanan hastanede kalış süresinin 2-3 gün uzaması hafif, ciddi pankreatit ise 10 günden daha uzun süre yatışı veya pankreatitin lokal ve sistemik komplikasyonları için müdahale varlığını gerektirmekteydi Kolanjit İşlem sonrası en az 24 saat boyunca süren 38,5 o C ateş, sarılığın eşlik ettiği endoskopik girişim gerektiren septik hastalar olarak tanımlandı Kanama Kan transfüzyonu gerektirmeksizin, klinik ve/veya endoskopik olarak kanama bulgusu ve hemoglobinde 3 g dan fazla düşme olması hafif, cerrahi veya anjiografik yaklaşım gerektirmeksizin 4 veya daha az ünite transfüzyon gereksinimi orta, 5 veya daha fazla ünite transfüzyon, cerrahi veya anjiografik yaklaşım gereksinimi ciddi kanama olarak sınıflandırıldı İstatistiksel Analiz Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS sürüm 11 (SPSS Inc., Chicago, IIIinois, ABD) istatistik programı kullanılarak yapıldı. Veriler aritmetik ortalama ± standart sapma şeklinde sunuldu. Parametrik değişkenlerin karşılaştırılmasında Student t testi, non-parametrik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare veya kesin Fisher testleri kullanıldı. Tüm analizlerde istatistiksel olarak anlamlılık sınırı p<0.05 olarak kabul edildi.

18 12 4. BULGULAR Çalışmaya alınan hastaların yaşları 19 ile 86 yıl arasında ve ortalaması 62,9 ± 15 yıl olarak saptandı. Hastaların 14 ü (%43,8) erkek, 18 i (%56,2) kadın idi. Eşlik eden hastalıklarına bakıldığı zaman hipertansiyonu olan 5 (%15,6), diabetes mellitusu olan 6 (%18,8), kalp yetmezliği olan 2 (%6,2) ve malignitesi olan 5 (%15,6) hasta saptandı. Hastaların temel demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2. Hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri Yaş, yıl Erkek cinsiyet Kadın cinsiyet Hipertansiyon Diabetes mellitus Kalp yetmezliği Malignite Başvuru semptomu Karın ağrısı Bulantı ve kusma Sarılık Ateş yüksekliği Direnden safra gelmesi Etyolojisi Kolesistektomi sonrası Kist hidatik cerrahisi Malignite cerrahisi AST ALT Total bilirubin Direk bilirubin CRP ALP GGT Yaralanma Tipi Tip A Tip B Tip D Başarılı kanalizasyon Sfinkterotomi İğne uclu Klasik Stent takılması Cerrahi tedavi 62,9 ± 15,75 14 (43,8) 18 (56,2) 5 (15,6) 6 (18,8) 2 (6,2) 5 (15,6) 19 (59,4) 6 (18,8) 2 (6,2) 3 (9,4) 11 (34,4) 22 (68,8) 7 (21,9) 3 (9,4) 93,5 ± ,5 ± 93 2,8 ± 4,0 1,35 ± 2,1 64,1 ± 52,6 161,46 ± 15,6 126,5 ± 12,6 18 (56,2) 11 (34,4) 3 (9,4) 29 (90,6) 26 (81,2) 4 (12,5) 22 (68,7) 26 (81,2) 3 (9,4)

19 13 Endoskopik tedavi Sadece sfinkterotomi Sadece stent Sfinkterotomi+stent Tanı süresi, gün Hastanede yatış süresi, gün İlk 30 günlük mortalite Pankreatit 3 (9,4) 3 (9,4) 23 (71,9) 13,71 ± 16,3 11,5 ± 5,2 1 (3,1) 1 (3,1) Değerler ortalama ± SD veya sayı (%) şeklinde verildi. CRP: C-reaktif protein, ALP: Alkalen fosfataz, GGT: Gamaglutamil transferaz Hastaların en sık başvuru semptomu %59,4 hastada görülen karın ağrısıydı. Direnden safra gelmesi, bulantı, kusma, ateş yüksekliği ve sarılık diğer başvuru semptomları arasındaydı. Safra kaçağı saptanan bu hastaların etiyolojilerine bakıldığı zaman; 22 hasta (%68,8) kolesistektomi sonrası, 7 hasta (%18,8) kist hidatik cerrahisi sonrası, 3 hasta (%9,4) malignite cerrahisi sonrası görüldü. Operasyon sonrası safra kaçağı tanısı konulma süresi ortalama 13,71 ± 16,3 gün olarak saptandı. Hastalar ortalama 11,5 ± 5,2 gün hastanede takip edildiler. Amsterdam kriterlerine göre yapılan safra kaçağının sınıflandırmasında; 18 hastada Tip A yaralanması, 11 hastada Tip B yaralanması, 3 hastada Tip D yaralanması görüldü. 26 hastaya (%81,2) sfinkterotomi yapılırken en sık klasik sfinkterotomi tekniği kullanıldı. 26 hastaya stent takıldı ve takılan stentlerin tamamı plastik stent idi. Hastaların 3 tanesine cerrahi tedavi uygulandı. Cerrahi olarak tedavi edilen bu üç hastanın iki tanesi kolesistektomi sonrası, bir tanesi kist hidatik cerrahisi sonrası safra kaçağı gelişen hastalardı ve bu hastaların üçünde de Amsterdam kriterlerine göre tip D yaralanması görüldü. Endoskopik olarak tedavi edilen 29 hastanın 3 tanesine sadece sfinkterotomi, 3 tanesine sadece stent, kalan 23 hastaya da sfinkterotomi ve stent tedavisi birlikte uygulandı. Hastaların takibinde bir hastada orta düzeyde pankreatit görüldü. 30 günlük takipte 1 hastada ölüm gerçekleşti. Endoskopik olarak tedavi edilen hastaların yaş ortalaması 63 ± 13,6 olarak saptanırken cerrahi tedavi yapılan hastaların yaş ortalaması 61,3 ± 9,7 olarak saptandı ve iki grup arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı (p>0,05). Cerrahi tedavi gereken hastalarda safra kaçağı tanısı endoskopik olarak tedavi edilen gruba göre daha erken konuldu (3,3 ± 2,5 güne karşı 11,4 ± 17 gün, P=0,027). Her iki grupta laboratuar özellikleri karşılaştırıldığında endoskopik olrak tedavi edilen grupta total ve direk bilirubin düzeyleri daha yüksek saptandı (sırasıyla p=0,021 ve

20 14 p=0,042). Hastanede yatış süreleri cerrahi olarak tedavi edilen grupta daha yüksek olma eğiliminde olsa da iki grup arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı (15,6 ± 6,8 güne karşı 11,1 ± 4,98 gün, p=0,152). Endoskopik ve cerrahi olarak tedavi edilen hastaların temel demografik ve laboratuar özellikleri tablo 3 te gösterilmiştir. Tablo 3. Endoskopik ve cerrahi olarak tedavi edilen hastaların temel demografik ve laboratuar özellikleri Endoskopik olarak tedavi edilen grup Cerrahi olarak tedavi edilen grup P değeri Yaş 63,06 ± 3,03 61,33 ± 5,6 p= 0,85 AST 97,36 ± 36,6 55 ± 9,8 p= 0, 75 ALT 73,8 ± 18,23 48,6 ± 17,7 p= 0,66 ALP 166,24 ± 16,9 115,3 ± 20,73 p= 0,35 GGT 126,58 ± 13,8 126,3 ± 24,3 p= 0,99 Total bilirubin 3,01 ± 0,78 0,87 ± 0,36 p= 0,021 Direk bilirubin 1,45 ± 0,41 0,37 ± 0,26 p= 0,042 CRP 62,72 ± 9,82 77,66 ± 33,9 p= 0,64 Post operatif tanı süresi 11,48 ± 3,16 3,3 ± 1,45 p= 0,027 Hastanede kalma süresi 11,1 ± 0,92 15,6 ± 3,92 p= 0,15 Değerler ortalama ± SD veya sayı (%) şeklinde verildi. CRP: C-reaktif protein, ALP: Alkalen fosfataz, GGT: Gamaglutamil transferaz

21 15 5. TARTIŞMA Safra yolu yaralanmaları, günümüzde de tanısı ve özellikle tedavisinde güçlüklerle karşılaşılan, yüksek morbidite ve mortalite oranıyla seyreden klinik bir durumdur. İyatrojenik safra yolu yaralanmalarının en önemli sebebi laparoskopik kolesistektomilerdir. Postoperatif safra kaçağı görülme nedenleri; calot üçgeninde yapışıklık ve inflamasyon olması, safra kesesi lokalizasyon anomalisi, obezite, teknolojik yetersizliğe bağlı kötü görüntüleme, operasyon alanındaki kanama gibi lokal faktörler, akut kolesistit, kolanjit, koledokolitiazis ve bilier pankreatit gibi komplike olgularda safra yolu yaralanma oranı daha yüksektir (6, 31, 32). Safra kaçağı olan olguların klinik bulgu ve belirtileri değişkendir. Bu hastalar en sık drenden safra gelmesi ve karın ağrısı yakınması ile başvurabilecekleri gibi, ateş, sarılık, asit bulguları ile de başvurabilirler (22). Bizim çalışmamızda da en sık başvuru semptomu karın ağrısı (%59,4) ve drenden safra gelmesi (%34,4) olarak saptandı. Bu hastalarda peritona sızan safra, peritonit ve abse gibi son derece ciddi ve fatal olabilecek sonuçlar doğurabilir. Laparoskopik kolesistektomi sonrası safra kaçağı görülme oranının açık kolesistektomiden daha fazla olduğu bilinmektedir ve sıklığı yaklaşık olarak %0.5 oranında görülmekte olup halen yüksektir (4, 33, 34). Diğer etiyolojik nedenler, karaciğer kist hidatiği ve operasyonları, koledok eksplorasyonu, biliyer malignite cerrahisi ile değişik nedenli operasyonlar, abdominal travma ve kolelityazistir. Bizim çalışmamızda da 22 hasta laparoskopik kolesistektomi, 7 hasta kist hidatik cerrahisi, 3 hasta kolanjiosellüler karsinom sonrası görülen safra kaçağı olgularıydı. Safra kanalı yaralanması düşünülen bir olguda tanısal olarak ilk yapılması gereken tetkik USG dir. USG ile batın içindeki safra koleksiyonları tanınabilir ve uygun vakalarda eğer ilk operasyonda batına dren konulmamış ya da konulan dren çalışmamışsa USG eşliğinde perkutan drenaj denenebilir. İlk operasyonda dren konulan vakalarda drenden safra gelmesi safra fistülü tanısı için yeterlidir (8). Bizim çalışmamızda drenden safra gelmesi yakınması dışındaki olguların hepsine USG yapılmış 2 olguya da MRKP ve USG birlikte yapılmıştır. Genel olarak MRKP de koledok proksimalde düzensizlik ve bu alanda sıvı koleksiyonu, koledok ve

22 16 intrahepatik safra yollarında dilatasyon bulguları, USG de batında serbest sıvı, koledok ve intrahepatik safra yollarında belirginlik bulguları saptanmıştır. Hepatobiliyer sintigrafi ve MRKP gibi tetkikler anatomik lokalizasyonun tam olarak ortaya konamadığı olgularda kullanılabilir. MRKP nin yaygın olarak kullanılabilir olması nedeniyle postoperatif safra yolu yaralanmalarında tanısal amaçlı olarak ERKP den daha önce düşünülmesi gerektiği bildirilmektedir. Ancak MRKP sadece tanısal bir yöntemdir ve ERKP ya da PTK gibi tedaviye yönelik bir avantaj sağlamaz. Bu tür yaralanmalardan sonra ilk basamak tedavi endoskopik yöntemler olmalıdır. ERKP safra kanalı yaralanmalarında sadece tanı koymak için değil, distal obstruksiyon gibi eşlik eden patolojilerin belirlenmesi ve ortadan kaldırılması ve papillotomi/stentleme gibi tedavi edici işlemlerin gerçekleştirilmesinde de kullanılır (35). Safra yolu yaralanmalarının standardizasyonu için sınıflandırma yapılmalıdır. Biz çalışmamızda hastaları değerlendirme ve tedavi seçiminde daha etkin olduğunu düşündüğümüz Amsterdam sınıflamasını kullandık. 18 hastada tip A, 11 hastada tip B, 3 hastada tip D yaralanma gözlendi. Yapılan çalışmalarda Amsterdam tip A tip C arası lezyonlarda endoskopik tedavi başarı oranları % 90 lar düzeyinde iken Tip D lezyonlarda ise endoskopi sadece tanıda yardımcı olabilir ve cerrahi genellikle önerilen tedavi seçeneğidir (1, 36). Parlak ve arkadaşları 74 hastayı inceledikleri çalışmalarında; ana safra kanal kaçaklarında darlık gelişmesinin önemli bir komplikasyon olduğunu ve bunların da stent konularak tedavi edilebileceğini bildirmişlerdir (37). Bizim çalışmamızda tip A ve tip B yaralanması olan hastalarda endoskopik tedavi başarı oranı %100 iken, tip D yaralanması olan hastalarda endoskopik tedavi ile başarı sağlanamamış ve hastalar cerrahi tedavi için yönlendirilmiştir. Yaralanmalar genellikle küçük safra kanallarının ana safra yollarına açılma yerlerinde görülür (38). Bizim çalışmamızda da safra kaçağı en sık sistik kanal hizasında saptandı. Bu yaralanmalar sonrası tedavi endoskopik girişimden bilioenterik bypassa ve karaciğer transplantasyonuna kadar değişebilmektedir. Cerrahi tedavi ödem, enfeksiyon, yapışıklıklar ve periportal skar dokusu gelişmesi nedeniyle zor ve risklidir. Operasyonda safra yolunu ayırt edebilmek bile zor ve

23 17 oldukça zaman alıcıdır. Bu nedenle safra yolu kaçaklarının tedavisinde daha az invaziv yöntemler tercih edilmektedir. Cerrahi tamir yapılan hastaların uzun dönem takiplerinde anastomoz yerinde darlık oluşması nedeniyle %5-25 hastada semptomlar tekrar yenileyebilir (39, 40). Safra yolunda benign bilier darlık olanlarda hepatojejunostomi operasyonu yapılması ile mükemmel cerrahi sonuçlar elde edilse de mortalite ve morbidite oranı ve komplikasyon oranı yüksek saptanmıştır (41, 42). Uzun süreli takip sonuçları az olmakla birlikte safra yolu yaralanması olup kısmi darlık olan kişilerde ERKP ile stent takılması ile cerrahi tedavi kadar etkili olduğu ve mortalite ve morbidite oranının daha düşük olduğu gösterilmiştir (42-44). Davids ve arkadaşlarının bilier darlık olan hastalarda retrospektif olarak cerrahi ile endoskopik tedaviyi karşılaştırdığı bir çalışmada, her iki grupta tekrar darlık oluşması eşit oranda (%17) saptanmıştır (45). Biliyer darlığı olan olgularda birden fazla plastik stentin iç içe yerleştirilmesi ile tedavinin sağlandığı gösterilmiştir (46). Safra yolu yaralanmalarında safra kaçağı operasyondan hemen sonra fark edilemeyebilir. Eğer ciddi safra yolu yaralanması mevcutsa bu olguların yaklaşık üçte biri ameliyat esnasında tespit edilmektedir. Geri kalan hastalarda semptomlar 3 ila 5 gün içinde görülebileceği gibi bu süre güne kadar uzayabilir (47, 48). Bizim çalışmamızda operasyon sonrası tanı zamanı ortalama 13,7 gün olarak saptanmıştır. Endoskopik olarak tedavi edilen grupta postoperatif tanı zamanı ortalama 11,4 gün iken cerrahi yapılan grupta 3,3 gün olarak saptandı (p=0.027). Bu durumun her iki gruptaki yaralanmaların tip ve büyüklüklerinin farklı olmasından kaynaklandığı düşünüldü. Safra yolu yaralanmalarında laboratuar çalışmaları önem taşımaktadır. Karaciğer fonksiyon testleri hastaya göre değişken olup çoğunlukla kolestaz ile uyumlu bir görünüm sergilemektedir. Serum bilüribin değerleri safra fistülü olan hastalarda normal seviyelerde olabilir (49). Bizim çalışmamızda total biluribin ortalaması 3.01, direkt biluribin ortalaması 1.45 olarak bulunmuştur. Serum AST, ALT, ALP ve GGT değerleri çoğunlukla yüksektir. Bu çalışmada ortalama ALP ve GGT değerleri / olarak bulundu. Endoskopik tedavi sonrası tüm değerlerde düşme gözlenmiştir.

24 18 Bilier fistüllü hastalarda ERKP hem tanı, hem de tedavide rol oynayabilen invaziv bir yöntemdir. Literatürde büyük safra yolu yaralanması olanlarda endoskopik tedavi ile stent takılmasının cerrahi tedavi kadar etkili olduğu, mortalite ve morbidite oranlarının daha düşük olduğu gösterilmiştir (43). ERKP çoğu olguda yaralanmanın yerini ve lokalizasyonunu çok iyi belirleyebildiği gibi periferal lezyonların veya tanjansiyel küçük lezyonların aynı seansta papillotomi ve/veya stent uygulanması ile başarılı şekilde tedavisine de olanak sağlamaktadır (50). Optimal tedavi endoskopik sfinkterotomi ile birlikte en az dört hafta süreyle stent uygulanmasıdır. Bazı olgularda tek başına sfinkterotomi bile safra yollarındaki basıncı azaltıp, sistik kanaldaki kaçak yerinin kapanmasını hızlandırarak etkili olmaktadır (22). Stentlemede amaç intrabiliyer basıncı düşürmektir. Kullanılan stentin boyutları ile ilgili olarak karşılaştırmalı bir çalışma yoksa da genellikle 9-11 cm 10 Fr stentler kullanılmakta ve 6 hafta sonra bu stentler çekilmektedir. Bu yöntemlerle vakalarda % oranında başarı sağlandığı bilinmektedir (51). Bizim olgularımızda da 7 cm 10 Fr plastik stent kullanılmış, başarı oranı %100 olup bir hastada orta derece pankreatit gözlenmiştir. Llach ve arkadaşlarının safra kaçağı olan hastalarda yaptığı bir çalışmada, sadece sfinkterotomi uygulanması ile 25 hastanın 22 tanesinde (%88 oranında) safra kaçağı tedavi edilmiş ve safra yolunda darlık olmayan olgularda sadece sfinkteretomi uygulanması ile tedavinin sağlanabileceği fikri ortaya atılmıştır (52). Şimşek ve ark. bildirdiği bir olgu sunumunda, LK sonrası sistik kanal güdüğünden safra kaçağı olan iki hastada sadece endoskopik papillotomi uygulamasından 3-4 gün sonra fistülün kapandığı bildirilmiştir (53). Sadece sfinkterotomi yapılan bu olgulara bazen sonradan stent konulması gerekebilmektedir. Oddi sfinkter fonksiyonunun korunmak istendiği genç kişilerde sifinkterotomiden olabildiğince kaçınmak tercih edilebilir (54). Benzer şekilde, sfinkterotominin komplikasyonları da düşünüldüğünde, olabildiğince kısa stent konulması ile sfinkterotomi yapılmadan sfinkter gradienti azaltılabililir. Bu şekilde stent ile tedavi edilen olgularda kaçak yeri günler içinde kapanır ve stent 3-6 hafta sonra çıkartılabilir. Stent çıkarıldıktan sonra safra yollarının tekrar görüntülenmesi önerilmektedir (55-57). Bizim çalışmamızda da sadece stent takılan olguların yaş ortalaması sfinkterotomi ile birlikte stent takılan hastalara göre daha düşük saptandı ve komplikasyon gözlenmedi.

25 19 Endoskopik tedavinin erken dönem komplikasyonları çoğunlukla ERKP işlemi ile ilişkilidir ve bunlar düşük dereceli ateş, kolanjit, pankreatit ve postsfinkterotomi kanamasını içerir. Stente ait geç komplikasyonlar ise tıkanma, kolanjit ve stentin yerinden kaymasıdır. Stente ait bu komplikasyonların çoğu stentin değiştirilmesiyle kaybolur (58). Bizim çalışmamızdaki olgularda stent+ sfinkterotomi takılan grupta bir hastada orta derece pankreatit gözlenmiş olup konservatif olarak tedavi edilmiştir, ek komplikasyon gözlenmemiştir. Nazobiliyer tüp yerleştirilmesi ile ikinci bir ERKP gereksinimi ortadan kaldırılır. Bu yöntem sfinkterotomi olmadan uygulanabileceği için karaciğer sirozu, kronik böbrek yetmezliği gibi koagulopatisi olan hastalarda avantajlı olabilir (25, 59). Ancak tüpün yanlışlıkla çıkartılması, sürekli hastanede kalma durumu, hasta konfor ve rahatının bozulması dezavantajıdır. Ayrıca yüksek başarısızlık oranı rapor edilmiştir (48, 60), fakat karşılaştırmalı çalışma henüz yapılmamıştır. Kist hidatik nedeniyle opere edilen olgularda postoperatif safra fistülü gelişmesi % oranında bulunmuştur (61). Kayaalp ve ark. çalışmalarında %26 oranında gördükleri safra sızıntısının ancak %9.3 ünün safra fistülü olduğunu tespit etmişler ve safra sızıntısının spontan kapanma oranını %64 olarak bulmuşlardır (62). Endoskopik sfinkterotomi duodenum ile safra yolları arasındaki basıncı düşürür, safranın duodenuma akmasını sağlayarak fistülün kapanmasını sağlar (63, 64). Olgularımızın 7 tanesinde kist hidatik cerrahisi sonrası safra kaçağı saptanmış olup 6 hasta sfinkteratom ve sfinkteratom+stent ile tedavi edilmiş, sadece 1 hastada Amsterdam kriterlerine göre tip D yaralanma olup cerrahi tedavi uygulanmıştır. Operasyon anında safra yolu yaralanması fark edildiğinde yapılması gereken işlem ya hepatobiliyer cerrahi konusunda deneyimli bir ekibin operasyona davet edilmesi ya da hastanın bu açıdan uygun bir merkeze transfer edilmesidir. Postoperatif safra kaçağı tespit edilen bir hasta öncelikle endoskopik olarak tedavi edilmeye çalışılmalıdır (65). Major safra kanallarında çepeçevre kesi ile beraber seyreden non-komunikan yaralanmalarda ise endoskopik tedavi faydasızdır ve bu hastalarda çoğunlukla hepatojejunostomi gibi major bir cerrahi işleme ihtiyaç vardır. Bizim çalışmamızdaki cerrahi tedavi edilen olgularda Amsterdam sınıflamasına göre tip D yaralanma saptanmıştır. Cerrahi tedavi edilen olguların hastanede kalış süresi

26 20 endoskopik tedavi edilen gruba göre daha uzun olsa da istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (15,6 güne karşı 11,1 gün, p=0,15). Her iki tedavi grubunda komplikasyon oranları benzerdir..

27 21 SONUÇ Sonuç olarak safra kaçağı en sık laparoskopik ve açık kolesistektomi, kist hidatik cerrahisi ve malignite cerrahileri sonrası görülebilen yüksek mortalite ve morbiditeye neden olabilen bir komplikasyondur. Hastaları değerlendirmek ve tedavi seçimine karar verebilmek için tanı anında bir sınıflandırma yöntemi seçilmelidir. ERKP safra yolu yaralanmalarında hem kesin tanıyı koyduran, hem de yüksek oranda başarılı tedavi olanağı sunan, tedavide yetersiz kalınan yaralanma tiplerinde ise cerrahiye yönlendiren etkili bir yöntemdir.

28 22 ÖZET Endoskopik Olarak Tedavi Edilen Safra Kaçağı Olgularının Retrospektif Analizi Giriş ve Amaç: Safra yolu yaralanmaları, günümüzde de tanısı ve özellikle tedavisinde güçlüklerle karşılaşılan, yüksek morbidite ve mortalite oranıyla seyreden klinik bir durumdur. Bu çalışmada, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı nda, safra kaçağı nedeniyle endoskopik olarak tedavi edilen hastaların retrospektif analizi ve sonuçlarının literatürlerle karşılaştırılması amaçlanmıştır. Materyal ve Metot: 2009 Ocak Ağustos yılları arasındaki 5 yıllık dönem içinde Süleyman Demirel Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı nda postoperatif safra kaçağı nedeni ile endoskopik olarak tedavi edilen 32 hastanın arşiv bilgileri incelenerek demografik bulguları, etyolojisi, safra kaçağının postoperatif tanı zamanı, semptomları, laboratuar değerleri (SGOT, SGPT, Total ve direk bilirubin, ALP, GGT, CRP), yaralanma yeri ve klasifikasyonu, uygulanan endoskopik ve cerrahi girişim, morbidite, mortalite ve yatış süresi değerlendirildi. Bulgular: Postoperatif safra kaçağı olan hastaların yaş ortalaması 62,9 yıl olarak saptandı ve 18 i (%56,2) bayan idi. Hastalarda en sık görülen başvuru semptomu karın ağrısı (%59,4) ve drenden safra gelmesi (%34,4) olarak saptandı. Etyolojide 22 hasta (%68,8) kolesistektomi sonrası, 7 hasta (%18,8) kist hidatik cerrahisi sonrası, 3 hasta (%9,4) bilier malignite cerrahisi sonrası görüldü. Operasyon sonrası safra kaçağı tanısı konulma süresi ortalama 13,71 ± 16,3 gün olarak saptandı ve hastalar ortalama 11,5 ± 5,2 gün hastanede takip edildiler. Amsterdam kriterlerine göre yapılan safra kaçağının sınıflandırmasında; 18 hastada Tip A yaralanması, 11 hastada Tip B yaralanması, 3 hastada Tip D yaralanması görüldü. Endoskopik olarak tedavi edilen 29 hastanın 3 tanesine sadece sfinkterotomi, 3 tanesine sedece stent, kalan 23 hastaya da sfinkterotomi ve stent tedavisi birlikte uygulandı. Hastaların 3 tanesine cerrahi tedavi uygulandı ve bu hastaların üçünde de Amsterdam kriterlerine göre tip D yaralanması görüldü. Cerrahi tedavi gereken hastalarda safra kaçağı tanısı endoskopik olarak tedavi edilen gruba göre daha erken konuldu (3,3 ± 2,5 güne karşı 11,4 ± 17 gün, P=0,027). Hastaların takibinde bir hastada orta düzeyde pankreatit görüldü. 30 günlük takipte 1 hastada ölüm gerçekleşti. Sonuç: Postoperatif safra kaçağı olan hastalarda mümkün ise en az invaziv girişim olan endoskopik tedavi seçilmelidir. Endoskopik tedavinin başarısız olduğu durumlarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. ERKP safra yolu yaralanmalarında hem kesin tanıyı koyduran, hem de yüksek oranda başarılı tedavi olanağı sunan, tedavide yetersiz kalınan yaralanma tiplerinde ise cerrahiye yönlendiren etkili bir yöntemdir. Anahtar kelimeler: Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi, safra yolu yaralanması

29 23 SUMMARY The Retrospective Analyzis of Biliary Leakage Cases Treated by Endoscopy Objective: Biliary duct injuries are clinical conditions with high morbidity and mortality. Their diagnosis and especially treatment are still done with diffulties. In this study the retrospective analyzis of patients treated by endoscopy in Suleyman Demirel University Gastroenterology Department is aimed. These condaim of this study is the compairment of the results with the current literature. Method: By examining the archieve data of 32 patients who are treated by endoscopy in the Suleyman Demirel University Gastroenterology Department for the postoperative biliary leakage in the 5 year time period between 2009 January and 2014 August, the demographic data, the diagnosis time of post operative biliary leakage, patients symptoms, laboratory values ( SGOT, SGPT, Total and Direct Bilurubine, ALP, GGT, CRP), the place of injury and its classification, the endoscopic and surgical intervention type, morbidity, mortality and time of hospital stay have been evaluated. Findings: The meanage of patients with postoperative biliary leakage is calculated as 62.9 years and 18 of them (56.2%) are women. The most common presenting symptoms are abdominal pain (59.4%) and persistent bile drainage (34.4%). As etiologies; 22 patients are (68.8%) seen after cholesistectomy, 7 patients are (18.8%) after seen cyst hidatic surgery, 3 patients are (9.4%) seen after biliary malignity surgery. The timing of biliary leakage diagnosis after the operation was average ± 16,3 days and patients stay averagely 11.5 ± 5.2 days in the hospital. According the classification of biliary leakage by the Amsterdam Criteria 18 patients had Type A injury, 11patients had Type B injury and 3 patients had Type D injury. From 29 patients treated by endoscopy; 3 had sfincterotomy, 3 had biliary stent and there maining 23 patients had received both sfincterotomy and biliary stent. 3 patients received surgical treatment and all three of them had suffered Type D injury according to the Amsterdam Criteria. The diagnosis of biliary leakage was achieve dearlier among the patients who required surgical treatment against endoscopy (3,3 ± 2,5 days against 11,4 ± 17 days, P=0,027). During the follow up, 1 patient had mild pancreatitis. During the 30 days follow up one mortality occured. Conclusion: If possible the endoscopic treatment - which is the least invasive - should be chosen for patients with post operative biliary leakage. In the condition of endoscopic failure surgery should be done. ERCP is a method which makes the certain diagnosis and achieves high rate of success. In the situation of failure ERCP can lead to surgery. Keywords: Endoscopic Retrograd Cholangiopancreaticography, biliary duct injury

30 24 KAYNAKLAR 1. Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws EA, de Wit L, Obertop H, Huibregtse K, et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut Jan;38(1): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Massoumi H, Kiyici N, Hertan H. Bile leak after laparoscopic cholecystectomy. Journal of clinical gastroenterology Mar;41(3): PubMed PMID: Epub 2007/04/12. eng. 3. Liguory C, Vitale GC, Lefebre JF, Bonnel D, Cornud F. Endoscopic treatment of postoperative biliary fistulae. Surgery Oct;110(4):779-83; discussion PubMed PMID: Epub 1991/10/01. eng. 4. Russell JC, Walsh SJ, Mattie AS, Lynch JT. Bile duct injuries, A statewide experience. Connecticut Laparoscopic Cholecystectomy Registry. Arch Surg Apr;131(4): PubMed PMID: Epub 1996/04/01. eng. 5. Catalano MF. Endoscopic therapy of complications following laparoscopic cholecystectomy: how much can we expect? Endoscopy Jun;29(5): PubMed PMID: Epub 1997/06/01. eng. 6. Woods MS, Traverso LW, Kozarek RA, Tsao J, Rossi RL, Gough D, et al. Characteristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional study. American journal of surgery Jan;167(1):27-33; discussion -4. PubMed PMID: Kern KA. Medicolegal analysis of bile duct injury during open cholecystectomy and abdominal surgery. American journal of surgery Sep;168(3): PubMed PMID: Epub 1994/09/01. eng. 8. Li JH, Liu HT. Diagnosis and management of cystic duct leakage after laparoscopic cholecystectomy: report of 3 cases. Hepatobiliary & pancreatic diseases international : HBPD INT Feb;4(1): PubMed PMID: Roskams T, Desmet V. Embryology of extra- and intrahepatic bile ducts, the ductal plate. Anat Rec (Hoboken) Jun;291(6): PubMed PMID: Epub 2008/05/20. eng. 10. Arıncı K, Elhan A. Anatomi. 2.Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi, 1997: Oddsdttir M, Hunter JG. Gallbladder and the extra hepatic biliary system. Brunicardi FC (editor). Schwartz sprinciples of Surgery. 8th ed, USA: McGraw- Hill, 2005: Smajda C, Blumgart LH. Surgical Anatomic Exposure Of Biliary Tract, Surgery of the Liver and Biliary Tract, 3th ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 2000: Tuncel E. Klinik Radyoloji. Genişletilmiş 2. Baskı, Nobel Kitabevleri, 2011;

31 Dusunceli E, Erden A, Erden I. [Anatomic variations of the bile ducts: MRCP findings]. Tanisal ve girisimsel radyoloji : Tibbi Goruntuleme ve Girisimsel Radyoloji Dernegi yayin organi Dec;10(4): PubMed PMID: Biliyer sistemin anatomik varyasyonlari: MRKP bulgulari. 15. McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of vater: a preliminary report. Annals of surgery May;167(5): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Epub 1968/05/01. eng. 16. Adler DG, Baron TH, Davila RE, Egan J, Hirota WK, Leighton JA, et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointestinal endoscopy Jul;62(1):1-8. PubMed PMID: Epub 2005/07/02. eng. 17. Cohen S, Bacon BR, Berlin JA, Fleischer D, Hecht GA, Loehrer PJ, Sr., et al. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: ERCP for diagnosis and therapy, January 14-16, Gastrointestinal endoscopy Dec;56(6): PubMed PMID: Epub 2002/11/26. eng. 18. Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Ko ST, Airan MC. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. American journal of surgery Jan;165(1):9-14. PubMed PMID: Epub 1993/01/01. eng. 19. McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O'Dwyer PJ. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. The British journal of surgery Mar;82(3): PubMed PMID: Epub 1995/03/01. eng. 20. Ko K, Kamiya J, Nagino M, Oda K, Yuasa N, Arai T, et al. A study of the subvesical bile duct (duct of Luschka) in resected liver specimens. World journal of surgery Jul;30(7): PubMed PMID: Epub 2006/07/11. eng. 21. Elboim CM, Goldman L, Hann L, Palestrant AM, Silen W. Significance of postcholecystectomy subhepatic fluid collections. Annals of surgery Aug;198(2): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Epub 1983/08/01. eng. 22. Barkun AN, Rezieg M, Mehta SN, Pavone E, Landry S, Barkun JS, et al. Postcholecystectomy biliary leaks in the laparoscopic era: risk factors, presentation, and management. McGill Gallstone Treatment Group. Gastrointestinal endoscopy Mar;45(3): PubMed PMID: Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery. 2002;9(5): PubMed PMID: Epub 2003/01/24. eng. 24. Kaffes AJ, Hourigan L, De Luca N, Byth K, Williams SJ, Bourke MJ. Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak. Gastrointestinal endoscopy Feb;61(2): PubMed PMID: Epub 2005/02/25. eng.